Bab 18. Penalaran Klinis, Pengkajian, dan Rencana

Kini sesudah Anda mendapatkan kepercayaan dari pasiery mengumpulkan 793riwayat medis yang rinci, dan melengkapi bagian pemeriksaan fisik yangdiperlukan, Anda telah mencapai langkah yang sangat menentukan dalammerumuskan Pengkajian dan Rencanq Anda. Kini tugas Anda adalah meng-analisis semua hasil temuan Anda dan mengenali permasalahan pasien. Se-lanjutnya, Anda harus membagi kesan yangAnda dapatkan itu dengan pasiendengan menyebutkan semua hal yang perlu diperhatikan dan meyakiniapakah pasien memahami serta menyepakati langkah-langkah yang akanAnda laksanakan. Akhirnya, Anda harus mencatat semua hasil temuan Andadalam rekam medis pasien dengan format yang ringkas dan dapat dibaca.Rekam medis yang jelas dan tersusun dengan baik sangat penting untukmengomunikasikan riwayat pasien dan penalaran klinis serta rencana Andakepada anggota lain dalam tim pelayanan kesehatan.Data-data komprehensif yang sudah Anda kumpulkan-baik yang bersifatsubjektif (riwayat medis atau apa yang diceritakan pasien atau keluarganyakepada Anda) maupun yang bersifat objektif (hasil pemeriksaan fisik dan teslaboratorium)-akan membentuk unsur-unsur inti dalam dotabase pasien.Informasi ini terutama bersifat faktual dan deskriptif. Ketika Anda berlanjutke Pengkajian, Anda akan keluar dari deskripsi dan observasi untuk memasukibagian analisis dan penafsiran data. Anda akan memilih potongan informasiyang relevan dan mengumpulkannya lalu menganalisis kemungkinan makna-nya, dan mencoba menjelaskan semuanya secara logis dengan menggunakanprinsip-prinsip ilmu pengetahuan biopsikososial serta biomedis. Bagian Peng-kajian dan Rencana meliputi respons pasien terhadap permasalahan yang ter-identifikasi dan terhadap rencana penegakan diagnostik serta tindakan tera-peutik yang akan Anda kerjakan. Rencqna yang berhasil baik memerlukanketerampilan interpersonal yang baik dan kepekaan terhadap tujuan yang di-miliki pasier; sarana ekonomi, tanggung jawab yang menyertai, dan strukturserta dinamika keluarganya.Dalam bab ini, kami akan menguraikan proses penalaran klinis dan meng-ilustrasikan penulisan bagian Pengkajian dan Rencana dengan menggunakankasus Ibu N dari Bab 7, halaman 74-79. Sebuah seri panduan memuat secaragaris besar prinsip-prinsip penyusunan rekam medis yang akurat, jelas, danlogis. Rekam medis yang tersusun baik akan memudahkan pemikiran klinis,meningkatkan komunikasi serta koordinasi di antara para ahli yang merawatpasien Anda dan mencatat permasalahan serta pengelolaan pasien bagi ke-perluan medikolegal. Dalam bab ini juga terdapat bagian yang menguraikanalat-alat kuantitatif seperti sensitivitas dan spesifisitas untuk membantu mem-perkuat keterampilan Anda dalam penalaran klinis.BAB I8 T PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA

PENALARAN KLINIS, PENGKAIAN, DAN RENCANAI Pengkajian dan Rencana: Proses Penalaran KlinisMenghasilkon Pengkojidn Ando. Karena pengkajian berlangsung dalampikiran dokter, sering kali proses penalaran klinis tampak tidak terjangkaudan bahkan terasa misterius bagi mahasiswa pemula. Dokter yang berpeng-alaman sering berpikir cepat dengan menunjukkan hanya sedikit upaya yangnyata atau bahkan tanpa upaya yang terlihat jelas. Para dokter tersebut mem-perlihatkan perbedaan besar dalam gaya pribadi, keterampilan berkomuni-kasi, pelatihan klinis, pengalamary dan perhatiannya. Sebagian doktermungkin sulit menjelaskan nalar atau logika yang ada di balik pemikiranklinisnya. Sebagai seorang pembelajar yang aktif diharapkan agar Anda maubertanya kepada dosen Anda dan dokter lain agar mereka menjelaskan hal-hal yang kecil dalam penalaran klinis serta pengambilan keputusan.Ketika Anda menjadi semakin berpengalaman, proses berpikir Anda akansudah dimulai pada awal pertemuan Anda dengan pasien dan bukan padaakhir pertemuan. Di bawah ini dicantumkan seperangkat prinsip yang me-landasi proses penalaran klinis dan langkah-langkah eksplisit tertentu untukmembantu mengarahkan pemikiran Anda ketika menganalisis informasi yangsudah Anda kumpulkan. Sesudah membaca seluruh bagian ini, tinjau kasusIbu N yang diperkenalkan dalam Bab 1 dan gunakan kasus ini sebagai contohdatabase untuk mempraktikkan proses penalaran klinis serta pengkajian pasien.Seperti halnya dengan semua pasien yang lain, fokuskan perhatian Anda untukmenemukan jawaban terhadap pertanyaan \" Apa yang salah dengan pasienini?\" \"Permasalahan apakah yang dihadapinya dan bagaimana diagnosisnya?\"Untuk sampai pada jawaban ini, coba ikuti langkah-langkah yang dibicarakandi bawah ini. Kemudian, kembali ke bagian Pengkajian dnn Rencana untukkasus Ibu N pada halaman 74-19 dan bandingkan isi bagian tersebut denganpandangan serta pemikiran klinis Anda sendiri. IDENTIFIKASI FERHASALAHAN DAN PENEGAKAN DIAGNOSIS: LANGKAH DALAH PENALARAN KLINIS r Mengidentifikasi hasil-hasil temuan yang abnormal .:.l,tleneniukan lokasi hasil temuan tersebut secara anatomis r,f*ter{ifsirkan fuasil temuan tersebut dalam pengertian Proses yang mu*gkin teriadi ,'r'M.embu+i hiprresis tentang sifut permasalahan pasien r Menguji hipotesis tersebut dan menegakkan diagnosis keria r Mengembangkan rencana yang disepakati oleh pasienr Mengidentifikasi hasil temuan yang abnormal. Buat daftar yang memuat semua keluhanlgejala pasien, tanda-tanda yang Anda amati selama melaku- kan pemeriksaan fisik, dan setiap laporan hasil tes laboratorium yang ada.r Menentukan lokasi hasil temuan tersebut secara anatomis. Langkah ini mungkin mudah dilakukan. Keluhan tenggorok yang gatal dan tanda faring yang berwarna merah karena inflamasi, misalnya, dengan jelas me- nunjukkan lokasi permasalahan pada faring. Pada Ibu N, keluhan sakit kepala akan segera membawa Anda berpikir tentang struktur tengkorak dan otak. Namun, keluhan dan gejala lain dapat membawa kesulitan yang lebih besar. Umpamanya saja, nyeri dada dapat berasal dari arteri koro- naria, lambung dan esofagus, atau dari otot dan tulang dada. jika rasa nyeri tersebut berhubungan dengan aktivitas dan mereda setelah beristi- rahat, jantung atau komponen muskuloskeletal pada dinding dada dapat terlibat. jika pasien merasa nyeri hanya pada saat menggunakan lengan kirinya untuk mengangkat barang belanjaan, sistem muskuloskeletal mungkin merupakan tempat asal nyeri tersebut. Ketika menentukan lokasi794 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA 795 hasil temuary uraikan secara spesifik seperti yang diberikan oleh data-data yang Anda miliki, namun dalam pikiran Anda harus tercantum suatu daerah tubuh seperti dada atau suatu sistem tubuh seperti sistem muskulo- skeletal. Di lain pihak, Anda dapat membatasi struktur yang terlibat seperti muskulus pektoralis kiri. Beberapa keluhan dan gejala dan tanda-tanda tidak dapat dilokalisasi, seperti keluhan lelah atau demam, tetapi sangat penting dalam langkah berikutnya.r Menafsirkan hasil temuan tersebut dalam pengertian ploses yang mungkin terjadi. Sering kali permasalahan pasien berakar dati proses pntologik yang melibatkan penyakit pada suatu struktur tubuh. Ada se- jumlah proses patologik yang diklasifikasikan secara bervariasi dan me- liputi proses kelainan kongenital, inflamatorik atau infeksius, imunologik, neoplastik, metabolik, nutrisional, degeneratif, vaskuler, traumatik, dan toksik. Kemungkinan penyebab patologik sakit kepala, misalnya, mencakup gegar otak karena trauma, perdarahan subaraknoid, atau bahkan kompresi akibat tumor otak. Demam dan kaku kuduk atau rigiditas nukhal meruPa- kan dua dari tanda klasik sakit kepala akibat meningitis. Bahkan tanpa tanda lain, seperti ruam atau papiledema, kedua tanda tersebut sangat sugestif ke arah proses infeksius. Permasalahan lain bersif at patofisiologik yang mencerminkan penyimpangan fungsi biologik, seperti gagal jantung kongestif atau sakit kepala migrain. Permasalahan lainnya lagi bersifat psikopatologik, misahrya kelainan emosi seperti depresi atau sakit kepala yang meruPakan ekspresi kelainan somati- sasi.r Membuat hipotesis tentang sifat permasalahan pasien. Di sini Anda akan menggunakan semua pengetahuan serta pengalaman yang dapat Anda kumpulkaru dan di sinilah membaca menjadi kebiasaan paling mem- bantu saat Anda mempelajari berbagai pola abnormalitas serta penyakit, dan mengumpulkan hasil temuan pasien Anda menurut apa yang Anda baca. Sebelum mendapatkan pengetahuan dan pengalaman yang lebih luas, mungkin Anda tidak dapat menyusun hipotesis yang sangat spesifik, tetapi tetap lanjutkan pekerjaan Anda dengan data-data serta pengetahuan yang Anda miliki menurut kemampuan Anda. Langkah-langkah berikut ini dapat membantu Anda. 1. Pilih hasil temuan yang paling spesifik dnn paling menentuknn untuk men- dukung hipotesis Anda. Misalnya jika pasien melaporkan \"sakit kepala yang terparah sepanjang hidupnya\" tasa mual dan muntah' dan Anda menemukan perubahan pada status mental pasien, papiledema serta meningismus, bangun hipotesis Anda di sekitar peningkatan tekanan intrakranial dan bukan di sekitar kelainan gastrointestinal. walaupun bermanfaat secara diagnostik, keluhan dan gejala lainnya jauh kurang spesifik. 2. Dengan menggunakan kesimpulan tentang struktur dan proses yang terlibat, cocokkan hasil temuan Anda dengan semua kesdaan yang Anda ke- tahui sehingga dapat menghasilkan hasil temusn tersebut. Sebagai contoh, Anda dapat mencocokkan gejala papiledema yang diperlihatkan pasien dengan suatu daftar keadaan yang memengaruhi tekanan intrakranial. Atau Anda dapat membandingkan gejala dan tanda yang berkaitan de- ngan sakit kepala pasien terhadap berbagai keadaan infeksius, vaskuler, metabolik, atau neoplastik yang dapat menimbulkan jenis gambaran klinis ini. 3. Singkirkankemungkinan diagnostikyang tidak dapat menielaskanhasil temuan. Mungkin Anda menganggap cluster headache sebagai penyebab sakit kepala yang diderita oleh Ibu N, tetapi singkirkan hipotesis ini karena BAB I8 T PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA

PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA tidak dapat menjelaskan sakit kepala berdenyut yang letaknya bifrontal dengan nausea serta vomitus yang intermiten. Selain itu, pola nyerinya tidak sesuai untuk cluster headache-sakit kepalanya tidak unilateral de- ngan sifat menusuk serta berulang-ulang pada waktu yang sama selama berhari-hari atau sakit kepala tersebut juga tidak disertai dengan lakri- masi atau rhinorrhea (ingusan).4. Pertimbangkan berbagai kemungkinan keadoan yang menyertqi dan pilih diag- nosis yang paling besar kemungkinannya di antara sejumlah keadaan yang bertanggung jawab atas hasil temuan pada pasien Anda. Anda sedang mencari kesesunian yang erat antara penampakan klinis pasien dan kasus tipikal untuk suatu keadaan tertentu. Petunjuk lain juga akan membantu pemilihan ini. Probabilitas statistik penyakit tertentu pada pasien dengan usia, jenis kelamiry kelompok etnik, kebiasaan, gayahidup, dan lokalitas ini harus memberikan pengaruh yang besar terhadap pemilihan Anda. Umpamanya saja, Anda harus mempertimbangkan kemungkinan osteo-. artritis dan metastasis kanker prostat pada lakiJaki berusia 70 tahun dengan keluhan nyeri punggung tetapi tidak memikirkan kemungkin- an tersebut pada wanita berusia 25 tahun dengan keluhan yang sama. Saat timbulnya sakit pada pasien juga akan memberikan perbedaan. Sakit kepala pada saat terjadinya demam, ruam, dan leher kaku yang timbul mendadak dalam waktu 24 jarr. menunjukkan permasalahan yang ber- beda dengan sakit kepala kambuhan dalam periode bertahun-tahun yang menyertai keadaan stres, skotoma visual, dan nausea serta vomitus yang mereda pada saat istirahat.5. Terakhir, ketika Anda rnenemukan alasan yang dapat menjelaskan per- masalahan pasien, berikqn perhatian khusus pada keadaan yang potensial menganc&t jiwa pasien dan dapat ditangani, seperti meningitis meningo- kokkus, endokarditis bakterialis, emboli paru, atau hematoma subdural. Di sini Anda harus melakukan segala upaya untuk mengurangi risiko terlewatinya keadaan yang lebih jarang dijumpai atau yang lebih kecil kemungkinannya terjadi-tetapi jika terjadi, dapat membawa kematian pasien. Salnh satu kaidah yang berdasarkan pengalnman adqltth dengan selalu mengikutsertnkon \"skenario kasus terburuk\" dalam daftar diagnosis banding ynng Anda buat dan memastikan bahwa Anda sudah menyingkirkan ke- mungkinan tersebut berdasarkan hasil temuan serta pengkajian pasien yang Anda lakukan.r Menguji hipotesis yang Anda buat. Kini sesudah Anda membuat sebuah hipotesis tentang permasalahan pasiery biasanya Anda ingin menguji hipo- tesis yang Anda bunt l/u. Kemungkinan Anda akan memerlukan riwayat medis yang lebih lanjut, manuver tambahan dalam pemeriksaan fisik, atau pemeriksaan laboratorium atau radiologi, untuk memastikan atau me- nyingkirkan diagnosis perkiraan Anda ataupun untuk menjelaskan diag- nosis mana yang paling besar kemungkinannya menjadi penyebab per- masalahan di antara dua atau tiga kemungkinan yang ada. Setelah diagnosis sudah terlihat dengan jelas-misalnya, infeksi saluran napas atas yang biasa atau kasus urtikaria-langkah-langkah berikut ini mungkin sudah tidak diperlukan lagi.r Menegakkan diagnosis kerja. Kini, Anda sudah siap untuk menentukan suatu definisi kerja bagi permasalahan tersebut. Buat definisi ini dengan tingkat kejelasan dan kepastian paling tinggi yang diberikan oleh data-data yang Anda miliki. Anda mungkin menghadapi keterbatasan pada suatu keluhan dan gejala seperti \"sakit kepala tegang otot (tension headqche), pe' nyebab tidak diketahui.\" Pada saat yang lain, Anda dapat mendefinisikan suafu permasalahan dengan jelas dalam pengertian struktur, proses dan796 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA p penyebabnya. Contohnya meliputi \"meningitis bakterialis, penyebabnya 797 pneumokokus\", \"perdarahan subaraknoid, lobus temporoparietalis kiri\", atau \"penyakit kardiovaskuler hipertensif dengan pembesaran ventrikel kiri dan gagal jantung kongestif.'t Meskipun diagnosis medis dibuat terutama berdasarkan pada penemuan struktur yang abnormaf proses yang berubah dan penyebab spesifik, namun sering kali Anda akan menemui pasien dengan keluhan yang tidak masuk dengan pas ke dalam kategori ini. Sebagian keluhan dan gejala memerlukan analisis, dan mungkin Anda tidak pemah mampu berpikir keluar dari kategori deskriptif sederhana seperti \"lerrrah\" atau \"anoreksia.\" Permasalah- an lainnya lebih berhubungan dengan kehidupan pasien dibanding dengan tubuhnya. Kejadian seperti kehilangan pekerjaan atau orang yang dicintai- nya dapat meningkaikan risiko terjadinya keadaan sakit selanjutnya. Me- ngenali kejadian ini dan membantu pasien dalam rytengembangkan strategi coping (mengatasi sendiri permasalahannya) sama pentingnya seperti me- nangani sakit kepala atau ulkus duodenum. Hal lain yang semakin menonjol dalam daftar permasalahan adaTah Peme- liharaan Kesehatan. Pencantuman kategori ini secara rutin akan membantu Anda dalam menelusuri secara lebih efektif beberapa persoalan kesehatan yang penting: imunisasi, tindakan skrining (misalnya mamrnogram, Peme- riksaan prostat), petunjuk tentang gizi dan pemeriksaan payudara serta testis sgndiri, rekomendasi mengenai latihan fisik atau penggunaan sabuk peng- airan, dan respons terhadap peristiwa kehidupan yang penting.r Mengembangkan rencana yang disepakati oleh pasien. Anda harus me- ngenali dan mencatat sebuah Rencana untuk setiap permasalahan pasien. Rencanayang Anda buat akan mengalir secara logis dari permasalahan atau diagnosis yang sudah Anda tetapkan dan akan menjelaskan langkah ber- ikut yang diperlukan. Langkah-lartgkah ini berkisar mulai dari berbagai tes untuk memastikan atau mengevaluasi lebih lanjut diagnosis yang sudah dibuat hingga rujukan untuk memperoleh evaluasi subspesialis, penaln- bahan, penghapusan, atau perubahan dalam medikasi, dan pengaturan pertemuan dengan keluarga. Anda akan mendapatkan bahwa Anda mengikuti banyak diagnosis yang sama dalam waktu tertentu; meskipun demikian, Rencsna yang Anda buat lebih sering bersifat tidak tetap dengan meliputi semua perubahan dan modifikasi yang timbul pada setiap kunjungan pasien. Rencsna tersebut harus menjadi acuan untuk diagnosis, terapi, dan penyuluhan pasien. Sebelum menyelesaikan Rencana yang Anda buat, hasil pengkajian dan pemikiran klinis Anda harus dibicarakan dahulu dengan pasien, kemudian mencari bagaimana pandangan pasien, kekhawatiran, dan keinginannya untuk terus menjalani pemeriksaan atau evaluasi selanjutrya. Lrgat, pasien mungkin perlu mendengar informasi yang sama lebih dari satu kali dan lebih dari satu cara sebelum benar-benar memahaminya. Hubungan Anda dengan pasien akan bertambah erat jika pasien merupakan peserta aktif dalam pem- buatan rencana perawatannya.I Kasus lbu N: Pengkajian dan Rencana Ketika mempelajari Pengkajian dan Rencana untuk Ibu N, pikirkan dengan cermat tentang kejelasan dan penyusunan rekam medis yang Anda buat. Ketika men)rusnn sebuah Iekam medis, Andabukanhanya sekedar mencatat riwayat medis pasien dan hasil pemeriksaan fisik yang Anda lakukan. Anda harus meninjau ulang dan menyusun kembali data-data Anda, mengevaluasi pentingnya setiap hal serta relevansinya, dan membuat sebuah laporan yang BAB I8 T PENALAMN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA

PENALARAN KLINIS, PENGK4IAN, DAN RENCANAjelas, ringkas, tetapi komprehensif. Pada mulanya, pekerjaan mengorgani-sasikan pengkajian pasien secara jelas dan logis sungguh menjadi tantangan.Biarkan riwayat medis pasien dan keluhan dan gejalanya menjadi pemandu,lakukan pemeriksaan pada bagian tubuh yang sesuai, dan terapkan langkah-langkah penalaran klinis untuk memperdalam pengetahuan, penilaian, sertaketajaman naluri klinis Anda.Dengan menggunakan rekam medis Ibu N, mulailah membuat sebuah daftarperiksa tentang ciri-ciri rekam medis yang baik. Kemudiary bandingkan daftarperiksa atau daftar yang Anda buat itu dengan daftar periksa pada halaman806-808. Beberapa pertanyaan berikut ini mungkin dapat membantu Anda:Apakah data-datanya mudah diikuti, tersusun secara rapi, dan disampaikandalam format yang mudah dibaca? Apakah terdapat detail yang cukup rinci,baik yang positif maupun yang negatif, untuk merumuskan sebuah Peng-kajian dan Rencana? Apakah terdapat pengulangan informasi atau redun-dansi yqng berlebihan? Apakah bersifat profesional dengan menghindarikomentar yang menyalahkan atau meruntuhkan moral pasien?P'ENGKAIIAN PAN RENCANA UNTUK IBU N;1. Saktt kepala mlgrain. $eorang ibu berusia 54 tahun dengan sakit kepala migrain yang' didC-ritanya sejak usia kanak-kanak; serangarl rnigrtain tersehut memiliki pola vatkulei,', y6ng berdenyut dan seiing disertai'rnual dan mun ah. Sakit kepala ini menyenai keadaan , 'str€s dan akan mereda dengan tidur serta kornpres dingin. Dttam Pemerikaan neuro' :'log1 tidak ditenrukan papiledema dan tidak ada gangguan motorik atauPun sensorik. 'ppDiagnosis bandingnya'm*liputi sakit kepalategrng otot:{tension headache\ ya;tg, , :menlert?i keadaan stres kendati tidak reda dengan pemiiatan;:dan rasa'nyerirlya lebih, ' ,ber.sifat berdenyut daripada pegal. Tidak terdapat derncm, kqku kuduk atau 'geiala fo*alyang rrrenuniukkan meningilis, dan pola rekuren sepanjang hidup tersebut rnemperkecil' kernungkinan diagqosis perdarahan subaraknoid (yang biasanya dinyatakan uebapl 'lsakit kepala terparah sepaniang hidup saya\"). ,Rencana: r Diskusikan ciri-ciri migrain vs. sakit kepala tegang otot.r\", Diskusikan biofeedbac)< dan manajemen stres. r'Nasihati pasien untuk menghindari kafein, termasuk kopi, cola, dan minuman berkarbonasi lain.r,l\"lulailah dengan memberi preparat, NSAID, iika diperlukan,.untuk mengatasi sakit kepala.' r Jika,kuniungan berikutnya dipertukan, mulai dengan rerapi'profilaktik karena paeien I rnengalami lebih dari tiga kali ierangan mjgrain,ddam satu bulan.2. Kenaikan,tekanan darah. Hipertenei sistolik ditemukan pada pengukuran tekanan,' dar.ah dengan manset yang lebar. Keadaan ini rnungkin disebabkan obesitas, iuga rqsa ' eemas seiak kuniungan.pertama. Tidak terdapat bukti yang menuniukkan kerusakan orgln sasaran {end-crgonJ pada re{ina atau iantung. Rencana: r Diskusikan standar untuk pengukuran tekanan darah. r Lakukan pengecekan ulang tekanan darah sebulan kemudian dengan menggunakan l manset yang lebar. ' r Tiniau kembali hasil pemeriksaan urinalisis. :. Jelaskan kepada pasien tentang program penurunan berat badan danlatau olahraga (lihat #4). r Kurangi asupan garam.,,l. $irtsket dengan stres inkontinensia yang kadang terjad!; Sistokel )6o8,, , ,', ' ,ditemukan pada pemeriksaan dalam mungkin berhu ungan dengan ps;slqsasllkandurig:.: r' kemih, Pasitn mengalami perimenopausal. lnkontinensia dflaporkan teriadi pada saat batuk; keadaan ini menuniukkan perubahan pada anatomi kolum vesikalis {bfbddernec&].. Tldak teidapat disuria, demam, nyeri pinggang. Juga tidak ditemukan pemakaian obat-, ,: obat yang menimbulkan keadaan ini. Biasanya keadaan inkontinensia tersebut798 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA 799 meliputi pengeluaran sedikir urin dan urinnya tidak menetes; dengan demikian, kemungkinan inkontinensia yang melimpahioverflow) atau urge iniontinence diragukan. Rencanal r Jelaskan penyebab stres inkontinensia. r Tinjau kembali hasil pemeriksaan urinalisi. r Rekomendasikan latihan Kegel' r Pertimbangkan penggunaan krim topikal estrogen pada vagina untuk kuniungan berikutnya lika tidak terjadi perbaikan. 4. Kelebihan berat badan. Pasien memiliki tinggi badan 5'2\" (sekitar 155 cm), berat badan 143 lbs (sekitar 71.5 kg). IMT-nya -26. Rencana: r Menggati riwayat diet, meminta pasien untuk membuat catatan harian tentanS asuPan makanannya (food intoke diory). r Menggali motivasi pasien untuk menurunkan berat badan, menetapkan ffirget penurunan berat untuk kuniungan berikutnya. r Menjadwalkan konsultasi dengan ahli gizi. r l4endiskusikan program olahraga, khususnya berialan selama 30 menir sedikitnya tiga kali seminggu. 5. Tekanan keluarga. l\"lenantu laki-laki bermasalah dengan kebiasaan minum minuman keras {alkohol}l anak perempuan dan cucunya mencari perlindungan di aparcemen pasien sehingga timbul ketegangan dalam hubungan ini. Pasien juga menghadapi , persoalan keuangan. Keadaan ,it\", tau. ini bersifat situasional. Tidak terdapat bukti yang menuniukkan depresi berat pada saat ini. Rencana: r lrlenggali pandangan pasien mengenai strategi mengatasi sumber stres. r lvlenggati surnber.sumber dukungan yang meliputi Al'Anon (perkumpulan bagi para pencandu alkohol) bagi anak perempuannya dan konseling masalah keuangan bagi pasien. r Melaniutkan pemantauan terhadap keadaan depresi' 6. Nyeri p$nggung bawah rrlqskuloskeletal yang kadang-kadang teriadi' Biasanya keadaan ini teriadi ketika pasien berdiri lama. Tidak ada riwayat trauma atau kecelakaan kendaraan bermotor. Rasa nyeri tidak menialar; pada pemerikaan tidak ada nyeri tekan ataupun gangguan motorik-sensorik. Kemungkinan kompresi diskus intervertebralis atau radiks saraf, bursitis trokanterika, dan sakroiliitis diragukan. Rencana: r Tiniau kembali manfaat penurunan berat badan dan olahraga untuk memPerkuat otot-otot punggung bawah. 7. Penyalahgunaan tembakau. Pasien merokok t pak per hari selama 36 tahun. Rencana: r Mengecek peok flow atau FEVI/FVC dengan offlce spirometry' . ftunlamp\"itan peringatan keras untuk menghentikan kebiasaan merokok. r I'lenawarkan program penghentian rokok kepada pasien, r Menawarkan terapi potch yang mutakhir untuk rneningkatkan kemampuan berpantang rokok, S. Vena varikoia, ekstremitas bawah. Saat ini tidak ada keluhan' ?, Riwayat pielcnefritis kanan, tahun 1982. 10, Alergi ampisilin. Timbut ruam, retapi tanpa reaksi alergi yang lain' I l. Pemeliharaan kesehatan. Terakhir menialani Pap smear pada tahun 1998; belum pernah menialani mammogram' Rencanal r Mengalarkan pemeriksaan payudara sendiri kepada pasien; meniadwalkan pemeriksaan mammoSram. r l'lenjadwalkan Pap smear pada kuniungan berikutnya. r Memberikan tiga stool guoic cords (kertas tes guaic untuk darah dalam tinla); mendiskusikan pemerikaan skrining sigmoidoskopi fleksibel pada kun.iungan berikut. r Mengurulkan Perawatan gigi untuk mengatasi gingivitis ringan' r Menasihati pasien untuk memindahkan penyimpanan obat dan bahan pembersih kaustik ke dalam lemari terkunci-jika mungkin, letakkan dengan ketinggian di atas bahu. BAB I8 T PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN' DAN RENCANA

PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANAI Menghadapi Tantangan Data KlinisSeperti yang Anda lihat pada kasus Ibu N, penyusunan data klinis pasienmerupakan pekerjaan yang membawa beberapa tantangan. Mahasiswa pe-mula harus memutuskan apakah akan mengumpulkan gejala dan tanda yangdiperlihatkan pasien menjadi satu permasalahan atau menjadi beberapapermasalahan. ]umlah data yang terkumpul mungkin terlihat seolah tidaktertangani. Kualitas data mungkin cenderung menimbulkan kekeliruan.Panduan untuk membantu Anda dalam menghadapi tantangan ini akandisampaikan pada paragraf berikut.Mengumpulkon Doto Menjadi Permasalohan Tunggal Versus Multipet.Salah satu kesulitan terbesar yang harus dihadapi oleh mahasiswa pemulaadalah bagaimana cara mengelompokkan data-data klinis. Apakah data yangdipilih cocok untuk dijadikan satu permasalahan atau beberapa permasalah-an? Usia pasien mungkin dapat membantu-orang berusia muda lebih cen-derung untuk rnenderita satu penyakit, sementara orang yang berusia lanjutcenderung memiliki lebih dari satu penyakit. Wqktu atau onset terjadinyakeluhan dan gejala sering merupakan informasi yang berguna. Sebagai contofuepisode faringitis yang terjadi 6 bulan yang lalu mungkin tidak ada hubungan-nya dengan demam, menggrgrl, nyeri dada pleuritik, dan batuk-batuk yangmembuat pasien datang ke klinik hari ini. Untuk menggunakan waktu (timing)secara efektif, Anda harus mengetahui perjalanan klinis berbagai penyakit dankeadaan. Sekret berwama kuning dari penis yang 3 minggu kemudian diikutidengan ulkus yang tidak nyeri pada penis menunjukkan dua permasalahan:gonore dan sifilis primer. Sebaliknya ulkus pada penis yang dalam waktu 6minggu diikuti dengan ruam makulopapuler kulit dan limfadenopati me-nyeluruh menunjukkan dua stadium pada permasalahan yang sama: sifilisprimer dan sekunder.Keterlibatan berbagai sistem tubuh yang berlainan dapat membantu Anda dalammengumpulkan data-data klinis. Jika gejala dan tanda-tandanya terjadi padasistem tunggal, penyebabnya hanya satu penyakit. Permasalahan pada ber-bagai sistem tubuh yang berbeda dan tampak tidak berhubungan sering me-merlukan lebih dari satu penjelasan. Sekali lagi, pengetahuan tentang polapenyakit amat diperlukan. Sebagai contoh, mungkin Anda memutuskan untukmengelompokkan tekanan darah tinggi, impuls apikal yang menetap danflame-shaped retinal hemonhages (perdarahan retina karena hipertensi) kemudian me-nempatkannya ke dalam sistem kardiovaskuler serta menyebutnya sebagai\"penyakit kardiovaskuler hipertensif dengan retinopati hipertensif\" padakumpulan keadaan tersebut. Anda akan mengembangkan penjelasan lainuntuk demam ringan, nyeri tekan kuadran kiri bawah, dan diare yang dialamioleh seorang pasien.Beberapa penyakit melibatkan lebih dari satu sistem tubuh. Setelah Anda men-dapatkan pengetahuan dan pengalaman, Anda akan semakin terampil dalammengenali keadann yang melibatknn lebih dari satu sistem (multisystem conditions)dan mampu mgmbangun keterangan masuk akal yang dapat mengaitkan ber-bagai manifestasi yang kelihatannya tidak berhubungan menjadi satu. Untukmenjelaskan batuk, hemoptisis dan penurunan berat badan pada seorangtukang ledeng berusia 60 tahun yang memiliki kebiasaan merokok selama40 tahun, mungkin Anda akan menempatkan diagnosis kanker paru padaurutan pertama dalam daftar diagnosis banding yang Anda buat. MungkinAnda akan mendukung diagnosis tersebut dengan mengamati kuku.jaripasien yang berbentuk tabuh (clubbed fingernails). Dengan pengalaman dankebiasaan membaca, Anda akan mengenali bahwa gejala dan tanda ini dapatdikaitkan dengan diagnosis yang sama. Disfagia akan mencerminkan peluasan800 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANAkanker ke esofagus; ketidaksimetrisan pupil menunjukkan penekanan padarangkaian saraf simpatik servikal; dan geiala ikterus dapat terjadi karenametastase kanker tersebut ke dalam hati.Pada kasus penyakit multisistem lairy seorang pria muda dengan odinofagi4demam, penurunan berat badary lesi kulit yang berwama kebiruary leuko-plakia, limfadenopati menyelurulu dan diare kronis memiliki kemungkinanyang besar untuk menderita penyakit AIDS. Faktor risiko yang saling ber-hubungan harus digali dengan segera.Menapis Berdosarkan Rongkoio n Ddta yong Ekstensifi Kita sering meng-hadapi daftar gejala serta tanda yang relatif panjang dan daftar keteranganpenting yang sama panjangnya. Salah satu cara pendekatannya adalah de-ngan memisahkan berbagai kumpulan hasil pengamntan dqn menganalisis kumpulantersehut satu demi satu, seperh yang sudah dijelaskan. Anda dapat pula mena'nyakan serangkaian pertanyaan penting yang dapat mengarahkan pikiran Andapada satu jurusan dan memungkinkan Anda untuk sementara waktu melupa-kan jurusan yang lain. Sebagai contoh, Anda dapat menanyakan apa yangmenimbulkan nyeri dada pada pasien dan apa yang meredakannya. |ika1'awabannya adalah aktivitas fisik dan istirahat, Anda dapat memfokuskanperhatian pada sistem kardiovaskuler serta muskuloskeletal dan menyisihkandahulu sistem gastrointestinal. Jika rasa nyerinya bersifat substemaf sepertiterbakar dan terjadi hanya sesudah makan, secara logis perhatian Anda dapatditujukan ke traktus gastrointestinal. Serangkaian pertanyaan yang mem-bedakan akan membantu Anda dalam membuat algoritma yang akan me-nolong Anda pada saat mengumpulkan serta menganalisis data-data klinisdan mencapai kesimpulan serta keterangan yang logis. Menilsi Kuolitos Doto. Hampir semua informasi klinis dapat keliru. Pasienbisa saja lupa menyebutkan keluhan dan gejalanya, bingung akan kejadiansakitnya, menghindari fakta-fakta penting yang baginya memalukan, dansering mengarang cerita mengikuti apa yang ingin didengar oleh doktemya.Dokter dapat salah mengartikan pemyataan pasiery mengabaikan informasi,tidak berhasil menanyakan \"satu pertanyaan kunci,\" dan melompat terlaludini pada kesimpulan serta diagnosis, atau dokter bisa saja melupakan bagianpemeriksaan yang penting seperti pemeriksaan testis pada pria muda dengankarsinoma testis asimtomatik. Anda dapat menghindari kesalahan ini denganmemiliki kebiasaan seperti yang dimiliki oleh setiap dokter yang terampil;kebiasaan tersebut dirangkumkan di bawah ini.Keluhary hasil pemeriksaan fisik, berbagai tes laboratorium dan pemeriksaan 801radiologi, harus membantu Anda dalam memperkecil ketidakpastian apakahBAB I8 T PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA

PENALARAN KLINIS, PENGK4IAN, DAN RENCANApasien menderita suatu keadaan sakit atau tidak. Namun, hal ini bukan berartibahwa data-data klinis yang meliputi hasil tes laboratorium menjadi kurangsempurna. Anda dapat memperbaiki pengkajian terhadap data klinis dan hasiltes laboratorium dengan menerapkan beberapa prinsip penting untuk memiiihdan menggunakan data klinis serta tes. Belajarlah untuk menerapkan prinsipreliabilitas, ualiditas, sensitiaitas, spesit'isitas, dan niloi prediktif pada hasil temuanklinis Anda dan tes yang Anda minta. Hasil tes ini akan membantu Anda dalammemutuskan seberapa besar keyakinan Anda terhadap hasil pemeriksaan danhasil tes saat Anda menilai ada tidaknya suatu penyakit atau permasalahan. PRINSIP PEMILIHAN TES DAN PENGGUNAANNYA Reliabilitas l'lenuniukkan bagaimana pemeriksaan yang berkali-kali terhadap fenomena yang sama yang relatif,s abil akan memberi hasil yang sama; keadaan ini dikenal pula dengan istilah presisi. Reilabjtitas dapat diukur untuk satu pemeriksa (observer) atau lebih dari satu pemeriksa., ,6*ntoh: Jika pada beberapa kali kesempatan, seorang dokter selalu mencatat lebar pekali hatiyang,iarna pada leorang pasien melalui perkusi, reliabilitas introobservertersebut baik, Jlka seb'alik-nyq, beberapa pemeriksa menemukan lebar pekak hati yang agak berbeda,pada\"pariqn yang sam4 reli{bilit{is interobseryer tersebut buruk. Validitas t'{enuniukkan betapa eratnya suatu hasil observasi sesrfai dengan \"keadaan permasalahan yang:$ebenarfry?J' atau kernungkinan ukur-'an realkas yang terbaik. Gotitolil Pengukuran tekanan darah dengan sfigmomanomerer air raksa kurang valid d,ibandingkan dengan monitori ng tekanan intra-arterial.Sensiti+itar I l Mengidentifika:l'proporsi indMdu yang hasit tesnya positif dalam sekelompok individu yang diketahui rnenderita suatu penyakit atau keadaan, atau proporsi individu yang true posftrve dibandingkan iumlah total individu yang benar-benar menderita suatu penyakic Jika hasit pengarnatafi atau tesnya regatif pada individu yang menderita penyakit, hasil ini disebut folse:nqp1iva. Observagi otdu tes yong baik memiliki sensitivitas lebih dan 90% dan qkan mer.nhqntru menyi*gkiikon penyokit karena hanya ada beberapa orang yang hasilnya false negatirre Observosf dtcu tes tersebut khususnyo bermanfaot untuk skrining. Contoh: Sensitivitas tanda Homan dalam penegakan diagnosis trombosis vena dalam pada,,betit adalah 507o. Dengan kata lain, jika dibandingkan dengan kelompok pasien yang mender:ita trombosis vena dalam yang dipastikan rnelalui flebogram-tes yang iauh lebih bajk;hany,a 30% yang aka* menunjuklqn:tanda Hornan yang positif. Dengan demikian, tanda ini-jika negatif-tidak akan membantu karena 50% pasien dapat menderita trombosis vena dalam. Spesifisitas Mengidentifikasi proporsl:individu y4-ng,haeil tesnya,negatif dalam sekelompok individu yang diketahui tidok menderita suatu penyakit atau keadaan, atau proporsi individu yang \"true negotjve\" dibandingkan jumlah total orang Iang tidak menderita suatu penyakit. Jika hasil pengamatan atau tesnya positif pada individu yang tidak menderita penyakit, hirsil ini disebut \"positif palsu.\" Observasi atau tes yang baik memiliki spesifisius lebih dari 907o dan akan membantu memasukkan penyakit karena tes ini jarang memberikan hasil yang positif paja,keadaan -tanpa meoderita penyakit dan hanya ada beberapa orang yang hasitnya positif palsu. ' Contoh spgsifiiitas serum amilase pada pasien suspek pankreatitis akut adalah 707c. Dengan kata lain, di antara 100 pasien yang tidak menderita pankreatitis, 70% akan memiliki kadar serum amilase yang normal; padaSQ% sisanya, kadar serum amilase mengalami peninggian yang keliru (fotsely etevoted).Nilai PrediktifFtenunlu bagai*ana rua-tu keluhan, tanda atau:hasil te* tertentu-;yang bisa positif,atau negatif-meramalkan ada tidaknya suatu penyakit. IlVilsipredikffposfifmerupakan probabilitas keberadaan penyakit pada*eorang pasiendengan,hasil tes yq1g,poritif (abnor\"mat), alau proporsi orang-orang yang \"true posltive\" dari lurnlah,tota'l pap$lasi yang diuii.802 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANAMemperlihatkan Data Klinis. Untuk menggunakan prinsip-prinsip ini di-perlukan peragaan data-data dengan format 2 \ 2 yang dibuat dalam bentukdiagram pada halaman berikut. Penggunaan format ini secara konsisten akanmemastikan akurasi penghitungan sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediktifyang Anda lakukan. Perhatikary pernyataan ada tidaknya penyakit berartipemakaian suatu \" gold standard\" untuk memastikan apakah penyakit itu benar-benar ada atau tidak ada. Biasanya gold standard merupakan tes terbaik yangtersedia, seperti angiogram koroner untuk memeriksa adanya penyakit arterikoronaria atau biopsi jaringan untuk memastikan malignansi.Perhatikan bahwa angka-angka yang berhubungan dengan ada tidaknya pe-nyakit sebagaimana ditentukan oleh \" gold standard\" selalu diperlihatkan dibawah tabel pada kolom kiri dan kanan (ada: a + c; tidnk tdcL: b + d). Angka-angka yang berkaitan dengan hasil observasi atau tes selalu diperlihatkan disebelah kanan tabel (di luar tabel) pada baris atas dan bawah (fes positif : a + b;tes negritif : c + d).Observasi Ada Tidak ada .105 lss 10 I I observasi total observasi observasi positif palsu positif positif sejati ob 95 5c lgg I observasi observasi negaiif palsu negatif sejati total observasi negatif lroo ltoo total orang total orang dengan tanpa penyakit penyakitSekarang Anda sudah siap untuk melakukan penghitungan: a observasi positif sejati (95)Sensitivitas x 100 = 95% a+c total orang dengan penyakit (95 + 5) d observasi negatif sejati (90)Spesifisitas: b. d = total orang dengan penyakit (90 + 10) x 100 = 90%-3-Nilai prediktif positif = a+b observasi positif sejati (95) x 100 : 90,5\"/\" total observasi positif (95 + 10)-dNilai prediktif negatif = c+d observasi negatif sejati (90) x 100 = 94,7\"/o total observasi negatif (90 + 5)Kini kembali pada tabel. Garis aertikal menandakqn sensitiaitus (ala+c) serta 803spesifisitas (dlb+d), dan garis horizontql menandakan nilai prediktif positif (ala+b)BAB I8I PENALAMN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA

PENALARAN KLINIS, PENGK4IAN, DAN RENCANA serta nilai prediktif negatif (dlc+d). Data-data-yang diperlihatkan menunjukkanbahwa tes yang hipotetis ini memiliki karakteristik tes yang sangatbaik. Sensi-tivitas maupun spesifisitas tes berada di atas 90'/\" dan demikian pula nilaiprediktif positif dan negatifnya. Tes tersebut secara klinis berguna untuk'menilai suatu penyakit atau keadaan pada pasien Anda.Perhatikan bahwa nilai prediktif suatu tes atau observasi sangat bergantungpada preaalensi keadaan (penyakit) dalam populasi yang diteliti. Prevalensimerupakan proporsi orang dalam suatu populasi tertenfu pada suatu saattertentu yang menderita keadaan (penyakit) yang terkait. Jika suatu keadaanmemiliki prevalensi yangrendah. nilai prediktif positif tes tersebut akan turun.]ika keadaan tersebut memiliki prevalensi yang tinggi, sensitivitas, spesifisitas,dan nilai prediktif positif tes tersebut adalah ti.ggt, dan nilai prediktif negatif-nya mendekati nol. Untuk memahami lebih lanjut hubungan ini, lihat Lampir-an, Prevalensi dan Nilai Prediktif pada halaman 811-812 untuk mempraktikkanpenghitungan seperti dijelaskan di atas.I Membangun Kasus Anda: lnteraksi Penalaran Klinis dan Pengkajian Data KlinisKonsep sensitivitas dan spesifisitas akan membantu Anda dalam mengum-pulkan ataupun menganalisis data. Bahkan keduanya melandasi sebagianstrategi dasar dalam pelaksanaan anamnesis. Pertanyaan dengan sensitivitastinggi jika dijawab dalam bentuk kalimat positif terutama bermanfaat untukskrining dan pengumpulan bukti yang mendukung suatu hipotesis. Sebagaicontoh, \"Pernahkah Anda mengalami rasa tidak enak atau rasa nyeri padadada Anda?\" merupakan pertanyaan yang sangat sensitif untuk penegakandiagnosis angina pektoris. Bagi pasien dengan keadaan ini akan terdapatbeberapa respons yang negatif palsu. Jadi, pertanyaan ini merupakan skriningpertama yang baik. Namury karena terdapat banyak keadaan lain yang me-nyebabkan perasaan tidak enak pada dada, tidak semuanya bersifat spesifik.Rasa nyeri yang lokasinya retrosternal, menekan, dan lamanya kurang dari10 menit-yang masing-masing merupakan ciri yang sensitif untuk seranganangina-akan menjadi tambahan penting untuk bukti yang terus bertambahdalam penegakan diagnosis angina. Untuk memastikan hipotesis Anda di-perlukan pertanyaan yang lebih spesifik-jika pertanyaan ini dijawab dengankalimat positif-seperti 'Apakah rasa nyeri tersebut dipicu oleh aktivitashsik?\" atau 'Apakah rasa nyeri tersebut berkurang dengan istirahat?\"Data untuk pengujian hipotesis juga datang dari hasil pemeriksaan fisik. Bisingjantung merupakan contoh hasil temuan yang baik dengan sensitivitas danspesifisitas yang bervariasi. Mayoritas terbesar pasien stenosis aorta aalaularyang signifikan akan memperdengarkan bising ejeksi sistolik ya.g dapat di-dengar di daerah aorta. Adanya bising sistolik memiliki sensitivitas yangtinggi untuk stenosis aorta. Hasil temuan ini terdapat pada sebagian besarkasus. Angka negatif palsunya rendah. Sebaliknya ada banyak keadaan lainyang menghasilkan bising sistolik, seperti peningkatan aliran darah melewatikatup normal atau perqbahan sklerotik yang berkaitan dengan pertambahanusia-dinamakan sklerosis aorta-sehingga hasil temuanbising sistolik sangattidak spesifik... ada banyak hasil yang positif palsu. Dengan menggunakanbising tersebut sebagai satu-satunya kriteria Anda untuk menegakan diagnosisstenosis aorta akan memberikan banyak hasil yang positif palsu.Berbeda dengan keadaan di atas, bising diastolik dekresendo dengan nadatinggi danembusanpelan (softblowing)yangterdengarpaling jelas di sepanjangtepi kiri os stemum cukup spesifik untuk diagnosis regurgitasi aorta.Bisingiri804 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENALARAN KLINIS, PENGK4IAN, DAN RENCANA 805hampir tidak pemah terdengar pada orang normal dan hanya ditemukan padabeberapa keadaan yang sangat langka sehingga hasil positif palsunya sedikit.Penggabungan data dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik rnemungkin-kan Anda untuk menguji hipotesis yang Anda buaf melakukan skrining untukkeadaan tertenht membangun kasus Anda dan memegang erat diagnosiskendati belum dilakukan tes diagnostik selanjukrya. Pertimbangkan daftarbukti berikut ini. Batuk, demam, menggigif nyeri pleuritik dada sebelah kiri,perkusi yang redup (dull) di seluruh lapanganbawah paru kiri dengan disertaicr ackles, pernapasan bronkiaf dan e gofoni. Batuk dan demam merupakan unsurskrining yang baik untuk pneumonia, unsur berikutnya mendukung hipotesis,dan pemapasan bronkial dengan.egofoni dalam distribusi ini sangat spesifikbagi pneumonia lobaris. Foto rontgen toraks akan memastikan diagnosis.Tidak adanya gejala serta tanda tertentu juga bermanfaat secara diagnostik,khususnya jika hal ini biasa terdapat pada keadaan tertentu (yaitu, sensitivitas-nya tinggi). Sebagai contoh, jika seorang pasien yang batuk dengan nyeripleuritik dada sebelah kiri fidak mengalami demam, kemungkinan terjadinyapneumonia bakterialis menjadi jauh lebih kecil (kecuali mungkin pada bayidan manula). Selain itu, pada pasien dengan dispnea berat, tidak adanya gejalaortopnea akan memperkecil kemungkinan gagal jantung (ventrikel) kiri se-bagai penyebab selangan sesak napas tersebut.Para dokter yang terampil akan menggunakan bentuk penalaran ini kendatimereka tidak menyadari penghitungan statistiknya. Mereka segera memulaimembuat hipotesis perkiraan ketika pasien menjelaskan Keluhsn Utamanyadan kemudian membangun bukti untuk satu atau lebih hipotesis ini sertamenyingkirkan lainnya pada saat melanjutkan anamnesis dan pemeriksaanfisik. Ketika menanyakan Rizuayat Penyakit Sekarang, para dokter tersebut akanmengambil informisi dari bagian lain riwayat medis, seperti Riwayat PinyakitDcrhulu, Riwayat Keluarga, dan Tinjauan Sistem (Riwayat Sistem). Pada kasus se-orang pria berusia 55 tahun dengan keluhan nyeri dad4 dokter yang terampiltidak akan berhenti dengan pertanyaan mengenai sifat nyerinya, tetapi terusmelanjutkarrrya dengan pertanyaan untuk menggali faktor risiko penyakitarteri koronaria, seperti riwayat keluarga hipertensi, diabetes, dislipidemia,dan kebiasaan merokok. Baik pada anamnesis maupun pada pemeriksaanfisik, dokter akan mencari manifestasi lain yang mungkin terdapat untukpenyakit kardiovaskuler, seperti gagal jantung kongestif atau klaudikasio atauberkurangnya denyut nadi ekstremitas bawah yang disebabkan oleh penyakitvaskuler perifer aterosklerotik. Dengan membuat hipotesis secara dini dankemudian mengujinya dalam satu rangkaian tindakan, dokter yang berpeng-alaman akan memperbaiki efisiensi kerjanya dan meningkatkan relevansi sertanilai data yang dikumpulkannya. Dokter tersebut akan menggali dan me-ngumpulkan lebih sedikit, namun lebih banyak menemukan yang berharga.Rangkaian pengumpulan data dan pengujian hipotesis ini digambarkan dalamdiagram di bawah. . ldentifikasi \ respons pasien terhadap sakitnya BAB I8 T PENALAMN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA

PENALARAN KLINIS, PENGKAIAN, DAN RENCANASesudah rencana tersebut diimplementasikan, prosesnya akan berdaur ulang.Dokter mengumpulkan lebih banyak data, menilai kemajuan pasiery memodi-fikasi daftar permasalahan jika diperlukary dan mengatur rencana yang dibuat-nya agar sesuai. Dengan bertambahnya pengalamart interaksi pengkajian danpengumpulan data akan semakin dikuasai. Akhirnya Anda akan menghargaitantangan dan hasil yang didapat di penalaran klinis serta pengkaiian ini, danhal tersebut akan membuat perawatan pasien menjadi semakin bermakna.I Penyusunan Rekam Medis PasienRekam medis yang tersusun dengan baik dan jelas merupakan salah satupelengkap yang paling penting dalam perawatan pasien Anda. KeterampilanAnda dalam merekam riwayat medis pasien dan hdsil pemeriksaan fisiknyaharus berkembang seiring dengan pertumbuhan keterampilan Anda dalammelaksanakan penalaran klinis dan dengan kemampuan untuk merumuskanPengkajian dan Rencana. Tujuan yang harus Anda capai adalah menghasilkanlaporan yang jelas, ringkas, tetapi komprehensif dan harus memuat catatantentang semua hasil temuan yang penting dari pengkajian pasien; laporantersebut harus dapat mengomunikasikan permasalahan pasien denganformat laporan yang ringkas dan dapat dimengerti oleh profesional kesehatanlainnya serta anggota tim pelayanan kesehatan. Perhatikan bahwa laporanyang baik akan memuat semua data pendukung bagi permasalahan ataudiagnosis yang teridentifikasi.Tanpa bergantung pada pengalaman Anda, prinsip-prinsip tertentu akanmembantu Anda dalam menyusun sebuah laporan yang baik. Pikirkankhususnya tentang uruttLn danketerbaccnn)aporan tersebut danbanyaknya detailyang diperlukan. Banyaknya detail yang harus dii\utsertakan sering menjadipersoalan yang mengganggu. Sebagai mahasiswa, mungkin Anda ingin (ataumungkin diharuskan) membuat laporan yang cukup rinci. Keinginan ataukeharusan ini akan membantu Anda dalam membangun keterampilan mem-buat deskripsi, perbendaharaan kata, dan kecepatan penyusunannya-harusdiakui merupakan sebuah proses yang meielahkan serta membosankan.Namury desakan waktu akhimya akan memaksa beberapa kompromi.Periksa daftar periksa berikut ini untuk memastikan apakah laporan Andasudah jelas, in-formatif, dan mudah diikuti. .:DAF,ITAR PERIK$AUTiITUK REKAH I'IEDIS FASIEN ANDAAp,okrfi unrt6nny0 sqdah jelos? Urutan penuli$an adalah hal yang sangat penting. Fastikan agar orang yang membaca laporan Anda di kernudian hari, termasuk diri Anda sendiri, dapat menenrukan dengan mudah unsur-unsur yang spesifik dalam informasi yang Anda sampaikan. Sebagai contoh. tutiskan butir-butir informasi yang subjektrf dalam bagian riwayat rnedis; iangan sampai butir-butir informasi tersebut tercecer dalam bagian pemeriksaan fisik Apakah Anda sudah.... r l\"lenuliskan iudulnya dengan ielasl r Menegaskan penyusunan laporan Anda dengan ' indentasi dan iarak antara (spocing)l r, I'lenyusun.Riwcyct Penyakit Sekorong dengan urutan ',, kronologis yang dimdtai dari kejadian sekarang dan kernudian diteqgkapi dengan informasi latar betakang yang relevanl805 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENALARAN KLINIS, PENGK4IAN, DAN RENCANABAB I8 T PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA 807

PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA Gunakan kata-kata yang pendel< sebagai pengganti kata- kata yang paniang dan indah iika maknanya sama, seperti'Liraba\" uotut kata \"dipalpasi\" atau \"didengar\" untuk kata \"diauskultasi.\" lJroikan apa yangAnda observosi dan bukan apa yang Anda lakukan. Ungkapan, \"diskus oPtikus terlihat\" kurang begitu informatif iika dibandingkan ungkapan, \"tepi diskus iaiam\", kendati gambaran diskus menandai pandangan sekilas Anda yang pertama sebagai pemeriksa!Apakah gay a\" penulisan sudah Rekam medis merupakan dokumen ilmiah dan hukum.cukup ringkos? Apokoh terdaPatp em akaion singkatan ya n g Karenanya, catatan ini harus ielas dan mudah dipahami'berlebihan? Penggunaan kata dan ungkapan yang pendek ketimbang kalimat lengkap biasa dijumpai dalam rekam medis, tetapi singkatan dan simbol hanya boleh-digunakan jika maknanp sudah dipahami. Demikian pula, tutisan dengan gaya yang terlalu berlebihan, kurang menarik iika dibandingkan sebuah rangkurnan yang ringkas. Pastikan bahwa rekam medis Anda terbaca ielas, karena iika tidak, semua yang Anda catat tidak akan ada gunanya bagi orang yang akan membacanya.Apakah gambor diagram dsn hosil Pencantuman gambar diagram akan sangat menambahpengukuran yang tepot sudah kejelasan rekam medis.drrkutsertokon ketika diperlukon? Contoh: Pelaiari contoh di bawah ini: Massa nodurer, \ . .fT-- Nodls siltral keras kenyal. ------.1(oo^ ^ \, Massa keras 2x2 cm Tioi'3, \\\"/ densan retraksi Kurir Lien 4 cm tt!o di bawah margo kosta kirl pada inspirasi Untuk memastilan evaluasi yang akurat dan pembanding- an di kemudian hari, lakukan pengukuran dalam senti- meter dan bukan dengan ukuran seperti sebesar ieruk\" l<acang, atau kedelai. Conlolr; l'lim{onodus I x I cm\" versus \"limfonodus sebesar kacang kedelairl Atau \"massa 2 x 2 cm pada *. tobus kiri prostat\" versus \"massa prostad sebesar kenari.\"Apakoh penulisonryo sudah Anda harus bersikap obiet<tif. Kornentar yang menimbul'memilrlc nada yang netral donprafesionoll kan'permusuhani yang meruntuhkan morat atau yang tidak menyepakati pendapat ridak rnemiliki temPat dalam rekarn medi: pasieh. Jangan gunakan kata-kata, tulisan indah, atau tanda baca yang menyakiti Perasaan atau merendahkan diri orang lain. Contoh: Komentar seperti l'Pasien F'IABUK dan TERIAT4BAT BEROBAT LAGIllr merupakan kalimaf yang ddak pro{esional sera contoh yang buruk bagi profesional kesehatan tain*ya yang membaca catatan ini. Kalimat.tersebut ]ugq- terbukti sulit dipertahar*an ketika digunakan sebagai barangbukti dipengadilan. ,Rumah sakit atau lembaga tempat Anda bekerja mungkin sudah mencetakblangko formuiir untuk mencatat informasi dari pasien; namurt, Anda harusseialu mampu membuat rekarn medis Anda sendiri. Rekarn rnedis Ibu NBOB PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENALARAN KLtNlS, PENGKAtAN, DAN RENCANA 809mungkin lebih panjang daripada yang Anda temukan dalam berkas pasierykendati rekam medis tersebut tidak mencerminkan setiap pertanyaan danteknik pemeriksaan yang sudah Anda pelajari. Jumlah detailnya bervariasimenurut gejala serta tanda-tanda yang diperlihatkan pasien dan kompleksitasdiagnosis yang dibuat dokter serta rencana penanganannya.Membuot Doftar Permosalahon. Setelah Anda menyelesaikan pengkajianpasien dan penulisan rekam medisnya, Anda akan merasakan perlunya mem-buat Dafiar Permosalnhon yang merangkumkan semua permasalahan pasienuntuk keperluan catatan administrasi atau rumah sakit. Pertama-tama, tulis-kan permasalahan yang paling aktif dan serius, dan catat tanggal dimulainya(tanggal onset) permasalahan tersebut. Sebagian klinisi membuat daftar ter-pisah untuk permasalahan yang aktif dan tidak aktif; sebagian lain hanyamembuat satu daftar dengan urutan permasalahan menurut prioritas. Andaakan menemukan bahwa Daftar Permasalahan akan membanfu Anda dalampemeriksaan pasien selanjutnya untuk mengingat status permasalahannyayang mungkin tidak disebutkan pasien pada kunjungan lanjutan tersebut.Dnftar Permssalahanjuga memudahkan anggota tim pelayanan kesehatan yan$lain r-rntuk meninjau ulang status kesehatan pasien dengan hanya membacasekilas.Contoh Daftar Permasqlahan untuk Kasus Ibu N disampaikan di bawah ini.Anda mungkin ingin memberi nomor pada setiap permasalahan dan meng-gunakan nomor tersebut ketika menyebutkan permasalahan tertentu dalamcatatan berikutnya. t 7 3' . 4' 5, 6': :, 7..:a, I . ,l$, :11':Para dokter dapat saja menyusun daftar permasalahan dengan cara yangberbeda, bahkan untuk pasien yang sama. Daftar permasalahan yang Andasusun bagi Ibu N mungkin terlihat sedikit beda dengan daftar di atas. Perhati-kan bahwa permasalahan dapat berupa gejala tanda, atau keadaan. Daftaryang baik memiliki penekanan, panjang, dan detail yang beragam dan semuaini bergantung pada filosofi, spesialisasi, dan peran yang dimiliki dokter se-bagai pemberi pelayanan kesehatan. Daftar yang diilustrasikan di sini me-liputi permasalahan yang memerlukan perhatian saat ini, seperti keluhan sakitkepala selain permasalahan yang membutuhkan pengamatan atau perhatiandi kemudian hari, seperti tekanan darah dan sistokel. Mencantumkan riwayatalergi terhadap ampisilin akan mengingatkan Anda untuk tidak meresepkanobat-obat golongan penisilin.BAB I8 T PENALAMN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA

PENALARAN KLINIS, PENGKAIAN, DAN RENCANASebagian.hal yang dicatat dalam riwayat medis dan hasil pemeriksaan fisik,seperti stomatitis aftosa dan feses yang keras, tidak terlihat dalam daftar per-masalahan karena keduanya merupakan fenomena yang relatif sering dijumpaisehingga pada saat ini tidak perlu diperhatikan. Penilaian ini bisa saja terbuktikeliru; namun, daft.ar permasalahan yang penuh dengan hal-hal yang relatiftidak signifikan akan memiliki nilai yang lebih rendah. Sebagian doktermungkin merasa bahwa daftar ini terlalu panjang; sebagian lain mungkinlebih menekankan pada permasalahan seperti \"stres keluarga\" alau \"verravarikosa.\"Menulis Cataton Perkembongdn Posien. Sebulan kemudiary Ibu N datangkembali untuk pemeriksaan lanjutan. Gaya penulisan catatan kemajuan pasienjuga cukup beragam tetapi harus mengikuti standar yang sama seperti padapenulisan.pemeriksaan awalnya. Catatan ini harus jelas, cukup rinci, danmudah diikuti. Catatan tersebut harus mencerminkan pemikiran klinis Andadan menjelaskan penilaian serta rencana yang Anda buat. Catatan berikut inimengikuti format catatan SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment/Penilaiarydan Plan/Rencana), namun Anda dapat menemukan banyak gaya penulisanyang lain. Sering kali dokter mencatat riwayat medis dan hasil pemeriksaanfisik, kemudian memisahkan permasalahan pasien ke dalam lembaran Penilai-an dsn Rencana.t Pengkajian Klinis: Perjalanan Menuju KesempurnaanProses pembelajaran telhadap seorang pasien akan terus berlanjut dan tidakcukup dengan beberapa kali pertemuan saja. Kedalaman dan kompleksitaspemahaman Anda terhadap perawatan pasien akan terus tumbuh di sepan-jang karir klinis Anda. Kemampuan Anda dalam melakukan anamnesis,pemeriksaan fisik, penalaran klinis dan penyusunan rekam medis pasien akanterus berkembang. Kini apayang Anda harus lakukan adalah mempraktikkankemampuan tersebut secara berulang-ulang dengan pengawasan dan terus-menerus memoles keterampilan yang baru diperoleh.810 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

LAMPIRANLAMPIRAN ,r,:: r,I irrAAdQaa,r :r.,.r :,;. :Jt{let{adA ',t r ,t 480' r ,, \":, . tctal, 'cbserva$positif:,,':' r: : , ',, ' : 5?0 total observasi negatif . :'4gg,. I,, ' '.'l, ',.g,6raondg lobo . jUmlah total:orang ' ,, I denga\"n,orpgenng'y.,q'rt;r:itX 'Anpa penlakit XBAB I8 T PENALARAN KLINIS, PENGKAJIAN, DAN RENCANA 811

LAMPIRAN ' Namun, karena prevolensi penyakit dalam suatu populasi menurun, nilai prediktif untukhasil observasi yang posidf akan menurun secara nyata, sedangkan nilai prediktif untuk hasilobservasi yang negatif akan naik lebih lanjut. Pada Contoh 2, dalam populasi kedua, B, hanyaterdapat l% penduduk yang menderita penyakitX dalam populasi 1000 orang. Kini hanyaada l0 kasus penyakit X dan 990 orang yan$ tidak menderita penyakit X. Jika populasi inidiskrining dengan observasi yang sama yang merniliki sensitivitas 90% dan spesifisitas 80%,hasilnya adalah: Contah 2. Prevalensi Penyakit X = 1% Penyakit X Ada Tidak ada Observasi 247 total observasi po$itif 793 toial observasi negatif I 10 990 1000 orang orang jumlah total orang Kini Anda,,,\",\",-\"\"T;:1.:;;;:: :n::*l\"illxo, **, (semuanya denganhasil observasi yang positifl untuk mendeteksi 9 dari l0 kasus yang benar menderitapenyakit X. Nitai prediktif untuk hasit observasi yang positif hanya 4\"/\".l\"4emperbaikispesifisitas observasi Anda onpa rnengurangi sensidvitasnya akan sangat membantu iika halini mungkin dilakukan. Sebagai contoh, lika Anda dapat meningkatkan spesifisitasobservasidariSAT' menjadi 98% {dengan prevalensi fang sama, l%, dan sensitivitas 90%), nilaiprediktif positif untuk hasil observasl tersebut akan membaik dari 4% rnenjadi 3 l%*masihbelum ideal, retapi ielas lebih baik. Obseryasi atau tes yang baik rnemiliki sensitivitas danspesifisitas masing-masing sebesar 90%. Karena prevalensi sangat memengaruhi nilai prediktif suatu observasi, prevalensi jugaakan memengaruhi proses pengkaiian pasien. Karena penyakit afteri koronaria jauh lebihsering pada laki-laki berusia paruh-baya dibandingkan pada wanita muda, Anda harus lebihaktif mengelar angina sebagai penyebab nyeri dada pada kelompok pertama. Efek prevalensipada nilai prediktif menjelaskan mengapa odds (rasio jumlah orang yang mengal4mi suatukejadian dibandingkan dengan jumlah yang tidak mengalami keladian tersebut. Penj.) yangAnda gunakan dalam melaksanakan pengkaiian yang benar akan lebih baik pada saat Andamenghipotesiskan suatu keadaan yang sering dijumpai dan Sukan keadaan yang langka.Kombinasi demam, sakit kepata, miaQia, serta batuk rnungkin memiliki sensitivitas danspesifisitas yang sama bagi penyakit influenza di sepaniang tahun;'tetapi peluang Anda untukmenegakkan diagnosis ini secara benar dengan rnenggunakan kumtulan geiala di atas'akiniauh tebih besar dalam musim dingin ketika wabah -flu berkecamuk daripada dalam bulanAgustus yang panas. Prevaiensi memiliki variasi yang penting menurut ienis klinik-dan musimnya. Bronkitiskronis mungkin meniadi keadaan yang paling sering nrenyebabkan hemoptisis pada.pasien- :pasien yalg diremukan,di klinik keseharan urnum. Akan tetapi, pada klinik.onkotogi rumahsakit ruiukan tersier, kanker paru dapat menempati urutan pertama :dalam daftai,penyelabhemoptisis; semeotara itu, dalam kelompok pasien pascabedah yang diiurnpai di pusat'pelayanan bedah umum, kedaan yang paling besar'kemungkinannya menjadi penyebab. 'hernoptisisadalahiritasiolehpipaendotrakealatauinfarkparu.Berremangandengankemungkinan di atas, pada kawasan te$entu di Asia pertrima-tama harus dipikirkan suatu,c?cing yang disebut lung ffuke. Ada sebuah ungkapan menarik dalam bahasa lnggris yangteriemahanpya sebagai ber.ikut'Ketika Anda mendetgar bunyi berderap di keiauhaa Andaakan memastikan bunyi itu ditirnbulkal oleh seekor kuda dan buk4n zebra-kecsali tentusaia iika Anda sedang berada di kebun binatang.\"81.2 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN