Bab 40 Asites

40ASITESM . Fauzie SahilPENDAHULUANAsites merupakan suatu keadaan terdapatnya kelebihan cairan di dalam rongga peri-t o n e a l . I s t i l a h a s i t e s b e r a s a l d a r i b a h a s a Y u n a n i askos y a n g b e r a r t i k a n t o n g a t a u t a s . 'Ini adalah temuan klinis akumulasi cairan patologis dalam rongga perut dengan ber-bagai penyebab, tetapi berkembang lebih sering sebagai bagian dari dekompensasipenyakit liver kronis asimptomatik sebelumnya.' Peritoneum adalah suatu membran serous yang melapisi rongga abdomen yang ter-diri atas lapisan tunggal mesotelium d a nm e m b r a n basemen yang tipis. P e r i t o n e u mmenghasilkan cairan yang berfungsi sebagai lubrikan yang m e m u n g k i n k a n organ ab-domen yang satu bersentuhan dengan organ yang lain tanpa terjadi perlengketan.Biasanya cairan ini terdapat dalam Jumlah yang sangat kecil. Pada pria, rongga peri-toneum berupa kantong tertutup dan hanya dijumpai sejumlah kecil cairan intraperi-toneum, sedangkan pada wanita rongga peritoneum berhubungan dengan organ-organreproduksi wanita dan bisa dijumpai hingga 2 0 m l cairan bebas. Iritasi peritoneum akut (peritonitis) berhubungan dengan pelepasan sel-sel pera-dangan dan serum yang biasanya menyebabkan pembentukan asites. Selain itu, asites Juga berhubungan dengan keganasan yang sudah parah dan menan-dakan prognosis yang kurang baik. Sekitar duapertiga pasien tersebut mengalamiperitoneal karsinomatosis, y a k n i k e t e r l i b a t a n l a n g s u n g a t a u m e t a s t a s i s d a r i p e r i t o n e u moleh kanker yang menyebabkan perubahan permiabilitas peritoneum dan menggangguperitoneal limfatik.^-^ Cairan asites dapat pula dijumpai pada t u m o r ovarium yang n o r m a l walaupun ke-j a d i a n n y a r e l a t i f l e b i h k e c i l ( 9 % ) , d a n k e j a d i a n a s i t e s p a d a t u m o r o v a r i u m borderlinekurang lebih sebesar 5 8 % . Keberadaan asites merupakan prediktor kuat u n t u k m e n -

ASITES 619diagnosis t u m o r ovarium ganas karena nilai duga positif dapat mencapai 95%. Dengandemikian, adanya massa di pelvis dan asites menunjukkan besar kemungkinan massatersebut adalah t u m o r ganas ovarium.2'3,4,5PATOGENESIS ASITESBeberapa faktor yang mempunyai kontribusi dalam patogenesis dari asites adalah se-bagai berikut.'A. Peningkatan tekanan hidrostatis 1. Sirosis 2. Penyumbatan vena hepatik 3. Gangguan vena kava inferior 4. Perikarditis konstruktif 5. Gagal j a n t u n g bawaanB. Penurunan tekanan osmotik koloid 1. Penyakit liver tahap akhir dengan sintesis protein yang kurang baik 2. Sindroma nefrotik dengan kehilangan protein 3. M a l n u t r i s i 4. Enteropati kehilangan proteinC. Peningkatan permiabilitas kapiler peritoneal 1. Tuberkulosis peritonitis 2. Peritonitis bakterial 3. Penyakit p e r i t o n e u m ganasD . Kebocoran cairan ke dalam rongga peritoneum 1. Asites empedu 2. Asites pankreas 3. Asites silous 4. Asites urinE. Penyebab lain 1. M i k s e d e m a 2. Penyakit ovarium (sindroma Meigs) 3. Hemodialisis kronisPATOGENESIS ASITES PADA KANKER O V A R I U MKanker ovarium dengan asites ternyata sebanyak 6 9 % berada pada stadium III-IV,hanya 3 1 % stadium I-II. Asites merupakan komplikasi yang paling sering dari kankerabdomen, termasuk kanker ovarium.'' Pengumpulan cairan intraperitoneum padapasien dengan kanker ovarium dapat menyebabkan penyebaran penyakit secara i n -traperitoneal dan jika sel neoplastik teridentifikasi dinamakan asites malignan. Asites malignan memiliki banyak implikasi.'-'''^1. D i t e m u k a n n y a sejumlah kecil cairan asites malignan intraperitoneal dapat m e n u - runkan prognosis secara signifikan.

620 KOMPLIKASI2. Berkumpulnya sejumlah besar cairan adalah tanda dari karsinomatosis disseminasi dan mungkin menggambarkan penyakit stadium akhir yang hanya mempunyai pi- lihan terapi paliatif.3. Adanya asites malignan m u n g k i n merupakan bagian gambaran klinis yang m e n - dukung usaha kuratif. Pada beberapa kasus, harus dipertimbangkan strategi yang bertujuan u n t u k mempengaruhi regresi t u m o r dan perpanjangan kelangsungan hidup. Dalam kondisi fisiologi, prinsip dasar hemodinamika cairan adalah impermeabilitasrelatif kapiler terhadap protein ketika cairan dan larutan mampu melewati membrandengan mudah.''^'^ Akibatnya dijumpai perbedaan pada konsentrasi protein yang me-lewati membran kapiler dan menyebabkan perbedaan tekanan onkotik. Perbedaantekanan o n k o t i k membatasi fihrasi cairan kapiler dan mencegah pembentukan terja-dinya udem sehingga menyebabkan reabsorbs! cairan dari rongga intraperitoneal.'* Sel endotel menjadi barrier pertama dalam jalur dari intravaskular ke rongga i n -traperitoneal. Sel ini memiliki glikokaliks ekstraperitoneal dengan tegangan anionikyang tetap sehingga sulit dilewati albumin. Albumin, seperti halnya makromolekulanionik, memberikan kontribusi bagi tekanan o n k o t i k plasma. Sel endotelial perito-neum dihubungkan dengan tight function sehingga transpor transendotel harusmelalui pori intraseluler. M e m b r a n dasar endotel memisahkan sel endotel denganruang interstisial.*''*'^KARAKTERISTIK ASITES M A L I G N A NAsites malignan ditandai oleh adanya sitologi positif dari sel ganas, sejumlah besarsel darah putih, dan L D H yang tinggi. Yang menarik kadar protein cairan asites jugatinggi pada pasien asites. Rata-rata m e n u n j u k k a n akumulasi protein dan albumin I n -traperitoneal pada asites malignan. A p a penyebab rusaknya pengosongan atau pena-Ikan produksi ini? Akumulasi cairan terjadi jika pengosongan limfatik rongga perito-neum terganggu atau bila Jaringan filtrasi meningkat yang melewati kapasitas sistemlimfatik. Pada asites malignan, akumulasi cairan pada hasil filtrasi dikurangi pengo-songan.*''* Asites dapat terjadi akibat transudasi yang melebihi resorbsl cairan peritoneum.Proses absorbsi yang terjadi di saluran limfe subdiafragma menyebabkan sirkulasicairan rongga peritoneum berlangsung normal, tetapi bila proses transudasi dari peri-t o n e u m terganggu karena sel tumor, maka asites akan terbentuk. Implantasi sel t u m o rmenyebabkan peningkatan luas permukaan, neovaskularisasi yang juga akan me-ningkatkan transudasi plasma yang mungkin disebabkan oleh sumbatan saluran limfesubdiafragma. Coates dkk. pada penelitiannya mendapatkan adanya sumbatan saluranlimfe subdiafragma sebesar 9 1 % pada penderita kanker ovarium yang disertai ashes.Penemuan ini m e n y i m p u l k a n bahwa kemungkinan penyebab timbulnya asites adalahsumbatan hmfe oleh sel tumor.^

ASITES 621 Peningkatan infiltrasi neto dan akumulasi cairan asites adalah hasil d a r i /1. p e n i n g k a t a n p e r m e a b i l i t a s k a p i l e r ,2. peningkatan luas permukaan yang tersedia u n t u k filtrasi,3. peningkatan perbedaan tekanan hidraulik, d a n4. penurunan perbedaan tekanan o n k o t i k atau kombinasi dari beberapa faktor ini. MALIGNANT CELLSProduction of growth Increase of size, numbersfactors (VEGF, b-FGF, and cross sectional area TGF > and p, ^ - ( 3 ) * of microvessels entry the peritoneal cavity <Increased capillary Increased of LPS Production in Starling equations**permeabilityIntraperitoneal protein and Accumulation in subdiafragmatic specialized lymphatic structuresalbumin accumulation (stomata) and lymph vesselsAltered starling equilibrium: Lymphatic obstruction decrease of (K(ap-K[x))Increased net capillary Decreased fluid evacuation Acut Filtration from peritoneal cavity MALIGNANT ASCITES Gambar 40-1. Patogenesis Asites Ganas^

622 KOMPLIKASI1 . Peningkatan permeabilitas kapiler Pada peritonitis karsinomatosa, peningkatan permeabilitas terhadap protein dan kapiler baru dapat diamati. Penyumbatan angiogenesis dengan pemberian pro- tamine dapat mencegah kapiler baru untuk berubah dan mencegah kekambuhan asites pada model eksperimental. Juga dapat dipertimbangkan beberapa faktor yang juga dihasilkan oleh sel t u m o r dan yang dapat meningkatkan permeabilitas vaskular d a n m e n g i n d u k s i a n g i o g e n e s i s y a n g t e l a h a d a d a l a m c a i r a n asites malignan d a n memberikan kontribusi pada penambahannya. Angiogenesis dimulai dari stimulasi endotelium, yang mengakibatkan hipermeabilitas dari membran endotelium dan juga degradasi m e m b r a n dasar dan stroma di bawahnya. Migrasi dan proliferasi sel endotelial adalah langkah berikutnya dan pembentukan pembuluh darah baru dan k a p i l e r a d a l a h h a l y a n g k e d u a . Vascular endothelial growth factor ( V E G F ) b u k a n satu-satunya dari beberapa faktor angiogenik yang spesifik dan potensial, tetapi j u g a merangsang permeabilitas vaskular?'^2. Peningkatan luas permukaan untuk infiltrasi Setelah injeksi sel tumor intraperitoneal pada tikus, ukuran danjumlah lapisan peritoneal pembuluh m i k r o d a n juga luas penampang mengalami peningkatan. Lokasi produksi asites ganas adalah permukaan usus kecil o m e n t u m yang bebas tumor dan permukaan tumor.'''* Hirabayashi dan Graham menyimpulkan bahwa cairan yang keluar dari permukaan t u m o r bagian terbanyak berasal dari peritoneum bebas. Pada subjek manusia, per- mukaan peritoneum bebas t u m o r akan m a m p u memproduksi surplus cairan pada asites ganas.''3 . Peningkatan perbedaan tekanan hidraulik Hirabayashi dan G r a h a m melaporkan bahwa ada sedikit peningkatan pada tekanan vena portal pada pasien penderita kanker ovarium dengan asites.''4 . Penurunan perbedaan tekanan hidraulik Pada kondisi fisiologi, albumin dikenal sebagai osmolaritas efektif yang memberi- kan kontribusi bagi tekanan onkotik intravaskular untuk menyerap cairan dari rongga interstitial. Jika perbedaan tekanan onkotik menurun, penyerapannya me- ngalami penurunan dan akumulasi cairan terjadi. Pada karsinomatosa peritonitis, degradasi protein menjadi peptida kecil dan asam amino memberikan kontribusi bagi tekanan onkotik intraabdominal dancairan mungkin terinfiltrasi ke dalam rongga peritoneum.^-^G A M B A R A N KLINIS D A N DIAGNOSISGambaran KlinisPasien dengan asites biasanya datang dengan peningkatan ukuran keliling abdomendan rasa ketidaknyaman abdomen yang tidak spesifik. Evaluasi pasien yang mengalamiasites m e m b u t u h k a n anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, dan analisis cairan peri-t o n e u m . D i a g n o s i s f i s i k d a r i a s i t e s b i s a s u l i t p a d a p a s i e n y a n g g e m u k . Shifting dulness

ASITES 623adalah gejala pemeriksaan fisik yang paling sensitif u n t u k keberadaan asites, ketidakb e r a d a a n shifting dulness m e r u p a k a n b u k t i k u a t b a h w a h a n y a t e r d a p a t s e d i k i t c a i r a natau tidak ada sama sekali. Undulasi (gelombang cairan) adalah gejala klinis yang didapati pada keadaan asitesyang masif.^''*DiagnosisPemeriksaan fisikPemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dapat menegakkan diagnosis asites ma-lignan dan menentukan tumor primer. Gambaran klinis asites sangat bervariasi dari pasien yang asimptomatik sampai de-ngan pasien dengan keluhan peningkatan ukuran abdomen, kegelisahan, dan Juga gang-guan pernapasan bergantung pada Jumlah cairan yang terdapat di dalam rongga perut.^''' Pada pemeriksaan fisik, adanya asites dinyatakan oleh temuan:''^1. Distensi abdomen2. Panggul yang menonjol3. T i m p a n i pada bagian atas4. G e l o m b a n g cairan5. Shifting dulness6 . Puddle sign Malignancy Heart Failure Tuberculosis Chronic liver — Miscellaneousdisease (portal • Nephrotic syndrome hypertension) • Bile leak • Pancreatic • Acute liver failure • Collagen vascular diseaseGambar 40-2. Penyebab - Penyebab Asites-Foto rontgen dada dan abdomenP e n i n g g i a n diafragma, dengan atau tanpa efusi pleura, Jelas m e n u n j u k k a n adanya asitesyang masif. D i p e r l u k a n adanya lebih dari 500 m l cairan u n t u k mendiagnosis asitesdengan pemeriksaan rontgen abdomen.

624 K O M P L I K A S I Gejala-gejala khas lebih memungkinkan dan lebih spesifik. Pada 8 0 % pasien pen-derita asites, batas lateral hati bergeser lebih k emedial dari dinding torakoabdominal(tanda Hellmer). Pada pelvis cairan akan berkumpul pada kantong rektovesika dankemudian tumpah ke fossa paravesika. Cairan ini akan menimbulkan densitas simetrikpada kedua sisi k a n d u n g k e m i h yang disebut \"dog's ear\" atau bentuk M i c k e y M o u s e .P e r g e s e r a n k e m e d i a l d a r i caecum d a n colon ascendes s e r t a p e r g e s e r a n g a r i s l e m a kproperitoneal k earah lateral dijumpai pada lebih dari 9 0 % pasien dengan asites yangnyata.'UltrasonografiUltrasonografi adalah teknik yang paling mudah dan sensitif untuk mendeteksi cairanasites. V o l u m e sekecil 5 - 10 m l dapat diperlihatkan secara seksama. Asites yang tanpakomplikasi mempunyai gambaran yang homogen, mobile, bentuk anechoic padar o n g g a a b d o m e n t e r l i h a t p e n i n g k a t a n deep acoustic} Cairan dalam jumlah kecil cenderung berkumpul pada daerah kantong M o r i s o n dans e k i t a r h a t i s e b a g a i sonoluscent band. P a d a a s i t e s y a n g m a s i f l e k u k a n u s u s h a l u s m e m -punyai ciri-ciri polisiklik, \"lolipop\", atau gambaran arkuata karena mereka berkumpulpada kedua sisi usus yang terapung.'--'CT-scanP e m e r i k s a a n a s i t e s d e n g a n CT-Scan a k a n t a m p a k d e n g a n j e l a s . S e j u m l a h k e c i l c a i r a nasites akan terletak pada rongga perihepatik kanan, rongga subhepatik posterior (kan-t o n g M o r i s o n ) , d a n k a v u m D o u g l a s i . J i k a p a d a g a m b a r a n CT-Scan d i d a p a t i g a m b a r a nl e s i p a d a h e p a r , a d r e n a l , spleen, k e l e n j a r g e t a h b e n i n g b e r h u b u n g a n d e n g a n m a s s a y a n gberasal dari usus, ovarium, atau pankreas m e n u n j u k k a n adanya suatu asites malignan.'''^LaparoskopiPemeriksaan laparoskopi mungkin bermanfaat bila ada kecurigaan keganasan ataua s i t e s m a h g n a n , t e r u t a m a d a l a m m e n d i a g n o s i s mesotelioma malignan.^Parasentesis abdominalParasentesis abdominal dengan analisis cairan asites haruslah dilakukan pada pasiendengan onset asites yang baru, yang memerlukan rawat inap karena asites dan jugamereka yang asitesnya semakin memburuk selama rawat inap. Parasentesis abdomensangat penting dalam evaluasi pasien penderita asites. Cairan asites harus diperiksasecara visual. Cairan biasanya berwarna jingga kekuningan dan transparan. Cairanparasentesis awal harus dikirim u n t u k penghitungan sel dengan diferensial, pemerik-saan sitologi, kultur, dan albumin. H a n y a diperlukan 10 m l cairan asites u n t u k keper-luan analisis tersebut.''^'^.^

ASITES 625Transjugular intrahepatic portalsystemic shunt (TIPS)Pemeriksaan ini sering dilakukan u n t u k asites diuretik yang berulang yang biasanyadilakukan oleh ahli radiologi dengan memakai anestesi lokal.'Analisis cairan asitesCairan asites haruslah dianalisis terhadap1. S e r u m A l b u m i n Asites Gradien ( S A A G ) .2. Konsentrasi amilase yang meningkat pada asites pankreatik.3. Konsentrasi trigliserida yang meningkat pada asites silous.4. Sel darah putih d a n sel darah merah.5. Stain gram d a n kultur.6. p H d a n Sitologi. Evaluasi diagnostik dimulai dengan serum albumin asites gradien ( S A A G ) biasanyaakan kurang 1,1 m g / d l (yang mengindikasikan bahwa penyebab asites bukan hiper-tensi portal) dan harus dilakukan penelitian sitologi. Penelitian sitologis akan menjadinegatif pada pasien dengan asites sekunder terhadap metastase hepar atau karsinomahepatoselular. Level kolesterol asites cenderung lebih tinggi pada asites malignan, de-ngan sensitivitas y a n g d i l a p o r k a n m e l e b i h i 80%. M e s k i p u n d e m i k i a n , nilai yang jelasmasih belum ditentukan. U j i Ancilarry terhadap cairan asites seperti fibronektin dana - 1 - antitripsin saat i n i dievaluasi u n t u k kegunaannya dalam membedakan asites ma-l i g n a n d a r i p e n y e b a b n o n m a l i g n a n . M a r k e r t u m o r , s e p e r t i a n t i g e n carcinoembryonik,CAMCODER-125, d a n a - f e t o p r o t e i n , d a p a t m e m b a n t u m e n e m u k a n s u m b e r t u m o r .Massa yang ditemukan pada penelitian gambar noninvasif harus dievaluasi denganb i o p s i j a r u m p e r k u t a n y a n g d i p a n d u secara radiologi.2>'*'5 Gradien albumin serum asites berkorelasi langsung dengan tekanan portal. Serumdan albumin asites harus diperoleh pada w a k t u yang sama. Gradien dikalkulasikanmelalui pengurangan asites albumin dari serum albumin (misalnya 3,5 g/dl - 2,5 g/dl= 1 g/dl).3'5 S A A G y a n g dikalkulasikan > 1,1 g / d l m e n y a t a k a n dengan 7 9 % k e -akuratan bahwa hipertensi portal adalah penyebab asites. S A A G yang dikalkulasikan< 1 g / d l menyatakan bahwa patofisiologi asites bukan disebabkan oleh hipertensiportal. Konsentrasi protein dari cairan asites dan aktivitas L D H telah digunakan u n t u kmengklasifikasikan cairan asites sebagai eksudatif atau transudatif, tetapi tidak akuratseperti S A A G . Asites yang disebabkan peritoneal karsinomatosis mempunyai gradieny a n g r e n d a h atau k u r a n g dari 1,1 g/dl.''''° U k u r a n protein asites m e m p u n y a i nilai diagnostik yang terbatas meskipun keba-nyakan kasus asites yang berhubungan dengan keganasan (karsinoma, karsinomahepatoselular) memiliki total protein > 2,5 g/dl. Keganasan sering dihubungkan de-ngan asites protein rendah karena tertekannya level serum albumin, khususnya padapasien dengan penyakit hati dan hipertensi portal yang bersamaan. Total protem asitessangat penting pada duasituasi tersebut. Yang pertama adalah dalam membedakanantara pasien dengan hipertensi portal yang dicurigai (dengan peningkatan S A A G ) .

626 KOMPLIKASIHampir semua pasien dengan hipertensi portal yang disebabkan penyakit kardiovasku-lar (kardiak asites) atau hepatik venous trombosis memiliki total protein asites > 2,5g/dl. M e s k i p u n demikian, hingga 2 0 % pasien dengan sirhotik asites yang tidak ter-komplikasi juga memiliki nilai > 2,5 g/dl. Yang kedua adalah untuk menentukanrisiko peritonitis bakteri spontan pada pasien dengan sirhotik asites, j u m l a h protein< 1,0 g / d l m e m p r e d i k s i k a n peningkatan risiko.'''* Penelitian sitologis harus dilakukan jika limpositosis terbukti dalam cairan asitesatau jika pasien m e m i h k i sejarah t u m o r organ yang sohd (kanker payudara atau kankerusus). Trigeliserida dapat diperiksa apabila silous asites dicurigai, dan asites amilaseatau bilirubin dapat diperiksa apabila pankreatik atau asites biliar dicurigai.'-'''^StadiumAsites diklasifikasikan dengan menggunakan sistem stadium sebagai berikut.'a. S t a d i u m 1 , h a n y a t e r d e t e k s i dengan p e m e r i k s a a n y a n g teliti.b. Stadium 2, mudah terdeteksi, tetapi hanya pada volume kecil.c. S t a d i u m 3 , adalah asites y a n g jelas tetapi t i d a k m e r e g a n g .d. Stadium 4, adalah asites yang meregang.PENATALAKSANAAN A S I T E SPerawatan MedisPerawatan asites hipertensi portalPenanganan asites bergantung pada penyebabnya. Pada sebagian besar pasien asitespenyebab utamanya adalah hipertensi portal. Nilai penanganan medis yang menggu-nakan diuretik dan pembatasan garam biasanya efektif pada pasien hipertensi portal.Kombinasi splronolakton danfurosemid adalah penanganan yang paling efektif untukmenghilangkan asites dengan cepat. Dosis awal adalah 100m g splronolakton dan 4 0m g furosemid bersama dipagi hari. Dosis dapat dinaikkan hingga 400m g splrono-lakton dan 150m gfurosemid perhari bila dosis sebelumnya tidak respons. Penga-w a s a n b e r a t b a d a n d a n intake d a n output c a i r a n j u g a d i p e r l u k a n . P e m b a t a s a n c a i r a ndianggap perlu jika konsentrasi natrium serum menurun dibawah 120mmol/1. Jugap e n t i n g u n t u k m e n e n t u k a n k e s e i m b a n g a n n a t r i u m y a n g d a p a t d i a t u r d e n g a n moni-toring intake d a n e k s k r e s i u r i n , k a r e n a k e s e i m b a n g a n n a t r i u m n e g a t i f a d a l a h p r e d i k t o rhilangnya berat badan. Pembatasan sodium (20 - 30mEq/dl) dan terapi diuresis adalahpenanganan standar u n t u k asites dan efektif pada 9 5 % pasien.'''*'''''' Sebaliknya, asites yang berkaitan dengan peradangan peritoneal atau keganasan tidakmemberikan respons pada pembatasan garam dan diuretik.Perawatan asites pada kanker ovariumPemberian kemoterapi yang memberikan respons yang balk terhadap tumor ovarium-

ASITES 627nya akan menyebabkan pula penurunan jumlah cairan asites. H a l ini m u n g k i n dise-babkan oleh menghilangnya transudasi seltumor ataupun sumbatan saluran limfe. K a n k e r o v a r i u m stadium I I I C atau I V atau kanker o v a r i u m dengan asites yang >500 m l merupakan salah satu kriteria penting untuk pasien yang akan diberikan neoa-juvan kemoterapi, karena kanker ovarium stadium I I I C atau I V merupakan kankerovarium yang pencapaian optimal pembedahan sangat kecil. Jumlah cairan asites dapatpula sebagai kriteria pemilihan terapi yang relatif mudah, karena kanker ovarium yangdisertai asites > 5 0 0m l , kemungkinan keberhasilan sitoreduksi yang optimal lebihkecil jika dibandingkan dengan kanker ovarium yang disertai asites < 500 ml.'' D u a pertiga pasien dengan t stadium I I I atau IV, u m u m n y a berhubungan denganakumulasi cairan asites d i k a v u m peritoneum.^''2Perawatan BedahPerawatan bedah dilakukan bila terdapat resistensi dari cairan asites.Tindakan pembedahan antara lain sebagai berikut.ParasentesisParasentesis adalah cara yang paling cepat u n t u k mengurangi asites pada pasien denganasites yang tidak respons terhadap pemberian diuretik dan diet rendah garam. Parasen-tesis hingga 1 liter cairan dapat m e n y e m b u h k a n gangguan pernapasan akut. Parasen-tesis abdominal secara luas tidak lagi dianggap sebagai pengobatan yang menye-nangkan u n t u k asites karena efek yang mengganggu. Tindakan ini dapat mengakibat-kan hipovolemia, hipokalemia, hiponatremia, ensefalopati hepatik, d a n payah ginjalkarena cairan asites juga mangandung 10 - 3 0 g protein dalam setiap liter cairan.Terjadinya pengurangan lebih lanjut albumin serum, akan mempercepat penimbunancairan kembali.'-'Cara kerja• Pasien ditempatkan dalam posisi setengah berbaring. Kosongkan kandung kemih.• K a v u m peritoneum dapat dimasuki dengan aman dari daerah suprapubis tengah a t a u p a d a k u a d r a n b a w a h d e n g a n m e n g e t a h u i a d a n y a dulness p a d a p e r k u s i d i d a e r a h tersebut.• Dengan menggunakan teknik aseptik dilakukan disinfeksi dandianestesi lokal.• U n t u k mengurangi peluang kebocoran asites setelah prosedur tersebut, kulit ditarik 1 - 2 inci k e samping pada saat j a r u m dimasukkan secara lambat melalui kulit d a n peritoneum.• U n t u k p a r a s e n t e s i s d i a g n o s t i k , d i g u n a k a n j a r u m b a j a 2 2 gauge s e p a n j a n g 1,5 i n c i , s e d a n g k a n u n t u k p a r a s e n t e s i s t e r a p e u t i k d i g u n a k a n j a r u m lb gauge a t a u j a r u m tro- chart multihole.• Cairan asites dialirkan melalui selang k e dalam tempat penampungan.

628 KOMPLIKASI TUMOR GANAS - Invasi se! tumor ke pleksus limfe,Anamnesis: subdiafragma- Lingkar abdomen- Gangguan - Faktor hormonal: Kebocoran kapiler pencernaan pada permukaan- Bengkak pada sendi peritoneum omentum pergelangan kaki- IVIudah lelah - Hipoalbumin- Gangguan napas - Obstruksi hepar/FisikUSG venaOpsional- Parasentesis*- CT-Scan ASITES Sesak berat Sesak (-) (darurat)Jangka Sementara Terapi Surgical intrakaviler Residif Suspensi Debulking** No koloidalDrain* Parasentesis') Kemoterapi Peritoneo venosusGambar 40-3. Parasentesis dapat menimbulkan: Trauma/perdarahan viseral, infeksi, gangguanprotein, elektrolit dan postura hipotensi. ''Parasentesis: pemeriksaan elektrolit, protein bakte-riologl, sitologi, penanda tumor ( C A 125). ''\"•Drain anestesi lokal; trokar; N G T (dibuat tam-bahan lubang-lubang); urin bagi antibiotik profilaksis. ''\"'•''''Debulking: minimal omentektomi {omental cake)

ASITES 629 Gambar 40-4. Ilustrasi parasentesisLe Veen atau Denver (peritoneovenous) shuntPeritoneovenous shunt a d a l a h a l t e r n a t i f p a d a p a s i e n d e n g a n a s i t e s y a n g t i d a k b i s adikecilkan. I n i adalah megalimpatik shunt yang mengembalikan cairan asites ke sistemvena sentral. Keuntungan efek shunt ini termasuk peningkatan curah jantung, alirandarah ginjal, filtrasi glomelurus, volume urin, ekskresi sodium, dan penurunan aktivi-tas renin plasma d a n konsentrasi aldosteron plasma. I n i adalah satu cara u n t u kmenarik cairan secara berulang sebab Denver Asites Shunt dapat ditempatkan u n t u kbeberapa minggu, bulan, atau tahun d a npenting mengetahui cara merawatnya se-hingga didapatkan kegunaan dari cara ini.''*Cara kerja:• Pasien dengan posisi tidur telentang.• Disinfeksi dan anestesi lokal pada daerah leher yang akan dilakukan tusukan.• Dilakukan tusukan pada daerah leher menembus vena jugularis atau vena subkiavia.• Kateter vena dimasukkan dengan memakai trokar 12 F n• Kateter ditanam dibawah kulit.• Ujung kateter yang lain ditembuskan ke rongga peritoneum.• Agar tetap bergerak k e luar dari rongga peritoneum, cairan harus dipompa secara teratur.

630 KOMPLIKASI Gambar 40-5. Peritoneovenous shuntTransjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)U n t u k mengobati hipertensi portal danvarises, digunakan prosedur yang disebuttransjugular intrahepatic portosystemic shunt ( T I P S ) . P e n g o b a t a n i n i d i l a k u k a n d e n g a nc a r a m e n c i p t a k a n bypass a g a r d a r a h m e n g a l i r m e l a l u i h e p a r d a n m a s u k k e d a l a m v e n abesar yang kembali k ejantung, yang akan menurunkan tekanan pada vena yang me-ngalir k edalam hepar dan meminimalkan penumpukan cairan. T I P S adalah prosedur invasif yang minimal dan karena tidak ada ujung syaraf padavena, prosedur ini biasanya tidak menimbulkan nyeri.''*Cara kerja• Pasien dalam posisi tidur telentang dengan infus terpasang.• Pasien dihubungkan dengan monitor untuk memantau tekanan darah, nadi, dan denyut jantung.• Daerah leher yang akan ditusuk dibersihkan dengan antiseptik dan dianestesi lokal.• Dengan panduan U S G , operator melakukan tusukan jarum pada kulit dan menun- tun jarum kedalam vena jugulan• Melalui insisi kabel penuntun dimasukkan kedalam vena.• Dengan panduan kabel kateter vena dimasukkan.

ASITES 631Dengan panduan fluoroskop kateter dituntun melalui vena jugular ke vena kavadan ke dalam vena hepatik didalam hepanKateter dengan jarum pemotong kecil dimasukkan melalui kateter penuntun kedalam hepar. Operator memonitor layar sampai jarum berkontak dengan salah satucabang vena porta, yang menciptakan saluran sempit antara dua vena.Operator mencabut jarum dan m e m o m p a balon agar membengkak dan m e m b u k al e b a r s e h i n g g a t e r c i p t a s u a t u bypass.Kemudian dilakukan pemasangan stent untuk membantu saluran tetap terbuka lebard a n m e m u n g k i n k a n d a r a h m e n g a l i r m e l a l u i bypass a n t a r a p e m b u l u h - p e m b u l u hdarah.Prosedur berlangsung antara satu sampai tiga jam.

632 KOMPLIKASIKESIMPULANAsites adalah kelebihan cairan dan sering merupakan indikasi pertama bahwa meso-telioma terdapat dalam tubuh, sebagai tanda paling dini dari mesotelioma peritoneal.Apabila seorang pasien telah didiagnosis mengalami asites, tetapi penyebabnya belumdiketahui, maka sangat m e m u n g k i n k a n bahwa penyebab asites bukan mesotelioma.Sirosis adalah penyebab paling u m u m asites yang terbentuk, yang berkisar 8 0 % darikejadian asites. Kanker adalah penyebab asites sampai berkisar 1 0 % . Asites adalah komplikasi u m u m kanker ovarium, sumber cairan asites malignansepertinya lebih banyak berasal dari permukaan peritoneal n o n kanker jika diban-dingkan dari tumornya sendiri. Peningkatan produksi cairan kapiler berkaitan denganpeningkatan permukaan membran kapiler, peningkatan permeabilitas kapiler, danke-mudian peningkatan konsentrasi protein intraperitoneal, yang mengarah pada pe-ningkatan tekanan onkotik intraperitoneal. Penatalaksanaan asites terutama ditujukan pada penyebabnya, dan jika terjadi aku-mulasi cairan asites yang persisten dan menyebabkan dispnoe dapat dilakukan pera-watan bedah berupa parasentesis atau pembuatan shunt. Adanya faktor-faktor yang dihasilkan oleh sel t u m o r ( V E G F dan F G F ) kemudianmeningkatkan permeabilitas vaskular dan menginduksi angiogenesis yang ada padacairan asites malignan dan m e m b a n t u perkembangannya. Interferensi terhadap m e -diator-mediator ini dapat berfungsi sebagai target pada strategi terapi d imasa depan.RUJUKAN 1. Rahii Sinah. Ascites. November 2002. Available at www.emedicine.com 2. Tya-Mae Y Julien. Miscellaneous Diseases of the Peritoneum and Mesentery. Current Diagnosis & Treatment in gastroenterology, Second Ed: 2003: 166-9 3. Ascites, Peritoneal Cavity Fluid. Mesothelioma Cancer Treatment. Available at: www.medline.com 4. Zorica Stanojevic, Gorana Rancic, Stojan R.idic. Pathogenesis of malignant ascites in ovarian cancer patients. Review Article, Arch Oncol, 2004; 12(2): 115-8 5. Andrijono. Divisi Onkologi Departemen Obstetri Ginekologi F K - U I / R S C M , Jakarta. Sinopsis Kanker Ginekologi. Kanker Ovarium: 93-125 6. Carlos Eduardo Reis. Ascites. Internal Medicine 7. Anderson SP, Wilson L M . Pathophysiology clinical concepts of disease proses. E G G , Second Ed 1984: 88-108 8. Sam Mesiano, Napoleone Ferrara, Robert B. Jaffe. Role of Vascular Endothelial Growth Factor in Ovarian Cancer. Am J Pathol, 1998; 153: 1249-56 9. Taragin B. Department of Radiology, Columbia Presbyterian Medical Centre, New York. Ascites with Ovarian Cancer, CT-Scan. January 2005. Available at: www.medline.com.10. Guyton A C . In Human physiology and mechanism disease. E G G , Third Ed. 1987: 33-4511. Ovarian Cancen Available at: www.emedicine.com

ASITES 63312. Baher A R , Weber JS. Treatment of Mmalignant Ascites, Dalam: Devita VT, Jr, Helman S, Rosenberg SA (eds). Cancer Principles & Practice of Oncology. JB Lippincott Company 4''' edit Philadelphia, 1993; 2255-61, Dalam: Penuntun PeLiyanan Pendidikan Onkologi Ginekologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi F K - U I , Jakarta April 1998, hal 38-913. Bruce AR. Care of Patients with Ascites. New England Med, 1994; 330: 337-4214. Available at: http://www.Dorlands Medical Dictionary.htm15. Ascites. Available at: www.eCureMe.Com