Bab 19 Pemeriksaan Histopatologi Dalam Penanganan Kanker Ginekologi

19PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM PENANGANANKANKER GINEKOLOGIBudiningsih SiregarPENDAHULUAN Peran pemeriksaan histopatologi dalam penanganan kanker ginekologi tidak banyakberbeda dengan pemeriksaan histopatologi pada kanker secara u m u m , yaitu u n t u kdiagnosis definitif yang diperlukan dalam menentukan penanganan penderita. N a m u n ,belakangan ini hubungan ahli klinik dan ahli patologi menjadi bertambah kompleksoleh karena makin berkembangnya teknik molekular dan panel imunohistokimia da-lam klasifikasi tumor yang berhubungan dengan prognosis danrespons terapi. Per-mintaan ahli bedah onkologi untuk memastikan diagnosis kanker dari pemeriksaanbiopsi jaringan dalam penanganan penderita makin meningkat. Tidak hanya untukmemastikan jenis tumor, tetapi juga menilai berbagai indikator prognostik sepertigrading t u m o r , l u a s / p e n y e b a r a n , b a t a s s a y a t a n , p e n y e b a r a n k e k e l e n j a r g e t a h b e n i n ga t a u p e m b u l u h d a r a h , s e l a n j u t n y a j u g a u n t u k k e p e n t i n g a n follow up y a i t u m e n i l a iadanya t u m o r residif, sehingga menambah beban ahli patologi dalam proses pemerik-saan dan pelaporan hasil. Dengan berkembangnya undang-undang praktik kedokteran di negara kita akhir-akhir ini juga makin menambah peran ahli patologi dalam aspek medikolegal termasukpemastian diagnostik dan menentukan sebab kematian dengan pemeriksaan autopsi.PROSEDUR U M U MJenis jaringan yang dikirim kelaboratorium patologi dapat berupa jaringan biopsi ataujaringan reseksi terapetik.

254 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIPengiriman JaringanDisertakan formulir pemeriksaan P A yang diisi oleh ahh klinik selengkapnya, antaralain:• Identitas penderita (nama, jenis kelamin, suku, usia, n o m o r rekam medik)• Jenis jaringan yang dikirim (biopsi/ kerokan/operasi, dll.), dan jumlah/volume• Jaringan lokasi/asal jaringan (ditandai pada kontainer)• Jenis fiksasi (formahn, alkohol, dll.)• Diagnosis klinik dan keterangan klinik yang lengkap termasuk tujuan dilakukannya pemeriksaan P A ,bila pernah dilakukan pemeriksaan sebelumnya, disertakan for- mulir jawaban P Asebelumnya u n t u k mempermudah peneiusuran arsip dan peni- laian sediaan. Jaringan yang dikirim dalam keadaan segar sebaiknya dideskripsi gambaran m a -kroskopiknya sebelum difiksasi karena fiksasi dapat menyebabkan perubahan warnaataupun konsistensi jaringan aslinya. Sebelum difiksasi sebaiknya ditentukan dahulu tujuan pemeriksaannya.• Apakah memerlukan pemeriksaan nonhistopatologik, misalnya mendeteksi kandung- an h o r m o n polipeptide yang memerlukan pemeriksaan radioimunoasi, mendeteksi enzima, antibodi, atau pemeriksaan molekular lain dimana fiksasi harus dihindari.• Apakah memerlukan jenis fiksasi tertentu, misalnya glutaraldehide, untuk pemerik- saan ultrastruktur.FiksasiFiksasi bertujuan untuk mempertahankan struktur dan komposisi jaringan sedapatmungkin mendekati keadaan jaringan di dalam tubuh terutama unsur protein yangmerupakan k o m p o n e n penting. O l e h sebab itu, jaringan yang dikeluarkan harus se-segera m u n g k i n dimasukkan k e dalam larutan fiksasi oleh karena kemungkinan ter-jadinya kerusakan/autolisis yang biasanya terjadi sesudah 30 menit. Jaringan harus tenggelam seluruhnya didalam cairan fiksatif. U n t u k jaringan besarbila perlu dilakukan penyayatan tiap sentimeter supaya fiksasi masuk. Lama fiksasisedikitnya 3 jam.Jenis fiksasiF i k s a s i y a n g l a z i m d i g u n a k a n i a l a h f o r m a l i n buffer n e t r a l . S e l a i n f o r m a h n j u g a d i p a k a ifiksasi Bouin yang biasanya dipakai untuk jaringan biopsi atau kerokan karena m e m -beri gambaran seluler yang lebih jelas dibanding formalin. N a m u n , keruglannya adalahmemerlukan waktu penetrasi lebih lama dankurang balk digunakan untuk teknikP G R dan hibridisasi insitu, sehingga fiksasi ini jarang digunakan. Jenis fiksasi lainnya adalah cairan Carnoy yang merupakan fiksatif yang memer-l u k a n w a k t u y a n g l e b i h s i n g k a t ( 2 - 4 j a m u n t u k j a r i n g a n b i o p s i k e c i l ) . Microwavejuga dapat digunakan untuk fiksasi jaringan karena lebih cepat dan non-klmlawl.B i a s a n y a microwave d i g u n a k a n p a d a p e m e r i k s a a n i m u n o h i s t o k i m i a .

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 255 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGIPROSEDUR KHUSUSBiopsi dan KerokanBiopsi vulvaBiopsi eksisi iiarus diperlakukan seperti biopsi kulit. U n t u k patokan orientasi, ahliklinik memberi tanda benang yang diperlukan untuk menentukan batas dan dasarsayatan, bila perlu menggunakan tinta cina. Jaringan yang diterima dipotong berurutan dari kranlal ke kaudal, jaringan biopsikecil dicetak seluruhnya, bila cukup besar dibagi duamengikuti arah mukosa danbatas sayatan ditandai dengan tinta.

256 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIBiopsi vaginaPada u m u m n y a merupakan biopsi kecil dancaranya seperti biopsi vulva.Biopsi serviksBiopsi kolposkopi diperlakukan seperti biopsi vulva. U n t u k mempermudah orientasid i l a k u k a n b e r l a p i s d i a n t a r a gelfoam y a n g d i s e s u a i k a n d e n g a n u k u r a n k a s e t a t a u d e -ngan teknik lain yaitu dengan menempatkan jaringan biopsi pada kertas tisu, k e m u -dian menempatkan jaringan yang melekat pada tisu ke dalam cairan fiksasi. OirQdkin of cutKerokan endoserviksKerokan endoserviks dilakukan untuk menilai adanya tumor endoserviks, tumor dikanalis servikalis, atau adanya perluasan tumor endometrium ke serviks. Penatalak-sanaan klinis bergantung pada adatidaknya lesi pada kerokan tersebut sehingga perlupenanganan cermat dalam pemrosesan terutama bila jaringan sedikit dan bercampurd a r a h / l e n d i r . J a r i n g a n k e r o k a n d i k i r i m m e n g g u n a k a n Telfa pad d a n s e b a i k n y a t i d a kmenggunakan busa. D i laboratorium seluruh jaringan harus dimasukkan ke dalamShandon mesh bads a t a u tea bag s e b e l u m d i m a s u k k a n k e d a l a m k a s e t u n t u k m e n g -hindari terbuangnya jaringan yang kecil. Sebaiknya jangan menggunakan kertas filtenBiopsi konisasi/LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure)Prosedur ini dapat merupakan prosedur diagnostik atau terapetik. Ahli ginekologisebaiknya mengusahakan jaringan konisasi seutuh m u n g k i n . Bila menggunakan laser,bagian tepi direseksi dengan gunting sehingga jaringan didaerah tersebut dapat dinilaisecara m i k r o s k o p i k dan tidak dipengaruhi artefak akibat kauter. Cara lain u n t u k m e -nilai batas endoserviks adalah dengan m e m o t o n g tepi endoserviks dandikirim terpi-sah ditandai \"bagian apeks\". Manipulasi terhadap epitel permukan harus dihindari.J a r i n g a n d i b u n g k u s d a l a m s a r i n g a n y a n g d i r e n d a m l a r u t a n g a r a m {saline soaked gauze)dan segera dikirim ke laboratorium PA.

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 257 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGIBiopsi dan Kerokan EndometriumJ a r i n g a n d i b u n g k u s d a l a m Shandon mesh bads a t a u tea bag d a n d i p r o s e s s e l u r u h n y a ,kecuali jaringan yang jumlahnya banyak atau berukuran besar seperti kerokan padaabortus. Prosesnya seperti kerokan endoserviks. Uraian gambaran makroskopik m e -liputi seluruh volume jaringan. Kerokan pada kasus mola biasanya berasal dari k e -rokan hisap dan kerokan tajam. U n t u k kerokan hisap perlu dicari adanya bagianjanin, sedangkan dari kerokan tajam jaringan diproses seluruhnya untuk menilaiadanya invasi miometrium.Jaringan operasiPada jaringan operasi yang lebih besar dapat ditentukan lebih lanjut klasifikasi/jenis tumor yang sebelumnya telah dibiopsi karena gambaran tumor sering ber-variasi. D i samping itu, juga diperlukan penilaian batas sayatan sehingga perlu pe-nandaan topografik yang jelas oleh ahli bedah, bila perlu saling berkomunikasi.Eksisi Lokal Luas dan Vulvektomi SuperfisialEksisi lokal luas sangat bervariasi bergantung pada luasnya lesi. Eksisi ini dilakukanpada t u m o r yang invasinya superfisial (kurang dari 1 m m ) , sedangkan teknik laserbiasanya dilakukan pada neoplasma intraepitelial ( V I N 3). Jaringan operasi termasuklabia minora dan majora, klitoris perineal, danperianal tanpa jaringan lemak subkutan. Gambaran makroskopik sebaiknya menguraikan gambaran khusus dan luasnya lesiyang melibatkan struktur anatomik tertentu. Karena lesi intraepitelial biasanya kurangjelas, perlu perhatian khusus akan adanya perubahan warna dan gambaran permukaan,ukuran, dan jarak lesi dari batas sayatan, dan tandai topografi jaringan yang dikirim.Vulvektomi totalJaringan berupa seluruh vulva dan lemak subkutan danbiasanya hanya dilakukan padapenyakit Paget d i vulva. Penilaian gambaran makroskopik seperti pada vulvektomisuperfisial.

258 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIVulvektomi radikal dan limfadenektomiU n t u k kasus karsinoma sel skuamosa, jaringan berupa vulva, kulit inguinal, jaringansubkutan, kelenjar getah bening femoral d a ninguinal, dansebagian vena safenosa.Gambaran makroskopik meliputi ukuran, lokasi, dankedalaman invasi. Ahli klinikperlu memberi tanda topografi u n t u k penilaian batas sayatan dan mengirim kelenjargetah bening superfisial d a nprofunda secara terpisah. Jika dibanding t u m o r vulvayang intraepitelial, t u m o r invasif biasanya merupakan lesi tunggal sehingga perlupenilaian batas sayatan yang terdekat. Oleh karena adanya jaringan lemak subkutan, sering sulit mengenai adanya kelenjargetah bening. Pada jaringan segar dapat dilakukan dengan perabaan atau menggunakanfiksasi Bouin (sesudah beberapa j a m jaringan lemak tetap berwarna kuning sedangkelenjar getah bening berwarna putih) atau xerografi untuk mengidentifikasi kelenjargetah bening.Vaginektomi dan Eksenterasi PelvikJaringan vaginektomi pada karsinoma vagina invasif terdiri atas vagina serta serviksdan uterus, bergantung pada luasnya lesi, kadang disertai rektum (eksenterasi poste-rior) dan kandung kemih (eksenterasi anterior). Eksenterasi pelvik sudah jarang d i -lakukan, kecuali pada karsinoma serviks rekuren. Vagina dibuka secara longitudinal pada bagian seberang tumor, diukur panjang danjarak t u m o r terhadap serviks dan batas sayatan. Massa t u m o r dideskripsi ukuran daninvasi terdalam. Pada kasus yang disertai pengangkatan rektum dan kandung kemih,untuk mendapat orientasi yang baik, formalin sebaiknya dimasukkan k edalam lumenkandung kemih dan rektum selama beberapa jam.Histerektomi TotalHisterektomi total berupa jaringan korpus dan serviks uteri, sedangkan pada histerek-t o m i supraservikal uterus dipotong pada batas ostium serviks interna. Karena his-terektomi dilakukan pada berbagai macam keadaan, cara pemrosesan juga bervariasi.Histerektomi pada lesi jinak uterusProsedur ini dilakukan pada lesi jinak fungsional seperti perdarahan abnormal per-sisten, prolapsus uteri, nyeri panggul tidak terkendali (biasanya pada adenomiosis/en-dometriosis yang didiagnosis secara mikroskopik, tidak terdeteksi secara klinis) ataulesi jinak organik seperti leiomioma/leiomioasarkoma dan hiperplasia endometrium. Keterangan makroskopik meliputi disertai tidaknya serviks danadneksa, ada t i -daknya pelekatan d ibagian serosa terutama permukaan posterior serta pengendapanhemosiderin kecokelatan yang dapat ditemukan pada endometriosis. Keadaan permukaan ektoserviks seperti laserasi, parut, kista, dan ulkus. Sebelumuterus dibuka oleh ahli P A ,kanalis servikalis dan kavum uteri diidentifikasi dahulu

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 259 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGIuntuk melakukan pemotongan dari ostium serviks ke kornu sepanjang tepi lateral kefundus dan sisi lainnya. Ketebalan diukur untuk menilai adanya atrofi, polip, danperdarahan. Adanya polip diperhatikan letak dan ukurannya. Pada leiomioma multipel, ahli patologi mencatat jumlah, lokasi (subserosa, intra-mural, submukosa), dan ukurannya. Leiomioma yang terletak di submukosa dinilaiapakah mendesak ke kavum uteri atau ke serviks. Tiap leiomioma dipotong penilaiangambaran makroskopiknya dan untuk lesi multipel hanya dibuat 1 - 2 potongan u n -tuk pemeriksaan mikroskopiknya. Kecurigaan ke arah leiomiosarkoma bila lesi meru-pakan massa tunggal dengan konsistensi lunak. Dalam hal i n idiperlukan potongansebanyak mungkin yaitu 1 potongan per sentimeter dari diameter terbesar dan dipilihdari berbagai gambaran makroskopik. U n t u k jaringan dari m i o m e k t o m i dibuat sediaan dari tiap tumor. Jaringan uterusdari histerektomi karena hiperplasia endometrium dibuat potongan multipel dari selu-ruh ketebalan uterus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma. (4 p o -tongan dari masing-masing sepanjang 5 c m dari tiap dinding uterus dianggap cukupadekuat).

260 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIHisterektomi pada lesi ganas serviksU n t u k lesi intraepitelial biasanya dilakukan histerektomi simpel kadang disertai va-gina, sedangkan pada karsinoma sel skuamosa mikroinvasif biasanya dilakukan modi-fikasi histerektomi radikal. Bila disertai vagina sedapat mungkin tidak terlalu dekatdengan lesi u n t u k mempermudah penilaian batas sayatan vagina. Histerektomi radikal berbeda dari simpel oleh disertakannya jaringan paraservikalyang meluas k eureter, pembuluh darah iliaka, juga sebagian vagina dan kelenjar getahbening pelvik. Gambaran makroskopik meliputi ukuran tumor, lokasi, hubungan de-ngan batas vagina, kedalaman invasi, dan adatidaknya anak sebar d i kelenjar getahbening. Parametrium sebaiknya diberi tanda karena diperlukan untuk penilaian batassayatan.Histerektomi pada lesi ganas uterusTermasuk d i sini adalah histerektomi pada karsinoma endometrium, sarkoma. P e -nilaian makroskopik seperti histerektomi pada lesi jinak, tetapi ditambahkan apakaht u m o r fokal atau difus, sesil atau polipoid.SalfingektomiSalfingektomi pada tumor tubaKarsinoma tuba sangat jarang dan biasanya pada kasus tersebut dilakukan histerek-tomi dan salfingooovorektomi bilateral. Gambaran makroskopik yang diperlukan ia-lah ukuran, lokasi, dan perluasan tumor ke sekitar struktur pelviks. Dilakukan pe-motongan transversal dari seluruh dinding tuba untuk menilai kedalaman invasi. P e l a p o r a n m e l i p u t i s e m u a i n f o r m a s i t e r s e b u t d a n d i s e r t a i grading t u m o r .

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 261 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGIOovorektomiKistektomi atau oovorektomi pada neoplasmaKistektomi pada kista dermoid setelah dinilai ukuran, berat, dan permukaannya, t u -m o r dibelah. Sebum d i dalamnya dibuang dan dibersihkan dengan air panas untukmelarutkan sebum, lalu diambil sampling dari berbagai tempat terutama daerah yangmenebal. U n t u k t u m o r ovarium penilaiannya serupa. H a llain yang perlu dicantum-kan juga adalah apakah jaringan ovarium yang dikirim utuh atau berkeping-keping,sampai dinilai adanya pelekatan, implantasi, atau perluasan/penetrasi ke sekitarnya.A h l i bedah perlu menandai daerah pelekatan pada saat operasi. A h l i patologi sebaik-nya membuat potongan tiap 1 - 2 c m dari ukuran terbesar tumor, terutama padakasus tertentu seperti t u m o r musinosum yang biasanya gambarannya sangat berva-r i a s i y a i t u s e b a g i a n j i n a k , s e b a g i a n borderline, s e b a g i a n j e l a s g a n a s . S e m e n t a r a i t u ,t u m o r serosum biasanya lebih uniform. Yang perlu diperhatikan juga adalah daerahsolid perlu dilakukan sampling sebanyak mungkin. Kista unilokular walaupun berukuran besar, bila dindingnya licin m e m e r l u k a n le-bih sedikit potongan. Hasil pemeriksaan yang perlu dilaporkan meliputi tipe sel,u n t u k t u m o r e p i t e l i a l j u g a d i t e n t u k a n a p a k a h j i n a k , borderline, a t a u g a n a s . U n t u kt u m o r g a n a s d i s e r t a i grading, a d a t i d a k n y a p e r m u k a a n y a n g t e r l i b a t , p e r l u a s a n t u m o r ,dan jumlah serta lokasi kelenjar getah bening yang terkena.Standardisasi Jawaban HistopatologikAkhir-akhir ini d i negara barat seperti Inggris dan A m e r i k a Serikat telah dibentukkomisi pelayanan kanker dari berbagai disiplin, antara lain Royal College o f Patholo-gist, Association Directors o f Anatomic and Surgical Pathology ( A D A S P ) , dan C o -llege o f American Pathologist ( C A P ) untuk menentukan standar pelaporan pemerik-saan histopatologi. Berbagai hal yang perlu dicantumkan dalam pelaporan hasil pemeriksaan histopa-tologi ialah• Gambaran makroskopik tepi - Jaringan: blopsi/reseksi, ukuran/berat - Tumor: lokasi, ukuran, tampilan, gambaran• Jenis histologik• DIferensiasI/grdJe• Invasi lokal/sekitar• Invasi llmfovaskular• Penyebaran k e kelenjar getah bening• Batas sayatan• Gambaran patologlk lain• Keganasan lain

262 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIKARSINOMA VULVAGambaran Makroskopik• Tampilan• Polipoid/verukosa/ulserasi(50%)/eksofitik(30%)/nekrotik/lesi satelit/berpigmenJenis HistologikKarsinoma sel skuamosa• Merupakan 80- 9 0 %dari keganasan vulva• 6 5 % menunjukkan gambaran klasik, selbesar/sel kecil, berkeratin /tidak berkeratinVarian karsinoma sel skuamosa• Basaloid pada 2 8 % kasus, usia lebih muda (kurang dari 60 tahun), berhubungan dengan infeksi H P V , dengan lesi serviks dan vagina, berupa sarang-sarang sel basal dengan mitosis.• Warty: b e r h u b u n g a n d e n g a n H P V d a n k o i l o s i t o s i s , p r o g n o s i s n y a d i a n t a r a k a r s i - noma sel skuamosa biasa dan karsinoma verukosa.• Verukosa, invasi stroma berupa pendesakan, dapat menjadi agresif sesudah radiasi, kekambuhan lokal.• S e l spindleKarsinoma sel basal• Kekambuhan lokal 20%, jarang bermetastasisNeoplasma vulva intraepitelial (NIV)• Multifokal• 60- 7 0 %ditemukan d idekat karsinoma sel skuamosa• 10- 2 0 %dapat berkembang menjadi karsinoma• Tipe bowenoid biasanya pada usia muda, berhubungan dengan H P V• Tipe basaloid biasanya pada usia lanjut, timbul de novo, risiko menjadi karsinoma lebih tinggiAdenokarsinomaPenyakit Paget• 2 % dari keganasan vulva• merupakan adenokarsinoma intraepitelial• multifokal, sehingga perlu penilaian tepi sayatan secara histopatologik karena angka kekambuhan mencapai 4 0 % Adenokarsinoma yang berasal dari adneksa kulit/kelenjar Barthohn/sisa duktusmesonefrik/ metastasis.

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 263 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGI• Tumor selMerkel - merupakan t u m o r ganas neuroendokrin yang agresif• Melanoma malignum - 3 - 1 0 %dari keganasan vulva - biasanya melibatkan mukosa dan kulit• T u m o r metastasis - 1 0 %dari keganasan divulva - penyebaran langsung ke serviks, endometrium, vagina, uretra, kandung kemihKARSINOMA VAGINAGambaran Makroskopik• polipoid/verukosa/papiler/sesil/ulserasi/berpigmen• lebih sering eksofitik dibanding endofitik• lokasi biasanya pada sepertiga atas ( 5 0- 6 0 % )Jenis HistologikKarsinoma sel skuamosa• 9 0- 9 5 %dari keganasan vagina• berkeratin/tldak berkeratin• verukosa (eksofitik, lokal invasif)• warty ( k o n d i l o m a t o s a )Neoplasia intraepitelial vagina (NIVA/VAIN)• merupakan lesi pramaligna epitel skuamosa vagina yang dapat berasal dari vagina atau merupakan perluasan dari serviks.• lebih jarang dibanding neoplasia intraepitelial serviksTabel 19-1. Terminologi lesi pramaligna epitel skuamosa vaginaKlasifikasi SinonimN e o p l a s i a i n t r a e p i t e l i a l v a g i n a grade 1 Displasia ringan N I V A derajat rendahN e o p l a s i a i n t r a e p i t e l i a l v a g i n a grade 2 Displasia sedang N I V A derajat tinggiN e o p l a s i a i n t r a e p i t e l i a l v a g i n a grade 3 Displasia berat danN I V A derajat tinggi Karsinoma insituN I V A = Neoplasia intraepitelial vagina

264 H I S T O P A T O L O G I D A N S I T O L O G IAdenokarsinoma• Sel jernih - biasanya pada usia 1 4 - 2 5 tahun dengan riwayat penggunaan D E S pada saat i n utero - pada n o n - D E S lebih jarang, biasanya pada usia lebih tua - perlu dibedakan dengan adenosis disertai hiperplasia mikroglandular, reaksi Aria Stella pada kehamilan atau terapi h o r m o n - Endometrioid• MusinousTumor epitel lain• Karsinoma Adenoskuamosa• Karsinoma campuran antara karsinoma epitel kelenjar dan epitel skuamosa• Karsinoma Adenoid kistik - indolen, kekambuhan lokal lambat, berpotensi metastasis• Karsinoma Sel Kecil - karsinoma jenis neuroendokrin yang menyerupai karsinoma sel kecil paru• K a r s i n o m a Undifferentiated• Karsinoid - menyerupai karsinoid pada saluran cerna dan paru• Melanoma malignum - 3 %dari keganasan vagina - prognosis buruk• Karsinoma metastatik - 8 0 % dari keganasan vagina, lebih sering dibanding tumor primer - merupakan penyebaran langsung dari serviks, endometrium, rektum, vulva, kan- dung kemih, uretra - penyebaran jauh dari ginjal, payudara, usus, ovarium - metastasis tersering (serviks dan endometrium) biasanya pada sepertiga atas v a - gina• Tumor mesenhimal• Sarkoma Botrioid (rabdomiosarkoma embrional) - tumor mesenhimal vagina yang tersering - pada u m u m n y a terjadi pada anak-anak d i b a w a h usia 5 t a h u n (rata-rata 1,8 t a h u n )KARSINOMA SERVIKSGambaran Makroskopik• Jenis jaringan yang diterima: D a p a t b e r u p a apusan/biopsip««c/;, wedge/ k o n i s a s i d i a t e r m i {hot) a t a u knife {cold), L L E T Z {large loop excision of transformation zone), h i s t e r e k t o m i / h i s t e r e k t o m i r a d i - kal (Werdheim's) disertai ujung vagina dan kelenjar getah bening.

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 265 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGI• Lokasi tumor: Dapat d iendo/ektoserviks, anterior/posterior, lateral• Ukuran: Panjang x lebar x kedalaman (cm) atau ukuran terbesar• Invasi stroma Penembusan membran basal dan sedikit invasi stroma dengan kedalaman < 1 m m . Mikroinvasi kedalaman kurang atau sama dengan 3 m m ( F I G O l A l ) atau 5 m m ( F I G O 1 A 2 ) dihitung dari jarak terdekat dengan membran basal (superior/lateral), biasanya disertai lesi neoplasma intraepitelial serviks ( C I N / C I G N )• Volume: Kurang atau sama dengan 500m m ^ (Burghardt) atau kedalaman kurang dari 5 x 7 m m ukuran horizontal (FIGO) Adanya invasi pembuluh vena atau limfatik tidak mengubah stadium• Tampilan: Polipoid/papiler/nodular/solid/ulserasi• Batas: Jelas/tidak beraturan Ada tidaknya infiltrasi kedinding pelvik, parametrium, korpus uteri, vaginaJenis HistologikJenis histologik tersering dari karsinoma serviks adalah karsinoma sel skuamosa(80%), yang merupakan karsinoma invasif dari epitel skuamosa dengan berbagai dera-jat diferensiasi. Menurut klasifikasi W H O (2002) terbagi menjadi:• Karsinoma sel skuamosa - Berkertain - Tidak berkreatin - Basaloid - Verrucous - Warty - Papiler - Lymphoepithelioma-like - Skuamotransisional• Karsinoma sel skuamosa mikroinvasif• Neoplasma intraepitelial serviks - Neoplasma intraepitelial serviks ( N I S ) 3/KSS insitu• Lesi jinak sel skuamosa - Kondiloma akuminatum - Papiloma skuamosa - Polip fibroepitelial Karsinoma sel skuamosa berkeratin dibedakan dari yang tidak berkeratin olehadanya mutiara tanduk.

266 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGI Varian basaloid berupa sarang-sarang sel t u m o r menyerupai selbasal dengan n e -krosis. T u m o r ini biasanya bersifat agresif. Verrucous b i a s a n y a e k s o f i t i k d a n b e r s i f a t l o k a l i n v a s i f , s e r i n g k a m b u h s e s u d a h d i e k -sisi/radioterapi, gambaran selnya tidak ganas, menginvasi stroma dengan cara mende-sak dan bentuk membulat. Warty: p e r t u m b u h a n s e p e r t i k u t i l d e n g a n k o i l o s i t o s i s ( g a m b a r a n s e l a k i b a t i n f e k s iH P V ) d ipermukaan, juga disebut sebagai karsinoma sel skuamosa kondilomatosa. Papiler: merupakan tumor papiler dengan stroma jaringan ikat d itengah diliputi epi-tel skuamosa dengan gambaran displastik/karsinoma insitu, metastasis kekambuhanlambat. Lymphoepithelioma like m e n u n j u k k a n b a t a s j e l a s , b e r s e b u k a n s e l l i m f o s i t , s e l t u m o runiform, besar dengan anak inti jelas, prognosis baik, radiosensitif. Jenis histologik lain dari karsinoma serviks adalah adenokarsinoma, yaitu sekitar10 - 1 5 %kasus, merupakan karsinoma dengan diferensiasi glandulanTabel 19-2. Berdasarkan klasifikasi W H O (2002) adenokarsinoma dibagi menjadi: Adenokarsinoma musinosum Endoservikal Intestinal Signet ring cell Deviasi minimal Viloglandular Adenokarsinoma endometrioid A d e n o k a r s i n o m a s e l j e r n i h {clear cell) Adenokarsinoma serosum Adenokarsinoma mesonefrik Early invasive adenocarcinoma Adenokarsinoma insitu Displasia glandular Lesi jinak glandular Tumor epitel lain Karsinoma adenoskuamosa Karsinoma adenoid kisdk Karsinoma adenoid basal Tumor neuroendokrin T u m o r t i d a k b e r d i f e r e n s i a s i {undifferentiated) Hampir separuh dari seluruh adenokarsinoma tumbuh eksofitik, polipoid, ataupapiler Infiltrasi yang dalam dapat menimbulkan bentuk barel dari serviks, 15% kasuslesinya tidak terlihat.

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 267 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGIAdenokarsinoma MusinosumMerupakan adenokarsinoma yang beberapa selnya mengandung sejumlah sedang-banyak musin disitoplasma. Jenis tersering adalah endoserviks, dengan sel menyeru-pai selendoserviks dengan epitel berlapis, inti d i basal, sitoplasma banyak, pucat,granular, dan positif dengan pulasan musin. Sebagian besar t u m o r ini berdiferensiasibaik sampai sedang. Empat puluh persen ditemukan bersamaan dengan lesi N I S atauadenokarsinoma insitu.Adenokarsinoma musinosum deviasi minimalMerupakan t u m o r musinosum yang berdiferensiasi sangat baik sehingga gambarankelenjarnya sering sulit dibedakan dari kelenjar endoserviks yang normal. N a m u n ,sebagian kelenjar disertai atipia inti, berlekuk, atau dengan reaksi desmoplastik stro-ma. Kriteria penting adalah susunan kelenjar yang terganggu dan kedalaman invasimelebihi batas kedalaman kelenjar endoserviks normal, juga ditemukan beberapamitosis yang biasanya jarang pada keadaan normal. Lesi ini disebut juga adenomamalignum, biasanya ditemukan terlambat, prognosisnya buruk, invasi vaskuler danperineural sering ditemukan. Pada 4 0 % kasus ditemukan invasi transmural parame-trial, dan/atau miometrial.Karena kedalaman penetrasi kelenjar merupakan kriteriah i s t o l o g i k y a n g p e n t i n g , d i a g n o s i s t i d a k d a p a t d i t e g a k k a n d a r i b i o p s i punch.Adenokarsinoma ViloglandularMerupakan adenokarsinoma musinosum yang membentuk papil dengan jaringan ikatdi tengahnya, epitel kelenjar menunjukkan gambaran C I G N , invasi jarang atau mini-mal d ibasal, biasanya pada wanita muda, dan prognosisnya baik.Adenokarsinoma EndometrioidMerupakan 3 0 % dari adenokarsinoma serviks, gambaran histologiknya menyerupai ade-nokarsinoma endometrium, tetapi biasanya jarang disertai komponen skuamosa. T u m o rini perlu dibedakan dari adenokarsinoma endometrium yang meluas ke serviks.Adenokarsinoma Sel Jernih (clear cell)A d e n o k a r s i n o m a d e n g a n s e l b e r b e n t u k \"hobnail\", s i t o p l a s m a j e r n i h , p o s i t i f d e n g a npulasan PAS, membentuk struktur solid, tubuler, dan papiler. Dihubungkan denganriwayat penggunaan dietilstilbeserol i n utero.Serous PapillaryB i a s a n y a m u l t i f o k a l d i e n d o m e t r i u m d a n o v a r i u m , g a m b a r a n s i t o l o g i k n y a \"high grade\"k a d a n g d i s e r t a i psammoma bodies, d a n p r o g n o s i s n y a b u r u k .

268 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIAdenokarsinoma mesonefrikBerasal dari sisa duktus mesonefrik jauh di serviks bagian lateral, berupa kelenjarberukuran kecil dengan secret kemerahan.Tumor CampuranTipe campuran seperti karsinoma sel skuamosa dan adenokarsinoma atau diferensiasicampuran antara endoservikal dan endometrioid.Karsinoma adenoskuamosaKarsinoma metastatikTersering merupakan penyebaran langsung dari endometrium, dapat dari kolorektaldan kandung kemih atau merupakan penyebaran jauh dari payudara, lambung, danovarium.KARSINOMA ENDOMETRIUMKarsinoma endometrium adalah tumor ganas primer epitelial, pada umumnya dengandiferensiasi glandular, berasal dari endometrium dengan potensi menginvasi miome-trium dan bermetastasis.Gambaran Makroskopik• Jaringan dapat berupa hasil kerokan, histerektomi subtotal/total/radikal/salfingo- oovorektomi bilateral/limfadedenektomi pelvik.• Tumor dapat berasal dari fundus, korpus, dan istmus• Bentuk: polpipoid, papiler, solid, berulserasi, disertai nekrosis/perdarahan• Endometrium sekitarnya: atrofi, hiperplastik, polipoidJenis HistologikPada umumnya adenokarsinoma.Jenis endometrioid• 60 - 80%• Yang tergantung tsx.rogtn/estrogen dependent (tipe 1): 80 - 85%, pada perimeno- pause, menopause lambat, biasanya obese, menderita diabetes mellitus, hipertensi, nulipara, derajat keganasan tumor rendah, berdiferensiasi balk, biasanya disertai hi- perplasia endometrium.• Yang tidak tergantung estrogen (tipe II): 10 - 15%, pada usia lebih tua/pascameno- pause, jenis histologik umumnya serosum atau sel jernih, derajat keganasan tumor tinggi, berdiferensiasi buruk, endometrium sekitarnya atrofik.

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 269 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGI• Varian: dengan diferensiasi skuamosa pada lebiii dari 3 0 % kasus, varian lain sekre- tori, viloglandularAdenokarsinomaAdenokarsinoma serosum papiler. 5 -10%• Pada usia tua,timbul de novo tanpa disertai hiperplasia endometrium, derajat ke- ganasan tumor tinggi• Invasi limfovaskular/miometrium dan penyebaran k eo m e n t u m sering tidak sesuai dengan besarnya tumor d i endometrium• Berpotensi multifokal dengan lesi ekstrauterine seperti d i ovarium, tuba• Sering menunjukkan nekrosis dangambaran psamoma, serta ekspresi p53 yang tinggiAdenokarsinoma sel jernih• 1 - 5 % kasus• Pada pascamenopause, bersifat agresif dengan invasi miometrium.Adenokarsinoma musinosum• Perlu dibedakan dengan adenokarsinoma serviks dan gastrointestinal, karsinoma sel s k u a m o s a , c a m p u r a n a d e n o k a r s i n o m a , k a r s i n o m a s e l k e c i l , k a r s i n o m a undifferent- iated.Tumor ganas mulerian campuran/Malignant mixed mullerian tumor (MMMT)• Derajat keganasan rendah (adenosarkoma, karsinofibroma)• Derajat keganasan tinggi: karsinosarkoma, dapat homolog atau heterolog ( m e - ngandung komponen jaringan di luar uterus seperti tulang rawan, otot tulang), tumor ini merupakan jenis tumor M M M T tersering dan 5 0 % heterologTumor metastasis• Biasanya penyebaran langsung dari serviks, kandung kemih, rektum• Metastasis jauh: tersering dari karsinoma payudara, lambung, usus besar, pankreas.Kedalaman invasi• Lebih atau kurang dari setengah (50%) ketebalan miometrium• Bila pada M R I lebih dari 5 0 % perlu dilakukan histerektomi radikal• Invasi k e serviks (pada 1 0 %kasus) biasanya merupakan Invasi langsung

270 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGIHIPERPLASIA ENDOMETRIUMHiperplasia endometrium adalah spektrum perubahan morfologik dari jinak menjadilesi prakanker akibat pengaruh hormonal Klasifikasi hiperplasia endometrium menurut W H O :• Hiperplasia (tipikal) - Simpel tanpa atipia - Kompleks (adenomatosa) tanpa atipia• Hiperplasia atipik - Simpel atipik- Kompleks atipik (hiperplasia adenomatosa dengan atipia)Masalah dalam Sampling JaringanKarena hiperplasia atipik bersifat fokal, keuntungannya ialah wanita masih dapat m e m -p e r t a h a n k a n f u n g s i r e p r o d u k s i n y a , s e d a n g k a n k e r u g i a n n y a a d a l a h b i l a under d i a g n o s i syang biasanya akibat sampling jaringan yang terlalu sedikit/tidak representatif akanm e n i m b u l k a n h a s i l false negative.Tumor MesenhimalL e s i s t r o m a e n d o m e t r i u m d a p a t m e r u p a k a n l e s i j i n a k {stromal nodule) a t a u g a n a s{stromal sarcoma/ESS). O l e h k a r e n a i t u , p e n i l a i a n j a r i n g a n d a r i h a s i l k e r o k a n l e b i hterbatas dibanding histerektomi. Klasifikasi:• S a r k o m a s t r o m a e n d o m e t r i u m k e g a n a s a n r e n d a h {low grade)• Nodul stroma endometrium• S a r k o m a e n d o m e t r i u m undifferentiated Pembagian jinak ganasnya berdasarkan gambaran tepi lesi, yang bersifat mendesakke sekitarnya disebut nodul stroma, sedangkan yang infiltratif disebut sarkoma. Seltumor pada sarkoma stroma endometrium menunjukkan positivitas terhadap vimen-t i n , C D 1 0 , Low grade ESS b i a s a n y a p o s i t i f t e r h a d a p r e s e p t o r e s t r o g e n d a n p r o g e s -t e r o n . H a s i l n e g a t i f t e r h a d a p d e s m i n d a n h-caldesmon d a p a t d i p a k a i u n t u k m e m b e -dakannya dari leiomioma seluler. S a r k o m a s t r o m a e n d o m e t r i u m {Endometrial stromal sarcoma/ESS) low grade• keganasannya rendah• gambaran menyerupai stroma endometrium, tetapi bagian tepi infiltratif• gambaran vaskulatur pleksiform• atipia selminimal, mitosis sedikit, biasanya kurang dari 5/10 lapangan pandang besar S a r k o m a s t r o m a e n d o m e t r i u m undifferentiated• bersifat sangat agresif, kematian akibat penyebaran t u m o r biasanya terjadi dalam 3 tahun setelah histerektomi

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 271 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGI• gambaran vaskulatur pleksiform tidak ditemukan• atipia sel mencolok dengan mitosis banyak dan atipikTumor Otot Polos (Leiomiomatous)Merupakan neoplasma jinak atau ganas dari sel otot polos• Penentuan keganasan berdasarkan tepi lesi yang infiltratif, atipia sel, nekrosis k o a - gulatif sel t u m o r dan jumlah mitosis (lebih dari 10/10 lapangan pandang besar)Uncertain malignant potential• Atipia sel dan mitosis 5 - 10/10 L P B• Kemungkinan ganas bila atipia selnya sedang/kerasLeiomioma Seluler• Jinak, adanya penebalan pembuluh darah dan positivitas terhadap desmin dapat m e m - bedakannya dari sarkoma stroma endometriumMitotically active leiomyoma• Jinak bila tidak ada atipia sel, mitosis abnormal atau nekrosis koagulatifKANKER OVARIUMGambaran Makroskopik• Kisdk: uni/multilokuler, pertumbuhan kembang kol/nodul, sis kista serous/musinous, sebaseous mengandung gigi, rambut, koloid (struma ovari)• Solid: sebagian atau seluruhnya, disertai nekrosis/perdarahanJenis Histologik• 6 0 - 7 0 % t u m o r o v a r i u m m e r u p a k a n t u m o r e p i t e l i a l d a n s t r o m a l sex cord• 7 5 % merupakan lesi jinak• 9 0 - 9 5 % t u m o r g a n a s p r i m e r o v a r i u m b e r a s a l d a r i e p i t e l p e r m u k a a n coelomic• T u m o r epitelial digolongkan menurut jenis sel, pola pertumbuhan (solid, kistik, permukaan), komponen stroma fibrosa, dan potensi keganasan sel epitelnya (jinak, borderline, g a n a s / i n v a s i f ) T u m o r sel germinal merupakan 2 5 % tumor ovarium dan sebagian besar jinak, 60- 70% pada anak-anak. Pada umumnya jinak (teratoma kistik), tetapi tumor germinalg a n a s ( t e r a t o m a immature, yolk sac tumor) l e b i h b a n y a k d i t e m u k a n p a d a a n a k - a n a kdibanding dewasa.

272 HISTOPATOLOGI DAN SITOLOGITumor Epitelial• Serosum 40%• Musinosum 20%• Endometrioid 20%• S e l j e r n i h {clear cell) 1 0 %• Brenner 2%• Campuran• UndifferentiatedTumor Sex CorJ/stromal• 8 % dari tumor ovarium tersering• t u m o r s e l g r a n u l o s e 1 2 % j e n i s dewnsn/juvenile• Tekoma/fibroma (85%), fibroma merupakan tumor stroma ovarium• L a i n - l a i n : Sertoli Leydig, g i n a n d r o b l a s t o m a , g o n a d o b l a s t o m aMalignant Mixed Mesodermal (Karsinosarkoma)• 1 % dari tumor ovarium, usia tua,prognosis buruk• homolog/heterologTumor Sel Teroid• jarang (0,1%)• hormonal aktif dengan virilisasi (75%)• 3 0 %ganas berdasarkan ukuran (lebih dari 7 cm), mitosis, atipia, nekrosisTumor Sel GerminalTeratoma• matur/kistik• immature/solid• monodermal: karsinoid, struma ovari (tiroid)• transformasi ganas ( 8 0 % karsinoma sel skuamosa)Disgerminoma• analog seminoma pada testisTumor Yolk Sac, Karsinoma EmbrionalKoriokarsinoma• primer pada prepubertal atau bagian dari tumor germinal campuran• sekunder dari kehamilan uterus, tuba/ovarium

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI DALAM 273 PENANGANAN KANKER GINEKOLOGITumor Metastasis• 6 - 7 % dari lambung, apendiks, kolorektal, pankreas, payudara (karsinoma lobular)• T u m o r K r u k e n b e r g b i a s a n y a b i l a t e r a l b e r a s a l d a r i m e t a s t a s i s s e l signet ring d a r i l a m - bung• Penyebaran langsung dari karsinoma kolorektal, karsinoma tuba, endometrium, serviks• Penyebaran jauh dari paru, melanoma, payudara ginjal, dan lain lain. Tujuh puluh persen tumor metastasis bilateral. H a llain yang dapat dijadikan pe-gangan ialah merupakan massa solid, tersebar, d idaerah kortikomeduler, permukaan,dan disertai invasi llmfovaskular yang mencolok.KARSINOMA TUBA• Jarang ditemukan ( 1 % dari t u m o r ganas primer genetalia wanita)• Lebih sering merupakan perluasan tumor ovarium ataupun uterus, sehingga untuk lebih memastikan bahwa t u m o r berasal dari tuba, perlu dinilai apakah pada ovarium dan uterus tidak ditemukan tumor.Gambaran MakroskopikTuba melebar oleh adanya tumor solid atau papilenGambaran Histologik serosum papiliferum menyerupai yang dite-50 - 8 0 % merupakan adenokarsinomamukan di ovarium.RUJUKAN 1. Allen D C . Histopathology Reporting. London, Springer Verlag, 2000: 217-64 2. Chaplin AJ. Diagnostic and investigative techniques. In: McGee J O D , Isaacsoon P G , Wright N A (ed). Oxford Textbook of Pathology, Oxford, Oxford University Press, 1992: 2269-74 3. Robboy SJ, Kraus F T , Kurman RJ. Gross description, processing, and reporting of gynaecologic and obstetric specimens. In: Kurman RJ(ed.) Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract, 4'^' ed. New York, Springer Veriag, 1994: 1225-45 4. Standardized surgical pathology reporting for major tumor types, appendix D. In: Rosal J (ed). Rosai and Ackerman's Surgical Pathology, 9''' ed. Edinburgh, Mosby, 2004: 2862-977