Bab 9. Rekam Medis

Remu MeorTuluan lnrtruhrlonql Khqrust. Menjelashon seJoroh don perhembongon reham medb (RM).z. Menyebutkon percn, nllql/hegunEon don lsl RM.3. Menjelqshqn tentqng lnformoslyong terhondung dElom RM.4. MenjelEghon isl Permenhel No.749q Tqhun 1989 tentqng RM.Fokoh Bqhqrqnl. Perhembqngqn RM.2. Perqn, hidqn lnformqrldErlRM.fub-Poksh Bqhsrqnt. Setqrqh don perhembqngon RM.2. Pengertlqn, lil, dqn hegunEon RM.3. lnformEsl helehqtqn dalom RM.4. Pemlllh, herohqslqEn, dqn Iqmo penylmpqnqn RM.5. Permenhes No.749q Tohun 1989 tentqng RM.6. RM dqlqm pqsl46 tentEng Pemberlqn Peloyonon dolqm UUPK,7. Lembqrqn-lembqron yEng dltqndotqngonl dohter.62

€ad 7 Rehom Medit 63Dalam pclayanan kedokteran/kesehata4, tcrutama yang dilakukan para dskterbaik di rumah sakit maupun praktik pribadi, peran peneatatan rekam medis (RM)sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan tersebut. Dengandemikian, ada ungkapan bahwa RM adalah orang ketiga pada eaat dokter menerimapasien, H'al tersebut dapat dipahami karena catatan demikian akan berguna untukmerekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yangdiberikan pada waktu itu. eatatan atau rekaman itu menjadi sangat berguna untukmengingatkan kembali dokter tentang keadaan, hasil pemeriksaan, dan pengobatanyang telah diberikan bila pasien datang kembali untuk berobat ulang sctclahbeberapa hari, beberapa bulan, bahkan setelah beberapa tahun kemudian. Denganadanya RM, ia bisa mengingat ataa mengenali keadaan paoien saat diperiksa oe=hingga lebih mudah melanjutkan strategi pengobatan dan perawatannya. Namun,kini makin dipahami bahwa peran RM tidak terbatas pada asumsi yang dikemuka:kan di atas, tetapi jauh lebih luas, Oleh karena itu, para tcnaga kesehatan masa kiniharus memahami dengan baik hal=hal yang berkaitan dengan RM. Dalam pendidikan kedskteran waktu dulu, pengetahuan RM tidak diqjarkanseeara khusus, eukuplah dari pengetahuan dan keterampilan yang didapatnya saatbekerja di bangoal dari para senior atau dosen pembimbing\" Oleh karena itu, sejaktahun 1997 dalam kurikulum pendidikan dokter serta pendidikan ilmu kesehatanlainnya, pengetahuan tcntang RM telah dimasukkan di dalam mata ajar EtikaKedokteran dan Hukum Kesehatan.lelsrqh dqn Ferhembengsn Rehsm MedilDari sebuah penemuan para arkeolog di dinding gua batu di Spanyol, didapatpeninggalan purba berupa lukisan mengenai tata earu praktik pengobatan, aRtaralain tentang amputasi jari tangan, yang diduga telah berumur 25,000 tahun (padazaman palrolih'cum), Kita tentu tidak tahu pasti apakah pelukis bermaksud untuk membuat lukisantersebut sebagai catatan untuk generasi selanjutnya, tentang bagaimana tataearapengobatan telah dilakukan pada zamannya, atau sckadar iseng merekam keadaanitu dengan susah payah di dinding batu (l). Namun, para ahli mengang,gap lukisantersebut adalah sebagai salah satu bukti bahwa RM telah dilaksanakan sejak lama, Buk-ti bahwa kegiatan RM mempunyai sejarah yang panjang terlihat dari ada-nya berbagai jenis peninggalan eatatan berupa pahatan, lukisan pada dinding-dinding piramid, tulang belulang, pohon, daun kering afau papyruc dari zamanMesir kuno (*3000:2000 tahun SM) yang menunjukkan bahwa dengan meningkat:nya peradaban manusia, meningkat pula teknik,-teknik perekaman infbrmasi dibidang kesehatan dan pengobatan, Aesculapius, Hippokrates, Galen, dan lain=lain telah membuat eatatali, mengenaipenyakit pada kasus-kasuc yang ditemuinya\" eina yang terkenal dengan penge:tahuan leluhurnya dari ribuan tahun yang lalu tentang pemanfaatan tumbuh-tumbuhan dan binatang untuk kesehatan, juga mempunyai Eetatan yang baik yangdirekam di daun lontar, kertas kulit kayu, dan lainJain, Avieenna (Ibnu Sina) yanghidup pada tahun 980:1037 M banyak menulis buku=buku kedokteran yangberkaitan dengan pengalamannya mengobati pasien,

Etiho Kedohteron don Huhum Kesehoton Di Indonesia juga dijumpai hal yang sama dengan adanya resep-resep jamuwarisan nenek moyang yang diturunkan dari generasi ke generasi melalui catatanpada daun lontar dan sarana lain yang dapat digunakan sesuai dengan zarrrannya. Di London, atas anjuran William Harvey, rumah sakit St. Batholomous padaabad pertengahan telah melaksanakan RM pada pasien yang dirawat. Usaha inimendapat perhatian dan dukungan kerajaan. Pada tahun 1913, doker Franllin H. Martin (ahli bedah), selain menggunakanRM dalam pelayanan kedokteran,/kesehatan kepada pasien, juga menggunakanRM sebagai alat untuk pendidikan calon ahli bedah. Kini, kemajuan perekaman kegiatan di bidang kedokteran/kesehatan ini, tidaksaja tertulis di atas kertas, tetapi telah masuk ke era elektronik seperti komputer,mikrofilm, dan pita suara lain. Dengan demikian dapat dipahami bahwa kegiatanpelayanan RM yang telah dilakukan sejak zarrran dulu, sangat berperan dalamperkembangan dunia pengobatan. Selain itu, orang banyak melupakan peran RM dalam informasi di bidang ke-sehatan. Informasi apapun yang perlu diketahui di bidang kesehatan dapat digalidari catatan yang ada di dalam RM. Karena itu, organisasi profesi yang bergerakdalam bidang RM, Ferhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Ke-sehatan Indonesia (PORMIKD yang telah berdiri di Indonesia sejak tahun 1989,sangat menonjolkan aspek informasi ini dalam kegiatannya seperti yang terlihatdari nama organisasi ini. Pada masa sekarang, terlihat kemajuan yang pesat dalam pengelolaan danmanajemen RM di rumah sakit-rumah sakit ataupun praktik pribadi. Bila padamasa lalu terkesan siapa saja dapat ditunjuk untuk mengelola RM di RS, sekarangdiperlukan tenaga profesional di bidang ini. Makin disadari RM mempunyai ke-dudukan yang strategis dalam manajemen RS masa kini. Dalam UUPK diatur tentang kewajiban dokter dalam membuat RM dalampelayanan kesehatan dan sanksi hukum bagi dokter yang lalai dalam melaksana-kannya.Perhembqngsn RM di lndoneriqWalaupun pelayanan RM di Indonesia telah ada sejak zaman penjajahan, namunperhatian untuk pembenahan yang lebih baik dapat dikatakan mulai sejak di-terbitkannya Surat Keputusan Menkes RI No. 0S7Birhtp/1972 yang menyatakanbahwa semua rumah sakit diharuskan mengerl'akan medical record'ing dan rrpofttngdan hospital statrstic. Keputusan tersebut kemudian dilanjutkan dengan adanya Ke-putusan Menkes RI No. 034/Birhup/1972 tentangPerencanaan dan PemeliharaanRumah Sakit. Pada Bab I pasal 3 dinyatakan guna menunjang terselenggaranya rencana induk(nasterplan) yang bai( setiap rumah sakit diwajibkan:a. Mempunyai dan rnerawat statistik yang mutakhirb. Membina RM yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.Selanjutnya, Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 134,/Menkes /SK/M78tentang susunan organisasi dan tata kerja rumah sakit menyebutkan subbagian

€al I RehomMedispencatatan medik mempunyai tugas mengatur pelalsanaan kegiatan pencatatanmedik. Dari keputusan-keputusan Menteri Kesehatan di atas, terlihat adanya usahaserius untuk mulai membenahi masalah RM dalam usaha memperbaiki remrding,,ePoxing hospital stattshbs dan lain-lain, yang kini kita kenal sebagai informasikesehatan. Untuk mendukung peningkatan mutu dan peran RM dalam pelayanan ke-sehatan,-IDl juga menerbitkan Fatwa IDI tentang RM, dalam SK No. 315/PB/4.4/ 88, yang menekankan bahwa praktik profesi kedokteran harus melaksanakanRM. Fatwa ini tidak saja untuk dokter yang bekerja di rumah sakit, tetapi jugauntuk dokter praktik pribadi (lihat Lampiran 1). Serangkaian peraturan yang diterbitkan pemerintah mengenai RM, dipertegassecara rinci dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749.a/Menkes/Per/Xll/1989 tentang RM (Medt:cal RecorQ sehingga RM mempunyai landasan hukumyang kuat. (lthat Lanpiran 14). Guna melengkapi ketentuan dalam pasal 22 Permenkes tentang RM yangmenyebutkan \"hal-hal teknis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peratur-an ini akan ditetapkan oleh DirekturJenderal sesuai biCang tuga.s masing-masing'iDirektorat Jenderal Pelayanan Medik pada tahun 1991 telah pula menerbitkanPetunjuk Pelaksanaan PenyelenggaraanRM/Medbal Records di Rumah Sakit (SK.DirekturJenderal Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991). Dalam Undang-undang Kesehatan, walaupun tidak ada bab yang mengaturtentang RM secara khusus, secara implisit Undang-undang ini jelas membutuhkanadanya RM yang bermutu sebagai bukti pelaksanaan pelayanan kedokteran/kesehatan yang b erkualitas. Kewajiban dokter untruk membuat RM dalam pelayanan kesehatan dipertegasdalam UUPK seperti terdapat pada pasal a6: $). Setiap dokter atau dokter gigidalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat RM. (2) RM sebagaimanadimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerimapelayanan kesehatan. Setiap catatan RM harus dibubuhi nama, waktu, dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalampasal 79 diingatkan tentang sanksi hukum yang cukup berat, yaitu denda palingbanyak Rp.50.000.000,- bila dokter terbukti sengaja tidak membuat RM.PengertiqnSebelum RM populer seperti sekarang kalangan kesehatan menggunakan istilah\"status pasien\". Karena bernada bahasa asing (Belanda), orang berusaha menggantiistilah ini dengan bahasa Indonesia yang lebih sesuai sehingga muncul istilahcatatan medik, dokumen medik, dan lain-lain. Namun, tampaknya belakangan iniorang lebih cenderung menggunakan istilah RM sebagai te4'emahan dari \"medtlcalrrcord,\" biarpun terjemahan yang dibuat oleh Pusat Pembinaan PengembanganBahasa Indonesia sebagai hasil kerja sama dengan Panitia Kerja Pembinaan danpengembangan Sistem Pencataan Medis adalati \"RM,/kesehatan\" (RMK). Secara sederhana dapat dikatakan bahwa RM adalah kumpulan keterangantentang identitas, hasil anamnesis, pemeriksaan, dan catatan segala kegiatan para

66 Etllao Kedohteron don Huhum Kelehqtonpclayan kesehatan atas pasien dari waktu ke waktu, e;atatan ini berupa tulisanataupun gambar, dan belakangan ini dapat pula berupa rekaman elektronik, sepeltikomputer, mikrofilm, dan rekaman suara. Dalam Permenkes No. 749alMenkes/PerlxII/Lglg tentang RM, disebut pe-ngertian RM adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitaspasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien padasarana pelayanan kesehatan,hI RMDi nrmah sakit didapat duajenis RM, yaizu: . RM untuk pasien rawat jalan . RM untuk pasien rawat inapUntuk paoien rawat jalan, termasuk pasien gawat damrat, RM memiliki informasipasien, antara lain:a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)b. Riwayat penyakit (anamnesio) tentang . keluhan utama , riwayalsekarang nvtayatpenyakit yang pernah diderita ', rivtayatkeluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkane. Laporan pemeriksaan fisik, termasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, seanning MRI, dan lain lain.d. Diagnocis dan/ataa diagposis bandinge. Instzuksi diagnostik dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang. Untuk rawat inap, memuat informasi yang s{lma dengan yang terdapat dalamrawat jalan, dengan tambahan: . Persetujuan tindakan medik . eatatan konsultaei . eatatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya . eatatan obseffasi ldinik dan hasil pengobatan . Rcsume akhir dan evaluasi pengobatan.Rerume AhhlrDari beberapa kewajiban dokter atas RM pada pasien rawat inap, ada satu hal yangperlu diperhatikan khusus, yaitu pembuatari resume akhir atau evaluasi peng-obatan, Resume ini dibuat segera setelah pasien dipulangkan' Isi resume harus singkat, menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pe-meriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.Isinya antara lain menjelaskan:1, Mengapa pacien masuk rumah sakit (anamnesis).2. Hasil penting pemeriksaan fisik diagnostik, laboratorium, rontgen, dan lain- lain,

tgdr' Rehqm M€dle 3. Pengobatan dan tindakan operasi yang dilaksanakan. 4, Keadaan pasien waktu keluar (peilu berobat jalan, mampu untuk bekerja, dan lain-lain).,5. Anjuran pengobatan dan perawatan (nama obat dan dosisnya, tindakan peng- obatan 1ain, dirujuk ke mana, perjanjian unf,rk datang lagi, dan lain-lain). Tlljuan pembuatan resume ini adalah: t. \"Untuhmenjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta bahan yang berpna bagi dokter pada waktu menerima pasien untuk dirawat kembali. 2. Bahan penilaian staf medik rumah sakit, 3\" Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perseorangan tentang pcrawatan seorang pasien. Misalnya dari penrsahaan Asuransi (setelah persetujuan Direktur) Sebagai bahan infurmasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan dokter konsultan, Untuk pasien yang meninggal dibuat Laporan sebab kematian. Kcgunoqn RM Bila ditelusuri lebih jauh, RM mempunyai aspek hukum kedisiplinan dan etik petugas kesehatan, kerahasiaan, keuangan, mutu serta manajemen rumah sakit'dan audit medik. Seeara umum kegunaan RM adalah: 1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan, pengobatan dan perawatan pasien' Dengan membaea RM, dokter atau tenaga kesehatan lainnyp yang terlibat dalam merawat pasien (misalnya, pada pasien rawat bersama atau dalam konsultasi) dapat mengetahui penyakit, perkembangan penyakit, terapi yang diberikan, dan lain-lain tanpa harus berjumpa satu sama lain. Ini tentu merupa- kan sarana komunikasi yang efisien, 2. Sebagai dasar untuk pereReaRaan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien, Segala instruksi kepada perawat atau komunikasi sesama dokter ditulis agar reneana pengobatan dan perawatan dapat dilaksanakan 3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan peng- obatan selama pasien berkuqjung/dirawat di rumah sakit. Bila suatu waktu diperlukan bukti bahwa pasien pernah dirawat atau jenis pelayanan yang diberikan serta perkembangan penyakit selama dirawat, tentu data dari RM dapat mengungkapkan denganjelas. 4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien, Baik buruknya pelayanan yang diberikan tereermin dari eatatan yang ditulis atau data yang didapati dalam RM. Hal ini tentu dapat dipakai sebagai bahan studi ataupun evaluasi dari pelayanan yang diberikan,

68 Etiho Kedohteron don Huhum Kesehoton5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, mmah sakit niaupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. Bila timbul permasalahan (tuntutan) dari pasien kepada dokter maupun rumah sakit, data dan keterangan yang diambil dari RM tentu dapat diterima semua pihak. Di sinilah akan terungkap aspek hukum dari RM tersebut. Bila catatan dan data terisi lengkap, RM akan menolong semua yang terlibat. Sebaliknya, bila catatan yang ada hanya sekedarnya saja, apalagi kosong pasti akan merugikan dokter dan rumah sakit. Penjelasan yang bagaimanapun baiknya tanpa bukti tertulis, pasti sulit dipercaya.6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan. Setiap penelitian yang melibatkan data klinik pasien hanya dapdt diper- gunakan bila telah direncanakan terlebih dahulu. Oleh karena itu, RM di rumah sakit pendidikan biasanya tersusun lebih rinci karena sering digunakan untuk bahan penelitian.7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayatan pelayanan medik pasien. Bila pasien mau dipulangkan, bagian administrasi keuangan cukup melihat RM, dan segala biaya yang harus dibayar pasien,/keluarga dapat ditentukan.8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan. Data dan infomasi yang didapat dari RM sebagai bahan dokumentasi, bila diperlukan dapat digunakan sebagai dasar untuk pertanggungjawaban atau laporan kepada pihak yang memerlukan masa mendatang.Untuk memudahkan mengingat begitu banyak kegunaan (oalue) dari RM, kalanganRM memendekkannya dalam mneumonik CI. ALFREDS yangberarti mempunyainllai: Communicahbn,Infotmahon,Adrnz:n*tration, Legal, Ftnanu'a/, Raearch, Educattbn,Documenlation dan Sta / nl h.lnformqri KerehqtqnDari semula sudah dikemukakan bahwa dari data yang terdapat dalam RM, biladiolah menurut keperluannya dapat menjadi sumber informasi kesehatan. Informasiini bisa mengenai jumlah kunjungan rawat jalan (out paven), rawat inap Qn pasien),jenis penyakit, lama rawat penyakit-penyakit tertentu, obat-obat yang dipakai, danlainlain.Melalui RM dapat pula dihasilkan berbagai indikator yang dapat dipakai untuk.menilai mutu dan efisiensi pelayanan, misalnya: Bed Occupahon Rate (BOR). . Bed Tiurn Ozter (BTO) . Lengt/t or Stay (LOS). . Tiunt Over Interual (TOD.'. Net DeatltRala (NDR). Gross Death Rate (GDR).

?a/ Q RehomMedisBegitu pula dengan efisiensi penggunaan sumber daya, dengan rnembandingkanarrtara sumber daya yang dikeluarkan dan output yang dihasilkan. Hal inilah yang perlu dipahami kalangan yang bertanggung jawab terhadapRM. Dalam kelompok ini, termasuk staf medik, para ahli kesehatan, pimpinanrumah sakit, paramedik, dan pihak pengelola berkas RM' Staf medik dan tenaga kesehatan lainnya dituntut untuk mengisi RM secafacepat, akurat, dan mudah dibaca. Dalam hal RM diisi oleh dokter muda (ko-asisten)pendelegisian ini harus dengan jaminan bahwa yang dilimpahi tugas harus benar-benar cakap dan menguasai teknik pengisian dan pelaporan. Begitupun, tandatangan akhir harus dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan yang bertanggungjawab tehadap pasien, setelah memeriksa kembali seluruh informasi yang dicatatdan melakukan koreksi bila perlu. Dari pihak paramedik juga dituntut hal yang sama. Informasi yang dicatatdengan baik, lengkap, cepat dan tepat akan sangat membantu pihak staf medik.Pihak paramedis, misalnya berkewajiban untuk mengingatkan dokter bahwa diag-nosis akhir harus ditegakkan waktu pasien dipulangkan, kecuali ada hal-hal yangmenyebabkan diagnosa akhir ini belum bisa ditegakkan. Thnpa adanya informasi medik yang dicatat dengan baik oleh kalangan medikmaupun paramedi( kegunaan (aa/ue) seperti yang dikemukakan sebelumnya tidakakan tercapai. Wajib diusahakan tidak lebih dari 48 jam sesudah pasien pulang, RM sudahdikembalikan kepada pihak pengelola RM.Pemilih RMMasalah kepemilikan RM ini timbul karena tidak jarang dokter dan rumah sakitmenghadapi pasien atau keluarga pasien ataS sesuatu alasan memerlukan RM.Alasan ini umumnya dapat dipahami, seperti apabila pasien atau keluarga pasienmau pindah ke daerah lain. Untuk memudahkan ia berobat ke dokter lain di tempat yang baru, secara akalsehat tentu riwayat dan perjalanan penyakit yang dialaminya (atau salah satuanggota keluarganya) beserta segala pemeriksaan dan pengobatan yang telahdilalui dan diterimanya akan sangat membantu dokter yang akan melanjutkanpengobatan dan perawatan. Apalagi bila pengobatan yang diterimanya telah sesuaidengan yang diharapkannya. Bukanlah hal itu akan meringankan biaya pula. Disamping itu, dalam pikiran pasien (keluarga), rumah sakit tidak akan menggrnakanRM'miliknya\" ini lagi. Di sinilah masalih itu muncul, sebab bagi rumah sakit, setiap RM mempunyaibanyak nilai seperti yang dikemukakan sebelumnya. Biarpun RM tersebut akanmenjadi tidak aktif namun suatu waktu mungkin diperlukan. Standar internasionalmenyatakan RM adalah milik rumah sakit, sedang isinya memang milik pasien.Begitu pula yang diatur dalam Permenkes tahun 1989 tentang RM (Pasal 9 )' Dalam situasi demikian, banyak kebijaksanaan yang ditempuh. Ada yangmengizinkan pasien mengkopi RM secara lengkap. Namun, ada pula yang membuatringkasannya saja sesuai dengan kebutuhan pasien.

Etlhs Kedohterqn dEn Huhum Kelehqton Bila dokter tclah membuat resume akhir, catatan inilah yang perlu disampaikanoleh dokter untuk dokter yang akan melaqjutkan pengobatan, atau untuk ke-pentingan lain oleh pasien, Semua kebijaksanaan tadi haruslah terlebih dahulu atas persetujuan dokteryang merawat pasien dan direktur nrmah sakit, Salah sekali bila dokter menyerahkan RM yang asli kepada pasien,Kerqhsriqon RMSecara umumr dapat disadari bahwa informasi yang terdapat dalam RM sifatnyarahasia. Pasien tentu mengharapkan apa yang ditulis dokter yang eifatnya rahasiabagi dirinya tidak dibaea oleh kalangan lain. Hal ini yang menyebabkan bila doktermerasa perlu konsultasi dengan dokter lain, harus atas persetujuan pasien karenadalam hal demikian dokter konsultan akan membaea segala rekaman dan eatatandokter pertama. Kewajiban dokter dan kalangan kesehatan untuk melindungi rahaoia ini tertuangdalam Lafal sumpah dokter, KODEKI, dan peraturan penrndang-undangan yangada, dibahas dalam Bab 11 tentang Rahaoiajabatan dan pekerjaan dokter,Lqmq Penyimpqnsn RMPersoalan ini timbul bila ruang tempat penyimpanan RM terbatas, RM yang baruterus bertambah, sementara ruangan tempat RM tidak mungkin menampung\";alankeluar yang dapat ditempuh adalah dengan menyingtirkan sebagian dari RM yangpasti diperkirakan tidak akan dipakai lagi. Suatu rencaRa yang paoti tentang pe-ngelolaan RM yang tidak aktif harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempatpenyimpanan RM yang baru. Dengan perkataan lain pengertian penyingkiran iniakan berhubungan dengan berapa lama RM harus dieimpan. Berpedoman pada Permenkes tentang RM tahun 1989, pada pasal 7, dinyata=kan:(1) Lama penyimpanan RM sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun terhitung tanggal terakhir pasien berobat,(2) Lama penyimpanan RM yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri.RM yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain atau dibuat milcofilm, Pem-buatan mikrofilm atau komputer daa lain-lain tentu merupakan beban bagi rumahsakit. Sebagai perbandingan, dikemukakan kebijakan beberapa negara lain sehubungan.dengan retenti RM: Berdasarkan studi Dr. G\"D. Mogli (lndia) dikatakan bahwa sebaiknya RM pasien berobatjalan disimpan sekitar 3-5 tahun dan pasien rawat inap sekurang- kurangnya 10 tahun,' Amenlcan Medfual Rceord Assoetattbn dan Anen\"ean Hlspxtal Assnalaabn menyim- pulkan sebagai berikut. a, Berkas RM yang dalam perkara ditahan 10 tahun setelah perkara terakhir selesai.

I8cl Reksm Medls b, Dalam keadaan biasa, menyimpan berkas RM 5 tahun setelah kunjungan pasien terakhir, sesudahnya berkas RM boleh dimusnahkan kecuali dihalangi oleh peraturan yang ada sesudahnya, Sebelum dimusnahkan, berkas tersebut harus:1, Diambil informasi-informasi utama.2. Menyimpan berkas anak-anak hingga batas usia tertentu sesuai dengan ke- teRtuan yang berlaku3. Menyimpan berkas RM sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Inggris, Qepanemen Kesehatan merekomendasi masa retensi RM, minimum: . RM obstetri,2S tahun . RM anak-anak dan usia muda, disimpan sampai ulang tahun ke-25, atau 8 . tahun sesudah kunjungan terakhir. RM pasien gangguan mental, 90 tahun sesudah dokter yang merawat . menyatakan sudah sembuh. RM yang lain, 8 tahun dan resume akhir dibuat'Lembqrqn yqng Dltqndstqngqnl DohterDalam RM lembaran-lembaran yang perlu ditandatangani dokter adalah sebagaiberikut. 1, Surat pengantar rawat inap 2. ea@tanMedis 3, Lembar Instnrksi dokter (diagnostik dan pengobatan) 4, Surat Rujukan (Konsul) dan Balasan Konsul 5. Permintaan pemeriksaan laboratorium, radiologi, histopatologik 6. Resep 7 Permintaan darah B. Surat persef,tjuan atau penolakan tindakan medik (operasi) 9. Surat persetqiuan pembiusan 10. Laporan operasi 11. Surat laporan pasien positif HIV/AIDS 12. Resume Medis 13. Surat laporan cebab kematian (klinis) 14. Surat pernyataan mengikuti penelitian (Infonned eonmfl 15. Surat izin membawa mayat 16. Honorarium Dokter (pribadi, rumah sakit, perusahaan)Pada wakru audit rekam medis, tanda tangan dokter pada lembaranlembarantersebut perlu diteliti keberadaannya