bab 26

26SYOK HEMORAGIK DAAI SEPTIKEtiologi1. Syok hemoragik pada pasien obstetrik/ginekologik dapat terjadi karena perdarah- an akibat abortus, kehamilan ektopik terganggu, cedera karena pembedahan, perdarahan antepartum, perdarahan postpartum, atau koagulopati.2. Syok septik biasanya ditimbulkan oleh penyebaran endotoksin bakteri gram negatif (koli, proteus, Pseudomonas, Enterokokus, Aerobakter), jarang terjadi karena toksin bakteri gram positif (Streptokokus, stafilokokus, klostridium welchii). Syok septik lebih mudah timbul pada pasien dengan trauma, diabetes melitus, leukemia, granulositopenia berat, penyakit saluran genitourinarius, atau yang mendapat pengobatan kortikosteroid, obat penekan kekebalan, atau radiasi. Faktor yang mempercepat syok septik ialah pembedahan, atau manipulasi saluran kemih, saluran empedu, dan ginekologik.Klasifikasi syok hemoragikt. @bq.n65,Terjadi kalau perdarahan kurang dari*@9{Fcrdlume darah. Timbul penunifran perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahankesadaran, volume urin yang keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin SM#(tidak selalu)i terjadi asidosis metabolik.2. Sudah terfadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadapiskemia waktu singkat (hati, usus, dan ginial). Sudah timbul oligurra (u1fU$ffiihg1!{hg-,!.'\"t_ b*l\"qa:{lam) dan asidosis metabolik, tetapi kesadaran baik.

SYOK HEMORAGIK DAN SEPTIK3.,_b.gk ber'at. Perfusi di dalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. Mekanisme kompensasi vasokonstriksi pada organ lainnya sudah tidak dapat mempertahankan perfusi di dalam jaringan otak dan jantung. Sudah terjadianuria, ppru,runan.,kes,adaran (delirium, stupor, koma) dan sudah ada gejala hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung turun). Perd4rahan masih 50\"/,.atau lebih dari volume darah dapat menyebabkan henti jantung. Pada stadium akhir tekanan darah cepat menurun dan pasien jadi koma, lalu disusul masa sekarat (nadi tidak teraba, megap-megap) dan akhirnya terjadi mati klinis (nadi tidak teraba, apneu). Henti jantung karena syok hemoragik ialah disosiasi elektromekanik (kompleks gelombang EKG masih ada, tetapi tidak teraba denyut nadi), fibrilasi ventrikel dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung yang mendasari.Patofisiologi syok hemoragik1 . Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi tepi pada organ yang dapat bertahan Ialnl. terhadap iskemi3 (kuiit, le_pak, oto.t, dan tulang). pH arteri normal.2. Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap.ipkeryia waktu singkat (blrj: yj\"t, ginjal). Terjadi asidosis metabolik.3. Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolik berat, dan mungkin terjadi pula asidosis respiratorik.Patofisiologi syok septik1. Pada stadium awal curah jantung meningkat, denyut jantung lebih cepat dan tekanin arteri rata-rata turun. Kemudian perjalanannya bertambah progresif dengan penurunan curah jantung, karena darah balik berkurang (terjadi bendungan darah dalam mikrosirkulasi dan keluarnya cairan dari ruangan intravaskular karena permeabilitas kapiler bertambah), yang ditandai dengan turunnya tekanan vena sentral.2. Hipertensi paru-paru oleh karena tahanan pembuluh darah meningkat disebabkan oleh sumbatan leukosit pada kapiler paru-paru. Pada pasien yang sudah syok paru-paru ditandai dengan gelala gagal paru-paru progresif, PO2 arterial turun, hiperventilasi, dispneu, batuk, dan asidosis,3. Koagulasi intravaskular diseminata.-(D.I.-C*.) \"terjadi karena pemacuan proses pembekuan akibat kerusakan endoteliuin kapiler oleh infeksi bakteri.Gejala klinik syok hemoragik1. Syob ringan. Takikardia minimal. Hipotensi sedikit. Vasokonstriksi tepi ringan: kulit dingin, pucxt, basah. Udn normal/sedikit berkurang. Keluhan: merasa dingin.

272 SYOK HEMORAGIK DAN SEPTIK2. Syob sedang. !a!ita1{a Jpg_ Hipotensi: sistolik 90-100 mmHg. Oliguria/anuria. Keluhan: haus.3. Syob berat. Takikardra < 720/menit. Hipotensi: sistolik ( 50 mm Hg. pucat sekali Anuria. Agitasi, kesadaran menurun.Gejala klinik syok septik1. Demam tinggi > 38,9'c. Sering diawali dengan menggigil, kemudian suhu rurun dalam beberapa jam (jarang hipotermi)2. Takikardia3. Hipotensi (sistolik < 90 mmHg)4. Petekia, leukositosis atau leukopema yang bergeser ke kiri, trombositopenia.5. Hiperventilasi dengan hipokapnia.6. Gejala lokal misalnya nyerr tekan di daerah abdomen, perirektal.7. syok septik harus dicurigai pada pasien dengan demam, hipotensi, trombositope- nia, atau koagulokasi intravaskular yang tidak dapat diterangkan penyebabnya. Sedangkan pada persangkaan infeksi harus segera dilakukan pemeriksaan biakan kuman dan uii lainnya.Resusitasi syok hemoragik1. Sebelum melakukan tindakan untuk mengatasi perdarahan, sebaiknya dilakukan resusitasi syok terlebih dahulu yang bertujuan untuk pemulihan segera perfusi jaringan dan kapasitas angkut oksigen yang adekuat.2. Posisi pasien: baringkan rerlentang dengan kaki ditinggikan.3. Sebaskan dan pelibara jalan napas. Tidur tanpa bantal, kepala tengadah.4. Beri 02 5-10 l/menit melalui kanula hidung atau sungkup muka.5. Resusitasi cairan a. Pasanglah kanula intravena dengan diameter yang terbesar yangdapat dipasang (No. 16 G) dan ambillah contoh darah untuk meminta darah. Kemudian

SYOK HEMORAGIK DAN SEPTIK 273 pasang kateter vena sentral. Pemberian cairan tidak dapat berdasarkan formula, tetapi harus berdasarkan prinsip fisiologi. Petunjuk terbaik keberhasilan resusitasi ialah perbaikan tekanan pengisian atrium, produksi urin dan perbaikan kesadaran.b, Pemantauan tekanan pengisian atrium yang ideal iaiah dengan pengukuran tekanan baji arteri paru, sedangkan pengukuran tekanan vena sentral dapat menggambarkan tekanan pengisian atrium secara kasar, kecuali pada pasien dengan payah jantung dan penyakit paru-paru obstruktif.c. Pada penanggulangan awal harus diberikan cairan garam berimbang (Ringer laktat, atau garam fisiologis) sebanyak 2-3 kali jumlah darah yang hilang dengan tetesan cepat selama 2A-3a menit.d. Jumlah cairan tersebut dapat memulihkan sirkulasi (tekanan darah dan tekanan vena sentral naik) dan produksi urin dan mengatasi asidosis metabolik ringan. Cairan garam berimbang dapat dipertahankan di dalam intravaskular sebanyak,. ?:^T^rio .t,',*r., or, ,.\"0r*, ,.0\",rr., vena sentral 15 cm H2o *rrn arp., a;toleransi. Tetapi pada syok berat dan lama, di mana sudah terjadi cederakapilar dengan kebocoran cairan ke ruangan intertisial, tekanan vena sentralharus dipertahankan 3-8 cm HzO. Pada tekanan vena sentral lebih 8 cm H2Odapat terjadi edema intertisial.f. Pemberian cairan Dekstrosa r-*ryril?!tu@?#l,!@wr#c.T+9y*{y-.:sY*lryi 5o/o dalam air tidakoslde/i%aqn+@iurkan oad{da..t4e.#r,#aiwpi auralc[,ghr*furg+a.3,age[Ic$ad*rJ+to&srkasr\".ar+.da'a edenoaqtah'. Keadaan tnt karenaekstravasasi air ke ruangan ekstravaskular yang banyak.g. Cairan Dekstrosa 5'/o dalam air hanya 1Az yang masih dipertahankan dalamintravaskular. Pada syok hemoragik yang berat dapat diberikan cairan koloidplasma (Dekstran, albumin 5oh atau cairan H.F,.S . : hydroxyethyl starcb)sebanyak 10-20 ml/kg berat badan dan cairin garam berimbang.h. Pasien dengan nilai Hemoglobin 4-3 g% (hematokrit 15- 10%) dalam tingkatdekompensasi reversibei, dan asidosis metabolik, tetapi masih dapat bertahanhidup. Mengganti darah yang hilang dengan tranfusi darah sebanyak jumlahperdarahan merupakan terapi yang efektif pada syok hemoragik.6. Pemberian obat-obatan Pemberian obat-obatan pada syok hemoragik hanya merupakan terapi tambahan dan pemberiannya harus berhati-hati dengan titrasi per-infus. a. Sodium bih.arbonat: Diberikan bila pH arteri < 7,2, sedatgkan pemberian cairan sudah adekuat dan terjadi hiperventilasi sedang. Jumlah Sodium bikarbonat yang diberikan dengan formula base-excess x berat badan x 1A; setengah dosis diberikan secara bolus intravena, sisanya melalui infus. b. Vasokonstriktor. Pemberian vasokonstriktor untuk menyelamatkan jiwa, guna mencegah henti jantung, dapat dibenarkan bila sebelumnya telah dilakukan resusitasi cairan. Vasokonstriktor akan menaikkan tekanan arteri rata-rata,

274 SYOK HEMORAGIK DAN SEPTIKselringga perfusi jaringan otak dan jantung. Obat vasokonstriktor yang dapatdipakai ialah nor-epinefrin, -fen'*i\"ie: frin, me'*to-*krs-amin, rpg1as3gl-lgl dan droiap%amindosis-tiagg;.*Mc. Ka$*tkggyid. Kegunaan kortikosteroid pada syok hemoragik masih diragu-kan, kecuali*phda pasien dengan supresi korteks adrenal yang mengalamiperdarahan.Panutan keberhasilan resusitasi syok hemoragik1. Tekanan pengisian atrium (kiri ke kanan) normal atau mendekati normai (tekanan vena sentral 3-8 cm HzO).2. Produksi urin lebih 0,5 ml/kg berat badan/jam.3. Kesadaran bertambah baik.4. Perfusi jaringan meningkat.5. Curah jantung meningkat (> 3,5 l/menit).Kegagalan resusitasi1. Bila terjadi peningkatan tekanan pengisian atrium dan produksi urin di atas normal, hal ini menunjukkan terlalu banyak pemberian cairan, dan segera pemberian cairan harus diperlambat.2. Brla tekanan pengisian atrium dan produksi urin menurun di bawah normal, cairan lebih banyak diperlukan.3. Bila tekanan pengisian atrium bertambah, sedangkan produksi urin kurang, bila mungkin dilakukan pengukuran tekanan baji arteri paru-paru dan mengukur curah jantung sebagai pegangan terapi cairan selanjutnya.Penilaian resusitasi syok hemoragik1. Observasi cermat dan terus menerus harus dilakukan paling sedikit tiap 15 menit setelah syok hemoragik diatasi dengan resusitasi dan penghentian perdarahan, terhadap tekanan darah, nadi napas, kesadaran, dan tekanan vena sentral.2. Ukur cairan masuk dan keluar. Syok berat dan lama sering disertai komplikasi nekrosis tubular akut atau gagal ginjal.3. Periksa hemoglobin dan hematokrit secara periodik bila dicurigai perdarahan masih berlangsung.

SYOK HEMORAGIK DAN SEPTIK 2754. Lakukanlah analisis gas darah arteri untuk menilai fungsi kardiopulmoner.Penanganan medikamentosa pada syok septikt. Terapi cairan. Pemberian cairan garam berimbang l.rarus segera diberikan pada saat ditegakkan diagnostik syok septik. Pemberian cairan ini sebanyak 1-2hter selama 30-60 menit dapat memperbaiki sirkulasi tepi dan produksi urin. Pemberian cairan selanjutnya tergantung pengukuran tekanan vena sentral.2. Obat inotropib. Dopamin sebaiknya diberikan bilamana keadaan syok tidak dapat diatasi dengan pemberian cairan, tetapi tekanan vena sentral telah kembali normal. Dopamin permulaan diberikan kurang dari 5 uglkg berar badaolmenit. Dengan dosis ini diharapkan aliran darah ginjal dan mesenterik meningkat, serta memperbanyak produksi urin. Dosis dopamin 5-10 uglkg berat badan/menit akan menimbulkan efek beta adrenergik, sedangkan pada dosis lebih dari 1O ug/kg berat badan/menit, dopamin tidak efektif , dan yang menonjol ialah efek alfa adrenergik.3. Antibiotiha. Pemberian dosis andbiotika harus lebih tinggi dari dosis biasa dan diberikan secara intravena. Kombinasi pemberian dua antibiotika spektrum luas sangat dianjurkan karena dapat terjadi efek aditif dan sinergistik. Misalnya kombinasi pemberian klindamisin (600 mg/6 jam) dengan aminoglikosida (gentamisin atau tobramisin 2 mg/kg berat badan/8 jam) sebagai terapi permulaan sebelum mendapatkan uji kepekaan bakteri.Tindakan pembedahan pada syok septikTindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan atau drainase sumber infeksi, bilasumber infeksi telah diketahui.Terapi tambahan pada syok septik1. Sodium bikarbonat diberikan untuk mengoreksi asidosis metaboiik yang berat. Dosisnya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan analisis gas darah.2. Kortib,o steroid. Kegunaan kortiko-steroid dalam terapi syok septik masih diperdebatkan. Dapat diberikan secara bolus intravena deksametason (3 mg/kg berat badan) atau metilprednisolon 30 mglkg berat badan, dan dapat diuiang 4 jam kemudian bila diperlukan.3. Heparin. Bila syok septik disertai koagulasi intravaskular diseminata yar,g menetap dan perdarahan terus beriangsung, heparin harus diberikan dengan dosis awal 100 unit/kg berat badan secara intravena, kemudian ditambah 1000-3000 unit perjam secara tetesan infus atau memakai pompa semprit listrik.

276 SYOK HEMORAGIK DAN SEPTIK Reaksi yang baik terhadap terapi heparin dapat dilihat dari perdarahan yang berkurang dan faktor pembekuan V, VIII dan fibrinogen meningkat dalam 12 jam, sedangkan kenaikan trombosit terjadi secara perlahan-lahan. Pemberian heparin dihentikan bila penyebab koagulasi intravaskular diseminata telah diatasi dan faktor pembekuan telah pulih ke normal.