Bab 01 Pendahuluan

Bab 1Pendahuluan Buku i n imengajarkan anda teknik- lah dilakukan usaha yang sungguh-sung-teknik diagnosis fisik d a n penemuan-pe- guh untuk melengkapi periode perkem-nemuan pada penyakit-penyakit yang la- bangan profesional yang cepat denganzim dijumpai. Teknik-teknik i n i tidak su- suatu buku teks yang singkat dan prak-lit dipelajari. Informasi yang anda k u m - tis. Bacaan selektif sesuai dengan peng-pulkan sedikit demi sedikit dari peme- alaman anda akan membantu perkem-riksaan pasien bergantuirg pada ketekun- bangan profesional anda. Satu-satunyaan, pengulangan d a n cara-cara yang te- anggapan adalah bahwa anda ingin bela-pat. Pemeriksaan yang dilakukan secara jar, peka terhadap perasaan tidak enaksambil lalu akan menghasilkan data-data yang dialami oleh orang lain, d a n bersi-sepintas lalu pula. Pemeriksaan tunggal kap dewasa dalam hubungan anda de-menghilangkan kemungkinan memper- ngan orang lain.oleh wawasan yang mendalam yang da-pat diperoleh dengan berlalunya waktu. Teks i n i memberikan logika peng-Cara-cara yang ceroboh sebaiknya diting- amatan klinis d a n memperhhatkan h u -galkan. Mula-mula anda perlu menghabis- bungan alamiah antara keterampilan me-kan banyak w a k t u tetapi kemudian meriksa pasien d a n pengetahuan lainmenjadi lebih hemat w a k t u ketika anda yang diperoleh mahasiswa dan doktermenjadi lebih pandai. yang sedang m e n e m p u h pendidikan spe- siaUsasi dalam pendidikan kedokteran. Teknik diagnosis fisik merupakan Pengamatan kUnis yang efektif tergan-dasar karir klinis anda. Suatu dasar yang tung pada kemampuan untuk mengingatkuat mendorong pengembangan. Penge- kembaU dan menerapkan beberapa kon-tahuan yang luas datang dengan peng- sep sederhana dalam bidang a n a t o m i ,alaman. Tanpa dasar yang luas, subspe- fisiologi d a npatofisiologi. Dalam hal ini,siahsasi akan berbahaya. T e k n i k anda para penuHs telah memberikan perhatiantidak boleh menjadi menyempit. Jika khusus kepada susunan teks b u k u ini.penemuan yang anda peroleh tidak se-suai dengan yang diharapkan, carilah Cara Memakai Buku inipenjelasan lainnya. Sebagian dokter ber- Tiap bab disusun berdasarkan suatuhenti berpikir kalau menghadapi ketidak- sistem tubuh atau sekumpulan keteram-cocokan antara apa yang ditemukan de- pilan mengamati yang bermanfaat. Keba-ngan apa yang diharapkan. Cara pende- nyakan bab terdiri dari tujuh bagian. Ba-katan mereka i n itidak m e m u n g k i n k a n gian-bagian ini m e m b a n t u penyajian kon-tantangan dan konstruksi baru. sep-konsep d a npemakaian teks i n i seba- gai rujukan selama m e l a k u k a n aktivitas Buku ini ditulis terutama untuk m a - kUnis. T u j u h bagian dari setiap bab ada-hasiswa kedokteran d a n dokter jaga. Te- 1

lah: tinjauan umum, riwayat penyakit, dalam mata pelajaran anatomi, fisiologianatomi dan fisiologi, pemeriksaan dasar, dan patofisiologi.penemuan-penemuan lazim dan teknikkhusus, penyakit-penyakit yang lazim di- B a g i a n pemeriksaan dasar m e n g u r a i -jumpai, dan latihan pemeriksaan fisik. kan teknik-teknik yang harus dipakai oleh pelajar selama pemeriksaan k o m - Bagian pertama tiap b a b berisi daf- prehensif (penyaring) pada setiap pasientar gejala dan tanda yang paUng penting, yang menjalani peristiwa medis yangteknik pemeriksaan, d a n konsep patofi- penting. Bagian ini menguraikan pene-siologi yang harus diketahui tentang se- muan-penemuan normal dan variasi-vari-t i a p s i s t e m t u b u h . B a g i a n tinjauan umum asinya.memberikan suatu kerangka organisasi.Para pelajar yang mempelajari beberapa Penemuan abnormal dan intrepretasi-konsep penting, yang dibahas dalam ba- n y a d i u r a i k a n d a l a m b a g i a n penemuan-gian ini, akan dapat memperluas kemam- penemuan lazim dan teknik khusus. D a -puan mereka dengan banyak membaca lam bagian ini penuUs menguraikan tek-dan memperoleh pengalaman klinis. Pe- nik-teknik yang dipakai pada keadaan-meriksaan penyaring d a n evaluasi tiap keadaan tertentu.sistem t u b u h secara teUti disusun d i se-kitar konsep ini. Bagian selanjutnya secara singkat me- lukiskan gejala-gejala d a n penemuan-pe- B a g i a n riwayat penyakit m e m b e r i k a n n e m u a n k l i n i s penyakit-penyakit yang la-definisi tentang gejala d a n tanda d a n zim dijumpai.penjelasan singkat mengenai mekanisme-nya. Patofisiologi dasar dimasukkan un- B a g i a n latihan pemeriksaan fisik p a -tuk m e m b a n t u m e m a h a m i logika pene- da akhir tiap bab mendorong anda u n t u km u a n fisik d a nkeluhan pasien. Tujuan- mempraktekkan teknik-teknikdasar baiknya adalah untuk memberikan konsep- anda lakukan sendiri maupun d i bawahkonsep yang penting bukannya untuk pengawasan. Bagian ini menantang andamengajarkan patofisiologi, yang diajar- untuk melatih keterampilan anda perta-kan secara terperinci dalam b u k u lain. ma-tama dengan mempelajari luasnyaInterpretasi arti penemuan fisik bergan- rentang keadaan n o r m a l . Pengalaman de-tung pada pengelompokan dan hubungan ngan orang normal membantu anda un-berbagai penemuan, semua hal i n i dijelas- tuk mengatur pemeriksan fisik yangkan oleh patofisiologi penyakit tersebut. anda lakukan. Yang terpenting, latihan akan melatih mata anda untuk melihat, B a g i a n anatomi dan fisiologi m e n g - telinga anda untuk mendengar, d a n t a -hubungkan keterampilan diagnosis de- ngan anda untuk meraba penemuan-pe-ngan pengetahuan yang diperoleh dari nemuan yang sebelumnya diabaikan danmata pelajaran lainnya. Konsep dan prin- dianggap memang semestinya demikian.sip yang disebutkan secara singkat m e m -permudah pelajar u n t u k mengingat k e m - Pencatatan data mencakup catatanbah dan menyusun penemuan-penemuan medis, yang merupakan catatan harianfisiknya d i sisi tempat tidur pasien. Ba- dokter. D o k u m e n yang sangat pentinghan ini dimaksudkan untuk melengkapi, ini pernah diperlakukan secara sewenang-bukan untuk menggantikan informasi wsnang oleh banyak pendahulu kita.yang diberikan secara lebih terperinci Komunikasi mencakup gaya menulis atau berbicara, dengan memakai kata atau kata-kata yang tepat u n t u k meng-2 Diagnosis F i s i k

ungkapkan apa yang kita maksudkan. sik anda pengetahuan ketika pengalamanTeks ini memberikan definisi dan keten- klinis anda bertambah.tuan khusus yang mendefinisikan berba-gai macam penemuan. Dalam b u k u ini, Dalam berkomunikasi dengan kolegakata-kata yang dicetak dengan huruf dan pasien, perlu diusahakan untuk ber-tebal menunjukkan istilah d a n konsep sifat jelas d a n singkat. Sayangnya, epo-yang diuraikan dalam kahmat-kahmat nim lazim ditemukan dalam dunia ke-berikutnya. Alinea dibuat singkat untuk dokteran. E p o n i m tersebut membuatmemberikan konsep-konsep individual istilah-istilah menjadi suht untuk dime-secara singkat d a n jelas. Tabel ringkasan ngerti. Bab-bab berikut akan mengan-diberikan u n t u k m e m b a n t u organisasi dung beberapa eponim. Sebelumnya ka-anda d a n m e m p e r m u d a h tinjauan secara mi meminta maaf karena tindakan i n icepat pada informasi yang penting. Gra- kami lakukan untuk mempermudah ko-fik dan gambar melengkapi penyajian munikasi d a n sebagai i^eringatan terha-konsep dan contoh-contoh d i dalam dap sejarah kedokteran.teks. Diagnosis Fisik dan Membuat Lihatlah tiap-tiap bab sebelum anda Keputusan Klinismempelajarinya. Beberapa bab hanya di-tuhs-singkat saja — s e m u a y a n g perlu d i - Bahasa analisis probabilitas dipakaiuraikan disajikan dalam beberapa hala- untuk membicarakan beberapa penemu-m a n saja. Bab-bab lainnya lebih panjang. an d a n contoh-contohnya. Pemakaian is-Jangan merasa takut mempelajari bab- tilah i n i menunjukkan usaha untukbab yang lebih panjang tersebut. Sebagi- menghubungkan prinsip-prinsip diagnosisan bab menjadi panjang karena dimasuk- fisik dengan pengetahuan d a n keteram-kannya contoh-contoh penyakit yang la- pilan baru yang akan diperoleh pelajarzim ditemukan. Bab lainnya panjang ka- di masa yang akan datang. Teks ini ber-rena berisi penemuan-penemuan yang usaha membuat proses pemeriksaan pa-\"mungkin\" ditemukan dan teknik-teknik sien sebagai saat permulaan yang pen-khusus yang didefinisikan dandiuraikan. ting untuk membuat keputusan klinis.K o m p o n e n pemeriksaan dasar selalu se- K a m i ingin m e n e k a n k a n pentingnya usa-derhana dan mudah dilakukan. ha meningkatkan keterampilan memerik- sa pasien y a n g harus a n d a l a k u k a n se- Mula-mula, pelajarilah teknik peme- umur hidup.riksaan dasar d a n pertanyaan-pertanyaanyang harus ditanyakan pada pasien. D e - Dalam memeriksa pasien, dokter per-ngan berlalunya w a k t u dan bertambah- lu mengumpulkan data-data klinis d a nnya pengalaman klinis, anda akan dapat pada saat yang bersamaan m e l a k u k a nmengerti dengan cepat informasit a m - suatu proses pengambilan keputusanbahan yang diberikan dalam tiap bab. yang sangat integratif. Diagnosis fisikHindarilah usaha u n t u k menghafal tanpa jauh lebih banyak daripada sekedar ke-logika terlalu banyak informasi, terlalu mahiran pasif melakukan pemeriksaandini dalam pengalaman klinis anda. Per- pasien d a n mengumpulkan data. U n t u kgunakanlah buku ini selama anda m e m - menjadi ahli dalam teknik memeriksa pa-perdalam keterampilan klinis anda. Baca- sien, pelajar harus m e m a h a m i proseslah d a n tambahkanlah pada diagnosis f i - Pendahuluan 3

penalaran yang dipakai oleh dokter yang kit yang tersebar luas atau terbatas. Se-sudah berpengalaman selama merawat lanjutnya, mereka menginterpretasikanpasien. keluhan-keluhan secara fisiologis. Mereka berusaha untuk membayangkan kelainan Keputusan merawat pasien dimulai fisiologis atau biokimia utama yang me-pada saat mewawancarai pasien. Seorang nyebabkan keluhan tersebut. Akhirnyadokter memperoleh sedikit informasi mereka menginterpretasikan keluhan-ke-tentang pasien dan menganalisanya ber- luhan utama secara patofisiologis. Mere-dasarkan pengetahuan dan pengalaman ka berusaha mengingat penyakit-penya-sebelumnya. Semua dokter memakai kit yang lazim dijumpai dan yang jarangstrategi kognitif yang sama untuk m e m - dijumpai yang m e n y e b a b k a n gejala-geja-buat keputusan klinis tertentu dalam la pasien tersebut.mengolah informasi dan kemungkinandiagnostik yang tidak terbatas. U n t u k Dalam beberapa menit setelah me-menghadapi berbagai macam data dan pi- ngenai pasien, dokter mulai menanyakanlihan, dokter harus mengurangi pilihan pertanyaan-pertanyaan yang lebih ter-dan variabel tersebut sehingga berjumlah arah untuk memperjelas pernyataan-per-kecil. Me'reka memulai proses ini dengan nyataan pasien dan u n t u k menguji hi-mendorong pasien untuk melukiskan ma- potesis. Seringkah hipotesis ini menca-salah mereka dengan kata-kata mereka kup dua macam penyakit, penyakitsendiri. u m u m dengan implikasi yang relatif ku- rang berat dan penyakit yang tidak Seorang dokter mempertimbangkan u m u m dengan konotasi klinis yang jauhsetiap keluhan relatif terhadap u m u r pa- lebih berat. Dokter tersebut mengumpul-sien dan dalam konteks status sosial k a n data-data y a n g m e n d u k u n g salah sa-ekonomi setiap pasien dan pengalaman tu diagnosis dan menolak diagnosis ke-medis di masa lalu. Setelah mendengar mungkinan lainnya.beberapa perincian tentang keluhan uta-ma dan evolusi masalah klinis, dokter Kalau peristiwa-peristiwa klinis yangtersebut membentuk prasangka tertentu. terjadi sudah dimengerti dan hipotesisPada awal wawancara dengan pasien, dapat dipertahankan atau ditolak, dokterdokter menghipotesakan beberapa pe- memakai strategi baru u n t u k m e m a h a m inyakit yang mungkin menyebabkan ke- konteks riwayat penyakit pasien. Suatuluhan pasien tersebut. Ia memikirkan ha- pendekatan yang disusun dipakai untuknya tiga atau empat k e m u n g k i n a n diag- menyelidiki status psikososial pasien dannosis, jarang lebih dari tujuh. la membe- pengalaman medis di masa lalu. Akhir-rikan perhatian yang paling besar terha- nya, ia melakukan usaha terakhir u n t u kdap sejumlah kecil tanda dan gejala yang merangsang pasien mengingat kembahkelihatannya paling penting. peristiwa-peristiwa klinis penting dengan menanyakan secara singkat setiap sistem Banyak dokter memakai suatu strate- tubuh dalam suatu tinjauan sistem-sistemgi ilmu u n t u k menganahsa keluhan uta- tubuh.ma. Mula-mula, mereka menginterpreta-sikan keluhan-keluhan secara anatomis. Sebelum memeriksa pasien, dokterMereka menentukan struktur anatomik mempunyai sejumlah kecil kemungkinanyang terhbat dan memutuskan apakah diagnosis di dalam pikirannya. Ia tetapkeluhan tersebut mencerminkan penya- terbuka terhadap masukan baru yang da-4 Diagnosis F i s i l i

pat mengubah hipotesisnya. Pertama-ta- kan titik tolak yang sangat penting un- tuk semua perawatan pasien, ia masihma, ia berharap dapat memastikan satu belum cukup untuk memastikan banyakhipotesis d a n menyingldrkan hipotesis hipotesis yang disarankan kepada se-lainnya, dan kedua ia berusaha untuk orang dokter. Tes-tes sering diperlukan untuk memastikan adanya penyakit yangm e n e m u k a n atau memastikan adanya pe- berada dalam stadium dini. Tetapi, tes- tes yang tidak dipilih dengan cermat da-nyakit lain yang dapat mengubah kepu- pat menghabiskan banyak biaya d a ntusannya dalam merawat pasien. Secara fragmentasi perawatan sebagian pasien,singkat ia memeriksa semua sistem t u b u h dengan hanya sedikit peningkatan kese- hatan pasien-pasien lainnya. Beberapa tesuntuk mencari penemuan-penemuan mendeteksi penyakit pada setiap pasien. Bahkan tes yang pahng baik pun dapatyang tidak terduga d a ndaerah tertentu memberikan hasil positif palsu atau ne-yang diperiksa secara cermat. gatif palsu. Bermacam-macam tes mung- kin diperlukan u n t u k m e n y i n g k i r k a n be-Selama melakukan pemeriksaan, berapa pertimbangan diagnostik dan un- tuk mendukung pertimbangan diagnostikdokter mempertimbangkan apakah tiap lamnya. Yang terpenting, ingatlah bahwagejala atau tanda yang d i t e m u k a n n y a nilai prediktif tes sangat dipengaruhi oleh prevalensi suatu penyakit d i dalammendukung atau menolak tiap hipotesis- suatu populasi pasien.nya. Pada akhir pemeriksaan, ia m e m - Suatu tes yang sensitif adalah tes yang biasanya memberikan hasil positifpersatukan data-data yang diperolehnya jika adasuatu penyakit. Suatu tes yangdari riwayat penyakit pasien dan peme- spesifik jarang memberikan hasil positif jika tidak ada suatu penyakit. Meskipunriksaan fisik menjadi suatu penjelasan demikian, bahkan suatu tesyang sensitif pun dapat memberikan hasil yang me-yang terbaik yang dapat menjelaskan ke- nyesatkan jika tes tersebut dipakai un-luhan pasien d a n penemuan-penemuan tuk suatu populasi dimana penyakitnyafisik. Kemudian ia mulai merencanakan yang diperiksa jarang ditemukan. Dalam populasi seperti itu, jumlah tes positifpemeriksaan selanjutnya dan terapi (Ta- palsu d i antara orang-orang yang tidak menderita penyakit dapat melebihi jum-bel 1.1). lah tes positif sejati d i antara para pen- derita penyakit tersebut, sehingga nilaiAnalisis Probabilitas dalam Diagnosis prediktif suatu hasil tes yang positif Fisik dan Kedokteran Klinis kurang dapat diandalkan. Meskipun pemeriksaan fisik merupa- Dokter selalu memakai penilaian pro- babilitas informal dalam kedokteran kli-Tabel 1.1 Berpikir Seperti Seorang Dokter nis u n t u k menginterpretasikan^ejala dan tanda, untuk membuat keputusan khnis.Berpikir secara anatomis—struktur yang mana?Berpikir secara fisiologis—mekanisme apa?Berpikir secara patofisiologis-penyakit apa?Pikirkanlah tiga atau empat penyakit yang mungkin menyebabkan penemuan-penemu- an tersebut.Pertimbangkanlah penyakit yang berat dan ringan.Rumuskanlah hipotesis tertentu.Teslah hipotesis tersebut dengan pertanyaan-pertanyaan yang terarah.Carilah kombinasi tanda-tanda tertentu. Pendahuluan 3

dan u n t u k m e m i l i h tes-tes yang akan d i - contoh-contoh penyakit d a ndisertai de-lakukan dan pengobatan yang akan di- ngan gejala d a n tandanya. K a m i m e m a -berikan. Para ahli pendidikan kedokteran kai istilah-istilah anahsis probabilitas u n -telah mengembangkan suatu bahasa u n - tuk melukiskan nilai gejala d a n tandatuk melukiskan proses pikiran yang dipa- individual dalam evaluasi pasien. Pemba-kai dalam membuat keputusan medis. hasan i n iberusaha untuk memperlihat-Bahasa ini, yang merupakan bahasa ana- kan pentingnya keterampilan diagnosislitis probabilitas, akan dipakai sepanjang fisik yang berkembang dengan baik da-pendidikan kedokteran d a nkarier klinis lam kedokteran modern dan hubungananda. Probabihtas formal d a n analisis kritis antara interpretasi gejala d a n tandakeputusan akan dipakai setiap hari pada dan keputusan medis.bagian pelayanan klinis untuk mengem-bangkan ketepatan anda dalam mengam- Sensitivitas, Spesifisitas, danbil keputusan. Kalkulator d a n komputer Nilai Prediktifdapat dipakai untuk meningkatkan kete-patan taksiran anda. Para pendidik ber- Istilah-istilah analisis probabilitasharap bahwa pemakaian analisis proba- yang banyak dipakai dalam diagnosis f i -bilitas secara formal d a n tersebar luas sik mencakup: sensitivitas, spesifisitas,dalam latihan danpengambilan keputus- nilai prediktif positif, dan nilai prediktifan klinis akain mengurangi biaya dan me- negatif.ningkatkan efisiensi d a n kuahtas manu-siawi dalam perawatan pasien. • Sensitivitas suatu gejala atau tanda menunjukkan banyaknya pasien dengan Penilaian probabilistik tentang ke- suatu penyakit yang datang dengan geja-mungkinan adanya suatu penyakit (pro- la atau tanda tersebut. Spesifisitas suatubabilitas sebelum tes) penting u n t u k pe- gejala atau tanda m e n u n j u k k a n banyak-milihan tes dan interpretasi hasil tes. nya pasien yang tidak menderita suatuAnahsis probabilitas mempunyai tempat penyakit kalau penemuan tersebut tidakdalam diagnosis fisik dalam interpretasi ada. Nilai prediktif gejala d a n tanda se-g e j a l a d a n t a n d a . \"Tes p e r t a m a \" y a n g cara klinis m u n g k i n penting berdasarkananda pakai dalam mengevaluasi pasien ada atau tidak adanya mereka pada ber-m e r u p a k a n y a n g t e r p e n t i n g . Tes p e r t a - bagai macam keadaan klinis. Nilai pre-ma tersebut adalah pertanyaan-pertanya- diktif positif suatu gejala atau tanda me-an yang anda ajukan kepada pasien! nunjukkan banyaknya pasien (proporsi)Dokter yang berpengalaman mengetahui yang menderita suatu penyakit di antaraarti ada atau tidak adanya penemuan pa- orang-orang yang memperlihatkan gejalada berbagai keadaan klinis. Melalui atau tanda tersebut. Nilai prediktif ne-pengalaman dan bacaan, mereka telah gatif suatu gejala atau tanda m e n u n j u k -mempelajari kapan d a nbagaimana men- kan banyaknya pasien (proporsi) yangcari penemuan-penemuan tertentu d a n tidak menderita suatu penyakit^di anta-m e n a n y a k a n pertanyaan-pertanyaan ter- ra orang-orang yang tidak memperlihat-tentu. K o m b i n a s i gejala d a n tanda, d a n kan gejala atau tanda tersebut. Definisibeberapa segi gejala d a ntanda yang khas ini dilukiskan dalam Gambar 1.1.menghasilkan suatu diagnosis spesifik. Tiap sistem tubuh memperlihatkan Dalam tiap bab penuhs memberikan adanya gangguan fungsi melalui sejumlah6 Diagnosis F i s i k

Menderita Tidak atau tanpa penyuht). Ada atau tidak ada- penyakit menderita nya, d a n beratnya, gejala dan tanda yang dihasilkan oleh faktor fisiologis sangat penyakit dipengaruhi oleh lingkungan, aktivitas, dan keadaan individu pasien. Berdasar-Ada gejala atau AB kan semua alasan ini, tidak adanya suatu tanda gejala atau tanda tertentu jarang membe- rikan suatu bukti yang memadai untukTidak ada gejala atau menyingkirkan suatu pertimbangan diag- nostik. M e s k i p u n demikian, adanya sua-tanda CD tu gejala atau tanda dapat m e m b e r i k a n petunjuk penting yang mengarah kepadaSensitivitas = suatu diagnostik yang tepat. A +C Klinikus yang berpengalaman dapatS p e s i f i s i t a s = —— mengidentifikasikan pasien-pasien yang B+ D m e m e r l u k a n tindakan intervensi segera dan pasien-pasien yang dapat menunggu, Menderita Tidak berdasarkan ada atau tidak adanya ge- penyakit menderita jala d a ntanda dan ciri-cirinya.Anda ha- rus mempelajari kombinasi gejala d a n penyakit tanda, d a n ciri-ciri gejala-gejala yang me- rupakan indikator yang sensitif tentangAda gejala atau AB adanya penyakit tertentu. Tujuan utama tanda CD latihan anda adalah untuk mempelajari cara m e m p e r o l e h ciri-ciri gejala yang t i -Tidak ada gejala dak spesifik sehingga mereka dapat m e m - atau tanda berikan kesan tentang suatu diagnosis spesifik. E n a m p u l u h sampai 8 0 % diagno-Nilai prediktif _ A sis y a n g a n d a b u a t t e r u t a m a a k a n dida- sarkan pada anamnesis pasien. Y a n g pa-positif A+ B ling penting, riwayat penyakit sering menjadi petunjuk utama tentang adanyaNilai prediktif = D suatu penyakit atau komplikasi yang ti- dak lazim (Tabel 1.2).negatif C+'D Pentingnya Analisis Probabilitas—SuatuGambar 1 . 1 . Sensitivitas, spesifisitas, n i l a i pre- Sketsa Klinisdiktif Riwayat kasus yang baik sekali d i ba-kecil tanda d a n gejala. O l e h karena i t u , wah ini menarik perhatian penuUs ketikakebanyakan tanda d a n gejala adalah t i - mereka sedang mempersiapkan buku ini.dak spesifik! Lagi pula, ada atau tidak Anahsis probabilistik gejala d a n tandaadanya penemuan fisik ditentukan oleh yang dilakukan dengan tepat, yang m e -beratnya penyakit (berat atau ringan), la-m a menderita sakit (permulaan atau lan-jut), aktivitas penyakit (akut atau te-nang), atau luasnya penyakit (dengan Pendahuluan 7

Tabel 1.2. Analisis Probabilitas Gejala dan dan menjalar k e lengan kirinya. NyeriTanda dada tersebut disertai oleh berkeringat dan sesak napas. Istrinya m e m b a w a n y aSensitivitas-Banyaknya pasien (proporsi) yang ke ruang gawat darurat untuk mendapat menderita penyakit yang memperlihatkan perawatan segera. suatu tanda atau gejala. Dokter yang memeriksanya membe-Spesifisitas-Banyaknya pasien (proporsi) yang rikan penjelasan yang tepat sebagai ber- tidak menderita suatu penyakit kalau tidak ikut. Nyeri dada sendiri dapat disebab- mempunyai suatu tanda atau gejala. kan oleh berbagai kemungkinan: pneu- mothoraks, pneumonia, perikarditis,Nilai prediktif positif suatu tanda dan gejala— gangguan pencernaan, infark miokard, Banyaknya pasien (proporsi) yang menderi- aneurisma disekans, embolus paru-paru, ta suatu penyakit yang mempunyai seke- dan sejumlah besar kemungkinan lain. lompok gejala dan tanda. Meskipun demikian, u m u r pasien, terja- dinya nyeri yang tiba-tiba setelah ber-Nilai prediktif negatif suatu gejala dan tanda — olahraga berat, lokasi, intensitas, sifat, Banyaknya pasien (proporsi) yang tidak dan penjalaran nyeri memberikan kesan menderita suatu penyakit dan tidak mem- bahwa nyeri tersebut kemungkinan besar perlihatkan sekelompok gejala dan tanda. disebabkan oleh sumbatan akut pada arteri koronaria d a n iskemia miokard,Hanya ada sedikit tanda dan gejala individual atau suatu \"serangan jantung\". Kondisi yang spesifik. pasien y a n g baik sekah, t i d a k adanya ge- jala-gejala penyakit jantung sebelumnya,Tidak adanya suatu tanda atau gejala jarang me- dan t i m b u l n y a gejala pada w a k t u beristi- nyingkirkan suatu pertimbangan diagnos- rahat kelihatannya tidak biasa d a n me- tik nimbulkan sedikit keragu-raguan pada di- ri dokter yang memeriksanya.Adanya suatu gejala atau tanda dapat membe- rikan petunjuk yang mengarah kepada Kalau menghadapi riwayat penyakit diagnostik yang tepat. seperti ini, kebanyakan dokter akan me- naksir probabilitas infark miokard lebihGejala-gejala dan kombinasi gejala dan tanda besar dari 95% dan probabihtas penyakit yang khas dapat diandalkan untuk meng- Iain kurang dari 1%. Pada pria yang ber- arah kepada diagnosis spesifik. umur 4 7 tahun, prevalensi infark mioard jauh lebih besar daripada penyakit lainnyelamatkan nyawa penderita, dapat yang akan menimbulkan gambaran klinisdilihat dari kasus singkat ini. seperti ini. Seorang dokter yang berumur 4 7 ta- Infark akut biasanya disebabkan olehh u n d a n s e b e l u m n y a sehat baru saja se- trombus atau bekuan darah d idalam ar-lesai berlari-lari kecil sejauh 4 — 5m i l , teri koronaria. Streptokinase, obat yangolahraga yang biasa dilakukannya setiap melarutkan trombus, mengurangi morbi-malam. Sebchimnya iatidak mempunyai ditas kalau diinfuskan kepada pasien yangriwayat penyakit jantung. faktor risiko menderita infark miokard akut. Tetapi,penyakit jantung yang penting, atau ge- obat ini harus diinfuskan dalam w a k t ujala-gejala penyakit jantung. Sebenarnya beberapa j a m setelah timbulnya nyeri.ia adalah seorang pelari m a r a t o n yangberhasil d a n mempunyai kondisi tubuhyang baik. Ketika berada d i r u m a h dansedang beristirahat, segera setelah mela-kukan jogging, ia mengalami nyeri dadasubsternal yang berat dan terus-menerus.LV Diagiu'sis F i s i k

Komplikasi utamanya adalah perdarahan berapa kemungkinan diagnosis. D o k t e rhebat yang disebabkan oleh trombolisis tersebut tidak bersifat k a k u dalam pen-yang tersebar luas. Dokter yang meme- dekatannya d a n dengan tepat mengin-riksa segera m e m p e r t i m b a n g k a n pilihan tegrasikan mformasi baru d a ntidak ter-terapeutik dan intervensi diagnostik ini. duga-duga dari pemeriksaan fisik k eda- lam taksiran probabilitasnya. Ia menye- Tetapi, ketika dokter tersebut men- suaikan pendekatan diagnostik d a n tera-dengarkan b u n y i jantung pasien, ia men- peutiknya, d a n nyawa pasien tersebutdengar suatu bising diastoUk yang lemah,, dapat diselamatkan.yang sesuai dengan inkompetensia katupaorta. Penemuan ini belum pernah dite- Diagnosis Fisik dalam Perspektifmukan pada pemeriksaan sebelumnya.Penemuan ini tidak mungkin disebabkan Ringkasnya, teks ini berusaha untukoleh infark miokard akut. Tetapi, ke- memperlihatkan bahwa diagnosis fisikmungkinan penyebab suatu nyeri dada adalah suatu keterampilan yang sangatakut yang sangat jarang i n i (biasanya penting yang patut dikembangkan secaradengan probabilitas kurang dari 0,1%) di- terus-menerus oleh pelajar. Teks i n i akantimbulkan oleh penemuan yang tunggal m e m b a n t u pelajar mengembangkan segi-dan tidak kentara ini. Diseksi, atau r o - segi y a n g p e n t i n g dari seorang k l i n i k u sbekan spontan aorta, yang disertai oleh yang berpengalaman dalam tiga cara. Per-gangguan arteri koronaria, dapat m e n i m - tama, ia memberikan petunjuk mengenaibulkan sumbatan arteri koronaria yang keterampilan d a n teknik antar-perseo-akut, nyeri dada, dan infark miokard. rangan. Kedua, ia memperkenalkan cara menganalisa dan menginterpretasikan Streptokinase dapat bermanfaat u n - data diagnosis fisik. Ketiga, ia berusahatuk pasien yang mengalami infark. Pa- mengintegrasikan interpretasi gejala d a nsien i n idapat segera mengalami perda- tanda ke dalam usaha membuat keputus-rahan dan meninggal jika ia menderita an probabilistik.diseksi aorta! Usaha untuk mencapai kesempurna- Berdasarkan satu penemuan ini, dan an dalam diagnosis fisik harus dilakukankeadaan pasien, dokter tersebut secara seumur hidup oleh pelajar khnis yang se-informal memperkirakan kemungkinan rius. Bukanlah pengalaman klinis perta-diseksi paling sedikit 50%. Pasien terse- ma yang harus diberikan perhatian, te-but mengalami atau tidak mengalami di- tapi periode w a k t u yang' singkat. Diag-seksi: jawabannya diperlukan untuk nosis fisik d a n interpretasi tanda dan ge-merencanakan terapi yang rasional. jala merupakan dasar pengambilan kepu- tusan klinis. Pasien ini memang mengalami diseksiaorta, yang diperlihatkan dengan kate- Penulis berharap agar anda berhasilterisasi jantung. Diseksi tersebut cepat dalam karier profesional anda.Nikmatilahdiperbaiki dengan pembedahan. hubungan anda dengan banyak pasien yang menarik di mana anda mempunyai . Sketsa ini memperhhatkan bagaima- hak istimewa untuk melayaninya.na seorang dokter mempergunakan ciri-ciri gejala penyakit u n t u k m e n e n t u k a ndiagnosis yang paling m u n g k i n dari be- Pendahuluan 9