Bagian 10. Gangguan Sistem Endokrin dan Metabolik

1252 BAGIAN SEPULI..IH GANGGUANSISTEMENDCKRINDANMETABOTIKt Gejala dan tanda sindram Cushing (kortisol Aldosteronisme sekunder, yaitu sekresi aldos- berlebih) adalah w4jah yang khas (moon face) teron berlebih akibat rangsangan ekstra-adrenal disertai jerawat dan hirsutisme; obesitas batang tubuh dengan fosa supraklavikularis yang terisi yang disebabkan oleh aktivasi mekanisme renin- penuh, punuk kerbau (buffalo hump) dan striae angiotensin-aldosteron (misal, gagal jantung abdomen; kelemahan dan atrofi otot; osteoporo- sis; kulit yang rapuh dan penyembuhan luka yang kongestif , sirosis hati, sindrom nefrotik) atau lama, serta ulkus peptikum, hipertensi, dan akibat stenosis arteria renalis. kelabilan emosi. Efek aldosteronisme adalah retensi Na* dan air, Penyebab tersering sindrom Cushing adalah menyebabkan terjadinya hipertensi sistemik, dan iatrogenik-pemberian terapi dosis superfisio- logis kortisol (atau analog yang terkait) yang hilangnya K' urine dalam jumlah berlebih, menye- digunakan untuk mengobati berbagai gangguan babkan timbulnya hipokalemia, alkalosis meta- autoimun atau inflamasi (misal, artritis reumatoid) bolik, dan disritmia jantung. dan mencegah penolakan organ transplan. Penegakan diagnosis afdosteronisme berdasar- Sindrom Cushing dibagi dalam dua tipe; (1) tipe kan pada kadar elektrolit abnormal ( Na' tinggi, Kt dependen ACTH akibat hipersekresi ACTH (sumber; adenoma hipofisis [80%] atau hiper- rendah, alkalosis metabolik) dan dipastikan plasia kortikotropi hipofisis {2O%}, atau sekresi dengan melakukan deteksi peningkatan kadar ACTH ektopik [misal, kanker paru sel oat]i, dan (2) aldosteron plasma dan dengan melihat adenoma tipe independen ACTH akibat hipersekresi korteks adrenal pada pemeriksaan CT scan alau kortisol adrenal (sumber: tumor adrenai jinak atau ganas; hiperplasia adrenokortikal autonom) atau MRl. Kadar renin plasma rendah pada aldos- pengobatan menggunakan kortisol dalam waktu teronisme primer dan kadarnya tinggi pada aldos- lama. teronisme sekunder. Penegakan diagnosis sindrom Cushing ber- dasarkan pada gambaran klinis dan peningkatan Pengobatan aldosteronisme primer adalah kadar kodisol plasma. dengan melakukan eksisi bedah adenoma adre- Penjeiasan penyebab sindrom Cushing adalah na! atau dengan pemberian spironolakton (anta- melalui uji supresi deksametason, MRl, dan CT scan yang menggambarkan hipofisis dan adrenal, gonisaldosteron)untukhiperplasiaadrenal. dan meialui analisis kadar ACTH darah (ACTH Sekresi androgen yang bertebih pada perem- puan menyebabkan virilisaslierawat, suara tinggi: adenoma hipofisis atau dari ACTH ektopik; memberat, pembesaran klitoris, kebotakan atau ACTH rendah: tumor adrenal primer). berkurangnya garis rambut daerah te#poral, Pengobatan sindrom Cushing dependen-ACTH adalah dengan reseksi pembedahan trans- oligomenore atau amenore, dan hirsutisme sfenoid' pada adenoma hipofisis, iradiasi hiper- plasia hipofisis, atau pembedahan dengan mem- (pertumbuhan rambut kasar berwarna gelap yang buang neoplasma ektopik yang memproduksi berlebih dengan distribusi maskulin pada wajah, ACTH atau supresi kimia fun$si adrenal clengan puting susu, dan daerah pubis). :: ketokonazol. Tiga androgen utama yang berfungsi 'dalam Pengobatan sindrom Cushing independen-ACTH meningkatkan kekuatan tubuh antara lain: (1) adalah reseksi pembedahan tumor adrenal atau dehidroepiandrosteron (DHEA), (2) delta-4- ablasi medis (misal, metirapon) diikuti dengan androstenedion, dan (3) testosteron. Dua jenis terapi penggantian. androgen yang pertama diproduksi oleh kelenjar Aldosteron (mineralokortikoid utama) adalah pengatur utama volume cairan ekstraselular adrenal dan diubah menjadi testosteron di dengan menyebabkan retensi Na' (dan air) oleh jaringan perifer; sejumlalr kecil testosteron tubulus distal ginjal dan dikendalikan oleh meka- diproduksi oleh kelenjar adrenat' dan ovarium, nisme renin-angiotensin-aldosteron. Selain itu, sedangkan sejumlah besar dihasilkan oleh testis aldosteron juga merupakan penentu utama pada laki-laki. keseimbangan K-. Testosteron sebagian beredar dalam bentuk Aldosteronisme primer (sindrom Conn), yaitu sekresi aldosteron yang berlebihan oleh kelenjar bebas (aktif) dan sebagian berikatan dengan adrenal, hampir selalu disebabkan oleh adenoma globulin pengikat-hormon sex . (SHBG) , dan korteks adrenal (jarang disebabkan oleh karsi- dibuang melalui degradasi metabolik dalam'hati noma adrenal atau hiperplasia adrenal bilateral). dan jaringan perifer. Pada laki-laki, kurang dari 2/o'androgen berasal dari kelenjar adrenal, tetapi padA perempuan; jumlahnya meningkat hingga'50%. Perempuan yang normal menurunkan hampir ' semua testosteron dalam hati, tetapi pada perempuan hirsutisme, 32o1o testosteron dimetabolisme dalam jaringan perifer,. dan hal ini menyebabkan tingginya kadar testosteron dalam bentuk bebas (aktif).

Gongguon Hipersekresi Adrenol BAB 61 1253r Lima keadaan utama yang disebabkan oleh 'ArenobtaLstoma (tumor ovarium yang paling sering kelebihan androgen: (1) sindrom ovarium ;, poli: menyebabkan virilisasi) biasanya ditandai kistik (PCOS), (2) tumor penghasil androgen yang dengan noimalnya kadar 17-ketosteroid dan.- DHEA karena tumor ini biasanya menyekresi an-:; jinak maupun ganas pada ovarium atau adrenal, drogen yang poten, yaitu tesiosteron. (3) hiperplasia adrenal kongenital 'awltan lambat, Penyebab tersering produksi androgen yang ber',, (4) hirsutisme idiopatik; dan (5) lain-lain. lebih adalah PCOS; virilisasi jarang terjadi diban-t' Jiiperplasia adrenal kongenital klasik (CAH) dingkan tumor adrenal atau ovarium, sedangkan ',adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh defi- biensi enzim yang berperan dalam jalur biosin- hirsutisme agak lebih sering terjadi. Banyak: tesis korlisol; yang paling sering adalah defisiensi enzim ini menyebab: pasien dengin keadaan ini yang mengalami '.' 2l-hidroksilase. Defisiensi defisiensi kortisol, :peningkatan hiperinsulinehia, intoleransi glukosa; pening- kan terjadinya.' ACTH :sebagai respons terhadap timbal balik katan kadar LH, dan obesitas. negatif ke hipofisis, dan meningkatnya sintesis Pasien dengan PCOS dapat diobati dengan ,androgen, yanS menyebabkan pseudoherma- supresi androgen: kontrasepsi oral, kortikosteroid Sintetis,,spironolaktoh, pensensitisasi insulin, froditisme perempuan pada bayi perempuan. seperti metformin.t CAH awitan lambat nonklasik (masa puber atau Feokromositoma adalah keadaan terpenting yang pascapuber) adalah def isiensi parsial suatu memengaruhi, medula adrenal-tanda utamanya ',enzim dalam jalur biosintesis kortisol yang adalah hipertensi akibat pelepasan katekolamin menyebabkan bentuk CAH yang lebih ringan. dalam jumlah berlebih (epinef rin dan nore-r, Penyebab hirsutisme dapat dibagf menjadi empat pinefrin) pada keadaan paroksismal atau secara kategori besar: familial; idiopatik, obat, dan androl terus-menerus. 'gen berlebih. Tiga penyebab pertama tidak berkait- Serangan paroksismal feokromositoma ditandai an dengan tanda kelebihan androgen yang lain. dengan peningkatan tekanan darah yang men- dadak dan berat, nyeri sakit kepala yang berat,r Obat-obatan yang menginduksi tumbuhnya berkeringat (paling parah di badan), dan palpitasi rambut tubuh adalah fenotiazin, minoksidil, dan (riengan atau tanpa takikardi). fenitoin. Diagnosis laboratorium feokromositoma ber$an- tung pada peningkatan kadar katekolamin serumr Pada perempuan, ,diagnosis banding hirsutisme (misal, epinefrin,, norepinefrin) atau zal-zalnya yang terbentuk dalam urine 24 jam, yaitu VMA' dan virilisasi adalah antara penyebab ovarium dan ,adrenal, (vanillylmandelic acid)' Pengukuran katekolamin dalam plasma bermanfaat bita dapat diper'olehr Awitan mendadak virilisasi dan hirsutisme yang, berkembang progresif pada perempuan menge- sampel saat serangan.r.' , sankan adanya keganasan ovarlum;atau;adrenal r: Pengobatan feokromositoma adalah stabilisasi .sebagai penyebab androgen,yang berlebihan,. ,tekanan darah pra-operatif dengan pengobatant :,Karsinoma adrenal, lumor :adrenal yang paling obat penyekat alfa-adrenergik (misal, fenok- sering menyebabkan virilisasi, berkaitan pening- sibenzamin) dan eksisi pembedahan pada tumor' katan ekskresi 17-ketosteroid urine dan tingginya kadar DHEA plasma.Pe nrnruYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini, Kunjungi hltp://www.mosby.com/MERLIN/PriceWilson/ untuk pertanyaantambahan,J awablah pertanyaan-peilanyaan berikut ini Aksis hipotalamus-hipofisis dapat diaktifkan Sebutkan tiga jenis pengobatan sindrompada selembar kertas terpinh. oleh stres. Jelaskan proses terladinya. Cushing hipofisis dependen ACTH. Apakah 4. Apa perbedaan struktur kimia dasar 9-alla-1. Jelaskan pernyataan bahwa glukokortikoid lluorokorlisol dengan prednisolon? Berhu- tujuan modalitas pengobatan? bungan dengan elek farmokologiknya, apa Pengobatan apakah yang lebih disukai untuk mempunyai elek katabolik pada metabo' yang dapat dicapai dengan mengubah slruktur mengatasi sindrom Cushing yang disebab- lisme protein. kimia dasar kortisol? kan tumor adrenal? 7. Jelaskan bagaimana timbulnya aldostero-2. Elek-efek apakah yang ditimbulkan kadar nisme sekunder sebagai respons terhadap glukokortikoid yang abnormal tinggi lerhadap gagal jantung kongestif, metabolisme glukosa?

ia.indrom insufisiensi korteks adrenal terjadi dan androgen. Kadang-kadang pasien datang \ akibat defuiensi sekresi kortisol dan aldosteron.L) Apabila tidak diobafi, maka penyakit ini dapat dengan defisiensi parsial sekresi hormon kqrteks ad-rrenyebabkan kernatian. Penyebab utar,na insufisiensi renal. Defisiensi ini dijurnpai pada kasus-kasuskorteks adrenal adalah (1) penyakit primer korteksadrenal atau (2) defisiensi sekresi hcrmon adreno- hipoaldosteronisme-hiporeninemik, yang hanyakortikotropik (ACTH). Defisiensi corticctrapin-reIeas- mengenai sekresi aldosteron, atau hiperplasia adre-ircg honnorce (CRH) saja dapat menyebabkan defisiensi nal kongenital, dengan suatu defek enzim parsialACTH dan kortisol, tetapi penyakit ini hanya yang hanya menghambat sekresi kortisol.dijumpai pada pajanan kronik glukokortikoid dcsis Penyakit Addison jarang dijumpai dan memilikifarmakologik atau setelah pengangkatan adenorna prevalensi 4 dari 100.000 orang; dua pertiga pasienadrenokorteks penghasil kortisol\" adalah perempuan. Diagnosis ditegakkan antara usia ,Apabila penyebab insufisiensi korteks adrenatr 20 dan 50 tahun. Dahulu, tuberkulosis adalahadalah suatu proses patologik di korteks adrenal,rnaka penyakit ini disebut penyakit Addisan. Pasien penyebab utama penyakit Addiscn. Saat ini, dengan kemoterlpi yang lebih baik, hanya sedikit pasiendengan penyakit Addison memperlihatkan keterli- tuberkulosis yang mengalami insufisiensi adrenal.batan ketiga zona korteks sehingga terjadi defuiensi Kerusakan korteks adrenal merupakan akibat darisemua sekresi korteks adrenal: kortisol, aldosteron, suatu proses autoimun pada lebih dari 50% pasient254 penyakit Addison. Autoanlibodi adrenal ditemukan dalam titer tinggi pada sebagian pasien dengan penyakitAddison. Antibodi ini bereaksi dengan anti- gen di korteks adrertal, termasuk enzim 27 hidroksilase dan menyebabkan reaksi peradangan yang akhimya menghancurkan kelenjar adrenal. Biasanya lebih dari 80% dari kedua kelenjar harus rusak sebelurn tirnbul gejala dan tanda insufisiensi. Penyakit Addison dapat timbul bersarna dengan penyakit endokrin lain yang neerniliki dasar auto- imunitas. Di antaranya adalah tiroiditis Hashimcto, beberapakasus diaEretes melitus tipe I danhipopara- Liroidisrne. ]uga tampaknya terdapat predisposisi

lnsufisiensi Adrenol BAB 62 1255familial untuk penyakit endokrin autoimun, yang sulit dilakukan pada orang yang memang berkulitmungkin berkaitan dengan kelainan reaktivitas geiap. Pada pasien ini, riwayat perubahan pigmen-sisterg. imun pasien. Penyebab penyakit Addisonyang lebih jarang adalah perdarahan yang disebab- tasi seperti yang diyakini oleh pasien atau keluarga-kan oleh pemakaian antikoagulan jangka-panjang nya mungkin merupakan cara yang baik untukterutama heparin, penyakit granulomatosa nonper-kijuan, infeksi sitomegalovirus (CMV) pada pasien menilai ada tidaknya hiperpigmentasi. Terapideng-an sindrom imunodefisiensi didap at (AIDS), dan dengan kortisol mengurangi hiperpigmentasi.neoplasma metastatik yang mengenai kedua kelenjar Karena kortisol diperlukan tubuh untuk melaku-adrenal. Pemah dilaporkan kasus-kasus jaran gyaitu, kan respons normal terhadap stres, maka pasieninsufisiensi korteks adrenal primer terjadi akibat dengan defisiensi kortisol tidak dapat menahan stresmutasi di gen-gen yang mengode protein yang bedah, anestesi, trauma, infeksi dan penyakit demammengendalikan perkembangan adrenal (SF-1, DAX-1) lainnya. Pada keadaan-keadaan ini pasien mungkinatau steroidogenesis (SIAR). mengalami insufisiensi adrenal akut yangKONSEKUENSI METABOLIK mengancamnyawa.DEFISIENSI KORTISOL, ALDOSTERON, D efisiensi aldosteron bermanifestasi sebagai mening- DAN ANDROGEN katnya pengeluaran natrium dan reabsorpsi kalium Gambaran klinis penyakit Addison tgrjadi akibat ku- di ginjal. Deplesi garam menyebabkan berkurangnyaurangnla kortisol, aldosteron, dan androgen' Insufi- air dan volume plasma. Menurunnya volume plasma siensi kortisol menyebabkan berkurangnya glukoneo- genesis, penurunan glikogen hati, dan peningkatan menimbulkan hipotensi postural. Pasien dengankepekaan jaringan perifer terhadap insulin' penyakit Addison mungkin memiliki tekanan darah Kombinasi dari berbagai perubahan dalam metabo- yang t or-al saat berbaring tetapi mengalami hipo- lisme karbohidrat ini dapatmenyebabkan tubuh tidak mampu mempertahankan kadar glukosa darah yang iensi mencolok dan takikardia saat berdiri beberapa normal sehingga terjadihipoglikemia pada saat puasa. menit. Berdasarkan definisi, hipotensi postural terjadi Karena rendahnya kandungan glikogen di hati, maka apabila tekanan sistolik dan diastolik turun lebih dari 20 mmHg saat pasien mengambil posisi tegak' pasien dengan insufisiensi adrenal tidak tahan Takikardii postural terjadi apabila kecepatan nadi meningkat labih dari 20 denyut per rirenit (bpp) pada det gutt kekurangan makan yang lama. Peningkatan keadaan seperti di atas. Berkurangnya tekanan darah kepekaan terhadap insulin akibat defisiensi kortisol dan meningkatnya kecepatan nadi biasanya menetap mungkin menjadi masalah bagi pasien dengan diabe- lebih dari 3 menit setelah perubahan posisi. Dengan tes melitus tipe 1 atau 2 yang memerlukan insulin yang juga mengalami insufisiensi korteks adrenal' demikian, pasien penyakit Addison mungkin Para pasien ini mungkin mengetahui bahwa dosis in- memiliki tekanan darah 120/80 mmHg saat ber- sulilryang dahulu sudah dapat mengontrol kadar gula darah sekarang menyebabkan hipoglikemia. baring, tetapi tekanan darah tersebut turun menjadi 60140 mmHg setelah pasien berdiri. Demikian juga, Konsekuensi lain defisiensi kortisol adalah pening- kecepatan nadi dapat meningkat dari 80 menjadi 140 katan umpan-balik negatif dalam sekresi peptida bpm dengan perubahan posisi tersebut. yang berisal dari proopiomelanokortin (POMC), Berkurangnya volume intravaskular dan tekanan iermasuk ACTH dan mel ano cy te-s timul ating hormone -u dan -F. Konsekuensi klinis adalah hiperpigmentasi, arteriol aferen ginjal merangsang pelepasan renin yang..siasanya terjadi di bagian distal ekstremitas di dan meningkatkan pembentukan angiotensin II' Namun, karena korteks adrenal rusak, maka angio- daerdh yang terpajan matahari walaupun juga dapat mengenai daerah yang dalam keadaan normal tidak tensin II tidak dapat merangsang produksi aldosteron dan memulihkan kadamya ke kadarbasal' Kadar re- terpajan matahari. Daerah-daerah ini mencakup nin yang ti.ggi dan aldosteron yang rendah merupa- puting payudara, permukaan ekstensor ekstremitas, kan ciridefisiensi aldosteron primer. genitJtia, mukosa pipi, lidatu lipatan di telapak Defisiensi androgen dapat memengaruhi pertum- iut g*, dan buku iari. Menilai pigmentasi mungkin buhan rambut ketiak dan pubis. Efek ini tertutupi pada laki-laki. yang memiliki androgen testis untuk menimbulkan efek metabolik androgenik' Pada perempuan, insufisiensi adrenal menyebabkan ruUt gttyu rambut ketiak dan pubis serta berkurang- nya rambut di ekstremitas' lnsafisiensi sdrenal sekunder tetladi afabila terdapat defisiensi ACTH atau CRH. Defisiensi ini, menyebab- kanberkurangnya sekresi kortisol dan akhimya atrofi

1256 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKkorteks adrenal. Sekresi aldosteron kurang dipe- TAdrenatngaruhi dibandingkan dengan sekresi kortisol karena rI normal \" -..{sekresi aldosteron dikendalikan oleh sistem renin-aniiotensin. Namun, pada defisiensi ACTH yang IT-'berkepanjangan dan atrofi adrenal, korteks adrenalmungkin menjadi kurang peka terhad ap angio tensin II E)sehingga akhirnya dapat terjadi defisiensi sekresi Ealdosteron. f Penyebab tersering insufisiensi adrenal sekunder ooL lnsufisiensiadalah terapi kortikosteroid jangka-panjang. Terapi o adrenal sekunderini menyebabkan supresi sekresi CRH dan ACTH t,9,yang menetap apabila terapi terputus. Akibatnya voadalah insufisiensi adrenal sekunder. penyebab lain r+ - - - - - - -. - - - - - - - r-10:\"il li::'- - - - - -defisiensi ACTH adalah tumor hipofisis yang besaryang menyebabkan destruksi kortikotrop normal, 20 30 40 50 60tumor hipotalamus seperti kraniofaringioma, infarkhipofisis, dan panhipopituitarisme autoimun. Insu- Waktu (menit)fisiensi adrenal sekunder juga dapat terjadi akibathipofisektomi bedah dan beberapa tipe terapi radiasi Gbr. 62-1 Respons kortisol terhadap stimulasi ACTH sintetikyang diarahkan ke kelenjar hipofisis. pada orang normal dan pada pasien dengan insufisiensi adrenal. Pada insufisiensi adrenal sekunder, kadar kontrol basal rendah tetapi berespons secara perlahan terhadap ACTH. pada insufisiensi adrenal primer, respons ini tidak ada. Diagnosis dan Pengobatan ACTH sintetik menyebabkan peningkatan kortisol plasma, tetapi peningkatan ini subnormal. pencitraan\" Diagnosis penyakit Addison sudah dapat diperkira_ adrenal dengan CT scan atau MRI juga dapat mem- kan berdasarkan gambaran klinis defisiensi kortisol, aldosteron, dan androgen yang dijelaskan di atas. Di- berikan informasi mengenai kemungkinan penyebab agnosis dipastikan dengan pemeriksaan laborato- insufisiensi adrenal. Pasien dengan defisiensi ACTH rium yang sesuai. atau destruksi autoimun korteks adrenal biasanya Apabila gejala timbul dalam beberapa minggu memiliki adrenal yang kecil. Sebaliknya, pasien atau bulan, maka diagnosisnya adalah insufisiensi adrenal kronik. Sebaiknya, gejala dapat timbul secara dengan penyakit granulomatosa, hematom adrenal, cepat dan mengarah pada diagnosis insufisiensi ad- renal akut atau krisis addisonian. penyakit ini dapat atau metastasis tumor memperlihatkan massa di ad- terjadi apabilA diagnosis dan pengobatan tertunda renal. Penyebab aotoimun insufisiensi adrenal dapat dipastikan dengan tingginya kadar autoantibodi ad- dan gejala bertambah parah atau saat pasien dengan renal. Namun, pemeriksaan ini mungkin negatif apa- diagnosis yang sudah jelas mengalamipenyakit akut bila pasien sudah mengidap penyakit untuk waktu lain yang tidak dicakup oleh dosis steroid untuk stres. yangcukup lama. Insufisiensi adrenal akut adalah kedaruratan medis. Paiien datang dengan muntah, dehidrasi, hipotensi, Terapi penyakit Addison adalah terapi sulih dan hipoglikemia. dengan kortisol, biasanya 20 sampai 30 mglhari Diagnosis insufisiensi adrenal di tegakkan dengan dalam dosis terbagi, dan suatu analog aldosteron, 9- pemeriksaan laboratorium spesifik. pasien dengan insufisiensi adrenal primer memperlihatkan penu- alfa-fluorokortisol. Apabila dosis steroid-steroid ini runan kadar kortisol dan aldosteron tetapi pening- sudah disesuaikan dengan benar, maka status meta- katan kadar ACTH dan renin. Selain itu, infus intri- bolik pasien kembali ke normal dan ia mampu men- jalani hidup secara ncirmal. Dosis kortisol dan 9-alla- vena ACTH sintetik tidak dapat meningkatkan kadar fluorokortisol perlu ditingkatkan dua sampai tiga kali kortiSol (Gbr. 62-1). Karena defisienii aldosteron, lipat saat stres (misalnya, penyakit demam, pembe- dahan, trauma), karena apabila tidak maka pasien maka kadar elektrolit memperlihatkan hiponatremia, dapat mengalami insufisiensi adrenal akut. Terapi hiperkalemia, dah asidosis metabolik. pasien dengan pada insufisiensi adrenal.sekunder hanya memerlu- insufisiensi adrenal akibat defisiensi ACTH memper- kan penggantian dengan kortisol tetapi pasien harus lihatkan kadar kortisoJ dan ACTH yang rendah. diperiksa untuk memastikan apakah sekresi aldos- Kadar aldosteron biasanya normal. Infus intravena teronnya normal.

lnsufisiensi Adrenol BAB 62 1257.(or'rsrP KUNCItnsifisiensi korleks adrenal dapat bersifal primer normal, maka pasien dengan insufisiensi kortisol(penyakit Addison), yang ditandai dengan mungkin tidak dapat menahan stres trauma'tingginya. kadar ACTH, atau sekunder, yang int.f,,ii, atau pembedahan dan dapat memper-t' OitinOai dengan rendahnya kadar ACTH lihatkan tanda-tanda kolaps vaskular Penyebab tJrsering insufisiensi korteks adrenal r Indikator diagnostik insutisiensi korteks adrenal primer, penyakit Addison, adalah destruksi primer antara*tain adalah (1) menurunnya kortisolautoimun'kelenjar adrenal (>50% kasus); pe.nye- I-tr*, lzi**nrrunnyu tz-hidroksikoriikosteroidbab yang lebih iarang adalah infeksi (misalnya,tuneitutJsis, AIDS), neoplasma metastatik bilat' (metaboli kortisol) dalam urin, (3) meningkatnyaeral, perdarahan adrenal akibat terapi antiko- eCfff , (4) hiponatremia, hiperkalemia, q\"n asidosis metabolik, (5) tingginya renin serum, danagulan, dan adrenalektomi bilateral. (6) rendahnYa aldosteron serum I iasien dengan insufisiensi korteks adrenal primer'tisufisiensi adrenokorteks sekunder dapat dise' tidak dapai rneningkatkan kadar kortisr:l serumbabkan oleh (1) penyakit hipotalamus'hipofisis(misalnya, panhipopituitarisme), yang menyebab- setelah diberi ACTH (mereka memiliki kadar ;;iH ivla; n\"gkatdinaig\"gkoi dan kegagalan end-orEan)'tm\"enndpad\"nakutonbaant koArCtikToHste, raoitdauek(s2og)epne. nghentian ;;;;. g akin m en i n g kat apabi la rtisol Biasanya kerusakan pada kelenjar adrenal harus in*titi\"nti korteks aclrenalnya bersifat.sekunder (pasien memiliki kadar ACTH.yang rendah) . . lebih diri 80% sebelum gejala dan tanda insu- , ieiapi insufisiensi korteks adrena! primer.adalah fisiensi korteks adrenal nyata terlihat. terapi sulih hormon: (1) kortisol, 20 sampai 30 mg/ Manifestasi penyakit Addison teriadi akibat defi' siensi kortisol,' aldosteron, dan androgen, dan hari, Oalam dosis terbagi yang ditingkatkan pada mencakup (1) kelemahan dan kelelahan yang saai-saat stres, seperti pembedahan, dan (2) 9- alfa-fiuorokortisol (analog aldosteron) 0,1 sampai progresif, (2) anoreksia, (3) penurunan berat, (4) 0,2 mg/hari ietdnan darah rendah,'(5) hipotensi ortostatik, (6) r Pada insufisiensi kofteks adrenal sekunder (misal- nya, akibat panhipopituitarisme), hipofung-si adre- hiperpigmentasi, (7) gangguan keseimbanganl:cairan dan elektrolit-hiperkalemia, hiponatremla' hipovolemia, asidosis metabolik, (8) hipoglikemia nal terladi karena tidak adanya stimulasi lC.I! Akibatnya, pasien tidak mengalami hiperpigmen- , puasa; dan (9) gangguan sistem reproduksi- Pasien juga tasi kaiena kadar ACTH rendah' amenorea dan hilangnya rambut ketiak dan pubis ' memiliki kadar elektrolit dan cairan yang normal karena sekresi aldosteron normal'i:',, pada,,perempuan. : r Pasien dengan lnsufisiensi adrenal akut (krisisi' Faoa' penyixit Aadison, hiperpigmentasi tubuh,,,'... (sepetti waina coklat gelap yang tampak di daerah Addisanian)- mengalami muntah, dehidrasi' . yaris terpajan matahiri, puting payudara, genital, hipotensi, dan hipoglikemia; keadaan ini adalah 'mul;6ss' pipi, garis tangan) disebabkan oleh suatu kedaruratan medis.'l meningkatnya sekresi mela,nocyte-stirnulating,,', hormine {MSH). MSH adalah bagian dari,molekul . i;g;g\"l;; korteks adrenat akut iatrogenik'i-, ' 'ACTH yang besar, yang kadarnya meningkat' (siXinder) dapat teriadi .apabiia terapi k-orti- Detisiensil mineratokortikoid (aldosteron) i<osteroid dosis tinggi jangka-panjang dihentikan pada secara mendadak. Terapi kortikosteroid jangka-l:i penyakit Addison menyebabkan keluarnya. Na* panjang menyebabkan supresi produksi steroid dari tubulus ginial distal sehingga terjadi hipo- endoge\"n noimal oleh korteks adrenal, yang:',,,:'nairemia. Hai ini disertai pengeluaran air yang',,.1-'t\"nV*Oubkan detisit volume cairan ekstrasel dan ;;;;\"\"1;*i ;trofi rlngan. Penghentian mendadak-,''\"1,fiipoien*l postural, K\" dan H* ditahan oleh tubulus ieiaf,i st*roiO eksogen menimbulkan kegagalan tortets adrenal at<uidise*ai syok hipovolemik dan;. ,,: distal ginial sehingga terjadi hiperkalemia dan ,hipotensif hipoglikemia, dan risiko kematiant'',,':,, asidosis metabolik' mendadak. Dosii obat kortikosteroid harus selalu Defisiensi gtukokortikoid (kortisol) pada p.enyakit diturunkan secara bertahap sebelum dihent.ikan,,,,ii\"',. Addison dapat menyebabkan hipoglikemia' secara total agar tersedia waktu bagi pemulihan Karena kortisol diperlukan untuk respons stres fungsi korteks adrenal.

1258 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIK5DrnrnruYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini. Kunjungi http://www.mosby.com/MERLll'l/pricewilson/ untuk pertanyaantambahan.J awablah pertanyaan-pertanyaan berikut ini 2. Jelaskan dasar lisiologik manifestasi insu- Apa pengobatan insulisiensi korteks adrenalpada *lembar kertas te rpi sah. fisiensi korteks adrenal berikut: (a) hiper- primef.'I pliskan daftar penyebab insulisiensi adrenal pigmentasi kulit; (b) hipotensi ortostatik; (c) hiperkalemia dan hiponatremia; (d) hipogli- Jelaskan mengapa dosis obat kortikosteroid primer dan sekunder dan bagaimana kemia puasa; (e) berkurangnya rambut ketiak harus diturunkan secara bertahap dan tidak dan pubis pada perempuan boleh dihentikan mendadak pada pasien masing-masing memengaruhi kadar ACTH yang mendapat terapi kortikosteroid jangka- panjang.

BAB,,.,',63,ti:;):i?t-',...-';1 Ponkreos. Metobolisme ':ljl':l: ::::::i:}Gl,E.kdsd' €on Didbdtes MelituS DAVID E. SCHTEINGART='#**t* B+-*Ai eAs dicerna menjadi monosakarida dan diabsorpsi,:. P.ERANAN PANKREAS DALAM MENGATUR terutama dalam duodenum dan jejunum proksimal..:,1., ].:j.iMETAB OLISME, C L U KOSAr.1 2 59,,.,',,. Sesudah diabsorpsi, kadar glukosa darah akan meningkat untuk sementara waktu dan akhirnya., '. i,260 \":srTesTole@iClukosa, akan kembali lagi ke kadar semula. Pengaturan fisio-DIABETES MELITUS, 1260 logis kadar glukosa darah sebagian besar bergantung Definisi,126D pada hati yang (1) mengekstraksi glukosa, (2) Etiologi,1.26'l menyintesis giikogen, dan (3) melakukan gliko-=.,::.i, *laiifi ka!i:. D iabates,Ma I itus;,ii:2 62,..,,.,, :, genolisis. Dalam jumlah yang lebih sedikit, jaringan Epidemiolog i,1263 perifer-otot dan adiposa-juga mempergunakan,..,\:,iil.$iinif-estasi : Kt iniq, 1 2 63 ekstrak glukosa sebagai sumber energi sehingga Penilaian Pengontrolan Clukosa, 1 264 jaringan-jaringan ini ikut berperan dalam memper- tahankan kadar glukosa darah.:$,\"-P*e;namtalaikisla1natanc, at Zs64lft67 ',,i jumlah glukosa yang diambil dan dilepaskan olehPERANAN PANKREAS DALAM hati dan yang digunakan oleh jaringan-jaringanMENGATUR METABOLISM E G LU KOSA perifer bergantung pada keseimbangan fisiologisKarbohidrat terdapat dalam berbagai bentuk, ter- beberapa hormon yaitu (1) hormon yang merendah-masuk gula sederhana atau monosakarida, dan unit- kan kadar glukosa darah, atau (2) hormon yangunit kimia yang kompleks, seperti disakarida dan meningkatkan kadar glukosa darah. Insulin merupa-polisakarida. Karbohidrat yang sudah ditelan akan kan hormon yang menurunkan glukosa darah, di- bentuk oleh sel-sel beta pulau Langerhans pankreas. Hormon yang meningkatkan kadar glukosa darah, antara lain: (1) glukagon yang disekresi oleh sel-sel alfa pulau Langerhans, (2) epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin lain,- (3) glukokortikoid yang disekresi oleh korteks adrenal, dan (a) growth hormone yang disekresi oleh kelenjar 1259

1260 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKhipofisis anterior. Glukagon, epinefrin, glukokorti- u .J'h.*F.tkoid, dan gro u th hormon e, membenhrk suatu pelawan Ls]yx\"r1-ILF-A-k-+tiv+asimekanisme regulator yang mencegah timbulnya L reseDtorhipoglikemia akibat pengaruh insulin (Gbr. 63-1). U oembawa KTes-Tes Toleransi Glukosa oKadar glukosa serum puasa normal (teknik auto-analisis) adalah 70 sampai 110 mgldl. Hiperglikemin Sdidefinisikan sebagai kadar glukosa puasa yang lebih Atinggi dari 170 mg/ dl, sedangkan hipoglikemia blla Glukagon -___kadarnya lebih rendah dari 70 mg/ dl. Glukosa Gdifiltrasi oleh glomerulus ginjal dan hampir semua-nya direabsorpsi oleh tubulus ginjal selama kadar Lglukosa dalam plasma tidak melebihi 160 sampai 180mg/ dl. Jika konsentrasi serum naik melebihi kadar Uini, glukosa tersebut akan keluar bersama ttrine, dankeadaan ini disebut sebagai glikosuria. K . Kemampuan seseorang untuk mengatur kadar oglukosa plasma agar tetap dalam batas-batas normaldapat ditentukan melalui tes (1) kadar glukosa serum Spuasa, dan (2) respons glukosa serum terhadap Apemberian glukosa. Adrenal ::: i ,,,Hv.,e,e Mempertahankan kadar glukosa pltasa normal Gbr. 63-1 Skema pengaturan glukosa darah. GH, Growthbergantung pada produksi glukosa hepar, ambilanglukosa jaringan perifer, dan hormon yang mengatur hormon-metabolisme glukosa. Kegagalan fungsi ini menye-babkan peningkatan atau penurunan kadar glukosa pemberian glukosa, kadar glukosa akan meningkatpuasa. Pada pasien dengan diabetes melitus (suatukeadaan defisiensi insulin yang absolut atau relatif), pada awalnya namun akan kembali ke keadaankadar glukosa puasa serum menjadi abnormal setelah semula dalam waktu 2 jam. Kadar glukosa serumdiagnosis ditetapkan. Metode yang lebih sensitifuntuk dapat mengetahui adanya kelainan dalam yang ktrrang dari 200 mg/ dl setelah 7/2, L, danl1/ziammetabolisme glukosa adalah pengukuran kadarglukosa plasma setelah suatu pemberian beban pemberian glukosa dan kurang dari 140 mg/ d\glukosa. Individu' nondiabetik yang memakan setelah 2 jam ditetapkan sebagai nilai OGTT normalglukosa menunjukkan kenaikan kadar glukosa (Nationsl Diabetes Data Group criterin). Kriteria yangplasma sementara yang memicu sekresi insulin, dan sedikit berbeda dari nilai ini telah diajukan olehpembuangan glukosa yang diperantarai insulin akankembali ke kadarnormal. Tes tradional yang diguna- peneliti lain dan organisasi kesehatan.kan untuk menilai buangan glukosa adalah fes DIABETES MELITUStolercnsi glukosa oral (OGTT). Tes ini telah digrrnakanuntuk mendiagnosis diabetes awal secara pasti, Definisinamun tes ini tidak dibutuhkan untuk penapisan dansebaiknya tidak dilakukan pada pasien dengan Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen denganmanifestasi klinis diabetes dan hiperglikemia. manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Pada OGTT, kadar glukosa serum diukur sebelum Jika telahberkembangpenuh secara klinis, maka dia- betes melitus ditandai dengan hiperglikemia puasadan sesudah mengkomsumsi 75 g glukosa. Kadar glu-kosa diukur setiap lz jam selama 2 j arn setelah pembe-rian glukosa. Pada keadaan sehat, kadar glukosapuasa individu yang dirawat jalan dengan toleransiglukosa normal adalah 70 hingga 110 mgldl. Setelah

Ponkreos: Metobolisme Glukoso don Diobetes Melitus BA B 63 1261dan postprandial, aterosklerotik dan penyakit Obat-obat tertentu yang diketahui dapat memictt penyakit antoimun lain juga dapat memulai prosesvaskular mikroangiopati, dan ner-rropati. Manifestasiklinirhiperglikemia biasanya sudah bertahun-tahun antoimun pada pasien-pasien diabetes tipe 1.mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit Antibodi sel-sel pulau Langerhans memilikivaskularnya. Pasien dengan kelainan toleransi presentasi yang tinggi pada pasien dengan diabetesglukosa ringan (gangguan glukosa plrasa dan gang- tipe 1 awitan baru dan memberikan bukti yang kuatguarytoleransi glukosa) dapat tetap berisiko meng- adanya mekanisme autoimun pada patogenesisalami komplikasi metabolik diabetes. penyakit. Penapisan imunologik dan pemeriksaan sekresi insulin pada orang-orang dengan risiko tinggiEtiologi terhadap diabetes tipe 1 akan memberi jalan untukAda bukti yang menunjukkan bahwa etiologi diabetes pengobatan imunosupresif dini yang dapat menttndamelitus bermacam-macam. Meskipun berbagai lesi awitan manifestasi klinis defisiensi insulin.dengan jenis yang berbeda akhirnya akan mengarahpada insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik Pada pasien-pasien dengan diabetes melittts tipe 2,biasanya memegang peranan penting pada mayoritaspenderita diabetes melitus. Diabetes melittrs tipe 1 penyakitnya mempunyai pola familial yang kuat.adalah penyakit autoimun yang ditentukan secara Indeks untttk diabetes tipe 2 pada kembar monozigotgenetik dengan gejala-gejala yang pada akhirnyamenuju proses bertahap perusakan imunologik sel- hampir 100%. Risiko berkembangnya diabetes tipe 2sel yang memproduksi insulin. Individu yang peka pada satrdara kandung mendekati 40'k dan 33\"ksecara genetik tampaknya memberikan respons untuk anak cucunya. Transmisi genetik adalah pal-terhadap kejadian-kejadian pemicu yang diduga ing kuat dan contoh terbaik terdapat dalam disbetesberupa infeksi virus, dengan memproduksi autoanti- suitsn dewoso muds (MODY), yaittt subtipe penyakitbodi terhadap sel-sel beta ,yangakan mengakibatkan diabetes yang diturunkan dengan pola atttosomalberkurangnya sekresi insulin yang dirangsang oleh dominan. Jika orang tua menderita diabetes tipe 2,glukosa. Manifestasi klinis diabetes melitus terjadi rasio diabetes dan nondiabetes pada anak adalah 1:1,jika lebih dart 90\"h sel-sel beta menjadi rusak. Pada dan sekitar 90% pasti membawa (cnrrier) diabetes tipediabetes melitus dalam benbr-rk yang lebih berat, sel-selbeta telah dirusak semuanya, sehingga terjadi insu- 2. Diabetes tipe 2 ditandai dengan kelainan sekresilinopenia dan semua kelainan metabolik yang ber- insulin, serta kerja insnlin. Pada awalnya tampakkaitan dengan defisiensi insulin. Bukti untuk deter- terdapat resistensi dari sei-sel sasaran terhadap kerjaminan genetik\"diabetes tipe 1 adalah adanya kaitan insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepadadengan tipe-tipe histokompa tibil itas (humsn le uko ry t eantigen |HLAI) spesifik. Tipe dari gen histokompa- reseptor-reseptor permukaan sel tertentu, kemudiantibilitas yang berkaitan dengan diabetes tipe 1 (DW3 terjadi reaksi intraselular yang menyebabkan mobili-dan DW4) adalah yang memberi kode kepada protein- sasi pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatkanprotein yang berperanan penting dalam interaksi 6til*',,$ri ii'#monosit-limfosit. Protein-protein ini mengatur Klasilikasi Diabetes ADA dan lntoleransi Glukosarespons sel T yang merttpakan bagian normal dari Abnormalrespons imun. Jika terjadi kelainan, fungsi limfosit Tyang terganggu akan berperan penting dalam pato- 1. Diabetes melitusgenesis perusakan sel-sel pulau Langerhans. ]ugaterdapat bukti adanya peningka tan antibodi-antibodi a. Tipe 1terhadap sel-sel pulau Langerhans yang ditujukanterha{ap komponen antigenik tertentu dari sel beta. (1) AutoimunKejadian pemicu yang menentukan proses autoimttn (2) ldiopatikpada individu yang peka secara genetik dapat berupainfeksi virus coxsackie 84 atau gondongan atau virus b. Tipe 2lain. Epidemi diabetes tipe 1 awitan baru telah l2. Diabeies mefitus kehamilan (GDM}' :; ,;;; :.:..diamati pada saat-saat tertentu dalam setahun pada 3. Tipe spesifik lainanggota-anggota dari kelompok sosial yang sama. a. Cacat genetik fungsi sel beta : MODY , b. Cacat genetik keija insulin: sindrom resisten$i insulin berat C; Endokrinopati: sindrom CushinE, akromegali d. Penyakit eksokrin pankreas :' ' e. Obat ai,au diinduksi secara kimia,' ,, \",1 f. lnfeksi 4: Gangguan toteiansi'glukosa {lGT) ,, 5. Gangguan glukosa puasa (lFG) ADA, American Diabetes Association

1262 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKtranspor glukosa menembus membran sel. Pada Dinbetes gestasional (GDM) dikenali pertama kalipasien-pasien dengan diabetes tipe 2 terdapat selama kehamilan dan memengaruhi 4o/o dari semuakelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. kehamilan. Faktor risiko terjadinya GDM adalah usiaKelainan ini dapat disebabkan oleh berkurangnya Lua, etnik, obesitas, multiparitas, riwayat keluarga,iumlah tempat reseptor pada membran sel yang dan riwayat diabetes gestasional terdahulu. Karena terjadi peningkatan sekresi berbagai hormon yangselnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidak- mempunyai efek metabolik terhadap toleransi glu-normalan reseptor insulin intrinsik. Akibatnya, kosa, maka kehamilan adalah suatu keadaan diabeto-te4adi penggabungan abnormal antara kompleks genik. Pasien-pasien yang mempunyai predisposisireseptor insulin dengan sistem transpor glukosa.Ketidaknormalan postreseptor dapat mengganggu diabetes secara genetik mungkin akan memerlihatkankerja insulin. Pada akhirnya, timbul kegagalan sel intoleransi glukosa atau manifestasi klinis diabetesbeta dengan menurunnya jumlah insulin yang pada kehamilan. Kriteria diagnosis biokimia diabetes kehamilan yang dianjurkan adalah kriteria yang di-beredar dan tidak lagi mer'nadai untuk mempertahan- usulkan oleh O'Sullivan dan Mahan (1973). Menurutkan euglikemia. Sekitar 80% pasien diabetes tipe 2 kriteria ini, GDM terjadi apabila dua atau lebih darimengalami obesitas. Karena obesitas berkaitan nilai berikut ini ditemukan atau dilampaui sesudahdengan resistensi insulin, maka kelihatannya akan pemberian 75 g glukosa oral: puasa, I05 mg/ dl;L jam,timbul kegagalan toleransi glukosa yang menyebab-kan diabetes tipe 2. Pengurangan berat badan sering- 1,90 mg/ dl; 2 jam, 1.65 mg/ dL; 3 jam, 745 mg/ dI.kali dikaitkan dengan perbaikan dalam sensitivitasinsulin dan pemulihan toleransi glukosa. Pengenhlan diabetes seperti ini penting karenaKlasifikasi Diabetes Melitus penderita berisiko tinggi terhadap morbiditas danBeberapa klasifikasi diabetes melitus telah diper- mortalitas perinatal dan mempunyai frekuensikenalkan, berdasarkan metode presentasi klinis,umur awitan, dan riwayat penyakit. Kotak 63-1 men- kematian janin viabel yang lebih tinggi. Kebanyakan perempuan hamil harus menjalani penapisan untukjelaskan klasifikasi yang diperkenalk an oldn AmericqnD iabetes Ass ociation ( AD A) berdasarkan pengetahuan diabetes selama usia kehamilan 24 hingga 28 minggu.mutakhir mengenai patogenesis sindrom diabetesdan gangguan toleransi glukosa. Klasifikasi ini telah Tipekhusus lain adalah (a) kelainan genetik dalamdisahkan oTehWorld Health Organization (WHO) dan sel beta seperti yang dikenali pada MODY.'Diabetestelah dipakai di seluruh dunia. Empat klasifikasi subtipe ini memiliki prevalensi familial yang tinggiklinis gangguan toleransi glukosa: (1) diabetes dan bermanifestasi sebelum usia 14 tahun. Pasien seringkali obesitas dan resisten terhadap insulin.melitus tipe 1 dan2, (2) diabetes gestasional (diabetes Kelainan genetik telah dikenali dengan baik dalamkehamilan), dan (3) tipe khusus lain. Dua kategorilain dari toleransi glukosa abnorrnal adalah gang- empat bentuk mutasi dan fenotif yang berbedaguan toleransi glukosa dan gangguan glukosa puasa. (MODY 1, MODY2, MODY3,MODY4); (b) kelainan genetik pada kerja insulin, menyebabkan sindrom : Diabetes tipe 1 dulu dikenal sebagai tipe juaenile- resistensi insulin berat dan akantosis negrikans; (c)onset dan tipe dependen insulin; namun, kedua tipe penyakit pada eksokrin pankreas menyebabkan pan-ini dapat muncul pada sembarang usia. Insidens dia- kreatitis kronik; (d) penyakit endokrin seperti sindrom Cushing dan akromegali; (e) obat-obat yang bersifatbetes tipe 1 sebanyak 30.000 kasus baru setiap toksik terhadap sel-selbeta; dan (f) infeksi.tahunnya dan dapal dibagi dalam dua subtipe: (a) Sesuai dengan kriteria ADA untuk orang dewasaautoimun, akibat disfungsi autoimun dengan keru- yang tidak hamif diagnosis diabetes melitus ditegak-sakan sel-sel beta; dan (b) idiopatik, tanpa bukti kan berdasarkan penemuan (1) gejala-gejala klasikadanya autoimun dan tidak diketahui sumbernya. diabetes dan hiperglikemia yang jelas, (2) kadarSub{ipe ini lebih sering timbul pada etnik keturunan glukosa plasma puasa >126 rng/ dl (7 mmol/L) padaAfriica-Amerika dan Asia. sekurang-kurangnya dua kesempatan, dan (3) kadar glukosa plasrna yang didapat selama tes toleransi Diabetes tipe 2 dulu dikenal sebagai tipe dewasaatau tipe onset mnturifas dan tipe nondependen insu- glukosa oral (OGTT) ,00 mg/dl pada 2 jam danlin. Insidens diabetes tipe 2 sebesar 650.000 kasusbaru setiap tahunnya. Obesitas sering dikaitkan paling sedikit satu kali antara 0 sampai 2 jam sesudahdengan penyakitini. pasien makan glukosa. Kadar glukosa puasa yang ditentukan adalah 126 rng/ dl karena kadar tersebut merupakan indeks terbaik dengan nilai setelah2 jam pemberian glukosa adalah 200 mg/dl dan pada kadar tersebut retinopati diabetik, yaitu suatu komplikasi diabetes muncul untuk pertama kalinya.

Ponkreos: Metobolisme Glukoso don Diobetes Melitus BAB 63 1263Glukosa darah puasa merupakan metode yang penyebab utama kebutaan pada orang dewasa akibatdianiurkan unhrk penapisan d iabetes. ietinopati diabetik. Pada usia yang sama, penderita diabetes paling sedikit 2% kali lebih sering terkena rifrgnosis diabetes melitus pada anak-anak juga serangan jantung dibandingkan dengan mereka yangdidasarkan pada penemuan gejala-gejala klasik dia-betes dan glukosa plasma secara acak adalah >200 tidak menderita diabetesmgldl. Tujuh puluh lima persen penderita diabetes akhir- Pasien dengan Sangguan toleransi glukosa (IGT) nya meninggal karena penyakit vaskular' Serangantidak dapat memenuhi kriteria diabetes melitus yangtelah dijelaskan di atas; tetapi, tes toleransi glukosa- jantung, gigal ginjal, stroke dan gangren adalahnya memperlihatkan kelainan. Pasien-pasien ini komplikasi yang paling utama. Selain itu, kematian fetus intrauterin pada ibu-ibu yang menderita diabe-asimtomatis. Dipandang dari sudut biokimia, pasiendengan IGT menunjukkan kadar glukosa plasma tes tidak terkontrol juga meningkat-p.taiu (>110 dan <L26mg/LO0 ml) narnun nilai-nilai Dampak ekonomi pada diabetes jelas terlihat ber-ielama diadakan OGTT adalah >2AA mg/dl pada akibat pada biaya pengobatan dan hilangnya pen-menit ke-30, 60, atau 90, dan mencapai 140 sampai dapatan, selain konsekuensi finansial karena 200 rng/ dl setelah 2 jam. Beberapa pasien dengan IGT banyaknya komplikasi seperti kebutaan dan penyakitmungkin menderita keadaan lain yang mungkin vaskular.bertanggung jawab atas diabetes tipe sekunder. Pada Manifestasi Klinisindividu lain, IGT mungkin menunjukkan adanya diabetes dalam stadium dini' Mereka ini tidak digo- Manifestasi klinis diabetes melitus dikaitkan dengan longkan sebagai penderita diabetes, tetapi dianggap konsekuensi metabolik defisiensi insulin' Pasien- berisiko lebih tinggi terhadap diabetes dibandingkan dengan masyarakat umum. Beberapa di antaranya pasien dengan defisiensi insulin tidak dapat memper-- mungkin tetap dalam golongan ini sampai bertahun- tahun lamanya. Banyak yang akan kembali spontan irtru\"tutt kldar glukosa plasma puasa yang normal, atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat' pada toleransi glukosa normal, tetapi setiap |ika hiperglikernianya berat dan melebihi ?rmbang ginjal untuk zat ini, maka timbul glikosuria' Gliko- tut uorrya 1% hingga 5% dari mereka dengan IGT sufa it i akan mengakibatkan diuresis osmotik yang dapat berlanjut menjadi diabetes- Meskipun pasien- meningkatkan pengeluaran urine Qoliuria) dan paiien dengan IGT secara klinis tidak menderita timbufrasa haus @otidipsis)- Karena gh-rkosa hiluog Lomplikasi mikroangiopati retina dan ginjal yang nyata, tetapi dari hasil penyelidikan temyata mereka bersama urine, maka pasien rnengalami keseimbang- memperlihatkan kecenderungan yang meningkat terhadap penyakit arteria, kelainan elektrokardiogra{i an kalori negatif dan berat badan berkurang' Rasa dan kematian'akibat penyakit jantung atau pening- lapar yang semakin besar (palifagia) mungkin akan katan kepekaan terhadap penyakit aterosklerosis' brtervensi yang tepat antara lain \"dengan restriksi t-f\"i sebagai akibat kehilangan kalori' Pasien kalori dan menguranli berat badan pada penderita yang obesitas, dapat memperbaiki toleransi glukosa mengeluh lelah dan mengantuk. idrrmungkin mengurangi terjadinya komplikasi' Plien dengan diabetes tipe 1 sering memperlihat- Gnngguan glukosa paasa dltetapkan dengan nilai kan awitan g.juta yang eksplosif dengan polidipsia' antara 110 (diatas batas normal) dan 126 mgl100 ml' poliuria, turunnyi berat badan' polifagra lemah, Pasien-pasien dengan gangguan glukosa puasa iuga iomnolen yang terjadi selama beberapa hari atau merringkat resikonya terhadap diabetes dan kourpli- berat beberapa -ittggt . Pasien dapat menjadi sakit kalau kasi metabolik akibat IGT. dan timbul ketassidosis, serta dapat menin'ggal Epitlemiologi ltiindabkiamsaennydaap-daitpkearnlupkaennguobnatutaknmseegnegroan' tTroelrampei itnasbuo-' lisme dan umumnya penderita peka terhadap insqlin' Tingkat prevalensi diabetes melitus adalah titggt' Sebaliknya, pasien dengan diabetes tipe 2 mungkin Diduga ierdapat sekitar 16 juta kasus diabetes di sarna sekali tidak mernperlihatkan gejala apapun/ Arr.erika Serikat dan setiap tahunnya didiagnosis dan diagnosis hanya dibuat berdasarkan pemeriksaan 600.000 kasus baru. Diabetes merupakan penyebab kematian ketiga di Amerika Serikat dan merupakan darah di laboratorium dan melakukan tes toleransi glukosa. Pada hiperglikernia yang lebih berat' pasien t-ersebut nrurrgLi., menderita polidipsia' polturia lemah dan somnolen. Biasanya mereka tidak meng- alami ketoasidosis karena pasien ini tidak defisiensi insulin secara absolut namun hanya relati{' Sejumlah

t2u BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKinsulin tetap disekresi dan masih cukup untuk meng- aktivitas fisik, (3) agen-agen hipoglikemik oral, (4)hambat ketoasidosis. Kalau hiperglikemia berat dan terapi insulin, (5) pengawasan glukosa di rumah, danpasbn tidak berespons terhadap terapi diet, atau ter-hadap obat-obat hipoglikemik oral, mungkin diperlu- (6) pengetahuan tentang diabetes dan perawatan diri.kan terapi insulin untuk menormalkan kadar glukosa- Diabetes adalah penyakit kronik, dan pasien perlunya. Pasien ini biasanya memperlihatkan kehilangansensitivitas perifer terhadap insulin. Kadar insulin menguasai pengobatan dan belajar bagaimanapada pasien sendiri mungkin berkurang, normal ataumalahan tinggi, tetapi tetap tidak memadai untuk menyesuaikannya agar tercapai kontrol metabolikmempertahankan kadar glukosa darah normal. Pen- yang optimal. Pasien dengan diabetes tipe 1 adalahderita juga resisten terhadap insulin eksogen. defisiensi insulin dan selalu membutuhkan terapi in- sulin. Pada pasien diabetes tipe 2 terdapat resistensiPenilaian Pengontrolan Glukosa insulin dan defisisiensi insulin relatif dan dapat d itangani tanpa insulin.Metode yang digunakan untuk menentukan pengon- Rencana diet pada pasien diabetes dimaksudkantrolan glukosa pada semua tipe diabetes adalah untuk mengatur jumlah kalori dan karbohidrat yangpengukuran glikat hemoglobin. Hemoglobin pada dikonsumsi setiap hari. Jumlah kalori yang disaran-keadaan normal tidak mengandung glukosa k-etitca kan bervariasi, bergantung pada kebutuhan apakah untuk mempertahankan, menurunkan atari mening-pertama kali keluar dari sumsum tulang. Selama 120 katkan berat tubuh. Sebagai contoh, pada pasien obesitas, dapat ditentukan diet dengan kalori yanghari masa hidup hemoglobin dalam eritrosit, dibatasi hingga berat badan pasien turun hingganormalnya hemoglobin sudah mengandung glukosa. kekisaran optimal untuk pasien tersebut. Sebaliknya, pada pasien muda dengan diabetes tipe 1, beratBila kadar glukosa meningkat di atas normal, maka badannya dapat menurun selama keadaan dekom-jumlah glikat hemoglobin juga akan meningkat.Karena pergantian hemoglobinyang lambat, nilai he- pensasi. Pasien ini harrrs menerima kalori yangmoglobin yang tinggi menunjukkan b.ahwa kadarglukosa darah tinggi selama 4 hingga 8 minggu. Nilai cukup untuk mengembalikan berat badan mereka kenormal glikat hemoglobin bergantung pada metodepengukuran yang dipakai, namun berkisar antara keadaan semula dan untuk pertumbuhan. Rencana3,5% hingga 5,5%. Disarankan untuk menentukan diet harus didapat dengarr berkonsultasi' dahulureferensi nilai untuk setiap laboratorium. Tabel 63-1meringkas nilai glikat hemoglobin yang dipantau dengan ahli giziyang terdaftar dan berdasarkan padapada pasien-pasien diabetes. Tes tersebut dapat riwayat diet pasien, makanan yang lebih disukai, gaya hidup, latar belakang budaya, dan aktivitas fisik.dilakukan di klinik rawat jalan dalam waktu Untuk mencegah hiperglikemia postprandial danbeberapa menit dan mempakan indikator pengon- glikosuria, pasien-pasien diabetik tidak boleh makantrolan kadar glukosa yang cepat dan dapat dipercayauntuk 4 hingga 8 minggu sebelumnya. karbohidrat berlebihan. Umumnya karbohidrat meru- pakan 50% dari jumlah total kalori per hari yangPenatalaksanaan diizinkan. Karbohidrat ini harus dibagi rata sedemi-Penatalaksanaan diabetes melitus didasarkan pada kian rupa sehingga apa yang dimakan oleh pasien(1) rencana diet, (2) latihan fisik dan pengaturan sesuai dengan kebutuhannya sepanjang hari. Contohnya, jumlah yang lebih besar harus dimakanKq.dpr Glila! Hemoglobin pada,Diab0i6s pada waktu melakukan kegiatan fisik yang lebihNilainormal ,,' ...: r,,,, ,' 3,5-5,5:i::r:r,rr berat. Lemak y*g dimakan harus dibatasi sampai ;i;Kontrol glukosa baik 30'h dari total kalori per hari yang diizinkan, danKontrol glukosa sedang 3,5-S,9:'::::::',,, , sekurang-kurangnya setengah dari lemak itu harusKontrol glukosa buruk',: 'r710:8,ff 1: dari jenis polyunsaturafed. Sistem makanan penukar telah dikembangkan untuk membantu pasien mena- Lebih dari 8,0 ngani dietnya sendiri. Sistem ini mengelompokkan makanan-makanan dengan kadar karbohidrat, pro- tein, dan lemak yang hampir sama, sehingga kalori- nyapun sama. Cara ini akan memungkinan pasien \"menllkar\" makanannya dengan makanan lain dalam kelompok yang sesuai. Pendekatan lain dalam merencanakan diet untuk menghitung karbohidrat dan disesuaikan dengan dosis insulin kerja pendek yang sesuai. Pasien dapat menghitung jumlah karbo- hidrat yang disajikan maupun gram karbohidrat

Ponkreos: Metobollsme Glukoso don Diobetes Melitus B A B 63 1265total. Ins,ulin dapat digunakan dengan rasio 1 trnit per 4 hingga 8 mglhari dan pioglitazon dengan dosis 3015 gram karbohidrat total. Rasio ini dapat ditingkat- hingga 45 mg/hari dapat diberikan sebagai terapi tunggal atau dikombinasikan dengan metformin,kan burgantung pada respons pasien. Pasien dengandiabetes tipe 2 yang resisten terhadap insulin mung- sulfonilurea, atau insulin. Obat-obatan ini dapatkin membutuhkan 2 hingga 5 unit ttntuk setiap menyebabkan retensi air dan tidak dianjurkan untukkarbohidrat yang disajikan atau untuk setiap 15 gram diberikan pada pasien dengan gagal jantungkarbqhidrat total. kongestif. Bila kadar glukosa tidak dapat dikontrol secara Latihan fisik kelihatannya mempermudah optimal dengan menggunakan cara-cara yang sudahtranspor glukosa ke dalam sel-sel dan meningkatkan dijelaskan, pasien-pasien diabetik tipe 2 dengan sisakepekaan terhadap insulin. Pada individu sehat, sel-sel pulau Langerhans yang masih berfungsi,pelepasan insulin menurun selama latihan fisik merupakan calon yang tepat untuk menggunakansehingga hipoglikemia dapat dihindarkan. Narnun, sulfonilurea. Obat-obat ini merangsang fungsi sel betapasien yang mendapat suntikan insulin, tidak dan meningkatkan sekresi insulin. Sebaliknya,mampu untuk memakai cara ini, dan peningkatan pasien-pasien dengan diabetes tipe 1 yang telahambilan glukosa selama latihan fisik dapat kehilangan kemampuannya untuk menyekresi insu-menimbulkan hipoglikemia. Faktor ini penting lin, pengobatan dengan sulfonilurea menjadi tidak efektif. Efek potensial yang merugikan akibat peng-khususnya ketika pasien melakukan latihan fisik saat gunaan agen-agen hipoglikemik oral dapat dilihat pada Tabel 63-2. Namun, sulfonilurea generasiinsulin telah mencapai kadar maksimal atau puncak- kedua menyebabkan sedikit retensi air atau tidpk ada sama sekali, yang merupakan masalah potensialnya. Dengan menyesuaikan waktu pasien dalam dengan beberapa agen generasi pertama. Dua bahanmelakukan latihan fisik, pasien mungkin dapat campuran slrlfonilurea yang paling sering digunakan adalah glipizi42,5 hingga 40 mg/hati, dan gliburid,meningkatkan pengontrolan kadar glukosa mereka. 2,5 hingga 25 mg/hari. Gliburid memilikl waktttContohnya, bila pasien melakukan latihan fisik saat paruh yang lebih lama daripada ghpizid, dan dosiskadar glukosa darahnya tinggi, mereka mungkin'dapat menurunkan kadar glukosa hanya dengan iotal hariannya dapat diberikan sekali sehari'latihan fisik itu sendiri. Sebaliknya, bila pasien Gabungan sulfonilurea dengan pensensitif insulin adalah terapi obat yang paling sering digunakanmerasa perlu melakukan latihan fisik ketika kadar untuk pasien-pasien dengan diabetes tipe 2' Unttrk menurunkan peningkatan kadar glukosa pospran- glukosa rendah, mereka mungkin harus mendapat dial pada pasien ini, absorbsi karbohidrat dapat karbohirat tambahan untuk mencegah hipoglikemia. diturunkan atau diperlambat dengan mengonsumsi Pasien-pasien dengan gejala diabetes melitus tipe akarbosa preprandial, yaitu penghambat alfa gluko- sida yang bekerja pada usus halus dengan menyekat 2 dini dapat mempertahankan kadar glukosa darah pencernaan kompleks karbohidrat. normal hanya dengan menjalankan rencana diet dan Pemberian Insulin latihan fisik saja. Tetapi, sebagai penyakit yang Pada individu sehat, sekresi insulin mengimbangi progresif, obat-obat oral hipoglikemik juga dianjur- jumlah asupan makanan yang bermacam-macam dengan latihan fisik. Sebaiknya, individu yang men- kan. Obat-obatan yang digunakan adalah pensensitif derita diabetes tidak mampu menyekresi jumlah instr lin yang cukup untuk mempertahankan euglikemia' insulin dan sulfonilurea. Dua tipe pensensitif yang Sebagai akibatnya, kadar glukosa darah meningkat tersedia adalah metformin dan tiazolidinedion. tinggi sebagai respons terhadap makanan, dan tetap Metformin yang merupakan suatu biguanid, dapat tinggi pada keadaan puasa' Pasien dengan insu- diberikan sebagai terapi tunggal pertama dengan fisiensi insulin berat membutuhkan suntikan insulin doiis SOO trlngga1700 mglhari. Metformin menurun- kan produksi glukosa hepatik, menurunkan absorbsi selain rencana makanan.\"Pada Tabel 63-3 terdapat glukosa pada usus, dan meningkatkan kepekaan in- beberapa preparat insulin yang tersedia. Insulin ini sulin, khususnya di hati. Metformin tidak mening- katkan berat badan seperti insulin sehingga biasa serupa dengan insulin manusia dan disiapkan digunakan, khususnya pada pasien dengan obesitas' dengan teknik rekombinan asam deoksiribonukleat Asidosis laktat jarang terjadi namun merupakan komplikasi yang serius, khususnya pada insufisiensi ginja[dan gagal jantung kongestif. Tiazolidinedion meningkatkan kepekaan insulin perifer dan menu- runkan produksi glukosa hepatik' Efek obat-obatan ini kelihatannya menjadi perantara interaksi dengan proliferator peroksisom reseptor inti yang mengaktif- kan reseptor gamma (PPAR-gamma). Dua analog tiazolidinedion, yaitu rosiglitazon dan dengan dosis

1266 BAGIAN SEPULUH GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN DAN METABOLIKgen;Agen 7!, buA.kali sehtit 2;5i 5*0,.::: Gastrointestinal .;j,1' 8' :''I:,:,1t1:: 1,1.,:t ;' ii Kulit-,,..:,,:,,,,', ..,,' I ..':' ::::-: -:::: -' Hernalotogik Sekalf'ataurdua \"t::,:,: Kulit:r :::: :':. a'::aa--:--a'a:a::::-:a:.: .. :\.::: :.: :;:.t,,t,,=; ,kaE,,ali.,.:a,l.t-.:-:a:a:aa:,''-.:,.,:, 5,0 2510,A 'ii.25-5.00,::. ,... fig{ka1i sehari., 4'0.,. ,Gastrointestinat,t: r,r 30-:::. .::.::a..::..: a.: ::. :: .,::a:-. : i.: ,H totogilc ,:..-,,,., a-::.:::t :::ta t ': ::. ' 'Sekalisehari:. 1500-1700 ftsidsgis..[6K3t ., .,500,,8501 .r:',:Sekali sehari:':r' 4r8 . . r::: Edema nfi Edeina, 30:-415:i:::::':: 30 ::: :: : .,::,: t:.-: :.: :., :.aa a- :a.:::., a.. :a. ::a . .':Jemih Segera Jemih 30menit t. ::::.1 .a Ker*h; suspensi insulin seng,krisiat- 50% ienuh ::..: :: .r:: .d€nganFrotarnin 2*3 '.'- ,::'MASA KERJAPANJANG ,.t. tt ..tulltj'\" Ultralenle 24 ':'',:l: ,,,,, ..',: Keruh; suspensi inzulin kris{at, '' ' or, 1&-18 :.. Tidakada ::: Kadar seng tinggi tanpa proiamin 2?.,8 Nilai lsoelektrik 7,0; penurunan solubilitas pada pH fisiologis; membentuk mikropresipitat dalam jaringan subXutan*Kerja NFH yang lambat diatur oleh kadar protaminnya; tersedia dalarn larutan penyangga natrium fosfat.tlnsulin lente (semi dan uttra) tidak mengandung protamin dan tersedia datam larutan penyangga natrium aseiat; waktu keria bergantung pada kadar sengserta ukuran kristalnya yang berbeda-beda.(DNA). Perubahan rangkaian struktur kristalin dan suntikan. Insulin rn$sfr kerjn pendek rnencapai kerjaasam arnino dalarn molekul insulin mengakiLratkan rnaksiman dalam waktu beberapa rnenit hingga 6 jamwaktu kerja preparat yang berbeda yang dapatdigunakan untuk mernodifikasi pengobatan insulin setelah penyuntikan dan digunakan untuk rnengon-dengan kebutuhan khusus pasien. Insuiin diklasifi- trol hiperglikemia postprandial\" Insulin rnasa kerjakasikan sebagai insulin masn kerjc pmdek, masa kerja pendek juga digunakan untuk pengobatan inkavena dan penatalaksanaan pasien dengan ketoasidosissedsng, atau fftcts$ kerja pcnjcnc, berdasarkan waktuyang digunakan untuk mencapai efek penurunan diabetik. lnsulin masa\"kerja pendek juga dapatglukosa plasrna yang maksimal yaitu wakLu untuk dikombinasikan dengan insulin masa kerja panlang.meringankan efek yang terjadi setelah pemberian Insulin m$ss kerj$ sedcng mencapai kerja rnaksimal antara 5 hingga 8 j\"* setelah penyuntikan dan

Ponkreos: Metobolisme Glukoso don Diobetes Melilus BAB 63 1267digunakan untuk pengontrolan harian pasien di abdomen atau di lengan. Pastikan bahwa tempat penyuntikan tersebut bergerak dan insulin tidakdengandiab etes. Insulin masa kerja panjang mencapai disuntikan masuk ke dalam pembuluh darah atau ke dalam jaringan parut.kadae.puncaknya dalam waktu 14 hingga 20 iamsetelah pemberian dan jarang digunakan untuk Terapi insulin yang intensif dapat diberikan me- lalui pompa infus insulin subkutan. Beberapa pompapemakaian rutin pada pasien-pasien diabetes. SaLu infus insulin yang ringan dan mudah dibawa telah tersedia sehingga dapat diberikan infus basal yangdari dua analog insulin yang terbaru adalah lispro, terus menerus dan bolus preprandial yang diberikan 30 menit sebelum makan. Pemakaian sistem iniyaitu analog insulin dengan masa kerja sangat seringkali menghasilkan kontrol glukosa yang lebih baik. Pasien yang sedang diterapi insulin harus sing{at yang menurunkan kemampuan gabungan diawasi kadar glukosa mereka sebelum diberikandan absorbsinya yang lebih cepat; lispro memiliki setiap dosis insulin. Penilaian ini dilakukan pada awitan kerja yang sangat cepat dan dapat digunakan ujung jari, yang dapat menghasilkan darah kapiler sesaat sebelum atau sesudah makan. Jika diberikan yang menetes. Darah diletakkan pada sebuah uji strip dan dibaca dengan pengukur glukosa. Alat tersebutsetelah makan, dosis dapat disesuaikan untuk dapat menyimpan nilai glukosa dalam memorinya, menutupi makanan yang dimakary dan memenuhi Can informasi ini dapat dilihat oleh ahli kesehatan untuk saran selanjutnya dalam program insulin. fleksibilitas pasien dalam pilihan makanan mereka. Terapi insulin yang intensif seringkali berakibat padaTipe laininsulin adalah glargine,yaitu pada posisi2l perbaikan kontrol glukosa. rantai A, asparagin digantikan oleh glisin dan dua Pasien diabetes relatif dapat hidup normal asal- kan mereka mengetahui dengan baik keadaan dan molekul orginin telah ditambahkan pada posisi 30 cara penatalaksanaan penyakit yang dideritanya. Mereka dapat belajar menyuntikkan sendiri'insulin, rantai B. Analog insulin ini memiliki masa kerja yang memantau kadar glukosa darah mereka, dan meman- faatkan informasi ini unfuk rnengatur dosis insulin sangat panjang tanpa puncak dan dapat digunakan dan merencanakan diet serta latihannya sedemikian rupa sehingga dapat mengurangi hiperglikemia atau untuk menetapkan kadar basal insulin pada pasien hipoglikemia- Pada pasien-pasien dengan diabetes tipe 2 yang mengalami obesitas, asimtomatik, dan dalam program terapi insulin yang intensif. mempunyai kadar glukosa yang cukup tingg, peng- obatan pilihan adalah pembatasan diet dan penu- Pengendalian glukosa darah pada pasien-pasien run.rn berat badan. Namury tingkat keberhasilan diabetes yang memerlukan insulin dapat dicapai penurunan berat badan di antara pasien-pasien ini\"dengan pemberian insulin masa kerja sedang rendah, dan pada akhirnya rnereka mernbutuhkan sebelum sarapan dan makan malam, dengan dosis terapi dengan agen hipoglikernik. yang lebih besar diberikan sebelum sarapan. Insulin Komplikasi dengan masa ke{a singkat sering dikombinasi Komplikasi-komplikasi diabetes melihrs dapat dibagi dengan insulin masa kerja sedang untuk pengaturan merrjadi dua kategori mayor: (tr) komplikasi metabolik akut, dan (2) komplikasi-konnplikasi vaskular jangka fisiologis dari glukosa pada fase postprandial, paniang. khususnya pada pasien diabetes tipe 1. Pasien dapat Komplikasi Metabolik Akut mempersiapkan kombinasi ini dengan mencetmpur dua tipe insulin dalam jumiah yang tidak sama atau Komplikasi metabolik diabetes disebabkan oleh dapat diberikan sebagai campuran yang sudah perubahanyang relatif akut dari konsentrasi glukosa plasnna\" Kornplikasi metabolik yang paling serius tersedia yang terdiri dari 70% NPH, 30% insulin regu- pada diabetes tipe 1 adatah ketaasidosis dinMik(DKA). br (7Al3A), atau7l\"k NI'H, 25 insulin lispro (75/25'. Terapi insulin yang lebih tepat dapat dicapai dengan suntikan insulin yang. lebih sering atau sistem infus insulin subkutan yang terus menerus. Jika sering diberikan suntikan insulin, insulin regular masa kerja cepat diberikan setiap kali sebelum makan, sedang- kan insulin NPH masa kerja sedang diberikan saat menielang tidur\" Pilihan yang tepat untuk peng- obatan jenis ini adalah insulin glargine yang diberi- kan sekali sehari menjelang tidur dikornbinasikan dengan lispro dosis muitipel pada saat makan. Dosis regular insulin disesuaikan sebelurn ditentukan algoritrre yang menghitung kadar glukosa secaf,a luas dan jumlah rnakanan\" Pasien-pasien rnembtltuh- kan spuit insulin dan jarum yang harus dibeli untuk menlruntikan insulin secara subkutan pada dirinya sendiri. Pen yang diisi insulin dengan junnlah yang sudah ditetapkan juga tersedia untuk digunakan secara tepatbagipasien\" Suntikanbiasanya diberikan

1268 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKApabila kadar insulin sangat menurun, pasien meng- dependen insulin mungkin suatu saat menerima in-alami hiperglikemia dan glukosuria berat, penurunan sulin yang jumlahnya lebih banyak daripada yanglipggenesis, peningkatan lipolisis dan peningkatan dibutuhkannya untuk mempertahankan kadaroksidasi asam lemak bebas disertai pembentukan glukosa normal yang mengakibatkan terjadibenda keton (asetoasetat, hidroksibutirat, dan aseton). hipoglikemia. Gejala-gejala hipoglikemia disebabkan oleh pelepasan epinefrin (berkeringat, gemetar, sakitPeningkatan keton dalam plasma mengakibatkan ke- kepala, dan palpitasi), juga akibat kekurangantosis. Peningkatan produksi keton meningkatkan glukosa dalam otak (tingkah laku yang aneh, senso-beban ion hidrogen dan asidosis metabolik. rium yang tumpul, dan koma). Harus diteknnksnbahrunGlukosuria dan ketonuria yang jelas juga dapat serangan hipoglikemia sdalnh berbnhaya, bila sering terjadi atau terjndi dsktm waktu yang lama, dnpatmengakibatkan diuresis osmotik dengan hasil akhirdehidrasi dan kehilangan elektrolit. Pasien dapat menyebabkan kerusaknn otak yang permanen atatt bahknnmenjadi hipotensi dan mengalami syok. Akhirnya,akibat penurunan penggunaan oksigen otak, pasien kematisn. Penatalaksanaan hipoglikemia adalahakan mengalami koma dan meninggal. Koma dankematian akibat DKA saat ini jarang terjadi, karena perlu segera diberikan karbohidrat, baik oral maupunpasien maupun tenaga kesehatan telah menyadari intravena. Kadang-kadang diberikan glukagon, suatupotensi bahaya komplikasi ini dan pengobatan DKA hormon glikogenolisis secara intramuskular untukdapat dilakukan sedini mungkin. meningkatkan kadar glukosa darah. Hipoglikemia akibat pemberian insulin pada pasien diabetes dapat DKA ditangani dengan (1) perbaikan kekacauanmetabolik akibat kekurangan insulin, (2) pemulihan memicu pelepasan hormon pelawan regulatorkeseimbangan air dan elektrolit, dan (3)pengobatan (glukagon, epinefrin, kortisol, hormon perturnbuhan)keadaan yang mungkin mempercepat ketoasidosis. yang seringkali meningkatkan kadar glukosa dalam kisaran hiperglikemia (efek Somogyi). Kadar glukosaPengobatan dengan insulin (regular) masa kerja yang naik turun menyebabkan pengontrolan diabetiksingkat-diberikan melalui infus intravena kontinu yang buruk. Mencegah hipoglikemia adalah denganatau suntikan intramuskular yang sering-dan infus menurunkan dosis insulin, dan dengan demikianglukosa dalam air atau salin akan meningkatkan menurunkan hiperglikemia.penggunaan glukosa, mengurangi lipolisis dan pem- Komplikasi Kronik |angka Panjangbentukan benda keton, serta memulihkan keseim-bangan asam-basa. Selain itu, pasien juga memerlu- Komplikasi vaskular jangka panjang dari diabeteskan penggantian kalium. Karena infeksi berulang melibatkan pembuluh-pembuluh kecil-mikroangio-dapat meningkatkan kebutuhan insulin pada pen- pati-dan pembuluh-pembuluh sedang dan besar- makroangiopati. Mikronngiopati merupakan lesiderita diabetes, maka tidak mengherankan kalau spesifik diabetes yang menyerang kapiler daninfeksi dapat mempercepat terjadinya dekompensasidiabetik akut dan DKA. Dengan demikian, pasien ar teriola r etina i( r e t in op n t di nb e t ik), gl omerulus ginj aldalam keadaan ini mungkin perlu diberi pengobatan (nefropnti diabetik) dan saraf-saraf perifer (neuropatiantibiotika. diabetik), otot-otot serta kulit. Dipandang dari sudut histokimia, lesi-lesi ini ditandai dengan peningkatan Hiperglikemia, hiperosmolar, kamn. nonketotik (HHN K) penimbunan glikoprotein. Selain itu, karena senyawaadalah komplikasi metabolik akut lain dari diabetes kimia dari membran dasar dapatberasal dari glukosa,yang sering terjadi pada penderita diabetes tipe 2 maka hiperglikemia menyebabkan bertambahnya kecepatan pembentukan sel-sel membran dasar.yang lebih tua. Bukan karena defisiensi insulin Penggunaan glukosa dari sel-sel ini tidak membuluh-absolut, namun relatif, hiperglikemia muncul tanpa kan insulin. Bukti histologik mikroangiopati sudahketosis. Hiperglikemia berat dengan kadar glukosa tampak nyata pada penderita IGT. Namun, mani-serum lebih besar dari 600 mgldl. Hiperglikemia festasi klinis penyakit vaskular, retinopati ataumenyebabkan hiperosmolalitas, diuresis osmotik, dan nefropati biasanya baru timbul 15 sampai 20 tahundehidrasi berat. Pasien dapat menjadi tidak sadar dan sesudah awitan diabetes.meninggal bila keadaan ini tidak segera ditangani. Ada kaitan yang kuat antara hiperglikemia dengan insidens dan berkembangnya retinbpati.Angla mortalitas dapat tinggi hingga 50%. Pengobat- Manifestasi dini retinopati berupa mikroaneurismaan HHNK adalah rehidrasi, penggantian elektrolit,dan insulin regular. Perbedaan utama antara HHNK (pelebaran sakular yang kecil) dari arteriola retina.dan DKA adalah pada HHNK tidak terdapat ketosis, Akibatnya, perdarahan, neovaskularisasi dan Komplikasi metabolik lain yang sering dari diabe-tes adalah hipoglikemia (reaksi insulin, syok insulin),terutama komplikasi terapi insulin. Pasien diabetes

Ponkreos: Metobolisme Glukoso don Diobetes Melitus BAa 63 1269Gbr. 63-2 Retinopati diabetik. Perhatikan perdarahan, eksudat, kurangnya sensasi getar dan proprioseptik, danneovaskularisasi dan pelebaran vena-vena pada fundus gangguan motorik yang disertai hilangnya refleks-seorang penderita diabetes melitus. (Dari Ophthalmology Depart- refleks tendon dalam, kelemahan otot dan atrofi'ment, University Hospital, University of Michigan). Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer (mononeuropati dan polineuropati) (lihat Gambarjaringan parut retina dapat mengakibatkan kebutaan(Gbr.63-2). Pengobatan yang paling berhasil untuk Berwarna 3B), saraf-saraf kranial atau sistem sarafretinopati adalah fotokoagulasi keseluruhan retina' otonom. Terserangnya sistem saraf otonom dapatSinar laser difokuskan pada retina, menghasilkanparut korioretinal. Setelah pemberian sinar beberapa disertai diare nokturnal, keterlambatan pengosonganseri, maka akan dihasilkan sekitar 1800 parut yang lambung dengan gastroparesis, hipotensi posturalditempatkan pada kutub posterior retina. Pengobatan dan impotensi. Pasien dengan neuropati otonomdengan cara ini nampaknya dapat menekan neovas-kularisasi dan perdarahan yang menyertainya. diabetik dapat menderita infark miokardial akut Manifestasi. dini nefropati berupa proteinttria dan tanpa nyeri. Pasien ini juga dapat kehilangan responshipertensi. Jika hilangnya fungsi nefron terus ber-lanjut, pasien akan menderita insufisiensi ginjal dan katekolamin terhadap hipoglikemia dan tidak menya-uremia. Pada tahap ini, pasien mungkin memerlukan dari reaksi-reaksi hipoglikemia.dialisis atau transplantasi ginjal' Patogenesis Makronngiopafl diabetik mempunyai gambarannefropati diabetik, dan penelitian terbaru tentang histopatologis berupa aterosklerosis. Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insu-intervensi untuk memperlambat perjalanannya fisiensi insr.rlin dapat menjadi penyebab jenis penya- kit vaskular ini. Gangguan-gangguan ini berupa: (1)dibahas dalam Bab 46 dan 48. penimbunan sorbitol dalam intima vaskular, (2) Neuropati dan katarak disebabkan oleh hiperlipoproteinemia, dan (3) kelainan pembekuan darah. Pada akhirnya, makroangiopati diabetik inigangguan jalurpoliol (glukosa + sorbitol -; fruktosa) akan mengakibatkan penyumbatan vaskular. Jikaakibat kekurangan insulin' Terdapat penimbunan mengenai arteri-arteri perifer, maka dapat meng-sorbitol dalam lensa sehingga mengakibatkan pem- akibatkan inxrfisiensi ansktLlat perifer yang disertaibentukan katarak dan kebutaan. Pada jaringan saraf,terjad-ipenimbunan sorbitol dan fruktosa serta penu- klatrdikasio intermiten dan gangren padn ekstremitasrunan kadar mioinositol yang menimbulkan neuro- serta insufisiensi serebrll dan stroke. jika yang terkenapati. Perubahan biokimia dalam jaringan saraf akan adalah arteria koronaria dan aorta, maka dapatmengganggu kegiatan metabolik sel-sel Schwann dan mengakibatkan angina dan infark miokardium.menyebabkan hilangnya akson. Kecepatan konduksimotorik akan berkurang pada tahap dini perjalanan Diabetes juga mengganggu kehamilan. Perem-neuropati. Selanjutnya timbul nyeri, parestesia, ber- puan yang menderita diabetes dan hami1, cenderung mengalami abortus spontan, kematian janin intrauterin, ttkuran janin besar, dan bayi prematur dengan insidens sindrom distres pernapasan yang tinggi, serta malformasi janin. Tetapi, sekarang ini kehamilan ibu-ibu dengan diabetes telah mengalami perbaikan berkat pengontrolan glukosa darah yang iebih ketat selama kehamilan, kelahiran yang dibuat lebih dini, dan kemajuan-kemajuan di bidang neonatologi dan penatalaksanaaan komplikasi pada neonatus. Perubahan lingkungan hormonal selama hamil menyebabkan peningkatan kebutuhan insulin yang progresif, yang mencapai puncaknya pada se- mester ketiga, dan penurunan tajam kebutuhan insu- lin setelah melahirkan. Bukti klinis dan percobaan sekarang ini menun- jukkan bahwa timbulnya komplikasi diabetik j angka panjang karena kelainan kronik metabolisme dise- Labkarr oleh insufisiensi sekresi insulin. Komplikasi diabetik dapat dikurangi atau dicegah jika peng- obatan diabetes cukup efektif untuk membawa kadar glukosa ke dalam kisaran normal seperti yang diindikasikan oleh hemoglobin glikat. Pentingnya

1278 EAG!AAd 5EFI\"J!-9\"''{ GANGGUANSISTEMENDCKRINDANMETABCLIK pengonirolan glllk{)sa dalam menurunkan atan Objektif akhir dari pengobatan diabetes adalah pencegahon. Pengenaian individu berisiko terhadap menregah kompiikasi diabetes tclah disoroti olelrDln- diabetes tipe 1 dapat mengarahkan pada deteksi dini betu Control ond Conplicsfions Trisl (DCCT) yang dari proses autoimun yang mengakibatkan keru- merupakan pr-rsat penelitian selama lebih dari 10' tahun. Pasien dengan diabetes tipe i yang menerima sakan sel-sel beta, serta pengobatannya dengan agen terapi insuln secara efekiif dan mer-rurunkan kadar he- imunosupresif yang spesifik. Jika penyakit telah mogl obin glikat hi n gg a < 7 A\"/,,, S0nl, hi n gga 7 5'L meng- terjadi, transplantasi pankreas mungkin akan alatni penurunan dalam komplikasi mikroangiopati memr-rlihkan kapasitas sekresi insulin. Pada pasien- mayor termasuk retinopati, nefropati, dan neuropati. pasien dengan ciiabetes tipe2, pengertian yang lebih Penelitian selama 10 tahun yang dilakukan llnited Kingdom Prospectiae Dinbetes SttLdy (LIK?DS), baik mengenai mekanisme molekular resistensi insu- memperlihatkan penlingnya pengontrolan glukosa untuk menurunkan risiko komplikasi pada pasien iin dapat mengarahkan untuk dikembangkannya agen farmakologik yang secara spesifik dapat dengan diabetes tipe 2. memperbaiki kerja insulin. Riset dalam bidang- bidang ini masih terus berjalan.(orusrp KUrucr, . Metabalisrne rneliputi pengumpulan tatal reaksi rapa hormon yang meningkatkan dan menurun- kimia dalam tubuh dan nrencerminkan kemam- kan kadar giukosa darah.,,..-1t, .'puan tubuh untuk menangkap dan menyimpan a lnsulin yailu hormon penurun kadar glukosa energi yang berasal dari makanan serta menye- darah, meningkat dalam waktu beberapa mehit , :.;;.',1,',,l',, babkan tersedianya energi dalam bentuk'yang setelah makan dan kembali turun ke nilai,dasar,, ..,,,1 $€sU&i pada saat diperlukan oleh tubuh. dalam waktu tiga jam. lnsulin menurunkanr,.:,' Glufosa digunakan oleh sebagian besai ,sel glukosa darah dengan meningkatkan transpor,. , ,: iubuh sebagai sumber energi. Beberapa sel (misalnya sel otak) hanya dapat menggunakan glukosa ke dafam sel dan melalui glikogenesis. lhsulin berperan penting dalam rnengatur glukosa sebagai sumber energi. Sedangkan sel . t metabotisrne karbohidrat,,lemak, dan protein. lemak dan otot membutuhkan suatu pembawa Glukagon, horman perlumbuhan, epinefrin, dan yang difasiiitas! oleh insulin untuk mentranspor kartisol merupakan harmon pelawan regulasi glukosa melewati membran sel. r yang meningkatkan glukosa darah dan memiliki keadaan absorbtif (saat makan) dan pasca-..:: ,. ' rb*o*tif (saat puasa, waktu antara rnakan) meru- efek,yang berlawanan dengan insulin, Horrnon-., \", pakan dua keadaan fungsional yang mencakup hormon ini penting dalam mencegah terjadinya11 ,,,.;: mekanisrna yang berperan 4alam metabolisme hipoglikemia selama puasa dan sewaktu stres. tubuh seluruhnya. s Kadar glukosa serum puasa yang norma! adalah tr',, Fada 70 hingga 110 mg/dl. Hipergtikemia didefinisikan kat diI' keadaan absarblif, kadar glukosa mening- sebagai kadarglukosa serum yang lebih dari 110 atas nilai dasar untuk waktu sementara din mg/dl dan hipoglikemia sebagai kadar kurang:.,,, .i merupakan penyedia energi yang ut4rna; gtukosa darf 70 mgldt- berlebih tidak diperlukan untuk energi disirnpan I Kemampuan seseorang untuk meregulasi glu-'.: ,:.:: sqbagai glikogen dalarn hati:dan otot skelet atau kosa plasma dapat'ditentukan melalui uji (1).-r ,...:.. .dil(onversi nnenjadi lemak untuk d;gunakan pada ,:r,,,'-:\":.-Pklaeaamddaaaakk!e}e,aqpddaaoasgnaepnaasbm*aseaonbyrsepadrtpiia'ftki.fa{npu's,ausna,,}n\"i bceardaenngeargni kadar glukosa serurn puasa, dan (2) respons giu-',,,. kosa serum terhadap pemasukan beban gtukosa : r (uji toleransi glukosa oral [OGTII]. . yang utama, namun harr.rs lersedia surnber glu- '. Glukosa difiltrasi pada glomeiulus, renat,., $ani;,.iiri.l kosa yanE terus menbrus untuk kebutuhan energi ' sistern iarat dan otak. hanrpir lengkap dlreabsorbsi, mernberikan kadarli,l,- serum yang tldak melarnpaui ambang batas glnjal t Regulasi fisiologis glukosa sangat bergantung yans norlrnal untukglukosa, yaitu 160 hlng$a 180 mg/dl. G/rkosuia lefiadi bila ambang batas ginjal pada hati. Ambilan dan keluaran glukosa oleh hati terlampaui. Ekskresi Elukosa dalarn urine disertai oleh peningkatan ekskresi air dan elektrolit lA0re-.,,,.:.t.;;, berganlu;ng,'pada keseirnbanqan,fisiologis bebe- srs osmofik) dan ha! ini sangat merrggambarkan t: : t::

Ponkrecs: Metobolisnte Glukosc Ccn Dlcbele s Meii+u.r Fru,ct 63 \27 i ':'',.; palofisiologi ketoasidosis diabetik (DKA) dan koma t Diabetes gestasiona! (GDM) adalah suatu gang-,,sonketotik hiperosmolar hiperglikernia (HHNK). guan ioleransi glukosa yang memiliki derajai ke-\": ,,\"gOuiaabnetyeasnmg e, [ditiutasnmdaeirudpeankgaannsedrea{nisgikeaniasni gang- parahan yang bervariasi dengan awltan dikenali- insuiin nya penynkit Inl peCa saat <eharnilarn. Ferempuan ' 'absolut maupun relaiif atarl resistensi insulin y?nq r^rrie:;l:: ';;r,r;-':.1 f 'is'.ls:r)iar sangat (atau keduanya). Pada gambari;n r.hnts yang ielah , xepenuhnya terbentuk, diabetes nrelitus diiandai ! hsci:eejlciclrniiesii-i.,g:i;-een1Ci{l}sliar:inFr,ea'Grni:l-.L:q!\"313;iieaili''Ll,rc:l!:is,i::;!,-r:il,,,;iij::iiirri;,,,i.)'i;lij.j,'',1,r::.:r')l<i.ii:if.-;:!ri'lalr')lFi:2:ior.gsd.c',iliijp.:fridnnasisnmikiaaGn2f . dengan hiperglikemia pada saet puara dan se- janr >140 dan < 200 rnglLll. inr-liviciu ciengan IFG ',, telah makan, aterosklerotik da.n penyak'it rnikro- angiopati pembuluh darah, dan neuropati. atau IGT sangat berisiko untuk selaniutnya men- ,l 'Dua tipe utama diabetes melitus primer yang,:-,'.,:.,:,, dikenali adalah: {1) drabefes frpe'1 (sebelumnya derita diabetes.' :., disebut diabetes melitus bergantung insulin atau awitan juvenilis (IDDM), dan (2) diabetes tipe 2 , F;;;\"I;k;;;\" diabetes berdasarkan pada {sebelumnya disebut diabetes melitus tidak ber- regimen diabetik, yang meliputi diet, olah raga, gantung insulin atau awitan dewasa (NIDDM))' obat-obatan, edukasi rnengenai diabetes,' rnana- jemen diri, dan pernantAuan kadar glukosa di t Diabetes fipe I ditandai dengan kekurangan rumah. absolut insulin endogen akibat destruksi auto- r Untuk penderiia diabetes tipe 1, penekanan.: ..-. lmun pada sel .beta pankreas dalam pulau adalah pada suntikan insulin harian atau yang berfiekuensi lebih sering yang diseimbangkan ,:'tangerhans, atau mungkin bersifat idiopaiik. t. Diabetes tipe 2 dilandai dengan resistensi insulin secara seksama dengan olah raga dan diet., 't perifer; gangguan sekresi insulin, dan produksi : Untuk penderiia ciiibetes tipe 2, penekanan :, glukosa hati yang berlebihan. Tidak ierdapat bukti adaiah p*da diet, pengenCalian berat badan, dan,r adanya destruksi sel beta pankreas yang diper- ciatr raga.. Pengobaian seperti agen antidiabeies, . antarai oleh autoimun. Obesitas seringkali ber- cian insulin digunakan seperlunya. kaitan dengan tipe ini. a Tera*i pengganiian rnsulln diperlukan pada diabe' .:' Faktor predispos/si genetik berperan peniing tes tipe 1 cian pada sebagian kecil kasus diabetes dalam kerentanan terhadap diabetes. Sebagian:i ',,,;;,besar orang yang menderita diabeies tipe 2 me- tipe 2. lns',iiin diklasifikasikan menurul awitan, miliki riwayat keluarga dengan diabetes meskipun puncak, dan durtisi kerja. Kombinasi insulin dapat,, 'r,,'': tidak'ditemukan penanda genetik terpercaya yang digunakan uniuk pengendalian yang optimum. ln- suiin regu,lar (masa kerja cepat) dan insulin NPH telah diidentifikasi. r irnasa kerja sedang) iazim digunakan. Terapi insulin rnfensi/ dicapai dengan meng- r Haplotipe kompleks histokompatibilitas mayor . ,.{MHC}, terutama gen DR3 dan DR4 yang meng- gunakan suntikan insulin yang lebih sering atau ,l. cede protein kelas tl, terdapat dalam sebagian dengan sistem pemberian infus insulin subkutan ,besar pasien' , yang menderita diabeies tipe I' secara kontinu. r Untuk mehdiagnosis setiap kategori klinis adanya,, I Agen antidiabetik oral dapat berhasil digunakan intoleransi glukosa, dilakukan pengukuran kadar , glukosa plasma (disebut juga glukosa darah atau pada pengcbatan dl'abefes tipe 2. (1) sulfonilurea gula darah). Pengukuran dapat berupa glukosa {rnisal, giipizid, giiburici} menggunakan efek,r lr. plasma puasar random, atau setelah makan atau primernya untuk merangsang pelepasan insulin dengan OGTT. endogen; (2i rnerforrnrn (suatu biguanid) mene- I ffornroglikernia didefinisikan sebagai kadar kan peiepasan glukosa hati dan mer\"lir:gkatkan gtukasa plasma puasa (FPG) sI10 mgldt atau sensi{ivites insr.iiinl {3i t;s:o,'rcfnedlones (misal, rosiglitazon, pioglltazon,l demikian iuga dalam kadar glukosa plasma 2 iam setelah makan <140 rnembagl kapasitas metformin untuk mengurangi setelah OGTT. resistensi insulin, menurunkan kadar glu.kosa s Tiga cara untuk rnendfagnosis dlabsfes menurut ' kriteria ADA adatah (1i gejala klasik diabetes (poti- dan insuiin dengan risiko hipoglikemia yang\"keeil; uria, polidiipsl, dan penurunan berat badan) de- dan {4) a&erhoia menuilcia absortpsi karbohidrat yarrg dikc'nsurnsi, sehlngga menuruttkan pening- i ngan kadar glukosa plasrna acak {RFG} >200 katan kaCar giilitcs* nostpranciial pada pasien- ,,'Trtgldl, i2) FPG >126 mg/dl, atau {3) kadar glu' ',lkosa ptasma 2 iam setefah makan >200 mg/dl pasiert ini- pada saal OGTT. Dlagnosis diabetes harus dF n Pengukuran glikct l'e,nogiabin iillt A,-i rneru- pastikan pada hari berikutnya dengan pengukuran pakan suatu meti)'l* urtuk inenllai korrtlri glike- ',, FBG, kadar glukosa ptasma ? jan-l setelah rnakan rTlenggunfikan OGTI atau RFG {bil]a terdapat rnik pada $emua iips ciialrei*s\" Kedar 3,5?i' gejala). hingga 6,elolo rnenr-iitiuki{an konirai giukosa yang baik, kontrol cukup bita kadarnya 7\"lo hingga 8Yo, dan kontrol yang buruk bila kadamya lebih dari B7o.

1272 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTFM ENDOKRIN DAN METABCLIK I Kamplikasi metabolik akut diabetes adalah DKA, Hetinopati diabetik merupakan penyebab utama kebutaan dan disebabkan oleh mikroangiopati -t hiperglikemia, HHNK, dan hipoglikemia. DKA merupakan suatu komplikasi metabolik akut yang mendasarinya. Manifestasi awal adalah adanya mikroaneurisma arteriol relina yang i yang terutama terjadi pada diabetes tipe I dan ditandai dengan adanya hiperglikemia 9300 mg/ selanjutnya terjadi perdarahan, neovaskularisasr, , ,, dl), asidosis metabolik akibal penimbunan asam dan jaringan parut retina yang menyebabkan ,- keton, serta diuresis clsmotik. Ketosis terjadi timbulnya kebutaan. akibat sangat meningkatnya pelepasan asam Glomeruloskierosis diabetik merupakan penye- , lemak bebas dari adiposit, yang menyebabkan bab utama penyakit ginjal stadium atfrir 1iSiOl yang merupa.kan 33% dari kasus baru. Perkem- ..:. : berge$etnya sintesls badan keton dalam hati. bangan nef ropati diabetik berlangsung dalam ,,: ,, DKA dapat dicetuskan oleh hal-hal yang menye- tahapan stadium (lihat Bab 46): perubahan babkan meningkatnya def isit insulin, seperti struktur dan fungsi awal berupa hipertrofi ginjal, penebalan membran basal kapiler glomerulus, t infeksi akut atau stres fisiologis (misal, operasi). dan peningkatan laju filtrasi glomerulus (GFF); Pengobatan DKA terdiri Jtas' penilaian dan mikroalbuminuria dan hipertensi; nefropati,.,rr korekii kelainan khas: pemberian insulin secara dengan proteinuria; dan penurunan cepat GFR teiatur,untuk mengoreksi hiperglikemia: cairan. ,,,, intravena untuk mengoreksi defisit volume; peng- dan ESRD. .t.:;.;gHaHnNtiaKnlmCdearunppaeknagnobsautaantufakkotomrppelinkcaestiumS'etabolik Nefropati diabetik dapat melibatkan saraf perifer, ., akut yang terutama terjadi pada diabetes tipe 2 saraf kranial, atau sistem saraf otonom dan meru- dan ditandai dengan hiperglikemia berat (>600 pakan suatu komplikasi jangka panjang yang lazim terjadi pada diabetes tipe 1 maupun tipe 2. mg/dl) yang menyebabkan hiperosmolalitas Neuropati p,:rifer terutama memengaruhi berat, diuresis osmotik, dan dehidrasi. HHNK persepsi sensorik. ,:' menyerupai DKA namun dengan hiperglikemia, Neuropati perifer merupakan suatu penyebab \"' penurunan volume, dan penurunan air bebas penting ulserasi yang sulit untuk dikontrot pada kaki penderita diabetes. Gangguan atau hilang- yang lebih berat. Tidak terdapat ketosis. nya sensasi nrenyebabkan hilangnya rasa nyeri r Pengobatan HHNK terdiri atas rehidrasi, penggan- dengan kerusakan kulit akibat trauma dan pene- - tian elektrolit, dan pemberian insulin secara teratur. kanan dari sepatu yang sempit. Penyakit vaskular dengan berkurangnya suplai darah juga berperan Hipoglikemla (syok atau reaksi insulin) merupa- dalam berkembangnya lesi, dan lazim terjadi ::, kan suatu komplikasi terapi insulin yang sering terjadi. Hipoglikemia menjadi simtomatik bila tidak infeksi.I.,,,,,,..,,,C],<uu$[gakunmpegtne/derlsr)ge,,idGpiaeajdagallauskyiosastneagmutisnmatburaukfl,mbpeuesrmuapte,an(uugmheiummkeentbayura,- Penyakit makrovaskular mengacu pada atero- ,r ,1 .,. berkeringal,, takikardia, dan kecemasan akibat pele- sklerosis dengan berkembangnya penyakit arteri ,:- .: paSan epinefrin sebagai usaha unluk meningkat- koronaria, stroke, penyakit pembuluh darah::::. kan kadar gluko5a. Faktor pencetus yang paling perifer, dan meningkatnya risiko infeksi- Diabetes:' seting adalah pemberian insulin atau obat hipo- glikemik oral yang berlebihan, konsumsi tipe 2 sangat terkait dengan penyakit makrovasular. makanan yang terlalu sedikit, atau tingkat aktivitas lnsrdensi infark miokardial (Mt) pada penderita yang sangat tinggi. diabetes setidaknya 2lz kali dibandingkan dengan pasien yang tidak menderita diabetes. Penderita.. ri Pengobatan hipaglikemia le'd,ii atas pemulihan neuropati autonom diabetes dapat mengalami' 'cepat kadar glukosa serum normal. Jenis pena- , 'nganan yang khusus sebagian berdasarkan pada infak miokardial yang tidak nyeri (sitent). tingkat kesadaran pasien-pemberian jus jeruk Penyakit pembuluh darah perifer {dan neuropati) atau minuman mengandung gula lainnya apabila yang menyebabkan timbulnya gangren kaki pada penderita diabetes merupakan penyebab utama pasien sadar dan pemberian glukagon intramus- amputasi kaki nontraumatik.'.1r ,, kufal htau:ampul glukosa 50% intravena apabila Sebanyak 75% penderita diabeles , meninggal akibat penyakit: pembuluh darah:*Ml, , stroke, pasien tidak sadar. gagal ginjal, dan gangren ekstremitas bawah., t;,, :Seraigd,n hipoglikemlk berbahaya, dan'bila ter- , jadi berulang atau dalam waktu lama dapat Uji komplikasi dan kontrol diabetes (DCCT). yailu penelitian terkontrol 10-tahun dengan penderita :,j: fienyebabkan kerusakan otak permanen atau diabetes tipe 1, menunjukkan bahwa terapi insulin :: bahkan terjadi kematian. Otak terus menerus yang intensif, menyebabkan normalisasi kadar mernbutuhkan suplai glukosa. glukosa plasma yang lebih ketat, sangat menu-,,,,r Komplikasi diabetes iangka paniang dapat dibagi runkan kejadian komplikasi retinopati, nefropati,,-, ., menjadi,tiga lipe: mikrovaskular, makrovaskular, dan neuropati. dan neuropati perifer.

Ponkreos: Metobolisme Glukoso don Diobeles Melitus BAB 63 1273PenrnnYAANBeberapa contoh pertanyaan untuk bab ini tercantum di sini. Kuniungi http://www.mosby.com/MERl|N/Pricewilson/ untuk pertanyaanlambahan. 2. Pemberian glukosa pada individu nondiabetik 4. Apa keuntungan-keuntungan dari generasi meningkatkan glukosa darah. Mekanisme kedua sulfonilurea oral?iniJawablah Wrtanyaan'Wrtanyaa berikut mana yang menyebabkan glukosa kembali ke kadar semulanya? 5. Mengapa penting untuk mengidentifikasipada selembar kertas terPisah. Apatujuan sistem makanan Penukaf mereka yang berisiko menderita diabetes.1 Apa tujuan pengukuran kadar glukosa darah melitus? puasa?cocokkanlah kadar glukosa dalam kolom B dengan istilah yang sesuai pada kolom A. Kolom A Kolom Ba.6. Hipoglikemia 1 60 sampai 1 80 mg/dlb.7. 210 mg/dl Glukosa plasma normalc.8, Ambang ginjal untuk glukosa 40 mg/dld,9. Hiperglikemia 70 sampai 110 mg/dlcocokkan masing-masing pernyataan pada kolom A dengan keadaan yang sesuai pada kolom B. 10. Kolom A Kolom B Paling sering terjadi Pada' Pasien diabetes tipe 2 Yang a. Ketoasidosis diabetik (DKA) berusia lebih tua b, Hiperglikemia, komanonketotikhiperosmolar11. - Paling sering terjadi Pada -- Pasien dengan diabetes tiPe 1 (HHNK) Seringkali disebabkan oleh 12. tidak adekuatnYa makanan c. Hipoglikemia 13. - atau tidak makan. 14. -- DitandaidenganPernapasan 15. Kussmaul - Hiperglikemia biasanya lebih 16. ---- bnt - DiPerbaikidengan Pemberian 17. glukagon atau glukosa Kebingungan,kelelahandan dialoresis Rehidrasi dan Pemakaian insulin dalam Pengobatan-D nrmn PUSTAKA BAGIAN SEPULUHAlberti KG, Zimmet PZ: Definition, diagnosis and classifica- Chase HP et al: The impact of the diabetes control and tion of diabetes meliitus and its complications' Part 1: complications trial and Humalog insulin on glyco- dihgnosis and classification of diabetes mellitus provi- hemtglobin levels and severe hypoglycemia in type 1 sioial report oi a WHO consultation, Diabetic Med diabetes, Dinbetes Care 24:430-433' 2001\" 15:539-553, 1998. The Diabetes Control and Complications Trial ResearchAmerican Diabetes Association: Standards of medical care Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development ar.d progression of long--term compli- for patients with diabetes mellitus, Diabetes Care cations in insulin-dependent diabetes mellitus, N Engl J 23(suppl I):532 542, 2000. Med 329:977-986,1993.

1274 BAGIAN SEPULUH GANGGUANSISTEMENDOKRINDANMETABOLIKDimneen SF et al: Effects of changing diagnostic criteria on Report of the Expert Committee on the Diagnosis and therisk of developing diabetes, Diabetes Care 21,:7408- L4r3,t998. Classification of Diabetes Mellitus, Diabetes CareGolilstein.Bl: Current views on the mechanism of action of 20:1183-1197, L997.. thiazolidinedione insulin sensitizers, Diabetes Tech €t Schteingart DE: Cushing's syndrome. In Becker KL Prin- Therap 1:267-275, 1995. ciples and practice of endocrinology and metabolism, ed 3,Greenspan FS, Gardner DG: Basic and clinical endocrinology, Philadelphia, 2001, Lippincott-Williams & Wilkins. ed 6, Norwalk, Conn,2000, Appleton & Lange. Schteingart DE: Disorders of the adrenal gland. In Kelley's textbook of internal medicine, ed 4, Philadelphia, 2000,Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C: Pharmacokinetics and Lippincott-Williams & Wilkins. pharmacodynamics of subcutaneous injection of long- actinghuman insulin analog, glargine, NPH insulin and UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS): Intensive continuous subcutaneous infusion of insulin lispro, Dla- blood-glucose control with sulphonylureas or insulin b et e s 49 :2\ 42-21 48,2000. compared with conventiorial treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes, LancetNiewoehner CB: Endocrine pathophysiology, Malden, Mass, 1998, Blackwell Science. 352:837-853, 1998.