24. Mikobakterium

MikobakteriumMikobakterium adalah bakteri berbentuk batang aerob B. BIAKANyang tidak membentuk spora. Meskipun bakteri ini tidakterwarnai dengan mudah, sekali terwarnai, bakteri ini Medium untuk biakan primer mikobakterium harusdapat menahan warnanya walaupun diberikan asam atau meliputi medium nonselektif dan medium selektif. Medium selektif mengandung antibiotik untuk mencegahalkohol dan oleh sebab itu, disebut basil \"tahan asam\". pertumbuhan berlebihan bakteri yang mengontaminasi dan fungi. Tetdapat tiga formulasi umum yang dapatMycobacterium ntberculosis menyebabkan tuberkulosis dan digunakan untuk kedua medium selektif dan nonselektif.merupakan patogen manusia yang sangat penting. 1. Medium agar semisintetik-Medium ini (misalnya, Middlebrook 7H10 dan 7H11) mengandung garam,Mycobacterium leprae menyebabkan lepra. Mycobacterium vitamin, kofaktor, asam oleat, albumin, katalase, gliserol,auium-innacellular (kompleks M auium, atau MAC) dan glukosa, dan malakit hijau; medium THll jugamikobakterium atipikal lainnya yang sering menginfeksipenderita AIDS, adalah patogen oportunistik pada pasien mengandung kasein hidrolisat. Albumin menetralisir efekyang imunokompromais lainnya, dan kadang-kadang toksik dan efek inhibisi asam lemak dalam spesimen ataumenyebabkan penyakit pada pasien dengan sistem imunnormal. Terdapat lebih dari 50 spesies mikobakterium, medium. Inokulum yang besar menunjukkan pertumbuhantermasuk banyak yang bersifat saprofit. Mikrobakteriumyang menginfeksi manusia tercantum padaTabel 24-1. pada medium ini dalam beberapa minggu. KarenaMYCOBACTERI U M TU B ERCU LO5'5 inokulum besar mungkin diperlukan, medium iniMorfologi & ldentif ikasi mungkin kurang sensitif dibandingkan dengan medium lain untuk isolasi primer mikobakterium.A. CIRI KHAs ORGANISME Medium agar semisintetik digunakan untuk meng-Pada jaringan, basil tuberkulosis adalah bakteri batang observasi morfologi koloni, unruk uji sensitifitas, dan dengantipis lurus berukuran sekitar 0,4 x 3 pm (Gambar 24-i). menambahkan antibiotik, sebagai medium selektif.Pada medium artifisial, bentuk kokoid dan filamen terlihatdengan bentuk morfologi yang bervariasi dari satu spesies 2. Medium telur inslsissated-Medium ini (misalnya,ke spesies yang lainnya. Mikobakterium tidak dapatdiklasifikasikan menjadi gram-positif atau gram-negatif. Lowenstein-Jensen) mengandung garam, gliserol, danJika sudah terwarnai dengan bahan ceiup dasar, organisme substansi organik kompleks (misalnya, telur segar atau kuning telur, tepung kentang, dan bahan-bahan lain dalamini tidak dapat diwarnai dengan alkohol, tanpa berbagai macam kombinasi). Malakit hijau dimasukkan untuk menghambat bakteri lain. Inokulum yang kecilmenghiraukan pengobatan iodin. Basil tuberkulosis sejati dalam spesimen dari pasien akan tumbuh pada mediumditandai dengan \"tahan asam\"-yaitu, 95o/o eril alkohol ini dalam waktu 3-6 minggu.mengandung 3o/o asam hidroklorat (asam-alkohol) dengancepat menghilangkan warna semua bakteri kecuali Medium ini dengan penambahan antibiotik digunakan sebagai medium selektif.mikobakterium. Sifat tahan asam ini tergantung padaintegritas selubung yang terbuat dari lilin. Teknik 3. Medium kaldu-Medium kaldu (misalnya, Middlebrookpewarnaan Ziehl-Neelsen digunakan unruk mengidentifi kasi 7H9 dan 7Hl2) mendorong proliferasi inokulum kecil.bakteri tahan asam. Metode ini dijelaskan secara rinci Awalnya, mikobakterium tumbuh dalam bentuk rumpun atau massa karena sifat hidrofobik permukaan selnya.pada Bab 47. Pada sediaan apus sputum arau porongan Jika ditambahkan Tweens (ester asam lemak yang larutjaringan, mikobakterium dapat ditunjukkan denganfluoresensi kuning-oranye setelah pewarnaan dengan air), zat ini akan membasahi permukaannya danfluorokrom (misalnya, auramin, rodamin). memungkinkan terjadinya penyebaran pertumbuhan pada medium cair. Pertumbuhan sering lebih cepat diban- dingkan pada medium kompleks. 325

BAB 24 !itL,ii:,.H tllllllllll llloll IIiitEEi: il{; l;;t i; i3 ii Ii i€tiia=llllllYllIII:EtcEEE;€c;5II IIl*n I I lllll II II rrr g I; Ii Ii ,I lIi-5EP I, I ri=fE-';< I, i;trir€5E-rl;I:i ;Il1tlrrI!Sstf€ar I;I:i,rr I:;IIIrr is I I I : I ',i3' , , €f&?iE5e5i, ;l IiiIr I l;--u;Eoi -Er iE r',;FtEES'$n , rE I l d'P ,.q, I'| 1115 Ii II li::5E lr.--olr 'rrEEc ','PP- r: i I E;i i i;Fi i r: I Irfrr,:l irr ii! rrr;.=€oor,r; rrirpEfg, ,;rr rr;r 6J?E-8Fi,H,' ' ,rr| ia iE;iErE r-Pt iE) ,t, r,SE I, I, r,;E: t rr3;rr :.! l,€.:- r|I|rgPrIi|' lIIr:gEF!FE-Esgr:Er-'l?[r ,[:oErrriI iEg5,b:it tri .^!X9't,'r.:Hrlo9Y_6'i*Ft.lr'.i't,i5PrE?P6.'Er4vn6I,.''.f83Egi.lE3H'3.iEP[;|I, t:,:11 I't'..:e8 t |;*!4,I I;E. I; I; rvr r< r r inl ti lol e[l i i i,li,i' ig,;=; ?!i itBfti:b;,er ; t;l-sE l,rJEzr ',l {o'dXgl8ll II: ip::E(!lii=l.€>i5lE;i3-o:El'?;ti'o'E'l':Ea*EE;t,ii-li_*=;Ei_EgB-i5I| i:t'*r-i€'l'\i4orE'rl-el'tr?EiFSio--rS*F!iiiEeOiiil-' iI iil iE9-<;;;:;;;i;!*5,;i ,;;ii'':;=.il{ii,id=<,i, *I6hI':.ErHr.',.;,l;.t; ;63I?iir,;i,E;;;-''sl.:J:-,ir-;Eatls=:iiri:;=ifsafridE:€-H:4zl5:Ftr.;r5',i;HE,e=-g?i€'i';i:liF'Et,e:\"a*l[3irt€'*ErfF4r;Pt'|5r-!:7rer€$ror*1iIr5eii!ii Iigi ii!iri iiil;;iiatpt;l;*l;iel;;Ellle;;; iL: <; -;,6r, e,3-e ,_J.rgil|,T,.:f gEtEi =i:i ii;iai E*iii iii:iic:s=iii*[iEiii:sii! o' G)'=Vu=5ltrt,ltEF'lIIq-!9lrrqII 3eE8hr'rllE-5q(ltrl '-or9r?!jrEr 5EtEl E-ior!riI:'|€d'#';lIg=EsIl5Hg:.tig' IlglIEilSI liIlEIFFlFI aliI i5.Er dr II ur i i 1'H6,r €-o I I 11, I I II III II 4t l r r r rb I lc I l! I I I IIll i I :Ei i i, iI I i? i l€ i i i Ig'ao ,I:cl , Ei ; ; ;S; e'i iE' ;: ; i!^ i 16 , , ,.I i i[i ; i i[-i; i rc i I i rF IFi iE(u 6; -q9' iE r;ll r,PfiF!'rn5 IIF0) ; , ,Ai \"55-9;5r ; 5 !rtE=s tlrEjs II rl,Fgl IIr.:rllg=srorl!'E II I; ;r.f=t;6I;o.r ' torr.g i:i il:iil ('l Iil: i r;:i Iii: ii i; i:ii iiili pc i OJ llE II lllilsli I lE isiFisocl II II (E II =i i lilSFtaai lIsls lS lriF'- $i:,E :r:.:li ! II IiI i I Illlll!:llcllllllll ii I i[ I I I lllllortllo|lllllllll II III0, ;:];l:rr:J rf; , ,E I I I rrr r II IIIIZ &atr,l:.iili rlrrri.^rrillllllll ,,: \ I l.E I I r I I rF I I I rrI r 'rii5t , ,* I r! t- , ,i I I I (o rIr , ' ri-tot III I-ooIZ= ri rfi'iti ini;pirif i* i:ii uvI iSl rrisi isif\iii$i! ii;sl*i;Iisisis iSi;iiili: isiapo ,ErErE l rc I tE I I I II III II

; ; ;ItrIlt €riIrrr ;Irrr €F #:;E MIKOBAKTERIUM I 327 I Yrtftri:6 ;FqFpE9EX__sE5 Gambar 24-7 . M yca b a cte r i u m t u b e r cu I osrs (ta n da pa n a h) G5SE ',I ',I ;Pnsaoc.Yc=3tE'h€jb:toiE'iYorFc-9X9=.=R-; dalam spesimen sputum yang sudah diproses yang diwarnai dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen. M tuberculosis I I tunggaltampak merah dengan latar belakang biru pucat. no r r €: II,.-6 C. SIFAT PERTUMBUHAN ilt--Lc I Mikobakterium adalah aerob obligat dan mendapatkan energi dari oksidasi banyak komponen karbon sederhana. E I ir !gg-.9eEor: Peningkatan tekanan CO, mendukung pertumbuhan. Aktivitas biokimia tiCak khas, dan laju pertumbuhannya !s! 6xs*;r, i!;jn- l,6tl, iebih lambat daripada kebanyakan bakteri\" \7aktu ^O_=\" =9.:E3 replikasi basilus tuberkulosis sekitar 18 jam. Bentuk ; E ;=; i;Ef;t g r=r 9,=fioP saprofitik cenderung untuk tumbuh iebih cepat, untuk i I-i^<i 8.€:&E berproliferasi dengan baik pada suhu 22-23 0C, untuk I ri!€-iE:F:rr, memproduksi pigmen, dan tidak terlalu bersifat tahan ; g;;s;r'c-.!trr-trsr d;o\"b+x:u:F'-E a asam bila dibandingkan dengan bentuk parogennya. D. REAKSI TenHaonp BAHAN FIsIK DAN KIMIA r, c:,v, i-:.F=tes=-..;bci:vhrHci Mikobakterium cenderung lebih resistan terhadap bahan- bahan kimia daripada bakteri lainnya karena sifat *i;rzt hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhanftya yang berkelompok. Bahan ceiup (misalnya, malakit hijau) atau =d6C,UJr, E I zat antibakteri (misalnya, penisilin) yang bersifat : n:lelr bakteriostatik terhadap bakteri lain dapat dimasukkan :rr .eFi3ih;9*EE5-iEo*g[-r€Ei; *Erlr ke dalam medium tanpa menghambat pertumbuhan basil tuberkulosis. Asam dan basa memungkinkan beberapa r;=!sirEErSir:Er i basil tuberkel yang terpajan dapat hidup dan digunakan ii !!i=ise;=iI unruk membanru mengeliminasi organisme pengontaminasi IIESE..iEne*o'e-x dan untuk \"konsentrasi\" spesimen klinis. Basil tuberkel rI giF;E tahan pengeringan dan dapat hidup untuk waktu yang p! gr4b:+I<: LI-.l:':,cl -cc la,r,,: pada sputum yang dikeringkan. i Fii*i gE!56 l,l<|'' ,F, IIr E. VARIASI I .os rgir III I tZl III Variasi dapat muncul pada penampilan koloni, pigmentasi, virulensi, temperatur pertumbuhan optimal, dan banyak i ! iFi i i;rCe;Iit'9Zi t: rr r sifat pertumbuhan atau selular lainnya. r r. : r ir 1=o i I 6-' tYt II I r 'F, II I ,t5,E, I l'oE'l lllol rr r'f c ;E€ ; ; I i'r.--ctutcltt6-ct-l<l r'6r'6r E -ro;l:EPPl',,O9Gc. ::;n::<-rrpPrrp[rrtIr 't,lcrlltr' ; r I:II Ildrc Ir : G r III!€> | | r rrto t r r I I i ItA _ I I I I rl,EfE o I I I I I I:i> IjrrllEF'f;5r;E\.ll_€actE:t' 'olhl I '': rrXirgrSr,rr-.e_rIi i:>u.:r>rti>cl,>Ert!rrrrtcl I I I I I

324 BAB 24F. PATOGENITAS MIKOBAKTERIUM dengan wax jlaction can, setelah injeksi, akan menginduksi sensitivitas tuberkulin. Protein ini juga dapat merangsangTerdapat perbedaan yang bermakna dalam kemampuanberbagai mikobakterium untuk menyebabkan lesi pada pembentukan berbagai antibodi.'berbagai macam spesies pejamu. Manusia dan marmut C. POLISAKARIDAsangat sensitif terhadap infeksi M tuberculosis, sementaraunggas dan sapi resistan. M tuberhulosis dan Myco- Mikobakterium men gandun g berbagai polisakarida. Peran polisakarida dalam patogenesis penyakit manusia tidakbacterium bouis sama-sama patogen untuk manusia. Rute jeias. Polisakarida tersebut dapat menginduksi hiper-infeksi (respirasi uersas intestinal) menentukan pola lesi. sensitifitas tipe cepat dan dapat berperan sebagai antigenPada negara ma1u, M bouis saat ini sangat jarang muncul. dalam reaksi dengan serum pasien yang terinfeksi.Beberapa mikobakterium \"atipikal\" (misalnya, Myco'bacterium kansasii) menghasilkan penyakit manusia yang Patogenesistidak dapat dibedakan dari tuberkulosis; mikobakterium Mikobakterium dalam droplet berdiameter 1-5 pmyang iain (misalnya, Mlcobacterium fortuitum) hanya terhirup dan mencapai alveoli. Penyakit disebabkanmenyebabkan lesi pada permukaan atau berfungsi sebagai karena kehadiran dan proliferasi organisme virulen dan interaksinya dengan peiamu. Basil avirulen yango portun is. disuntikkan (misalnya, BCG) dapat hidup hanya selama beberapa bulan atau tahun pada pejamu normal.Komponen Basi I Tuberkel Resistansi dan hipersensitivitas pejamu sangatKomponen berikut ini terutama ditemukan pada dindingsel. Dinding sel mikobakterium dapat menginduksi mempengaruhi perkembangan penyakit.hipersensitifitas lambat dan beberapa resistansi terhadap Patologiinfeksi serta dapat menggantikan seluruh sel mikobakteriumpada adjuvan Freund. Kandungan sel mikobakterium Produlai dan perkpmbangan lesi serta Penyembuhan atauhanya membangkitkan reaksi hipersensitivitas lambat progresifitasnya terutama ditentukan oleh (1) jumlahpada binatan g yang se belumnya disensitisasi. mikobakterium dalam inokulum dan multiplikasi berikutnya, dan (2) resistansi dan hipersensitivitasA. LIPID pejamu.Mtk\"brk\"tt-- ktyt tk\"\" pItapntdja,nyg\"C\"g78\"-tCd9\"0t),dIailrint ,^.danmikolat (asam lemak rantaifosfat. Di dalam sel, lipid banyak terikat dengan protein A. DUA TIPE LESI UUTAdan polisakarida. Muramil dipeptida (dari peptidoglikan) 1. Tipe eksudatif-Tipe ini terdiri dari reaksi inflamasiyang membuat kompleks dengan asam mikolat dapat akut, dengan cairan edema, leukosit polimorfonuklear,menyebabkan pembentukan granuloma; fosfolipid dan, kemudian, monosit di sekitar basil tuberkel. Tipepenginduksi nekrosis kaseosa. Lipid pada beberapa hal ini terutama terlihat pada jaringan Paru' yang miripbertanggung jawab pada sifat tahan asamnya. Pe nghilanganlipid dengan menggunakan asam yang panas menghancurkan dengan pneumonia bakteri. Tipe ini dapat sembuh dengansifat tahan asam bakteri ini, yang tergantung dari integritas resolusi sehingga seluruh eksudat terabsorpsi; tipe inidinding sei dan adanya iipid-lipid tertentu. Sifat tahan juga dapat berlanjut menjadi nekrosis masif jaringan;asam juga dapat dihilangkan setelah sonikasi sel tipe 2 (produktif).mikobakterium. Analisis lipid oleh kromatografi gas \"Ste\"l,a,mda\"pfa\"st ebeekrkseumdabtaifn, gumji etunbjaedrikulelsini menjadi positif.menunjukkan pola yang dapat membantu klasifikasi 2. ^lipe produktif-Jika lesi berkembang sepenuhnya, lesi inl, gi\"nuloma lronis, terdiri dari tt'gazona: (1) daerahspesies yang berbeda. sentral yang terdiri dari sel-sel raksasa besar dan Strain virulen basil tuberkel membentuk \"serpentine multinuklear yang berisi basil tuberkel; (2) daerah tengahcordi' mikroskopik; pada bentuk ini basil tahan asam terdiri dari daerah pucat berisi sei epiteioid, sering tersusun radial; dan (3) zona perifer yang terdiri daritersusun dalam untai paralel. Pembentukan cord berkaitan fibrob1as, limfosit, dan monosit. Setelah itu, terjadidengan virulensi. Sebuah \"faktor cori' (trehalosa-6,6'- jaringan fibrosa perifer, dan daerah sentral mengalamidimikolat) telah diekstraksi dari basil virulen dengan nekrosis kaseosa. Lesi seperti itu disebut tuberkel'petroieum eter. Faktor ini menghambat migrasi leukosit, Tuberkel kaseosa dapat pecah dan masuk ke dalam bronkus, menumpahkan isinya di sana, serta membentukmenyebabkan granuloma kronis, dan dapat berfungsi sebuah kavitas. Kemudian dapat menyembuh melaiuisebagai \"adjuvan\" imunologik. proses fibrosis atau kalsifikasi'B. PRoTEINSetiap tipe mikobakterium mengandung beberapa proteinyang membangkitkan reaksi tuberkulin' Protein berikatan

MIKOBAKTERIUM / 329B, PENYEBARAN ORGANISME DI DALAH TUBUH PEJAHU mekanisme komponen-komponen di atas dapatBasil tuberkel menyebar dalam tubuh pejamu dengan menimbulkan respon yang bervariasi dalam reaktivasipenyebaran iangsung, melaiui aliran limfatik dan aliran tuberkulosis masih belum jelas.dara\"h, serta melalui bronkus dan traktus gastrointestinal. lmunitas & Hipersensitivitas Pada infeksi pertama, basil tuberkel selalu menyebardari tempat awalnya melalui aliran limfatik menuju ke Kecuali pejamu mati selama infei<si pertama dengan basilkelenjar getah bening regional. Basil dapat menyebar lebihjauh dan mencapai aliran. darah, yang selanjutnya akan tuberkel, resistansi rertenru timbul dan terdapatmenyebarkan basil ke semua organ (penyebaran milier). peningkatan kapasitas untuk melokalisasi basil tuberkel,Aliran darah juga dapat diinvasi oleh basil tuberkel memperlambat multiplikasi bakterinya, membatasimelalui erosi vena oleh tuberkel kaseosa atau kelenjar penyebarannya, d.an mengurangi penyebaran melaluigetah bening. Jika sebuah lesi kaseosa pecah danmengeluarkan isinya ke dalam bronkus, Iesi tersebut sistem limfatik. Hal ini menyebabkan berkembangnyadapat diaspirasi dan menyebar ke bagian lain paru-paru imunitas selular selama infeksi awal, dengan bukti berupaatau terteian dan masuk ke dalam la-mbung dan usus. kemampuan fagosit sel mononuklear untuk membatasi multiplikasi organisme yang ada dan bahkan meng-C, TEHPAT PERTUMBuHAN INTRAsELULAR hancurkannya.Sekali mikobakterium masuk ke dalam jaringan, bakteri Terbentuk antibodi terhadap berbagai macamini terutama berada intraselular di dalam monosit, sel komponen selular basil tuberkei. Adanya antibodi dapatretikuloendotelial, dan sel raksasa. Lokasinya yang ditentukan dengan banyak uji serologi yang berbeda-beda.intraselular adalah salah satu alasan yang membuat bakteri Tidak ada satupun dari reaksi serologik tersebutini sulit ditangani dengan kemoterapi dan membantu menunjukkan hubungan yang jeias dengan status imuntimbulnya resistansi mikobakterium. Di daiam sel peJamu.binatang yang sudah mempunyai sistem imun, muitiplikasibasil tuberkel sangat dihambat. Selama infeksi primer, pejamu juga mengalami hipersensitifitas terhadap basil tuberkel. Hal iniInfeksi Primer & Tipe Reaktivasi Tuberkulosis dibuktikan dengan adanya perkembangan reaksi tuberhiilin y:ing positif (lihat di bawah). SensitivitasKetika pejamu perrama kaii kontak dengan basil tuberkel,biasanya timbul tanda berikut: (1) Timbul Iesi eksudatif tuberkulin dapat diinduksi oleh semua basil tuberkel atauakut dan secara cepat menyebar ke sistem limfatik dankelenjar getah bening regional. Lesi eksudatif pada ole h tuberkuloprotein dalam kombinasi denganjaringan s€ring menyembuh dengan cepar. (2) Kelenjar Horoform-soluble wax D basil tuberkel, tetapi tidak olehgetah bening mengalami kaseosa masif, yang biasanya tuberkuloprotein saja. Hipersensitifitas dan resistansimengalami kalsifikasi. (3) Uji uberkulin menjadi positif tampaknya menjadi aspek yang dapat dibedakan dalam Tipe infeksi primer seperri ini dulu dapat dijumpai, reaksi selular yang bcrkairan.biasanya pada anak-anak, tetapi sekarang sering dijumpai Tes Tuberkulinpada orang dewasa yang selama ini bebas dari infeksi A. MATERIALdan oleh sebab itu, uji tuberkulin memberikan hasil yang Tuberkulin yang iama adalah konsentrasi filtrat kaldunegatif pada awal kehidupan. Pada infeksi prime r, tempat basil tuberi<el ditumbuhkan selama 6 minggu.tuberkulosis dapat menyerang semua bagian paru tetapi Selain tuberkuloprotein reaktif, material ini mengandungpaling sering di daerah basal. berbagai macam unsur pokok basil tuberkel lainnya dan Tipe reaktivasi ini biasanya disebabkan oleh basil medium pertumbuhan. Derivat protein yang dimurnikan (PPD) diperoleh melalui fraksionasi kimiawi tuberkulintuberkel yang telah bertahan hidup pada lesi primer. lama. PPD distandardisasi sesuai dengan reaktivitasReaktivasi tuberkulosis dita.ndai dengan adanya lesi kronis biologiknya sebagai \"unit tuberkulin\" (TU). Melaluijaringan, pembentukan tuberkel, kaseosa, dan fibrosis. kesepakatan internasional, TU didefinisikan sebagaiKelenjar getah bening regional hanya sedikit yang terkena, aktivitas yang terdapat di dalar, bc;a-t PPD Seibert yangdan tidak mengalami kaseosa. Tipe reaktivasi hampir selalu dispesifikasi Lot No. 49608 dalam buffer yang spesifik.dimulai pada apeks paru, rempat tekanan olaigennya (Por) Ini adalah PPD-S, standard untuk tuberkulin yang haruspaling tinggi. dilawan oleh potensi semua produk yang harus dibangun Perbedaan-perbedaan antara infeksi primer dan dengan assay biologlk--yaitu melalui ukirran reaksi padareinfeksi atau reaktivasi ini terjadi akibat adanya (1) manusia. Tuberkulin dengan ke kuatan pertama mempunyai 5 TU; dan kekuatan kedua mempunyat 250resistansi dan (2) hipersensitifiras yang diinduksi oleh TU. Bioequivalensi produk PPD tidak berdasalkan padainfeksi pertama pejamu dengan basil tuberkel. Bagaimana berat material tetapi pada aktivitas perbandingan.

330 BAB 24B, DOsIs TUBERKULIN reaktivasi infeksi primer, sementara orang denganTi.iberkulin dosis tinggi yang disuntikkan ke dalam pejamu tuberkulin-negatif yang belum pernah terinfeksi tidakyang hipersensitif dapat meningkatkan reaksi lokal yang'berat dan timbulnya reaksi inflamasi dan nekrosis pada mempunyai risiko seperti itu, meskipun mereka d4patt€mpat utama terjadinya infeksi (reaksi fokal). Untuk terinfeksi dari sumber eksternal.alasan ini, uji tuberkulin pada survey memerlukan J TU; Temuan Klinispada orang-orang yang dicurigai mengalami hipersensitifitas Karena basil tuberkei dapat mengenai setiap sistem organ. manifestasi klinisnya bervariasi. Fatigue, lemas, penurunanyang ekstrem, uji kulit dimulai dengan l TU. Material berat badan, dan demam mungkin merupakan tandayang lebih pekat (250 TU) diberikan hanya jika reaksi penyakit tuberkulosis. Keterlibatan pulmonal yangterhadap 5 TU negatif. Volumenya biasanya 0,1 ml yangdisuntikkan secara intrakutan. Preparat PPD harus mengakibatkan batuk ftronis dan sputum berbercak darahdistabilkan dengan polisorbat 80 untuk mencegah biasanya terjadi akibat lesi yang sudah lanjut. Meningiti' atau keterlibatan traktus urinarius dapat muncul, padrpenyerapannya pada kaca. saat tanda-tanda lain tuberkulosis tidak dijumpaiC. REAKSI TERHADAP TUBERKULIN Penyebaran melalui aliran darah menyebabkar.Pada orang yang belum 'pernah kontak dengan tuberkulosis milier dengan lesi pada banyak organ danmikobakterium, tidak terjadi reaksi terhadap PPD-S, laju mortalitas yang tinggi.sedangkan pada orang yang pernah mengalami infeksiprimer dengan basil tuberkel, terjadi indurasi, edema, Uji Laboratorium Diagnostikeritema dalam waktu 24-48 jam, dan dengan realsi yangsangat berat, bahkan terjadi nekrosis sentral. Uji kulit Uji tuberkulin yang positif bukan merupakan lukd adany,harus dibaca dalam waktu 48 atau 72 jam. Dianggap penyakit yang aktif akibat basil tuberkel. Isolasi basi tuberkel dapat dijadikan sebagai bukti.positif, apabila injeksi 5 TU diikuti dengan indurasi A. SPESIMENberdiameter 10 mm atau lebih. Hasil uji positif Spesimen terdiri dari sputum segar, hasil bilas lambung,cenderung untuk menetap selama beberapa hari. Reaksi urine, cairan pleura, cairan serebrospinal, cairan sendi,yang lemah dapat menghilang lebih cepat. material biopsi, darah, atau material lainnya yang dicurigai. Uji tuberkulin menjadi positif dalam waktu 4-6 B, DEKONTAMINASI DAN KONSENTRASI SPESIMENminggu setelah infeksi (atau injeksi basil avirulen). Ujiini dapat negatif pada infeksi tuberkulosis, apabila terjadi Spesimen dari sputum dan tempat nonsteril lainnya harus\"anergi\" akibat tuberkulosis yang sangat berat, campak, dicairkan dengan N-asetil-L-sistein, didekontaminasipenyakit Hodgkin, sarkoidosis, AIDS, atau imunosupresi. dengan NaOH (membunuh banyak bakteri dan fungiUji tuberkulin positif kadang-kadang dapat kembali lainnya), dinetralisir dengan buffer, dan dikonsentrasimenjadi negatif akibat pengobatan isoniazid, conuerter dengan sentrifugasi. Spesimen yang diproses dengan carasaat ini. Setelah vaksinasi BCG, uji tuberkulin dapat ini dapat digunakan untuk pewarnaan tahan-asam danmenjadi positif, tetapi hal ini hanya berlangsung selama untuk biakan. Spesimen dari tempat yang steril, seperti 3-7 tahun. Hanya eliminasi basil tuberkel yang hidup cairan serebrospinal, tidak memerlukan proseduryang dapat mengubah uji tuberkulin menjadi negatif. dekontaminasi tetapi dapat langsung disentrifugasi,'Walaupun demikian, orang yang pernah positif-PPD diperiksa, dan dibiakkan.bertahun-tahun yang laiu dan sehat dapat tidak C, SEDIAAN APUSmemberikan hasil yang positif pada uji kulit. Ketika orang Sputum, cairan eksudasi, atau material lain diperiksaitu diuji ulang 2 minggu kemudian, uji kulit PPDnya- untuk basil tahan-asam dengan Pewarnaan Ziehl-Neelsen.yang di\"booster\" dengan injeksi antigen saat ini-akan Pewarnaan cairan hasil bilas lambung dan urine secara memberikan ukuran positif indurasi lagi. umum tidak direkomendasikan, karena mungkin terdapat mikobakterium saprofitik dan menunjukkan pewarnaanD. INTERPRETASI UJI TUBERKULIN yang positif. Mikroskopi fluoresens dengan pewarnaanUfi tuberkulin yang positif menandakan bahwa seorang auramin-rodamin lebih sensitif daripada pewarnaan tahan- individu pernah terinfeksi di waktu yang lampau dan terus asam. Jika organisme tahan-asam ditemukan pada mengandung mikobakterium yang hidup dalam beberapa spesimen yang sesuai, hal ini merupakan bukti presumtif adanya infeksi mikobakterium. jaringan. Hai ini tidak menandakan bahwa orang tersebut mengalami penyakit atau imunitas yang aktif terhadap penyakit. Orang yang mempunyai hasil uji tuberkulin positif mempunyai risiko terjangkit penyakit tuberkulosis akibat

MIKOBAKTERIUM I 331D. BIAKAN, IDENTIFIKASI, DAN UJI SENSITIFITAS Tahel 24-2. Klasifikasi mikobakterium RunyonSpesimen yang diproses dari tempat nonsteril dan Kompleks TB M tuberculosisspesimen yang disentrifugasi dari tempat steril dapat M africanum M bovisdibiakkan langsung pada medium selektif dan nonselektif Fotokromogen M aisiaticum(lihat di atas). Biakan kaldu selektif sering merupakan M kansasii M marinummetode yang paling sensitif dan memberikan hasil palingcepat. Medium agar selektif (misalnya, Lowenstein-Jensen M simiaeatau Middlebrook 7H1017F{1 i dicampur dengan Skotokromogen M flavescens M gordonaeantibiotik) harus diinokulasi secara paralel dengan biakan M scrofulaceummedium kaldu. Inkubasi dilakukan pada suhu 35-37 0C M szulgaidengan COr5-\0o/o selama 8 minggu. Jika biakan negatif,dengan hasil pewarnaan tahan-asam positif atau dicurigai Nonkromogen M avium complex M celatumadanya mikobakterium tidak khas yang tumbuhnya M haemophilumperlahan-lahan (lihat di bawah), seperangkat medium M gastri M genavenseinokulasi harus diinkubasi pada suhu yang lebih rendah M malmoense(misalnya, 24-33 0C) dan kedua perangkat diinkubasi M nonchromogenicum M shimoideiselama 12 minggu. M terrae Darah untuk biakan mikobakterium (biasanya M trivalekompleks M auium) harus diberi antikoagulasi dan M. ulceransdiproses dengan salah satu dari tiga metode ini: (1) sistemsentrifugasi lisis yang tersedia secara komersil; (2) M xenopiinokulasi ke dalam medium kaldu yang dirancang secara Bakteri yang tumbuh cepat M abscessus Grup M fortuitumspesifik untuk biakan darah dan tersedia secara komersil; Grup M chelonaeatau (3) sentrifugasi darah dan inokulasi lapisan bffi M phleicoat se| darah putih, dengan atau tanpa lisis deoksikolat M smegmatissel, ke dalam biakan kaldu. Medium padat dapat M vaccaedigunakan secara paralel. digunakan untuk mengidentifikasi hanya sejumiah kecil Secara medis penting untuk mencirikan dan ha.sil isolat klinis. Metode konvensional untukmemisahkan M tuberculoszi dari spesies mikobakterium mengelompokkan mikobakterium dengan cepatyang lain. Mikobakterium yang terisolasi harus ditinggalkan karena metode probe molekular lebih cepatdiidentifikasi sebagai spesies. Metode konvensional untuk dan mudah.identifikasi mikobakterium meliputi observasi lajupertumbuhan, morfologi koloni, pigmentasi, dan sifat Probe molekular memberikan metode yang cePat,biokimia. Metode konvensional sering memerlukanwaktu 6-8 minggu untuk identifikasi. Laju pertumbuhan sensitii dan spesifik unruk mengidentifikasi mikobakterium.memisahkan bakteri yang tumbuh cepat (tumbuh dalam Probe dapat digunakan pada pertumbuhan mikobakteriumwaktu < 7 hari) dari mikobakterium lain (Tabel 24-1). dari medium solid atau dari biakan kaldu. ?role DNA yang spesifik untuk urutan rRNA organisme yang diujiFotokromatogen menghasilkan pigmen dalam terang tetapi digunakan dalam prosedur hibridisasi. Terdapat sekitartidak dalam kegelapan; skotokromogen menghasilkanpigmen ketika tumbuh dalam gelap; nonkromogen 10.000 kopi rRNA pada setiap sel mikobakterium, yang(nonfotokromogen) adalah koloni yang tidak berpigmen memberikan sistem amplifikasi aiami, dan memudahkanatau mempunyai warna coklat muda atau warna kekuning- deteksi. Hibrid untai ganda dipisahkan dari probe untaikuningan. Masing-masing spesies atau kompleks spesies tunggal yang tidak dihibrid. Probe DllA berhubungandidefinisikan dengan karakteristik biokimia tambahan dengan zat kimia yang diaktivasi di dalam hibrid dan(misalnya, uji niasin positif seperti pada M tuberculosis, didetelai dengan kemiluminessens. Probe untuk kompleksredulai nitrat, produksi urease atau katalase, uji arilsulfat, M tuberculosis (M tuberculosis, M bouis, dan M aficanum),dan banyak lagi yang lainnya. Klasifikasi tradisional yang kompleks M auium (M auium, M intracellulare, dan mikobakterium yang erat kekerabatannya), M kansasiidibuat berdasarkan metode konvensional identifikasi dan M gordonae saat ini sedang digunakan. Kegunaandapat dilihat pada Tabel 24-2. Mer.ode probe molekulartersedia untuk empat spesies (lihat di bawah) dan lebihcepat daripada metode konvensional. Di Amerika Serikat,empat spesies tersebut membuat 95o/o atau lebih isolatklinis mikobakterium, dan metode konvensional

332 BAB 24probe ini, telah mempersingi<at waktu untuk mengidentifikasi tertentu yang parah (misalnya, gagal pengobatan, resistansimikobakterium yang penting secara l<linis dari beberapa obat multipel). Obat lini kedua meliputi kanamisin,minggu menjadi sampai t hari saja.. Kromatografi cair high-performance (HPLC) telah kapreomisin, etionamid, sikloserin, ofloksasin dandigunakan untuk menentukan spesies mikobakterium. siprofloksasin.Metode ini berdasarkan pada perkembangan profil asammikolat, yang bervariasi dari satu spesies ke spesies Regimen standar 9 bulan yang berdasarkan padalainnya. HPLC untuk menentukan spesies mikobakterium isoniazid dan rifampin yang diberikan setiap hari;tersedia di laboratorium rujukan. pirazinamid, etambutol, atau streptomisin diberikan Uji sensitifitas mikobakterium adalah pemeriksaan secara bersamaan sampai ada hasil uji sensitivitas.tambahan yang penting dalam pemilihan obat untukpengobatan, yang efektif. Teknik biakan kaldu radiometrik Isoniazid dan rifampin dapat diberikan setiap hari selamayang distandardisasi dapat digunakan untuk menguji 1-2 buian dan dua kali seminggu selama sisa 9 bulan,sensitivitas terhadap obat lini pertama. Teknik retapi regim€n ini tidak boleh digunakan jika terdapat kemungkinan adanya resistansi obat. Selain itu, jugakonvensional dengan dasar agar kompleks dan lebih sulitbiasanya dilakukan di laboratorium rujukan; Obat-obatan terdapat beberapa regimen 6-bulan untuk pengobatan awallini pertama dan kedua dapat diuji dengan metode ini. tuberkulosis yang secara umum menggunakan tiga atau empat regimen obat selama 2 bulan yang diikuti denganD. DETEKsI DNA, SERoLOGI, DAN DETEKSI ANTIGEN pemberian isoniazid dan rifampin dua kali semingguReaksi untai polimerase memberikan janji yang besar untuk keseluruhan 6 bulan. Pada pasien yang tidak patuhuntuk deteksi cepat dan langsung M tuberculosis pada dalam meminum obat, pengobatan dengan observasi langsung juga perlu dilakukan.spesimen klinis. Sensitivitasnya secara keseluruhan adalah Resistansi obat pada M tuberculoszs adalah masalah55-90o/o dengan spesifisitas sebesar 99o/o, U)i ini yang sudah tersebar luas di seluruh dunia. Mekanismemempunyai sensitifitas paling tinggi ketika dipakai pada yang menjelaskan resistansi yang terjadi pada banyakspesimen yang positif pada sediaan apus untuk basil tahan- strain tetapi tidak semua strain yang resistan telahasam; Uji PCR disetujui untuk penggunaan ini pada didefinisikan. Resistansi isoniazid telah dikaitkan dengan delesi atau mutasi pada gen katalase-peroksidase (hatG);spesimen sputum yang bersifat positif pada pewarnaan isolat yang resistan isoniazid ini menjadi kataiase-negatiftah an -asam. atau mengalami penurunan aktivitas katalase. Resistansi Imunoassay enzim telah digunakan untuk mendeteksi isoniazid juga dikaitkan dengan perubahan pada gen inhA,antigen mikobakterium, tetapi sensitivitas dan yang mengode suatu enzim yang berfungsi dalam sinresisspesifisitasnya lebih rendah daripada metode lainnya. asam mikolat. Resistansi streptomisin telah dikaitkanMasalah yang sama timbul pada aplikasi EIA untuk dengan mutasi gen yang masing-masing mengode proteinmendeteksi antibodi terhadap antigen M tuberculosis.Tidak satupun metode-metode ini yang adekuat untuk ribosom S12 dan rRNA 165, rpsL dan rrs. Resistansi rifampin telah dikaitkan dengan perubahan subunit bpenggunaan diagnostik ruiin. RNA polimerase, gen rpoB. Mutasi pada gen DNA girase gyrA telah dikaitkan dengan resistansi terhadapPengobatan fluorokuinolon. Adanya kemungkinan terdapat resistansiPengobatan primer untuk infeksi mikobakterium adalahkemoterapi spesifik. Obat untuk pengobatan infeksi obat pada pasien isolasi M tuberculosis harus dijadikanmikobakterium dibahas pada Bab 10. Dua kasustuberkulosis terdapat pada Bab 48. pertimbangan dalam rriemilih pengobatan. Diantara satu dalam 106 sampai satu dalam 108 basil Regimen empat-obat isoniazid, rifampin, pirazinamid,tuberkel adalah mutan spontan yang resistan terhadap dan etambutoi direkomendasikan untuk orang di Amerikaobat antituberkulosis lini pertama. Jika obat tersebut Serikat yang mengalami risiko ringan sampai sedangdigunakan secara tunggal, resistansi basil tuberkel terkena infeksi basil tuberkel yang resistan-obat. Faktorberkembang secara cepat dan berlipat-lipat. Oleh karena risikonya meliputi emigrasi yang baru terjadi akhir-akhiritu, regimen pengobatan menggunakan obat-obatankornbinasi untuk mencapai angka kesembuhan > 95o/o. ini dari Amerika Latin atau Asia; orang dengan infeksi HIV atau orang yang mempunyai risiko tinggi terkena Dua obat utama untuk mengobati tuberkulosis adalah infeksi HIV dan tinggal di daerah dengan prevalensi basilisoniazid dan rifampin. Obat lini pertama lainnya adalahpirazinamid, etambutol, dan streptomisin. Obat lini kedua tuberkel resistan multiobat yang rendah; dan orang yanglebih toksik atau kurang efektif (atau keduannya), danobat lini kedua ini harus digunakan hanya pada keadaan dulu pernah diobati dengan regimen yang tidak termasuk rifampin. M tuberculosis resistan-multiobat (resistan terhadap rifampin dan isoniazid) adalah masalah besar dan terus meningkat dalam pengobatan dan pengendalian tuberkulosis. Strain seperti itu, sering terjadi di daerah geografis tertentu (misalnya, New York) dan populasi

MIKOBAKTERIUM I 333tertentu (rumah sakit dan penjara). Telah terjadi banyak AIDS dan orang lanjut usia yang malnutrisi atau priawabah tuberkulosis dengan strain resistan-multiobat, alkoholik yang miskin.terutama penting pada orang dengan infeksi HIV. Orangyang terinfeksi dengan organisme yang resistan multiobat Pencegahan & Pengendalianatau orang yang mempunyai risiko tinggi terkena infeksi,termasuk pajanan kepada orang lain yang terinfelai, harus (1) Pengobatan pasien tuberkulosis aktif dengan segera dan efektif serta tindak lanjut terhadap kontak merekadiobati sesuai dengan hasil uji sensitifitas untuk strainyang menginfeksi. Jika hasil uji sensitivitas tidak tersedia, melalui uji tuberkulin, foto rontgen sinar X, danobat harus dipilih sesuai'dengan pola sensitivitas yangdiketahui di komunitas tersebut dan dimodifikasi jika pengobatan yang sesuai secara saksama adalah tujuanhasil uji sensitifitas tersedia. Pengobatan harus meliputi utama p€ngendalian tuberkulosis kesehatan masyarakat. Timbulnya kembali penyakit tuberkulosis menunjukkanminimal tiga obat dan sebaiknya lebih dari tiga obat yangtelah terbukti masih sensitif untuk organisme tersebut. bahwa metode pengendalian ini belum dilakukan secaraEpidemiologi adekuat. (2) Pengobatan obat pada orang asimtornatik yang ujiSumber infeksi yang paling sering adalah manusia yangmengekskresikan, terutama dari trakcus respiratorius, basil tuberkuiinr.rya positif pada kelompok umur yang palingtuberkel dalam jumlah banyak. Kontak erat (misalnya, rentan terhadap timbulnya komplikasi (misalnya' anak-dalam sebuah keiuarga) dan pajanan masif (misalnya, pada anak) dan pada orang yang uji tuberkulinnya posidf yangpetugas kesehatan) membuat transmisi melalui droplet harus menerima obat-obatan imunosupresif sangat mengurangi reaktivasi infeksi.paling mungkin terjadi. Kerentanan terhadap tuberkulosis adalah fungsi risiko (3) Resistansi seorang pejamu: faktor-faktorinfeksi yang didapat dan risiko penyakit klinis setelah nonspesifik dapat mengurangi resistansi pejamu sehinggainfeksi muncul. Untuk orang yang hasil tuberkulinnya membantu konversi infeksi asimtomatik menjadi sebuahnegatif, risiko terkena basil tuberkel tergantung padapajanan sumber-sumber basil infeksius-terutama pasien penyakit. Faktor-faktor tersebut meliputi kelaparan,dengan sputum yang positif. fusiko ini sebanding dengan gastrektomi, dan supresi imunitas selular dengan obatlaju infeksi aktif dalam populasi, komunitas, kerugian (misalnya, kortikosteroid) atau infeksi. Infeksi HIV adalahsosioekonomi, dan perawatan medis yang tidak adekuat. faktor risiko utama untuk tuberkulosis. Perkembangan penyakit klinis setelah infeksi dapat (1+) Imunisasi: Berbagai macam basil tuberkel avirulen,mempunyai komponen genetik (telah terbukci pada terutama BCG (bacillus Calmette-Guerin, organismebinatang dan diduga pada manusia dengan adanya insiden attenuated bouine), telah digunakan untuk menginduksi sejumlah tertentu resistansi pada orang yang sangatpenyakit yang lebih tinggi pada manusia yang memprinyai terpajan dengan infeksi. Vaksinasi dengan orgnisme ini, sama dengan infeksi primer dengan basil tuberkel virulenantigen histokompatibilitas HLA-Bw 15). Komponen tanpa disertai bahaya dikemudian hari. Vaksin yanggenetik ini dipengaruhi oleh umur (risiko tinggi pada tersedia tidak adekuat menurut banyak sudut pandangbayi dan usia lanjut), status kurang gizi, dan status teknis dan biologis.'Walaupun demikian, BCG diberikanimunologik, penyakit yang ada (misalnya, silikosis,diabetes), serta faktor resistansi masing-masing pejamu kepada anak-anak pada banyak negara. Di Amerikalainnya. Serikat, BCG hanya diberikan pada orang dengan hasil Infeksi terjadi pada usia lebih muda di daerah uji tuberkulin negatif yang sangat terpajan (anggotaperkotaan daripada di daerah pedesaan. Penyakit hanya keluarga pasien tuberkuiosis, petugas kesehatan). Buktimuncul pada sebagian kecil individu yang terinfeksi. DiAmerika Serikat saat ini, penyakit aktif mempunyai statistik menunjukkan bahwa terjadi peningkatan resistansi untuk periode tertentu yang muncul setelahbeberapa pola epidemiologik tempat individu berada padarisiko tinggi: kaum minoritas, terutama Afrika-Amerika vaksinasi BCG. (5) Eradikasi tuberkulosis pada sapi dan pasteurisasidan Hispanik; pasien yang terinfeksi HIV; tuna wisma;dan orang usia sangat muda dan sangat tua. Insiden susu telah sangat mengurangi infeksi M bouis.tuberkulosis terutama tinggi pada kaum minoritas yangrerinfeksi HIV. Infel<si primer dapat muncul pada setiap MIKOBAKTERIUM LAINNYAorang yang terpajan dengan suatu sumber infelai. Pasienyang pernah terinfeksi dengan tuberkulosis dapat Sebagai tambahan pada basil ruberkei (M ruberculosit Mterinfeksi kembali secara eksogen. Reaktivasi endogen bouis), mikobakterium lainnya dari berbagai derajat tuberkulosis muncul paling sering diantara orang dengan patogenisitas telah ditumbuhkan dari sumber manusia pada beberapa dekade yang lalu. Mikobakterium \"atipikal\" ini awalnya dikelompokkan menurut kecepatan pertumbuhan nya pada berbagai temPeratur dan produksi pig-..t (lihat di atas). Beberapa mikobakterium sekarang

334 BAB 24diidentifikasi mehggunakan probe DNA. Sebagian besar berguna adalah rifabutin (Ansamisin), klofazimin,bakteri ini muncul di lingkungan, dan tidak mudah fluorokuinolon, dan amikasin. Obat-obat multipel seringditularkan dari orang ke orang, serta merupakan patogen digunakan dalam bentuk kombinasi. Pengobatan sebaiknya dilanjutkan seumur hidup. Pengobatan'yang oportunistik (Tabel 24-l). menyebabkan penurunan jumiah organisme MAC dalam darah dan perbaikan gejala klinis. Profilaksis rifabutin Spesies atau kompleks yang menjadi penyebab pendng menurunkan insidensi bakteremia sebesar 50o/o dan mengurangi gejala klinis ketika penyebaran penyakitpenyakit dibahas pada uraian berikut. terj adi.Kompleks Mycohacte riu m avi um Mycohacte ri um ka nsas i iKompleks Mycobactn:ium auium sering disebur sebagai M kansasii adalah fotokromogen yang memerlukankompleks MAC atau MAI (M auium-in*acellulare).Organisme ini tumbuh optimal pada suhu 41 0C dan medium kompleks untuk peffumbuhannya pada suhu 37 0C.menghasilkan koloni halus, lembut, tidak berpigmen. Bakteri ini dapat mengakibatkan penyakit pulmonal dan sistemik yang tidak dapat dibedakan dari tuberkulosis,Organisme tersebut terdapat di mana-mana dalam t€rutama pada pasien dengan respon imun terganggu.lingkungan dan telah dibiakkan dari air, tanah, makanan, Sensitif terhadap rifampin, bakteri ini sering diobatidan hewan, termasuk burung. dengan kombinasi rifampin, etambutol, dan isoniazid Organisme MAC jarang rnenyebabkan penyakit pada dengan respon klinis yang baik. Sumber infeksinya tidak pasti, dan penularannya rendah atau tidak ada.manusia imunokompromais. \Walaupun demikian, diAmerika Serikat, infeksi MAC diseminata adalah salah Mycoba cteri u m scrafu I aceu msatu infelai oportunistik bakteri yang paling sering terjadipada pasien AIDS. Risiko terjadinya infeksi MAC Ini adalah suatu skotokrornogen yang kadang-kadangdiseminata pada orang yang terinfeksi HIV sangat ditemukan di air dan sebagai saprofit pada orang dewasa dengan penyakit paru kronis. Bakteri ini menyebabkanmeningkat ketika hitung limfosit CD4-positif menurun limfadenitis servikal kronis pada anak dan jarangsampai < 100/uL. (Lihat Kasus 17 pada Bab 48.) Jenis menyebabkan penyakit granulomatosa lainnya. Eksisikelamin, ras, etnik, dan faktor risiko individual untuk pembedahan kelenjar getah bening servikal yang terlibatinfeksi HIV tidak memengaruhi perkembangan infeksi dapat menjadi pengobatan yang kuratif, dan resistansiMAC diseminata, tetapi infeksi Pneumosistis jiroueci terhadap obat antituberkulosis sering terjadi. (Myco-sebelumnya, anemia berat, dan interupsi pengobatan bacterium szulgai dan Mycobacterium xenopi mirip denganantiretrovirus dapat meningkatkan risiko tersebut. bakteri ini). Selama 15 tahun pertama epidemik AIDS, kira-kira Mycohacterium marinum & Mycobacterium25o/o dan mungkin mencapai 50%o pasien yang terinfeksi ulceransHIV mengalami bakteremia MAC dan infelai diseminata Organisme ini terdapat di air, dan tumbuh paling baikselama perjalanan penyakit AIDS. Se relah itu, pada suhu rendah (31 0C), dapat menginfeksi ikan, danpenggunaan profi laksis azitromisin atau klaritromisin telah dapat menyebabkan lesi kulit superfisial (ulkus,sangat menurunkan insiden infeksi MAC diseminata \"granuloma kolam renang\") pada manusia. Eksisipada pasien AIDS. pembedahan, tetrasiklin, rifampin, dan etambutol kadang- Pajanan lingkungan dapat menyebabkan terjadinya kadang eFektiF.kolonisasi MAC baik pada seluran napas arau saluran Kompleks Mycobacteri u m fortu itu m-cerna. Bakteremia sementara muncul diikuti dengan chelonaeinvasi jaringan. Bakteremia persisten dan infiltrasi Kompleks ini adalah saprofit yang ditemukan di tanahjaringan yang luas mengakibatkan terjadinya disfungsi dan air yang tumbuh dengan cepat (3-6 hari) dalam biakanorgan. Setiap organ dapat terkena. Pada paru-paru, sering dan tidak membentuk.pigmen. Kompleks ini dapatdijumpai adanya nodul, infiltrat difus, kavitas, dan lesiendobronkhial. Manifestasi lainnya meliputi perikardids, menyebabkan penyakit superfisial dan sistemik padaabses jaringan lunak, lesi kulit, keterlibatan kelenjar getah manusia pada keadaan yang jarang. Organisme ini sering resistan terhadap obat-obat antimikobakterium tetapibening, infeksi tulang, dan lesi sistem saraf pusat. Pasien dapat memberikan respon terhadap amikasin, doksisiklin, sefoksitin, eritromisin, atau rifampin.sering mengalami gejaia nonspesifik demam, keringatmalam, nyeri abdomen, diare dan penurunan beratbadan. Diagnosis dibuat dengan membiakkan organismeMAC dari darah atau jaringan. Organisme MAC secara rutin bersifat resistanterhadap obat anti tuberkulosis lini pertama. Pengobatanawal dengan klaritromisin ataupun azitromisin ditambahdengan etambutol lebih disukai. Obat lain yang mungkin

MIKOBAKTERIUM / 335Spesies Mikobakterium Lainnya difus. Gangguan neurologi terjadi karena infiltrasi dan penebalan sarai yang berakibat anestesia daerah yangRisiko tinggi untuk infeksi mikobakterium pada pasien terkena, neuritis, parestesia, ulkus tropik, dan resorpsiAIDS telah mengakibatkan peningkatan kewaspadaan tulang serta pemendekan jari-jari. Gangguan bentukinfeksi mikobakterium secara umum. Spesies yang anatomi badan yang terkena terjadi akibat adanya infiltrasidulunya dianggap mencurigakan dan sangat jarang telah kuiit dan keterlibatan saraf pada kasus-kasus yang tidakbanyak dikenali secara luas (TabeI 24-\). Mycobacterium diobati dapat menjadi parah.malmoense telah banyak dilaporkan terutama dari Eropa Penyakit ini dibagi menjadi dua tipe utama,Utara. Spesies ini menyebabkan penyakit seperti- lepromatosa dan tuberkuloid, dengan beberapa stadiumtuberkulosis puimonal pada orang dewasa dan limfadenitis intermedia. Pada tipe lepromatosa, perjalanan penyakitnyapada anak. Mycobacterium haemophilum dan Mycobacteriurn progresifdan ganas, dengan lesi kulit nodular; keterlibatangenauense menyebabkan penyakit pada pasien AIDS. Peran saraf simetrik lambat; terdapat banyak basil tahan-asam di lesi kulit; bakteremia yang terus menerus; dan uji kulitkedua spesies ini belum sepenuhnya dimengerti. lepromin yang negatif (ekstraksi jaringan lepromatosa)' Pada iepra lepromatosa, imunitas seluiar sangat menurunMikobakterium Saprofit yang TidakBerhubungan dengan Penyakit Manusia dan kulit diinfiltrasi oleh sel T supresor. Pada tipe tuberkuloid, perjalanan penyakitnya jinak dan tidakMycobacterium phlei se ring ditemukan pada tanaman, progresif, dengan lesi kulit makular, keterlibatan saraftanah, atau air. Mycobacterium gordonae juga demikian.Mycobacterium smegmatis muncul secara teratur pada asimetrik yang parah dengan awitan yang mendadak dansekresi sebaseus manusia dan dapat rancu denganorganisme patogen tahan-asam, Mycobacterium pada lesi, terdapat sedikit basil serta uji kulit leprominp aratu bercu losls menyebabkan enteritis kronis pada sapi. yang positii. Pada lepra tuberkuloid, imunitas selularnyaMYCOBACTERIUM LEPRAE utuh dan kulit diinfiltrasi dengan selT helper.Meskipun organisme ini digambarkan oleh Hansen pada Gejala sistemik anemia dan limfadenopati juga dapattahun 1873 (9 tahun sebelum penemuan Koch tentang muncui. Keterlibatan mata sering dijumpai. Dapat terjadibasil tuberkel), organisme ini belum dikultivasi padamedium bakteriologik tidak hidup. Organisme ini amiloidosis.menyebabkan lepra. Terdapat lebih dari 10 juta kasuslepra, rerurama di Asia. Diagnosis Basil tahan-asam yang [[25-566x1x tunggal, dalam Pengerokan kulit atau mukosa nasal dengan skalpel ataubentuk kelompok yang paralel, atau massa globular- dari biopsi kulit daun telinga digoreskan pada slide danbiasanya ditemukan pada serpihan kuiit atau membran diwarnai dengan tehnik Ziehl-Neelsen. Biopsi kulit ataumukosa (terutama septum nasal) pada lepra lepromatosa.Basilnya sering ditemukan dalam sel endotel pembuluh saraf yang menebal memberikan gambaran histologi yangdarah atau daiam sel mononuklear. Ketika basil yangberasal dari lepra manusia (serpihan jaringan bawah nasal) khas. Uji serologi tidak berguna. Uji serologi nentrepo-diinokuiasi ke dalam kaki tikus, lesi granulomatosa lokaltimbul dengan multiplikasi basil yang terbatas. Binatang nema untuk sifilis sering menunjukkan hasil positif palsupemakan serangga (armadillo) yang diinokulasi mengalamilepra lepromatosa yang hebat, dan armadillo yang secara pada lepra.alami terinfeksi dengan lepra telah ditemukan di Texas Pengobatandan Meksiko. M leprae dari armadillo atau jaringan Golongan sulfa seperti dapson (lihat Bab 10) adalahmanusia mengandung o-difenoloksidase yang unik,mungkin suatu enzim yang khas pada basil lepra. pengobatan lini pertama untuk lepra tuberkuloid danTemuan KIinis lepromatosa. Rifampin atau klofazimin secara umum dimasukkan ke dalam regimen pengobatan awal. Obat-Awitan lepra bersifat perlahan-lahan dan tersembunyi. Lesi timbul pada jaringan tubuh yang lebih dingin: kulit, obat untuk M leprae lainnya meliputi minosiklin,saraf superfisial, hidung, faring, laring, mata, dan testis.Lesi kulit dapat muncul sebagai lesi makular anestetik, klaritromisin, dan beberapa fluorokuinolon. Regimen pucat dan berdiameter 1-10 cm; eritema difus atau diskret, nodul infiitrasi berdiameter 1-5 cm; atau infiltrasi kulit yang direkomendasikan oleh WHO bersifat praktis. Beberapa tahun pengobatan mungkin diperlukan untuk mengobati lepra secara adekuat. Epidemiologi tansmisi lepra paling sering muncul jika anak kecil terpajan dengan basil yang banyak untuk waktu yang lama. Sekresi nasal adalah bahan yang paling infeksius untuk kontak keluarga. Masa inkubasinya mungkin adalah 2- 10 tahun. Tanpa profilai<sis, sekitar 1070 anak-anak yang terpajan dapat terjangkit penyakit. Pengobatan yang

336 BAB 24 r', r,i (rA) Mycobacterium tuberculosit ' ' (Bl Mycobacterium kansasiidiberikan cenderung untuk mengurangi dan menghilangkan (C) Mycobacteriu m gordonaeinfektifitas pasien. Armadillo yang terinfeksi secara aiami (D) Mycobacterium avium complexyang ditemukan di Texas dan Meksiko mungkin tidak (E) Mycobacte rium fortuitumberperan dalam transmisi lepra ke manusia. 4; 'seorang wanita,Asia 31 tahun dibawa ke rumah .','Pencegahan & Pengendalian sakit dengan riwayat malaise, mialgia, batuk tidakIdentifikasi dan pengobatan pasien lepra adalah kuncidari Pengendalian. Anak-anak dari orang tua yang diduga produktif, dan sesak napbs yang terus bertambah'-'.' r,par:ah sejak 7 minggu terakhir. Dia mengalami i'dapat menularkan penyakit ini diberikan obat :.:,...demam setiap ha!'i,dengan suhu 38-39 0C dan.:::l:'ke moprofilaksis sampai pengobatan yang diberikan penurunan berat badan sebanyak 5 kg. Hasil fotokepada orang tuanya telah membuat mereka menjadi tidakinfelaius. Jika dalam suatu kelompok lingkungan rumah ,' r ''rontgen dadanya normal 7Slearhikuant'y. aNnegnelqklupkaestlikegn , .ada yang menderita lepra lepromatosa, profilaksis seperti r', ia datang ke Amerikaitu harus diberikan pada anak-anak dalam kelompoktersebut. Vaksinasi BCG eksperimental dan vaksin M meninggal akibat tuberkr:losis ketika pasien masihleprae luga sedang diselidiki kegunaannya untuk kontak -: : bayi. Foto rontgen dada terbaru normal; hasil uji, ,:'keiuarga dan mungkin untuk kontak komunitas padadaerah endemik. i-'.' yang. lain menunjukkan adanya-penurunan hematokr.it dan uji fungsi hati yang tidak normal,,,,.:1;.; rr Eiqpsi hati dan sumsum tulang menupjukkan -: , gambqlan granuloma dengan sel raksasa dan basil',1r,ll,: ,tahan-asam. Pasie,r ini mungkin terinfeksi dengan '.'r '1A) Mycobacteriurn leprae : (gl Mycabacterium fortuitum: . (C) Mycohacterium u lce rans (Dl Mycobacterium gordonae (E) Mycobacterium tubercu losis t Pasien tersebut (Pertanyaan no. 4) juga penting:,,.:,.,,,. .,' ..,sem.akin,.pa ra.h,sela ma 5 bul an' ter:akh ir:'da'n. :'', l;liul;:'iuk penurunan berat badan sebanyak 13 kg disertai (B) Demam tifoid,r1 , .feina,m,.inieimiten; menggigil, dan .batuk ktonis (C) Abses hati rr r .,..ipllqlktif .{eh gb5.lip.utum kq4 In g,, kaQan g:kad a n g (D) Limfoma :i:r,,,,:.9ehg€4,:i:,b,ei,b.gf,c,Kr,d,afahr,.,5pei;nj'g,n,5pu{um,'f111,11 (E) Malaria,,11,,, 6. Yang dikhawatirkan pada pasien pertanyaqn no.4 . diperoleh dan pada sediaan apus terlihat adanya adalah dia dapat terinfeksi dengan mikobakterium banyak bakteri tahbn-asam. Biakan sputummemberikan hasil yang positif untuk Mycobacterium yang e I ,:pe n $ o bata n a p aka h (A) (B) pengobatan awel?' ::r,iir:!l :::tlbe-i! iF.:', R eg,i m y a n g Sensitif hanya terhadap isoniazid :\". Resistan terhadap streptomisin ::'ilil:,,.'pating.cbi6kri(ntuk :.:'iiil'.l'. i{A}r,,!sonilazid,,'dan'rifarn0in ., :.; ,:.i;,;:',,1.'';,:.:'... , . (C) Resistan terhadap klaritromisin . ,1, .. ,,1. (B) 5ulfametoksazol/trimetoprim dan streptomisin (D) Sensitif hanya terhadap siprofloksasil , .t:i:.i':.tliir:::r,r(C)-tlltl,l5oniazid;l:,rifampiryt,pyrazinamid;,.denreteiiibutql,r. i ,(E) lesistan lqrhadap isoniazid dan rifampin -. . (D) lsoniazid, sikloserin, dan siprofloksasin 7. .Anda melihat seorang pengemis Iaki-laki 40 tahun (E) Rifampin dan streptomisin ,sedang mehgemis di jalan pada sebuah kota di 2, Jika hasil isolasi Mycobacterium tuberculosis dari,,,,,,.,i.,.,, piiiln 1(Peiianyaan 'l) terbukti resistan terhadap r'' India.rJari keempat dan kelimanya mengalami isoniazid, mekanisme resistansi yang mungkin clawing dengan hilangnya bagian distal'jari kedqaterjadi adalah tangan. sangat mengarah kepada penyqki! ,lepra. Agen penyebab penyakit ini bersifat . 1 r', ''i(A) Beta-laktamase ,,\" '(B) Mutasi pada gen katalase-peroksidase {A} Sensitif terhadap isoniazid dan rifampin: 'r (B) Dapat tumbuh pada bagian tubuh yang l.ebihn't,,t :,, l.tr' (c),t.Pg i!,beh $',p.ad a .: s ubu p RNA,p9! lme 1a 99. dingin daripada 37.0C 'i .. ..,.....:rr' ggnrDl'lA (€) Dapat dibiakkan di laboratorium\",r,:,r,rrrr,L(tEr{D))..M.Muu!t.aq.s!!tip-paad.da a gen yang giiasQ,,,:.':\",.rrr:,':.'..,,lli:ir'., .. . , ',:'r'-r' rirediurrt Middlebrook 7H11 m..:e.-ng. guhik.a::'n mengkode protein S12dan rRNA 165 (D) Terlihat dalam jumlah banyak pada biopsilesi3. Seorang wanita 47 tahun mengalami batuk lepra tuberkuloid (E) Biasanya'menginfeksi orang di Texat kargna:]]:r:.l,:::::rpiiigiri'3if selamar3:bubnr;le'iakhir;Lpenui:u'n6n berat pejanu dan demam. foto rontgen sinar X r '': armadillo adalah Mycobacterium badan, 'menunjukkan.gambaran kavitas bilateral yang ,: '.'.:,,,:,,le?lae .::rtr:t::n]i:tt.Jnbngel-aht,,kepada::p'enyakitltubFrkuloiii:,.Pada:,,,:::'::,':: 8. Manakah diantara pernyataan berikut yang paling;r':,,'r..,,::;bial(bn_ iFutum;]Yl4nunjukkenr,adanyar pe-rtumb-uhan i;,,',r' 'benar dmaennguejinakiulridt etruivbaet rpkroutleinin?ya: n:g--dim: ur.ni'ka' n ,(PPD),tt,l]::,:::Uafii,:tafiih;asa,m,,tyAng ber:sifat fotokf:o_m,o-gbniir,r,r,,: (membuat pigmen oranye jika terkena cahaya).,...,..,.;1.rt<;{.s.ie ,Yi2r1112,;o|11,2:',o.rsanisme tersebut \"dillh::.::,....,....

MIKOBAKTERIUM 337 r; {A' ) Sangat disarankan untuk mahasiswa kedokleran KEPUSTAKAAN, 'it uji -::,ir dan ilmu skeetisaeph5atiaanhluaninn'ya,m' elakukan l Brown BA, Wallace RJ Jr: Infections due to nontuberculous mycobacteria. kulit In: MundelL, Dougkrq arul Bennett's Prinriples and Practice of Infectious PPD Diseases,Sth ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors) Churchill Livingstone, 2000.*F:l (B) Orang yang diimunisasi dengan BCG iarang ' yang mehghaiilkan uji kulit PPD yang positif Gelber RH, Rea TH: Mlcobacterium leprae(leprosy, Hansen's disease). In: (ct uii kulit intradermal biasanya Manrtell, Douglas, and Be,nnett's Principles and Practice oflnfectious , dibaca 4 ,ia,,m Diseases,5ih ed. Mandell GL, Bcmett JE, Dolin R (editors). Churchill tD) ietelah dilakukan ,, Livingstone, 2000. Uji tuberkulin yang positif menandaka'n' 1 bahwa seorang individu telah terinfeksi ' FIaas DW: M1,cob acteriumtu.berculosis.It Mandell, Douglas, and Bennett's ; Principles anr! Practice of Infectious Diseoses, 5th ed Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors). Churchill Livingstone, 2000.\".-.t : .dengan Mycobacterium tuberculosis di masa \" lampau dan dapat terus membawa miko- Havlir DV, Ellne r J J : My c ob acterium auiun complex ln: M andell, Do ug Ia s, bakierium yang'hidup mrl Bennett's Principle,s artd Practi'ce. oflnfectious Dlsease.s, 5th ed. (E) Uji kulit FPD yang positif menandakan bahwa Mandcll GL, Bennett JE, Dolin R (editors) Churchill Livingstone, :ii : ktll$Iii. 9a1k,t,i1f ,19.tersebu! kB,b1r,terhadaftt...1..! 2000. ,. ,uor.nn wanita 72 tahun mempunlai alat artifisial : Pablos-Mcndez A ct al: Global surveillance for antituberculosis-drug'l 'yung dtaruh di sendi pih\" kur\"nu id\"ny\" penyakit rcsistancc. 1994-1997. N cngl J Med 1998;338: 164 1. pemasangan alat tersebut, dia mengalami demam i dan nyeri sendi. Sendi tersebut diaspirasi dan Pfyffer GE, Brown-Eliot BA, Wallace RJ Jr: Mycobrcterium. General clraractcristics, Isolation, and staining procedures ln: Man'uaL of' cairan diambil untuk biakah rutin dan-untuk biakan , Clirticitl Microbiology, 8th ed. Nlurray PR et al (editors). ASM Press, oroanisme tahan-asam. Setelah inkubasi selama 2 2003. ha\"ri, tidak terdapat pertumbuhan pada setiap Rattan A, Kalia A, Ahmad N: Multidrug-resistant Mycobacterium-- medium. Setelah 4 hari, rvalaupun demikian, basil ' '':: ierlihat tumbuh pada cawan agar darah .domba tub erculosis: molecular prospectives. Emerg Infect Dis 1998;4: 195. dan basil yang menyerupai basil tahan-asam Vincent V et al. My cobacterium: Phenotypic and genotupic identification. tumbuh pada biakan untuk bakteri tahan-asam..\" In: Manual of Clinical Microbiology, 8th ed Munay PR el al (editors). ASM Press,2003. ptli]sieMn ylcnoi bmacutnegrik.uinmteturibniriecukstoi i,dseisng: an (C) Mycobacterium leprae {D) Mycobacterium kansasii (:1. y!r.orrrd,!:1m avry cbmrlef',. :l.iiiii,;igi to.5eoranganak10tahunmengalamiinfeksiMyco. baiterium tuberculosis pulmonai primer. Yangi., :mjnakah''..,'.''\".:'::, sifat tuberkulosis berikut ini yang paling denirl , r, (A) jPkatdiaf tuberkulosis primer;: terjadi le3si eksiuuddaatif ' ' dan secara cepat menyeb,r ke aliran i .\" limfatik dan keleniai getah'bening regional .tei- r;si ekiudatif tu'oerlutoiis priilerlering;.(c)Jikatmeerjnaydemitbuubhesrekcualroa spiesrblaehabnerbpatahun '- i kemudian, hal ini terjadi akibat pajanan yang e lain terhadap Mycobacterium tuberculosis ' pada tuberkulosis primei, semua organisme (D) 'Myiobacieiiumtubercu/osisyang.dapat '-:\"i. mengakibatkan infeksi dapat dibunuh dengan . i , t'g+lU\"$p*r,diii.iiddi&aa,iteatiufrt:b.=pbetariillitl;iui1,Ijloi;i*e;s'i@atiiei,iplirthrd;i$ad!mmipi.ii.qutp.56j];Fie*-,.uar!,c;ilea.iru-m.nlF.boi.Fmni]ip:i:U:*i.t,nige.n,t$uyaaail \" ;