Bab 06 Penyakit dan Penyulit yang Menyertai Kehamilan

Penyakit dan Penyulit yang Menyertai Kehamilan Maringan D.L ToblBgPENYAKIT ALAT KANDUNGAN, INFEKSI, DAN KELAINAN ORGANPENYAKIT ALAT KANDUNGANVulva, Vagina, dan Serviks 1. Vrtr/scs—Kadang-kadang terjadi varises d isekitar vulva yang dapat menimbulkan perasaan berat atau nyeri. Varises ini kadang-kadang pecah pada kala pengeluaran karena mengejan atau karena tersinggung oleh bagian depan anak. Pengobatan: Di luar kehamilan, disuntikkanobat-obat dalam vena yang melebar agar terjadi penutupan vena-vena tersebut. Perdarahan yang timbul waktu persalinan dapat dihentikan dengan meninggikan bokong dan dengan tamponade. Kadang-kadang kuman-kuman terutama gonokokus dapat menye- babkan infeksi kelenjar Bartholin, tampak labia mayora yang bersang- kutan menjadi bengkak, nyeri, dan akhirnya terjadi abses. Sebaiknya, abses ini diinsisi sebelum persalinan karena merupakan sarang infeksi. Kita juga mengenal kista kelenjar Bartholinyang terjadi karena salur- an keluar kelenjar tersebut tertutup.Pada kista ini, hendaknya di ekstir- pasi (sesudah partus). Seandainya merintangi persalinan karena sangat besar, dapat dilakukan punksi. 2 . Kondilomata—Sekitar v u l v a d a n d a l a m v a g i n a k a d a n g - k a d a n g t i m b u l kondilomata ialah pertumbuhan yang menyerupai kutil. Kondilomata 99

Obstetri Patologilata merupakan kutil yang datar puncaknya dan merupakan tanda khasdari lues. Kondilomata lata banyak mengandung treponema palida.Kondilomata akuminata merupakan kutil-kutil yang runcing dan bia-s a n y a t i m b u l s e b a g a i a k i b a t fluor a l b u s y a n g b a n y a k , y a n g m e m u n g k i n -kan timbulnya virus.Kondilomata ini merupakan penyakit yang disebabkan oleh virusdan predisposisi karsinoma serviks^ Sebaiknya, kondilomata ini dieks-tirpasi sebelum persalinan karena merupakan sarang infeksi.3 . Pintu vagina yang lemah—Dalam k e h a m i l a n , d i n d i n g d e p a n a t a u d i n -ding belakang vagina karena relaksasi otot dinding vagina dapat m e -nonjol ke luar dari vulva dan dapat menyebabkan sakit pinggang atauperasaan turun.Selama kehamilan, keadaan ini tidak perlu diobati, tetapi istirahatrebah yang dapat mengurangi keluhan.4 . Tumor vagina—Kadang-kadang ada tumor d idalam vagina, biasanyaberupa kista yang disebut kista Gartner, berasal dari saluran Muller,biasanya d i daerah lateral 2 / 3 atas vagina. Kista ini sedapat m u n g k i ndiekstirpasi, tetapi jika sulit, dapat dilakukan pungsi cairan kista.5 . Karsinoma serviks uteri—Karsinoma dari serviks menimbulkan sekret ber-bau busuk biasanya bercampur dengan darah. Perdarahan kontak ada-lah perdarahan pada persentuhan (setelah koitus atau buang air besar)dan sering juga menimbulkan perasaan gatal pada kemaluan bagianluar.Pada pemeriksaan dalam, teraba tukak atau tumor pada serviks yangrapuh d a nm u d a h berdarah. Pada pemeriksaan inspekulo tukak atautumor pada serviks dapat dilihat,dan perlu dibuat biopsi untuk diagno-sis pasti. Diagnosis dini dibuat dengan pemeriksaan apusan serviks d a nvagina.Pengelolaan KehamilanDasar-dasar pengelolaan adalah hamil muda dengan histerotomi dan keha-milan lanjut dengan seksio sesarea. Jika kehamilan masih m u d a , pengobatan karsinoma serviks dengan carapenyinaran. Biasanya, dengan penyinaran ini terjadi abortus, tetapi jika dalam4 (empat) minggu belum juga terjadi abortus, anak harus dikeluarkan denganhisterotomi karena anak akan cacat oleh pengaruh sinar rontgen. Jika kehamilan sudah besar hingga anak dapat h i d u p d idunia luar, anakdilahirkan dengan seksio sesarea. Persalinan pervaginam tidak dibenarkan, mengingat kesukaran dilatasiserviks dan kemungkinan perdarahan. Penyinaran dilakukan 1-2 m i n g g u setelah seksio sesarea.Kelainan Pertumbuhan RahimAlat kandungan terjadi dari saluran Muller kanan dan kiri yang pada ujung-nya bersatu. Bagian yang bersatu membentuk vagina bagian atas dan uterus,sedangkan bagian yang tetap terpisah menjadi tuba.

Penyakit dan Penyulit yang Menyertai Kehamilan Gangguan pertumbuhan saluran Muller dapat menimbulkan aplasi atauhipoplasi alat kandungan, sedangkan gangguan persatuan saluran Mullerm e n i m b u l k a n berbagai kelainan dari alat kandungan. 1 . Uterus dupleks—Jika t e r j a d i k e h a m i l a n p a d a s a l a h s a t u u t e r u s , u t e r u s satunya ikut membesar d a nkarena lapisan otot kurang tebal, dapat ter- jadi kelemahan his dan ruptura uteri. Uterus satunya yang ikut m e m - besar dapat menghalangi jalan lahir. 2 . Uterus bikornis—Sering d i t e m u k a n l e t a k s u n g s a n g y a n g t a k d a p a t d i - lakukan versi. M u n g k i n terjadi abortus d a npersalinan kurang bulan. Pada uterus bikornis, pembukaan dapat terganggu oleh serviks satu- nya. Kornu yang kosong ikut membesar dandapat merupakan tumor yang menghalangi jalan lahir. M u n g k i n terjadi inersia uteri d a n ruptura uteri. 3 . Uterus subseptus—Dapat m e n y e b a b k a n l e t a k l i n t a n g y a n g t i d a k d a p a t d i - lakukan versi. Jika plasenta melekat pada septum, bersifat plasenta akre- ta. Uterus subseptus dapat juga menjadi penyebab abortus (habitualis). 4 . Uterus arkuatus—Dapat m e n y e b a b k a n l e t a k l i n t a n g . 5 . Uterus bikornis dengan kornu yang rudimenter—Dapat t e r j a d i k e h a m i l a n dalam kornu yang rudimenter, yang sifat-sifatnya kehamilan ektopik. Kehamilan ini terjadi dengan migrasi eksterna. Biasanya terjadi ruptur dari k o r n u setelah bulan ke-3. Pada operasi, k o r n u yang rudimenter ini sebaiknya diekstirpasi.Kelainan Letak Rahim 1 . Retrofleksi uteri—Uterus r e t r o f l e k s i s e r i n g d i j u m p a i p a d a w a n i t a I n d o n e s i a dan tidak usah kita anggap sebagai h a lyang patologis. Jika terjadi ke- hamilan, beberapa kemungkinan yang akan terjadi, yaitu: a. Biasanya retrofleksi t e r k o r e k s i secara s p o n t a n . b. Abortus. c. I n k a r s e r a s i d a r i r a h i m y a n g t e r u s m e m b e s a r d a l a m r o n g g a p a n g g u l kecil: retrofleksi uteri gravidi inkarserata. Biasanya jika terjadi kehamilan, uterus dalam retrofleksi meluruskan diri dengan cara berangsur-angsur. Pelurusan i n i dapat terhalang ka- rena adanya perlekatan-perlekatan antara alat kandungan d a n alat-alat sekitarnya, serta jika p r o m o n t o r i u m sangat menonjol. Apakah retrofleksi menyebabkan abortus, masih disanksikan. N a - m u n , pada retrofleksi uteri gravidi inkarserata kemungkinan abortus lebih besar. Jika kehamilan terus maju tanpa perbaikan letak rahim, akhirnya rahim yang membesar ini akan mengisi seluruh rongga pang- gul d a n terjepit. Keadaan ini disebut retrofleksi uteri gravidi inkarserata. Inkarserasi baru terjadi antara minggu ke-13-17. Gejala-gejalanya adalah: a. Retensi u r i n e s a m p a i i n k o n t i n e n s i a paradoksa. K e a d a a n i n i d a p a t m e n i m b u l k a n sistitis, pielitis, pielonefritis, d a nuremi. Bahkan dapat

Obstetri Patologi terjadi rupturdari kandung kencing yang mengakibatkan peritonitis yang membawa maut.b. T e k a n a n pada alat-alat sekitarnya dapat m e n i m b u l k a n perasaan nyeri, tenesmi, dan obstipasi.c. K a r e n a k u r a n g n y a r u a n g a n , d a p a t t e r j a d i a b o r t u s ., Jika seorang wanita pada kehamilan muda mengeluh tidak dapatI kencing, selalu harus diingat bahwa kemungkinan terjadi retro-I fleksi uteri gravidi.Pengobatan:Sebelum m i n g g u ke-12, retrofleksi uteri gravidi tidak usah dihiraukankarena uterus biasanya memperbaiki letaknya sendiri. Pasien boleh di-anjurkan posisi lutut pada m a l a m hari dan pagi hari selama 10 menit.Dengan letak demikian, uterus dapat jatuh ke depan. Jika pada m i n g g u ke-12 uterus masih dapat retrofleksi, reposisi ta-ngan diusahakan. Jika ternyata setelah beberapa hari uterus jatuh k ebelakang lagi, setelah reposisi dipasang pesarium Hodge. Pesarium di-angkat lagi setelah kehamilan mencapai 18m i n g g u dan jika sudah ter- Kandung kencingPorslo terlalu penuh Pusar • Uretra meregang dan terjepit —. Vagina Rektum UterusG A M B A R 6.1 Retrofleksi uteri gravidi inkarserata.Sumber: de Gruyter Praktische Ceburtstiilfe, edisi 14. Burere hai 35.

Penyakit dan Penyulit yang Menyertai Kehamilan jadi inkarserasi, pasien dirawat inap, dipasangkan kateter tetap d a n kandung kencing dikosongkan berangsur-angsur supaya tidak terjadi p e r d a r a h a n ex vacuo. K e m u d i a n d i u s a h a k a n r e p o s i s i d a r i l u a r , t e t a p i bila tidak berhasil, reposisi operatif harus dilakukan. 2 . Prolapsus uteri—^Jika u t e r u s d e n g a n p r o l a p s u s p a r s i a l i s ( s t a d i u m 1 d a n 2 ) menjadi hamil, biasanya uterus yang membesar itu keluar dari rongga kecil d a n terus t u m b u h d i dalam rongga perut. Jika uterus naik, serviks ikut tertarik keatas hingga prolapsus tidak tampak lagi atau berkurang. Apabila uterus tidak keluar dari rongga panggul, akan terjadi i n - karserasi yang m e n i m b u l k a n abortus. Jika ada prolaps dalam keha- milan, baiknya uterus ditahan dengan pesarium sampai bulan ke-4dan bila dasar panggul terlalu lemah hingga pesarium terus jatuh, pasien dianjurkan istirahat rebah sampai bulan ke-4. 3 . Elongasi koli (serviks yang panjang)—Serviks y a n g p a n j a n g m e n y u k a r k a n penghamilan, tetapi biasanya tidak mengganggu kehamilan. 4 . Mioma uteri—Adalah t u m o r j i n a k d a r i o t o t - o t o t r a h i m . Pengaruh mioma pada kehamilan adalah: a. M e n g u r a n g i k e m u n g k i n a n k e h a m i l a n karena e n d o m e t r i u m k u r a n g baik. b. K e m u n g k i n a n abortus lebih besar. c. D a l a m k e h a m i l a n , m i o m a k a d a n g - k a d a n g s a n g a t m e m b e s a r h i n g g a menekan pada alat-alat sekitarnya. d. Dapat m e n i m b u l k a n kelainan letak d a n inersia uteri. ' e. D a p a t m e n y e b a b k a n p l a s e n t a p r e v i a d a n p l a s e n t a a k r e t a . f. Jika l e t a k n y a d e k a t p a d a s e r v i k s , d a p a t m e n g h a l a n g i j a l a n l a h i r .G A M B A R 6.2 Mioma yang menghalangi jalan lahirSumbtr: HolmerAJM, Leerboek der Verokskunde, 1956 Amsterdam. Hal. 304.

Obstetri PatoiogiPengaruh kehamilan pada mioma:Pada kehamilan, biasanya m i o m a membesar d a n pada masa pasca-persalinan dapat terjadi degenerasi merah, infeksi, d a n nekrosis darimioma.Pengobatan:Sedapat-dapatnya diambil sikap konservatif karena enukleasi miomapada kehamilan sangat berbahaya karena menimbulkan perdarahanhebat dan menimbulkan abortus. Operasi terpaksa dilakukan jika ada penyulit-penyulit yang menim-bulkan gejala-gejala akut atau karena m i o m a sangat membesar. Jika m i o -m a menghalangi jalan lahir, dilakukan seksio sesarea d a n jika perludisusul dengan histerektomi, tetapi apabila akan dilakukan enukleasi,lebih baik ditunda sampai sesudah masa nifas.5 . Kistoma ovarium—Pengaruhnya pada kehamilan danpersalinan adalahabortus, dapat terjadi torsi dari tumor, dapat menimbulkan kelainan le-tak, daft dapat menghalangi jalan lahir.Diagnosis m u d a h pada hamil m u d a d a n sulit sekali jika uterus su-dah besar, kadang-kadang baru diketahui adanya kista setelah persa-linan.Mengingat penyulit-penyulit yang mungkin timbul dan kemung-kinan keguguran, sebaiknya kista ovarium dioperasi walaupun pen-derita hamil. N a m u n , jika ada kemungkinan korpus luteum graviditatisikut terangkat hingga terjadi abortus, sebaiknya operasi ditunda sampaibulan ke-4.Pada saat ini, faal korpus luteum telah diambil alih oleh plasenta.Sebelum dan sesudah operasi ibu diberi progesteron (25 m g i.m./sehari)untuk memperkecil kemungkinan abortus.Jika t u m o r ini baru ditemukan pada h a m i l tua, operasi ditunda sam-pai sesudah persalinan karena luka operasi yang baru sembuh dapatmengganggu kekuatan mengejan.Jika t u m o r menghalangi jalan lahir, dilakukan seksio sesarea d a npengangkatan tumor sekaligus dalam keadaan darurat, misalnya kare-na tidak m u n g k i n melakukan operasi, kista yang menghalangi jalanlahir dapat dispungsi untuk menghindarkan ruptura uteri.PENYAKIT INFEKSI DALAM KEHAMILANJika penyakit infeksi timbul pada seseorang wanita yang hamil, kita harusmempersoalkan 2pertanyaan, yaitu: 1. A p a k a h kehamilan m e m p e r b u r u k jalannya penyakit infeksi tersebut, apakah penyakit infeksi, misalnya lebih berbahaya pada orang hamil. 2. A p a k a h p e n y a k i t infeksi tersebut m e m e n g a r u h i k e h a m i l a n , m i s a l n y a menimbulkan abortus, persalinan kurang bulan, atau memengaruhi bayi atau jalannya persalinan.

Penyakit dan Penyuiit yang Menyertai KeliamilanPenyakit Infeksi AkutDapat menimbulkan gangguan kehamilan hingga terjadi abortus, persalinankurang bulan, d a n kematian dalam rahim. Penyebabnya ialah karena janinmati oleh suhu tinggi oleh toksin-toksinatau kumannya sendiri yang menyerbuke dalam badan janin, dan kadang-kadang karena perdarahan dalam desiduaseperti pada tifus dan kolera. Rubela pada wanita h a m i l ditakuti karena dapat m e n i m b u l k a n cacat ba-w a a n dan diduga b a h w a penyakit virus lainnya m u n g k i n m e n i m b u l k a n cacatbawaan. N a m u n , sampai sekarang hanya rubelavirus, sitomegalovirus, d a nherpesvirus hominis yang terbukti teratogenik. Pada u m u m n y a , penyakit infeksi yang akut lebih berat pada orang hamilapalagi jika persalinan terjadi. Dengan terjadinya persalinan yang memintabanyak tenaga dan juga karena kehilangan darah, daya tahan ibu berkurang.Oleh karena itu, d i samping pengobatan penyakit infeksinya, diusahakansupaya persalinan ditunda dengan istirahat rebah dan progesteron.1 . Infeksi v i r u sa . Varisela-Zoster—Adalah herpes virus D N A yang akan menetap se-cara laten setelah infeksi primer, d i segmen dorsalis ganglion saraf.Beberapa tahun kemudian akan terjadi reaktivitas dan menyebabkanHerpes Zoster atau Shingles. Infeksi akan lebih berat pada saat ke-hamilan, meskipun pendapat inimasih kontroversi.P e m b e r i a n varisela zoster imnunoglobulin ( V Z I G ) d a p a t m e n c e g a hatau memperlemah infeksi. Dosis pemberian adalah 125Uper10 k gintramuskular, dengan dosis m a k s i m u m 625 U atau 5 (lima) vial.Pemberian V Z I G tidak direkomendasikan secara rutin pada wanitahamil.b . Rubela (German Measles)—Disebabkan oleh virus, penyakit ini menim-bulkan eksantem. jika timbul pada wanita hamil dalam triwulan per-tama, 5 0 %anak akan lahir dengan cacat bawaan, seperti katarak,kelainan jantung, kelainan telinga dalam yang menyebabkan tuli,atau mikrosefalus. Makin muda kehamilannya waktu ibu diserangpenyakit ini, m a k i n besar k e m u n g k i n a n anak menderita cacat ba-waan.Beberapa langkah yang direkomendasikan dalam memberantasrubela, yaitu: 1)m e l a k u k a n imunisasi pada orang dewasa, terutamawanita usia reproduksi d a n 2) vaksinasikan seluruh petugas r u m a hsakit yang berisiko/mungkin berhubungan/kontak langsung de-ngan pasien rubela atau yang mungkin sudah kontak dengan wanitahamil.c. Sitomegalovirus—Adalah herpes virus D N A yang berada d i mana-,mana danakhirnya menyerang banyak manusia. Infeksi perinatalantara 0,5-2% dari seluruh neonatus. Transmisi horizontal virus se-cara infeksi tetes dan kontak dengan air liur dan urine, serta transmisivertikal dari i b u ke janin d a n bayi, d a n secara hubungan seksual.Setelah infeksi primer, virus akan menjadi laten. 105

Obstetri Patologi Morbiditas yang terjadi akibat infeksi virus inidapat berupa retar-dasi mental, kebutaan, ketulian, sampai kematian. Juga ditemukangangguan neurologik pada bayi yang terinfeksi, meskipun pada saatlahir tanpa gejala.• Infeksi maternal—Kebanyakan infeksi bersifat asimptomatik, tetapi sekitar 15% orang dewasa mengalami sindrom, yaitu demam, faringitis, limfadenopati, dan poliartritis.• Infeksi kongenital—Disebut s i t o m e g a l i k i n k l u s i f , y a n g m e n y e b a b - kan sindrom terdiriatas BBLR (berat badan lahir rendah), m i k r o - sefal, kalsifikasi intrakranial,korioretinitis,retardasi mental d a n motorik, kekurangpekaan saraf sensoris, hepatosplenomegali, ik- terus, anemi hemolitik,dan purpura trombositopenik.Pengelolaan:Tidak ada terapi yang efektif untuk infeksi maternal. Infeksi primerdidiagnosis atas dasar peningkatan empat kali lipat titer I g G dalamserum atau lebih penting bila menemukan I g M sitomegalovirus anti-bodi pada serum maternal.d . Campak (Morbilli)—Dapat m e n i m b u l k a n p e r s a l i n a n k u r a n g b u l a ndan infeksi intrauterinm u n g k i n terjadi.e. Influenza—Disebabkan oleh famili Ortomiksovirideyang terdiri atasinfluenza Adan B,yang merupakan R N A virus. Prognosis baik jika tidak adapenyulit. A k a n tetapi, apabila diser-tai p n e u m o n i atau pleritis, prognosis bagi i b u d a n anak menjadikurang baik dan apabila d e m a m berlangsung lebih lama dari 4 hari,selalu harus kita curigai adanya penyulit ini.Wanita hamil lebih mudah terkena pilek. Keadaan ini dapat menim-bulkan infeksi puerperalis dengan streptokokus hemolitikus.Infeksi saluran napas bagian atas juga merupakan kontraindikasiuntuk narkosis u m u m . Oleh karena itu,ibu hamil harus jauh dari orangpilek.Pegawai yang pilek tidak dibenarkan bekerja d i bagian kebidananuntuk sementara waktu.2 . Infeksi b a k t e r i : a . Salmonella dan Sigella—Infeksi s a l m o n e l l a d a n s h i g e l l a m e r u p a k a n . penyebab utama penyakit yang ditularkan melalui makanan. Gejala tersering adalah enteritis setelah memakan makanan yang terkon- taminasi dan gejalanya, termasuk diare, nyeri perut, demam, meng- gigil, mual, dan muntah. Bila bermanifestasi dalam bentuk penyakit tifus, dapat menyebabkan abortus atau persalinan kurang bulan. Kadang-kadang timbul dalam nifas. Vaksinasi terhadap wanita ha- mil tidak ada larangan. Apabila terjadi penyakit kolera, juga dapat menimbulkan abortus atau persalinan kurang bulan, dan angka ke- matian pada wanita hamil tinggi.

Penyakit dan Penyulit yang Menyertai KehamilanPengobatan u n t u k salmonella yang tetap efektif adalah golongankloramfenikol, meskipun beberapa ahli memberikan terapi alternatifsecara intravena, antara lain: trimetoprim-sulfametoksasol, ampi-silin, siprofloksasin, ofloksasin, atau sefoktasim.A d a p u n terapi u n t u k shigellosis yang paling efektif adalah trime-toprim-sulfametoksasol.b . Pneumoni—Menimbulkan abortus atau persalinan kurang bulan. Jikaterjadi persalinan, biasanya penyakit bertambah berat.c. Listeriosis—Listeria monocytogenes m e r u p a k a n p e n y e b a b y a n g j a r a n gpada sepsis neonatus, tetapi m u n g k i n tidak terdiagnosis. Organismeini merupakan basil motil aerobik gram positif yang dapat diisolasidari tanah, air, d a nkotoran atau air limbah.3 . Infeksi p r o t o z o a : a . Toksoplasmosis—Infeksi t o k s o p l a s m o s i s g o n d i i d a p a t m e l a l u i b e b e - rapa cara, antara lain: dalam bentuk kista, dengan m e m a k a n daging yang mentah d a nkurang matang, d a nmelalui kontak dengan oosit pada kotoran kucing terinfeksi atau secara kongenital melalui trans- fer transplasental. Imunitas maternal timbul sebagai perlindungan terhadap infeksi intrauterin. Toksoplasmosis kongenital terjadi pada seorang ibu ha- mil yang terinfeksi dalam masa kehamilannya. Kebanyakan infeksi bersifat subklinis, didapatkan juga gejala antara lain berupa lemah, nyeri otot d a n kadang-kadang limfadenopati. Infeksi dalam keha- milan dapat menyebabkan abortus atau kelainan bawaan. Toksoplasmosis akut diperkirakan menyebabkan komplikasian- tara 1sampai 5 per1000 kehamilan. Risiko janin terinfeksi meningkat sesuai dengan lamanya kehamilan, d a n secara keseluruhan men- capai 50%. Infeksi pada ibu yang terjadi pada trimester III dapat menimbulkan toksoplasmosis kongenital lebih tinggi prosentasenya dibandingkan dengan infeksi pada trimester I. Gejala toksoplasma kongenital, yaitu berat badan lahir rendah, hepatosplenomegali, ikterus, d a n anemi. Beberapa bayi menderita kelainan saraf dengan kejang, kalsifikasi intrakranial, retardasi mental, hidrosefal, atau mikrosefalus. Pada perkembangan selanjutnya, dapat terjadikorioretinitis.Penapisan:Sampai sekarang, skrining serologis untuk toksoplasmosis prenataltidak dilakukan secara rutin. Konfirmasi yang paling akurat u n t u kinfeksi aktif adalah meningkatnya titer I g Gpada 2 kali pemeriksaanserum secara simultan dengan jarak w a k t u yang tepat. Titer yangsangat tinggi, yaitu lebih besar dari 1:512, menunjukkan infeksi baruatau sedang menderita penyakit tersebut. Kejadian kelainan bawaanseperti mikrosefal, ketulian, d a nretardasi mental janin dapat terjadipada ibu dengan titer lebih besar dari 1:256.

Obstetri PatoiogiPengelolaan:Terapi yang dianjurkan pada penderita aktif adalah spiramisin. Peng-obatan dapat juga dikombinasikan dengan pirimetamin + sulfadiazin.Penyakit Menular Seksual (PMS) 1 . S i / i / i s — D i s e b a b k a n o l e h s p i r o k e t a Treponema Pallidiim. Di USA, didapatkan peningkatan insidensi sifilis (CDC, 1992). Pening- katan ini mencapai puncaknya tahun 1990, k e m u d i a n m e n u r u n lagi. Prevalensi sifilis adalah 2,5% tahun 1951 dan naik menjadi 3,9% tahun 1991. Prevalensi yang terjadi saat persalinan berkaitan dengan penya- lahgunaan obat adiktif, infeksi virus imunodefisiensi, buruknya pera- watan antenatal, kegagalan pengobatan, dan reinfeksi. Sifilis antepartum dapat menyebabkan persalinan kurang bulan, kematian janin, infeksi neonatus secara transplasental, atau infeksi perinatal. Manifestasi klinis: Sifilis primer biasanya m e m p u n y a i masa inkubasi antara 10-90 hari, tetapi biasanya kurang dari 6 minggu. Kehamilan tidak memengaruhi jalannya sifilis. Sebaliknya, pengaruh sifilis terhadap kehamilan sangat besar karena menyebabkan persalinan kurang bulan, kematian anak dalam rahim, atau anak lahir dengan lues kongenital. Sifilis masih meru- pakan penyebab yang penting dari kematian anak. Infeksi paling dini terjadi pada bulan kelima kehamilan. Apabila infeksi terjadi tidak lama sebelum persalinan (<6 minggu), anak lahir sehat. A k a n tetapi, sebalik- nya, m a k i n jauh infeksi ibu terjadi m a k i n baik prognosis bagi anak. Plasenta dari sifilis sering lebih besar dari biasa dan banyak infarknya. Diagnosis: a. Jika d a l a m anamnesis terdapat r i w a y a t persalinan k u r a n g b u l a n atau kelahiran mati, sifilis harus dipertimbangkan. b . S e r o l o g i s : Venereal disease research laboratory ( V D R L ) slide test a t a u rapid plasma reagin ( R P R ) m e r u p a k a n u j i p e n a p i s a n y a n g d a p a t d i - lakukan saat kunjungan pertama. Hasil positif akan diperoleh setelah 4-6 m i n g g u terinfeksi. H a s i l tes serologis i n i perlu d i k o n f i r m a s i k a n d e n g a n t e s l a i n u n t u k t r e p o n e m a , a n t a r a l a i n : Fluorescent treponemal antibody absorption test ( F T A - A B S ) d a n Microhemagglutination assayfor antibodies to treponema pallidum ( T P H A ) . c. A d a n y a g e j a l a - g e j a l a s i f i l i s p a d a i b u , s e p e r t i e f e k p r i m e r a t a u k o n - diloma lata. d. Tanda lues pada anak:1. H a t i d a n l i m p a m e m b e s a r . berisi cairan pada kulit,2. Osteokondritis luetik.3. Pemfigus luetik (gelembung-gelembung juga pada telapak kaki dan tangan),4. Rinitis hemoragi dan anemi. •- -

Penyakit dan Penyuiit yang Menyertai KehamiianTabel 6.1 Pengobatan yang direkomendasikan pada wanita hamil dengan sifilis.KATEGORi PENGOBATAN• Sifilis awal• Sifilis > 1 tahun • Benzathine penicilline 2,4 j u t a U IM d o s i s tunggal, a d a juga yang• Neurosifills menganjurkan dosis ulangan 1 minggu kemudian • Benzathine penicilline G IA j a m IM s e t i a p minggu u n t u k 3 kali pemberian • Aqueous Crystalline penicilline G 2,4 j u t a U IV s e t i a p 4 j a m s e l a m a 10-14 hari Kadang-kadang anak sehat waktu lahir, tetapi gejala-gejala lues timbul setelah beberapa minggu atau bulan. Kita juga mengenal lues kongenita tarda dengan trias Hutchinson. Karena banyak pasien tidak memperlihatkan gejala-gejala, peme- riksaan serologis ( V D R L atau T P H A ) secara rutin pada wanita hamil sangatlah diperlukan.Terapi:Penisilin masih merupakan pengobatan terpilih. Pengobatan yang di-rekomendasikan pada wanita hamil dengan sifilis dapat dilihat padaTabel 6.1.Tanda-tanda bahwa anak menderita sifilis, a n t a r a l a i n :a. T i t e r serologis d a l a m d a r a h a n a k lebih t i n g g i d a r i p a d a d a l a m d a r a h ibu.b. Titer naik d a l a m b u l a n - b u l a n pertama k e h i d u p a n .c. R e a k s i p o s i t i f s e t e l a h 3 b u l a n .d. Adanya tanda-tanda osteokondritis atau periostitis pada foto Rontgen.e. A d a n y a T . pallida d a l a m p r e p a r a t y a n g d i b u a t d a r i k e l a i n a n k u l i t anak.Terapi untuk bayi:A n a k diberi 600.000 S penisilin G / k b berat badan u n t u k menghindarireaksi Jarisch-Hencheimer, penisilin diberikan dengan dosis yang mula-mula rendah dan setiap hari dinaikkan.2 . Gonore—Penyakit i n i d i s e b a b k a n o l e h Neiseria gonorrhoeae, s u a t u g r a m -negatif diplokok. Sarangnya pada wanita ialah uretra, serviks dan ke-lenjar Bartholini.Gejala-gejala: banyaknyaa. K e n c i n g sakit, air k e n c i n g b e r n a n a h .b. Fluor albus bernanah yang kadang-kadang luar biasa hingga menimbulkan kondilomata akuminata.

Obstetri Patologi Gonore tidak memengaruhi kehamilan, baru pada persalinan dan nifas dapat menimbulkan penyulit sebagai berikut: a. Biasanya g o n o k o k tidak dapat menjalar ke atas karena terhalang o l e h lendir kental dalam serviks. Pada persalinan, lendir hilang dan ostium terbuka hingga go- nokok dapat naik dan berturut-turut menyebabkan endometritis dan salpingitis. Salpingitis dapat menimbulkan kemandulan hingga ibu d e n g a n g o n o r e s e r i n g k a l i h a n y a b e r a n a k s e o r a n g (kemandulan anak seorang). D a p a t j u g a m e n j a d i p e n y e b a b kehamilan ektopik. b. A n a k y a n g m e l a l u i jalan lahir dapat k e m a s u k a n g o n o k o k k e d a l a m m a t a n y a d a n m e n d e r i t a k o n j u n g t i v i t i s g o n o r o i k (blennorrhoen neom- torum). Diagnosis dibuat dengan pemeriksaan getah uretra dan vulva. Pengobatannya ialah dengan suntikan 1.000.000 S Depot penisilin sehari selama 6-7 hari. Jika ada resistensi terhadap penisilin atau ada alergi terhadap penisilin diberi kloramfenikol 1 grI Vatau I M sehari selama 3 hari atau teramisin 4x250 m g sehari selama 5 hari.3. L y m p h o p a t h i a v e n e r e u m (lymphogranuloma venereum/LGV)—Penya- k i t i n i d i s e b a b k a n o l e h v i r u s C. T r a c h o m a t i s . T e r m a s u k p e n y a k i t k e l a m i n yang dapat menimbulkan pengisutan jaringan, misalnya pada rektum hingga terjadi striktur. Juga vagina, kadang-kadang menyempit sedemi- kian rupa hingga persalinan harus diselesaikan dengan seksio sesarea. Pengobatannya dapat dilakukan dengan eritromisinatau sulfisoksasol 4x500 m g selama 21hari.4. A I D S (Acquired Immunodeficiency Syndrome ) — D i l a p o r k a n d i U S A tahun 1981, pasien ini menderita penurunan imunitas selular. T a h u n 1993, A I D S menempati u r u t a n ke-4, yang m e r u p a k a n penyakit yang menyebabkan kematian pada wanita dan menempati urutan ke-7 penya- kit yang menyebabkan kematian anak usia 1-4 tahun. T a h u n 1995, d i - l a p o r k a n o l e h C D C {the Centers for Disease Control and Prevention) l e b i h dari 58.000 kasus A I D S pada wanita dan lebih dari 5.500 kasus anak- anak terinfeksi perinatal. H u m a n i m m u n o d e f i c i e n c y viruses (HIV) a d a l a h v i r u s p e n y e b a b A I D S . Kebanyakan kasus disebabkan oleh HIV-1, sedangkan HIV-2 adalah endemis di Afrika Barat. Penderita H I V / A I D S sangat m u d a h terserang penyakit tertentu, misalnya pneumoni, TBC, dan enteritis. U m u m n y a virus ini akan tinggal dalam darah bertahun-tahun sebelum timbulge- jala. Secara serologis H I V ditemukan setelah 2-16 minggu infeksi. A I D S didiagnosis bila kelainan serologis tersebut manifes dalam bentuk k u m - pulan gejala. Patogenesis: Terjadinya penekanan kekebalan menggangu imunitas selular sehingga terjadi peningkatan bermacam-macam gejala infeksi dan neoplasma.

Penyakit dan Penyulit yang Menyertai Kehamilan T limfosit dapat dideteksi secara fenotipe dengan mengenal antigenpermukaan yang dikenal sebagai CD4. Jumlah T limfositm e n u r u n danC D 4 p u n menurun, terjadi gangguan kekebalan, dan akan timbul ber-macam infeksi oportunis dan beberapa neoplasma.Gejala klinik:Progresivitas penyakit dari asimtomatik viremia sampai terjadi sindromi m u n masih b e l u m jelas, tetapi rata-rata 10tahun. Infeksi yang dima-sukkan dalam penyakit oportunis adalah kandidiasis pulmonal atauesofagus, herpes simpleks persisten, tuberkulosis, sitomegalovirus, neu-mosistis karinii, pneumoni, toksoplasmosis, sedangkan neoplasma ada-lah sarkoma kaposi, l i m f o m a B-sel, dan kanker serviks. Kadar C D 4 < 200/ul dapat dimasukan sebagai AIDS.Uji Serologis:E L I S A (Enzyme-Linked-Immuno-Sorbent-Assays) d i p a k a i u n t u k u j i a n t i b o d iH I V . Sensitivitas tes E L I S A i n i sebesar 99,5%. Bila uji E L I S A (+) m a k am a s i h p e r l u d i l a k u k a n k o n f i r m a s i dengan tes suplementasi lain, misal-n y a Western blot a t a u immuno fluorescence assay.Penapisan:R e k o m e n d a s i d a r i C D C . Prevention ( 1 9 9 5 ) a d a l a h P e t u g a s k e s e h a t a nharus yakinbahwa semua wanita hamil sudah diberikan konsultasi dand i l a k u k a n tes terhadap infeksi H I V u n t u k m e n g e t a h u i status infeksiwanita hamil tersebut dengan tujuan ganda, yaitu untuk kesehatan w a n i -ta h a m i l tersebut dan u n t u k m e n u r u n k a n risiko transmisi H I V perinatal. Di Indonesia hal ini belum memungkinkan dilakukan, uji serologissecara rutin tidak dapat dilakukan karena mahal.Bagaimana Cara Penyebaran/Transmisi HIV:H I V dapat diisolasi dari cairan tubuh, seperti; semen, darah, getah va-gina, air susu, cairan serospinal, ludah, dan air mata. HIV dapat disebarkan melalui hubungan seksual per vaginam, seks per anal, pemakaian jarum suntik intravena bekas orang yang terinfeksi, transfusi dengan darah yang terinfeksi.a. A k t i v i t a s l a i n y a n g m e n y e b a b k a n s e m e n , d a r a h , atau getah v a g i n a masuk ke mulut,anus, vagina, atau mengenai luka.b. Pada w a n i t a h a m i l dengan H I V (+), dapat terjadi infeksi H I V ter- hadap janin dalam kandungan atau saat persalinan (infeksi vertikal). Kadang-kadang melalui air susu ibu. A k a n tetapi, oleh karena ba- nyak bayi meninggal karena malnutrisi yang disertai infeksi opor- t u n i s , w a n i t a d e n g a n H I V (-I-) b o l e h m e n y u s u i b a y i n y a .

Obstetri Patologi HIV tidak ditularkan melalui kontak badan, makan bersama-sama, pakaian, atau pemakaian toilet umum. Bagaimana HJV/AIDS dapat dicegah? H I V / A I D S dapat dicegah dengan cara yang sama seperti P M S lainnya. Langkah-langkah sebagai berikut: (1) abstinensia, (2) m e m i l i k i pasangan seks satu dan tidak terinfeksi, (3)biasakan memakai kondom, dan (4) tidak memakai jarum suntik yang tidak steril. Pencegahan transmisi vertikal: D u a cara pendekatan yang dianjurkan u n t u k mencegah transmisi ver- tikal (ibu keanak) adalah pengobatan antiretrovirus dan persalinannya dengan seksio sesarea. Pengelolaan: Protokol pemberian zidovudin untuk penderita AIDS. Zidovudin, 5x|00 m g per oral mulai kehamilan 14-34 minggu kehamilan dan dilanjutkan selama kehamilan. Ditambah Z i d o v u - d i n i n t r a p a r t u m (loading dose) 2 m g / k g ( I V ) d i l a n j u t k a n d e n g a n p e m b e r i a n infus I m g / k g dan Z i d o v u d i n s i r u p d i b e r i k a n u n t u k bayi'baru lahir dengan dosis 2 mg/kg setiap 6 jam untuk 6 minggu pertama kehidupan. Konseling perlu diberikan pada wanita yang menderita H I V (+) sejak awal kehamilannya dan terus-menerus untuk memberikan dorongan psikologis.PENYULIT KEHAMILAN KARENA PENYAKIT ORGANPenyakit JantungP e n y a k i t j a n t u n g t e r b a n y a k d i s e b a b k a n o l e h rheuma ( 9 0 % ) d a n b i a s a n y a d a l a mbentuk stenosis mitralis. D i samping itu,dapat disebabkan oleh kelainan jan-tung kongenital dan penyakit otot jantung. Penyakit jantung pada wanita hamil masih merupakan penyebab kematianyang penting. Bidan sulit mendiagnosis penyakit jantung, mungkin baru dike-tahui jika ada dekompensasi, seperti: sesak napas, jantung yang berdebar-debar, sianosis, kelainan nadi, edema, atau asites. Dokter dapat mendiagnosis penyakit jantung atas adanya: a. B i s i n g diastolis a t a u bising sistolis y a n g k u a t . b. Pembesaran j a n t u n g pada gambar rontgen. c. A d a n y a a r i t m i a ( b u n y i j a n t u n g y a n g t i d a k t e r a t u r ) .

4 Penyakit dan Penyulit yang Menyertai KehamilanPasien dengan penyakit j aittung biasanya dibagi dalam 4 golongan, yaitu: Gol. 1 : Pasien yang tidak usah membatasi aktivitas fisik. Gol. 2 : Pasien yang harus membatasi aktivitas fisik. Jika melakukan peker- jaan s^ehari-harinya, akan terasa capai, j a n t u n g berdebar-debar, se- sak nafas, atau terjadi angina pektoris. Gol. 3 : Pasien yang harus sangat membatasi aktivitas fisik; pasien golong- an ini senang dalam istirahat, tetapi jika bekerja sedikit saja timbul keluhan-keluhan seperti d i atas. G o l . 4 : P a s i e n y a n g t i d a k b i s a m e l a k u k a n s a m a s e k a l i a k t i v i t a s f i s i k tanpa keluhan-keluhan di atas. Klasifikasi ini penting untuk prognosis, selain itu hal-hal tersebut meme-ngaruhi prognosis, antara lain: 1. U m u r pasien. 2. A n a m n e s i s penyakit; jika pernah d a l a m keadaan dekompensasi, prog- nosis kurang baik. 3. Fibrilasi jantung. Penyakit jantung yang berat dianggap menyebabkan persalinan kurangbulan atau kematian intrauterin karena janin kekurangan O2. Sebaliknya, ke-hamilan sangat memberatkan pekerjaan jantung sehingga golongan 1 dan 2dalam kehamilan dapat masuk ke dalam golongan 3 atau 4.PengobatanPada penderita penyakit jantung diusahakan untuk membatasi penambahanberat badan yang berlebihan, anemi secepat m u n g k i n diatasi dan preeklampsisedapat-dapatnya dijauhkan karena sangat memberatkan pekerjaan jantung. Dalam pengobatan penyakit jantung, ada 4 hal yang harus diperhatikan,yaitu: 1 . C u k u p i s t i r a h a t ; 1 0 j a m i s t i r a h a t m a l a m V2 j a m s e t i a p k a l i s e t e l a h m a k a n . Hanya pekerjaan ringan diizinkan. 2 . M e n g h i n d a r k a n i n f e k s i t e r u t a m a i n f e k s i jalan p e r n a p a s a n b a g i a n a t a s . Pasien harus menjauhkan diri dari orang-orang pilek atau sakit kerong- kongan. 3. Tanda-tanda dini dekompensasi harus cepat d i k e t a h u i , seperti: b a t u k darah, ronki basal, dan dispneu. 4. Sebaiknya pasien masuk r u m a h sakit 2 m i n g g u sebelum persalinan, untuk istirahat.Pimpinan persalinanOntuk m e n j a u h k a n i n f e k s i , b i a s a n y a d i b e r i a n t i b i o t i k s e l a m a p e r s a l i n a n dandalam nifas. Pada pimpinan persalinan dengan penyakit jantung tidak boleh terlalulama mengedan. Jika 15menit setelah mengedan anak belum lahir, dilakukane k s t r a k s i f o r s e p s d e n g a n a n e s t e s i l o k a l . W a k t u p e r s a l i n a n k e p a l a dan d a d aditinggikan. 113

Obstetri Patoiogi N a d i d a n p e r n a p a s a n d i c a t a t t i a p Vi j a m d a l a m k a l a I d a n t i a p 1 0 m e n i tdalam kala II. N a d i di atas 115x/menit dan pernapasan di atas 2 8 x / m e n i tharus dilaporkan. Jika terjadi dekompensasi, biasanya diberi morfin dan digi-talis. Sesudah persalinan, baiknya dipasangkan gurita u n t u k mencegah ter-jadinya kolaps. Semua pasien dengan penyakit jantung harus istirahat rebah selama 2minggu dalam nifas dan diberi antibiotik untuk mencegah endokarditis. Sebaiknya pasien penyakit jantung tidak hamil lagi. Kontrasepsi yang dian-jurkan adalah kontrasepsi mantap.Penyakit Hati dan Usus 1. Hepatitis—Merupakan penyakit hati yang paling penting pada keha- milan. Penyakit ini disebabkan sekurang-kurangnya oleh 5jenis virus. Virus H e p a t i t i s A , B, d a n D ( a g e n d e l t a d a r i H e p a t i t i s B ) . D i k e n a l j u g a Hepatitis C dan E yang dahulu disebut sebagai Hepatitis non-A dan Non-B. Patogenesis: Hepatitis Adahulu dikenal sebagai hepatitis infektiosa, yang ditularkan melalui makanan atau m i n u m a n yang terkontaminasi oleh virus R N A Gejalanya ringan, kadang-kadang tidak terdiagnosis. Hepatitis B dahulu dikenal sebagai hepatitis serum, yang ditular- kan/transmisi melalui darah transfusi, semen, getah vagina, dan air liur ,yang mengandung virus D N A . Dikelompokkan sebagai penyakit menu- lar seksual. Hepatitis Bmerupakan penyakit endemis di Asia dan Afrika. G e j a l a n y a d a p a t b e r a t m e n j a d i fulminan hepatitis. Hepatitis delta w a l a u p u n suatu virus R N A m e m p u n y a i sifat antigen Hepatitis B.Sifat transmisinya sama seperti Hepatitis B dan gejalanya lebih ringan, l e b i h c e p a t s e m b u h , t e t a p i d a p a t p u l a m e n j a d i h e p a t i t i s kronis. Hepatitis C adalah suatu virus R N A . Ttransmisinya sama dengan hepatitis B. Hepatitis E adalah hepatitis virus yang m e m p u n y a i sifat seperti he- patitis A. Ditularkan melalui makanan dan banyak terjadi di negara berkembang. Gejala-gejala: Gejala-gejala permulaan ialah panas, anoreksia, perasaan lelah, sakit kepala, mual-muntah, dan air kencing berwarna tua. K e m u d i a n timbul i k t e r u s . G e j a l a mual-muntah harus diingat bahwa kemungkinan hepa- titis; j a n g a n selalu m e n g i r a b a h w a m u a l - m u n t a h d i s e b a b k a n o l e h k e - hamilan. Pada wanita hamil, hepatitis dapat menyebabkan abortus dan per- salinan k u r a n g b u l a n . P e r d a r a h a n s e s u d a h p e r s a l i n a n m u n g k i n b a n y a k sekali dan setelah partus kadang-kadang timbul atrofi hati kuning yang akut yang membawa maut.

Penyakit dan Penyulit yang Menyertai Kehamilan Terapi ialah hospitalisasi, istirahat rebah, d a n diet yang baik. K a -dang-kadang diberi kortikosteroid u n t u k mencegah perdarahan pasca-persalinan sering diberi Vit. K. Pemberian vaksinasi pada bayi baru lahir: B a g i b a y i d e n g a n I b u s e b a g a i k a r i e r v i r u s h e p a t i t i s B , p e r l u d i b e r i k a n hepatitis 6 immune globulin s e g e r a s e t e l a h l a h i r , d i i k u t i v a k s i n h e p a t i t i s B .Wanita hamil dengan risiko tinggi terjadinya hepatitis Bdapat diberi-kan vaksin hepatitis B dalam masa kehamilannya.2 . Apendisitis akut—Gejala-gejala sama dengan d iluar kehamilan, hanyatitik nyeri berpindah k eatas dengan lanjutnya kehamilan karena apen-diks terdesak k e atas oleh r a h i m yang membesar. Serangan biasanya ter-jadi pada trimester Idan II.Apendisitis harus segera dioperasi, w^alaupun pasien hamil karenajika dibiarkan dapat timbul ruptur apendiks, disusul dengan peritonitisyang sangat berbahaya.Untuk memperkecil kemungkinan abortus d a npersalinan kurangb u l a n sebelum d a n sesudahnya r^perasi, diberi progesteron.KEUINAN ENDOKRINDiabetes tnelitus—Sebelum insulinditemukan, kebanyakan w^anita dengan di-abetes m a n d u l bahkan menderita amenore. Sejak ditemukannya insulin, infer-tilitas pada diabetes turun dari 9 5 %ke 2%. Penyebab k e m a n d u l a n iiii tidak begitu jelas, m u n g k i n karena gangguan per-imbangan hormonal atau karena kekurangan gizi. Diabetes biasanya dite-mukan pada wanita yang sudah agak lanjut umurnya. Adanya gula dalam urine harus mendorong kita untuk memeriksa adatidaknya diabetes, w a l a u p u n kadang-kadang reduksi yang positif pada w a -nita hamil disebabkan oleh laktosuri (adanya laktosa ialah gula air susudalam airkencing) atau karena giukosuri renal, yang ambang ginjal untukglukosa turun hingga adagiukosuri walaupun kadar glukosa dalam darahnormal. Laktosuri dapat timbul dalam 6minggu terakhir dari kehamilan dandalam nifas. Diabetes melitus gestasional ( D M G ) adalah suatu intoleransi karbohidrat,ringan (toleransi glukosa terganggu) m a u p u n berat (diabetes melitus), yang ter-jadi, atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan berlangsung.Pengaruh kehamilan pada diabetes:Diabetes dalam kehamilan lebih sukar diatur karena toleransi terhadap glu-kosa berubah-ubah. Wanita yang hamil juga m u d a h menderita asidosis d a nkadar insulin yang diberikan bervariasi.

Obstetri PatologiT a b e l 6.2 Kriteria diabetes m e l i t u s m e m i r u t W H O . G L U K O S A PLASMA VENA (MG/DL)Normal Puasa 2 jamDiabetes melitusTGT <I00 <I40 >I40 >200 100-139 140-199T G T : Toieransi Giul<osa TergangguPengaruh diabetes pada kehamilan:Pengaruh ini bergantung apakah diabetes terbengkalai atau diobati denganbaik. N a m u n , w a l a u p u n diobati dengan baik, diabetes tetap meninggikan ke-matian perinatal. Pengaruh tersebut adalah: 1. K e m u n g k i n a n gestosis 4 x lebih besar. 2. Infeksi lebih m u d a h terjadi, terutama pielitis d a n pielonefritis. 3. K e m u n g k i n a n abortus dan persalinan k u r a n g bulan sedikit lebih besar. 4. Bayi sering besar diduga penyebabnya ialah h o r m o n p e r t u m b u h a n yang berlebihan atau faktor genetis. W a l a u p u n anaknya besar, secara fung- sional sering bersifat sebagai anak lahir kurang bulan sehingga diper- g u n a k a n i s t i l a h / o t ' f z / s dysmaturus. B a y i - b a y i i n i h a r u s d i r a w a t s e b a g a i anak lahir kurang bulan. 5. A n a k sering m a t i intrauterin, terutama sesudah m i n g g u ke-35. K e m a t i a n ini diduga disebabkan oleh hipoglikemi. 6. Setelah lahir, a n a k sering m e n g a l a m i h i p o g l i k e m i d a n h i p o k s i . 7. H i d r a m n i o n s e r i n g terjadi; j i k a t i m b u l h i d r a m n i o n , k e m a t i a n i n t r a u t e r i n meningkat sampai 35%. 8. K e l a i n a n kongenital lebih sering d i j u m p a i . 9. Perdarahan pascapersalinan lebih besar k e m u n g k i n a n n y a . 10. Laktasi kadang-kadang kurang.Diagnosis:Wanita hamil (keadaan puasa) diberi glukosa 75gram, kemudian diambil plas-m a vena puasa, dua jam setelah m i n u m glukosa.Pengelolaan:Lihat B a g a n p e n a t a l a k s a n a a n d i a b e t e s m e l i t u s g e s t a s i o n a l .Pengobatan:Kerja sama dengan spesialis penyakit dalam merupakan syarat m u t l a ku n t u k keselamatan ibu dan anak. U n t u k mencegah embriopati, kerja sama inisudah harus dimulai pada hamil muda bahkan sebaiknya sebelum kehamilan. Tujuan yang terpenting ialah pengawasan dan pengendalian diabetes. D isamping itu,harus diperiksa keadaan pembuluh darah (pemeriksaan fundus

Penyakit dan Penyuiit yang Menyertai KeliamilanBagan Penatalaksanaan Diabetes Melitus Gestasional DMG * G D P < 1 3 0 mg/di G D P > 130 mg/dl I Perencanaan makan I minggu G D P < 105 G D P > 105 danG D 2 jam setelah makan < I 2 0Teruskan Perencanaan MakanPerencanaan Makan + Insulin• G D P = Glukosa Darah Puasa• Perencanaan makan: Bertujuan untuk mencapai normogiikemi dengan mempertahan- kan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal. Komposisi makanan yang dianjurkan sesuai komposisi makanan penderita diabetes melitus pada umumnya.okuli) dan faal ginjal. Penting juga pengawasan paru karena pada diabeteslebih m u d a h terjadi aktivasi dari penyakit paru (TBC). 1. Segera setelah diagnosis dibuat,pasien dimasukkan r u m a h sakit u n t u k penilaian dan menentukan pengobatannya. Kemudian dilakukan peng- awasan, pada kehamilan yang masih m u d a dua minggu sekali pada kehamilan tua setJap minggu. Pengawasan meliputi pemeriksaan labo- ratorium, penentuan diet, dan penyesuaian dosis insulin. 2. Pada bulan ke-7, pasien sebaiknya dirawat inap lagi u n t u k beberapa hari karena pada saat ini sering terjadi perubahan toleransi. Tentu pa- sien juga dirawat inap setiap w a k t u jika ada penyulit seperti asetonuri, gestosis, dan infeksi. 3. Pada k e h a m i l a n 3 4 m i n g g u , pasien d i r a w a t lagi d i r u m a h sakit u n t u k persiapan persalinan. Persalinan anjuran sebelum saat persalinan yang diperhitungkan, perludipertimbangkan mengingat kemungkinan kematian anak menjelang akhirkehamilan. Pemeriksaan ultrasonografi dan kardiotokografi dilakukan serialsetiap minggu. Amniosentesis dilakukan untuk mengetahui kematangan paru. Persalinan anjuran dilaksanakan bila ditemukan Pertumbuhan Janin Ter-hambat (PJT), gawat janin, dan makrosomi. Bila perlu, diberikan steroid u n t u kpematangan paru. Pada janin yang sehat diharapkan persalinan normal padakehamilan 40 minggu.

Obstetri Patologi Beberapa keadaan mengarahkan kita pada pilihan seksio sesarea sebagaiberikut: 1. Adanya gestosis 2. Anak yang sangat besar 3. Gawat janin 4. Pertumbuhan janin terhambat 5. Primi tua 6. Adanya kelahiran mati pada anamnesisBerbagai macam obat insulin: 1 . I n s u l i n K e r j a C e p a t — H u m u l i n R ( 4 0 I U , 1 0 0 I U ) d a n Actrapid Human 4 0 , 100. 2 . I n s u l i n K e r j a Menengah—Monotard Human 4 0 , 1 0 0 d a n M i x t a r d 3 0 / 7 0 .Prognosis:Jika d a h u l u a n g k a k e m a t i a n i b u ±50%, s e k a r a n g b e r k i s a r a n t a r a 0 , 4 - 2 % . Se-b a l i k n y a , a n g k a kematian anak tetap tinggi, y a i t u a n t a r a 1 0 - 2 0 % . Prognosis anak dipengaruhi oleh beratnya diabetes, lamanya ibu menderitadiabetes, apakah sudah ada kelainan pembuluh darah, dan apakah terjadipenyulit kehamilan. Penyebab kematian anak, antara lain: 1. Kelainan metabolik—Asidosis, koma, dan hipoglikemi. 2. Penyakit kehamilan—Gestosis d a n h i d r a m n i o n . 3. K e l a i n a n p e r t u m b u h a n janin. Selain dari kematian, juga morbiditas dari anak-anak ini lebih tinggi, ke-lainan kongenital lebih sering terjadi, anak dapat keturunan diabetes, kelainsinsaraf, dan kejiwaan dapat terjadi.Penyakit DarahA n e m i dapat disebabkan oleh berbagai sebab, misalnya perdarahan, penyakitdarah, penyakit-penyakit menahun, seperti TBC, malaria menahun, ankilosto-miasis, atau karena makanan tidak sempurna, misalnya kekurangan zat besi,protein, dan vitamin. Oleh karena itu,pengobatan pun berlainan disesuaikandengan penyebabnya. Di sini akan dibahas anemi yang langsung berhubungan dengan atau di-sebabkan oleh kehamilan dan yang pnling penting dalam golongan ini adalahanemi karena defisiensi besi yang merupakan 95% dari anemi pada wanitahamil. Pengukuran hemoglobin merupakan pemeriksaan yang penting dalam pe-rawatan kehamilan dan harus dilakukan sekali 3 bulan. Nilai hemogloDinyang dianggap normal pada wanita Barat ialah antara 12-15%, tetapi nilai

Penyakit dan Penyulit yang Menyertai Kehamilanpada wanita Indonesia kiranya lebih rendah. Kita katakan seseorang wanitam e n d e r i t a a n e m i j i k a Hb-nya < 1 2 g % d a l a m k e a d a a n t i d a k h a m i l d a n < l l g %dalam keadaan hamil. Hematokrit dalam keadaan hamil <37%. Anemi karena defisiensi b e s i — P e n y e b a b a n e m i i n i u m u m n y a c a d a n g a nbesi pada wanita kurang, d i antaranya disebabkan oleh hilangnya darah tiapbulan pada waktu haid. Pada wanita yang hamil cadangan iniakan berkuranglagi bahkan habis karena kebutuhan janin akan besi sangat besar. Juga bertam-bahnya v o l u m e d a r a h d a l a m m e n u r u n k a n H b .Profilaksis:Semua wanita yang hamil harus diberi garam besi ekstra, terutama pada 4 - 5bulan yang terakhir.Pengobatan:Sedapatnya garam besi diberi per os. Garam ferro lebih baik daripada garamferri karena lebih m u d a h diserap oleh usus, misalnya diberi sulfas ferrosus 3x200 mg. Suntikan intramuskular hanya diberikan jika: 1. Obat tidak masuk peros (muntah). 2. T i d a k diabsorpsi (mencret). 3. Jika persalinan sudah dekat. Apabila anemi sangat berat d a npersalinan sudah dekat sekali, perlu diper-t i m b a n g k a n t r a n s f u s i d a r a h d a l a m b e n t u k packed cells.Penyakit Saluran Kemih1 . Nefritis akut—Dapat t e r j a d i s e s u d a h i n f e k s i a k u t , s e p e r t i t o n s i l i t i s a t a usebagai akibat keracunan timah, airraksa, atau arsen.Gejala-gejalanya adalah hematuri, oliguri sampai anuri, proteinuri,edema, danhipertensi. Dalam sedimen terdapat silinder-silinder.Hematuri dipakai untuk membedakan nefritis dengan preeklampsikarena preeklampsi hematuri tidak ada atau ringan sekali.Penyakit inidapat menimbulkan abortus d a ngestosis dengan terapi» diluar kehamilan.2 . Sistitis—Terutama terjadi dalam nifas. Penyebabnya 4alah trauma kan-dung kencing karena persalinan, kurang sensitifnya kandung kemihhingga ada urine sisa; d a nsemuanya yang m e m u d a h k a n infeksi.Gejalanya ialah sakit saat kencing, sering kencing, nyeri d iatas simfi-sis, d a n kadang-kadang ada d e m a m sedikit.Terapinya adalah pencegahan trauma pada kandung kencing, meng-hindarkan urine sisa dengan kateterisasi setiap 8 j a m atau dengan pe-masangan kateter menetap d a npemberian antibiotik.3 Bakteriuriasimptomatik—Pertumbuhan bakteri dikandung kemih tanpagejala-gejala. Prevalensi 3 - 7 % dari kehamilan.Diagnosis ditegakkan pada pemeriksaan urine wanita hamil, yangdidapat 100,000 k u m a n per 1 m L .

Obstetri Patologi T e r a p i y a n g d i g u n a k a n a d a l a h N i t r o f u r a n t o i n d i b e r i k a n selama 10 hari a t a u a m p i s i l i n , a m o k s i s i l i n , s e f a l o s p o r i n , n i t r o f u r a n t o i n , dan pre- parat sulfa diberikan 3 hari.4 . P i e l i t i s — R a d a n g d a r i p i a l a g i n j a l ( p i e l u m ) . B i a s a n y a b i l a t e r a l , tetapi jika u n i l a t e r a l , b i a s a n y a t e r d a p a t d i s e b e l a h k a n a n . P e n y a k i t ini lebih sering terjadi padi' triwulan terakhir kehamilan. G e j a l a - g e j a l a n y a a d a l a h n y e r i d i p i n g g a n g b i a s a n y a kanan, panas tinggi, dan dalam urine terdapat leukosit yang berkelompok. D i s a m p i n g b e n t u k y a n g a k u t , a d a j u g a b e n t u k y a n g s u b atau afebril d e n g a n g e j a l a s a t u - s a t u n y a n y e r i p i n g g a n g . O l e h k a r e n a i t u , nyeri ping- g a n g d a l a m k e h a m i l a n t i d a k b o l e h d i r e m e h k a n . B i a s a n y a disebabkan oleh basil E. coli. Y a n g m e m u d a h k a n t e r j a d i n y a i n f e k s i i a l a h b e n d u n g a n urine karena a t o n i u r e t e r . P e n j a l a r a n b a s i l E . c o l i i a l a h d a r i u s u s b e s a r melalui jalan- j a l a n l i m f e k e p i e l u m . B e n d u n g a n d a n a t o n i u r e t e r d a l a m kehamilan m u n g k i n d i s e b a b k a n o l e h p r o g e s t e r o n , o b s t i p a s i , a t a u t e k a n a n uterus y a n g m e m b e s a r p a d a u r e t e r . K a d a n g - k a d a n g i n f e k s i p i e l u m meluas ke jaringan ginjal hingga jadi pielonefritis.Pengaruh pielonefritis pada kehamilan:a. D a p a t m e n i m b u l k a n gestosis (5%).b . D a p a t m e m b a h a y a k a n j a n i n k a r e n a b i s a t e r j a d i i n f e k s i coli diapla- s e n t e r , k e r u s a k a n k a r e n a t o k s i n , a t a u g e s t o s i s ( i n s u f i s i e n s i plasenta atau hipoksemi).c. D a p a t t e r j a d i p e r s a l i n a n k u r a n g b u l a n k a r e n a d e m a m y a n g tinggi.Pielonefritis yang menahun menyebabkan ginjal kisut.Pengobatan:A m p i s i l i n , S e f a l o s p o r i n , a t a u k o m b i n a s i g e n t a m i s i n a t a u amniogliko-s i d a l a i n n y a d e n g a n a m p i s i l i n , g a n t r i s i n , b a i k u n t u k p e n g o b a t a n selama7 - 1 0 h a r i . S e l a m a p e n g o b a t a n , p e r l u p e m e r i k s a a n serum kreatinin se-cara serial. P a s i e n d i n a s e h a t k a n u n t u k m i n u m b a n y a k a g a r a i r kencing banyak-s e h i n g g a t i d a k a d a b e n d u n g a n d a l a m r o n g g a p a n g g u l d a n buang airb e s a r h a r u s t e r a t u r . T i d u r k e s a m p i n g k a d a n g - k a d a n g d i a n j u r k a n , yaitup a d a s a m p i n g y a n g s e h a t u n t u k m e m u d a h k a n d r a i n a s e ginjal yang sakit.DAFTAR PUSTAKA1. Cunnigham F.G., Mac Donald P . C , Gant N.F., Leveno K., Gilstrap L . C . , W i l l i a m sO b s t e t r i c s , 20\"' ed., London, Appieton & Lange, 1997: 1317-38.2. Hatcher R.A., Rinehart W., Blackburn R., Geller J.S., T h e E s s e n t i a l s o f C o n t r a c e p t i v eT e c h n o l o g ] / , 1^' ed., Baltimore, John Hopkins School of Publich Health, Center forCommunication Programs, 1997.3. Konsensus d i a g n o s i s d a n p e n a t a l a k s a n a a n d i a b e t e s m e l i t u s g e s t a s i o n a l . PB Perkeni,Jakarta, 1997: 1-12.