Bab 11.Infeksi Bedah dan Pemilihan Antibiotika

IA{FEKSI BEDAH DAI{ PEMILIHAIVAI\{TIBIOTIKARONALD LEE NICHOLS, M,D. IT Timbulnya infeksi nosokomial (didapatkan di an infeksi serta strategi pengobatannya, harus diberikan serta ditekankan pada semua tahap program pendidik-rumah sakit) merupakan penyebab utama peningkatan an. Diharapkan agar bab ini dapat menjadi penghu-mortalitas dan morbiditas pada penderita yang di bung antara kurikulum mikrobiologi dasar dan perkem-rumah-sakitkan. Sehingga terputusnya kendali infeksi bangan infeksi klinik.dapat mengakibatkan komplikasi septik yang mungkin ASPEK SEJARAHdapat meningkatkan risiko terhadap kesehatan pende-rita dibandingkan penyakit semula atau pembedahan- . Gagasan bahwa organisme hidup dapat bermulanya. Sekitar 20-30% penderita bedah yang di rumah-sakitkan akan mengalami infeksi, baik sebelum atau dari benda mati (pembentukan spontan)telah dikemu-selama perumah-sakitan. Infeksi yang didapat dirumqh-sakit didefinisikan sebagai infeksi yang timbul kakan oleh Aristoteles sedini 384 SM. Banyak orangdalam waktu 72 jam perumah-sakitan atau tindakan yang mendukung pendapat ini selama berabad-abad.bedah. Pelayanan medik mempunyai kecenderungan Teoi mikroba dai penyakit juga telah banyak dike-lebih tinggi untuk infeksi didapat di masyarakat, mukakan dalam tulisan selama beberapa generasi, teta-sedangkan bangsal bedah telah meningkatkan infeksi *pi pertama dikemukakan oleh Fracastorius pada tahr-rndi dapat di rumah-sakit. Kira-kira 707o dari seluruh 1545. Ambroise Pare (1510 1590), seorang ahli be-infeksi nosokomial terjadi pada penderita yang menja-lani pembedahan. Tractus urinarius, luka operasi dan dah militer, pertama menantang penggunaan pemanas-tractus respiratorius merupakan lokasi peradanganyang utama. Infeksi ini (bila ada) diperkirakan mening- an minyak panas untuk luka. Kebiasaan yang kejam ini umumnya digunakan dalam usaha menghancurkankatkan lama tinggal di rumah sakit rata-rata I minggu. eksudat luka bernanah yang dianggap racun.Penambahan biaya perawatan tergantung dari lokasiinfeksi, tetapi diperkirakan mencapai rata-rata, $7000 Lebih dari satu generasi kemudian, antara l6j0 -per orang. Infeksi luka meningkatkan biaya perumahsa- 1680, Antonykitan, infeksi tractus urinarius pelengkung, mungkin van Ireuwenhoek berhasil membuatkurang dari $ 1000 per episode. Di Amerika Serikat, mikroskop sederhana pertama. yang dipakai untukbiaya per tahun untuk infeksi nosokomial berkisar menemukan bakteri dan protozoa. Dalam abad 1900,antara $ I milyard sebagai perkiraan yang rendah, se-hingga mencapai $ 10 milyar sebagai perkiraan yang kemajuan besar telah dicapai oleh Koch, pasteur,tinggi. Faktor-faktor ekonomi ini hanya menggambar- Lister, Semmelweiss serta banyak yang lain. Semmel-kan suatu segi kecil dari cerita itu, karena setiap infek-si yang didapat di rumah sakit mempunyai cerita ter- weiss, yang mengamati tingginya angka kematian padasendiri akan kesedihan, kekecewaan serta tragedi. ibu-ibu yang melahirkan bayinya di klinik-klinik terten- Penting awas waspada akan sifat yang sering ru- tu di Wina (demam nifas), merasa agen etiologi ditu-mit sekitar perkembangan infeksi dalam pasien yang larkan oleh para dokter dan mahasiswa ke ibu-ibu.dirumah-sakitkan. Mikrobiologi bermacam-macam in-feksi yang ditemukan pada tiap, pelayanan klinik, tek- Sehingga dalam tahun 7847, iamenekankan pencuciannik diagnostik, faktor yang menurunkan angka kejadi- tangan dengan larutan klor sebelum persalinan. Teknikt76 ini berhasil menurunkan secara dramatis angka morta- litas maternal yang disebabkan demam nifas. Observa- sinya menyebabkan pertentangan sengit dari masyara- kat medik yang berlanjut hingga kematiannya. Kemati-

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 177an tragisnya akibat keadaan tempat ia mencurahkan 3. Faktor pertahanan hospes sistemik a. Pengangkutanfagositkehidupannya dan ketak-mampuannya meyakinkan b. Kemotaksis neutrofil c. Faktor serum (opsonin)profesi medis akan kebenar'an persepsinya, bersama- d. Aktivitas fagositsama membuat ia salah satu pahlawan medis terbesarkita. Faktor Bakteri Lister yang dibimbing dan dirangsang oleh karya Pertumbuhan dan Perkembang-biakan bakteri diPasteur tentang sifat dasar fermentasi dan pembusukan, dalam jaringan setelah 'kontaminasi awal tergantungtelah menjadi \"bapak bedah antiseptik\". Dialah perta- atas beberapa faktor bakteri. Kebanyakan bakterima menekankan kepentingan kebersihan dalam kamar memerlukan konsentrasi awal yang lebih dari 10sbedah dan menciptakan mesin untuk menyemprot bakteri agar dapat menghasilkan infeksi. Kebutuhanasam karbolat ke udara .kamar bedah sebagai usaha pertumbuhan masing-masing bakteri juga sangat pen-pencegahan kontaminasi eksogen selama pembedahan. ting. Organisme aerobik obligat tumbuh dan berkem-Banyak ilmuwan dasar lain dan klinikus dari seluruh bang biak hanya dalam lingkungan yang mengandungdunia sangat menyokong teori bakteri sebagai penye- oksigen, sedangkan anaerobik obligat hanya dapat berkembang dalam lingkungan bebas oksigen. Namunbab penyakit; namun di luar ruang lingkup bab ini kebanyakan bakteri enterik bersifat fakultatif, yang memungkinkan bakteri tadi tumbuh dan berkembangmenyebutkan mereka satu per satu. biak di dua lingkungan. Pengamatan Fleming dalam tahun 1928, bahwapenisilin menghambat pertumbuhan bakteri, tampak- Segera setelah bakteri menyerang jaringan, berba-nya menawarkan terobosan untuk pemusnahan infeksi gai zaI atau enzim yang dibentuk bakteri bekerja untukpascabedah nantinya. Meskipun kemudian' telah menentukan sifat infeksi. Hadirnya streptokokus, yangdikembangkan ratusan unsur antimikroba lain, namun sering memproduksi streptokinase (yang memulaiinfeksi pada penderita bedah tetap berlanjut dan mem-perlihatkan kepentingan perkembangan teknik lain pencairan fibrinolitik atas bekuan fibrin) dan hialu-di samping penggunaan zat antimikroba untuk pence- ronidase (yang mendepolimerisasi substansi, dasargahannya. jaringan) dapat menyebabkan infeksi yang cepat me- luas. Sebaliknya, stafilokokus, biasanya kurang invasifME KAN ISME PERTAHANAN HOSPES dan umumnya menyebabkan pembentukan abses Kontaminasi bakteri tidak mutlak diikuti oleh in-feksi klinik. Karena mikroorganisme terdapat di mana- setempat. Kuman enterik gram negatlf sepertiEsheichiamana di dalam lingkungan kita dan bersifat endogen colf memiliki endotoksin dalam dinding selnya; en-bagi banyak sistem tubuh kita, maka isolasi bakteri dotoksin dilepas setelah kematian bakteri dan dapatsecara mikrobiologik saja tidak dapat dianggap sama menyebabkan syok septik klinik.dengan infeksi. Terjadinya infeksi klinik setelah konta- Faktor Jaringan Setempatminasi bakteri merupakan hasil interaksi rumit antara mikroba penyerang dan penderita, seperti yang diper- Jaringan dengan penyediaan darah yang baik, lebih siapkan mekanisme pertahanan tubuh. Faktor-faktor resisten terhadap infeksi setelah kontaminasi bakteri, tersebut sebagai berikut : mis. luka kulit kepala yang banyak penyediaan darah, l. Faktor bakteri terhadap luka punggung atau bokong dengan aliran da- a. Jumlah dan jenis bakteri yang ada rahnya lebih terbatas. Kepentingan hal ini telah dibuk- b. Kebutuhan hidup bagi bakteri (aerobik, anae- tikan secara percobaan dengan penambahan epinefrin pada anestesi lokal yang diberikan ke luka, yang me- robik, atau fakultatif) atau potensial redoks. ngurangi jumlah bakteri yang perlu untuk menyebab- c. Faktor virulensi (kapsula, komponen permu- kan peradangan dengan menurunkan penyediaan kaan, eksotoksin, endotoksin dan enzim). darah lokal. Adanya jaringan nekrotik atau hema- toma di dalam luka memperbesar pula kemungkinan2. Faktor jaringan setempat. terjadinya infeksi nantinya. Benda asin! di dalam luka a. Penyediaan darah telah terbukti secara percobaan menurunkan inokula b. Benda asing bakteri yang diperlukan untuk terjadinya infeksi, dari c. Nekrosis 10s stafilokokus sampai sekecil hanya 100. Hasil d. Hematoma.

Ir78 BUKU AJAR BEDAH BAGIANyang sama telah diperlihatkan bagi infeksi klostridia penderita yang diimunosupresi oleh keadaan penya- kit malnutrisi atau pengobatan. Tahapan utama dalambila benda asing dan otot mati tertinggal di dalam skema ini didaftar sebagai berikut :luka. Sebagai akibat temuan tersebut, dianjurkan agar CACAT DALAfuI PENGANGKUTAN FAGO-pada luka yang terkontaminasi berat atau pada luka SITyang benda asing atau jaringan matinya tak dapat Migrasi neutrofil dan sel mononuklear menujudisingkirkan secara memuaskan, maka penundaan daerah bakter dapat berkurang pada keadaan di bawah ini :penutupan pada kebanyakan kasus akan menurunkaninsidens infeksi setempat. 1. Aliran darah sistemik berkurang (seperti pada syok).Faktor Pertahunan Hospes Sistemik 2. Niran darah setempat berkurang (sperti me- Pengertian tentang mekanisme pertahanan hospes nyertai keadaan penyumbatan pembuluh darah).sistemik normal merupakan suatu persoalan yang kom- 3. Adanya jaringan mati atau nekrotik ataupunpleks dan sangat penting untuk pencegahan infeksi hematoma di area cedera lokal.pascabedah. Infeksi akibat abnormalitas intrinsikatau akibat gangguan proses pertahanan hospes atau 4. Keadaan penyakit seperti uremia, masukan steroid menahun, yang mengurangi reaktivitas vas-akibat kelebihan beban dari kapasitas normalnya. kular. Dalam keadaan normal, manusia hidup dalamlingkungan yang penuh bakteri, virus, jamur yang 5. Produksi fagosit berkurang, seperti terlihatmungkin patogenik. Permukaan epitel utuh pada pada keadaan granulositopenia pada penderita yangtubuh dan sawar membrana mukosa memungkin- mendapat berbagai paduan kemoterapi atau yangkan koeksistensi damai antara manusia dan mikroorga- menerima radiasi tubuh yang luas.nisme. Tetapi bila kulit atau sawar membrana mukosa KEMOTAKSIS NE UTROFIL ABNORMALdirusak oleh trauma, keadaan penyakit atau pembe- Sekali neutrofil berada di jaringan ekstravaskular,dahan, maka mikroorganisme dapat memasuki jaringan maka ia memperlihatkan gerakan acak sampai ia relatifsteril. Masuknya ia merangsang mekanisme pertahanan dekat suatu partikel yang menarik (bakteri). Padahospes sistemik untuk bekerja. Skema kejadian yang waktu itu sel menghentikan gerakan tak beraturannyakemudian timbul akan sangat kompleks dan akandiuraikan pada bab ini dalam bentuk dasar yang di- dan menuju langsung ke partikel tadi akibat gaya ke- motaksis. Penderita bedah dengan trauma hebat, lullasederhanakan. bakar, kanker dan malnutrisi akan diimunosupresi pada waktu serangan bakteri dan sering menunjukkan reaksi Bakteri yang memasuki jaringan akan mengaktivasi anergi (kegagalan berespon terhadap antigen yangsuatu reaksi radang, yang bertujuan untuk menahan disuntikkan melalui kulit). Kegagalan tersebut lebihbakteri pada tempat invasi. Dari serum dan bakteriakan dilepaskan mediator kimiawi yang mengakibatkan banyak dihubungkan dengan cacat kemotaksis neutro-konstriksi pembuluh darah setempat. Ini diikuti oleh fil daripada dengan mekanisme imun lain.respons humoral dan selular, yang ke dua-duanya pen-ting untuk menahan infeksi tadi serta untuk kelang- FAKTOR SERUM ABNORMALsungan hidup hospes. Antibodi terhadap bakteri pe-nyerang akan bergabung dengan antigen permukaan Pada tempat cedera apa pun, muncul protein plas- ma yang mencakup antibodi spesifik dan komplemen.yang spesifik baginya, yang membentuk kompleks yang Mereka bekerja sebagai unsur opsonisasi kuat yang me- mungkinkan terjadinya fagositosis bakteri penyerang.akan menambah aktivitas fagositosis. Komplemen ada- Bila belum terjadi pemaparan sebelumnya ke bakterilah suatu protein yang terdapat dalam serum, yang se-cara nonspesifik membuat bakteri lebih rentan terha- tersebut, maka antibodi spesifik hanya ada sedi-dap fagositosis. Peningkatan fagositosis oleh faktor kit atau belum ada, dan fagositosis akan minimum.humoral biasanya dikenal sebagai opsonisasi. Neutrofildan sel fagosit mononuklear muncul di lokasi tersebut Jarang penderita agamaglobulinemia atau disglobulidan respons kemotaktik mengarahkan sel ini ke bakteri nemia akan mengalami kesulitan lebih lanjut karena ke-penyerang dan proses fagositosis dimulai. Neutrofil tidakmampuannya untuk membuat antibodi spesifik.adalah sel fagosit utama yang bersirkulasi, yang melin-dungi manusia terhadap bakteri yang masuk. Setelahfagositosis bakteri penyerang, timbul pembunuhanintrasel. Cacat dalam skema ini dapat mengakibatkankegagalan sistim tersebut; dan dapat terlihat pada

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 179 |Kadar dan aktivitas komplemen dapat mengalami Mikroflora Gastrointestinalis Endogen padapenunrnan yang berarti pada penderita malnutrisi me- Manusianahun atau yang menderita kelaparan akut. Tractus gastrointestinalis merupakan reservoar uta-FAGOSITOSIS ABNORMAL ma bakteri endogen di dalam tubuh manusia. Jumlah Cacat makan bakteri pada neutrofil telah dilapor-kur pada berbagai penyakit, termasuk (1) uremia, (2) dan macam mikroorganisme secara progresif mening-ketosis, (3) beberapa keadaan defisiensi imunologik,(4) leukemia, serta (5) hiperglikemia. kat dengan makin distalnya tractus gastrointestinalisPEMB AN UHAN INTRASE L ABNORMAL (Tabel l). Pada manusia normal, lambung dan usus kecil bagian proksimal menyokong floF bakteri Penurunan kecepatan pembunuhan bakteri intraselpertama dilaporkan pada penyakit granulomatosa me- aerob maupun anaerob yung uguk iurang 1i Of per mt.;f.nahun kongenital pada anak. Keadaan penyakit lain Nampaknya faktor keasaman dan motilitaslah yangyang kadang-kadang dihubungkan dengan cacat ini me- menghambat pertumbuhan bakteri di dalam lambung. Fenyakit lambung dan duodenum dapat membahaya-liputi (1) penderita cedera suhu dan traumatik hebat, kan faktor tadi. Sehingga pada perdarahan atau ulkus(2) penderita malnutrisi, dan (3) yang menerima terapi duodenum obstruktif, ulkus ventrikuli atau karsinoma, biasanya terjadi peningkatan jumlah mikroflora lam-imunosupresif. bung, terutama terdiri dari bakteri anaerob mulut dan Masalah pertahanan hospes sering ditemukan pada bentuk koliformis aerob.penderita bedah sakit kritis, yang mencakup penderita Mikroflora usus halus bagian distal merupakan bagian peralihan gastrointestinalis; biasanya terdapat(1) leukemia, (2) diabetes melitus, (3) uremia, (4) mikroorganisme aerob dan anaerob dalam jumlah sedang (sampai 108 per ml). Konsentrasi terbesarluka bakar, (5) trauma, (6) keganasan padat tertentu, mikroorganisme terdapat dalam colon, tempat da-(7) malnutrisi, (8) obesitas, (9) keadaan imunodefi-siensi herediter. Pencegahan infeksi pada penderita pat ditemukan bakteri anaerob sampai jumlah setinggi l0l1 per gram tinja atau ml aspirat usus.semacam itu sulit dan sangat memerlukan perhatian Kuman koliformis dalam usus besar juga ada dalampada perincian teknik bedah, pertimbangan dan peng- konsentrasi 104 per gram. Organ padat intraabdomengunaan tepat antibiotika yang manjur bila diperlu- seperti hati dan limpa, jarang mengandung mikroflora pada keadaan sehat, sebaliknya vagina manusia me-kan, ngandung mikroflora dengan sifat yang serupa, tetapi dalam jumlah yang kurang daripada yang terdapat diMIKROBIOLOGI INFEKSI BEDAH colon. Selama dua dasawarsa yang lalu, penekanan di- Susunan geogafis mikroflora dalam tractusberikan pada peranan utama yang dimainkan oleh gastrointestinalis ini dapat sebagian bertanggung jawabmikroflora endogen polimikroba manusia dalamperkembangan sepsis pada penderita bedah. Banyak bagi perbedaan komplikasi septik yang menyertai ce- dera usus bagian atas dan bawah. Sepsis yang terjadipenelitian telah menetapkan ciriciri kualitatif dan setelah kebocoran usus atas biasanya kurang parah, dengan penurunan morbiditas dan mortalitas, diban-kuantitatif mikroflora dalam tiap organ, baik dalam dingkan sepsis yang terjadi setelah kebocoran meng-keadaan sehat maupun sakit, agar memungkinkan ikuti cedera colon.kita mengantisipasi mikroorganisme yang biasanya Mikroorganisme Penyebab Infeksi pada pende- rita Bedah menyebabkan infeksi pada tiap keadaan klinik. Meski pun setiap sistim organ memiliki mikroflora yang ber- Morfologi pewarnaan Gram mikrooganisme aerob beda, namun hanya tampak perbedaan-perbedaan dan anaerob yang telah diisolasi dari berbagai infeksi pada penderita bedah, telah didaftarkan pada Tabel2.yang kecil bila dilakukan perbandingan dari orang Kebanyakan mikroorganisme penyebab bersifat endo- gen bagi badan manusia. Kuman tertentu seperti sta- ke orang. Kecuali dalam pemakaian antibiotika, maka filokokus atau pseudomonas, meskipun kadang-ka- tak dapat ditemukan faktor lain yang secara nyata dang bersifat endogen pada manusia, bisanya menye- babkan infeksi melalui kontaminasi eksogen (melalui rnengubah mikroflora tadi; suatu penemuan yang udara). Kuman eksogen ini dianggap sangat penting memperlihatkan stabilitas hebatnya.

180 BUKUAJAR BEDAH BAGIAN 1 TABEL 1. Mikrotlora Gasfiointestinalis Endosm Koruentrasi (per g atau Mikroorganisme Dominan ml Aspirat) Daerah Mikroflora Dominan Aerob Anaerob Aerob AnaerobOropharynx Agak dominan 104_10s 10s_107 Streptococcus Peptostteptococcus organisme anaerob Haemophilus Fusobacterium Neisseria B acteroid es melanino geniansEsophagus Anaerob agak dominan 104 -los los -107 Difteroid Bacteroides orulis PeptostreptococcusLambung Aerob dan anaerob Mikroflora tak ada atau Streptococcus Fusobacterium (bila ada) minimum jika ada Hemophilus B. melaninogenians keasaman dan motilitas Neisserio B. oralisSaluran Dominasi aerob besar lambung yang normal Peptostreptococcas empedu (bila ada) Streptococans B. oralis Tanpa konsentrasi pada Escherichia coli B. mehninogeniansUsus halus Sedik it dominasi organisme orang normal Klebsiena proksimal aerobik Enterobacter Clostridium lo2 101 -102 Bacteroides fragilis E. colilleum distats Sedikit dominasi organisme 104-106 105 -10? Klebsiella Peptostreptococcus Enterobacter B. oralis anaerob Enterokokus B. melaninogeniansColon Besar dominasi organisme 106_108 16e_161 t Streptococans B. fragilis anaerob E. coli Peptostreptococcus Klebsiella Clostridium Enterobacter B. fragili.g E. coli Peptostleptococcus Klebsiella Clostridium Enterobacter E. coli Klebsieila Enterobacter

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 181 TABEL 2. Sumber dan Keadean Bakteri yang Lazim Diisolasi dai Infeksi Bedah Bakteri Asal yang Keadaan Klinik Komentar Biasa InfeksiADROBIK xXX x Dulu: grup Bethesda-Ballerup; Basil Gram-negatif XX XXX x berhubungan eral dengan Acinetobacter XXX Citrobacter XX XXXX X Klebsiella XX XX X Penyebab terlazim infeksi trac- Enterobacter XX Escherichia coli XX XX X tus urinarius Haemophilus XXX X Klebsiella X XXX Dtlu: Prcteus morganii Legionella X Morganella XX Dulu : basilus paracolon; dapat hoteus mirabilis X memproduksi pus biru-hijau Proteus vulgaris X pada luka Providencia X Pseudomonas aeruginosa Dulu diduga tak patogen; ke- Salmonella x banyakan isolat didapat di Serratia XX rumah sakit Shigella XX Dapat meniru penyakit Cro'hn Yersinia XX atau apendisitis X X Bergerombol BergerombolBasil Gram positif Rantai Corynebacterium X Biasanya tidak ditemukan se-\" Kokus Gram-positif XX XX X XX bagai patogen satu-satunya XX . S taphy lo c occu s aur eus XX XX Isolat terlazim St ap hy loco ccu s ep i dermidis XX Berujung meruncing XX X XX Strepto coccus hemoly ticus X XX Bentuk filamen bercabang di- Streptococcus faecalis (enterokokus) X temukan pada infeksi draina- Strep to coccus p neumoniae se menahun pada muka dan (pneumokokus) X abdomenANAEROB Kebanyakan spesies bersporaBasil Gram negatif X XX X Rantai X Bacteroides fragilis X X Bacteroides (lain) Fusobacterium x XXBasil Gram-positif x XX Actinomyces Aostridium XXX XXKokus Gram-positif XXX X Peptostreptococcas

182 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1TABEL 3. Mikroorganisme Terlazim Diisolasi dari dengan oksigen selama penanganan dan penanaman Infeksi Pescabedah bahal contoh dalam lempeng agar nampaknya tidak mempengaruhi mayoritas bakteri anaerob utama yangLokasi Aerob Anaerob telah diisolasi dari bahan klinik. Botol-botol tersebut diinkubasi dalampinkubator laboratorium yang lazimKepala dan leher Streptokokus Bacteroides (selain B. dipakai; keuntungannya dapat digunakan media lem- peng yang biasa dan relatif mudah penggunaannya.Gastrointestinalis fr ag ilis), p epto st repto- Esophagus kokus, fusobakteri Kamar Anaerobik. perkembangan kamar atau Lambung kotak sarung tangan ('glovebox') anaerobik merupa- Saluran empedu Streptokokus Seperti untuk mulut Ileum distalis kan langkah besar ke arah pembiakan mikroorganisme Streptokokus Seperti untuk mulut anaerob. Dalam ruangan tersebut, lingkungan anaerob Colon terpelihara terus menerus <;leh puatu pengunci udaraGinekologi dan koliformis dan butir-butir katalisator. Suatu keunggulan nyataOrtopedi 'glovebox' atas botol anaerob bahwa melalui sarungThorax E. coli, ente- Klostridia tangan dapat dilakukan penanaman dan manipulasi bakteriologik lain di dalam kamar anaerob. Ia meng-Kardiovaskular r6kokus hilangkan bahaya kontak dengan oksigen. Lagi pula,Urologi 'glovebox' memungkinkan pemeriksaan setiap hari E. coli, B. fragilis, Klebsiella peptostreptokokus, masing-masing cawan petri serta seleksi koloni bak- teri untuk identifikasi, sementara mencegah kontak klostridia dengan oksigen pada cawan petri yang lain. Hal ini sangat penting, pada keadaan bakteri anaerob yang E. coli, sda tumbuh cepat dibiakkan bersebelahan dengan bak- Klebsiella teri cerewet yang tumbuh lambat. Bio-bag. Cara terbaru yang dikembangkan un- E. coli, sda Klebsiella tuk pertumbuhan organisme anaerob adalah penggu- naan suatu kantong plastik sekali pakai yang tak Stafilokokus, streptokokus permeabel bagi gas. Kantong ini cukup besar,untuk pe- nempatan dua cawan petri, alat pembangkit gas anae- Streptokokus Bacteroides (sela:n rob kecil, serta indikator anaerobik. Sistem ini cukup murah dan mudah penggunaannya. Ia terbukti dapat pneumokokus B. fragilis), memelihara lempengan keadaan anaerob hingga satu p eptostreptokokus minggu. Stafilokokus, - ME TODE IDE N TIFIKAS I AN AE ROB streptokokus Pada waktu ini tersedia dua jenis perangkat iden- E. coli atatt tifikasi. Yang pertama mengandalkan pertumbuhan Proteus organisme pada gula terpilih dan substrat lain. Ada- nya pertumbuhan ditentukan oleh perubahan warnasebagai penyebab infeksi luka setelah operasi yang pada indikator kimiawi yang telah dicampur dalambersih (tempat tak ada kontaminasi endogen) dan media. Masa inkubasi antara 24-48 jam diperlukan untuk pertumbuhan sebelum dapat dilakukan identi-juga dalam perkembangan infeksi tractus respfuatorius fikasi. Jenis tes perangkat ke dua bagi adanya enzimatau urinarius pada penderita dengan masa perumahsa- yang telah dibentuk dalam bakteri. Hanya dibutuh- kan empat jam untuk inkubasi, karena tidak diperlu-kitan yang lama. Mikroorganisme yang tersering di kan pertumbuhan organisme tersebut.isolasi dari lokasi sepsis pada berbagai pelayanan be-dah didaftarkan pada Tabel 3. Semua metode ini memerlukan pewarnaan Gram dan perangkzit tes menghasilkan identifikasi organis-Teknik Mikrobiologi me. Kebanyakan menggunakan 'data base' dibantu komputer yang memberi nama bakteri dan probabili Teknik pembiakan dan identifikasi bakteri aerob tas ketepatannya. Beberapa identifikasi memerlukantelah distandarisasi baik di seluruh Amerika Serikat.Namun sejak tahun I97O telah berlangsung kemajuanyang pesat di bidang mikrobiologi. Tiap uraian berikutmenyajikan kemajuan yang berarti.TEKNIK PEMBIAKAN AEROB Botol Anaerob. Bolo| ini digunakan untuk me-ngikubasi media padat dalam cawan petri yang telahdiinokulasi bahan contoh klinik. Botol tersebut dibuatatraerob dengan menggunakan kantong pembentukhidrogen-karbon dioksida untuk sekali pakai; atau de-ngan cara evakuasi vakum dan penggantiannya dengangas anaerobik berulang (tWo hidrogen, 5 atau lO%karbon dioksida, sisanya nitrogen). Kontak terbatas

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 183tes tambahan atau kromatografi gas untuk mengha- diperlukan bila gejala-gejala klinik menunjukkansilkan identifikasi yang dapat diterima. sepsis anaerobik. Penggunaan kromatografi gas pada identifikasi Pneumonia, Abses Paru dan Infeksi Paruorganisme anaerob didasarkan atas pengamatan bah- Lainnya. Contoh biakan yang dapat dipercayawa selama metabolisme, organisme ini melepaskan diperoleh dengan aspirasi jarum transtrakea perkutis, karena ia memintasi area yang normalnya dikolonisasiberbagai zat bersifat asam dalam lingkungan sekitar- flora anaerob. Bahan contoh sputum tidak bolehnya. Kromatografi dapat dilakukan dalam 2 - 4 digunakan bagi hiakan anaerob karena besarnya variasihari setelah bahan contoh diterima di laboratorium. dan jumlah anaerob yang normalnya ada di dalamPENGAMPU LAN BAHAN CONTOH mulut. Pengumpulan dan transportasi yang tepat bagibahair contoh klinik merupakan faktor yang kritis fuhan Contoh Darah. Bahan contoh darah ha-untuk menemukan bakteri yang bermakna. Contohsekret atau eksudat harus diambil dari bagian infeksi rus diambil melalui teknik venipunksi biasa dan disun-aktif yang profunda untuk menghindari kontaminasi tikkan dalam kaldu biakan darah aerob dan anaerob. Bahan contoh selain darah mula-mula tidak bolehpermukaan dan aerasi bahan pemeriksaan. Bila mung-kin, kumpulkan contoh jaringan atau aspirat cairan da- ditempatkan dalam kaldu diperkaya, karena ia me-ripada bahan contoh'swab'. Seperti pada bahan contohaerob, bahan pada swab harus cepat diolah untuk mungkinkan organisme tumbuh berlebihan serta meng- akibatkan penyimpangan bagian relatif organisme yangmencegah pengeringan dan untuk menjaga viabilitas- diisolasi.nya. Penting pula untuk membasahi swab dengan DIAGNOSIS INFEKSI BEDAHeksudat bila digunakan metoda pengumpulan ini. Anamnesis cermat digabung dengan pemeriksaan Beberapa macam perlengkapan trhnsportasi telah fisik yang tuntas merupakan langkah tunggal terpenting dalam penentuan diagnosis suatu infeksi bedah. Bila ge-dikembangkan untuk pemeliharaan bahan contoh kli jala fisik pada mulanya tidak menunjang suatu diagno- sis, maka pemeriksaan berulang sering menemukannik antara pengambilan dan pembiakan bakteri. Sis- perubahan yang menuju ke suatu diagnosis klinik yangtem transportasi anaerobik dapat mengandung agar tepat. Kegagalan memeriksa berulang kali penderita infeksi merupakan sebab tersering kelambatan diag- dengan kemampuan mengurangi oksigen dan indika- nosis dan terlambatnya permulaan pengobatan yangtor oksigenisasi. Bahan contoh disuntikkan dalam vial tepat. Namun infeksi intraabdomen yang terletakyang mengandung agar transport ini atau suatu 'swab' profunda dapat membebani kecerdikan klinikus yangdengan bahan contoh dimasukkan ke daiam tabung terpintar.penuh dengan agar tersebut. Metode penggantinyamelibatkan menggunakan 'swab' yang segera ditem- Demam tersering merupakan gambaran pertama patkan dalam lingkungan anaerob. yang dijumpai pada penderita infeksi bedah. Bila pen- derita pascabedah menjadi demam, maka penting un- Tidak semua bahan contoh klinik harus rutindibiak untuk anaerob, karena kesulitan dan biaya tuk mempertimbangkan banyak penyebab demamteknik anaerob. 'Swab' hidung, 'swab' tenggorokan,sputum, feses, urina dikateterisasi atau dikemihkan pada masa waktu berbeda dalam perjalanan pasca- dan 'swab' vagina rutin memperlihatkan pertumbuhan bedah (Tabel 4). Kedinginan hebat bersarna demam mikroflora endogen, yang sering mempersulit penca- menunjukkan invasi peredaran darah (septike- rian mikroorganisme infeksi yang sebenarnya. Untukjenis bahan contoh klinik yang diuraikan nanti, kecu- mia). rigaan akan sepsis anaeroDlk memerlukan rekomendasi khusu s untuk pengumpulannya. Leukositosis p 15.000/mm3) biasanya menyertai . Sistitis dan Infeksi Tractus Urinarius..Bila di infeksi bakteriIyang akut. Pada umumnya lebih besar hitung leukosit total, lebih berat ilfeksi tersebut. Juga curigai.adanya sistitis dan infeksi tractus urinarius, maka sering ada pergeseran ke bentuk matang dan tak urina harus diambil melalui pungsi suprapubik perkutis matang sel neutrofil. Pada infeksi berat yang tak ter-ke dalam kandung kemih. Urina yang dikemihkan diagnosis dan telah berlangsung lama, tak jarang di lazim mengandung mikroorganisme anaerob yang berasal dari flora normal urethra. Karena peranan jumpai leukopeni ((6.000/mm3). Fenomena ini tam- organisme anaerob pada infeksi tractus urinarius pak disebabkan kelelahan pengadaan leukosit perifer, menyusul penekanan sumsum tulang. Gambaran pe- kurang dari 5%, maka pungsi kandung kemih hanya

I184 BUKU AJAR BEDAH BAGIANTABEL 4. Penyebab Demam Selanw Operasi dan Peri alarun Pas ca b e dahWaktu SebabSelama operasi Infeksi sebelumnya (paru, ginjal, jaringan Gambar 1. 'CT scan' abdomen dmgan kontras yang mernperli- lunak atau intraabdomen) tepihatkan penielasan ('enhancement,Kurang dari 48 udara di dalam rong- jam pascabedah Reaksi transfusi ga abses yang terletak pada kwadran karan bawah. Krisis endokrin (hipertiroid, feokromosi-Hari ke 3-4 toma) pascabedah AtelektasisHari ke 5 -8 Infeksi jaringan lunak dini (streptokokus, klostridia) pascabedah PneumoniaHari ke 9-14 Sepsis kateter in travaskular pascabedah Infeksi tractus urinarius Tromboflebitis Sepsis luka (Staphylococcus aura^ atau entedk polimikroba) Abses intraabdomen Infeksi luka lanjut djsebabkan oleh bakteri bervirulensi rcndah (Staphylococcus epi- dermidis, difteroid)ningkatan limfosit atau sel mononuklear cenderung melibatkan organisme rewel seperti bakteri anaerob. 7. Kegagalan berespon terhadap antibiotika yangmenyokong infeksi virus dibanding bakted. tidak aktif terhadap bakteri anaerob (mi. aminogli- Bila infeksi melibatkan kulit dan jaringan lunak,maka gejala-gejala peradangan umum biasanya tak kosida).tampak. Ia mencakup kehangatan. eritema, pembeng-kakan, nyeri serta kehilangan fungsi. Gejala terdini Pemeriksaan penderita infeksi pascabedah juga meliputi foto thorax, urinalisis dan bila perlu pembiak-pada infeksi luka pascabedah di samping demam, an urina serta tes resistensi antibiotika. Biakan dan bahan contoh untuk pewarnaan Gram yang telah diper-meliputi kembalinya nyeri insisi, yang biasanya tim- oleh secara tepat harus dikirim ke laboratorium secepatbul sekitar hari ke empat atau ke lima pascabedah. mungkin. Biakan darah yang diambil tak lama sesudah Infeksiinfeksi yang sembuh disebabkan oleh Gambar 2. Sonogram abdomm yan! memperlihatkan area so-mikroorganisme yang bersifat anaerob, sering lebih nolusen, yang pada waktu eksploratif ternyata rongga abses.sukar didiagnosis, dan dalam hal ini, petunjuk-petunjukklinik akan membantu. Ia mencakup : 1. Infeksi berhubungan dengan tempat yangbiasanya mengandung flora anaerob. Karena anaerobmerupakan flora yang dominan pada oropharynx,colon dan tractus genitalis wanita, infeksi yang ber-hubungan dengan daerah ini lebih mungkin melibatkanorganisme tersebut. 2. Sekret berbau busuk. Normalnya ia diagnos-tik infeksi anaerobik, karena kebanyakan bakteriaerobik tidak mampu menghasilkan bau karakteristikini. 3. Nekrosis jaringan dengan pembentukan absesatau gangren. 4. Infeksi yang berhubungan dengan pembentuk-an gas (krepitasi jaringan). 5. Pewarnaan Gram bagi eksudat memperlihat-kan bentuk karakteristik. Banyak anaerob memilikimorfologi unik, yang memungkinkan diagnosis dugaanbakteriolog!k. 6. Kegagalan menemukan patogen yang biasadengan biakan aerobik menggambarkan infeksi yang

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 185pendedta menggigil dan demam, mungkin tidak akan pada waktu pembedahan sedang berlangsung. Angkapositif karena bakteri yang masuk dalam peredaran infeksi keseluruhan pada tindakan pembedahan bersihdarah segera lapat dimusnahkan oleh fagosit perifer.Sehingga bila diindikasikan biakan darah harus sering harus kurang dari 2 persen.diambil dalam penderita bedah septik yang mulai Luka Bersih Terkontaminasi. I-uka golonganpada tanda pertama demam. Diagnosis infeksi intraabdomen atau pelvis terletak kelas II bertalian dengan pembedahan terencana yangprofunda, sering memerlukan pemeriksaan radiologi tractus gastrointestinalis atau respiratoriusnya telahyang khusus untuk dapat menemukan letak infeksi. dibuka sewaktu operasi berlangsung. Risiko infeksiPemilihan tes yang diperlukan sebagian besar tergan- pada kasus ini telah tinggi dibandingkan pembedahantung pada keahlian dan peralatan departemen radio-logi. Tes non invasif yang umumnya dipakai mencakup bersih dan dilaporkan dapat mencapai 5-10%. Sebab'scanning' rarioaktif, tomografi dikomputerisasi, serta primer infeksi pada penderita ini adalah mikrofloraultrasonografi (Gambar 1 dar 2). Jarang diperlukanarteriografi selektif untuk melokalisasi infeksi yang endogen dari organ yang telah direseksi.terletak profunda. Luka Terkontaminasi. Luka kelas III menca-INFEKSI LAKA BEDAH kup luka yang ditemukan peradangan akut (tanpa pem- bentukan pus) atau tumpahan hebat isi gstrointesti lnsidens keseluruhan infeksi luka pascabedah dila-porkan 7,5 persen dalam penyelidikan nasional yang nalis. Infeksi pada kasus-kasus ini pun terutama dide-banyak dikutip yang dilaporkan 2 dasawarsa silam. babkan oleh bakteri endogen dan angka infeksi skitarAngka kejadian ini bervariasi tergantung ahli bedah, 20 persen.rumah sakit dan tindakan psikologis sepsis luka pas-cabedah menuntut digunakannya metode pencegah- Luka Kotor. Luka kelas IV mencakup luka yangan, yang paling kritis di antaranya teknik bedah yangbenar dan penafsiran klinik yang tepat. dijumpai nanah berlebihan pada operasi, biasanya aki- bat perforasi suatu organ; dan infeksi demikian ter-Klasifikasi utama berhubungan dengan mikroflora endogen organ yang terlibat. Angka infeksi tersering dilaporkan seki Luka bedah pada umumnya diklasifikasikan seba- tar 40 persen.gai bersih (Kelas I), bersih terkontaminasi (Ke1as II), Sehingga dapat disimpulkan bahwa risiko utamaterkontaminasi (Kelas III) atau kotor (Kelas IV). infeksi luka pada pembedahan bersih terencana ber- Luka bersih. Luka kelas I pada tractus gas- sifat eksogen atau melalui udara; pada kategori lain, infeksi pascabedah biasanya disebabkan bakteri en-trointestinalis dan respiratorius yang tidak dibuka dogen yang lolos dari visera yang sakit, yang meng-selama perjalanan operasi. Sebab bisa infeksi pasca- alami trauma atau reseksi. Angka infeksi nosokomialbedah pada kasus seperti ini adalah bakteri aerob (1980 - 1983) dan angka infeksi luka bedah (1983)endogen seperti stafilokokus, yang memasuki luka dari rumah sakit Tulane Medical Center telah diper- lihatkan pada Gambar 3 dan 4. Dengm diterapkan- nya konsep-konsep pengawasan infeksi, maka angka infeksi nosokomial di rumah sakit yang meninggi pada periode 1980 - 1981, telah menurun dalam pe- riode 1982 - 1983 dan angka infeksi bedah kelas I (bersih) dan kelas II (bersih terkontaminasi) berada dalam batas yang dikehendaki.b-a\oioz Gambar 3. Angka infeksi nosokomial di rumah sakit Tulane Medical Centeroo'6 tahun 1980-1983. Angka yang me-vo ninggi pada tahun 1980-1981 menu-; run dengan nyata pada tahun 1982-voc 1983 setelah tindakan pmgontrolan in- feksi dipegang teguh.

186 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 l{ Angka infeksi luka bedah jadinya infeksi luka pascabedah. Termasuk teknik cuci |}a Luka kelas I bersih prabedah, kerusakan pada sarung tangan operasi, ba- Luka kelas li bersih terkontaminasi han-bahan sawar dan sistem udara beraliran laminar di O.€ dalam kamar bedah. Pengalaman anekdot dan kepen- tingan komersial biasanya yang bertanggung jawab-IR3 untuk ini, dan bukan secara ilmiah (Tabel 5).G LAMA PERUMAHSAKITAN PRABEDAHs Makin lama masa perawatan, makin tinggi angka infeksi. Cruse dan Foord telah melaporkan angka in-tv'\oose2 a-j b feksi keseluruhan sebesar 1,1 persen pada kelompokEc r I \\ aa' aa besar penderita dengan rawat nginap I hari. Angka-aq!t infeksi ini lipat dua untuk tiap minggu rawat nginap dalam rumah sakit sebelum operasi. penelitian telah€o JUL AIJG SEP OCT NOV D€C menunjukkan bahwa kolonisasi dengan bakteri noso-Gambar 4. Angka infeksi bagi tindakan bedah di rumah sak;it komial terjadi pada hampir tiap penderita dalam wak--Tulane Medical Center, fuli Desember 1983. Meskipun ang- tu 2 minggu setelah dirawat di unit rawat intensif.ka-angka dari luka bedah kela I dan kelas II agak berbeda, w- Kolonisasi demikian biasanya terjadi dengan organismemun sernua angka tetap cukup konstan dan berada pada nosokomial yang resisten antibiotika.tingkat yang rendah. MANDI SIRAM PRABEDAHfenis Sepsis Luka Klinik Mandi siram prabedah dengan antiseptik yang mengandung heksakhlorofen pada malam sebelum Sebagian besar infeksi ,luka pascabedah tidak operasi dihubungkan dengan penurunan nyata angka infeksi pascabedah. Penurunan angka infeksi ini tidakmengalami komplikasi, hanya melibatkan kulit dan ditemukan, bila pada mandi siram tadi digunakanjaringan subkutis. Jarang ia berlanjut menjadi infeksi sabun biasa, ini membuktikan manfaat antiseptiknekrotik, yang dapat meiibatkan fasia dan otot. Geja-ia-gejala klinik suatu infeksi luka yang tanpa kompli- dalam menurunkan populasi bakteri kulit.kasi biasanya nyeri tekan dan nyeri insisi lokal, pem-bengkakan, kemerahan dan peningkatan kehangatan PEMOTONGAN RAMBUT PRABEDAHserta meningginya suhu tubuh, yang tersering dimulaipada hari ke 4 dan ke 8 pascabedah. Gambaran utama Pencukuran dengan pisau cukur pada lokasiterapi infeksi luka tanpa kornplikasi meliputi drainase operasi sehari sebelum pembedahan telah terbuktioperatif dan perawatan lokal luka. Infeksi yang ter- meningkatkan angka infeksi pascabedah dengan nyata.jadi dalam waktu 48 jam pascabedah, karakteristikbagi klostridia atau streptokokus beta hemolitikus. TABEL 5. Faktor-faktor yang Mempengaruhi TerjadiiyaPada kasus-kasus demikian, gejala klinik yang drama- Infeksi Pascabedah pada Tindakan Bedah Bersih: Deraiat Kepentingantis dapat berupa keadaan toksik yang hebat dengan per-luasan infeksi setempat yang cepat, yang sering meli- Sangat Penting (Angka Infeksi Lipat Dua)batkan semua lapisan dinding tubuh. Mortalitas yang Masa perumah-sakitan prabedah yang berkepanjangantinggi (60-80%) dapat diharapkan, kecuali diagnosis Pencukuran tempat operasi sehari sebelum operasicepat ditegakkan berdasarkan presentasi klinik maupun Peningkatan lama operasihasil pewarnaan Gram. Terapi meliputi pemberian Penggunaan drain abdomen profilaktikpenisilin parenteral serta debridemen segera agresif Operasi dilakukan dengan adanya infeksi aktif yang jauhatas seluruh jaringan yang terkena infeksi. Penting (Angka Infeksi Meningkat Bermakna, tetapi KurangFaktor-faktor Bukan Antibiotiks yong Mempe- dari Dua Kali)ngaruhi Angka Infeksi Luka Gagal mandi siram dengan antiseptik sebelum operasi Bagian ini meninjau faktor-faktor yang diduga Kepentingan Tak Terbukti (Angka Infeksi Meningkat Tidakdapat mempengaruhi angka-angka infeksi pascabedah Bermakna)pada pembedahan bersih, yang tak ada atau minimum Cuci tangan ahli bedah-jodofor terhadap heksakhlorofenkontaminasi bakteri endogen.14 Banyak faktor lainyang didalilkan tanpa bukti nyata mempengaruhi ter- Persiapan kulit penderita-jodofor terhadap heksakhlorofen Penggunaan penutup kulit plastik Penggunaan sistem aliran udara laminar

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 187Peningkatan ini karena pertumbuhan dan pembiakan na infeksi luka pascabedahl. Dalam hal ini lebih bijak-mikroorganisme kulit pada epitel yang telah rusak sana untuk memulai pengobatan infeksi urina, paru- paru atau kulit sehelum mengusahakan tindakan bedahsetelah pencukuran dengan pisau. Maka bila pencukur- terencana.an demikian akan dilakukan, hal tersebut sebaiknya PROFILA KSIS ANTIBIOTIKA PADAdibatasi pada waktu pre operatif segera. Namun penye- PASIEN BEDAHlidikan teleh manunjukkan suatu angka infeksi pasca'bedah yang lebih rendah bila tidak dilakukan pencu- Kemajuan pesat telah dicapai dalam dasawarsakuran, penggunaan gunting listrik atau penggunaankrim depilator sebelum operasi. terakhir ini mengenai penggunaan tepat profilaksisLAMA OPERASI antibiotika pada penderita yang akan dibedah. Pene- litian tersamar, prospektif yang terkontrol baik telah Pada umumnya, tiap tambahan jam operasi akan menggambarkan banyak bidang, tempat profilaksisberakibat naiknya angka infeksi menjadi 2 kali lipaf. antibiotika dapat bermanfaat serta keadaan klinikShapiro dkk. telah melaporkan suatu penelitian pros- dengan risiko profilaksis antibiotika lebih besar daripektif dari faktor-faktor risiko infeksi setelah histe'rektomi. Mereka telah melihat adanya hubungan an- pada keuntungan yang diharapkan.6.16tara peningkatan jangka waktu suatu operasi dan pe- Dalam sejarah, sering dilakukan kesalahan antaranurunan efek profilaksis antibiotika untuk pencegahaninfeksi pada luka operasi. Manfaat profilaksis antibio- lain penggunaan profilaksis antibiotika dalam tindakantika yang bermakna secara statistik pada operasi yang bedah bersih serta juga pilihan waktu yang tidak tepatberlangsung 1 jam telah hilang pada operasi yangberlangsung lebih dari 3 jam. Penemuan ini pasti mem- untuk memulai pemberian obat. Pada saat ini,punyai hubungan dengan farmakokinetika profilaksis paling umum kesalahan kebiasaan melanjutkanantibiotika, begitu pula dengan peningkatan kolonisasi pemberian antibiotika melampaui batas waktu yang dibakteri dalam luka, yang ditemukan pada tindakanoperasi yang berlarut-larut serta rumit. perlukan untuk mencapai manfaat yang maksimum ()72 jam).PENGGUNAAN DRAIN BEDAH Agar pemberian profilaksis antibiotika dilakukan Penelitian klinik dan percobaan menyebutkan dengan tepat pada berbagai keadaan klinik dalam pela- yanan bedah, tempat kebiasaan ini telah terbukti ber-bahayanya penggunaan drain profilaksis dalam bedahabdomen. Berdasarkan sering ditemukan bakteri kulit manfaat, harus disadari beberapa pokok berikut,pada bagian dalam drain, abdomen, telah diusulkan mencakup :konsep \"jalan dua atah\".2 I Telahdilaporkan peningkat- 1. Pemilihan antibiotika harus berdasarkan jenisan angka infeksi pada splenektomi dengan penggunaan organisme yang diketahui sering menyebabkan infeksi.drain.a Adanya unsur silikon (silastic) atau drain lateksPenrose dalam luka percobaan menyebabkan pening- 2. Cara pemberian harus sesuai.katan angka infeksi dramatis bakteri dalam mengatasi 3. Dosis yang diperlukan untuk mencapai kadardosis bakteri subinfektif. jaringan atau serum yang manjur, harus tepat.Berdasarkan penelitian percobaan dan klinik ini kira-nya dapat disimpulkan bahwa penggunaan drain ab- 4. Waktu pemberian harus menawarkan manfaat maksimum tanpa menciptakan risiko efek yang meru-domen secara profilaksis tidak diperlukan dan bahkan gikan.dapat merupakan tindakan yang membahayakan. Prinsip Dasar dari hofilaksis BedahBila drain diperlukan untuk mengosongkan kumpulanterlokalisasi, maka drain harus dipasang melalui tempat Dalam ilmu bedah, profilaksis antibiotika menun-lain dari insisi bedah primer. jukkan pemberian antibiotika pada penderita tanpaPEMBEDAHAN YANG DILAKUKAN adanya bukti infeksi telah terjadi dengan maksudDENGAN ADANYA INFEKSI AKTIFYANG JAUH mengurangi komplikasi septik pascabedah nantinya. Profilaksis harus dibatasi pada penderita dengan dugaan Bila tindakan terencana dilakukan dengan adanya akan terjadi infeksi atau pada mereka yang infeksinyainfeksi aktif yang jauh, terjadilah peningkatan bermak- kelak dapat berakhir menyedihkan. I 3.2 s PENENTAAN WAKTA Penggunaan efektif profilaksis antibiotika sebagian besar tergantung atas penentuan waktu yang tepat un-

188 ]BUKU AJAR BEDAH BAGIANtuk pemberiannya. Pemberian antibiotika parenteral dalam pembedahan kardiovaskular tanpa komplikasi atau pembedahan ortopedi, penyebab infeksi pasca-dalam dosis efektif pada umumnya mula-mula harus di- bedah biasanya streptokokus aerobik atau stafiloko- kus; organisme penyebab infeksi pascabedah operasilakukan dalam waktu I jam sebelum operasi. Penentu- gastointestinalis atau ginekologi lebih kompleks danan waktu ini akan menghasilkan kadar terapi obat da- memerlukan pengertian sifat polimikroba mikrofloralam luka dan jaringannya selama operasi, tetapi tidak endogen setempat untuk dapat memilih antibioiika profilaktik yang cocok. Mikroorganisme yang biasa-akan menyebabkan timbulnya resistensi bakteri. nya menyebabkan infeksi pascabedah dalam tiap le-Pemberian obat harus dilanjutkan kurang dari 24 jam, layanan bedah telah diuraikan pada Tabel 3.saat konsentrasi bakteri dalam luka dan jaringan ter-potong dapat melampaui kapasitas jaringan-yang Tindqkan Bedah Bersihtanpa- dibantu untuk memusnahkannya dan untukmenyembuh. Kelanjutan terapi profilaksis dengan Penggunaan antibiotika profilaksis dalam kasusobat melampafi 24 jam meningkatkan risiko toksisitas bedah bersih harus terbatas pada kasus dengan imp-obat atau superinfeksi bakteri, dan tidak mengurangi lantasi benda asing protesa. Jenis operasi yang padainsidens infeksi nantinya. Sebagian besar orang ber- umumnya tidak memerlukan antibiotika profilaksisanggapan bahwa dua atau tiga dosis obat antimikroba terlihat pada Tabel 6. Manfaat penggunaan antibiotiyang dimulai tepat sebelum operasi akan cukup untuk ka profilaksis dalam kasus bedah bersih dilebihi olehprofilaksis. kemungkinan efek merugikan antibiotika tersebut, seperti toksisitas atau reaksi alergi obat dan superin- Bila profilaksis dilakukan dengan antibiotika per feksi jamur atau bakteri. Cara terbaik untuk mem-oral, seperti yang biasanya dilakukan sebelum reseksi peroleh angka infeksi yang rendah dengan mentaaticolon, maka pemberian dilakukan hanya selama 24 prinsip-prinsip bedah yang baik. -Faktor-faktor lainjam sebelum operasi. Pemberian prabedah yang lebih yang membantu menekan angka infeksi serendahlama tidak diperlukan dan telah dihubungkan dengan mungkin telah dibicarakan sebelumnya. Tetapi keha- diran benda asing apa pun dalam luka bersih mengham-penemuan organisme resisten di dalam lumen colon bat penyembuhan luka. Penelitian percobaan yang dini mengesankan bahwa benda asing dalam luka dapat me-pada waktu reseksi. nyebabkan supurasi oleh inokulum bakteri yangCARA PEMBERIAN sendirian tak akan menyebabkan infeksi. Di antara berbagai cara pemberian antibiotika Rendah risiko terjadinya infeksi pada penderitaprofilaksis, pemberian sistemik melalui infus intravena yang menjalani operasi bersih dengan alat protesa, seperti penggantian articulatio coxae total, implan-(IV) lebih disukai untuk penderita bedah. Pemberian tasi katup jantung atau cangkokan vaskular. Tetapi bila terjadi infeksi pada kasus-kasus demikian, makalarutan antibiotika intravena dalam volume yang lebih ia merupakan bencana. Pemberian obat antistafiloko-kecil untuk jangka waktu yang lebih pendek (bolusIV) menghasilkaq kadgr dalam serum yang tinggi, yang kus profilaksis secara sistemik dapat mengurangi angka kejadian infeksi pascabedah pada tindakan seperti itudicerminkan oleh lebih cepatnya masuk dan lebihtingginya konsentrasi dini antibiotika dalam cairan sehingga direkomendasikan. Umumnya penisilinluka. Pemberian antibiotika dalam dosis yang sama yang resisten penisilinase seperti metisilin, oksasilinmelalui infus intravena kontinu atau melalui suntikan atau nafsilin, telah digunakan sebagai profilaksis padaintramuskular intermiten, menghasilkan kadar yanglebih rendah dalam darah serta terlambatnya masuk- kasus-kasus demikian. Baru-baru ini dilaporkan pening-nya antibiotika ke dalam cairan luka. Pemberian per katan angka infeksi karena Staphylococcus epidermi-oral antibiotika yang absorpsinya relatif buruk hanya dls, satu organisme yang memiliki resistensi yang cukup besar terhadap golongan penisilin semisintetis ini. Ka-penting bagi penderita dalam persiapan sebelum ope-rasi colon. rena alasan ini, maka sekarang tampak obat pilihan utama adalah generasi pertama sefalosporin sepertiPEMILIHAN ANTIBIOTIKA sefalotin, atau sefazolin, yang menunjukkan aktivitas Tidak ada antibiotika atau kombinasinya yang yang baik terhadap semua organisme yang umumnyadapat diandalkan sebagai profilaksis yang efektif menyebabkan sepsis pascabedah pada kasus-kasus ter-pada semua keadaan klinik dalam pelayanan bedah. sebut.Pilihan harus terutama didasarkan atas efektivitasnyaterhadap mikroorganisme yang biasanya menyebabkankomplikasi infeksi dalam keadaan kliniknya. Misalnya

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 189TABEL 6. Jenis Operasi yang Umumnya Tak Memerlukan Pembedahun Lambung Antib io tika ho filak sis Operasi gastroduodenum sebelurn tahun 1975Tindakan Operasi Kekecualian tersering diindikasikan oleh ulkus duodenum nonob- struktif kronika. Penderita yang menjalani reseksiBedah umum lambung berdasarkan indikasi tersebut. jarang meng-Biopsi mamma Ada faktor risiko klinik alami infeksi pascabedah, suatu gambaran yang menye-Kolesistektomi Pewarnaan Gram bagi empedu positif babkan dugaan bahwa lambung sering steril dan profi-Gastrektomi Ulkus ventrikuli atau komplikasi pe' laksis antibiotika tidak perlu. Dengan ditemukan nyakit duodenum (Perdarahan, ob- struksi dsb.) atau keganasan lam- pengobatan medis modern ulkus duodenrrm kronika, maka pembedahan demikian semakin jarang dilakukan.Kepala dan leher bung Mengantisipasi pemotongan melintasi Pada waktu ini, operasi gastroduodenum dilakukan pemotongan darah terkontaminasi terutama bagi komplikasi'ulkus duodenum atau bagi (oropharynx, hypoPharYnx, naso- ulkus lambung atau keganasan, setta lazim terjadi in- feksi bedah. Penemuan ini telah menyebabkan pening- pharynx) katan minat dalam mikroflora lambung serta peranan Memasuki dura selama tindakan se' profilasis antibiotika pada penderita yang menjalani operasi gastroduodenum. perti etmoidektomi MIKROF LORA GASTRODUODENUMHernia inguinalis atau perbaikan insisi Sejak tahun t920-at telah ditekankan adanya hu- bungan antara keadaan keasaman lambung dengan hernia a flora bakteri lambung, duodenum dan jejunum. KerjaMastektomi (modifi- bakteriostatik asam lambung sekarang telah diketa- hui.kasi atau radikal) .t Dalam tahun 1975 telah kami laporkan hasil pene-Paratiroidekto mi litian prospektif pengaruh mikroflora lambung endo-Operasijaringan lunak Gigitan manusia gen atas terjadinya infeksi pascabedah nantinya. Terda- Cederajaringan lunak Yang luas pat dua goiongan penderita yang berisiko infeksi nanti- nya :'Stripping'varises 1. )Risiko tinggi ( angka infeksi pascabedah 20%)Splenektomi Ulkus ventrikuli atau komplikasi ul' Penderita ini telah menderita ancaman prabedahTiroidektomi kus duodenumVagoto migastrektomi bagi asam lambung atau mortilitas lambung dengan Sama sepetti di atas akibat kehadiran mikroflora lambung pada waktuVagoto mi-pilo roplasti operasi yang menyebabkan terjadinya infeksi pas-Ginekologi Ketuban telah pecah cabedah nantinya. Secara klinik, penderita ini di- Sek sio operasi untuk perdarahan atau ulkus duodenum Ootbrektomi obstruktil atau ulkus lambung aiau keganasan. Ligasi tuba 2. Risiko rendah (angka infeksi pascabedah {'5%)Bedah saraf Daerah ruang rugi yang luas atarl ada- Penderita golongan ini memiliki asam lambung dan Semua tindakan nya tuiang mati' mortalitas normal prabedah, serta mempunyai sedikit Pemasaruran Lrintas ventrikel atau bakteri fika ada) pada lambung pada waktu operasi benda asing lain berlangsung. Semua penderita menjalani opcrasiBedah ortopedi Iiraktura terbuka ' untuk ulkus duodenum kronika non-obstruktif. Se,mua tindakan Implantasi bcnda asing Amputasi bila ada gar4ren REKOMENDASIBedah thorax Luka tembus dertgan kerusakan luas Profilaksis antibiotika terbukti bernranfaat pada Semua tindakan pada jaringan lunak penderita yang tergolong berisiko tinggi.l3 20 l'cnrbe- rian obat sefalosporin secara sistemik nrcrupakan obat Perlorasi atau transeksi esophagus terpilih. Transeksi batang bronchusUrologi Penderita dengan biakan urina positif Semua tindakan Uropati obstruktilKardiottaskuler Benda asing Semua tindakan Penggunaan pintas cardia.

I9O BUKU AJAR BEDAH BAGAN 1Operasi Saluran Empedu Kolesistitis Batu ahli bedah untuk memberikan antibiotika tambahan atau penggantian antibiotika, bila terlihat organismeMenahun yang tak terduga. Saluran empedu sehat tak pernah atau jarang REKOMENDASIsekali mengandung bakteri dalam konsentrasi yangberarti. Dengan adanya kolesistitis batu kronika Penelitian terkontrol baik telah memperlihatkan manfaat terapi profilaksis antibiotika pada penderita-telah ditemukan bakteri dalam l5 30% kasus. dengan faktor risiko klinik atau pewarnaan Gram in- traoperatif yang menunjukkan adanya bakteri. Bakteri yang telah ditemukan dari empedu padasemua keadaan penyakit saluran empedu terutama Pilihan antibiotika awal harus sangat efektif ter-koliformis enterik gram-negatif. E scherichia coli sendiri hadap organisme yang lazim menjadi penyebab infeksi,atau kombinasi dengan organisme lain ada dalam 50% koliformis gram-negatif fakultatif. Sefalosporin meru-biakan positif. Koliformis lain mis. Klebsiella, Ente- pakan obat terpilih Bila ditemukan batang gram po-robacter dan Proteus lebih jarang ditemukan. Stepto- sitif pada pewarnaan gram, maka penisilin harus ditam-coccus. faecalis (Enterococcus/, suatu kokus gram- bahkan ke paduan ini. Manfaat yang sama dapat diha-positif aerobik juga sering diternukan. Mikroorganisme rapkan dari antibiotika yang memberikan kadar serumanaerobik ditemukan dalam kurang dari 20% kasus, yang tinggi atau kadar empedu yang tinggi.teflazim Clostridium perfringens pada kebanyakanpenelitian. Operasi ColonFAKTOR RISIKO KLINIK Mikroflora colon manusia terdiri dari variasi mikro- Biakan positif dari empedu' yang diambil pada organisme yang lebih besar, dengan hitung lebih tinggiwaktu operasi saluran empedu berhubungan denganpeningkatan risiko infeksi pascabedah. Faktor-faktor dibandingkan flora normal tubuh lainnya. Seperti telahklinik yang menyokong isolasi bakteri dalam empedupada waktu operasi serta peningkatan risiko sepsis pas- dikemukakan sebelumnya, organisme anaerob melebihiicabedah berhubungan telah disebutkarl.s,i Faktor- aerob paling kurang 1000 : 1.faktor risiko klinik ini antara lain : Penggunaan antimikroba yang efektif pada persiap- 1. Umur lebih dari 70 tahun. 2. Operasi saluran empedu sebelumnya. an usus sebelum reseksi colon memerlukan pengetahu- 3. Ikterus an tentang flora normal colon, kapasitas bakteri feses 4. Kedinginan atau demam dalam I minggu ope- sebagai penyebab infeksi, frekuensi keterlibatan tiaprasi. spesies mikroorganisme dalam infeksi serta pola sensi- 5. Operasi dilakukan dalam I bulan serangan tivitas mikroba patogen tersebut. Dengan risiko penye-kolesistitis akuta. Antibiotika profilaksis diperlukan derhanaan berlebihan, informasi yang penting secarabila diketahui adanya satu atau lebih faktor fisiko klinik dapat dikurangi ke beberapa pernyataan ;klinik ini sebelum operasi. 1, Organisme dominan flora usus normal me-PEWARNAAN GRAM SEGERA BAGI EMPEDU ngandung lebih dari 20 spesies organisme aerob yang Beberapa penderita yang menjalani kolesistektomiterencana tanpa diketahui adanya faktor risiko klinik menetap dan sementara; serta lebih dari 40 spesiestetap mempunyai bakteri dalam empedu. Teknik pe-wamaau Gram segera bagi empedu pada waktu operasi anaerob. Kebanyakan mikroorganisme ini tidak pa-bellangsung berguna untuk mendeteksi penderita togen.ini.l2 Contoh empedu yang biasanya di ambil darikantong empedu, dikirim ke laboratorium mikrobio- 2. E. coli dan Bacterioides fragilis merupakanlogi untuk pewarnaan Gram segera dan bila positif, organisme yang terlazim diisolasikan dari luka sepsisur.rtuk per.neriksaan biakan dan resistensi pada waktuoperasi berlangsung. Angka korelasi keseluruhan diban- pascabedah colon. Organisme patogen lain lebih jarangdingkan dengan biakan ernpe,Cu berikutnya lebih dari ditemukan, sehingga untuk praktisnya, tetapi antibio-75%. Pc'nggrrnaau teknik semacam ini memungkinkan tika yang efektif terhadap E. coll dan B. fragilis akan mengendalikan sebagian besar masalah luka infeksi. 3. E. coli dalarn flora colon sensitif terhadap neomisin atau kanamisin oral; B. frogilis sensitif ter- hadap eritromisin basa, metronidazol atau tetrasiklin o ral. Berdasarkan pengetahuan ini, kombinasi neom! sin-eritromisin basa terpilih bagi ujicoba klinik, karena obat-obatan inpailatohgeyannfgesmeusnagekrionb.el f7e-kJtif8daPlearmsiapmaen- ngendalikan

INFEKSI BEDAH DANPEMILIHAN ANTIBIOTIKA 191usus seperti yang umumnya dilakukan sebagai beri jaringan dapat diperkirakan bila dijumpai daerah yangkut : berbau busuk dan gangrenosa. Jaringan sekitarnya dapat dibuka untuk melihat ada tidaknya persediaan(Di rumah bila mungkin). darah yang aktif. Sering hanya satu lapisan jaringanHari I : Diet rendah residu (seperti kulit dan jaringan subkutis) yang terlibat. Bisakodil, 1 kapsul per oral jam 18,00 Jarang (seperti dalam mionekrosis klostridium) semua lapisan mencakup kulit, jaringan subkutis, fasia sampaiHari2'. Teruskan diet rendah residu 30 ml larutan magnesium sulfat 50% (15 g.) otot akan nekrotik, yang mengharuskan amputasi per oral jam 10.00, 14.00 dan 18.00. Enema 'saline' malam hari sampai jernih. (bila infeksi pada tubuh). Terapi bedah bagi abses memerlukan insisi dan(Di rumah sakit)Hari 3 : Diet cair jernih; cairan intravena tambahan drainase nanah setempat. Setelah drainase materi abses purulenta yang mencakup bakteri, leukosit dan debris, sesuai keperluan. maka pengisian dengan antiseptik yang berulang akan menutup lubang abses dengan jaringan normal. Bila Magnesium sulfat seperti di atas jam 10.00 abses terletak profunda, maka diperlukan juga anti- dan 14.00 biotika parenteral untuk mencegah invasi bakteri da- Tanpa enema lam jaringan sekitarnya atau dalam peredaran darah pada waktu dilakukan drainase bedah. Selama mela- Neomisin (1 g) dan eritromisin basa (1 g) kukan drainase, eksplorasi manual dapat mendeteksi per oral pada jam 13.00, 14.00 dan 23.00. bidang jaringan di antara lokasi pus yang harus dipu- tuskan untuk membebaskan semua infeksi lokalisata.Hari 4 : Operasi dijadwalkan jam 08.00. Drainase mekanik tertutup diperlukan pada infeksi terletak profunda, sehingga dapat terjadi dekompresi Persiapan prabedah seperti ini telah terbukti efek- yang tuntas untuk membantu mencegah kekambuhantif mencegah infeksi pascareseksi colon terencana. Da- infeksi.lam hal ini tak jelas apakah penambahan antibiotika Terapi Antimikrobasistemik jangka pendek pada paduan antibiotika peroral mempunyai efek aditif.TTERAPI INFEKSI BEDAH Terapi antimikroba merupakan bagian yang diper- Terapi tepat infeksi yang terletak-profunda pada lukan dalam terapi infeksi bedah yang terietak di dalampenderita bedah tersering memerlukan terapi operatifdan antimikroba. Prevensi infeksi, seperti yang telah atau pada infeksi yang menyebar superfisial. Terapi pi-dibahas dalam bagian sebelumnya, terpenting dalamrnenurunkan insidens kejadian merugikan tersebut. lihan harus diberikan parenteral dalam dosis yang tepatPrinsip-prinsip umum mengenai penatalaksanaan b edah dengan interval waktu yang teratur. Pengetahuan far-dan medik bagi infeksi bedah akan dibahas dalam ba'gian ini; terapi infeksi bedah tertentu akan disebutkan makokinetika tiap obat yang digunakan akan memban-dalam bagian akhir bab ini. tu dalam menentukan jadwal dosis obat. Sering kepu-Intervensi Bedah tusan tentang obat antimikroba yang diresepkan harus Dalam kebanyakan infeksi bedah, terapi antibioti dibuat secara empirik, sebelum hasii biakan dan teska saja tidak akan menyebabkan kesembuhan. Sehingga resistensi tersedia. Dalam hal seperti ini, bahan contohintervensi bedah merupakan langkah terkritis dalam diwarna Gram dapat memberi informasi penting, danterapi infeksi ini. Pada infeksi yang meluas sampai ku'lit, jaringan subkutis, fasia dan lapisan otot, terapi ter- bila digabung dengan gejala klinik akan membantubaik dengan eksplorasi untuk menentukan luas keter-libatan. Pada waktu eksplorasi, jaringan nekrotik yang dalam menentukan obat yang tepat. Perubahan beri- kutnya dalam terapi antimikroba secara empirik akantak mungkin hidup harus dieksisi luas. Kematian tergantung atas (l) respon klinik, (2) hasil laporan biakan dan kerentanan serta (3) adanya toksisitas atau efek samping obat. Sering mungkin menghentikan satu atau iebih obat antimikroba bila terapi kombinasi empirik telah dipilih, setelah tersedia pemeriksaan biakan dan kerentanan. Tetapi harus diingat bahwa dalam mengambil keputusan untuk penggantian terapi antimikroba, paling penting respons klinik, bukan data laboratorium Pilihan obat anti mikroba lebih nudah bila telah diketahui jenis patogen dan pola kerentanannya.

192 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1Daftar semacam ini bagi mikroorganisme yang sering atau generasi ini yang harus dipakai sangat tergantungditemukan dari lokasi sepsis bedah, obat terpilih, atas hasil biakan dan tes resistensi pada tiap infeksidosis parenteral yang lazim serta obat pengganti dise- klinik. Sikap beberapa orang mengenai profilaksisbutkan dalam Tabel 7. Nleskipun terdapat banyak obat antibiotika . bedah--bahwa memuaskan obat dengan spektrum keseluruhan terbesar--belum dibuktikanantimikroba yang sama ampuhnya terhadap masing-ma- oleh pemeriksaan ilmiah, sehingga menyebabkan biayasing mikroorganisme, namun pilihan yang diajukan tinggi yang tak perlu.dipertimbangkan berdasarkan keampuhan, toksisitas INFEKSI SPESIFIK PADA PASIEN BEDAHserta harga. Dosis yang tertera akan diresepkan pada Sepsis Inftaabdomenpenderita berberat badan rata-rata 70 kg, yang tak Trauma tembus pada abdomen dan apendisitismempunyai kelainan ginjal atau hati. Modifikasi dosis perforasi serta divertikulitis merupakan keadaan klinik yang terlazim yang mendahului terjadinya sepsis in-atau pilihan pengganti obat antimikroba kadang-kadang lraabdomen. Sebab predisposisi lain mencakup per- forasi lambung atau duodenum, kebocoran spontanperlu bila terdapat disfungsi ginjal atau hati dengan karsinoma gastrointestinalis, pankreatitis, kolangitis serta infark usus. Sepsis abdomen yang terjadi setelahantibiotika yang tercantum pada Tabel 8. operasi terencana tersering terjadi setelah reseksi lam- bung atau colon. Pada penderita bedah sakit kritis, pilihan empiris Peritonitis terjadi mula-mula setelah kebocoranobat antimikroba sering diperlukan sebelum hasil mikroorganisme dari organ yang sakit atau ditrauma-biakan dan tes sensitivitas tersedia. Pilihan ini terbaik tisasi. Perluasan infeksi ke dalam cavitas peritonealis tergantung dari banyak faktor, termasuk lokasi dandidasarkan atas patogen yang paling mungkin menyer- luas kebocoran primer, sifat luka atau penyakit yang mendasarnya, adanya perlekatan akibat operasi sebe-tai keadaan klinik tertehtu (Tabel 9). Tabel ini hanya lumnya, lamanya penyakit sekarang serta efisiensisuatu pedoman terapi awal infeksi spesifik, yang agen mekanisme imun si penderita. Peritonitis generalisatapenyebabnya belum ditentukan. Keterbatasan pola merupakan jenis infeksi intraabdomen yang terseringterapi empirik perlu ditekankan. Hasil pewarnaanGram dan respons klinik; di samping hasil biakan dan dilaporkan.kerentanan nantinya akan meramalkan perubahan pa- Lokalisasi infeksi mengakibatkan ter.; dinya abses intraperitoneal, retroperitoneal atau viseral. Terseringduan yang mula-mula dipilih. terlihat abses intraperitoneal atau viseral. Tersering ter- lihat abses intraperitoneal pada kuadran kanan bawah Lama terapi obat yang ciiperlukan tetap merupa- menyertai apendisitis atau perforasi uikus duodenum.kan salah satu misteri sejati dalam terapi sepsis bedah. Abses dapat juga terjadi pada kuadran kiri bawahtiTiap penderita yang mengalami infeksi harus diawasi atau pada ruang pelvis, subfrenik atau subhepatik, tetapi jarang ditemukan dalam bursa omentalis atauap hari untuk menilai respon klinik dan bukti labora-torium tentang berkurangnya sepsis. Pada umumnya di antara gelung usus.terapi parenteral diperlukan selama 5 sampai 7 hari.Jarang diperlukan penggunaan antibiotika oral se- Abses visera tersering dijumpai pada hati dan ja-telah melengkapi rangkaian parenteral terapi obat rang pada pancreas, limpa atau ginjal. Lebih dari 50%antimikroba yang manjur.- Lama pengobatan sangat abses hati berhubungan dengan kolangitis atau apen-penting bila digunakan antibiotika aminoglikosida.Bukti menggambarkan bahwa ototoksisitas dan nef- disitis.rotoksisitas dalam hubungannya dengan pengguna-an obat-obat ini sangat dipengaruhi oleh jadwal peng- Drainase bedah merupakan langkah terpenting dalam terapi tepat sepsis intraabdomen. Bila mungkinobatan yang lebih dari l0 hari atau oleh disfungsi drainase dikerjakan dalam. bentuk lebih rendah. Area visera yang rusak atau sakit harus diperbaiki atau di-organ yang telah ada sebelumnya. eksteriorisasi, sehingga dapat mengurangi kesempatan kontaminasi peritoneum kontinu. Berbeda dari pende- Tiap obat antimikroba memiliki efek samping rita abses luka superfisialis, yang hanya cukup drainasedan toksisitas obat yang telah diketahui. Penting di- saja, penderita sepsis intraabdomen terbaik ditata lak- sana dengan kombinasi dfainase bedah dan terapisadari efek merugikan tiap obat yang digunakan. Efeksamping yang terlazim dilaporkan dari tiap kelompokobat antimikroba tertera pada Tabel 10. Tinjauananamnesis yang teliti tentang pemaparan sebelumnyake obat antimikroba di masa lampau sering akan meng-ungkapkan kisah toksisitas obat; suatu kejadian yangharus diperhatikan dalam pemilihan obat saat ini. Akhirnya harga dari tiap obat perlu dipertimbang-kan. Obat efektif-biaya harus digunakan, bila tak adabukti jelas peningkatan kemarrjuran atau penurunantoksisitas dari obat yang lebih mahal. Perbedaan hargaper gram terutama menyolok bila diperbandingkan ge-nerasi sefalosporin berbeda (Tabel 11). Pemilihan obat

INF EKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 193 TABEL 7. Antimikrcba yang Bermanfaat Melawan Mikroorganisme yang Menyebibkan Infeksi Bedah Mikroorganisme Obat Terpilih Dosis Parenteral Obat PenggantiKokus gram-positif PEN lX106unitq6jam CLIN, MET Pepto streptokokus PEN I X 106 unit q 6jam CEPH+, ERY Strep to co ccus p neumonia e (pneumokokus) PEN-Rf l-2 sC.4-6 jam CLIND, ERY Staphylomccus (ureus CEPH* Vankomisin PEN 1gq4-6 jam CEPH*, ERY IS t ap h y lo co c ca ep id er mid is AMP + GENTII lX106unitq6jam PEN + AMrNO$ 1gq4-5jam S t rep to c occu s (beta hemoliticus) PEN Strep tococcus faecalis PEN 80-120 mgq 8 jam$ PENBasil gram positif I-2XL06 unitq 6jam TET, CEPH* Actinomyces TET, CEPH* Clostridium 24 X L06 unit q 4-6 jam ERY, CEPH*. Corynebacterium. lX106unitq6jamBasil gram-negatif GENT 80-120mgq8hari$ AMINO lain$ Acinetobacter PEN CLIND, MET Bacteroides ftecuali B. lragilis) MET lX106unitq6jam CLIND, CEFOX B. fragilis GENT 0,5-1 gq 6 jam AMINO lain$ Affobacter GENT!|h 80-120 mgq 8 jamf AMINO lain$ Enterobacter GENT. 80-120msq8jamf AMINO lain$ Escheichia PEN CLIN, MET Fusbacterium CHLOR 80- 120 mg q 8 jam$ Haemophihts GENT AMINO lain $ Klebsiella ERY I X 106 unit q 6jam R,ifampin L e gionella p neumophilia GENT lgq6jam AMINO lain$ Morganella AMP 80- 120 mg q 8 jam{ GENT, TIC Proteus mirabilis GENT lgq6jam P. vulgaris CEFOX 80-120 mgq 8 jamf AMINO lain$ atau TIC hovidencia TOB + CARBlT Pseudomonas aeruginosa 1-2gq6jam GENT, TIC GENT 80-120mgq8jam$ AMINO lain$ dan TIC Serratio AMP Shige$a CHLOR 1-2gq6jam AMINO lain$ Salmonella 80-120 mgq 8 harif CHLOR AMP 2-4 eq 4-6 jam 80- 120 mg q 8 jamf 1-2gq6jam lgq6jam*G enerasi p ertama sef alo sp orin - sefazo lin. sef apirin atau se faiotin.tNafsilin, oksasilin. metisilin-bila strain resisten metisilin, gunakanvankomisin.$Dosis biasa pada penderita tanpa kerusakan ginjal; dosis harus dimantau dengan kadar serum.$Tobramisin amikasin atau netimisin-ditentukan tes sensitivitas. Diindik asikan terapi kombinasi.1TSingkatan: AMINO = Aminoglikosida; AMP = ampisilin; CARB = karbenisilin; CEFOX = sefoksitin; CEPH = sefalosporin;CHLOR = kloramfenikol; CLIN = klindamisin; ERY = eritromisin; GENT = gentamisin; MET = metronidazol; PEN = penisilin;PEN-R = penisilin resisten penisilinase;TET = tetrasiklin;TIC = tikarsilin;TOB = tobramisin.TABEL 8. Rekomendasi Antimikrcba bagi Infeksi antibiotika yang cocok. Antibiotika yang dipilih harus Ginial dan Hati diberikan sebelum, selama dan setelah drainase bedah untuk menjamin kadar jaringan yang adekuat. Faktor Ginjal ini membantu penurunan invasi lokal lebih lanjut,Amfoterisin B PiperasilinAminoglikosida septikemi sekunder dan pembentukan abses metasta-Azlosilin SefalosporinKarbenisilin Tikarsilin tik.Sefalosporin Trimetoprim/ sulfaMetisilin Vankomisin Kebanyakan penulis sependapat bahwa memuas- kan antibiotika yang efektif terhadap aerob dan anerobKlindamisin Hati flora colon dalam terapi infeksi intraabdomen.e Klin-Metronidazol Rifampin damisin dan metronidazol lebih disenangi untuk men- cakup yang anaerob, sementara aminoglikosida biasa-Tetrasiklin Salah satu nya dipilih untuk yang aerob. Penambahan penisilin atau ampisilin untuk mencakup enterokokus tampak 1 Kloramfenikol

194 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1TABEL 9. Rekomendasi Antimilcrobauntuk Terapi Empiris Infeksi Bakteri yang Lazim Ditemukan*Jenis Infeksi Organisme yang Termungkin Terap i Sistemik AntimihobafIntraabdomen 6Kolifo rm is d an Bo ct el oid Sefoksitia saja + aminoglikosida Peritonitis, abses viseral atau intraabdomen ftagilis atau klindamisin Infeksi salulan empedu Escherichia coli atau metronidazol Sefalosporin saja atau ampisilin ditambah aminoglikosidaGenitourinartus @stiti$, pielonefritis) E. coli Ampisilin atau Episode pertama Koliformis atau enterokokus sefalosporin Berulang K olifo rmis, .8. /ra3zIls Ampisilin ditambah aminoglikosidaTi actu s g enitalia w a nita Infeksi pascabedah Sefoksitin saja atau + aminoglikosida klindamisin atau metronidazolPneumonia Pneumococans Penisilin G Dewasa-tanpa komplikasi Campuran aerob/anaerob Klindamisin + . Setelah aspirasi Pseudomonas aminoglikoiicla Karbenisilin Diinduksi respirator (dilapat di rumal sakit) atau tikarsilin + aminoglikosida atau piperasilin atau imipenem sajaKulit atau jartngan lunak Strepto coccus beta hemolyticus Penisilin G atau Selulitis, limfangitis atau erisipelas Staphylacoccus aureus sefalosporin Furunkulosis pioderma (abses) Penisilin resisten penisilinase atauUlkus dekubitalis (bila septik) Campuran aerob/anaerob sefalosporin i aminoetitosioa ]Gangren (miositis krepitan) Klostridia Klindamisin Gangren diabetes Campuran aerob/anaerob atau + u-inoetitosia\"Gigitan manusia . metronidazol ] Campuran aerob/anaerob Penisilin Klindamisin atau metronidazol Penisilin G dan tetrasiklin*Bahan contoh untuk biakan da.n tes kerentanan harus dikirim secepat mungkin.tPerubahan terapi ditentukan respon klinik dan hasil biakan.

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 195 TABEL 10. Toksisitas Obqt Antimikrcba Obat Efek Samping Toksisitas Efek Samping ToksisitasPenisilin Reaksi hipersensitif Eritromisin Mual Penisilin primer (segera atau tertunda) Klindamisin Muntah Penisilin G (benzil) Gangguan epigastrium Penisilin Anemia hemolitik Ikterus kolestatik Toksisitas zusunan saraf Pusat Resisten penisilinase (eritromisin estolat) (dosis ) 30-40 juta unit/hari) Tromboflebitis Metisilin I Kolitis menyertai antibiotika Nafsilin I Reaksi hipersensitivitas (semua) Mual Nefritis interstisial (met) Muntah Oksasilin J Hepatitis diinduksi obat (oksal) Gangguan epigastrium Fungsi hati abnormal Penisilin spektrum luas Reaksi hipetsensivitas (semua) Kloramfenikol Reak si hipersensitivitas Karbenisilin Pembebanan natrium (karb) Tromboflebitis Tikarsilin Anemia dan'leukopenia berhubungan Mezlosilin Reaksi hipersensitivitas Vankomisin Piperasilin dengan dosis Azlosilin Tinggi insid ens'rash' kulit Anemia aplastik idiosinkratik tak Kolitis menyertai antibiotika Ampisilin berhubungan dengan dosis Reaksi hipersensitivitas Sulfonamida MualSefalasporin Metronidazol Muntah Semua generasi Reaksi silang pada penderita Ototoksisilas alergi penisilin Nefrotoksisitas Tromboflebitis Tes Coombs langsung + Reaksi hipersensitivitas Reaksi hipersensitivitas. Flebitis Anoreksia Nefrotoksik (sefaloridin) Mual Kolitis menyertai antib iotik a Muntah Kelainan fungsi hati Anemia hemolitik akuta Diatesisperdarahan(sefaman- Hepatitis Nefropati do1, moksalaktam) Mual Reakd seperti Antabuse Muntah (sef amandol, moksalaktam) Anoreksia Rasa kecap logamAminoglikosida Susunan saraf pusat-vertigo,Gentamisin l I Ototoksik ataksia, kejang, neuropatiTobramisin Nefrotoksik p erifer I Reaksi hipersensitivitas (iarang) NeutropeniaAmikasin Hambatan neuromuskular Reaksi seperti disulfiram I (Antabuse)Netilrnisin ( arang) ) Kedinginan DemamAntibiotika tain Mual Amfoterisin B Mual Tetrasiklin Muntah Nefrotoksik Muntah Anemia Hipersensitivitas Gangguan epig.astrium Pertumbuhan Candida b erlebihan Kolitis berhubungan dengan antibiotika Tromboflebitis Pewamaan gigi Hepatotoksik Foto sensitivitas Vertigo

196 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 TABEL 1 r. Rata'rata Dosis Harian, Harga dan Aktivitas sefarosporin parenterar Obat Dosic Setara Harga po Gramf Biaya Harian Aktivitas MitaobiologiGenerasi p*tama G) $ 35s $ 14,20 Aerob gram-positif+ + Aerob gram.negatif+ Sefapirin 1q6jam 2,88 t1,s2 Sefalotin lq6jam 6,55 Anerob gram-negatif _ Sefazolin 13,1 0 Anaerob gram?ositif + 0,5 q 6 jarn Aerob gramaositif +Generasi kedua 1q5jam 7 ,r5 28,60 Sefamandol 2 q24 jam ls,20 30,40 Aerobgram-negatif ++ $ Sefonisid I q 6jam 34,08 Anaerob gram+regatif + + fl Sefoksitin 8,52 35,1.0 Sefuroksim 1,5 q 8 jam Anaerob gram-positif + 7,80 33,84 45,60 Aerob gram-positif +Genera$ ketiga I q 8jam ),1,28 44,72 Aerob gram-negatif + + Sefopetazon I q 6jam 17,40 36,60 1q8jam I 1,18 Anaerob gram-negatif + + # Sefotaksim 12,20 Seftizoksim 1 q 8jam Anaerob gram?ositif + Moksalaktam*Rekomendasi dosis bagi infeksi serius. grosir dari Medi-Span ok,iuir.r baik;+ = ada-tHarga11* = Hospital Formurary pricing Guide, Juri 1gg4. aktivitas; ,unp. ,f.iiitur.S I anpa aktivitas terhadap heudomonas.!lHanya sefoksitin memiliki aktvitas Baiteroides fragitis yang baik. .*fu ok salak tam m emp u nyai ak tiv itas Ba c t ero id es fra gil is y ang terbaiktak diperlukan, kecuali organisme ini telah dibiakkan btnaiengnradmtinabakinloaaftarniukattada, ensbmeaphpikokeivaarintndi osmtneeufranjsogredokrtiiluinnnmgba.ettiardpbuaaehnkkauaydnliaisap.me_ri.slluuinkrauant,aUtuuidfdra*ek.-dari tempat infeksi. Terapi tunggal dengan sefoksitinpteelanhe.li.ttiaamn pyaakngsebbaarun-dbinagrudiennigdainlapieorrakpaink.2J4mbAinnutisbiioptiakAautypyoaaaknnstggisdiddtialiiigashunasnjuetarrptkkaaaandnhaatruegTnrauat.utbakemltae1r2tae.prpigiaslinehptausnnisgrinaatstraiaos-nakabeldmboaamngejiunorabdnaa,_t Infeksi Klostridiadbpeeedbr.airtiThodenemmitleilesinnkgsacumnepjreeumrkkaaaattninvdiaikreigbmyaraiessnni gpccaeadvkriiiugttaopusnnirrpaiugekiaarliintsboi.nd,Sseaaul\"allii;n,m;e\"dk,erensrg.eahartpfnaii co_lonBamnaynauksiaspneosriemsaCl. tIososltaidsiinuyma ditemukan dalam puau iiut un ,unpu adanya gejala klinik dapat sangat menakutkan, tetapi fdL,tlao\"nisCrtr.eldmtaraenmu-spu-\"ngyamanigearsekrntiipgukanlisnt\"iikj(a.mkTioensrbeeukrirrnuogks,isUJukrilunors-iUtnreifdn.iatarr)i*:L!ttianiu1rk2a,.nOubnartuoktutM_eynacnagkuDpibKeroikmapnopnaernenAteerarol iyfakng\" ^fi:jmbmaeraeirnrtpiugsapa,ratnisskeailpubnanasgakiakeidjnabaedalakgimarioantniitnbrffeelonkcrsaai ndpaae. lnaLgmeinbfUiehkrnssiieurdtinaigluarmkulonisngtfreiodkriusa-i dan Aruerobik Mikroflora Cobn ManusiaAktivitas Aktivitas Aktivitas Aerobik gal p a o a .n,,,.oro ri,i, T:hi'r,ffi \"t lt \"fi ?Li-Aerobik Anaerobik dan Anaerobik biotika.Amikasin Karbenisilin Sefoperazon GANGREN GASAztreonam Kloramfenikol SefoiaksimSefamandol Klindamisin Sefotetan .mdi.a:.gGKiiaenj.akgdrrieeapnnitgaparsesidlaiosdkpaaolsla,ihstiassnuedapateurstipis,rtroeusmeus*ik\"p',eektruuststJ.aimtkeamntobkoastoke,Sefonisid Metronidazol SefoksitinSefuroksim Mpipeezlroassiilliinn Seftizoksim sengatan dingin ('frostbite') atau bedah usus memapar_Gentamisin Tikarsilin ImipenemNetilmisin MoksalalitamTobramisin

198 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 TABEL 13. Diagnosis Banding Infeksi laingan Lunak Nekrctikans Sifat Mionekrosis Selulitis Miositis Selulitis Fasiitis Klostridium Klostridia Streptokokus Nekrotikans Nekrotikars (Gangren Gas) Anaerobik SinetgistikToksisitas sistemik Hebat Tak ada, ringan Sedang Sedang sampai berat Sedang sampaiberat Timbul lambatNyeri luka Pprah Ringan Tak ada Sedang sampai berat Ringan AdaIndurasi j ariirgan Td< ada Tak ada Merah, bengkak Tidak ada Ada, kerasGas Tampil lanjut Ada Jarang, terlokalisasi Bervariasi Bervariasi Seropurulen, asamPenampilan kulit Tegarg, putih,atau Bervariasi Bengkak, merah Bengkak dan keras,Kematian otot gangrenosa de- Tak ada atau gangrenosa merah pucat, gang- ngan bula Jarang, fokal renosa Selalu, luas Jarang, terlokalisasiPenampilan makros- Encer, sero sa; da- Busuk, coklat Purulenta, busuk Bervariasikopik eksudat pat kemanisan atau busukPewarnaan Gmm Sedikit PMN, Banyak PMN, ba- Banyak PMN, batang PMN bervariasi, Banyak PMN, berva- bagi eksudat batang gtun- tang gram-positif gram-positif organisme cam- positif puran riasi, kadang-ka- dang organisme campulanEtiologi Klostridia Klostrittia Streptokokus anaerob Streptokokus aerob, Streptokokus aerob (t- streptokokus anaerob camputan, dan anaerob serta aerob, stafilokokus) fucteroides dan stafilokokus, ka- koliforrnis dang-kad,ang Bacte- Debridemen jaringan loides nekrotik yangTerapi bedah Pembuangan luas Eksisi jaringan zu- terlibat Debridemen jaringan Eksisi fasia terlibatTerapi antibiotika perfisial yang semua otot ter- nekrotik yang danjaringan nekro- infeksi dan ja- terlibat terlibat tik lain ringan di atasnya Penisilin Penisilin Penisilin Cakupan aerob- Cakupan aerob- anaerob anaerobSingkatan: PMN = Neutrofil polimorfonuklear.yang diuraikan di atas akan menimbulkan kecurigaan ruk meliputi leukopeni, hitung trombosit rendah,pada awal pe{alanan penyakit, sehingga penyakit ini hemolisis intravaskuhr dan kerusakan hati atau ginialdapat dikenali dan ditata laksana bedah terburu-buru. parah.Gas di dalam luka dan jaringan sekitar merupakan ge-jala yang relatif lanjut dan pada waktu ditemukan Hipotensiimerupakan tanda dini gangren gas sertakrepitasi, maka penderita mungkin sudah tidak dapat dapat menyebabkan gagal ginjal dan syok tak reversi-diharapkan bertahan hidup. Pemeriksaan rontgen bel. Pelepasan toksin alfa ke dalam aliran darah dapattempat yang terkena menunjukkarl gas di dalam ja- menyebabkan hemolisis berat disertai hemoglobinemi, hemoglobinuda serta nekrosis cortex ginjal.ringan dengan pengupasan sepanjang bidang fasia; te-tapi ia juga cenderung merupakan gejala yang lanjut Terapi(Gambar 5). Diagnosis sangat dibantu pemeriksaan Penatalaksanaan bedah merupakaa cara terapi terpenting. Sebagai prinsip umum, semua otot yarlgsekret luka dengan pewarnaan Gram. Bila tidak ada terlibat harus direseksi, untuk menjamin kelangsungansekret luka, maka bermanfaat aspirasi jarum atas tepi hidup. Otot yang jelas tidak dap^at hidup, seperti d!aktif infeksi kulit. perlihatkan oleh tidak adanya respon terhadap stimulusKomplikasi dengan skalpel,'harus dibuang. Perhatian terbesar harus ditujukan pada eksisi adekuat; rekonstruksi harus di- Mortalitas gangren gas 40 sampai 60 persen. Ia rancang pada stadium lebih lanjut. Kepitusan demiki- an memerlukan penilaian bedah yang baik berdasarkantertinggi pada kasus yang melibatkan dinding abdomendan terendah pada yang rnelibatkan satu ekstremitas.D antara tanda yang dapat meramalkan hasil yang bu-

TNFE KSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 199 menghentikan produksinya. Antitoksin dianggap me- netralisasi toksin yang bersirkulasi di dalam darah. Namun penyakit dalam bentuk klasiknya ditandai oleh sirkulasi terancam dan fiksasi toksin yang cepat ke jaringan. Harus diingat kembali bahwa antitoksin hanya tersedia dalam bentuk preparat serum kuda; dosis besar yang direkomendasikan untuk terapi membawa risiko bermakna reaksi anafilaksis segera maupun reaksi tertunda seperti penyakit serum. Kare- na hal ini, maka tidak direkomendasikan penggunaan antitoksin dalam terapi gangren gas, terutama bila penatalaksanaan bedah yang optimum tersedia dalam stadium dini. Oksigen HiperbarikGambar 5. Foto rontgen articulatio coxa kiri pada penderita Kegunaan terapi oksigen hiperbarik (100%) pada tekanan 3 atmosfir sangat diperdebatkan. Dalam keada-mionekrosis klostridia yang menunjukkan gas yang memotong an laboratorium, oksigen hiperbarik umumnya menye-iaringan lunak dan otot di sekitar sendi. Pola gas demikian khasb a gi infeksi klo s trid ia. babkan pembunuhan bakteri di samping menghambat luas inionekrosis. Kesalahan penilaian terlazim dalam produksi toksin. Sangat sukar menilai efektivitas terapi penyakit ini menunda insisi yang memerlukan visualisa- ini dengan hanya membaca perpustakaan, tetapi si otot yang terlibat; penundaan beberapa jam dapat penulis ini dapat menyatakan dari pengalamannya merupakan bencana. sendiri bahwa efek terapi oksigen hiperbarik pada Terapi antibiotika ditujukan terhadap klostridia gangren gas dapat sangat drarnatis. Ada masaiah terten- dalam gangren ekstremitas dan pada mikroflora cam- tu dengan cara terapi demikian, bukan hanya logistik puran dalam kasus yang melibatkan dinding abdomen. dalam pemidahan penderita yang sangat sakit ke pusat Penisilin G mempunyai aktivitas memuaskan hampir terhadap semua strain C. perfringens. Dosis normal 3 berlengkapan tepat. Di samping ini, oksigen hiperbarik juta unit intravena setiap 4 jam (dosis dikurangi pada telah terbukti memiliki efek merugikan tertentu. Tok- gagal ginjal). sisitas oksigen menimbulkan kornplikasi pada susunan saraf pusat dan paru yang dapat serius dan malahan Antitoksin mengancam nyawa. Layak berkesimpulan bahwa bila tersedia fasilitas siap sedia, maka penderita gangren Penggunaan antitoksin klostridia masih kontro' gas harus diterapi dengan oksigen hiperbarik. versial, walaupun ada klaim agak meyakinkan dari pe- ngalaman selama perang. Lagi pula persediaan terbatas TETANAS saat ini, karena umumnya perusahaan farmasi telah Tetanus suatu penyakit yang tragis, tidak saja karena keparahannya, tetapi karena ia dapat dicegah seluruhlya dengan imunisasi yang tepat. Di Amerika Serikat pada waktu ini, tetanus terutama timbul pada daerah pedesaan atau bila imunisasi anak tidak dilaku- kan secara rutin. Organisme yang bertanggung-jawab (Clostridium tetani) merupakan batang gram positif, anaerobik yang membentuk spora, yang tersebar dima- na-mana di dalam lingkungan. Patogenesis Sebagian besar kasus tetanus terjadi setelah luka tusuk, laserasi dan trauma meremukkan. Organisme tersebut menemukan lingkungan yang menerima de-

200 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1TABEL 14. Penyakit yang Dpertimbangakan Bersama Sindronu TetanusTetanus Generalisata Trismus OpistotonusReaksi fenotiazin Abses gigi Keracunan strikninMeningitis bakterialis Fraktura mandibula RabiesTetani hipokalsemi Tonsilitis Ulkus ventrikuli perforatPerdarahan retroperitoneum Difteri Osteomielitis vertebraEpilepsi Parotitis epidemikaSikap deserebrasi TrikinosisPutus narkotika Abses retrbpharynx Osteomielitis mandibulangan adanya nekrosis jaringan, anoksia serta kontami- 3. Tetanus lokal, yang melibatkan otot padanan bakteri lain. Karena ia berkembang biak, maka daerah luka. Ini bentuk teringan penyakit ini. Banyak penyakit dikelirukan dengan tetanus, Sebelum mem-organisme ini melepaskan toksin yang bertanggung buat diagnosis, sebaiknya dipertimbangkan keadaanjawab bagi sindroma klinik, dengan pemutusan han- yang tertera pada Tabel 14.taran neuromuskular oleh penghambatan pelepasan Banyak penyakit dikelirukan dengan tetanus. Sebe -asetikolin. lum membuat diagnosis, sebaiknya dipertimbangkan ke-Gambaran Klinik adaan yang tertera pada Tabel 14. Masa inkubasi bervariasi, dapat dari beberapa hari Diagnosissampai beberapa minggu. Pada umumnya masa laten Tetanus merupakan diagnosis klinik berdasarkan gambaran fisik. Organisme dapat ditemukan dalamyang lama berhubungan dengan luka yang lebih distal pewarnaan Gram atas bahan infeksi, tetapi sering batang Gram positif lain mengacaukan dan bisa sulitdan prognosis yang lebih baik. Dikenal 3 bentuk kli diidentifikasi di antara flora campuran pada luka yang terkontaminasi berat. Biakan organisme juga sukarnik tetanus : dilakukan. l. Tetanus generalisata, bertanggung jawab bagi Komplikasikira-kira 80% kasus. Penyakit tersebut desendens dalam Spasme otot clan kejang dapat menyebabkanpresentasi kliniknya, sering dimulai dengan trismus dan fraktura vertebra dan tulang panjang. Embolisme pul-berlanjut ke kaku kuduk, rigiditas abdomen serta monalis mempunyai insidens penyerta yang tinggi dan dapat timbul disfungsi autonom, yang menyebab-spasme tetanik pada ekstremitas. Trismus dapat me- kan hipertensi dan aritmia jantung. Juga sering kompli-nimbulkan spasme wajah yang dikenal sebagai isus sar- kasi pnemonia aspirasi yang sering menjadi penyebabdonikus. Karena spasme berlanjut, maka otot punggung kematian.terlibat dengan melengkungkan punggung (opistoto-nus). Dua tanda paling menonjol dari tetanus generali-sata mengancam ialah trismus serta otot abdomen yangkaku. 2. Tetsnus sefalik, yang terjadi pada otitis mediaatau luka trauma pada kepala. Biasanya ada keterli-batan saraf otak tersendiri, khususnya saraf otakke tujuh. TABEL 15. Rekomendasi bagi Imunisasi Tetanus Catatan Imunisasi Tetanus Luka RekomendasiTak ada atau tak lengkaP Risiko rendah Toksoid-imunisasi lengkap *Tak diketahui Risiko tinggi Toksoid-imunisasi lengkap + TI Gt Risiko rendah ToksoidTanpa booster (dalam l0 tahun) Risiko tinggi Toksoid + TIG Risiko tinggi ToksoidBooster (dalam 10 tahun) Risiko rendah Tidak ada*Toksoid = Toksoid tetanus dan difteri (tipe dewasa), 0,5 ml intramuskular.tTIG = Globulin imun tetanus, 250 unit intramuskular.

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 201Fencegahan telah dibentuk dan sudah terfiksasi ke jaringan berada Luka \"cenderung-tetanus\" ditandai oleh nekrosis dalam keadaan tak reversibel, sehingga penyakit ter-jaringan menyertai kontaminasi lingkungan yang berat. sebut tidak dapat dihentikan setelah ia dimulai. Me- mang spasme dan peningkatan kejang otot dapat ma-kbih lagi, penundaan terapi dapat menempatkan suatuluka dalam katagori ini. Luka demikian berisiko ter- sih berlanjut selama beberapa minggu sesudah organis- me dibasmi.besar menimbulkan tetanus, tetapi harus ditekankanbahwa luka tusuk kecil pun atau tusukan jarum pun Fase awal terapi mencakup pemusnahan organismetelah menjadi prekursor penyakit berat ini. Meskipun dengan debridemen bedah dan antibiotika serta pem-ia masalah tentang siapa yang harus mendapat imuni' berian antitoksin bagi toksin bersirkulasi yang belumsasi preventif, namun terbaik keliru pada sisi konserva' difiksasi. Cara lain diarahkan pada stabilisasi fisio-tif, khususnya pada individu yang belum pernah di logis serta pemberian makan.imunisasi. Rekomendasi saat ini untuk imunisasi de' l. Debridemen bedah alas luka yang nyata apangan adanya luka terlihat pada Tabel 15. Gambaran terpenting pencegahan tetanus pada pun harus dilakukan untuk membuang jaringan ne- krotik.perawatan luka yang tepat, dengan debridemen danpembersihan dalam usaha menghapuskan semua kan' 2. Terapi'antibiotika harus ditujukan pada orga-tong jaringan nekrotik serta ruang mati anaerobik. nisme tersebut dan penisilin G obat terpilih (3 jutaMemperhatikan penggunaan toksoid sefia globulin unit intravena setiap 6 jam).imun tetanus (TIG = 'tetanus immune globulin'), 3. Antitoksin harus diberikan bagi kemungkinan pengikatan toksin bersirkulasi apa pun. TIG diberikan seperti terlihat sebelumnya, harus dilakukan hal beri- dalam dosis 500 unit. Selama perjalanan penyakit kut : harus disediakan jadwal imunisasi toksoid yang leng- kap untuk mencegah serangan kedua. ' l. TIG ialah globulin manusia; preparat lama 4. Pencegahan kontraksi dan spasme otot dicapaldari serum kuda jangan dipakai, kecuali bila TIG dengan barbiturat bermasa-kerja pendek dan relaksantidak tersedia. Toksoid harus gabungan toksoid te' otot seperti klorpromazin. Dapat digunakan diazepamtanus difteri (TD) (enis dewasa) dalam bentuk toksoid untuk mengendalikan kejang. Dalam kasus berat diadsopsi (dengan adjuvan aluminium). Dalam bentuk perlukan obat seperti kurare.ini penderita dapat diimunisasi terhadap difteri mau' 5. Rangsangan lingkungan harus dikurangi ke pun tetanus. minimum dengan menempatkan penderita dalam 2. Dosis biasa TIG 250 unit, kecuali ada cedera kamar sunyi dan gelap. berat, dalam hal ini dapat diberi 500 unit. TIG harus 6. Trakeostomi huns dipertimbangkan pada pen- diberikan dengan semprit lain dan pada tempat berbeda derita yang telah menderita beberapa seri kejang dari toksoik. Dalam hal dosis TIG merupakan imunisasi tetanik. Ia jelas diperlukan bila digunakan obat se- primer, maka pasien disuruh kembali 28ha.'i kemudian perti kurare. untuk mendapatkan dosis ke dua. 7. Pemberian makun parenteral total merupakan 3. Pada umumnya suntikan boster toksoid ad' bagian penting penatalaksanaan penderita tetanus yang sorpsi, setelah seri vaksinasi primer yang adekuat, mungkin tidak dapat menelan karena trismus. akan memberikan antibodi protektif selama l0 tahun, yang selama waktu itu tidak diperlukan dosis boster. KELAINAN ASAS OLEH KLOSTRIDIT]M Interval ini harus diperpendek sampai 5 tahun pada Clostidium dikenal menyebabkan tiga jenis pe- keadaan luka berat. Beberapa suntikan toksoid yang nyakit usus : (1) penyakit yang ditularkan makanan, didorong oleh tiap cedera, dapat secara paradolaal (2) enteritis nekrotikans dan (3) kolitis pseudomem- menurunkan kadar antibodi yang bersirkulasi, sehingga branosa. Penyakit ini disebabkan oleh strain kiostri- praktek ini tidak dianjurkan. dium yang berlainan dan masing-masing memiliki epi- demiologi dan patogenisisnya sendiri. 4. Terapi antibiotika serta debridemen bedah tidak cukup memberi perlindungan terhadap tetanus. Keracunan Makanan Sehingga keadaan imunisasi semua penderita luka Keracunan makanan yang menyertai klostridium terkontaminasi harus dipastikan serta harus dimulai lazim ditemukan di Amerika Serikat. Biasanya vehi- terapi yang tepat. Terapi Terapi tetanus terutama merupakan latihan fisio- logi dalam pencegahan komplikasi. Tiap toksin yang

202 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1kel yang bertanggung jawab adalah produk daging C. dfficile membentuk suatu toksin nekrotik yang yang telah dimasak suatu hari, yang dibiarkan dingin, kuat, yang bertanggung jawab bagi sindroma ini. lalu dipanaskan kembali serta dihidangkan pada hari berikutnya. Geiala Klinik. Ia dapat berkisar dari dipteri ri- ngan sampai kolitis nekrotikans yang menyebabkan Paling menyolok gejala klinik nyeri medio-epi- perforasi. Sejauh ini terlazim presentasi diare ringan gastrium sedang sampai berat, yang bersifat kejang yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa ming- dan biasanya disertai diare seperti air. Tak lazim gu Pada beberapa penderita, dapat terlihat progresivitas demam dan muntah, meskipun sering ada mual. Masa dari diare ringan sampai penyakit berat (kolitis pseudomembranosa), tetapi perjalanan ini dapat di-inkubasinya 8 sampai 24 jam, biasa dimulai 8 sampai hentikan detrgan menghentikan antibiotika yang salah 12 jam setelah kontak dengan makanan terkontamina- atau dengan memberikan terapi yang cocok.si. Untunglah penyakit ini agak ringan, berlangsung Gambaran Patologi. Gambaran patologi kolitis tidak lebih dari 24 jam. Pada keadaan ini tidak diper- pseudomembranosa cukup berbeda : Kejadian awal lukan intervensi bedah atau terapi medik. terbatas pada mukosa superfisialis dengan nekrosisEnteritis Nekrotikans dan pembentukan pseudomembran yang terdiri dari fibrin dan sedikit sel radang. Submukosa di bawahnya Enteritis nekrotikans adalah penyakit nektrotikans telanjang dan berdarah, tetapi tanpa reaksi radang parah pada usus halus dengan angka mortalitas tinggi. Dilibatkan organisme C. perfingens (tipe C) dan toksin yang terlihat pada kolitis ulserativa atau disentri ba_ betanya tampak merupakan sebab utama. Sindroma ini dihubungkan dengan makan babi yang kurang matang. siler. Kasus parah kolitis pseudomembranosa memper- Gejala klinik yang tampak dalam waktu 24 jam lihatkan pengelupasan pseudomembran, perluasanmencakup nyeri abdomen akuta, diare berdarah, mun- nekrosis transmural serta perforasi melalui serosa tah, syok serta (pada sekitar 40% penderita) perito-nitis dan kematian. Patologinya proses ulseratif akuta ke dalam cavitas peritonealis. pada usus, biasanya terbatas pada usus halus. Mukosa Diagnosis. Mula-mula diagnosis didasarkan atasterangkat lepas dari submukosa, yang membentukdaerah telanjang yang luas. Sering terlihat pseudo- keadaan klinik diare, yang berhubungan sementaramembran yang terdiri dari epitel yang terkelupas,dan gas bisa mengupas ke dalam submukosa. Sangat waktu dengan terapi antibiotika. Kira-kira setengahsedikit pengalaman penatalaksanaan bedah keadaanini. Karena pada kasus yang gawat banyak area usus kasus terjadi pada waktu terapi, dengan sisanyayang terlibat, maka tak mungkin kelangsungan hidup dimulai setelah penghentian antibiotika, biasanya da_ lam minggu peftama, tetapi kadang-kadang sampai 4 akan membaik dengan intervensi agresif. minggu kemudian. Sigmoidoskopi menunjukkan pe-Ko litis Pseu dome mb runosa nampilan khas mukosa meradang yang rapuh. pada Kolitis pseudomembranosa merupakan suatu pro- kasus lebih lanjut terlihat banyak sekali plak kekuning-ses nekrotikans berat yang melibatkan usus besar,yang timbul sebagai komplikasi terapi antibiotika. an atau pseudopolip dan membrana keabu_abu,anMeskipun klindamisin merupakan antibiotika yangmula-mula dihubungkan dengan penyakit ini, namun menutupi mukosa dalam distribusi berbercak-bercak.kebanyakan kasus sekarang dianggap disebabkan olehampisilin dan sefalosporin. Sekarang jelas bahwa semua Stadium lanjut memperlihatkan mukosa berulserasiobat antibiotika dapat menyebabkan keadaan ini. difus. Pemeriksaan barium atas colon memperlihatkan Bakteriologi. Patogen yang bertanggung jawabadalah Clostidium difficile, unsur flora normal pada \"sidikan jarl\" dari dinding usus dengan ulserasi halus.sekitar 10/o orang, yang jelas tumbuh berlebihan ke Ada tes untuk identifikasi toksin di dalam feses denganpopulasi yang besar dengan adanya antibiotika. Banyak memperlihatkan efek histotoksik pada biakan ja_strain dari organisme ini resisten terhadap obat anti- ringan. .mikroba, meskipun pola resistensinya sangat bervariasi. Terapi. Terapi diare dan kolitis pseudomembra- no yang menyertai antibiotika dibagi dalam beberapaNamun semua strain sensitif terhadap vankomisin. tahap, yang tergantung atas keparahan penyakit. 1. Diare ingan ditercpi dengan menyingkirkan antibiotika yang salah. Cairan dan elektrolit intravena harus diberikan pada penderita dehidrasi. Obat-obat antidiare narkotika dan analognya harus dthirdari. 2. Bentuk lebih parah diare menahun dapat di- terapi vaskomisin (250 mg per oraI, 4 kali sehari se- lama 7 hari). Metronidazol efektif digunakan pada beberapa kasus (500 mg per oral 3 kali sehari), meski- pun harus diingat bahwa obat tersebut juga dapat menyebabkan kasus pseudomembranosa yang lain. 3. Kolitis pseudomembranosa dapat berlanjut

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 203ke megakolon toksika, keadaan yang sering memer- S E L ULI TIS NE KRO TIKANS S/NER GlSlukan intervensi bedah gawat darurat. Selulitis nekrotikans sinergistik adalah suatu infeksi polimikrobial yatrg sangat mematikan, yang 4. Kortikosteroid tidak mengesankan pada terapi menyebabkan nekrosis luas kulit dan jaringan lunakkebdaan ini. Namun penulis telah mendapat sejumlahhasil yang memberi harapan dalam terapi megakolon disertai penggangsiran sepanjang lembaran fasia. Mula-toksika yang menggunakan prednison dosis besar mula penyakit dapat agak indolen, yang menimbulkan(60 mg per hari dalam empat dosis terbagi), sehinggamenghindari kolektomi total. Selain keadaan drastis gejala ringan setelah 7-10 hari. Sering penderita takini, steroid tidak direkomendasikan karena kebanyakan demam atau hanya demam ringan, tanpa toksisitaspenderita akan berespon terhadap terapi vankomisin. sistemik pada tahap dini infeksi. I-esi kulit awal me- rupakan area kecil gelembung coklat kemerahan atau 5. Kolestiramin telah direkomendasikan pada nekrotik dengan nyeri tekan lokal yang hebat. Namunpenderita kolitis pseudomembranosa, tetapi hasilnya penampilan superfisial memungkiri perusakan luasbervariasi. jaringan lebih profunda. Pada inspeksi melalui insisi ku- 6. Penderita sakit parah dengan kolitis pseudo- lit terdapat gangren luas pada jaringan superfisial diser-membranosa mungkin tidak mampu mentoleraosi tai nekrosis lokal fasia'dan otot. Sekretnya coklat,vankomisin oral; penggantinya harus digunakan me- agak encer seperti air dengan bau busuk; eksudat de-tronidazol intravena. mikian telah dijuluki \"nanah air cucian piring\". Pena- warnaan Gram memperlihatkan flora campuran denganInfeksi faringan Lunak atau Nekrotikans Lain banyak sekali leukosit polimorfonuklear. Dapat dipal- pasi gas di dalam jaringan pada25% penderita. Selain selulitis atau miositis nekrotikans klos-trodium, beberapa infeksi menyebar lain melibatkan Tersering melibatkan p erineum, yang terlihat padajaringan lunak. Juga terapi yang sukses didasarkan setengah penderita. Sebab predisposisi utamanya abses perirectum dan abses ischiorectum; kelainan inipada diagnosis dini yang cepat. dapat membentuk jalan ke struktur profunda pel-MIOSITIS STREPTOKOKAS ANAE ROB vis, yang menyebabkan bentuk penyakit yang parah. Miositis streptokokus anaerob berjalan lebih lam- Pada sekitar 40% pendeita, terdapat keterlibatanban daripada streptokokus lain. Ia disebabkan oleh be-berapa spesies streptokokus aYraerob (peptostreptoko- paha dan tungkai. Beberapa infeksi timbul pada ruang-kus). Keterlibatan otot dan lembaran fasia biasanya se- an adduktor paha, sering perluasan dari tunggul ampu-telah trauma atau tindakan bedah. Ada nyeri lokal tasi terinfeksi atau gangren diabetes. ksi pada tungkaiparah. Kulit di atasnya tampak sebagai luka gange- bawah biasanya berhubungan dengan kelainan vaskularnosa yang mengeluarkan sekret coklat, seperti air, berbau busuk. Biasanya ada gelembung dan dapat atau ulkus kaki diabetes. Sisa 10% kasus terjadi di eks- ditemukan krepitasi dalam jaringan sekitarnya. Pem- bentukan gas dapat luas, yang mengikuti jalan ke ja- tremitas atas atau di leher, tersering pada penderita ringan sehai berdekatan. Pada inspeksi otot terdapat kemerahan dan edema dengan sejumlah perusahaan se- kelainan vaskular atau diabetes. tempat. Tetapi tidak ada mionekrosis dan otot dapat Keadaan predisposisi mencakup diabetes melitus, berkontraksi bila dipotong dengan skalpel. Meskipun biasanya terdapat toksisitas menyeluruh dan demam, yang ada pada lebih dari 50% penderita, serta penyakit namun penderita tidak sesakit seperti pada gangren gas. kardiovaskular, penyakit ginjal dan obesitas. Ia biasa- nya infeksi campuran aerobik-anaerobik, yang terdiri Pendekatan awal dari infeksi kulit krepitasi dengan dari organisme saluran pencernaan. Rekomendasi tera- memperoleh contoh eksudat untuk pewarnaan Gram pi bedah dan medik ditemukan pada Tabel 13. serta membuka luka itu untuk inspeksi otot dan FASIITIS NEKROTIKANS jaringan lunak. Perbedaan utama antara penyakit Infeksi yang relatif jarang (fasiitis nekrotikans yang disebabkan oleh streptokokus anaerobik dan klos' melibatkan jaringan subkutis disertai penggangsiran trodium didaftar pada Tabel 13. yang luas dan pembentukan jalan sepanj'ang bidang fasia. Meskipun mula-mula dihubungan dengan stref- tokokus beta hemolitikus (Grup A), jelas penyakit ini dapat disebabkan oleh mikroorganisme lain, yang mencakup streptokokus anaerobik, Staphylococcus aureus, Bacteroides serta flora campuran aerobik- anaerobik.

2U BUKUAJARBEDAH BAGIAN 1Gambaran Klinik Keterlibatan bidang fasia lebih profunda digambarkan oleh gambaran berikut : Gambaran klinik mencakup perluasan dari lesikulit pada kira-kira 80% kasus. Sering lesi mula-mula 1. Kegagalan berespon terhadap terapi antibioti. ka awal. Biasanya selulitis membaik dengan turunnyasepele, seperti abrasi ringan, gigitan insekta, tempat demam dan berkurangnya tanda lokal dalam 24-28suntikan atau abses (tersering jenis perirectum). jam. Fasiitis merupakan infeksi yang lebih susah Penyajian awalnya selglitis, yang meluas agak lam- sembuh, yang menunjukkan sedikit perbaikan dalambat. Tetapi dalam 2-4 hari berikutnya terlihat toksi- beberapa hari pertama.sitas sistemik dengan suhu badan tinggi. Penderita 2. \"Pertoaan kayu\" keras pada jaringan subkutis,mengalami disorientasi dan letargi. Pada tempat in- yang'meluas melewati daerah keterlibatan kulit yangfeksi tampak edema, perubahan warna kulit dan jelas.kadang-kadang timbul anestesi pada kulit. 3. Toksisitas sistemik, sering dengan perubahan keadaan mental. Pertimbangan terapi ditawarkan Paling menyolong gejala klinik perabaan \"kayukeras\" pada jaringan subkutis. Pada selulitis atau dalam Tabel 12.erisipelas, jaringan subkutis dapat diraba dan dapat GANGRE N BETA STREPTOKOKUSditekan, tetapi pada fasiitis, jaringan di bawahnya Meskipun kebanyakan infeksi yang menyebu yangkenyal serta bidang fasia dan kelompok otot tidak disebabkan oleh streptokokus tidak mengakibatkandapat dibedakan dengan palpasi. Pada kulit sering da-pat dilihat jalan eritematosa yang lebar, sepanjang nekrosis dan dapat mudah diterapi dengan perawatanjalan bidang fasia, karena infeksi meluas dalam ekstre- setempat dan penisilin parenteral, kadang-kadangmitas. Bila ada lukd terbuka, maka sondase tepinya organisme ini dapat menyebabkan infeksi gangrenosadengan alat tumpul memungkinkan pengupasan bidangfasia superfisial yang benar-benar mudah melewati serupa dengan infeksi klostridium. Tidak ditemukanpinggir luka. Ada sedikit nyeri menyertai tindakan faktor klinik predisposisi dan infeksi demikian dapatini. terjadi setelah trauma minimum, seperti insisi bedah te-Bakteriologi rencana. Diagnosis ditegakkan dengan pewalnaan Gram dan hasil biakan. Perubahan gangrenosa sering terbatas Bentuk Monomiikroba. Patogen dalam kelom-pok ini merupakan sreptokokus beta-hemolitikus Grup pada kulit dan jaringan lunak. Terapi yang tepat men-A, Staphylococcus oureus serta streptokokus anae- cakup pemberian penisilin dan debridemen bedah yangrob. Stafilokokus dan streptokokus hemolitikus cepat atas semua jaringan yang terlibat.muncul dalam frekuensi hampir sama dan pada sekitar EKTIMA GANGRENOSAMsepertiga penderita ditemukan ke dua patogen tadi.Pada kebanyakan kasus, infeksi di dapat di luar rumah Jarang selama septikemia gram-negatif, penyebaransakit dan sebsgian besar infeksi ini terdapat pada eks- emboli organisme penyebab dapat menimbulkan lesi-tremitas, sekitar dua pertiga pada ekstremitas bawah.Sering ditemukan sebab yang mendasai sepefii diabe- lesi kulit yang khas (ektima gangrenosa). Lesi init es, p eny akit v askul\"qr art erio sklero tik atau insufi sien si dimulai sebagai pustula yang berulserasi dan berlanjut ke bercak nekrotik yang sering tertutup eskar. Biasanyavena dengan edema. Dalam beberapa kasus, suatu ulkus ia majemuk dan timbul dalam frekuensi sama pada per-vaskular menahun berubah menjadi proses lebih akut. mukaan badan. Infeksi ini biasanya terjadi pada pasienMortalitas dalam kelompok ini tinggi, yang mende- dirumahsakitkan yang sakit kritis, diimunosupresifkati 5O% pada penderita penyakit vaskular parah. Biasanya disebabkan mikroorganisme Psandomonas aeruginosa Terapi mencakup debridemen bedah ja- ' Bentuk Polimikrobd. Susunan organisme colon ringan nekrotik serta terapi antibiotika antipseudomo. nas yang spesifik. Walaupun ada terapi adekuat, angkaaerobik dan anaerobik dapat dibiak dari bidang fasia kematian tetap tinggi (> 607\") pada penderita pasca-yang terlibat, dari satu sampai 15 bakteri dengan bedah.rata-rata lima patogen pada tiap luka.Diagnosis Infeksi Nosokomial pada Penderita Bedah Bisa tak mungkin mendiagrrosis fasiitis pada pe- Pneumonia, infeksi tractus urinarius dan sepsismeriksaan awal. Sering ia disertai selulitis di atasnya. kateter intravaskular juga terlalu sering timbul selama

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 205pe{alanan pascabedah. Bagian berikut ini menguraikan bervolume kecil, yang sering digunakan untuk meng-mikroorganisme yang biasanya terlibat maupun teknik angkut obat pada mesin pernapasan tekanan positifpencegahan dan terapi yang harus digunakan. intermiten ('intermittent positive pressure breathing' = IPPB), mempunyai risiko sedang dalam terjadinyaPNET'MONIA YANG DIDAPAT DI RUMAH SAKIT pneumonia karena sistem reservoar yang kecil dan relatif besarnya droplet yang terbentuk. Risiko infek- Pneumonia nosokomial terdapat pada 0,5 hanya si terbesar dihubungkan dengan nebulisator bereser-5 persen penderita yang dirumah-sakitkan. Ia hanya voar besar, khususnya \"nebulisator arus utama\" yangkedua setelah infeksi tractus urinarius sebagai penye- dilekatkan langsueg ke udara dikompresi atau katupbab infeksi yang didapat di rumah sakit. Angka morta- oksigen. Alat ini membentuk droplet dengan diameterlitas dapat setinggi 50% btla penyebabnya tergolongbakteri gram-negatif yang resisten. Tempat rumah bewariasi, termasuk yang l-2 mikron. Di sampingsakit yang berisiko teftinggi meliputi unit perawatan itu masih ada kemungkinan terkontaminasinya jet nebulisator serta besarnya volume cairan di dalamintensif dan unit luka bakar, karena jenis penyakityang terdapat di tempat itu dan karena penyebaran reservoar.dalam rumah sakit dari patogen potensial di situ. BakteriologiPatofisiologi. Patogen yang bertanggung jawab atas pneumonia nosokomial bervariasi dari rumah sakit yang satu de- Patogen pneumonia yang terdapat di rumah sakit ngan yang lain, tergantung flora bakteri spesifik yang berhubungan dengan masing-masing lembaga. Organis-berasal dari berbagai sumber utama: me gram-negatif menjadi penyebab utama, banyak di antaranya resisten terhadap beberapa antibiotika dan 1. Kontaminasi oropharynx dari lingkungan ru- teradaptasi dengan baik untuk kelangsungan hidup pa- da permukaan lembab dan bahkan dalam larutan de.mah sakit dengan aspirasi nantinya. kontaminasi. Patogen lazim yang dihubungkan dengan pneumonia nosokomial mencakup Pseudomonas aeru- 2. Kontaminasi alat terapi inhalasi. ginosa, Klebsiella, E. coli, Serratia, dan Enterobacter, 3. Memasukkan langsung melalui trakeotomi atau Staphylococcus aureus kadang-kadang juga dapatpipa endotrakea. menyebabkan epidemi pneumonia rumah sakit. Kolonisasi oropharynx oleh bakteri gram-negatifterjadi pada 20% penderita pada akhir hari pertama Pencegahan dan Terapiperumah-sakitan serta sekitar 45% setelah 4 hari. Pen-derita penyakit paru yang telah ada berisiko terbesar. Penggunaan teknik pencegahan tidak akan meng-Setelah kolonisasi, mikroorganisme yang salah diaspira- hilangkan, tetapi akan mengurangi insidens pneumoniasi ke dalam bronchioli dan alveoli. Terapi antibiotika pascabedah. Teknik sebagai berikut :berspektrum luas yang diberikan sebelumnya juga me-nolong seleksi organisme resisten antibiotika. 1. Mencegah atelektasis pascabedah dengan meng- Dalam mekanisme masuk melalui penggunaan gunakan teknik yang telah ditetapkan dari bemapasalat terapi inhalasi terkontaminasi, bakteri yang ber- dalam dan batuk, meniup botol, spirometri insentifhubungan dengan rumah sakit mengkolonissasi ling-kungan saluran pernapasan, termasuk pipa, nebulisa- dan sebagainya.tor, alat pelembab udara dan katup. Organisme terse-but dapat mencapai konsentrasi yang besar pada tem- 2. Membatasi atau menghindari tinggal dalampat-tempat ini dan bila hal ini terjadi, maka ia dapat unit perawatan intensif.diangkut ke saluran pernapasan oleh aerosol. Ukuran 3. Pembatasan bermat penggunaan antibiotikadroplet menentukan lokalisasi di dalam paru bagi berspektrum luas.aerosol terkontaminasi tersebut. Droplet paling ber- 4. Pelepasan dini pipa endrotrakea. Hampirbahaya berdiameter I sampai 2 mikron dan dapat di- semua penderita terkontaminasi bakteri grarn-ne-angkut iangsung ke bronchioli lebih kecil dan alveoli, gatif dalam waktu 2 sampai 3 hari setelah intubasi.sehingga memintasi mekanisme pertahanan paru yangnormal. Maka tiap bagian dari alat pernapasan yang 5. Bila intubasi perlu diperpanjang, maka pentingdapat membentuk butir-butir sedemikian kecil (se- perawatan seksama dalam pengisapan dan penangananperti nebulisator ultrasonik) membawa risiko yang pipa endotrakea. Harus digunakan sarung tangan sterillebih tinggi untuk terjadinya penumonia. Nebulisator kateter pengisap sekali pakai. 6. Hindarkan nebulisasi dengan obat antimikroba

206 BUKU AJAR BEDAH BAGUN 1atau desinfektan. Lebih dari 9O% nfeksi tractus urinarius awal dise- babkan oleh ^8. coli yang kebanyakan sangat sensitif 7. Tiap 48 jam ganti pipa, alat nebulisator serta terhadap hampir semua obat antimikroba. Strain resis- ten antibiotika dari E. coli, Klebsiella, Enterobacter,reservoir dalam alats terapi inhalasi. Proteus, Pseudomonas, Serratia serta enterokokus biasanya ditemukan dalam infeksi tractus urinarius 8. Reservoir dikosongkan sama sekali dan diisi yang menyertai rangkaian majemuk terapi antibiotika atau tindakan atau katerterisasi berulang dengankembali tiap 8 sampai 12 jam, untuk menghindari adanya cacat struktur yang mendasari.tumbuhnya bakteri. Pencegahan dan Terapi 9. Gunakan air steril (bukan air keran) dalam Pencegahan sepsis tractus urinarius selama masa pascabedah tergantung terutama atas hidrasi yangreservoir. adekuat serta penggunaan kateterisasi urethra yang 10. Bersihkan sirkuit pemapasan, termasuk pipa, terbatas. Bila diperlukan kateterisasi dalam hal re-katup dan nebulisator; mula-mula singkirkan partikel tensio urina, maka harus dilakukan lintasan masuk ke-teft entu, kemudian desinfeksi atau sterilisasi. luar tunggal dengan teknik steril. Bila digunakan kate- rc1 Foley yang dibiarkan terpasang, maka kateter ter. Setelah pneumonia didiagnosis, maka diindikasi- sebut harus dihubungkan dengan sistem drainase ter-kan pemberian terapi antimikroba sistemik selektif tutup. Pada keadaan klinik demikian penting meman- tau penderita dengan biakan urina tiap 3 sampai 5dalam dosis yang tepat, di samping sokongan baru yang hari dan setelah pelepasan kateter. Penggunaan irigasiadekuat. kandung kemih preventif dengan antiseptik atau peng-IN FEKSI TRACTAS U RINARIAS guninn antibiotika menahun harus dihindari pada pen- derita pascabedah. Umumnya infeksi tractus urinarius menjadi jenissepsis terlazim pada penderita bedah. Ia disebabkan Keputusan untuk pemberian antibiotika didasar-oleh retensi urina pascabedah serta penggunaan ka- kan atas gejala serta penemuan bakteriuri pada biakan.teter urethra. Bakteriuria didefinisikan bila terdapat Terapi bertujuan menghapus bakteri dari tractus uri-lebih dari l0s bakteri per ml urina. narius untuk mencegah insufisiensi ginjal progresif. Meskipun pemilihan antibiotika harus didasarkan atasSistitis terhadap Pielonefritis Akuta hasil biakan atau tes resistensi, namun harus diingat bahwa sebagian besar infeksi disebabkan oleh strain Pada penderita pascabedah, sebagian besar infeksitractus urinarius terbatas pada kandung kemih. Bila E. coli yang sensitif antibiotika. Maka terapi yangdiobati dengan segera dan tepat, sedikit sekali penderita yang akan mengalami infeksi tractus urinarius bagian dipilih harus tidak mahal, aman dan dapat ditoleransiatas. Demam yang tinggi disertai menggigil, leukosi- baik. Yang memenuhi syarat ini antara lain ampisilintosis, pada umumnya menunjukkan adanya pielonefri oral, tetrasiklin atau sulfisoksazol. Terapi parenteraltis akuta. Kateterisasi tunggal yang dilakukan dengan harus diberikan pada penderita dengan pelnbatasantepat pada retensio urina hanya akan menyebabkan masukan oral atau pada kasus infeksi saluran pema-sekitar 2% insidens infeksi tractus urinarius pada pen-derita bedah terencana. Pada penderita debilitasi, insi- pasan atas.dens ini dapat meningkat ke l0 sampai 20%. lnfeksi SEPTIKEMIA BERHABANGAN DENGAN KATETER INTRAVASKALARtractus urinarius ierlazim pada penderita yang memer-lukan kateter urina dibiarkan terpasang. Bila dipakaidrainase terbuka, maka sebenamya semua penderitaakan terinfeksi dalam waktu 2 hari. Bila menggunakandrainase tertutup, maka sekitar 5 sampai l0% per hariakan terinfeksi.Bakteriologi Seperti dengan begitu banyak tambahan mekanis pada tindakan bedah, jalanan intravena dan intraateri, Bakteri dapat mencapai kandung kemih atau pa- meskipun diperlukan, merupakan invasi sawar kulitrenkim ginjal dengan kontaminasi retrograd, penyebar- normal yang agak berbahaya. Risiko utama alat infusan hematogen, inokulasi dari infeksi berdekatan atau. intravaskular dalam infeksi setempat atau penyebaranmenjalar melalui pembuluh limt-e. Jalur retrograd me-rupakan sumber.biasa pada penderita pascabedah. ke aliran darah. Organisme yang dapat diisolasi dari kolonisasi lokal pada hanya kira-kia lO% penderita dengan kateter yang dibiarkan terpasang.

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 207Faktor Risiko Klebsiella-Enterobacter, Pseudomonas dan Senatia merupakan basil gram negatif yang terlazim diisolasi. Faktor risiko utama yang meningkatkan kemung-kinan terjadinya sepsis yang berhubungan dengan Terapikateter intravaskular sebagai berikut : Tiap puncak demam pada masa pascabedah harus l. Flebitis berhubungan dengan infeksi nantinya. mengingatkan pada sepsis yang berhubungan dengan kateter pada penderita dengan kateter intravaskularPembentukan trombus setempat biasanya disebabkan plastik yang dibiarkan terpasang. Setelah sebab lainoleh iritasi kimiawi atau fisik. Trombus steril kemudian demam pascabedah diselidiki dan disingkirkan, makaterinfeksi dan menjadi sumber biasa bagi septikemi harus diambil darah untuk dibiak serta semua jaluryang berhubungan dengan kateter. sentral dilepaskan dan dibiak. Sebagian besar kasus septikemi yang berhubungan dengan kateter sembuh 2. Penting lama kateter dibiarkan teryasang tetap sendiri, jika diterapi demikian. Demam akan berhen-di tempat. Risiko meningkat setelah 48 jam dan ti setelah pelepasan kateter dan jarang diperlukantinggi sekali setelah 72 jam. antibiotika sistemik untuk terapi yang sukses. Tetapi 3. Manipulasi kateter dari luar memperbesar risi bila kateter dibiarkan di tempat, maka infeksi metas-ko masuknya bakteri oksigen. tatik dapat akibat septikemi siklik kontinu. Tidak 4. Flora kulit di sekitar kateter merupakan sum- ada bukti bahwa antibiotika sistemik mengurangiber patogen terlazim. Karena alasan ini kateter harusdipasang dengan teknik aseptik yang ketat dan daerah atau (dengan cala apa pun) mengubah insidens infeksisekitarnya harus dijaga terus kebersihannya dengan yang berhubungan dengan kateter. Diindikasikanlarutan antiseptik. eksplorasi bedah dan eksisi segmen vena yang terlibat, 5. Infeksi jauh kadang-kadang dapat mengkon- flb tla te rjadi eb it i s su purat if.taminasi ujung kate te r. Hepatitis B 6, Jenis cairan infus dapat mempengaruhi ter- Hepatitis B (dulu disebut hepatitis serum) dise-jadinya kontaminasi dan infeksi nantinya. Cairan yangmemerlukan penambahan zat-zat lain (seperti vitamin, babkan oleh virus yang telah dinamai partikel \"Dane\".elektrolit) menambah risiko kontaminasi eksterna. Dibanding dengan hepatitis A, penyakil ini dimulaiLarutan hipertonik, seperti digunakan pada hiperali-mentasi sering menyebabkan flebitis kimiawi, yang diam-diam dan terdapat manifestasi ekstrahepatik se- perti artritis dan'rash' kulit.dapat mempermudah infeksi pada penderita. 7. Jenis kateter yang dipakai ada hubungannya Penyakit ini terutama ditularkan oleh inokulasidengan risiko infeksi, jarum logam yang terendah perkutis, seperti oleh transfusi darah atau tusukan jarum. Bukti baru-baru ini menggambarkan bahwa pe-risikonya dan kateter plastik yang dibiarkan terpasang nularan dapat terjadi melalui saliva, semen atau darahmempunyai risiko tertinggi. terkontamilasi yang tiba pada permukaan mukosa. 8. Lokasi pemasangan juga penting. Infus yang Masa inkubasi hepatitis B 40 sampai 180 hari (rata-rata 90 hari). Virus tersebut dapat ditemukandipasang melalui insisi pada ekstremitas bawah disertai di dalam darah 1 sampai 2 bulan sebelum, sampaidengan angka komplikasi septik tertinggi. Vena sub- 1-2 bulan setelah permulaan ikterus. Sekresi tubuhclavia lebih sering terinfeksi pada vena perifer pada lengan. lain, termasuk urina dan empedu, telah dibuktikan Adanya tim khusus intravena di rumah sakit dapat mengandung virus.menurunkan risiko infeksi, tetapi hal ini (sampai seka- Terdapat keadaan pembawa virus ('carrier') dalamrang) belum dibuktikan. darah menahun yang dapat menimpa sampai l0%Mikrobiologi penderita normal. Berbagai kelompok penderita me- Banyak jenis bakteri dan jamur telah ditemukan miliki risiko lebih tinggi untuk menjadi pembawapada kateter vena. Stafilococius epidenittdis merupa- virus menahun, khususnya mereka yang menjalanikan organisme terlzzim ditemukan pada ujung ka-teter dan kulit sek'itarnya, yangmencerminkan sumber hemodialisis menahun, yang menerima beberapa trans- utamanya dari mikroflora normal kulit. Pada penderi ta septikemi yang berhubungan dengan kateter, bakteri fusi darah (anemia sel sabit, hemofilia) serta yangini jarang diisolasi dari biakan darah. Tersering isolat darah S. oureus dan bakteri gram-negatif. Kelompok dengan sindrom Down . Perjalanan keadaan pembawa virus menahun cukup bervariasi dan dapat berkisar

208 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN Idari tanpa gejala sampai hepatitis aktif kronika dengan Glabulin Iman Hepatitis Batau tanpa sirosis pascanekrosis. Morbiditas dan morta- Baru-baru ini di Amerika Serikat telah diadakanlitas bervariasi, tetapi pada umumhya penyakit ini ujicoba klinik tentang globulin imun hepatitis B (HBIG). Ia manjur pada keadaan tertentu, sepertilebih berat daripada.hepatitis A. pemaparan batang jarum atau pemaparan mukosa ke darah yang mengandung HBsAg. RekomendasiDIAGNOSIS saat ini suatu dosis 0,05 sampai 0,07 ml per kg berat Beberapa sistem antigen-antibodi telah digambar- badan dalam I hari masa penularan, dengan dosiskan pada hepatitis B. Antigen permukaan hepatitis ts ke dua yang diberik an 25 - 30 hari setelah pemberi-(HBsAg) ditemukan pada permukaan virus dan meru-pakan petanda bagi infeksi hepatitis B. Lagi pula, dite- an pertama.mukan petanda antibodi bagi antigen permukaan ini,anti HBs. Imunitas terhadap hepatitis B, biasanya spe- Vaksin Hepatitis Bsifik dan seumur hidup. Untuk menentukan diagnosishepatitis B akuta harus didapatkan HBsAg positif. Satu vaksin hepatitis B telah diizinkan baru-baru ini dan tersedia saat ini. Vaksin ini suatu preparat pen-PENCEGAHAN PENYEBARAN INFEKSI takaktifan HBsAg yang dimurnikan, yang menginduksi respons antibodi perlindungan bila diberikan dalamTindakan (Jmum dosis tiga kali berturut-turut pada 0,1 dan 6 bulan. Beberapa tindakan umum dapat diterapkan bagi Vaksin ini direkomendasikan bagi petugas perawatpencegahan penyebaran hepatitis dalam unit-unit be-dah. Para ahli bedah harus menyadari kelompok pen- kesehatan (terutama ahli bedah), laki-laki homoseks,derita yang berisiko tinggi mengandung hepatitis B, penderita hemofilia, penderita dialisis serta bayi yangyaitu mereka yang mendapat hemodialisis menahun dilahirkan ibu positif HBsAg. Efek samping rendahuntuk mempertahankan nyawanya, yang dari lembagabagi retardasi mental, yang menerima beberapa trans- serta terbatas pada demam dan nyeri lengan lokal.fusi darah, yang homoseks atau penyalahguna obatintravena. Banyak penderita ini merupakan pembawa TERAPIvirus asimtomatik, sehingga harus disaring bagi HBsAgsewaktu di rumah-sakitkan. Tak ada terapi spesifik untuk bentuk hepatitis virus apa pun. Penderita gangguan parah fungsi hatiTindakan dalam Unit Penyakit Dalam, Kebi- perlu dirumahsakitkan. Disfungsi hati parah terseringdanan dan Bedah dicermin pada pemanjangan waktu protrombin. Tidak perlu menggunakan diet khusus. Tetapi jika anoreksia Penderita hepatitis B akuta atau dengan darah parah, maka cairan intravena mungkin diperlukan. padapositif HBsAg harus dirawat dalam kamar terpisah penderita hipoprotrombinemia harus diberikan vitamindari penderita tanpa hepatitis. Bila ini tidak mungkin, K parenteral, tetapi penderita penyakit sel hati yangmaka harus digunakan ruangan semi-privat atau bang- yang parah biasanya tidak berespon. Istirahat baringsal, tempat harus digunakan kehati-hatian bagi darah tidak perlu dilaksanakan secara ketat, terutama pende-dan peralatan yang terlihat. Staf medik harus menge- rita muda dan yang sebelumnya sehat. Pada hepatitisnakan gaun dan sarung tangan pada waktu menangani dini tanpa komplikasi tidak ada indikasi kortikoste-darah atau objek terkontaminasi darah dari penderita roid. Sesungguhnya pemakaian kortikosteroid tidak terbukti bermanfaat pada hepatitis fulminan akuta.HBsAg positif dan sewaktu melakukan venipunksiserta kapan saja ada kemungkinan kontak dengan Infeksi Pseudomikotik dan Mikotikdarah. Cuci tangan dengan seksama harus ditekankan INFEKSI PSEADOMIKOTIKpada staf dan penderita hepatitis. Selama melakukantindakan yang mungkin memercikkan bahan terinfek- Infeksi pseudomikotik progresif lambat dan me-si ke wajah, harus mengenakan masker atau penutup nular sering berakhir dengan pembentukan granulomawajah lain. dan abses yang dapat secara spontan membentuk drainase lewat saluran sinus dan fistula. Actinomvces

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 209dan Norcardiamenimbulkan lesi ini, yang menyerupai mencakup Amerika Serikat timur-tengah, yang mem-lesi yang ditimbulkan jamur, namun benar-benar oleh batasi sungai Mississippi dan Ohio. Lnb*t da:i 90%bakteri. orang yang hidup dalam beberapa bagian daerah iniAktinomikosis teiah pernah terjangkit infeksi histoplasma paru primer sebelum umur 20. Actinomyces israelii suatu mikroorganisme gram-positif, filamentosa dan anaerob yang sering ditemukan Sindroma klinik mencakup infeksi paru berka-sebagai bagian mikroflora normal oropharynx. .Secaraklinik, mikroorganisme ini.menyebabkan infeksi paru, vitas primer dan kronika, serta histoplasmosis disemina-jaringan lunak, dan infeksi intraabdomen. Sinus draina- ta. Histoplasmosis diseminata mengartikan keterlibatanse hasilnya (yang tersering terlihat pada rahang atauabdomen bawah) akan mengeluarkan sekret materi ekstrapulmoner progresif, yang mencakup susunanpurulenta yang mengandung \"granula sulfur\" yang ter- saraf pusat dan tractus gastrointestinalis. Diagnosislihat pada pemeriksaan mikropkop berkekuatan ren- ditegakkan dari pewarnaan khusus dan biakan maupundah. Keterlibatan mandibula tersering mendahului per- dari tes kulit dan serologi.kembangan bentuk fasial penyakit ini. Pada bentukabdominal, caecum dan appendix vermiformis tam- Sering diperlukan torakotomi bila histoplasmosispak merupakan tempat awal infeksi. Lazim infeksi ada sebagai lesi paru soliter tidak berkalsifikasi. Bilasekunder jaringan yang terlibat. Semua bentuk akti- nodulus demikian dieksisi, maka biasanya tidak perlu diobati dengan amfoterisin B. Terapi amfoterisin B di-nomikosis diterapi dengan penisilin G (5 sampai 20 indikasikan pada penyakit paru berkepanjangan atauunit X 106 unit per hari) yang diberikan selarra 4-6 progresif ataupun pada penyakit diseminata.minggu. Di samping terapi antibiotika, sering diperlu- Blastomikosiskan debridemen bedah dan eksisi. Blastomyces dermatitidis merupakan penyebabl,l okardiosis infeksi paru primer ini, yang dapat menyusul inhalasi N o cartiia suatu mikroorganisme aerobik, g ram -p o- organisme ini. Ia juga dinamai sebagai blastomikosissitif, bercabang, filamentosa sering endogen pada sa-luran pernapasan noffnal. Ia dapat menimbulkan sin- Arnerika Utara dan dapat sangat menyerupai karsino- ma. Mikroorganisme penyebab endemik pada daerahdroma klinik yang serupa dengan aktinomikosis atau tenggara dan selatan tengah Amerika Serikat. Diagnosisbisa menimbulkan masalah spesifik, 'madura foot'(mi- ditegakkan dengan pewarnaan khusus dan biakan sertasetoma), yang menyebabkan perusakan tulang yangluas dengan sedikit tokslsitas sistemik. Debridemen dengan tes kulit dan serologik. Sindroma klinik men-bedah ditambah terapi sulfonamida jangka .panjang cakup infeksi paru primer dan kronika dengan atau(6-8 gram sehari) tampak merupakan terapl terpilih. tanpa keteriibatan tempat distal dan keterlibatan distal terisolasi. Keterlibatan distal tersering timbulINFEKSI MIKOTIK pada kulit, tulang atau tractus genitourinarius. Sebagian besar jamur yang penting secara klinik Keterlibatan paru primer biasanya berakhir dengantumbuh sebagai jamur atau ragi. Beberapa bifasik,yang ada dalam dua bentuk. Spora yang dibentuk pemadatan alveolus dengan adenopati hilum. Infeksimudah diaerosolisasi, sehingga dapat menyebabkaninfeksi primer paru. yang progresif dapat berakhir dengan nekrosis atau ka- vitasi dan empiema. Keterlibatan menahun menunjuk-Hisloplasmosis kan infiltrat fibronodular dengan kavitas kecil pada Histoplasma cap Mbtum menginduksi suatu infek- foto thorax. Keterlibatan kulit distal dapat menyebab- si paru primer setelah inhalasi. Fungemia yang sering kan lesi meninggi seperti kutil berkrusta, menirumenyusul, biasanya sembuh sendiri. Daerah endemik karsinoma sei basal; lesi tulang bisa tampak sebagai proses osteolitik aiau osteoblastik. Pada infestasi paru akuta primer biasanya tidak diperlukan terapi amfoterisin B, tetapi ia diperlukan dalam keterlibatan menahun dengan atau tanpa reseksi bedah serta bila ada keterlibatan kulit, tulang atau genitourin ariu s. Koksidioidomikosis Coccidioid es immitis (mikroorganisme penyebab) endemi di Amerika Serikat barat daya, khususnya

210 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 di I*mbah San Joaquin Kalifornia serta Arizona sela- (meskipun tidak sangat invasif) sering dapat menimbul- tan dan New Mexico. Mikroorganisme yang salah ini kan hemoptisis, yang dapat menuju ke aspirasi dan menyebabkan penyakit paru primer dan diseminata. yang pada keadaan gawat dapat membahayakan jiwa penderita. Aspergilosis pulmonalis invasif telah menjadi Diagnosis ditegakkan dengan pewarnaan khusus dan umum pada penderita yang sedang menjalani kemote- rapi kanker atau terapi dengan steroid dan dapat menu- biakan serta tes kulit dan serologik. Keterlibatan ju suatu lesi yang menginfiltrasi cepat dengan kemung- paru primer sefnbuh tanpa gejala sisa pada 95%pende- kinan penyebaran ke susunan saraf pusat, jantung, hati rita, sedangkan pada sisanya timbul nodulus soliter berdinding tipis. Manifestasi imunitas selular seperti atau kulit. Bentuk lain penyakit invasif dapat terjadi eritema nodosum, eritema multiforme dan artritis pada daerah sino-orbital. Tetapi aspergiloma jarang me. parah terjadi pada kira-kira 20% dari semua penderita merlukan reseksi bedah atau terapi medik, sementara penyakit paru, suatu insidens yang jauh lebih tinggi penyakit invasif dapat memerlukan amfoterisin B dan daripada penyakit jamur lain. Penyakit diseminata reseksi bedah. dapat memperlihatkan progresivitas cepat dengan keterlibatan selaput otak, tulang serta kulit. Amfote- Kandidiasis risin B kurang efektif terhadap C. immitis dibandingjamur patogen lain, tetapi masih tetap obat terpilih. Kandidiasis suatu infeksi yang disebabkan oleh spesies dari genus Candida, yang sering diisolasi se- Terapi antimikroba jarang diindikasikan pada penya- bagai bagian dari flora normal oropharynx dan colon. Kandidiasis klinik tersering disebabkan oleh C. albi- kit paru primer, tetapi ia diindikasikan bila dilakukan cans. Jamur oportunistik ini dapat menginvasi jaringan penderita sakit kdtis dengan imunitas lokal atau siste- reseksi bedah atau dalam bentuk diseminata. mik berubah. Penyakit lokasisata biasanya melibatkan daerah kulit intertriginosa yang lembab, mulut, vagina, Kriptokokosis esophagus atau palung kuku. Kandidiasis invasif meru- Cryptococcus neoformans (organisme penyebab) pakan bentuk klinik terpenting penyakit tersebut. Faktor predisposisi mencakup penderita yang mal- tersebar di seluruh dunia dan tersering dihubungkan nutrisi, beberapa operasi abdomen, terapi jangka dengan guano merpati. Penyakit ini biasanya melibat- panjang dengan antibiotika berspektrum luas, peng- kan sistem paru dan susunan saraf pusat; ia bisa juga gunaan steroid sistemik, hiperalimentasi melalui melibatkan kulit atau tulang atau bisa umumnya dise- kateter yang dibiarkan terpasang serta imunosupresi. minata. Diagnosis dibuat terutama atas pewarnaan Invasi aliran darah dapat sembuh sendiri atau ia dapat histologik, yang menunjukkan bentuk ragi khas de- menyebabkan penyebaran metastatik luas pada banyak ngan kapsulnya tebalnya yang tak terwarnai. Belum organ, yang mencakup hati, paru, kerusakan katup tersedia tes kulit pada waktu ini, tetapi biakan dan jantung dan susunan saraf pusat. Diagnosis terutama serologi dapat bermanfaat dalam membuat diagnosis. didasarkan atas hasil biakan. Biakan darah yang positif tersering menunjukkan penyakit invasif, kecuali bila Keterlibatan paru atau tulang dapat meniru neoplasma. fungemia menyertai kateter intravena dan pencabutan Meningitis kriptokokus merupakan infeksi oportunistik kateter dapat menyebabkan bersihan organisme dari' penting pada penerima transplan ginjal dan pada pende- aliran darah. rita imunosupresi lain. Perkembangan nyeri kepala Nystatin topikal bermanfaat dalam terapi kandi- diasis 1okal; nystatin oral dosis tinggi bermanfaat pada penderita ini seharusnya menunjukkan pemeriksa- dalam mengurangi jumlah organisme di usus, sehingga an segera tap spinalis. Penderita keterlibatan ekstrapul- mengurangi insidens fungemia pada penderita imuno- moner memerlukan terapi kombinasi amfoterisin B depresif yang sakit kritis. Kandidiasis' invasif memerlu- dan 5 -fluorositosin (flusitosin). kan terapi dengan amfoterisin B parenteral. Terapi Aspergilosis kombinasi dengan flusitosin kadang-kadang dianjurkan Aspergilosis merupakan salah satu penyakit jamur dalam keadaan ini. oportunistik yang disebabkan oleh jamur lazim yang normalnya nonpa{ogen. Banyak anggota genus Asper- KEPUSTAKAAN TERPILIH gillus lazim mengkolonisasi pada permukaan mukosa, tetapi pada umumnya menginvasi jaringan hanya pada Alexander, J. W.. and Meakins, J. L.: A physiological basis for the penderita diimunosupresi. Bila mikroorganisme di development of opporturistic infections. Ann. Surg., 176:213, 1972. inhalasi oleh penjamu yang rentan, rnaka mikroorganis- KcVatiaga ceat ddu lvtoltuu hospa di Mam pauguuis inldsi b- me tersebut dapat rnenyebabkan infeksi paru yang me- ddr ditcluakaa fulm ttikcl iai yang rcmsot*an pada fngsi ne*ofil. nvebabkan aspergiloma (bola jamur). Keadaan ini

INFEKSI BEDAH DAN PEMILIHAN ANTIBIOTIKA 211Altemeier, W. A., Hummel, R. P., and Hill, E. O.: Changing patterns in Prospective, randomized comparative study of clindamycin, chlor- surgical infections. Ann. Surg., 178:436, L973. amphenicol, and ticarcillin, each in combination with gentamicin. Ini suatu artikcl yutg dbeknrenduika\ yong rcnggurba*a sai pa- in therapy for intra-abdominal and female genital tract sepsis. J. uhhm mitat yutg mcd selama 28 tahu taalilir, Dbakry peniagkatu jdc dalm ircidus hf&si grm-ncgatif yug muggongi atau sckutda Infec. Dis., 142:384, 7980. tahdap tqopi antibiotika dan pcniagkatan ircidens hlclai oleh b&taiyang duluya dianggop nanpuyai sdi*it atau tupa vitulml 10. Hudspeth, A. S.: Radical surgical d€bridement in the treatment ofCruse, P. J. E., and Foord, R. A.: A five-year prospective study of 23,649 advanced generalized bacterial peritonitis. Arch. Surg., 110:7233, surgical wounds. Arch. Surg., 107:206,1973. P.rclitia, foGpebil marekan ini tentug inltlsi lttka Mah wiaci 1975. fabr y ug b nabta dalon kcnwc ulonny a. 11. Keig-halneay,lysMis. R. 8., Flinn, R., and Alexander-Williams' J.: MultivariateGorbach, S. L., Bartlett, J. G., and Nichols, R. L. (Eds.): Management of clinical and operative finding associated with biliary Surgical Infections. Boston, Little, Brown and Company, 1984. of Bth iai rcnhhc pendckatu rut&hb mcndahm kc diagrcis, dot taapi kehnyakot infeksi yang ditcmukan d.ala* puicn bdah. Formt sepsis. Br. J. Surg., 63:528,1'976. pdom palhg tcpt di thgkar nahrufuvw kd&au, 12. Keighley, M. R. B., Mcleish, A. R., Bishop, H. M.: Identification ofKEPUSTAI(MN the presence and type of biliary microflora by immediate Gram 1. Ad Hoc Committee of the Committee on Trauma, National Research Council Division of Medical Sciences: Factors influencing the inci- stains. Surgery, 81 :469, 1977. dence of wound infection. Ann. Surg. (Suppl.), 160:32,1954. 13, The Medical lrtter: Antimicrobial prophylaxis for surgery. 23:77, 1981. 2. Altemeier, W. A., Culbertson, W. R., Fullen, W. D., and Shook, C. 14. Nichols, R. L.: Techniques known tb prevent postoperative wound D.: Intra-abdominal abscesses. Am. J. Surg., 125:70,7973' infection. Infect.. Control, 3:34, 1982. 3. Bornside, G. H., and Cohn, I., Jr.: The normal microbial flora: 1.5. Nichols, R. L.: Empiric antibiotic therapy for intra-abdominal infec- Comparative bacterial flora of animals and man. Am. J. Dig. Dis , 10:844, 1965 . tions. Rev. Infect. Dis.,5:s90-s97, 1983. 4. Cerise, E. J., Pierce, W. A., and Diamond, D. L.: Abdominal drains: 16. Nichols, R. L.: Prevention of infection in high-risk gastrointestinal Their role as a source of infection following splenectomy. Ann. Svg., 171:764,1970. surgery. Am. J. Med., 76:111,7984. 5. Chettin, S. H., and Elliott, D.: Preoperative antibiotics in biliary 17. Nichols, R. L., Broido, P., Condon, R. E., Gorbach, S. L., and Nyhus, surgery. Arch. Surg., 107:319, 7973. L. M.: Effect of preoperative neomycin-erythromycin intestinal 6. Condon, R. E.: Rational use of prophylactic antibiotics in gastrointes- preparation of the incidence of infectious complications following tinal surgery. Surg. Clin. North Am.,55:1309, 1975. 7. Condon, R. 8., Bartlett, J. G., and Nichols, R. L., et al.: Preoperative colon surgery. Ann. Surg., 178:453,7973.. prophylactic cephalothin fails to control septic complications of 18. Nichols, R. L., Condon, R. E., Gorbach, S. L., and Nyhus, L. M.: colorectal operations: Results of controlled clinical trial. Am. J. Efficacy of preoperative antimicrobial preparation of the bowel. Surg.. /JZ:68, 1974. 8. Green, J. W., and Wenzel, R. P.: Postoperative wound infection: A Ann. Surg., 176:227, 1972. controlled study of the increased duration of hospital stay and direct cost of hospitalization. Ann. Surg., 185:264,1'977. 19. Nichols, R. L., and Smith, J. W.: Intragastric microbial colonization in 9. Harding. G. K. M., Buckwold, F. J., Ronald, A. R., Marrie, T' J., Brunton, S., Koss, J. C., Gurwith, M. J., and Albritton, W. L.: common disease states of the stomach and duodenum. Ann. Surg., I 82:557 , 1975. 20. Nichols, R. L., Webb, W. R., Jones, J. W., Smith, J. W., and LoCicero, J.: Efficacy of antibiotic prophylaxis in high-risk gastroduodenal operations Am. J. Surg., 143:94,1982. 21. Nora, P, F., Vanecko, R. M., and Bransfield, J. J.: Prophylactic abdoririnal drains. Arch. Surg., 105:173, 1972. 22. Shapiro, M., Munoz, A., Tager, I. B., Schoenbaum, S. C., and Polk, B. F.: Risk factors for infection at the operative site after abdominal or vaginal hysterectomy. N. Engl. J. Med., 307:1661,,1982. 23. Swenson, R. M., Lorber, B., Michaelson, T. C., and Spaulding, E. H.: The bacteriology of intra-abdominal infections. Arch. Surg. 109:398,7974. 24. Tally, F. P., McGowan, K., Kellum, J. M., Gorbach, S. L., and O'Donnell, T. F.: A randomized comparison of cefoxitin with or without amikacin in surgical sepsis. Ann. Surg.,193:318, 1981. 25. Veterans Administration Ad Hoc Interdisciplinary Advisory Committee on Antimicrobial Drug Usage: Prophylaxis in surgery. J.A.M.A., 237:1M3, 1977.