E. Pankreatobilier

Tabel 1 . Tes Pencitraan {liiitigiiig) UntulJ Diagnosis Kolangitis AkutParameter Ultrasonografi CT MRCP EUS ERCPKetersediaan Abdomen Helical C T j a r a n g Tersedia Terbatas Tersedia Luas tersediaPortability Portable Tidak Tidak Terbatas TerbatasInvasiveness Noninvasif invasif invasifKebutuhan akan Noninvasif Noninvasif Beberapa pasien Ya Yasedasi Rendah RendahSensitivitas untukmen-deteksi batu Rendah Tinggi (terbaik untuk Tinggi Sebaik ERCP Standar baku emasSensitivitas untuk Rendah helical CT) pada banyak studimendeteksi striktur Rendah Baik Metode non invasif Sangat baik Sangat baikSensitivitas untuk Baik terbaik Sangat baik untuk Baikmendeteksi tumor banyak ter- Baik batu kecil, dapat di- sedia dan n o n Banyak tersedia dan lakukan bersamaan KemampuanManfaat/ invasif akurat Akurat tanpa paparan dengan ERCP terapeutikkeuntungan radiasi Invasif, pencitraan saluran intrahepatik burukKerugian/ Sensitivitas Efek terhadap fungsi T i d a k compatible p a d a i n v a s i f , p e n c i t r a a n invasif, kemungkinankekurangan rendah ginjal, deteksi rendah p a a s i e n implanted metal s a l u r a n i n t r a h e p a t i k memburuknya keadaan u n t u k b a t u k e c i l , tidak devices, d e t e k s i b a t u k e - b u r u k akibat injeksi kontras poratable c i l b u r u k , t i d a k portableA b b r e v i a t i o n s : e r C P , endoscopic r e t r o g r a d e cholangiopancreatography; e U s , endoscopic u l t r a s o n o g r a p h y ; M r C P , m a g n e t i c resonance cholangiopancreatography.

582 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimisalnya dengan aspirasi cairan bilier dan nyeri abdomen bagian atas atau kananpurulen pada ERCP. N a m u n demikian,kolangitis akut biasanya didiagnosis secara atas. P e d o m a n tersebut m e n u n j u k k a nklinis dengan adanya triad Charcot, karenatidak adanya metode yang mudah kemajuan dan suatu upaya yang jaranguntuk memperoleh cairan empedu untukpemeriksaan dan kultur selain dengan dalam standarisasi definisi kolangitis akut,aspirasi pada ERCP, pungsi perkutandan pembedahan. Suatu studi prospektif n a m u n pedoman tersebut dirasakan kurangmelaporkan bahwa hanya 22% pasiendengan cairan empedu purulen pada teliti. Misalnya, mereka tidak mendetinisi-operasi koledokotomi memenuhi kriteriatriad Charcot. Adanya tambahan syok kan persisnya tingkat demam atau ikterik,s e p t i k d a n d e l i r i u m (confusion) p a d a t r i a dCharcot dikenal sebagai pentad Reynold. begitu juga nyeri abdomen kuadran kananREKOMENDASI/KONSENSUS TOKYO atas. Ketidakpastian tersebut dapat m e m -(TOKYO GUIDELINES) buat beberapa dokter menjadikan setiapPada pertemuan internasional yang episode demam dan peningkatan kadardiselenggarakan d iTokyo tahun 2006,kriteria untuk diagnosis defmitif kolangitis bilirubin sebagai kolangitis akut tanpaakut adalah sebagai berikut (gambar):adanya triad Charcot atau bila tidak ada, mempertimbangkan penyebab-penyebabadanya 2 unsur triad Charcot ditambahbukti laboratoriumadanya respons inflamasi lain. Sebaliknya, pada beberapa pasien yang(yaitu, leukosit abnormal, meningkatnyaC R P (C-reactive protein) a a t a u p e r u b a h a n - meskipun dengan cairan empedu purulenperubahan lain yang mengindikasikanadanya inflamasi), tes fungsi hati abnormal yang nyata pada ERCP, dapat saja hanya(yaitu, kadar alkali fosfatase, gammaglutamil transpeptidase, SGOT/AST atau menujukkan gejala simtomatik m i n i m a lSGPT/ALT) dan temuan-temuan pen-citraan dilatasi bilier atau bukti etiologi sehingga luput didiagnosis sebagai kolangitis(misalnya, adanya batu, strikturatau sten).Partisipan pada pertemuan Tokyo men- akut. Pedoman tersebut juga tidak secaradefinisikan suatu diagnosis suspek kolangitisakut bila terdapat 2 atau lebih dari salah telat mendefinisikan dilatasi bilier, yangsatu kriteria berikut: riwayat penyakitbilier, d e m a m dan/ atau menggigil, ikterik dapat terjadi pada penuaan atau riwayat kolesistektomi sebelumnya dan sangat tergantung pada cara/metode pengukuran yang digunakan, lokasi pengukuran dan variasi interobserver subjek. Tanpa adanya definisi yang tepat mengenai dilatasi bilier, sangat logis untuk dapat digunakan/di- terima definisi Roma III bahwa diameter saaluran empedu normal adalah < 8 m m . Meskipun berbagai keterbatasan dari pedoman/guidelines Tokyo tersebut, pedoman tersebut merupakan satu-satunya yang dipublikasi untuk diagnosis kolangitis sehingga sebaiknya para dokter mengenai baik pedoman tersebut dalam tatalaksana penyakit kolangitis. METODE DETEKSI Metode yang paling baik untuk mendeteksi

Kolangitis Akut 5 8 3dilatasi bilier dan pemeriksaan penyebab terjadinya kolangitis berat. M R C P dapatk o l a n g i t i s a k u t a d a l a h E U S (endoscopic memberikan informasi serupa dengan EUSultrasonography), M R C P (magnetic resonance dan ERCP, namun kurang akurat untukcolangiopancreatography) d a n E R C P (endos- mendeteksi batu kecil dan harus dilakukancopic retrograde cholangiopancreatography). sebagai prosedur yang terpisah. MeskipunDi antara semuanya itu, hanya M R C P USG transabdominal relatif tidak sensitify a n g t i d a k i n v a s i f , n a m u n t i d a k portable untuk mendeteksi batu C B D (biasanya <hanya dapat digunakan pada pasien 30%), n a m u n tersedia m u d a h dan dapatyang dapat dibawa ke ruang radologi, membantu bila batu atau tumor ditemu-umumnya studi-studi menunjukkan kan. CT-scan lebih sensitif dari U S G trans-sensitivitas > 90% untuk M R C P dalam men- abdominal untuk mendeteksi batu CBD,d e t e k s i b a t u d i C B D (common bile duct) d a n d a n s e n s i t i v i t a s helical CT t a m p a k n y asensitivitasnya semakin berkurang untuk sebanding dengan M R C P atau EUS padabatu yang kecil. Meskipun hanya ERCP beberapa studi. N a m u n demikian, EUSyang mempunyai potensi terapeutik, EUS lebih sensitif dari C T dan M R C P u n t u klebih baik dari ERCP dalam mendiagnosis mendiagnosis batu dengan diameter < 1obstruksi akibat keganasan dan paling cm. Pada u m u m n y a pasien-pasien sudahtidak sebaik ERCP dalam mendiagnosis menjalani pemeriksaan pencitraa sebelumpenyakit batu CBD, sehingga sebaiknya b e r k o n s u l t a s i k e gastroenterologist. N a m u nEUS segera sebelum ERCP jika kondisi jika belum, direkomendasikan untuk di-pasien memungkinkan untuk prosedur lakukan pemeriksaan EUS (bila tersedia,kedua untuk menentukan penyebab dan a t a u M R C p a t a u helical CT) d i i k u t i d e n g a nderajat obstruksi bilier. Dilatasi intrahepatik tindakan ERCP dan drainase bilier.tanpa adanya dilatasi CBD, menunjuk-kan kesan suatu striktur jinak, sindrom BERATNYA PENYAKITmirizzi a t a u l e s i d i d a e r a h h i l u s d u k t u sbiliaris seperti tumor ganas. Sebaliknya. Peserta di pertemuan Tokyo mendefinisi-Dilatasi CBD dengan atau tanpa dilatasi kan kolangitis akut sebagai ringan (responintrahepatik konsisten dengan obstruksi terhadap terapi suprtif dan antibiotik),distal sperti batu CBD atau kanker pankreas. sedang (tidak respon terhadap terapiMengetahui penyebab dilatasi meminimal- medikal n a m u n tidak ada disfungsi organ)isasi kebutuhan injeksi kontras yang dapat atau berat (adanya paling tidak 1 tandameningkatkan tekanan bilier cukup disfungsi organ). Tanda-tanda disfungsikuat untuk menimbukan refluks cairan organ meliputihipotensi, sehingga memer-e m p e d u (bile) k e d a l a m s i r k u l a s i s i s t e m i k lukan pemberian dobutamin atau dopamindan menghidarkan risiko injeksi yang > 5 n g / k g b b / m e n i t , d e l i r i u m (confusion),tidak diinginkan ke dalam segmen yang rasio PaO^ / FiOj <300, kreatinin serum >tidak terdrainase (misalnya pasien dengan 1,5 m g / d l , I N R > 1,5 atau kadar trombositstriktur daerah hilus yang kompleks) yang < 100000/ul.secara potensial dapat menyebabkan

584 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiStudi Laboratorium saluran empedu. N a m u n demikian, batuOrganisme yang umumnya didapatkan kolesterol yang merupakan batu sekunderdari hasil kultur cairan empedu pasien- saluran empedu, dapat dikolorusasi olehp a s i e n k o l a n g i t i s a k u t m e l i p u t i Escherichia biofilm b a k t e r i , y a n g d a p a t d i u b a h m e n j a d icoli, Klebsiella spp, Enterobacter spp dan fenotip flangton virulen oleh sitokininflamasiEnterococcus spp. B a k t e r i a n a e r o b y a n g mukosa yang terjadi akibat obstrusi bilier.p a l i n g s e r i n g d i d a p a t k a n a d a l a h Clostridium Proses tersebut menjelaskan mengapaspp y a n g b e r k a i t a n d e n g a n k o l a n g i t i s a k u t kolangitis akut terjadi lebih sering paday a n g b e r a t . A d a n y a Pseudomonas spp b i a s a - pasien dengan penyakit batu dibandingkannya menunjukkan kurangnya proteksi pada ikterus obstruktif akibat keganasan.infeksi, misalnya peralatan endoskopi yangtidak steril. Kultur darah positif pada 50% PENATALAKSANAANpasien kolangitis akut yang terdapat bakteri,d e n g a n k i s a r a n 2 1 - 7 1 %. K u l t u r b a k t e r i d a r i Terapi kolangitis akut terdiri dari pem-cairan empedu dan batu biasanya positif berian antibiotik dan drainase bilier.pada pasien kolangitis akut, 99% untuk Beratnya kolangitis akut menentukankultur batu dan 91 % bila berasal dari cairan perlu tidaknya dirawat di r u m a h sakit. Bilaempedu. N a m u n kultur dari darah, cairan klinis penyakitnya ringan, dapat berobatempedu atau batu tidak selalu menunjuk- jalan, terutama jika kolangitis akut ringankan adanya organisme yang sama, bahkan yang kambuh/berulang (misalnya padakultur dari lapisan yang berbeda pada batu pasien dengan batu intrahepatik). N a m u nyang sama dapat menunjukkan organisme demikian, umumnya dokter menyarankanyang berbeda sehingga menyulitkan perawatan rumah sakit pada kasus kolangitispemilihan antibiotik yang sesuai pada akut. Kolangitis ringan sampai sedangpasien tersebut. Pada suatu studi, 33% dapat ditatalaksana di ruang rawat u m u m ,pasien mempunyai bakteri yang berbeda- akan tetapi pada kolangitis berat sebaiknyabeda berasal dari kultur cairan empedu dan d i r a w a t d i I C U {intensive care unit).batu saluran empedu dan pola sensitivitasantibiotik dari kultur cairan empedu dan Evaluasi Awalbatu empedu berbeda pada 4 1 % pasien Anamnesis harus menunjukkan adanyayang bakterinya serupa. Hasil kultur simtom bilier seperti ikterik, riwayatdarah, jika ada, harus menjadi dasar pilihan penyakit saluran bilier atau kolangitisterapi antibiotik pada keadaan septikemia. sebelumnya, riwayat operasi/pembedahanPasien yang terpasang sten sebelumnya saluran bilier yang menyebabkan perubahanserta dengan inkompetensi sfingter oddi anatomi (misalnya operasi Billroth I ataulebih berisiko terjadi kolonisasi bakteri II atau koledokoyeyunostomi, yang ke-dibandingkan dengan pasien tanpa faktor duanya dapat menyulitkan prosedurtersebut sehingga dapat terjadi kolangitis ERCP), riwayat prosedur/tindakan ter-akut akibat infeksi organisme multipel. hadap saluran empedu (seperti ERCP, EUSBatu primer saluran empedu atau batu dan kolangiografi transhepatik per kutan).pigmen coklat terbentuk dari infeksi bakteri

Kolangitis Akut 5 8 5riwayat penggunaan antibiotik serta akut. Pemberian vasopressin intravenagejala-gejala konstitusional yang dapat ( i n f u s 0,01 - 0,04 U / m e n i t ) , n o r a d r e n a l i nmemberikan kesan adanya keganasan. ( d o s i s a w a l 8-12 p g / m e n i t , d o s i s p e m e l i -Pemeriksaan fisik yang penting adalah h a r a a n r a t a - r a t a 2-4 n g / m e n i t ) d a n a t a utanda-tanda vital, ikterik, nyeri abdomen, phenylephrine ( d o s i s a w a l 100-180ug/adanya massa, jaringan parut bekas m e n i t , d o s i s p e m e l i h a r a a n 40-60 | i g /operasi (scars) m e n u n j u k k a n adanya r i w a y a t menit) dapat digunakan untuk normalisasioperasi bilier atau gaster serta temuan- tekanan darah pada pasien kolangitis akuttemuan yang mengesankan adanya berat.keganasan seperti terabanya limfadenopatipada limfoma atau limfadenopati supra- Terapi Antibiotikklavikula pada kanker kandung empedu Pada semua pasien kolangitis akut, hidrasiatau pankreas yang metastasis. Darah agresif harus diberikan segera setelah aksesperifer lengkap (DPL), tesfungsi hati, profil vena didapatkan untukkoreksi kekurangankoagulasi, elektrolit d a n tes fungsi ginjal volume / dehidrasi dan menormalkan tekananserta kultur darah sebaiknya diperiksa. darah. Terapi antibiotik intravena harusPemeriksaan U S G abdomen umumnya diberikan sesegera mungkin. Pedomandilakukan sebagai bagian evaluasi awal, pemberian antibiotik sebaiknya berdasar-namun sensitivitasnya rendah untuk men- kan pola infeksi spesifik dan resistensi lokald e t e k s i b a t u C B D {common bile duct), s e k i t a r r u m a h s a k i t . B e b e r a p a p a n d u a n (guidelines)25-63%. A k a n t e t a p i U S G a b d o m e n s a n g a t menyarankan pada kolangitis akut ringantinggi sensitivitasnya untuk mendeteksi s e b a i k n y a p e m b e r i a n j a n g k a p e n d e k 2- 3dilatasi bilier, spesifik untuk diagnosis hari dengan sefalosporin generasi pertamabatu kandung empedu, tidak invasif dan atau kedua, penisilin dan inhibitor p lakta-tersedia luas. Pada pasien yang stabil, C T mase. Sedangkan untuk kolangitis sedangscan a t a u M R C P d a p a t d i g u n a k a n u n t u k sampai berat sebaiknya pemberian antibiotikmenentukan penyebab obstruksi, namun minimal 5 - 7 hari dengan sefalosporinpencitraan tidak boleh menunda tindakan generasi ketiga atau keempat, monobaktamdrainase bilier pada kasus kolangitis berat. dengan atau tanpa metronidazol untukSensitivitas M R C P untuk mendeteksi kuman anaerob, atau karbapenem.obstruksi bilier d a n menentukan tingkat Rekomendasi tersebut berdasarkan opinistriktur mendekati ERCP, dan sedikit lebih a h l i {expert opinion). R e k o m e n d a s i l a i nrendah dari ERCP untuk mendeteksi batu. (Johns Hopkins) menyarankan rejimenNamun demikian, manfaat/kegunaan berikut i n i pada pasien kolangitis akutM R C P terbatas karena kurangnya mobilitas r i n g a n s a m p a i s e d a n g a t a u communitydan potensi terapeutik pada pasien tidak acquired: A m p i s i l i n s u l b a c t a m i v 3 g r a mstabil. setiap 6jam, atau ertepenem 1 gram sekali sehari, atau cefoxitin i v1- 2 gram setiap 6 Hipotensi yang memerlukan infus jam, atau ampisilin i v2 gram setiap 6 j a mdobutamin atau dopamin dengan dosis p l u s g e n t a m i s i n i v 1,7 m g / k g s e t i a p 8 j a m>5ng/kgbb/menit adalah suatu tanda atau golongan fluorokuinolon (misalnyadisfungsi organ pada pasien kolanitis

586 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologisiprofloksasin i v 400 m g setiap 12 jam, menghambat ekskresi bilier antibiotik.levofloksasin iv 500 m g sekali sehari, atau Pada suatu studi, di mana pasien mendapatmoxifloxacin iv atau oral 400 m g sekali satu antibiotik (ceftazidime, cefoperazone,sehari) ditambahkan metronidazol iv 500 imipenem, netilmisinatau siprofloksasin),m g setiap 6 - 8 jam untuk bakteri anaerob. hanya siprofloksasin diekskresi ke dalamSedangkan untuk pasien kolangitis akut sistem bilier yang obstruksi dan hanya 20%b e r a t a t a u n o s o k o m i a l {hospital acquired), dari konsentrasi serum.direkomendasikan pemberian antibiotiksebagai berikut: piperasilin - tazobaktam Drainase Bilier(3,375 g r a m iv setiap 6 j a m atau 4,5 g r a m Drainase bilier biasanya diperlukan padaiv setiap 8jam), atau 3,1 gram iv tikarsilin- pasien kolangitis akut untuk menghilang-klavulanat setiap 6jam, atau tigesilin (100 kan sumber infeksi dan juga karenam g iv bolus, diteruskan 50m g iv sekali obstruksi dapat menurunkan ekskresi biliersehari) atau sefalosporin generasi ketiga antibiotik. Beratnya penyakit menentukan(misalnya, seftriakson 1 - 2 g sekali sehari dan menegaskan saatnya untuk dilaku-atau cefepime 1 - 2gsetiap 12 jam) dengan kan drainase. Drainase dapat dilakukanmetronidazol iv 500 m g setiap 6 - 8 j a m secara elektif pada pasien kolangitis ringan,untuk bakteri anaerob. Pada pasien yang dalam 24- 48 j a m pada pasien kolangitisrisiko tinggi terkena patogen resisten anti- sedang dan segera (dalam beberapa jam)biotik dapat diberikan i m i p e n e m iv 500 pada pasien kolangitis berat karena tidakm g setiap 6jam, meropenem iv 1 g setiap akan respona dengan diberikan antibiotik8 j a m atau doripenem iv 500 m g setiap 8 saja. Beratnya kolangitis ditentukan olehj a m . P e n g e c u a l i a n / exception t e r d a p a t p a d a respon klinik terhadap terapi medikalsemua panduan, misalnya, sefalosporin sebagaimana diuraikan dalam panduang e n e r a s i p e r t a m a t i d a k m e n c a k u p {coverage) Tokyo, sehingga penggolongan derajati n f e k s i Enterococcus spp. W a l a u p u n c e f a z o l i n beratnya penyakit kolangitis akut menuntutdisetujui F D A untuk terapi kolangitis akut. observasi untuk mengetahui pasien-pasienKarena itu, pemilihan antibiotik sebaiknya mana akan respons baik terhadap terapi.berdasarkan sejumlah faktor meliputi Pada suatu studi didapatkan bahwa sekitarsensitivitas antibiotik, beratnya penyakit, 80% pasien kolangitis akut respons terhadapadanya disfungsi ginjal atau hati, riwayat terapi medikal saja dan terjadi resolusipemakaian antibiotik sebelumnya, pola infeksi. N a m u n , semua pasien tersebutresistensi k u m a n lokal dan penetrasi bilier pada akhirnya memerlukan tmdakan pem-dari antibiotik. Pilihan antibiotik harus bersihan saluran bilier untuk mencegahdisesuaikan dengan hasil kultur darah dan kolangitis rekurens. Suatu studi daricairan empedu begitu diperoleh, n a m u n Hongkong melakukan ERCP emergensip e m b e r i a n a n t i b i o t i k tidak b o l e h t e r l a m b a t / pada 22% pasien dengan kolangitis.tertunda karena menunggu hasil kultur. Frekuensi denyut jantung > lOOx/menit,Pada akhirnya, yang lebih penting dari kadar albumin <30 g/1, kadar bilirubinpemilihan terapi antibiotikadalah drainase >50 n m o l / l dan masa p r o t r o m b i n >bilier yang efektif, karena adanya obstruksi 14 detik pada saat m a s u k r u m a h sakit

Kolangitis Akut 5 8 7signifikan berkaitan dengan diperlukan- setelah gagal ERCP dapat memerlukannya ERCP, serta m e n u n j u k k a n terapi drainase bilier perkutan mendesak untukendoskopi lebih aman dibandingkan menghidari perburukan sepsis. Kolangitispembedahan dalam tatalaksana kolangitis yang terjadi setelah manipulasi saluranakut, sehingga dekompresi surgikal tidak bilier merupakan faktor risiko prognosismempunyai peranan dalam manajemen buruk pada kolangitis akut. Karena itu,kolangitis akut. Lai dkk secara random tidak direkomendasikan injeksi kontrasmengalokasikan 82 pasien dengan kolangitis t a n p a t e r l e b i h d a h u l u m e n e m p a t k a n guide-akut berat ke dalam 2 grup, endoskopi wire k e d a l a m s i s t e m b i l i e r . P a d a u m u m -atau dekompresi bilier surgikal, Kelompok nya pusat endoskopi, keberhasilan ERCPsurgikal signifikan lebih banyak meng- u n t u k d r a i n a s e b i l i e r l e b i h d a r i 90%>, j i k aalami komplikasi dan mortalitas selama tidak demikian, sebaiknya dirujuk padadi r u m a h sakit dibandingkan kelompok unit/pusat layanan endoskopi yang lebihendoskopi (66% vs 34%, p > 0,05 d a n 32% baik. EUS tebatas, bila tersedia sebaiknyav s 10%>, p < 0,03, secara b e r u r u t a n ) . D e n g a n dilakukan sebelumnya untuk evaluasidemikian, pasien dengan kolangitis akut dilatasi saluran bilier intahepatik dansebaiknya masuk dirawat di ruangan ekstrahepatik, adanya batu, massa pankreasmedikal untuk terapi antibiotik intravena atau hilus atau batu kandung empedu.dan dekompresi endoskopi. Dekompresi Aspirasi jarum halus pada suatu massabilier surgikal sebaiknya dihindari pada sebaiknya dilakukan hanya jika pasienpasien kolangitis akut. ERCP juga lebih stabil dan tidak memerluka dekompresimerupakan pilihan dibandingkan PTBD bilier mendesak.(percutaneous biliary drainage) k a r e n a l e b i htidak invasif, lebih aman, dapat dilakukan PENCEGAHAN KOLANGITIS AKUTbedside d a n d a p a t m e m b e r s i h k a n b a t usaluran empedu, tidak perlu koreksi koagu- T i d a k a d a pedoman/guidelines y a n g a d alopati dan dapat dilakukan tanpa paparan untuk pencegahan kolangitis pada pasienradiasi jika perlu (misalnya pada pasien ikterus obstruktif non-infeksi. Walaupunyang harml).Keberhasilan ERCP lebih tinggi banyak pasien-pasien seperti itu diterapidibandingkan PTBD untuk tatalaksana antibiotik profilaksis sampai dapat di-o b s t r u k s i C B D (common bile duct obstruction), lakukan ERCP, n a m u n profilaksis sepertinamun PTBD dipertimbangkan pada itu tidak dianjurkan. Beberapa penyebabobstruksi hilar, bila ahli endoskopi tidak ascending cholangitis b e r k a i t a n d e n g a nada/tersedia. P T B D biasanya dilakukan ERCP dan dapat dicegah berbagai disinfeksi,pada pasien yang gagal dengan ERCP awal injeksi kontras hanya setelah menempatkanatau bila terdapat anatomi yang abnormal guidewire, a n t i b i o t i k p r o f i l a k s i s s e l a m aakibat prosedur pembedahan sebelumnya dan setelah prosedur untuk pasien yangseperti koledokoyeyunostomi, kecuali bila d r a i n a s e n y a t i d a k l e n g k a p (incomplete),ahli endoskopi untuk tatalaksana pasien pemsangan sten pada pasien denganseperti itu ada. Pasien dengan kolangitis pembersihan/ ekstraksi batu tidak lengkapakut di mana kontras tidak terdrainase

588 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi(incomplete) d a n p e n g g a n t i a n s t e n t e p a t mengalami kolangitis akutharus men-pada waktunya. ERCP sebaiknya dihindari jalani kolesistektomi laparoskopi untukpada kasus striktur saluran empedu yang mengurangi komplikasi bilier yang dapatdifus kecuali bila terapi spesifik direncana- terjadi di masa mendatang, termasuk episodkan, misalnya pada penyakit kolangitis kolangitis akut rekurens. Tindakan demikiansklerosis primer. Antibiotik profilaksis menurunkan komplikasi bilier totalsebaiknya diberikan pada pasien dengan dari 24%(pada pasien dengan kandungi m u n i t a s m e n u r u n (immunocompromised), empedu yang utuh) menjadi 7%pada pasienseperti pasien yang akan menjalani trans- yang menjalani kolesistektomi (prevalensiplantasi hati. Untuk pasien-pasien demikian, kolangitis akut 144,6% d a n6 % secaradirekomendasikan pemberian antibiotik berurutan). Dengan demikian, pasienintravena spektrum luas, seperti penisilin dengan kandung empedu yang masih utuhdan inhibitor p laktamase, diikuti dengan sebaiknya menjalani kolesistektomi setelahflorokuinolon oral selama 5 - 7hari. Pasien perbaikan dari episode kolangitis akut.dengan kandung empedu yang utuh dan Perbaikan setelah perawatan dan/atauAntibiotik spektrum luas dan/atau hidrasi ?I 'I Ya I TidakKolangitis ringan terdapat disfungsi organ ? - hipotensi I (memerlukan dobutamin Tidak atau dopamin 25|jg/l<gbb/menit) - confusion/delirium - rasio P a 0 2 / I=i02 ratio <300 - kreatinin serum >177Mmol/l YaKolangitis sedang Kolangitis beratE R C P dalam 24-48 jam ERCP segera- Pembersihan batu jika pasien stabil dan pemasangan sten- Pemasangan sten jika pasien tidak stabilGambar 2. Algoritme Diagnosis dan Tatalaksana Kolangitis Akut

Kolangitis Akut 589REFERENSI Houdart R, Perniceni T, Darne B, Salmeron M, Si- mon JF. Predicting common bile duct lithiasis:Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshida M, determination and prospective validation of Mayumi T, Sekimoto M , et al. Background: a model predicting low risk. A m . ] . Surg. 1995 Tokyo Guidelines for the management of acute 170: 38-43 cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14:1-10 Welbourn CR, Mehta D, Armstrong CP, Gear MW, Brook IE, Selective preoperative endoscopic ret-Kimura Y, TakadaT, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, rograde cholangiography with sphincterotomy Sekimoto M, et al. Definitions, pathophysiol- avoids bile duct exploration during laparoscop- ogy, and epidemiology of acute cholangitis and ic cholecystectomy. G u t . 1995; 37: 576-79 cholecystitis: Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007; 14:15-26 Mcsherry CK, Ferstenberg H , Calhoun FW, Lahman E, Virshup M. The natural history of diagnosedWada K, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura gallstone disease in symptomatic and asymp- F, Yoshida M , et al. Diagnostic criteria and tomatic patients. A n n . Surg. 1985; 202: 59-63 severity assessment of acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. Friedman G D . Natural history of asymptomatic 2007; 14:52-58 and symptomatic gallstones. A m . ] . Surg. 1993; 165: 399-404Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura J, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and sever- Leung JW, Chung C S , Sung JJ, Banez VP, L i A K . ity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Urgent endoscopic drainage for acute suppura- Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. tive cholangitis. L a n c e t . 1989; 1:1307-09 2007; 14:78-82 Wada K, et al. Diagnostic criteria and severity as-Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada sessment of acute cholangitis: Tokyo guidelines. K, Hirota M, et al. Flowcharts for the diagnosis /. H e p a t o b i l i a r y P a n c r e a t . Surg. 2007; 14: 52-8 and treatment of acute cholangitis and chole- cystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Huang T, Bass JA, Williams RD. The significance Pancreat Surg. 2007; 14:27-34 of biliary pressure in cholangitis. A r c h . Surg. 1969; 98: 629-632Tanaka A, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Yoshi- da M , Miura F, et al. Antimicrobial therapy for Clements WD, et a l Role of the gut in the pathophys- acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepato- iology of extrahepatic biliary obstruction. G u t . biliary Pancreat Surg. 2007; 14:59-67 1996. 39: 587-93)Yoshida M, Takada T, Kawarada Y, Tanaka A, Sung JY. e t a l . Bacterial invasion of the biliary system Nimura Y, Gomi H , et al. Antimicrobial therapy by way of the portal venous system. H e p a t o l o g y for acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J He- .1991; 14: 313-317 patobiliary Pancreat Surg. 2007; 14:83-90 Sung JY. et a l Ascending infection of the biliary tractNagino M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Ya- after surgical sphincterotomy and biliary stent- mashita Y , Tsuyuguchi T, et al. Methods and ing. /. G a s t r o e n t e r o l . H e p a t o l . 1992; 7: 240-5 timing of biliary drainage for acute cholangitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sung JY, Costerton JW, Shaffer EA. Defense system Surg. 2007; 14:68-77 in the biliary tract against bacterial infection. D i g . D i s . Sci. 1992; 37: 689-96Lee, J. G . N a t . R e v . G a s t r o e n t e r o l . H e p a t o l . 2009; 6: 533-41 Subhani JM, Kibbler C , Dooley JS. Antibiotic pro- phylaxis for endoscopic retrograde cholang-L e u n g JW, et a l . Bacteriologic analyses of bile iopancreatography (erCP). A l i m e n t . P h a r m a c o l . and brown pigment stones in patients with T h e r 1999; 13:103-16 acute cholangitis. G a s t r o i n t e s t . Endosc. 2001;54: 340-5 Parks RW, et al. Intestinal barrier dysfunction in clinical and experimental obstructive jaundiceJorgensen T, Kay L , Larsen SK. The epidemiology of and its reversal by internal biliary drainage. B r . gallstones in a 70-year-old Danish population. J. Surg. 1996; 83:1345-9 Scand. ] . G a s t r o e n t e r o l . 1990; 25: 335-40 Parks RW, et a l . Change in gastrointestinal mor-Everhart JE, Khare M, Hill M. Maurer KR. Preva- phology associated with obstructive jaundice. lence and ethnic differences in gallbladder /. P a t h o l 2000; 192: 526-32 disease in the United states. G a s t r o e n t e r o l o g y . 1999; 117: 632-39 Sileri P, et al. Bacterial translocation and intestinal morphological findings in jaundiced rats. D i g . D i s . Sci 2002; 4: 929-34 Csendes A , et al. Common bile duct pressure i n patients with common bile duct stones with or

590 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi without acute suppurative cholangitis. A r c h . ized study of endoscopic versus surgical treat- Surg. (1988) 123: 697-9 ment of bile duct calculi in patients with gall-White JS, Hoper M, Parks RW, Clements W D , Dia- bladder in s i t u . B r . ] . Surg. (1995) 82:1516-21 mond T. Patterns of bacterial translocation in Targarona EM. et al. Randomised trial of endoscopic experimental biliary obstruction. /. Surg. Res. sphincterotomy with gallbladder left in situ ver- 2006; 132: 80-4 sus open surgery for common bile duct calculiHakansson K, Ekberg O, Hakansson HO, Leander in high risk patients. 1996; L a n c e t 347: 926-9 P. MR and ultrasound in screening of patients Boerma D. et al. Wait and see policy or laparoscopic with suspected biliary tract disease. A c t a Radiol. cholecystectomy after endoscopic sphinctero- 2002; 43: 80-6 tomy for bile duct stones. A randomised trial. L a n c e t . 2002; 360: 761-5Romagnuolo J. et al. Magnetic resonance cholan- Lau JY, et al. Cholecystectomy or gallbladder in situ giopancreatography: a meta analysis of test after endoscopic sphincterotomy and bile duct performance in suspected biliary disease. A n n . stone removal in Chinese patients. G a s t r o e n t e r - I n t e r n . M e d . 2003; 139: 547-57 ology 2006130: 96-103Hammarstrom LE, Holmin T, Stridbeck H , Ihse I . Long term follow up of a prospective random-

BATU EMPEDU WIDARJATI SUDARTOPENDAHULUAN empedu ditampung didalam kantung empedu dan mengalami proses konsentrasiBatu empedu merupakan salah satu sebelum akirnya disekresikan k e dalamkelainan yang banyak terjadi dikalangan duodenum melalui duktus koledokus,masyarakat. D i Amerika prevalensi batu untuk mengemulsikan lemak dalamkantung empedu sekitar 10-15%. Sebagian makanan.besar pasien batu empedu tidak menimbul-kan gejala. Pada mereka ini kemungkinan Batu empedu diklasifisikasikan ber-untuk mengalami kolik adalah 1 % setiap dasar jenis bahan yang membentuk batu.tahunnya, 0.3% menjadi kolesistitis akut, Yaitu batu kolesterol, batu pigmen dan0,3% menjadi koledokolitiasis dan 0,4-1,5% campuran. D i negara Barat, 8 0 % sampaim e n j a d i ^fl//sfone p a n k r e a t i t i s ( A t t a s a r a n y a 90% pasien yang dilakukan kolesistektomiS. 2008. M e n u r u t B e l l o w d k k , berdasar adalah batu kolesterol. Dalam keadaanpenelitian mereka terhadap 900 penderita normal, kolesterol bersama garam empedubatu empedu, faktor familier dengan dan dan fosfolipidlarut dalam campuran miselobesitas merupakan faktor risiko kejadian dengan konsentrasi optimal.Pada keadaanbatu e m p e d u d e n g a n R R 2,2 (95% C I 1,5 sp di mana terjadi proporsi campuran ter-3) d a n 3,7 (95% CL2.3 sampai 5,3). sebut berubah, cairan empedu menjadi lebih kental, proporsi endapan kolesterolPATOGENESIS dalam bentuk kristaltinggi,maka kristalini akan melekat pada gel musin di kantungEmpedu adalah suatu larutan yang mem- empedu, menjadi lebih kental dan mem-punyai komposisi kompleks, terdiri dari b e n t u k l u m p u r (sludge), a t a u k r i s t a l y a n gcampuran lipid ( antar lain fosfolipid dan merupakan inti batu kolesterol.kolesterol), protein, bilirubin dan anioninorganik dalam komposisi yang optimal. Batu pigmen ada2 macam, yang ber-Cairan empedu dibentuk d isinusoid sel warna hitam dan coklat. Batu pigmen hitamhati, kemudian dialirkan melalui saluran agak jarang didapatkan. Batu initerdiri dari kalsium bilirubinatyang terpolarisasi, dan mengendap akibat meningkatnya kadar kalsium dan bilirubin tak terkonjugasi 591

592 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimelebihi ambang kelarutannya dalam D i dalam traktus biliarisbatu bisa terdapatcairan empedu. Kondisi seperti ini di- di dalam kantung empedu (kolelitiasis), didapatkan pada penyakit dengan kadar dalam saluran empedu intra hepatal (batubilirubin tak terkonjugasi yang berlebihan, intra hepatal) dalam duktus koledokusmisalnya pada sirosis hepatis, hemo- (koledokolitiasis), dalam duktus sistikusglobinopati dengan hemolisis, dan kelainan ( k o l e d o k o s i s t o l i t i a s i s ) (Gambar 1).dengan proses eritropoiesis yang tidakeffektif. Batu pigmen berwarna coklat pada FAKTOR RISIKO PENYAKIT BATU EMPEDUu m u m n y a terbentuk d isaluran empeduakibat infeksibakteri yang membuat enzim Beberapa faktor yang diduga mempu-P-glucoronidase yang akan menghidrolisis nyai risiko tinggi memicu terjadinya batuasam glukoronat dari bilirubin. Proses e m p e d u a n t a r a l a i n a d a l a h : u m u r , genderini akan mengakibatkan bilirubin tak ter- wanita, obesitas, penurunan berat badankonjugasi berkurang daya larutnya dalam yang terlalu cepat, kehamilan, obat-obatancairan empedu dan membentuk batu a n t a r a l a i n clofibrate, o r a l k o n t r a s e p s i .pigmen berwarana coklat.Lokasi batu empedu Batu intermiten menyumbat di leher Batuterpera ngkap di duktus kantung empedu menimbulkan kolk sfstkus menimbukan kolesistitis (20%) akut (10%)Batu kantung empedu Batu di muara duktus sistiku s menekanasimtomatik (75%) duktus koledokus menyebabkan obstruksi atau sindroma Mirizzi's(<0,1%) Batu ya ng lama menempel di dinding kantung empedu dduga memicu karsinoma Batu yang menembus ke duodenum mebuat fistula menimbulkansindroma Bouveret\"s (gastric outlet outlet obstruction ) (<0,1% ) Batu terperangkap dalam duktus koledokus menimbulkan obstmk ikterus, kolok blier, asending kolangitis dan pakreatitis bilier ( 5%) Feldman: Slelzenger&Fordtran's Gastroint&Liver dls.2006 8th edGambar 1 . Lokasi Batu di tr. Biliaris.Skema lokasi dan perjalanan penyakit dan persentasi terjadinya komplikasi akibat batu apabilabatu tersebut tidak terapi. Kejadian yang paling banyak adalah batu tetap berada dalam salu-ran empedu atau kantung empedu dan tetap asimtomatik sepanjang hidupnya. Komplikasiyang pahng banyak terjadi nyeri bilier, kolesistitis akut, kolangitis dan pancreatitis. Sedangkansindroma Mirizzi, fistula kolesistoenterik,sindrom Bouveret dan keganasan kantung empedurelatif jarang.

Batu Empedu 5 9 3hormon estrogen dan progesteron, anti- kantung empedu atau batu-batu kecilbiotik : seftriakson. genetik , profil lemak {microlithiasis) a k a n n a m p a k s e b a g a i l a p i s a ndengan penurunan H D L atau peningkatan yang ekogenik di dalam kanttmg empedutrigliserida t a n p a acoustic shadow. U S G j u g a d a p a t d i - pakai untuk menilaikontraktilitas kantungDIAGNOSIS empedu dan patensi duktus sistikus, dengan melakukan pemeriksaan U S G saatBatu empedu yang tidak bergejala biasanya puasa 8 jam, mengukur besaran kantungditemukan secara kebetulan saat pasien empedu kemudian diulangi lagi setelahmelakukan pemeriksaan kesehatan berkala pasien diminta makan makanan berlemakatau pemeriksaan karena penyakit lain. {post fat meal). B e r k u r a n g n y a b e s a r a nBerapa pemeriksaan pemindai yang dapat kantung empedu yang signifikan padamendeteksi adanya batu empedu adalah: U S G post fat meal m e n g i n d i k a s i k s a n f u n g s i kontraktilitas dan patensi duktus sistikusUltrasonografi Abdomen baik.Pemeriksaan pembantu atau pemindai yangutama adalah USG abdomen yang merupa- Untuk batu saluran empedu (koledoko-kan pemeriksaan yang m u d a h relatif litiasis) U S G hanya m e m p u n y a i sesitivitasmurah dan tidak infasif. Sehingga merupa- 50%. Pelebaran > 6 m m dari duktus kole-kan pemindai paling baik untuk batu dokus dapat divisualisasikan dengan USGkantung empedu dengan sensitivitas dan dengan atau tanpa batu yang nampak dispesifisitas sekitar 95% untuk batu dengan dalamnya.diameter > 2 m m dan yang membentukacustic shadows. P a d a g a m b a r a n U S G b a t u E n d o s c o p i c U l t r a s o u n d (EUS)tampak sebagai bayangan ekogenik yang EUS adalah suatu pemeriksaan USG di-m e n y a n g a t d a n m e m b e n t u k acoustic shadow. mana probe diletakkan diujung endoskop,Adanya sludge atau lumpur empedu d i sehingga probe tersebut dapat masuk ke dalam d u o d e n u m dan melakukan deteksi USG melalui dinding duodenumABGambar 2. A. U S G abdomen batu kantung empedu. B. U S G D. Ko-ledokus yang melebar dengan batu di dalamnya dan dilatasi saluranempedu intra hepatal, W.Sudarto 2010

594 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiatau gaster. Sangat akurat untuk men- kopi dapat memvisualisasikan gambarandiagnosis batu duktus koledokus dan dalam duktus koledokus, mendeteksi batukelainan-kelainan lain di duktus koledokus yang tampak sebagai bayangan radiolusen.dengan spesifisitas 97%. Beberapa literatur ERCP merupakan prosedur standar untukmenyatakan EUS sedikit lebih akurat diagnostik batu duktus koledokus dengandisbanding ERCP dalam mendiagnosis sensitivitas dan spesifisitas mencapaiadanya batu d koledokus. 95%. Keuntungan dari prosedur ini dapat s e k a l i g u s m e l a k u k a n drainage d a n p e m -Oral Kolesistografi bersihan batu dari duktus koledokusPemeriksaan ini mempergunakan kontras sehingga saat melakukan kolesistektomidalam bentuk kapsul yang ditelan oleh tidak lagi diperlukanmelakukan eksplorasipasien. Dapat memperlihatkan gambaran kedalam duktus koledokus. Kerugiarmyabatu di kantung empedu dengan sensitivitas adalah prosedur ini merupakan tindakanpemeriksaan 90% dan mengindikasikan invasif dengan komplikasi mencapai 2-7 %bahwa duktus sistikus tidak tersumbat. Bila terjadi pankreatitis, perdarahan atauduktus sistikus tersumbat kantung empedu kolangitis, dan keberhasilan prosedurtidak akan dapat tervisualisasikan. sangat bergantimg pada ketrampilan operatorPemeriksaan ini sudah banyak ditinggal- dan fasilitas peralatan.kan setelah ada pemeriksaan pencitraanlain yang lebih baik. MRCP { m a g n e t i c r e s o n a n c e c h o l a n g i o -ERCP {Endoscopi Retrograde Pancreato- graphy) Merupakan pemeriksaan yang cepat,graphy) non invasif yang dapat memperlihatkanPemeriksaan dengan mempergunakan gambaran duktus koledokus dan duktus.duodenoskop, kontras media dan fluoros- pankreatikus, setara dengan ERCPKateter B Hati Endoskopi IKontras disuntikkan me DuodenumLalui kateter ke dlamsaluran empedu atau Saluranpankreas pankreasGambar 3. A dan B posisi sl<.oop pada E R C P .

Batu Empedu 595 terjadi akibat batu atau tindakan mengatasi batu empedu. Misalnya adanya abses, per- forasi kantung empedu atau CBD, pankrea- titis dll.Dengan Spiral C T lebih baik dalam mendiagnosa batu d. koledokus. MANIFESTASI KLINIK BATU EMPEDUGambar 4. Batu D Koledokus pada ERCP Tampak Perjalanan penyakit batu empedu di-Sebagai Bayangan Lusen. W sudarto 2010 bedakan 2kelompok, yaitu kelompok yang asimtomatik (tanpa gejala) dan kelompok yang simtomatik (menimbulkan gejala). Pada kelompok asimtomatik 18% akan menjadi simtomatik dalam 5-15tahun. Manfestasi klinik dari gejala atau masalah yang ditimbulkanoleh batu empedu adalahGambar 5. M R C P dan E R C P batu Multipel pada Nyeri BilierSaluran Empedu. Kasus laki-laki 43 th dengan Nyeri ini diakibatkan oleh obstruksi yangkolik bilier dan klinis obstruksi ikterus. Pada bersifat intermiten dari duktu sistikusCBD melebar ringan, distal terdapat striktur. akibat batu, tanpa disertai inflamasi dari(W.Sudarto 2010) kantung empedu. Lokalisasi nyerid i epigastrium atau kuadrant kanan atasd e n g a n s e n s i t i v i t a s d a n s p e s i f i s i t a s 9 3 %. abdomen timbul dalam 15 menit dan ber-Prosedur ini tidak operator dependent. tahan mencapai 1-6 j a m kadang disertaiTetapi kerugiarmya hanya mampu untuk mual. Frekuensi serangan bervariasi darimendiagnosa, tidak dapat melakukan beberapa hari sekali sampai beberapatindakan terapeutik sekaligus. bulan sekali. Pada pemeriksaan fisik pasien terlihat baik, selain keluhan sakit ringanCT scan Abdomen { C o m p u t e d T o m o g r a p h y sampai sedang d iepigastrium atauScanning) kuadrant kanan atas perutaya. PemeriksaanTidak terlalu dianjurkan untuk laboratorium normal. Diagnosa ditegakkanmenegakkan diagnosa batu, tetapi sangat dengan USG abdomen atau oral kolesisto-baik untuk mendiagnosa komplikasi yang grafi. Setelah serangan pertama, 30% pasien tidak mendapat serangan berulang, sisanya 6% diantaranya mendapat serangan setiap tahun dan 1-2% timbul komplikasi Kolesistitis Akut (Kalkulus Kolesistitis) Paling banyak disebabkan karena adanya

596 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologibatu yang terperangkap di duktus sistikus, terakhir ini kelainan laboratorium yangmenyebabkan iivflamasikantung emepedu. terlihat adalah peningkatan bilirubin ter-Sekitar 50% diantaranya akan mengalami konjugasi yang jauh melebihi peningkataninfeksi sekunder dengan bakteri. Gejala bilirubin tak terkonjugasi, disertai pening-yang timbul berupa nyeri bilier hebat, atau katan alkali fosfatase. Bila disertai adanyanyeri epigastrium. Nyeri tersebut menjalar peningkatan amilase dan lipase makake punggung kanan belakang berlangsung adanya pankreatitis bilier harus di-lebih dari 6 jam. Pemeriksaan laborato- waspadai. Diagnosis paling akurat ditegak-rium terdapat leukositosis kadang disertai k a n d e n g a n p e m e r i k s a a n E R C P (endoscopicpeningkatan bilirubin 2-4 m g / dl, S G P T d a n retrograde cliolangio pancreatograpliy) a t a uS G O T serta alkali fosfatase, tanpa disertai M R I ( M R C P = Magnetic resonance dwlangio-adanya sumbatan duktuskoledokus. pancreatograpliy)Sering pula disertai peningkatan ringanserum amilase dan lipase tanpa disertai Kolangitispankeatitis. Bila peningkatan bilirubin dan Batu di duktus koledokus menyebabkanamylase lipase cukup tinggi maka adanya sumbatan, diikuti super infeksi danbatu di dkoledokus dan pankreatitis harus bakteremia. Gejala yang timbul adalah nyeridifikirkan. Diagnosa ditegakkan dengan bilier, ikterus dan d e m a m (Trias Charcot's),pemeriksaan USG abdomen dan CT scan pada 70% pasien. Bakteremia berat aakanabdomen. Pada pemeriksaan ini tampak diikuti tanda2 awal sepsis yang ditandaidinding kantung empedu menebal dan dengan kekacauan mental dan delirium.didalam lumen tampak bayangan batu. Gejala laboratorium leukositosis, pening-Dengan pengobatan konservatif 50% katan serum bilirubin dan alkalifosfatase.kasus sembuh dalam 10 hari. Bila tidak Kultur darah biasanya menunjukkan per-diterapi, 10% kasus mengalami perforasi tumbuhan k u m a n terutama pada pasienyang terlokalisir, sedangkan 1 % perforasi dengan bakteremia sepsis. Kondisi inidisertai peritonitis u m u m . harus segera diatasi dengan melakukan drainage cairan empedu.KoledokolitiasisBatu duktus koledokus biasanya berasal Pankreatitis karena batu empedu (Gallstonedari batu dalam kantung empedu yang ber- pancreatitis)migrasi ke duktus koledokus melalui duktus Pankreatitis yang terjadi karena duktussistikus. Batu ini dapat menimbulkan koledokus tersumbat oleh batu, lumpurpenyumbatan di duktus koledokus bersifat atau kristal empedu. Gejala yang di-intermiten, dan lebih sering asimtomatik. Bila timbulkan berupa nyeri hebat di perut tengah,merumbulkan gejala, sukar dibedakan dari sering terjadi mendadak setelah penderitagejala nyeri bilier yang lain, dan merupakan makan. Pada pemeriksaan didapatkanfaktor pencetus timbulnya kolangitis dan peningkatan amilase dan lipase signifikan,pankreatitis bilier akut. Bila sumbatan sering mencapai ribuan. USG abdomenmenetap dan bersifat total menimbulkan biasanya didapatkan adanya batu dalamgejala iketrus obstruksi. Pada keadaan kantung empedu. Biasanya keadaan pasien

Batu Empedu 5 9 7cukup baik, dan bila ditangani segera, akan dan d.sistikus tidak tersumbat (paten).sembuh lagi dalam w a k t u 10 hari dengan Tetapi pengobatan ini hanya efektif untukpengobatan konservatif. batu kolesterol kecil. Pernah dikembang- kan teknik dengan meneteskan larutanPENANGANAN BATU EMPEDU ini langsung ke batu, (kontak langsung) dengan mempergunakan kateter yangBatu kantung empedu yang tidak bergejala dipasang langsung kedalam saluran-tidak memerlukan terapi. Diperkirakan empedu atau kantung empedu pada saathanya sekitar 2-18% batu empedu yang E R C P ( t e r a p i nasobilier dissolution). T e t a p iasimtomatik menjadi simtomatik dalam prosedur inisekarang ditinggalkan karenak u r u n w a k t u 5-15 tahun. D i antaranya terbukti kurang effektif dan menimbulkanhanya sekitar 2 %yang memberikan banyak efek samping, dan ternyata batukomplikasi bermakna. Batu empedu dengan yang sudah terlarut 30-50% terbentukmanifestasi klinik yang berarti, harus lagi (residif). Tindakan ini kadang masihsegera ditangani. Masalah yang sering di- dilakukan pada pasien yang memilikitimbulkan oleh batu empedu adalah nyeri keluhan yang signifikan, tetapi kondisibilier, kolesistitis akut, pankreatitis bilier pasien tidak memungkinkan untuk dilaku-dan masalah kusus seperti obstruksi duktus kan tindakan oprasi.koledokus yang mengakibatkan ikterusobstruktif dan kolangitis. Pada prinsipnya E S W L {Extra Corporeal Shocl< Wave Litho-penanganan batu empedu ditujukan pertama tripsi)memperbaiki keadaan u m u m dan meng- Dilakukan dengan mempergunakanatasi komplikasi seperti kolangitis atau gelombang suara yang bertekanan tinggipankreatitis, dteruskan dengan mengatasi yang dipancarkan melalaui alat E S W Lsumbatan dengan jalan membersihkan batu difokuskan k ebatu, melalui cairan dandari saluran, diikuti pengangkatan kantung menembus jaringan lunak. Gelombang iniempedu yang mengandung batu dan yang dapat memmbuat lubang pada dinidingmerupakan pabrik pembuat batu. depan batu, dan selanjutnya terjadi fragmentasi. Batu yang sudah terfragmen-Pengobatan Medikal { n o n s u r g i c a l ) tasi iniselanjutaya akan dilarutkan dengan-Pengobatan medical mempergunakan m e m p e r g u n a k a n m e t o d e oral dissolution.pelarut batu empedu yaitu memperguna- Oleh karena itu pemilihan pasien untukk a n chenodeoxycholic acid ( C D C A ) a t a u metode inisama dengan pada pengobatanUrsodeoxycholic acid ( U D C A ) . U D C A y a n g o r a l dissolution. E S W L m e m b a n t u m e m e c a h -diberikan per oral dengan dosis 8mg kan batu yang besar. Adanya komplikasisampai 10m g /kg BB per hari selama 6 batu empedu seperti kolesistitis, kolangitis,bulan dikatakan berhasil melarutkan batu pankreatitis dll,merupakan kontra indikasipada 70% kasus batu berdiameter <5 m m . untuk terapi ini. Efek samping yang seringdengan syarat batu tidak mengandung terjadi adalah petechiae pada lokasi ESWL,kalsium, kontraksi kantung empedu baik hematom di liver, obstruksi duktus sistikus oleh fragmen batu, nyeri bilier dan bahkan

598 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologipankreatis. Frekuerisi terjadinya komplikasi duktus koledokus, dan mendeteksi adanyaini berkisar 2-30% batu. Pada tindakan ERCP diagnostik dapat langsung diteruskan dengan tmdakanKolesistektomi terapeutik untuk membersihkan duktusPengangkatan kantung empedu merupakan koledokus. Tetapi karena ERCP adalahterapi pilihan untuk pengobatan definitif suatu tindakan yang invasif, berisikobatu kantung empedu. Dapat dilakukan menimbulkan komplikasi, dan harusd e n g a n l a p a r a t o m i k o l e s i s t e k t o m i (open d i t a n g a n i s e o r a n g a h l i d e n g a n skill y a n gcholecystectomy), a t a u l a p a r o s k o p i k o l e s i s - cukup terlatih. Sehingga saat ini dengantektomi. Pada dekade akhir ini laparoskopi adanya MRCP, ERCP diagnostik sudahmerupakan terapi pilihan, karena dirasa tidak dianjurkan lagi. Kecuali bila M R C Plebih nyaman untuk pasien, tidak terlalu tidak tersedia.menakutkan dan trauma yang dihasilkanlebih sedikit.Waktu yang tepat untuk Bila batu saluran empedu diketahuimenjalankan kolesistektomi pada kasus sebelum kolesistektomi, pilihan terapi ter-batu kantung empedu dengan kolesis- baik adalah melakukan ERCP terapeutiktitis (kalkulus kolesistitis) akut adalah dilakukan untuk drainase saluran empedusegera setelah kondisi pasien stabil dan (membersihkan saluran empedu daridipastikan tidak ada tanda sumbatan pada sumbatan) yang kemudian diikuti laparos-duktus.koledokus. kopi kolesistektomi.Untuk memperoleh akses ke dalam saluran empedu dilakukanPENANGANAN BATU SALURAN EMPEDU kanulasi kemudian membuka sfingtero- tomi/ papilotomi (membuka papilla vateri(KOLEDOKOLITIASIS) untuk mendapatkan akses k e duktusKoledokolitiasis sering menimbulkan koledokus) dan ekstraksi batu (pem-sumbatan saluran empedu total atau parsial. bersihan saluran koledokus dari batu).Sumbatan total m e n i m b u l k a n gejala Setelah duktus koledokus bersih dariobstruksi bilier dengan atau tanpa nyeri sumbatan, segera diikuti denganbUier. Sumbatan parsial sering asimtomatik, laparoskopi kolesistektomi. Bila fasilitastetapi sering pula menimbulkan gejala ERCP terapeutik tidak tersedia atau gagalnyeri bilier dengan atau tanpa tanda-tanda membersihkan saluran empedu, makaobstruksi bilier ringan. Sebelum melakukan kolesistektomi dilakukan dengan pem-kolesistektomi untuk kolelitiasis, sebaiknya b e d a h a n k o n v e n s i o n a l (open surgery),dipastikan terlebih dahulu apakah ada dengan eksplorasi k edalam duktusbatu dalam duktus. koledokus. Obstruksi koledokus dan ekstraksi batu.bilier di-tandai adanya ikterik, peningkatanenzim hati (SGPT dan SGOT). Pemeriksaan Bila batu duktus koledokus diketahuiUSG dapat mendeteksi adanya dilatasi pada saat kolesistektomi, maka pilihansaluran empedu intra hepatal atau ekstra- tindakan adalah 1). bila kolesistektomihepatal. Dengan M R C P atau langsung dilakukan dengan laparoskopi, segeraERCP dapat mendiagnosa pelebaran diubah menjadi laparatomi dan dilakukan eksplorasi duktus. koledokus. 2). laparoskopi diteruskan dengan koledokoskopi. 3).

Batu Empedu 5 9 9laparoskopi kolesistektomi diteruskan, Penyebab di luar saluran cerna antara laindi-ikuti dengan ERCP terapeutik. Faktor masalah psikis, penyakit koroner, neuritisyang menentukan pilhan tindakan adalah interkostal,penyakit-penyakit nerologi.jumlah dan posisi batu, skill dari operatordan fasilitas yang tersedia. Batu duktus kole- KESIMPULANdokus yang diketahui setelah kolesistektomipilihan terapi adalah ERCP terapeutik. Batu empedu merupakan masalah yang banyak terjadi pada masyrakat, denganPENYULIT BATU EMPEDU banyak faktor pencetus. Antara lain umur, gender yang cenderung wanita, danStriktur Saluran Empedu kegemukan. Sebagian besar batuStriktur saluran empedu disebabkan asimtomatik. Batu bisa berlokasi disetiapoleh komplikasi tindakan pada kolesis- bagian dari traktus biliaris. Manifestasitektomi, akibat peradangan pada kolangitis, klinik yang sering muncul adalahp a n k r e a t i t i s , sclerosing k o l a n g i t i s d a n b a t u nyeri bilier, kolesistitis, obstruksi saluransaluran empedu. Terapi dilakukan dengan empedu, kolangitis dan pankreatitis bilier.dilatasi saluran melalui tindakan ERCP Batu kantung empedu yang asimtomatikd a n p e m a s a n g a n stent. B i l a t i n d a k a n i n i tidak memerlukan terapi. Batu duktustidak mungkin dilakukan maka operasi koledokus sebaiknya dibersihkan, walau-rekontruksi saluran empedu, melakukan pun asimtomatik. Prinsip penanganananastomosis koledoko duodenostomi atau batu empedu simtomatik adalah meng-koledok jejunostomi. atasi komplikasi yang ditimbulkannya dan membersihkan batu dari traktus biliaris.Sindrom Post Kolesistektomi Tindakan untuk batu kantung empeduSindrom post kolesistektomi ditandai adalah kolesistektomi perlaparoskopi ataudengan keluhan nyeri, kembung, mual atau laparatomi kolesistektomi, apabila diperlu-rasa tak nyaman diperut setelah kolesis- kan melakukan eksplorasi saluran empedu.tektomi. Beberapa kemungkinan penyebab Batu saluran empedu diatasi dengan ERCPkeluhan yang harus dipikirkan adalah sphinkterotomi, dan ekstraksi batu.adanya gangguan di traktus biliaris yaitustriktur, sisa d .sistikus yang meradang. REFERENSISphincter Oddi disfunction ( S O D ) , k e g a n a s a nd i s a l u r a n e m p e d u , choledochocele. G a n g - Attasaranya S, Fogel E.L., dan Lehman G.L. :guan d ipankreas berupa pankreatiti, ChledochoHthiasis, Ascending Cholangitis,pseudocyst p a n k r e a s , k e g a n a s a n p a n k r e a s . and Gallstone pancreastitis. Med.Clin N Am.G a n g g u a n g a s t r o i n t e s t i n a l b e r u p a gastro- 2008. 98; 925-60esophageal reflux disease ( G E R D ) , Esophagealmotor disorder, t u k a k p e p t i k u m , i s k e m i a Bellows C P . , Berger D.Hh and Crass R : Manage-mesenterium, perlengketan d i dalam ment of Gallstones. American Family Phyysi-a b d o m e n . Irritable bowel syndrome ( I B S ) . cian 2005;72 Browning J.D.,Sreenarasimhalah J.: Gallstone Dis- ease. Feldman ; Sleisenger & Fordtran's Gas-

600 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi trointestinal and liver disease 8\"^. ed. Chapter Strasberg S.M. Acute acalculous cholecystitis. 62 2006.1387-413 N.Engl, j. med. 2008: 358;2804-llGlasgow RE, Mulvihill S.J.: Treatment of Gallstone Disease. Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gas- Wurbs D.F.W., and Sivak M.V. Calculous disease trointestinal and liver disease 8\"'. ed. Chapter of the Bile ducts. In Gastro intestinal Endos- 63. 2006.1419-37 copy. Editor: Sivak M.V. and Schleutermann D.A W.B Saunders Co, Philadelphia. London,Martinez j, Combs Wbrady PG. Surgical clips as Toronto, Monteral. Sydfney, Tokyo. Vol 2. 2\"-^ a nidus for biliary obstruction.Diagnosis and ed. 2000 .p. 923-47 therapy. A m . J . Gastroenterol 1995; 90:1521-4 Qureshi W A . : Aproach to the patient who hasRizzo J, Tripodi J, Gold B, Opper F. Surgical clips as suspected of Acute Bacterial cholangitis. Gas- a nidus for stone formation in the common bile troenterology clin.N.Am. 2006: 35; 409-23 duct. J Clin.Gastroenterol 1995; 21:169-71

KOLANGIOKARSINOMA H.A.M AKILPENDAHULUAN biasanya timbul secara progresif sedang- kan intrahepatik dapat ditemukan berupaKolangiokarsinoma (KK) dapat ditemukan massa pada hepar.10-15% dari semua kanker hepatobilier.Inflamasi kronis saluran bilier atau pada Bedah reseksi atau transplantasi heparpenderita persisten kolestatik merupakan merupakan cara terapi kuratif denganfaktor predisposisi. angka kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 20-40%. K K dapat berlokasi intrahepatik (30%),ekstrahepatik (70%) d a npada lokasi EPIDEMIOLOGIekstrahepatik paling sering pada daerahhilus hepar. KK dapat d i t e m u k a n tersebar d i s e l u r u h dunia dengan angka kejadian lebih rendah Manifestasi klinik dan terapi tergantung dibanding dengan karsinoma hepatoselulardari letak tumor pada saluran bilier di mana dan u m u m n y a penderita berumur lebih tuapada lokasi ekstra-hepatik, gejala kolestatik (50-70 tahun). Perbandingan laki-laki dan wanita 2:1. Penderita K K mempunyai prog- nosis yang jelek dan terapinya terbatas.Gambar 1. ETIOLOGI Faktor-faktor etiologi atau faktor risiko terjadinya K K Faktor Penyakit Penyerta yang Berpengaruh Kuat: Primary Sclerosing Cholangitis (PSC) meningkatkan angka risiko terjadinya K K 601

602 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi15%-30%. Pada keadaan ini, biasanya di- empedu, merangsang terjadinya fibrosisagnosis K K ditemukan pada bedah mayat periduktal, hiperplasia, terjadi striktur dansekitar 40% dan 35% pada pasien yang akan pembentukan batu. K K dapat ditemukandilakukan transplantasi hepar. pada 60% kasus setelah cacing bersarang beberapa tahun.Inflammatory B o w e l D i s e a s e (IBD/ Kolitis Kolelitiasis intrahepatik, K K d i t e m u k a nulseratif) d a p a t d i t e m u k a n K K p a d a 5-10% sebagai akibat terjadinya kolangitis kronis.0.14-1.4% kasus, 400-1000 kali lebih seringdan terjadi 20tahun lebih awal dibandingpenderita biasa. Pasien K K denganKolitis Ulseratif terjadi pada pasien denganpankolitis yang telah berlangsung lama.Anomali kongenital saluran empedu ( a t r e - Gambar 3.sia, kista, sindroma Caroli dan sindromaAlagille) memiliki risiko K K 2.5%-28%, Thorium dioxida, merupakan bahan radio-timbul lebih awal, 20-30 tahun lebih m u d a kontras digunakan beberapa puluh tahundari pasien biasa. Faktor-faktor yang m e m - lalu, memancarkan partikel alfa dan bilapengaruhi terjadinya K K pada penyakit disuntik intavena akan diretensi di dalamkista kongenital saluran empedu yaitu: RES selama hidup dan K K dapat timbulrefluks cairan pankreas akibat anomali dengan periode laten sekitar 35 tahun.percabangan saluran pankreas dan saluranempedu, terjadinya stasis aliran empedu, Faktor-faktor Lain yang IVIungkin Ber-inflamasi kronis dan infeksi bakteri serta pengaruh Antara Lain:terbentuknya batu dalam kista. Bahan-bahan kimia seperti dioxin, nitro- samin, aflatoksin dan asbestosis. Obat-Clonorchis sinensis dan Opisthorhis veverrini: obatan seperti metildopa, pil kontrasepsi oral, dan anabolik steroid m u n g k i n ber-Infestasi cacing ini terutama di negara- pengaruh terjadinya KK.negara Timur Jauh (Thailand, Laos danMalaysia Barat) yang sering mengkonsumsiikan mentah. Cacing dewasa bersarangdalam saluran empedu terutama saluranintrahepatis sehingga menghambat aliranGambar 2. PATOGENESIS Inflamasi kronis saluran empedu

Kolangiokarsinoma 603kemungkinan merupakan faktor predis- histologis K K merupakan tumor adeno-posisi transformasi kolangiosit ke degenerasi karsinoma tubuler dengan deferensiasi baikmaligna, di mana terjadi sejumlah perubahan sampai jelek yang berasal dari tranformasigenetik dan somatik yang menyebabkan maligna kolangiosit. Terdapat variasi bentuktimbulnya KK. lain dari adenokarsinoma yaitu bentuk p a p i l e r , s i g n e t ring, s k u a m o s a a t a u k a r s i n o m a Mekanisme transformasi tersebut ter- mukoepidermoid dan bentuk seperti limf o-masuk : epitelioma. T u m o r berbentuk kelenjar• Terjadinya resistensi apoptosis dan dengan stroma desmoplastik, menyolok, padat dan mempunyai karakteristik adanya pengalihan kontrol imun kolangiosit keratin di dalam selnya.• Terjadi aktivitas telomerase yang Secara makroskopis sesuai lokasinya menyebabkan immrtalisasi dan K K digolongkan dalam tipe ektrahepatik peningkatan perbanyakan sel-sel dan intrahepatik, dimana ektrahepatik kolangiokarsinoma, dan merupakan 2/3 bagian dan dibagi dalam• Perubahan ekspresi onkogen dan gen 3 lokasi yaitu hiler 1/3 bagian atas, 1/3 supressor tumor yang menyebabkan bagian tengah dan lokasi 1/3 bagian distal kontrol siklus kolangiosit menurun. sampai bermuara dalam duodenum. K K Proses inflamasi di dalam saluran hiler atau Klatskin tumor menempati 60%empedu dapat menyebabkan proses kolan- dari tumor ekstrahepatik. Dalam bentukgiokarsinogenesis melalui disregulasi atau makro, K K ekstrahepatik dikelompok-secara konstitutif munculnya faktor-faktor kan dalam bentuk sklerosis, noduler danpertumbuhan, sitokin proinflamasi dan papiler. Bentuk sklerosis merupakan yangreseptor-reseptornya. paling sering tumbuh penebalan anuler Sitokin proinflamasi lebih lanjut dapat dari saluran empedu dengan infiltrasi danmenginduksi munculnya sintetase nitrit fibrosis jaringan periduktus.oksida yang memproduksi nitrit oksida(NO) lokal yang dapat merusak D N A , K K intrahepatik bertumbuh sebagaimenghambat pemuiihan perbaikan D N A suatu massa, yang m e r u p a k a n 1/3 bagiandan apoptosis, merangsang angiogenesis dari adenokarsinoma saluran empedu yanguntuk pertumbuhan tumor dan meng- dapat dikelirukan dengan hepatoselularinduksi pembentukan siklo-oksigenase karsinoma, bersifat soliter atau multi-(COXj) yang pada gilirarmya mengenda- noduler atau suatu lesi yang berbatas tegaslikan apoptosis, membantu pertumbuhan atau difus infiltratif sepanjang saluransel dan angiogenesis. empedu intrahepatik.PATOLOGI Perbedaan antara K K intrahepatik dan ekstrahepatik m e m i l i k i arti tidak saja u n t u kKolangiokarsinoma merupakan suatu kepentingan klinis tetapi penting dalamkanker dengan pertumbuhan relatif lambat, hal mekanisme patogenesis oleh karenatumor lokal yang destuktif pada saluran ditemukan banyak bukti di mana keduanyaempedu intra dan ekstrahepatik. Secara m u n g k m berbeda dalam faktor genetik dan atau faktor pemicu lingkungan.

604 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang GastroenterologiGAMBARAN KLINIK DAN STAGING gatal, berat badan biasa m e n u r u n , urinManifestasi Klinik dan Diagnosis seperti teh tua, dan feses w a r n a pucat. TesK K ekstrahepatik m e m p u n y a i gejala- laboratorium menunjukkan peningkatangejala, tanda-tanda dan pemeriksaan alkali fosfatase dan bilirubin, serum C Alaboratorium sesuai ikterus kolestatik yaitu biasanya meningkat. Pada pemeriksaanditemukan adanya ikterus, keluhan gatal- imaging, ditemukan adanya dilatasi saluran bilier yang sering terlokalisir padaGambar 4. lokasi sumbatan. Pada sumbatan saluran empedu unilobuler dapat diikuti atrofi dari lobus yang terkena akibat gangguan pembuluh darah yang tertekan oleh tumor dan sebaliknya hipertrofipada lobus hati yang tidak terganggu (kompleks atrofi - hipertrofi). P e m e r i k s a a n Endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy ( E R C P ) d i l a k u k a n untuk menentukan topografi K K sepanjang saluran empedu, sekaligus dapat dilakukan biopsi serta bilasan sitologi u n t u k diagnosis patologis dari lesi obstruktif yang ada. K K merupakan tumor desmoplastik dimana tumor sebagian besar terdiri dari jaringan fibrosis dengan hanya beberapaProyeksi lateral Kawat penunjukendoskop yang — . pada teropongmenunjukkanmasuknya katetdr ntraske dalam papila mayor 'disuntikkan ke dalam Kandung empedu duktus biliaris komunislGambar 5. Teknik ERCP; A. Suntikan medium kontras melalui metode endoskopis ke dalam saluranempedu dengan tumor Klatskin; B. Kolangiogram menunjukkan tumor tersebut

Kolangiokarsinoma 605kelompok tumor maligna sehingga bilasan Alkali fosfatase biasanya meningkat,sitologi hanya bisa positif sampai 30%. b i l i r u b i n n o r m a l , s e r u m t u m o r makerKombinasi pemeriksaan sitologi dan biopsi seperti C A dan C E A meningkat. D i dalamendoskopi bisa positif sampai 40-70%. Pada satu studi, indeks serum tumor makersaat ini d i t e m u k a n cara pemeriksaan (CEA X40+ CA\"\"') mempunyai nilais e p e r t i digitized image analysis ( D I A ) d a n d i a g n o s i s 8 6 % d e n g a n n i l a i cut-off400.fluorescence in situ hybridization ( F I S H ) y a n gdapat memberikan nilai diagnostik yang Diagnosis intrahepatik K K dibuatlebih tinggi dibandingkan dengan cara setelah menyingkirkan tumor hepar primerstandar bilasan sitolologi. atau tumor sekunder metastasis ke hepar yang dapat memberi gambaran yang sama Dalam klinik, tidak jarang diagnosis K K secara klinik atau imaging, sehinggai biopsidibuat hanya berdasarkan pemeriksaan hams dilakukan untukmembuat diagnosisklinik, laboratorium, dan pemeriksaan yang tepat.imaging t a n p a b u k t i p e m e r i k s a a n h i s t o l o g i s . S t a g i n g Tumor KK Kolangiokarsinoma intrahepatik dapat T u j u a n m e l a k u k a n staging t u m o r K K a d a -memberi gambaran klinik sebagai suatu lah untuk menilai kemungkinan dapatmassa d ihepar dengan gejala-gejala tidaknya tumor direseksi dengan pem-seperti nyeri abdomen, anoreksia, berat b e d a h a n N i l a i k l a s i f i k a s i b e r d a s a r k a n tumorbadan menurun, malaise, berkeringat node metastase ( T N M ) u n t u k e k s t r a h e p a t i kmalam dan kolangitis sering ditemukan. K K terbatas sehingga dalam menentukanPada pasien asimtomatik mungkin hanya staging klinik pertama-tama harus ditentu-ditemukan massa abdomen pada pemeriksaan kan batas proksimal dan distal dari tumorf i s i k a t a u imaging p a d a p e r u t . Suspek tumor pada percabangan saluran hepatikGambar 6 Sikat Biopsi Pada Sebuah Kolangiokarsinoma; A. kolangiogram; B. Gambar Terkait yangMenunjukkan Kateter Sikat ( B r u s h Catheter)

606 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi duktus biliaris komunisBidang pencitraan saluran empeduultrasonografi radial Baloni Tumori ^) Balon 4 rjf^ EUS i n M g eGambar 7.T a b e l 1 . S t a g i n g T u m o r K o l a n g i o k a r s i n o m a b e r d a s a r k a n American Joint Coniission onCancer ( T M j i j ) S t a g i n g jStage 0 Karsinoma in situStage 1 Invasi tumor ke dinding duktus biliarisStage II Invasi tumor melalui dinding duktus biliaris ke dalam hepar, kandungStage III empedu, pankreas dan atau cabang ipsilateral vena porta atau arteriStage IV hepatika, metastasis ke kelenjar limfe regional Tumor menginvasi salah satu dari ; vena porta atau cabang-cabang bilateral arteri hepatika atau organ disekitarnya seperti kolon, lambimg, duodenum atau dinding abdomen, kelenjar limfonodus Metastasis jauhdengan pemeriksaan ERCP atau PTC atau pilihan dibanding pemeriksaan imagingd e n g a n p e m e r i k s a a n Magnetic Resonance konvensional seperti CT dan M R I untukOiolangiography ( M R C ) . S e l a n j u t n y a p e n t i n g mendeteksi adanya metastasis khusus-d i s i n g k i r k a n v a s k u l a r encasement o l e h nya metastasis pada kelenjar limfonodustumor pada lobus kontralateral sebelum regional dan sekaligus dapat dilakukandilakukan partial hepatektomi, demikian biopsi selama pemeriksaan EUS. Padapula ditentukankeutuhan dari vena porta kenyataannya 15-20% hasil pemeriksaandan arteri hepatika dan terakhir daerah imaging konvensional normal tetapimetastasis harus disingkirkan. dapat ditemukan metastasis positif pada pemeriksaan EUS. Pemeriksaan endoskopis ultrasonografi(EUS) merupakan cara pemeriksaan

Kolangiokarsinoma 6 0 7PENGOBATAN 2. Penderita d e n g a n i k t e r u s o b s t r u k s i dapat diatasi dengan pemakaianPengobatan terbaik pada K K intrahepatik endoprotesis (silastik atau metalik) atauatau ekstrahepatik adalah dengan pem- dengan stent internal-eksternalbedahan atau transplantasi hepar. Padasaat ini terapi dengan kemoterapi atau 3. Penderita K K dengan lokasi d i hilusradiasi belum dievalusi secara acak dalam (proksimal), perkutaneus, sering di-penelitian kontrol sehingga efikasinya pada perlukan akses bilateraljenis keganasan ini belum diketahui. Pada terapi paliatif, kematian penderita Terapi paliatif secara keseluruhan biasanya disebabkan sepsis bilier yangmemberi kesembuhan simtomatis tanpa rekuren dan abses hati piogenik yangmempengaruhi kelangsungan hidup terjadi akibat tekanan tumor pada cabang-penderita. cabang saluran bilier proksimal.Indikasi Terapi Palliatif Terapi Palliatif dengan Stenf bilier1. P e n d e r i t a K K d e n g a n p e r l u a s a n l o k a l Pemasangan stent dengan cara Endoskopi atau Perkutan dapat mencegah sumbatan atau metastasis yang menghalangi saluran bilier sehingga aliran empedu operasi eksisi mendekati normal dan disamping ituGambar 3. Stent logam yang dapat diregangkan sendiri dan dipasang per-kutaneus di sisi kir dan kanan mengembalikan kelancaran aliran (patensi) disekitar tumor hilus

608 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologidapat memperbaiki gejala-gejala seperti d a r i fotosensitizer k e m o l e k u l o k s i g e n y a n gkelelahan, anoreksia dan pruritus tetapi menyebabkan apoptosis pada sel-selt i d a k m e m p e n g a r u h i survival. P e m b e r i a n kolangiokarsinoma. Cara terapi ini mem-antibiotik seperti siprofloksasin dianjurkan berikan perbaikan pada angka kelangsimgansetelah pemasangan stent untuk mencegah hidup dan kualitas hidup pasien yangterjadinya kolangitis bakterial. ditunjukkan dari hasil penelitian random prospektif bila digunakan bersama-samaTerapi Fotodinamik (PTD) dengan pemasangan stent bilier. Peng-Terapi ini meliputi pemberian lebih awal gunaan P T D bermanfaat terhadap pasiensecara sistemik nontoksik, fotosensitizer K K yang tanpa perbaikan kolestatik bilaseperti sodium porfimer yang dapat ber- h a n y a m e n g g u n a k a n stent s a j a .akumulasi khusus pada sel-sel kolangio-karsinoma. Selanjutnya dilakukan pemeriksa- Terapi Pembedahanan ERCP atau PTC dan menggunakan sinar Pembedahan pada ekstrahepatik K K hanyalaser dari 630 n m di mana energi ditransfer dapat dilakukan dengan tujuan kuratif KOLANGIOKARSINOMAIntrahepatik EkstrahepatikTidak dapat direseksi II 1 Dapat direseksi Tidak dapat direseksi (dipertimbangkan TranspalantasI Hepar Ortotopik (OLT) pada center yang sudah maju)Terapi Paliatif Reseksi Bedah Tanpa OLT^Radioterapi Dipertimbangkan terapi- Kemoterapi pelengkap : I (Dilakukan penelitian - Radioterapi klinik acak) Kolestasis - Kemoterapi (dengan penelitian I Tanpa kllnik acak) Kolestasis Stent Bilier Terapi Paliatif ^Terapi fotodinamik - Radioterapi - Kemoterapi (Dilakukan penelitian klinik acak)Gambar 9. Algoritma Terapi Pasien Kolangiokarsinoma

K o l a n g i o k a r s i n o m a 609sehingga untuk mengetahui pinggir bebas Di Mayo klinik angka kelangsungantumor diperlukan parsial hepatektomi hidup 5tahun pasien K K post transplantasisebab pada kenyataarmya pasien dengan dengan T N M stage I dan stage I I sekitarp o s i t i f surgical m a r g i n m e m p u n y a i a n g k a 80%.ketahanan hidup yang sebanding denganterapi paliatif. REFERENSI Pada pasien tumor dengan pinggiran Lillemoe K D . Tumors of tfie billiary tract, carci-yang bebas angka kelangsungan hidup 5 noma of the bile duct (Cholangiocarcinoma).tahun hanya 20-40% dan angka kematian In: Friedman LS, Koeffe EB, eds. Handbook ofoperatif sekitar 10%. Infeksi postoperatif Liver Disease. 2\"'^ ed. Philadelphia : Churchillmerupakan penyebab utama kematian. Livingstone: 2004. p 453-459. Pada intrahepatik K K , reseksi tumor Kuntz E, Kuntz Hans-Dieter. History-morphology,memberikan hasil yang cukup baik dengan biochemistry, diagnostics, clinical therapy. In:angka kelangsungan hidup 3tahun antara Hepatology. Springer-Verlig Berlin Heidel-40% dan 60%. Prognostik preoperatif yang berg, 2002; p. 713-6.jelek apabila ditemukan faktor-faktor sepertiC A di atas angka lOOOu/ml,t u m o r multi Lazaridis K N , Gores GJ. Cholangiocarcinoma. In:fokal, invasi tumor pada kapsula hepatis, Weinstein WM, Hawkey CJ, Jaime Bosch, eds.pinggir bebas t u m o r sempit, metastase Clinical Gastroenterology and Hepatology.kelenjar limfoid, tumor mass atau adanya Elseveir Mosby; 2005.p. 569-73.infiltasi periduktal dan ekspresi M U C l olehsel kolangiokarsinoma. Ortner M , Caca K, Beer F et al. Succesful photo- dynamic therapy for nonresectable cholangio- Pada penderita PSC upaya reseksi carcinoma : a randomized prospective study.dengan tujuan kuratif masih tanda tanya Gastroenterology. 2003;125:1355-63.oleh karena pasien biasanya berada dalamkeadaan penyakit hati stadium akhir dan Gores GJ. Cholangicarcinoma: current concepts andtidak dapat menoleransikehilangan jaringan insights Hepatology. 2003;37:961-9.parenkim hati. Selanjutnya pada penderitaPSC u m u m n y atelah terjadi displasia saluran Sherlock S, Dobley J. Carcinoma of the bile ductsempedu sehingga rekurensi tumor tetap (Cholangiocarcinoma) metastasis at the hilum.dapat terjadi walaupunreseksi tumor pada In : Disease of the Liver and Biliary System.awalnya berhasil. Oleh karena itu angka 9\"^ ed. Blackwell Scientific Publications, 1993;ketahanan hidup 5tahun pada K K dengan p. 607-611.PSC kurang dari 10% sehingga pada pasienPSC dengan komplikasi dini KK, terapi The John Hopkins Medical Instituitions Gastro-yang paling baik adalah transplantasi enterology & Hepatology Resource Centre.hepar seperti halnya dengan pasien K K Digestive disease library - biliary tract cholan-tanpa PSC. gicarcinoma. http://hopkins-gi.nts.jhu.edu/ pages/ latin/ templates / index.cf.

TUMOR JINAK DAN TUMOR GANASPAPILA VATERI MUHAMMAD BEGAWAN BESTARIPENDAHULUAN ini, karena struktur ini jarang nampak sebagai suatu ampula, dan menggunakanTumor-tumor papila dan ampula Vateri istilah tumor Oddi karena sfingter Oddibiasanya dilaporkan d idalam kelompok t e p a t m e n g g a m b a r k a n p e r t a u t a n (junction)tumor-tumor periampulari, yang men- antara duktus biliaris dan duktus pankrea-cakup tumor ampula itu sendiri, dinding tikus dan duodenum.duodenum sekitar ampula, bagian distalduktus biliaris komunis, d a n kaput Halstedz melaporkan eksisi lokalpankreas. pertama pada lesi neoplastik ampula Vateri pada t a h u n 1899. Halstedz meng- Tumor tersebut dikelompokkan ber- eksisi suatu karsinoma kecil ampula padasama karena tumor tersebut timbul pada wanita ikterik dengan menggunakan suatuarea yang sama, asalnya secara tepat sulit pendekatan transduodenal. Pasien tersebutdipastikan pada saat diagnosis, dengan meninggal 7bulan kemudian akibat suatugejala-gejala secara esensial yang sama. kekambuhan lokal. Kekambuhan karsinomaN a m u n , terdapat alasan-alasan untuk sesudah eksisi lokal mengakibatkan doktermemisahkan tumor-tumor yang timbul bedah mengadopsi suatu prosedur yangpada area sfingter Oddi, yaitu bagian lebih radikal, dan Whipple merintis bidangsfingter dari duktus biliaris komunis dan reseksi radikal disertai dengan introduksid u k t u s p a n k r e a t i k u s , a m p u l a (common p a n k r e a t o d u o d e n e k t o m i pada t a h u n 1935<biliary-pancreatic channel), d a n p a p i l a .Tmgkat reseksibilitas dan prognosis tumor- Selama bertahun-tahun, parvkreatoduo-tumor ini secara signifikan lebih baik dari- denektomi terkait dengan angka mortalitaspada reseksibilitas dan prognosis tumor- yang tinggi sebesar 15-25%; angka tersebuttumor periampulari lain. Sebagian besar dianggap begitu tinggi sehingga tindakanpeneliti merujuk neoplasma ini sebagai ini sempat dinyatakan sebagai prosedurtumor papila dan tumor ampula. Sebagian yang harus ditinggalkan. Namun, laporan-ahli lain menghindari penggunaan istilah laporan telah menunjukkan suatu pe- nurunan tajam pada morbiditas sesudah610

T u m o r J i n a k d a n T u m o r G a n a s P a p i l a V a t e r i 611prosedur Whipple, sehingga selanjutnya pankreatikus, duktus biliaris dan mukosatindakan tersebut lebih luas diadopsi pada duodenal. T u m o r - t u m o r ampula Vateriterapi tumor di daerah ini. karena itu dapat berasal dari salah satu struktur-struktur ini. Tumor-tumor pada area ini harus dipertimbangkan sebagaiEPIDEMIOLOGI kesatuan yang berbeda dari tumor-tumor yang timbul dari kaput pankreas. InklusiTumor papila Vateri adalah tumor yang pasien-pasien penderita kanker ampulajarang ditemukan dengan prevalensi pada analisis manajemen bedah kankerhanya 0,04% ±0,12% yang dilaporkan pada pankreas tidak tepat karena kedua kondisipemeriksaan otopsi. Tumor-tumor maligna tidak mempunyai perilakuataupun karak-daerah ampula tidak sering dan dilaporkan teristik yang serupa.hanya 0,02-5% dari semua kanker salurancerna. N a m u n , merupakan 10,2-36%d a r i s e m u a t u m o r p a n k r e a t i k o d u o d e n a l . ETIOLOGI DAN PATOGENESISTumor-tumor ampula terjadi pada semuau m u r , tetapi lebih banyak antara usia 50- Etiologi t u m o r - t u m o r daerah i n i , seperti70 t a h u n dan lebih sering pada laki-laki, halnya u n t u k t u m o r pankreas, tetap tidakdengan rasio seks sekitar 3:1. diketahui. Adenoma dan karsinomaT u m o r tersebut dapat terjadi sebagai ampula Vateri sering terkait, dan suatulesi sporadik atau pada pasien-pasien rangkaian adenoma menjadi karsinomap e n d e r i t a F A P (familial adenomatous polyposis). d a p a t m e r u p a k a n m o d u s p e r k e m b a n g a n .Secara histologik, sebagian besar lesi ini Karsinogen pada sekresi biliar atau sekresiadalah adenoma dan, seperti pada adenoma pankreatik dapat berperan dalam proseslainya pada traktus gastrointestinal, karsinogenesis.degenerasi maligna dapat timbul melaluirangkaian adenoma-karsinoma. PATOLOGIANATOMI Tumor jinak ampula vateri jarang terjadi. Mereka mencakup lipoma, limfangioma,Karsinoma papila dan ampula Vateri karsinoid, hemangioma, leiomiofibroma,menempati lebih kurang 10% dari semua dan tumor-tumor neurogenik. Namun,kasus kanker periampulari pankreatik. adenoma vilus, tetap merupakan tumorTumor-tumor tersebut, seperti dikatakan jinak yang paling u m u m pada ampulasebelumnya, pada bagian sfingter dari vateri. T u m o r - t u m o r ini secara seragamduktus biliaris komunis distal atau duktus dikenali sebagai tumor premalignan;p a n k r e a t i k u s , common biliary-pancreatic sedangkan insidens sesungguhnya darichannel, a t a u p a p i l a . A r e a t e r s e b u t s e c a r a perubahan maligna adenoma masihanatomis kompleks, menggambarkan belum pasti, 30% sampai 60% adenomapertautan 3 epitel yang berbeda: duktus telah dilaporkan mempunyai karsinoma

612 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologiin situ atau karsinoma invasif. Dari semua jadi di luar daerahnya.kanker, 30-35% secara simultan m e m - Tingkat harapan hidup dari pasien-punyai suatu komponen adenomatosayang terkait. pasien yang ditangani berkorelasi dengan p e n e n t u a n d e r a j a t (staging); t i n g k a t Tumor maligna merupakan adenokarsi- harapan hidup 5-tahun berkisar antaranoma. sebagian besar diantaranya berasal 100% pada stadium I sampai hampir 0 %dari mukosa ampula Vateri; sebagian kecil pada stadium IV.berasal dari epitel duktus pankreatikusatau epitel bagian terminal duktus biliaris Stadium tumor (ukuran tumor, per-komunis atau mukosa duodenum.Tumor- luasan pertumbuhan k edalam organtumor tersebut secara histologis dibagi didekatnya, dan kelenjar getah beningmenjadi berbagai derajat diferensiasi, dari serta metastasis jauh) dan juga diferensiasimulai diferensiasi baik, moderat, sampai tumor, penampilan makroskopik tumor,buruk. Pola pertumbuhan diduga mem- dan asal muasal epitelnya secara nyatapunyai pengaruh pada prognosis, tetapi m e m p e n g a r u h i l a m a h i d u p (survival). P a d apengamatan ini belum diverifikasi.Karsinoma satu penelitian, tumor yang berasal dariampula Vateri dapat dipisahkan ke dalam 3 duktus pankreatikus mempunyai prognosisbentuk makroskopik: bentuk yang menonjol lebih buruk daripada oleh tumor-tumorke intramural, bentuk yang menonjol ter- lain. Adanya invasi limfatik mikroskopikpapar, dan bentuk ulserasi. Tipe ini dapat juga memberikan pengaruh kuat padamenggambarkan perkembangan tumor lama hidup. Status kelenjar getah beningdari tumor yang menonjol ke intramural ke dimasukkan k edalam sistem penentuantumor arah menonjol terpapar atau tumor derajat. Lama hidup 5-tahun adalah 43%ulseratif dalam perjalanan perkembangan tanpa keterlibatan kelenjar getah bening,karsinoma ampulari.' dibandingkan dengan 16% pada meta- stasis kelenjar getah bening. Adanya, Berbagai proposal telah dibuat untuk bukannya luasnya, keterlibatan kelenjarp e n e n t u a n d e r a j a t (staging) k a r s i n o m a getah bening kiranya merupakan faktorampula vateri.Mereka sebagian besar prognostik yang paling penting.Adanyaekuivalen dengan sistem p T N M , disertai metastasis kelenjar getah bening tidakdengan beberapa perbedaan definisi menghalangi kemungkinan sembuh olehkategori. Satu proposal membagi kelompok pembedahan radikal karena pasien-pasienStadium II p T N M ke dalam stadium yang penderita metastasis kelenjar getah beningsesuai dengan adanya atau tidak adanya telah dilaporkan disertai dengan tingkatketerlibatan pankreatik. Proposal yang harapan hidup sebesar 20%, bertentanganlain merujuk metastasis kelenjar getah dengan temuan-temuan pada kankerbening sebagai stadium IV. Otot Oddi pankreas.dapat berperan sebagai pertahanan ter-hadap invasi oleh tumor yang terjadi GAMBARAN KLINISpada ampula Vateri, dan begitu tumortelah menginvasi submukosa duodenum, Ikterus obstruktif merupakan gejala danpenyebaran yang tak terdeteksi dapat ter-

T u m o r Jinak d a n T u m o r G a n a s Papila V a t e r i 613tanda paling sering didapatkan, yaitu pada selama endoskopi rutin gastrointestinallebih dari 80% kasus. Pada fase awal, ikterik bagian atas sebelum terlihat gejala spesifik.dapat berfluktuasi. Nyeri abdominal juga Pemakaian luas gastroskopi pada pasien-u m u m dan terjadi pada 40-60% pasien. pasien yang mempimyai keluhan nonspesifikTanda-tanda lebih u m u m dari penyakit abdomen bagian atas atau pasien-pasienmalignan, misalnya anoreksia, malaise, dan asimtomatik yang diketahui mengalamipenurunan berat badan terjadi pada lebih sindroma F A P telah menunjang diagnosiskurang 30% pasien tersebut. Mual-mual dini lesi papila neoplastik yang sesuaidan muntah sering ditemukan. Melena, untuk reseksi lokal kuratif.'darah samar pada feses, dan anemia ter-masuk pada triad klasik disertai dengan Beberapa penelitian memverifikasiikterik tanpa nyeridan pembesaran kandung bahwa evaluasi dan diagnosis preoperatifempedu. Durasi gejala sebelum diagnosis lebih akurat dan diagnosis preoperatiflebih kurang 30 hari ketika sampai ditemu- ditegakkan dengan benar pada 70-90%kan ikterik. Tidak lama kemudian timbul pasiengejala-gejala nyeri abdomen, mual-mual,dan anoreksia (2-4 bulan). D i antara tes Penggunaan endoskopi juga mem-laboratorium pada saat diagnosis, kadar punyai keuntungan dalam memperolehbilirubin, aktivitas alkalifosfatase, dan nilai sampel biopsi. N a m u n , biopsi sering tidakaminotransferase abnormal pada 60-85% diambil cukup dalam, sehingga tingkatkasus. biopsi negatif tumor ampulari adalah antara 20-35%,bahkan ketika biopsi diper-DIAGNOSIS DAN PENENTUAN DERAJAT oleh sesudah sfingterotomi, telah terbukti tidak dapat diandalkan dalam mendiag-(STAGING) nosis tumor papila yang mengandung karsinoma invasif.Penelitian-penelitian bedah sebelumnyapada pasien penderita tumor papila me- Endoscopic snare papillectomy ( E S P ) ,laporkan tingkat keganasan yang tinggi sebaliknya, memungkinkan pemeriksaandi antara lesi ini. Sebagian besar pasien- histologik seluruh lesi. Secara aktual halpasien ini terdiagnosis sesudah timbulnya itu dilakukan sebagai suatu prosedurgejala-gejala spesifik misalnya kolestasis diagnostik yang menjadi bersifat kuratifatau pankreatitis obstruktif. Namun, ketika penyelidikan histologis pada seluruhpenelitian-penelitian lebih kini telah spesimen memperlihatkan tidak ada karsi-menemukan tingkat karsinoma yang noma invasif. Sebaliknya, pembedahanjauh lebih rendah di antara pasien-pasien selanjutnya yang kemudian didasarkanpenderita tumor papila jinak yang di- pada diagnosis histologik yang valid, dapatmaksudkan untuk reseksi endoskopis dijadwalkan pada pasien-pasien yang dapatkuratif. dioperasi. Pasien yang bukan kandidat tepat untuk dilakukan pembedahan besar Pada sejumlah besar pasien-pasien masih dapat dilakukan pemasangan stentini, lesi telah ter-deteksi secara insidental paliatif.' Ultrasonografi, yang merupakan suatu teknik non-invasif yang aman dan berguna

614 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologi Gambar 3. Karsinoma Papila Vateri, Stent C B D danPDGambar 1. ERCP pada Karsinoma Papila Vateri, d a n / a t a u I D U S (intraductal ultrasound)Dilatasi CBD dan PD pada pengukuran etiologi dan per- tumbuhan intraduktal; meskipun demikian, pada u m u m n y a tidak dianggap sebagai prasyarat sebelum reseksi adenoma ampula jinak.Namun sayangnya EUS dan/atau I D U S masih tidak tersedia secara luas.Gambar 2. Stent Dalam C B D dan Duktus Pankrea- Kriteria Endoskopis Transformasi Keganasantikus , Dalam mengidentifikasi tumor-tumor gastrointestinal yang mengandung karsi-dalam mengevaluasi pasien-pasien ikterik, noma invasif, kriteria makroskopik, yaitubermanfaat sebagai suatu pemeriksaan endoskopis, telah terbukti sangat dapatskrining awal tapi kurang spesifik dalam diandalkan. Penelitian-penelitian terkinidokumentasi lesi ampula, terutama karena pada adenoma papila yang dilakukanukuran beberapa lesi ampula yang kecil. tindakan secara endoskopis telah m e m - perlihatkan tingkat keganasan di antara S e m e n t a r a E U S (endoscopic ultrasound) lesi-lesi ini sekitar 10%, yang jauh lebihm e m i m g k i n k a n p e n e n t u a n d e r a j a t (staging) rendah daripada yang dilaporkan padapreoperatif yang akurat untuk tumor penelitian-penelitian sebelumnya.ampula ganas, perarmya dalam diagnosislesi ampula jinak b e l u m jelas. beberapa Kriteria makroskopik keganasan men-peneliti secara rutin menggunakan EUS cakup adanya perdarahan spontan, ulserasi, kerapuhan dan indurasi jaringan, dan fiksasi lesi pada dinding gastrointestinal yang mendasari. Indurasi jaringan papila saja juga dapat disebabkan oleh fibrosis.

T u m o r J i n a k d a n T u m o r G a n a s P a p i l a V a t e r i 615TERAPI dengan operasi Whipple.Dengan adanya adenoma papila, bedah Pankreatoduodenektomiradikal tidak secara otomatis diindikasikan. Laporan-laporan telah menunjukkan suatuTidak seperti pada kolon, keseluruhan penurunan tajam pada morbiditas untukrisiko timbulnya kanker duodenum atau prosedur Whipple, sehingga diaplikasikan-ampula pada pasien-pasien F A P hanya nya operasi inilebih meluas dalam rangkasekitar 4% dan juga harus selalu diingat penanganan pasien penderita kankerbahwa duodenopankreatektomi radikal ampula. Angka mortalitas operatif ke-tidak menyembuhkan penyakit yang seluruhan berkisar 5-15%. Angka morbiditasinendasari. Risiko timbulnya kanker dapat antara 20 dan 30%; komplikasi-komplikasidiukur dengan menggunakan klasifikasi u m u m mencakup fistula pankreatik,Spigelman, yang didasarkan pada jumlah, kebocoran anastomotik gastrojejunal,ukuran, histologi polip dan grade displasia. infeksi luka, sepsis, dan perdarahanTelah diestimasi bahwa lebih kurang 10% postoperatif. Suatu perbedaan yang sama+30% pasien F A P mengalami adenomatosis juga berlaku pada tingkat harapan hidupduodenal stadium IV Spigelmann yang 5-tahun, yang tetap lebih kurang 35% untukterkait dengan risiko kanker kumulatif adeno-karsinoma ampula. Sebagian besar3 0 % ±40%. I n d i k a s i u n t u k b e d a h r a d i k a l pasien-pasien yang sangat parah selamakarena itu harus ditentukan berdasarkan follow-up m e n g a l a m i k e k a m b u h a n t u m o r .pada risikoindividual pasien untuk timbul-nya kanker duodenum/ampula. Apakah Prosedur b y p a s sinsiden neoplasia kolorektal pada pasien- Pasien-pasien yang tidak bisa direseksipasien penderita tumor papila sporadis pada saat operasi biasanya dilakukanmeningkat masih b e l u m jelas. W a l a u p u n bypass biliary-digestive. A p a k a h s u a t udemikian, kolonoskopi dianjurkan pada gastroenterostomi harus ditempatkanpasien-pasien ini sebagai penyelidikan secara simultan, masih diperdebatkan.skrining. Angka mortalitas sesudah prosedur demikian cukup tinggi,rata-rata 30%. LebihReseksi Lokal jauh, hanya lebih kurang setengah dariEksisi lokal telah diusulkan sebagai suatu pasien-pasien yang hidup sesudah operasitindakan untuk pasien-pasien berisiko lebih dari satu tahun. Pada meninjau hasil-tinggi yang menderita tumor kecil malignan. hasil yang jelek ini, upaya-upaya telahMortalitas operatif sebesar 10%, dan tingkat dilakukan untuk mempaliasi penyakitnyaharapan hidup 5-tahun sebesar 17-40%. memakai sphinkterotomi endoskopis.Proses penyeleksian pada pasien-pasienyang mengalami reseksi lokal membuat Kemoterapi dan Radioterapipembandingan dengan reseksi pankrea- Pengalaman dengan kemoterapi atau terapitiko-duodenal menjadi sulit. Karena hasil- radiasi eksternal, baik sebagai tindakanhasil yang membaik, tumor ampulari yang tersendiri atau sebagai terapi adjuvanperlu dilakukan pembedahan, ditangani dalam hubungan dengan pembedahan

616 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologimasih terbatas. Kemoterapi kombinasi papillectomy ( E S P ) b a n y a k d i l a k u k a n d e n g a nadjuvan untuk karsinoma ampula ditole- maksud kuratif untuk tumor papila jinak.ransi jelek dan tanpa manfaat harapan Masalah-masalah pada modalitas tmdakanhidup jika dibandingkan dengan kontrol ini mencakup risiko komplikasi yanghistoris. terkait dengan prosedur, pengangkatan tak lengkap, dan tindakan yang tidakE n d o s c o p i c S n a r e P a p i l l e c t o m y (ESP) adekuat pada keadaan adanya karsinomaU n t u k terapi kuratif, reseksi seluruh lesi invasif atau pertumbuhan intraduktal.merupakan keharusan. Disebabkan olehlokasinya yang sulit secara anatomis pada Data-data yang ada memperlihat-duodenum dan pada orifisium duktus kan papilektomi endoskopis efektif danbilier dan pankreatik, reseksi tumor papila a m a n d itangan yang berpengalamanmerupakan prosedur yang jauh lebih dengan morbiditas rendah dan tidak adakompleks dibandingkan dengan polipek- mortalitas. Tingkat keberhasilan sekitartomi pada kolon. Dahulu, pembedahan 80% untuk lesi tanpa keterlibatan mtraduktal.radikal dianggap sebagai satu-satunya Kasus-kasus tertentu pada keterlibatan mtra-modalitas tindakan yang dapat dilakukan duktal distal terbatas yang dapat diaksesuntuk terapi kuratif. Pendekatan ini lebih sesudah sfingterotomijuga dapat ditanganijauh ditunjang oleh kesulitan mencapai per- secara kuratif dengan reseksi endoskopis.bedaan pratindakan yang dapat diandal-kan antara tumor papila ganas dan jinak. ESP seluruh lesi terutama harus diang-Bahkan biopsi endoskopis yang diperoleh gap sebagai suatu prosedur diagnostik.sesudah sfingterotomi hanya mencapai Hal itumemungkinkan diagnosis histologistingkat akurasi lebih kurang 80%. akurat yang didasarkan pada pemeriksaan seluruh spesimen dan bukan hanya meng- Namun, kekurangan pembedahan gunakan biopsi forsep sehingga denganradikal adalah tingkat morbiditas dan demikian merupakan pengukuran yangmortalitas yang tinggi yang terkait dengan dapat diandalkan untuk kebutuhan terapiprosedur tersebut bahkan pada penelitian- bedah.penelitian terkini, terutama karenasebagian besar pasien tumor papila berusia Pembedahan selanjutnya pada pasienlanjut. Lebih jauh, duodenopankreatektomi yang dapat dioperasi tidak terhalangradikal merupakan suatu penanganan yang oleh reseksi endoskopis sebelumnya.berlebihan untuk kondisi yang sering jinak. Pembedahan diindikasikan pada kasusDuodenotomi dan reseksi lokal, sebalik pengangkatan tidak lengkap dan jika ter-nya, memerlukan anestesia u m u m dan dapat keganasan. Peran kuratifdari papilek-sering terkait dengan tingkat kekambuhan tomi endoskopis untuk karsinoma invasifyang tinggi.) dini perlu ditegakkan. Gambaran histologis dan risiko individualuntuk pembedahan Reseksi endoskopis (papilektomi) lesi- adalah faktor-faktor yang harus diper-lesi ini m a k i n banyak dilakukan sebagai timbangkan. Pasien-pasien yang tidaksuatu alternatif yang kurang traumatik dapat dioperasi masih dapat memperolehd i b a n d i n g p e m b e d a h a n . Endoscopic snare manfaat dari terapi paliatif pemasangan stent secara endoskopi.

Tumor Jinak dan Tumor Ganas Papila Vateri 617 Sesudah papilektomi endoskopis di- tak dapat diakses dapat mengandung atautuntaskan, pemeriksaan/o//ow-up reguler mengembangkan karsinoma dan karenayang mencakup biopsi diperlukan karena itu harus dipertimbangkan untuk terapiadanya risiko kekambuhan lokal. Untuk bedah. Terapi paliatif pemasangan stenttumor papila yang nampak jinak, pap- secara endoskopis merupakan suatu alter-ilektomi endoskopis berperan sebagai alat natif untuk pasien-pasien yang tidak cocokdiagnostik dan harus dipertimbangkan u n t u k p e m b e d a h a n ( G a m b a r 4).sebagai prosedur lini pertama terlepasdari umur.' Pengangkatan lengkap adenoma papila yang mengandung neoplasia intraepitelialK E T E R B A T A S A N DAN TINGKAT grade tinggi dianggap sebagai suatu tindakan kuratif.KEBERHASILAN Sejauh ini, hanya terdapat data-dataKeterbatasan papilektomi endoskopis di- anekdotal mengenai keberhasilan reseksitentukan oleh risiko reseksi tak lengkap, endoskopis adenoma papila yangbiasanya dengan adanya pertumbuhan mengandung karsinoma invasif fokalintraduktal yang luas dan/atau keganasan. dini. Dari penelitian Bochnaker didapatUkuran tumor u m u m n y a tidak dianggap satu pasien dimana adenoma dengansebagai keterbatasan untuk ESP. Kelayakan karsinoma fokal yang menginvasi sub-teknik akan menentukan apakah pem- mukosa direseksi lengkap secara endo-bedahan lebih dipilih pada tumor-tumor skopik, yang dikonfirmasi melalui pem-berukuran besar (lebih besar dari 6 cm). bedahan radikal selanjutnya. ApakahMenurut beberapa penelitian, kekambuhan kriteria untuk adenoma kolorektal, yangjinak akan berhasil dilakukan tindakan mengandung karsinoma fokal disertaikembali dengan menggunakan teknik yang mvasi submukosal dan cocok untuk kuratifsama. N a m u n , kekambuhan ulang, dapat r e s e k s i snare e n d o s k o p i s , j u g a d a p a t d i -timbul d a r i t u m o r m t r a d u k t a l y a n g k e c i l a t a u terapkan pada adenoma papila masihadenoma intraduktal yang tumbuh ke arah belum ditetapkan.proksimal. Sisa adenoma intraduktal yang Jika dilakukan oleh ahli endoskopi berpengalaman, ESP merupakan tindakan yang aman. Komplikasi yang palingAdenoma jinak Adenoma dengan karsinoma invasif 0 Stent Operasi i endoskopikli Pertxmibuhan intraduktalGambar 4. Algoritme Terapeutik ESP

618 Pendekatan dan Penatalaksanan Penyakit di Bidang Gastroenterologisering didapatkan adalah perdarahan dan Pis Colon Rectum.1990: 33: 639-42.pankreatitis. Sebagian besar kasus per- Aston, S. J. and W. P. Longmire, Jr. Pancreaticoduo-darahan yang dilaporkan berkaitan denganperdarahan selama prosedur dilakukan denal resection. Twenty years' experience. Archdan dapat dihentikan secara endoskopis. Surg. 1973; 106: 813-7.Menurut konsensus, hal tersebut bukanmerupakan suatu komplikasi. Perdarahan Beger, H . G . , F. Treitschke, et al. Tumor of theyang lambat terjadi dilaporkan pada 3 % ampulla of Vater: experience with local orkasus dan juga biasanya dapat dihentikan radical resection in 171 consecutively treatedsecara endokopik serta tidak memerlukan patients. Arch Surg. 1999; 134: 526-32.pembedahan. Pankreatitis ringan terjadi5-15% kasus. Hanya sebagian kecil kasus Bohnacker, S., U . Seitz, et al. Endoscopic resectionpankreatitis berat yang memerlukan of benign tumors of the duodenal papilla with-perawatan lebih lama. Komplikasi lain out and with intraductal growth. Gastrointestseperti perforasi sangat jarang terjadi. Endosc. 2005; 62: 551-60.PROGNOSIS Bohnacker, S., N . Soehendra, et al. Endoscopic re- section of benign tumors of the papilla of vater.Dari satu penelitian jangka panjang, papilek- Endoscopy .2006; 38: 521-5.tomi endoskopis berhasil pada 83% dari75 pasien penderita t u m o r papila tanpa Branum, G . D., T. N . Pappas, et al. The manage-keterlibatan intraduktal. Jika adenoma ment of tumors of the ampulla of Vater by localmeluas k eduktus komunis bilier distal, resection. A n n Surg. 1996; 224: 621-7.tingkat keberhasilan klinik secara signifikanmenurun sampai 46%. Cahen, D. L . , P. Fockens, et al. Local resection or pancreaticoduodenectomy for villous adenoma Pasien-pasien penderita kanker ampula of the ampulla of Vater diagnosed before opera-Vateri yang tidak diobati meninggal dalam tion. Br 1 Surg. 1997; 84: 948-51.w a k t u beberapa bulan sejak onset gejalasebagai akibat dari kolestasis. Eksisi radikal Catalano, M . F., J. D. Linder, et al. Endoscopictumor-tumor ini dapat bersifat kuratif; management of adenoma of the major duodenaltingkat harapan hidup 5-tahun berkisar papilla. Gastrointest Endosc. 2004; 59: 225-32.10% sampai lebih dari 50%. Pada penyakitstadium I dan II, tingkat harapan hidup Cheng, C . L . , S. Sherman, et al. Endoscopic snare75-80% dapat dicapai. papillectomy for tumors of the duodenal papil- lae. Gastrointest Endosc. 2004: 60: 757-64.REFERENSI Dancygier, H . , T. Rosch, et al. Preoperative stag-Arvanitis, M. L . , D. G . Jagelman, et al. Mortalit)' in ing of a distal common bile duct tumor by patients with familial adenomatous polyposis. endoscopic ultrasound. Gastroenterology. 1988; 95: 219-22. de Vos tot Nederveen Cappel, W. H., H . J. Jarvinen, et al. Worldwide survey among polyposis reg- istries of surgical management of severe duo- denal adenomatosis in familial adenomatous polyposis. Br 1 Surg. 2003; 90: 705-10. Delcore, R., Jr., C . S. Connor, et al. Significance of tumor spread i n adenocarcinoma of the am- pulla of Vater. A m 1 Surg. (1989). 158: 593-6; discussion 596-7. Desilets, D. J., R. M. Dy, et al. Endoscopic manage- ment of tumors of the major duodenal papilla: Refined techniques to improve outcome and avoid complications. Gastrointest Endosc .2001;. 54: 202-8. Diener, M. K., H . P. Knaebel, et al. A systematic re- view and meta-analysis of pylorus-preserving versus classical pancreaticoduodenectomy for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma. A n n Surg. 2007; 245: 187-200. Hayes, D. H . , J. S. Bolton, et al. Carcinoma of the ampulla of Vater. A n n Surg. 1987 ;206: 572-7.

Tumor Jinak dan Tumor Ganas Papila Vateri 619Henson, D. E., A. M. Schwartz, et al. Carcinomas Seifert, E., F. Schulte, et al. Adenoma and carci- of the pancreas, gallbladder, extrahepatic bile noma of the duodenum and papilla of Vater: ducts, and ampulla of vater share a field for a clinicopathologic study. A m I Gastroenterol. carcinogenesis: a population-based study. Arch 1992; 87: 37-42. Pathol Lab Med. 2009; 133: 67-71. Shemesh, E . , S. Nass, et al. Endoscopic sphinc-Isaksson, G . , 1. Ihse, et al. Local excision for amp- terotomy and endoscopic fulguration in the uUary carcinoma. A n alternative treatment for management of adenoma of the papilla of Vater. patients unfit for pancreatectomy. Acta Chir Surg Gynecol Obstet. 1989; 169: 445-8. Scand. 1982; 148: 163-5. Sobin, L. H., P. Hermanek, et al. T N M classificationJagelman, D. G . , J. J. DeCosse, et al. Upper gas- of malignant tumors. A comparison between trointestinal cancer in familial adenomatous the new (1987) and the old editions. Cancer. polyposis. Lancet .1988; 1:1149-51. 1988; 61: 2310-4.Jung, S., M. H . Kim, et al. Endoscopic snare papillec- Splinter, T. A., H . Obertop, et al. Adjuvant che- tomy of adenocarcinoma of the major duodenal motherapy after resection of adenocarcinoma papilla.\" Gastrointest Endosc. 2001: 54: 622. of the periampullary region and the head of the pancreas. A non-randomized pilot study. JMenzel, J., C . Poremba, et al. Tumors of the papilla Cancer Res Clin Oncol. 1989.115: 200-2. of Vater-inadequate diagnostic impact of en- doscopic forceps biopsies taken prior to and Stolte, M. and C. Pscherer. Adenoma-carcinoma following sphincterotomy. A n n Oncol. 1999; sequence in the papilla of Vater. Scand I Gas- 10:1227-31. troenterol. 1996; 31: 376-82.Michelassi, P., F. Erroi, et al. Experience with 647 Suter, M. and J. F. Cuttat. Diagnosis and treatment consecutive tumors of the duodenum, ampulla, of malignant oddian tumors.\" Helv Chir Acta. head of the pancreas, and distal common bile 1989; 56(4): 471-9. duct. A n n Surg.1989; 210: 544-54; discussion 554-6. Talbot, 1. C , J. P. Neoptolemos, et al. The histo- pathology and staging of carcinoma of theMonson, J. R., J. H . Donohue, et al. Radical resec- ampulla of Vater. Histopathology. 1988;12: tion for carcinoma of the ampulla of Vater. Arch 155-65. Surg. 1991; 126: 353-7. Tarazi, R. Y., R. E . Hermann, et al. Results of sur-Neoptolemos, J. P., I. C . Talbot, et al. Treatment and gical treatment of periampullary tumors: a outcome in 52 consecutive cases of ampuUary thirty-five-year experience. Surgery. 1986;100: carcinoma. Br I Surg. 1987 74: 957-61. 716-23.Newman, R. J. and M. R. Pittam. Local excision in Walsh, D. B., F. E. Eckhauser, et al. Adenocarci- the treatment of carcinoma of the ampulla of noma of the ampulla of Vater. Diagnosis and Vater. I R Coll Surg Edinb. 1982; 27: 154-7. treatment. A n n Surg. 1982; 195:152-7.Nordlinger, B., B. Jeppsson, et al. Tumours of Oddi: Whipple, A. O., W. B. Parsons, et al. \"Treatment of diagnosis and surgical treatment, HPB Surg. Carcinoma of the Ampulla of Vater.\" Ann Surg 1992; 5:123-31; discussion 131-3. 1935; 102: 763-79.Norton, 1. D., C . J. Gostout, et al. Safety and out- Yamaguchi, K. and M. Enjoji Carcinoma of the come of endoscopic snare excision of the major ampulla of vater. A clinicopathologic study duodenal papilla. Gastrointest Endosc. 2002; and pathologic staging of 109 cases of carci- 56: 239-43. noma and 5 cases of adenoma. Cancer. 1987; 59: 506-15.Rosenberg, J., J. P. Welch, et al. Benign villous ad- enomas of the ampulla of Vater. Cancer .1986; Zadorova, Z., M. Dvofak, et al. Endoscopic therapy 58(7): 1563-8. of benign tumors of the papilla of Vater. Endos- copy. 2001; 33: 345-7.Ryan, D. P., R. H . Schapiro, et al. Villous tumors of the duodenum. Ann Surg. 1986; 203: 301-6.