Bab XVIII. Makna Test Genetik Dalam Upaya Mencegah Kanker

BAB XVITI MAKNA TEST GENETIK DALAM UPAYA MENCEGAH KANKERPENDAHULUAN -enyataan bahwa - walaupun tidak terlalu sering adanya keluarga besar dengan anggota-anggota keluarga dari beberapa generasiyang menderita kanker pada usia muda, menunjukkan bahwa faktorherediter merupakan salah satu penyebab kanker. Pada akhir tahun 1980- an dan awal tahun 1990-att berbagai gen suseptibilitas kanker, tetmasukuntuk kanker payudara dan kolon, telah diidentifikasi, dan gen-gen ituterbukti mengindikasikan risiko relatif tinggi untuk menderita kanker.luntuk sindroma herediter kanker - seperti kanker payudata dan ovarium (hereditary breast and ovarian cancer, HBOC), test positif untuk mutasi gen yang diketahui penyebab kanker, merupakan indikasi bahwa individubersangkutan mengandung risiko tinggi menderita kanker, walaupun tidak memastikan. Di lain fihak, hasil test negatif pada seorang anggota'dari keluarga yang diketahui banyak penderita atau pembawa mutasi gen suseptibilitas yang sama, mengindikasikan bahwa anggota keluarga tersebut hanya mengandung risiko rata-rata atau risiko sama dengan populasi umum untuk menderita kanker. Pada individu tersebut masih tetap dapat terjadi kanker akibat faktor genetik lain danlatat faktor lingkungan. Pada keluarga yang mutasi gen spesifiknya belum diketahui, hasil test positif untuk mutasi baru atau hasil test negatif tidak informatif. 2 Hingga beberapa tahun yang lalu, sulit sekali melakukan prediksi apakah seseorang akan terkena penyakit kanker, karena pengetahuan tentang proses biologik yang terjadi pada kanker sangat sedikit, dan lebih sedikit lagi teknik untuk mendeteksi proses tersebut. Dengan perkembangan ilmu dan teknologi kendala itu makin lama makin dapat diatasi, terlebih lagi setelah adanya o'Human Genome Project\" yang dilaksanakan secara intemasional untuk menentukan peta dan sekuen gen manusia. Berdasarkan pengetahuan yang lebih dalam tentang gen manusia, dan perkembangan teknik biologi molekuler saat ini dimungkinkan untuk menenftrkan kelainan genetik pada berbagai jenis kanker dan melakukan test diagnostik berdasarkan kelainan pada DNA. l 498..

Jumlah mutasi genetik pada gen suseptibilitas yang diketahui makinlama makin meningkat dengan kecepatan eksponensial dan penggunaantest genetik unfuk menentukan risiko kanker makin lama makin meluas.3,aDi samping mutasi gen yang sudah lama dikenal, penelitian-penelitianakhir-akhir ini mulai mengungkapkan adanya varian-varian genetik yangmeningkatkan efek pemaparan terhadap faktor risiko, misalnya gen-gen yang terlibat dalam metabolisme hormon atau yang menempatkanseseorang pada perilaku yang berkaitan dengan rislko (cancer-riskbehaviour), misalnya gen yang menyebabkan predisposisi seseorangterhadap kecanduan tembakau, atau gen yang dihubungkan denganmetabolisme karsinogen yang dihasilkan oleh tembakau.r Faktor risikoatau perilaku yang dikaitkan dengan kanker ini merupakan o'trait\" yangdipengaruhi oleh interaksi yang kompleks antaraberbagai gen, psikososialdan faktor lingkungan.2 Walaupun dampak genetika pada pelayanan klinikbelum jelas dan masih banyak yang harus dieksplorasi, diduga bahwagenetic testing untuk suseptibilitas kanker memberi kesempatan kepadadokter untuk mengidentifikasi individu yang rentan terhadap kankertertentu, sehingga dapat dilakukanlpaya preventif yang tepat (tailored)serta pengobatan berdasarkan genotip individual.2,aMUTASI GENETIK PADA KANKER HEREDITER SECARAud{uM Banyak kanker yang menunjukkan familial clustering. Salah satukemungkinan penyebabnya adalah interaksi antara gen yang dimilikibersama dengan faktor-faktor dalam lingkungan yang sama. Tetapisebagian dari kanker dengan familial clustering dikaitkan denganpredisposisi yang kuat akibat germline mutation yang diwariskan kepadaanggota keluarganya.. Linkage analysis mengidentifikasi terutama mutasigen supresor tumor (tumor suppressor genes), dan sangat sedikit yangdisebabkan oleh mutasi onkogen. Salah satu penjelasan mengapa onkogensangat jarang mengakibatkan kanker herediter adalah karena mutasionkogen pada umumnya bersifat dominant dalam menyebabkan proliferasiabnormal. Mutasi demikian dianggap lethal in utero, sehingga sulitdibayangkan bahwa fetus dengan germline mutation onkogenik dapat hidupsampai a term.s Hingga saat ini baru germline mutation pada onkogen retyang diketahui dapat terjadi secara herediter dan dikaitkan dengan multipleendocrine neoplasia (MEN).'z Di lain fihak mutasi gen supresor biasanyabersifat resesif, terutama dalam keadaan heterozigot. Walaupun resesif, 499

mutasi gen supresor dianggap bertanggung jawab terhadap terjadinyaberbagai jenis kanker herediter, dan pola inheritance-nya dalam satu keluarga cukup dominan. Keadaan yang nampak paradoksal ini disebabkan sel somatik yang mengandung defek yang. diwariskan pada satu copy gen supfesor hanya perlu mengalami satu tambahan mutasi pada copy kedua agar dampak mutasi itu menjadi manifest.l,6 Germline mutation pada gen supresor diwariskan kepada sel-sel turunannya yang berakibat mutasi tersebut dapat dijumpai pada setiap sel jaringan tubuh. Namun demikian mutasi gen supresor yang mengakibatkan kanker herediter biasanya menunjukkan tissue preference, sehingga hanya beberapa jenis kanker tertentu saja yang menunjukkan manifestasi sebagai kanker herediter.T Hingga saat ini telah dikenal beberapajenis kelainan genetikyang dikaitkan dengan kanker herediter. Seperti telah disebutkan di atas, riwayat keluarga merupakan faktor risiko yang penting pada hampir semua jenis kanker, tetapiternyata sebagian besar kanker familial tidak disebabkan mutasi gen supresor tumor yang tergolong dalam high penetrance. Did]uga ada gen lain yang merupakan gen golongan low-penetrance. Untuk mendeteksi gen golongan terakhir ini diperlukan metode lain selain linkage analysis, karena gen-gen itu tidak menunjukkan cukup risiko untuk memperlihatkan akumulasi kanker yangnyata pada satu keluarga. Tabel 1 memperlihatkan gen dan lokus-lokus yang berperan dalam pewarisan kanker yang banyak. dijumpai menurut risiko di antara heterozigot (monoallelic carriers) (dikutip dari Foulkesl) Dalam tabel ini tampak bahwa pada kategori risiko tinggi, alel risiko adalah jarang (<0.f% - 0.01%). Pada kategori risiko moderat sebagian besar alel risiko adalah sangatjarang dan sebagian kecil saja yang sering dijumpai (>10%). Sejalan dengan pemikiran di atas, peneliti lain 8 juga menyatakan bahwa ada 3 kategori gen yang menimbulkan risiko, khususnya pada kanker pal.udara, yaitu kategori pertama gen yang bila mengalami mutasi mengakibatkan risiko tinggi untuk terjadi kanker, tetapi mutasi demikian sangat jarangterjadi; kategori kedua mutasi tidak umum pada gen yang berakibat peningkatan moderat risiko kanker (oR 2-4), dankategori ketiga varian polimorfik yang sering dijumpai, masing- masing hanya menimbulkan peningkatan risiko yang tidak terlalu tinggi (OR jarang melebihi 1.2) s00

Tabel l. Gen dan lokus yang berperan pada kanker herediter yang seringdijumpai, menurut risiko relatif. I RBI (< 0 l)' rP53 (<0 1) Tidak ada contoh Rs1051730, rs8034191; yang meyakinkan CHRNA3, CHRNB4,''P4l.!,:itll::1,.::::.1l'...ll' CHRNA5r,Payqit i4:t111.'; BRCAI (l-5); BRCA2 (1-5); TP53 CI{EK2, ATM, CASPS;FGFM, MAP3Kl, PALB2, BRIPl lokus 8q24, 5p, TOX3,2q,(<0,5);;1,:,11;,1;;1,:l:l1;;,:;,,:l.;1;1l;:l PTEN (<0.5); STK1 I 6q22, LSPI APC (l 1307K); BLM MUYTI{, CASPS;8q24;); CDHl(<0.rr,'r,,.::rlr:rtrrl:r,rrrll:r,::t,:::l I (<0. 1) (BLM^'5 8q23 (EIF3H); 10p14; I lq23;I'X{lO$.ktat]'r APC (0.5-1.0), MLHl (1-2); MSH2 8q24 CRAC1. SMADT (l-2); MSH6 (<1); PMS2 (<1 ) Rs6501455; rs721048; NBSI,l..l:...i.:l:.ll:'illlll.l:.ll,:ili.ll.::: EHBP1, TCF2, CTBP2, JAZFI, MSMB, LMTK2,'l:irlillii.l'irlri l:i1l'l:i:l.l.l.ilillll. KLK3, SLC22A3 Tidak ada contoh yangr.t!! !ill;rlrll:l:.lri11 BRCA2 (<0 1) mevakinkanr.t: il:' l 'r r:: l l: l: l: l l i: l. i, l l, l: l r l i a :: : 'll ]llrr:l:l]lr::lli]lirilr,::lllilll:llr:l.lllrtPtth{tii:]rr::l: BRCA2 (<0.5); cDKN2A (<0. 1); BRCAl, MSH2, MLHII ) );STK I (<0.i:liilt:tll:t]ltt:t:i,:,u:ltl::tilllirt:].] 1 TP53 (<0. lSPINKlPRSSl (<0.1);irt].rl:.t:]ltttlttirlttil]i]]i:lt::ti:i.:li: (<0.1)Tabel2: Sindrom kanker herediter (dimodifikasi dari Lerman 2 ) BRCAI, BRCA2 Kanker pal.udara, ovarium PTEN APC Kanke r payudara, tiroid, CDKN2A, CDK4 endometrium MSI{2, MSH6, MLHI, PMS1, PMS2 Adenomatous polip kolon/rectum, TP53 gastrointes tiaal, papillary thpoid MENl Ca RET NF1 Melanoma maligan k-ulit, kanker NF2 pantreas RB VHL Adenokarsinoma kolrektal dan endometriial Kanker payudara, sarcoma, adrenokorlikal, leukemia Hiperparathyroid primer, tumor pulau Langerhans pancreas, anterior pituitary tmor Karsinoma medulla tiroid, neuroma mukosa Neurofi brosarkoma, astrositoma, melanoma, CML Meningioma, tumor spinal, tumor k-ulit Tumor retinal pediatrik Karsinoma ginjal, hem astoma retina dan SSP 501

Sindrom kanker herediter diperkirakan merupakan 5o/o dati kankerpaTudara, ovarium dan kolon yang didiagnosis. walaupun tidak sering.golongan kanker ini penting untuk diidentifikasi karena merupakan risikountuk menderita kanker primer multiple. pada usia muda, yang dapatmengenai banyak anggota keluarga yang mewarisi mutasi gen predisposisikanker. Yang lebih penting lagi adalah bahwa dengan mengidentifikasirisiko tersebut, pasien dan dokter dapat menentukan terapi yang palingtepat.e Seperti disebut terdahulu, kanker herediter dikaitkan dengan berbagaijenis gen supresor yang mengalami mutasi atau disfungsi. Dalam keadaannormal produk gen supresor bekerja untuk menghentikan pertumbuhanterutama apabila sinyal pertumbuhan yang sampai pada \"mesin pengatursiklus sel\" adalahabnotmal. Padakeadaan ini gen supresor bekerja sebagairegulator negatif dari proses proliferasi sel. Produk gen supresor dapatmendeteksi adanya sinyal pertumbuhan abnormal atau keadaan abnormaldalam siklus sel misalnya adanya kerusakan DNA atau produk DNA yangsalah.T Sebagai regulator negatifdari proses proliferasi sel, kehilangan satualel akibat mutasi tidak berpengaruh pada fungsi alel kedua (alel normal/wild type), sehingga mutasi ini bersifat resesif. Produk gen suplesor barumenjadi inaktif apabila kedua alel mengalami mutasi atau kehilanganfungsi. Pada umumnyayang sering terjadi adalah bahwa mutasi pada satualel diikuti oleh hilangnya alelwild typehingga menjadi homozigot (/ossof heterozigosity,LOH). Mutasi resesif gen supresor pada beberapa kasustidak menimbulkan fenotip dengan pertumbuhan abnormal pada keadaanheterozigot, tetapi mutasi ini dapat diwariskan melalui sel-sel germinal.Germline mutation gen supresor baru menunjukkan manifestasi bila alelkedua yangwild type oleh salah satu sebab hilang. Hilangnya alel keduabiasanya terjadi lama setelah lahir. Individu-individu dengan germJinemutations gen supresor biasanya berkembang normal, walaupun merekaitu berisiko tinggi untuk menderita kanker.5' Gambar I menunjukkanpersamaan dan perbedaan genetik antara retinoblastoma herediter dan sporadik..to 502

Familial /ryF,\ ffim-_==______ @______________*Sporadik € ffi ffi t/*;q@ws.€a6ma\/ mffi __, ffffii ffffii___________ffi ___________) Germ line Retinal cell Retinoblastoma Retinoblastoma Lineage precursor ce11Gambar 1. Persamaan dan perbedaan antara retinoblastoma herediter dan sporadik Dalam bentuk herediter retinoblastoma cenderung timbul pada usia mudadibanding bentuk sporadik. Selain itu seseorang dengan retinoblastomaherediter sering menderita retinoblastoma kedua, bilateral atau multifokal,sedangkan pada bentuk sporadik retinoblastoma kedua sangat jarangterjadi. Berdasarkan hal itu, Knudson mengemukakan teori \"two hit\" yangmenyatakan bahwa retinoblastoma, baik yang familial maupun sporadikmemerlukan 2 mutasi yang berbeda. Mutasi pertama pada bentuk familialmeruphkan mutasi yang diwariskan oleh salah satu orang tuanya. Genabnormal ini sudah ada pada saat pembuahan, karena itu dapat diteruskan(diwariskan) kepada semua sel dalam tubuh, termasuk sel retina. Sekitar4A-50% anak dari orang tua dengan retinoblastoma akan menderita kankeryang sama. Mutasi kedua biasanya mutasi somatik pada sel retina yangberakibat retinoblastoma. Retinoblastoma sporadik juga terjadi aklbat 2mutasi somatik yang independent, keduanya terjadi pada sel retina, tetapikemungkinan 2 mutasi yang terjadi pada satu sel sekaligus jarang terjadi,sehingga retinoblastoma sporadik lebih sering tumbuh soliter dan pada usialebih tua. Juga dapat dimengerti mengapa retinoblastoma herediter seringterjadi pada usia muda dan bersifat multipel karena hanya memerlukantambahan 1 mutasi.ro Penjelasan yang sama berlaku untuk jenis kankerherediter yang lain. Mutasi gen p53 yang diwariskan dikaitkan denganberbagai jenis kanker dalam satu keluarga, disebut sindrom Li-Fraumeni.Didalam keluarga itu dapat dijumpai berbagai jenis kanker, termasuk diuttaranya sarkoma, leukemia, kanker otak dan kanker pa1'udara yangseringkali diderita pada usia muda bahkan pada anak-anak rl 503

KANKER PAYUDARA HEREDITER Kanker payudara herediter mendapat publikasi yang sangat luas dalam beberapa tahun terakhir setelah ditemukannya gen yang diduga bertanggungjawab atas penyakit itu. Sekitar 4-5%'kanker payudara disebabkan predisposisi keturunan. Pengertian predisposisi adalah bila minimal 3 orang anggota keluarga tingkat 1 menderita kanker payudara'2 Penelitian tentang dasar-dasar genetik kanker paludara berhasil menemukan berbagai gen yang bertanggung jawab atas penyakit itu. Seperli telah disebut di atas, ada 3 kategori mutasi gen yang menentukan risiko kanker pa1'udara, yaitu mutasi gen yang highly penetrance, intermediate penetrance dan low penetrance. Termasuk dalam high penetrant gene adalah BRCAI dan BRCA2 yang bertanggung jawab atas l6-25oh dari komponen yang diwariskan pada kanker pay'udara 8'r3 Gen itu terletak pada kromosom 17q21 dan disebut BRCAI. Mutasi germline BRCA1 dihubungkan dengan kanker payudaru herediter. Mutasi gen ini dijumpai pada 50\"/o anggota keluarga dengan predisposisi kanker payudara herediter dan pada 90oh angggota keluarga dengan predisposisi kanker paludara danovarium. BRCAl berfungsi sebagai regulator negatif, sehingga dikelompokkan dalam gen supresor. Berbagai penelitian tentang BRCAI dan BRCA2 mengungkapkan bahwa BRCA1 Dan BRCA2 mempertahankan stabilitas genetik melalui keterlibatannya dalam fungsi\" rekombinasi homolog dan dalam memperbaiki dsDNAyang rusak. Hal ini dilakukannya melalui interaksi antara BRCA1 dan atau BRCA2 dengan protein-protein yang terlibat dalam perbaikan DNA. BRCAI dan BRCA2juga diperlukan untuk proliferasi sel sejak embriogenesis dan mengatur transkripsi melalui interaksi dengan regulator transkripsi. la Dalam melaksanakan fungsi transkripsi ternyata gen BRCA 1 melakukannya dengan cara yang unik Kalau sebagian besar gen lain memerlukan domain DNAbinding (DBD) untuk melakukan transkripsi, BRCAl temyata tidak memerlukan DBD, tetapi bila fungsi ini terganggu maka kemampuan transkripsi BRCA1 tanpa DBD menjadi terganggu.ls Karena BRCAI terlibat dalam mengatur siklus sel, maka mutasi BRCAI mengakibatkan gangguan pada siklus dan proliferasi sel dan menyebabkan kanker payudara dan ovarium.16'17'18're BRCA2 ditemukan beberapa waktu setelah ditemukan BRCAI. Beberapa peneliti mengungkapkan bahwa BRCA2 mempunyai dampak pada ekspresi gen lain, khususnya gen RAD51 yang merupakan gen DNA repairle'20 Belum diketahui apakah BRCA1 dan atau BRCA2 berinteraksi langsung dengan p53 dalam mengatur s04

transkripsi, tetapi kenyataanyang ada adalah bahwa BRCAI merangsangtranskripsi promoter p2I yang aktivasinya bergantung pada p53. Mutasisomatik BRCA1 atau BRCA2 selalu menyebabkan hilangnya sebagianbesar segmen gen bersangkutan, dan pada tumor mutasi umumnya terjadimultipel pada berbagai tempat di sepanjang segmen gen bersangkutan.la'17Gambar 2 memperlihatkan lokasi sebagian besar mutasipadagen BRCA1(dimodifikasi dari Collins2'). Sebagian besar jenis mutasi adalah frameshift mutation, nonsense mutations dan splice site mutatio;rs. Beberapapenel;itian yang dilakukan pada bangsa Yahudi,22,23 dijumpai bahwa mutasisering terjadi pada posisi 185 di exon 2 dengan hilangnya adenine danguanine dan disebut 1S5delAG. Mutasi lain yang juga sering ditemukanadalah 53S2insC, 2800delAA, dan 6174delT. Frekuensi jenis-jenis mutasiini pada satu populasi perlu diketahui untuk memilih probe yang sesuaiuntuk identifikasi kelainan spesifik. Gambar 3 memperlihatkan risiko relatifmenderita kanker payudaru yangditentukan dengan mengidentifikasi jenis-jenis mutasi di atas. ^. 1 28OOdelAA I I185delAGGambar 2: Lokasi sebagian besar germline mutation pada BRCAI o_6 o.5 o.4o.3o.2 ::,.:'.t,';:::::.::t:::.. :::.:,..:l:ll::lllll:lll:li:]ili:i;::i:iiil]llili:tillillilll]l:'li]:i:llr:.,o.1 o $r T:i'i'.:l 45 75 80 Camtrar 3 : Estimasi risiko kanker payudara menurut umur pada carrier dan non-carrier.lo 505

Dari gambar 3 tampak perbedaan betmakna risiko kanker pa1'udarapada carrier mutasi BRCAI dengan non-carrier dimulai pada usia 35tahun.l2 Berbagai penelitian lain menunjukan bahwa kanker payudara dankanker ovarium dengan mutasi BRCAl.pada umumnya menunjukkantingkat keganasan yang tinggi, tetapi defek biologik yang bertangggungjawab atas fenomena ini belum diketahui.2q2aHinggasaat ini telah diketahuilebih dari 80 jenis germline mutation pada BRCA1 dan lebih dari 100 jenismutasi pada BRCAZ pada populasi risiko tinggi, dan masih ada keluargayang jenis mutasinya belum diketahui 25 Selain pada kanker payudarawanita, mutasi BRCAI dan BRCA2 juga merupakan faktor risiko padakanker payudar a herediter prra.26 Dari golon gan intermediate penetrant genes banyak yang telahdiidentifikasi, di antaranya adalah AIM, CHEK2, BRIPI, BARD1 danPALB2, yang menarik perhatian khusus karena mereka semuanya terlibatdalam jalur DNA repair yang sama. Gen lain dalam golongan ini adalahRAD50 yang juga merupakan gen yang terlibat dalam DNA repair dandalam bentuk truncated (mutasi, ofuuntung\") meningkatkan risiko kankerpayudara.8'r3 Walaupun varian-varian gen ini tergolong low penetrance, padamereka dengan riwayat keluarga yang kuat, khususnya bila terjadi pada usiamuda, pemeriksaan gen-gen ini sama maknanya dengan BRCAI, BRCA2. 27 Berkat kemajuan teknologi yang menggunakan single nucleotidepolymorphisns (SNP's) saat ini dapat diidentifikasi berbagai varian genyang turut berperan dalam menentukan risiko kanker payudara yaitu yangtergolong low penetrant genes ata't low penetrance variants (LPV's).8'28Ada sekitar 8 polimorfisme yang secara konsisten dan reproduciblemenunjukkan pengaruh atas risiko kanker payudara, khususnya genFGFR2. Pembawa (carrier) 2 alel risiko rendah rs2981582 pada lokusFGFR2 mempunyai risiko relatif kanker payudara sebesar 0.83 dibandingpopulasi umum, carrier satu alel risiko tinggi dan satu alel risiko rendahmempunyai risiko relatif sebesar 1.05 sedangkan carier 2 alel risikotinggi menunjukkan risiko relatif sebesar 1.26. Polimorfisme ini tetappenting karena efeknya temyatamultiplikatii yang berarti bahwa seorang individu yang menunjukkan beberapa polimorfisme gen risiko kanker jelasmempunyai risiko tinggi menderita kanker paludara. Banyak di antaralokus ini tidak diketahui fungsinya, dan letak polimorfisme-nya dapat berada di luar situs fungsional gen bersangkutan.s Tabel 3 memperlihatkan SNp's (alel risiko) dari gen suseptibilitas kanker pal.udara (dikutip dari Pharoaht3 ) s06

Tabel 3: SNP's pada gen suseptibilitas kanker yang telah diketahui.'3 MAP3K1 L9q. 0.30 - ., 90'.l 2-,6-.\":.- ,= !, .\" .-, - 19' ''. .' '. ...'.:: rs3817198 LSP1 o;o*---- .d,5- \"' '\" 1.2 : t6q:-- - --.. --,-. - ,-, -.. - -r , \".. .,\" ,. 0.50 t9_ _ a :'- -i *ii*q, _i:_i3rsr ei '=114_ d.86 -\" rs13387042 Tidakdiketahui 5qI rs1053485 CASPS LL_ - !s-, ?t 2q Berdasarkan 7 alel risiko seperti tampak pada tabel 3 di atas ada 2181kemungkinan kombinasi genotip. Dengan asumsi model multiplikatifinteraksi antar alel, risiko relatif pada pembawa 2 copy alel risikorendah pada setiap gen, adalah 0.43 dibanding rala-rata populasi, danrisiko seumur hidup pada kelompok ini adalah 4,2o/o dlbanding populasiumum yang risiko seumur hidupnya adala 9,4%o. Walaupun pemanfaatanklinik low-penetrance genes saat ini masih terbatas, sejumlah kecil alelsuseptibilitas dapat membedakan seseorang dengan risiko tinggi darimereka yang risikonya rendah, khususnya dalam konteks program skriningpopulasi.l3'2eKANKER KOLOREIfAL Seperti tampak pada tabel l, ada 3 golongan gen suseptibilitas kankerkolorektal. Beberapa di antara gen yang paling penting - APC, MUTYH(bentuk familial poliposis), dan gen sindrom Lynch (MLHI, MSH2,-MSH6 dan PMS2) bertanggung jawab atas <5oh semua kasus kankerkolorektal, tetapi yang terkena sebagian besar adalah orang usia muda atauusia produktif.r Contoh klasik adalah perkembangan kanker kolorektal dari FAPffamilial adenomatous polyposis) seperti dilihat pada gambar 4. InisiasiFAP pada gambar ini dihubungkan dengan kehilangan fungsi \"gatekeepet\"dari APC akibat mutasi, sedangkan mutasi gen lainnya yang menyusulkemudian meningkatkan progresifitas. Familial adenomatous polyposis(FAP) adalah kelainan bawaan autosomal dominan yang dapat berkembangmeniadi kanker bila tidak diangkat. Gen yang bertanggung jawab atas 501

timbulnya kelainan ini terletak pada kromosom 5q21, disebut genadenomatous polyposis coli (APC). Gen APC terbukti merupakan prosesawal dari tumorigenesis kanker kolorektal dan menunjukkan germlinemutation pada pasien FAP dan keluarganya.23 Seorang anggota keluargatingkat pertama (first degree relatives) penderita kanker kolorektal yangtumbuh sebelum usia 45 tahun mempunyai risiko 1 di attara 10 untukmenderita kanker dalam hidupnya, sedangkan bila jumlah penderita dalamkeluarga tersebut ada 2, maka risikonya menjadi I di antara 6. Rekomendasiuntuk surveillance menurut risiko adalah di antaranya kolonoskopi setiap3-5 tahun sekali mulai usia 25 tahun.l Metilasi 5q ooAPC 'SOr,'@@: € DCC556S8 -O,.ri.'..O.Ooi ;\"rO.Ol ' '' Ras p53 \"=--rr 46@rs' Inisiasi Progresi Adenoma lnvasif Gambar 4: Perkembangan kanker kolon dari FAP Hereditary non-polyposis colorectal cqncer (HNPCC) yang ditandaioleh tumbuhnya kanker kolon pada usia muda di beberapa tempatsepanjang kolon terutam abagianproksimal telah terbukti berkaitan denganinstabilitas genetik.23'25 Penyakit ini diturunkan secara autosomal dominan.Gen pertama yang diketahui bertanggung jawab atas timbulnya HNPCCadalah hMSH2. Gen ini tidak secara langsung terkait dengan pengendalianproliferasi sel tetapi ia menyandi protein yang terlibat dalam nucleotidemismatch repair pathway (MMR) dan merupakan salah satu gen DNArepair yang pertama diketahui. Defek pada jalur ini yang dikaitkan denganmutasi hMSH2 menghasilkan fenotip tumorigenik yang pada satu saatdapat berkembang menjadi kanker apabila diikuti oleh mutasi somatikgen yang lain. Kenyataan bahwa pasien dengan HNPCC menderita kankerpada usia muda mendukung dugaan bahwa mutasi somatik pada pasiendengan HNPCC terjadi lebih mudah dan lebih cepat dibanding pasientanpa HNPCC karena sifat instabilitas genetik pasien HNPCC. Akhir-s08

akhir ini juga ada bukti bahwa HNPCC dapat disebabkan mutasi gen DNArepair yang lain, yaitu hMLHl, hPMSI dan hPMS2. Di samping mutasi,gangguan pada gen mismatch repair ini juga dapat disebabkan silencingakibat perubahan epigenetik. 1'eKANKER PARU Sekitar 90% pasien dengan kanker paru mempunyai riwayatmerokok, tetapi hanya l0-I5% perokok kronik menderita kanker paru.Hal ini menimbulkan dugaan bahwa ada faktor lain yang berperandisamping rokok dalam menyebabkan kanker paru. Studi epidemiologikmengungkapkan bahwa usia, kebiasaan merokok, gangguan fungsi parudan riwayat keluarga merupakan faktor risiko utama untuk kanker paru,sedangkan faktor genetik mempunyai peran \"modest\" dalam menentukansuseptibilitas kanker paru. Predisposisi untuk kanker pam diduga bersifatpoligenik dan heterogen, yang ditentukan oleh berbagai kombinasipolimorfisme yang relatif banyak dijumpai dengan golongan low penetrantgenes. Tetapi di lain fihak ada varian genetik (SNP's) yang bersifatmengurangi risiko (berarti protektif) kanker paru. Penelitian tentang hal inimasih dilanjutkan. 30 Peneliti lain mengungkapkan bahwa pola pewarisankanker paru dalam keluarga mengikuti mekanisme poligenik, dalam artibahwa sejumlah alel (ada lebih dari 100 varian) yang masing-masingmenunjukkan genotip risiko rendah, kalau bergabung (multiplikatif) dapatmeningkatkan suseptibilitas kanker paru.3r Gambar 5 memperlihatkanterjadinya kanker paru dikaitkan dengan kecanduan nikotin yang adadalam rokok.3rMerokok sigaret Akivasi metabolik Miscoding menetap, Nikotin r+, Karsinogen .r---> DNAadducts -:=--= yy9'11P53\"\"'---------- Kanku I t\"II ' Detoksifikasi Iln.nrir\\ fi,'#.,, metaboliL rl\t Ekskresi DNAnormal \ ApoptosisGambar 5: Skema yang menghubungkan kecanduan nikotin dengan kanker pam melalui karsinogen asap rokok 509

Suseptibilitas kanker paru agaknya dimediasi melalui perbedaan biologikdalam bioaktivasi atau degradasi karsinogen atau respons seluler terhadapkerusakan DNA, misalnya DNA repair dan kontrol siklus sel, dan hal inidipengaruhi oleh berbagai gen yang terlibat dalam predisposisi genetikkanker paru.t''tt Tabel4 memperlihatkan berbagai gen yang diduga terlibatdalam predisposisi kanker paru. (dikutip dari Benepal 31)Tabel 4: Gen-gen yang terlibat atau betperan dalam predisposisi kanker paru.t'Metabolisme C\?1A'i, C\?2D6, Bioaktivasi prokarsinogen tembakaukarsinogen C\?2E1, CYP2C9, CYP2A6, c\?2c19. Aktivasi & inaktivasi amin aromatikMetilasi NAT1, NAT2. tembakau GSTM1, GSTM , GSTM3, Detoksifi kasi karsinogen PAH GSTT1, SULT1AI, Bioaktivasi amin aromatic mEH Bioaktivasi PAH MPO Aktivasi benzopyrene NQOr MT},IFR, DNMT3B Aliivasi niffosamin Per-r.rbahan rnetilasi DNA (aktir asiNoii\"otiae XPA, XPD. XPG. XP(' transk rr psi/ si lencingr Repair DNA adducts yang berkaitan asal.e.I9.1llo-!\"Iepl'r XRCCi. DI\A liga:c l. p,,i;Rekombinasi tADPt rihose tembakau OGG1, XRCC1, APE/refl-h,or919q . Repair DNA.t rnd, h..uk alibat ROSBase excision dalam asap tembakauI9P.lir-. - -.,- - hCPXI, NE. MNSOD. Repair kerusakan DNA akibat ROS MMP- I. ADHJSistem radikal TP53, TP73, TP21 Detoksifikasi radikal beba' bera:al daribebas asap rokokApoptosis Mediasi respons seluler terhadap genotoksisitas karsinogentemba\au .rrotg;91r<ogen lRASr.vNiR,l nvc _ . Konllol pe{umbyhan= el dan difbrensiasiGen lain Repair DNA adducts akibat nitrosamine AGT tembakau RAGE Regulasi proses invasif dan migrasi sel DRD2 Peran dalam status merokok dan kecanduan TNFB Respons inflamasi pejamu terhadap kanker paru Walaupun berbagai penelitian sudah menemukan berbagai gensuseptibilitas kanker paru, secara umum low penetrant genes yangmenentukan predisposisi kanker paru harus dipertimbangkan bersama-sama dengan faktor risiko lain dan memerlukan penelitian lebih lanjut.3r'32510

TEST GENETIK UNTUK MENENTUKAN PREDISPOSISII(ANKER Konsekuensi praktis perkembangan riset genom manusia adalahlokalisasi dan identifikasi gen yang mempunyai peranan penting dalamberbagai pertyakit tetmasuk kanker, sebagai contoh identifikasi mutasi Rb,p53, BRCAl/BRCA2 serta perkembangan berbagai test berdasarkan DNAuntuk mendeteksi alel spesifik pada seseorang. Perkembangan genetictesting berdasarkan DNA ini makin lama makin cepat, sehingga saat inidimungkinkan untuk mengidentifikasi individu yang berisiko tinggi untukmenderita kanker. Namun demikian, bagaimana sebaiknya menggunakantest DNA untuk diagnosis atau prediksi tanpa disertai adanya terapi atautindak lanjut yang tepat, masih merupakan diskusi yang cukup intensifkarena berbagai alasan. Ada yang menganggap bahwa tida ada manfaatnyauntuk melakukan genetic testing, bila identifikasi carrier mutasi genetiktidak diikuti dengan tindak lanjut pencegahan munculnya kanker atauterapi yang tepat. 1r'33 Sejak diterbitkannya ASCO Statement yang peftamapada tahun 1996,test genetik merupakan bagian dari penatalaksanaan kanker yang diterimasecard luas. Germline testingunluk predisposisi kanker herediter dijadikansebagai bagian dari perawatan pasien yang diduga mengandung risikoyang diwariskan untuk kanker payudara, kolon, lambung, uterus, tiroiddan kanker primer lain. Germline testing genetik berbeda dengan somaticgenetic profiling jaringan kanker yang digunakan untuk memprediksiprognosis atau respons terapi. Padagermline testing drlakukan analisis DNA dal] darah, atau saliva unh-rk mendeteksi mutasi pada gen sepsifik yang adakaitannya dengan jenis kanker yang terdapat pada seorang individu ataukeluarga yang meminta pemeriksaan. Bila mutasi tersebut dapat dideteksi,mutasi demikian berakibat perubahan fungsi produk gen bersangkutanyang dikaitkan dengan risiko tinggi untuk menderita kanker. Jenis mutasiini disebut sebagai high penetrance. Ienis mutasi lain menyebabkanrisiko yang tidak terlalu besar (intermediate pe4etrance) dan dampaknyabagi penatalaksanaan klinik belum terlalu jelas. Walaupun secara klinisrelevan, baik mutasi gen golongan high penetrance mauprtn intermediatepenetrance tidak sering dijumpai. Sebagian besar suseptibilitas kankerjustru muncul dari sejumlah varian dalam sekuen DNA gen tertentu (seringdisebut single nucleotide polymorphisn, SNP's) yang dalam kaitannyadengan suseptibilitas kanker saat ini dikenal sebagai low penetrancevariant (LPV's). LPV ini masing-masing secara tersendiri menunjukkan s11

risiko kanker terbatas tetapi bila bergabung dapat menyebabkan risikotinggi pada mereka dengan riwayatkeluarga yang kuat dan berbeda dengangen high penetrance dan intermediate penetrance varian-varian DNAyangdiasosiasikan dengan risiko kanker ini banyak dijumpai. Hingga sekarangsekitar 100 jenis SNP diketahui dapat diasosiasikan dengan kanker dandigunakan dalam test genetik untuk rnenentukan risiko kanker. Risikorelatif yang didapat dengan test ini kemudian diterjemahkan ke dalamrisiko absolut dengan menggunakan berbagai cara, misalnya denganberbagai jenis algoritme. Walaupun demikian, belum ada metode standarduntuk menggunakan algoritme ini, karena itu diperlukan berbagai evaluasisebelum dinyatakan sebagai valid untuk penggunaan klinik.a Test genetik jelas mempunyai makna yang penting bagi mereka yanghasil testnya negatif. Contohnya hasil test negatif pada anggota keluargapenderita dengan FAP atau HNPCC membebaskan mereka dari kolonoskopiperiodik yang seringkali tidak nyaman, walaupun hasil test tidak menjamin100% bahwa yang bersangkutan tidak akan menderita kanker di kemudianhari . Tetapi bagi mereka yang hasil testnya positif, maknanya menjadi tidakjelas apabila tidak diikuti oleh tindak lanjut terapi. Karena itu tindak lanjut yangjelas merupakan hal yang penting agar test genetik itu mempunyai maknarl Test genetik bukan hanya sekedar analisis laboratorium tetapimenyangkut berbagai hal yang melibatkan individu bersangkutan dankeluarganya. Test pre-simptomatik ini menyangkut pemberian informasiyang tepat tentang test dan interpretasinya, baik kepada mereka yangmeminta dilakukannya test maupun keluarganya. Keluarga seringkalitersebar baik dalam hal tempat maupun waktu yang menimbulkankesulitan dalam hal memberikan informasi secara baik. Selain itu adaberbagai masalah sulit yang menyangkut kerahasiaan, asuransi dankesempatan kerja yang berbeda antara satu negara dengan negara lainyang harus dipecahkan.rr Dari segi laboratorium perlu adanya pemantapanmetode yang digunakan untuk test DNA yang hingga saat ini masihbanyak keterbatasannya, di antaranya belum semua mutasi gen yangmenunjukkan predisposisi kanker tertentu dapat diidentifikasi dengantest DNA.12 Selain itu juga diperlukan pengembangan mekanisme qualityassurance. Pada saat ini banyak organisasi profesi maupun pemerintahdi luar negri melakukan uji coba berbagai sistem untuk memantau danmemastikan kualitas prosedur test DNA, tetapi belum ada standard bakuyang dapat diterapkan.33 Di negri Belanda telah berdiri suatu organisasikemasyarak atan y ang berfungsi melacak individu-individu dengan risikotinggi menderita kanker, yaitu \"Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren\".stz ;.

Di dalamnya bekerja para profesional dari berbagai disiplin ilmu, bukansaja mereka yang bekerja di bidang kedokteran dan laboratorium tetapijuga para ahli bidang lain di antaranya psikolog, agamawan dan perawatserta sukarelawan. Di poliklinik spesialistik multidisipliner yang ada dibawah badaq itu dilakukan seleksi penderita dan kontrol intensif (misalnyamamografi periodik secara ketat), genetic testing dan pada setiap kasusdidiskusikan pertimbangan untuk melakukan tindakan medik / bedahprofilaktik payudara danlatau ovarium atau jenis tumor yang lain dankalau perlu hingga rekonstruksi. Di negri Belanda, mutasi gen BRCAIdijumpai pada 10.000 di antara 4 jntawanita berumur 25-55 tahun Hasilkontrol mamografik yang ketat, mastektomi bilateral danlatau ovarektomimasih merupakan bahan studi yang intensif.12 The American SocieQ of Clinical Oncology (ASCO) merasa perlumenyampaikan statement pada tahm 1996, yang direvisi kemudian padatahun 2003,3 dan terakhir direvisi pada tahun 2010 4, yang secara singkatdiuraikan di bawah. Bila melakukan test genetik atau test genom, oncologist dan pemberilayanan kesehatan yang lain dianjurkan untuk secara terus menerus dipanduoleh kriteria yang ditetapkan dalam ASCO'; 2003 statement update.Rekomendasi itu didasarkan atas komitmen untuk mengintegrasikanpenentuan risiko dengan penatalaksanaan - termasuk analisis molekulergen-gen predisposisi - ke dalam praktek onkologi dan pencegahan kanker.Ada beberapa prinsip yang diajukan pada ASCO statement 2003 yangkemudian direvisi pada tahun 2010, yaitu:o Indikasi test genetik. ASCO merekomendasikan bahwa test genetik hanya dilakukan apabila: o Individu mempunyai riwayat pribadi atau keluargayang mengarah kepada kondisi suseptibilitas kanker herediter o Test dapat di-interpretasikan secara adekuat o Hasil test dapat menunjang diagnosis atau mempengaruhi penatalak- sanaan medik atau bedah pada pasien atau anggota keluarga yang mengandung risiko kanker herediter o ASCO juga merekomendasikan test genetik hanya dilakukan dalam setting pre- dan pasca-konseling, yang mencakup diskusi tentang kemungkinan risiko dan keuntungan deteksi dini kanker dan cara- cara pencegahannyar Issue khusus melakukan test suseptibilitas pada anak o Keputusan untuk melakukan test genetik pada anak yang potensial terkena kanker harus mempertimbangkan ketersediaan strategi 513

penurunan risiko berdasarkan bukti (evidence-based) dan adanya kemungkinan terjadinya kanker pada anak: Bila tersedia strategi menurunkan risiko, atau kanker terjadi terutama pada anak, ASCO berpendapat bahwa autoritas orang tua lebih penting dari keputusan untuk melakukan atau tidak melakukan test genetik. Bila tidak ada peningkatan risiko menderita kanker anak, disarankan untuk menunda test genetik sampai usia individu bersangkutan cukup untuk menentukan sendiri akan perlu tidaknya test tersebut. Seperti halnya pada area perawatan pediatrik, para profesional dalam bidang genetika kanker harus memberikan advokasi tentang apa yang terbaik untuk anak tersebut. Konseling tentang penatalaksanaan klinik setelah test o Konseling pre- dan pasca-test harus mencakup diskusi tentang kemungkinan risiko dan keuntungan deteksi dini dan Qara pencegahan , yangbeberapa di antaranya diduga efektifbagi mereka yang mengandung risiko tinggi Regulasi test genetik o Perlu dilakukan pengawasan terhadap laboratorum-laboratorium . yang memberikan layanan test predisposisi kanker. Mekanisme pengawasan mutu (quality assurance) mencakup reagensia yang digunakan dalam test genetik, perbandingan hasil test antar- laboratorium dari sampel rujukan, standardisasi laporan hasil test genetik, dan proficiency testing. P erlin dungan terhadap diskriminasi as:ur ansi dan e mp I qt m e n t o Mendukung adanya hukum federal untuk mencegah diskriminasi oleh asuransi kesehatan dan majikan yang didasarkan atas kemungkinan adanyarisiko seseorang untuk menderita kanker. Perlindungan harus diberikan pada kelompok maupun pada mereka dengan kebijakan asuransi individual dan mereka yang tidak mempunyai jaminan kesehatan. Ruang lingkup pela)'anan o Mendukung segala upaya yang diarahkan untuk memastikan bahwa semua individu yang berisiko tinggi menderita kanker mempunyai akses untuk mendapatkan konseling yang tepat, melakukan test, skrining, surveillance dan semua pelayanan medik dan intervensi bedah terkait, tanpa penalty oleh flhak ketiga yang harus membayar' Kerahasiaan dan komunikasi tentang risiko keluarga o Para pemberi layanan kesehatan harus menjamin kerahasiaan informasi test genetik. Walaupun demikian, perlujuga mengingatkan5r4

pasien tentang pentingnya memberikan informasi kepada anggota keluarga agar mereka juga mendapatkan keuntungan, sebagai bagian dari diskusi pre-test dan informed consent. Kesempatan pendidikan genetik o ASCQ mempunyai komitmen untuk memberikan kesempatan pendidikanberkelanj utankepada dokter danpemberi layananke sehatan yang lain tentang cara-cara menentukan risiko kanker, karakteristik klinik sindrom kanker herediter dan berbagai issue menyangkut test genetik, konseling pre- dan pasca-test, penatalaksanaan risiko, sehingga mereka dapat memberikan pelayanan medik kepada individu berisiko kanker secara terintegrasi Issue khusus yang berkaitan dengan riset genetik pada jaringan manusia o ASCO merekomendasikan bahwa semua peneliti yang akan meng- gunakan atau menyimpan spesimen biologikuntukpenelitian genetik, berkonsultasi terlebih dahulu dengan \"Institutional Review Board\" atau badan sejenis yang khusus menangani masalah penelitian pada jaringan manusia, untuk menentukan persyaratan spesifik yang diperlukan untuk penelitian yang akan dilakukan. Konsultasi harus dilakukan sebelum penelitian dimulai. Seperti telah disebutkan di atas, Statement Update 2010 masih tetapmerujuk pada Statement 2003, dengan beberapa tambahan sebagairekomendasi, Beberapa tambahan yang penting dan rekomendasinya akandikutip di bawah secara singkat.aRekomendasi 1: (berkaitan dengan pelaksanaan test genetik atau testgenom) Dalam memberikan saran untuk test genetik atau test genom harusselalu dipandu oleh kriteria yang dinyatakan dalamASCO Statement 2003.Rekomendasi untuk penatalaksanaan selanjutnya harus sesuai dengantingkat risiko yang berkaitan dengan varian gengtik yang diperiksa. Bilatest DTC (direct to consumer test)yangdilakukan belum terbukti maknanyabagi klinik, pemberi layanan kesehatan harus menyarankan tindak lanjutdidasarkan atas faktor risiko yang sudah pasti (establisheQ.Rekomendasi 2 : (berkaitan dengan pendidikan dan pelatihan) Upaya pendidikan dan pelatihan harus difokuskan pada peningkatankesiapan oncologist dan pemberi layanankesehatan lain untuk melaksanakan 515

test genetik dan merekomendasikan tindak lanjut yang tepat. Upayapendidikan dan pelatihan juga harus meningkatkan pemahaman tentang perkembangan dalam test genetik, termasuk penggunaan dan keterbatasangenomic profiling dalam menentukan risiko kanker. Pendidikan danpelatihan harus dapat menjangkau komunitas onkologi maupun pemberi layanan kesehatan lain, pasien dan individu yang melakukan test DTC (direct to consumer test) Rekomendasi 3: (berkaitan dengan riset) Test genetik yangmanfaat kliniknya belum jelas, termasuk penentuanrisiko genomik, harus dilakukan dalam konteks uji klinik. Selain itu, ASCO mendukung upaya peningkatan dana untuk riset dasar dan translational dalam genetika kanker, termasuk riset untuk membuktikan validitas dan reprodusibilitas perkiraan risiko berdasarkan profil genomik, antara lain valditas/reprodusibilitas test komersial khususnya untuk genot5,ping vatian gen low penetrance (LPV) berdasarkan SNP; uji klinik prospektif tentang varian yang ditemukan berdasar GWAS (genome wide association studies) dan sekuen DNA individual; riset multidisiplin untuk mengetahui hasil akhir klinik, perilaku dan fisiologik; riset untuk mendapatkan bukti bahwa suatu test mempunyai makna klinik bagi individu. Rekomendasi 4: (tlerkaitan dengan pre- dan pasca-konseling)' Test genetik dan penentuan risiko berdasar genomik, termasukgenomic profiling untuk LPV yang makna kliniknya belum pasti, harus dilakukan dalam konteks pre- dan pasca-konseling oleh para professionalberpengalaman. Perusahaan yang menyediakan test DTC harus menyediakan pre- dan pasca-konseling, atau merujuk pelanggan kepada pemberi lay anan yang independen. Rekomendasi 5: (berkaitan dengan informed consent) Pasien dan pemberi layanan kesehatan harus secara bersama terlibat dalam proses informed consent sebelum test sus'eptibilitas dilakukan, sesuai dengan yang tertera dalam tabel 5. Individu yang mempertimbangkan melakukan DTC dianjurkan untuk mengumpulkan informasi yang dapat membantu mereka untuk memutuskan apakah akan melakukan test genetik atau tidak. Laboratorium yang melakukan test harus memberikan informasi tentangp r iv a cy dan kerahasiaan data, keaman an data, li s ensi labora torium, ketersediaan konseling genetik dalam menentukan risiko, dan kemungkinan penggunaan sampel DNA di kemudian hari. 516,.

Tabel 5: Unsur-unsur dasar informed consent unf.k test suseptibilitas kanker.a 1. Informasitentang rnut*si genetikspesifik atau varian genomic yang diperiksa, termasuk apakah risiko yang berkaitan dengan varian akan mempengaruhi natalaksanaan rnedik 2. lmplikasi hasil test p*sitif dax negatif 3. Kemungkinan bahlva hasil test tidak informatif 4. Opsi penentuan risiko tanpa test genetik atau genomik 5. Risiktt mewariskrn varian genetik kepada anak-anak 6\" Kefepatan teknis test yang digunakan, termasuk lisensi laboratorium bita diper!u kan secara hukum 7\" lliaya yang diperlukan untuk melakukan test dan konseling, dan untuk tesd flTC, informasi apakah perusahaan menyeduiakan konseler 8. Implikasi psikologis hasil test (kenntungan dan risiko) 9. Risiko dan proteksi terhadap diskriminasi genetik oleh rnajikan atau asuransi 19. Issue kerahasiaan, termasuk, untuk perusahaan DTC' ketriiakan terkait privaca dan keamanan data 11. Kemungkinan penggunaan sampel DNA untuk riset di kemudian har! 12. Opsi dan limitasi suneillance medik dan sfrafegi untuk mencegah tcrjadinya kanker setelab fest genetik atau genomik 13. Kepentingan member tahukan hasil tesf kepada anggofa keluarga berisiko, sehingga mereka mendapatkan keuntungan dari infornrasi itu 14. Rencan* tindak laniut setelah test.Rekomendasi 6: (akses kepada test genetik dengan bantuan pihak ketiga) Mendukung ekspansi bantuan pihak ketiga untuk mengganti biayatest genetik, test genomik dan tpaya pencegahan kanker, sesuai denganperkembangan ilmu. Juga merekomendasikan langkah-langkah diambiluntuk memastikan adanya akses tersebut dan eksplorasi pendekatan baruuntuk meningkatkan efektivitas test.Rekomendasi 7: (berkaitan dengan privacy dan diskriminasi) Individu yang mempertimbangkan melakukan test genetik perlumempelaj ari peraturan/kebij akan y ang ada di perusahaan berkaitan denganprivacy dan keamanan data. Laboratorium yang melalatkan test harusmembuat peraturan tertulis tentang privacy yang mudah di-akses olehindividu yang akan melakukan test. Semua claim tentang privacy test DTCharus benar dan tidak menyesatkan.Rekomendasi 8: (tentang peraturan test genetik dan genomik) Perlu ada standardisasi untuk ketepatan, validitas, dan kualitastest genetik dan laboratorium yang melakukan test. Peraturan tentang 517

standardisasi harus dibuat demikian rupa hingga jelas dan efisien, dantidak menghambat perkembangan ilmu onkologi dan pencegahan yangberkualitas. Perlu ada registrasi yang diketahui publik tentang test, termasukinformasi tentang validitas analitik, validitas klinik dan penggunaan klinikdari test bersangkutan. Sebagai contoh gambar 6 memperlihatkan proses genetic testing dankonseling untuk kanker paytdara dan ovarium herediter.2 Sesi counseling pretest (in data dasar medik, riwayat kelurga, fr' &w=wwPasiendilakukantestBRCAI/BRC,A2'', . PasienmenolaktestBRCA,tsRCA2 i \"\" \"r-1 n - \"TI; Hasil test positif ,:,:r,.i iHasil negatif atau ::i Reinforce manaiemen , tidak in-faormatil klinik; coLursel bila perlu . &s-ri Ht, fl wil ffi v Sesi counseling pasca test (sesi i opsi penatalaksanaan medik afi ra&dan rencana komunikasi kepada keluarga :ij*_+_=\":qrjr:,ir\:rrile::+!_*1a++r,{riliFiiilFcpr\"i+n$rr:in, Y Berikan referral bila diperluka Kumpulkan data outcome j ffit;jf+fif:ir*is.;.;;,_i,i. ., pendeVpanjangGambar 6: Proses genetic testing untuk kanker payudara dan ovarium herediter2 Ada tiga kategori yang dipertimbangkan untuk menjalani test genetik,seperti tampak pada tabel 6.518

Tabel 6: Tiga kategori yang dipertimbangkan antuk cancer predisposition lesting.3aGrup I: Test untuk keluarga dengan sindrom herediter yang jelas, yanghasilnya baik positif maupun negatif akan mengubah penatalaksanaanmedik, untuk mana genetic testing merupakan bagian dari standardpelayanan medik pada keluarga bersangkutanGrup II: Test untuk sindrom herediter dengan kemungkinan besarberhubungan dengan susceptibility gene yang diketahui, untuk manakeuntungan identifikasi canier heterozigot masih berupa dugaan tetapibblum established. Potensi makna klinik dan tingkat kepercayaan test barudidasarkan pada hasil penelitianGrup III: Test untuk individu tanpa riwayat kanker dalam keluarga, danmakna identifikasi germline mutation dari gen belum diketahui atautest untuk sindrom herediter yang mutasi genetiknya sudah jelas tetapihanya dijumpai pada sejumlah kecil keluarga dan belum diketahui maknakliniknya. 519

Tabel 7: Dua jenis sindrom kanker herediter dengan kemungkinanbesar dijumpai mutasi genetik dalam anggota keluarga. 3a Mutasi BRCAI pada sindrom kanker paludara / ovarium herediter Keluarga dengan > 2 kasus kanker payudara dan satu atau lebih kanker ovarium, di-diagnosis pada usia muda Keluarga dengan >3 kasus kanker payudara di-diagnosis sebelum usia 50 tahun Sepasang kakak-beradik dengan 2jenis kanker berikut, di-diagnosis sebelum usia 50 tahun: 2 kanker payudara. 2 kanker ovarium, atau satu kanker pa;'udara dan satu kanker ovarium Mutasi MSH2, MLHI, PMSI, PMS2 pada HNPCC Kanker kolorektal pada 3 orang anggota keluarga, salah satu di antaranya keluarga tingkat pertama dari 2 yang lain, dengan 2 generasi terkena dan salah satu kasus di-diagnosis sebelum usia 50 tahun Perlu diingat bahwa walaupun riset dalam genetika kanker telahdilakukan secara intensif di seluruh dunia, dengan teknik identifikasi mutasiyang ada saat ini, termasuk direct DNA sequencing, belum ada metodeyang mampu mendeteksi semua alel yang dianggap bertanggung jawabatas'terjadinya kanker. Di samping itu seringkali sulit menginterpretasihasil test, karena terlalu banyaknya variasi. Karena itu genetic testingyang ditujukan untuk mengetahui predisposisi kanker pada mereka yang.asimptomatik hanya dapat digunakan bagi populasi risiko tinggi ataufamily study danbelum diterapkan bagi populasi umum.22'3s Sehubungan dengan itu, ASCO merekomendasikan bahwa di luarprotokol riset, test genetik hanya dilakukan bila memenuhi 3 kriteriasebagai berikut: l) individu yang menjalani test memiliki riwayat pribadiatau keluarga yang mengindikasikan ada kemungkinan suseptibilitaskanker; 2) test genetik dapat diinterpretasikan secara adekuat; 3) hasik testmempunyai manfaatklinik. Kriteria ini berlaku untuk mutasi genetik yang diketahui menyebabkan sindrom suseptibilitas kanker. Namun, untuk variangenomik jenis low penetrance, criteria pertama mungkin memerlukanmodifikasi. Penggunaan test genetik untuk klinik juga bergantung padaprofesional yang memediasinya. Gambar 7 memperlihatkan penggunaanklinik test genetik dan test genomik. 520

Quadrant 1 Quadrant 2Test unhrk mutasi high Test unnrk mutasi low -penetrance diminta olehhealth care provider (HCP) moderate penetrance diminta oleh HCPMisal BRCAl l2,MLF.ll (missal CHEK2)MSH2Quadrant 3 Quadrant 4Test DTC untuk mutasi Test DTC unhrk varian lowhigh penetrance (misal penetrance dengan maknaBRCAl/2, MLH1A4SH2) klinik yang belum jeias (missal SNP's untuk kanker Gambar 7: Penggunaan klinik test genetic dan genomic.a Bila memperhatikan perkembangan germline genetic testing dimasa mendatang dalam konteks penanganan kanker, ada manfaatnyauntuk melihat test tersebut dalam posisinya sepefti tampak pada gambar7. Perlama, mengidentifikasi apakah test itu sudah diterima sebagaimempunyai makna klinik atau tidak. Kedua, apakah test tersebut dilakukanatas perantaraan pemberi layanan kesehatan (health care provider, HCP)dengan siapa individu yang menjalani test selama ini berhubungan,atau melalui jalur direct to consumer (DTC). Saat ini sebagian besartest suseptibilitas kanker dapat digolongkan sebagai \"professionallymediated\" dan diterima sebagai mempunyai makna klinik (quadrant 1).Dengan berlanjutnya perkembangan ilmu onkologi dan ilmu genetika dankeduanya makin lama makin berintegrasi, dalam melakukan pekerjaannyaHCP perlu mempunyai pengetahuan tentang test-test yang terdapat dalamketiga quadrant y ang lain.aSTRATEGI SKRINING DAN METODE Test untuk menentukan risiko kanker herediter didasarkan ataskenyataan bahwa kanker herediter disebabkan adanyamutasi genetik padagermline cells yang diwariskan, dan karena germline cells mentpakancikal bakal semua jenis sel tubuh, mutasi tersebut dapat dijumpai disemua jenis sel termasuk sel-sel darah khususnya limfosit. Seperti telah 521

diuraikan di atas, test kerentanan (susceptibility testing) terhadap kankerherediter hanya diperuntukkan bagi anggotakeluarga dengan risiko tinggi,yaitu keluarga dengan lebih dari 3 anggota keluarga tingkat pettama ffirstdegree relatives) menderita kanker. Gambar 8 memperlihatkan salah satualgoritme skrining y ang dapat dilakukan. Gambar 8: Algoritme skrining genetik Dasar dari tes genetik adalah identifikasi perubahan kode DNA dan atauRNApada gen tertentu. Metode laboratorium untuk mendeteksi perubahankode DNA atau RNA makin lama makin disempurnakan. Saat ini teknikPCk (potymerase chain reaction) merupakan teknik yang paling banyakdigunakan karena sensitifitasnyayang sangat tinggi. PCR adalah teknik invitro yang menghasilkanmultiple copies dari sekuen DNA/RNAyang ingindiketahui atau dipelajari. Keuntungan teknik ini di samping sensitifitasnyayang sangat tinggi akibat multiplikasi DNA tersebut, juga karena teknik inidapat digunakan pada sel-sel jaringan segar maupun jaringan yang telahdibekukan atau jaringan dalam blok parafin.36 522

Sam nel darahb fu**,\"\"\",ilt, [email protected]''*-'H,= ilt Cellular DNA/ cDNA region of oDNA intenest di-amplifikasi dengan PCR Gambar 9: Isolasi dan amplifikasi DNA Amplifikasi sekuen DNA dengan teknik PCR paling cocok digunakanuntuk sekuen DNA yang besarnya di bawah 1000 basa. Hasil paling baikdiperoleh bila molekul DNA yang diperiksa besarnya 200 pasang basaatau kurang. Analisis SSCP (slngle strand conformation polymorphism)berdasarkan PCR dapat mendeteksi perubahan pada hanya satu nukleotidatunggal, karena perubahan ini dapat mengubah bentuk sDNAbersangkutanmenjadi struktur sekunder tertentu berdasarkan sekuennya masing-masing(.conformers). Perubahan bentuk sDNA akan bermigrasi dengan kecepatanberbeda dalam gel poliakrilamida.36 Walaupun teknik PCR sangat sensitif, ada 2 masalah utama yangperlu diperhatikan, yaitu hasil positif palsu dan negatif palsu. Hasil positifpalsu merupakan masalah serius. Sejumlah kecil sel yang mengandungDNA yang terkontaminasi dengan DNA dari luar, misalnya melaluipipet, tabung, sarung tangan dan lain-lain, akan di-amplifikasi dan keikutsertaan DNA kontaminan dalam spesimen yang di amplifikasi akanmengakibatkan kesulitan dalam mengintetpretasikan hasil test' Karenaitu manipulasi spesimen untuk teknik PCR harus dilakukan dengan hati-hati dan selalu mengikut sertakan kontrol positif dan negatif. Hasil negatifpalsu sama seriusnya dengan hasil positif palsu. Negatif palsu berartibahwa DNA sasaran (yang dicari) tidak dapat ditemukan dalam test,walaupun sebenarnya ada dalam spesimen. Salah satu penyebab adalahkesalahan sampling, misalnya jumlah DNA yang diekstraksi dari sampelterlalu sedikit, kualitas DNA yang buruk. Hal ini dapat diatasi denganmenyertakan primer yang sudah diketahui dan melakukan beberapa testsekal igus (mult ip I e t e s t ing).37 s23

DNA normal wDNA mutasi --; - r/\Denaturasi g/ \ ---.--(-,\-- >@dsingle (,4V-lstrands >/) Gambar 10: Prosedur SSCP untuk menentukan mutasi DNA Metode PCR/SSCP untuk mendeteksi mutasi gen merupakan metodeyan! relatif sederhana dan dapat dilalcukan dalam waktu singkat dan telahmendapat tempat yang sangat luas dalam aplikasi klinik. Salah satu contohpemanfaatan metode ini adalah mendeteksi mutasi p53. Seperti telah.diuraikan di atas, mutasi gen p53 pada umumnya terjadi pada segmen tertenfu gen bersangkutan yaittantara exon 5-9. Di bawah disajikan sebagai ilustrasi hasil identifikasi mutasi gen p53 dengan menggunakan teknikPCR/SSCP. Metode ini dapat mengidentifikasi lebih dari 90% mutasi gen p53 (single base mutation), apabila dilakukan dalam kondisi adekuat.36 Gambar 11 merupakan ilustrasi dari hasil analisis mutasi gen p53 pada exon 5/6 pada beberapa kasus keganasan. Hasilnya menunjukkan bahwa pada salah satu kasus kanker payudara (B) pola migrasinya sama dengan pola migrasi pada kontrol normal (It{) sehingga dapat disimpulkan bahwa pada kasus tersebut tidak terdapat mutasi gen p53 pada exon 5/6.s24

ril*- lI a.r!lr {l *alB:Kankerpayudara B NGambar 11: PoIa migrasi SSCP gen p53 pada exon 5/6r-F-I*rtlII***B : Kanker paludara BNGamlrar l2:, Pola migrasi SSCP gen p53 memperlihatkan mutasi pada exon 7 (tanda panah) Pada gambar 12 tampakbahwa terdapat perbedaan antara kasus kankerpayudara yang sama (B) dengan kontrol normal Q'Q dalam hal pola migrasigen p53 pada exon 1. Jadi pada pasien tersebut mutasi gen p53 terdapatpada exon 7 dan tidak pada exon 5/6. Dengan demikian, jelas bahwa untukmenemukan mutasi genetik tidak cukup digunakan satu probe saja karenamutasi dapat terjadi pada setiap segmen sepanjang gen bersangkutan,masing-masing perlu diidentifikasi dengan menggunakan probe yang berbeda.Metode yang sama dapat digunakan untuk mengidentifiasi mutasi gen-genlain termasuk gen yang terlibat dalam perkembangan kanker herediter. 525

RINGKASAN Telah diterima secara luas bahwa kanker terjadi akibat mutasi genetik,dan bahwa kanker herediter sebagian besar disebabkan mutasi yang terjadipada germline cells yang diwariskan kepada sel-sel keturunannya. Mutasipada gen supresor umumnya bersifat resesif, tetapi sifat inheritance-nya seringkali dominan. Genetic testing dalam rangka meng-identifikasipredisposisi seseorang terhadap kanker tertentu, sebaiknya hanya dilakukanpada anggota keluarga penderita kanker herediter yang sifat inheritance-nya cukup jelas, yaitu 2 ata:u lebih anggota keluarga tingkat I ffirst degreerelatives menderita kanker. Program pencarian mereka yang memilikipredisposisi harus dilakukan secara sistematik dengan metode yang dapatdipercaya, diikuti dengan rencana tindak lanjut terapi dan studi jangkapanjang Perlu dilakukan pendekatan multidispliner dengan melibatkansemua profesi yang terlibat termasuk para profesi dalam bidang psikologi,etikolegal dan keperawatan.RUJUKAN1. Foulkes WD. Inherited susceptibility to common cancers. N Engl J Med 2008; 359 (20):2143-532. Lerman C, Shields AE. Genetic testing for cancer susceptibility: the promise and the pitfalls. Nature Rev Cancer 2004; 4:235-413. American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic Testing for Cancer Susceptibility. J Clin Oncol 2003;21(12): I-I04. Robson ME, Storm CD, Weitzel J, Wollins DS, Offit K. American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic and Genomic Testing for Cancer Susceptibility. J Clin Oncol 20i0; 28(5): 893-9015. Squire J and Philips RA. Genetic basis of cancer. In: Tannock IF and Hili RP (eds). The Basic Science of Oncology 2'd ed. New York. Mc Graw Hill Inc, 1992; 41-606. Leis JF, Livingstone DM. The tumor suppressor genes and their mechanisms of action. In: Bishop GM andWeinberg RA. Molecular Oncology. NewYork. SientiflcAmerican Inc. 1996; lll-1427. Fearon ER. Genetic lesions in human cancer. In: Bishop GM and Weinberg RA (eds). Molecular Oncology. New York, Scientific American Inc. 1996;143-1188. Beggs AD, Hodgson SV. Genomics and breast cancer: the different levels of inherited susceptibility. Eur J Hum Genet 2009; 17: 855-569. Sifri R, Gangadharappa S, Acheson LS. ldentifying and testing for hereditary susceptibility to common cancers. CA Cancer J Clin 2004; 54:309-2610. Lowey DR. The cause of cancer. In: Bishop GM and Weinberg RA (eds), Molecular Oncology. New York. Scientific American Inc. 1996;41-6011. Caldas C, Ponder BAJ. Cancer genes and molecular oncoloy in the clinic. The Lancet 1997 ; 349 (May): SII 16-1812. v/d Velde CJH. Tumor Pay.rdara. Dalam: v/d Velde CJH, Bosman FT & Wagner DJTh (eds). Onkologi ed ke-V direvisi (terjemahan oleh Aryono) Panitia Kanker RSUP Dr Sardjito, Yogyakarta. 1996; 467 -49213. Pharoah PDP, Antoniou AC, Easton DF, Ponder BAJ. Poiygenes, risk prediction, and targeted prevention ofbreast cancer. N Engl J Med 2008; 358(26):2196-2803s26

t4. Welcsh P, Owens KN, King MC. Insights into the tunctions of BRCA1 and BRCA2. TIG,2000; 16(2):69-7415. Nadeau G, Boufaid N, Moisan A, et al. BRCA1 can stimulate gene transcription but a unique mechanism. EMBO Repor1s,2000; 11(31): 260-6516 Sfiuewing JP, Hartge P, Wacholder S, et al. The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1 and BRCA2 among Ashkenazi Jews. The N Engl J Med 1997; 336: 1401=1408t1 ZhangH, Somasundaram K, Peng Y, et al. BRCAI physically associates with p53 and stimulates its transcriptional activity. Oncogene 1 998; 28 I : 17 13 -17 2118 Gowen LC, Avrutskaya AV Latour AM, et al. BRCA1 required for transcriptional repair of oxidative DNA damage. Science 1998 281: 1009-1012t9 Krainer M, Silva-Arietta S, Fitzgerald MG, et a1. Differential contributions of BRCAI and BRCA2 to early onset breast cancer. The N Engl J Med 1997; 336: 1416-142120. Blackwood MA and Weber BL. BRCA1 and BRCA2. From molecular genetics to clinical medicine. J Clin Oncol 1998; 16: 1969-197721. Collins FS. BRCAI- Lots ofmutations, lots of dillemas. N Engl J Med 1996; 334(1): 186-8822. Langstone AA, Malone KE, Thompson JD, et al. BRCAI mutations in a population- based sample of young women with breast cancer. N Engl J Med 1996; 334: 137 -14223. Powell SM, Zilz N, Beazer-Barcley Y, et a1. APC mutations occur early during colorectal tumorigenesis. Nature 1 992; 3 59 : 23 5 -23724. Allain DC. Genetic counseling and testing for common hereditary breast cancer syndromes. J Mo1 Diagn 2008; 10(5): 383-9525. Liu B, Farrington SM, Peterson GM, et al. Genetic instability occurs in the majority of young patients with colorectal cancer. Nature Medicine I 995; 1: 348-35226. Tai YC, Domchek S, Parmigiani G, Chen S. Breast cancer risk among male BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. J Nat Cancer Inst 2007; 99: 181 1-81427. Byrnes GB, Southey MC, Hopper JL. Are the so-called 1ow penetrance breast cancer genes, AIM, BRIPI, PALB2 and CHEK2, high risk for women with strong family histories? Breast Cancer Research 2008;10: 208. Diunduh dari http:/,fureast-cancer- research.com/content/1 0/3/20828 Rosa-Rosa JM, Pita G, Urioste M, Liort G, Brunet J,Lazato C, et al. Genome-wide linkage scan reveals three putative breast-cancer-susceptibility loci. Am J Hum Genet 2009;84: 115-2229. Onay VU, Briollais L, Knight JA, Shi E, Wang Y, Wells S, et al. SNP-SNP interactions in breast cancer susceptibility/. BMC Cancer 2006; 6: 114. Diunduh dari http://www biomedcental.coml I 4'7 7 -2407 I 6l ll 430. Young RP, Hopkins RJ, Hay BA, Epton MJ, Mills GD, Black PN, et al. A gene-based risk siore for iung cancer susceptibility in smokers and ex-smokers. Postgrad Med J 2009;85:515-24Jt. Benepal T, MatakidouA, Zee X Houlston R, Eisen T. Genetics of lung cancer: Current thinking on genetic predisposition to the disease and response to treatment. Diunduh dari http://www.springerlink.com/content/v347705642276520lfu1ltext.pdf1L- Hung RJ, Baragatti M, Thomas D, McKay J, Szeszenia-Dabrowska N, Zaridze D, et al. Inherited predispositionof lung cancer: a hierarchical modeling approach to DNA repair and cell cycle control pathways. Cancer Epid Biomarkers Prev 2001; 16(12):2136-4433. Juengst ET. Genetic diagnosis. Ethical and social policy challenge. In: Fischer EP and Klose S (eds). The diagnostic challenge; The Human Genome' Munchen, R Piper GmbH & Co, \995;193-22034. Statement of theAmerican Society of Clinical Oncology: Genetic testing for cancer susceptibility. J Clin Oncol 1996;14: 1730-l'73635. National Action Plan on Breast Cancer. Hereditary susceptibility testing for breast cancer. J Clin Oncol 1996; 14:1738-l'/40.JO. Booth MJ. Single strands conformation polymorphism mutation analysis of the p53 gene. In: Cotter FE (ed). Molecular diagnosis of cancer. New Jersey, Human Press 1996;151-6037. Cotter FE. Molecular Diagnosis of cancer. New Jersey. Humana Press, 1996. 527