Bab 18 Hubungan Timbal-balik Endodontik-Periodontik

Hubungan Timbal-18 balik Endodontik- Periodontik* Gigi, pulpa dan struktur pendukungnya harus (anatomic pathways) klasifikasi berikut lebih se-dilihat sebagai suatu kesatuan biologik. Hubungan derhana dan mengarahkan klinisi pada perawatantimbal-balik di antara struktur-struktur ini saling yang tepat dengan prognosis yang lebih baik.mempengaruhi selama keadaan sehat, berfungsidan sakit. Karena vitalitas gigi tergantung pada Lesi endodontik-periodontik dapat diklasifi-kemampuannya untuk berfungsi dan tidak pada kasikan dalam tiga kategori perawatan yang ber-kelangsungan hidup pulpa, kesehatan struktur beda:adalah sangat penting. I. Lesi yang hanya memerlukan prosedur pe- Sampai baru-baru ini, sebuah gigi dengan fis- rawatan endo!iontiktula yang merembes melalui krevis gingivalnya l. Tiap gigi dengan pulpa nekrotik dan jaring-harus dicabut.8 Gigi macam ini dianggap mem-punyai prognosis periodontal tidak ada harapan; an granulomatus apikal yang mengganti-oleh karenanya, perawatan endodontik dikontrain- kan periodonsium dan tulang, dengan ataudikasikan. Sebagai akibatnya, banyak gigi dikor- tanpa fistula (abses periapikal kronis).bankan tanpa guna. Untungnya, gabungan lesi 2. Abses periapikal kronis dengan fistula me-endodontik- periodontik yang mempengaruhi gigi lalui krevis gingival, jadi lewat melaluitunggal kini dapat didiagnosis dan dirawat dengan bagian aparatus pelengkapnya pada seluruhbasil baik, yang dalam ban)'.ak hal memiliki prog- panjangnya di sisi akar.nos1.s dapat d1. ramalkan 11·20·21 . 3. Fraktur akar, longitudinal dan horizontal. 4. l>erforasi akar, patologik dan iatrogenik.KLASIFIKASI 5. Gigi-gigi dengan perkembangan akar api- kal yang tidak sempurna dan pulpa nekrotik Diagnosis banding dapat merupakan suatu atau terinflamasi, dengan dan tanpa patosismasalah. Pemahaman mengenai hubungan en- periapikal.dodontik-periodontik sangat perlu karena sering 6. Implan endodontik.menentukan rencana perawatan. Oliet dan Pollock 7. RepIan, intensional atau traumatik.menganjurkan suatu klasifikasi untuk lesi gabung- 8. Transplan, autotransplan atau alotransplan.an endodontik- periodontik berdasarkan pada pro- 9. Gigi-gigi yangmemerlukan herniseksi atausedur perawatan.21 Meskipun terdapat klasifikasi radisektomi .Jain yang absah, berdasarkan pada faktor-faktor 10. Akar terpendam sebagian (submergence).etiologik, histopatologik atau jalan anatomik,30 II. Lesi yang hanya memerlukan prosedur pe- rawatan periodontal 1. Trauma oklusal yang menyebabkan pulpi- tis reversibel.* Bagian-bagian bab ini merupakan sumbangan bersama dengan George, G. Stewart, Profesor Endodonsia, School of Dental Medicine,University of Pennsylvania, Philadelphia. Bagian-bagian bab ini telah diubah, dengan izin dari : Oliet, S.: Treatment of the endodontic-periodontic lesions. Dalam Current Theraphy in Dentistry, Vol. 6. Disunting oleh H. G.oldman, et al. St Louis, C. V. Mosby, 1977, h. 129. 341

342 llmu Endodontik Dalam Praktek 2. Trauma oklusal plus inflamasi gingival, FAKTOR-FAKTOR ETIOLOGIK yang mengakibatkan pembentukan poket. a. Sensitivitas pulpa yang reversibel tetapi Pemeriksaan faktor-faktor etiologik yang me- meningkat disebabkan oleh trauma atau, nyebabkan lesi kelompok III, yang memerlukan mungkin, oleh tubuli dentin yang ter-· perawatan gabungan, menunjukkan bahwa faktor- buka. faktor ini berasal dari salah satu dari dua kelompok b. Sensitivitas pulpa yang reversibel tetapi lainnya. Misalnya, poket infrab'oni yang berkem- meningkat disebabkan oleh terbukanya bang membuat jaringan pulpa terbuka terhadap saluran lateral atau aksesori yang me- lingkungan mulutdengan \"menyingkapkan\" saluran nuju ke dalam periodonsium. lateral dan mengakibatkan inflamasi pulpa irever- sibel. Baik terapi endodontik maupun periodontik 3. Pembentukan poket supraboni atau infra· diperlukan untuk menyembuhkannya. Demikian boni yang dirawat dengan pengikisan akar pula halnya, kehilangan tulang furkasi dapat me- (root planing) dan kuretase yang berlebih- nyebabkan terbukanya pulpa dengan \"menying- an, menyebabkan sensitivitas pulpa. kapkan\" saluran aksesori dasar-su~pulpal, dengan akibat yang mengiringi.3•9•16•29•3 Jadi, ada ke- 4. Pembentukan poket infraboni yang eks- mungkinan bagi penyakit periodonsium untuk me- tensif, meluas melebihi apeks akar dan ka- nyebabkan penyakit pulpa sekunder (Gmb. 18- 1). dang-kadang dirangkaikan dengan resorpsi apikal atau lateral, tetapi dengan pulpa Sebaliknya, penyakit pulpa dapat menyebabkan yang bereaksi dalam batas-bata5 normal penyakit periodo.nsium. lnfeksi pulpa dapat me- terhadap tes klinis. nyebar melalui saluran lateral dan aksesori atau foramina apikal dan dapat menyebabkan kerusakanIII. Lesi yang memerlukan prosedur perawatan furkasi, pembentukan poket infraboni, dan lesi · gabungan endodontik-periodontik periapikal. Lazimnya, suatu fistula persisten yang 1. Tiap lesi pada kelornpok I yang mengha- mengalirkan cairan melalui krevis gingival dapat silkan reaksi ireversibel pada aparatus ce- menjadi poket infraboni dan memerlukan terapi kat dan memerlukan perawatan periodontik. gabungan untuk penyembuhannya. 2. Tiap lesi pada kelompok II yang meng- hasilkan reaksi ireversibel pada jaringan Lamanya faktor-faktor etiologik bertahan pada pulpa dan juga memerlukan perawatan en- lingkungan rentan, berhubungan langsung dengan dodontik.Gmb. 18-1 A, Penyakit pulpa berkembang menjadi penyakit periodontal melalui foramina apikal, saluran lateral atau saluranaksesori dasar subpulpal dan mempengaruhi jaringan periradikular. B, Penyakit periodontal berkembang menjadi penyakit pulpamelalui foramina apikal pada suatu poke! infraboni yang meluas melebihi apeks akar, saluran lateral, dan saluran aksesori (Artist: Dr.George Coslet).

Hubungan Timbal Balik Endodontlk Periodontlk 343 kemungkinan bahwa t~rapi gabungan (kelompok faktor etiologik utama dalam pembentukan III) akan diperlukan. Dengan lain perkataan, durasi lesi endodontik-periodontik. dapat merupakan faktor kunci dalam mengevaluasi III. Faktor-faktor serbaneka efek-efek etiologik. 1. Kesalahan iatrogenik, seperti perforasi ke . dalam furkasi gigi berakar banyak pada Berikut adalah faktor-faktor p_engaruh Iailmya waktu terapi saluran akar, perforasi akar · yang membawa kepada perawatan gabungan: pada waktu preparasi pasak, atau perforasi pada bagian apikal akar bengkok pada I. Faktor-faktor anatomik tidak khas waktu instrumentasi. 1·. Susunan gigi yang jelek, suatu faktor pe- 2. Mungkin, faktor-faktor sistemik, seperti micu trauma; contohnya adalah impaksi penyakit sisternik merupakan penyebab makanan dan trauma oklusal. lesi gabungan (misal, apakah diabetes yang 2. Adanya gigi berakar banyak pada posisi menaikkan kerentanan gigi dan jaringan di yang biasanya ditempati oleh gigi berakar sekitarnya menyebabkan lesi gabungan?). tunggal, atau akar-akar tambahan, terpisah atau menyatu, pada gigi berakar banyak. Perbedaan Fistula dari Poket lnfraboni 3. Adanya saluran-saluran tambahan, yang mengakibatkan perubahan dalam morfo- Secara klinis penting untuk membedakan an- logi gigi berakar tunggal atau banyak: . tara fistula yang merembes ke dalam krevis gingi- 4. Projeksi email servikal ke dalam furka gigi val dan poket infraboni yang meluas sampai apeks berakar banyak. akar gigi (Gmb. 18-2). Fistula berasal dari saluran 5. Saluran-saluran lateral (aksesori) besar pa- akar dan berkembang ke arah oklusal dari foramen da bagian koronal atau bagian tengah akar. apikal atau dari saluran lateral, sedangkan poket infraboni bermula dari dalam krevis gingival dan II. Trauma berkembang ke arah apikal. Tegasnya, suatu fistula 1. Digabung dengan inflamasi gingival, trau- akan menutup bila prosedur endodontik rutin telah ma dapat menimbulkan poket periodontal dilakukan. Menyerang fokus infeksi di dalam salur- yang dalam, atau pada gigi berakar banyak, an akar dengan instrumentasi, dengan medikasi terbukanya furka. Bila terdapat saluran intrasaluran, atau bahkan dengan membuat draina- lateral yang besar pada daerah poket, pulpa se melalui lubang jalan masuk oklusal biasanya biasanya akan terbuka terhadap lingkungan menyebabkan penutupan fistula selama beberapa mulut, dan di samping masalah periodon- hari (kelompok I). Suatu poket infraboni memer- tal, akan _timbul pulpitis ireversibel. lukan terapi periodontal, dengan atau tanpa pe- 2. Kemungkinan penyebab fraktur mahkota, rawatan endodontik, untuk memudahkan penyem- fraktur akar, atau pemindahan akar, meng- buhan (kelompok II atau III). Untungnya, perbeda- akibatkan pulpitis ireversibel, nekrosis, an klinis adalah sederhana, karena suatu fistula atau penyakit periapikal. umumnya sempit dan hanya dapat dilewati oleh 3. Kemungkinan terlibatnya pulpa dan gang- kawat diagnostik tipis atau kerucut guta-perca, guan membran periodontal, dengan fistula sedangkan poket infraboni, suatu hasil kerusakan yang mengalir melalui jaringan peri- jaringan yang luas, dapat dimasuki instrumen lebar radikular dan keluar melalui krevis gingi- dan besar. val; suatu \"jalan baru dengan perlawanan paling sedikit\" yang berbeda dari fistula ASPEK KONTROVERSIAL MENGENAI yang biasanya, yang mengalirkan cairan LESIGABUNGAN melalui mukosa labial atau bukal. Jalan Penyakit Endodontik-periodontik 4. Kemungkirian perubahan selular pada pul- Penyakit pulpa tanpa diragukan dapat menim- pa atau periodonsium yang menimbulkan bulkan penyakit periodontal; tetapi, konsep bahwa resorpsi internal atau eksternal yang ber- hubungan dengan perforasi akar. Trauma pada gigi dapat berasal dari pukulan tidak sengaja, preparasi kavitas, dan prosedur restoratif lainnya, separasi gigi, perawatan.. ortodontik, maloklusi, dan kebiasaan yang merusak. Trauma kelihatannya merupakan

344 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 18·2. Asampai 0, Perbedaan antara fistula dan poke! infraboni. Adan C, Fistula merembes melalui krevis sulkular. Bdan 0, ..Fistula menutup beberapa hari setelah dimulainya perawatan endodontik.E, Poke! infraboni tertutup oleh jaringan gusi yang bengkak.F, Poke! infraboni menjadi jelas beberapa hari kemudian, setelah perawatan periodontal darurat. Suatu poke! infraboni adalah hasilkerusakan jaringan yang luas dan dapat dibedakan dari fistula yang kecil dan sempil menurut ukuran dan perluasan fistula.

. 345 Hubungan Timbal Balik Endodontik Periodontik tal dapat menyebabkan perubahan pulpa patologik, terutama melalui saluran lateral atau aksesori . Stahl melaporkan bahwa trauma gusi yang secara eks- perimen diinduksi pada daerah gigi molar tikus mengakibatkan efek merusak yang dapat dibuk- tikan pada pulpa.33 Rupanya, adanya s_aluran lateral atau aksesori yang nyata merupakan faktor penting dalam perkembanyan penyakit pulpoperiodontal gigi individuaJ.20·2 Meskipun terdapat jalan-jalan lain,31 seperti tubuli dentin ynag terbuka, perforasi akar, atau foramina apikal yang terbuka, saluran lateral yang \"terbuka\" mungkin adalah penyebab penyakit periodontal yang berkembang menjadi penyakit pulpoperiodontal, yaitu lesi gabungan.Gmb. 18-3. Fotomikrograf menunjukkan saluran aksesori (A) Saluran Lateral atau Aksesoripada pertengahan akar gigi molar bawah.(Dari Johnston,H.B.,dan Orban, 8.:J. Ended., 3:21 , 1948). Hingga sekarang peran menyeluruh saluran la- teral atau aksesori pada rangkaian kesatuan endo-penyakit periodontal dapat menrebabkan penyakit dontik-periodontik masih belum tentu. Apakah tiappulpa tetap kontroversiaJ.2·10• 7·26 Chaker me- saluran lateral atau aksesori yang terbuka menye- babkan pulpitis ireversibel? Studi mengenai insi-nyatakan bahwa penyakit periodontal biasanya densi dan lokasi saluran lateral dan aksesori me- nerangkan bahwa saluran-saluran ini umum terjadi,tidak akan menyebabkan penyakit pulpa karena dengan foraminanya terletak di mana saja pada permukaan akar (Gmb. 18-4). Perlich dkk. me-inflamasi mengikuti drainase vena, dan darah vena nemukan 5 gigi dengan saluran aksesori pada daerah furkasi dari 62 gigi molar manusia yan~mengalir keluar dari pulpa ke dalam periodon- diperiksa dengan mikroskop elektr.on skaning.2 Kirkham memeriksa 100 gigi yang dicabut dansium.4 Mazur dan Massler melaporkan tidak ada- menemukan bahwa hanya 2% mempunyai saluran aksesori pada daerah furkasi yang melibatkannya bukti penyakit periodontal sebagai sebab pe- periodonsium. 15 Peneliti lain menemukan cukup banyak gigi molar, sebesar 59%, dengan salurannyakit pulpa, berdasarkan pada studi mereka pada lateral yang keluar menuju daerah furkasi. 3•16·29·35pulpa dan periodonsium.19 Suatu faktor yang jelas Bila frekuensi ini dibandingkan dengan frekuensi pemb~ntukan poket infraboni atau kerusakan fur-tidak dijumpai pada observasi mereka adalah insi- kasi, jumlah lesi gabungan akan sangat mengejut- kan. Tentu saja, insidensi lesi gabungan tidak me-densi saluran lateral atau aksesori dan kemungkin- wakili jumlah kasus yang begitu besar. Meskipun Seltzer serta Bender dkk. secara meyakinkan me-an bahwa saluran-saluran tersebut dapat merupa- nunjukkan reaksi patologik yang terlokalisasi pada jaringan pulpa di dekat saluran lateral yang ter-kan jalan bagi perkembangan penyakit pada tiap buka,27 akan terlihat bahwa tidak setiap saluran lateral yang terbuka menyebabkan pulpitis irever-arah (Gmb. 18-3). Czarnecki dan Schilder juga sibel; tetapi pulpa sebagai jaringan yang tahan, inempunyai kemampuan mempertahankan danmelaporkan tidak adanya hubungan sebab-mu- memperbaiki banyak saluran lateral (aksesori) yang terbuka. Prognosis gigi yang terlibat tergan-sabab antara penyakit periodontal dan penyakit tung pada banyak faktor yang terlokalisasi seperti,pulpa.5 · Peneliti-peneliti lain, seperti Seltzer danBender,27 menunjukkan bahwa penyakit periodon-

346 llmu Endodontik Dalam Praktel<Gmb. 18·4. Saluran lateral pada gigi premolar bawah. A, Radiograf diagnoslik: Suatu daerah rarefaksi terlihat di dekat sepertigaapikal akar. B, Radiograf obturasi: Guta-perca dan semen dikondensasi ke dalam saluran lateral, yang foramennya dekat dengandaerah rarefaksi. C, Radiograf ulang setelah 6bulan. Regenerasi tulang nyata terlihat.resistensi jaringan, patogenesitas flora mikrobial, sebaiknya mendahului perawatan endodontik, se-ukuran dan keadaan bebas rintangan dari lumen perti misalnya bila timbul keperluan tak terdugasaluran dan kemungkinan faktor sistemik. Weine untuk radisektomi gigi berakar banyak yang ter-berkesimpulan bahwa saluran semacam itu dapat buka pada waktu prosedur bedah periodontal;menyebabkan rasa sakit dan dapat merangsang tetapi pertimbangan hati-hati mengenai perawatanpenyakit per1.0donta1.36 yang akan dilakukan dapat menekan pengecualian semacam itu sesedikit mungkin.Urutan Perawatan Seleksi Kasus Aspek kontroversial perawatan lesi gabunganlainnya adalah urutan prosedur perawatan. Be- Masalah lain yang memerlukan pertimbanganberapa klinisi menganjurkan bahwa perawatan klinis adalah pasien yang gejala-gejalanya padaawal baik endodontik ataupun periodontik, tergan- perbatasan antara kelompok II (hanya perawatantung pada sumber dimulainya penyakit. Klinisi lain periodontal) dan Kelompok III (terapi gabungan).menganjurkan bahwa perawatan endodontik se- Misalnya, apakah terapi gabungan digunakan se-bagian dilakukan melalui preparasi dan medikasi cara rutin bila poket infraboni luas, kadang-kadangsaluran, diikuti ~leh terapi periodontal, sebelum . sampai melebihi apeks akar? Sebenarnya, masalah-akhirnya menyelesaikan prosedur endodontik, bila nya adalah sinonim dengan kontroversi semulatelah diperoleh hasil periodontal yang baik. 24 Kami mengenai kemungkinan terkenanya pulpa akibatmenganjurkan agar perawatan endodontik men- penyakit periodontal. Merupakan suatu kontrain-dahului terapi periodontal, tanpa melihat sebab dikasi untuk merawat gigi sem.acam itu denganpenyakit. terapi gabungan secara rutin. Penentuan prosedur perawatan tergantung pada banyak faktor. Bila Suatu contoh masalah klinis utama dalam me- hasil tes pulpa normal terhadap semua uji klinisrawat lesi gabungan adalah 'bila akar gigi molar vitalitas (tes pulpa listrik, tes dingin), dan pulpadipotong, terutama melalui kamar pulpa, sebelum tidak bereaksi secara abnormal (merasa sakit) ter-perawatan endodontik diselesaikan. Kerusakan hadap aplikasi panas, dan berfungsi benar tanpa\"tonggak penuntun\" anatomik di samping hilang- menyebabkan rasa sakit, maka perawatan dapatnya teknik aseptik, memperumit perawatan dan dibatasi pada masalah periodontal saja, kemudianmengurangi prognosis endodontik tanpa ada guna- hasilnya diamati dan dinilai kembali penyembuh-nya. Pada keadaan luar biasa, prosedur periodontal

Hubungan Timbal Balik Endodontik Periodontik 347Gmb. 18-5 A, Radiograf diagnostik: Suatu poke! infrabonipada gigi premolar bawah meluas melebihi ujung akar yangteresorpsi; pulpa vital dalam batas normal pada waktu ditesdengan tes listrik dan tes dingin. 8, Radiograf ulang 3 bulansetelah ;oot planing dan kuretase. Radiograf setelah 6 bulan(q dan setelah 2 tahun (D). E, Tampak bukal, 2 tahun setelahperawatan.

348 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 18-6. A. Radiograf setelah apeksifikasi. B, Radiograf setelah obturasi.annya setelah kurun waktu yang layak. Perawatan riodontal. Ekstirpasi intensional pulpa \"normal\"endodontik dapat dimulai pada kunjungan selanjut- dapat dibenarkan secara klinis, seperti bila diper-nya, bila perlu (Gmb. 18-5). lukan pasak-inti untuk menahan restorasi mahkota pada gigi. Paling baik, perawatan ini ditentukan Sebaliknya, seorang periodontis dapat meminta berdasarkan pada penilaian klinisi.perawatan endodontik profilaksis segera untukmenghilangkan kemungkinan timbulnya penyakit Masalah klinis lainnya yang dapat diklasifikasi-pulpa yang dapat mengganggu penyembuhan pe- kan p~da kelompok I (hanya memerlukan prosedurGmb. 18·7. Perforasi iatrogenik gigi premolar bawah. A. Radiograf diagnostik. Akar karena kurang hati-hati telah terpotongsebagian pada waktu pengambilan gigi premolar impaksi (impacted') di dekatnya; gigi diikat dengan ligatur karena sangat goyah. B,Radiograf apeksifikasi: pasta kalsium hidroksida dimasukkan selama beberapa bulan. C, Radiograf obturasi: Saluran akar diisidengan guta-perca sampai pada perforasi:gigi stabil, dan regenerasi tulang nyata.

Hubungan Timbal Balik Endodontik Periodontik 349Gmb. 18-8. Karies akar pada gigi premolar bawah. A Tampak bukal: Sebuah prob periodontal pada celah yang meluas ke apeks .akar; karies akar nyata pada permukaan tengah akar bukal. B, Radiograf obturasi: Saluran akar yang bercabang diisi dengan kerucutperak; saluran akar kedua diisi melalui preparasi jalan masuk yang dibuat setelah penghilangan karies. lnsisi pembebas membebas-kan flap mukoperiosteal penuh dan juga membebaskan frenum dan tarikan muskular. 0, Flap yang diletakkan kembali di sebelahlateral, dijahit. £, Tampak bukal 3 minggu pasca-bedah. F,Tampak bukal setelah 2 tahun. Yang nyata adalah gusi yang turun dankedalaman krevikular yang normal. G, Radiograf ulang setelah 2tahun.

350 llmu Endodontik Dalam Praktekendodontik saja) adalah: fraktur akar horizontal, sengaja. Dalam menempatkan suatu implan endo-fraktur akar vertikal, perforasi akar, penutupan dontik yang tidak lentur pada akar bengkok, akarujung akar (apeksifikasi), hemiseksi dan radisek- dilubangi untuk dapat menempatkan implan ini ketomi, implan endodontik, replan, transplan, dan dalam tulang alveolar yang seperti sepon. Beberapasubmergensi (submergence) (Gmb. 18-6). · ~linisi ada juga yang melubangi kedua sisi akar ·yang sebelumny'.l dirawat, untuk menempatkan im-PERFORASI plan secara horizontal melalui akar gigi yang posisinya jelek, karena insersi implan secara kon- Dikenal dua sebab perforasi mahkota-akar: vensional akan melubangi plat tulang kortikal daniatrogenik dan patologik. Kerusakan iatrogenik dan akan menyebabkan kegagalan. Prognosis gigi yangpatologik mahkota klinis dapat ditanggulangi, asal dirawat dengan cara ini adalah meragukan, danakar dan struktur pendukung tetap utuh, dengan perawatan semacam ini sedapat mungkin hamsmembuatkan restorasi pasak-inti yang tertutup pe- dihindari.nuh setelah preparasi endodontik akar. Kadang-kadang, perforasi mahkota dirangkaikan dengan Perforasi Patologik Akarkerusakan akar yang luas, seperti yang timbul padaresorpsi internal atau eksternal, mengharuskan Penyebab perforasi akar adalah karies akardilakukan pencabutan gigi karena perawatan en- yang menyebabkan terbukanya kavitas pulpa, re-dodontik dan restorasi yang baik tidak dimungkin- sorpsi internal, dan resorpsi eksternal. Karies akarkan (Gmb. 18-7). menunjukkan tidak adanya struktur ikatan pada permukaan akar yang secara periodontal terbuka.Perforasi latrogenik Akar Bila akar dapat dipertahankan, karies diekskavasi dan akarnya direstorasi. Sistem saluran jangan di- Perforasi iatrogenik akar adalah hal yang biasa. tutup dengan bahan restoratif. Baru belakangan,Perforasi akar oleh bur dan rimer yang digerakkan terapi saluran akar diselesaikan, diikuti oleh pro-mesin tidak sering terjadi pada waktu preparasi sedur periodontal yang perlu untuk memperbaikipasak, sedangkan perforasi apeks akar bengkok lesi periodontal. Prosedur periodontal dapat terdiriyang lebih sering terjadi karena kegagalan dalam dari misalnya pengetaman akar (root planing),mengatasi pembengkokan saluran pada waktu ins- kuretase, penempatan kembali flap ke arah lateral,trumentasi, sering tidak disadari. Sebab lain per- atau graf (graft), tergantung pada keadaannyaforasi akar adalah instrumentasi saluran akar de- (Gmb. 18-8). Pelekatan kembali di atas tiap res-ngan instrumen yang terlalu besar atau terlalu kaku, torasi sukar dilakukan, dan prognosis keseluruhanseperti penggunaan dril Gates-Glidden untuk mem- gigi (akar) ini tergantung pada respon terhadapbesarkan orifis koronal suatu saluran yang terletak perawatan periodontal. Pada kasus gigi berakarpada akar ramping yang sempit. Kadang-kadang banyak yang terseleksi, radisektomi mengikutidengan alat-alat yang digerakkan mesin, digabung terapi saluran akar, yaitu, pemotongan total akardengan agensia kelasi untuk melunakkan dentin, (akar-akar) dan mempertahankan mahkota yangmaka bila kurang hati-hati dapat menyebabkan per- utuh mungkin merupakan perawatan pilihan.forasi dinding lateral atau akar yang membelok keapikal. Perforasi apikal menghalangi jalan masuk Penyebab resorpsi internal masih tetap tidakke bagian 3 atau 4 mm terakhir saluran. Jika tidak diketahui. Sering pasien mempunyai riwayat ·dirawat dan tidak diisi, bagian saluran apikal ini trauma, karena penumpatan foil emas atau restorasitetap merupakan fokus infeksi, dan menyebabkan yang dalam, misalnya. Perubahan jaringan pulpapenyakit periapikal yang terus-menerus. Ketram- berikutnya menyebabkan reaksi selular yangpilan dan perhatian, serta penggunaan kekuatan menghasilkan resorpsi daripada kalsifikasi dengandan ukuran instrumen yang tepat, akan membantu pembentukan dentin reparatif. Proses resorpsi in-menghalangi terjadinya kesalahan ini.. ternal reda bila pulpa dikeluarkan; karena itu pul- pektomi adalah perawatan yang dipilih. Bila terjadi Masalah lain pada perforasi apikal timbul·wak- perforasi ke dalam periodonsium, daerah yangtu implantasi endodontik, kadang-kadang secara teresorpsi, danjuga saluran akar, harus ditutup dari jaringan periodontal di dekatnya. Oulu penutupan ...

Hubungan Timbal Balik Endodontik Periodontik 351Gmb. 18·9. Hemiseksi gigi molar bawah, dengan perawatan ortodontik.A, Radiograf diagnostik: Hilangnya tulang yang luas terlihatdi sekitar akar distal, melibatkan bifurkasi. 8, Tampak bukal gigi No. 21 , dalam linguoversi (anak panah); lengkung gigi-gigi jelek. C,Tampak lingual. 0, Radiograf pasca-bedah. E, Tampak bukal alat ortodontik. F, Tampak lingual alat ortodontik. G, Tampak bukalsetelah selesainya perawatan ortodoniik. H,Tampak oklusal splin intrakoronal. / Radiograf setelah perawatan selesai (Atas kebaikanDr. I. Stephen Brown, Philadelphia, PA).ini dibuat dengan mengisi saluran akar mengguna- nutupan, guta-perca lunak dan semen yang di-kan semen saluran akar dan guta-perca yang dibuat masukkan dengan kuat akan menutup saluran danplastis atau yang dikondensasi ke lateral. Bila daerah yang terperforasi dengan mudah. Pengisianpenutupan yang dihasilkan kurang memadai, diper- berlebih biasanya tidak menjadi masalah. Prosedurtimbangkan perlunya pembedahan, bila mungkin, ini dapat dilakukan untuk setiap perforasi akar,untuk menyelamatkan gigi. iatrogenik atau patologik, selama daerah terper- forasi tidak terbuka terhadap lingkungan mulut. Perawatan mutakhir adalah usaha untu.k meng- Keuntungan lain prosedur ini adalah tidak perluinduksi suatu penutupan menyerupai tulang pada dilakukan pembedahan endodontik untuk mem-perforasi dengan mengaplikasikan pasta kalsium- peroleh penyembuhan. Perlu diketahui bahwa carahidroksida (kalsium hidroksida dalam larutan sa- ini juga digunakan dalam teknik apeksifikasi untukrana) berkontak dengan periodonsium melalui tujuan yang sama; yaitu penutupan ujung akardaerah perforasi. Setelah beberapa bulan, pasta kal- lubang \"blunderbuss\" untuk mempermudah obtu-sium hidroksida dimasukkan lagi untuk mengganti rasi saluran seluruhnya dengan benar, tanpa peng-pasta terdahulu yang diresorpsi terus-menerus ke isian berlebih dan tanpa prosedur b~dah.dalam jaringan di sekelilingnya. Bila terja~i pe-

352 llmu Endodontik Dalam PraktekG!flb. 18-1 O. Hemiseksi gigi molar atas. A,Tampak oklusal sebelum perawatan. 8,Tampak oklusal: Gigi dipreparasi untuk restorasipenutupan-penuh (full-coverage) sebelum pengambilan akar palatal , untuk mempermudah hemiseksi yang akurat; prosedur inididesain untuk mengawetkan struktur gigi. C, Tampak oklusal: Akar palatal dipisahkan dari segmen bukal. 0, Tampak oklusal: Akarpalatal telah dicabut (Alas kebaikan Dr.Morton Amsterdam , Philadelphia,PA.)

Hubungan Timbal Balik Endodontik Periodontik 353Gmb. 18·11. Radisektomi gigi molar alas A, Prob periodontal dimasukkan ke dalam furkasi poke! infraboni. B, Flap trapezoidal;bevel iniernal pada krista akar gingival menampakkan akar mesiobukai. C, Flap ditarik untuk memperlihatkan furkasi dan tulangkortikal. D, Akar mesiobukal terbuka setelah kuretase jaringan granulomatus. E, Radisektomi dilakukan dengan bur fisura SH No.702.F, Pembentukan kontur segmen yang tertinggal setelah reseksi akar. G, Flap ditautkan dan dijahit. Resorpsi ekstemal adalah ha! lain. Setelah per- perforasi bila pulpa diambil dan pasta kalsiumforasi , terapi saluran akar non-bedah saja tidak hidroksida diletakkan pada saluran yang diprepa-akan berhasil karena tidak memungkinkan pe- rasi.6 Belakangan, saluran akar diisi dengan caranutupan yang tepat dari daerah yang terperforasi, konvensional dan gigi dipertahankan dalam keada-dan tidak juga menghentikan resorpsi ekstemal. an sehat dan baik.Banyak prosedur diusahakan untuk menanggulangiproses kerusakan akar ini, seperti misalnya peng- Kadang-kadang, resorpsi ekstemal muncul pa-ambilan secara bedah daerah atau akar yang rusak. da permukaan akar berdekatan dengan daerahNamun, tidak semua prosedur emperik ini secara saluran akar yang dibersihkan tidak benar danrutin berhasil dalam mempertahankan akar. Biasa- ditutup tidak memadai, sekalipun ·akar diobturasinya ini adalah usaha nekat untuk mempertahankan ke arah apikal, seperti pada replantasi. Apakahgigi yang tidak ada harapan. resorpsi ekstemal dapat diinduksi oleh debris pulpa yang tertahan, adanya saluran lateral pada daerah Cvek melaporkan bahwa resorpsi ekstemal akar tersebut, atau suatu kebetulan saja, masih haruskelihatannya akan berhenti dan sembuh sebelum ditentukan. Namun perawatan klinis yang benar,

354 llmu Endodontik Dalam PraktekGmb. 18·12. Restorasi hemiseksi. A, Tampak oklusal gigi molar atas yang dihemiseksi. B, Model dan dai (dies). C, Koping danprotesa cekat. D, Tampak oklusal restorasi (gambar cermin) (Alas kebaikan Dr.Morton Amsterdam, Philadephia, PA.)memerlukan preparasi saluran yang benar dan ob- permukaan mesial atau distal dinding kavitas pulpaturasi sempurna pada setiap kemungkinan keadaan, (resorpsi internal) atau permukaan akar (resorpsitermasuk replantasi. Penggunaan tutup apikal eksternal) perbedaan radiografik mudah. Sayang-amalgam untuk gigi yang direplantasi tanpa me- nya, interpretasi rarefaksi pada permukaan buko-rawat saluran akar yang nyata mengurangi ke- lingual (pusat radiografik) sembarang akar lebihsanggupan untuk penyembuhan dalam jangka sukar dan kurang tepat. Interpretasi masih mungkinpanjang. dengan menggunakan anggapan umum. Karena resorpsi internal dimulai pada dinding saluran, per- Klinisi harus membedakan antara resorpsi in- ubahan anatomik pertama, sebagai yang ditentukanternal dan ekstemal, termasuk perforasi, karena oleh radiograf, adalah hilangnya ciri-ciri morfo-prosedur perawatan dan prognosis secara khusus logik khas dari saluran. Rarefaksi amorfus samaberhubungan dengan diagnosis ini. Interpretasi sekali menghapus garis bentuk saluran akar yangradiografik dari resorpsi internal dan ekstemal secara khas terlihat pada radiograf. Sebaliknya,umumnya akurat. Bila proses resorpsi mulai pada

Hubungan Timbal Balik Endodontik Periodontik 355Gmb. 18-13. Ekslrusi gigi kaninus alas. A, Radiograf diagnoslik: Karies distal meluas di bawah krista alveolar.a, Sualu alatortodonlik dipasang unluk memuncLilkan gigi kaninus secara aklif. C, Gigi lerdorong keluar. D, Radiograf selelah perawalan. E,Radiograf reslorasi penulupan-penuh semenlara (Alas kebaikan Dr. Robert Vanasdall, Philadelphia, PA).karena resorpsi eksternal bermula pada permukaan salah satu akar mungkin mempunyai poket infra-akar, daerah anatomik terakhir yang dihancurkan boni yang luas bersama dengan hilangnya tulang,adalah dinding saluran. Oleh karena itu, pada sedangkan akar lain mungkin dikelilingi oleh gi-radiograf, bila ciri-ciri morfologik saluran akar ngiva dan tulang pendukung yang normal. Untukmasih nyata pada daerah rarefaksi akar, diagnosis- menahan bagian gigi strategik ini dan untuk meng-nya adalah resorpsi eksternal. hindari ekstraksi seluruh gigi, dapat dilakukan radi- sektomi atau hemiseksi (Gmb. 18-9).HEMISEKSI DAN RADISEKTOMI Indikasi radisektomi adalah sebagai berikut: (1) Radisektomi adalah menghilangkan satu atau bila perawatan endodontik sebuah akar · secaralebih dari satu akar gigi molar. Hemiseksi adalah teknis tidak mungkin atau bila perawatan semacampembelahan mahkota gigi molar dengan meng- itu telah gaga!; (2) bila ada furkasi yang terlibathilangkan separuh mahkota dan struktur akar pen- yang tidak dapat dirawat dan penghilangan akardukungnya atau mempertahankan kedua paruhan, akan memudahkan higiene mulut pada daerah ter-untuk digunakan setelah pembentukan kembali dan sebut; (3) bila terjadi kehilangan tulang yang luas dipemasangan splin sebagai dua gigi premolar. Radi- sek.itar sebuah akar gigi molar atas ; (4) bila dijum-sektomi dan hemiseksi sering diperlukan untuk pai sebuah akar gigi molar atas yang mengalamialasan periodontal. fraktur ; (5) bi la akar mengalami perforasi dan tidak dapat dirawat secara endodontik; (6) dan bila akar Kadailg-kadang, gigi yang berakar banyak dihancurkan oleh karies yang luas.mempunyai lesi periodontal yang tidak dapat di-rawat pada salah satu atau lebih akarnya, tetapi akar Kontraindikasi radisektomi adalah sebagai be-atau akar-akarnya, yang tertinggal mempunyai rikut: (1) ila hilangnya tulang melibatkan lebihdukungan yang baik dan dapat dirawat. Misalnya, dari satu akar, dan akar yang tertinggal mempunyai dukungan yang tidak memadai ; (2) bila rentang jembatan panjang, dan gigi pilar memberi dukung-

356 llmu Endodontik Dalam Praktekan yang tidak memadai; dan (3) bila akar-akarnya lebih baik. Sering flap jaringan diiris dan ditarikmenyatu. untuk memungkink.an pengamatan tak terhalang dari pemotongan dan pencabutan yang direncana- Indikasi untuk hemiseksi adalah sebagai be- kan . Keengganan untuk membuat flap bila diper-rikut: ( 1) bila keterlibatan periodontal sebuah akar lukan, dapat menyebabkan pemotongan yang tidakadalah berat; (2) bila hilangnya tulang pada daerah benar: suatu potongan melalui akar di dekatnya,furkasi luas; (3) bila akar sangat karies. Kontra- pengambilan akar yang tidak sempurna, dan pem-indikasi hemiseksi serupa dengan kontraindikasi bentukan \"spur\", yang kesemuanya membahaya-radisektomi . kan restorasi dan perbaikan yang tepat. Selain itu, terbukanya tempat operasi memungkinkan dihin- Bilamana mungkin, perawatan endodontik ha- darinya kesalahan pemotongan dan pengambilanrus mendahului pengambilan akar. Sukar untuk akar menyatu yang tidak mudah terlihat padamerawat gigi secara benar bila telah dibelah me- radiograf.lalui kamar pulpa karena asepsis tidak akan mung-kin, garis pedoman antomik yang digunakan dalam KEPUSTAKAANperawatan telah diambil dan dirusak, dan suatudresing obat-obatan tidak dapat ditempatkan secara I. Bender, J.B ., et al. : Oral Surg., 33:458, 1972.memadai antara 2 kunjungan. Selain itu, tumpatan 2. Bergenholtz, G., dan Lindhe, J. : J. Clin. Period.,amalgam yang di letakkan pada kamar pulpa di atasakar yang harus dihilangkan harus sudah mengeras 5:59. 1978.sebelum radisektomi, untuk menghindari \"penye- 3. Burch, J. S., dan Hulen, S.: Oral Surg., 38:451 , 1974.baran amalgam\" padajaringan di dekatnya selama 4. Chacker, F.M .: Dent. Clin. North Am ., 18:393, 1974.radisektomi . 5. Czarnecki , R.T., dan Schilder, H. : J. Endod., 5:242, Teknik lain untuk radisektomi menghindari 1979 .perlunya t(!rapi saluran akar. Bila akar telah di ~ 6. Cvek, M.: Transactions of the Fifth Internationalambil, kalsium hidroksida ditutupkan di atas pulpayang terbuka. Pada pokoknya, pul_potomi vital Conference on Endodontics. Edited by L.I.(radisektomi vital ) dilakukan dengan mengharap- Grossman. Philadelphia, University of Pennsyl-kan penyembuhan pulpa dan pembentukan jem- vania, 1973, h. 30.batan dentin. Namun kondisi untuk dapat me- 7. Feldman, G., et al. :Dent. Radiog. and Photog.,54: I,lakukan prosedur ini dengan bijaksana adalah ter- 1981 .batas. Misalnya: bila terdapat pulpa vital yang nor- 8. Grossman, L.I. : Root Canal Therapy, 4th Ed.mal, gigi tidak merupakan gigi pilar strategik, dan Philadelphia, Lea & Febiger, 1955, h. 167.restorasi mahkota tidak diperlukan. 9. Guttman, J.L.: J. Period.,49: 21 , 1978. 10. Hattier, A.B., et al. : Oral Surg., 44:939, 1977. Untuk mengambil gigi atau melakukan hemi- 11 . Hiatt, W.H.: Oral Surg., 54:436, 1982.seksi yang tepat pada gigi, klinisi harus mem- 12. Hi att, W.H.: J. Period., 48:598, 1977.bayangkan hasil akhirnya s~belum memulai pe- 13. Hildebrand, C.N., dan Morse, D.N.: Dent. Clin.rawatan. Bila direncanakan restorasi penutupan- NorthAm., 24:747, 1980.penuh setelah hemiseksi atau radisektomi , gigi ini 14. Johnston, H.B. dsn Orban, B.: J. Endod.,3:21, 1948.hendaknya dipersiapkan untuk penutupan-penuh 15 . Kirkham , D.B.: J. Am. Dent. Assoc., 91 :353, 1975.sebelum akar diam bi I (Gmb. 18-10). Bila mahkota 16. Koenig, J.F., eta!.: Oral Surg., 38:773 , 1974.telah dipreparasi, lebih mudah untuk melihat dan 17. Langeland, K., et al.: Oral Surg., 37:257, 1974.memotong akar yang akan dicabut dari struktur 18. M andi, F.A.: J. Br. Endod. Soc., 6:80, 1973.yang tertinggal dengan hemiseksi dan radisektomi ; 19. Mazur, B., dan Massler, M. :Oral Surg., 17:592, 1964.jadi, struktur gigi dapat dipertahankan semaksimal 20. Oliet, S.: Bull. Phila. Dent. Soc. 31 :7 , 1966.mungkin, masalah restoratif dapat dipecahkan le- 21. Oliet, S., dn Pollock, S. : Bull. Phila. Dent. Soc.,bih mudah, dan penyembuhan periodontal me- 34:12, 1968.ningkat (Gmb. 18-11 sampai 18-13). 22. Perlich, M.A., et al. : J. Endod., 7:402, 1981. 23 . Rossman, S.R., .et al. : Oral Surg., 53:78,1982. Beberapa klinisi lebih stika menggunakan disk 24. Rossman, S.R., et al. : Oral Surg., 13:361 , 1960.intan untuk hemiseksi; penggunaan bur karbid dan . 25 . Ruback, W.C., dan Mitchell, D.F.: J. Period., 36:34,batu intan dengan semprotan air biasanya meng- 1965 .hasilkan potongan yang terkontrol, dengan bagian 26. Sauerwein, E.: Dtsch. Zahn . Mund. Kieferhelkd.,yang dikontur mempunyai tepi dan restorasi yang 22:289, 1955.

Hubungan Timbal Bllik Endodontik Periodontlk 35727. Seltzer, S., dan E~nder, I.B.: The Dental Pulp, 3rd 32. Sinai, I, dan Soltonoff, W.: Oral Surg., 36:558, 1973. Ed. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1954, h. 303, 306. 33. Stahl, S.S.: Oral Surg., 16:9, 1116, 1963. 34. Torabinajed, M., dan Kiger, R.D.:Oral Surg., 59: 198,28. Seltzer, S., et al.: Oral Surg., 16;1474, 1963.29. Shoba,R. etal.: Ora!Surg.,38:294, 1974. 1985.30. Simon, J., et al.: J. Period., 43:202, 1972. 35. Vertucci, F.J., dan Williams, R.G. : Oral Surg.,31. Simring, M., dan Goldberg, M.: J. Period., 35:22, 38:308, 1974. 1964. 36: Weine, F.S.: Dent. Clin. North Am., 28:4, 833, 1984.