Bab 25. Value based medicine

Bab 25- Value-based medicine - sebuah pengantar Sudigdo Sastoasmoro alam Bab 24 telah dijelaskan bahwa paradigma baru dalam pendekatan tata laksana pasien adalah kedokteran berbasis bukti atat eaidence-based medicine, yakni interseksi dari profesionalisme dokter, bukti mutakhir yang terbaik, serta nilai-nilai (aalue) pada pasien. Jadi sebenarnya oalue atau nilai sudah implisit ada dalam EBM. Namun demikian terdapat perkembangan baru yang menekankan pentingnya aalue dalam tata laksana pasien, yang dikenal sebagai aaluebased medicine. Bab ini merupakan pengenalan terhadap VBM, dan merupakan saripati dari satu-satunya buku tentang VBM yang sudah terbit sekarang \"Eoidence-based to aalue-based medicine\" (Brornm dkk, 2005). Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatarL setiap dokter harus memperhatikan stakeholder utamanya yakni pasien (dan keluarganya). Setiap tindakan atau intervensi harus memberikan 'sesuatu' kepada pasiery yang berkaitan dengan kesehatannya, yakni bahwa tiap intervensi (baca pengobatan) harus memperpanjang masa hidup atau meningkatkan kualitas hidup. Bahkan intervensi atau pengobatan'kecil' seperti mengobati ruam popok atau jerawat juga harus meningkatkan kualitas hidup. Intervensi yang tidak memberikan salah satu dari keduanya harus ditinggalkary karena tidak membawa manfaat apa-apa bagi pasien dan keluarga. *.*

490 Value-based medicine Untuk masalah klinis yang lebih besar seperti penyakit jantung koroner, infeksi berat, stroke, keganasan, dan sebagainya tentu makin relevan untuk mempertanyakan hal yang pertama, yakni apakah suatu pemeriksaan atau tindakan yang diberikan kepada pasien dapat memperpanjang masa hidup atau memperbaiki kualitas hidup, atau keduanya. Hal lain yang harus diperhatikan adalah bahwa dalam memberi pelayanan kesehatary dokter tidak harus puas dengan melihat outcome klinis seperti yang dilaporkan dalam kebanyakan uji klinis, karena para peneliti yang melakukan uji klinis pada umumnya tidak menempatkan aalue sebagai tujuan utamanya. Dalam ekonomi kesehatan dipahami bahwa aalue (nIIaI) upaya kesehatan berbanding lurus dengan kualitas dan berbanding terbalik denganbiaya. Pengobatan yang menghasilkan kualitas yang sama baiknya namun menggunakan sumber daya yang lebih sedikit memiliki aalue yang lebih baik ketimbang pelayanan yang memberi kualitas yang sama dengan menggunakan sumber daya yang lebih besar. Tolok ukur kualitas mencakup hal-hal berikut: L menurunnya morbiditas, mortalitas, atau meningkatnya kualitas hidup; 2 meningkatnya kepuasan Pasien 3 dampak positifnya terhadap kesehatan masyarakat BICATANA MENILAI KUALITAS HIDUP Di atas sudah disebutkanbahwa setiap pelayanan pada pasien atau masyarakat harus dapat memPerPanjang masa hidup, ataupun meningkatkan kualitas hidup, atau keduanya. Untuk ini diperlukan informasi tentang kemampuan pengobatan untuk menghidarkan kematian dan informasi tentang kualitas hidup. Bila seorangbayibaru lahir menderita meningitis, atant remaja menderita osteosarkoma, atau manula yang menderita kanker prostat, berapakah peluang pengobatan yang diberikan untuk mencegah kematian atau \"memperpanjang masa hidup\"? Hal-hal |l-rl

Sudigdo Sastroasmoro 491tersebut relatif mudah diperoleh dari pustaka kedokteran, dariEBM. Khususnya dalam penyakit keganasan, uraian tentangbagaimana suatu intervensi dapat mengubah perjalanan penyakitseperti yang dihitung dengan analisis kesintasanbanyak dilaporkandalam pustaka. Demikian pula informasi berapa besar kemungkinananak dengan penyakit jantung bawaan kompleks yang terhindar darikematian dini dengan operasi cukup banyak tersedia dalam literatur. Namun informasi tentang kualitas hidup pasien, lebih-lebih lagipeningkatan kualitas hidup pasien\" sangat sulit diperoleh. jarangida artikel yang memberikan informasi tentang kualitas hidupsekelompok pasien yang bersifat kuantitatif atau bahkan semi-kuantitatif sekalipun. Menentukan kualitas hidup memang bukanhal yang mudah, sangat menantang, antata lain karena masalahnilai dan kualitas adalah sebagaianbesar (atau seluruhnya) bersifatsubyektif. Nilai kualitas hidup seperti yang dipersepsikan olehdokter belum tentu sama dengan yang dirasakan oleh pasien dankeluarganya. Seorang dokter mungkin akan gembira bila pasiennyayang menderita tumor ganas dan diberikan radioterapi dan ukurantumornya berkurang secara drastis dalam waktu beberapa minggu,katakanlah dari diameter 12 cm menjadi 6 cm. Namun bagi pasienkeadaan tersebut belum tentu dirasakan menyenangkaru karenaia yang semula lumayan segar dan masih enak makan, setelahpengobatan menjadi lematu gemetarary rambut rontok, tidak maumakan, muntah-muntah, sulit tidur. Ketidaknyamanan pasien ituakan dirasakan pula oleh para anggota keluarganya. Nilai (ualue) dalam pelayanan kesehatan dapat dipandang daribanyak segi. Yang paling sederhana mungkin kita mengaTtkan aaluedengan biaya (cost); makin kecil biaya yang dikeluarkan untukmemperoleh kualitas yang sama berarti makin tinggi nilai yangdiperoleh. Value juga dapat dikaitkan dengan keuntungan (benefit);berapa keuntungan yang diperoleh dibanding dengan biaya yangdibelanjakan. Sesuatu yang lebih menguntungkan berarti memilikinilai lebih tinggi. Value juga dapat dikaitkan dengan efektivitas, suatuintervensi yang lebih efektif dapat dianggap memberikan nilai yanglebih besar. Terakhir, aalue dkaltkan dengan utility, yang akhir-akhirini makin banyak digunakan dalam penilaian kualitas hidup pasien' Q.l

492 Value-based medicine PENcUTURAN uALtrE Dalam pengukuran kualitas hidup dikenal 2 cara yakni: 1 Instrumen yang berdasarkan pada fungsi (function-based instrument), 2 Instrumen yang berdasarkan pada preferensi pasien (patient p r efer ence-b as ed ins trument ), Sekilas tampaknya pengukuran yang berdasarkan fungsi tampak lebih baik karena lebih obyektif ketimbang yang berdasarkan nilai yang bersifat subyektif. Namun pengalaman ternyata mengajarkan yang sebalihyu; apayang dianggapbailg berhasil, oleh dokterbelum tentu diapresiasi sama oleh pasien dan keluarganya, seperti telah disinggung di atas. Oleh karena itulah akhir-akhir ini penilaian kualitas hidup yang berdasarkan pada preferensi pasien lebih. diunggulkan. Yang merasakan sakit, menderita, sesak, tidak enak makan adalah pasien, bukan dokter; jadi amat wajar apabila nilai- nilai yang harus lebih diperhatikan adalah nilai-nilai pada pasien. Bagaimana kita mengukur kualitas hidup berdasarkan pada fungsinya? Sudah lama para dokter melakukan penelitian dengan sejumlahbesar kasus, untuk sampai pada simpulanbahwa penilaian kualitas hidup pasien tidak ditentukan oleh anatominya namun oleh fungsinya. Sebagai contotL anak dengan penyakit jantung bawaan kompleks yang berhasil menjalani rangkaian operasi, akhirnya yang semula sianosis menjadi tidak sianosis, yang semula sesak menjadi normal sudah cukup memuaskan ayah-bundanya meskipun mereka tahu anatomi jantung anaknya sangat tidak normal. Oleh karena itulah banyak kelompok-kelompok ahli membuat klasifikasi pelbagai jenis penyakit (terutama penyakit kronik) berdasarkan fungsinya, yang kemudian dikaitkan dengan kualitas hidupnya. Salah satu contoh terkenal dan sering dikutip adalah penilaian kualitas kebugaran berdasarkan klasifikasi fungsional jantung dari American Heart Association, dari kelas 0 sampai kelas 4. Sampai tingkat tertentu penilaian fungsional tersebut sangat bermanfaat bagi dokter untuk pegangan dalam memberikan terapi obat, diet, olahraga, maupun tindakan pembedahan. Penilaian ilJl

Sudigdo Sastroasmoro 493 kualitas hidup berdasarkan fungsi juga dikenal luas dalam bidang reumatologi dan stroke. Panduan-panduan tersebut masih terusdikembangkan, juga dalam bidang-bidang lain, karena memangbermanafaat bagi dokter dan petugas kesehatan dalam memberipelayanan kepada pasien. Namun seperti telah disebutkan di atas, tidak semua hal yangmenyenangkan dokter juga menyenangkan pasien. Untuk inilahmaka dikembangkan pula beberapa metode dan instrumen untukmenilai kualitas hidup pasien. Terdapat tiga cara pendekatan untukpenilaian kualitas berdasarkan preferensi pasien (patient-basedpreference) ini, yakni:1 Stsndard gamble utility analysis2 Willingness to pay utility analysis3 Time trade-off utility analysis.Standard gamble utility analy sisPada cara ini seorang pasien dengan penyakit tertentu ditanyadengan pertanyaan sebagai berikut: \"Misalnya ada obat atauprosedur pengobatan yang dapat menyembuhkan Anda samasekali. Masalahnya obat tersebut belum tentu bekerja untuk Anda;kalau tidak berhasil anda akan meninggal. Pertanyaannya adarahberapa persen angka kegagalan yang tertinggi yang dapat Andaterima?\" Bila pasien tersebut menjawab 5o/o, maka pasien tersebutmenilai kualitas hidupnya saat ini sebesar 95%.Willingness to pay utility annlysisPada cara ini pasien ditanya berapa persen dari penghasilannyayang rela ia korbankan agar ia sembuh dari penyakih:rya. Apabilapasien menjawab mau memberikan 20\"/\" dari penghasilannya,berarti ia menganggap kualitas hidupnya saat ditanya adaiahsebesar 80%. Kesulitannya hal ini tidak dapat diterapkan padaorang yang tidak memiliki penghasilan atau orang yang memilikpenghasilan sangat besar, jadi potensi subyektivitas dan variasi antarsubyek menjadi sangat besar. * -i*ull

494 Value-based medicine Time tr ade - off unitliy analY sis Pada cara ini pasien ditanya berapa lama lagi dia berharap akan hidup. Bila ada obat yang dapat menyembuhkan penyakitnya sama sekali (memperbaiki kualitas hidup), namun akan mengurangi lama hidupnya, berapa banyak ia mau mengurangi masa hidupnya agar dapat hidup tanpa penyakit tersebut? Bila pasien mengatakan melihalkondisinya ia berharap masih dapat hidup L0 tahuru dan mau menguranginya menjadi 9 tahun asal ia sehat, maka kualitas hidup subyek tersebut adalah 90o/\"' Jadi pada ketiga cara tersebut yang menentukan kualitas hidup bukan dokter, namun pasien itu sendiri. Pada saat ini cara terakhirlah (time trade-off utility analysis) yang diangap terbaik karena: 1, Dapat diterapkan pada semua kondisi kesehatan; 2 Memiliki reliabilitas yang baik, artinya apabila prosedur diulang akan memberikan hasil yang sama atau ampir sama; 3 Dapat segera dimengerti oleh pasien; 4 Biayanya murafu 5 Pada umunya tidak dipengaruhi oleh faktor-faktor usia, jenis kelamiry pendidikan, status sosial-ekonomi; 6 Memiliki construct aalidity yang baik, artinya benar-benar mengukur apa yang harus diukur. Oleh karena itu disarankan untuk melakukan penelitian guna memperoleh standar dalam penilaian kualitas hidup bagi pelbagai jenis penyakit. Quaurv ADIUSTED LrEE vEARs Konsep quality adjusted life years (QALY) yang sudah dikemukakan beberapa dasawarsa yang lalu sekarang mendapat tempat dalam bidang epidemiologi klinik. Konsep ini menggabungkan kedua komponen aalues yakni kualitas hidup dan masa hidup. Dalam konsep ini terdapat konvensi, bahwa QALY 0 berarti meninggal, sedangkan nilai 1 menunjukkan kesehatan yan semPurna. Sebagai |l.rf

Sudigdo Sastroasmoro 495contoh, seorang yang mempunyai kualitas hidup 0,9 bila hidupselama 10 tahun maka ia memilki 10 QALY. Penerapan QALY dalamrsalue based, medicine dapat dilukiskan sebagai berikut. Seorang penderita penyakit jantung koroner dengan gagaljantung kronik, dengan time trade-off utility analysis memilikikualitas hidup atau utility aalue sebesar 0,7 danberdasarkan literaturdengan pengobatan tanpa operasi ia rata-rata dapat bertahan hidupselama 5 tahun. Dengan demikian tanpa operasi selama sisa hidupia memiliki 5 x 0,7 = 3,5 QALY. Bila operasi dapat meningkatkankualitas hidup dari 0,7 menjadi 0,9, dan memperpanjang masahidup dari 5 tahun menjadi 15 tahury maka dapat dihitung eALyyang diperoleh sebagai berikut: U5 :nt1uQk AkLuYaliutanstuhkidpuerpta: mdbaafih0a,n7menjadi 0,9 selama 5 tahun = 0,2xmasa hidup ia memperoleh 0,9 x (15-5) tahun = 9 QALY. Jadi total ia akan memperoleh tambahan sebear 1+ 9 = 10 eALy.Biaya yang dikeluarkan untuk operasi, perawatan selama bedah,perawatan follow-up dan lain-lain dapat dihitung sehingga dapatdiperoleh cost-utility aalue. CosT LTTILITr ANALyST SEBAGAI BAKU EMAS PEMILIHAN PETAYANANUntuk menghitung biaya kesehatan, terdapat 4 cara yakni:1 Cost minimization analysis, yakni membandingkan 2 intervensi yang memberi hasil yang sama, mana yan lebih murah.2 Cost benefit analysis, menilai berapa uang dapat dihemat dengan membelanjakan uang untuk intervensi;3 Cost-ffictiaeness anlaysis menilai biaya yang dikeluarkan untuk outcome tertentu: kemampuan kerja, penglihatan, dihitung dalam tahun.4 Cost utility analysis: menilai biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh nilai (kualitas hidup, perpanjangan masa hidup). Hasilnya dinyatakan dalam jumlah rupiah yan diperlukan untuk memperoleh tambahan 1 QALY. fi.*

496 Value-based medicine Dengan perhitungan cost-utility analysis ini maka para penentukebijakan kesehatan dan para dokter dapat memperoleh panduanintervensi apa yang sebaiknya dilakukan pada pasien. Meskipunnilai yang digunakan adalah preference-based utility analysis (pasiensendiri yang menentukannya), namun pada akhirnya pilihan untukpenerapan intervensi (pengobatan) harus didiskusikan kembalidengan pasien dan keluarganya. Darrnn PUsTAKA1. Brown MM, Bown GC, Sharma S. Evidence-based to value-based medicine. AMA Press; 2005. I -i# \".*

Sudigdo Sastroasmoro 497 fSfi#e& g# $ffWffiffiValue-based medicine menggorisbowahi ospek volue dolomev idence-based med i c i neKonsep value-based medicineyang relatif boru ini memongbukon bogion dari metodologi penelition yong stondor, nomunmemberikon wowason boru dalom peneropon hosil penelitionpodo posien don mosyorokot.Seperti teloh dikemukokon dolqm uji klinis (Bob 10), bohwouji klinis merupokon upoya untuk memperoleh bolons ontoraef ekterapi, efek somping, don horgo (termasukketersedioon).Mengingot semuo penelition dolom bidang kedokteron podookhirnyo okon bermuoro podo peloyonon kesehoton untukkesejohteroan umot monusio, moko pengetohuon tentongospek biayo loyok mendopof tempat dolom diri peneliti.Ke depan, dihorapkon lebih bonyoklagi penelition yongdilokukon untuk memodukon opo yang ideol don apo yongmompu diterapkon dolom toto loksono posien. Gi dr -4