13. Anestetik Umum

ANESTETIK UMUMAnestetik umum menekan sistem saraf pusat (SSP) Efek Hemodinamik Anestesi Umum Efek fisiologissampai ke suatu tingkat yang memadai untuk memung- yang paling menonjol dari induksi anestesi adalahkinkan dilakukannya pembedahan dan prosedur lainyang berbahaya atav tidak menyenangkan. Anestetik penurunan tekanan darah arteri sistemik. Penyebabnyaumum mempunyai indeks terapi yang rendah danmembutuhkan kehati-hatian yang tinggi dalam pem- meliputi vasodilatasi langsung, depresi miokardium, tumpulnya kendali baroreseptor, dan penurunan umumberiannya. \Talaupun semua anestetik umum menghasil- tonus simpatik pusat. Respons hipotensif ditingkatkankan kondisi anestesi yang relatif sama, senyawa-senyawa oleh penurunan volume atau disfungsi miokardiumini berbeda dalam kerja sekundernya (efek sampingnya) yang telah terjadi sebelumnya. Bahkan anestesi yang menunjukkan kecenderungan hipotensif minimum dipada sistem organ yang lain. Pemilihan obat-obatkhusus dan rute pemberian untuk menghasilkan efek bawah kondisi normal (misalnya, etomidat dan ketamin)anestesi umum didasarkan pada sifat farmakokinetik harus digunakan dengan hati-hati pada korban rrauma, yang penurunan volume intravaskularnya sedang di-dan efbk samping dari berbagai macam obat tersebut, kompensasi dengan pelepasan simpatik yang sangardalam konteks diagnosis atau prosedur operasi tersebut intens. Dosis anestesi yang lebih kecil dari normal di-dan dengan pertimbangan usia pasien, kondisi medis berikan kepada pasien yang sensitif terhadap efek hemo-yang berhubungan, dan penggunaan obat. Anestesiologis dinamik dari anestetik.(ahli anestesi) juga menggunakan sedatif (lihat Bab 16),agen pemblok neuromuskular (lihatBab 9), dan anestesi Efek Respirafori Anesfesi lJmum Keadaan saluranlokal (lihat Bab l4). pernafasan harus diperhatikan setelah induksi anesresiPRINSIP UMUM ANESTESI OPERASI karena hampir semua anesterik umum mengurangi atau menghilangkan baik penggerak pernafasan (uentilatoryPraktik anestesia biasanya tidak untuk rerapeurik mau- driue) maupun refleks yang mempertahankan keter,pun diagnosis, dan pengecualian dari hal ini (misalnya, bukaan saluran pernafasan. Oleh karena itu, ventilasipengobatin status asmatikus dengan halotan dan angina secara umum harus dibantu atau dikendalikan untukyang parah dengan anestesi lokai epidural) tidak boleh setidaknya beberapa waktu selama operasi. Refleks ter-mengacaukan poin penting ini. Dengan demikian, pem- sedak hilang, dan stimulus untuk batuk menjadi lemah.berian anestesia umum dan perkembangan senyawa- Tonus sfinkrer esofagus bagian bawah juga berkurangsenyawa anestesi baru serta teknologi pemantauan fisio- sehingga proses regurgitasi, baik pasif maupun aktif,logik telah disebabkan oleh tiga tujuan umum: dapat terjadi. Intubasi endotrakea merupakan penyebab utama penurunan jumlah kematian aspirasi selama1. Meminimalkdn pztensi efek membahayahan dari penggunaan anestesi umum. Relaksasi otdt bermanfaat selama induksi anestesi umum dan hal tersebut mem- senlawa dan tehnik anestetih fasilitasi pengaturan saluran napas, termasuk intubasi endotrakea. Senyawa pemblok neuromuskular umum2. Mempertaltanhan homeostatis fsiologis selama di- digunakan untuk menghasilkan relaksasi ini (tihat Bab 9), mengurangi risiko batuk atau tersedak selama instru- lahukan prosedur pembedahan yang mungkin me- mentasi yang dibantu dengan laringoskopik pada salur- libatkan kehilangan banyak darah, iskemia jaringan, reperfusi jaringan yang mengalami iskemia, per- an napas dan proses aspirasi sebelum penemparan gantian cairan, pemaparan terhadap lingkungan dingin, dan gangguan koagulasi. mbung endotrakea dengan aman. Alternatif terhadap tabung endotrakea meliputi masker wajah dan masker3, Memperbaihi hasil pascaoperasi dengan. memilih laring, semacam masker yang elastis dan dapat mengem- bang dan dipakai pada orofaring membentuk perekat di teknik yang menghambat atau mengatasi kompo- sekeliling glotis. nen-komponen res?ons stres pembedahan, yang dapat menyebabkan konsekuensi lanjutan jangka pendek atau panjang. 202

BAB 13 Anestetik umum 203Hipotermia Pencegahan hipotermia telah menjadi lnsiden terjadinya fenomena kesadaran ini jauh ber-tujuan utama dari rawatan anestetik. Pasien umumnya kurang iika opioid diberikan sebagai bagian dari regimenmengalami hipotermia (suhu tubuh <36'C) selama intraoperasi.operisi. Penyebab hipotermia mencakup suhu sekitar Obstruksi saluran napas dapat terjadi selama periodeyang rendah, terpaparnya rongga tubuh, cairan intravena pascaoperasi karena efek residual anestesi terus menu-yang dingin, kendali termoregulator yang berubah, runkan kesadaran dan refleks secara parsial (terutamap.n.rtun\".r laju rnetabolik, dan vasodilatasi periferal pada pasien yang biasanya mendengkur atau mengalamiyang dihasilkan oleh anestetik yang memungkinkan apnea tidur). Usaha inspirasi yang kuat melawan glotistransfer panas dari kompartemen tubuh inti ke kompar- yang tersumbat dapat menyebabkan edema pulmonaritemen perifer. Anestetik umum merendahkan titik tekanan negatif. Fungsi pulmonari berkurang selamapengaturan suhu inti tempat vasokonstriksi termo- pascaoperasi setelah diiakukan semua jenis anestesi danregulator diaktivasi untuk mencegah hilangnya panas. pembedahan, dan hipoksemia dapat terjadi. HipertensiLaJu metabolik dan konsumsi oksigen tubuh total juga dapat terjadi dengan sangat hebat dan sering mem-menurun dengan adanyaanestesi umum sebesar -30o/o, butuhkan penanganan yang agresif. Kendali terhadap nyeri dapat menjadi rumit selamamengurangi produksi panas. Perubahan kecil pada suhutubuh sekalipun dapat meningkatkan morbiditas peri- periode segera setelah operasi. Supresi respiratori yangoperatif, termasuk komplikasi kardiak, infeksi pada berkaitan dengan opioid dapat menjadi masalah padaluka, dan kegagalan koagulasi. Modalitas untuk mem- pasien pascaoperasi dengan efek anestesi residual sub-pertahankan normotermia mencakup penggunaan cair- stansial. Reaksi pasien dapat berubah-ubah antara ber-in intravena hangat, pertukaran panas pada sirkuit teriak ketika merasakan rasa sakit yang hebat dan sangat mengantuk karena obstruksi saluran napas, keduanyaanestesi, pelindung udara hangat buatan, dan teknologibaru yang mencakup garmen berisi air dengan kendali dapat terjadi dalam sekejap. Obat antiinflamasi non- steroid ketorolak (30-60 mg secara intravena) seringumpan balik berupa mikroprosesor ke titik pengaturan kali efektif untuk digunakan, dan pengembangan injeksi inhibitor siklooksigen ase-2 (lihat Bab 26) dapat me-suhu inti. mungkinkan analgesik tanpa terjadinya depresi per- Mual dan Muntah Mual dan muntah selama periode napasan. Selain itu, teknik anestetik regional merupakanpascaoperasi tetap meruPakan masalah signifikan yang bagian yang penting dari pendekatan multimodus peri-terjadi setelah anestesia umum dan disebabkan oleh opiratif yang menggunakan infiltrasi luka anestetikkerja anestetik tersebut pada'zona Pencetus kemoresep- Iokal; blokade epidural, spinal, dan pleksus; dan obat- obat andinfamasi nonsteroid, opioid, agonis reseptortor dan pusat muntah di batang otak, yang diatur olehserotoni; (5-HT), histamin, asetilkolin, dan dopamin. adrenergik ar, dan antagonis reseptor NMDA Pemberi-Antagonis reseptor 5-HT3, lndansetron (lihatBab 37)' an anagesik epidural dan intravena yang dikendalikan.\"ng\"t efektif untuk -.ttekrtt mual dan muntah. Pena- oleh paiien dilakukan menggunakan Pompa yang kecil dan terkomputerisasi yang diaktivasi berdasarkan Per-ng\"-tr\".r umum lain meliput i drop erid-o l, meto k loptamid, mintaan tetapi tetap terProgram dengan batas keamanandiksametason, dan menghindari penggunaan NrO.Penggunaan PrlPlfol sebagai agen penginduksi dan untuk mencegah terjadinya overdosis. Senyawa yangkttirilak, sualu obat antiinflamasi nonsteroid, sebagai digunakan adalah opioid intravena (biasanya morf'n),pengganti opioid dapat menurunkan insiden dan seita opioid, anestetik lokal, atau keduanya' melaluikeparahan mual dan muntah pascaoperasi. rute epidural. Teknik ini telah memperbarui manajemen Fenomena Saaf Sadar dan Pascaoperasi Lain Per- nyeri pascaoperasi, dapat diteruskan selama beberapaubahan fisiologis yang menyertai keadaan sadar dari jam atau hari, serta meningkatkan ambulasi dan mem-anestesia umum dapat sangat intens' Hipertensi dan perbaiki fungsi usus hingga pengobatan nyeri secara takhikardia umum terjadi ketika sistem saraf simpatik berusaha mencapai tonusnya, yang diperparah oleh oral dimulai. nyeri. Iskemia miokardium dapat muncul atau jauhmerriburuk ketika pasien yang mempunyai penyakit KERJA DAN MEKANISME ANESTETIKarteri korone, t..r\"d\"t. Rangsangan saat tersadar terjadi UMUMpaAa 5-30o/o pasien dan ditandai oleh takikardia, ke-ierahan, men'angis, mengerang dan menyerang' dan Keadaan Anestetiktanda-tanda neurologis lain. Gemetar pascaanestesi ter-jadi secara berulang oleh karena adanya hipotermia inti. Anestetik umum menghasilkan keadaan perilaku yang disebut dengan anestisia umxtm, yang dapat didefi-bosis kecil *tpriidin (12,5 mg) mengurangi suhu nisikan seba[ai depresi fungsi sistem saraf pusat (SSP)pemicu gemetar dan secara efektif menghentikannya.

204 secIAN III obat yang Bekerja pada Sistem Sarafpusatyang menyeluruh tetapi reversibel, yang mengakibatkan Tempat dan Mekanisme Anestesiahilangnya respons dan persepsi rerhadap semua stimuluseksternal. Akan tetapi, anestesia ddak semata-mara me- Mekanisme molekular dan selular yang menyebabkanrupakan suatu keadaan deaferensiasi (misalnya, amnesia anestetik umum menghasilkan efeknya tetap merupakan salah satu misteri besar falmakologi.merupakan suatu aspek penting dari tingkat anestesia),dan tidak semua anestetik umum menghasilkan pola TEMPAT KERJAdeaferensiasi yang sama. Anastetik umum pada prinsipnya dapat mengganggu Komponen keadaan anestetik melipuri amnesia, imo- fungsi slsfem saraf pada banyak tingkatan, termasuk neuron sensori perifer, korda spinalis, batang otak, danb i li tas dalam meresp o ns stim ulasi b erbahaya, p e ngu rang- korteks serebral. Penggambaran tempat kerja anatomik ini secara akurat sukar dilakukan karena banyak anes-an res?zns otonzm terhadap stimulasi berbahaya, anal- tetik menghambat aktivitas elektrik di SSPse cara menye-gesia, dan. hetidaksadaran. Anestesia umum hanyaberguna selama memudahkan pelaksanaan pembedahan b a r. Anestetik d ap at me ng h a silkan ko mpon e n -kompo ne natau prosedur berbahaya lainnya. Pelaksanaan pem-bedahan biasanya mensyaratkan pasien terimobilisasi keadaan anestetik yang spesifik melalui kerja ditempat-yang ddak memberikan respons oronom berlebihan ter- tempat spesifik pada SSP Anestetik yang diberikanhadap pembedahan (tekanan darah dan denyut jantung) secara inhalasi menghasilkan imobilisasi dalam responsdan yang mengalami amnesia akan prosedur ini. Jadi, terhadap ins'isi pembedahan (titik akhir yang digunakankomponen pokok keadaan anesretik adalah imobilisasi, dalam penentuan MAC) dengan bekerja pada kordaamnesia, dan penurunan respons otonom terhadap spinal. Komponen anesfesl yang berbeda harus dihasil-stimulasi berbahaya. Jika suatu anestetik menghasilkan kan pada tempat-tempat berbeda dl SSP karena di-amnesia yang dalam, pada prinsipnya hal ini dapat ketahui bahwa amnesia atau ketidaksadaran tidak dapatmenyulitkan untuk menentukan apakah anesrerik ini terjadi dari kerja anestetik di korda spinal. Sesungguhnya, efek sedatif dari pentobarbilal dan propofol (anestetikjuga menghasilkan analgesia atau ketidaksadaran. G ABAergik) diperantarai oleh reseptor G ABAodi nukleusPotensi Anestetik tuberomamilari, dan efek sedatif dari anestetik intravenaKekuatan anesretik umum biasanya diukur dengan deksmedetomidin (agonis reseptor adrenergik a) di-menentukan konsentrasi obat yang mencegah pergerak- hasilkan melalui aksi pada /okus seru/eus, menyatakanan sebagai respons terhadap stimulus operasi. Untuk bahwa kerja sedatif dari beperapa anestetik mengguna-anestetik yang diberikan secara inhalasi, potensi anes- kan jalur neuronal yang terlibat pda proses tidurtetik diukur dalam unit MAC, dengan I MAC di- endogen. Anestetik inhalasi menekan eksitabilitas neurondefinisikan sebagai konsentrasi alueolar minimum yang talamik, mengarah pada talamus sebagai lokus potensialmencegah terjadinya gerakan akibat stimulus pembedah- untuk efek sedatif anestetik inhalasi karena blokade komunikasi talamokortikal akan menghasilkan ketidak-an pada 50% subjek. Kelebihan MAC sebagai satuan sadaran. Akhimya, anestetik intravena dan inhalasipengukuran adalah (1) konsentrasi alveolar dapat di- menekan neurotransmisi hipokampus, suatu lokus yangpantau secara terus:menerus dengan mengukur konsen- memungkinkan terjadinya efek amnesia.trasi anestetik tidal-akhir menggunakan spektroskopi MEKANISME SELULERinframerah atau spektrometri massa; (2) MAC mem- Anestetik umum menghasilkan dua efekfisiologis pentingberikan korelasi langsung terhadap konsentrasi anesretik pada tingkat seluler. Perlama, anestetik inhalasi meng- hiperpolarisasi neuron, yang kemungkinan merupakanbebas pada lokasi kerjanya di sistem saraf pusat; (3) efek penting pada neuron yang berperan sebagai pemicuukuran ini merupakan titik akhir yang mudah untuk dan pada sirkuit pembuat pola serta dalam komunikasidiukur yang merefeksikan suatu tujuan klinis yang sinaps, karena eksitabilitas yang berkurang di dalampenting. Titik akhir selain imobilisasi juga dapat neuron pascasinaps mengurangi kecenderungan bahwadigunakan untuk mengukur potensi anestetik (misal- potensial aksi akan dimulai sebagai respons terhadapnya, kemampuan untuk merespons perintah verbal[MAC\"*\"kJ atau untuk membentuk memori; keduanya pelepasan neurotransmiter. Kedua, pada konsentrasiditekan pada suatu fraksi MAC) (Tabel 13-l). Potensisenyawa anestetik intravena didefinisikan sebagai anestesl baik anestetik ifiravena maupun inhalasi mem-konsentrasi plasma bebas (pada kesetimbangan) yang punyai efek subsfansla/ terhadap tranmisi sinaps danmenyebabkan hilangnya respons terhadap proses pem- efek yang jauh lebih kecil pada pembangkitan potensiatbedahan (atau titik akhir lain) pada 50o/o subjek. aksi atau propagasi. Anestetik inhalasi menghambat

srnaps ekslfafo ri dan mendukung slnaps inhibitori melalui BAB 13 Anestetik umum 205efek pada tempat pra- dan pascasinaps. Anestetik inha-lasiisofluran jelas dapat menghambat pelepasap neuro- pintu glisin (eseptor glisin), yang berperan penting dalam neurotransmisi inhibitori dikorda spinal dan batang otak,transmtter dan sedikit mengurangi amplitudo potensial Propofol, neurosteroid, dan barbiturat juga mempoten-aksi prasinaps (pengurangan 3% pada konsentrasi MAC) slasl arus teraktivasi-glisin; sementara etomidat danyang menghambat pelepasan neurotransmiter, sebuahefek yang signifikan karena potensial aksi yang ber- ketamin tidak. Konsentrasi subanestetik dai anestetikkurang tersebut diperkuat menjadi reduksi influks Ca2'praslnaps yang lebih besar, dan dengan demikian iuga inhalasi menghambat beberapa kelas reseptor AChmenjadi reduksi yang lebih besar lagi dalam pelepasan nikotinik neuronal; ke1a ini tidak tampak memediasitransmiter. Anestetik inhalasi juga dapat bekeqa secara imobillsasl anestetik, tetapi dapat memediasi komponen anesfesl lain sepefti analgesia atau amnesia.pascaslnaps, untuk mengubah respons terhadap neuro-transmiter yang dilepaskan, diduga melalui keria pada Anestetik umum yang tidak mempunyai efek signifi- kan terhadap reseptor GABAoatau glisin adalah ketamin,re se pto r ne u rotran smite r. dinitrogen monoksida, siklopropan, dan xenon. Agen- agen ini menghambat jenis lain dai saluran ion berpintu Anestetik intravena menghasilkan efek fisiologis ligan, yaitu resaptor N-metil-D-aspartat (NMDA) (ihal Bab 12). Ketamin menghambat reseptor NMDA denganyang lebih sempit, terutama pada sinaps, tempat senya- berikatan pada tempat fensisklidin yang terdapat diwa ini memiliki efek yang menonjol dan relatif speslflk reseptor protein NMDA. Dinitrogen monoksida dan xenon pada respons pascaslnaps terhadap neurotransmiter merupakan inhibitor arus teraktivasi-NMDA yang potenyang dilepaskan. Kebanyakan senyawa intravena bekeria d an selektif ; m u ngkin seny aw a-se ny aw a i ni me nyeb abkan ketidaksadaran melalui kerja di reseptor NMDA.terutama dengan meningkatkan neurotransmisi inhibitori, Anestetik inhalasi mempunyai dua target molekulersementara ketamin umumnya menghambat neurotrans- Iain yang diketahui dapat memediasi beberapa keqanya. misi eksitatori pada srnaps glutamatergik. Anestetik inh alasi terhalogenasi mengaktivasi beberapaKERJA MOLEKULER anggota golongan saluran K yang dikenal sebagai salur- an domain dua-pori; xenon, nitrogen monoksida, danTerdapat bukti kuat bahwa saluran ion berpintu liganmerupakan target penting untuk keria anestetik. Saluran siklopropan mengal<tivasi anggola famili saluran domainklorida yang dipagari oleh reseptor GABA. penginhibisi dua-pori lain. Saluran ini penting dalam mengatur potensial membran istirahat neuron dan kemungkinan lokus mole- (li h at Bab 1 2 d a n 1 6) bersfat sensif lf te rh ad a p ko n se nt rasi kuler yang dilalui senyawa-senyawa ini ketika menghiper- klinis dari berbagai jenis anestetik, termasuk inhalasi polaisasi neuron. Target kedua adalah struktur molekuler yang terlibat dalam pelepasan neurotransmiter. Padaterhalogenasi dan banyak agen intravena (propofol, Caenohabditis elegans, kerja anestetik inhalasi mem- barbiturat, etomidat, dan neurosteroid). Pada konsentrasi butuhkan kompleks protein (sintaksin, SNAP-25, sinapto- brevin) yang terlibat dalam pelepasan neurotransmiter klinis, anestetik umum me ningkatkan sensitivitas reseptor sinaptik. lnteraksi molekuler ini dapat menjelaskan ke- mampuan anestetik inhatasi untuk menyebabkan peng- G ABAoterhad ap G ABA, dengan demikian me ningkatkan hambatan prasinaps dalam hipokampLts, dan dapat ber- neurotransmisi inhibitoi dan menekan akttvlfas slsfem peran dalam efek amnesia anestetik inhalasi. saraf. Efek ini mungkin diperantarai oleh pengikatan ANESTETIK PARENTERAL anestetik pada lokasi speslftk pada subunit reseptor Prinsip Farmakokinetik G ABAo karena mutasi titik pada reseptor menghilangkan efek tersebut. Anestetik umum tidak bersaing dengan Anestetik parenteral merupakan senyawa aromatik atau GABA untuk berikatan dengan reseptor GABA.; namun, heterosiklik tersubstitusi yang berukuran kecil dan kemungkinan ada beberapa tempat ikatan spesifik untuk bersifat hidrofob (Gambar 13-l). Hidrofobisitas adalah beberapa kelas anestetik karena mutasi pada berbagai faktor kunci yang mengatur farmakokinetika obat ini. tempat (dan subunit) reseptor GABA' secara selektif Setelah pemberian bolus intravena tunggal, obat ini memen g aruhi kerja beragam ane stetik. Kapasitas propo- secara khusus berpartisi ke dalam jaringan otak dan fol dan etomidat untuk menghambat respons terhadap korda spinal yang terperfusi baik dan lipofil, tempat strmu/us yang berbahaya diperantarai oleh suatu lokasi obat ini menghasilkan anestesia dalam satu waktu sir- kulasi. Setelah itu, konsentrasi dalam darah turun de- spesifik pada subunit Brdai reseptor GABAA; efek sedatif ngan cepat, menghasilkan redistribusi obat keluar dari dari anestetik ini diperantarai oleh lokasi yang sama pada SSP kembali ke dalam darah. Selanjutnya, anestetik ini subunit B, Hasil ini mengindikasikan bahwa dua kompo- nen anestesia dapat diperantarai oleh reseptor GABAA; untuk anestetik selain propofol dan etomidat, komponen anesfesra mana yang dihasilkan oleh keria pada reseptor G ABAo masih me rupakan d ug a an. Konsentrasi klinis anestetik inhalasi meningkatkan kapasifas glisin untuk mengaktivasi saluran kloida ben

206 sechN III obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusatTabel 13-1Sifat Senyawa Anestetik lnhalasiSenyawa MAC 1 EC\"nt untuk Penekanan Koeflsien Partisi pada 37'CAnestetik Ingatan (vol %) awake 0,24 Tekanan Uap (mm Peroiehan KembaliHalotan Hg pada 20\"C) Sebagai Metabolit (%)lsofluran %)MAC- (vol (vol %) 52,5 Darah:Gas Otak:Darah. Lemak:Darah ,)nEnfluran 243Sevofluran 0,75 0,41 250 ,o 0,2Desfluran 1,2Nitrogen 1,6 04 t/c 1,4 2,6 45 )A 2 1,8 1,4 36 monooksida o 0,4 160 0,65 1,7 48 3 105 0b4 0,45 1,3 27 0,02 0,6 Gas 0,47 1,1 0,004 1') 2t 60,0Xenon 71 32,6 ud5 0,12 0'Nilai IMAC (konsentrasi alveolar minimum) dinyatakan sebagai vol %, presentase atmosfer yang merupakan anestetik. Nilai MAC yang lebih besar dari 100%menunjukkan bahwa diperlufan kondisi hiperbarik.iMAC,*\"*\" adalah konsentrasi saat respons yang memadai terhadap perintah menjadi hilang.tEC* adalah konsentrasi yang menghasilkan penekanan ingatan pada 50% pasien-, tidak tersediaberdifusi ke dalam jalingan yang kurang terperfusi untuk pasien yang mempunyai risiko hipotensi dan/atauseperti otot dan visera, serta pada laju yang lebih rendah iskemia miokardium. Keramin -.r,rp\"k\"., pilihan yangke dalam jaringan adiposa yang sedikit teiperfusi tetapi terbaik untuk pasien asma arau untuk anak-anak yan[sangat hidrofob. Penghentian anestesia setelah pemberi- akan menjalani prosedur yang menyakitkan.an bolus gunggal anesretik parenteral terutama menun-jukkan redistlibusi keluar dari SSP dan bukan meta- S ENYA\T/A PARENTERAL S PES I FI Kbolisme. Setelah redistribusi, kadar anastetik dalamdarah turun sesuai dengan interaksi kompleks antara Barbituratlaju metabolik dan jumlah serta lipofilisitis obat yang KIMIA DAN FORMULASIdisimpan di dalam kompartemen perifer. Jadi, waktu Tiga barbiturat yang digunakan untuk anestesia ktinisparuh anestetik parenteral bersifat \"sensitif-konteks,\" adalah natrium tiopental (Gambar 13-1), tiamilat, dan.lan tingkat sejauh mana suaru t,,, bersifat konreksrual metoheksital. Tiopental (cenrorat) me rupakan yang palingakan sangat beragam antar-obaf seperti yang dapat sering digunakan untuk menginduksianesies/. Barbituratdiperkirakan berdasarkan hidrofobisitas dan bersihanmetaboliknya yang jelas berbeda (Thbel t3-2; dan diformulasi sebagai garam natrium dan direkonstitusiGambar 13-2). Sebagian besar keragaman sensitivitas H H:Cindividu terhadap anesrerik parenteral dapat disebabkan N\oleh faktor-faktol farmakokinetik. Sebagai conroh, FSpada pasien dengan curah jantung yang lebih rendah, Nperfusi relatifdan fraksi dosis anestetikyang dihantarkan Hke otak lebih tinggi; jadi, pasien dalam keadaan syok \",\"-^--\"\"r'y\"-b)septik atau dengan kardiomiopati biasanya memerlukan KETAMIN ETOMIDATdosis anestetik yang lebih rendah. Pasien lanjut usia GAMBAR 13-1 Struktur anestetik parenteral.biasanya juga memerlukan dosis anestetik lebih rendah,terutama karena volume distribusi awalnya lebih kecil. Tiopental dan propofol merupakan obat parer\"rteralyang paling banyak digunakan. Tiopental merupakanobat yang telah rerbukti keamanannya. Propofol meng-untungkan untuk digunakan pada prosedur yang bei-tujuan untuk mencapai kembalinya suaru kondisi menra.lpraoperatif dengan cepar. Etomidat biasanya digunakan

dalam air atau larutan salin isotonik untuk menghasilkan BAB 13 Anestetik umunl^ 207 larutan basa (pH 10-11). Setelah direkonstitusi, tiobar' biturat akan stabil dalam larutan hingga satu minggu. durasi kerja yang sama dengan tiopental. Tiopental dan Pencampuran dengan obat yang lebih asam yang biasa- tiamilal menghasilkan sedikit nyeri saat injeksi atau bah- nya digunakan selama induksi anestetik dapat menye- kan tidak sama sekali; metoheksital memberikan nyeri babkan pengendapan barbiturat sebagai asam bebas; sedang. lritasi vena dapat dikurangi dengan injeksi ke oleh karena itu, pada praktiknya, pemberian obat lain dalam vena besar yang bukan teletak di tangan dan de-' biasanya ditunda sampai barbiturat telah habis dari ngan injeksi intravena lidokain (0,5-1 mg/kg) sebelum- selang intravena. nya. I njeksi intraafteri al tiob arbiturat d apat menginduksi inflamasi parah dan reaksi nekrotik porensial. fiopental DOSIS DAN PENGGUNAAN KLINIS Dosis intlavena sering menimbulkan sensasl rasa bawang putih sebelumyang direkomendasikan untuk anestetik parenteral pada menginduksi anestehk. Metoheksital dan barbiturat lain,orang dewasa sehat ditampilkan padaTabel I3-2. pada derajat yang lebih rendah, dapat menghasilkan fenomena seperti tremor otot, hipeftonus, dan cegukan. Dosis induksitiopental (3-5 mg/kg) menyebabkan ketidak- Untuk induksi pasien pediatrik tanpa akses lV, ketiga sadaran dalam 10-30 detik dengan efek puncak dalam 1 jenis obat ini dapat diberikan melalui rektum dengan menit dan duraslanesfesi 5-B menit. Bayidan anak-anak dosisl 10 kali dosis lV. biasanya membutuhkan dosis lnduksi yang lebih tinggi (5-B mg/kg); lansia dan ibu hamil membutuhkan dosis FARMAKOKINETIKA DAN METABOLISME Para- yang lebih rendah (1-3 mg/kg) Perhitungan dosis yang didasarkan pada massa tubuh mengurangi variasi indi- meter farmakokinetik untuk anestetik parenteral dibeti- vidual dalam kebutuhan dosis. Dosis dapat dikurangi 10- kan pada Tabel I3-2. Seperti yang telah dibahas di atas, 50 % setelah pramedikasi dengan benzodiazepin, opiat, mekanisme utama yang membatasi durasi anestetik setelah dosis tunggal adaiah redistribusi obat-obat yang atau agonis adrenergik a, yang disebabkan oleh efek bersifat hidrofobik ini dari otak ke jaringan lain. Akan tetapi, setelah pemberian dosis ganda atau infus, durasi aditifnya. Tiamilalkira-kira sama poten dan dalam semua ke{a barbiturat bervariasi bergantung pada bersihannya. aspek yang serupa dengan tiopental. Metoheksital Ketiga jenis barbiturat ini terutama dieliminasi melalui metabolisme hati dan ekskresl renal terhadap metabolit (enrvrrat) tiga kali lebih poten tetapi memiliki onset danTabel 1 3-2Sifat Farmakologis Anestetik Parenteral Dosis lnduksi Kadar Hipnotik Durasi Dosis CL lkatan Minimal (pg/mL) lnduksi (menit) (ml.menit-'1 .kg-1) Protein (%) Formulasi lV (mg/kg) 0am) (L/kg) 12,1 34 OETiopental 25 mg/ml dalam larutan berair Q( 15,6 5-8 10,9 i7.Metoheksital + 1,5 mg/ml NarCO,; 3,9Propofol 1,8 30 pH = 10-11 1a 10 4-7 QE 2,2Etomidat to 17,9 10 mg/ml dalam larutan berair 19,1 3,0 * 1,5 mg/ml NarCO,; pH = 10-11 4 F'F 1,1 4-8 98 10 mg/mldalam minyak kedelai 10%, gliserol 2,25%, PL telur 1,2%, EDTA 0,005% atau Na-MBS 0,025ok, pH = 4,5-7 0,2-0,4 03 4-B 1,3 2 mg/mldalam PG 35%; 27 3,1 1 10-15 pH = 6,9 10,50, atau 100 mg/mldalam 0,5-1,5 larutan berair, pH = 3,5-5,5glikol; PL, foslolipid.

208 s,{cIAN III obat yang Bekerja pada sistem saraf Pusal150Ec GAMBAR 13.2 Waktu paruh sensifif konfeks anestetik umurn. Durasiqo) kerja dosis intravena tunggal obat-obat anestetik/hipnotik hampir sama singkat dan ditentukan oleh redistribusi obat jauh dari tempat kerjanya. AkanoLo 100 tetapi, setelah infus diperpanjang, waktu paruh dan durasi kerja obat bergantung pada interaksi yang kompleks antara laju redistribusi obat,ioz jumlah obat yang terakumulasi di lemak, dan laju metabolisme obat.'6 Fenomena ini diistilahkan sebagai waklu paruh sensitif-konfeks; artinya,550 waktu paruh obat hanya dapat diperkirakan jika konteks (dosis total dan setelah melewati periode waktu tertentu dari pemberiannya) diketahui. th Perhatikan bahwa waktu paruh beberapa obat seperti etomidat, propofol, ! dan ketamin hanya sedikit meningkat jika diberikan dalam infus diperpanjang; yang lain (misalnya, diazepam dan tiopental) meningkat drastis. inaktif; fraksi kecil tiopental mengalami desulfurisasi men- persediaan dan kebutuhan oksigen miokardium tampak- nya cukup terjaga dalam rentang tekanan darah normal jadi pentobarbital dengan kerja hipnotik yang lebih seorang pasien. panjang. Setiap obat terikat kuat dengan protein (Tabel 13-2). Penyakit hati atau kondisi lain yang mengurangi Pernapasan Barbiturat merupahan depresan per- konsentrasi serum protein akan menurunkan volume napatan. Dosis induksi tiopental menurunkan ventilasi disfribusl sehingga meningkatkan konsentrasi bebas semenit dan volume tidal, serta penurunan yang lebih kecil dan tidak konsisten pada laju pernafasan; respons awal dan efek hipnotik dari dosls induksi. refleks terhadap hiperkarbia dan hipoksia dihilangkan oleh anestetik barbiturat; pada dosis yang lebih tinggi EFEK SAMPING atau dengan adanya depresan pernapasan lain seperti opiat, dapat terjadi apnea. Kecuali terjadi reaksi ana- Sistem Saraf Selain menghasilkan anestetik umum, filaktik yang luar biasa, obat-obat ini mempunyai sedikitbarbiturat mengurangi konsumsi oksigen serebral efek terhadap tonus bronkomotor dan dapat digunakan dengan aman untuk penderita asma.(CMRor) dalam kondisi bergantung dosis. Akibatnya, Efek Samping Lainaliran dlrah serebral dan tekanan intrakranial juga Pembeian barbiturat dalam jangka pendek tidak metm-berkurang. punyai efek klinis signifikan terhadap hati, ginjal, atau sistem endokrin Dosls induksi tunggal tiopental tidak Karena sangat menurunkan metabolisme serebral, tio- mengubah tonus uterus gravid, tetapi mungkin meng- pental digunakan sebagai pelindung dari iskemia sereb' hasilkan depresi ringan singkat pada aktivitas bayi baru ral. Setidaknya terdapat satu penelitian terhadap manusia lahir. Pelepasan histamii terinduksi-obat kadang-kadang yang menyatakan bahwa tiopental dapat efektif dalam terlihat. Barbiturat dapat menyebabkan serangan portiria memperbaiki kerusakan iskemik dalam keadaan peri- fatal pada pasien yang menderita porfiia intermrten akut operatif . Topental juga mengurangi tekanan intraokular. afau variegate porphyria dan dikontraindikasikan pada Barbituratmerupakan antikonvulsan yang efektif, mungkin pasien-pasien fersebuf. Tidak sepefti anestetik inhalasi disebabkan oleh al<tivitas depresan sr.sten sarafpusatnya; dan suksinilkolin, barbiturat dan semua anestetik paren- tiopental secara khusus efektif untuk menangani status teral lain tampaknya tidak memicu hipertermia yang berbahaya. epileptikus. Propofol Kardiovaskular Barbiturat anestetik menghasilkanpenurunan tekanan darah yang bergantung dosis yang KIMIA DAN FORMULASIterutama disebabkan oleh vasodilatasi, khususnya dila-tasi vena, dan pada tingkat yang lebih rendah karena Propofot (ouratwN, Gambar 13-1) merupakan anestetikpenurunan langsung pada kontraktilitas jantung. Biasa-nya, denyut jantung meningkat sebagai respons kom- parenteral yang banyak digunakan di AS. Senyawa inipensasi terhadap tekanan darah yang lebih rendah,meskipun barbiturat juga menumpulkan'refeks baro- tidak larut dalam larutan berair dan diformulasikan hanyaresePtof. Tiopental tidak dikontraindikasikan pada pasien yang menderita penyakit arteri koroner karena perbandingan

untuk pembeian IV sebagai emulsi 1 % (10 mg/mt) dalam BAB 13 Anestetik Umum 209 10 % minyak kedelai, 2,25 % gliserol, dan 1,2 % fosfatida telur yang dimurnikan. Kontaminasi bakteri yang signifi- Kardiovaskular Propofol menghasilkan penurunan kan pada wadah yang terbuka seing dihubungkan de- tekanan darah belgantung-dosis yang jauh lebih besar dibandingkan tiopental; efek ini disebabkan oleh vaso- ngan terjadinya lnfeksi serrus pada pasien; propofol dilatasi dan depresi ringan dari kontraktilitas miokar- dium. Propofol menumpulkan refleks baroreseptor atau sebaiknya diberikan atau dibuang segera setelah dibuka secara langsung bersifat vagotonik. Seperti tiopental, d ari ke m as an sterilny a. propofol harus diberikan dengan hati-hati pada pasien yang tidak dapat menoleransi penurunan tekanan darah. DOSIS DAN PENGGUNAAN KLINIS Dosis induksi,onset, dan durasi anestesia mirip dengan tiopental Pernapasan dan Efek Samping Lain pada dosis(Thbel l3-2). Dosis harus dikurangi pada lansia danjika diberikan bersama dengan sedatif lain, dan di- ekuiporen, propofol menghasilkan tingkar depresi per-tingkatkan pada anak kecil. Karena waktu paruh elimi- napasan yang sedikit lebih besar dibandingkan tiopental.nasinya yang sangar pendek, propofol sering digunakan Pasien yang diberikan propofol harus dipantau untukuntuk pemeliharaan anestesia selain sebagai induksi. menjamin oksigenasi dan ventilasi yang mencukupi.Untuk operasi singkat, pemberian bolus kecil 00-50o/o Propofol mempunyai kerja antiemetik yang signifiklndosis induksi) setiap 5 menit atau sepertiyang dibutuh- dan merupakan pilihan yang baik untuk sedisi ataukan akan memberikan hasil yang efektif. Infus propofol anestesi pasien yang mempunyai risiko tinggi terhadap mual dan muntah. Propofol memicu reaksi anafilaktoid( 1 0 0-300 pgl kgl menit) menghasilkan ko nsentrasi obat dan pelepasan histamin pada frekuensi yang sama rendahnya dengan tiopental. Propofol dianggap amanyang lebih stabil dan lebih cocok untuk digunakan digunakan untuk wanita hamil, dan seperti iiopental,pada pemeliharaan anesrerik jangka panjang. Dosis hanya memberikan efek depresan semenrara pada akti-sedasi propofol adalah 2O-50 o/o dari dosis yang di- vitas bayi baru lahir.butuhkan untuk anestesi umum. Akan tetapi, bahkanpada dosis yang lebih rendah ini, pemberi rawat harus Etomidatsiap untuk menghadapi efek samping propofol, khusus-nya obstruksi saluran napas dan apnea. Propofol rne- KIMIA DAN FORMULASInimbulkan nyeri saat injeksi. Nyeri ini dapat dikurangidengan lidokain serta injeksi pada vena lengan yang Etomidat (Gambar 13-1) agak sukar larut dalam air danlebih besar dan vena antekubital. Fenomena eksitasi diformulasikan sebagai larutan 2 mg/ml dalam propilenselama induksi dengan propofol terjadi dengan fre- glikol 35%. Berbeda dengan tiopentat, etomidat tidak menginduksi pengendapan bloker neuromuskular ataukuensi yang kurang-lebih sama seperti pada pemberian obat lain yang sering diberikan selama induksi anestetik.tiopental. DOSIS DAN PENGGUNAAN KLINIS Etomidat (.tnrr- FARMAKOKINETIK DAN METABOLISME oer) terutama digunakan untuk induksi anestetik pada Farmakokinetik propofol dkingkas pada Tabel 13-2. pasien yang berisiko hipotensi. Durasi propofol setelah pembeian infus (lebih pendek daripada tiopental) dapat dijelaskan oleh bersihannya Dosis induksi (Tabel 13-2) disertai dengan tingginya yang sangat tinggi, ditambah dengan difusi obat yang insiden nyeri pada waktu disuntikkan dan gerakan mioldonik. Lidokain efektif mengurangi nyeri akibat lambat dari perifer ke kompaftemen pusat, Bersihan injeksi; gerakan mioklonik dapat dikurangi dengan pra- propofol yang cepat menjelaskan efek hangover-nya medikasi dengan benzodiazepin atau opiat. Infus jangka yang lebih rendah dibandingkan dengan barbiturat dan panjang tidak dianjurkan untuk alasan yang akan di- memungkinkan pasien untuk lebih cepat keluar dari diskusikan di bawah ini. ruang perawatan. Propofol dimetabolisme di hati menjaQi metabolit yang kurang aktif dan dapat diekskresi oleh FARMAKOKINETIK DAN METABOLISME ginjaL Propofolterikat kuat dengan protein sehingga sifat Dosis induksi etomidat mempunyai onset yang cepat; farmakokinetiknya, seperti sifat barbiturat, d apat dipeng- redistribusi membatasi durasi kerja (Tabel 13-2). Meta- aruhioleh kondisiyang mengubah kadar protein serum. bolisme terjadi di hati, terutama terhadap senyawa inaktif. EFEK SAMPING Eliminasiterjadi baik pada ginjal (78 %) maupun empedu (22 %). Dibandingkan dengan tiopental, durasi kerja eto- Srsfem Saraf Efek propofol terhadap SSP mirip midat meningkat lebih sedikit pada dosls yang berulangdengan efek barbiturat, tetapi, tidak seperti tiopental, (Gambar 13-2).propofol tidak menyebabkan intervensi akut untukseizure.

210 secIAN III obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusat EFEK SAMPING - memiliki dua kelemahan utama: etomidat dapat menye- babkan mual dan muntah; kedua, obat ini minghambat Slsfem Saraf Efek etomidat terhadap aliran darah enzim biosintetis adrenal yang dibutuhkan uniuk pro- duksi kortisol dan steroid lain, mungkin dapat meng-serebral, metabolisme, serta rekanan intrakranial (ICP) hambat respons tekanan adrenokortikal. Doiis induksi tunggal etomidat sekalipun dapat sedikit dan sementaradan tekanan intraokular mirip dengan efek yang di- mengurangi kadar kortisol. Oleh karena itu, walaupun etomidat tidak direkomendasikan untuk infus jangkatimbulkan oleh tiopental. Etomidat bukan merupakan panjang, obat ini diduga aman digunakan untuk induksiobat pilihan tnruk seizure. anestetik dan mempunyai beberapa keuntungan khas pada pasien dengan instabilitas hemodinamik. Kardiovaskular Stabilitas kardiovaskular setelahinduksi merupakan keuntungan urama etomidat di- Ketaminbandingkan dengan golongan barbiturat araupun pro-pofol. Dosis induksi etomidat biasanya menghasilkan SIFAT KIMIA DAN FORMULASIsedikit peningkatan pada denyut jantung dan sedikitsampai tidak ada penurunan pada tekanan darah atau Ketamin merupakan turunan fensiklidin (Gambar 13-1).curah jantung. Etomidat memiliki sedikit efek pada Meskipun lebih lipofrlik daripada tiopentat, ketamin taruttekanan perfusi koroner, dan mengurangi pemakaian dalam air.oksigen otot jantung. Jadi, di antara semua senyawa DOSIS DAN PENGGUNAAN KLINIS Ketamin (xern- ren\" lainnya) mempunyai sifar yang unik yang mem-penginduksi, etomidat paling sesuai untuk memper- buatnya dapat digunakan pada pasien yang dianestesitahankan stabilitas kardiovaskular pada pasien yang dan mempunyai risiko hipotensi dan bronkospasmemengidap penyakit arteri koroner, kardiomiopati, pe- dan untuk proses rerrenru yang dilakukan pada-anak- anak. Namun, efek samping yang signifikan membatasinyakit vaskular serebral, atau hipovolemia. penggunaan rutinnya. Ketamin dengan cepatmenghasil- Respfuasi dan Efek Samping Lain Tingkat depresi kan tingkat hipnotik yang berbeda dari anestetik lain. Pasien mengalami analgesia mendalam, tidak reponsifpernapasan yang disebabkan oleh etomidat lebih kecil terhadap perintah, dan amnesia, tetapi mungkin dingandaripada yang disebabkan oleh tiopental. Etomidatdapat menginduksi cegukan tetapi tidak merangsang mata terbuka, menggerakkan anggota tubuh tanpapelepasan histamin secara bermakna. Meskipun efekterhadap jantung dan pernapasan minimal, etomidat sadar, dan biasanya bernapas secara spontan. Keadaan kataleptik ini disebut anestesia disosiatif FttBr H-cFtt-Ft c-o-cF-HF-CFt-tCC-rH CtllI F Ketamin biasanya diberikan melalui rute intravena, tetapi F juga efel<tif melalui rute intramuskular, oral, dan rektat. Halotan Ketamin tidak menimbulkan nyeriwaktu diinjeksikan atau Enfluran perilaku eksitatori sebenarnya seperti yang digambarkan untuk metoheksital, walaupun gerakan-gerakan tidak sa- FtlrH F F-CFFtttt-HFrlC-O-CFF-H dar yang dihasilkan oleh ketamin dapat disalahaftikanF-CFtr-CtCI-O-C-FH dengan rangsangan akibat anestetik. Desfluran lsofluran FARMAKOKINETIKA DAN METABOLISME F /o\ Onset dan durasi dosls induksi ketamin (Gambar 13-2) ditentukan oleh mekanisme distribusi/redistribusi yangF-CItl-F H N=N sama untuk anestetik parenteral yang lain.H- Clt- O-C -HF_C-F F Dinitrogen monoksida Ketamin mengalami metabolisme hepatik menjadi norketamin, yang menurunkan aktivitas SSP; norketamin I selanjutnya dimetabolisme dan diekskresikan ke dalam urine dan empedu. Ketamin memiliki volume disfnbusl F yang besar dan bersihan yang cepat sehingga menjadi- kannya cocok untuk infus kontinu tanpa memperpanjang Sevofluran durasi kerja secara drasfls sepefti yang tampak pada tiopental (Tabel 13-2 dan Gambar 13-2),GAMBAR '13-3 Struktur anestetik umum inhalasi. Perhatlkan bahwasemua anestetik umum rnhalasl kecuali dinitrogen monoksida dan halotanmerupakan eter dan bahwa fluor secara bertahap menggantikan halogenlain pada perkembangan senyawa terhalogenasi, Semua perbedaan struk-tural menyebabkan perbedaan penting pada sifat farmakologis,

BAB 13 Anestetikumum 211Tabel 13'3Beberapa Efek Farmakologis Anestetik Parenteral*Obat CBF CMRo- ICP MAP CO VETiopental 0EtomidatKetaminPropofolsTNGKATAN: CBF, aliran darah serebral; CMRo, konsumsi oksigen serebral, lCp, tekanan intrakranial;MAP, tekanan arteri rata-rata; HR, denyut jantung; CO, curah jantung; RR, laju pernafasan; Vr,ventilasi semenit.*Efek khas dari dosis induksi tunggal pada manusia\"+Skala kualitatif dari - - - hingga = penurunan atau peningkatan sedikit, sedang, atau tinggi; 0mengindikasikan tidak ada perubahan signifikan, EFEK SAMPING vaskular ketamin bersifat tidak langsung dan kemung- kinan besar diperantarai oleh penghambatan ambilan Sisfem Saraf Ketamin memiliki aktivitas simpato- kembali katekolamin sentral mai.rpun perifer. Ketaminmimetik tidak langsung dan menghasilkan efek-efek mempunyai aktivitas vasodilatasi dan inotropik negatifperilaku yang berbeda. Keadaan kataleptik yang di- langsung, tetapi efek ini biasanya tertutupi oleh kerjainduksi-ketamin disertai dengan nistagmus dengan simpatomimetik tidak langsung. Dengan demikian,dilatasi pupil, salivasi, lakrimasi, dan gerakan anggota ketamin merupakan obat yang berguna, digunakan ber-tubuh spontan dengan peningkatan ronus orot ke- sama etomidat, untuk pasien dengan risiko hipotensiseluruhan. \Talaupun ketamin tidak menghasilkan ke-adaan anestetik klasik, pasien mengalami amnestik dan selama anestesi. Ketamin meningkatkan konsumsi oksi-tidak responsif terhadap stimulus nyeri. Ketamin meng- gen miokardium dan bukan merupakan obat yang idealhasilkan analgesia mendalam, suatu keuntungan yang untuk pasien yang memiliki risiko iskemia miokardium..berbeda dibandingkan dengan anesrerik parenteral lain. Sisfem Respirasi Efek respirasi ketamin mungkin Tidak seperti anestetik parenteral lainnya, ketamin merupakan indikasi terbaik untuk penggunaannya.meningkatkan aliran darah serebral dan tekanan intra-kranial (intracranial pressure, ICP) disertai perubahan Dosis induksi ketamin menghasilkan sedikit penurunanmetabolisme serebral yang minimal. Efek-efek ini dapat ventilasi semenit yang singkat, tetapi depresi pernapasandikurangi dengan pemberian tiopental dan/atau benzo- tidak sekuat anesrerik umum lain. Ketamin merupakandiazepin secara bersamaan dengan hiperventilasi. bronkodilator kuat dan cocok digunakan untuk pasienNamun, karena anestetik lain sebenarnya menurunkan yang berisiko tinggi terhadap bronkospasme.ICP dan metabolisme serebral, ketamin relatif dikon-traindikasikan untuk pasien yang mengalami pening- ANESTETIK INHAI-A.SIkatan ICP atau yang memiliki risiko iskemia serebral,Efek ketamin pada aktivitas seizure tampaknya ber- Struktur anestetik inhalasi yang saar ini digunakan di-campur. Delirium awal sadar yang ditandai dengan tunjukkan pada Gambar 13-3. Salah satu sifat yanghalusinasi merupakan komplikasi ketamin yang sering bermasalah pada anesretik inhalasi adalah batas ke- terjadi dan dapat mengakibatkan ketidakpuasan yang serius pada pasien dan dapat memperumir penanganan amanannya yang rendah. Anestetik inhalasi mempunyaipascaoperasi. Delirium paling sering terjadi pada jam indeks terapi (LDrn/EDsn) yang berada pada rentang pertama setelah sadar dan tampaknya lebih jarang ter- 2-4, membuatnya menjadi salah satu obat yang palingjadi pada anak-anak; benzodiazepin mengurangi kejadi- berbahaya dalam penggunaan klinis. Toksisitas obat- an delirium awal sadar. obat ini umumnya merupakan fungsi dari efeksamping- nya, dan setiap anestetik inhalasi mempunyai profil efek Sisfem Kardiovaskular Tidak seperri anestetik lain, samping yang unik. Dengan demkian, pemilihan anes- dosis induksi ketamin umumnya meningkatkan tekanan darah, denyut jantung, dan curah jantung. Efek kardio- tetik inhalasi seringkali didasarkan pada kesesuaian patofisiologi pasien dengan pro6l efek samping obat. Anestetik inhalasi juga sangat bervariasi dalam sifat-sifat fisikanya (Tabel 13-1), yang mengatur farmakokinetika

212 secIAN III obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusatsenyawa inhalasi tersebut. Idealnya, senyawa inhalasi ambilan bersih anestetik dari alveoli ke dalam darah.akan menghasilkan induksi anestesia dengan cepat dan Untuk senyawa inhalasi yang ridak terlalu larut dalampenyembuhan cepar setelah penghentian. darah atau jaringan lain, kesetimbangan dicapai dengan cepat (misalnya, dinitrogen monoksida, Gambar 13-4).Prinsip Farmakokinetik Jika suatu senyawa lebih larut dalam jaringan seperti lemak, keadaan setimbang baru dapat dicapai seielahKenyataan bahwa senyawa-senyawa ini lebih berperi- beberapa jam. Hal ini terjadi karena lemak merupakanlaku sebagai gas dibandingkan sebagai likuida mem- suatu reservoir anestetik yang besar yang akan diisi de-butuhkan penggunaan konstruksi farmakokinetik yangberbeda untuk menganalisis ambilan dan distribusinya. ngan lambat karena aliran dalah yang rendah ke dalamAnestetik inhalasi terdistribusi di antara jaringan (atauantara darah dan gas) sehingga keseimbangan tercapai lemak (misalnya, halotan, Gambar l3-4).saat tekanan parsial gas anestetik sama di kedua jaring-an. Jika seseorang menghirup anestetik inhalasi untuk Dalam mempertimbangkan farmakokinetika anes-waktu yang cukup lama sampai semua jaringan me-ngandung anesretik dalam jumlah serimbang, tekanan tetik, salah saru paramerer yang penting adalah kecepat-parsial anestetik di semua jaringan akan sama dengantekanan parsial anestetik dalam gas yang dihirup. Akan an induksi anesterik. Keadaan anesresia dihasilkan iaattetapi, walaupun tekanan parsial anestetik sama disemua jaringan, konsentrasi anestetik di setiap jaringan tekanan parsial anestetik di otak >MAC. Karena otakakan berbeda; sesungguhnya, koefisien partisi anesrerikdidefinisikan sebagai perbandingan konsentrasi anes- diperfusi dengan baik, tekanan parsial anesrerik di otaktetik pada dua jaringan saat rekanan parsial anesterik menjadi sama dengan tekanan parsiai di gas alveolarsama di kedua jaringan. Koefisien partisi darah:gas, (dan di darah) dalam waktu beberapa -e.rit. Denganotak:darah, dan lemak:darah (Tabel 13- 1) menunjukkan demikian, anestesia segera dicapai setelah tekanan par-bahwa anestetik inhalasi lebih larut dalam beberapajaringan (misalnya, lemak) dibandingkan dalam jaring- sial alveolar mencapai MAC. Meskipun laju peningkat-an lain (misalnya, darah), dan dengan demikian ada an tekanan parsial alveolar akan lebih lambat untukrentang yang signifikan dalam kelarutan berbagai anestetik yang sangar larut dalam darah dan jaringansenyawa inhalasi. lain, keterbatasan kecepatan induksi ini dapat diaiasi Dalam kegiatan klinis, seseorang dapat memantaukeadaan kesetimbangan pasien dengan gas anestetik. dengan menghantarkan anestetik dengan tekanan par- sial hirup yang lebih ringgi.Kesetimbangan rercapai saat tekanan parsial dalam gasyang dihirup setara dengan tekanan parsial dalam gas Eliminasi anestetik inhalasi merupakan kebalikanentidal (alveolar). Hal tersebut menunjukkan keadaan proses pengambilannya. Untuk senyawa dengan ke,kesetimbangan karena ini adalah ritik ketika tidak ada larutan rendah dalam darah dan jaringan, proses pemulihan dari anestesia akan mencerminkan induksi anestetik, tanpa memperhatikan durasi pemberian. Untuk senyawa inhalaii dengan kelarutan tinggi di darah dan jaringan, proses pemulihan merupakan fungsi dari durasi pemberian karena anesrerik yang di- akumulasi dalam reservoir lemak akan mencegah tekanan parsial darah (dan dengan demikian alveolar) turun dengan cepar.'Pasien akan sadar jika tekananF o,u GAMBAR 13-4 Ambilan anestetik umum inhalasi. Peningkatan pada konsentrasi anestetik alveolar tidal-akhir (Fo) terhadap konsentrasi inspirasi (F,) paling cepat pada anestetik yang paling tidak larut, dinitrogen monoksida dan desfluran, dan paling lambat pada anestetik yang paling larut, halotan.

BAB 13 Anestetik umum 213parsial alveolar mencapai MAC\"*,'.., tekanan parsial tekanan darah arteri yang tergantung pada dosis. Tekan-yang sedikit lebih rendah daripada MAC (Tabel l3-1). an arteri rata-rata berkurang sekitar 2\-25o/o padaHalotan konsentrasi MAC halotan, t.rut\"-\" sebagai akibat dari KIMIA DAN FORMULASI depresi miokardium langsung, dan mungkin karena Halotan (rtuorume, Gambar 13-3) merupakan cairan ketidakmampuan jantung untuk merespons efektor yang mudah menguap pada suhu kamar dan harus dari refeks baroreseptor. Reduksi tekanan darah dan disimpan dalam wadah teftutup rapat. Karena halotan denyut jantung yang diinduksi oleh halotan umumnya ,hilang setelah beberapa jam pemberian halotan secara sen sitif te rh ad ap c ah ay a d a n me mpu ny ai kece nde rung an konstan, kemungkinan karena stimulasi simpatik yang untuk terurai secara sponfan, senyawa ini dipasarkan dalam botol coklat dengan timol yang ditambahkan se- meningkat. bagai pengawet. Campuran halotan dengan oksigen atau Halotan mendilatasi jaringan vaskular kulit dan udara tidak mudah terbakar dan tidak mudah meledak, otak, sementara otoregulasi renal, splanknik, dan aliran FARMAKOKINETIKA darah serebral dihambat oleh halotan, yang menyebab- Halotan mempunyai koefisien partisi darah:gai yang kan berkurangnya perfusi dari organ-organ tersebut dan relatif tinggi dan koefisien paftisi Iemak:da1ah yang tinggi selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan darah. (Tabel 13-1). Dengan demikian, induksi dengan halotan relatif lambat, dan konsentrasi h alotan alveolar tetap iauh Otoregulasi koroner sangat drjaga. Halotan meng- lebih rendah daripada konsentrasi halotan yang dihirup hambat vasokonstriksi pulmoner hipoksik, menyebab- selama beberapa jam pemberian. Karena halotan ber- kan peningkatan perfusi pada daerah paru-paru yang akumulasi di jaringan selama selama pemberian yang miskin ventilasi dan peningkatan gradien oksigen alve- diperpanjang, kecepatan pemulihan dari efek halotan diperpanjang sebagai fungsi dari durasi pemberian. olar: artelial. Sinus bradikardia dan ritme atrioventrikular sering Sekitar 60-80% dari halotan yang diterima oleh tubuh dieliminasitanpa diubah melalui paru-paru dalam terjadi selama anestesia yang dihasilkan oleh halotan, waktu 24 jam pertama setelah pemberiannya. Halotan namun umumnya tidak parah dan terutama dihasilkan dalam jumlah yang cukup besar yang tidak dieliminasi dari efek depresif langsung halotan pada pelepasan berupa gas yang dihembuskan akan mengalami bio- nodus sinoatrial. Halotan juga dapat mensensitisasi transformasi oleh CYP hati. Trifluoroasetilklorida, produk miokardium menjadi efek aritmogenik dari epinefrin. antara dalam metabolisme oksidatif halotan, dapat me- reaksikan protein di hati menjadi bentuk trifluoroasetilat. Slstem Respirasi Respirasi spontan selama anes- Reaksi imun terhadap protein yang telah berubah ini tesia halotan terjadi dengan cepat dan agak dalam. kemungkinan bertanggung jawab untuk kasus-kasus Penurunan ventilasi alveolar menghasilkan peningkatan nekrosrs hati yang diinduksi oleh halotan. tekanan CO, arterial dari 40 mmHg menjadi >50 PENGGUNAAN KLINIS Halotan merupakan senya- mmHg pada 1 MAC. CO, IanB meningkat tidakwa poten, yang tidak berbau, dan dapat ditoleransi menyebabkan kompensasi peningkatan ventilasi karenadengan baik. Senyawa ini biasanya digunakan untukpemeliharaan anestesia dan ditoleransi dengan baik halotan menyebabkan inhibisi respons ventilasi ter- hadap CO, yang tergantung pada konsentrasinya. Halo-untuk induksi inhalasi anestesia, umumnya pada anak- tan juga menghambat respons kemoseptor perifer ter-anak, ketika penggunaan kateter intravena pada saat hadap hipoksemia arterial. Dengan demikian, responspraoperasi sulit dilakukan. Anestesia dihasilkan oleh hemodinamik (takikardia dan hipertensi) dan responshalotan pada konsentrasi tidal akhir sebesar 0,7-lo/o. napas terhadap hipoksemia tidak teramati selama anes- Penggunaan halotan di AS telah sangat berkurang sejakdikenalkannya senyawa inhalasi yang lebih baru dengan tesia halotan sehingga oksigenasi arterial harus dipantau sifat farmakokinetik dan efek samping yang lebih baik. secara langsung. EFEK SAMPING Sisfem Saraf Halotan mendilatasi sistem vaskular Sistem kardiovaskular Efek samping halotan yang serebral, meningkatkan aliran darah serebral pada paling mudah diprediksi adalah adanya penurunan kondisi umum. Peningkatan aliran darah ini dapat meningkatkan tekanan intrakranial pada pasien dengan massa intrakranial yang mendiami rongga, udem otak, atau hipertensi intrakranial yang sudah ada sebelumnya. Dengan demikian, halotan cenderung dikontraindikasi- kan pada pasien dengan risiko peningkatan tekanan intrakranial. Halotan juga mengurangi otoregulasi alir- an darah serebral.

214 necmn III obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusat Otot Halotan menyebabkan relaksasi otot skeletal PENGGUNAAN KLINIS Isofuran biasanya diguna-melalui efek depresan pusarnya dan meningkatkan kerja kan untuk pemeliharaan anesresia setelah irdrkil de-telaksan otot nondepolarisasi (obat-obat curanform, ngan_ senyawa lain karena aromanya yang kuat, tetapilihat Bab 9), meningkatkan baik durasi ker.janya mau- induksi anesresia dapat dicapai dalam *\"k,u <10 menitpun besar efeknya. Halotan dan anestetik inhalasi ter-halogenasi lain dapat memicu hipertermia parah; gejala denqln konsentrasi 3%o isofuran dalam Or; konsentr.asi ini dikurangi menjadi 1-2%o untuk pemeliharaa., anes-ini selingkali fatal dan ditangani dengan penghentian tesia. ?enggunaan obat (misalnya, opioid, dinitrogenanestetik secara langsung serta dilakukan pemberian bmuotnuohkksaindau)nmtuekngaunerasntegsiiakpoandsaenptrroasseisisoopfuerarnasyi\"..rg- di-dantrolen. EFEK SAMPING Halotan merelaksasi otot polos uterin, suatu sifat Slsfem Kardiovaskular Isofluranmenurunkantekan-yang berguna untuk manipulasi fetus (versi) selama masa an darah arteri be_rgantung konsentrasinya; curah jantungpranatal dan untuk pelahiran plasenta yang tertinggal. dipertahankan dan penurunan r.esistensi vaskuiar sisl temik dapat mengakibatkan hipotensi. Vasodilatasi ter-Ginjal, Hati, dan Saluran Gastrointestinal pasien jadi pada sebagian besar jaringan vaskular, khususnyayang dianestesi dengan halotan biasanya menghasilkan pada kulit dan otot. Isofuran merupakan vasodilator koroner .yang.polel, secara simult\".r d\"pat mening-sejumlah kecil urine yang pekat, yang merupakin akibat katkan aliran dalah koroner dan menurunkan konsum--sidari penurunan aliran darah ginjal dan laju filtrasi O, otot jantung. Pasien yang dianestesi dengan isofluran umumnya mengalami sedikit peningkatan denyut jan-glomerular yang diinduksi oleh halotan. Perubahan tung sebagai respons kompensasi terhadap penurunanfungsi ginjal yang diinduksi halotan bersifat reversibel tekanan darah. Akan tetapi, perubahan iepat padadan. tidak berhubungan dengan nefrotoksisitas jangka konsentrasi isofluran dapat mengakibatkan iakikardi dan h_ipertensi sesaat karena stimulasi saraf simpatispanjang. yang diinduksi oleh isofuran.Halotan mengurangi aliran darah hepatik dan Sisfem Respirasi Pasien yang secar.a sponran meng,splanknik. Halotan dapat menyebabkan nekrosis hati hirup isofulan memiliki kecepitan p...r\"p\"r\"n y\"r,g normal, namun mengalami penurunan ,rolum. iid\"l.fulminan pada sejumlah kecil pasien dengan g-yeajanlag Hal ini mengakibatkan penurunan besar pada ventilasiseperti demam, anoreksia, mual, dan muntah, alveolar dan peningkatan tekanan CO, arieri. isofluranmuncul beberapa hari setelah anestesia dan kadang- menekan respons pernapasan terhadap-hiperkapnia dankadang disertai dengan ruam dan eosinofilia periferal. hipoksia. \Talaupun efektif sebagai bronlodilitor, iso- furan juga mengiritasi saluran napas dan dapar men-Hal ini dapat berkembang dengan cepat menjadi ke- stimulasi refeks saluran pernapasan pada saai induksi,gagalan hati, dengan tingkat kefatalan -50o/o. Gejala ini mengakibatkan batuk dan spasme pada laring.teljadi pada sekitar I dari 10.000 pasien yang menerimahaiotan dan gejala ini disebut dengan hepatitis halotan.Hepatitis halotan kemungkinan merupakan akibat darirespons imun terhadap protein hepatik yang rer-trifuoroasetilasi sebagai konsekuensi dari metabcilismehalotan (lihat Farmakokinetika di atas).Isof uranSIFAT KIMIA DAN FISIKA Sisfem Saraf Isofluran mereduksi konsumsi O,lsofluran (roamt, dll, Gambar 13-3) merupakan suatu metabolik serebral dan menyebabkan vasodilatasi serebl ral dengan efek yang lebih ringan dibanding enflurancairan yang mudah menguap pada suhu kamar dan tidak atau halotan. Oleh karena itu, isofluran sering digunakan pada prosedur operasi saraf. Efek isofuran-pada aliranmudah terbakar atau meledak jika bercampur dengan darah di otak ini dapat segera diatasi dengan hiper-udara atau oksigen. ventilasi.FARMAKOKINETIKA Otot isof uran dapat rnerelaksasi sebagian ototIsofluran mempunyai koefisien paftisi darah:gas jauhlebih rendah dibandingkan halotan atau enfluran (Tabet rangka meialui efek sentralnla. Isofur-an jugi mening-13-1). Akibatnya, induksi dengan isofluran dan pemulih- katkan efek lelaksan otot depolarisasi dan nondepolarl-annya terjadi dengan relatif cepat. Lebih dari gg% sasi. Isofluran lebih poten dibanding halotan dalam halisofluran yang dihirup diekskresikan tanpa perubahan potensiasi senyawa pemblok neuromuskular. Obat inime Ial u i p aru-p aru. I soflu ran tamp akny a buk an me ru p akan merelaksasi otot polos urerus dan tidak direkomen-mutagen, teratogen, atau karsinogen.

dasikan untuk analgesia atau anesresia pada persalinan BAB 13 enestetik Umum 215dan pelahiran per'-vaginal. ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkarbia dibanding- Ginjal, Hati, dan Saluran Gastrointestinal kan dengan halotan dan isofluran. Selain itu, seper-ti Isofluran meredu[si aliran darah splanknik dan hepatik, anestetik inhalasi lainnya, enfuran juga merupakan aliran darah ke ginja[ dan laju filtrasi glomerulus. Belum ada laporan terjadinya toksisltas pada penggunaan blonkodilator yang efektif. jangka panjang. Sistem Saraf Enf ur:an merupakan vasod.ilatorEnfluran serebral yang meningkatkan tekanan intrakr-anial pada SIFAT KIMIA DAN FISIKA beberapa pasien. Obat ini dapat menurunkan konsumsi Enfluran (eruaaut, lainnya Gambar 13-3) merupakan O, metabolik serebral dan memiliki kar.akter unik, cairan jernih, tidak berwarna pada suhu ruangan dengan bau yang lembut dan manis. Enfluran mudah menguap yakni menghasilkan aktivitas seizure elektrik. Konsen- dan harus disimpan dalam botolterlutup rapat. Senyawa trasi tinggi enfluran atau hipokarbia dalam selama anes- ini tidak mudah terbakar atau meledak bila bercampur tesi dengan enfluran menyebabkan pola EEG frekuensi- dengan udara atau oksigen. tinggi, tegangan-tinggi khas yang berkembang menjadi kompleks puncak-dan-lembah yang ditandai oleh akti- FARMAKOKINETIK vitas seizure nya:'a yang dapat disertai oleh manifestasi motorik perifer. Seizure dapat hilang dengan sendirinya Sesual dengan koefisen partisi darah:gas-nya, induksi dan tidak mengakibatkan kerusakan permanen. Pasien aneslesla dan pemulihan dari efek enfluran relatif lambat e_pilepsi tidak secara khusus renran terhadap seizureyang (Tabel 13-1). Enfluran dimetabotisme dalam jumtah dipicu oleh enfuran; walaupun begitu, enfuran biasa- sedang (2-8% enfluran yang diabsorbsi) oleh CYP2E1 hati. lon fluorida merupakan produk samping dari meta- digunakan pada pasien dengan gangguan bolisme enfluran. Akan tetapi, kadar fluorida dalam plasma be rsifat re nd ah d a n tid ak toksik. P a sie n y a ng mengonsumsl i!;\":)*U isoniazid memperlihatkan peningkatan metabolisme en- fluran dengan akibat peningkatan fluorida dalam plasma, Otot Enfuran menghasilkan relaksasi otor rangka PENGGUNAAN KLINIS E,nfuran rerurama diguna- yang signifikan dan meningkatkan efek dari relakiankan untuk pemeliharaan dan bukan untuk induksianestesia walaupun anestesia untuk operasi dapat di- otot nondepolarisasi. Sama seperti senyawa inhalasiinduksi dalam waktu <10 menit menggunakan inhalasienfuran dengan konsentrasi 4o/o dalam oksigen. Anes- lain, enfuran merelaksasi otot polos urerus.tesia dapat dipertahankan dengan konsentrasi 1,5%osampai 3%0. Konsentlasi yang dibutuhkan untuk meng- Ginjal, Hati, dan Saluran Gastrointestinalhasilkan anestesia dapat diturunkan jika enfuran di-gunakan bersama dengan dinitrogen monoksida arau Enfluran mereduksi aliran darah ke ginjal, laju filtrasi glomerulus, dan volume urine. Efek ini segera hilang bilasenyawa opioid. penggunaan obat dihentikan. Tidak ada cukup bukti yang EFEK SAMPING menyatakan bahwa penggunaan enfluran jangka panjang dapat mengakibatkan nefrofoksisllas. Enfluran aman Sisfem Kardiovaskular Enfluran menyebabkan digunakan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjalpenurunan tekanan darah alterial yang sebanding de- asalkan kedalaman aneslesia dan durasi pemberianngan konsentrasinya. Hal ini sebagian disebabkan oleh senyawa ini tidak berlebihan. Enfluran mereduksi alirandepresi kontlaktilitas miokaldium dan vasodilatasi darah splanknik dan hepatik yang sebanding denganperifer. Enfuran memberi efek minimal pada denyut penurunan tekanan darah afterial, namun tidak mengubah fungsi hati atau bersifat hepatotoksik.jantung. Desfuran Sisfem Respirasi Enfuran memberi efek yangmirip dengan halotan pada sistem respirasi. Enfuran SIFAT KIMIA DAN FISIKAmenghasilkan efek depresi yang lebih besar pada respons Desfluran (surnrrue, Gambar 13-3) merupakan cairan yang sangat mudah menguap pada suhu kamar (tekanan uap = 681 mmHg), oleh karena itu harus disimpan dalam botol teftutup rapat. Pemberian desfluran dengan konsen- trasi yang tepat memerlukan alat penguap khusus yang dipanaskan dan menghantarkan uap murni. lJap murni kemudian dilarutkan dengan gas lain (0, udara, atau NrO), Jika bercampur dengan udara atau O, desfluran tidak mudah terbakar ataupun meledak.

216 s,{cIAN III obat yang Bekerja pada Sistem saraf pusat FARMAKOKINETIKA konsentrasi >1,5 MAC akan mengalami peningkatan ekstrem dan dapat mengalami apn.a. Desflura=n me- Desfluran berpartisi dengan buruk ke dalam darah, rupakan bronkodilator; senyawa ini juga merupakan iritan l<uat. bagi saluran pernapasan d\"n d\"p\", meng- lemak, dan jaringan perifer lainnya (Tabel 13-1). Dengan akibatkan batuk, penahanan nafas, spasme laring, din demikian, konsentrasi dalam darah dan alveolus cepat sek'esi saluran napas yang berlebihan. Dengan dem-ikian, meningkat hingga tingkat konsentrasi yang dihirup. desfuran tidak digunakan untuk induksi inestesia. Dalam waktu 5 menit seie/ah pemberian, konsentrasi dalam alveolar mencapai 80% dari konsentrasi yang Sisfem Saraf Desf uran menurunkan resistensi dihirup, menghasilkan induksi anes/esla yang sangat vaskular serebral dan konsumsi O, metabolik serebral. cepat, perubahan kedalaman anesfesr,a dengan cepat akibat perubahan konsentrasi yang dihirup, dan kepulihan Pada kondisi normokapnia dan normotensi, desfluran yang cepat dari keadaan anesfesi, Waktu yang dibutuh- meningkatkan aliran darah serebral dan dapat mening- katkan ICP pada pasien dengan pemenuharintrakrani-al kan untuk sadar kembali dai anestesia oleh desfluran yang buruk. Respons vasokonstriksi terhadap hipo- adalah setengah dari waktu halotan atau sevofluran, dan kapnia telpelihara selama anestesia -.rggun\"k\".t d\"r- biasanya tidak melebihi 5-10 menit, jika tidak diberikan furan, dan peningkatan pada ICP dapat di-egah dengan bersama sedatif Iainnya. metode hiperventilasi. Desfluran sedikit dimetabolisme; 99% desfluran Otot, Jantung, Hati, dan Saluran Gastrointestinal yang diserap, dieliminasi dalam bentuk yang tidak diubah Desfluran merelaksasi otot rangka secara lanigsung dan melalui paru-paru. meningkatkan efek senyawa pemblok neuromuskular depolarisasi dan nondepoladsasl, Se7'a/an dengan neta- PENGGUNAAN KLINIS Desfluran banyak diguna- bolismenya yang minimal, desfluran belum pernah di-kan pada operasi pasien rawat jalan karena memiliki Iaporkan menimbulkan nefrotoksisitas atau hepatotok-onset dan kinetika kembalinya kesadaran yang cepar. sislfas.Obat ini mengiritasi saluran pernapasan pasien yangdalam kondisi sadar, menstimulasi batuk, salivasi, dan Sevofluranbronkospasme. Oleh karena itu, anestesia biasanya di-induksi dengan suaru senyawa inrravena, kemudian SIFAT KIMIA DAN FISIKAdesfuran dibenkan sebagai senyawa pemelihara dengan Sevofluran (umxe Gambar 13-3) merupakan cairan jernih, tidak berwarna, mudah menguap pada suhukonsentrasi 6-BVo (atau lebih rendah jika dimasukkanbersama dinitrogen monoksida atau opioid). ruangan, dan harus disimpan dalam botoltertutup rapat. Senyawa ini tidak mudah terbakar dan tidak mudah EFEK SAMPING meledak jika bercampur dengan udara atau oksigen, Sistem Kardiovaskular Desfluran menurunkan Sevofluran dapat mengalami reaksi eksotermik dengantekanan darah, terutama dengan menurunkan resistansi absorben CO, keing (anxvur) hingga mengakibatkanvaskular sistemik, dan memiliki efek inotropik negatif melepuhnya saluran napas atau pembakaran spontan,sedang. Jadi, curah jantung tetap rerjaga, demikian juga ledakan dan apL Sevofluran tidak boleh digunakan padadengan perfusi pada organ-organ urama (misalnya, mesin anestesia yang digunakan untuk mengeringkansplanknik, ginjal, otak, dan jantung). Peningkatan besar absorben CO, dengan cara mengalirkan udara melalui absorben. Reaksi sevofluran dengan absorben CO2pada denyut jantung sering terjadi selama induksi kering dapat menghasilkan CO, yang dapat sangat mem-anestesia menggunakan desfuran dan dengan pening- bahayakan pasien.katan mendadak pada konsenrrasi desfluran yang di-hantarkan; hal ini diakibatkan oleh stimulasi terhadap FARMAKOKINETIKsistem saraf simpatik yang diinduksi oleh desfuran.Efek hipotensif desfuran tidak berkurang seiring Kelarutan sevofluran yang rendah dalam darah dan jaringan lain mengakibatkan induksi anestesia yangmeningkatnya durasi pemberian. cepat, perubahan cepat pada kedalaman anestetik bita Sisfem Respirasi Sama seperti halotan dan en- konsentrasi yang disampaikan berubah, dan kesadaranfuran, desfuran dapat meningkatkan kecepatan respi- cepat setelah penghentian pembeian (Tabel 13-1).rasi dan penurunan volume tidal sesuai dengan konsen- Sekitar 3% sevofluran yang diabsorbsi mengalamitrasinya. Pada konsentrasi < I MAC, the efek bersihnya biotransformasi oleh CYP2E1 hati, menghasilkan heksa- fluoroisopropanol sebagai produk utamanya; metabotis-adalah mempertahankan ventilasi semenit, pada konseir-trasi > I MAC, ventilasi semenit terdepresi secara nyara,menghasilkan peningkatan tekanan CO, arteri (Pacor).Pasien yang secara sponran menghirup desfluran pada

BAB 13 Anestetik Vmum 217 me dai sevofluran juga menghasilkan fluorida inorganik. dari interaksi antara sevofluran dan absorben COrkapur lnteraksi sevofluran dengan kapur soda (absorben CO) soda, maslh merupakan kontroversi. Walaupun buktibio- mengaktbatkan produk dekomposisr, yang salah satunya kimia berupa cedera ginjal sementara pemah dilaporkan, banyak studi klinis tidak menunjukkan bukti terjadinya fsenyawa A (pentafluoroisopropenil fluorometil eter)], kerusakan ginjal setelah pemberian sevofluran, FDA me- rekomendasikan agar sevofluran diberikan dengan aliran mungkin memilikiefek foksrk (lihat Efek Samping: Ginja[ gas segar pada kecepatan minimal 2 L/menit untuk me- Hati, dan Saluran Gastrointestinal di bawah). ngurangi akumulasi senyawa A. Sevofluran tidak meng- akibatkan hepatotoksisitas atau perubahan pada uji PENGGUNA,AN KLINIS Sevofuran digunakan se- fungsi hati.cara luas, khususnya untuk anestesi pasien rawat jalan, Dinitrogen Monoksidakarena profi I pengembalian kesad aran yang cepat. Sevo-fluran sangat cocok digunakan sebagai inhalasi peng- SIFAT KIMIA DAN FISIKAin.duksi anestesi (khususnya bagi anak-anak) karena Dinitrogen monoksida (NrO) merupakan gas yang tidaktidak mengiritasi saluran pernapasan. Induksi anestesi berwarna, dan tidak berbau pada suhu ruangan (Gambarcepat diperoleh pada konsentrasi 2-4o/o. 13-3). Senyawa ini dikemas dalam silinder baja dan EFEK SAMPING dihantarkan melalui pengukur aliran terkalibrasi yang Sisfem Kardiovaskular Efek hipotensi dari sevo- tersedr'a pada semua mesin anesfesi. Dinitrogen monok-furan terutama disebabkan oleh vasodilatasi sistemik, sida berslfaf tidak mudah terbakar dan tidak mudahwalaupun sevofluran juga mengakibatkan penurunan meledak, namun mendukung pembakaran dengan ke- aktifan yang sama dengan oksigen jika berada dalamcurah jantung bergantung konsentrasinya. Tidak seperti konsentrasi yang sesuai dengan anestetik atau materialisofluran atau desfuran, sevofuran tidak mengakibat- yang mudah terbakar.kan takikardi dan dengan demikian menjadi senyawapilihan untuk pasien penderita iskemia miokardium. FARMAKOKINETIK Sisfem Respirasi Sevofuran menghasilkan reduksi Dinitrogen monoksida praktis tidak larut dalam darah danpada volume tidal dan peningkatan kecepatan per- jaringan lainnya (Tabel 13-1). Hal ini mengakibatkan ter-napasan sesuai dengan konsentrasi yang digunakan jadinya kesetimbangan cepat antara konsenfrasl anes-pada pasien yang bernapas dengan normal. Peningkatan tetik yang dihantarkan dan konsentrasi pada alveolus serta memungkinkan induksi cepat anesfesr'a dan ke-frekuensi respirasi tidak mengakibatkan penurunan sadaran cepat setelah penghentian pemberian. Ambilan NrO yang cepat dari gas alveolar berfungsi untuk me-voiume tidal, dengan efek bersih berupa penurunan mekatkan anestetik terhalogenasi yang diberikan ber-ventilasi semenit dan peningkatan Pa.or. Sevofurantidak mengiritasi saluran pernapasan dan merupakan samaan; efek ini (\"efek gas kedua') mempercepat induksibronkodilator poten. Jadi, sevofluran merupakan anes-tetik inhalasi yang paling efektif sebagai bronkodilator anesfesla. Pada penghentian pembeian NrO, gas iniklinis. dapat berdifusidari darah ke alveolus, mengencerkan 0, di paru-paru. Hal ini dapat menghasilkan efek yang di- Sisfem Saraf Sevofuran menghasilkan efek pada sebut hipoksia difusional. Untuk mencegah hipoksia,resistensi vaskular serebral, konsumsi O, metabolik sebaiknya berikan 100% O, bukan udara, saat peng-serebral, dan aliran darah serebral yang mirip dengan hentian NrO.yang dihasilkan oleh isofuran dan desfluran. Sevofuran 99,9% NrO ferabsorbsl dieliminasi dalam bentukdapat meningkatkan ICP pada pasien dengan peme-nuhan intrakranial yang buruk. Respons terhadap hipi- tidak diubah melalui paru-paru. Dinitrogen oksida dapat bennteraksi dengan vitamin 8,, dan mengakibatkan defi-kapnia terpelihara selama anestesia dengan sevofuran, siensi vitamin 8,, (anemia megaloblastik dan neuropatidan peningkatan ICP ini dapat dicegah dengan hiper- perife| pada penggunaan dinitrogen oksida dalam jangka waktu lama. Dengan demikian, NrO tidak digunakanventilasi. sebagai analgesik kronik atau sebagai sedatif pada Otot Sevofluran menghasilkan relaksasi otot rangka penanganan kritis.dan meningkatkan efek senyawa pemblok neuromus-kular depolarisasi dan nondepolarisasi.Ginjal, Hati dan Saluran Gastrointestinal PENGGUNAAN KLINIS Dinitrogen monoksida me-Potensi nefrofokslsifas dari senyawa A (pentafluoroiso. rupakan senyawa anestetik lemah dan dapat menghasil-propenil fluorometil ete\, senyaw a kimia yang dihasilkan kan anestesia yang andal untuk operasi jika berada pada

218 necury III obat yang Bekerja pada Sistem Saraf pusatkondisi hiperbarik. Senyawa ini memproduksi efek anal- normal. \Walau dalam konsentr.asi sedang, N,O dapatgesia yang signifikan pada konsentrasi serendah 20o/o sangat menekan respons ventilasi terhadap hipoksia.dan biasanya menghasilkan efek sedasi pada konsentlasi Dengan demikian, kejenuhan O, arrerial pada pasien yang menerima arau sedrng dalam pemulihan dari NrOanrara 30o/o-80%. Suenntyuakwma iennigshearisniglLd\"ig\"u.fn.at kaannalgpeasdiaa harus dimonitor secara hati-hati.konsentrasi -50% Sisfem Saraf N,O dapar meningkatkan alirandan sedatif pada pasien rawat jalan dokter gigi. Dinitro- dalah serebral dan ICP secala signifikan ketika diguna-gen monoksida tidak dapat digunakan pada konsentrasi kan sebagai senyawa tunggal. Jika dinitrogen monoksida diberikan bersama senyawa anesretik inrravena, pening->80% karena konsentrasi ini membatasi kecukupan katan al'iran darah serebral menurun atau tidak t.rjaf,i peningkatan sama sekali. Jika ditambahkan pada anes-pasokan Or. lJmumnyaNrO digunakan sebagai tambah- tetik inhalasi terhalogenasi, efek vasodilatasi N,O pada jaringan vaskular serebral sedikit tereduksi.an untuk anesterik lain. Dinitrogen monoksida menu- Otot Dinitrogen monoksida tidak merelaksasi ototrunkan kebutuhan anestetik inhalasi. Sebagai contoh, rangka atau meningkatkan efek obat pemblok neuro-pada konsentrasi dinitrogen monoksida sebesar 70%0, mus.kular. Tidak seperti anestetik terhalogenasi, N2OMAC unruk senyawa inhalasi lain dapat direduksi hingga tidak memicu hipertermia malignan.60% sehingga memungkinkan penggunaan anesrerik Ginjal, Hati, dan Saluran Gastrointestinal Dinitrogenterhalogenasi dengan konsentrasi yang lebih rendah dan monoksida tidak bersifat nefrotoksik maupun hepalo- toksik.efek samping yang lebih ringan. XenonSatu masalah utama pada N,O adalah senyawa ini Xenon merupakan gas inert yang tidak disetujui peng-dapat bertukar dengan N, yang iersimpan pada rongga gunaannya di AS dan tidak digunakan secara luas karenatubuh. Selain itu, karena koefisien partisi darah:gas gas ini merupakan gas langka yang tidak bisa diproduksi d an h arus d iekstraksi d ari ud ara. H al i n i me mb at asi ketendiferensialnya, dinitrogen monoksida dapat memasuki sediaannya dan menyebabkan harganya sangat mahal. Walaupun memiliki beberapa kelamahan, xenon memitikirongga lebih cepat dibanding pelepasan nitrogen se- slfaf-sifat yang membuatnya menjadi gas anestetik ideal yang pada akhirnya dapat digunakan pada situasi kritis.hingga terjadi peningkatan volume dan/atau tekanan Xenon praktis tidak larut dalam darah dan jaringandalam rongga tersebut. Contoh pengumpulan udara Iainnya sehinlga memungkinkan induksi dan pemulihan dari anestesia yang cepat (Tabel 13-1). Xenon cukupyang dapat diperbesar oleh dinitrogen monoksida men- poten untuk menghasilkan anestesia bedah jika diberikan bersama 30% oksigen. Hal yang paling.penting, xenoncakup pneumotoraks, kerusakan telinga tengah, embolus memiliki efek samping yang mtnimal. Senyawa initidak berpengaruh pada curah jantung dann ritme jantung, danudara, obstruksi ansa lambung, gelembung udara intra- diperkirakan tidak memiliki pengaruh signifikan padaokular, bula pulmoner, dan udara intrakranial. Dinitro- resisfensi vaskular sisfemllr. Senyawa ini juga tidak memengaruhi fungsi paru-paru dan ticJak ada laporangen monoksida harus dihindarkan pada kondisi-kondisi mengenaitoksisitas terhadap hati dan ginjal. Xenon tidakklinis tersebut. dimetabolisme di dalam tubuh manusia. Xenon dapat EFEK SAMPING digunakan sebagai anestetik di masa depan jika masalah Stsfem Kardiovaskular \Walau NrO menghasilkan mengenai ketersediaan dan harganya dapat diselesaikan.efek inotropik negatif pada otot jantung secara in uitro, TAMBAHAN ANESTETIKefek depresan pada fungsi jantung umumnya tidak ter-lihat pada pasien akibat efek stimulasi dinirrogen monok- Anestetik umum biasanya digunakan bersama senyawa tambahan yang meningkatkan komponen tertentu darisida pada sistem saraf simpatik. Apabila diberikan ber-sama dengan anestedk inhalasi terhalogenasi, N2O anestesi. Hal ini dapat menurunkan dosis anestesiumumnya menghasilkan peningkatan frekuensi tekanan umum dan iuga efek sampingnya.jantung, tekanan darah arterial, dan curah jantung.Sebaliknya, jika NrO diberikan bersama_opioid, senyawaini umumnya menurunkan tekanan darah arteri dancurah j antung. Dinitrogen monoksida j uga meningkatkantonus vena pada jaringan vaskular perifer dan pulmoner.Efek NrO pada resistensi vaskulal pulmoner dapatmeningkat pada pasien dengan hipertensi pulmoneryang sudah ada, dan obat ini biasanya tidak digunakanpada pasien dengan kondisi seperti ini. Sisfem Respirasi Diniuogen monoksida dapatmenyebabkan sedikit peningkatan kecepatan respirasidan penurunan volume tidal pada pasien yang dapatbernapas dengan spontan. Efek akhirnya adalah ventilasisemenit tidak berubah secara signifikan dan Paco, tetap

BAB 13 Anestetik umum 219Benzodiazepin masuk sebagai tambahan anestetik. Aktivasi reseptor G2A adrenergik oleh deksmedetomidin memberikan efekBenzodiazepin (lihat Bab 16) dapat memberikan efekanestesi sama seperti senyawa barbiturat, tapi lebih sedasi dan analgesi, tapi tidak cukup memberi efekumum digunakan untuk sedasi dibandingkan untukanestesia karena dosis anestesinya dapat memberi efek anestesia umum, bahkan pada dosis maksimalnya.amnesia dan sedasi diperpanjang. Sebagai bahan tambah- Efek samping umum dari deksmedetomidin mencakupan, benzodiazepin digunakan sebagai senyawa ansiolitik, hipotensi dan bradikardi, berkaitan dengan penurunanamnesia, and sedasi sebelum induksi anestesi atau untuk pelepasan katekolamin yang dimediasi o/eh aktivasisedasi selama prosedur yang tidak memeriukan anestesi resepfor aro, Mual dan mulut kering juga umum terjadi.umum. Benzodiazepin yang banyak digunakan pada Pada konsentrasi yang lebih tinggi, subtipe aruteraktivasi,periode praoperasi adalah midazolam (vnnsro) yang di- mengakibatkan hipertensi sefta penurunan denyut danikuti dengan diazepam (veuuu), dan lorazepam (errveN).Midazolam merupakan senyawa larut air dan biasanya curah jantung. Deksrnedetomidin menghasilkan efekdiinjeksikan secara intravena, namun dapat juga diberi- sedasl dan analgesi dengan depresi respirasi yangkan secara oral, intramuskular, atau rektal; midazolam minimal. Efek sedasl yang dihasilkan oleh deksmedeto-oral khususnya digunakan untuk sedasi pada anak-anak. midin terlihat lebih mirip dengan tidur alami, denganMidazolam mengakibatkan sedikit iritasi pada vena, pasien yang relatif mudah bangun. Akan tetapi, deks-tidak seperti pada Ionzepam dan diazepam yang di- medetomidin tidak tampak memberikan amnesia yangformulasikan dalam propilen glikol dan sangat sakit andal dan senyawa tambahan mungkin diperlukan jikaketika diinjeksikan hingga kadang mengakibatkantrombofebitis. Midazolam memiliki keuntungan farma- diinginkan efek amnesia.kokinetik, khususnya dibandingkan dengan lorazepam, Dosis muatan yang direkomendasikan adalah 1 pg/yakni onset yang lebih cepat, dan durasi kerja yang lebihpendek. Dosis sedatif midazolam (0,01-0,07 mg/kg kg yang diberikan selama 10 menit, diikuti infus dengansecara intravena), mencapai puncak dalam waktu 2 kecepatan 0,2-0,7 1tg/kg/jam, lnfus yang diberikan lebihmenit, dan memberi efek sedasi selama sekitar 30 menit, dari 24 jam tidak direkomendasikan sebab memberikanPasien lansia cenderung lebih sensitif dan membutuh- pofensi hipeftensi pantulan, Dosls yang lebih rendahkan waktu yang kebih lama untuk pulih dari benzo- harus dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risikodiazepin; dengan demikian, penyesuaian dosis untukmendapatkan efek yang diinginkan pada kelompok usia hipotensi parah,ini perlu diperhitungkan dengan hati-hati. Baik untuksedasi panjang maupun untuk pemeriharaan efek anes- Analgesiktesi umum, midazolam lebih sesuai untuk penggunaaninfus dibandingkan dengan senyawa golongan benzo- I(ecuali ketamin dan dinitrogen monoksida, baik sedia-diazepin lain walaupun durasi kerjanya meningkat secara an parenteral maupun inhalasi, tidak ada sediaan anes- tesi yang dapar berfungsi sebagai analgesik yang efektif.signifikan pada penggunaan infus diperpanjang (Gambar Oleh karena itu, analgesik umumnya diberikan bersama anestetik umum untuk mengurangi kebutuhan anestetik l3-2). Benzodiazepin menurunkan aliran darah dan dan meminimalkan perubahan hemodinamik yang di- sebabkan oleh stimulus nyeri. Obat antiinflamasi non-metabolisme serebral, tetapi kurang poten dibandingkan steroid, inhibitor siklooksigenase-2, atau asetaminofenbarbiturat pada dosis ekuianestetik. Senyawa ini merupa- dapat memberikan efek analgesia yang cukup untukkan antikonvulsan efektif dan kadang diberikan untuk prosedur operasi minor. Karena memberikan efek anal-menangani status epileptikus. Benzodiazepin sedikit gesi yang cepat dan dalam, opioid merupakan senyawa analgesik utama yang digunakan selama periode peri-menurunkan tekanan darah dan kekuatan respirasi, operarif. kadang mengakibatkan apnea; jadi, tekanan darah dan kecepatan respirasi harus selalu dipantau pada pasien IFe n t an i I (su uLI MAZE), s ufe nt a n i I (suFENrA), a lfe nt an i (er-reNre), remifentani I (urrlve), meperidin (orurnol), yang disedasi dengan benzodiazepin intravena. dan morfin merupakan senyawa opioid parenteral utamaAgonis Adrenergik a, yang digunakan selama periode perioperatif. AktivitasAgonis adrenergik a, deksmedetomidin (r'necnorx) analgesik utama dari obat-obat ini dihasilkan dari akti-banyak digunakan di unit perawatan intensif sebagai rvitas agonis pada resepto p-opioid. Urutan kekuatan sedasi jangka pendek.untuk orang dewasa dan mulai diberikan secara offlabel pada skenario klinis lain, ter- potensinya (dibandingkan dengan morfin) adalah: sufentanil (1000x) > remifentanil (300x) > fentanyl (100x) > alfentanil (15x) > morfin (1x) t meperidine (0,1x). Aspek farmakologi dari senyawa-senyawa ini dibahas lebih terperinci dalam Bab 21.

220 secIAN IU obat yangBekerja padasistem sarafpusat Pemilihan senyawa opioid peioperatif didasarkan pada epidural untuk penanganan nyeri akut dan kronik. Opioid durasi kerjanya karena pada dosis yang sesuai semua neuraksial yang diberikan dengan atau tanpa anestetiksenyawa menghasilkan analgesia dan efek samping Iokaldapat memberikan efek anatgesia yang datam untukyang sama. Remifentanil memiliki durasi kerja yang .sangat pendekf 10 menit) dan sedikitterakumutasi pada banyak prosedur operasi. Akan tetapi,obat ini jarang di- gunakan untuk operasi besar karena efek depresi per- dosis penggunaan berulang atau infus; obat ini khusus-nya sesual untuk prosedur yang menyakitkan sebentar, napasan dan pruritus.tetapi akan dibutuhkan sedikit analgesl pascaoperasl. Senyawa Pemblokade Neuromuskular Dosis tunggal fentanil, alfentanil, dan sufentanil, memiliki durasi kerja yang sedang (masing-masing 30, 20, dan 1S Relaksan otot depolarisasi (misalnya, suxsrNuxoul| danmenit), tetapi pemulihan setetah pemberian yang diper- nondepolarisasi (misalnya, nmxuuontuu) sering diberikanpanjang berbeda-beda untuktiap senyawa, Durasi kerja selama induksianesfesi untuk merelaksasl ofof rahang,fe ntanil dipe rp a nj an g te ruta ma d e ng a n pembe ri an methl ui leher, dan saluran napas sehingga mampu memudahkan infus, sulfentanil sedikit dipeng aruhi, dan alfentanit tidak proses laingoskopi dan intubasi endotrakeal. Barbituratterlalu dipengaruhi. Setelah pemberian diperpanjang, akan mengendap jika dicampur dengan relaksan ototmetabolit dari morfin memiliki abivitas analgesik dan dan harus dibersihkan darijalur injeksi tV sebetum injeksihipnotik yang signifikan. relaksan otot. Setelah induksi, otot diharapkan terus ter- relaksasi pada banyak prosedur untuk membantu pro- Selama peiode peioperatif , opioid sering kalidiberi- sedur operasi dan lebih memastikan tidak akan terjadikan pada proses lnduksi untuk mencegah respons fer- pergerakan. Catatan: relaksan otot bukan merupakanhadap stimulus nyeri yang telah diperkirakan (misalnya, anestetik dan tidak boleh digunakan sebagai pengganti meskipun memiliki kedalaman anestetik yang memadai.intubasi endolrakeal dan insisi pembedahan). Dosls Jika paralisis otot tidak lagi diinginkan, kerja relaksan otot nondepolarisasi biasanya diantagonis dengan inhibitorberikutnya, baik yang dibeikan melalui bolus maupun asetilkolinesterase seperfi neostigmin afau edrofonium (lihat Bab B) yang dikombinasikan dengan antagonisinfus, ditentukan berdasar stimulus operasi dan respons reseptor muskainik (misalnya, glikopirolat atau atropin)hemodinamikpasien. Penurunan besar pada kecepatan (lihat Bab 7) untuk menghilangkan aktivasi muskarinikrespirasi dan denyut jantung dengan sedikit penurunan akibat inhibisiesferase. Selain pelepasan histamin oleh beberapa senyawa, relaksan otot nondepolarisasi yangtekanan darah terjadl pada tingkat yang berbeda antar-senyawa opioid. Kekakuan otot yang dapat melemahkan digunakan untuk tujuan ini mempunyai sedikit efekpernapasan terkadang menyeftai pemberian opioid dosisbesar. Kejadian spasme sfinkter Oddi meningkat pada samping. Akan tetapi, suksinilkolin memitiki berbagaipenggunaan semua opioid, walaupun morlin tampaknya efek samping yang serius (misatnya, bradikardi, hiper-lebih poten dalam halini. Frekuensi dan keparahan mual,muntah, dan pruritus se/e/ah pulih darianesfesl mening- kalemia, dan mialgia parah) termasuk induksi hipertermiakat hingga kira-kira tingkat yang sama pada penggunaan malignan pada individu yang rentan. Bab g membahassemua senyawa opioid. Efek samping meperidin yang aspek farmakologi senyawa-senyawa ini dengan tebihbermanfaat adalah kapasitasnya untuk mengurangi terperinci.gemetar yang umum ditemui ketika sadar dai anestesi.Akhirnya, opioid sering diberikan secara intratekal atau?Thfe*rapeButiibcsli,ogllrtahfi eled.n, gaktaaup 4.pT dilihat pada Goodman & Gilman's Tbe Pharmacological Basis of Goodman & Gilman Online di www.accessmedicine.com.