Bab 14 Abdomen

Bab 14Abdomen Tinjauan Umum nyeri \" k r a m \" intermiten. Perasaan tidak enak yang terus-menerus secara perio- Relatif hanya ada sedikit mekanisme dik menjadi lebih hebat ketika gelom-patofisiologik yang menimbulkan tanda bang kontraksi meningkatkan tekanandan gejala penyakit abdomen. Gejala- intralumen u n t u k sementara. Jadi pe-gejala yang m e n y e b a b k a n sebagian terbe- nyakit kandung empedu, duktus bilia-sar pasien datang kepada d o k t e r adalah ris, lambung, usus halus d a n usus besarnyeri, gangguan fungsi, perdarahan gas- dapat menimbulkan nyeri k r a m abdo-trointestinal, gejala sistemik, tanda-tanda men. Kalau adanyeri kolik abdomen, pe-dekompensasi organ, obstruksi organ be- riksalah fungsi semua sistem organ yangrongga, d a niritasi peritoneum. Jika anda dicurigai untuk mencari petunjuk sum-m e m a h a m i tanda d a n gejala mekanisme ber nyeri tersebut.dasar ini, anda akan dapat menafsirkankeluhan dan penemuan pada kelainan Nyeri yang berasal dari visera padatabdomen. Anatomi danteknik pemerik- timbul dengan cara yang sedikit berbe-saan a b d o m e n relatif m u d a h dikuasai. da. P a r e n k h i m a i t u sendiri tidak pekaBab ini dimulai dengan beberapa konsep terhadap nyeri. Tiap organ visera dibung-penting yang berhubungan dengan riwa- kus oleh suatu m e m b r a n serosa, baikyat penyakit. berbentuk kapsul m a u p u n sebagai lapis- an peritoneum. Keduanya berespons ter- Gejala-gejala Penyakit Abdomen hadap peradangan atau peregangan de- ngan menimbulkan nyeri. Dua mekanis- Nyeri abdomen berasal dari salah me dasarnya adalah pembengkakan d a nsatu dari tiga sumber berikut ini: visera infiltrasi oleh leukosit. Pembengkakanyang berongga, organ padat, atau perito- yang t i m b u l secara berangsur-angsur k u -neum. Sifat, lokasi, penyebaran, d a n ge- rang nyeri ketimbang yang terjadi de-jala-gejala yang berkaitan m e n u n j u k k a n ngan cepat. Dengan salah satu mekanis-sumber nyeri. Visera yang berongga m e tersebut d i atas, n y e r i n y a t i m b u l se-berfungsi untuk penyimpanan dan/atau cara konstan, bukan seperti k r a m . G e -pengangkutan — yang terakhir ini dila- rakan dapat memperberat nyeri terse-kukan dengan gelombang peristaltik. but. Nyeri tekan sering sangat nyata pa-Nyeri timbul karena peregangan visera, da palpasi p e r m u k a a n serosa yang mera-yang hampir selalu disebabkan oleh ob- dang.struksi. Nyeri yang disebabkan oleh ob-struksi mekanis pada visera berongga Seluruh peritoneum m e m p u n y a i per-disebut nyeri k o l i k d a n dikenal sebagai sarafan yang kaya d a n peka terhadap nyeri kalau teriritasi dengan darah, isi 267

usus, atau pus. Nyeri peritoneum jarang domen yang khas, istilah yang dipakaidisebabkan oleh kelainan de n o v o (pe- u n t u k m e l u k i s k a n berbagai m a c a m ba-ritonitis primer). Kelainannya mungkin gian abdomen harus ditentukan terlebihsetempat atau tersebar, tetapi biasanyamerupakan suatu proses sekunder. Pasien dahulu., U n t u k mudahnya, abdomen di-dengan peritonitis menderita sakit berat bagi menjadi beberapa sektor. Y a n g ter-d a n m e m p u n y a i riwayat p e n y a k i t y a n g m u d a h adalah sistem e m p a t k u a d r a n de-singkat. A n d a sering dapat mengung- ngan garis-garis tegak lurus yang salingkapkan gejala-gejala yang mengarah ke berpotongan di umbilikus, yang m e m -organ yang sakit dan proses primemya. bagi abdomen menjadi kuadran kananNyeri peritoneum bersifat konstan dan dan kiri atas dan kuadran kanan dan kiritumpul selama pasien tidak terganggu. bawah. Dapat pula dipakai sistem sem-Y a n g khas, ia segera memberat kalau bilan sektor dengan dua garis vertikaltimbul gangguan pada permukaan serosa dan dua garis horizontal. K e d u a garisyang meradang yang disebabkan oleh vertikal tersebut berjalan sepanjang tepipergerakan atau palpasi. lateral muskulus rektus, garis horizon- tal atas menghubungkan titik terbawah Nyeri pada penyakit abdomen dapat tulang iga di bagian lateral, dan garisdialihkan ke daerah di permukaan tu- horizontal bawah menghubungkan spinabuh, baik yang letaknya dekat maupun iliaka anterior superior. Daerah-daerahjauh dari tempat yang mengalaini kelain- yang terbentuk oleh perpotongan keem-an tersebut. Jika medula spinalis mene- pat garis tersebut adalah - dari kanan kerima input dari visera yang terlibat dan kiri, dan dari atas ke bawah - h i p o k o n -tingkat vertebra yang sama juga mene- drium kanan, epigastrium, hipokondriumrima input aferen dari suatu daerah di kiri, lumbal kanan, daerah umbilikus,permukaan tubuh, daerah di permukaan lumbal kiri, iliaka kanan, hipogastrium,tubuh tersebut dapat menjadi tempat dan iliaka kiri. Gambar 14.24 dan Bnyeri ahh. H a l ini dapat dijelaskan de- memperlihatkan kuadran dan sektorngan adanya sinaps yang bersilangan an- abdomen.tara aferen visera dan aferen kulit padatingkat medula spinalis. Berdasarkan Kolik bilier yang disebabkan olehprinsip yang sama, nyeri yang disebab- peradangan atau batu dirasakan di dae-kan oleh gangguan di luar a b d o m e n da- rah h i p o k o n d r i u m kanan. Paling seringpat dialihkan ke abdomen. Misalnya, timbul pada wanita gemuk setengah tua,pneumonia pneumokokal kadang-kadang keluhan ini bersifat rekuren. Keluhanbermanifestasi sebagai nyeri alih pada ini dapat dicetuskan oleh makan ataukuadran atas abdomen. Nyeri yang di- m i n u m yang berlebihan. Keluhan lainnyasebabkan oleh batu di dalam ureter da- adalah nausea, vomitus dan demam, danpat dialihkan ke s k r o t u m atau u j u n g pe- pasien m u n g k i n menjelaskan bahwanis. G a m b a r \ 4 . 1 A dan B m e l u k i s k a n nyeri tersebut menyebar dari margo kos-pola nyeri alih dari organ-organ abdo- ta k e punggung.men. Ingatlah tentang nyeri alih kalauanda sedang mendengarkan r i w a y a t pe- Lambung tidak memperlihatkan nye-nyakit pasien. ri k o h k sejati karena ia h a m p i r selalu da- pat mengurangi tekanan yang berlebihan Sebelum membahas ciri-ciri nyeri ab- dengan muntah. Penyakit asam peptik dirasakan sebagai rasa tidak enak di epi-2 6 8 Diagnosis F i s i k

Nyeri Alih di Daerah AbdomenGambar 14.lA dan B. Kedua gambar di atas melukiskan nyeri alih pada daerah permukaan tubuh.Nyeri tersebut disebabkan oleh kelainan pada organ visera profunda dan dapat memberi petunjukyang sangat berharga pada banyak penyakit yang mempunyai gambaran atipik. Pertimbangkanlahselalu kemungkinan adanya nyeri alih. Kuadran dan SektorGambar 14.2A dan B. Salah satu sistem diatas dipakai untuk melaporkan penemuan-penemuan.gastrium - rasa perih - yang biasanya keluar lambung menimbulkan muntahberkurang, tetapi kadang-kadang meng- bahan m a k a n a n yang tidak tercerna ber-hebat, dengan makan. Obstruksi saluran jam-jam setelah makan. Penyakit asam Abdomen 269

peptik d i duodenum dirasakan sebagai Gambar 14.3. Gambar ini memperlihatkan sek-nyeri yang letaknya dalam d idaerah hi- tor-sektor tempat lokalisasi gejala dan tanda pe-pokondrium kanan yang hampir selalu nyakit yang lazim dijumpai. Hitam, kuadran ka-berkurang dengan makan. Nyeri terse- nan atas: kandung empedu, apendiks yangbut sering membangunkan pasien dari ti- letaknya tinggi, perforasi pada tukak peptik,durnya. Biasanya, penyakit ini kambuh pleuritis, proses subdiafragma. Abu-abu, kua-selama m u s i m semi d a n m u s i m gugur, dran kiri atas: lambung, duodenum, aorta (rup-suatu variasi musiman yang menarik. turnya aneurisma), pankreas, ginjal, limpa, pro- ses subdiafragma. Bergaris-garis, kuadran kanan Berbagai m a c a m lesi dapat m e n i m - bawah: apendiks, divertikulum Meckel, ilium,bulkan nyeri usus halus. Peristalsis ber- ginjal, abses, dan peradangan peritoneum yangjalan dalam satu arah, dengan demikian mengahrkan pus dari tempat lain. Putih, kua-obstruksi pada dasarnya menciptakan dran kiri bawah: kolon, proses di dalam pelvis,tabung tertutup d i bagian proksimal abses, dan peradangan peritoneum yang meng-sumbatan. Karena peristalsis sering terja- alirkan pus dari tempat lain.di d iusus halus, gelombang nyeri timbuldalam jarak w a k t u dekat. Nyeri usus ha- rah iliaka kanan dan m a k i n lama menja-lus cenderung terlokalisir d i daerah u m - di m a k i n berat, sampai tiba-tiba menghi-bilikus. lang ketika viseranya ruptur. Beberapa j a m k e m u d i a n nyeri t i m b u l k e m b a h se- N y e r i k o l o n dirasakan d i daerah ilia- bagai nyeri peritoneum abdomen yangka kanan atau kiri, d i atas sekum atau tersebar d a n disertai dengan d e m a msigmoid. Seringkali berkaitan dengan tinggi.fungsinya, nyeri kolon mungkin timbulatau hilang dengan defekasi. Gelombang Hati menjadi nyeri pada hepatitisrasa tidak enak kurang sering ketimbang atau abses hati karena efek leukosit.pada penyakit usus halus karena peris- Kongesti akut yang terjadi pada gagaltalsisnya juga kurang sering. Ingatlah jantung kanan, trombosis vena hepatika,bahwa kolon berjalan melintasi abdomen atau metastasis yang t u m b u h dengan ce-di daerah epigastrium. Nyeri k r a m epi-gastrium yang timbul pada w a k t u m a -kan d a n hilang dengan defekasi mung-kin disebabkan oleh refleks gastrokolikyang hiperaktif. I n i sering terjadi padaberbagai m a c a m penyakit usus besar. Apendisitis akut adalah salah satubentuk nyeri visera yang, karena seringterjadi, perlu dibahas secara lebih rinci.Apendisitis paling l a m a berlangsung sela-m a 5 hari. K e l u h a n yang berlangsung le-bih lama kemungkinan disebabkan olehpenyakit lain. Gejala pertamanya adalahanoreksia, yang diikuti oleh nyeri kramdi daerah periumbilikus, kadang-kadangnausea, d a n biasanya demam ringan.N y e r i tersebut k e m u d i a n pindah k e dae-270 Diagnosis Fisik

pat akan menimbulkan nyeri karena me- manifestasi dalam lima gejala dan tandaregangkan kapsul serosa hati. Biasanya yang u m u m : ikterus, nausea, vomitus,t u m p u l , relatif konstan, dan terletak da- konstipasi, dan diare. Ikterus adalah pig-lam, nyeri hepatik menyebar mulai dari mentasi kuning pada kulit dan membra-proyeksi organ ini di permukaan tubuh na mukosa yang disebabkan oleh pengen-sampai ke hipokondrium kanan dan epi- dapan pigmen empedu. A d a tiga prosesgastrium. Jika kubah diafragma terlibat dasar yang dapat m e n i m b u l k a n ikterus.karena kontak langsung dengan proses Pertama sumbatan pada aliran empedu,penyakitnya, dapat timbul gejala pleuri- kedua gangguan pada hepatosit (sel hati)tis. D i s a m p i n g i t u , n y e r i diafragma i n i sehingga pigmen empedu tidak dapat di-dapat dialihkan ke bahu. ekskresikan dengan baik, dan ketiga he- patosit mungkin dibanjiri oleh prekursor Pankreas adalah suatu organ retro- empedu yang berlebihan karena cepat-peritoneal yang terletak pada tulang be- nya pemecahan hemoglobin selama he-lakang dan dikelilingi dengan ketat oleh molisis berat. Pada kebanyakan kasus, ri-peritoneum. Nyeri sering menjadi mani- wayat penyakit dan gejala dan tandafestasi satu-satunya pada penyakit pan- yang berkaitan dapat dipakai untuk me-kreas, terutama penyakit mahgna. Nyeri nentukan proses primernya.pankreas yang dirasakan di bagian tengahepigastrium atau periumbilikalsering me- Ikterus yang tidak nyeri lebih seringnembus ke belakang. Pasien akan mence- ditemukan oleh teman atau anggota ke-ritakan bahwa ia menderita nyeri kon- luarga daripada oleh pasien itu sendiri.stan y a n g m e m b e r a t k a l a u b e r b a r i n g se- Pada pasien muda ikterus sering menun-hingga ia terpaksa mengambil posisi fe- jukkan cacat kongenital pada metabolis-tus untuk mengurangi nyeri tersebut. me bilirubin, seperti pada penyakitKetika pankreatitis akut berkembang le- Gilbert, hepatitis, atau hemohsis - sua-bih lanjut, peritoneum menjadi mera- tu keadaan yang kurang sering ditemu-dang dan nyeri khas peritonitis mengua- kan. Pada pasien yang berusia lebih tua,sai g a m b a r a n k h n i s . ikterus sering menunjukkan karsinoma kaput pankreas atau traktus biliaris yang L i m p a , suatu organ yang sangat vas- hdak disertai oleh gejala-gejala lainnyakuler, dapat mengalami gangguan-gang- atau sirosis hati dan dekompensasi hatiguan vaskuler seperti infark embolik, yang sudah lanjut. Riwayat penyakit ha-perdarahan subkapsuler, ruptur, dan in- rus mencakup pertanyaan-pertanyaanfiltrasi leukemik. Infark menyebabkan untuk mengenali penyakit hati sebelum-n y e r i h i p o k o n d r i u m k i r i y a n g t i m b u l se- nya, pemaparan terhadap hepatitis,cara tiba-tiba dan. berat, dan sering di- makan kerang-kerangan mentah, suntik-rasakan pula di daerah bahu kiri. Distensi an, penyalahgunaan a l k o h o l , pemakaiana k u t m e n i m b u l k a n rasa nyeri, tetapi obat-obatan - baik yang diresepkandistensi kronis, seperti pada infiltrasi leu- m a u p u n obat gelap, dan pemaparan de-k e m i k atau hipertensi p o r t a l , paling ba- ngan hepatotoksin. Petunjuk yang ber-nyak m e n i m b u l k a n \"rasa berat yang ber- manfaat untuk adanya obstruksi bilierkepanjangan\" di kuadran kiri atas. G a m - adalah keluhan pruritus yang disebabkanbar 14.3 meringkaskan lokahsasi keluhan oleh tertahannya garam empedu. Tanya-abdomen. kanlah pula warna fesesnya karena tidak Gangguan fungsi organ abdomen ber- Abdomen 271

adanya empedu di dalam traktus gastro- oleh seorang pasien m u n g k i n normalintestinal m e n i m b u l k a n feses alkholik untuk pasien lainnya, oleh karena ituyang berwarna seperti tanah lempung. perubahan frekuensi merupakan faktor penting. Pada orang yang berusia lanjut, Nausea, vomitus, konstipasi dan dia- konstipasi dengan sedikit feses l u n a k i n -re tercantum paling atas dalam daftar termiten mungkin menunjukkan fecalgangguan fungsi fisiologis lainnya. Perin- i m p a c t i o n ( p e n i m b u n a n feses yang berle-cilah k e l u h a n i n i dipandang dari segi bihan) yang mengalami pencairan parsial.fungsi normal, urutan w a k t u dan keluh-an dan keadaan yang berkaitan. Minta- Keluhan gangguan fungsional yanglah deskripsi yang tepat tentang muntah juga sering ditemukan adalah intoleransidan keadaan fesesnya. Interpretasi gejala- terhadap makanan. Etiologinya berma-gejala i n i dapat dibantu dengan memper- cam-macam, misalnya alergi makanan,timbangkan proses patofisiologis dasar penyakit pankreas, empedu, atau m u k o -yang menimbulkan penemuan-penemuan sa usus. Gejala-gejala y a n g berkaitan danini. M u n t a h disebabkan oleh salah satu riwayat penyakit yang lalu memberikandari empat proses di bawah ini: distensi petunjuk yang bermanfaat untuk mene-suatu visera yang berongga, peradangan gakkan diagnosis.atau peregangan integumen usus, iritasim u k o s a lambung secara langsung, atau Gangguan mukosa usus oleh pera-perangsangan sistem saraf pusat. M u n t a h dangan atau t u m o r sering bermanifes-bahan m a k a n a n yang tidak tercerna be- tasi sebagai perdarahan. Observasi pen-berapa j a m setelah makan mengarah ke- ting yang harus ditanyakan adalah me-pada obstruksi saluran keluar lambung, lena, r i w a y a t feses h i t a m . A d a n y a fesesyang sering disebabkan oleh penyakit seperti i t u m e n u n j u k k a n darah yang su-ulkus. M u n t a h proyektil terjadi secara dah dicemakan, meskipun preparat besitiba-tiba dengan sedikit gejala prodro- dan bismut (PeptoBismol) akan menim-mal. Isi lambung dikeluarkan dengan ke- bulkan efek yang serupa. Melena sejatikuatan yang besar. Jenis m u n t a h i n i me- akan dilukiskan sebagai feses seperti ter,nunjukkan penyakit pada sistem saraf lengket, dan jika pasien mengeluarkanpusat. darah dalam j u m l a h besar, fesesnya men- jadi berbau busuk. Lima puluh m l darah Diare dan konstipasi m u n g k i n dise- saja sudah dapat m e n i m b u l k a n melena,babkan oleh berbagai macam proses pri- sedangkan 5 m l darah di d a l a m fesesmer: kebiasaan makan dan hasilnya, efek akan m e m b e r i k a n hasil positif pada tesobat-obatan, bahan kimia atau h o r m o n darah samar (tes guaiac). Darah merahpada mukosa usus atau motilitas usus, segar yang dikeluarkan melalui r e k t u mperadangan atau infeksi usus besar, dan atau hematokhezia berarti sumber perda-obstruksi l u m e n usus. Diare dapat diarti- rahan tersebut terletak di sebelah distalk a n oleh pasien sebagai feses yang cair sekum atau, jika berasal dari bagian atas,atau sering buang air besar. Pada malab- perdarahannya terjadi sedemikian cepatsorpsi fesesnya terutama cenderung ber- dan banyak sehingga dikeluarkan tanpabau busuk dan banyak sekah. Diare yang mengalami perubahan. Pada perdarahanberdarah mengarah kepada infeksi, pe- kolon, darah akan bercampur dengan fe-nyakit peradangan usus, atau t u m o r . ses. S e b a h k n y a , p e r d a r a h a n r e k t u m ha-A p a yang dianggap sebagai konstipasi n y a melapisi feses dan m e n g o t o r i kertas272 Diagnosis Fisik

kloset. kali. Hematemesis a d a l a h m u n t a h d a r a h Dekompensasi hati mungkin menye-dan selalu menakutkan tetapi sering babkan pembesaran hati danhmpa yangtidak m e n i m b u l k a n nyeri. Setiap lesi dari tidak nyeri, seperti pada sirosis. Pembe-nasofaring sampai duodenum dapat m e - saran hngkar perut yang tidak nyerinimbulkan hematemesis. Taksiran volu- m u n g k i n m e n u n j u k k a n asites y a n g dise-me sulit dilakukan. Sejumlah kecil darah babkan oleh adanya cairan bebas d iyang dimuntahkan ke dalam kloset akan dalam rongga perut. Keadaan ini mung-dianggap berjumlah banyak oleh pasien. kin disebabkan oleh sirosis hati yangAjukanlah pertanyaan-pertanyaan untuk sudah lanjut, penyakit metastatik di da-mencari petunjuk tentang sumber perda- lam abdomen, seperti pada karsinomarahan. Sebab-sebab utamanya adalah ovarium, atau infeksi, seperti pada t u -baru saja ekstraksi gigi, epistaksis, vari- berkulosis. Asites d a n neoplasma yangses esofagus k a r e n a sirosis, gastritis k a - berkembang secara perlahan-lahan m e -rena alkohol atau obat-obatan, keganas- nyebabkan distensi yang terus-menerus,an pada lambung, d a n ulserasi asam pep- sedangkan pembesaran yang disebabkant i k . M u n t a h ampas kopi a d a l a h m u n t a h oleh adanya gas d i dalam usus berubah-yang seperti ampas kopi —berbutir-butir ubah. Lubang-lubang yang terdapat padadan berwarna coklat-hitam. Ini menun- ikat pinggang biasanya berjarak 2,5 c m ,jukkan adanya asam lambung, karena dan jumlah lubang ikat pinggang yangwarna pada hematemesis ampas k o p i ber- harus dipindahkan merupakan petunjukasal dari h e m a t i n asam. I n i menyingkir- kasar tentang kecepatan distensi abdo-kan kemungkinan kanker lambung, yan; men.terjadi pada pasien dengan akhlorhidria. Organ-organ berongga seperti usus Tiga m a n i f e s t a s i sistemik d a p a t t e r j a - halus d a nusus besar berespons terhadapd i p a d a p e n y a k i t g a s t r o i n t e s t i n a l . Ano- obstruksi mekanis dengan peristalsis in-reksia a d a l a h t i d a k m e n y u k a i m a k a n a n termiten yang makin lama makin kuatdan tidak dapat m a k a n karena selera ma- untuk mendorong bahan-bahan melewatikan hilang sama sekali. Keadaan inida- tempat sumbatan. I n i m e n i m b u l k a n ge-pat disebabkan oleh kanker. Kalau terja- jala pertama, nyeri koUk. Pada obstruksid i p e n u r u n a n berat badan, m e s k i p u n t i - mekanis yang lengkap dan terus-mene-dak spesifik, juga harus dilakukan pe- rus, usus tersebut akhirnya berdilatasi,meriksaan gejala-gejala a b d o m e n secara sehingga m e n i m b u l k a n distensi dan nyeric e r m a t . Demam y a n g d i s e b a b k a n o l e h tekan pada daerah usus yang tersumbatpenyakit d i daerah abdomen biasanya dan meradang tersebut. Cairan berkum-berkaitan dengan nyeri setempat atau pul d i dalam l u m e n usus yang secara pro-gangguan fungsi yang membantu mene- gresif menjadi atonik, d a n peristalsisgakkan diagnosis. Ingatlah bahwa 1 - 3 % berubah dari hiperaktif menjadi tidakp a s i e n d e n g a n demam yang belum dike- ada. Kalau keadaan i n i tidak diperbaiki,tahui p e n y e b a b n y a m e n d e r i t a a b s e s sawar usus terhadap isi d i dalam ronggaabdomen. Keluhan abdomen pada pa- usus menjadi tidak efektif, d a n akhir-sien-pasien ini seringkah samar-samar dan n y a terjadi sepsis, peritonitis, d a n per-ringan saja, d a n r i w a y a t p e n y a k i t gastro- forasi. Obstruksi traktus biliaris dan ure-i n t e s t i n a l s e b e l u m n y a m u n g k i n j a u h se- ter menyebabkan nyeri residual yang Abdomen 273

terus-menerus dan kerentanan terhadap Anatomi Abdomenkomphkasi, termasuk infeksi atau de-kompensasi hati dan ginjal. Gambar 14.4. Obstruksi usus yang terjadi secara rior kanan di depan igakedelapan, ke-refleks, ileus refleks, terjadi pada banyak sembilan, dan kesepuluh. Ujung limpapenyakit abdomen, terutama yang me- sedikit dapat dipalpasi pada 5 % pasiennyebabkan iritasi peritoneum. Urutan normal yang sudah mencapai u m u r aka-peristiwanya sama kecuah di sini tidak demis.terjadi hiperperistaltik d a n yang m e -nonjol adalah hilangnya peristalsis, dila- Ginjal adalah organ profunda retro-tasi usus d a n pengumpulan cairan d i da- peritoneal d i daerah pinggang; dan seringl a m l u m e n usus. kali tidak dapat dipalpasi. P r o m o n t o r i u m sakrum dapat dipalpasi pada pasien ku- Peritonitis adalah peradangan perito- rus di k u t u b atas sektor hipogastrium.n e u m yang disebabkan oleh darah, pus, Aorta yang berdenyut, dengan diameteratau isi usus. Obstruksi usus yang timbul kira-kira 2 c m , dapat teraba sebagaisecara refleks sering ada bersama-sama struktur d i garis tengah. Pada pasien k u -dengan nyeri d a n nyeri tekan yang khas. rus, m u n g k i n anda dapat meraba pro-Dalam usaha untuk melindungi penderi- m o n t o r i u m sakrum selama palpasitanya dari gerakan permukaan perito- dalam. Akhirnya, uterus d a nvesika uri-neum yang meradang yang menimbulkan naria merupakan struktur-struktur d inyeri d a n sangat nyeri tekan, secara garis tengah yang biasanya tidak dapatrefleks tubuh memberikan dua respons dipalpasi kecuali kalau telah membesar.yang khas, defense musculare (guarding) Gambar 14.4memperlihatkan anatomiinvolunter dan nyeri tekan pantulan. y a n g harus dibayangkan o l e h anda sela-Yang terakhir adalah serangan nyeri pe- m a memeriksa pasien.r i t o n e u m yang sangat hebat ketika te-kanan pada abdomen dikurangi denganmenarik tangan secara tiba-tiba selamapalpasi abdomen. Anatomi Hati terletak dibawah diafragma dandilindungi oleh iga-iga bawah. K u b a h dia-fragma d i m u l a i kira-kira pada sela igak e e n a m d i garis m i d k l a v l k u l a . T e p i ba-wahnya, yang biasanya tipis d a n halus,m e n o n j o l k e tepi b a w a h iga kanan. T e p ibawah hati dengan lebar n o r m a l (8—12c m ) dapat dipalpasi pada sebagian orangnormal yang melakukan inspirasi dalam.Kandung empedu dan porta hepatikusterletak di bawah kulit hipokondriumkanan. L i m p a terletak d i bagian poste-274 Diagnosis Fisik

Pemeriksaan Dasar anda puas dengan hasilnya. Jika anda merasa perlu memeriksa lebih dalam lagi,Inspeksi letakkanlah tangan lainnya pada tangan Pakaian pasien harus dibuka dari pu- yang melakukan palpasi u n t u k menam- bah tekanan. Untuk membantu menca-ting susu sampai simfisis. Pencahayaan pai bagian dalam abdomen, mintalahtangensial bermanfaat. Periksalah kesi- pasien u n t u k bernafas perlahan-lahanmetrisan abdomen. Perhatikanlah lokasi dan dalam-dalam. Pada tiap ekspirasi ab-penemuan-penemuan berikut i n i - apa- domen turun, dan posisi ini dipertahan-kah tersebar luas atau setempat - disten- kan sampai ekspirasi berikutnya, disi, massa, d a n kelainan kulit atau p e m b u - mana tangan dimasukkan lebih dalamluh darah. Mintalah pasien u n t u k berba- lagi.tuk atau mengangkat kepalanya untukmendapatkan informasi tambahan ten- Pemeriksa yang berpengalaman akantang sifat kelainan tersebut dengan mene- mengalihkan perhatian pasien selama pe-gangkan abdomen. Hernia menonjolka- meriksaan dengan membicarakan hal-hallau abdomen ditegangkan. Pakailah pal- ringan. Perhatikanlah wajah pasien untukpasi d a nperkusi u n t u k memperjelas arti melihat tanda-tanda perasaan tidak enakbanyak pengamatan. selama palpasi.Palpasi Palpasi bimanual yang sebenarnya Informasi yang diperoTfeh dengan pal- bermanfaat u n t u k mengetahui garis ben- tuk organ, struktur vaskuler, atau massapasi berbeda-beda tergantung pada per- dengan m e m p a l p a s i kedua sisi berlawan-hatian dan ketelitian yang dicurahkan. an struktur tersebut. I n i dilakukan dariPeriksalah abdomen dengan hati-hati, le- depan k e belakang melalui pinggang ataumah-lembut, d a n tidak tergesa-gesa. Pal- dengan m e n e k a n k e d u a sisi s t r u k t u r ter-pasi y a n g dilakukan secara tergesa-gesa, sebut dibagian anterior (Gambar 14.5).tangan yang dingin, atau pemeriksaanyang dilakukan secara sepintas lalu akan Ballottement bermanfaat, terutamamenggagalkan usaha anda. kalau a b d o m e n tersebut besar atau pe- nuh dengan cairan. Cara ini dapat m e m - Jika ada alasan u n t u k mencurigai perlihatkan adanya massa atau pembe-kelainan atau nyeri disuatu daerah, pal- saran organ yang tidak dapat diketahuipasilah daerah tersebut pada saat ter- dengan palpasi biasa. Ujung jari tanganakhir. Dengan memakai bantalan jari-jari ditekankan dengan gerak menusuk yangdan tangan yang sejajar dengan abdo- cepat k e dalam abdomen, yang untukmen, mula-mula palpasilah tiap sektor sementara memindahkan cairan yangsecara perlahan-lahan d a n dengan lemah- berada diatasnya (Gambar 14.6).lembut. Seorang pasien yang tegang da-pat menjadi lebih santai jika sendi pang- Palpasi abdomen yang menggelem-gul dan sendi lututnya difleksikand a n bung membantu dalam membedakan di-hanya tumitnya yang berada pada meja latasi usus, cairan, d a n lemak. D i antaraperiksa. Pada tiap daerah pemeriksaan, ketiga keadaan ini, hanya cairan yangsecara perlahan-lahan tingkatkanlah te- akan menghantarkan gelombang tekanan.kanan tangan yang memeriksa sampai Mintalah asisten anda u n t u k menekan garis tengah dengan pinggir tangannya. Letakkanlah salah satu tangan anda d i Abdomen 275

Teknik PalpasiGambar 14.5. Palpasi ginjal. Kedua tangan me- Gambar 14.7. Pemeriksaan adanya gelombanglakukan tekanan dalam. cairan. Pemeriksa mengetuk dengan tangan ka- nannya dan merasakan gelombang cairan de- ngan tangan kirinya.Gambar 14.6. Posisi tangan dan jari-jari untuk Gambar 14.8. Penarikan umbilikus untuk mem-memeriksa ballottement. perlihatkan adanya peradangan peritoneum.276 Diagnosis Fisik

Teknik Palpasi II Gambar 14.9. Palpasi hati. Pasien menarik na-. fas, tangan kiri menyokong pinggang, dan ta- ngan kanan menekan dalam-dalam di bawah margo kosta.Gambar 14.10. Tanda Murphy. Ibu jari disang- Gambar 14.11 (atasj. Palpasi limpa. Tangan kirikutkan di atas margo kosta kanan, dan pasien menyokong margo kosta kiri sedangkan ujungmenarik nafas dalam. Nyeri tekan menunjukkan limpa diraba dengan ujung jari tangan kanan.tanda positif dan berarti peradangan akut padakandung empedu. Gambar 14.12 (bawah). Palpasi limpa. Margo kosta kiri disokong dengan tangan kiri, dan lim- pa dipalpasi dengan tangan kanan.pinggang d a n ketuklali pinggang yang mah-lembut ditekankan dalam-dalam k eberlawanan dengan ujung jari tangan dalam abdomen d a n k e m u d i a n secaraanda. iika adacairan bebas, tangan yang tiba-tiba dilepaskan. Ketika peritoneummelakukan palpasi akan merasakan ada- kembali k e posisi semula, pasien dapatnya benturan gelombang cairan (Gam- menggerenyit atau berteriak. Jika demi-bar 14.7). kian, tanyakanlah dengan segera tempat iritasi m a k s i m u m . Kadang-kadang letak- Nyeri tekan pantulan adalah suatu nya jauh sekali dari jari-jari anda yangtanda penting u n t u k adanya iritasi pe- melakukan palpasi. Penarikan umbilikusritoneum. Tangan yang melakukan pal- kadang-kadang dapat dipakai untukpasi secara perlahan-lahan dan dengan le- Abdomen 277

memperlihatkan peradangan peritoneum lah pasien u n t u k menarik nafas dalam(Gambar 14.8). ketika anda berusaha menjepit kandung empedu yang sedang meradang di anta- Gelombang peristaltik dapat teraba ra ibu jari anda dan margo kosta ( G a m -di m a n a saja di d a l a m a b d o m e n dan bia- bar 14.10). Pasien akan tersendat-sendatsanya menunjukkan obstruksi mekanis, ketika ia menarik nafas dalam, dan iabaik persial maupun hampir lengkap. akan mengalami nyeri tekan kalau anda mempalpasi kandung empedu tersebut. Pada palpasi yang dilakukan di dae- Demikian pula, nyeri tekan dapat diper-rah h i p o k o n d r i u m kanan m u n g k i n dite- lihatkan dengan palpasi dalam secaramukan pembesaran hati atau kandung langsung dengan jari tangan anda ketikaempedu. Tepi hati m u n g k i n dapat dira- pasien sedang menarik nafas dalam.ba pada orang normal. Kalau teraba, le- Anda dapat menggetarkan hati denganbarnya harus ditentukan dengan perku- melakukan perkusi dengan telapaksi. Pada palpasi hati, letakkan tangan kiri tangan anda pada iga dan m e m p e r l i h a t -anda pada iga kanan bawah dan arahkan- kan nyeri tekan di daerah hati tersebut.lah jari-jari tangan kanan anda ke arahbahu kanan, dan lakukanlah penekan- Palpasi dalam pada epigastrium biasa-an. Mintalah pasien u n t u k menarik na- nya m e n i m b u l k a n n y e r i tekan pada pa-fas dalam. T e p i hati akan terasa me- sien normal. Lobus kiri hati dapat m e m -nyentuh ujung jari tangan anda ketika besar dan mencapai daerah ini, dan dite-ia t u r u n pada w a k t u inspirasi. Secara m u k a n sebagai suatu massa yang terabaprogresif, lakukanlah palpasi lebih pada palpasi. Pankreas bersilangan de-rendah sampai anda mencapai krista ngan tulang belakang di daerah ini, daniliaka. Hati yang sangat membesar lebih lambung terletak di antaranya dan jari-sering tidak ditemukan ketimbang hati jari yang melakukan palpasi.yang sedikit membesar (Gambar 14.9). Hipokondrium kiri mengandung fun- Sebagai teknik alternatif, anda dapat dus lambung, limpa dan ginjal kiri. Pem-meletakkan tumit tangan kiri anda pada besaran limpa paling baik dideteksi de-margo kosta dan melengkungkan jari- ngan palpasi yang dilakukan dengan carajari tangan anda di atas tepi hati ketika yang sama seperti palpasi hati. Sokong-pasien sedang menarik nafas. Pembesar- lah margo kosta kiri dengan tangan kirian lobus kiri hati dapat melintasi garis anda dan masukkanlah secara perlahan-tengah dan sampai ke hipokondrium kiri. lahan jari-jari tangan kanan anda ke da-Kalau hati teraba, perhatikanlah apakah lam daerah subkosta ketika pasien mena-tepinya tidak nyeri, nyeri tekan, tajam. rik nafas secara perlahan-lahan dan da-atau tumpul. Yang terakhir ini merupa- lam-dalam (Gambar 14.11). Jika andakan tanda pembengkakan yang merata. merasa tidak pasti tentang pembesaran limpa, gulingkanlah tubuh pasien ke arah Kalau t i m b u l kecurigaan bahwa pa- anda sehingga berada dalam posisi deku-sien menderita penyakit akut pada kan- bitus lateral kanan untuk mendorongdung empedu, nyeri tekan pada kuadran organ tersebut lebih ke arah superior dankanan atas dapat memberikan petunjuk a n t e r i o r ( G a m b a r 1 4 . 1 2 ) . M u n g k i n sa-yang bermanfaat. Tanda M u r p h y diper- ngat sulit untuk membedakan hmpaoleh dengan m e l e t a k k a n tangan kiri pa- yang besar dengan ginjal yang besar.da iga k a n a n pasien dan m e n y a n g k u t k a nibu jari anda di atas margo kosta. Minta-218 Diagnosis Fisili

Yang terakhir ini biasanya akan turun di sebelah medialnya terdapat o v a r i u mmenjauhi jari-jari tangan anda kehka kanan, yang dapat dipalpasi kalau meng-anda berusaha mendekati margo kosta. alami pembesaran patologik, meskipunJuga, ginjal tidak bergerak pada w a k t u u n t u k kepastiannya perlu dilakukan pe-inspirasi. meriksaan pelvis. D e m i k i a n pula di sebe- lah kiri, sigmoid atau ovarium kiri dapat Pinggang mengandung ginjal. Pada ditemukan di daerah fosa iliaka kiri.palpasi bimanual, satu tangan terletak dibelakang dan satu lagi di depan, sering Hipogastrium mengandung kandungkah anda dapat meraba ginjal kanan pa- kemih dan uterus, yang kalau membesarda orang kurus dan, kadang-kadang, k u - dapat d i t e n t u k a n garis b e n t u k n y a de-tub bawah ginjal kiri. ngan palpasi. Daerah umbilikus perlu mendapat Perkusiperhatian khusus. Umbilikus lazim men- Seperti di tempat-tempat lainnya,jadi tempat hernia. T e k a n k a n l a h jari ta-ngan anda ke dalam pusat. Pada hernia, perkusi m e n g g a m b a r k a n batas-batas sta-anda akan meraba suatu cincin fasia yang tik antara jaringan-jaringan dengan kepa-berbatas tegas di sekitar suatu depresi d a t a n y a n g berbeda-beda. T e k n i k n y a sa-lunak di bagian tengah. Keganasan intra- ma seperti pada perkusi thoraks. Jariabdomen dapat menjalar ke daerah ini pasif yang diletakkan dengan hati-hatisebagai Sister M a r y Joseph node. Aorta di a b d o m e n d i k e t u k oleh jari pleksor de-abdominal terletak di bawah dan sedikit ngan ketukan stakato, dan bunyi sertadi atas dan di sebelah kiri u m b i l i k u s . Pal- resistensinya diperhatikan.pasilah secara b i m a n u a l pada kedua sisiaorta untuk mengetahui diameter lateral- Jika tepi hati telah teraba di hipo-nya. Pulsasi lateral merupakan tanda kondrium kanan, anda harus menentu-bahwa anda memang memegang kedua kan apakah ia benar-benar membesarsisi p e m b u l u h darah ini dan tidak di atas- atau hanya terdorong ke bawali Laku-nya. Pada orang yang berusia lanjut, kanlah perkusi pada paru-paru anteriorektasia m u n g k i n sulit dibedakan dari yang resonan dan bergeraklah ke bawahaneurisma sejati. Tepat di bawah umbili- sampai pekak hati m e n u n j u k k a n bataskus, aorta bercabang di atas p r o m o n t o - atas. Lebarnya berbeda-beda dari pasienrium sakrum. Lordosis yang menonjol ke pasien. tetapi u k u r a n yang melebihi dan abdomen yang tipis dapat membuat 12 c m m u n g k i n a b n o r m a l . P e r k u s i di p r o m o n t o r i u m inijelas kelihatan. daerah epigastrium dan hipokondrium kiri menimbulkan bunyi timpani karena Daerah iliaka kanan mengandung ti- a d a n y a g e l e m b u n g gas di d a l a m l a m b u n g . tik Mc Burney - daerah dengan nyeri tekan m a k s i m u m pada apendisitis, kira- Pekak hmpa sering kali ditemukan kira di pertengahan antara u m b i l i k u s de- di antara sela iga ke sembilan dan ke ngan spina iliaka anterior superior. D i sebelas, di garis aksila anterior. Pembe- daerah iliaka kanan sering ditemukan di- saran hmpa yang ringan bermanifestasilatasi sekum. la akan teraba seperti sebagai perubahan timpani menjadi massa berbentuk sosis lunak dan m u n g - pekak k e t i k a sela iga t e r b a w a h diper-kin nyeri tekan kalau diguling-guhngkan kusi dan pasiennya m e n a r i k nafas da- di antara ujung-ujung jari tangan. Tepat l a m r- t a n d a p e r k u s i U m p a . P e m b e s a r a n limpa dan ginjal dapat lebih dibedakan Abdomen 279

dengan bantuan perkusi. Ingatlah bahwa an peritoneal yang terlokahsir akanfleksura henika kolon terletak di bela- memberikan hasil negatif palsu. C o n t o hkang h m p a tetapi di depan ginjal. Sering khas keadaan yang terakhir ini adalahkali terisi dengan udara, ada atau tidak kista ovarium. Kista ini dapat berukuranadanya timpani, bersama-sama dengan besar sekah dan terhhat sebagai distensimassa yang dapat dipalpasi, memberi- a b d o m e n yang sangat m e n y o l o k . Meski-kan petunjuk yang jelas. A d a n y a massa p u n demikian, cairannya terdapat di da-tanpa timpani di kuadran kanan atas lam suatu ruang tertentu. Pada keadaanmengarah pada pembesaran limpa. Massa ini dijumpai dua petunjuk: pertama, u m -dengan timpani menunjukkan pembesar- bilikus tidak menonjol keluar; dan ke-an ginjal. dua, pekak cairan tetap terdapat di ba- gian anterior pada pasien y a n g berada da- Timpani menunjukkan udara. Udara lam posisi berbaring, dan usus yang re-tersebut m u n g k i n berada di d a l a m ge- sonan terdorong ke bawah dan lateral -lung usus yang mengalami distensi atau tepat kebalikan asites bebas (Gambarterdapat bebas di dalam abdomen. Ber- 14.13 dan 14.14).sama-sama dengan cara-cara lainnya,lokasi timpani dapat menentukan tempat Pada kasus asites yang meragukan,obstruksi. berusahalah m e n e m u k a n puddle sign (tanda genangan). Suruhlah pasien untuk Perkusi memastikan dan memperjelas berdiri di atas keempat anggota tubuh-banyak penemuan pada palpasi. Nyeri nya. Sekarang cairan akan tergenang ditekan pantulan dapat diperoleh dengan umbilikus, di mana anda akan dapatperkusi dan juga dengan palpasi. Pekak menemukan daerah yang pekak (Gambaryang berpindah m e n u n j u k k a n asites. 14.15).Cairan bebas menyebabkan usus yangmengandung udara terapung-apung di ba- Auskultasigian paling atas, dan kenyataan i n i di-manfaatkan dengan perkusi. Pada pasien Banyak ahli diagnostik lebih sukay a n g berbaring, m u l a i l a h p e r k u s i di ga- melakukan auskultasi abdomen sebelumris tengah dan bergeraklah ke kedua palpasi atau perkusi agar tidak merang-pinggang. Tandailah dengan pena anda sang t i m b u l n y a peristalsis. Seperti ditempat di mana resonansi berubah men- tempat lainnya, auskultasi memberikanjadi pekak. Guhngkanlah tubuh pasien informasi tentang kejadian dinamik.k e salah satu sisi dan ulangilah prosedur Sumber suara abdomen mencakup peris-itu pada sisi yang lebih rendah. Guling- talsis dan suara-suara dari struktur vas-kanlah t u b u h pasien ke sisi lainnya dan kuler atau m e m b r a n a serosa.ulangi. Jarak antara garis-garis yang di-buat ketika pasien telentang dan ketika Aktivitas peristaltik memancarkantubuhnya diguhngkan menunjukkan berbagai m a c a m suara berdeguk dan ber-jumlah cairan karena permukaan cairan gelembung ketika permukaan antara airakan selalu rata. dan udara b e r u b a h dengan adanya ge- lombang kontraksi. Perubahannya adalah Ada dua sumber kesalahan potensial. dalam hal intensitas, frekuensi, dan na-Kadang-kadang perpindahan usus yang danya. Intensitasnya berkaitan denganrelatif tidak mengandung udara akan kekuatan peristalsis, frekuensi berkaitanmemberikan hasil positif palsu, dan cair- dengan kecepatan gelombang, dan nada2 8 0 Diagnosis F i s i k

berhubungan dengan ketegangan dinding dah. Dengarkanlah tiap kuadran denganvisera yang sedang berkontraksi. Peris- diafragma stetoskop anda sampai selamatalsis usus halus cenderung lebih sering satu menit penuh sebelum menarikk e -dan bernada lebih tinggi ketimbang ge- simpulan. Usus n o r m a l yang sedang ber-m i n u h panjang kolon yang bernada ren- istirahat m e n i m b u l k a n beberapa suaraMembedakan Asites dengan MassaGambar 14.13. Kista ovarium; umbilikus tidak Gambar 14.14. Sirosis; umbilikus menonjolmenonjol keluar. keluar.Gambar 14.15. Tanda genangan. Cairan terge- Gambar 14.16. Tes garuk. Stetoskop diletakkannang, sehingga menimbulkan bunyi pekak pada di atas hati. Kalau jari yang menggaruk mele-perkusi. wati hati, intensitas bunyi meningkat dengan jelas. Abdomen 281

berdeguk sampai letupan yang lembut nimbulkan bunyi deruman, seperti jugaper menit. Setelah makan, biasanya dite- pada hemangioma intra abdomen yangm u k a n suara yang nyaring, berdeguk, berukuran besar.berderu, setiap beberapa detik. Suatu manipulasi dengan stetoskop Suara-suara vaskuler, seperti d i tem- m e m b a n t u menentukan batas statik. T i -pat lain, m e n u n j u k k a n aliran turbulen dak jarang anda menjumpai bahwa hatidi dalam pembuluh darah yang berdila- kelihatannya membesar, tetapi tidak da-tasi, m e n y e m p i t , atau berkelok-kelok. pat menentukan batas bawahnya. Letak-Setiap arteri besar di d a l a m a b d o m e n da- kanlah bel stetoskop anda di atas hati te-pat menjadi sumber bising. Aorta pahng pat d i bawah margo kosta dan garuklahbaik didengar tepat d i atas p e m b u l u h dinding abdomen dengan kuku jari ke-darah ini diepigastrium, arteri hepatika lingking anda. Lakukanlah hal i n i padadi hipokondrium kanan, dan arteri hena- beberapa tempat yang m e m b e n t u k sete-lis d i h i p o k o n d r i u m kiri. Bising arteri ngah lingkaran d a n berjarak sama darirenalis penting, karena pada pasien de- stetoskop tersebut. Ketika anda mengga-ngan hipertensi, etiologinya mungkin ruk d iatas hati, b u n y i tersebut akan ter-adalah stenosis arteri renahs. Dengan dengar sangat keras, tetapi segera setelahmemakai stetoskop, tekanlah k e dalam anda melewati tepi hati bunyi tersebutabdomen sampai anda mendengar bunyi tiba-tiba berkurang - tes garuk (Gambarjantung. Dengarkanlah selama 1 menit 14.16).penuh pada tiap sisi aorta sebelum andaberhenti. Bising ini terdengar d i daerah Stetoskop dapat pula dipakai untukumbilikus atau pinggang dan kadang-ka- palpasi. Pasien yang gelisah atau pura-dang d i sudut kostovertebral d i bagian pura sakit mengetahui bahwa alat i n iposterior. Aorta bercabang menjadi arte- dipakai untuk pemeriksaan auskultasi.I ari iliaka tepat d i b a w a h u m b i l i k u s - sua- tidak menyangka bahwa anda dapat me-tu tempat di mana lazim terjadi pemben- lakukan palpasi dengan stetoskop. D e -tukan ateroma, ahran turbulen, dan oleh ngan hati-hati letakkanlah bel stetoskopkarena itu akan timbul bising. dan dengan perlahan-lahan d a nk o n t i n u tekanlah k e dinding abdomen. Daerah Bising abdomen m u n g k i n suht dibe- yang sangat nyeri kalau ditekan dengandakan dengan desiran (murmur) jantung jari tangan anda mungkin akan mento-y a n g d i h a n t a r k a n k e sana. D e n g a n cer- lerir eksplorasi yang sangat dalam de-mat palpasilah apeks jantung atau arteri ngan cara i n i(Tabel 14.1).karotis sementara mendengarkan d i atasabdomen. Desiran yang dihantarkan Tabel 14.1. Pemeriksaan Abdomenakan sinkron dengan impuls tersebut,sedangkan bising setempat akan timbul Inspeksibeberapa w a k t u kemudian. Kesimetrisan Derum vena yang kontinu, lemah,bernada rendah, terdengar pada banyak Distensi, massaorang n o r m a l d a n agaknya berasal darivena kava dan percabangannya. Vena Vena dan umbilikusumbilikal yang mengalami rekanuhsasikarena hipertensi portal juga akan me- Pulsasi dan peristalsis , Auskultasi Sebelum perkusi dan palpasi Kalau perlu 1 menit pada tiap kuadran Bunyi usus dan vaskuler282 Diagnosis F i s i k

Perkusi Penemuan-penemuan Lazim Ukuran hati dan limpa Massa Pemeriksaan pindahnya pekak kalau perluPalpasi Tepi hati, ujung limpa, dan semua massa Perhatikan nyeri tekan, nyeri pantulan, atau defense musculare Pemeriksaan untuk gelombang cairan kalau perluPenemuan-penemuan LazimInspeksi Gambar 14.17. Distensi kandung kemih. Distensi harus dibedakan dari lemak. Gambar 14.18. Asites.Tentukanlah apakah pembengkakan ter-sebut m e l i p u t i s e l u r u h a b d o m e n a t a u se- Gambar 14.19. Ekimosis pinggang Icarena per-t e m p a t saja. Jika setempat, perhatikan- darahan retroperitoneal.lah daerah anatomiknya. Jika ditemukan di daerah suprapubis, m u n g k i n disebab-kan oleh distensi kandung k e m i h ataupembesaran uterus (Gambar 14.17). D idaerah iliaka, o v a r i u m , s e k u m , atau sig-moid mungkin abnormal. Ginjal, hmpa,atau hati m u n g k i n menyebabkan distensipinggang sedangkan aorta, lambung, ataupankreas dapat menimbulkan pembeng-kakan epigastrium. Kelainan hati d a nlimpa dapat menimbulkan pembengkak-an di daerah hipokondrium (Gambar 14.14). Asites, cairan bebas d idalam ab-domen, menyebabkan penonjolan ping-gang kalau pasien tersebut berbaring dan,kalau banyak sekali, membalikkan pusatke luar (Gambar 14.18). Nada perkusim e m b e d a k a n struktur-strukturyang ber-isi gas dengan struktur yang padat ataucairan. Scaphoid abdomen adalah abdomendi m a n a k o n t u r n y a menyerupai lunas pe-rahu yang turun secara tiba-tiba dariprosesus xifoideus. Keadaan i n i disebab-kan oleh emasiasi, dan d isini pulsasi aor-ta abdominal terlihat sangat menonjol. Abdomen 283

K u l i t a b d o m e n p e r l u d i p e r h a t i k a n se- Gambar 14.20. Distensi vena-vena dinding tho-cara khusus. I a merupakan tempat k e - raks dan abdomen.lainan-kelainan yang khusus. Perdarahanabdominal, pelvis, atau retroperitoneal otot abdomen m u n g k i n jelas terpakai pa-dapat b e r m a n i f e s t a s i s e b a g a i e k i m o s i s se- da penyakit paru-paru yang berat.tempat d i daerah pinggang atau d i seki-t a r u m b i l i k u s ( G a m b a r 1 4 . 1 9 ) . Stria k a r e - Palpasin a baru saja m e n g a l a m i perubahan beratb a d a n d a n stria berpigmen p a d a s i n d r o m Nyeri tekan setempat atau u m u m ha-Gushing terlihat dengan jelas pada din-d i n g a b d o m e n . Linea nigra, g a r i s h i p e r - rus dibedakan. Pasien yang mengalamipigmentasi yang berjalan dari umbilikussampai simfisis, menunjukkan bahwa wa- nyeri tekan dapat menegangkan otot-n i t a t e r s e b u t p e r n a h h a m i l . Distensi venaterjadi pada obstruksi vena profunda, o t o t perutnya secara volunter atau invo-terutama sumbatan pada vena kava in-ferior (Gambar 14.20). Vena abdomen lunter. Penegangan otot-otot perut yangmengalami distensi u n t u k memberikanaliran kolateral di sekitar tempat ob- terjadi secara volunter dapat diatasi de-s t r u k s i . Caput medusae a d a l a h h n g k a r a nvena-vena yang berdilatasi yang menye- ngan m e n g a l i h k a n perhatian pasien, se-bar dari umbilikus dan merupakan alirankolateral vena pada sirosis dan hipertensi dangkan defense musculare yang sejatiportal. Kadang-kadang, pada keadaan inidarah akan mengalir k e arah bawah un- atau rigiditas tidak berada d ibawah ken-tuk memintasi obstruksi pada vena kavasuperior. dah kesadaran. A b d o m e n yang benar-be- Jaringan parut b e k a s o p e r a s i m e m b e - nar kaku menunjukkan peradangan peri-rikan petunjuk tentang kelainan abdo-men. Periksalah apakah pasien anda toneum di bawahnya, yang secaramempunyai jaringan parut, d a n tanya-kanlah riwayat penyakit yang berkaitan. refleks menyebabkan spasme pada otot-Hernia k a d a n g - k a d a n g d a p a t d i d i a g n o s i sd e n g a n i n s p e k s i saja. Diastasis recti a d a - otot abdomen. Dalam keadaan sepertilah suatu tonjolan d i garis tengah yangdapat diperhhatkan dengan meminta pa- itu, daerah yang sakit akan teraba sepertisien m e n g a n g k a t k e p a l a n y a . K e l a i n a n i n isering ditemukan dan menunjukkan kele- kayu atau papan. Pada keadaan ini, pe-mahan dan terpisahnya muskulus rektus.Gelombang peristaltik k a d a n g - k a d a n g d a - narikan umbilikus dapat membantu me-pat dilihat pada pasien n o r m a l denganabdomen yang tipis. Adanya gelombang nentukan adanya peritonitis, karenaperistalsis i n imenyarankan terjadinyaobstruksi mekanis pada pasien lain. Otot- akan timbul nyeri tekan yang jelas. I n i adalah daerah dimana peritoneum mele- kat pada kuht tanpa dihalangi oleh otot.284 Diagnosis Fisik

Nyeri tekan pantulan adalah tanda Friction r u b - suara gesekan yangpenting peradangan peritoneum yang terdengar ketika permukaan peritoneumbiasanya menyertai defense musculare saling bergesekan selama gerakan perna-sejati d a nrigiditas. Jangan kacaukan de- fasan - dapat dijumpai pada beberapangan varian normal. Palpasi dalam pada proses peradangan d a n penyakit tumor.epigastrium biasanya menimbulkan nyeri Penemuan ini sering pahng menonjol d itekan pada orang normal, demikian pula daerah hati atau limpa.palpasi aorta d a n daerah hipogastriumpada banyak wanita. Ingatlah bahwa lo- Kelainan-kelainan yang Lazim Dijumpaibus kiri hati n o r m a l dapat mencapai epi-gastrium d a n menjadi massa yang dapat Asitesdipalpasi. Ini ditandai oleh distensi pinggangPerkusi yang merata, d a n pada perkusi ditemu- Perkusi memastikan penemuan-pene- kan pekak d i bagian lateral dengan reso- nansi di daerah umbilikus kalau pasien-m u a n yang diperoleh dengan palpasi. Pe- nya telentang. A d apekak alih dan pe-k a k alih m e n u n j u k k a n adanya asites, pe- meriksaan gelombang cairan memberikankak yang menetap menunjukkan massa, hasil positif. Nyeri tekan hanya timbuldan t i m p a n i m e n u n j u k k a n adanya gas. kalau distensinya menyolok atau perito- neumnya meradang.Auskultasi Pada obstruksi usus parsial, usus ba- Obstruksi Mekanis Akutgian proksimal harus membangkitkan te- V o m i t u s , tidak adanya gerakan usus,kanan yang tinggi d a n kontraksi yang dan flatus menyertai nyeri k r a m intermi-kuat untuk mendorong bahan-bahan me- ten yang timbul pada permulaan ob-lalui lumen yang sudah menyempit. Bu- struksi. Gejala-gejala i n i segera diikutinyi usus mula-mula bernada tinggi d a n oleh distensi d a n bunyi usus obstruktiflama. Terdengar gerakan peristaltik yang hiperaktif. Akhirnya, nyeri tekan progre-kuat. I n i terjadi pada setiap keadaan hi- sif, distensi, d a n tidak adanya b u n y ipermotilitas. Meskipun demikian, kalau usus lebih menonjol. Ileus refleks dimu-disebabkan oleh obstruksi, ia biasanya lai dengan distensi, nyeri tekan yang me-disertai oleh nyeri. nyeluruh, dan nyeri, tetapi tidak ada nyeri k r a m d a n hiperperistalsis. Jika obstruksinya menjadi sempurna,usus proksimal secara progresif berdilata- Peritonitissi d a n menjadi lebih lemah, d a n b u n y iususnya menjadi seperti berdering — Nyeri tekan difus, distensi, nyerisuara-suara bernada tinggi, d a n singkat. pantulan, dan defense musculare khas di-Pada obstruksi yang sudah berlangsung temukan pada peritonitis. Penyakit i n ilama atau pada ileus paralitik karena terjadi secara akut, d a npasiennya tidakperitonitis atau penyakit akut lainnya, m a u diperiksa karena akan t i m b u l pera-bunyi usus berhenti sama sekali. Abdo- saan yang tidak enak.men yang sunyi merupakan abdomenyang sakit. Abdomen 285

Latihan praktek toleran, paling sedikit anda harus dapat meraba salah satu kutub tiap gmjal. De- Lakukanlah inspeksi dengan teliti un- ngan memakai kedua tangan, palpasilahtuk mencari adanya jaringan parut dan batas lateral aorta abdominal. I n i pahngcatatlah lokasinya yang tepat dan warna- baik diraba d i atas umbilikus. Mulailahnya. (Jaringan parut yang baru berwarna dari bagian sedikit lateral dari garis te-merah, dan yang lebih lama berwarna pu- ngah pada kedua sisi d a n bergeraklah k etih.) Perhatikan adanya hnea alba atau arah garis tengah. U k u r l a h lebar aortanigra. Mintalah pasien u n t u k mengangkat pada tempat ini. Perhatikanlah timbul-kepalanya dan perhatikanlah adanya ton- nya perasaan tidak enak kalau anda m e -jolan hernia, terutama d iantara musku- lakukan palpasi kuat-kuat pada aorta.lus rektus. Palpasi kedua kuadran bawah. Pada Dengan hati-hati palpasilah keempat kuadran k a n a n b a w a h biasanya teraba se-kuadran tanpa memakai tekanan yang k u m , dan lebih sering lagi k o l o m sigmoidterlalu besar, sehingga pasien tersebut di kuadran kiri bawah.terbiasa dengan tangan anda. Palpasilahdengan serius kuadran kanan atas d a n te- Perkusilah batas-batas hati denganpi hati tepat d i bawah iga. Perhatikan- cermat, d a n u k u r l a h lebar hati dari ataslah k o n t u r tepi tersebut. Rekan anda da- ke b a w a h d i garis aksila anterior. Lebar-pat memberitahukan anda kerasnya te- nya tidak boleh lebih dari 12cm. Perku-kanan yang dapat anda lakukan tanpa silah d i atas limpa. Mintalah rekan andamenimbulkan perasaan tidak enak. Laku- untuk menarik dan menghembuskank a n l a h pemeriksaan b i m a n u a l dengan sa- nafas, d a nberusahalah u n t u k mendeteksitu tangan d i belakang iga kanan bawah gerakan limpa k e atas d a nk e bawah de-dan tangan lainnya mempalpasi tepi hati. ngan perubahan dari resonan k e pekak.Ulangilah pemeriksaan ini pada kuadran Perkusilah bagian-bagian abdomen lain-kiri atas u n t u k m e n e m u k a n limpa. Ingat- nya.lah untuk mencoba pemeriksaan inipa-da pasien yang berada dalam posisi de- Dengarkanlah bunyi usus d a n bisingkubitus. di keempat kuadran. K e m u n g k i n a n besar satu-dua teman anda m e m p u n y a i bising Palpasilah dalam-dalam untuk meme- midepigastrium yang lemah (16% dewasariksa ginjal. Jika pasien anda kurus d a n muda normal).2 8 6 Diagnosis F i s i k