Bab 38 Penyakit Otot dan Saraf

11138PENVAKIT OTOT DAN SARAFStruktur don Fungsi Otot3523Miopati lnftamatif 3529Miopati Metabolik 3533Miopati Lain 3537Nyeri Neuropatik 3541Neuropati Kompresi 3549Complex Regional PainSyndrome 3553Rhabdomyolisis 3560llMU PENYAKIT DAlAM Edisi VI 2014



461STRUKTUR DAN FUNGSI OTOT Sandra Sinthya LangowOtot skeletal merupakan organ yang berhubungan dengan Jaringan otot terdiri dari kumpulan serabut otot yangtulang melalui tendon dan berfungsi sebagai organ disebut fasikula (fascicle) . Setiap fasikula diikat secara kuatkontraktil untuk pergerakan .Manusia memiliki 660 otot oleh jaringan penyokong yang disebut perimesium yangskeletal dan otot merupakan 40% berat badan manusia berlanjut menjadijaringan ikat yang keras yaitu epimisiumdewasa. Otot skeletal disebutjuga sebagai otot lurik oleh yang meliputi seluruh jaringan otot.Setiap fasikula terdiri darikarena adanya susunan berkas gelap dan terang secara kelompok serabut otot, dimana disekitar masing-masingbergantian sepanjang serabutnya. Selain itu juga otot serabut otot ditutupi oleh endomisium. Endomisium iniskeletal disebut otot volunter karena gerakannya dikontrol menempati rongga antara serabut otot dengan fasikula.secara sadar ,meskipun kadang -kadang gerakan refleks Pada bagian luar dari serabut otot terdapat serabut sarafatau gerakan spontan dapat terjadi.1 untuk hantaran stimulus elektrikal dalam proses kontraksi otot, dan vasa darah yang berfungsi untuk memberikanGambar 1. Struktur otot skeletal dengan mikroskop. Stria nutrisi pada otot. 1otot dibentuk oleh struktur gelap dan terang yang tersusunbergantian. Inti sel berlokasi di perifer. Serabut otot manusia dapat diklasifikasikan menjadi tipe 1 dan tipe 2. Tipe 1 adalah slow motor unitdan meng- Sel otot dewasa berbentuk panjang dan tipis, ber- gunakan metabolisme oksidatif. Tipe ini memiliki banyakdiameter antara 10-60 micrometer, dengan panjang yang mitokondria dan mengandung banyak mioglobin.Tipesangat bervariasi antara satu otot dengan otot yang lain. ini cocok untuk kontraksi aerobik, memiliki respons ter-Ukuran panjang sel otot lebih besar jika dibandingkan hadap rangsang listerik lebih lambat dan tahan terhadapdengan ukuran lebarnya,sehingga sel otot disebut sebagai rangsangan berulang .Tipe 2 adalah ·1arge fast unit.serabut (fiber) . Setiap fiber otot memiliki inti sel yang Tipe 2 dapat dibagi menjadi tipe 2A, 2B dan 2C; tipebanyak dan dilapisi oleh membran elektrikal yang disebut 2A memiliki kapasitas oksidatif yang tinggi (banyaksarkolema .1-2 mitokondria),sedangkan tipe 2B memiliki isoform miosin yang sedikit berbeda.Tipe 2C mengandung miosin embrio- genik yang secara normal tidak akan ditemukan pada otot orang dewasa normal, kecuali dalam proses regenerasi sesudah terjadi kerusakan atau trauma.Tipe 2 berespons terhadap rangsangan listrik lebih cepat dengan intensitas kontraksi yang kuat,tetapi cepat lelah.2•3 Pemeriksaanmikroskop menunjukkan fiber otot skeletal tersusun berbentuk stria yang beraturan. Stria ini merupakan pita gelap dan terang dari miofibril yang tersusun paralel. Myofibril adalah elemen terkecil dari fiber otot dan yang merupakan unit kontraktil dari otot. Myofibril memiliki dua sub unit yang disebut filamen tipis dan filamen tebal. Filamen tebal tersusun oleh miosin sedangkan filamen tipis tersusun oleh aktin, tropomiosin dan troponin .2•3

3524 PENYAKIT OTOT DAN SARAF Epimisium Otot \"'·-\"\"\"\"'\"·\" -:,,-----peri misiu m Fasciculus Endomisium Nukleus •Serat Otot Fasiciculu s •Miofibril ••Filamen Tebal & Tipis Akson motor neuron Pembuluh darah Serat otot Sarkolemma Gambar 2. Struktur otot dan j aringan penyokongnya. Miosin merupakan struktur ekor panjang yang pada membentuk struktur yang disebut tubulus transversus.bagian ujungnya menebal yang disebut kepala miosin. Tubulus adalah rongga yang berbentuk huruf T yang ter-Kepala miosin ini merupakan tempat melekatnya aktin bentuk dari invaginasi sarkolema.Bagian lain yang pentingdan ATP pada saat kontraksi. 1•3 adalah retikulum sarkoplasmikum yang merupakan sistem Aktin dibentuk oleh tiga macam protein yaitu aktin Myosin-binding siteglobular yang melekat pada kepala miosin, tropomiosindan troponin. Tropomiosin merupakan struktur panjang G actin moleculesmolekul fibrosa yang melekat pada aktin, sedangkantroponin merupakan kumpulan tiga globular subunit iyang terdiri atas troponin inhibitory (Tn-1), troponin Cdan troponin TY (a) Double-helical actin strands Daerah dimana ujung serabut saraf melekat pada lbl Portion of thin filamentotot disebut neuromuscular junction.Bagian serabut Gambar 4. Struktur aktin, troponin, dan tropomiosinsaraf pada neuromuscular junction ini disebut synapticvesikel yang merupakan tempat penyimpanan asetilkolin.Pemeriksaan mikrograft elektron menunjukkan miofibrildiselubungi oleh membran yang disebut sarkolema. Padabagian tertentu membran ini akan mengalami invaginasi Ekor Tempat Perlekatan Molekul Miosin AktinGambar 3. Struktur miosin Tempat ATPase

STRUKTUR DAN FUNGSI OTOT 3525 Vesikel membran internal tempat penyimpanan kalsium.Bagian sinaptik retikulum sarkopasmikum yang berada didekat T tubulus disebut sebagai sisterna terminal yang berperan dalam Ce Iah pelepasan ion kalsium.4 sinaptik Struktur otot lain yang penting adalah motor unit. Motor and Motor unit merupakan kumpulan dari beberapa fiber plate otot dan serabut saraf yang menginervasinya. Jumlah T tubulus otot yang dipersarafi oleh tiap motor unit berbeda-beda. Pada otot-otot yang berfungsi untuk gerakan yang halus Retikulum misalnya otot mata, biasanya satu motor unit memper- sarkoplasmikum sarafi maksimal 10 fiber otot.Sedangkan untuk otot-otot yang berperan dalam gerakan mayor misalnya otot-ototGambar 5. Neuromuscular junction tungkai, satu motor unit dapat mempersarafi lebih dari 1000 fiber otot.1.4Motor Sarkomer merupakan unit kontraktilitas dasar dari Cabang motor fiber otot. Terminologi yang digunakan untuk men- neuron deskripsikan sarkomer berasal dari pengamatan dengan menggunakan mikroskop elektron. Jika diamati denganGambar 6. Motor unit menggunakan mikroskop elektron terdapat suatu bagian dari fiber otot yang tampak lebih gelap dari struktur sekitarnya. Zone ini disebut zone A Zone yang lain akan lebih tipis dan lebih terang disebut sebagai I-band. Ditengah-tengah /-band terdapat zone protein tebal yang disebut Z-line, sedangkan ditengah-tengah A -band terdapat zone protein yang disebut H-zone.Pada bagian tengah H-zone terdapat M-line. A-band biasanya berhubungan dengan filamen tebal, sedangkan H-zone adalah bagian A-band yang tidak mengandung filamen ti pis. M -line terdiri atas jaringan ikat yang melekat pada filamen tebal dan Z- diks terdiri dari jaringan ikat yang mengikat filamen tipis. Sarcomer adalah regio antara Z -disk pada miofibril.3.4 Jembatan Garis Z ~~~Ill. jGaris M Garis Z Pita 1 silang ,/jentebal ··········.._Garis M Garis Z Filamen tebal ................. \Garis z_ _ _G~a_r.:_s~M_ _ _........~~ris Z ZonIa H I' I Pita AGambar 7. Struktur miofibril.

3526 PENYAKIT OTOT DAN SARAF Asetilkolin dilepaskan dari termina axon dan terikat pada '~1\" reseptor di motor and plate. Ikatan ini menyebabkan terbentuknya potensial aksi. -Celah sinaptik -- Sarkolema ~ Ca ditransport Reseptor l tubulus transverse balik ke lumen RS asetilkolin Retikum sarkoplasmikum fit's) Tropomiosin menutup Cr..2+ . .•...•.,...·..·...=...·...:·...: tempat pengikatan • @ Pote~sial aksi miosisn (relaksasi) mem1cu pelepasan kalsium dari RS Kalsium terikat pada troponin ditempat perlrkatan miosin Siklus crossbridge dimulai (otot berkontraks i) Gambar 8. Proses kontraksi otot saraf dengan sarkolema) dan bekerja pada sarkolema serta membuat membran ini dapat menciptakan potensial aksi Otot merupakan suatu organ yang dapat tereksitasi sendiri. Potensial aksi ini akan berjalan dari sarkolemaoleh rangsangan atau stimulus elektris. Kontraksi otot melewati tubulus T menuju ke retikulum sarcoplasmikum.diawali oleh stimulus elektris dari cabang serabut saraf Akibatnya akan terjadi pelepasan ion kalsium darike fiber otot pada neuromuscular junction .Pada saat retikulum sarkoplasmikum, yang kemudian akan ber-potensial aksi mencapai terminal presinaptik,saluran gabung dengan troponin C dan menyebabkan perubahanCa+2akan terbuka dan kalsium dapat masuk .Akibatnya pada molekul troponin. 5·6terjadi pelepasan asetilkolin suatu neurotransmiter yangdisimpan dalam sinaptik vesikel.Asetilkolin melewati Tropomiosin dilepaskan dari tempat pelekatansynaptic cleft (suatu daerah bebas antara ujung serabut

STRUKTUR DAN FUNGSI OTOT 3527 Sarkomer Sarkomer----+!Garis Z i+-- Pita A Garis Z Garis Z :- ----+!Pita A Garis Z :;t _---. -...-·-J-::t~-- lr ·-B . ~t.c ~::_ -1r ·.-~ -. - ·-=4~_~,- ~·IDFilamen Relaksasi Filamen i ·--·=::: !:- - _-_ 'aktin miosinI~tti I f] Berkontraksi ~ Kontraksi penuh sedikit didalam otot. Sumber energi lain yang dapat digunakan oleh otot adalah kreatin fosfat.Kreatin fosfat Gambar 9. Sarkomer pada kontraksi otot. dapat digunakan selama kontraksi otot untuk sintesis ATP secara cepat,melalui transfer fosfat ke ADP.7miosin pada aktin, kepala miosin akan mengikat ATP. yangbergabung dengan aktin memulai suatu proses kontraksi. Proses penuaan biasanya disertai dengan penurunanPada saat aktin dan miosin berinteraksi,miosin memecah mobilitas dan peningkatan risiko jatuh, dimana hal inikomplex energi, untuk menyediakan energi untuk proses antara lain berkaitan dengan menurunnya massa otot.kontraksi dengan mendorong filamin tipis (aktin) ke pusat Puncak perkembangan masssa otot dicapai pada dekadesarkomer.Kontraksi akan terjadi apabila ATP terikat pada ketiga,kemudian akan terjadi penurunan secara bertahapkepala miosin, terjadi pelepasan kepala miosin dari aktin, sepanjang kehidupan manusia. Berkurangnya protein seratkemudian akan terjadi perlekatan lagi pada posisi yang baru otot pada orang tua mungkin disebabkan oleh menurun-dari aktin. Hal ini akan menyebabkan terjadinya gerakan nya hormon seks dan growth hormone.8·9yang kuat yang dapat memindahkan filamen tipis danmenyebabkan filamen ini mengalami pergeseran.Kontraksi Proses aging dapat menyebabkan berkurangnya 40%akan berakhir apabila kalsium masuk lagi ke retikulum massa otot sejak usia 30-70 tahun, 6% persen penurunansarkoplasmikum .5•6 massa otot setiap dekade, dan penurunan massa otot 1.4- 2.5% per tahun sesudah usia 60 tahun . Kondisi patologik Konsep yang saat ini dianut untuk menerangkan yang disebabkan oleh berkurangnya massa otot olehproses kontraksi otot adalah sliding filament model. karena proses penuaan disebut sarkopenia. Pada sarko-Menu rut konsep ini kontraksi dimulai oleh pergeseran dari penia terjadi penurunan ukuran fiber otot dan penurunanfilament tipis diantara filament tebal yang statis. Z-line jumlah fiber otot. 9·10akan saling mendekat sehingga menyebabkan pemendekansarkomer. Pada saat sarkomer memendek, /-band (region REFERENSIyang hanya mengandung filament tipisaktin) dari setiapmyofibril menyempit sedangkan A-band (mewakili panjang 1. Dantzig JA , Pinedo E CP ,Goldrnan YE .Muscledari filament tebal miosin) tidak terganggu .4•5•6 anatorny,physiology and biochemistry.In: Firestein GS, Budd RC, Harris ED, Mclnnes IB, Ruddy S, Sergent JS, editors. ATP merupakan sumber energi utama untuk kontraksi Kelleys textbook of rheurnatology .Philadelphia: Saundersotot. ATP berasal dari pemecahan glukosa dan asam lemak Elsevier; 2009.p.94-104.selama glikolisis pada siklus aerob. ATP dapat jugadibentuk melalui siklus anaerob oleh pemecahan glukosadan glikogen menjadi asam laktat. ATP harus disintesissecara kontinyu oleh otot karena cadangannya sangat

3528 PENYAKIT OTOT DAN SARAF2. Hopkins PN. Skeletal muscle physiology.Continuing educa- tion in Anaesthesia. Critical Care and Pain. 2006;6:1-6.3. Floeter MK. The scientific basic of muscle disease structure and function of muscle fiber and motor unit. [internet]. Cambridge: Cambridge university press; 2010. Available from: http:// www.newbooks-services.de/9780521876292_except_001.4. Ferraro E, Molinari F, Berghella L. Molecular control of neu- romuscular junction development. J. Cachexia Sarcopenia Muscle.2012; 3: 13-23.5. Herzog W, Leonard TR, Joumag V, Mehta A. Mysteries of muscle contraction. Journal of Applied Biomechanic.2008; 24:1-13.6. Rayment I, Holden HM, Whittaker M, Yohn CB, Lorentz M, Holmes KC, et al. Structure of the actin myosin complex and its implication for muscle contraction.Science.1993;261(5117): 58-65.7. Nabuurs CI, Choe IU, Veltiew A, Kan EH, Liouw LJC, Roden- burg RJC, et al. Disturbed energy methabolism and muscular dystrophy caused by pure creatinine deficiency are reversible by creatine intake. The Journal of Physiology ; 591: 571-592.8. Round JM, Jones DA.Skeletal muscle physiology and damage. In: Isenberg DA, Maddison PJ, Woo P, Glass D, Breedveld FC, editosr.Oxford Textbook of Rheumatology. New York: Oxford University Press; 2004. p.368-3799. Close GL, Kayani A, Vasilaki A, Mc Ardle A.Skeletal muscle damage with exercise and aging. Sport Med.2005; 35(5); 413-427.10. Lenk K, Schuler G, Adam V. Skeletal muscle wasting in cachexia and sarcopenia:molecular pathophysiology and impact of exercise training. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2010; 1: 9-21.

462MIOPATI INFLAMATIF Bambang SetiyohadiPOLIMIOSITIS DAN DERMATOMIOSITIS (PM/OM) yang berkonfluens yang disebut V-sign rash;sedangkan diPolimiositis (PM) adalah peradangan difus non-supuratif daerah bahu dan proksimal lengan dapat ditemukan ruamotot skelet yang menyebabkan kelemahan simetrik disertaiatrofi otot, terutama mengenai otot-otot proksimal gelang kemerahan yang disebut Shawl-sign rash. Pada kuku dapatbahu, panggul, leher dan faring . Bila miositis ini disertaikelainan kulit yang khas, maka disebut dermatomiositis ditemukan eritema periungual, pertumbuhan kutikular(OM). Penyakit ini relatifjarang ditemukan dengan insidens dan dilatasi lengkung kapiler. Kadang-kadang juga dapattahunan 2-10 kasus/1 juta penduduk, terbanyak pada usia40-50 tahun dengan frekuensi wanita 2-3 kali dibanding- ditemukan fenomena Raynaud.kan laki-laki. Pada sendi dapat ditemukan sinovitis subakut yangGambaran Klinik mungkin menyerupai gambaran artritis reumatoid .Manifestasi klinik yang utama adalah kelemahan otot yangdapat mengenai sebagian atau semua otot skelet; timbul Pada paru dapat ditemukan fibrosis paru danakut atau subakut. Paling sering mengenai otot proksimal pneumonia interstitialis, sedangkan pada saluran cernagelang bahu dan gelang panggul; kadang-kadang dapat dapat ditemukan disfagia dan enterovaskulitis, terutamajuga mengenai otot lain, sehingga menimbulkan kesulitan pada anak-anak.mengangkat kepala, berjalan lurus dan sebagainya .Kesulitan menelan menyebabkan ancaman aspirasi yang Pemeriksaan Tambahandapat mengancam jiwa. Pada kasus berat semua otot Kadar SGOT, SGPT, kreatin fosfokinase (CPK), dan aldolaseskelet dapat terkena, sehingga pasien terpaksa tinggal akan meningkat; demikianjuga laju endap darah (LED) danditempat tidur karena tak dapat bergerak. Nyeri otot hanya C-reactive protein (CRP). Didalam urinjuga akan didapat-ditemukan pada sebagian kecil kasus. Otot dapat mem- kan peningkatan kadar mioglobulin dan kreatin. Beberapabengkak, keras dan kaku. Sehubungan dengan itu perlu auto-antibodi memiliki spesifisitas dan hubungan yangdilakukan penilaian kekuatan otot-otot untuk diagnosis tinggi dengan miositis (tabel 1 dan 2).dan penatalaksanaan selanjutnya. Refleks tendon padaumumnya menurun. Pada elektromiografi didapatkan fibrilasi spontan dan potensial polifasik serta berjangka pendek yang menunjuk- Gejala sistemik dapat berupa badan lemah, demam, kan adanya aktifasi insersional.malaise, anoreksia dan berat badan menurun. Pada pemeriksaan radiologik didapatkan kalsifikasi Pada kulit akan tampak ruam heliotrop, yaitu ruam subkutan, terutama pada DM juvenil yang dapat sangatungu kemerahan agak bersisik yang dapat ditemukan ekstensif.di daerah periorbital, malar, dahi dan lipatan nasolabial. Pada pemeriksaan histopatologik akan tampakSelain itu juga dapat ditemukan papul Gottron, yaitu gambaran nekrosis fokal serabut otot dengan garis-garis seran lintang otot menghilang disertai inti sarkolemapapul-papul ungu kemerahan pada interfalangjari -jari. Di yang lebih gelap. Jaringan nekrosis diinfiltrasi dandaerah dada dan leher dapat ditemukan ruam kemerahan mungkin difagositosis oleh sel - sel radang akut dan kronik. Juga tampak infiltrasi sel-sel radang ke daerah perivaskular; kadang .-kadang tampak gambaran vaskulitis. Sel-sel limfosit tampak menginfiltrasi secara difus ke daerah-daerah diantara serabut-serabut otot.

3530 PENYAKIT OTOT DAN SARAFTabel 1. Autoantibodi yang Spesifik untuk MiositisAutoantibodi Antigen Gambaran klinik Miositis (PM >DM) dengan artritis, demam, pneumonitis intersisial,Antisintetase Aminoasil-tRNA-sintetase fenomena Raynaud, mechanic's hands, respon buruk terhadap terapi . Anti-Jo-1 Histidi l-tRNA-sintetase Anti-PL-7 Treonil-tRNA-sinetase Miositis, kardiomiopati, resisten terhadap terapiDM , respons terapi Anti-EJ Glisil-tRNA-sintetase baik Anti-PL-12 Alanil-tRNA-sintetase Anti-OJ lsoleusil -tRNA-sintetase Anti-KS Asparaginil -tRNA-sintetase Signal recognition particleAnti-SRP Protein helikaseAnti-Mi-2Tabel 2. Autoantibodi yang Berhubungan dengan MiositisAutoantibodi Antigen Gambaran klinikAnti-PM-Sci Tak diketahui Miositis, Skleroderma, ArtritisAnti-Ku DNA-binding proteins Overlap miositis-skleroderma-SLEAnti-KJ Unidentified transletion factor PM, pneumonitis interstitial, fenomena RaynaudAnti-Fer Elongation factor 7a MiositisAnti-MJ Tak diketahui DM JuvenilAnti-MAS tRNA'., antigen related Miositis, hepatitis, rabdomiolisis alkoholikAnti-U1 RNP U7 small nuclear RNP MCTD (Mixed Conective Tissue Disease)Anti-snRNP's U2-U6 small nuclear RNP's Overlap PM -SklerodermaAnti-Ro/SSA Protein RNA Miositis dg sindrom Sjogren atau SLEDiagnosis dan Klasifikasi Terdapat hubungan yang bermakna antara PM/DMDiagnosis PM/DM pada hakekatnya merupakan diagnosis dengan keganasan , yaitu sekitar 10% pada penderitaklinis, yang didasarkan adanya kelemahan otot skelet PM dewasa dan 15% pada penderita DM dewasa; yangproksimal yang diperkuat oleh pemeriksaan laboratorium biasanya timbul dalam 1-2 tahun pertama. Berbagaiyang sesuai (Ii hat tabel 3). Lesi kulit yang klasik pada DM keganasan yang sering dilaporkan berhubungan den-merupakan gejala klinik yang spesifik. Biopsi yang diambil gan PM/DM adalah keganasan paru, lambung, ovarium,dari otot yang terkena secara klinik, penting untuk me- payudara, pankreas dan limfoma Hodgkin. Oleh sebab itu,mastikan diagnosis. pada setiap penderita PM/DM harus dievaluasi terhadap kemungkinan hubungannya dengan keganasan, yaitu Bohan dan Peter membagi PM/DM ke dalam 5 dengan melakukan pemeriksaan klinis yang teliti, darahkelompok, yaitu : samar dalam faeses, foto paru - paru, mamografi dan tes1. Polimiosistis idiopatik laboratorium, termasuk petanda kanker.2. Dermatomiositis idopatik3. DM atau PM yang berhubungan dengan keganasan Penatalaksanaan non-farmakologik4. DM Juvenil Pada fase akut, penderita dianjurkan untuk istirahat tirah5. PM/DM yang berhubungan dengan penyakit kolagen baring . Gerakan pasif harus dilakukan selama masa akut vaskular lainnyaTabel 3. Kriteria Diagnosis Polimiositis-Dermatomiositis Menurut Bohan dan Peter1. Kelemahan simetrik otot gelang bahu dan panggul dan otot fleksor anterior leher yang progresif berminggu-minggu sampai berbulan -bulan dengan atau tanpa disfagia atau keterlibatan otot pernafasan,2. Gambaran histologik otot skeletal menunjukkan tanda-tanda nekrosis pada serabut otot tipe 1 dan 2, fagositosis, regen- erasi dengan basofilia, inti sarkolema yang besar debngan anak inti yang prominen, atrofi perifasikular, ukuran serabut otot yang bervariasi dan eksudat inflamatorik,3. Peningkatan kadar enzim otot skelet dalam serum (CK, Aldolase, SGOT, SGPT dan LDH)4. Gambaran elektromiografik menunjukkan triad unit motor yang pendek, kecil dan polifasik; fibrilasi, gelombang positif dan iritabilitas insertional; dan bizare high-frequency discharges,5. Gambaran dermatologik yang spesifik yang meliputi diskolorisasi heliotrop pada kelopak mata disertai edema periorbital; dermatitis eritematoskuamosa pada dorsum manus, terutama pada derah MCP dan PIP (Gottron 's sign); dan keterlibatan lutut, siku, maleolus medial, muka leher dan badan bagian atas.

MIOPATI INFLAMATIF 3531untuk mencegah kontraktur. Kontrak~ur sering terjadi pada bila setelah 4-6 minggu tidak didapatkan perbaikan yangDM juvenil. Setelah fase akut teratasi, penderita harus diharapkan .melakukan latihan aktif, baik latihan isometrik maupunisotonik. Peran fisioterapis sangat penting, tidak hanya Siklofosfamid dan sklosporin-Ajarang diberikan padauntuk membantu melakukan tes kekuatan otot, tetapi PM/DM walaupun mungkin dapat memberikan efek yangjuga dalam membuat perencanaan program latihan untuk baik. Siklosporin-A memberikan hasil yang baik pada mi-penguatan otot. Latihan-latihan ini sangat penting untuk ositis dengan anti-Jo-1 positif dan polimiositis refrakter.mencegah atrofi otot dan kontraktur. Dosis siklosporin-A untuk miositis adalah 2,5-5 mg/kg BB/ hari. Selama pemberian siklosporin-A, tekanan darah danPenatalaksanaan Farmakologik fungsi ginjal harus dimonitor secara ketat. Bila tekananKortikosteroid merupakan obat lini pertama untuk PM/DM darah dan kadar kreatini meningkat 20% sejak awal pem-dengan dosis 60 mg/hari sampai 2 mg/kgBB prednison. berian, maka dosis siklosporin-A harus diturunkan.Perbaikan klinik akan terlihat pada minggu pertama peng-obatan atau bertahap dalam waktu 3-6 bulan. Evaluasi Lesi kulit pada DM memberikan respons yang baikkekuatan otot dan kadar CPK harus dilakukan setiap 3 dengan pemberian hidroksiklorokuin 200 mg/hari. Terapiminggu sekali. Pada minggu ke-6, keputusan dosis steroid ini juga efektif untuk mengatasi DM yang berhubunganharus ditentukan. Bila keadaan pasien membaik, maka dengan keganasan. Walaupun demikian, hidroksiklorokuindosis awal steroid dipertahankan sampai kekuatan otot tidak berefek terhadap miositisnya.dan kadar CPK kembali normal. Dosis tersebut masihharus dipertahankan sampai 4-8 minggu kemudian, baru Prognosisditurunkan secara perlahan, yaitu 10 mg/hari setiap buIan. Harapan hidup 5 tahun penderita PM/DM cukup baik,Setelah dosis prednison mencapai 10 mg/hari selama 1 dapat mencapai 85%; sedangkan pada penderita PM/DMbulan, dosis diturunkan lagi menjadi 5 mg/hari dan diper- yang berhubungan debngan keganasan sangat tergantungtahankan sampai 1 tahun. Bila selama penurunan dosis pada prognosis keganasannya . Harapan hidup 5 tahunsteroid timbul kekambuhan, maka dosis steroid dinaikkan penderita yang memiliki antibodi anti-Mi-2 positif lebihlagi ke dosis sebelumnya. baik lagi, dapat mencapai 90%. Prognosis terburuk di- dapatkan pada penderita yang memiliki antibodi anti-SRP, Bila pada minggu ke-6 setelah steroid diberikan tidak dimana harapan hidup 5 tahunnya hanya 30 %.menunjukkan perbaikan yang diharapkan, maka dapatditambahkan azatioprin dengan dosis 2-3 mg/kg BB, dimulai MIOSITIS BADAN INKLUSI (INCLUSION BODYdengan dosis 50 mg, 1 kali/hari. Bila setelah 3 minggu tidak MYOS/TIS, IBM)ada perbaikan, dosis azatioprin dinaikkan menjadi 100mg/hari dan dapat dinaikkan lagi sampai tercapai dosis Miositis Badan lnklusi (IBM) adalah radang otot idopatikmaksimal 150 mg/hari. Selama pemberian azatioprin, yang terutama menyerang laki-laki kulit putih yang berumurharus hati-hati terhadap kemungkinan efek samping di atas 50 tahun . Mula timbulnya lebih lambat danpenekanan sumsum tulang dan gangguan fungsi hati. dapat menyerang baik otot proksimal maupun otot distal. Kelemahan otot biasanya bilateral, tapi seringkali tidak Metotreksat juga dapat diberikan pada PM/DM baik simrtyris. Tungkai lebih sering terserang dibandingkanpada dewasa maupun anak-anak, dengan dosis awal 7,5 lengan, terutama otot-otot paha anterior dengan atrofimg/minggu dan dapat dinaikkan sampai 15 mg/mingguTabel 4. Perbedaan IBM dan PM IBM PM Perempuan > Laki-lakiDemografik Laki-laki > Perempuan Semua umur, terutama 40-50 tahun Umur > 50 tahun ProksimalKeterlibatan otot Proksimal dan distal Simetris Asimetris Paru, jantung, sendiKeterlibatan organ ekstramuskular Neuropati Seringkali positifANA Kadang-kadang positif AdaAntibodi spesifik miositis Tidak ada MiopatikEMG Miopatik dan NeuropatikBiopsi otot lnfiltrat sel T CD 8• lnfiltrat sel T CD a· Red-rimmed vacuoles yang berisiRespons terapi imunosupresif Seringkali baik ~-amiloid Buruk

3532 PENYAKIT OTOT DAN SARAFlabel 5. Kriteria Diagnosis Miositis Badan lnklusiKriteria patologikMikroskop elektronFilamen mikrotubular didalam inklusiMikroskop cahaya 1. Lined vacuoles 2. lnklusi intranuklear atau intrasitoplasmik atau keduanyaKriteria klinik 1. Kelemahan otot proksimal (insidious) 2. Kelemahan otot distal 3. EMG menunjukkan gambaran miopati umum 4. Peningkatan kadar enzim otot (CPK, atau aldolase atau keduanya) 5. Respons buruk kortikosteroid dosis tinggi (prednison 40-60 mg/hari selama 3-4 bulan) terhadap kelemahan ototDefinite IBM =kriteria patologik mikroskop elektron 1 dan kriteria klinik 1 plus satu kriteria klinik lain; Probable IBM =kriteria patologikmikroskop cahaya 1 dan kriteria klinik 1 plus 3 kriteria klinik lain; Possible IBM = kriteria patologik mikroskop cahaya 2 plus 3 kriteriaklinik apapun.otot yang prominen. Gambaran histopatologik DM juvenil tidak berbedaBeberapa pasien menunjukkan gambaran neuropati dengan yang ditemukan pada dewasa, walaupun atrofiperifer dengan kehilangan refleks tendon dalam. perifasikular lebih prevalen . Selain itu juga didapatkanGambaran EMG juga menunjukkan gambaran miopati hiperplasia endotelial dengan deposisi lgG, lgM dandan neuropati. komplemen yang prominen didalam dinding pembuluh darah. Keterlibatan organ ekstramuskular seperti paru,jantungdan sendi jarang ditemukan pada penderita IBM. ANA REFERENSIdidalam serum dapat positif, tetapi autoantibodi yangspesifik terhadap miositis tidak pernah didapatkan. 1. Nagarayu K, Lundberg I. Inflammatory Diseases of Muscle and other Myopathies. In: Firestein GS, Harris ED, Budd RC, Biopsi otot menunjukkan gambaran fokus sel-sel et al (eds). Kelley's Textbook of Rheumatology, vol II. 8th ed.radang kronik tanpa atrofi perifasikular. lnfiltrat inflamasi Elsevier Saunders, Philadelphia 2009:1353-80terutama terdiri dari sel T CD a•. Gambaran histopatlogik 2. Dalakas MC. Polymyositis, Dermatomyositis, and Inclusion Body Myositis. In : Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et alkyang khas adalah apabila ditemukan red-rimmed vacuoles (eds). Harrison' s Principles of Internal Medicine, vol II, 18thyang berisi ~-amiloid . ed. McGraw Hill Medical Publishing Division, New York 2012: 3509-18. IBM menunjukkan respons terapi yang buruk, baikterhadap kortikosteroid maupun imunosupresif. Penyakitakan progresif secara lambat sehingga penderita mem-butuhkan perawatan pendukung.DERMATOMIOSITIS JUVENILGambaran DM juvenil menunjukkan pola yang khaswalaupun kadang-kadang gambarannya mirip PM padadewasa. Perbedaan yang menyolok adalah adanya vaskulitis,kalsinosis ektopik, lipodistrofi dan kelemahan otot yangdominan. Kelainan kulit dan kelemahan otot selaluditemukan pada DM juvenil walaupun berat-ringannyadan progresifitasnya dapat bervariasi antara satu pasiendengan pasien lainnya. Pada beberapa kasus, remisisempurna dapat tercapai walaupun tanpa terapi, tetapipendetita dengan vaskulitis menunjukkan prognosis yangburuk. Enterovaskulitis seringkali berakibat perdarahanatau perforasi usus. Klasifikasi ektopik seringkali terjadidi subkutan atau di otot.

463MIOPATI METABOLIK Bambang SetiyohadiMiopati metabolik merupakan sekelompok kelainan Manifestasi klinik yang khas dari glycogen storageyang heterogen akibat metabolisme energi di otot yang disease adalah intoleransi terhadap latihan yang akan me-abnormal sehingga menyebabkan disfungsi otot skeleta l. nyebabkan timbulnya nyeri, fatigue, kekakuan, kelemahanKelainan ini dapat bersifat primer bila disebabkan oleh dan kejang otot. Biasanya penderita menunjukkan tanpadefek biokimia yang mengganggu kemampuan otot gejala pada waktu istirahat dan dapat berfungsi normalontuk mempertahankan kadar ATP; dan sekunder bila pada aktifitas tingkat rendah . Gejala akan muncul biladisebabkan oleh kela inan endokrin, misalnya kelainan penderita melakukan kegiatan yang cepat dan memilikitiroid, adrenal atau gangguan elektrolit. intensitas yang tinggi. Bila muncul gejala, penderita harus beristirahat dan biasanya kegiatan dapat dilakukan lagiGANGGUAN METABOLISME GLIKOGEN setelah istirahat. Walaupun gejala muncul sejak masa anak-anak, biasanya rabdomiolisis dan mioglobulinuriaDefisiensi miofosforilase (McArdle's disease), merupakan akibat latihan yang diikuti gagal ginjal baru muncul setelahsatu dari sembilan gangguan metabolisme glikogen remaja atau dewasa. Kadang-kadang penderita menunjuk-yang berhubungan dengan gangguan sintesis glikogen, kan kelemahan otot proksimal disertai peningkatan CPKglikogenolisis atau glikol isis. Kelainan ini seringkali dan gambaran EMG miopatik, sehingga sulit dibedakan dengan polimiositis.disebut glycogen storage disease yang akan menyebabkan Diagnosis glycogen storage disease ditegakkan biladeposisi dan akumulasi glikogen di otot skeletal. Glikogenmerupakan cadangan karbohidrat yang terbesar didalam didapatkan gejala klinik yang khas dan biopsi otot. Selaintubuh dan merupakan sumber ATP terbesar untuk aktivitasfisik yang singkat dengan intensitas yang t inggi atau itu juga dapat dilakukan forearm ischemic exercise testdalam keadaan anaerob. Glikogen akan diubah menjadiglukosa -6-fosfat melalui glikogenolisis yang diawali oleh (tabel 1).enzim miofosforilase. Kemudian glukosa dan glukosa-6-fosfat akan dimetabolisme melalui serangkaian reaksijalan MIOPATI MITOKONDRIAglikolisis menjadi piruvat. Dalam keadaan aerob, piruvatakan masuk ke dalam siklus Krebs dan dimetabolisme Mitokondria merupakan organel penghasil energi secaramenjadi air dan C02• Pada keadaan aerob, 1 molekulglukosa akan menghasilkan 38 molekul ATP. Pada keadan biokimiawi dalam bentuk ATP melalui fosforilasi oksidatifanerob, piruvat tidak memasuki sklus Krebs dan di-metabolisme menjadi laktat dan hanya dihasilkan 2 yang sangat efisien, dimana pada orang dewasa, dihasilkanmolekul ATP dari setiap molekul glukosa. Glikogenolisis 1 kg ATP/kgBB/hari. Di dalam mitokondria terjadi perubahanaerob dapat menghasilkan energi untuk kegiatan otot asam piruvat menjadi asetil-KoA, daur asam sitrat, rantaiselama 90 menit, sementara glikogenolisis anaerob hanya pernafasan, penghancuran asam lemak melalui oksidasi - ~,dapat memberikan energi untuk kegiatan otot selama dan sebagian daur urea. Selain itu, mitokondria jugabeberapa menit saja. berperan pada apoptosis sel yang bersangkutan melalui pelepasan sitokrom-c dan homeostasis ion Ca2•. Mitokondria memiliki 2 membran, yaitu membran luar dan membran dalam. Ruang diantara membran luar dan membran dalam disebut ruang antar membran. Membran

3534 PENYAKIT OTOT DAN SARAFTabel 1. Forearm lschemic Exercise Test1. Ambil darah vena tanpa pembendungan (tourniquet) untuk memeriksa kadar laktat dan amonia dasar,2. Pasang tensimeter pada lengan atas dan pompa balonnya sampai 20-30 mm Hg diatas tekanan sistolik,3. Penderita harus melakukan latihan tangan dengan cara mengepalkan tangan berulang kali sampai lelah atau minimum 2 menit dalam keadaan balon tensimeter terpasang dan bertekanan,4. Tekanan balon tensimeter dilepas, dan 2 menit kemudian diambil lagi darah untuk pemeriksaan laktat dan amonia.Dalam keadaan normal, baik kadar laktat maupun amonia akan meningkat 3 kali lipat setelah latihan tangan. Positif palsubiasanya disebabkan oleh latihan yang tidak mencukupi. Hasil positif harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan enzim otot.bagian dalam berlipat-lipat mengelilingi ruang matriks menyebabkan miopati, kardiomiopati dan ensefalopatiyang disebut krista. Adanya krista membuat permukaan- karena jaringan-jaringan tersebut membutuhkan ATPnya menjadi luas dan meningkatkan kemampuannya dalam yang tinggimemproduksi ATP. Membran luar mitokondria mengandungsejumlah protein yang disebut porin yang berperan Defisiensi karnitin palmitiltransferase. Kelainan inimembentuk pori-pori kecil yang memungkinkan molekul- menyebabkan gangguan tarnsport dan metabolismemolekul berukuran ~SkDa lolos dan masuk ke dalam ru- asam lemak sebagai sumber enrgi di mitokondria. Enzimang antar membran. Sebaliknya membran dalam bersifat karnitin palmitiltranferase (CPT) sangat penting peranan-impermeabel, sehingga molekul -molekul tersebut tidak nya pada transport asam lemak rantai panjang kedalamdapat masuk ke dalam matriks mitokondria. Kandungan mitokondria. Defisiensi CPT merupakan kelainan autosomprotein membran dalam mitokondria sangat tinggi, sekitar resesif yang dapat menyebabkan mialgia dan mioglobu-21% total protein mitokondria, sedangkan kandungan linuria yang biasanya berhubungan dengan aktifitas fisikprotein membran luar hanya 6%. Berdasarkan fungsinya, yang be rat, tetapi dapat juga timbul akibat puasa, infeksiprotein membran dalam mitokondria dalapat dibagi dalam atau paparan dingin. Kadar CPK serum, EMG dan biopsi3 kelompok, yaitu enzim dan komponen rantai pernafasan, otot biasanya normal, kecuali pada episoda rabdomiolisis.pengemban spesifik yang mengatur transport metabolit Diagnosis ditegakkan dengan memeriksa aktivitas enzimkeluar masuk matriks mitokondria melalui membran CPT di otot.dalam; dan ATP sintase yang berperan pada produksi ATPdi dalam matriks mitokondria. Rantai respirasi terdiri dari Defisiensi karnitin. Karnitin merupakan pembawa asam4 kompleks multipeptida dan 2 pengangkut elektron yang lemak rantai panjang ke dalam mitokondria dimana oksi-bebas bergerak, yaitu ubikuinon (Koenzim Q CoQ) dan dasi-beta berlangsung. Defisiensi karnitin menyebabkan deposisi lemak didalam otot skelet. Defisiensi karnitinsitokrom c. Keempat kompleks enzim rantai pernafasan primer dapat dibagi atas tuipe sistemik dan tipe otot. Pasien dengan defisiens karnitin otot akan menunjuk-adalah Kompleks I (NADH-ubikuinon oksidoreduktase); kan gejala kelemahan otot pada masa anak akhir, remajaKompleks II (suksinat-ubikuinon reduktase); Kompleks Ill atau dewasa awal. Kelemahan otot terutama menyerang(ubikuinol-sitokrom c oksidoreduktase); dan Kompleks IV otot proksimal diikuti otot fasial dan faringeal. Defisiensi(sitokrom oksidase). Kompleks enzim rantai pernafasan karnitin otot seringkali juga diikuti peningkatan CPK danbersama dengan pengangkut elektron dan ATP sintase EMG miopatik sehingga sulit dibedakan dengan polimi-bersama-sama menyusun sistem fosforilasi oksidatif. ositis. Defisiensi karnitin didapat sering didapatkan padaBahan makanan (karbohidrat, lemak, protein) akan di - kehamilan, gagal ginjal terminal dengan hemodialisis lama,uraikan melalui asetil-KoA untuk menghasilkan molekul sirosis hati tahap akhir, miksedema, insufisiensi adrenalberenergi tinggi NADH dan suksinat. Keduanya akan dan terapi valproat atau pivampisilin.mengalami serangkaian reaksi oksidasi dan melepaskanenergi yang akan dimanfaatkan oleh ATP sintase utntuk MIOPATI PADA PENYAKIT TIROIDmembentuk 1 molekul ATP dari 1 molekul ADP dan fosfatinorganik. Oksidasi tiap molekul NADH akan menghasil Horman tiroid berperan mengatur metabolisme berbagai3 molekul ATP, sedangkan oksidasi tiap molekul suksinat zat, seperti karbohidrat, lipid dan sintesis protein sertahanya akan menghasilkan 2 molekul ATP. enzim. Horman tiroid juga merangsang kalorigenesis di-dalam otot, meningkatkan penggunaan vitamin oleh Kelainan pada mitokondria akan mempengaruhi otot dan meningkatkan sensitifitas otot terhadap kateko-biosintesis enzim yang dibutuhkan untuk fosforilasi lamin .oksidatif sehingga cadangan ATP menurun, peningkatanradikal bebas dan induksi apoptosis. Sebagianbesar sindrom klinik akibat kela inan mitokondria akan

MIOPATI METABOLIK 3535Hipotiroidisme. Penderita hipotiroidisme seringkali bawaan (primer) atau didapat (sekunder akibat penyakitmengeluh kram, nyeri otot, kaku otot bahkan kelemahan lain). Bentuk yang primer diturunkan secara domian-otot proksimal. Kadang-kadang didapatkan peningkatan autosom, tetapi 30% kasus dapat timbul sporadis. Padakadar CPK serum. bentuk yang primer, apakah berhubungan dengan hipo- atau hiperkalemia, maka kadar K selama serangan selaluHipertiroidisme. Penderitra tirotoksikosis seeringkali normal, sedangkan pada bentuk yang sekunder kadar Kmenunjukkan atrofi dan kelemahan otot proksimal. Otot- dapat tinggi atau rendah .otot bulbar, respirasi dan esofagus sering terserangsehingga menyebabkan disfagia, disfonia bvahkan aspirasi. Gambaran klinik umum paralisis periodik pada ber-Pada oftalmopati Grave juga didapatkan miopati okuler bagai tipe adalah sebagai berikut :yang progresif. Tirotoksikosis juga seringkali menimbul-kan paralisis periodik seperti pada keadaan hipokalemia. Serangan paralisis dapat berakhir dari kurang satu jamKeadaan ini berhubungan dengan perubahan elektrolit sampai dapat berlangsung dalam beberapa hari,didalam serum amupun urin sebagai respons terhadap Kelemahan otot dapat terlokalisisr atau umum,glukosa, insulin, potasium dan istirahat pasca latihan. Refleks tendon dalam menurun dan hilang selama serangan,MIOPATI STEROID Serabut otot resisten terhadap stimulasi elektrik se- lama serangan,Keadaan yang berhubungan dengan kelebihan gluko- Serangan dimulai dari otot proksimal dan berkembangkortikoid dapat terjadi baik akibat sindrom Cushing atau ke otot distal;,pemberian glukokortikoid kronik dari luar. Pemberian lstirahat langsung setelah latihan dapat mencetuskansteroid dosis tinggi ;e:30 mg/hari sering berhubungan serangan pada otot yang dilatih,dengan kelemahan otot proksimal bahkan miopati Paparan dingin juga dapat mencetuskan seranganquadriplegia akut. Miopati lebih sering terjadi pada peng- paralisis,gunaan glukokortikoid yang mengandung fluor, seperti Pemulihan sempurna dapat terjadi pada serangandeksametason, betametason dan triamsinolon. Peng- pertama,hentian steroid, biasanya akan memperbaiki miopatinya, Pada kelainan primer, dapat terjadi kelemahan otottetapi pada keadaan miopati quadriplegia akut, per- yang permanen.baikan akan memakan waktu lebih lama dan membutuh-kan perawatan pendukung. Paralisis periodik primer akibat hipokalemi. Dapat timbul pada dekade petama atau kedua, meningkatMIOPATI AKIBAT OBAT PENURUN LIPID serangannya selama masa dewasa awal dan berkurang atau berhenti pada dekade keemopat dan kelima kehidupan.Semua kelas obet penurun lipid, baik fibrat, statin maupun Laki-laki lebih sering terserang daripada wanita. Seranganniasin, seringkali berhubungan debngan toksisitas pada timbul setelah diet tinggi karbohidrat atau natrium atauotot. Mialgia, malaise dan kekakuan otot merupakan setelah istirahat langsung pasca latihan. Oleh sebab itukeluhan yang sering ditemukan. Nyeri otot sering didapat- dianjurkan menurunkan derajat latihan secara bertahap.kan setelah latihan. Nekrosis otot sampai rabdomiolisis Diagnosis ditegakkan bila didapatkan hipokalemia dandan mioglobulinuria sering didapatkan pada keadaan yang dapat disingkirkan berbagai penyebab sekunder.berat. Kombinasi statin dengan fibrat dan siklosporin yangmenyebabkan reaksi toksik yang lebih berat dibanding- Penatalaksanaan. Pemberian KCI oral 0,2-0,4 mMol/kgBBkan dengan pemakaian tunggal. Pada keadaan miopati harus diberikan setiap 30 menit. Selama pemberian KCI,steroid, kadar CPK akan meningkat, EMG menunjukkan kekuatan otot dan EKG harus dimonitor terus. Hindarigambaran miopatik dan pada biopsi otot didapatkan pemberian KCI bersama glukosa atau NaCl karena akangambaran nekrosis otot. Keadaan ini menunjukkan bahwa memperburuk hipokalemi. Bila diperlukan KCI intravena,obat harus dihentikan; dan penghentian obat akan mem- larutkan KCI dalam manitol. Pasien juga harus diberi-perbaiki miopatinya. kan diet rendah karbohidrat dan rendah Natrium serta menghindari latihan dan kegiatan fisik yang berlebihan.PARALISIS PERIODIK Untuk mecegah serangan berikutnya, dapat diberikan asetazolamid 125-1000 mg/hari dalam dosis terbagiParalisis periodik merupakan kelainan yang dapat bersifat sehingga terjadi asidosis metabolik yang akan mencegah inaktifasi sodium channel. Bila setelah pemberian asetazolamid serangan masih timbul, maka harus ditambahkan KCI peroral. Pada paralisis periodik akibat tirotoksikosis, asetazolamid ternyata tidak efektif men- cegah serangan. Pada keadaan ini harus diberikan terapi

3536 PENYAKIT OTOT DAN SARAFantitiroid, suplementasi KCI dan diet rendah karbohidratdan rendah Natrium.MIOGLOBINURIAMioglobulinuria adalah keadaan klin ik yang ditandaioleh warna urin yang kecoklatan oleh mioglobin danmetmioglobin. Keadaan ini berhubungan dengan ke-lainan metabolik, infeksi, iskemik atau traumak dan ke-lainan sekunder akibat miopati lain. Mioglobin merupakanprotein dengan BM 17.000 yang biasanya terdapat di da-lam otot dengan konsentrasi 1 gram/kg. Ambang ekskresimioglobin di genjal lebvih rendah daripada hemoglobin,dan ekskresinya dalam jumlah kecil akibat nekrosis otottidak akan merubah warna urin. Oleh sebab itu perubahanwarna urin akibat mioglobin menunjukkan destruksiotot yang masif dan akut (rabdomiolisis) dan dapatmenyebabkan kerusakan ginjal. Pigmen tersebut harusdibedakan dari hemoglobin dan pofirin. Bila tidak adahemoglobulinemia dan hematuria, maka tes benzidinyang positif dalam urin sangat kuat menunjukkan adanyamioglobinuria. Secara klinik, mioglobinuria akan disertai gejalanyeri otot, pembengkakan dan kelemahan otot. Selainitu fosfat, K, kreatin dan enzim otot akan dilepaskan kedalam sirkulasi. Didalam urin akan didapatkan proteinuriadan hematuria. Fungsi ginjal akan memburuk yang akandiikuti oleh hiperfosfatemia, hipokalsiuria, tetani danhiperkalemia yang berat. Serangan akut dapat diatasi dengan istirahat, hidrasidan diuretik, alkalinisasi urin dengan bikarbonat dan terapiterhadap insufisiensi ginjal.REFERENSI1. Nagarayu K, Lundberg I. Inflammatory Diseases of Muscle and other Myopathies. In: Firestein GS, Harris ED, Budd RC, et al (eds). Kelley's Textbook of Rheumatology, vol II . 8th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia 2009:1353-802. Kishnani PS, Chen YT. Glycogen storage disease and other Inherited Disorders of Carbohydrat Metabolism. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et alk (eds). Harrison's Priciples of Internal Medicine. Vol II. 18th ed. Mc Graw Hill (Medical) New York 2012:3198-3204.3. Marzuki S, Artika I M, Sudoyo H et al. Eijkman Lecture Ser- ries I: Mitochondrial Medcine. Lembaga Eijkman, Jakarta 2003: 1-90.

464MIOPATI LAIN Bambang SetiyohadiDISTROFI OTOT Distrofi Becker. Juga bersifat terangkai-X, dengan gambaran klinik seperti distrofi Duchene, te~api lebihDistrofi otot adalah miopati bawaan dengan etiologi yang ringan, dan pasien masih dapat berjalan sampai umur 16tidak diketahui dan berhubungan dengan kelemahan otot tahun, dan kematian terjadi setelah umur 40 tahun .yang progresif, destruksi dan regenerasi serabut ototdimana serabut otot diganti dengan jaringan ikat dan Distrofi fasioskapulohumeral. Merupakan kelainan yangjaringan lemak. bersifat autosom-dominan dengan gambaran klinik yang bervariasi, dimulai dengan kelemahan otot muka, sehingga Klasifikasi Distrofi Otot ditunjukkan pada tabel 1. sulittersenyum, bersiul dan menutup mata;yang berkembang ke otot skapula, lengan atas dan tungkai anterior. Otot label 1. Klasifikasi Distrofi Otot tidak mengalami hipertrofi dan jarang di-dapatkan Distrofi otot yang bersifat terangkai -X resesif kontraktur sendi . Kelainan ini jarang meklibatkan organ Distrofi Duchene sistemik walaupun sering disertai ketulian saraf dan Coats Distrofi Becker disease (telengiektasis, eksudasi dan ablasio retina). Enzim Distrofi Emery-Dreifuss dengan kontraktur sendi dan CPK dapat meningkat sampai 5 kali lipat dan pada biopsi otot didapatkan gambaran inflamasi. paralisis atrial Limb-girdle dystrophy. Merupakan kelainan autosom- Distrofi Otot yang bersifat autosom-resesif Distrofi otot pada anak-anak resesif-autosom (limb-girdle) dominan yang ditandai oleh kelemahan otot proksimal Distrofi otot skapulohumeral (limb-girdle) ekstremitas atas dan bawah yang dimulai pada dekade Distrofi otot distal resesif-autosom keduasampai dekade keempat. Kadang-kadang timbul Distrofi otot kongenital insufisiensi respiratorik aki bat kelemahan otot Autosomal-recessive rigid-spine syndrome (?) diafragma dan dapat juga menyebabkan kardiomio- pati. Kelainan ini jarang menyerang otot muka dan sulit Distrofi otot yang bersifat autosom-dominan dibedakan dari polimiositis. Distrofi fasioskapulohumeral Distrofi skapuloperoneal domian-autosom Distrofia miotonika. Merupakan kelainan yang bersifat Distrofi okulofaringeal autosomal-dominan yang ditandai oleh kelemahan otot Distrofi miotonik wajah, ptosis, kelemahan otot ekstremitas distal dan Distrofi distal domian-autosom gambaran sistemik yang meliputi botak, katarak, keterlibatan kardiorespiratori dan gastrointestinal,Distrofi Duchene. Merupakan kelainan yang bersifat katarak subkapsular, atrofi testes dan disfungsi ovarium,trangkai-X, sehingga terjad i defisiendi distrofin, yaitu gangguan mental dan kelainan tengkorak yang me-protein membran miosit. Secara klinik akan terjadi inabilitas liputi hiperostosis kranii, sela tursika yang kecil, sinusberjalan pada umur 11 tahun dengan hipertrofi otot paranasal yang besar dan prognatisme. Pada pemeriksaanbetis. Enzim CK akan meningkat dengan gambaran EMG fisik didapatkan kelambatan relaksasi otot dan kekakuanmiopatik dan histopatologi otot menunjukkan perlemakan otot (miotonia). Bila berjabat tangan, maka seringkaliotot dan inflamasi. Kematian dapat terjadi pada umur 20 timbul ketidakmampuan relaksasi genggaman tangan dantahun akibat gagal napas.

3538 PENYAKIT OTOT DAN SARAFbila otot tenar dipukul dengan palu refleks, maka akan disimpan didal am vesikel -ves ikel. Ketika potensial aksitimbul kontraksi miotonik ibu j ari tangan . Secara histo - merambat sepanjang saraf motorik dan menjacapaipatologik akan tampak serabut otot yang besar dengan inti terminal saraf tersebiut, Ach dari 150-200 vesikel dilepas-di tengah disertai massa sarkoplasmik, ringed myofibers, kan dan melekat pada AChR yang banyak terdapat padadan atrofi serabut otot tipe 1. Nekrosi s serabut ototjarang postsynaptic folds membuka berbagai saluran di AChRditemukan sehingga secara laboratorik j uga didapatkan sehingga memungkinkan masuknya berbagai kationCPK yang normal atau hanya sedi ki t meningkat. terutama Na seh ingga menimbulkan depolarisasi end plate serabut otot dan yang pada akhirnya menimbulkanDistrofia distal. Ada 2 t ipe, yaitu tipe autosomal-domian kontraksi otot. Proses ini secara cepat berakh ir dengandan tipe autosomal-resesif. Pada tipe autosomal -dominan, cara hidrolisis ACh oleh asetilkol inesterase (AChE) yangserangan akan timbul pada de kade keempat sampai banyak terdapat pada sy naptic folds .keenam debngan kelemahan dan atri pada extensorlengan bawah dan otot intrinsik tangan yang kemudian Pada keadaan miastenia gravis , jumlah AChRberkembang ke otot tungkai ante ri or dan otot-otot kecil menurun dan postsynaptic folds menjadi lebih ratapada kaki. Pada tipe autosomal - re sesif, serangan dimulai sehingga transmisi neuromuskular menjadi tidak efisienpada fase anak-anak dan menyerang otot-otot tungkai sehingga kontraksi otot melemah.sebelum akhirnya juga mengerang otot- otot lengan .Peningkatan CPK hanya didapatkan pada tipe autosomal Kelainan neuromuskular pada miastenia gravis dis-resesif, sedabngkan pada tipe autosomal dom inan, CPK ebabkan oleh proses autoimun akibat adanya antibodibiasanya normal atau sedikit meningkat. Pemeriksaan EMG spesifik terhadap AChR, sehingga j umlah AChR menjadimenunjukkan gambaran miopatik, sedangkan gambaran turun . Etiopatogenesis proses autoimun pada miasteniahistopatologik tidak menunjukan di strofi yang spesifi k. gravis, tidak sepenuhnya diketahui, walaupun demikian diduga kelenjar timus turut berperan pada patogen -Distrofi otot okulofaringeal. Bersifat autosomal -dominan esis miastenia gravis. Sekitar 75% penderita miasteniadan timbul pada dekade kelima sampai keenam dengan gravis menunjukkan ti mus yang abnormal, 65% penderitagambaran ptosis dan disfagia yang progresif. Kematian menunjukkan hiperplasi ti mus dan 10% berhubunganbiasanya disebabkan starvasi yang berat dan pneumonia dengan timoma.aspirasi. Kelainan ini harus dibedakan dengan miopatimitokondral. Gambaran histopat ologik menunjukkan Gambaran Klinikfilamen tubular intranuklear dengan rimmed vacuo/or lnsidens miastenia gravis mencapai 1 dari 7500 penduduk,pada serabut otot, sedangkan pada miopati mitokondrial menyerang semua kelompok umur, terutama wanita padadidapatkan ragged red fibers. dekade kedua dan ketiga atau laki -laki pada dekade kelima dan keenam . Secara keseluruhan wanita lebvih banyakPenatalaksanaan diserang daripada laki-laki dengan ratio 3:2.Tidak ada terapi khusus untuk semua jenis distrofia otot.Untuk mencegah kontraktur, dapat dilakukan terapi fisik . Gambaran klinik yang khas adalah kelemahan ototKadang-kadang dibutuhkan ortosis dan koreksi ortopaedik. dan cepat lelah terutama akibat kegiatan fisik atau latihanBila terdapat gangguan konduksijantung, kadang -kadang berulang yang akan membaik dengan istirahat atau tidur.dibutuhkan alat pacu jantung . Mioton i pada distrofia Distribusi kelemahan otot bervariasi. Kelemahan otot okul-miotonika jarang menimbulkan masalah klinik; bila er terutama palpebra dan ototekstraokuler akan diserangdiperlukan dapat diberikan fenitoin 0,3-0,6 gram/ hari atau pada awal timbulnya penyakit yang menyebabkan ptosiskuinin 0,3-1,5 gram/hari. dan diplopia. Keterlibatan otot muka akan mempersulit penderita bi la akan tersenyum atau mengunyah makananMIASTENIA GRAVIS dan bi la berbicara terdengar sengau akibat kelemahan otot palatum. Sela in itu juga penderita akan kesulitan menelanMiastenia gravis adalah kelainan neuromuskular yang makanan sehingga berisiko timbulnya regurg itasi danditandai oleh kelemahan otot dan cepat lelah akibat adanya aspirasi. Kelemahan otot ekstremitas terutama menyerangantibodi terhadap reseptor asetilkolin (AChR) sehingga otot proksimal dan bersifat asimetri. Bila menyerang ototjumlah AChR di neuromuscular junction berkurang. pernafasan, maka penderita akan membutuhkan alat bantu nafas yang akan memperburuk keadaan penderita.PatofisiologiDalam keadaan normal, di neuromuscular junction, Diagnosisasetilkolin (ACh) disintesis di term inal saraf motorik dan Diagnosis Miastenia Gravis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fis ik yang khas, tes anti- kolinesterase, EMG, serologi untuk antibodi AChR dan CT- scan atau MRI toraks untuk mel ihat adanya timoma .

MIOPATI LAIN 3539Tes antikolinesterase. Untuk tes i ni digunakan perlahan-lahan sampai mencapai dosis pemeliharaan.edrofonium (tensilon) , suatu antikolinesterase kerja Dosis pemeliharaan dapat dipertahankan dalam jangkapendek, yang diberikan intravena dalam beberapa detik panjang .dan efeknya akan berakhir dalam beberapa men it. Mula -mula edrofonium diberikan dalam dosis 2 mg intravena Obat-obat imunosepresif, seperti azatioprin,selama 15 detik; bila dalam waktu 30 detik tidak terdapat siklosporin, mofetil mikofenolat dan siklofosfamid, dapatrespons, dapat ditambahkan 8-9 mg. Respons yang di- diberikan bersama glukokortikoid.harapkan meliputi derajat ptosis, derajat gerak mata dankekuatan mengggenggam. Efek samping kolinergik yang Timektomi dapat dilakukan dan menghasilkan remisi jangka panjang terutama pada penderita dewasa.dapat muncul antara lain fasikulasi, flusghing , lakrimasi, SINDROM MIASTENIK LAMBERT-EATONkejang otot perut, nausea, vomitus dan diare. Edrofo -nium harus diberikan secara be rhati -hati pada penderita Merupakan kelainan auto-imun didapat akibat adanyadengan kelainan jantung karena dapat menyebabkanbradikardi, blok atrioventrikular, bahkan sampai henti autoantibodi yang menyebabkan defisiensi volatege-jantung. Untuk mengatasi toksisitas edrofonium, dapat sensitive calcium channels pada terminal neuron motordigunakan atropin. presinaptik, sehingga menghambat penegeluaran kalsiumElektromiografi. Akan tampak gambaran frekuensi yang ke terminal saraf pada waktu saraf tersebut mengalamirendah (2-4 Hz); stimulasi berulang akan menghasilkan depolarisasi. Pada penderita yang berusia diatas 40 tahun, 70% laki-laki dan 30% perempuan, berhubungan denganpenurunan amplitudo dari evoked motor responses. keganasan, biasanya karsinoma sel kecil paru-paru. Waiau- pun demikian, 30% kasus bersifat non neoplastik danAntibodi AChR. Hasil positif bersifat diagnostik; walaupun berhubungan dengan autoimunitas, HLA-88 dan DRw3demikian, hasil postif tidak berkorelasi dengan derajat dan autoantibodi spesifik organ.penyakit. Pada umumnya 80% penderita menunjukkanhasil positif, sedangkan pasien dengan kelainan mata Penderita menunjukkan kelemahan otot proksimal extremitas dan otot-otot tubuh, terutama otot ekstremitashanya 50% yang positif. Antibodi terhadap muscle-spesific bawah. Refleks tendon hipoaktif atau negatif. Pada 50%kinase (MuSK) didapatkan pada 40% penderita dengan kasus didapatkan gejala otonom meliputi mulut kering, disfungsi ereksi, penurunan produksi keringat atauantibodi AChR negatif. perubahan refleks pupil.Diagnosis diferensial meliputi sindrom miastenik EMG menunjukkan frekuensi yang renah; stimulasiLambert-Eaton, neurastenia, hipertiroidisme, botulisme, berulang pada 2 Hz menghasilkan penurunan amplitudo yang lebih rendah, tetapi stimulasi 10 Hz akan menghasil-diplopia akibat tekanan N II , progressdive external kan amplitude yang normal.ophthalmoplegia (miopati mitokondrial). Antikolinesterase hanya sedikit memberikan responsPenatalaksanaan terapi . Pada kasus non-neoplastik, dapat dicoba pem- berian prednison dosis rendah atau azatioprin 2 mg/Pemberian antikolinesterase, pitidostigmin brom ida kgBB/hari .(mestinon) 60 mg, 3- 5 kali per hari akan membantupenderita untuk mengunyah, menelan dan beberapa MIOSITIS INFEKTIFaktifitas sehari -hari. Pada malam hari, dapat diberikan Miositis infekstif dapat disebabkan oleh infeksi virusmestinon long-acting 180 mg. Efek samping miskarinik (influenza, dengue, coxsackie B) atau invasi parasit (triki- nelosis, sistoserkosis, toksoplasmosis) . Gambaran klinikmeliputi diare, kejang otot abdominal, salivasi dan nausea, yang utama adalah nyeri otot yang hebat, bahkan sampaidapat diatasi dengan atropin 0,4-0,6 mg per-oral diberikan rabdomiolisis akut, terutama akibat infeksi klostridial dan2-3 kali per-hari. streptokokal. Plasmafareses dan imunoglobulin intravena (IVlg Di daerah tropik, 5. Aureus sering menyebabkan400 mg/kgBB/hari, selama 5 hari) dapat diberikan unutk piomiositis dengan porte d'entree yang tidak jelas;memperbaiki keadaan sebelum tindakan operatif ataupada keadaan krisis miastenik. Krisis miastenik adalah terutama pada penderita dengan gizi buruk. Biasanyaeksaserbasi kelemahan otot yang diikuti gagal nafas infeksi bersifat lokal, tetapi bila kuman menghasilkanyang mengancam nyawa dan membutuhkan perawatanintensif. toksin dapat menyebabkan sindom syok toksin. Beberapa spesies kostridial (C. Perfringens, C. Sela in itu juga dapat diberikan glukokortikoid, dimulaidengan prednison dosis rendah 15-15 mg/hari yang dapatditingkatkan sampai tercapai efek yang diharapkan atausampai mencapai dosis 50 mg/hari. Dosis tinggi tersebutdipertahankan selama 1-3 bulan kemudian diturunkan

3540 PENYAKIT OTOT DAN SARAFSepticum, C. Hystoliticum), bakteri-bakteri anerob atauinfeksi bakteri campuran, seringkali menyebabkanmionekrosis. Kelainan ini seringkali berhubungan dengantrauma; walaupun demikian, dapat juga timbul spontan,terutama pada penderita dengan neutropenia dankeganasan. Pada 50% kasus, mionekrosis disertai dengannecriotizing fasciitis . Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis, radiologik,MRI atau biopsi. Setelah diagnosis ditegakkan, tindakan bedaheksploratif harus dilakukan untuk melihat luasnyakerusakan, membuang jaringan nekrotik, mengurangitekanan pada daerah yang terinfeksi dan untuk mendapat-ka n spesimen untuk kultur dan pewarnaan Gram .Pemberian antibiotik yang adekuat secara empirik harussegera dilakukan sambil menunggu hasil kultur dan tesresistensi .REFERENSI1. Nagarayu K, Lundberg I. Inflammatory Diseases of Muscle and other Myopathies. In: Firestein GS, Harris ED, Budd RC, et al (eds). Kelley's Textbook of Rheumatology, vol II . s•h ed. Elsevier Saunders, Philadelphia 2009:135380-2. Amato AA, Brown Jr RH. Muscular Dystrophy and other Muscles Diseases. In : Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et alk (eds). Harrison's Priciples of Internal Medicine. VolII. 18th ed. Mc Graw Hill (Medical) New York 2012:34873508-3. Drachman DB. Myasthenia Gravis and other Diseases of the Neuromuscular junction. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et alk (eds). Harrison's Priciples of Internal Medicine. Vol II. 18th ed. Mc Graw Hill (Medical) New York 2012:34807-

465 NYERI NEUROPATIKJoewono Soeroso, Nyoman Kertia, Vina Yanti SusantiPENDAHULUAN PATOBIOLOGISebagain besar pasien penyakit rematik mengalami nyeri lnflamasi sebagai Penyebab Nyerikronik. Nyeri kronik berasal dari nyeri akut yang rekurens lnflamasi, pada penyakit reumatik degeneratif maupunyang berlangsung lebih dari 6 bulan.1 Patobiologi nyeri otoimun, sebetulnya merupakan mekanisme homeostasis,sangat kompleks, namun demikian, kompleksitas sistem tetapi prosesnya sering berkelanjutan hingga menimbulkansaraf tetap dapat memberi kemampuan adaptasi dan kerugian . Proses melibatkan banyak komponen seperti:plastisitas terhadap nyeri. 1•2•3.4·5•6•7•8 Pada awalnya nyeri 1. Sitokin (/IL-1, TNF-a),bersifat reversibel, tergantung dari sifat penyakit dasar, 2. Growth factors mis: GM-CSF (granulocyte macrophageumur pasien dan mungkin faktor genetik, kemudian nyeriberlanjut menjadi kronik karena penyakit dasar tidak bisa colony stimulating factor),diatasi dengan baik (mixed pain) 3.4.5•5•9.10.11.12,13 3. Komplemen (CSa), 4. Molekul adesi (CAM) , Pada penyakit reumatik, nyeri timbul karena terdapatjejas jaringan. Jejas tersebut berasal dari stimuli jahat Eucosanoid yaitu derivat asam arakidonat yang(noxious stimuli) yang menimbulkan neri nyeri nosiseptif, meliputi prostaglandin, prostasiklin, tromboksan dan leukotrien. OAINS terutama mempunyai efek pada euco-misalnya nyeri muskuloskeletal karena inflamasi dan trauma,serta nyeri viseral. Nyeri nosiseptif yang berkelanjutan sanoid ini, yang mana OINS menghambat enzim COX-1menimbulkan sensitisasi terus menerus pada nosiseptor dan (cyclooxigenase-1) dan COX-2, sehingga sensitator nyeri;saraf sehingga menimbulkan kerusakan struktural serabut prostaglandin (PG) dihambat. Nyeri dan hiperalgesiasaraf sistem nosiseptif. Kerusakan pada saraf menimbulkannyeri yang khas yaitu nyeri neuropatik. Pada penyakit pada nflamasi ditimbulkan karena hadirnya prostaglandinrematik otoimun nyeri neuropatik juga dapat terjadi (PG). PG mensensitasi primary affective nociceptive (PAN)karena kerusakan struktural saraf akibat reaksi imunologi. melalui aktivasi second messengeryaitu c-AMP. LeukotrienNyeri neuropatik dirasakan seperti terbakar, tersetrum,dapat dicetus dengan sedikit sentuhan, sering berat serta juga menyebabkan hiperalgesia melalui aktivasi c-AMP.16resisten terhadap terapi (intractable) , termasuk dengan Mekanisme lmunologik pada Neuropati Kerusakan serabut saraf pada penyakit yang terkait denganterapi opiat. Biasanya nyeri neuropatik disertai dengan gangguan imunologi melalui beberapa mekanisme:defisit sensorik.2·3·4 dan motorik. Frekuensi nyeri campuranpenyakit reumatik cukup tinggi, misalnya pada AR sekitar 1. Antibod i menyerang serabut dan sel saraf melalui27-62%, 10•16 pada SS sekitar 52%9 dan pada SLE antara berbagai cara induksi sebagai berikut:50 sampai 70 %.14 Nyeri campuran juga sering dijumpai Mimikri molekuler, dimana terdapat kemiripanpada penyakit degeneratif, seperti osteoartritis (OA), molekul jaringan saraf dengan antigen ekstrinsik, sehingga anti-bodi yang seharusnya mengikatnyeri tengkuk (neck pain) dan nyeri pinggang (back pain), mikroorganisme, salah tujuan menyerangjaringan saraf.Pemahaman patobiologi akan mengantar pengelolaan Antibodi langsung menyerang neuron karenapasien dengan nyeri campuran .2•3.4·5·13•15 Diagnosis nyeri ada mikroorganisme atau otoantigen di dalamcampuran sangat penting, agar bisa memberi modalitas sel neuronyang tepat untuk meredakan nyeri.

3542 PENYAKIT OTOT DAN SARAF Jejas pada neuron yang menyebabkan molekul 3. Kerusakan saraf karena se l t sitotoksik intraseluler lepas yang dikenali sebaga i antigen. Limfosit T sitotoksik bisa merusak sawar darah otak Reaksi antigen-antibodi merangsang ekspresi NO serta memudahkan sitokin proinflamas i dan ROS dan ROS yang pal ing toksi k untuk mie lin, karena dari aliran darah masuk ke sistem saraf pusat. Sel dalam keadaan normal kadar oxidan pada jaringan T sitotoksi k juga melepas granzyme dan perforin . saraf sudah sangat rendah, peningkatan NO dan Granzyme dapat memicu apoptosis sel Schwann. Sel ROS akan mudah memberi kerusakan myelin pada T sitotoksik bertujuan untuk eliminasi patogen, tetapi lamellae dimana terjadi peroksidasi lipid dan nitrasi juga menjejas jaringan saraf sekitarnya. protein, kerusakan saluran ion, ATPase, transporter ion, transporter glukosa, membrane-bound enzymes, 4. Neuropati vaskulitis dan mitochondria . Kerusakan saluran ion dan Neuropati vaskulitis timbul karena inflamasi dan sistem transport meningkatkan eksitabilitas neuron nekrosis pembuluh darah dengan akibat penyempitan, dan mengganggu sistem second messenger dan dan oklusi karena thrombosis. Penyebab dari vaskulitis meningkatkan Ca ++ intraseluler.15 Pada SLE neuropati bisa bermacam-macam , sepe rti infeksi virus (HIV, perifer maupun sentral dapat ditimbulkan karena hepatitis C) . Otoantibodi sepert i antineutrophil antibodi anti-neuronal dan anti -neurofilament14. cytoplasmic antibodies (ANCA) terhadap sel neutrofil, monosit dan sel endotel pembuluh darah.2. Kerusakan saraf karena komplemen Polyarteri tis nodosa, microscopic polyarteritis, Komplemen yang di lepas oleh kompleks imun atau necrotizing glomerulonephritis, SLE (anti ds DNA), dan oleh sel Schwann pada penyakit infeksi dapat merusak cryoglobulinemiayang menimbulkan vaskulitis. ANCA jaringan saraf. Pada AR dan SLE kompleks imun dari mempengaruhi pelepasan neutrophil-derived ROS dan otoantibod i dan oto antigen akan mengaktivasi enzim degradatif. lkatan lgG, lgM ANCA, dan anti komplemen (C3, C4, CS). Komplemen meningkatkan ds DNA pada pembuluh darah dapat mengaktivasi fagositosis, merekrut sel imun, menghambat produksi kaskade komplemen untuk menarik sel-sel yang dan pemadatan myelin oleh sel Schwann. Komplemen berperan pada inflamasi.15 Neu ropati vaskulitis juga (CS) juga melepas membrane attack complexes (MACs) dapat terjadi pada AR dan sind roma Sjogren.14•15 yang menimbulkan destruksi myelin, meningkatkan masukan kalsium . MACs menyelinap pada membran MEKANISME NYERI KRONIK lipid dan membentuk pori2 kation . Sebetulnya MAC berfungsi membantu membunuh mikroorganisme. Jejas pada jaringan saraf menimbulkan perubahan drastis Kerusakan saraf karena MAC dapat menimbulkan pada fungsi, biokmimiawi maupun sifat morfologiknya. nyeri spontan. Perubahan hantaran biasanya berupa lepasan ektopik lnduksi I I IEpitopl Mimikri Super Efek Delesi kriptik molekul antigen adjuvan defektif PERMULAAN SelT V\"/f \ Progresi autoreaktif Penyebaran epitop Th~/ ~~T~ CTL M0 SelB Efektor Sitokin , autoantibodi AKHIR ROS , kompleks imun dll ADCC l Jejas neuron dan saraf Gambar 1. Konsep patobiologi kerusakan saraf pada penyakit autoimun

NYERI NEUROPATIK 3543spontan . Adapun mekan isme dari nyeri kronik ada lah messenger (cAMP) untuk mengaktivasi PKA melaluiperifer adalah sbb: stimulasi pada reseptor Gs yang menyatu dengan molekul EP1 dan EP2, sedangkan bradikinin meng-Mekanisme Perifer aktivasi PKC melalui stimulasi pada reseptor Gq yang menyatu dengan molekul 81 dan 82. PKC dan PKA1. Sensitisasi perifer akan memfosforilisasi reseptor VR 1 dan TTX-R untuk Jejas saraf melepas mediator inflamasi seperti ion (K•, meningkatkan influks ion Ca++ dan ion Na++ yang W) , bradykinin, histamin, 5- HT (5-hydroxytryptamine), akan meningkatkan potensial aksi dari neuron (Gambar ATP(adenosine triphosphate) dan NO (nitric 1). Nyeri pad a inflamasi kronik seperti pada AR dan oxide). Aktivasi asam arakidonat oleh enzim SLE menimbulkan sensitisasi yang ber-kepanjangan. COX-2 (cyclooxygenase-2) yang menghasilkan PG Dimana akan mempengaruhi juga sensitisasi sentral. (prostaglandin) (terutama PGE2 dan PGl 1) dan oleh Penelitian terakhir juga menunjukkan peran penting enzim LOX (lipooxygenase) yang menghasilkan IL- 1 dan TNF-a pada peningkatan sensitisasi perifer. leukotriene. Sel sistem imun juga melepas sitokin, faktor pertumbuhan dan radikal bebas. 8eberapa 2. Peningkatan Ekspresi Saluran Ion langsung mengaktivasi nyeri pada nosiseptor Peningkatan Ekspresi Saluran ion Na+ . perifer. Zat tersebut juga memodifikasi respons Pada neuropati peningkatan ekspresi saluran ion neuron aferen primer terhadap stimuli berikutnya. Na+, misalnya saluran Na+TTX resistant (Na. 1.8) Jika inflamasi berlangsung kronik maka nyeri dapat menimbulkan alodinia dan hiperalgesia nosieptif dapat mempengaruhi SSP (lihat bahasan pad ajaringan saraf. Peningkatan ekspresi saluran selanjutnya) 2A.5•13•15• Na+ TTX sensitif (Na . 1.3) juga dilaporkan Prostaglandin akan mempengaruhi second berhubungan dengan jejas saraf. Ekspresi saluran PG PG 00 ll Oo EP/IP 82/81 0 Ca++ Gs Gq PKC -------+ PKAGambar 2. Sensitisasi perifer pad a nosiseptor oleh mediator inflamasi. PKA = Protein kinase A, PKC=Protein kinase C, VR 1 = vaniloid receptor 1, TTX-R = tetrodotoxin resistant Na channel2.Tabel 1. Patobiologi Nyeri Kronik2·15 Mekanisme SentralMekanisme Perifer Mekanisme spinal - sprouting aferen terminal serabut A~Sensitisasi perifer sensitisasi sentralPeningkatan ekspresi saluran ionPeningkatan ekspresi neuropeptida Mekanisme supraspinalSprouting simpatetik - penurunan inhibisi desendens danSprouting kolateral dari terminal aferen primer perifer - peningkatan eksitasi desendens

3544 PENYAKIT OTOT DAN SARAF Na+ TTX dapat menimbulkan rentetan tembakan meningkatkan pelepasan neurotransmiter. NO juga (repetitive firing) pada neuron pada DRG (dorsal menstimulasi guanilat siklase untuk memproduksi root ganglia), karena jejas saraf menurunkan cGMP, yang mengaktivasi protein kinase G untuk ambang depolarisasi. Keadaan ini menimbulkan melakukan fosforilasi protein . Keadaan ini akan lepasan ektopik dan lepasan spontan. Salurann makin meningkatkan Ca intraseluler. Sinyal retrograde Na+ TTX merupakan target terapi di masa malah semakin merangsang sprouting saraf simpatik depan.2.4.7 ke dalam DRG, dan juga merangsang proliferasi sel Peningkatan Ekspresi Vaniloid Receptor 1 (VR1) glia.2,n.15 VR1 merupakan integrator stimuli nosiseptif ujung saraf yang peka terhadap capsaicin . 5. Sprouting kolateral PAN Secara selektif VR1 dekspresi pada serabut saraf Padajejas saraf, PANjuga mengalami regenerasi yang C nosiseptif polimodal tak bermielin maupun menimbulkan sprout pada ujung akson pada daerah serabut saraf nosiseptif A bermielin pada PAN kulit yang mengalami denervasi. Peningkatan ekspresi (primary afferent neuron) . Peningkatan ekspresi NGF dari keratinosit dan sel sistem imun berperan VR 1 pad a jejas saraf, menunjukkan bahwa VR 1 pada sprouting kolateral yang menimbulkan nyeri berperan pada patogenesis nyeri neuropatik neuropatik Peningkatan ekspresi saluran P2X3 Peningkatan ekspresi saluran P2X pada jejas Sensitisasi Sentral 3 1. Mekanisme di Medulla Spinalis a. Sprouting aferen serabut A~ terminal saraf juga merupakan petunjuk bahwa saluran Neuron pada medula spinalis me-relay transmisi ini berperan pada neuropati perifer. nosiseptif ke otak, di mana PAN berakhir pada Peningkatan Saluran Lain laminae yang berbeda pada medula spinalis N type Ca+ channels dan saluran hyperpolari- kemudian berkoneksi dengan berbagai tipe dari zation-activated cyclic nucleotide modulated neuron spinalis ordo kedua (second-order spinal dilaporkan juga mempunyai peran penting pada neurones) termasuk neuron yang spesifik untuk patogenesis nyeri neuropatik. impuls nosiseptif dan neuron wide dynamic projection. Kedua jenis neuron ini mentransmisi3. Peningkatan Ekspresi Peptida informasi ke supraspinalis dan neuron eksitasi Pada jejas saraf, PAN meningkatkan mengekspresi maupun neuron inhibisi untuk memodulasi input berbagai neuroeptida yang berfungsi sebagai sensorik. neuritransmiter dan neuromodulator seperti VIP Pada keadaan fisiologis stimuli lemah (vasoactive intestinal peptide), NPY (neuropeptida Y), menimbulkan pelepasan glutamat yang akan galanin, adenylate cyclase activating polypeptide dan mengaktivasi reseptor AMPA (amino-3-hydroxy- CCK (cholecystokinin). Peningkatan ini mempunyai 5-methyl-4-isoxazole) untuk mensensasi stimuli peran khusus pada nyeri neuropatik. NPY diekspresi halus (innocuous) , sedangkan stimuli kuat pada serabut saraf besar dan sedang pada neuron menyebabkan pelepasan substance P untuk DRG, cornu dorsalis dan nucleus gracilis yang dapat mentransmisi sensasi nyeri yang mengaktivasi meningkatkan hiperalgesia. Peningkatan ekspresi CCK reseptor NK1 (neurokinin1) . Diketahui bahwa akan menimbulkan resistensi terhadap opioid.2·15 pada cornu dorsalis, serabut sedang bermielin tipis A~ berakhir pada lamina I dan serabut tak4. Sprouting Saraf Simpatik bermielin C berakhir pada lamina II. Serabut besar Sprouting (tunas baru) yang timbul pada jejas saraf bermielin A~ berakhir pada lamina Ill dan IV. Jejas disebabkan karena peningkatan lokal ekpresi NGF saraf perifer akan menyebabkan hilangnya akson (derived neurotrophic fator) dan BDNF (brain derived sentral terminal serabut C pada bagian luar dari neurotrophic fator) . Sprouting dari saraf simpatik lamina II, regenerasi saraf menimbulkan tunas noradrenergik menyeruak ke saraf sensorik pada baru (sprouting) serabut besar bermielin A~ DRG . Keadaan ini biasanya timbul nyeri dengan ketempat kosong akibat lenyapnya terminal akson tanda-tanda timbulnya rangsangan saraf simpatik sentral serabut C. Sehingga neuron spinalis ordo seperti pada CRPS I (complex regional pain syndrome kedua yang biasanya menerima input dengan type I). Sinyal retrograde juga dapat terjadi pada ambang tinggi dari serabut C, harus menangani jejas DRG yang mana DRG menerima sinyal dari input dengan ambang rendah dari serabut besar saraf perifer secara terbalik . Pada keadaan ini terjadi bermielin A~ . Keadaan ini menimbulkan rangsang influks kalsium intraseluler yang meningkatkan COX-2 untuk meningkatkan produksi PG dan NO. Kedua bahan ini bisa berdifusi menuju sel presinaptik dan

NYERI NEUROPATIK 3545 taktil dirasakan sebagai nyeri, ini fenomena yang memperlama potensial pasca-sinaptik yang menimbulkan disebut sebagai alodinia. hiperalgesia. b. Sensitisasi sentral Sel glial (astrosit dan microglia) juga dapat ter- Terdapat 2 jalur utama dalam mengendalikan tonus aktivasi dalam respons terhadap beberapa kondisi pada sistem nosiseptif spinal: pada nyeri yang berat misalnya pada inflamasi subkutan, inflamsi saraf perifer, trauma medula 1. lnhibisi spinal spinalis dan inflamasi saraf spinal is Neuron di sini mengandung GABA (gamma amino butiric acid) atau glisin dan bersinaps dengan terminal Sel glia dapat diaktivasi oleh berbagai hal seperti PAN maupun secara postsinaptik dengan neuron Patogen (virus; bakteria) sebagi perannya cornu dorsalis. Neuron disini bekerja secara spontan sebagai sel sistem imun atau atas stimulasi nosiseptor. Jejas saraf perifer Bahan yang dilepas oleh aferen primer yang menimbulkan pengurangan inhibisi tersebut karena meneruskan informasi seperti ATP, excitatory adanya retraksi terminal serabut C tak bermielin yang amino acids (EAAs), substance P, atau mensarafi inhibitory spinal interneurons tersebut. Bahan yang dilepas oleh neuron pada cornu Selain itu jejas saraf perifer juga menginduksi dorsalis yang meneruskan informasi nyeri apoptosis interneuron yang bersifat GABAergic seperti fractalkine, nitric oxide (NO) dan sekaligus juga menurunkan ekspresi GABA. Penurunan prostaglandins (PG)] . GABA menimbulkan hilangnya inhibisi terhadap nyeri nosiseptif. Transmisi sensorik persisten (TSP) dari PAN, misalnyakarena jejas saraf, menimbulkan sensitisasi sentral pada 2. Jalur desendens batang otakkornu dorsalis medula spinalis. TSP memperpanjang i nput Mekanisme Supraspinal. Transmisi nyeri melaluisensorik pada serabut aferen A~ dan C untuk melakukan medula spinalisjuga dikendalikan oleh sistem inhibisidepolarisasi neuron pada cornu dorsalis dimana ion Mg ++ dan eksitasi pada rostral ventromedial medulla (RVM).keluar melalui saluran ion terkait N methyl-D-aspartate Gangguan sistem ini menimbulkan gagalnya inhibisi(NMDA) . Kemudian diikuti dengan dengan influx dari nyeri nosiseptif.15Ca ++ ekstrasel dan produksi nitric oxide (NO), yangmerembes ke cornu dorsalis yang diikuti dengan ekspresi Wind up and Mg 2 +berlebihan excitatory amino acids (EAA) dan substance Long Term Potentiation //rofin SynthesisP dari terminal aferen presinaptik dan menimbulkanhipereksitabilitas. Dalam situasi nyeri yang berat, sel glia (TLP) A -+Ca 2+(astrosit dan mikroglia) dapat teraktivasi oleh pengaruh,sitokin pro inflamasi, substance P dan fractalkine untuk t .Protem. Insert1onmelepas sejumlah besar molekul seperti reactive oxygenspecies (ROS), NO, prostaglandin (PG), EAA, dan ATP. Gambar 3. Pada wind up terjadi rentetan impuls padaSitokin proinflamasi akan beberja secara parakrin untuk neuron aferen primer yang menyebabkan neuron yang keduamempengaruhi berbagai sel agak jauh di sekitarnya. Sel lebih responsif terhadap sinyal nyeri. Disini reseptor NMDAglia akan membentuk umpan balik yang positif yang yang normal diblok oleh Mg•• akan lepas karena pengaruhmenimbulkan respons berkelanjutan yang tidak terkontrol depolarisasi. Jika depolarisasi cukup lama maka akan terjadi LTP.yang menimbulkan nyeri kronik lnhibisi Tonus Spinal terhadap Transmisi Nosiseptif Bahan yang dilepas glia akan meningkatkan dan DIAGNOSISmelestarikan nyeri dengan cara:1. Meningkatkan transmiter nyeri dari informasi yang Untuk diagnosis nyeri nosisepif, terutama yang akut, tidaklah terlalu sulit terutama jika didapatkan penyakit dasar suatu masuk me aferen primer. inflamasi atau trauma, tetapi diagnosis nyeri campuran lebih2. Meningkatkan eksitabilitas neuron yang mentransmisi sulit, terutama pada komponen nyeri neropatik. Diagnosis nyeri neuropatik harus dihubungkan dengan faktor risiko nyeri Perlu dicatat bahwa secara luas sel glia jugaberhubungan dengan banyakjaringan lain didalam susunansaraf sentral yang secara bersama bisa menimbulkan nyeriyang berat dan terus menerus. Ciri khas dari Sensitisasi sentral adalah adanya wind-up atau yang disebut long-term potentiation (LTP) dimana stimuli nosiseptifyang persisten meningkatkan dan

3546 PENYAKIT OTOT DAN SARAFjejas pada saraf seperti inflamasi kronik, trauma, metabolik, PENATALAKSANAAN kemoterapi, iradiasi, neurotoksin dan sebagainya. Tandadan gejala yang patognomonik untuk nyeri neu ropatik Pedoman penatalaksanaan nyeri untuk tiap tipe nyeriakan menyokong diagnosis. Sebaliknya walaupun tidak pilihan terbaiknya adalah untuk menghilangkan atauada tanda atau gejala nyeri neuropatik, belum dapat menurunkan sebab nyeri. Penatalaksanaan penyakitdisingkirkan adanya lesi saraf. Kadang diperlukan biopsi reumatik merupakan suatu upaya jangka panjang yanguntuk memastikan lesi pada serabut saraf. Tidak ada tanda memerlukan pengertian dan kerjasama antar dokter,dan atau gejala tunggal yang patognomonik karena lesi penderita maupun keluarga . Edukasi yang diberikanpada saraf menimbulkan sensori negatif (rangsang sensorik selain penyakitnya, jug a dijelaskan mengenai pantangan-yang menurun) dan sensori positif (rangsang sensorik yang pantangan baik aktivitas, makanan, dan jug a ha I- ha I yangmeningkat). Gangguan motorik j uga sering terjadi pada dianjurkan untuk mendukung kesembuhan pasien, caranyeri campuran. minum obat yang benar, interaksi obat dan kesiapan mental pasien dan keluarganya untuk menjadikan nyeriAnamnesis sebagai teman hidupnya jika harus hidup dengan nyeriDitanyakan kualitas dan kuantitas nyeri. Nyeri bersifat kronik yang residif yang sul it ditangani.spontan atau akibat stimuli tertentu . Nyeri bersifatkonstan, intermiten atau paroksismal. Tidakjarang pasien Nyeri neuropatik kadang memerlukan suatu opioidmempunyai dua atau ketiganya. Demikan juga dengan ditambah dengan antidepresan seperti amitriptilin ataukualitas nyeri; seperti rasa -rasa terbakar, kebal, merayap, antikonvulsan seperti karbamazepin sebagai tambahannya.kesetrum, tertusuk. Juga sering disetrai parestesia, Antidepresan dipertimbangkan para ahli paling baikdisestesia addition .17·18 Untuk mengukur intensitas, digunakan bila nyerinya terus-menerus dan antikonvulsankualitas, dan durasi biasanya dipakai skala nyeri neuropatik diberikan bila nyerinya intermiten. Kortikosteroid dapat(neuropathic pain scale) kuesioner. Sebagai contoh juga digunakan dan cannabinoid efektif pada beberapakuesioner HOPPE yang menugukur nyeri tajam (sharpness) kasus nyeri neuropatik sedang. Anastesi atau prosedurdan irama nyeri (rhythm) .19 bedah saraf kadangkala juga dilakukan.Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Penatalaksaan nyeri dengan obat-obatan sebaiknyaPasien bisa mempunyai deficit sensorik hipoalgesi dengan memiliki risiko relatif rendah, efektif untuk nyeri, tidak1 modalitas, missal tes tusuk dengan benda tajam, tapi mahal, dan onsetnya cepat. Dosis pengobatan harusmerasa bahwa alat tusuk tersebut tumpul (karena ada dijadwal secara teratur untuk memelihara kadar obatdefisit sensorik), tapi dengan tes yang sama merasakan dan mencegah kambuhnya nyeri. Dosis tambahan yangnyeri yang berlebihan (hiperalgesia). Allodynia, bisa dites onsetnya cepat dan durasinya pendek, digunakan untukdengan mengusap kapas pada kulit, atau dengan benda nyeri yang menyerang tiba-tiba.dingin atau hangat (thermal allodynia). Kelainan sarafmotorik berperan pada kecacatan karena menimbulkan Analgesik Opioid Kuat (Narkotik)kelemahan otot, distonia, spastic, tremor, ataksia , Opioid, morfin misalnya, digunakan untuk terapi cancerapraksia, spasme, nyeri miofasial dll Tidak ada diagnosis pain. Pada pemberian morfin secara oral efektif padatunggal pada nyeri neuropatik, sehingga diperlukan kebanyakan pasien dengan cancer pain. Kesulitan dalamanamnesis yang cermat, pemeriksaan fisik yang akurat mengontrol nyeri tidak berhubungan dengan toleransidan penggunaan alat diagnostik. EMG (electromyography) tapi berhubungan dengan dosis yang kurang . Kurangmemberi informasi kelainan serabut besar bermielin, lebih 50% pasien dengan cancer pain membutuhkantetapi tidak untuk serabut kecil yang bermielin atau bukan peningkatan dosis opioid biasanya dengan cepat padayang digunakan untuk temperatur dan nyeri . Sensor awalnya dan kemudian sedikit-sedikit penambahantermal kuantitatif dapat digunakan, tetapi alat ini harus dosisnya. Untuk nyeri akut, pemberian morfin secara oraldioperasikan oleh yang ahli saja.MRI (magnetic resonance tidak efektif karena obat langsung ditransformasi di liverimaging) bisa mendeteksi kerusakan di batang otak , dan diekskresi dalam urin. Opioid dibedakan menjaditalamus, dan korteks sensorik17•18. opioid aksi pendek (morfin sulfat, kodein, hidrokodon, oxycodon, hidromorfin, profoksifen, tramadol, metadon) Contoh yang khas dari nyeri campuran adalah nyeri dan opioid aksi lama (morfin - SR, oksidon-SR, fentaniltengkuk dan nyeri pinggang yang bisa disebabkan transdermal). Keterbatasan golongan opioid adalah efekkarena radikulopati dan spasme otot misalnya nyeri . sampingnya, diantaranya adalah:Diagnosis nyeri campuran cukup sulit, sehingga diperlukanpendekatan psikososial yang baik merupakan salah satu Sedasi, adalah efek samping awal penggunaan dankunci utama pada diagnosis nyeri campuran .20 berkurang 2-5 hari setelah nyeri terkontrol dan dosis yang konsisten tercapai. Jika sedasi merupakan problem kronis, penggunaan stimulan (pada pagi

NYERI NEUROPATIK 3547 hari atau sore hari) dapat diberikan. Mual dan muntah insufisiensi adrenal, withdrawal syndrome, hipertensi, biasanya muncul pada awal pemaka ian op io id hiperparatiroidisme sekunder, moonface, buffalo hump, sampai beberapa hari, kemudian akan menurun . penyembuhan Iuka yang lama, akne, menghambat Penggunaan antiemetik seperti compazine atau pertumbuhan anak, hiperglikemia, hiperlipoproteinemia, Reglan diperbolehkan, dan 3-5 hari kemudian dosis retensi natrium, perdarahan lambung dan lain-lain.13 antiemetiknya diturunkan. Apabila masih mual dan muntah perlu dipertimbangkan pemberian secara Antidepresan rektal atau dengan infus. Antidepresan yang paling sering digunakan pada pasien konstipasi biasanya terjadi peda penggunaan opioid dengan kanker adalah amitriptyline, doxepin, dan yang kronik dan meningkat dengan imobilitas, imipramin. Walaupun obat ini digunakan untuk depresi dan masukan cairan yang kurang, diet rendah serat, dan unutuk bantuan tidur, antidepresan ini juga mempunyai depresi . efek analgesik, terutama pada nyeri neuropatik dari konfusi, halusinasi, dan perubahan mood terjadi neuralgia postherpetik, keterlibatan saraf pada kanker, pada sejumlah kecil pasien. Problem ini bisa dikoreksi dan multiple sclerosis atau diabetes. Antidepresan trisiklik dengan pemberian Haldol dosis rendah lebih sering digunakan bila nyeri neuropatik berlangsung depresi pernafasan, namunjarang terjadi pada pasien terus menerus dan digunakan kombinasi dengan opioid. yang menggunakan opioid lama. Efek samping yang mungkin terjadi adalah mulut kering, pandangan kabur, dan konstipasi .Analgesik non OpioidAnalgesik non opioid termasuk non steroidal antiinflamatory Antikonvulsandrugs (NSAIDs) seperti aspirin, indometacin, dan ibuprofen. Yang sering digunakan adalah carbamazepin, phenytoin,NSAID merupakan analgesik pilihan pertama untuk nyeri dan clonazepam . Digunakan bersamaan dengan opioidringan, dan diberikan bersama dengan golongan opioid untuk nyeri neuropatik, terutamajika nyerinya intermite.n,kuat, efektif untuk menangani nyeri pada metastase tulang ta pi bisa jug a untuk neuralgia post herpetik dengan nyerimeskipun nyerinya sangat hebat. Aspirin dan NSAIDs yang terus menerus.mempunyai efek samping pada gastrointestinal dansistem renal, juga pada liver terutama pada penggunaan Phenothiazinejangka panjang. Satu-satunya phenothiazine yang terbukti berefek analgesik adalah methotrimeperazine, yang digunakanPengobatan Adjuvan pada pasien dengan obstruksi usus besar. PhenothiazineDigunakan untuk terapi nyeri yang tidak respon komplet yang sering digunakan pada pasien kanker adalahterhadap opioid, meningkatkan efek analgesik opioid, proklorperazine digunakan jika mual. Phenothiazinemenurunkan efek samping opioid, dan menangani gejala seperti Thorazine digunakan untuk anxietas ekstrim,yang berhubungan. Yang termasuk pengobatan adjuvan agitasi psikomotor, insomnia, nyeri kandung kemih atauadalah NSAIDs, kortikosteroid , antidepresan trisiklik, rektal, dan spasme uretra.antikonvulsan, phenothiazine, dan antianxietas. AntianxietasKortikosteroid Walaupun sering diberikan pada pasien dengan penyakitDexametason, prednisolon, dan prednison adalah kortiko- terminal, namun pengobatan antianxietas tidak mempunyaisteroid yang sering digunakan untuk pasien dengan efek analgesik. Pada beberapa kasus anxietas yang diberikanker. Kortikosteroid mengurangi inflamasi sehingga antianxietas memberikan responS yang baik baik padamengurangi nyeri dan juga memperbaiki nafsu makan, nyeri ataupun depresi (dimana anxietas adalah bagiandan kekuatan . lndikasi spesifik pemberian kortikosteroid dari depresi). Di lain kasus, mengurangi anxietas dengantermasuk nyeri tulang akibat metastase, keterlibatan menggunakan obat anti anxietas dapat menolong secarasaraf, dan nyeri sendi akibat kanker, selain itu juga nyeri tidak langsung untuk mengurangi nyeri.kepala, nyeri punggung, vena cava superior syndrome.Penurunan dosis yang cepat akan meningkatkan nyeri Vitamin B1, B6 dan Bl 2 dikombinasikan dengandan gangguan tidur. Efek samping yang perlu dipikirkan diklofenak tampak bermanfaat dalam terapi sindromadalm terapi kortikosteroid adalah osteoporosis, infeksi, nyeri campuran dimana kebutuhan diklofenak bisa dikurangi dan perbaikan rasa nyeri lebih cepat

3548 PENYAKIT OTOT DAN SARAFREFERENS I1. Johnson WR. Chronic pain. In: Decision making in medicine. St. Louis Mosby Company. 1998, pp:22-23.2. Ueda H, Rashid MH. Molecular mechanisms of neuropatic pain. Drug News Prospect 2003; 19(9):605-613.3. Nurmikko TJ, Nash TP, JR Wiles JR, Control of chronic pain BMJ 1998;317:1438-1441.4. Kidd BL, Urban LA. Mechanisms of inflammatory pain. British Journal of Anaesthesia 2001; 879(1): 3-11.5. Woolf CJ Pain: Moving from Symptom Control toward Mechanism-Specific Pharmacologic Management Ann Intern 2004; 140(6): 441-451.6. Bridges D, Thompson SWN, Rice ASC Mechanisms of neuropathic pain British Journal of Anaesthesia 2001; 87(1): 12-26.7. Munford RS, Pugin J. Normal Responses to injury prevent systemic inflammation and can be immunosuppressive. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 163(2): 316-321.8. Stucky CL, Gold MS, Zhang X. Mechanisms of pain. Proc Nat Acad Sci 2001;98 (21):11845-11846.9. Voskuyl AE, Hazes JMW, Zwinderman AH, Paleolog EM, van der Meer JM, Daha MR, Breedveld FC. Diagnostic strategy for the assessment of rheumatoid vasculitis. Ann Rheum Dis 2003;62:407-413.10. De Seze J, Dubucquoy S, Fauchais A, Hachulla E, Mathias T, Lefranc D, Hatron P, Vernersch P, Witte T. Autoantibodies Against a-Fodrin in Sjogren>s Syndrome with Neurological Manifestations J Rheumatol 2004;31:500-503.11. Dinarello CA, Moldawer LL. Proinflammatory and anti Inflammatory cytokines in rheumatoid artrhritis. Thousand Oaks : Amgen Inc, 2000. pp. 3-21.12. Djouhri L, Dawbarn D, Robertson A, Newton R, Lawson SN. Time Course and Nerve Growth Factor Dependence of Inflammation-Induced Alterations in Electrophysiological Membrane Properties in Nociceptive Primary Afferent Neurons The Journal of Neuroscience 2001, 21(22):8722- 8733.13. Bradley LR Recent Approaches to Understanding Osteoarthritis Pain J Rheumatol April 2004: http: //jrheum. com/subscribers/04/04supp/54.htrnl.14. West SG. Systemic lupus erithematosus and the nervous system. In: Dubois' lupus erythemathosus 6th ed. Eds: Wallace J, Hahn DH Philadelphia, Lippincott-William&Wilkins 2002, pp: 693-738.15. Watkins LR, Maier SF. Beyond Neurons: Evidence That Immune and Glial Cells Contribute to Pathological Pain States. Physiological Reviews 2002; 82(4) :981-1011.16. Crofford LJ, Lipsky PE, Brooks P, Abramson SB, Simon LS, van de Putte LBA, Current Comment: Basic biology and clinical application of specfic cyclooxygenase-2 inhibitors. Arthritis Rheum. 2000; 43:4-1117. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC et al Advances in Neuropathic Pain Diagnosis, Mechanisms, and Treatment Recommendations Arch Neural. 2003;60:1524-34.18. Hanson PT, Neuropathic pain: Definition, Epidemiology, Classification, and diagnostic work-up . Pain 2005. An Updated Review. Refressher Course Syllabus. D: Justin DM. pp 92-95.19. Vetter G, Bruggeman G, Lettko Met al. The shortening of diclofenac treatment by means of B-complex vitamin. Z Rheumatol 1988;47:351-362 (in German)20. Keefe FJ, Nicholas MK, VlaeyenJ. Psychological Assessment and mangeent of pain. Pain 2005. An Updated Review. Refressher Course Syllabus. D: Justin DM. pp 92-95.

466 NEUROPATI KOMPRESI Bambang SetyohadiNeuropati kompresi (Nerve compression syndrome, miografi dan tes konduksi saraf untuk menilai derajatentrapment neuropathy) adalah kelainan akibat kompresi saraf dan menyingkirkan kelkainan saraf perifer lain seperti mononeuritis multipleks atau polineuropati.penekanan langsung terhadap serabut saraf atau radiks Bila diduga terdapat massa yang menyebabkan kompresisaraf. Kelainan ini akan menimbulkan nyeri, kesemutaan, saraf, diperlukan pemeriksaan MRI untuk memastikanba'al dan kelemahan otot. Gejala biasanya hanya mengenai diagnosis.satu bagian tertentu dari tubuh tergantung serabutsarafyang tertekan. Penekanan serabut saraf akan menyebabkan Penatalaksanaan yang utama adalah membebaskangangguan pendarahan saraf (vasa vasorum) sehingga kompresi saraf tersebut. Kadang-kadang diperlukanmenimbulkan iskemia lokal dan mengurangi kemampuan tindakan operatif bi la kompresi tersebut cukup berat danakson untuk menjalarkan potensial aksi. Bila kompresi ini menimbulkan gejala neurologik yang tidak dapat diterapiberlangsung lama akan menimbulkan demielinisasi fokal secara konservatif. Neuripati kompresi akibat kehamilan,dan kerusakan aksonal. seringkali tidak membutuhkan tatalaksana spesifik, keluhan akan hilang setelah melahirkan. Diagnosis neuropati kompresi seringkali dapat di-tegakkan secara klinis. Kadang -kadang diperlukan elektro-Tabel 1. Neuropati Kompresi Letak Kompresi SindromSaraf Terowongan karpal Carpal tunnel syndrome Proksimal lengan bawah Sindrom interoseus anteriorMedianus Pronator teres Sindrom pronator teresMedianus (interoseus anterior) Terowongan kubitas Cubital tunnel syndromeMedianus Terowongan Guyon Guyon's canal syndromUlnaris Aksila Kompresi saraf radialisUlnaris Spiral groove Kompresi saraf radialisRadialis Lengan bawah proksimal Posterior interosseus nerve entrapmentRadial is Lengan bawah distal Sindrom WartenbergRadialis (interoseus posterior) Spondilosis C8-T1 Double-crush syndromeRadialis (radialis superfisialis) Suprascapular notch Suprascapular nerve entrapmentUlnaris dan radialis Fibular neck Peronea/ nerve compressionSupraskapularis Terowongan tarsal Tarsal tunnel syndromePeroneal komunis Ligamentum inguinalis Meralgia parestetikaTibialis Piriformis Sindrom piriformisKutaneus femoralis lateralis Abdomen bawah lliohypogastric nerve entrapmentSkiatika Kanai obturator Obturator nerve entrapmentlliohipogastrika Pelvis Pudenda/ nerve entrapmentObturatorius Dinding abdomen Abdominal cutaneus nerve entrapment syndromePudendalisKutaneus abdominalis

3550 PENYAKIT OTOT DAN SARAFCARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS) ULNAR NERVE COMPRES/ON DI SIKUCTS merupakan neuropati kompresi yang paling Kelainan ini disebabkan oleh fibrous arch fleksor karpisering didapatkan akibat kompresi nervus medianus di ulnaris, atau fraktur kondilus atau ganglion atau artritisterowongan karpal. Seringkali penyebab primernya tidak pada daerah siku.dapat diketahui. Penyebab sekunder antara lain artritisreumatoid, kehamilan, akromegali, miksudema, mielma Keadaan ini dapat menyebabkan keluhan seperti padamultipel, amiloidosis atau pasca trauma pergelangantangan, misalnya fraktur Calles. ulnar tunnel compression dan nyeri pada lengan bawah. Kompresi nervus medianus di terowongan karpal akan · Seringkali dibutuhkan terapi operatrif untukmenimbulkan nyeri neuropatik di pergelangan tangan membebaskan nervus ulnaris di daerah siku.yang dapat menjalar ke lengan dan 3 jari tangan sebelahlateral serta kelemahan dan atrofi otot-otot tenar. Selain SINDROM PRONATORitu juga dapat menyebabkan gangguan sensoris ibu jaritangan, telunjuk, jari tengah dan bagian radial jari IV Kelainan ini disebabkan kompresi nervus medianus olehtangan. Abduksi dan aposisi ibu jari tangan juga dapattrerganggu . Perkusi pergelangan tangan sisi pal mar akan pronator teres atau fibros arch pada origo fleksor digitorummenyebabkan parestesi tangan (Tinel's sign);demikianjuga sublimis. Gejala klinis kelainan ini sama dengan gejala CTS dengan gambaran kelkambatan di level lengan bawah dandorsofleksi pergelangan tangan beberapa menit dapat elektrodiagnosis. Keluhan sering terjadi pada lengan yang dominan, terutama setelah melakukan pronasi berulang.menyebabkan nyeri dan parestesi (Phal/en's manouvre) . Pada malam hari tidak didapatkan perburukan keluhan. Penatalaksanaan CTS tergantung dari derajatnya . Penatalaksanaan adalah dengan melakukan tindakanBila CTS tidak terlalu berat, seringkali dapat sembuh dekpmpresi.spontan. Kadang-kadang injeksi lokal dengan steoiddapat meredakan keluhan . Pada keadaan yang berat, KOMPRESI NERVUS INTEROSEUS POSTERIORdibutuhkan tindakan operatif dengan melakukan insisipada daerah fleksor retinakulum . CTS pada artritis Nervus interoseus posterior merupakan cabang motorikreumatoid disebabkan oleh efusi pada sarung tendon dan nervus radialis. Kompresi terjadi pada origo ekstensordapat diatasi dengan injeksi lokal streroid. karpi radialis brevis atau diantara kedua kaput supinator. Kelainan ini menimbulkan nyeri pada kondilus lateralisULNAR TUNNEL COMPRESS/ON seperti keluhan pada tennis elbow, tetapi tidak menghilangUlnar tunnel compression, disebabkan oleh kompresi nervus dengan terapi untuk tennis elbow.ulnaris di pergelangan tangan sehingga menyebabkan Penatalaksanaan dapat dilakukan dengan injeksinyeri dan parestesi tangan daerah ulnar dan kelemahan steroid ke dalam sendi siku atau sinovektomi danotot-otot kecil tangan. Penyebab yang tersering adalah dekompresi pada daerah siku .kompresi oleh ganglion dan dapat juga akibat artritisreumatoid. KOMPRESI NERVUS INTEROSEUS ANTERIOR Penatalaksanaannya adalah dengan melakukan Nervus interoseus anterior merupakan cabang motorikeksisi ligamentum karpal darha volar atau pembuangan nervus medianus. Kompresi terjadi pada pronatorganglion.Tabel 2. Kompresi Nervus UlnarisKompresi di pergelangan tangan Kompresi di siku1. Fungsi motoris normal 1. Kelemahan fleksor karpi ulnaris dan fleksor digitorum2. Ganggunan sensoris hanya pada daerah palmar manus profundus jari 4 & 53. Elektrodiagnosis menunjukkan kelambatan motorik dan sen- 2. Gangguan sensoris meluas sampai ke dorsal sisi ulnar sory terminal latencies nervus ulnaris di tangan tang an 3. Elektrodiagnosis menunjukkan kelainan yang terlokalisir di daerah kompresi

RHABDOMYOLISIS 3551kuadratus, fleksir polisis longus dan flekso r digitorum Penatalaksanaan konservatif meliputi peninggianprofundus jari tengah. Pasien akan mengeluh nyeri pada bagian lateral kaki untuk menjaga kaki tetap eversiu ataudaerah siku dan lengan bawahserta kelemahan otot padaotot yang persarafi. menggunakan ankle-foot orthosis. Bila tindakan konservatif Kelainan ini dapat sembuh spontan dalam 6 minggu tidak berhasil, dapay dilakukan tindakan dekompresi.samapai 6 bulan. Bila t idak ada perbaikan diperlukantindak dekompresi terhadap saraf tersebut. MERALGIA PARESTETIKAKOMPRESI NERVUS SKAPULARIS DORSALIS Kelainan ini terjadi akibat kompresi nervus kutaneus femora lis lateral is di spina iliaca anterior superior dimanaNervus skapularis dorsalis berfungsi mempersarafi otot saraf tersebut melewati ujung lateral ligamentum inguinale.ronmboideus yang berperan menstabilkan skapu la Kompresi ini akan menyebabkan rasa terbakar, parestesiapada dinding toraks. Kompresi saraf ini terjadi oleh otot dan hiperalgesia pada kulit bagian lateral tungkai atas.skalenus medius yang mengakibatkan kelemahan dan Penatalaksanaan dengan memberikan injeksi lokalatrofi otot romboideus sehingga terjadi winging scapula steroid dan pada keadaan yang berat dapat dipertimbang- kan tindakan operatif.pada abduksi lengan dan nyeri pada tepi medial skapuladan dapat menjalar ke permukaan lateral lengan atas KOMPRESI NERVUS SKIATIKAdan lengan bawah. Fleksi dan rotasi servikal yang searahdengan kompresi akan menimbulkan nyeri yang menjalar Penyebab tersering adalah hernia nukleus pulposuske lengan. (HNP). Selain itu kompresi juga dapat terjadi di sciatic Penatalaksanaan meliputi imobilisasi servikal dengan notch, di distal otot piriformis atau di fosa poplitea olehcolar, analgesik, sedasi dan fisioterapi . kista Baker. Secara klinis, pasien akan mengeluh nyeri yangTHORACIC OUTLET SYNDROMEBerkas neurovaskuler yang keluar dari dasar servikal dan menjalr ke tungai dan kaki, dapat disertai foot drop dandaerah toraks ke lengan dapat cedera akibat berbagaidefek anatomis. Sangat tipikal, pasien akan mengeluh hilangnya refleks Aciles. Kelemahan otot dapat terjadinyeri dan kesemutan pada lengan dan tangan sisi yang pada otot-otot fleksor lutut dan otot-otot di bawah lutut.terserang bila mengangkat lengan ke atas kepala, seperi Gangguan sensoris dapat terjadi di seluruh kaki, kecualimenyisir ram but atau membersihkan langit-langit rumah . di daerah malelolus medialis.Denyut nadi radialis juga dapat menghilang bila sendibahu digerakkan ke belakang atau lengan digerakkan Penatalaksanaan tergantung pada penyebabnya.Secarake atas. konseevatif dapat dilakukan dengan mengistirahatkan tungkai yang terserang, analgesik dan fisioterapi. Bila Etiologi yang tersering adalah kelainan anatomis diperlukan dapat dilakukan tindakan operatif.dari cervical rib atau adanya jaringan ikat di daerah KOMPRESI NEREVUS SAFENUSitu . Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan Kompresi terjadi pada bagian bawah kanal aduktor Hunter,pemeriksaan angiografi. sehingga menimbulkan nyeri pada bagian medial lutut yang menjalar ke bagian medial tungkai bawah dan Pada kasus yang ringan, dapat ditatalaksana dengan kaki serta ibu jari kaki. Gesekan pada bagian posteriorfis ioterapi dan menghindari gerakan yang dapat otot sartorius akibat gerakan kaki, dapat menimbulkanmencetuskan gejala. Pada kasus yang berat diperlukan klaudikasio intermiten.tindakan operatif pada derah thoracic outlet. Penatalaksanaan dapat dilakukan injeksi anestesi lokal pada pungtum maksimum nyerinya yang dapatKOMPRESI PERONEAL diulang sampai keluhan menghilang. Kadang-kadangjuga diperlukan tindakan dekompresi.Kompresi terjadi pada daerah fibular neck biasanya TARSAL TUNNEL SYNDROMEakibat sepatu, atau plester yang terlalu kuat atau traumalangsung. Keluhan nyeri akan didapatkan pada lateral Kelainan ini terjadi akibat kompresi nervus tibialis posteriortungkai bawah dan lateral serta dorsum kaki, disertaikelemahan otot di sekitar pergelangan kaki sehingga kakiakan cendering terinversi bila berjalan.

3552 PENYAKIT OTOT DAN SARAFoleh ligamentum lansinatum yang merupakan atapterowongan tarsal yang dibentuk oleh maleolus medialissdan os kalkaneus. Kompresi ini menimbulkan nyeri seperti terbakardan parestesi pada ibu jari kaki dan telapak kaki dandapat menjalar ke tungkai pada distribusi nervus skiatika,sehingga sering disangkan sebagai iskialgia. Penurunansensoris juga dapat dirasakan pada 3 jari kaki bagianmedial dan telapak kaki . Penatalaksanaan meliputi injeksi lokal steroid dantindakan dekompresi.KOMPRESI NERVUS ILIOINGUINAL DANOBTURATORKompresi ingi menimbulkan nyeri di daerah inguinal,sehingga sering disangka sebagai nyeri dari sendi koksa.Selain itu juga dapat terjadi penurunan sensibilitas padadaerah di bwah inguinal dan bagian dalam tungkai . Nyeribiasanya timbul akibat berjalan lama atau gerakan panggulyang berulang, terutama ekstensi atau kontraksi ototabdomen bawah. Nyeri akan hilang dengan melkakukanfleksi panggul. Penatalaksanaan dapat dilakukan injeksi anestesilokal atau steroid lokal dan kadang-kadang diperlukantindakan dekompresi.METATARSALGIA MORTONKompresi terjadi pada nervus digitalis plantaris oleh kaputmetatarsal atau bursa di antaranya, terutama diantarakaput metatarsal 3 dan 4. Kompresi yang lama akanmenimbulkan fibrosis atau neuroma. Kompresi ini dapat menimbulkan nyeri yang tajampada daerah kaput metatarsal yang dapat menyebarke jari-jari kaki yang dicetuskan oleh proses berjalan,tetapi pada keadaan yang berat dapat juga timbul padakeadaan istirahat pada malam hari. Seringkali pasien harusmembuka sepatunya dan menggosok-gosok kakinyauntuk mengurangi nyeri. Kelkuhan akan berkurang dengan melakukan injeksianestesi lokal pada bursa diantara kaput metatarsal dariarah dorsum pedis. Bila didapatkan neuroma yang nyeri,maka harus dilakukan eksisi.REFERENSI1. Hart FD, Clarke AK. Clinical Problems in Rheumatology. Martinn Dunitz Ltd, London 1993:10217-.

467COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME Yoga I KasjmirPENDAHULUAN PATOFISIOLOGIComplex Regional Pain Syndrome (CRPS) atau dikenal jug a Nyeri seyogyanya merupakan suatu tanda peringatandengan sebutan Reflex Symphatetic Dystrophy Syndrome bagi tubuh, misalnya bila terpegang benda yang panas(RSDS) mem iliki beberapa sinosim yang merujuk pada dengan serta merta kita akan menarik tangan tersebut.kelainan yang sama yaitu: Causalgia baik minor atau mayor, Pada CRPS tanda nyeri ini terganggu sehingga sinyal kesuddeck's atrophy, post traumatic dystrophy (minor atau otak menjadi tidak sesuai. Otak kita akan mengingat segalamayor), shoulder hand syndrome atau reflex neurovascular sesuatu yang tidak benar sehingga bila menghadapi haldystrophy yang sama dengan serta merta akan terjadi koreksi . Tidak demikian halnya dengan CRPS ini dimana seharusnya otak CRPS merupakan kela i nan reumatologik yang mengenali error dalam pengulangan memorynya. Sinyalseringkali merupakan penyebab nyeri yang ekstrim berat yang tidak sesuai ini akan diperberat dengan disuse daridan dapat seumur hidup, mengganggu keluarga ber- ekstremitas. Keadaan ini akan menyebabkan komplikasikepanjangan, menimbulkan kesedihan keluarga atas orang terhadap stimulus nyeri ini dengan mengurangi inputyang mereka cintai, penyebab kehilangan pekerjaan dan proprioseptif dan efek penghambatan nyeri pada tingkatdisabilitas, sindrom nyeri yang seringkali salah diagnosis, medula spinal is. Akibatnya akan terjadi hiperaktifitas sarafsindroma dengan pengobatan yang tidak tepat, pasien simpatetik dan menyebabkan vasokonstriksi, spastisitassering menjalani operasi berulang dan tidak berhasil dan inaktivitas. Nampaknya sulit untuk dipahami apakahbaik, menurunnya kualitas hidup, meningkatnya biaya hiperakitivitas simpatetik in i yang dianggap sebagaipengobatan serta ketidaktahuan para praktisi medik dalam penyebab primer CRPS. Oleh karena itu patofisiologi CRPSmengobati penyakit ini. hingga kini masih merupakan kontroversi. Batasan CRPS yang dipakai saat ini lebih Kausa CRPS sampai saat ini tidak diketahui, namunmencerminkan kompleksitas sindroma penyakit umumnya proses patologik tersebut mengikuti kejadiantersebut yaitu sindroma yang multi-sistem dengan trauma (bahkan ringan sekalipun, dan pencetus utama),multi-simptom dan biasanya mengenai satu atau penyakit jantung iskemik atau miokard infark, gangguanlebih ekstremitas walaupun pada kenyataannya dapat medula spinalis atau vertebra cervicalis, lesi serebral ,mengenai bagian tubuh manapun. infeksi, pembedahan dan gangguan gerak repeitif atau trauma kumulatif seperti sindroma terowongan karpal. Walaupun sindrom ini telah dikenal lebih dari 125tahun yang lalu dan pertama kali dikemukakan oleh Drs. Perubahan dari respons terhadap trauma digambarkanMitchell, Moorehouse dan Keen, namun masih belum sebagai berikut (Gambar 1).dipahami dengan baik dan seringkali sulit dikenali. KLASIFIKASI Prevalensinya tidak diketahui dengan pasti sekalipundinegara maju, namun diyakini lebih besar dari apa yang The International association for the Study of Pain (IASP)telah dilaporkan. Baik laki-laki maupun perempuan dapat pada tahun 1994 membagi CRPS sebagai CRPS-tipe I untukterkena CRPS, namun lebih banyak kasus wanita yangdilaporkan. Umumnya pasien CRPS berusia sekitar tigapuluhan tahun.

3554 PENYAKIT OTOT DAN SARAF Mekanisme RSD (distrofi refleks simpatis) A. cedera menginisiasi impuls nyeri yang dibawa oleh saraf sensori menuju saraf pusat p akan merangsang p .. ,.•..impuls pada saraf simpatis yang kembali ,,~ Cedera pada tangan C. impuls saraf simpatis dan lengan mengawali menyebabkanrespon siklus inflamasi berupa vasospasme sehingga terjadi bengkak dan nyeri D. Nyeri akan merangsang respon Hasil akhir berupa nyeri berikutnya sehingga terjadi siklus seperti terbakar pada berulang nyeri dan bengkak ekstremitas, kemerahan pada kulit Gambar 1. Mekanisme abnormalitas sistem saraf simpatetik yang merupakan respons terhadap srimulus nyeri pada CRPS.keadaan yang dahulu dikenal sebagai Reflex Sympthatetic pembengkakan, gangguan pergerakan (lokomotor) danDystrophy Syndrome (RSD) dan CRPS-tipe II untuk causalgia. perubahan dari perkembangan jaringan berupa atrofi atau hipertrofi.Perbedaan antara tipe I dan II adalah pada tipe II jejas di-sebabkan oleh pembedahan dan jejas traumatik pada saraf Nyeribesar. Terdapat tipe Ill (aspesifik) yang merupakan sebagiankecil kasus dimana setelah terjadi trauma yang membaik Nyeri merupakan gejala utama dimana rasa nyeri yangseiring dengan waktu, namun terjadi gangguan pergerakan. terjadi sangat tidak proporsional dengan trauma yang terjad i. Pada umumnya nyeri melibatkan satu atauMANIFESTASI KUNIS beberapa ekstremitas dan digambarkan sebagai nyeri hebat, konstan , rasa nyeri terbakar atau nyeri yangManifestasi CRPS mengikuti beberapa konteks yang dalam. Allodynia umumnya terjadi dimana stimu;asimelibatkan abnormalitas dari sistim saraf simpatetik, taktil ringan seperti pakaian, angin akan menyebabkan rasa nyeri . Hiperpathia juga sering terjadi mengikuti

COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME 3555 pengulangan stimulasi taktil yang diberikan dan pada Pemeriksaan Penunjang setiap ulangan stimulus tersebut terjadi peningkatan rasa nyeri. Tidak jarang ditemukan adanya trigger points a. Radiologisehingga memberikan gambaran myofascia/ regional pain Gambaran radiologik polos dapat terlihat berupasyndrome. Paroxysmal dysesthesia dapat terjadi pada osteoporosis. Sidik tulang menunjukkan adanya daerah ekstremitas yang terkena. peningkatan atau penurunan ambilan zat radioaktif a.I Technecium-99. Thermogram untuk memperlihatkanPerubahan Kulit emisi panas yang keluar dari permukaan tubuh . Manifestasi pada kulit berupa kekeringan, mengkilap (atrofik- Pola thermogram tetentu yaitu sirkumferensial lebihdistrofik) atau bersisik. Rambut dapat tumbuh kasar dan menunjukkan ke arah CRPS dibandingkan dermatomal.kemudian menjadi menipis. Kuku yang tumbuh mudah patahdengan pertumbuhan yang cepat dan akhirnya melambat. b. Elektromiografi, nerve conduction study, CAT scanPertumbuhan kuku yang cepat ini merupakan salah satu atau MRI umumnya berguna untuk menyingkirkantanda bahwa pasien adalah penderita CRPS. Selain itu sebab lainnya.kelainan kulit yang juga sering dijumpai adalah ruam, ulkusdan pustul. Abnormalitas vasomotor seringkali memberikan Memperhatikan lamanya menderita CRPS ini, terdapatperabaan dingin atau hangat pada kulit ekstremitas atau beberapa literatur yang menyebutkan bahwa sindroma inipasien merasakan kedinginan atau merasa hangat walaupun dapat mengalami remisi dan kekambuhan dengan jedatidak terpapar dengan stimulus yang sesuai. Perubahan waktu beberapa minggu, bu Ian atau tahun. Sedikit sekalisudomotor akan terlihat sebagai banyaknya keringat kasus yang ringan akan mengalami remisi dalam beberapadihasilkan pasien atau kulit seperti merinding (perubahan minggu. Pada umumnya berlanjut dalam beberapa tahunpilomotor). Suhu ruangan juga berpengaruh terhadap warna dan sebagian kecil menjadi sindrom yang menetapkulit (dan nyeri) sehingga kulit dapat terlihat putih pucat atau selama-lamanya .bahkan menjadi merah kebiruan. STADIUM KUNIS CRPSPembengkakanPembengkakan baik pitting dan non-pitting pada Stadium klinis CRPS (stadium 1-111) tidaklah mencerminkanumumnya terlihat difus dan terlokalisir pada tempat nyeri perbedaan dalam penatalaksanaan. Pembagian stadiumatau tempat yang nyeri tekan. ini boleh jadi merupakan konsep usang, karena tidak semua manifestasi yang disebutkan pada setiap stadiumGangguan Pergerakan itu terlihat dan bisa saja gejala pada stadium I dan IIKesulitan dalam pergerakan lebih disebabkan karena rasa menghilang begitu pasien masuk pada stadium Ill.sakit apabila pasien mencoba menggerakkan ekstremitas Umumnya stadium I dan II terjadi dalam waktu 1 tahunyang terkena dan hal ini menunjukkan adanya proses pertama .hambatan terhadap kontraksi otot. Oleh karena itu pasienmerasa sulit untuk mulai bergerak atau merasa kaku . Stadium IGangguan pergerakan ini tentunya membawa konsekwensi Stadium ini ditandai oleh awitan nyeri yang hebatterjadi disuse atrophy. Baik tremor atau kejang involunter dan terbatas pada lokasi jejas. Kemudian diikuti olehsering terjadi dan diperberat oleh stres emosional. adanya hiperestesia yaitu meningkatnya sensitivitas kulitSpastisitas otot yang tiba -tiba dan mengakibatkan terhadap sentuhan atau tekanan yang ringan . Tampakterjadinya posisi menetap dari tangan atau kaki (dystonia) pembengkakkan setempat dan kram otot. Keterbatasandapat mengakibatkan nyeri yang tidak tertahankan. gerak serta kekakuan sendi dapay menyusul kemudian. Pada awitan sindrom ini perubahan kulit dimulai dariGangguan Lain rasa hangat, merah dan kering dan berubah menjadiGejala lain yang dapat terjadi adalah penyebaran rasa kebiruan (sianotik), dingin serta meningkatnya keringat.nyeri. Maleki menyebutkan 3 tipe penyebaran nyeri Hiperhidrosis umumnya dapat terjadi pada stadium awaltersebut, yaitu: 1. tipe kontinyu, dimana rasa nyeri ini. Pada kasus ringan, keluhan di atas menetap beberapamerambat ke atas dari tempat nyeri. Misalnya nyeri dari minggu dan menghilang dengan sendirinya atau akibatjari tangan akan menjalar ke bahu sisi yang terkena; 2. tipe pengobatan .bayangan cermin, dimana nyeri menyebar pada sisi yangberlawanan dari ekstremitas; dan 3. tipe yang independen, Stadium IIdimana penyebaran nyeri terjadi sebarang tempat danjauh Rasa nyeri umumnya semakin berat dan menyeluruhdari tempat nyeri awal. dan juga pembengakan menjadi menyebar dengan tipe bengkak yang lunak (pitting) maupun keras (non-pitting) .

3556 PENYAKIT OTOT DAN SARAFPada stadium ini terlihat perubahan pada kuku dan ram but. diagnosis CRPS yang dikemukakan oleh Merskey H danRambut yang semula menjadi kasar lebat akan berubah Bodguk N terlihat pada tabel 1 d i bawah ini:menjadi jarang-jarang pertumbuhannya. Pertumbuhankuku menjadi cepat kemudian melambat dan rapuh serta Diagnosis Banding CRPSmudah pecah dan berlekuk. Osteoporosis dapat terlihat label 2 di bawah ini adalah penyakit atau kondisi yangdini dan bahkan dapat begitu berat serta difus. Gangguan perlu diperhatikan sebagai diagnosis banding CRPS padaotot (muscle wasting) akan dimulai pada stadium ini . dewasa.Stadium Ill PENATALAKSANAANAtrofi jaringan semakin nyata dan hebat serta bersifatirreversible. Sebagian pasien akan merasakan nyeri yang Belum terdapat satu modalitas pengobatan yang dapattidak respons terhadap obat serta mengenai seluruh mengat asi CRPS dengan ba ik, namun hal utama dalamtungkai . Hanya sebagian kecil pasien yang mengalami mengeloala pasien CRPS adalah faktor edukasi. SangatCRPS generalisata yaitu terkenanya semua bagian penting memberikan edukasi pada pasien seputartubuh. tujuan pengobatan, terapi fisik (tingkatkan kemampuan penggunaan anggota gerak secara normal), mengurangi Pembagian stadium ini juga beragam, disamping rasa nyeri danjelaskan kontribusi sarafsimpatetik terhadapstadium di atas ada yang membagi menjadi stadium kejadian nyeri.inflamasi akut, stadium distrofi dan stadium atrofi. Penggunaan anggota gerak secara normal merupakanDIAGNOSIS hal yang akan dicapai sejak dini dimana berbagai modalitas baik obat, terapi fisik, dan sebagainya termasukDiagnosis CRPS seringkali sulit karena tidak semua gejala blok saraf simpatetik dapat diterapkan pada pasiendapat terlihat pada waktu yang bersamaan. Kriteria CRPS .label 1.CRPS-type I (Reflex Sympathetic Dystrophy)1. Terdapatnya kejadian yang membahayakan atau menyebabkan imobilisasi.2. Nyeri berkelanjutan, allodynia, atau hiperalgesia dimana nyeri tidak berkesesuaian dengan kejadian yang mengawalinya.3. Bukti adanya edema (kapan saja dapat muncul), perubahan aliran darah kulit, abnormalitas aktivitas sudomotor (berkeringat) pada daerah yang terkena.4. Diagnosis dianulir dengan dijumpainya kondisi yang dapat menjelaskan tingkat disabilitas maupun nyeriCatatan: kriterai 2, 3 dan 4 diperlukan untuk diagnosis. Kriteria 1 belum tentu ditemukan.CRPS-type II (Causalgia)1. Nyeri berkelanjutan, allodynia, atau hiperalgesia setelah terjadinyajejas saraf, dan tidak dipentingkan apakah berkesesuaian dengan distribusi saraf yang terkena.2. Bukti adanya edema (kapan saja dapat muncul), perubahan aliran darah kulit, abnormalitas aktivitas sudomotor (berkeringat) pada daerah yang terkena.3. Diagnosis dianulir dengan dijumpainya kondisi yang dapat menjelaskan tingkat disabilitas maupun nyeri.Catatan: ketiga kriteria harus terpenuhiTabel 2. Bursitis, myofascial pain syndrome, rotator cuff tear, patologi lokal yang tidak terdiagnosisMuskuloskeletal (fraktur atau sprain) . Sindroma pasca stroke, neuropati perifer, neuralgia postherpetika, radikulopati.Neurologik sellulitis, artritis infeksius.lnfeksi Penyakit Raynauds, tromboangitis obliterans, trombosis, vasospasm traumatik.Vaskular Artritis reumatoid, SLEReumatik Gangguan faktisius, reaksi konversi histerikal.Psikiatrik

COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME 3557 Diagram di bawah ini merupakan panduan yang Nyeri konstan .diterapkan secepat mungkin agar terjadi proses rehabilitatif Nyeri mengakibatkan gangguan tidur.sebaik mungkin. Perlu diingat bahwa keterlambatan Nyeri infamatorik atau disebabkan jejas jaringan.melakukan blok saraf simpatetik (bila telah diindikasikan) Spontaneous jabs (paroxysmal dysesthesias danakan menyebabkan kegagalan respons terhadap tindakan lancinating pain)tersebut. Nyeri yang dipertahankan oleh proses simpatetik (SMP) Protokol pengobatan di atas dimaksudkan agar Kram otottercapai rehabilitasi secepat mungkin melalui pemberianterapi yang sederhana, aman serta cost-effective. Berbagai obat telah dicobakan untuk mengatasi CRPS dan dikelompokkan dalam beberapa kelompoka. Edukasi dan Pengelolaan Faktor Psikososia l sebagaimana terlihat pada tabel 3. Pasien diharapkan dapat ikut berperan aktif dalam proses mengatasi rasa nyeri kronik yang dihadapinya Pada prinsipnya obat-obat di atas dapat digunakan, serta mampu meningkatkan kemampuan untuk namun panduan di bawah ini diharapkan dapat memberikan mengatasai rasa nyeri tersebut ataupun disabilitas arah pengobatan awal yang lebih baik terhadap CRPS. (coping mechanism) . Adakalanya tekhnik relaksas i Umumnya tipe nyerilah yang dipakai sebagai acuan atau biofeedback, hipnosis diri diperlukan bagi pasien untuk memula i memberikan obat tertentu sebagai awal tertentu. Keluarga pasien juga perlu dilibatkan agar penatalaksanaan CRPS. tercapai proses perawatan yang lebih baik bag i anggota keluarganya yang menderita CRPS. 1. Nyeri konstan berkaitan dengan proses inflamasi: Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)b. Sequential Drug Trials dapat diberikan. Sulit menentukan obat mana yang akan memberikan respons baik pada setiap individu dengan CRPS. Oleh 2. Nyeri konstan Yng tidak berkaitan dengan proses karenanya diperlukan percobaan pemberian obat- inflamasi : obatan. Obat yang diberikan umumnya bila terdapat Berikan obat yang bekerja pada sistem saraf satu atau lebih keadaan di bawah ini, ya itu : pusat melalui mekanisme yang atipikal seperti tramadol. Optimalisasi terapi oral/transdermal TENS , dan mobilisasi ekstremitas Evaluasi terapi fisik Rangkaian 3-6 penghambat saraf simpatis Nyeri membaik dan fungsi meningkat Evaluasi psikososial dengan mobilisasi Simpatektomi Tatalaksana konservatif Percobaan stimulasi medulla spinalisGambar 2. Protokol pengobatan CRPS Parkotik oral dengan protokol percobaan

3558 PENYAKIT OTOT DAN SARAFTabel 3. Obat-obatan yang Umum Digunakan Dalam Penatalaksanaan CRPSKategori obat Contoh obatAnalgetikum NSAIDs, steroid dan tramadolAntidepresan Amitriptyline, doxepin, nortriptyline, trazodoneAntikonvulsan Carbamazepine, gabapentine, phenytoinAniaritmia MexiletineKalsitonin lnjeksi kalsitoninOpioid oral (kontroversial) Hydromorphone, morphine, oxycodoneSympathomimetics Clonidine patch, phentolamine JV, epidural blocks, guanethgidine, bretylium, calcium channel blockers, beta-blockers, alpha-blockers.Relaksan otot C/onazepam, baclofenAnalgesik topikal Capsaicin cream, lidocain transdermal patches (5%). 3. Nyeri konstan atau spontaneous (paroxysmal) jabs e. Simpatektomi dan terdapat gangguan tidur. Bila terjadi pengurangan nyeri setelah blok saraf Gunakan nti-depresan seperti amitryptilin atau simpatetik, maka pasien tersebut dalam keadaan lidokain oral (masih tarafeksperimental) nyeri yang dipertahankan secara simpatetik (SMP) sebagaimana dijelaskan di atas. Bila tidak terdapat 4. Bila terdapat spontaneous (paroxysmal) jabs penurunan rasa nyeri yang bermakna maka pasien Antikonvulsan. berada dalam kondisi nyeri yang sympathetically independent (SIP). Hanya pada pasin dengan SMP 5. Nyeri yang luas, hebat dan refrakter terhada lah dianjurkan untuk dilakukannya simpatektomi. pengobatan yang cukup agresif. Sayangnya tindakan ini seringkali menimbulkan nyeri Opioid oral. Penggunaan opioid masih dalam pasca tindakan. perdebatan mengingat besarnya bahaya akibat pemakaian obat tersebut. f. Stimulasi korda spinalis Ali ran listrik dengan intensitas rendah dialirkan untukc. Terapi Fisik dan Okupasional merangsang serabut saraf tertentu sepanjang korda spinalis (kornu dorsalis) yang diyakini dapat meng- Pasien dimintakan untuk menggunakan ekstremitasnya hentikan pesan nyeri yang sedang ditarsfer ke otak . yang terkena CRPS guna memenuhi aktivitas Stimulasi ini akan menyebabkan perubahan ke arah kesehariannya (activities ofthe daily living) . Hidroterapi parestesia dimana umumnya nyeri seperti ini masih berguna pada keadaan nyeri myofascial atau spasme. dapat dinikmati. Pijatan atau aplikasi panas dapat meringankan nyeri yang diakibatkan oleh kram otot. Latihan di kolam KESIMPULAN renang bermanfaat untuk meningkatkan mobilitas pasien. Dapat pula diajarkan kepada pasien bagaimana CRPS merupakan kelainan reumatologik yang sulit menggunakan alat TENS. dikenali serta tidak memiliki alat diagnostik yang baik dalam penegakkan diagnosisnya. Mekanisme terjaganyad. Blok Saraf Simpatetik rasa nyeri secara konstan masih belum jelas dan tidak Blok saraf simpatetik ini diberikan apabila terdapat tiga dipahami dengan baik. Pengobatan yang ada hingga alasan yang mendukungnya, yaitu: pertama, blok saraf kini belum memuaskan dan hal ini terkait dengan dapat menghilangkan atau setidaknya menyebabkan patofiiologi CRSP yang juga tidak jelas. Baik analgetik, remisi parsial; kedua, melalui blok saraf selektif dapat NSAIDs, antikonvulsan, rekasan otot, antiaritmik, blok memberikan asupan diagnostik saraf mana yang saraf simpatetik, simpatektomi ataupun stimulasi korda berperan menimbulkan rasa nyeri tersebut; dan ketiga, spinalis dan terapi fisik dapat dipergunakan untuk respons yang diberikan pasien memiliki dampak mengatasi rasa nyeri, mengurangi disabilitas serta terhadap informasi prognostik akan pengobatan mobilitas pasien . yang memiliki potensi. Blok sarafsimpatetik bila berhasil akan menyebabkan perubahan rasa hangat pada ekstremitas tan pa meningkatkan rasa baal atau kelemahan. Blok saraf pada ekstremitas atas dikenal sebagai stelate ganglia block (SGB).

COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME 3559REFERENSI1. Forouzanfar T, Koke AJ, van Klee£ M, Weber WE. Treatment of Complex Regional Pain Syndrome Type I. Eur J Pain. 2002;6:105-1222. Rho RH, Brewer RP, Lamer 1J, Wilson PR . Complex Regional Pain Syndrome. Mayo Clin Proc. 2002;77:174-1803. Bruehl S, Harden RN, Galer BS, Saltz S, Backonja M, Stanton-Hicks M. Complex Regional Pain Syndrome: Are There Distinct Subtypes and Sequential Stages of the Syndrome?Pain. 2002;95:119-1244. Baron R, Wasner G. Complex Regional Pain Syndromes. Curr Pain Headache Rep. 2001;5:114-1235. Schwartzman RJ, Popescu A. Reflex Sympathetic Dystrophy. Curr Rheumatol Rep. 2002;4:165-1696. Robin Luffy, MSN, RN, CPNP, Susan K. Grove, PhD, RN, CS, ANP, FNP. Examining the Validity, Reliability, and Preference of Three Pediatric Pain Measurement Tools in African-American Children. Pediatr Nurs 2003;29(1):54-597. Taylor LM. Complex regional pain syndrome: comparing adults and adolescents. Htp:/ /www.medscape.com/ vewarticle/ 430537. access february l, 2004.

468RHABDOMIOLISIS RM Suryo Anggoro KWRhabdomiolisis adalah suatu sindroma yang ditanda i yang dapat menimbulkan rhabdom iolisis dapat dilihatdengan kerusakan sel otot skeletal/otot lurik dan pada tabel 2. Heroin dan kokain adalah obat rekreasionallepasnya substansi intrasel ke cairan ekstrasel dan ke dalam penyebab rhabdomiol isis yang te rsering .3 Pada banyaksirkulasi. Sindroma ini dapat bermanifestasi sebagai kasus etiolog i rhabdomiolisis tidak dapat ditentukankelainan laboratoris saja tanpa gejala sampai gagal dengan pasti . Beberapa kasus tersebut datang denganginjal akut, gangguan elektrolit berat, dan gagal multi myoglobinuria rekuren yang kemud ian disebut sebagaiorgan yang potensial fatal. Rhabdomiolisis dapat timbul idiopathic paroxysmal my og/obinuria (Penyakit Meyer-akibat penyakit lain, atau karena toksin dan obat-obatan. Betz) .1Rhabdomiolisis pertama dilaporkan di Jerman tahun 1881tapi baru dideskripsikan dengan detail oleh Bywaters dan PATOFISIOLOGIBeall pada perang dunia kedua .1 Pada keadaan normal, sarcolemma yaitu membran yangEPIDEMIOLOGI membungkus sel otot lurik memiliki berbagai pompa ion yang mengatur gradien elektrokimia. Konsentrasi natriumRhabdomiolisis dilaporkan terjadi sebanyak 26000 kasus intrasel diatur oleh pompa Na/K-ATPase yang secara aktifper tahun di Amerika Serikat.2•3 Rhabdomio lisis diduga memompa natrium dari dalam sel sehingga intrasel menjadiberkontribusi terhadap 5-25 % kasus gagal ginjal akut. lebih negatif. Gradien tersebut akan mendorong natriumSekitar 10-50% kasus rhabdomiolisis mengalami gaga I masuk ke sel dan melalui pompa Ca2•-ATPase akan bertukarginjal akut. Rhabdomiolisis te rjadi pada 85 % trauma dengan kalsium yang dipompa keluar sel. Kedua pompamultipel dan pasien dengan trauma multipel yang tersebut memerlukan ATP sebagai sumber energi .1menjalani gagal ginjal akut memil iki mortalitas 20%.4 Meskipun penyebab rhabdomiolisis sangat bervariasiETIOLOGI akan t etapi secara umum jalur patofisiologi utama yang menyebabkan rhabdomiolisis adalah destruksi sel ototTerdapat banyak penyebab rhabdomiol isis. Secara umum yang menyebabkan lepasnya komponen intrasel otot kepenyebab rhabdomiolisi s dapat dibagi menjadi penyebab sirkulasi . Deplesi ATP akan menyebabkan pompa ion tidakfisik dan nonfisik. Berbagai penyebab rhabdomiolisis berfungsi sehinga terjadi akumulasi natrium dan kalsiumdapat dilihat pada tabel 1. Penyebab terbanyak di intrasel. Kalsium yang berlebihan ini akan mengaktifkanrhabdomiolisis di Amerika Serikat adalah latihan fisik, enzim proteolitik intrasel yang menghancurkan sel otot.kokain, dan imobilisasi.4 Trauma dan crush injury pada Sel otot yang rusak melepaskan kalium, fosfat, aldolase,kecelakaan lalu lintas atau gedung runtuh juga merupa - myoglobin, creatine kinase (CK), laktat dehidrogenasekan penyebab yang cukup sering . Berbagai infeksi dan (LDH), berbagai protease dan asam urat ke sirkulasi . Myo-kelainan endokrin atau metabolik dapat menyebabkan globin yang dilepas dalam jumlah besar akan melebihi ke-rhabdomiolisis. Efek samping obat-obatan dapat juga mampuan pengikatan oleh plasma dan akhirnya terfiltrasimenyebabkan rhabdomiolisis. Berbagai obat-obatan di ginj al. Myoglobin dapat menyebabkan nefrotksisitas langsung dan menimbulkan obstruksi tubulus ginjal dan akhirnya terjadi gagal ginja l akut.1

RHABDOMYOLISIS 3561label 1. Penyebab Rhabdomiolisis Penyebab NonfisikPenyebab Fisik Gangguan metabolik Defisiensi carnitineTrauma dan kompresi Defisiensi creatinine palmitoyl transferase Crush injury Penyakit McArdle (defisiensi myofosforilase) Trauma multipel Defisiensi enzim mitokondria Penyiksaan/pemukulan Defisiensi fosfofruktokinase Pembedahan yang lama dan tanpa perubahan posisi lmobilisasi lama Toksin lntoksikasi logam beratOklusi vaskular Sengatan serangga/gigitan ular Tromboemboli Klem vaskuler pada pembedahan Obat-obatan lnfeksiKeadaan syokAktivitas otot berat Coxsackievirus Malaria falciparum Overdosis amfetamin Herpes virus Delirium HIV Epilepsi atau kejang Legionella Latihan fisik terlalu berat (misal: lari jarak jauh) Salmonella Tetanus StreptoccocusCedera elektrik Tularemia Kardioversi Gangguan elektrolit Sengatan listrik Hipo/h ipernatremia Sambaran petir HipokalsemiaSuhu ekstrem Hipokalemia Hipo/hipertermia Hipofosfatemia Frostbite Gangguan endokrin Malignant hyperthermia Hipo/hiperaldosteronisme Neuroleptic malignant syndrome Hipotiroid Ketoasidosis Penyakit autoimun Poli myositis Dermatomyositislabel 2. Obat-obatan yang Dilaporkan Menyebabkan RhabdomiolisisAntidepresan dan antipsikotik Hipnotik sedatif Zat adiktif Oxprenolol Amitriptilin Diazepam Heroin Parasetamol Amoxepin Nitrazepam Kokain Penicillamine Doxepin Flunitrazepam Amfetamin Pentamidine Fluoxetine Lorazepam Metadon Phencyclidine Fluphenazine Triazolam LSD Phenylpropanolamine Haloperidol Barbiturat Alkohol Quinidine Lithium Gluthetimide Salisilat Protriptyline Antihistamin Strychnine Phenelzine Hipolipidemik Difenhidramin Succinylcholine Perphenazine Lovastatin Doxylamine Teofilin Promethazine Simvastatin Terbutalin Chlorpromazine Pravastatin Obat-obatan lairi Tiazid Loxapine Bezafibrat Azatioprin Vasopresin Promazine Clozafibrat Amfoterisin B Trifluoperazi ne Clofibrat Butirofenon Quetiapin Ciprofibrat EACA Halotan Laksatif Moxalactam

3562 PENYAKIT OTOT DAN SARAF Berbagai penyebab fisik seperti suhu ekstrem, aktivitas sampai gagal multi organ. Kejang atau penurunan fisik berat, kejang, trauma atau cedera elektrik menimbul - kesadaran dapat terjadi akibat uremia atau gangguan kan kerusakan langsung pada sel otot. Aktivitas fisik berat elektrolit. Aritmia dan henti jantung dapat terjadi karena juga menimbulkan deplesi ATP. Faktor risiko rhabdomiolisis hiperkalemia . Fungsi liver dapat terganggu akibat karena aktivitas fisik berat adalah hipokalemia karena protease otot yang men imbulkan hepatotoksisitas. hipokalemia mengganggu vasodilatasi mikrovaskuler Koagulasi intravaskuler diseminata beserta gagal ginjal otot.4 Keadaan iskemia seperti syok, tromboemboli atau akut adalah manifestasi komplikasi lambat pada klem vaskular juga menimbulkan iskemia pada otot. rhabdomiolisis yang terjadi 12-72 j am dari onset.4 lmobilisasi lama dapat pula menyebabkan rhabdomiolisis melalui iskemia pada bagian otot yang tertekan dan PEMERIKSAAN LABORATORIUM material dari otot yang nekrosis tersebut terlepas ke sirkulasi. Pada infeksi, mekanisme terjadinya rhabdomiolisis ada- Seringkali gejala klinik rhabdomiolisis tidak terlalu jelas lah hipoksia jaringan akibat sepsis, hipoksia sistemik , sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium. Terdapat asidosis, invasi bakterial langsung ke otot, aktivasi enzim beberapa pemeriksaan laboratorium yang menunjang lisosom, dan mekanisme yang melibatkan endotoksin. diagnosis rhabdomiolisis. Berbagai gangguan elektrolit atau endokrin menyebab- kan rhabdomiolisis melalui terganggunya permeabilitas Kadar Creatine Kinase (CK) Serum sarcolemma . Berbagai sindrom genetik menyebabkan Pemeriksaan kadar CK adalah pemeriksaan yang paling rhabdomiolisis melalui defisiensi enzim yang akhirnya sensitif untuk mendiagnosis rhabdomiolisis . Kadar CK menimbulkan deplesi ATP.1•4 Obat golongan statin akan mulai meningkat 2-12 jam setelah cedera otot akan memblok produksi farnesyl pyrophosphate yang kemudian mencapai kadar puncak pada hari 1-3 kemudian merupakan zat antara dalam sistesis koenzim Q10 (Co menu run pada hari 3-5.1· 4 Peningkatan kadar CK dapat Q10) sementara Co Q10 berperan penting dalam produksi menjadi prediktor terjadinya gagal ginjal akut. Tidak energi di mitokondria.2 Selain itu penggunaan statin di- ada batas yang secara universal diterima untuk men- duga mengganggu produksi kolesterol di membran sel diagnosis rhabdomiolisis. Beberapa penulis menyarankan yang akhirnya mengganggu permeabilitas sarcolemma.5 peningkatan CK 5 kali lipat atau lebih dari kadar normal Alkohol menimbulkan rhabdomiolisis melalui toksistas menunjukkan adanya rhabdomiolisis.4 Meskipun demikian langsung pada sarcolemma dan mengganggu permea- peningkatan CK 2-3 kali Iipat kadar normal dengan konteks bilitas sarcolemma terhadap natrium.4 klinis yang mendukung dapat menjadi dasar kecurigaan awal adanya rhabdomiolisis.2 Kadar CK yang persisten DIAGNOSIS tinggi menunjukkan kerusakan otot terus terjadi atau ter- jadi compartment syndrome.1 lsoenzim CK yang dominan Manifestasi Klinis meningkat pada rhabdomiolisis adalah CK-MM. Manifestasi klinis rhabdomiolisis sangat bervariasi dari asimptomatik sampai gagal multiorgan. Trias klasik Kadar Myoglobin Urin atau Serum rhabdomiolisis adalah nyeri dan kelemahan otot serta Pemeriksaan kadar myoglobin serum atau urin dapat warna urin yang gelap.4 Secara umum gejala rhabdo- membantu mendiagnosis rhabdomiolisis teruatama myolisis dapat dikelompokkan menjadi gejala otot, gejala pada fase awal cedera otot. Apabila terjadi cedera otot sistemik, dan komplikasi . Gejala otot dapat berupa nyeri myoglobin akan diikat globulin namun apabila kadar· atau kelemahan otot yang dapat terjadi pada sekelompok myoglobin melebihi kemampuan pengikatan oleh otot atau menyeluruh. Otot yang paling sering terkena globulin maka myoglobin akan diekskresikan di urin dan adalah otot betis dan pinggang. Dapat dijumpai pem- menimbulkan penampakan urin berwarna gelap. Myo- bengkakan, kram, kekakuan dan nyeri tekan pada otot globin tidak akan meningkat tanpa terjadinya myolisis serta lesi kulit atau indurasi yang menunjukkan adalanya akan tetapi rhabdomiolisis dapat terjadi tan pa perubahan nekrosis pada otot. 1 Gambaran klasik ini hanya ditemui urin secara makroskopik. Diperlukan kadar myoglobin pada sekitar 10% pasien dan lebih dari 50% pasien tidak serum lebih dari 1,5 g/dl dan kadar myoglobin urin lebih mengalami nyeri atau kelemahan pada otot.4 Sering- dari 100 mg/dl untuk menimbulkan perubahan warna kali gejala yang paling mencolok bagi pasien adalah urin.1 Kegunaan myoglobin dalam diagnosis rhabdomi- urin yang berubah warna menjadi merah muda, seperti olisis memiliki keterbatasan meng ingat kadarnya yang cola atau hitam. Manifestasi sistemik dari rhabdomiolisis meningkat sebelum CK meningkat dan waktu paruhnya adalah lemas, demam, takikardia, dan mual. Komplikasi yang singkat (2 -3 jam) serta kadarnya menurun dengan rhabdomiolisis adalah gagal ginjal akut, aritmia, kejang, cepat mencapai nilai normal dalam 6-8 jam.4

RHABDOMYOLISIS 3563Pemeriksaan Enzim Otot Lain TATALAKSANASelain CK dan myoglobin beberapa enzim otot lain sepertialdolase, lDH, aminotransferase, dan karbonat-anh idrase Prinsip tatalaksana rhabdomiol isis adalah stabilisasi danIll dapat meningkat. Kadartroponin T dan troponin I dapat resusitasi awal, eliminasi penyebab, dan pencegahanpula meningkat.4 komplikasi .PEMERIKSAAN LABORATORIUM LAIN Resusistasi awal memegang peran penting untuk mencegah komplikasi . Pemberian resusitasi cairan t idakPemeriksaan urin perlu dilakukan pada rhabdomiol isis. boleh ditunda dan pada kasus trauma harus dilakukan diPada pemeriksaan urin dapat dijumpai urin berwarna gelap lokasi kejadian sebelum pasien ditranspor. Pada pasiendan ditemukan protein, pigmented brown granular cast, harus dipasang akses vena ukuran besar dan diberikanepitel tubuler ginjal atau kristal asam urat.4 Pemeriksaan cairan normosaline 10-15 ml/kg BB/jam sampai 1,5 l/jambenzidin test urin dapat menunjukkan +3 atau +4 akan untuk mempertahankan produksi urin 200-300 ml/jamtetapi pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan hanya atau 2 ml/kgBB/jam. Beberapa kepustakaan menganjur-sedikit sel darah merah. Kadar natrium urin akan lebih dari kan cairan yang mengandung laktat dan kalium harus20 mEq/l dengan eksresi fraksional natrium > 1%.5 d ihindari dalam resusitasi . Meskipun demikian satu studi menunjukkan ringer laktat lebih baik dibandingkan Pemeriksan laboratorium lain yang perlu diper- normosaline pada rhabdomiolisis akibat intoksikasiiksa pada rhabdomiolisis terutama adalah untuk mencari doxylamine.6 Resusitasi cairan dilanjutkan sampai kadarkomplikasi yaitu pemeriksaan fungsi ginjal, elektrolit, CK 1000 U/L. Pemantauan urin dilakukan secara ketat danparameter koagulasi, asam urat, analisa gas darah dan sebaiknya pasien dipasang kateter urin. Pasien denganpemeriksaan fungsi hati. Kadar kreatin in pada rhab - komorbid penyakitjantung, gangguan ginjal sebelumnyadomiolisis akan meningkat karena kerusakan otot dan atau usia tua memerlukan pemantauan hemodinamikkarena gaga! ginjal akut sehingga rasio ureum:kreatinin intensif.akan menurun . Kadar BUN :kreatini yang normalnya 10:1dapat menjadi 6:1 atau kurang . Kelainan elektrolit khas Manito! dapat diberikan apabila pasien sudah ter-yang dijumpai adalah hiperkalemia, hiperfosfatemia, hidrasi dan tidak ada oliguria. Beberapa studi menunjuk-hipokalsemia.1 Kadar asam urat akan meningkat. Pada kan efek positif manitol karena meningkatkan volumeanalisa gas darah dapat dijumpai asidosis metabolik akibat intravaskuler, meningkatkan aliran darah ginjal dan lajumeningkatnya asam urat akibat destruksi sel, asam laktat filtrasi glomerulus, menarik cairan edema dari otot yangakibat iskeia, dan akibat gaga! ginjal. Dapat pula dijumpai rusak, mencegah deposisi pigmen dan berperan sebagaigambaran koagu lasi intravaskuler diseminata yaitu trombo- free-redical scavenger. Manito! 20% diberikan dengansito pen ia, hipofibrinogenemia , dan D-dimer yang dosis 0,5 g/kgBB selama 15 menit dan dilanjutkan 0, 1 g/meningkat. Gangguan fungsi hati ditemukan pada 25% kgBB/jam dengan total 120 g/hari. Manito! digunakanpasien dengan rhabdomiolisis.1 untuk memantau diuresis dan harus distop bila pasien kemudian mengalami oliguria. Pemeriksaan laboratorium lain yang dapat dilakukanadalah pemeriksaan endokrinologi dan toksikologi untuk Alkalinisasi urin berguna untuk mencegah kerusakanmencari penyebab rhabdomiolisis. ginjal pada rhabdomiolisis. Keasaman urin harus dicegah dan pH urin dijaga agar mencapai 6,5 atau lebih. AlkalinisasiPEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN urin dilakukan dengan memberikan natrium bikarbonat 44 mEq pada 1 l half-saline atau 88-132 mEq dalam 1 lPemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan dextrosa 5% kemudian diinfus dengan kecepatan 100 ml/pada rhabdomiolisis adalah elektrokardiogram (EKG), jam. Selama pemberian alkalinisasi urin perlu dilakukanpemeriksaan radiologi, dan biopsi otot. Pemeriksaan elektro- pemantauan pH urin, pH darah, dan elektrolit darah.1kardiogram perlu dilakukan apabila terjadi gangguanelektrolit seperti hiperkalemia dan hipokalsemia karena Pemberian manitol dan alkalinisasi urin merupa-dapat terjadi aritmia. Pemeriksaan radiologi seperti magnetic kan tatalaksana tradisional yang dianjurkan di beberaparesonance imaging (MRI) dapat dilakukan untuk melihat kepustakaan mengenai rhabdomiolisis. Akan tetapi buktilokasi dari otot yang mengalami kerusakan .1 Biopsi otot ilmiah yang mendukung pemberian manitol dan bikar-dapat mengkonfirmasi diagnosis rabdomiolisis meskipun bonat sebetulnya tidak banyak sehingga satu kepustakaanjarang dilakukan. Gambaran patologi yang ditemukan menganjurkan untuk memberikan manitol dan bikarbonatadalah hilangnya inti sel dan muscular stria otot lurik.1 hanya pada pasien yang tidak memberikan respons di - uresis yang adekuat meskipun telah diberikan resusitasi cairan .1• 4 Gangguan elektrolit pada rhabdomyolysis harus di- tatalaksana dengan agresif. Hiperkalemia dapat menimbul -

3564 PENYAKIT OTOT DAN SARAFkan aritm ia seh ingga pemberian insulin, kalsium dan bila solution and 0,9% saline in the treatment of rhabdomyolysisperlu dialisis dilakukan untuk mengatasi hiperkalemia . ind uced by doxylamine intoxication. Emerg Med ]. 2007;Pada kadar CK lebih dari 60000 U/L kadar kalium harusdipantau setiap 4 jam .7 Bila kadar ka lium lebih dari 6 24(4): p. 276-80.mEq/L perlu dilakukan pemantauan intesif pada pasien.7Pemberian insulin, bikarbonat atau beta agonis dapat 7. Bosch X, Poch E,Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidneymenurunkan kalium 10- 30 me nit setelah koreks i danefeknya bertahan 2-6 jam.7 Beta agonis seperti salbutamol injury. N Engl JMed 2009. 2009; 361: p. 62-72.diberikan sebanyak 10-20 mg dalam 4 cc normosalinedan diinhalasi selama 10 menit.7 Hipokalsemia padaumumnya tidak diterapi kecual i menimbulkan gejala ataubila terjadi hiperkalemia.7 Hiperfosfatemia perlu diterapidengan pengikat fosfat oral bila kadar fosfat lebih dari7 mg/dl. Pada akhir perjalanan penyakit rhabdomiolisisdapat dijumpai hipofosfatemia . Pada kondisi tersebuthipofosfatemia perlu diterapi bila kadar fosfat kurangdari 1 mg/dl.1 Dialisis dapat memperbaiki morbiditas dan mortali-tas pada pasien dengan rhabdomiolisis yang mengalamikomplikasi gagal ginjal akut. Dialisis dilakukan pada pasienrhabdomiolisis yang mengalami asidosis persisten atauoliguria serta hiperkalemia . Dialisis peritoneal kurangadekuat untuk mengatasi gagal ginjal akut pada rhabdo -myolisis akan tetapi dapat berguna sebagai tatalaksanasementara.4 Salah satu hal unik dari rhabdomiolisis ada -lah pada masa pemulihan gagal ginjal akut dapat timbulhiperkalsemia pada 20-30% pasien seh ingga pemberiansuplementasi kalsium pada masa tersebut harus berhati-hati.PROGNOSISPrognosis pasien dengan rhabdomiolisis bergantung padapenyebab dan ada tidaknya komorbid. Dengan tatalaksanaawal yang agresif dan segera, prognosis pasien rhabdo-myolisis cukup baik. Prognosis perba ikan fungsi ginjalpada gaga I ginjal akut akibat rhabdom iolisis juga secaraumum baik dengan kesintasan mencapai 78%.5REFERENSI1. Khan FY. Rhabdomyolysis: A review of the literature. Ne th ] Med. 2009; 67(9): p . 272-83.2. Walter LA,Catenacci MH. Rhabdomyolysis. Hosp Physician. 2008; January p . 25-31.3. O'Connor FG,Deuster PA. Rhabdomyolysis, in: Cecil medicine. Goldman L and Ausiello D, Editors: Philadelphia;2008.4. Huerta-Alardin AL, Varon J,Marik PE. Bench-to-bedside review: Rhabdomyolysis - an overview for clinicians. Cri t Care. 2005; 9(2).5. Efstratiadis G, Voulgaridou A, Nikiforou D, Kyventidis A, Kourkouni E,Vergoulas G. Rhabdomyolysis updated . Hip- pokratia. 2007; 11(3): p. 129-37.6. Cho YS, Lim H,Kim SH. Comparison of lactated ringer> s