Bab 47. Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik

BABPrinsip MikrobiologiKedokteran DiagnostikMikrobiologi kedokteran diagnostik dikaitkan dengan diag- Bab ini membahas tentang mikrobiologi diagnostikuntuknosis etiologi suatu infeksi. Prosedur laboratorium yangdipergunakan untuk menegakkan diagnosis penyakit infeksi penyakit-penyakit bakteri, jamur, klamidia, dan virus.pada manusia mencakup berikut ini. Diagnosis infeksi parasitik dibahas dalam Bab 46.1. Identifikasi morfologi agen penyakit dalam pewarnaan HUBUNGAN ANTARA DOKTER & spesimen atau potongan jaringan (mikroskopi cahaya LABORATORIUN'I dan elektron). Mikrobiologi diagnostik mencakup penentuan ciri ribuan2. Isolasi dan identifikasi biakan agen.3. Deteksi antigen dari agen melalui pemeriksaan imuno- agen yang menyebabkan atau yang berkaitan dengan penyakit infeksi. Teknik yang digunakan untuk menentukan ciri agen logik (aglutinasi lateks, pemeriksaan imunologik enzi- infeksius sangat beragam berdasarkan gejala klinis dan tipe matik [EIA], dan lain-lain.) atau melalui pewarnaan anti- agen yang dipertimbangkan tersebut, entah itu virus, bakteri, bodi ditandai-fluoresens (atau ditandai-peroksidase). jamur atau parasit 1ain. Karena tidak ada pemeriksaan tunggal4. HibridisasiDNA DNAatauDNA-RNAuntukmendeteksi yang memungkinkan isolasi atau penentuan ciri semua patogen potensial, informasi kllnis lebih penting untuk gen-spesifik patogen dalam spesimen pasien. mikrobiologi diagnostik daripada untukkimia atau hematologi5. Deteksi dan amplilikasi asam nukleat organisme dalam klinis. Klinisi harus membuat diagnosis sementara di- spesimen pasien. bandingkan dengan menunggu hingga hasil laboratorium6. Demonstrasi antibodi atau resPons imun diperantarai- keluar. Ketika pemeriksaan dimintakan, dokter harus mem- beritahu petugas laboratorium diagnosis sementara (tipe se1 yang bermakna terhadap agen menular. infeksi atau agen infeksi yang dicurigai). Pelabelan spesimen yang tepat mencakup data klinis tersebut serta data identifikasi Di dalam bidang penyakit infeksi, hasil uji laboratorium pasien (setidaknya dua metode identifikasi definitif) dansangat bergantung pada kualitas spesimen, waktu dan nama dokter peminta serta informasi kontak yang relevan.penanganan ketika spesimen dikumpulkan, dan kecakapan Banyak mikroorganisme patogenik lambat bertumbuhteknis, serta pengalaman para laborat. Meskipun dokter juga sehingga perlu waktu berhari-hari bahkan berminggu-harus kompeten melakukan beberapa uji mikrobiologi yang minggu sebelum mikroorganisme tersebut berhasil diisolasipenting, tetapi sederhana-membuat dan mewarnai apusan' dan diidentifikasi. Terapi tidak dapat ditunda hingga prosesmemeriksanya di bawah mikroskop, dan membuat corakanpada lempeng kultur-perincian teknis prosedur yang lebih ini selesai. Setelah memperoleh spesimen yang tepat danmendalam biasanya diserahkan kepada bakteriologis atauvirologis dan teknisi yang bertugas. Dokter yang menangani memberi tahu diagnosis klinis sementara ke bagian labo-proses infeksius harus tahu kapan dan bagaimana mengambil ratorium, dokter harus memulai terapi dengan obat yangspesimen, pemeriksaan laboratorium apa yang harus di- diarahkan kepada organisme yang dianggap menyebabkan penyakit pada pasien. Setelah laborat mulai memperolehmintakan, dan bagaimana menginterpretasi hasilnya. 735

736 Bagian Tujuh .1. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis hasilnya, mereka memberitahu dokter yang kemudian mampu Beberapa aturan umum yang berlaku untuk semuameninjau kembali diagnosis serta perjalanan klinis pasien spesimen:dan mungkin membuat perubahan program terapeutik.Informasi \"umpan balik' dari laboratorium ini terdiri atas 1. Jumlah sampel harus mencukupi.laporan pendahuluan mengenai tiap tahapan isolasi serta 2. Sampel harus mewakili proses infeksi (contoh, sputum, identifikasi agen penyebab. bukan saliva; pus dari dasar lesi, bukan dari saluran sinusnya; apusan dari bagian dalam 1uka, bukan dariDIAGftIOsIs IIUFEKSI BAKTEF: & JAffi Uft permukaannya).Spesimen 3. Kontaminasi spesimen harus dihindari dengan caraPemeriksaan laboratorium biasanya mencakup perneriksaan hanya menggunakan peralatan steril dan tindakanmikroskopik terhadap materi baru yang belum maupun yangsudah diwarnai serta persiapan kultur dengan keadaan yang aseptik.cocok untuk pertumbuhan berbagai macam organisme, 4. Spesimen harus dibawa ke laboratorium dan diperiksatermasuk jenis organisme yang paling mungkin menyebabkan dengan segera. Media transpor khusus turut membantu.penyakit berdasarkan bukti klinis. lika suatu mikroorganismeberhasil diisolasi maka identilikasi lengkap terhadap mikro- 5. Spesimen yang bermakna untuk menegakkan diagnosisorganisme tersebut dapat dilakukan. Mikroorganisme yang infeksi bakteri dan jamur harus didapatkan sebelum obatberhasil ditemukan tersebut kemudian diuji tingkat sen- antimikroba diberikan. lika obat antimikroba diberikansitivitasnya terhadap obat-obat antirnikroba. Ketika patogen sebelum spesimen untuk pemeriksaan mikrobiologikyang bermakna berhasii ditemukan sebelum terapi dimulai,pemeriksaan laboratorium lanjutan selama dan setelah terapi dikurnpulkan, terapi obat perlu dihentikan dan spesimenharus dikerjakan. diambil kembali beberapa hari kemudian. Spesimen yang dikumpulkan dengan tepat merupakan Jenis spesimen yang hendak diperiksa ditentukan melaluisatu tahap yang paling penting dalam menegakkan diagnosis gambaran klinis yang ada. fika gejala atau tanda mengarahinfeksi, karena hasil uji diagnosis penyakit infeksi bergantung pada keterlibatan satu sistem organ, spesimen diambil daripada pilihan, waktu, dan metode pengumpulan spesimen. sumber tersebut. Jika tidak ada tanda atau gejala pada lokasiBakteri dan jamur tumbuh dan mati, sensitif terhadap tertentu, sampel darah ulangan untuk kuitur diambil terlebihberbagai zat kimia, dan dapat ditemukan di berbagai lokasianatomi serta cairan tubuh dan jaringan dalam perjalanan dahulu, lalu pengambilan spesimen dari lokasi lain di-penyakit infeksi. Karena penemuan agen penyebab sangatpenting dalam rnenegakkar.r diagnosis, spesimen harus pertimbangkan berikutnya, berdasarkan pada kemungkinandiperoleh dari lokasi yang paling mungkin nengandung agendi tahap tertentu penl.akit dan harus ditangani sedemikian sistem organ yang terlibat dalam pasien tersebut serta padarupa sehingga menunjang keberlangsungan hidup sertapertumbuhan agen. Untuktiap jenis spesimen, saran mengenai kemudahan pengambilan spesi men.penanganan yang optimal disajikan dalam paragraf berikutdan di dalam bagian mengenai diagnosis berdasarkan lokasi Pemeriksaan Mikroskopik & Pewarnaananatomi di bawah ini. Pemeriksaan mikroskopik terhadap spesimen yang sudah Penemuan bakteri dan jamur sangat bermakna jika agen atau belum diwarnai relatif sederhana dan tidak mahal, tetapiyang diisolasi berasal dari tempat yang biasanya tidak dihuni kurang sensitif dibandingkandengan kultur untuk mendemikroorganisme (area yang normalnya steril). Segala jenis teksi sejumlah kecil bakteri. Spesimen harus mengandungmikroorganisme yang dikultur dari darah, cairan serebros- setidakr-rya 105 organisme per mililiter sebelum organismepinal, cairan sendi, atau rongga pleura merupakan temuan tersebut dapat terlihat pada apusan. Medium cair yangdiagnostik yang bermakna. Sebaliknya, banyak bagian tubuh mengandung 105 organisme per mililiter tidak tampak keruh.memiliki mikrobiota normal (Bab 10) yang dapat diubah oleh Spesimen yang mengandung 102-103 organisme per mililiterpengaruh endogen atau eksogen. Penemuan patogen potensial menghasilkan pertumbuhan pada media padat, dan spesimendari saluran napas, cerna atau genitourinaria; dari luka; atau yang mengandung l0 bakteri atau kurang per mililiter dapatdari kulit harus dilihat dalam konteks mikrobiota normal di menghasilkan pertumbuhan pada media cair.tiap lokasi tertentu. Data mikrobiologik harus berkaitandengan informasi klinis agar sampai pada interpretasi hasil Pewarnaan Gram merupakan prosedur yang sangatyang bermakna bermanfaat dalam mikrobiologi diagnostik. Kebanyakan spesimen yang dikirim ketika dicurigai terdapat infeksi bakteri harus dihapuskan pada kaca objek, diberi pewarna- Gram, dan diperiksa secara mikroskopis. Materi dan metode pewarnaan Gram disajikan dalam Tabel 47-1. pada pe- meriksaan mikroskopik, reaksi Gram (biru-ungu me- nunjukkan organisme gram-positif; merah, gram negatif) dan morfologi (bentuk kokus, batang, fr_rsiform, atau lainnya; lihat Bab 2) bakteri harus diketahui. Terlihatnya bakteri pada apusan pewarnaan-Gram tidak memungkinkan identifikasi spesies. Laporan akan adanya kokus gram,positif dalam bentuk rantai mengarah ke, tetapi tidak memastikan, spesies streptokokus; kokus gram-positif yang berkelompok meng- arah ke spesies stafilokokus. Batang Gram-negatif dapat

Bab 47 .i. Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik /:r,/berukuran besar, kecil, atau bahkan kokobasiler' Beberapa yang dihasilkan dengan menyuntik seluruh organisme ataubakteri grarn-positif yang nonviabel dapat terpulas me- campuran antigen kompleks l<e tubuh hervan. Antibodin-verupai gram-negatif. Secara khas, morfologi bakteri di- poliklonal yang dihasilkan dapat bereaksi dengan berbagaitentuhan melalui organisme yang ditr'rn.rbuhkan pada agar.Akan tetapi, bakteri di dalam cairan atau jaringan tubuh dapat antigen di dalan\"r tubuh organisme yang disr\"rntikkan danmenunjukkan morfologi yang sangat beragam. dapat juga bereaksi-silang dengar.r antigen mikroorganisrne Spesimen yang dikirim untuk pemeriksaan mikobakteria Iain atau n-rungkin dengan sel manusia di dalam spesinen.harus dilakukan pulasan untuk organisme tahan-asam, meng- Kendali mutu teramat penting untuk meminimalisasi pe-gunakan pewarna Ziehl-Neelsen atau pewarna Kinyoun warnaan IF nonspesifik. Penggunaan antibodi monoklonal(Tabel a7-l). Pewarna fluoresens alterr-ratif untuk miko- dapat mengatasi masalah pewarnaan nonspesifik. Pewarnaanbakteria, yaitu pewarna auramine-rhodamine, lebih sensitifdaripada pewarna untuk organisme tahan asam lain tetapi IF paling bermanfaat untuk memastikan keberadaanperlu diperiksa dengan mikroskop fluoresens dan' jikahasilnya positif, perlu dipastikan kemball morfologinya organisme spesifik sepefii Bordetella pertussis ata:u Legionelladengan pewarna tahan-asam (Bab 23). Pneumophila di dalam koloni yang diisolasi pada media Pewarnaan antibodi imunofluoresens (IF) berguna kultur. Penggunaan pewarnaan IF langsung pada spesit.uenuntuk mengidentihkasi banyak mikroorganisn-re. Prosedur dari pasier-r jauh lebih sulit dan kurang spesifik.tersebut lebih spesilik daripada teknik pewarnaan lain, tetapi Pewarnaan seperti calcolluor putih, perak methenamir-re,juga lebih tidak praktis pengerjaannya. Antibodi bertanda-fluoresens yang biasa dipergur.rakan dibuat dari antiserum dan sesekali periodic acid Schif (PAS), serta pewarnaan lainnya dipergunakan untuk jaringan dan spesimen laln TABEL 47-1 Metode Pewarnaan Tahan-Asam & ketika dicurigai adanya jamur atau parasit 1ain. Pewarnaan Gram yang demikian tidak spesifik untuk mikroorganisme tertentu, Pewarnaan Gram tetapi pe.\"r'arnaan tersebut dapat menentukan struktur sehingga kriteria morfologik dapat digr\"rnakan untuk proses (1) Fiksasi apusan menggunakan panas atau metanol' (2) Lumuri dengan kristalviolet. identifikasi. Calcofluor putih berikatan dengan selulosa dan (3) Bilas dengan air. Jangan sampai membanjir' kitin di dinding sel jamur dan berfluoresensi di balr'ah sinar (4) Lumuri dengan iodin Gram. (5) Bilas dengan air. Jangan sampai membanjir. ultraviolet gelombang-panjang. Pemeriksaan ini dapat me- (6) Lakukan dekolorisasi selama 1 0-30 detik dengan nunjukkan morfologi yang bernilai cliagnostik untuk spesies menggoyang-goyangkan sediaan secara perlahan dengan bersangkutan (contoh, sferula disertai endospora pada inf'eksi aseton (30 mL) dan alkohol (70 mL). Co ccidioides immitis). Morfologi kisla Pneumo cy stis jiroteci diidentifikasi melalui spesimen dengan pewarnaan-perak. (7) Bilas dengan air. Jangan sampai membanjir. PAS digunakan untuk mewarnai potongan jaringan ketika (8) Lumuri selama 10-30 detik dengan safranin (larutan 2,50/0 terdapat dugaan int-eksi jamur. Pasca-isolasi primer jarnur. pe\\rarnaan seperti biru kapas laktofenol digunakan untuk dalam alkohol 950lo). mernbedakar.r pertumbuhan jamur dan mengidentifiliasi (9) Bilas dengan air dan biarkan mengering. organisme rnelalui morlologir-rva. Pewarnaan tahan-asam Ziehl-Neelsen Spesimen untuk pemeriksaan janur dapatdilakukar.r )(1 Fiksasi apusan dengan Panas. tanpa pe\\'arnaan, r'aitu dengan mernberikan larutan kalium (2) Lumuri dengan karbolfuksin, panaskan selama 5 menit di atas hiclroksida 10% guna memecah jaringar.r yang n-rengelilingi miseliurn jamur agar bentuk hifa terlihat lebih je1as. Mikroskop api langsung (atau selama 20 menit di atas air panas). Jangan fase kontras sesekali berguntr untuk memeriksa spesirner-r sampai sediaan mendidih atau kering. tanpa pewarnaan. Mikroskop lapangan gelap digunakan unttrk mendeteksi Treponema pallidum di dalam materi dari (3) Bilas dengan air deionisasi. lesi sifilitik primer atau sekunder atar.r spirokaeta lain seperti (4) Lakukan dekolorisasi dengan asam-alkohol 3,0% (etanol 950/o Leptospira. dan asam klorida 3,00/o) sampai hanya tersisa warna merah Sistem Kultur muda tipis. Pada bakteriologi diagnostik, peneriksaan kultur rutin perlu (5) Bilas dengan air. (6) Lakukan pewarnaan balik(counterstain) selama 1 menit menggunakan beberapa jenis medla, khususnya jika ke- dengan biru metilen Loelfler. mungkinan organismenya meliputi bakteri aerobik, anaerobik fakLrltatil dan anaerobik obligat. Spesirnen dan media kultur (7) Bilas dengan air terdeionisasi dan biarkan mengering. yang digunakan untult nrendiagnosis infeksi bakteri yar-rg lebih umum dijumpai disajikan dalam Tabel 47-2. Medium Pewarnaan tahan-asam karbolfuksin Kinyoun standar untuk spesin-ren adalah agar darah, biasanya terbuat dari darah domba 5%. Kebanyakan organisme aerobik dan (1) Formula: 4 g fuksin basa, 8 g fenol, 20 mL alkohol 950/0, 100 mL anaerobik fakultatif akarr bertumbuh pada agar darah. Agar cokelat, medium yang mengandr-rng darah yang dipanaskan air suling. dengan atall tanpa suplemen, merupakatl medium terpenting kedua; beberapa organlsme yang tidak bertunbuh pada agar (2) Warnaiapusan yang sudah terfiksasi selama 3 menit (tidak perlu dipanaskan) dan lanjutkan seperti pada pewarnaan Ziehl-Neelsen.

738 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis !:i#-.t 5* ;$$58*5Ff€;n5*;Ert;E; $itiat F? ;iE=E++r=\" € : ; : i - j €: E 5*Et€-_=Pc-s'o:Ey+rE,=erE!.eo?=--=:o=;o€6:E:.8 5;fr€:E €€!iX;0f€€!!E.F-g.a^;IiFS :Eui.=;,+ex.s F5€ ='F -=E=;EP:_=g=;PE_=EE;*gl='E=€:iF= =6f*i EHA-=:-.* Ee;*I!EE=E; g'eFgeFg'eEgsiEr- E* Ee: ;E Bo ;sn EiE i+ ictid:\"aEO-Aq5-Y€cc!;c9-C.oi*-!s-c-FiC=rj=E;E=.aF.cYE;=-.5^€oeE€6t;r:.o:-+:e_=*O3gi!ciYc;lE5i!ce>Hcci!rc:ciE(C6*iei55€-3a5g+ii'i!_-ir=H5Sec3F*geEc!5iEsiY:58a_EEi+c5aB€:gEt**F;*5s=[iEaEEEE?c;LE=sFfeSl3;;tc-Eg6Li.FE;-+-ts!9,c+ ;EfiiPlra* 6 E A- * EEa @ * E=E= xo HgA= i= s. 6 I:j -:!---6: ! c .j j o= i4 i d ou!=rl.vi!?Ll oyE>EX qE p6.9=8 a o v€ =j 5E gEE -o c +r:Etl JEE :c 2:' Li L o 6\..1-6 Jooc ih P ts '5}r.Ecg! o e e e s.s jE -=G o !iEr-Ec=,q>.i;.. E c EN o EH,fi nEbAorgts F=.=T S ! [email protected] E e=EEp;AF o b v U!!6q:!=JC-lf!Uao:U! A' =o € {c oG o E !c !o !r !bd E= ob0E06h;-ij =o dOOo.i F Efc d :.2 cqrco6co!cb-.Oo:Etttg ,€Ecoc s=ne-ls-9ii'c'u !ou=.-sG rcE coc ;. -';:t'oE Io ;e_iE ==a6 =:t3-lrI: X 'Ec;3i s cl\" -EL ct, -9c, o -.9:oi: I rc iqPdr =oE- = ctC/tL I - -a -S V -i,E t:n +Q-;Y,o =a; E F5 s ! Fg + i 3: = =g ;= 6{J P 1-2 -t Yo :c o 9_boh=' ; too -.< = ^J :!o3 ooaa:._=oOq!- J^9& E2' !: oJ I!6 I!rcEN F :;tEr p 9 9 A3 9 f E E=+-!ooo 66LOy'6CL e6 3€E Ef so o F F=#{vi ,uO9-n,Uo !E;oE9 -o € -a)E o ofE .qEataF-s\cg:.:' = . 3 3 E F iE; q i : i6oo;s: i ; ; {5 ! f ; s6q[Z 3co E_!g3 sEsod E*EPfY; r5H\"j ;t-Fo3!.3lc!i6-itF:r?F :I:F-e o .S G S o o+ e ;cocn !!o6 q IE* t=*uG co F3!F XUE! :;e0- {!ds3_s8:sF ;4-qb3Fhi6lF + : E aCL gq d eiEi B* Ei.oE (Ur^oG E500 l, I o 6o u s*-=ts q CE oa ? - o.e, q L- u- =a <dLi o< 6ntit --= islLi >frr .2 o 'o-- = .Yco ro f xr o 9o o =rd ! a .f

Bab 47 .f. Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 739€i.=$c3 E€E6d:*E @':€FEE:55sgE*.AE_EEi-gre e^'EfrE EE ;+o$gEEE,F;,Si :.EEt t+-EipgE:Fi:i;sp€a.g, *-E- S= -$iREiSFF:3itEsb*'EEc=g-:qE=aI3-TrEsEegE XE*SE;ge!=EEfg-*i.ES$6F=!ESSei=bEq*;S-:r1 fB&^E.eF- =!:Ett::;E:gEE;a3pE*fE;sEii;ir:i--J{E*H€!FgEFaH-=EF;E\"E€E.*$Eiie#?i€€*E.E;HEEfhl\"iPi._EqEFE€; €€EFdE,#'E;r' $Ei3P_ P6 ' E- €i.-E:-pHE?ss sEip=B+p-+,'-EFiUgFjhiE-=HsE €i' F €i: ;E?;' e; -_E €3rH>-3g-:pE6- g-'ii o-E ec =EI:f.6i;E-V,-aVy-€R.I-E i;E,i-€sVdVyu;.E=5€. E-,€Usd:Y;E:-E.stt-irV,!dEiYC-;:!.E-s*EiV,tdr?YE:=pr.=E:=!€E?d:E-i* E;E'= -sEqE>Eq.;t ?doE =5-ib:ji r iu Fg*sE;l i;Ei€:-bjHr*€€=!€E*H*EHE gb=-3\";> €' gbE PEEa f€6EioHo €Ei'-oo iedEioEE €EE:oF;E-€* F;>9-- P€ EE iE-Eg-;;FEX-HE93E!t+ABE6oi:sF;#mc1=IgrE.eE.EP;;--E*:3;gaPF;aBTg3-'&E=;F?Eip€EE=c3?FPt!s:F3exsE+A E!YS5E;ESF!-5-E aq4SsE G5 Ai iF _ €8;oEi. EEFHS5iqE_FaEE. ESiEHe;t ' eE eAgk tE- E3 EE x E5se== ! EeE.g : B4Ee P-asE Coe.iY.t6-C:' : EE Sfosoc s gid.tisl :n€Et[g;;=\".;€aE=F-: € *{ E5s.;+ 5E5 FToo - *q+v =6 E atU:of €rsi;oniloo<oc3=q,nP{.f} E E tH EE, E i E-RooU Hq : EEJEE Et.!*6E E- q! sEEEG Ya 'C6 -d o- -'coc ociY c60 !ai ql --u -GO- lqroo r.9g 5r!Edo.+!.=2 dirdturdFu E9o' r-qg- o !o c,E i:.9o 'E eE E :F.=gl Ei [=ioc 'od g6 ;6- 9*Uodc Ltri<n:<ZO!u ogfro cEE.O

740 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis !E E :E ',t i € e ;E i;jir gFiEfr gsl i-ruE;e- uco EriE o=Oo;-.-a I - 33!S6; i :! rc 3+'; fcot EFu^6SX=Yes E::€t = b-v = oj =Ad6;;H'!c €*is s-I;S-9Er6 !o:6- h i iEvEEEf;gE 'E- ic F 1=8ilcn{: E.€;: :\"'EESEsF-c!x+9,--j9,m-. vt=:€=:i.E!*iEEsE';og=:oEfJ=€i +lao;;!f!,€ri5*b:1= -!=tr8 eCE:'JF=&E*-gt 5:?gF-:€rtsrE;=f dl= *: a\".i :.*E i-cF 6 6 eE-cE Pf:-trEt 'iif!!=\" blE tr:yEoFtcit6;: g5EaEsE=&=E+=E$FE9;=:rf3g+€le3-R[=a;:hE'i5E.FE:Ia*EspEiEeEC*EgEn;EE,=xr=f- oEtrt!g N !_ F@:Eg ! - Of == gtEi:*mFI;;#q*E3=E{;EEa;s;e-?'=$! i-g.5EiI* iet iEsr=;eE.:cEU =Fa=.= gSFtA€,3== E .9c+ g)ro!;en6t*cn..irF-oEb g * XF..!=-QE.!cra^:X.=.=i F iE; iee=9 iss: E F BE E E E T-€ s € s' Ef .> gfi-> .: sr d oo ! tri= $= E .i5s5 FE --t..' E L >= vd a€ aE :^ E;583. F z zta >IUf;o= f >= u -, t=Ii-:i+'f>; o !E =P! ,Ei ,q: {; q:EEP s ; :+tr s= ._s Ctl =5 +r .iix oo:itr !> H= H5 bl !a8:-a*o*t ;.qS s ;'@. Iq :tu-9 .Fe>; >; -E'IFPiEE; s ;!.og Ed=E-E@i FE= E€= Po+6+-=j;e,€oF' F' 5* E g=f U= CYTG' ;E Goo !o=l ol oc :iS6d :is6- +:o o !rc !o ::;= =- ooo E E- :E gel ;;i F-Er*= C E 6 :.! !r;c; r: ;rc ac)t !6 !b lq ==!.4;6hEc'9 r;lE8x ;6>;c-- t>E;,=< tX!h c6 t F^t 3=cr^EE -PEoC EE -Ctl X'o c EH€E5El;=P'v-rY--v -= X; O ctr6EiElY t; GG -- :E=EP b- ;.s ,Vot:Eo;6-6.:6Aai:C! U+ '- '-lY! -. F: olJ ! Efrd Eb 5:.!: E 5=f =\"- :eier : G F G 6drc Et63o o =q--+G E:^62f->; ;o - i S.r E CL p66=d p q:E FFF -=;CaE'aoEEE ;LCEEo oi!o.=> o=r:: odoi: 2E:o= r.! r5X.+= iEfirE6i q S i€E F iHs P.5:s!!:l'ottE teIiP!xq:-.,._= !6* .E { :E=E o;co5-biE F.i tf gIo IEEA.Y O 6 el Po ss .= o=Er 5?=s !F O - 3 trG Eo-<gs;= *B, Ft S ;9$,i* qG s oc6.EUdSaCL tEr 5oE bc^ :4to, y>Lo b- bY'c; -E: O !d-6o 'c--Erc;-d66.;9*=c, ua o 6= 9 Uc = J:6@Oc!c =l:co di 6 or +X; 'i- =iN E -.9 vS I .2 v-+ !3!1 oFc:I ! C .9 oq! -^9EYAc-rF =3 ooIIJ !dio9i ! o h =o g o c:'' .p-*FF Uc = f =vJo YL

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 741'a ! g fr €EE- i;e dU.g €E siEEEIu*; * -Jhbo *'a < El Ei t\"f.'R6 1 gU! €oEgHO : Eh.i'Es7 ]I Pd:-E:€= =^:€'sEr;c:6Ei ;>G :_ 6jsiE'q+b=eo sE ; *;:-;.-s. sE.PF-- 5oc9,!+eco,: o -i;oY=SOo a o c-;._.:oYo:!'K! L *t o 9 * or c;i; trr3Ab3EEcgn i EHR !;'- *Il EgEga q 4 Ra3cr.C6s!cg0-,69'i;'iR occ9! Fo ;AaoSqc8E: q,1O:o droC6- o 0== r L -;Vv-oO: 6Y io>hi:a-tq#ind=.gP. dEPE>hiFPs'EE. oar4 == uubo**,: ti:gE 6tI; i : : g, :seE+ $TF= s{sg.6ag-ie.r iJ +-= ::-g=a= !=EA-E HEE= s-; .'=- ,-q' ; vS gL 9E .ii! EE hgh-H=P €-Ei6:;!h}.E.,E+Sq-q .?=: S, 3: g+ E F-;E€9[>3'=E!ie6;;;:€E-O',S39€=€= EEeE;3EgS=re-F'i!r=€=E5EEri=€E$**EE E EiEE65E;t€iEfi; E .: +ErdOO Ec6C6,O€E 'oc6 '6 o frS.s{+S EEE H co5 g9cs i;itqr tEocd=rcc- q c=CEnE 4o=b6-r;qEF!floo==ra=*)EEE x,-o6 t tr ! :E E.,*!0coac-5;iO]5:U'NrGdu :u 4E-iu='==Et';AEL!TCsEdod ::E o a r *Hg o o c6q 6E=E gqcoo io .+ :== 6: EtF!U!='-E=a r i:6J E= .e 5r lss sq cE d I:teIH,- .-ErD93G Fd== eP- t\erciXFsUob +6sc-:Eij=o'-9o€E1n =E 3€€EEEi t=gC6 !O o !o *zJEi 3i: *i j:E:- qobo,! E oEo1 E-s**2,9 -F+i:aooFo P -; ,: b[ddL =i-=-:6i= Eis iC bF=g :E 'F3 'I €F {r Ir .gSge <U-E Eie F s: Etst= e: ;s !9 S s !g 3 Fg ;i !.7o>o69<!-EcEss€6e: s FgH :E i8i ;\" E E*= c-at- !o og 'hF - ot'$ l i-9 3-'!cFrc9sEa>E, = 6S ot qia :PE =b ! C^fd 2 [*fi=5a -'. -F p iX = +tso C Or ;'=lf €F o :9 +fi+e =t = fi P=G 'aa _c->ot3 o o6 ? Q€o EE & oE<{ li< { :oiu- to .\ d; o R.e C g:oc(t !_6f E 'Sot s.F -9 ,g 6Opo-o E c Gf o d &

742 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis :tcE p,;.:tE5Efu6,E:Y=b:pH: \"P=.; =FEc:E?==eggF-Edptcc-E9. irEoir=u! g= 6; '= lY.= OP ^Y= h.h_ G i= 66':Xqroc *hc-EO9E! - ;o-E cF.:id=E.E\nso€3?sr t;EEiE^= P.Fz x=;'H=E# sE; *Ru g> E= bLS= =E6!;ataa6>-.-.-.*cn6:! 6=tl Hfr= E{ EEF; #=rr';F*=B:lEE EEF9E:i :=fli6 -r= g S-o -ool.= +sE =g BsEEqnSC*EEE[:tEE€E=ogt€ i= YdEio o$ ,- ciE= E ;g'oEr FEqEgi;EE:*E rAg EE=f;€=64!d;JC =!EoE;f-.Uj3: PRiO; $ ;€Eo G o- E A.l 3-;l !J #9!6!=3;;P-g'r€gIg Egg=:FsEt*sEE ,E5gUE'€-5 +EiE=P€FiE;Y cigE-^- :=U< O_ o E3 {3g._E Zl'ta iot, 0J c '^C '; !--oi c .*Kc.=;=loy:-r- .= EEt c .F;=^_: ) -_r 'Gi;EA: .66_t I E or.og =-E r:6r c - €€Et=*c ss Iu _o x'tE tdEE :.=38'q;XFi=E!9:l9eo=id.a;iroqc6.= :5=€d-oc H E€ !.-.-D c PlEtEE 5-oTco' i't 6'; cf?Jr - ia E0: uo f5 Y:=i ! ^6' -r +6l!cc db 5 9torsr!EF;le.;tj voi! otor rtpu'l tFfoootVrYE6oa;l'EoGX\"c 4oo 'z'E {€= Eaegt EitE+,glA> !6N.!c=l !PE; E; u'u6-.G;f AoJl - <d< =u cX9.E rofl iii-fr E=!r:oSt!>r9.E--- o Fi +\-J^L\-J-L'(iJ ro';=E 3E*Eevo! r;o ,uEf 3[Ig' ueEf:83.r': .=;qtCnL m7t =!v?;: Y:tor EctrG A! CLE ct6:= .E.4,9E '6o i.'.oac=O3 .= a xcOi6- s: .9 '6oE !G c =3 c * iiv \'C'cN ca 6 c .- * UEf 3o- l!c 6aGEdhv f3t-El I EF- 63S :3oo -c:'^ P;; ! 68.Oeog a- _otr -o dF3I;- q=o OuS-*P-!i:T:.J!--io: :!: '!6 =d =PC.C.E-G b- 6g' -g Brs! nv.t9, n .;3c _ 6b==ccd! d 'IqG curP lEn -o dq - Y E.+itt.9 ,,,iE, 6 r6E&t'r;-.-X 4f o!nv o;=.iY: o ttt a- oIUIYFUJ^P 6=- -66<>Dir oE o. 6O_-JG ra .aJ 6oco 6 Gzo O6 *st.bsx -otr h-E o!G, uf,i5i .S\=E6S =EoE ;F! o|\t -'..^bYxaiB+U=cqa! Q U:shp o+B.o6! E\E bsl = \o 6 YJ E *b3tair;6l;-r!*o'9E!t.ECi,Ric ;qt3r da; .bL:Ji { Sh E=) s E: .U+ .o>go6o 5aigEtr +6o ic=o ';e '0o,=EEF.95 ;bs==!6F pi iy5IoJ -99 A= 6I *Y3=;=6-E ::zaEZ --**6.

I I Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 743'o .ce*E:Ei6 F q'o Aas-rco -E'=oYocor'r rF Eo_dqo--6O eo : -l G E9'FOE 01 uI ^: O*Co ^ o!doE ELIscer 6 I --q aoo)O! tI\]!' x' u- =d!-cg oCcG = o = ;E:.:o,::UiOELJOq6Ya E!oou=g;rc=^6 c3Q-!o o f 9:E!*66 0r =:f 0J iic- )PLgLO E fP?s9-6 oo e !L._PUO- ; s,-9; oE f a L.- f oo-f otr6!(!Fl ^.e a, I:zI)l ii ;- c'-;; '; t_ =c:?Eel t=; : IE i:!2'toc 3 EE** :E sg *Ee .q 6giid -* f .=E =6 €€:Eg*^vYv;otsXo !a :s!$PeEEEr 4 {.Loq_oqoo6J@Ga E ! i;q=H3poe E:.-= I : xY :!ooh= E E F a ePE o E f;sE'<O F F tr'6e'FCcdO.o_c!=P'Es;E',.=fEr*s-toE c19.6=r,jl '6ea E-?.U;llo='6 i;- o- P' 5;fi E*.3! =t EE H.-5 E .9 E E i R g-? aoE_Eo--o.0.ocg E' AE FO6cy'] - f .xif rfr'; H* o_ F ;i o.9 \bsUd a=o_ s;; :. 9-F:66C-_6)-=! E ';t E P d:F !cdu6Oo--6O-o.=\" YICJ-;!;lqCoCq0.JE no 4o-Icl 6o !Un oJ 6e o tse.!'lc cc i:6!:=e3sEc€+.6d's1.-EF9=o.Sp*!:n -O9 E .9$€c o pScO Fot; s E S s.-i5'=h'S:: * € 5 t:g g iSEds!TP.R=R=9!=:E==-* F€.!$uhN!-Efbr S s<;8: :xh =ih' 6E i-3;=EEd -.a:-6*F,Ys{Eq+F?=ocEU*SP o ;,Fuo;\' .E - !o E! 5 EE-o r- P'- *-'-Eo =.3r UEOtr =s _: EE #3bF=:EEdHF =.6\!o;El ; \;is.;,; \JU

7M Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinisdarah, termasuk Nelsserla dan Haemophilus yang patogenik, EIA, termasuk enzyme-Iinked immunosorbent assaysakan bertumbuh pada agar cokelat. Medium selektif untuk (ELISA), serta uji aglutinasi digunakan untuk mendeteksibatang enterik gram-negatif (entah agar MacConkey atau antigen agen-agen infeksius yang ada di dalam spesimen klinis. Prinsip uji,uji ini akan diulas secara singkat di sini.agar biru metilen-eosin [EMB]) merupakan jenis mediumketiga yang digunakan secara rutin. Spesimen yang dikultur Ada banyak ragam EIA untuk mendeteksi antigen. Satu bentuk yang umum digunakan adalah mengikat antibodiuntuk pemeriksaan bakteri anaerobik obligat harusditumbuhkan setidaknya pada dua lempeng tipe media yang berhasil ditangkap, bersifat spesifik untuk antigen yangtambahan, termasuk agar bersuplemen tinggi seperti agar dipertanyakan, ke wadah mikrodilusi antigen. Spesimen yangbrusela dengan hemin dan vitamin K serta medium selektifyang mengandung zat yang menghambat pertumbuhan mengandung antigen tersebut diinkubasi di dalam wadah,batang gram-negatif enterik dan kokus gram-positif anaerobik kemudian wadah tersebut dibilas. Antibodi kedua untukatau anaerobik fakultatiL antigen bersangkutan yang ditandai dengan enzim, digunakan Banyak media khusus lain yang digunakan dalam untuk mendeteksi antigen. Penambahan substrat untuk enzimbakteriologi diagnostik; pemilihan media bergantung pada yang bersangkutan memungkinkan terdeteksinya antigendiagnosis klinis dan organisme yang dicurigai. Petugas yang terikat melalui reaksi kolorimetrik. Satu modifikasi EIAlaboratoriun memilih media khusus berdasarkan informasi yang signifikan adalah pembuatan format membran imuno, kromatografik untuk mendeteksi antigen. Dalam forrnat ini,pada permintaan kultur. Dengan demikian, medium Bordet-Gengou atau medium yang mengandung-arang digunakan membran nitroselulosa dipergunakan untuk menyerapuntuk membiakkan B. pertussis dalam diagnosis batuk rejan,dan media khusus lain digunakan untuk membiakkan Vlbrlo antigen dari spesimen. Reaksi warna akan muncul tepat di membran tersebut dengan penambahan konjugat secaracholerae, Corynebacterium diphteriae, Neisseria gonorrheae, berurutan, diikuti oleh substrat. Pada beberapa format,dan Campylobacter sp. Untuk membiakkan mikobakteria,biasanya dipergunakan media cair dan padat yang khusus. antigen bersangkutan ditangkap oleh antibodi terikat yang diarahkan khusus terhadap antigen tersebut. Berbagai pe-Media-media ini mengandung penghambat bakteri lain. meriksaan ini memiliki keuntungan karena cepat dan jugaKarena banyak mikrobakteria yang lambat bertumbuh, kulturharus diinkubasi dan diperiksa secara berkala selama ber- sering kali telah dilengkapi dengan kendall positif. Salah satuminggu.minggu (lihat Bab 23). contoh jenis pemeriksaan ini adalah uji antigen Binax NOW Kultur kaldu dalam media yang sangat diperkaya bernilai Streptococcus pneumoniae melalui urine. Pada beberapa EIA,penting sebagai kultur cadangan bagi jaringan biopsi dan tidak diperlukan antibodi di tahap awal, karena antigen akancairan tubuh, seperti cairan serebrospinal. Kultur kaldu dapatmemberikan hasil positif jika tidak ada pertumbuhan pada berikatan langsung dengan plastik wadah. EIA dipergunakanmedia padat karena sedikitnya jumlah bakteri yang ada didalam inokujum (lihat atas). untuk mendeteksi antigen virus, bakteri, klamidia, protozoa, Banyak ragi akan bertumbuh di atas agar darah. Jamur dan jamur yang terdapat di dalam bermacam-macamfase bifasik dan miselia lebih cepat bertumbuh pada media spesimen, seperti sampel feses, cairan serebrospinal, urineyang dirancang khusus untuk jamur. Agar infusi otak-jantung,dengan atau tanpa antlbiotik, dan agar kapang inhibitorik dan saluran napas. Contoh EIA ini akan dibahas di dalamtelah banyak menggantikan penggunaan agar dekstrosa bab-bab mengenai agen etiologi spesifik.Sabouraud yang tradisional untuk menumbuhkan jamur.Media yang dibuat dari bahan tanaman dan sa)nrran, Pada uji aglutinasi lateks, satu antibodi (entah berslfatmerupakan habitat alami bagi banyak jamur, juga me-numbuhkan banyak jamur penyebab infeksi. Kultur jamur poliklonal atau monoklonal) yang spesifik untuk satu antigenumumnya dikerjakan secara berpasangan, satu set diinkubasi sudah difiksasi ke manik-manik lateks. Ketika spesimen klinisdi suhu 25-30' C dan lainnya pada suhu 35-37\" C. Tabel 47 -3 ditambahkan ke dalam larutan suspensi manik-manik lateks,menguraikan berbagai spesimen dan pemeriksaan lain yang antibodi akan berikatan dengan antigen yang terdapat didigunakan untuk menegakkan diagnosis infeksi jamur. dalam mikroorganisme, membentuk struktur kisi-kisi, danDeteksiAntigen aglutinasi manik-manik pun terjadi. Koaglutinasi yang terjadi sama seperti aglutinasi lateks, kecuali bahwa ketimbangSistem imunologi yang dirancang untuk mendeteksi antigen partikel lateks, uji ini mempergunakan stafilokoki yang kayamikroorganisme dapat digunakan untuk menegakkan diag-nosis infeksi tertentu. Uji IF (uji antibodi fluoresens langsung akan protein A (galur Cowan I); koaglutlnasi kurang ber-dan tak langsung) merupakan satu bentuk deteksi antigen manfaat untuk mendeteksi antigen jika dibandingkan dengandan dibahas dalam bagian terpisah di bab ini mengenai aglutinasi lateks, tetapi bermanfaat ketika dipergunakandiagnosis infeksi bakteri, klamidia, dan virus, serta di dalam untuk mengidentifikasi bakteri di dalam kultur, seperti Sbab tentang mikroorganisme khusus. pneumoniae, Neisseria meningitidis, N gonorrhoeae, dan streptokokus p-hemolitikus. Uji aglutinasi lateks terutama dipergunakan untuk men- deteksi antigen karbohidrat . pada mikroorganisme yang terenkapsulasi. Deteksi antigen paling sering dipergunakan untuk menegakkan diagnosis faringitis streptokokus grup A. Deteksi antigen kriptokokus bermanfaat untuk menegakkan diagnosis meningitis kriptokokus pada penderita AIDS atau penyakit imunosupresi f lain.

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 745 Sensitivitas uji aglutinasi lateks dalam menegakkan Akan tetapi, teknik ini telah menambah pengetahuan seputar biologi berbagai macam penyakit infeksi, khususnya yangdiagnosis meningitis bakterialis mungkin tidak lebih baik disebabkan oleh virus hepatitis dan onkogenik, dan masihketimbang pewarnaan Gram yang banyaknya dapat mencapai bermanfaat untuk menegakkan diagnosis penyakit infeksi.sekitar 100.000 bakteri per mililiter. Untuk alasan tersebr\"rt, uji Teknik baru yang sedikit banyak merupakan modifikasiaglutinasi lateks tidak dianjurkan untuk memerlksa spesimen hibridisasi in situ memanfaatkan ajur asam nukleat peptida. Ajur asam nukleat peptida merupakan potongan DNA sintesissecara langsung. yang kerangka gula fosfat DNA-nya (normalnya bermuatan negatif) telah diganti dengan poliamida unit berulang (ber-lmmunoassay Western Blot muatan netral). Tiap basa nukleotida dapat melekat denganPemeriksaan ini biasanya dikerjakan untuk mendeteksi kerangka yang sekarang telah bermuatan netral sehingga hibridisasi menjadi asam nukleat komplementer dapat ber,antibodi terhadap antigen khusus dari organisme tertentu. langsung lebih cepat dan spesifik. Karena ajurnya bersifatMetode ini didasarkan atas pemisahan elektroforetik protein sintetik, mereka tidak terdegradasi oleh nuklease dan enzimprotein utama dalam organisme yang sedang diselidiki di atas lain. Satu perusahaan komersial (AdvanDx, Woburn MA)gel agarosa dua dimensi. Organisme yang sedang diperiksa memiliki sejumlah pemeriksaan yang telah disetujui FDAdiganggu secara mekanis atau kimiawi, dan antigen mampularut dari organisme bersangkutan ditempatkan di atas gel untuk memastikan keberadaan Staphylococcus aureu;poliakrilamida. Arus listrik pun diberikan dan protein-protein utama dipisahkan menurut ukurannya (protein yang enterokoki, beberapa Candicla sp. dan beberapa basil gram-lebih kecil akan berjalan lebih cepat). Pita-pita protein tersebut negatif di dalam botol-botol kultur darah positif. Hibridisasikemudian dipisahkan ke kertas-kertas nitroselulosa. Setelah ajur dideteksi melalui fluoresensi dan disebut Peptide Nucleickertas-kertas tersebut diinkubasi dengan spesimen pasien Acid-Fluorescence In Situ Hybridization (PNA-FISH).yang mengandung antibodi (biasanya serum), antibodi akanberikatan dengan protein yang ada di dalam kertas dan akan A. ldentifikasi bakteri menggunakan 16s rRNAterdeteksi secara enzimatik menurut cara yang sama denganmetode EIA yang telah dijelaskan di atas. Uji Western blot 165 rRNA yang terkandung di dalam tiap-tiap spesies bakteridipergunakan sebagai uji khusus untuk memeriksa antibodilnfeksi HIV dan penyakit Lyme. memiliki rangkaian sekuens yang stabil (senantiasa di-Diagnostik Molekular lestarikan). Banyak salinannya dijumpai di dalam tiapPrinsip yang berada di balik pemeriksaan molekular dini organlsme. Ajur berlabel yang spesifik untuk 165 rRNA suatu spesies kemudian ditambahkan, dan jumlah label yang ada diadalah hibridisasi ajur asam nukleat khusus terhadap sekuens hibrida beruntai ganda pun diukur. Teknik ini banyakasam nukleat spesifik di dalam spesimen uji, diikuti oleh dipergunakan untuk melakukan identifikasi cepat berbagai'deteksi hibrid berpasangan. Sebagai contoh, DNA (atau RNA) macam organisme. Contohnya meliputi Mycobacteriumajur beruntai satu dipergunakan untuk mendeteksi RNA spesies yang paling banyak dijumpai dan juga penting, Ckomplementer atau DNA terdenaturasi di dalam spesimen immitis, Histoplasma capsulatum, dan lain sebagainya.uji. Ajur asam nukleat secara khas dilabel dengan enzim-enzim, substrat antigenik, molekul kemiluminesens, atau Bagian dari 165 rRNA senantiasa dilestarikan ke-radioisotop untuk memudahkan deteksi produk hibridisasi.Dengan memilih ajur atau membuat oligonukleotida spesilik beradaannya dalam berbagai macam spesies organisme.serta melakukan hibridisasi dengan hati-hati dan ketat, asam Amplifikasi 165 IRNA menggunakan primer dari daerahnukleat di dalam spesimen uji dapat dideteksi dengan sangat yang dilestarikan tersebut memungkinkan dilakukannya isolasi dan penentuan sekuens berbagai macam daerah dispesifik. Pemeriksaan seperti ini sekarang dipergunakan molekul tersebut. Sekuens yang beragam ini merupakanterutama untuk melakukan konhrmasi cepat patogen setelahterdeteksi adanya pertumbuhan, contoh, identifikasi Mlco- petanda khas untuk tiap genus atau spesies yang membuatbacterium tuberculosis di atas kultur menggunakan ajur DNA mikroorganisme mampu dideteksi. Patogen yang sulit atauGen-Probe Inc. (San Diego, CA). Uji Gen-Probe ini merupakansatu contoh format uji hibridisasi; ajur dan target dalam uji ini tidak mungkin dibiakkan di dalam laboratorium telah di-dibuat dalam bentuk solusio.Kebanyakan perangkat yang identifikasi menggunakan teknik ini.salah satu contohnyadigunakan dalam laboratorium mikrobiologi klinis mem- adalah Tropheryma whipplei, penyebab penyakit Whipple.pergunakan format hibridisasi solusio. Hibridisasi in situ Pemeriksaan diagnostik molekular yang menggunakanmenggunakan ajur DNA berlabel atau ajur RNA berlabel amplifikasi asam nukleat telah banyak dipergunakan dan berevolusi dengan cepat. Sistem ampllfikasi ini termasuk keuntuk mendeteksi asam nukleat komplementer yang terdapat dalam beberapa kategori dasar, seperti dijelaskan di bawahdi dalam jaringan yang telah direndam parafin dan difiksasi ini.dengan formalin, jaringan beku, atau sediaan sitologi yang B. Sistem amplifikasi targetdipasang di atas kaca objek. Secara teknis, hal ini suiitdikerjakan sehingga biasanya dikerjakan di laboratorium Pada pemeriksaan ini, DNA atau RNA target diamplihkasihistologi dan bukan di laboratorium mikrobiologi klinis. berulang ka1i. Reaksi rantai polimerase (PCR) dipergunakan untuk mengamplifikasi DNA khusus yang jumlahnya sangat sedikit, yang ada di dalam spesimen klinis sehingga DNA yang awalnya berjumlah sangat sedikit tersebut dapat

746 Bagian Tujuh .f. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinisterdeteksi. PCR memanfaatkan DNA polimerase yang nukleotida dirancang untuk berikatan dengan DNA targettermostabil untuk menghasilkan amplifikasi DNA target terdenaturasi dengan jarak hanya beberapa basa saja. Oligonukleotida tersebut dicampur dengan DNA target yangsebanyak dua kali lipat dengan tiap siklus suhu. PCR yang diekstrak untuk mendenaturasi DNA target. Reaksi ini kemudian didinginkan agar ajur oligonukleotida dapatIama menggunakan tiga reaksi sekuensial-denaturasi, berikatan dengan DNA target. Celah kecil di antara dua ajur diisi oleh DNA polimerase dan dihubungkan dengan DNApelunakan (an nealing) dan perluasan primer-seperti berikut. ligase sehingga menghasilkan molekul DNA beruntai gandaDNA yang diekstrak dari spesimen klinis bersama dengan dengan panjang 40-50 bp. Siklus ini diulang sebanyak 30-40 ka1i, menghasilkan banyak molekui DNA. Sistem yang tersediaprimer oligonukleotida yang spesifik untuk sekuens, di pasaran ini mencakup deteksi otomatis DNA amplifikasi.nukleotida, dan DNA polimerase yang termostabil, danpendapar (bufrer) dipanaskan dalam suhu 90-95\" C untuk Sistem ini juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi Cmendenaturasi (memisahkan) dua untai DNA yang menjadi trachomatis dan N gonorrhoeae. Sistem ini hanya tersedia disasaran. Suhu di dalam reaksi tersebut diturunkan, biasanya luar Amerika Serikat.menjadi 45-60\" C bergantung kepada primernya, untuk D. Teknik amplifikasi sinyalmemungkinkan terjadinya pelunakan primer ke DNA target. Pemeriksaan ini memperkuat sinyal dengan mengamplifikasi label (contoh, fluorokrom, enzim) yang meiekat dengan asamMasing-masing primer kemudian diperluas oleh DNA nukleat target. Sistem DNA bercabang (branched DNA, bDNA) memiliki serangkaian ajur primer dan ajur sekunderpolimerase yang termostabil dengan menambahkan nukleo- bercabang yang dilabel dengan enzim. Ajur oligonukleotida yang berjumlah banyak, spesifik untuk RNA (atau DNA)tida komplementer ke DNA target yang memiliki amplifikasi target, terfiksasi ke permukaan padat seperti baki mikrodilusi.sebanyak dua kali 1ipat. Siklus ini kemudian diulangi sebanyak Ini dinamakan ajur penangkap (capture probe). Spesimen30-40 kali lipat untuk mengamplifikasi segmen DNA targetmenjadi sebanyak 10s hingga 106 kali lipat. Segmen yang yang telah dipersiapkan kemudian ditambahkan, dan molekuldiamplifi kasi seringkali dapat terlihat melalui ge1 elektroforetik RNA-nya kemudian melekat ke ajur penangkap di bakiatau dideteksi melalui analisis Southern blot dengan ajurDNA berlabel yang bersifat spesifik untuk segmen ber mikrodllusi. Ajur target tambahan berikatan dengan target,sangkutan atau melalui berbagai macam teknik yang di- tetapi tidak dengan baki. Ajur pengamplifikasi bDNA yang telah dilabel dengan enzim kemudian juga ditambahkan danperdagangkan. melekat ke ajur target. Suatu substrat kemiluminesens turut ditambahkan, dan cahaya yang dipancarkan pun diukur guna PCR juga dapat dikerjakan pada target RNA yang disebut mengukur jumlah RNA target yang ada. Contoh penggunaan tipe pemeriksaan ini meliputi pengukuran kuantitatif HIV-1,rererse transcriptase PCR. Enzim reverse transcriptasedipergunakan untuk mentranskripsi RNA ke dalam DNA virus hepatitis C, dan virus hepatitis B.komplementer untuk tujuan amplifikasi. E. Metode amplifikasi: bukan berbasis PCR Pemeriksaan PCR tersedia di pasaran guna meng-iden- Sistem amplifikasi berperantara transkrip si (transcription-tifikasi sejumlah besar patogen bakteri dan virus, sepertiChlamydia trachomatis, N gonorrhoeae, M tuberculosls, sito- mediated amplification, TMA) dan amplifikasi berbasis sekuens asam nukleat (NASBA) mengamplifikasi banyakmegalovirus, enterovirus, dan banyak lainnya. Tersedia pula RNA dalam pemeriksaan isotermal yang dengan teraturpemeriksaan untuk menguji beban virus HIV-1. Ada banyak menggunakan enzim reverse transcriptase, yaitu RNase H,PCR \"setempat\" yang telah dikembangkan oleh masing- dan RNA polimerase. Primer oligonukleotida yang me-masing laboratorium untuk mendiagnosis infeksi. Peme- ngandung promotor RNA polimerase dimungkinkan untukriksaan seperti demikian merupakan pemeriksaan pilihan berikatan dengan target RNA. Reverse transcriptase men-untuk mendiagnosis banyak infeksi-terutama ketika kultur ciptakan salinan cDNA beruntai tunggai dari RNA. RNase Hdan teknik deteksi antigen tradisional tidak bermanfaat menghancurkan RNA dari hibrid RNA-cDNA, dan primer kedua dilunakkan ke segmen cDNA. Aktivitas DNA poli-dengan baik. Contoh pemeriksaan ini, antara lain pemeriksaan merase yang bergantung kepada DNA milik reyersecairan serebrospinal akan adanya virus herpes simpleks gunamenegakkan diagnosis ensefalitis herpes dan pemeriksaan transcriptase memperiuas DNA dari primer kedua, meng-cairan bilas nasofaring untuk menegakkan diagnosis infeksi B hasilkan salinan DNA beruntai ganda, dengan RNApertussis (batuk rejan). polimerase yang masih utuh. RNA polimerase kemudian menghasilkan banyak salinan RNA beruntai ganda. Deteksi C Pertimbangan utama bagi laboratorium yang meiakukan trachomatis, N gononhoeae, dan M tuberculosls dan kuantitaspemeriksaan PCR adalah untuk mencegah kontamlnasi beban HIV-l merupakan contoh-cor-rtoh penggunaan tipereagen atau spesimen dengan DNA target dari lingkungan, pemeriksaan ini.yang dapat mengaburkan perbedaan antara hasil yang betul-betul positif dan hasil positif semu karena adanyakontaminasi.C. Sistem amplifikasi ajurReaksi rantai ligase (LCR) merupakan sistem amplifikasiyang berbeda dengan PCR. LCR menggunakan DNA poli-merase yang termostabil dan DNA ligase yang juga termo-stabil. LCR menggunakan empat ajur oligonukleotida,masing-masing terdiri atas 20-24 basa. Tiap pasang oligo-

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 747 Strand ilisplacement assaTs (SDA) merupakan peme- anaerobik fakultatif, dan anaerobikobligat yang terdistribusiriksaan amplifikasi isotermal yang memanfaatkan pengguna- normal dan mewakili flora saluran cerna. Dalam kasus sepertian endonuklease restriktif dan DNA polimerase. inl, identifikasi semua spesies yang ada tidak perlu diiakukan, tetapi lebih baik dilaporkan sebagai \"flora saluran cernaF. Real-time PCR normal'lBerbagai perkembangan teknologi, yang menghas|rkan \" real- Ragi dalam jumlah kecil umumnya merupakan bagiantim e amplifi c at i o n\", telah memutakhirkan rancangan ampli -fikasi asam nukleat, meningkatkan sensitivitas uji amplilikasi, dari floramikrobialnormal. Akan tetapi, jamur lain normalnyadan telah menurunkan secara drastis potensi kontaminasi. tidak dijumpai sehingga jika ada, harus diidentifikasi danPeralatan real-time telah menggantikan blok-blok padat yang dilaporkan. Virus biasanya bukan merupakan bagian daridipergunakan thermocycler kuno, dengan kipas yang flora normal, jika terdeteksi di laboratorium mikrobiologimemungkinkan siklus PCR berjalan lebih cepat. Peningkatan diagnostik. Akan tetapi, beberapa virus laten, seperti herpesdramatis dalam hai kimia reaksi amplifikasi asam nukleat simpleks, atau virus vaksin hidup seperti virus polio sesekalimenghasilkan campuran reaksi homogenik; dalam reaksi ini, muncul di dalam kultur virus. Di beberapa bagian dunia,senyawa fluorogenik terdapat di dalam tabung yang sama spesimen feses umumnya memberikan bukti adanya infeksitempat terjadinya amplifikasi. Beragam molekul fluorogenik parasitik. Daiam kasus seperti ini, jumlah relatif parasit yangturut dipergunakan, seperti pewarna nonspesifik seperti hijau berkaitan dengan presentasi klinis penting untuk diketahui.SYBR yang berikatan dengan lekuk minor DNA beruntaiganda, dan metode deteksi spesifik amplicon yang meng- Anggota flora normal yang paling sering dijumpai dalamgunakan ajur oiigonukleotida yang diberi label fluoresens spesimen pasien dan dilaporkan sebagai'flora normal' dibahasyang dikelompokkan menjadi tiga kategori: ajur TaqMan atauhidrolisis; ajrsr JTuorescence energy transfer (FRET); dan suar dalam Bab 10.hidrolisis (hydrolisis beacon). Pembahasan lengkap seputar DUKUNGAN LABORATORIUM DI DALAS'imetode-metode ini tidak akan dlpaparkan dalam bab ini' PEMITIHAN TERAPI ANTIMIKROBA Pembaca sebaiknya membaca buku suntingan Persing et al Obat antimikroba yang digunakan di awal sebagai terapiyang telah didaftar dalam bagian referensi. Semua metodetersebut mampu mengukur fluoresensi dalam tiap siklus infeksi dipilih berdasarkan kesan klinis setelah dokter yakin amplifikasi, yaitu pengukuranhasil\" real-tinre'1 Karena tabung bahwa terjadi infeksi dan telah membuat diagnosis etioiogi reaksi tidak perlu dibuka untuk menganalisis produk PCR sementara atas dasar klinis. Menurut \"tebakan terbaik' ini, yang terdapat di atas gel, risiko terbawanya amplicon ke reaksi obat pilihan yang terbaik dapat ditentukan (lihat Bab 28)' Sebelum obat diberikan, diambil spesimen untuk menentukan berikutnya menjadi lebih kecil. agen penyebab infeksi di laboratorium. Hasil pemeriksaan ini dapat menentukan pemiiihan obat yang berbeda. Identifikasi PENTINGNYA FLORA BAKTERI & JAMUR mikroorganisme tertentll yang menunjukkan kerentanan serupa terhadap obat menghilangkan kebutuhan akan pe- NORMAL meriksaan lebih lanjut dan memungkinkan dilakukannya pemilihan obat yang paling efektif semata-mata berdasarkan Pelbagai organisme seperti M. tuberculosis, Salmonella typhi, pengalaman. Dalam keadaan lain, pemeriksaan sensitivitas dan Brucella sp. dianggap sebagai Patogen jika ditemukan di mikroorganisme yang diisolasi terhadap obat dapat ber- dalam tubuh pasien.Akan tetapi, banyak infeksi disebabkan manfaat (lihat Bab 28). oleh organisme yang merupakan anggota flora normal yang permanen maupun sementara. Contoh, Escherichia coli Uji sensitivitas difusi cakram yang umum dikerjakan merupakan bagian dari flora normal saluran cerna dan juga merupakan penyebab tersering infeksi saluran kemih' Serupa harus dimanfaatkan secara bijaksana dan ditafsirkan dengan dengan hal ini, kebanyakan infeksi bakteri campuran dengan hati-hati. Umumnya, hanya disebutkan satu anggota dari anaerob disebabkan oleh organisme yang merupakan anggota setiap golongan utama obat. Pada infeksi stafilokokus, obat yang digunakan antara lain penisilin G, oksasilin, sefazolin, flora normal. eritromisin, gentamisin, dan vankomisin. Pada infeksi batang Jika anggota flora normal ditemukan sebagai penyebab gram-negatif, obat yang digunakan, antara lain ampisilin, infeksi, jumlah organisme bersangkutan yang ditemukan pada kultur harus diketahui secara pasti. Ketika ada banyak sefazolin, sefalosporin generasi kedua dan ketiga, piperasilin batang gram-negatif dari spesies, seperti Klebslella pneumo' dan \"penisilin antipseudomonas\" lain, karbapenem, trime- niae ditemrkan bersama dengan sedikit bakteri nasofaring toprim-sulfometoksazol, fluorokuinolon, dan aminoglikosida normal dalam kultur sPutum, batang gram-negatif tersebut (amikasin, tobramisin, gentamisin). Pada infeksi saluran dicurigai kuat sebagai penyebab pneumonia karena batang kemih oleh batang gram-negatif, dapat ditambahkan nitro- gram-negatif dalam jumlah besar biasanya tidak ditemukan furantoin, kuinolon dan trimetoprim. Pilihan obat yang akan di dalam sputum atau dalam flora nasofaring; organisme tersebut harus diidentifikasi dan dilaporkan. Sebaliknya, diikutsertakan dalam kelompok uji sensitivitas rutin harus abses abdomen umumnya mengandung organisme aerobik, didasarkan atas pola sensitivitas isolat di dalam laboratorium, tipe infeksi (didapat di masyarakat atau nosokomial), sumber infeksi, dan analisis efektivitas biaya pada populasi pasien.

748 Bagian Tujuh i. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis Ukuran zona inhibisi pertumbuhan bervariasi menurut Ada pula metode lain untuk menilai efektivitas terapi ciri khas molekuler berbagai macam obat. Oleh sebab itu, antimikroba. Efek bakterisidat dapat diperkirakan dengin ukuran zona satu obat tidak dapat dibandingkan dengan melakukan subkultur kaldu yang bening ke media padat bebas-antibiotik. Hasilnya, yaitu penurunan jumlah unit ukuran zona obat lain yang bekerja pada organisme yang pembentuk-koloni hingga 99,9o/o di bawah kontrol, di- sama. Akan tetapi, ukuran zona setiap obat dapat dibandinghan namakan konsentrasi bakterisidal minimal (MBC). dengan standar, asalkan media, ukuran inokulum, dan kondisi Pilihan obat bakterisidal atau kombinasi obat untuk setiap lainnya betul-betul tepat. Dengan demikian, diameter mi- nimal zona inhibisi suatu obat yang menandakan \"sensitivitas\" pasien dapat dipandu dengan uji laboratorium khusui. suatu isolat, dapat ditentukan dengan teknik difusi cakram. Pemeriksaan tersebut mengukur entah laju pembunuhan (time-kill assay) ataupun proporsi populasi mikroba yang Uji cakram mengukur kemampuan obat dalam meng- dibunuh dalam waktu tertentu (uji bakterisidal serum). hambat pertumbuhan bakteri. Hasilnya berhubungan cukup Pada infeksi saluran kemih, aktivitas antibakteri dalambaik dengan respons terapi dalam suatu proses penyakit, urine jauh lebih penting dibandingkan dalam serum.ketika pertahanan tubuh sering kali mampu rrembunuh DIAGNOSIS INFEKSI MENUNUT tCIKAsI ANATOMI mikroorganisme penyebab infeksi. Luka, Jaringan, Tulang, Abses, & Cairan Pada beberapa jenis infeksi yang menyerang manusia, Pemeriksaan mikroskopik terhadap apusan dan kultur spesimen dari luka atau abses sering kali memberikanhasil uji cakram hanya sedikit membantu (dan dapat petunjuk dini dan penting mengenai sifat organisme penyebabmengacaukan arah terapi) karena diperlukan efek obatbakterisidal untuk mencapai kesembuhan. Contoh penyakit infeksi sehingga membantu pilihan obat antimikroba.seperti ini meliputi endokarditis infektif, osteomielitis akut, Spesimen dari biopsi jaringan guna kepentingan diagnostikdan infeksi berat pada seorang pejamu vang tidak memiliki harus diserahkan untuk pemeriksaan bakteriologi din jugapertahanan antibakterial yang adekuat, seperti penderita histologi. Spesimen untuk pemeriksaan bakteriologi Ji-penyakit neoplastik yang mendapat terapi radiasi dankemoterapi antineoplastik, atau mereka yang mendapat hindarkan dari zat fiksasi dan disinfektan, dicincang,kortikosteroid dosis tinggi dan mengalami penurunan kemudian dibiaRan dengan berbagai metode. Pus yang terkandung di dalam abses jaringan lunak yarrgimunitas tubuh. tertutup dan belum disalir sering kali hanya mengandung Di luar uji cakram, ada pula prosedur uji konsentrasi satu organisme sebagai agen penyebab infeksi; paling seringinhibitorik minimal (MIC) semikuantitatif. Uji ini lebih adalah stafilokok, streptokok, atau batang gram-negatifakurat mengukur konsentrasi antibiotik yang diperlukan enterik. Hal yang sama berlaku pada osteomielitis akut;untuk menghambat pertumbuhan suatu inokulum standar organisme penyebabnya sering kali dapat dikultur dari darah sebelum infeksi menjadi kronik. Berbagai mikroorganismedalam keadaan yang telah ditetapkan. Metode yang digunakan sering kali ditemukan di dalam abses abdomen dan abses yang berbatasan dengan permukaan mukosa serta pada lukaadalah mikrodilusi semiotomatis; dalam uji ini, sejumlah terbuka. Ketika lesi supuratifyang dalam, seperti osteomielitis kronik, menyalir ke permukaan luar melalui sinus atau fistula,tertentu obat dilarutkan dalam kaldu dengan volume kecil flora permukaan yang dilalui saliran lesi tersebut tidak bolehtertentu dan diinokulasi dengan mikroorganisme dalam disalahartikan sebagai penyebab lesi dalam. Dalam keadaanjumlah standar. Hasil akhirnya, atau MIC-nya, dihitung dari ini, spesimen harus diaspirasi dari infeksi primer melalui jaringan yang tidak terinfeksi.cangkir kaldu terakhir (konsentrasi obat terendah) yang tetap Pemeriksaan bakteriologi terhadap pus yang berasal darijernih, yaitu bebas dari pertumbuhan mikroba. Uji MIC lesi tertutup atau dalam harus mencakup kultur denganmemberikan perkiraan jumlah obat yang lebih tepat yang metode anaerobik. Bakteri anaerobik (Bacteroides, peptos_ treptokok) sesekali berperan penting sebagai penyebib, dandiperlukan untuk menghambat pertumbuhan in vivo sehingga campuran anaerob sering kali dijumpai.membantu menentukan regimen dosis yang diperlukan Metode yang dipergunakan untuk kultur harus sesuaipasien. dengan perolehan semikuantitatif terhadap bakteri yang Laboratorium mikrobiologi klinis melakukan uji difusi umum dijumpai dan juga dengan perolehan mikroorganismecakram dan uji penentuan MIC serta menafsirkan hasilnya khusus, termasukmikobakteri dan jamur. Kulit dan membranberdasarkan panduan yang dikeluarkan oleh the Clinical mukosa yang tererosi umumnya menjadi lokasi infeksi jamur atau ragi. Candida, Aspergillus, dan ragi atau jamur lain dapatLaboratory and Standards Institute (CLSI) di Wayne,Pennsylvania. Selain itu, untuk membantu menentukanpilihan terapi empirik sebelum hasil uji sensitivitas anti-mikroba tersedia, CLSI menganjurkan agar laboratoriumbersangkutan mengeluarkan antibiogram setiap tahun yangberisi kumpulan hasil uji sensitivitas untuk kombinasiorganisme-obat tertentu. Sebagai contoh, agen antimikrobap-laktam yang paling aktif terhadap Pseudomonas aeruginosapada pasien ICU dalam satu rumah sakit tertentu pentinguntuk diketahui sehingga agen tersebut dapat digunakan jikapasien menderita infeksi ketika sedang dirawat di unittersebut.

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 749dilihat secara mikroskopis di dalam aPusan atau kerokan dari Aturan-aturan berikut, jika diterapkan secara ketat,area yang dicurigai dan dapat ditumbuhkan dalam biakan' membuahkan hasil yang dapat diandalkan:Penambahan KOH dan calcofluor putih pada spesimen sangatmembantu pengamatan ragi dan kapang di dalam spesimen' 1. Terapkan teknik aseptik yang ketat. Pakailah sarung Eksudat yang dikumpulkan dari rongga pleura, perito- tangan-tidak perlu harus steril.neum, perikardium, atau sinovium harus diaspirasi denganteknik iseptik. jika materinya purulen, aPusan dan kultur 2. Pasang torniket dan tentukan lokasi vena dengan palpasi.dibuat secara langsung. lika cairannya jernih, cairan dapatdisentrifugasi dalam kecepatan tinggi selama 10 menit dan Lepaskan torniket sementara kulit sedang dibersihkan'endapannya digunakan sebagai bahan untuk Pewarnaanup.,run dan biakan. Metode kultur yang digunakan harus 3. Bersihkan kulit yang akan menjadi lokasi pungsi venasesuai untuk pertumbuhan organisme yang dicurigai atasdasar klinis-contoh, mikobakteria, organisme anaerobik- dengan baik menggunakan isopropil alkohol 70-95o/o.serta bakteri piogenik yang umumnya dijumpai. Beberapaspesimen cairan akan menggumpal, dan biakan spesimen Dengan tinktur iodine 2o/o atau klorheksidin 2%, mulaiyang telah diberi antikoagulan mungkin diperlukan' Hasil pembersihan kuiit dari iokasi pungsi vena, kemudiankimlawi dan hematologi berikut menandakan infeksi: berat buat lingkaran konsentrik ke luar dengan diameter yangjenis >1,018, kandungan protein >3 gldL (sering kali semakin besar. Biarkan sediaan antiseptik mengeringmenyebabkan penggumpalan), dan hitung sel >500-1000/pLL' selama setidaknya 30 detik. )angan sentuh kulit setelahLeukosit polimorfonukiear banyak dijumpai pada infeksipiogenik akut yang tidak ditangani; limfosit atau monosit dibersihkan.Lanyak dijumpai pada infeksi kronik. Transudat yang berasal 4. Pasang kembali torniket, Iakukan pungsi vena dan (untukdari pertumbuhan neoplasma secara makroskopis dapat orang dewasa) ambil setidaknya 20 mL darah. menyerupai eksudat infeksius karena tampak berdarah atau purulen atau karena menggumpai ketika dibiarkan dalam 5. Masukkan darah ke botol kultur darah yang telah diberi posisi tegak. Pemeriksaan sitologi terhadap apusan atau potongan sel yang disentrifugasi dapat membuktikan sifat label aerobik dan anaerobik. neoplastik dari Proses tersebut. 6. Bawalahspesimensegerahelaboratorium, atautempatkan Darah di dalam inkubator dalam suhu 37. C. Karena bakteremia sering kali menandakan penyakit yang Beberapa faktor yang menentukan jika kultur darah akan mengancam nyawa, keberadaannya perlu dideteksi dini' memberikan hasil positif: volume darah yang dikultur, dilusi Kultur darah menjadi satu prosedur terpenting untuk men darah dalam medium kultur, penggunaan media kultur deteksi infeksi sistemik akibat bakteri. Pemeriksaan ini aerobik dan anaerobik, dan durasi inkubasi' Untuk orang memberikan inlormasi yang penting bagi tatalaksana pasien dewasa, umumnya darah diambil sebanyak 20 30 mL per demam dan sakit akut dengan atau tanPa gejala dan tanda kultur,'dan separuhnya dimasukkan ke dalam botol kultur setempat serta sangat penting pada penderita yang dicurigai darah aerobik dan separuhnya lagi ke dalam botol kultur menderita endokarditis infektif, meski Penderita tersebut darah anaerobik, sepasang botol merupakan satu set kuitur tidak tampak sakit akut atau berat' Selain makna diagnostik- nya, penemuan agen yang infeksius dari darah sangat darah. Akan tetapi, diperlukan volume darah yang berbeda membantu dalam menentukan terapi antimikroba.Oleh sebab itu, setiap upaya harus dikerahkan untuk mencari organisme untuk berbagai macam sistem kultur darah yang ada. Sistem kultur darah yang banyak dipakai menggunakan botol yang penyebab dalam bakteremia. berisikan 5 mL darah dan bukan 10 mL' Dilusi darah yang Pada orang sehat, spesimen darah yang diambil dengan optimal di dalam medium kultur cair adalah sebesar 1:300- baik bersifat steril. Meskipun mikroorganisme yang berasal dari flora saluran cerna dan napas normal sesekali masuk ke 1:L50; yar-rg akan meminimalisasi efek antibodi, komplemen, dalam darah, mereka dengan cepat dikeluarhan oleh sistem retikuloendotelial. Mikroorganisme yang hanya muncul dan sistem antibakteri sel darah putih yang ada. Karena dilusi sebentar ini jarang berdampak terhadap interpretasi hasil yang sedemikian besarnya tidaklah praktis diterapkan dalam kultur darah. Jika pada hasil kultur darah terdapat mikro- kultur darah, kebanyakan media mengandung natrium organisme, fakta ini sangat bernilai secara klinis, asalkan tidak ada kontaminasi. Kontaminasi kultur darah oleh flora kulit poiianetolsulfonat (SPS) 0,05%, yang menghambat sistem normal paling sering disebabkan oleh kesalahan dalam prosedur pengambilan darah. Oieh sebab itu, teknik yang antibakteri. Akan tetapi, SPS juga menghambat pertumbuhan tepat dalam melakukan kultur darah teramat penting. beberapa neiseria dan kokus gram-positif anaerobik serta G ar dnerella t aginalis. Jtkakeberadaan organisme ini dicurigai, sistem kultur darah alternatif tanpa SPS harus dipergunakan. Kultur darah diinkubasi selama 5-7 hari' Sistem kultur darah otomatis menggunakan berbagai macam metode untuk mendeteksi kultur yang positif. Dengan menggunakan metode otomatis ini, kultur dapat serlng dipantau-sampai tiap beberapa menit-dan hasil positif dapat dideteksi sedini mungkin. Media yang dipakai dalam sistem kultur darah otomatis begitu diperkaya dan sistem deteksinya sangat sensitif sehingga kultur darah yang menggunakan sistem otomatis tidakperlu diproses lebih dari 5 hari. Pada umumnya, subkuitur hanya dikerjakan jika mesin menunjukkan hasil kultur yang positif. Sistem kultur darah manual sudah jarang digunakan dan hanya dipergur-rakan oleh laboratorium di negara berkembang yang tidak memiliki sumber daya untuk memperoleh sistem kultur darah otomatis. Dalam sistem

750 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinismanual, botol kultur darah diperiksa dua-tiga kali sehari 4. Organisme seperti streptokok viridans atau enterokokselama 2 hari pertama, lalu sekali sehari selama 1 minggu. kemungkinan tumbuh di kultur darah yang diambil dariPada metode manual, subkultur acak terhadap semua botol pasien yang dicurigai menderita endokarditis, dan batang gram-negatif, seperti E. coll dalam kultur darah yar.rgkultur darah pada hari ke-2 dan ke-7 mungkin perlu diambil dari penderita sepsis klinis gram-negatif. Oleh sebab itu, jika organisme \"yang diharapkan' ditemukan,dilakukan. kemungkinan besar organisme tersebut merupakan pe- nyebab kelainan bersangkutan. Jumlah spesimen darah yang harus diambil untuk kulturdan periode waktu pengerjaannya bergantung pada derajat Berbagai spesies bakteri yang paling sering ditemukan dikeparahan gejala klinis. Pada infeksi hiperakut, rnisalnya dalam kultur darah positif, antara lain: stafilokok, termasuk S.sepsis gram-negatif disertai syok atau sepsis stalilokokus, aureus; sft eplokok viridans; enterokok, term aslk Enteroco ccus faecalis; bakteri enterik gram-negatif, termasuk E. coli dan K.dilakukan kultur terhadap dua spesimen darah yang diperoleh pneumoniae; P. aeruginosa; pneumokok; dan H. inJluenzae.dari lokasi anatomi yang berbeda selama selang waktu 5-10 Candida sp., ragi lain, dan beberapa jamur dimorfik, sepertimenit. Pada infeksi bakteremia 1ain, seperti endokarditis H. capsulatum tumbuh di atas kultur darah, tetapi kebanyakan jamur jarang, kalaupun ada, diisolasi dari darah. Sito-megalo-subakut, tiga spesimen darah harus diambil selama kurun virus dan virus herpes simpleks sesekali dapat dikultur dariwaktu 24 jam. Total tiga kultur darah tersebut mampu darah, tetapi kebanyakan virus dan riketsia serta klamidiamemperlihatkan bakteri penginfeksi pada lebih dari 95o/o tidak dikultur dari darah. Protozoa dan cacing parasitik tidak bertumbuh dalam kultur darah.pasien bakteremik. lika tiga kultur awal tersebut menunjukkar-rhasil negatif dan dicurigai adanya abses yang belurn cukup Pada kebanyakan jenis bakteremia, pemeriksaan apusanjelas, demam tanpa sebab yang jelas, dan infeksi samar lain, darah langsung tidaklah bergr-rna. Pemeriksaan apusan pulas- an-Gram pada bufy cort secara teliti, dari darah yang telahmaka spesimen darah tarnbahan harus dikultur jika me- ditambahkan antikoagulan, sesekali memperlihatkan bakteri pada pasien dengan infeksi S. aureus, sepsis klostridial, ataumungkinkan sebelum terapi antibiotik dimulai. Tersedia beberapa jenis botol kultur darah yang me- demam relaps. Pada beberapa infeksi mikroba (sepertingandung resin atau zat lain yang menyerap kebanyakan obat anthrax, p1ak, demam relaps, riketsiosis, leptospirosis, spiri-antimikroba dan juga beberapa faktor pejamu antin-rikroba.Indikasi penggunaan botol yang mengandung resin antara losis, psitakosis), inokulasi darah ke dalam hervan dapatlain: pasien sepsis secara klinis yang mendapat terapi anti- memberi hasil positif lebih cepat dibandlngkan hultur. pada praktikr.rya, tindakan ini l-rampir tidak pernah dikerjakan.mikroba dan menunjukkan hasil rangkaian kultur darahnegatil pasien dengan bukti klinis endokarditis dan hasil Urinekultur darahnya negatif dan sedang mendapatkan terapi Pemeriksaan bakteriologik terhadap urine dikerjakan ter-antimikroba; dan pasien yang dirawat di rumah sakit karena utama ketika tanda atau gejala n.rengarah ke infeksi saluranmenderita sepsis dan telah diberikan terapi antimikroba kemih, insufisiensi ginjal, atau hipertensi. pemeriksaan ini harus selalu dikerjakan pada orang yang dicurigai menderitasebelum dirawat. Botol yang mengandung resin tidak boleh infeksi sistemik atau demam tanpa sebab yang jelas. pe-digunakan untuk memantau efektivitas terapi karena resin meriksaan ini juga sebaiknya dikerjakan pada perempuanakan menl.erap antimikroba dalam spesinen dan dapat dalam trimester pertama kehamilan.menyebabkan kultur berubah menjadi positif meski terapinr.a Urine yang disekresi ginjal bersifat steril, kecuali jikasecara klinis sudah efektiL ginjalnya terinfeksi. Urine dari kandung kemih yang tidak terkontaminasi juga normalnya steril. Akan tetapi, uretra Kita perlu memahami pentingnva makna kultur darah mengandung flora normal sehingga urine normal yangpositif. Kriteria berikut dapat membantu membedakan ditampung mengandung sejumlah kecil bakteri. Karena\"positif sejati\" dari spesimen yang terkontaminasi: organisme kontaminan dan organisme yang secara etiologis bermakna harus dibedakan, hanya pemeriksaan uirine kuin-l. Pertumbuhan organisme yang sama dalam kultur titatif yang dapat memberikan hasil yang berarti. berulang yang diperoleh dalam waktu berlainan dari Langkah-langkah berikut penting diikuti demi tepatnya lokasi anatomi yang terpisah sangat mengarah ke pemeriksaan urine. bakteremia sejati. A. Pengumpulan spesimen yang baik2. Pertumbuhan organisme yang berbeda dalam botol Pengumpulan spesimen dengan baik merupakan satu langkah kultur yang berbeda mengarah pada kontaminasi, tetapi terpenting dalam kultur urine sekaligus tersulit. Spesimen sesekali dapat terjadi karena gangguan klinis, seperti yang baik dari kaum perempuan cukup sulit diperoleh. fi stula enterovaskular.3. Pertumbuhan flora kulit normal, seperti stafilokok koagulase-negatif, dift eroid (korinebakteria dan propioni- bakteria), atau kokus gram-positif anaerobik, hanya dalam salah satu dari beberapa kuitur mengarah ke kontaminasi. Pertumbuhan organisme tersebut pada Iebih dari satu kultur atau dari spesimen dari seorang pasien dengan prostesis vaskular atau kateter vena sentral meningkatkan kemungkinan bahwa ada bakteremia yang secara klinis bermakna.

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 751l. Pegang wadah pengumpul spesimen steril, bertutup-ulir skuamosa, laktobasil, atau flora campuran pada kultur serta dua atau tiga kassa yang telah diberi oleh saline menandakan pengumpulan urine yang tidak tepat. nonbakteriostatik (sabun antibakteri untuk pembersih Beberapa dipstick urine mengandung leukosit esterase tidak dianjurkan dipakai). dan nitrit, masing-masing merupakan pengukur se1 polimor- fonukiear dan bakteria di dalam urine. Reaksi positif secara2. Sibak labia dengan dua jari dan pertahankan agar tetap kuat mengarah pada adanya infeksi bakteri saluran kemih. terbuka selama proses pembersihan dan pengumpulan. Usap daerah uretra sekali dari depan ke belakang dengan Meski belum banyak diterapkan oleh laboratorium mikrobiologi klinis, banyak laboratorium kimiawi telah masing-masing kassa saline. menerapkan berbagai perangkat otomatis atau semiotomatis3. Mulailah berkemih, dan menggunakan wadah urine, untuk pemeriksaan rutinurinalisis. Perangkat ini mengguna- kan berbagai macam teknik untuk mendeteksi leukosit dan kurnpulkan spesimen pancaran tengah. Beri label di bakteri. Kinerja sistem-sistem ini memang bervariasi tetapi wadah tersebut. dengan adanya sistem ini, terciptalah tingkat standarisasi Metode yang sama diterapkan untuk mengumpulkan untuk pemeriksaan volume tinggi yang tidak dapat dicapaispesimen dari kaum laki-laki; kuiup penis (preputium) harustetap ditarik pada laki-laki yang belum disunat. dengan metode dipstick. Kateterisasi berisiko membawa mikroorganisme masuk C. Kulturke dalam kandung kemih, tetapi hal ini terkadang tidak dapat Agar bermakna, kultur urine harus dikerjakan secaradihindari. Spesimen terpisah dari masing-masing ginjal sertaureter kanan dan kiri dapat diperoleh oleh dokter ahli urologi kuantitatif. Urine yang dikumpulkan dengan baik dikulturmenggunakan kateter saat pemeriksaan sistoskopi. Ketika dalam jumlah yang sesuai di atas media padat, dan kolonikateter beserta sistem pengumpulan tertutup urine terpasang yang muncul setelah inkubasi selesai dihitung untukpada pasien, urine harus diperoleh melalui aspirasi steril dari mengetahui jumlah bakteri per mililiter. Prosedur yangkateter dengan jarum dan semprit, bukan dari kantong biasanya dikerjakan adaiah menyebar urine tak didilusipengumpul urine. Untuk menyelesaikan masalah diagnostik, sebanyak 0,001 0,05 mL di atas lempeng agar darah danurine dapat diaspirasi secara aseptis langsung dari kandung media padat lain untuk kultur kuantitatif. Semua mediakemih yang penuh melalui pungsi suprapubik dari dinding diinkubasi semalamanpadasuhu 37\"C; densitaspertumbuhan kemudian dibandingkan dengan foto berbagai densitas per-abdomen. tumbuhan untukbakteri yang serupa yang menghasilkan data Untuk sebagian besar pemeriksaan, urine sebanyak 0,5mL yang diperoleh dari ureter atau 5 mL dari uretra sudah semikuantitatif.mencukupi. Karena berbagai jenis mikroorganisme mamPudengan cepat berkembang biak di dalam urine pada suhu Pada pielonefritis aktif, jumlah bakteri di dalam urineruang atau tubuh, spesimen urine harus segera dikirim ke yang dikumpulkan melalui kateter ureter reiatif rendah.laboratorium atau disimpan di dalam kulkas tidak lebih dari Ketika terakumulasi dalam kandung kemih, bakteri ber-satu malam. kembang biak dengan cepat dan segera mencapai angka lebihB. Pemeriksaan mikroskopik dari l05/ml-jauh di atas yang mungkin saja terjadi akibatBanyak ha1 dapat dipelajari dari pemeriksaan rnikroskopik kontaminasl uretra atau flora kulit atau dari udara. Oleh sebaburine sederhana. Setetes urine segar yang belum disentrifugasi itu, kesepakatan umum telah dibuat jika di dalam spesimen urine yang dikumpulkan dan dikultur baik terdapat lebih daridan diteteskan di atas kaca objek, ditutup kaca tipis, dandiperiksa menggunakan mikroskop klinis biasa dengan l0' koloni/ml, ini merupakan bukti kuat adanya infeksiintensitas cahaya yang dibatasi dan di bawah lensa objektif saluran kemih yang aktif. Ditemukannya lebih dari l0s bakterihigh-dry mampu mengungkap leukosit, sel epitel, dan bakteri jenis yang sama per mililiter pada dua spesimen berturutanjika jumlahnya melebihi l0s/ml. Ditemukannya organisme menegakaan diagnosis infeksi aktif saluran kemih dengansebanyak 10s per mililiter urine yang ditampung dan diperiksa tingkat kepastian 95%. ]ika jumlah bakteri yang ditemukandengan teliti merupakan bukti kuat adanya infeksi saluran lebih sedikit, pemeriksaan urine harus diulang untuh me-kemih yang aktiL Apusan pulasan-Gram atas urine pancarantengah tanpa sentrifugasi yang memperlihatkan batar.rg gram mastikan ada tidaknya infeksi.negatif mampu menegakkan diagnosis infeksi saluran Ditemukannya bakteri lebih sedikit dari 10a per miiiliter,kemih. termasuk ditemukannya beberapa jenis bakteri yang berbeda, Sentrifugasi singkat terhadap urine dengan cePat meng- menandakan bahwa organisme tersebut berasal dari floraendapkan sel pus yang mungkin saja membawa serta bakteri normal dan merupakan kontaminan, biasanya dari spesimensehingga membantu menegakkan diagnosis infeksi secara yang cara pengumpulannya tidak tepat. Ditemukannya 104/mikroskopik. Ditemukannya unsur lain di dalam sedimen-atau adanya proteinuria-sedikit membantu mengidentifikasi mL satu jenis batang gram-negatif menguatkan kemungkinansecara spesifik infeksi saluran kemih aktif. Sel pus dapat infeksi saluran kemih, khususnya pada laki-laki. Terkadang,dijumpai tanpa ada bakteri, dan sebaliknya, bakteriuria dapat hanya ditemukan 10r-103/mL bakteri pada perempuan mudaditemukan tanpa ada piuria. Ditemukannva banyak sel epitel dengan keluhan disuria dan infeksi saluran kemih akut. ]ika kr-rltur negatif tetapi terdapat tanda klinis infeksi saluran kemih, kemungkinan \"sindrom uretral obstruksi uretra, tuberkulosis kandung kemih, infeksi gonokokus, atau penyakit lain harus dipertimbangkan.

152 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis Cairan Serebrospinal D. Kultur Nleningitis termasuk dalam kegawatdaruratan medis yang Metode kultur yang diterapkan harus mendukung per- paling banyak dijumpai sehingga diagnosis dini, cepat dan tumbuhan mikroorganisme yang paling sering berkaitan tepat penting dilakukan.Diagnosis meningitis bergantung pada penetapan indeks kecurigaan yang tinggi, penyimpanan dengan meningitis. Agar cokelat dan darah domba bersama- spesimen yang mencukupi dengan baik, dan pemeriksaan sama dapat menumbuhkan hampir semua bakteri dan jamur spesimen dengan tepat. Karena risiko kematian atau kerusakan penl'ebab meningitis. Diagnosis meningitis tuberkulosis nirpulih begitu besar, kecuali terapi segera dimulai, jarang ada memerlukan kultur pada media khusus (lihat Tabel 47-2 dan kesempatan kedua untuk mendapatkan spesimen sebelum Bab 23). Isolasi virus dapat dikerjakan pada meningitis aseptik terapi yang penting bagi penegakkan diagnosis etiologik spesifik dan tatalaksana optimal. atau meningoensefalitis. Virus dapat diisolasi dari cairan serebrospinal pada infeksi yang disebabkan oleh virus Permasalahan diagnostik yang paling genting adalah gondongan, meningitis herpes simpleks, dan beberapa membedakan antara meningitis bakterial purulenta akut dari meningitis \"aseptik' dan granulomatosa. Keputusan biasanya enterovirus. Kebanyakan infeksi sistem sarafpusat oleh virus segera dibuat berdasarkan hitungjenis sel, konsentrasi glukosa dan kandr-rngan protein dalam cairan serebrospinal, serta paling baik dideteksi dengan metode amplilikasi asamhasil pemeriksaan mikroskopik untuk mencari mikro- organisme (lihat Kasus 1, Bab 48). Kesan awalnya dipengaruhi nukleat.oleh hasil kultua ujl serologi, uji amplifikasi asam nukleat,dan prosedur iaboratorium lainnya. Dalam menilai hasil E. Pemeriksaan cairan serebrospinal lanjutanpenentuan giukosa dalam cairan serebrospinal, kadar guladarah juga harus turut diperhitungkan. Dalam beberapa Kembalinya kadar glukosa cairan serebrospinal dan hitungneoplasma sistem saraf pusat, kadar glukosa dalam cairan jenis sel ke nilai normal merupakan bukti kuat keberhasilan serebrnspinal rendah. terapi. Respons klinis merupakan nilai yang paling ber_A. Spesimen makna.Segera setelah dicurigai adanya infeksi sistem saraf pusat, Sekresi Pernapasansampel darah diambil untuk dikultur, dan cairan serebrospinal Gejala atau tanda sering kali mengarah pada gangguan bagianpun diperoleh. Untr-rk rnemperoleh cairan serebrospinal, tertentu saluran pernapasan sehingga spesimen yang dipilihlakukan pungsi lumbal dengan teknik aseptik yang tinggi; harus sesuai. Dalam menafsirkan hasil laboratorium, floracegah risiko kompresi medula dengan tidak mengaspirasi mikroba normal dari area tempat diambilnya spesimen harus dipertimbangkan.cairan terlalu cepat ketlka tekanan intrakranial sangat tinggi. A. SpesimenCairarr serebrospinal biasanya dikumpulkan di dalam tiga l. Tenggorok-Kebanyakan \"nyeri tenggorok\" disebabkanhingga ernpat tabung steril, masing-masing bervolume 2-5 oleh infeksi virus. Hanya 5- 1 0% 'iryeri tenggorok\" pada orangn-rL. Dengarr ini, pemeriksaan untuk menentukan berbagai dewasa dan 15-20% pada anak disebabkan oleh infeksimacam nilai yang diperlukan untuk merencanakan tindakandapat dikerjakan dengan sangat nyaman dan terpercaya. bakteri. Ditemukannya eksudat kuning folikular atauB. Pemeriksaan mikroskopik membran yang keabuan harus meningkatkan kecurigaan keApusan dibuat dari endapan cairan serebrospinal yang arah infeksi streptokokus hemolitikus-p grup Lancefield A, difteri, gonokokus, fusospiroketa, atau kandida; tanda-tanda,disentrifugasi. Sebaiknya dipergunakan sentrifuga sitospin seperti dernikian juga dapat dijumpai pada infeksi mono_untuk membuat sediaan apusan karena alat ini lebih efektif nukleosis infeksiosa, adenovirus, dan infeksi virus lain.mengendapkan materi sel dan sel bakteri ketimbang sentri-fugasi standar. Apusan diwarnai dengan pewarna Gram. f-arinAgpupsoasntetreiongr.goFrlookradniaomrmbial ldtaerni gtigaportookn,smil dealinpudtai risedjiunmdlianhgPemeriksaan pulasan apusan dengan lensa objektif danminyak emersi dapat memperlihatkan adanya diplokok gran.r- streptokok viridans, neisseriae, difteroid, stafilokok, batangnegatif intrasel (meningokok), diplokok gram-positif intrasel gram-negatif kecil, dan banyak organisme lain. pemeriksaandan ekstrasel yang menyerupai lanset (pneumokok), atau mikroskopik terhadap sediaan apusan tenggorok hanya sedikit bermakna dalam infeksi streptokokus karena semuabatang gram-negatif kecil (H inJluenzae atau batang gram- daerah tenggorok didominasi oleh streptokok.negatif enterik). . Kultur apus tenggorok paling terpercaya jika segeraC. Deteksiantigen diinokulasi setelah dikumpulkan. Media yang selektif untukAntigen kriptohokus di dalam cairan serebrospinal dapat streptokok dapat dipergunakan untukmembiakkan organismeterdeteksi melalui uji aglutinasi lateks atau EIA. Antigen S. grup A. Ketika menggores media selektif untuk streptokok atau lempeng kultur agar darah, inokulum yang kecil haruspneumoniae dapat terdeteksi dengan imunoassay membran. disebar secara merata dan pertumbuhan flora normal yang berlebih harr-rs dihindari. Hal ini dapat dilakukan dengan cara menyentuhkan apus tenggorok ke satu area kecil pada lempeng dengan menggunakan aplikator kedua yang steril (atau loop bakteriologi steril) untuk menggores-gores lempeng dari area

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 753tersebut. Deteksi koloni p-hemolitik dimudahkan dengan bawah. Spesimen yang diperoleh melalui bronkoskopimenyayat agar (untuk membantu menurunkan teganganoksigen) dan menginkubasi lempeng selama 2 hari dengan mungkin diperlukan untuk menegakkan diagnosis pn eumonia pneumosistis atau infeksi legionella atau organisme lain.suhu 37\" C. Spesimen bilas bronkoalveolar secara khusus bermanfaat bagi Selama dua dekade terakhir, beragam uji deteksi antigen, pasien pneumonia difus yang luluh-imun.metode ajur, dan uji ampiifikasi asam nukleat telah B. Pemeriksaan mikroskopikdikembangkan untuk meningkatkan deteksi Streptococcus Apusan flek atau granula purulen dari sputum yang diwarnaipyogenes dari apus tenggorok penderita faringitis streptokokus dengan pewarna Gram atau metode tahan-asam dapat mengungkap organisme penyebab dan PMN. tJii\"quellun{'ukrt. Dulutrr banyak kasus, metode deteksi cepat terbukti langsung untuk pneumokok dapat dikerjakan dengan serumsama sensitifnya dengan kultur sehingga telah menggantikan polivalen pada sputum yang masih segar.kultur di banyak laboratorium. Pengguna uji ini harus C. Kulturmenyadari bahwa hanya S. pyogenes yang akan terdeteksi atau Media yang digunakan untuk membiakkan sputum harustersingkirkan sehingga uji ini tidak dapat digunakan untukmenegakkan diagnosis faringitis bakteri yang disebabkan sesuai dan menunjang pertumbuhan bakteri (contoh,oleh patogen lain. Menurut suatu algoritme, pemeriksaandimuiai dengan uji cepat, kemudian sPesimen yang terbukti pneumokok, Klebsiella), jamur (contoh, C. immitis), miko-negatif melalui uji tersebut dikirimkan untuk dilakukan bakteria (contoh, M. tuberculosls), dan organisme lain.pemeriksaan kultur. Spesimen yang diperoleh melalui bronkoskopi dan biopsi paru juga harus dibiakkan di atas media lain (misal, untuk2. Nasofaring-spesimen dari nasofaring tidak begitu anaerob, Legionella, dan lainnya). Prevalensi relatif berbagai macam organisme di dalam spesimen jugaharus diperkirakan'banyak diperiksa karena memerlukan teknik khusus untuk Satu organisme dapat secara jelas ditetapkan berperan dalammendapatkannya (Lihat Diagnosis Infeksi Virus, di bawah)'Batuk rejan didiagnosis melalui pembiakkanB. pertussis dari proses supuratif atau pneumonia jika ditemukan dalambilasan nasofaring atau nasal, atau melaiui amplifikasi PCR jumlah besar atau ditemukan bersamaan dalam sputum danterhadap DNA B. pertussis dalam spesimen' darah. 3. Telinga tengah-spesimen dari telinga tengah jarang diperoleh karena harus dilakukan pungsi membran timpani Spesimen Saluran Pencernaan untuk mendapatkannya. Pada otitis media akut, 30-50o/o Gejala akut yang melibatkan saluran pencernaan, khususnya cairan yang diaspirasi bebas dari bakteri. Bakteri yang paling mual, muntah dan diare, umumnya disebabkan oleh infeksi. sering dijumpai adalah pneumokok, H. influenzae, Moraxella Pada kenyataanr.rya, kebanyakan serangan tersebut disebab- catarrhalis, dan streptokokus hemolitikus. kan oleh intoleransi terhadap makanan atau ninuman, 4. Saluran pernapasan bawah-sekresi eksudat dari bronkus enterotoksin, obat atau penyakit sistemik. dan paru sering dipelajari melalui pemeriksaan sputum' Kebanyakan kasus diare infeksius akut disebabkan oleh Aspek yang paling sering mengaburkan pemeriksaan sputum virus, yang tidak dapat ditumbuhkan dalam kultur jaringan' adalah kontaminasi saliva dan flora muiut yang hampir tidak Di lain pihak, sebagian besar virus yang dapat ditumbuhkan dapat dihindari. Dengan demikian, ditemukannya candida, S' aureus, atau bahkan S. pneumoniae di dalam sputum pasien dalam kultur (contohnya, adenovirus, enterovirus) dapat pneumonitis tidak memiliki makna etiologis kecuali ditunj ang berkembang biak di dalam usus tanpa menyebabkan gejala oleh gambaran klinis. Spesimen sPutum yang bermakna harus pencernaan. Serupa dengan hal ini, beberapa bakteri Patogen berasal dari saluran pernapasan bawah yang dibatukkan keluar dan secara makroskopik berbeda dengan saliva' usus dapat terus berada di daiam usus setelah infeksi akut. Ditemukannya sel epitel skuamosa dalam jumlah besar Dengan demikian, agen bakteri atau virus yang ditemukan menunjukkan banyaknya kontaminasi saliva; leukosit poli- dalam kultur feses sulit untuk ditetapkan maknanya, morfonuklear (PMN) dalam jumlah besar menunjukkan khususnya pada penyakit subakut atau kronik. eksudat purulen. Sputum dengan dipicu oleh inhalasi aerosol Pertimbangan ini hendaknya tidak menl.urutkan saline hipertonik yang telah dipanaskan selama beberapa menit. Pada pneumonia yang disertai efusi pleura, cairan semangat pada dokter untuk berupaya mendapatkan orga- nisme enterik melalui pemeriksaan laboratorium, tetapi lebih pleura lebih dipercaya dalam menunjukkan organisme sebagai pengingat akan adanya berbagai kesulitan dalam penyebab ketimbang sPutum. Pada orang yang dicurigai menafsirkan hasil. menderita tuberkulosis, bilas lambung (sputum yang tertelan) Usus besar mengandung bakteri flora normal dalam dapat menunjukkan organisme penyebab jika sputum tidak dapat dibatukkan keluar, contoh pada pasien anak. jumlah besar. Organisme yang paling banyak dijumpai antara 5. Aspirasi transtrakeal, bronkoskopi, biopsi paru, bilas lain organisme anaerob (Bacteroides, batang gram-posltif, bronkoalveolar-Flora di dalam spesimen ini sering kali dan kokus gram-positif), enterik gram-negatif, danE. faecalis. mencerminkan secara akurat gangguan di saluran napas Upaya dalam memperoleh bakteri patogen dari feses terdiri atas pemisahan patogen dari flora normal, biasanya meng- gunakan media selektif diferensial dan kultur Pengayaan.

I754 Bagian Tujuh .f. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis Penyebab penting gastroenteritis akut, antara lain virus, toksin Ada pula EIA untuk mendeteksi langsung patogen virus, (dari stafilokok, klostridia, vibrio, E. coll toksigenik), batang seperti rotavirus, adenovirus 40, 4l dan norovirus; patogen gram-negatif enterik invasif, organisme yang mem- bakteri, sepertt Campylobacter jejuni; dan parasit protoioa, fermentasikan laktosa secara lambat, shigela dan salmonela, seperti Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, d.an Entamoeba histolytica. Kinerja pemeriksaan ini beragam. serta kampilobakter. Makna relatif berbagai kelompok Parasit usus beserta telurnya ditemukan melalui pe organisme ini sangat berbeda di berbagai belahan dunia. meriksaan mikroskopi berulang terhadap spesimen feies A. Spesimen segar. Spesimen ini perlu ditangani secara khusus di Feses dan apusan rektal merupakan spesimen yang paling laboratorium (lihat Bab 46). mudah didapat. Empedu yang diperoleh meialui drainase duodenum dapat menunjukkan adanya infeksi saluran Penyakit lnfeksi Seksual empedu. Adanya darah, mukus atau cacing harus diperhatikan ketika memeriksa spesimen. Leukosit yang terlihat pada Duh genital akibat uretritis pada laki-laki disebabkan antara pemeriksaan mikroskopis dari suspensi feses atau deteksi lain oleh N. gonorrhoeae, C. trachomatis, d.an Ureaplasma laktoferin, yaitu protein yang berasal dari leukosit, dapat urealyticum. Endoservitis pada perempuan disebabkan oleh dipakai untuk membedakan diare infeksius invasif dan N. gonorrhoeae dan C. trachomatis. Ulkus genital yang terkait noninvasif. Akan tetapi, perlu diperhatikan bahwa leukosit dengan penyakit pada laki-laki dan perempuan sering kali juga dapat dijumpai pada kondisi inflarnasi noninfeksius disebabkan oleh herpes simpleks, lebih jarang oleh sifilii atau saluran cerna. Protozoa dan cacing parasitik serta telurnya kankroid, lebih jarang lagi oieh limfogranuloma venereum, dicari dengan menggunakan teknik khusus. pewarnaan dan paling jarang oleh granuloma inguinale. Masing-masing apusan dapat memperlihatkan keberadaan leukosit dan penyakit ini memiliki perjalanan penyakit serta evolusi alami organisme abnormal tertentu, seperti kandida atau stalilokok, lesi yang khas, tetapi satu penyakit dapat menyerupai penyakit yang lain. Penegakkan diagnosis laboratorium untuk sebagiantetapi pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk besar infeksi ini dipaparkan dalam bagian lain di buku ini. Beberapa uji diagnostik disebutkan di bawah ini dan diuraikan membedakan bakteri patogen enterik dari flora normal. dalamTabel 47 -2.B. Kultur A. Gonore Spesimen dibuat menjadi bentuk suspensi dalam kaldu dan Pewarnaan apusan eksudat dari uretra atau serviks yangdikultur pada media biasa juga pada media khusus (seperti menunjukkan diplokok gram-negatif intraseluler r..u.u i.,atagar MacConkey, agar EMB) untuk memisahkan batanggram-negatif yang tidak memfermentasi laktosa dari bakteri mengarahkan pada diagnosis gonore. Sensitivitas pemeriksaanenterik lain. fika dicurigai terdapat infeksi salmonella, ini sekitar 9070 pada laki-1aki dan 50% pada perempuan_ dengan demikian, kultur atau uji amplifikasi isam nukleatspesimen juga diletakkan pada media pengaya (contoh, kaldu sebaiknya dikerjakan pada apusan eksuciat perempuan.selenit F) selama 18 jam sebelum ditempatkan di atas media Eksudat, apusan rektal atau apusan tenggorok hu.u, ,.g\".ukhusus (contoh, agar Shigella-Salmonella atau enterik digoreskan di atas lempeng media khusus ur-rtuk mem_Hektoen). Yersinia entero colitica kemungkinan besar dapatdiisolasi setelah suspensi leses disimpan selama 2 minggu perlihatkan N. gonorrhoeae. Metode molekular untuk men_ deteksi DNA N. gonor rhoeae pada eksudat uretra atau servikalpada suhu 4\" C, tetapi bakteri ini juga dapat diisolasi pada agar atau urine dapat dilakukan, tetapi dapat saja dijumpai hasil ujiyersinia atau agar Shigella Salmonella yang diinkubasi padasuhu 25\" C. Vibrio paling baik bertumbuh pada agar sukrosa positif-palsu dari deteksi sekuens DNA neisseriae non_garam empedu sitrattiosulfat. Kampilobakter termofilik patogenik, dan juga hasilnya bervariasi menurut tipediisolasi pada agar Campy atau medium selektif Skirrow yang perangkat komersial yang digunakan. Uji serologi tidikdiinkubasi pada suhu 40-42 C dalam COrl0% dengan berguna untuk mendet eksi N. gonorrhoeae.tegangan O, yang sangat diturunkan. Koloni bakteri diiden- B. lnfeksi klamidia pada genitaliatifikasi dengan metode bakteriologik standar. Aglutinasibakteri dari koloni yang dicurigai oleh kumpulan antiserum Lihat bagian yang menjelaskan diagnosis infeksi klamidia dispesifik sering kali menjadi cara tercepat untuk menetapkan bawah ini.keberadaan salmonella atau shigella di dalam saluran usus. C. Herpes genitalC. Metode tanpa-kulturTersedia EIA untuk mendeteksi patogen enterik spesihk, Lihat Bab 33 dan bagian yang menjelaskan diagnosis infeksi virus di bawah ini.entah langsung pada spesimen feses atau untuk memastikan D. Sifilispertumbuhan di dalam kaldu atau media berlempeng. Pemeriksaan lapang pandang gelap atau imunofluoresensiTersedia pula EIA yang mendeteksi toksin Shiga 1 dan 2 pada terhadap cairan jaringan yang diambil dari dasar chancrekecurigaan kasus kolitis yang disebabkan oleh E. coli dapat memperlihatkan T. pallidum yang khas. Uji serologienterohemoragik (disebut jtga E coli penghasil toksin Shigaatau STEC); pemeriksaan ini lebih baik ketimbang kultur.

Bab 47 N. Prinsip Mikrobiologi Kedokteriin Diagnostik 755TABEL 47-4 HubunganTahap Penyakit dengan menernukan pseudohifa dalam sediaan dr-rh vagina yangKeberadaan Virus di dalam Materi Uji & dengan diberi kaliun'r hidroksida atau dengan pembiakkanKeberadaan Antibodi SPesifi k e+€F€Kgl &l€&€RsE5KTahapatau Periode KeberadaanVirus Keboradqanr ' ',,Penyakit dalam Materi Uji Antlbodi posifik\" Sebagian besar bakteri yang menyusun n-rikrobiota tnalusia normal adalah anaerob. Ketika berpindah dari lokasi normallnkubasi Jarang Tidak ada mereka ke dalam jaringar-r atau rongga tubuh, anaerob dapat menyebabkan penyakit. Beberapa ciri berikr'rt nrengarah keProdromal Sesekali Tidak ada infeksi anaerobik (1) Infeksi ini sering kali menr-rlar melalui permukaan mukosa. (2) Infeksi ir.rl cenderung melibatkanAwitan Sering Seseka li campuran berbagai organisme. (3) Inleksi ini cenderungFase akut Sering 5eflng membentuk slratlr area yang tertutup, entah sebagai absesPemulihan Jarang Biasa nya samar (paru, otak, pleura, peritoneum, pelvis) atau dengan menembus lapisar.r jaringan. (4) Pus dari infeksi anaerobikKonvalesens Sangat jarang Biasanya sering berbau tidah sedap. (5) Kebanyakan anaerob yang berperan sebagai patogen, kecr.rali Bacteroides dan beberapaAntibodi dapat dideteksi sangat clini pada orang yang sebelumnya telah Prevotella sp., sangat sensitif terhadap penicillin G. (6) Infeksidivaksinasi. anaerobik ditunjang oleh menurunnya pasokan darah,untuk sifilis n-reniadi positif 3 6 minggu seteiah infeksi. Ujiflokulasi positif (contoh, VDRL atau RPR) memerlukan jaringan r.rekrotik, dar.r potensi oksigen-reduksi yang rer.rdah,konlirmasi. Uji antibodi treponema imunoflr'roresensi positil semuanya juga mengganggr,L pasokan obat antin-riltroba. (7) Sebaiknya digunakan metode pengumpulan, media transport(contoh, FTA-ABS, T. Pallidum particle agglutination ITP PA'l khusus serta teknik dan media anaerobik sensitif untuk-lihat Bab 24) membuktikan infeksi sifilis. mengisolasi organisme. Jika tidak, pemeriksaan bakteriologihE. Kankroid dapat menunjukkan hasil negatif atau hanya mernperlihatkan anaerob yang tidak bermakna. (Lihat juga Bab 2l .)Apusan dari lesl supuratif biasanya memperlihatkan florabakteri campuran. Apusan dari iesi harus dikultur dalam suhu Lokasl berikut merupakar-r tempat tempat penting ter33\" C pada dua atau tiga mediayang selektif tnltkHaemophilus jadinya inlcksi rnaerobik.ducreyi. Uji serologi tidak membantu dalam pemeriksaan Saluran Napaskankroid. Inf'eksi periodontal, abses perioral, sinusitis dan mastoiditisF. Granuloma inguinale kebar.rytrkan disebabkan oleh Prevotella melaninogtnica, Fusobacterium, dan peptostreptokok. Aspirasi saliva me-KI eb si ella ( dahulu C aly m m at olt rt c t e r ium) granul o n t at i s, age n n,vebabkan pneumonia nekrotikar-rs, abses paru, dan ernpiema.penyebab rnunculnya iesi glarrulomatosa keras ,vang senan- Obat ar.rtimikroba clan drainase postural atau pembeclahan bermanfaat untuk terapi.tiasa berproliferasi ini dapat ditumbr'rhkan dalan-r media Sistem Saraf Pusatbakteriologik yang kompleks, tetapi pemeriksaan ini jarrr.rg Bakteri anaerob jarang menyebabkan meningitis, tetapidilakr.rkan dnn sangat sr.rlit untuk berhasil. Ditemukannya\"badan Donovan' di dalam sel pada pemeriksaan histologi Llmumnya menyebabkan abses otak, empiema subdural, danterhadap materi biopsi paling sering mendukung impresiklinis. Uji serologi tidak banyak membantu. tromboflebitis sepsik. Organisme ini biasanya berasal dari saluran napas dan menyebar ke otak melalui perluasanG. Vaginosis/vaginitis lan gsr.rr-rg atau hemato genih. Vaginosis bakterialis yang disebabkan oleh G vaginalis atatt lnfeksi lntra-Abdominal & PelvisMobiluncus (lihat Bab 2l dan Kasus 13, Bab 48) didiagnosis meialui inspeksi duh vagina di dalam kamar pemeriksaan; Flora kolon kebar-ryakan terdiri atas anaerob, yaitu sebanyak l0llbakteri per grirm feses. B.Jiagilis, clostridia dar-r pepto- duhnya bersilat (1) keabu-abuan dan terkadang berbuih' (2) streptokok berperan penting dalarn terbentuknya abses yang rnempunyai pH di atas 4,6, (3) rnemiliki bau amina (\"trmis\") berasai dari perforasi ustss. Prevotella bivitt dart Prevotella ketika dialkalinisasl der-rgan kalium hidroksida' dan (4) dlslens rlenyebabkan abses pelvis )'ang berasal dari organ mengandung \"clue cells\", yaitu sel epitel besar yang diliputi genitalia perempuan. Seperti B. fragilis, spesies-spesies ini oleh batang gram-r.regatif atall gram-bervariasi. Pengamatan sering kali relatif resisten terhadap penisiiin; oleh sebab itu, yang serupa dapat diterapkan untuk menegakkar.r diagnosis harus dipergunakar-r klindamisin, metrotlidazol, atau agen infeksi Trichomonas vaginalis (lihat Bab 46); organisme motil lain yarng efektii 1,ang dapat dilihat pada sediaan basah atau dikultur dari duh genitalia. Vaginitis Candido albicans didiagnosis dengan

756 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinislnfeksi Kulit & Jaringan Lunak klamidia. Gentamisin l0 prg/ml, vankomisinl00 pg/ml, dan amphotericin B 4 pg/ml, dapat digunakan dalam kombinasiBakteri anaerobik dan aerobik sering kali membentuk infeksi karena tidak menghambat klamidia. Jika tidak dapat cepatsinergistik (gangren, fasiitis nekrotikans, selulitis). Drainasebedah, eksisi, dan peningkatarl sirkulasi merupakan jenis diproses, spesimen dapat disimpan di dalam lemari pendingin selama 24 jam;jika lebih dari itu, spesimen harus dibekukanterapi yang terpenting, sementara obat antirnikroba berperan pada suhu -60. C atau tebih dingin hingga diproses.sebagai tambahan. Biasanya sulit bagi kita untuk menentukan Pemeriksaan Mikroskop & pewarnaansatu organisme spesifik sebagai penyebab timbulnya lesi Pemeriksaan sitologi bermakna dan hanya berguna padaprogresif, karena penyebabnya terdiri atas organisme pemeriksaan kerokan konjungtiva untuk menegakkan Jiag_ nosis konjungtivitis inklusi dan trakoma yang disebabkancampuran. oleh C. trachomatis. Biasanya badan inklusi intrasitoplasmik yang khas dapat terlihat pada spesimen dengan pewarnaan_g:EGru&53S ggF€KgE KLA5ffi E&F* Giemsa. Antibodi monoklonal yang terkonjugasi dengan fluoresein dapat digunakan untuk pemeriksaan langsing E terhadap spesimen dari saluran genitalia dan spesimen mata, tetapi sensitifitasnya lebih rendah dibandingkan kultur kla_Meskipun C, trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, dan midia atau uji diagnostik molekular.Chlamydophila psittaci merupakan bakteri, mereka ini Kulturmerupakan parasit intraselular obligat. Kultur dan ujidiagnostik lain r.rntuk klamidia memerlukan prosedur yang Jika diperlukan kultur, berbagai teknik kultur sel sebaiknyamirip dengan yang digunakan oieh laboratorium virologi diterapkan untuk mengis olast Chlamydla sp. Kultur sel untuk C. trachomatis dan C. psittaci biasanya melibatkan inokulasidiagnostikketimbang laboratorium bakteriologi dan mikolo gi. spesimen klinis ke dalam se1 McCoy yang telah diberi sikloheksimida, sementara C. pneumoniae memerlukan selOIeh sebab itu, diagnosis infeksi klamidia dibahas dalam yang telah diberi HL atau HEP 2. Suatu teknik menggunakan pertumbuhan sel McCoy pada kaca penutup (ioverslip)bagian terpisah dari bab ini. Diagnosis laboratorium infeksi sepanjang 13 mm di dalam vial kecil sekali pakai. Inokulum ditempatkan pada vial duplikat dan disentiifugasi menjadiklamidia juga dibahas dalam Bab 27. satu lapis dengan kecepatan sekitar 3000 x g diikuti oleh inkubasi pada suhu 35.,C selama 4g-72 1am lalu diberiSpesimen pewarna. Untuk mendeteksi C. trachomatis, digunakan imu_ nofluoresens, pewarnaan Giemsa, atau pewirnaan iodin Pada infeksi okular dan genital oleh C. trachomatis, spesimen untuk mencari badan inklusi intrasitoplasmik. Teknik untuk pemeriksaan langsung atau kultur harus diperoleh dari imunofluoresens merupakan teknik yang paling sensitif dari lokasi yang terinfeksi dengan apusan atau kerokan permukaan ketiga teknik pewarnaan yang ada, tetapi memeilukan reagen sel epitel secara teliti. Kultur atau duh purulen tidaklah cukup, IF khusus dan pemeriksaan mikroskopi. Giemsa jauh lJihdan materi purulen harus dibersihkan sebelum spesimendiperoleh. Dengan demikian, pada konjungtivitis inklusi, sensitif ketimbang iodin, tetapi pemeriksaar-r mikroskopinyakerokan konjungtiva harus dilakukan; pada uretritis, spesimen lebih suiit.apusan diambil dari beberapa sentimeter kedalaman uretra;dan pada servisitis, spesimen diperoleh dari permukaan sel Teknik kultur kedua menggunakan sel McCoy dalamkolumnar kanalis endoservikalis. Sampel urine atau apusan lempeng mikrodilusi berceruk 96 buah dan pewarnaan antibodi fluoresens ataupun iodin. Karena area permukaandapat digunakan untuk uji amplifikasi asam nukleat. Ketika satu-lapisnya lebih sempit dan inokulumnya Lbih kecil,dicurigai terjadi infeksi saluran genitalia bagian atas pada metode lempeng mikrodilusi kurang sensitif dibandingkanperempuan, sampel sebaiknya diambil dari kerokan endo-metrium. Cairan yang diperoleh dari kuldosentesis atau tekn i k coverslrp-via l.aspirasi tuba uterina hanya sedikit menunjukkan C. tracho-matis padakulttr. Inklusi C. trachomatis terpulas dengan iodin, tetapi inklusi C. pneumoniae dan C. psittaci tidak terpulas (lihat Bab 27). Untuk C. pneumoniae, gunakan spesimen apusan naso-faring (bukan tenggorok). Kedua spesies ini dibedakan dari C. trachomatis melalui responsnya yang berbeda terhadap pulasan iodin dan Pada limfogranuloma venereum, aspirat bubo atau nodusyang berfluktuasi merupakan spesimen yang terbaik untuk kerentanannya terhadap sulfonamida. C. pneumoniaedi dalamkultur. kultur dapat dideteksi menggunakan antibodi monoklonal Pada psitakosis, kultur sputum, darah, atau materi biopsidapat menunjukkan C. psittaci. Pemeriksaan ini tidak ruiin yang_spesifik untuk-tiap-genus atau bahkan lebih spesifik lagi,dikerjakan di laboratorium klinis, karena pemeriksaan ini untuk tiap spesies. Teknik seroiogi untuk membeciakanmemerlukan metode khusus juga karena berisiko bagi spesies tidak praktis dikerjakan, rneski C. trachomatis d.apatlaborat. ditentukan tipenya melalui metode mikroimunofluclresens. Apusan, kerokan, dan spesimen jaringan harus ditempatkan pada medium transpor. Medium yang baikmengandung 0,2 mollL sukrosa dengan 0,02 M dapar fosfat,pH7,0-7,2, dengan serum janin sapi 5%. Media transporlainjuga dapat dipergunakan. Medium transpor harus me-ngandung antibiotik untuk menekan bakteri selain spesies

Bab 47 i' Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 757Deteksi Antigen & Hibridisasi Asam perlu dikerjakan (l) ketika timbul epidemi baru, seperti padaNukleat kasus influenza; (2) ketika uji serologi tidak bermanfaat; danEIA digunakan untuk mendeteksi antigen klamidia dalam (3) ketika penyakit klinis yang sama dapat disebabkan olehspesimen saluran genitalia penderita penyakit infeksi seksual' banyak agen yang berbeda. Sebagai contoh, meningitls aseptikDibandingkan dengan teknik kultur yang lebih sensitif untuk (nonbakterial) dapat disebabkan oleh berbagai macam virus;klamidia (lihat atas), EIA memiliki sensitivitas sekitar 90% serupa dengan hal ini, sindrom penyakit pernapasan dapatdan spesifisitas sekitar 9770 ketika digunakan pada populasi disebabkan oleh berbagai macam virus serta mikoplasma dandengan prevalensi infeksi sedang hingga tinggi (5-20%)' agen lain.Dalam keadaan ini, sensitivitas, spesifisitas, dan nilai prediksi Metode diagnostik berdasarkan teknik amplifikasi asamp^ositif dapat dibandingkan secara kasar dengan uji DFA' nukleat sebentar lagi akan menggantikan beberapa, tetapi komersial tidak semua, teknik kultur virus. Akan tetapi, kebutuhan akan Perangkat kuar molekular nonradioisotopik pengumpulan sampel dan interpretasi hasil uji yang baik tidak akan berubah. Leblh lanjut, akan ada saatnya ketikaguna memeriksa sekuens RNA 165 C. trachomatls telah agen penyebab infeksi perlu diperoleh.diperdagangkan untuk mendeteksi langsung C' trachomatis Isolasi virus mungkin tidak dapat menetapkan penyebabdalam spesimen klinis. Sensitivitas dan spesifisitas metode ini suatu penyakit. Ada banyak faktor lain yang perlu dipikirkan.,..uru .r-rr- masing-masing bernilai sekitar B5o/o dan 98- Beberapa virus bertahan hidup dalam pejamu manusia untuk jangka waktu lama sehingga isolasi herpesvirus, poliovirus,99%o. Uji amplifikasi asam nukleat juga telah dikembangkan echovirus, atau koksakivirus dari seorang pasien dengandan diperdagangkan. Pemeriksaan ini didasarkan atas PCR, penyakit yang tidak terdiagnosis tidak membuktikan bahwa virus tersebut merupalcan penyebab penyakit' Pola klinis danamplifikasi diperantarai-transkripsi atau amplifikasi per- epidemiologik yang konsisten harus ditetapkan sebelum satugeseran untaian (strand displacement)' Pemeriksaan-peme- agen khusus dapat ditentukan sebagai penyebab atas muncul-iik.uurr ini jauh lebih sensitif ketimbang kultur dan uji nya gambaran klinis tertentu.nonamplifikasi lain, yang sensitivitasnya perlu ditentukan Sebagian besar virus paling baik diisolasi selama beberapakembali dalam pencatatan infeksi klamidia di laboratorium' hari pertama penyakit. Spesimen yang digunakan dalamSpesifitas uji ini tampaknya mendekati 100% (Lihat Bab 27)' pemeriksaan isolasi virus disajikan dalam Tabel 47-5. Hubungan antara isolasi virus dan keberadaan antibodiSerologi membantu menegakkan diagnosis, tetapi upaya ini jarangQi fiksasi komplemen (CF) banyak digunakan untuk me- dikerjakannegakkan diagnosis psitakosis. Diagnosls serologi infeksi Spesimen dapat disimpan di dalam kulkas hingga 24 jamklamidia dibahas dalamBab 27. sebelum kultur virus dikerjakan, kecuali virus respiratory syncytial dan beberapa virus lain. Selain itu, materi harus Metode mikroimunofluoresens jauh lebih sensitif di- dibekukan (sebaiknya pada suhu -60'C atau lebih dingin)bandingkan CF untuk mengukur antibodi antiklamidia'Titer jika kemungkinan akan terlambat dibawa ke laboratorium.antibodi IgG bermakna diagnostik jika peningkatan titer Spesimen yang tidak boleh dibekukan antara lain (1) darahsebanyak empat kali lipat terlihat pada serum akut dankonvalesens. Akan tetapi, peningkatan titer IgG sulit di- utuh yang diambil untuk menentukan antibodi; serum harustunjukkan karena latar belakang titer sudah tinggi pada dipisahkan dari darah utuh sebelum dibekukan; dan (2)populasi seksual aktif. Pengukuran antibodi IgM khususnyateimanfaat dalam menegakkan diagnosis pneumonia C' jaringan dari kultur organ atau sel yang harus disimpan dalamtrachomatis pada neonatus. Bayi yang lahir dari ibu penderita suhu 4'C dan segera dibawa ke laboratorium.infeksi klamidia memiliki antibodi serum antiklamidia IgG Virus pada penyakit saluran Pernapasan dijumpai diyang berasal dari sirkulasi ibunya. Bayi yang menderita infeksimata atau saluran PernaPasan atas menunjukkan titer anti- dalam sekresi hidung atau faring. Virus dapat dijumpai dalamklamidia IgM yang rendah, sementara bayi yang menderitapneumonii klamidial menunjukkan titer antiklamidia IgM cairan tenggorok dan apusan dari dasar ruam vesikular. Pada infeksi mata, virus dapat dideteksi dalam apusan atau kerokansebesar 1:32 atau lebih besar' konjungtiva dan di dalam air mata. Ensefalitis biasanyaDr*Gt\ESst5 lruF€K5l 1tlRU3 didiagnosis lebih cepat meialui perangkat serologi atauVirologi diagnostik memerlukan komunikasi yang baik antara metode amplifikasi asam nukleat. Arbovirus dan herpesvirusdokter dan laboratorium serta bergantung kepada kualitasspesimen dan informasi yang diberikan kepada labora- biasanya tidak ditemukan dalam cairan spinal, tetapi jaringan otak dari penderita ensefalitis viral dapat menunjukkan virustorium. penyebab. Pada penyakit yang berkaitan dengan enterovirus, Pilihan metode untuk konfirmasi laboratorium pada seperti penyakit sistem saraf pusat, perikarditis daninfeksi virus bergantung pada tahapan penyakit (Tabel 47 -4) ' miokarditisakut, virus dapat diisolasi dari feses, apusanUji antibodi membutuhkan sampelyang diambil pada interval tenggorok, atau cairan serebrospinal. Akan tetapi, sepertiyang tepat, dan diagnosis sering kali tidak dapat dipastikan telah dinyatakan sebelumnya, metode amplifikasi asamhingga masa konvalesens' Isolasi virus atau deteksi antigen nukleat merupakan metode yang dianjurkan untuk men- deteksi enterovirus di dalam cairan serebrospinal. Uji antibodi

758 Bagian Tujuh ..i. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis fluoresens langsung sama sensitifnya, seperti kultur dalarn b. Sentrifugasi diferensial-Ini merupakan metode yang mendeteksi infeksi saluran pernapasan oleh virus respiratory baik untul< mengar.rgkat banyak bakteri dari sediaan yan[ syncytial, virus influenza A dan B, virus parainfluenza, dan terkontaminasi virus berukuran kecil dalam iumlah banyakl adenovirus. Berbagai uji ini menghasilkan jawaban dalam Rakteri diendapkan dengan keceparan rendah yang tidak akan mengendapkan virus, dan sentrifugasi beri.ecepatan_ beberapa jam seteiah pengumpulan spesimen, dibandingkan tinggi kemudian akan nengendapkan virus. Endapan yang_ dengan waktu beberapa hari yang diperlukan untuk kultur mengandung-virus kemudian diresuspensi dalam jumlah virus, dan l<arena alasan inilah uji ini menjadi uji pilihan kcc i l. lrntuk menegakkan etiologi dan diagnosis infeksi saluran B. Kultivasi dalam kultur sel pernapasan akibat virus. Teknik kultur sel rnulai digantikan oleh metode deteksi Pemeriksaan Langsung Terhadap Materi Klinis: Pemeriksaan Mikroskop & antiger.r dan uji amplifikasi asan nukleat. Akan tetapi, teknik Pewarnaan ini masih berguna dan dikerjakan di berbagai iaboratorium Penyakit virus yang dapat dideteksi dengan baik melalui virologi klinis dan kesehatan masyarakat. Ketika virus pemeriksaan mikroskopik langsung terhadap apusan atau lesi, meliputi infeksi rabies dan herpes sinpleks serta infeksi berkembang biak pada kultur sei, mereha menghasilkan efek kulit varisela-zoster. Pewarnaan antigen virus dengan imuno, biologik (misa1, perubahan sitopatik, interierensi virus, fluoresens terhadap apusan otak dan impresi kornea dari prodr-rksi hemaglutinin) yang memungkinkan identifikasi hewan liar dan dari kulit bagian belakang leher manusia merupakan metode pilihan untuk menegakkan diagnosis agen. rabies secara rutin. Kultur di dalan tabung uji dipersiapkan dengan me_ Kultur Virus nambahkan se1 yang telah disuspensi dalam l-2 mL cairan nutrien yang mengandung larutan garam seimbang danA. Persiapan inokula berbagai macam faktor pertumbuhan (biasanya serum,Materi cairan bebas-bakteri, seperti cairan serebrospinal, glukosa, asam amino, dan vitamin). Sel fibroblastik dan epitelial melekat dan bertumbuh di dinding rabung uji; didarah lengkap, plasma, atau lapisan dadih (bufy coit) sel tempat inilah sel-se1 tersebut dapat diperiksa dengan bantuandarah putih dapat diinokulasikan ke dalam kultur sel secara mikroskop daya-rendah.langsung atau setelah diencerkan dengan larutan fosfat dapar(pH 7,6). Inokulasisel berembrio atau hewan untuk meng- d.i.sePratadiadbeanngyaank virus, pertumbuhan agen penyebab penyakit degenerasi sel-sel tersebut (Gambar +i_t).isolasi virus umlrmnya hanya dikerjakan di laboratorium Beberapa virus menghasilkan efek sitopatik yang khas (CpE)khusus. dalam kultur sel sehingga perkiraan diagnosis dapat dipikir_ Jaringan dibilas di dalam media atau air steril, dicir-rcang kan der.rgan cepat jika sindrorn klinisnya diketahiri. Contoh,hingga menjadi potongan kecil menggunakan gunting, dan virys respiratory syncytial secara khas menghasilkan seldigiling sehingga menjadi pasta homogenik. Ditan-rbahkandiluent dalam jumlah cukup agar konsentrasinya menjadi raksasa multinuklear, sementara adenovirus menghasilkanI0-20o/o (berat/volume). Susper\"rsi ini dapat disentrifugasi kelornpok sel yang bulat dan besaq menyerupai anggur.dengan kecepatan rendah (tidak >2000 rpm) selama 10 menit Beberapa virus (contoh, virus rubela) tidak ,rlerrgharilfanuntuk mengendapkan debris seluler yang tidak larut. Cairansupernatan dapat diinokulasi; jika terdapat bakteri, bakteri perubahan sitopatik langsung, tetapi dapat dicleteksi melaluisegera dieliminasi dengan cara seperti di bawah ini. interferensinya terhadap CpE dari virus kedua sebagai Jaringan juga dapat diberi tripsin, dan suspensi sel yang pembanding (interferensi virus). Virus influenza dan bebe_dlhasilkan dapat (l) diinokulasikan ke satu-lapisan sel kultui rapa paramiksovirus dapat terdeteksi dalam waktu 24_4g jarn jika ditambahkan eritrosit ke dalam kultur yang terinfeksi.jaringan yang ada atau (2) ditanam dengan suspensi sel lainyang diketahui bebas-virus. Pematangan virus di membran sel menghasilkan hemaglr.rtinin Jika materi yang akan diuji mengandung bakteri (bilasan yang membuat eritrosit mampu menyerap di permukaan seltenggorok, feses, urine, j aringan yang terinfeksi atau serangga),bakteri harus dibuat tidak aktif atau diangkat sebelum nrateri (hemadsorpsi). Identitas isolat virus diteniukan meialuidiinokulasi. antiserum spesifik untuk tiap tipe yang menghambat per_l Agen bakterisidal-Antibiotik Lrmlrmnya digunakan ber- tumbuhan virus atau bereaksi dengan antigen virus.sama dengan sentrifugasi diferensial (lihat bawah). Beberapa virus dapat ditumbuhkan dalam kultur, tetapi2, Metode mekanis proses ini sangat lama dan sulit. pemeriksaan lain di luira. Penyaringan-Sebaiknya digunakan penyaring membran kultur dikerjakan untuk menegakkan diagnosis infeksitipe-milipori yang terbuat dari selulosa asetat atau nateri tersebut (1ihat bawah).lembam serupa. C. Kultur shell vial Metode ini memungkinkan virus dalam spesimen klinis dideteksi dengan cepat. Metode ini telah diadaptasi untuk beberapa virus, termasuk sitomegalovirus dan virus varisela, zoster. Contoh, CMV dapat dideteksi dalam lg_24 jam, dibandingkan dengan 2 4 ninggu menggr-rnakan kultur sel

Bab 47 l. Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik selama 40 menit dalam suhu kamar. Vial lalu diinkubasi pada suhu 37\" C selama 16-24 1am, diliksasi, dan diberi antibodi monoklonal spesilik r.rntuk protein inti CMV yang muncul sangat dini dalam kultur; beberapa antibodi seperti ini tersedia di pasaran. Metode pewarnaan antibodi langsung atau tidak langsung serta pemeriksaan mikroskopik fluoresens digunahan untuk menentukan hasil positif pada kultur shell vial Yial kontrol negatif dan positil turut disertakan dalam tiap pelaksanaan uji. Telah dikembanghan satu modifikasi tekr.rik -shell vial agar berbagai virus saluran pernapasan dapat diperoleh dan dideteksi menggr\"rnakan se1 R-Mix. Metode ini biasanya disedlakar.r oleh perusahaan komersial Diagr-rostic Hybrids, Inc. Athens Ohio. Satu vial mengandung (men campur) dr\"ra llni sel seperti se1 karsinoma paru manusia A549 dan sel lrbroblast parr mink Mv1Lu. Laboratoriun.r biasanya akan menginokulasi dua vial seperti itu. Setelah diinkr\"rbasi selama 1B-24 jarn, satu vial diu,arnai dengan reagen antibodi imunofluorens yang telah \"dikumpulkan' yang mampu mendeteksi semua virus saluran pernapasan yang umum dijr-rmpai. Jika pewarnaannya positil se1 di kaca penutup vial keclr-ra kemudian dikerok, diinokr\"rlasikan ke sediaan berceruh delapar.r, lalu diwarnai dengan reager.r antibodi mot'roklonal terser-rdiri yang n.rendeteksi virus tertentu. Isolat tldak di- peroleh melalui tel<rrik s/rell vial ini. Jika diperlukan isolat untuk uji sensitivitas terhadap obat antivirus, harus digr\"rnakan teknik kultur sel klasik. '*, DeteksiAntigen ,3t\"31-r'. ' ' ,s\"' Deteksi antigen virus banyak dipergunakan dalarn virologi f diagnostik. Tersedia kit cll pasaran untuk mendeteksi banyak virus, termasuk herpes sirnpleks I dar-r Il, influenza A dan B,: . .i.- \"'.' - r!- virus respiratory syrtcytial, adenovirus, vlrus parainfluenza, !\"'l lotar.irus, dan sitornegalovirus. Dipergunakan pula berbagai r1 nacam perneriksaan: F,IA, antibodi fluoresens langsung, : ar\"rtibodi fluoresens tidak langsung, aglutinasi lateks, dan lain-GAMBAR 47-'l A: Monolayer sel ginjal kera normal tanpa lain. Keuntungan berbagai prosedur inl adalah mampupewarnaan dalam kultur (120x). B: Kultur sel ginjal kera yang tidak mendeteksi virus yang tidak bertumbuh dalam kultur selterwarnai menunjukkan tahap awal efeksitopatikyang khas untuk (contoh, rotar.irus, virus hepatitis A) atau yang sangat lambat bertumbuh (contoh, sitornegalovirus). Umumnya, peme-infeksi enterovirus (120x). Sekitar 25% sel di dalam kultur riksaan deteksi antigen virus tidak sesensitifkultur virus danmenunjukkan efek sitopatik yang mengarah ke multiplikasi virus metode amplifikasi asam nukleat.(efek sitopatik 1+). C: Kultur sel ginjal kera yang tidak diwarnaimenunjukkan efek sitopatik enterovirus lebih lanjut (efek sitopatik Amplifi kasi & Deteksi Asam Nukleat3+ hingga 4+) (1 2Ox). Hampir 1 0O% sel terinfeksi, dan kebanyakanselubung sel telah lepas dari dinding tabung kultur. Tersedia berbagai fracam pemeriksaan komersial untuk mer-rdeteksi asam nukleat virus atau untuk mengamplihkasiklasik; sensitivitas shell vial dan kultur se1 klasik untuk CMV dan mendeteksinya. Prosedur-prosedur ini dengan cepatcukup setara. Monolayer lini sel yang sesuai (contoh, se1MRC-5 untuk CMV) ditumbuhkan di atas kaca penutup mer-rjadi standar virologi diagnostik, menggantikan kulturdalam shell llal berukuran 15 x 45 mm. Setelah diinokulasi virus dan teknik deteksi arrtigen yang sejak lama telah dipergunakan. Metode ini mencakup PCR, PCR transkriptase-dengan spesimen, vial disentrifugasi pada kecepatan 700 x g balik, dan rnetode lain yang tepat. Prosedur tersebut me- mungkinkan deteksi virus (contoh, enterovirus dan banyak virus Iain) serta kuantitasi virus (contoh, HIV- 1, sito- megalovirus, virus Epstein Barr, virus hepatitis B, C, dan HIV). Data dari pemeriksaan kr-rantitatif digunakan untuk memandu terapi antivirus pada berbagai per.ryakit virus. Contoh yang sesuai untuk hal ini adalah HIV/AIDS.

760 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis qlI- 6=:,te'-6;r-.r59.SY' _ :e:Et I E* Tg[cX.-P9,E E p 6f6fF E S= F = o[* iEe ;=5\"\" ii*5iF=r F ig :e H:*=E *Fe;;€E!€=*3EEi or €! IJ ;ib: .EP::gexEEI;r sE €r E6g!ri€!:? E* € =ilil +=E ,o ieE: EeEt;fr\"uEo=r*+;.ro!E=SeEa_tEErt9 ES d - =: = -tE6s)o :H:Eo? EH=E-; ciE ;co_= :c;€Tl ;3*o.;feotE.;+ola€hpyf._-E *n! _*Fv*.HEz>i E3=-=--u; q aro -F trt E - ;q:=5;s=€ sv ;I:IE!;iiE EE *= F*i ;:€:Fg* EP:6€EP;Ut :! PgH=sE id;s= I =i ;Hij,:Ea E:.=!g f;E :;:EF *=i+EgEi:tt*--B #F =;fiE6;:@!*:N'rEt'p=r.'F!:.=t=H--FsErFEH;o*c+=Erpi-FE:;.ci>pE=u EtgrFE; Esi.:-;E#y =etxS-E9€Ei F ESE&EB !:F ;i*Sr €EEmEc!_*vfi ;E! g; E#; fPEo,* ;- E\"iil '-o=-o€ O: Y!- ' Qa - E6 4==riio-!,ir=; e s6ffi 3su-Oc=:r! S.o8ssE3<-- rEeEE 9 Efl6 oo- g=-.9:lqNPj!_.-=o +Y^i;!3 re9 =: I .s drF JVEJ\aaE;E6f- c f oY ho== Q^! 3 =adY Ed=:o=-i = i-E== OucAEfr i- 4>9O2 <--Co-- I-i-*n6,;,^H{i--o;6+-4i-t3rialdEI--c-ii:U\izla' cc==, t := * * != rc )z d = .t -Ev- L Es:E;2::a.-gEEa- 6o -? 6o;= o07= o oo 6o j9L9 o :I --o Z-o R c g ;E 6o, ;o += j I i -r I J- do YLPr=tc*f f 9f cu o :Z vY :zy cgJ co .Eoc ;c-cao- f o^ EN ff i O O s-d pOt c .E ,^. o EQ' 6.og ;-=O--=F6 ;' e ,ro occ.r('r UCL-C-I= o -ov l'lf c0r)!6 Oc t ('r - Ifd oo66G6 c bo J6 o:'; qo6 :> '= 6i =otr il'l o fcrfcr o5 6C;OOOO rgcq'.E 9r cfr Oa Oro .- o c8='l=;H cg ;r;c6gr-o ;;ioo.r-ooIA ,:.l: Oro-;^ :&oocgo' aO--<at 6o cO- coS tii,;;j^ k-6PA! o--c '-j-qGt/lotr 600A:OO)6Q JY)u-- e ooor* o 6 :i GH=;X ' oL';f)fro q 6 CO 66ctl aEaoCo=66 o =qu!==,iL:6.=iP! oUooo :i'3u- 6CqoOoc-oC€Cro-C!6c6 66 U oL (J =c6o=;'!=='6 co= c.toa 6gF:.'.=c -i\o;fr -: Ftn -6e!co!_dao6 c I Ge:o=dr gt 6i6G9ko6^-+ *@ J-soIJs s P ;nF oFPP 6f =-'p!=;J6o=E.oh:=cs.4.=Au==.Ir::c 'F.Y of f 'lo= 4elxE-:o;f Eq l; t =soFa=ofi o-o dt=s 9>9Y EsFrE S:!EJ,P^::;^spdo-d*i y.l : LL oJ f-X

Bab 47 .f. Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 761 ;c -circor-(iJFL-l q ol oof-_ll o'r oot CA :H;': EX sPo ; EgP=b oc EEEr r=Y{ic;t:};q.1^x6 .!.(i!tr 9l E N.€?q {i o-cO1ojO;*l-o3I9O.-6--6 'FE-*t *E-e E3a: 5 53F9, =.gE--FIN o :A; -ET6s'o -oEGao:.9 $No-.= or 6Hr:OZ..F =I =EEr T!:? t6.-J ::aabr!tqrfr r! <-al * *c c c =u E;E6l€ ),.-tL6^r .ou:'=E:-:-bd?As<Pbsc JE Er i:fIi +.: dd>o-go- *=;U i'E';cEE#: p'FE E & E s:atr t6r 6* ;xE.i = ==.i>o= =tr.-9o a -GElOCvC €; rsPEE 5:*;=iHf;E EG t9.j!! H H -51 *aiug5 iugi r* g P' s39sE5=rEu =J=P6 ' (t) Ea €.= Y'-ogt '€eo - s6'' E:SS .6; hHI =s.-Q9;.yE gEE.E..9E I 6 E Et i oFcs6itor9tr =S!o E E5tr- J: !uc=qo,-:2^ ocll G::6; !o X gb Ea A.= EtE.gE-gFdf ; - --: E-G EFP Ep. -i E -u =+5 =S =$; b <su&. $B;3*lsi I S=E*-=-qr; frl O :\"Y qJ =J= =J=7E uEjaoi-aicr< rchf,c=Lp tr u r; >15 :5l 5 :z t J ;P i 3 J c -G9 a Y€ooE c\"REbr:r'rEdr .E$ =P*co=c8c.ejGo.ldoSjii=EE6qr .e E E € ;; EFb4CO_6L:> g G :a qi : .F ,,bf- E€ .ri ; U e .= E .E o €4 'r= Er Ej ErE r g ;9 €S ;r E:(, .s\"s\"ss e U Ui Ag Ae' \"rs P P *5 E .Ea*E IE Agbior'q '= -6c. -act gl e co g .=g S g:.FS o=o s^ ;EEs-ii .F a- n- 'O;go Nf 3..ae Eh Io U -6 . Ji - ! <6uo : E-.-F Eecg Eg; eiiisEEFfi€! gEsEsi ir;=3S €5E66=G+..sEtr6-Eiae==S =A:F'EE'a6Eq6'aEE6 EaE86 5r-;e-'=- FE|oF *:E3 t+-A-E*e'bn:s=S.'i:-;SEEg* * qc.' €o=

762 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis -r ;cX6lt7gll-0oO.- va N.-uq! 4.:O J* o6 !oEF d :' =: >rc !_ i:-o 6 E r<G'-:o+G=! \ Jor =c E 3SEOC G c i ;G., :-a=! 7= =!t .! c G a oE <E.: o- o !-C> !! ..ll PS fi ; u @J - =,L -o6q.=: ^ op-o:c .:h-=,*: '-E=- ;7E=iv€E-p d!! * E\"s^^F _U -O 853- *tE f, ;U Y S-,- rc >E EUE+iH: +i€!E:g>EtE-boo E Es. c6 E: oO*i*YL.l- pa-Och:---;:F19Fj;=it's-v o6 =o6>C-.€€-==c o f: - + E=*g :o F -6 g E <:- --V =o :-' r ; o cdJT= rc o E G r'= :c oc: !=L r Orc o=Y O e= *N - o o.! 6' dr= h; 'q o.:o 6 u ; !.: o- .9 lei'=Fs!2 €c SiE '!oo- -l (G JC IUN .O of ce fJ 9,I . :- G:G l* d .6 Y!=.-- -! = 6ir':;-P Oc Y.:.l uQ-;.aV dr o ;= ad o=..! G c c != oG ; o; - I .94 E6 gi!voX6rcE.9-ouc=='==.== 'E S o €_ rs_ ^o3E E -Ev gS6al!Ug ;i=l9l -- lY{-:r6-- = c= I t;i l\"l- al; U F qU=Q E Sq.1= !=.- r S Q:-6 b =:E2-5.F :2rUUd r dJ o.-o 0; Eu 9; 3+ +;.: * i tr<s GOG6 -!.o>=-:d!1oqF63--iia.=c.t4r Jn !r; rc :=z :tz<ao, 1 :I : :Eovt .'-ceortEr;-s-dcoii=el{€!.J*=bf ik.9i{ ; € bS 6 s'=-q-0-CooCD =F **oo)b<JE.!-*Y9= 5EaSE:; ei-=e \"ceorEE:) Eo!q Edd F -5:3cov6oo:!-;_uoui H s c L Y.-o .t!s 'a- :o Y-u<!rr.!o>^-d 6.= ^*E e fo ol ! di a6o c,-- YqEO -O -Y ; =Y. i] Pl E<F:o.!t;fid .* oo :;=trtr go=lql Y,crc oo3Eo. $Q1':l:* d9)= b_?f1^ s fo GC C I qt, tr€,EV!:-ct! -:A A &!-o9!lrY7!.Yuo;tiFc = ocrE: oG mdcJ-Y.,!O;i oc tt, l'c=<f o. o5- q H E o!=n::E5 !Efo 3s sEX=E * -i.::=-V c =; =\ ii - . e;=E @: i t*gAcA-ca- o: dE= t- EErn 3:t,l<i:<j'5c.::-Ni=. ti>r co J;-: Pr =.cj cqs! 5SNY hu;6 9E?!-*eFqE.EEEE aE Fv'r ;\b:i-POc^ 6,Y =gB EEf::EtE+ -q+F€E s fr:%+ a*EEg;;€ -#+€5 sF;=!! -Y:,i=i: A = vc:-Vfi ii a(,GL: 06!co nEE=co=f=

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 763Hibridisasi Asam Nukleat Pemeriksaan Mikroskop Elektron lmunHibridisasi asam nukleat untuk mendeteksi virus sangat Virus yang tidak terdeteksi melalui teknik konvensional dapatsensitif dan spesihk. Spesimen ditotoikan di atas membran diamati melalui pemeriksaan mikroskop elektron imunnitroseluiosa, kemudian asam nukleat virus yang ada di dalam (IEM). Kompleks antigen-antibodi atau agregat yang ter-sampel akan terikat; asam nukleat kemudian didenaturasi bentuk di antara partikel virus dalam suspensi disebabkandengan alkali in situ, dihibridisasi dengan fragmen asamnukleat virus yang dilabel, dan produk hibridisasi pun adanya antibodi di dalam antiserum yang ditambahkan, dan ini terdeteksi lebih cepat serta lebih pasti daripada partikeldideteksi. Untuk rotavirus yang mengandung RNA untai-ganda, metode hibridisasi titik ini jauh lebih sensitif daripada virus itu sendiri. IEM digunakan untuk mendeteksi virus yang menyebabkan enteritis dan diare; virus lni umumnyapn. nNe di dalam sampel feses yang didenaturasi dengan tidak dapat dibiakkan dengan kultur virus rutin. Rotaviruspanas dan mengandung rotavirus diimobilisasi menurut dideteksi melalui EIA.iahapan di atas, dan hibridisasi in situ pun dijalankan dengan HIVajur untai-tunggal berlabel yang diperoieh melalui transkripsi Human immunodeficiency ilrus-l dijumpai di seluruh dunia, sementara HIV-2, terutama dijumpai di Afrika Barat danrotavirus in vitro. beberapa area geogralik lain. Infeksi HIV menjadi kasusMengukur Respons lmun terhadap lnfeksi khusus dalam virologi diagnostik. Diagnosis laboratorium harus ditetapkan dengan pasti, dengan sedikit atau tanpaVirus kemungkinan adanya hasil positif palsu. Setelah diagnosisBiasanya, infeksi virus mencetuskan resPons imun terhadap ditegakkan, uji laboratorium digunakan untuk mengikutisatu antigen virus atau lebih. Baik respons imun selular perkembangan infeksi dan membantu memantau efektivitasmaupun humoral biasanya timbul sehingga pengukuran terapi. Bank darah menggunakan uji yang sangat sensitifterhadap salah satunya dapat digunakan untuk menegakkan untuk mendeteksi HIV-1 daiam darah donor sehinggadiagnosis infeksi virus. Imunitas selular dapat dinilai melalui mencegah infeksi HiV 1-terkait-transfusi.hipersensitivitas dermal, transformasi limfosit, dan uji sito-totsisitas. Respons imun humoral memiliki makna diagnostik Pemahaman tentang uji diagnostik untuk HIV dan uji untuk memantau infeksi memerlukan pemahaman akanyang besar. Antibodi kelas IgM akan muncul di awal dan struktur dan replikasi HIV serta respons imun terhadap diikuti oleh antibodi IgG. Antibodi IgM akan hilang dalam infeksi. Ringkasan mengenai topik ini disajikan di sini. HIV beberapa minggu, sementara antibodi IgG akan terus bertahan dibahas lebih dalam pada Bab 44. selama bertahun-tahun. Diagnosis infeksi virus ditegakkan HIV-I dan HIV-2 merupakan retrovirus. Virus ini mel secara serologis melalui adanya peningkatan titer antibodi miliki selubung dan untai tunggal RNA sens-positif. Melalui terhadap virus atau antibodi antivirus kelas IgM (iihat Bab B)' penggunaan enzim virus reverse transcriptase, RNA di- Metode yang digunakan mencakup uji netralisasi (Nt)' uji CR transkripsi ke dalam DNA yang kemudian diintegrasi ke uji inhibisi hemaglutinasi (HI), dan uji IF, hemaglutinasi pasif, daiam genom sel pejamu. Protein virus yang paiing sering serta imunodifusi. diperiksa langsung adalah p24. Respons antibodi terhadap Pengukuran antibodi melalui berbagai macam metode berbagai macam produk gen HIV, antara lain: ptod,tk env, glikoprotein (gp) 1 60 (gp 1 60, gpr20, gp4l); gag p24, pI7, p9, tidak harus memberikan hasil yang seruPa. Antibodi yang p7 ; dan pol, p66, p51, p32, pll. dideteksi melalui uji CF muncul selama berlangsungnya Dua sampai enam minggu setelah infeksi,50% pasien atau infeksi enterovirus dan dalam periode konvalesens, tetaPi lebih menderita sindrom yang menyerupai mononukleosis antibodi ini tidak bertahan lama. Antibodi yang dideteksi melalui uji Nt juga tampak selama infeksi berlangsung dan infeksiosa. Saat ini, terdapat kadar tinggi HIV-1 di dalam darah yang dapat dideteksi melalui kultur atau PC'R reverse bertahan selama bertahun-tahun' Penilaian antibodi melalui transcriptase. Antibodi terhadap protein HIV-l dapat ter- beberapa metode pada seseorang atau sekelompok orang deteksi 2-B minggu setelah infeksi. Terdapat respons lgM menyajikan informasi diagnostik serta informasi mengenai terhadap produk gen gagyang perlahan akan bergeser menjadi ciri epidemiologik penYakit. respons IgG. Umumnya, resPons IgG terhadap p24 dan gpl20 terjadi di awal penyakit, diikuti oleh respons terhadap gp41 Uji serologi untuk mendiagnosis virus paling berguna dan protein lain. Viremia dan kadar p24 dalam darah turun seiring dengan respons antibodi dan dapat tidak terdeteksi ketika virus memiliki periode inkubasi yang panjang sebelum selama periode asimtomatik infeksi, sementara kadar antibodi manifestasi klinis muncul. Sebagian virus yang termasuk p24tetap tinggi. Dalam tahap lanjut penyakit, kadar antibodi p24 menurun, sementara antigen p24 meningkat' Segera dalam kelompok ini, meliputi virus Epstein-Barr, virus hepatitis, dan HIV Biasanya, uji antibodi terhadap virus ini setelah infeksi, ketika terjadi viremia HIV-I dalam kadar tinggi, hitung sel T CD4 akan menurun' Di awal periode merupakan langkah pertama dalam menegakkan diagnosis dan kemudian dapat diikuti dengan amplifikasi asam nukleat asimtomatik, angka ini kembali normal dan menurun secara yang digunakan untuk menilai kadar virus dalam sirkulasl sebagai perkiraan tingkat infeksi dan/atau respons terhadap terapi antiviral tertentu. Manfaat uji serologi yang lain adalah untuk menilai kerentanan seseorang atau pajanan virus sebelumnya serta potensi terjadinya reaktivasi dalam keadaan imunosupresi atau transplantasi organ'

764 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis bertahap seiring berjalannya waktu dan lebih cepat dalam hasil ELISA positif dan Western blot meragukan perlu tahap lanjut AIDS. menjalani pemeriksaan dan evaluasi klinis ulang. Seorang Pemeriksaan yang digunakan untuk menegakkan diag- bayi yang lahir dari ibu penderita HIV-l dapat saja memiliki hasil Western blot positif, tetapi ini perlahin akan menjadi nosis infeksi HIV-I tersedia di pasaran; pemeriksaan ini negatifjika sang bayi tidak betul-betul terinfeksi HIV_1. sudah begitu maju dan telah distandardisasi. Beberapa set pemeriksaan tersedia untuk jenis uji yang sama. pemeriksaan Pemeriksaan untuk Mendeteksi Langsung ini dibahas dalam paparan umum berikut. lnfeksiHlV Pemeriksaan Antibodi Anti-HlV A. Deteksiantigen p24 A, Enzyme-Linked Im munosorbent Assay ELISA digunakan untuk mendeteksi antigen p24. Antibodi anti-p24 diimobilisasi pada permukaan padat dan diinkubasi (Enzyme lmmunoassoyl dengan serum pasien. Iumlah p24 dideteksi menggunakan ELISA (atau EIA) merupakan uji skrining utama untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV-1. Umumnya, antigen anti-HIV-1 IgG terkait-enzim dan reaksi kolorimetrik. HIV-1 diimobilisasi pada permukaan padat, biasanya-di cerukan atau butir plastik. Serum pasien serta reagen yang Antigen p24 dideteksi selama tahap viremik akut dan tahap lanjut infeksi AIDS. Sejumlah kecil penderita infeksi HIV_1 tepat ditambahkan ke dalamnya. Antibodi HIV- 1 yang terikat asimtomatik ternyata menunjukkan hasil positif an tigen p24. pada antigen HIV-1 yang teiah diimobilisasi kemudiar.r terdeteksi oleh antihuman IgG yang ditandai dengan-enzrm B. DeteksiRNA HIV-I dan reaksi kolometrik. Jumlah warna yang muncul secara Tersedia berbagai macam pemeriksaan di pasaran untuk proporsional lebih kuat dengan kadar antibodi HIV-i yang mendeteksi dan menghitung jumlah RNA HIV- 1. Ini meliputi lebih tinggi. Warna yang berada di atas ambang dianggap pemeriksaan PCR, NASBA, dan bDNA untuk mendeteksi menunjukkan hasil uji posirif. ELISA untuk HIV-1 memiliki dan melakukan kuantitatif HIV-I. (Lihat bagian tentang nilai sensitifitas lebih dari 99o/o danspesifisitas 99o/o.Bayiyang pemeriksaan diagnostik molekuler di awal bab ini). peme_ lahir dari ibu penderita HIV-1 umumnya menunjukkan hasil ELISA positif terhadap HIV- l karena adanya transfer antibodi riksaan ini dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi HIV_1transplasenta. Pemeriksaan ini secara bertahap akan menjadi sebelum masa infeksi ketika uji antibodi menunjukkan hasil negatif. Uji ini juga dipergunakan untuk memantau efektivitasnegatif ketika sang bayi tidak betui-betul terinfeksi HIV- l. terapi anti-HIV-1. Karena individu yang mungkin HIV-positifperlu dideteksi C. DeteksiDNA provirus HtV-ldengan cepat, dan pemeriksaan ini perlu dikerjakan ketika DNA diekstraksi dari sel mononuklear yang diperoleh darimereka masih berada di lingkungan klinik, uji EIA telah da.rah perifer yang diberi antikoagular.r. primer oligonukleo_mengalami beberapa peningkatan. Suatu pemeriksaan telah tida yang spesilik terhadap DNA provirus HIV-1 terintegrasidikembangkan untuk menguji sekresi oral. Selain itu, bebe- digunakan daiam pemeriksaan pCR. (Lihat bagian rentangrapa imunoassay cepat untuk dipergunakan dengan darahdan serum juga telah disetujui penggunaannya. Semua uji pemeriksaan diagnostik molekular di awal bab ini;. leniicepat harus diperlakukan dengan cara yang sama seperti pemeriksaanpemeriksaan konvensionai. Hasil positif harus dipastikan ini dapat digunakan pada bayi yang positifdengan Western blot, dan hasii negatif pada seseorang yangdiduga kuat positif secara klinis harus menjalani pem..ikruun menunjukkan antibodi dan terlahir dari ibu penderita HIV_lulangan jika ada indikasi klinis. untuk menentukan apakah sang bayi juga terinfeksi. Uji ini dianjurkan bagi bayi yang berusia kurang dari 1B bulan.B. Western blot D. Kultur HIV-IUji Western blot digunakan sebagai alat pengukur antibodiHIV-1 spesifik untuk memastikan hasii ELISA yang positif. Kultur jaringan merupakan uji pertama yang dikembangkanDalam uji Western blot, protein HIV-1 dipisahkan melaluimetode elektroforesis pada strip nitroselulosa. Strip ini untuk menegakkan diagnosis infeksi HIV-1. pemeriksaan inikemudian diinkubasi dengan serum pasien. Antibodi HIV-t dahulu digunakan untuk menetapkan HIV- I sebagai penyebabspesifik kemudian dideteksi menggunakan antihuman.IgG AIDS. Sel mononuklear darah perifer dari pasien yangterkait-enzim. Reaksi kolometrik yang positif membentuk kemungkinan terinfeksi dikultur bersama dengan sel mono_pita pada kertas nitroselulosa yang sesuai dengan posisi nuklear darah perifer dari orang yang tidak terinfeksi yangantigen HIV-1 spesifik. Kriteria untuk suatu uji yang positif telah dirangsang dengan fitohemaglutinin dan interleukin_2.adalah adanya salah satu dari kedua pita sesuai dengan p24, Kultur kemudian diamati untuk mencari adanya pembentukangp41, dan gp1201160. Tidak adanya pita menuniukkan hasilnegatil sementara adanya pita yang tidak memenuhi kriteria sel raksasa multinuklear, aktivitas rer)erse-transc)iptase HIy - t,hasil positif menunjukkan hasil meragukan. Hasil uji positif- atau produksi antigen p24 HIy-|. Kultur sel kuintitatif danpalsu dan negatif-palsu relatifjarang dijumpai. pasien dengan kultur plasma kuantitatif juga dapat turut dikerjakan. Kultur HIV-1 memiliki sensitivitas sebesar 95*99o/o. Kultur HIV_1 memakan banyak waktu dan biaya sehingga tidak efektif secara biaya untuk penggunaan rutin.

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik 765Pemantauan Hitung SelT CD4 (A) Kultur feses untuk Salmonella, Shigella dan Cam'Hitung sei CD4 absolut banyak dipergunakan untuk me- pylobactermantau status infeksi pasien HIV-I' Hitung ini umumnya (B) Kultur feses untuk rotavirus dan virus mirip-diperoleh menggunakan sel darah lengkap yang diwarnai Norwalkdengan antibodi anti-CD4 yang telah ditandai denganp.*'ur.tu fluoresens. Sel darah merah kemudian dipecah dan (C) Penetapan kadar imunologi enzim dari feses untukiei CDa dihitung menggunakan sitometri aliran' antigen Giardia lambliaUji Prognostik & Pemantauan Terapi (D) Pemeriksaan feses unttk Entamoeba histolyticageban virus tinggi yang terlihat dari tingginya kadar RNAHIV-1 menunjulkutl ptogtosis yang buruk' Serupa dengan Seorang laki-laki berusia 37 tahun bepergian ke Peruhal ini, hitung sel T CD4 yang rendah menunjukkan risiko selama masa epidemi kolera. Sehari setelah kembaliadanya infeksl oportunistik sehingga prognosisnya menjadi pulang, ia menderita diare cair yang berat. Untuklebih buruk. Baik beban virus maupun hitung sei T CD4 meningkatkan rsolasi Vibrio cholerae dari fesesnya,dipergunakan untuk memantau efektivitas terapi antiretro- laboratorium perlu mengikutsertakanvirus. (A) Agar MacConkeY (B) Agar darah CamPYlobacter Pemeriksaan genotipe menggunakan PCR reverse (C) Agar sukrosa garam empedu sitrat tiosuifat (D) Agar bismut-sulfittranscriptase untuk mengamplifikasi RNA HIV-1 yang me- (E) Agar Hektoen nyandi enzim virus yang menjadi target obat antiretrovirus' Analisis sekuens yang diamplilikasi tersebut mamPu me- Seorang laki laki berusia 42 tahun diketahui menderita nentukan mutasi yang menyandi resistensi terhadap obat'Uji HIV/AIDS. Mana dari metode berikut yang paling tepat untuk memantau perkembangan terapi antiretroviral resistensi seperti ini sebaiknya dikerjakan jika terjadi ke- sangat aktif (h ighly active antiretroviral therapy, HAART) gagalan terhadap regimen-pertama atau regimen-majemuk yang sedang ia jalani? obat atau dalam kehamllan. (A) Penentuan beban virus PERTANYAAN ULANGAN (B) Pemantauan kadar antibodi anti HIV-l (C) Menggunakan Western blot untuk menilai kadar 1. Seorang wanita berusia 47 tahun menjalani transplantasi ,o-r.,* tulang sebagai bagian dari terapi leukemia anti-P24 mielogenik krottik yuttg p\"tlu ia jalani' Sementara berada (D) Kultur darah ulangan untuk HIV-I untuk me- di ruirah sakit, ia dipasang kateter vena sentral untuk akses pemberian cairan. Setelah transplantasi berlang- nentukan apakah kultur telah menjadi negatif sung, tetapi sebeium hasil transplant menyatu, hitung se1 darah putih pasien menunjukkan angka yang sangat (E) Mengidentilikasi genotipe isolat HIV-l untuk me- rendah. Ia menderita demam sehingga kultur darah pun dikerjakan. Mana dari skenario berikut yang menunjuk- nentukan sensitivitas antiretroviral kan hasil kultur darah yang positif berasal dari konta- Seorang anakberusia 2 tahun menderita diare. Ia dicurigai minan? menderita infeksi rotavirus. Mana dari pernyataan berikut yang paling bermanfaat dalam menegakkan (A) Dua kultur darah vena perifer positif memperlihat- diagnosis infeksi rotavirus? kan StaPhYlo co ccus aureu s (A) Pewarnaan antibodi fluoresens terhadap spesimen (B) Dua kultur darah vena perifer positif memperlihat- feses kan Staphylococcus epidermldls dan dua kultur darah (B) Pemeriksaan mikroskop cahaya untuk mendeteksi dari akses vena sentral positif memperlihatkan sel mukosa dengan efek sitoPatik St aPhYlo c occus ePidermidi s. (C) Deteksi antigen virus di dalam feses melalui (C) Satu kultur darah vena perifer dan satu kultur darah penetapan kadar imunosorben taut-enzim akses vena sentral positif memperlihatkan Escheri- (D) Kultur virus chia coli 6. Mana dari pernyataan berikut yang tepat untuk me- (D) Satu kultur darah akses vena sentral positif mem- nentukan diagnosis etiologik infeksi? periihatkan CorY nebacterium sp. dan dua kultur darah vena Perifer negatif (A) Kultur dan identifikasi agen (B) Hibridisasi DNA-DNA atau DNA-RNA untuk men- (E) Dua kultur darah akses vena sentrai positif mem- deteksi gen spesifik-patogen pada spesimen pasien perlihatkan Candida albicans (C) Pembuktian adanya antibodi atau respons imun 2. Dua hari lalu, seorang laki-laki berusia22 tahtn kembali berperantara-sel yang bermakna terhadap agen dari wisata selama 2 minggu di Meksiko' Dalam 24 jam, ia menderita diare. Mana dari pemeriksaan berikut yang penyebab infeksi tidak akan menunjukkan etiologi diarenya? (D) Identifikasi morfologik agen dengan pewarnaan terhadap spesimen atau potongan jaringan melalui pemeriksaan mikroskop cahaya atau elektron (E) Deteksi antigen dari agen penyebab melalui pe- meriksaan imunologik (F) Semua ha1 di atas 7. Seorang perempuan berusia 45 tahun dirawat di rumah sakit kirena menderita demam, penurunan berat badan

766 Bagian Tujuh {. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis sebanyak 6 kg, dan murmur jantung baru. Ia dicurigai 11. Berikut merupakan indikasi uji seroiogis yang tepat menderita endokarditis. Berapa banyak kultur darah dan untuk memeriksa virus kecuali: selang berapa lama antar pemeriksaan harus dikerjakan (A) Sebagai indikasi kerentanan seseorang terhadap untuk menyajikan bukti adanya infeksi bakteri spesifik infeksi virus tertentu pada endokarditis? (B) mUnetmukilik_impeenreiogdaekkiannkudbiaasginyoasnisg infeksi virus (A) Satu panjang yang (B) Dua, selang waktu 10 menit (C) Untuk tujuan skrinin g (C) Tiga, selang waktu 2 jam. (D) Tiga, selang waktu 24 jam (D) Untuk memastikan infeksi virus (E) Untuk memantau respons terapi (E) Enam, selang waktu 3 hari 1 2. Di bulan Agustus, seorang anak iaki_laki berusia 2 tahun8. Seorang laki-laki berusia 4 tahun menderita diare datang dengan keluhan demam, tanda-tanda nyeri berdarah. Ia dicurigai menderita kolitis hemoragik akibat kepala, penurunan status mental, dan kekakuan leir\".. Pada pemeriksaan fisik, ia dipastikan menderita demam Escherichia coli Ol57:H7. Medium apa yang harus serta kaku leher ringan, dan meskipun pasien rewel dan diinokulasikan untuk membantu petugas iaboratorium sedikit somnolen, ia masih dapat dibangunkan dan menegakkan diagnosis infeksi ini? minum cairan. Hasil pemeriksaan cairan serebrospinal (A) Agar darah (B) Agar MacConkey Sorbitol menunjuklian adanya protein 60 prg/dl, glukosa +0 pgldl (C) Agar enterik Hektoen dan total leukosit sebanyak 200, iebanfakan sel mono_ (D) Agar CIN (cefsulodin, irgasan, novobiocin) nuklear. Penyebab infeksi yang paling memungkinkan (E) Agar sukrosa garam empedu sitrat tiosulfat9. Seorang laki laki berkulit hitam berusia 43 tahun sering pada anak ini adalah (A) Bakteri mengemudikan truk beroda 1B miliknya melalui Centra'i Valley di California. Dua bulan la1u, terjadi badai angin (B) Virus yang sangat besar ketika ia sedang mengemudi melalui (C) Protozoa Iembah tersebut. Dua minggu setelahnya, ia menderita (D) Jamur (E) Mikobakreria demam disertai batuk dan nyeri dada pieuritik. Terlihat infiltrat pada Rontgen dadanya. Ia didiagnosis menderita 13. Pada kasus di atas, pemeriksaan yang paling berguna untuk menegakkan secara cepat diagnosis dednitifigen pneumonia, dan diberi eritromisin. Demam, batuk, nyeri pleuritik, dan infiltrat pun menghilang dalam 3 minggu. penyebabnia adalah: Dua minggu lalu, ia menderita nyeri kepala yurg fiun memberat, dan selama 2 hari terakhir ia muntah_muntah. (A) Uji antigen Streptococcus pneumoniae (B) Uji aglutinasi lateks untuk antigen Kriptokokus Cairan serebrospinalnya mengandung 150 sel darah (C) Uji amplifikasi asam nukleai untuk mendereksi putih per mikroliter, kebanyakan mengandr_rng limfosit, dan kadar glukosar.rva rendah. Ia dicurigai menderita RNA virus meningitis akibat Coccidioides immitis. Nlana dari uii berikut 1'ang paling sensitif dan berguna dalam me (D) Kultur pada media selektif vang digabung dengan mastikan diagnosis ini? uji ajur untuk konfirmasi (A) Pemeriksaan aglutinasi lateks untuk memeriksa (E) Pewarnaan Giemsa terhadap cairan serebrospinal (B) antibodi terhadap koksidioidal dalam LCS antibodi 14. Uji sensitivitas menggunakan metode MIC, bukan difusi memeriksa cakram, sebaiknya dikerjakan unruk semua jenis infeksi Uji fiksasi kompiemen untuk berikut, kecuali: terhadap Coccidioides immitis dalam cairan sere, (A) Infeksi saluran kemih brospinai (B) Endokarditis (C) Osteomielitis (C) Uji imunodifusi untuk memeriksa antibodi terhadap (D) Bakteremia pada pasien neutropenik (E) Meningitis bakterialis Co c ci dioide s immit i s dalam cairan serebrospinal 15. Vaginosis bakterialis paling baik didiagnosis melalui (D) Kultur cairan serebrospinal untuk memeriksa semua pemeriksaan berikut, kecuali: adanya C o c ci dio i de s immiti s (A) Pengukuran pH vagina (E) Uji fiksasi komplemen untuk memeriksa antibodi (B) Deteksi bau amis ketika duh dialkalinisasi dengan terhadap Coccidioides immitis dalam serum KOH10. Seorang pasien transplantasi ginjal berusia 5 tahun yang (C) Kultur bakteri untuk aerob dan anaerob sedang mendapat terapi siklosporin menderita gangguan (D) Pemeriksaan pewarnaan-Gram cells\" limfoproliferatif. Mana dari virus berikut yu\"g puti\"g untuk. clue mungkin berperan menyebabkan penyakit ini? Jawaban (A) Sitomegalovirus l.D 5.D 2.8 6.F 9.B (B) Virus herpes simpleks 3.C 7.D 13. C (C) Virus Coxsackie B 4.4 B.B 10. E (D) Virus hepatitis D 11. E 14. A (E) Virus Epstein-Barr 12. B 15. C

Bab 47 * Prinsip Mikrobiologi Kedokterar.i Drirgnostik 767REFERENSI lrersing D et al (editor): Molecular llicroi';o/,,g.r; D:,,-.'r:.',..:.' Principles and Practice,2''r edition, ASll Press. tli: P'.-',' .Forbes tsA, Sahm DF, Weissfeld AS (editor): Bailey and Scott's Winn W et al (editor): Koneman\ Color Atlas.rr(/ L,r.i'.)ni .,'DC'Diagnostic Microbiology, 12'r'ed. ASM Press, Washington, Diagnostic Microbiology 6ir' ed. Lippincott \\-illianr: a:rci2007.Nlurray PR et al (editor): Manual of Clinical Microbiology, g'\' ed. Wilkins, 2006.ASM Press. 2007.