Aritmia Supraventrikular Versus Aritmia Ventrikular l^ 145takikardia berulang yang asalnya tetaP tidak jelas (dengan demikianpula penanganannya), mungkin diperlukan uji elektrofisiologik (lihathalaman 147).Fenomena AshmanKita masih belum terburu-buru meninggalkan'topik aberansi. Fe-nomena Ashman adalah contoh lain konduksi aberan pada denyutsupraventrikular. Ia sering ditemukan pada penderita fibrilasi atrium. Fenomena Ashman menggambarkan denyut supraventrikular lebaryang dihantarkan secara aberan, dan terjadi sesudah QRS kompleks yangdidahului oleh jeda lama. Ceritanya begini: Cabang berkas mengatur kembali frekuensirepolarisasinya sesuai dengan jangka waktu denyut sebelumnya.|ika denyut sebelumnya terjadi dalam waktu relatif lama, berkastersebut agak lamban berepolarisasi. Jika impuls supraventrikularlain melintasi nodus AV sebelum repolarisasi selesai, konduksi akandicegat di sepanjang jalur normal, sehingga muncul kompleks QRSyang aneh dan lebar. Fibrilasi atrium dengan bermacam-macam konduksinya yangmenghasilkan jeda lama atau singkat di antara kompleks QRS;merupakan kondisi yang sempurna untuk fenomena ini. Fenomena Ashman. Denyut keempat tampak seperti PVC, tetapi dapat juga merupakan denyut supraventrikular yang dihantarkan secara aberan, Perhatikan fibrilasi atrium yang sudah terdapat sebelumnya, interval singkat sebelum denyut kedua, dan interval panjang sebelum denyut ketiga - seluruhnya merupakan suatu bahan sempurna untuk melahirkan fenomena Ashman.
146 ^) 3 Aritmia Unfungnya, kebanyakan aritmia supraventrikular memiliki kom-pleks QRS yang sempit. Walaupun tidak jarang, setidaknya aberansimerupakan pengecualian, bukan sebuah aturan. Hal yang harus diingatadalah: kompleks QRS yang sempit sebenarnya selalu menandakanlokasi asal supraventrikular, sedangkan kompleks QRS lebar biasanyaberasal dari ventrikel tetapi dapat menggambarkan konduksi aberandenyut supraventrikular.Takikardia Ventrikular (W) versus Takikardia Supra-ventrikular Paroksismal (PSW) dengan Aberansi w PSWPetunjuk Klinis Tidak berespons Dapat beresponsPemijatan karotis menghentikannya Tidak terlihatGelombang meriam A Dapat terlihat Tidak terlihatPetunjuk EKG Dapat terlihat Tidak terlihatDisosiasi AV Dapat terlihat Sama sepertiDenyut fus Dapat berbeda dengan kompleks QRSDefleksi QRS awal kompleks QRS normal normal
Stimulasi Listrik Terprogramstimulasi listrik terprogram (disingkat EPS untuk penelitianelektrofisiologik) telah memperkaya dimensi Penanganan aritmia.sebelum diperkenalkannya EPS, penderita aritmia yang perlu diobatimendapat obut recura empiris, dan sesudah beberapa hari, ketikakadar terapeutik telah tercapai, monitor Holter-24 jam akan dipasanguntuk melihat apakah frekuensi aritmia telah berkurang. Pendekatanuntung-untungan ini sangat memakan waktu dan membuat pasienterpajin terhadap efek samping potensial obat yang mungkin terbuktitidak bermanfaat. EPS jelas tidak perlu digunakan untuk semua pasien aritmia,dan monitor Holter tetap menjadi pamungkas dalam diagnosis danpengobatan aritmia. EPS mahal dan invasif, tetapi untuk pasieniertentu, sangat bermanfaat untuk memilih obat yang tepat untukp-asPieansieynandgibmawemaekreluklaabnorteartoapriiucmepealtekdtarnofeisfieoklotigf.i, dan disini, aritmiatertentu dipancing untuk muncul dengan elektroda intrakardia. Kateteryu.g ru^gut mini iimasukkan melalui vena atau arteri perifer kemudianaiurintur, menuju berbagai lokasi di dalam ruang jantung. Sebuahkateter yang ditempatkan pada persambungan atrium dan ventrikelkanan aiUagian atas posterior cincin trikuspid akan merekam potensialberkas His yang dapat membantu menentukan hubungan listrik antaraatrium danvenirikel selama penyebaran aritmia. Misalnya, jika potensialHis mendahului kompleks QRS pada aktivasi atrium, kemungkinandenyut tersebut berasal dari supraventrikular. Dengan cara ini, sumberaritmia dapat dipetakan untuk menentukan terapi yang paling tepat, (A) Rekaman berkas His dan (8) gambaran EKG setelahnya. padaA, Spike kecil (H)yangberada diantara spike aktivasiatrium (A) dan ventrikel (V) menggambarkan aktivasi berkas His.
148 ^l 3 Aritmia EPS paling berhasil digunakan pada penderita VT berulang ataudengan riwayat episode kematian .mendadak yang memerlukanresusitasi jantung paru. Teknik pemetaan EPS sudah menjadi sedemikian akuratnya, danteknik ablasi kateter lebih sering menggantikan prosedur bedah yanglebih ekstensif. Dengan teknik ini, dapat dilakukan perusakan (ablasi)bagian jalur reentrant yang merupakan tempat asal gangguan iramadengan cara memberikan energi listrik (seringnya sebesar frekuensiradio) ke daerah tempat ujung kateter berkontak dengan miokardium.Ablasi kateter biasanya menghasilkan penyembuhan permanen,meninggalkan parut hanya sepanjang 4 atau 5 mm, dan sang pasienbahkan mungkin tidak memerlukan obat-obatan.ffi Defibrilator yang Dapat Ditanam (tmplantabte).Walaupun terapi obat berdasarkan EPS atau teknik ablasi katetertelah digunakan, angka rekurensi takikardia ventrikular masih sangattinggi. Oleh karena itw, defibrilator kardioaerter yang dapat ditnnam telahmenjadi standar proteksi bagi sebagian besar pasien dengan aritmiayang mengancam jiwa. Seperti pacu jantung, alat kecil ini ditanamkandengan teknik bedah di dalam kulit di bawah bahu. Alat ini terus-menerus memantau irama janfung, dan menghantarkan kejut listrikpada jantung melalui elektroda yang terletak di ventrikel kanan bilamereka mendeteksi adanya aritmia yang berbahaya.iEma sinus nomal tiakikardia ventrikular kejut listrik dihanlarkan irama sinus nomat :1l:iiFrekuensi jantung sedang perempuan berusia 72 lahunyang diselamatkan daritakikardia ventrikular oleh kejut listrik yang dihantarkan defibrilator kardioverterimplantabel.
Def ibrilator Eksternal Defi b ri I ator E kstern a IDefibrilator eksternal otomatik merupakan alat portabel kecil yangdilengkapi dengan tempelan (patch) yang melekat pada dinding dada.Setelah dipasang, alat ini dapat langsung menentukan apakah iramaseseorang yang pingsan adalah fibrilasi ventrikular dan, jika demikian,dapat menghantarkan kejut defibrilasi yang dapat menyelamatkan jiwa.Hanya perlu sedikit latihan untuk mempelajari cara mengoperasikandefibrilator dan menempatkan tempelannya dengan benar. Sekarangmereka banyak tersedia di dalam mobil polisi, pesawat terbang, dantempat-tempat'umum. Berikut ini adalah kesempatan untuk meninjau ulang aritmia yangtelah kita bahas. Jika Anda ingin memeriksa kembali karakteristikdasar setiap aritmia sebelum mencoba contoh-contoh ini, kembalilahke bagian aritmia yang berasal dari sinus, aritmia supraventrikular,dan aritmia ventrikular. Unfuk setiap gambaran, gunakan \"keempatpertanyaan\" yung telah dibahas sebelumnya. Selalu tanyakan per-tanyaan-pertanyaan berikut: 1. Apakah terdapat gelombang P? 2. Apakah kompleks QRS sempit atau lebar? 3. Bagaimana hubungan antara gelombang P dan kompleks QRS? 4. Apakah irama tersebut teratur atau tidak teratur?
Def ibri lator Eksternal ,Lola deB. adalah primadona pesta. Karena keranjingan melantai di lantaidansa dan di bar, ia menjadi semakin terintoksikasi seiring larutnya malam.Suaminya, seorang eksekutif bisnis muda, memaksa Lola minum kopiagar ia tetap terjaga sebelum mereka pulang. Ketika suaminya berkelilingmencari mantel mereka, ia mendengar jeritan dan segera berlari ke dalam.Serta-merta ia menemukan Lola pingsan di lantai. Semua orang panik danmemandang ke arah Anda, karena tersiar kabar bahwa Anda belakanganini telah membaca buku EKG yang terkenal dan dipuja-puja itu. Suasanadi ruangan tersebut semakin tegang, tapi Anda tersenyum dengan rendahhati, meneguk air mineralmu, dan berjalan dengan percaya diri mendekatipasien sambil berkata, \"Jangan khawatir; saya dapat mengatasinya\". Dapatkah Anda mengatasinya? Apa yang telah terjadi pada Lola, danapakah yang akan Anda lakukan untuk mengatasinya?
Tentu saja, banyak hal yang dapat terjadi pada Lola (biasanya demikian),tapi Anda tahu bahwa kombinasi alkohol, kopi, dan euforia pesta dapatmemicu terjadinya takikardia supraventrikular paroksismal (PSW) padaseseorang, tidak peduli betapa sehatnya mereka dan betapa normal jan-tungnya. Kemungkinan besar gangguan irama supraventrikular ini yang.menyebabkan Lola pingsan. Anda berlutut di sisinya, memastikan bahwa dia bernapas, dan merabanadinya. Nadinya cepatdan teraturdengan frekuensi sekitar200 denyut permenit. Karena ia muda dan amat kecil kemungkinannya untuk menderitapenyakit arteri karotis yang signif ikan, Anda langsung melakukan pemijatankarotis, dan kira-kira dalam 10 detik Anda merasakan nadinya melambatdan kembali normal. Matanya kembaliterbuka dan seisi ruangan bersorakgembira. Dugaan Anda benar. Ketika Anda digendong keluar ruangan di atas bahu semua orang,jangan lupa mempromosikan kepada mereka tentang buku yang telahAnda baca, buku yang mengajari Anda semua hal berguna ini.
Def ibrilator Eksternal Pada pasien dengan takiaritmia yang menyebabkan sinkop, biasanyadiperlukan evaluasi lebih lanjut karena kemungkinan rekurensinya tinggi.Evaluasi ini biasanya meliputi setidaknya pemeriksaan laboratorium yangdiperlukan (misalnya untuk menyingkirkan hipertiroidisme), uji sfress-cardiac echo (untuk mencari penyakit katup dan penyakit arteri koroner;lihat halaman 239 tentang uji stres), dan monitor Holter atau eventrnonitor untuk mendeteksi setiap gangguan irama lebih lanjut. Aktivitaskejang yang disertai episode sinkop atau setiap defisit neurologik yangmenetap memerlukan evaluasi neurologik penuh. Di banyaknegara, jikatidak ditemukan penyebab sinkop yang dapat diobati, pasien tidak akandiizinkan mengemudi setidaknya selama beberapa bulan.
George M. yang tampak lebih tua dari umurnya, datang menemui Andapada Jumat sore menjelang malam (ia selalu datang terlambat padaJumat s<jre, mungkin karena ia tahu Anda suka datang lebih awal padaakhir minggu). Saat ini ia mengatakan pada Anda bahwa ia pingsansehari sebelumnya dan kepalanya sekarang terasa sedikit ringan. la jugamerasakan adanya sensasi bergetar yang aneh pada dadanya. Georgeselalu mengeluh sesuatu, dan Anda masih harus tetapmencari hal-halyang penting pada dirinya setelah beberapa tahun kamu mengenalnya,tetapi untuk berjaga-jaga Anda melakukan pemeriksaan EKG. Anda langsung mengenali aritmia ini dan ketika Anda sedangmengambil stetoskop Anda, mata George mendelik ke belakang dan iajatuh tidak sadarkan diri ke lantai. Untungnya, EKG masih merekam danAnda melihat: Anda berlutut di sisinya, dan bersiap-siap melakukan resusitasijantungparu ketika matanya membuka dan ia menggumamkan sesuatu. EKGsekarang menunjukkan gambaran:
Anda mungkin tidak mengetahui apa yang sedang terjadi, tetapisetidaknya Anda dapat mengenali tiga gambaran EKG tersebut bukan?Gambaran EKG pertama dan ketiga sama, menunjukkan fibrilasi atriumklasik. Garis dasarnya bergelombang, tanpa gelombang P yang jelas,dan kompleks QRS-nya tampak tidak teratur. Gambaran EKG kedualebih menarik. Gambaran ini menunjukkan fibrilasi atrium yang berhentimendadak dan kemudian diikuti jeda panjang. (George pingsan selamajeda tersebut akibat hipoksia otak karena sangat rendahnya curahjantung). Denyut yang Anda lihat selanjutnya adalah denyut lolosfventrikular. Kompleks QRS-nya lebar dan aneh, tidak ada gelombangdan frekuensinya sekitar 33 denyut per menit, tepat seperti apa yang Andaharapkan dari sebuah irama lolos ventrikular. Hal terakhir yang Anda lihatpada strip irama adalah nodus sinus yang akhirnya menghasilkan impuls,walaupun frekuensinya lambat yaitu 50 denyut per menit. George menderita sick sinus syndrome yang juga disebut sindrombradi-taki. la ditandai dengan episode takikardia supraventrikular yangselang-seling (misalnya fibrilasi atrrum), dan bradikardia. Seringkali bilaaritmia supraventrikular berhenti, terdapat jeda lama (lebih dari 4 detik)sebelum nodus sinus menghasilkan impuls lagi (sehingga disebut srcksinus). Untungnya bagi George, datang beberapa denyut lolos ventrikularpada waktu yang tepat untuk menyelamatkannya. Sick sinus syndrome biasanya menggambarkan sudah adanya gangguansistem konduksi yang signifikan. lni akan kita pelajari pada bab berikutnya.Sindrom ini menjadi salah satu alasan utama untuk pemasangan pacujantung. George M. bangkit kembali dari kegelapan di tempat praktik Anda danmemaksa pulang. Untungnya, keputusan Anda bijaksana dan ia dibawake rumah sakit dengan menggunakan ambulans. Selama perawatansingkat di Unit Perawatan Jantung, George dipastikan tidak menderitaserangan jantung, tetapi hasil monitor jantungnya menunjukkan sejumlahepisode bradikardia memanjang yang berselang-seling dengan berbagaiaritmra supraventrikulari sehingga diputuskan bahwa harus dipasangpacu jantung pada George. la, walaupun sebenarnya enggan mautidak mau menyetujuinya. Pacu jantung memberikan jaminan kesamaandengan memberikan \"tendangan\" listrik pada jantung George setiap kalimekanisme listriknya gagal. George dipulangkan, dan episode bradikardiayang menimbulkan keluhan tidak lagi muncul.
Search
