Hernia 193Leher kantong hernia Tepi superior yang menonjol defek cincin hernia melalui defek (tepi inferior conjoined tendon) Permukaan posterior fasia transversalis 'Ligasi pembuluh darah epigastrika'.1-'j*i;\"-''\"tY:t{->'. \"'***-*--)*./GAMBAR 32-3. Otot rektus direkaksi ke medial, dan otot transversus abdominis, otot obliquusabdominis internus, dan fasia transversalis diinsisi ke lateral, yang memaparkan ruang pre-peritoneal.Pembuluh darah epigastrika diidentifikasi dan dapat dipotong pada paparan tambahan. Funikulusspermatikus dilingkungi pada anulus inguinalis internus, yang memaparkan baik area hernia direkmaupun indirek. Hernia direk ditemukan di sebelah medial pembuluh darah epigastrika inferior.
194 Atlas Bedah Umum ;,*:t*:' !i;rt : i.r::l,i l+;.rrir I.i r ii,1;:,i! -- . . :. '\".d ;. - i:l: : i;t i-lir i: lLti r,l I r.t ' /j4 {ti r:t' GAMBAR 32-4. Selanjutnya kantong hernia dilakukan diseksi bebas dan direkaksi ke dalam ruang preperitoneal sehingga kantong hernia dapat dibuka dan leher kantong hernia diligasi dengan diikat seutas benang. Defek direk tampaknya dibatasi di sebelah superior oleh fasia transversalis dan sebelah inferior oleh sebagian ligamentum ilioinguinalis.
Hernia 195 GAMBARGAMBAR 32-5. Fasia transversalis diaproksimasikan dengan jahitan satu-satu dengan iraktusiliopubik, yang dimulai sebelah medial dan berlanjut ke lateral, yang akan memberikan obliterasi areadefek direk.GAMBAR 32-6, Herniorafi diselesaikan dengan cara aproksimasi fasia dan serabut muskular dari otottransversus abdominis internal dan fasia obliquus abdominis eksternus. Kulit ditutup dengan cara yanglazim dengan jahitan satu-satu.
33Repair Hernia InsisionalJOH N P. GRANT, M.D.HERNIA INSISIONAL KECIL GAMBAR 33-1. Jaringan parut sebelumnya dieksisi, dan insisi diperluas ke dalam jaringan parut hernia, yang dilakukan dengan hati-hati agar tidak menimbulkan kerusakan isi kantong hernia. 196
Hernia 197GAMBAR 33-2, Kantong hernia dibebaskan darijaringan sekitarnya dengan diseksi tumpul dan tajam Jxringa* :;t: 1:tr:Ji. i'l -?r,dih*h*sk*r **rl tltk**t**q d*l**rGAMBAR 33-3. Kantong dibuka; dan perlekatan dipotong dari dinding dalam
198 Atlas Bedah Umum GAMBAR 33-4. Kantong hernia dibuang dengan insisi sekeliling leher kantong hernia GAMBAR 33-5. Setelah hemostasis terjamin, cincin fasia diiutup dengan jahitan satu-satu benang permanen (nilon 1-0). Jaringan suDkutan dibiarkan menyatu bersamaan, dan kulit diaproksimasikan dengan jahitan benang kecil atau klip kulit. Setiap kelebihan kulit dirapikan.
Hernia 199HERNIA INSISIONAL YANG BESARPenonjolan hernia di bawahjaringan parut garis tengahGAMBAR 33-6. Kulit dibuka, dan jaringan parut sebelumnya dieksisi seperti pada repair herniainsisional yang kecil.
200 Atlas Bedah Umum .\" Fasia dibebaskan lebar di ']' sekitar kantong hernia fP Garis insisi pada permukaan kantong hernia GAMBAR 33-7, Kantong hernia dibuka ke arah vertikal.
Hernia ' 20'l .---.\"'GAMBAR 33-8. Perlekatan diiris dari dinding luar dan dalam, dengan perluasan diseksi beberapasentimeter melewati cincin fasia. Omentum diletakkan secara cermat di atas usus untuk melindunginyadari trauma. Defek fasia selanjutnya diaproksimasikan dengan jahitan satu lapis seperti pada herniainsisional yang kecil, lebih baik, terutama pada hernia berulang kali, dengan jahitan pant-over-vest. &rer* *;**;^s!*ii*r\"; dl *irr fr:iix 4l t\t-tt l! jl Area dibersihkan di bawah peritoneumGAMBAR 33-9. Dalam repair tipe pants-over-vest, cincin fasia dibersihkan dari semua perlekatan,baik di sisi dalam maupun di sisi luar, 5 sampai 6 cm dari tepi cincin.
2O2 Atlas Bedah Umum Tepi lateral cincin fasia dijahitkan dengan sisi ventral dinding abdomen kontralateral GAMBAR 33-10. Satu sisi cincin fasia dijahit dengan samping bawah dari sisi lawan dengan menggunakan jahitan tipe matras benang permanen (misalnya nilon 1 - 0). Tepi kontralateral GAMBAR 33_12 cincin fasia disambungkan dengan sisi superfisial dinding abdomen dengan menggunakan jahitan matras GAMBAR 33-11 GAMBAR 33-11 dan 33-12. Tepi bebas cincin fasia dijahitkan dengan fasia di bawahnya dengan serangkaian jahitan mahas lainnya. Metode ini mencegah tepi jahitan yang meninggi, yang dapat disalahtafsirkan lebih lanjut sebagai hernia berulang.
Hernia 203Penutupan pants-over-vestGAMBAR 33-13. Garis jahitan menghasilkan ketebalan fasia ganda dengan dua garis jahitan untukmendistribusikan regangan.GAMBAR 33-14. Karena diseksi yang lebar, drain Hemovac lebih baik dipasang untuk mencegahtimbunan cairan. Drain ditinggalkan di tempat sampai drainase kurang dad 30 mL per hari selama duahari. Kelebihan kulit dirapikan, dan tepi kulit diaproksimasikan dengan jahitan benang halus ataudengan klip kulit.
2O4 Atlas Bedah UmumHERNIA INSISIONAL BESAR DENGAN DEFEKYANG TIDAK DAPAT DIAPROKSIMASIKAN Jika setelah dilakukan diseksi dan pembuangan kantong hernia dilakukan dan cincin fasia berukuran sedemikian sehingga tidak dapat diaproksimasikan tanpa tegangan yang berlebihan, bahan graft dapat digunakan untuk penutupan. Defek ditambal dengan graft fasia lata GAMBAR 33-15. Fasia lata yang didapatkan dari tungkai dapat dijahitkan ke tepi defek hernia.
Hernia 205Benang jahitan . .\ Fasia rektus anteriorm. Rektus abdominisFasia rektus Mesh Marlexposterior Tepi mesh ganda GAMBAR 33_16GAMBAR 33-16 sampai 33-.'18, Bahan lainnya yang diketahui bermanfaat mencakup mesh Marlexdan Gore-Tex. Mesh Marlex paling baik dijahitkan ke tepi cincin fasia dengan melipat tepi dua kali danmeletakkan jahitan matras melingkar. Melipat tepi mesh dua kali mencegah tepi mesh yang tajam yangdapat merusak usus dan mengurangiterbentuknya perlekatan. Gore-Tex dapat dijahit langsung ke tepicincin fasia atau dilipat dua kali seperti pada mesh Marlex.
206 Atlas Bedah Umum Jahitan matras mencakup beberapa lapisan dinding abdomenGAMBAR 33_17 Lapisan kedua (tepi lipatan) mesh Marlex Peritoneum Otot-otot dinding Fasia dinding abdomen abdomen ditarik dengan mengenai kelebihan benang GAMBAR 33_18
Hernia 2O7GAMBAR 33-19. Drain hemovac besar diletakkan dalam ruang subkutan. Tepi kulit diaproksimasikandengan jahitan benang halus atau dengan klip kulit. Drain ditinggalkan di tempat sampai drainasekurang dari 30 mL per hari selama dua hari.
34Repair Hernia PetitJOHN P. GRANT, M.D. 208
Hernia 2OgGAMBAR 3tl-1. Trigonum lumbalis inferior dibatasi oleh otot obliquus abdominis eksternus di sebelahanterior, tepi anterior otot latissimus dorsi di sebelah posterior, dan krista ilium di sebelah inferior.Dasar trigonum ini adalah fasia lumbalis profunda yang melapisi otot obliquus abdominis internus. Untuk repair hernia lumbalis, penderita sebaiknya diletakkan dalam posisi obliq atau lateral murni.Posisi lateral murni dilakukan untuk repair hernia yang berukuran kecil. Pada posisi lateral murni,tungkai yang lebih bawah dilipat pada lutut dengan sudut 45 derajat, dan tungkai yang di atasmenumpangi tungkai yang di bawahnya. Ekstensi elevator ginjal pada meja operasi membantumemperlebar jarak antara kosta keduabelas dengan krista iliaka. Seluruh pinggang dibersihkan, begitujuga tungkai atas, jika graft fasia lata diperlukan. lnsisi obliq lebih disukai dengan mengikuti distribusi neurovaskular dan dermatome, yang dimulaitepat di bawah kosta keduabelas dan diperluas di sekitar hernia hingga krista iliaka'anterior. Sebagaialternatif, insisi vertikal dapat digunakan, yang melewati di atas hernia dari kosta keduabelas turunhingga krista iliaka. lnsisiobliq memberikan paparan yang paling baik, ierutama untuk hernia yang lebihbesar. Kantong hernia biasanya tidak ditemukan teiapi, jika dijumpai, perlu dibuka dengan pemeriksaandan reduksi setiap isinya dan leher kantong hernia ditutup. lsi kantong hernia yang lazim mencakupusus besar dan usus halus, omentum, lemak preperitoneum, mesenterium, apendiks, sekum, lambung,ovarium, lien, dan yang jarang, ginjal. Jika komponen hernia sliding ditemukan, komponen perludiinversikan dan diplikasi secara cermat, dengan menghindari trauma organ dalam dan vaskularisasi-nya.
21O Atlas Bedah Umum \\.\\:)\ = NTJN\\.:: : N.l GAMBAR 3't- 2. Fasia transversalis ditumpang tindih untuk mereduksi hernia. Sepotong mesh sintetik diletakkan di atas fasia transversalis, dengan tepi mesh dijahit di sisi bawah otot latissimus dorsi, otot obliquus abdominis eksternus dan internus di sekitarnya, dan periosteum krista iliaka.
Hernia 2'l'lGAMBAR 34-3. Lapisan kedua dibentuk dengan menjahit tepi otot latissimus dorsi dengan ototobliquus abdominis eksternus sampai timbul regangan yang menghambat aproksimasi lebih lanjut.
212 Atlas Bedah Umum Flap fasia profunda gluteus maksimus yang diinversika n digunakan untuk menutupi defek sisanya. GAMBAR 3tl-4. Pada tahap ini, flap fasia dari otot gluteus maksimus dan medius diangkat dan dibalikkan ke atas untuk menutupi defek sisanya. Repair dapat diperkuat kembali dengan graft bebas fasia lata atau dengan memutarkan fasia latissimus dorsi ke anterior. Jika hernia lumbalis inferior berukuran sedang, defek biasanya dapat ditutup tanpa menggunakan mesh sintetik. Fasia transversalis ditumpang tindihkan, dan lapisan penutupan selanjutnya dimulai dengan aproksimasi otot obliquus abdominis eksternus dengan tepi otot latissimus dorsi, yang dimulai pada tepi superior defek hernia dan dilanjutkan ke inferior sampai krista iliaka. Bila defek tidak dapat ditutup seluruhnya karena tegangan yang berlebihan, flap fasia dari otot gluteus maksimus dan medius diangkat dan dibalikkan ke superior untuk menutup defek sisanya. Repair sekali lagi dapat diperkuat dengan graft bebas fasia lata atau dengan memutar fasia otot latissimus dorsi ke anterior. Hernia lumbalis inferior yang kecil biasanya dapat diperbaiki dengan penutupan dua lapisan dengan menggunakan jahitan benang non-absorbable. Fasia transversalis ditumpang tindihkan pada lapisan pertama. Lapisan penutupan kedua dibentuk dengan menjahit tepi otot obliquus abdominis eksternus dengan tepi otot latissimus dorsi, yang dilanjutkan ke bawah sampai krista iliaka (lihat Gambar 34 - 3). Repair dapat diperkuat dengan potongan graft fasia lata atau memutarkan flap dari fasia otot latissimus dorsi ke anterior.
35Repair Hernia SpigelianJOSEPH A. MOYLAN, M.D. .135,1,. m. Obliquus abdominis eksternusAponeurosis obliquus abdominis eksternusFasia rektus anterior Garis insisi di atas penonjolan herniaGAMBAR 35-1. Memperlihatkan anatomitopografi dinding abdomen. Pada garis spigelian, dindingabdomen hanya terdiri daridua lapis fasia. Lapisan fasia iniadalah fasia transversalis dan lapisan fasiagabungan dad otot obliquus abdominis internus dan eksternus. Kekuatan lapisan fasia gabungan inilemah dimana nervus interkostalis anterior menembus fasia ini seraya neryus berjalan di antara ototobliquus abdominis internus dan eksternus ke otot rektus abdominis. Area yang lemah ini mudahmengalami herniasi. 213
2'14 Atlas Bedah Umum Fasia transversalis Hernia direduksi m. Obliquus abdominis qn. Rektus abdominis eksternus Fasia rektus anteriorm. Obliquus abdominis Fasia rektus posterior internus Aponeurosis m.m. i Jahitan pursestring di sekeliling Obliquus abdominis leher kantong hernia internus dan eksternus yang j : menyatu di garis spigelian GAMBAR 35-2, Melalui insisi transversal di atas hernia, diseksi dipeduas sampai fasia obliquus abdominis eksternus. Dengan insisitransversal melaluifasia, yang dimulai pada tepi lateral otot rektus dan diperlebar di atas fasia obliquus abdominis eksternus, otot rektus terpapar dan direhaksi ke medial. Kantong hernia diidentifikasi dengan menusuk otot obliquus abdominis internus, yang selanjutnya dipisahkan. Kantong hernia dilakukan diseksi ke bawah sampai fasia hansversalis. Kantong hernia dibuka, dan isinya direduksi.
Hernia ' 215 Lapisan otot obliquus abdominis ekstefnusdan internus ditutup diatas fasia transversalis yang telah ditutup sebelumnyaGAMBAR 35-3. Dasar leher kantong hernia diligasi, dan otot obliquus abdominis internus dan otottransversus abdominis ditutup dengan jahitan satu-satu berbentuk linear. Penutupan m. Abdomen telah diselesaikan Obliquus abdominis eksternusGAMBAR 3$4. Otot obliquus abdominis eksternus, jaringan subkutan, dan kulit ditutup dengan carayang lazim.
216 Atlas Bedah Umum
Search
