Bab 1. Penyakit Disebabkan Cacing yang Ditularkan Melalui Tanah dan Oksiuriasis

BAB 1 PENYAKIT DISEBABKAN CACING YANG DITULARKAN MELALUI TANAH DAN OKSIURIASIS lnfeksi dan penyakit yang disebabkan kelompok cacing pentingbagi manusia karena seringkali mempunyai dampak serius padapenderita maupun masyarakat; ditemukan luas sekali di seluruh dunia,pada umumnya di daerah beriklim tropis. Penyebab penyakit termasukgolongan cacing yang ditularkan melalui tanah atau disebut juga so/-transmitted helminths. Cara infeksi pada manusia adalah dengan bentukinfektif yang ditemukan dan berkembang ditanah. lnfeksidan penyakit-penyakit terpenting yang disebabkan kelompok cacing ini adalahaskariasis, trikuriasis, ankilostomiasis, nekatoriasis, strongiloidiasis dancreeping eruption. Di dalam bab ini juga akan dibahas penyakit yangdisebabkan Oxyuris vermicularis, yaitu cacing keremi, meskipun cacingtidak termasuk kelompok soil-transmitted helminths.1).AsKARrAsrsSri S. Margono dan Pinardi HadidjajaPendahuluan /\ skariasis adalah penyakit parasitik yang disebabkan oleh /-\infeksi Ascaris tumbricoides yaitu sejenis cacing nematodausus yang tergolong superfamili Ascaroidea, genus Ascaris. Ascarislumbricoides yang termasuk kelompok cacing yang ditularkan melaluitanah (soil-transmitted helminths), ditemukan secara kosmopolitdengan prevalensitertinggi di daerah yang beriklim panas dan lembab,di mana keadaan higiene dan kebersihan lingkungan kurang memadai.Cacing inijuga ditemukan di daerah di mana tinja manusia digunakansebagai pupuk. Di daerah beriklim panas dan kering prevalensi lebihrendah. Kebanyakan penderita hidup di daerah Asia (73%), selanjutnyadi Afrika (12%) dan di Amerika Latin (8%).1 Di berbagai daerah dilndonesia prevalensi lebih dari 70o/o.2

I DASAR PAMSITOLOGI KLINIKGara lnfeksi lnfeksi cacing ini ditandai dengan adanya fase paru yang disebabkanmigrasi larva dan kemudian terjadifase intestinalyang disertaigejala klinisoleh cacing dewasa. Cacing yang disebut cacing gelang, panjangnyaantara 20 sampai 30 cm dan hidup dalam usus halus manusia.Telur yangdiproduksi dalam jumlah besar, yaitu satu cacing betina mengeluarkanantara 100.000 - 200.000 telur per hari, mencemaritanah bila seorangpenderita askariasis tidak berdefekasi di jamban. Di tanah liat yanglembab dan keadaan yang teduh, telur menjadi bentuk infektif setelahkira-kira 3 minggu (Gb.6). Seandainya penderita askariasis berdefekasidi kebun sayur, telur{elur tersebut kemudian melekat pada permukaansayuran. Sayuran yang disantap sebagai lalap yaitu sayuran mentah,tanpa dicuci atau dicuci kurang bersih, menyebabkan infeksi. Demikianjuga bilamana misalnya seorang anak penderita askariasis berdefekasidi pekarangan sekitar rumahnya dan kemudian anak-anak main dengantanah yang terkontaminasi dengan telur Ascaris, maka telurtelurtersebut akan melekat pada tangan anak. Anak juga dapat terinfeksi darimainannya atau benda lain yang terkontaminasi tinja. Kelompok anakini akan menderita askariasis bilamana tidak mencuci tangan sebelummakan. Diperlukan waktu kurang lebih 2 bulan sejak telur matang tertelansampai menjadi cacing dewasa yang memproduksi telur. Gb.7. Telur A. lumbricoides infektif mengandung larva setelah perkem- bangan ditanah selama 3 minggu.Gejala Klinik Kelainan klinik dapat disebabkan larva maupun cacing dewasa A.lumbricoides. Terutama pada anak dapat ditemukan demam selamabeberapa haripada periode larva menembus dinding usus dan bermigrasi,

akhirnya sampai ke paru. Terdapat batuk, ronki dan gejala lain yangmenyerupai pneumonitis atipikal. Kadang-kadang disertai hemoptisis.Biasanya pada waktu tersebut ditemukan eosinifilia pada pemeriksaandarah. Foto toraks menunjukkan adanya infiltrat yang menghilang dalamwaktu 3 minggu. Keadaan ini disebut sindrom Loeffler (Gb.8a,b) yanghanya ditemukan pada oran! yang pernah terpajan dan rentan terhadapantigen Ascaris atau bilamana terdapat infeksi berat. Pada penderitapenyakit yang juga disebut pneumonitis Ascaris, dapat ditemukan gejalaringan seperti batuk ringan sampai pneumonitis berat yang berlangsungselama 2 sampai 3 minggu. Dalam kumpulan gejala termasuk batuk,mengi, sesak nafas, agak meriang, sianosis, takikardi, rasa tertekan padadada atau sakit dada, dan di dalam dahak kadang-kadang ada darah.Sering ditemukan eosinofilia untuk sementara waktu dan ditemukanbanyak sel eosinofil di dalam sputum, kristal Charcot-Leyden atau larvastadium tiga. Pada sindrom Loeffler ditemukan krepitasi, sedangkanpada pemeriksaan radiologi tampak kelainan peribronkial yang jelasdan infiltrat difus berbercak-bercak seperti tuberkulosis miliaris ataupneumonia virus. Gejala-gejala berlangsung selama 7 sampai 10 haridan menghilang secara spontan pada waktu larva bermigrasi keluarparu, akan tetapi sekali-sekali pneumonia Ascaris dapat berakibat faial.3Sindrom Loeffler jarang ditemukan di daerah endemik askariasis, akantetapi ditemukan umum pada penderita di daerah iklim sedang di manahahya terjadi transmisi musiman.a Beberapa cacing dewasa biasanya hanya menimbulkan gejalaabdomen yang tidak jelas. Banyak cacing yang ditemukan padapenderita menyebabkan sakit perut, berupa kolik di daerah epigastriumatau umbilikus. Kadang-kadang ada emesis, konstipasi, perut kembung,nyeri tekan dan anoreksia. Demam, anthelmintik, anestesi atau hal-hallain kadang-kadang menyebabkan cacing bermigrasi keluar dari mulut,hidung atau telinga. Cacing dapat menyebabkan obstruksi usus partialatau total, dengan akibat timbulnya gejala-gejala ileus intussusepsi atauvolvulus. Penyumbatan biasanya terjadi di daerah ileosekum. Kadang-kadang cacing tersesat ke dalam apendiks, pankreas, saluran empeduatau menembus dinding usus masuk ke dalam rongga perut. Reaksialergi seperti pruritus atau sesak nafas dapat dialami penderita askariasis.Pada infeksi berat yang menahun dapat terjadi gangguan absorbsi lemak,protein, karbohidrat dan vitamin. Pada anak dengan keadaan gizi kurang,akhirnya ada gangguan pertumbuhan dan dapat menyebabkan penurunanfungsi kognitif misalnya pada anak usia sekolahs.

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKGb.8a: Foto toraks tampak nodul Gb.8b: Nodul di parahilus kanandi parahilus kanan pada wanita 36tahun (Sindrom Loeffler). Sumber Dr menghilang setelah t 3 minggu.dr Arman Adel Abdullah, SpRad(K), Sumber Dr dr Arman AdelAbdullah, SpRad(K), Departemen RadiologiDepartemen Radiologi Rumah Rumah Sakit Umum Pusat NasionalSakit Umum Pusat Nasional Cipto Cipto Mangunkusumo, Jakada.Mangunkusumo, Jakarta.Patogenesis Adanya siklus cacing yang meliwati paru menyebabkan perdarahankecil pada dinding usus dan alveolus. Cacing dewasa di dalam ususmenyebabkan gesekan mekanik pada dinding sehingga dapatmenyebabkan kelainan mukosa. Kelainan mukosa menyebabkanpenyerapan zat gizi seperti protein, hidrat arang dan vitamin,berkurang. Juga menyebabkan sakit perut dan mual, sehingga akhirnyamenyebabkan masukan (intake) zal gizi berkurang. Kalau keadaandemikian berjalan menahun, akhirnya terjadi kekurangan gizi ataumalnutrisi, khususnya pada anak bblita yang menunjukkan gejala-gejalalebih berat daripada orang dewasa meskipun dihinggapi sejumlah cacingyang sama banyaknya atau kurang.6Gb.9a: Foto polos abdomen tampak bolus cacingradiolusen yang melingkar (panah), pada anak umur 5tahun. Sumber Dr dr Arman Adel Abdullah,SpRad(K),Departemen Radiologi Rumah Sakit Umum PusatNasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

Gb.9b: Pada barium enema tampak bayangan radiolusen di yeyunum di antara kontras barium (panah), pada wanita umur 24 tahun. Sumber Dr dr Arman Adel Abdullah,SpRad(K), Departemen Radiologi Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo, Jakarta.Diagnosis Dengan ditemukan telur di dalam tinja, yang berbentuk khas,benvarna kuning tengguli, diagnosis askariasis dapat ditegakkan.Keluarnya cacing dewasa secara spontan dari tubuh penderita jugamerupakan diagnosis pasti. Tinja yang negatif telur Ascaris dapatterjadi bilamana cacing dewasa yang terdapat di dalam usus masihmuda dan belum memproduksi telut hanya terdapat cacing jantanatau penyakit masih dalam waktu inkubasi di mana baru ada bentuklarva di dalam penderita. Telur yang ditemukan bentuknya bervariasi:1) telur yang dibuahi (fertilized), besarnya kira-kira 40 x 60 p dengandinding albuminoid, berbenjol-benjol, berwarna kuning tengguli karenakemasukan zat empedu, dengan di bawahnya lapisan hialin tebal yangtransparan., 2) telur yang tidak dibuahi (unfertilized), yang lebih panjangdan tampak lebih langsing, 40 kali 90 u dan di dalamnya hanya tampaksejumlah granula, 3) telur tanpa korteks (decorticated)tanpa lapisan yangberbenjol-benjol, dibuahi atau tidak dibuahi. Telur tanpa korteks hanyakadang-kadang ditemukan dan mungkin sekali merupakan artefak yaiturusak pada waktu pemeriksaan dengan tehnik langsung maupun tehnikkonsentrasi. Dengan pemeriksaan foto polos abdomen, followthrough dan bariumenema, kadang-kadang tampak cacing dewasa di dalam usus halussebagai gambaran memanjang radiolusen (Gb.9a, 9b). Cacing dewasayang.masuk ke dalam saluran hati, empedu atau pankreas dapat dilihatpada ultrasonografi, endoskopi retrograd kolangio-pankreatikografi(ERCP) atau CT-Scan.7'8 Di dalam saluran empedu, cacing dapat terlihatbila diadakan kolangiografi intravena. Pada sindroma Loeffler larva dansel eosinofil dapat ditemukan di dalam sputum atau cairan lambung.

I DASAR PARASTTOLOG| KLtNtKDiagnosis Banding Bilamana pada perjalanan di tubuh penderita cacing masihberbentuk larva, jadi belum menjadi bentuk dewasa, maka diagnosisbanding adalah pneumonitis atipikal. Sebenarnya pada periode latenaskariasis belum terdapat telur di dalam tinja, jarang sekali diajukandiagnosis kerja askariasis terutama di daerah tropik di mana penyakitini merupakan penyakit endemik. Foto radiologi yang memperlihatkaninfiltrat paru seperti kabut yang kemudian dalam tiga minggu menghilangmerupakan diagnosis penunjang. Dapat dibandingkan dengan tropicalpulmonary eosinophilia yang dibahas di bab lain dan diuraikan padatabel 1.Tabel 1. Beberapa gejala dan hasil laboratorium pada Loeffler'ssyndrome dan Tropical Pulmonary Eosinophilia (TPEI Geiala dan hasil lab. Loefller's svndrome TPEbatukMenqi + +Meriano + +oembenokakan + +qeiala meredaSputum cepal keleniar limfe dan limpa Charcot-Leyden kristal, lamaeosinofilia kadanq2 larva Ascaris stad. 3lqE tinqoiBerhubunoan denoan sedanq sedanoantibodi terhadap filaria tinooi alerqi terhadao mikrofilariarespons terhadap DEC larva Ascarls di dalam paru + 2 tidak baik baik Pada umumnya pada pemeriksaan rutin tinja sudah dapat dipastikandiagnosis askariasis akan tetapi bilamana telur yang ditemukan hanyasedikit, kurang dari 10 per lapangan penglihatan maka belum tentupasien hanya menderita askariasis. Perlu dipikirkan penyakit lain sepertienteritis bakteri atau virus. Tersesatnya cacing dewasa didalam apendiks,pankreas atau saluran empedu dapat menimbulkan peradangan yangperlu dibedakan dengan peradangan oleh bakteri atau virus. Padagambaran radiologi cacing tampak sebagai pensil berwarna putih opak. I leus dapat disebabkan seg umpalan cacing dengan gejala abdomenakut, akan tetapi abdomen akut juga dapat disebabkan peritonitis olehbakteri.

Pengobatan Pada umumnya pada sindrom Loeffler pengobatan hanya dilakukansecara simtomatik saja. Untuk batuk dan sesak nafas dapat diberikanobat antitusif atau ekspektoran, sedangkan untuk sesak nafas dapatdiberikan efedrin. Pada waktu ini askariasis intestinal sangat mudah diobati dengananthelmintik yang efektif dan mempunyai efek samping yang minim.Mulai dari pirantel pamoat, albendazol dan mebendazol. Dosis tunggalpirantel pamoat, 10 mg basa/kg berat badan menghasilkan angkapenyembuhan antara 85-100%.e'10 Efek samping, ringan dan jarangterjadi seperti mual, muntah, diare dan sakit kepala. Allbendazol(a00mg) diberikan sebagai dosis tunggal dan berhasil menyembuhkan95% kasus atau lebih. Pada infeksi berat dosis tunggal perlu diberikanselama 2-3 harl Migrasi askaris yang kemudian keluar melalui hidungatau mulut jarang sekali terjadi. Obat ini tidak diperbolehkan diberikanpada ibu hamil. Seperti albendazol, mebendazol juga merupakanobat yang tong-acting sehingga sebelum cacing mati mungkin sempatbermigrasi. Obat ini diberikan sebanyak 100 mg, 2 kali sehari, sebelumatau sesudah makan selama 3 hari. Pada infeksi ringan dapat diberikanmebendazol, dosis tunggal, 200 mg. Selain ketiga macam obat tersebutdi atas di pasaran lndonesia juga masih terdapat piperazin (dalambentuk heksahidrat), suatu obat anthelmintik yang fasf-acfing. Dosispi$erazin adalah 75 mg/kg berat badan (maksimum 3,5 gram) selama2 hari, sebelum atau sesudah makan pagi. Untuk infeksi berat terapiditeruskan sampai 4 hari atau diulang lagi selama 2 hari setelah 1minggu. Kadang-kadang ditemukan efek samping seperti gejala gastro-intestinal dan sakit kepala. Gejala sistim saraf pusat seperti ataksiatemporer dan eksaserbasi kejang jarang terjadi. Juga ditemukan gejalaalergi. Kontraindikasi obat adalah pada keadaan insufisiensi hati danginjal, selain pada anamnesis ditemukan pasien menderita kejang ataupenyakit syaraf menahun. Levamisol, dosis tunggal, 150 mg, adalahobat yang tidak ada di lndonesia. obat ini kadang-kadang memberikanefek samping ringan dan sementara, yaitu nausea, muntah, sakit perut,sakit kepala dan pusing.lo-12Pencegahan Hidup sehat dan bersih adalah syarat utama yang diperlukanuntuk pencegahan askariasis. Fasilitas sanitasi yang digunakansehari-hari merupakan salah satu cara untuk memutus lingkaranhidup A. lumbricoides. Penyuluhan dengan pesan antara lain jangan

I DASAR PAMSITOLOGI KLINIKbuang air besar di sembarang tempat akan berguna sekali. Karenainfeksi terjadi bilamana makanan terkontaminasi telur maka diberikannasehat untuk membersihkan khususnya sayuran mentah (lalap)atau buah.dengan air bersih di bawah keran selama 30 detik; jangansayuran hanya dicuci di dalam wadah yang berisi air. Karena tanganjuga dapat terkontaminaSi dengan telur bilamana seseorang bekerjamengolah tanah atau anak bermain dengan tanah maka setelah ituseorang harus mencuci tangan dengan air ber:sih, sebaiknya dengansabun mengingat telur Ascaris bersifat lengket. Di daerah di manatinja masih digunakan sebagai pupuk, maka tinja perlu diolah dahuludengan berbagai cara atau jangan lagi memakai tinja sebagai pupuk. Di Jakarta, pada penanggulangan cacing-cacing yang ditularkanmelalui tanah berbasis sekolah telah dilakukan penyuluhan terhadappara murid, guru dan orang tua di mana diberi perhatian khususterhadap cara pencegahan infeksi dengan cacing-cacing ini, antaralain Ascaris.l3'14Contoh Kasus Seorang anak, berumur 5 tahun dibawa orang tua dengan keluhanserin$ diare dan sakit perut, sedangkan perutnya membesar. Kadang-kadang ada mual, sekali-sekali muntah, konstipasi dan teraba tumormelintang di dalam abdomen. Pada foto polos abdomen ditemukangambaran gumpalan cacing yang radiolusen ga, 9b, sedangkan didalam tinja ditemukan telur Ascaris. Dengan demikian diagnosis kerjaadalah askariasis. Obat yang dipilih adalah pirantel pamoat yangbekerja cepat. Hari berikutnya keluar 45 ekor Ascaris di dalam tinja.Tindakan operasi dapat dihindari. Pada pemeriksaan ulang tinja duaminggu kemudian tidak lagi ditemukan telur Ascaris.Daftar Pustaka1. Neafie RC, MartyAM. Ascariasis. ln: Meyers WM, Neafie RC, Wear DJ, editors. Pathology of infectious diseases. Vol. 1, Helminthiases. Armed Forces lnstitute of Pathology, American Registry of Pathology, Washington DC. 2000: p. 397-409.2. Margono SS. Ascaris lumbricoides. Dalam: Gandahusada S, llahude HD, Pribadi W, editors. Parasitologi Kedokteran. Ed. ke3. Jakarta: Balai Penerbit FKUl,. 1998; h. B-11.3. Piggott J, Hansbarger EA Jr, Neafie RC. Human ascariasis. Am J Clin Pathol. 1 97 0;53:223-34.4. Spillmann RK. Pulmonary ascariasis in tropical communities. Am J Trop Med Hyg. 197 5;24:791-800.5. Hadidjaja P, Bonang A, Suyardi MA, Abidin SA, lsmid tS, Margono SS. Tfi'e

effect of intervention methods on nutritional status and cognitive function of primary school children infected with Ascaris lumbricoides. Am J Trop Med Hyg. 1 998;59(5):791 -5.6. Margono.SS. Hubungan infeksi\"STH\" dengan gizi. Dalam: Cacing-cacing yang ditularkan melaluitanah di lndonesia. Beberapa aspek epidemiologi dan penanggulangannya. Monograf. 1989:99-1 1 3.7. Khuroo MS, Zarger SA, Mahajan R. Worm extraction and biliary drainage in hepatobiliary and pancreatic ascariasis. Gastrointest Endosc. 1993:39:680-85. [cited by: Gillespie SH]. lntestinal nematodes. ln: Gillespie SH, Pearson RD, editors. Principles and practice of clinical parasitology. Chicester, UK: John Wiley & Sons Ltd, 2001; p.560-83.8. NgKK, Wong HF, Kong MS et al. Biliary ascariasis: CT, MR cholangiopancreatography, and navigator endosopic appearance-report of a case of acute biliary obstruction. Abdom lmaging. 1999;24:470-2. [cited by Gillespie SH]. lntestinal nematodes. ln: Gillespie SH, Pearson RD, editors. Principles and practice of clinical parasitology. Chicester, UK: John Wiley & Sons Ltd, 2001; p. 560-83.9. lsmid lS, Margono SS,Abidin SAN. lntestinal helminthic infections of school children participating in the national supplementation food program. ln: Hayashi et al., editors. Collected papers on the control of soil-transmitted helminthiases. Tokyo, Japan: The Asian Parasite Control Organization, 2001,7: p. 145-51.10. Goldsmith RS. lnfectious diseases: protozoal & helminthic. ln: Tierney LM, ' McPhee SJ, Papadakis, editors. Current medical diagnosis and treatment. Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division. 40th edition (international), 2001 ; p. 1412-80.11 . Muttalib MA, Huq JA, Huq M. Low cost single dose regime of mebendazole for mass deworming. ln: Yokogawa M et al., editors. Collected papers on the control of soiltransmitted helminthiases. Tokyo, Japan: The Asian Parasite Control Organization, 1986;3: p. 67-70.12. Margono SS, Kurniawan A, lsmid lS. Pengobatan infeksi parasit dengan golongan imidazol. Temu llmiah dan Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Spesialis Parasitologi Klinik lndonesia, Jakarta, 2004.13. Margono SS, Tatang RS, Sasongko A, lrawan HSJY Subahar R, Results of a control program on soiltransmitted helminthiases in primary schools of East Jakarta, lndonesia. MKU. 2002;33:123-8.14. Sasongko A, lrawan HSJY Tatang RS, Subahar R, Margono SS, Purnomo. lntestinal'parasitic infections in primary school children in Pulau Panggang and Pulau Pramuka, Kepulauan Seribu. Makara (Seri Kesehatan). 2002:6:8-11 .

I DASAR PARASITOLOGI KLINIK2). trit<uriasislndah S. Tantular dan Heru PrasetyoPendahuluan IJrikuriasis adalah penyakit kosmopolit yang disebabkan Trichuris trichiura, salah satu cacing yang termasuk kelompok cacing yangditularkan melalui tanah dan terutama ditemukan di daerah tropis padaanak usia 5-15 tahun. Prevalensi di lndonesia bervariasiantara 60-90%tergantung beberapa faktor antara lain daerah pemeriksaan misalnyaapakah daerah pedesaan, kota, kumuh, bersih dan sebagainya. Variasiprevalensi juga tergantung umur kelompok yang diperiksa, teknikpemeriksaan, pekerjaan seseorang, kebiasaan penduduk setempatseperti tempat buang air besar, cuci tangan sebelum makan, tidakberalas kaki dll.1 Pemeriksaan tinja pada 3 kelompok sekolah SD diJakarta Timur mendapatkan prevalensi infeksi dengan Trichuris sebesar51,0o/o,36,40/0 dan 2,4o/o pada berturutturut kelompok 1,2 dan 3.Prevalensi yang berbeda-beda sangat mungkin disebabkan dampakprogram pemberantasan cacingan yang semula dilakukan di kelompok1, kemudian di kelompok 2 dan seterusnya di kelompok 3. Selainprogram pemberantasan tersebut kemungkinan juga ada dampakplogram kegiatan kesehatan lain yang semakin meningkat di daerahJakarta Timur.2 Secara umum di lndonesia prevalensi trikuriasis tinggiseperti yang pernah dilaporkan di Ujung Pandang, Sulawesi Selatanyaitu 93,3%.3 Prevalensi tinggi juga ditemukan pada siswa 3 SD, 1SLP dan 1 SMU di Pulau Panggang dan Pulau Pramuka, KepulauanSeribu, DKI Jakarta sebelum dilakukan pengobatan secara teraturyailu 82,7o/o pada tahun 1997. Setelah diberikan anthelmintik secarateratur prevalensi menjadi 10,7o/o pada tahun 2004.4 Di Afrika yaitu didaerah Wondo Genet area, bagian selatan Etiopia tinja 3167 muridsekolah diperiksa dengan hasil 86,4% positif telur Trichuris denganeggpergram (EPG) 461.5 lnfeksi dengan soiltransmitted helminthstermasuk Trichuris menyebabkan berat badan kurang pada 32,1o/odan berat badan yang sangat kurang pada 56,5% di antara 368 anakOrang Asli (Aborigrne), Selangor, Malaysia. Prevalensi sfunfrng ringanadalah 25.6% sedangkan selebihnya mengalami stunting berat (61.3%).Kemungkinan seorang anak yang terinfeksi cacing yang ditularkanmelalui tanah, termasuk cacing Trichuris, menderita malnutrisi protein-energi perlu dipertimbangkan, khususnya pada infeksi berat.6

Cara lnfeksi Anak terinfeksi dengan T. trichiura pada waktu main-maindengan tanah yang terkontaminasi dengan telur matang. Telurmatang dapat mencemari sayuran yang bila dimakan sebagai lalapdapat menyebabkan infeksi. Telur menetas di dalam usus dan cacingmenanamkan tubuh bagian anterior ke dalam mukosa sekum, kolondan rektum.Gejala Klinik Pada infeksi ringan tidak ditemukan gejala. Gejala gastrointestinalyang nonspesifik dapat dikeluhkan seperti mual, muntah, nyeri abdomen,diare dan konstipasi, yaitu pada infeksi yang lebih berat. Kemudiandapat ditemukan disentriyang bilamana menahun mengarah ke anemiadefisiensi besi. Pada kasus yang berat ditemukan juga prolapsusrekti. Rektum tampak keluar anus pada waktu mengejan dan padapermukaannya ditemukan sejumlah cacing yang banyak sekali.T'8Patogenesis dan Kelainan Patologi Cacing yang dewasa di dalam kolon dan rektum memasukkankepalanya ke dalam mukosa usus sehingga minumbulkan iritasi danluka. Cacing dewasa mengisap darah dan karena menyebabkan lukapada mukosa usus lama-kelamaan terjadi anemia. Bakteri dan amebadapat masuk ke dalam luka sehingga menyebabkan infeksi sekunderbakteri dan infeksi protozoa. Data biopsi radang kolon sebagai reaksi terhadap infeksi ringantrikuriasis jarang dikemukakan. Pada sembilan penderita dilakukanbiopsi pada waktu diadakan kolonoskopi untuk keperluan berbagaipenyakit lain yang disertai penemuan infeksi dengan Trichuris. Biopsidilakukan pada lokasi berdekatan dengan lokasi cacing dan padalokasi 20 cm lebih distal. Kemudian diperiksa secara histopatologi danimunohistokimia. Semua biopsi tidak menunjukkan ulserasi mukosa,kongesti yang bermakna, distorsi kelenjar atau menghilangnya selmusin goblet. Tidak ada perbedaan dalam hal udem, folikel limfoid atauslough epitelantara lokasidengan cacing dan tanpa cacing. Pada lokasidengan cacing ditemukan lebih banyak eosinofil, neutrofil dan jumlahtotal sel radang, sedangkan jumlah sel plasma kurang. Sebaliknya tidakada perbedaan dalam hal hitung jumlah limfosit, sel mast, dan B- sertaT-sel di antara kedua lokasi. lni berarti bahwa T. trichiura menyebabkanreaksi radang lokal berupa eosinofil dan neutrofil bahkan bila di dalamkolon hanya terdapat beberapa cacing saja.6

I DASAR PAMSITOLOGI KLINIKDiagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis pasti ditegakkan dengan penemuan telur Trichuris didalam tinja. Gejala klinis tidak spesifik dan menyerupai berbagai penyakitgastrointestinal lain. Bila terladi diare menahun perlu dipikirkan beberapapenyakit lain seperti penyakit seliak, penyakit radang lambung dan sindrominitable bowel. Hal yang meng herankan adalah bahwa diag nosis rad iologisjarang dibuat padahal prevalensi Trichuris sering tinggi. Memang caradiagnosis radiologis tidak penting pada trikuriasis akan tetapi bilamanadiperlukan gambaran radiologi usus karena perdarahan per rektum ataupenyakit kolon lain kadang-kadang tampak gambaran trichuris pada foto.8Tidak tampak sesuatu yang khusus pada barium enema foto rutin ataumungkin juga sepanjang kolon tampak pola mukosa granular. Air contrastbarium adalah pemeriksaan radiologis yang menampakkan gambaranbergelombang radiolusen sejumlah tichuris kecil dengan latar belakangair-barium kolon dan rektum. Morfologi cacing betina yang khas yaitubengkok, tidak berkelok-kelok atau berbentuk S dan cacing jantan yangmelingkar-lingkar padat jelas memastikan identifikasi cacing. Bagianposterior panjangnya sedikit melebihi 1 cm, sedangkan bagian anterioryang'lebih panjang dan langsing, duapertiga seluruh panjang tidak tertutupbarium di dalam mukosa kolon.sPengobatan Sebelum ditemukan mebendazol berbagai jenis obat sepertitiabendazol dan ditiazanin telah digunakan untukterapi trikuriasis denganhasilyang kurang memuaskan. Pemberian mebendazol, 500 mg, dosistunggal kepada 156 individu yang terinfeksi T. trichiura berhasil baikyaitu angka penyembuhannya adalah 77,60/0 dan angka penurunanhitung telur 92,8oh. Efek samping sangat ringan dan pemberian dosistunggal selain murah juga memudahkan penggunaannya di masyarakatluas.1 Mebendazoljuga dapat diberikan dengan dosis 2x 100 mg selamatiga hari. Albendazol diberikan sebagai dosis tunggal 400 mg sedangkanterapi dengan oksantel juga diberikan sebagai dosis tunggal antara 1 O-20mg/kg/bb. Garcia memberi dosis tunggaloksantel pada24 anak dan 37orang dewasa dengan infeksi ringan sampaisedang. Duapuluh diantara26 (77%) dengan dosis 10 mg/kg/bb ,23 di antara 25 (92%) dengan 15mg/kg sedangkan 10 di antara 10 kasus sembuh total. Hitung telur turunsebanyak 50-91oh pada kasus-kasus yang masih positif telur di tinja.Tidak ditemukan efek samping dan pada pemeriksaan laboratorium jugatidak ada kelainan pada nilai-nilai biokimia, hematologidan urin sebelumdan sesudah pengobatan.e

Seringkali di daerah tropik ditemukan infeksi ganda cacing yangditularkan melalui tanah terutama infeksi dengan ascan's bersama trich urissehingga diupayakan pengobatan yang sekaligus efektif terhadap keduaspesies cacing ini. Pada umumnya anthelmintik yang tersedia lebih efektifterhadap infeksi askariasis dibandingkan dengan infeksi trikuriasis daninfeksi dengan cacing tambdng. Dengan demikian dicoba berbagai obatkombinasiyang dapat digunakan untuk infeksi multipel. Salah satu usaha pengobatan dengan menggunakan obatkombinasiadalah kombinasi mebendazole 150 mg dan pyrantelpamoat'100 mg. Pengobatan diberikan serentak kepada 241 murid sekolahdasar di Jakarta 3 kali pada tahun 1979 dengan 4 bulan interval setelahpemeriksaan tinja. Pengobatan pertama dan kedua berupa pengobatandosis tunggal selama sehari sedangkan pengobatan ketiga adalahpengobatan dosis tunggal selama 3 hari. Pemeriksaan tinja terakhirdilakukan 3 minggu setelah pengobatan untuk ketiga kalinya. Ternyata241 di antara 276 anak terinfeksidengan cacing yang ditularkan melaluitanah. Khususnya untuk trikuriasis setelah pengobatan pertama, keduadan ketiga angka prevalensi turun menjadi berturut-turut 63.4%,56.2o/odan 17..0oh. Sebelum terapi angka rata-rata hitung telur per gram tinja(ATG) untuk trikuriasis adalah 718 sedangkan setelah terapi ke 1 ,2, danke 3 adalah 546, 505, dan 117 untuk T. trichiura.Angka penyembuhanuntuk trikuriasis adalah 75%. Efek samping termasuk sakit kepala(5.9%), sakit perut (2.4%), diare (2.9%) dan nausea (1.2%).10 Usahapengobatan trikuriasis dengan obat kombinasi ini dilakukan setelahterapi dengan pirantel pamoat hasilnya tidak baik.10 Salah satu kombinasi anthelmintik yaitu pirantelpamoat denganoksantelpamoat telah digunakan untuk pengobatan murid sekolah didaerah Afrika sub-Sahara. Dengan percobaan randomized controlledtriat dibandingkan efektivitas pirantel-oksantel pamoat (10 mg/kg)dengan mebendazol (500 mg) yang dilakukan pada 1329 murid sekolahberumur antara 6-9 tahun di Pemba lsland pada bulan September-Oktober 2000. Tujuannya mengevaluasi berbagai obat dosis tunggalpada pelaksanaan pengobatan teratur terhadap infeksi nematodaintestinal. Khususnya terhadap infeksi dengan Trichuris trichiura keduaobat mempunyai efektivitas sedang, akan tetapi angka penyembuhanpirantel-oksantel lebih tinggi (31 ,570 vs. 23,3o/o, P<0 01), namun demikianredukSijumlah hitung telur tidak berbeda bermakna dan lebih dari 80%.Secara umum dikatakan bahwa pirantel-oksantel (10 mg/kg) adalahobat alternatif mebendazol yang baik untuk pengobatan dosis tunggalterhadap nematoda intestinal di daerah endemik seperti di Afrika sub-

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKSahara berhubung kedua obat sebanding dalam hal efektifitas, biayaringan dan cocok untuk digunakan anak usia muda.11Pencegahan T. trichiura termasuk kelompok cacing yang ditularkan melaluitanah berarti bentuk infektif, dalam hal ini telur matang, ditemukandi tanah. Dengan kebiasaan yang tidak baik yaitu buang air besar disekitar rumah, di kebun atau pekarangan seorang penderita trikuriasisakan mengkontaminasi tanah dengan telur yang keluar bersama tinja.Telur tersebut akan matang dalam waktu 3 sampai 6 minggu danmungkin sekali akan menempel pada sayuran yang ditanam di sekitarrumah penderita. Keadaan seperti ini menyebabkan perlu dilakukanpenyuluhan dengan nasehat untuk membersihkan sayuran mentah(lalap) atau buah dengan air bersih mengalir selama 30 detik, jangansayuran hanya dicuci di dalam wadah yang berisi air. Tangan dapatterkontaminasi dengan telur bilamana seorang bekerja mengolahtanah atau anak bermain-main dengan tanah maka setelah kegiatan iniseorang harus mencuci tangan dengan air bersih, sebaiknya dengansabun untuk membersihkan tangan dari telur yang lengket. Di berbagaidaerah tinja masih digunakan sebagai pupuk, sehingga dalam hal iniperlu disampaikan bahwa tinja tersebut harus diolah dahulu denganbBrbagai cara sebelum digunakan atau jangan lagi memakai tinjasebagai pupuk. Dengan demikian supaya tidak terinfeksi trikuriasis, syarat utamaadalah hidup sehat dan bersih, khusus dengan memperhatikanlingkungan untuk mencegah kontaminasitanah dengan tinja penderitatrikuriasis. Penyuluhan untuk pencegahan infeksi dengan T. trichiuramerupakan satu paket yang ditujukan untuk semua infeksi yangdisebabkan kelompok cacing yang ditularkan melalui tanah.111 Suatu studi di Yogyakarta terhadap 197 siswa ditemukan bahwasecara kualitatif higiene pribadi siswa rendah seperti kuku pendek/panjang kotor sebesar 60,04%, penderita menyatakan lebih seringbermain di luar rumah 93,90%, bermain tanah secara lansung 56,10ohdan masih ada penderita yang pembuangan tinjanya di sungai26,22o/o. Disimpulkan bahwa kondisi sanitasi lingkungan rumah,sekolah dan hygiene pribadi siswa merupakan faktor risiko terhadapkejadian askariasis dan trikuriasis. Disarankan pedunya pengendaliansecara kombinasi antara sanitasidan higiene anak melalui pendidikan,penggunaan toilet, keberadaan tempat cuci tangan dan sabun baik disekolah maupun rumah.13

Gontoh Kasus Kini kasus trikuriasis, yang disertai sindrom menyerupai disentrimenahun sehubungan dengan infestasi berat f tichiura pada kolon,kemudian mengarah ke anemia dan retardasi pertumbuhan, sudahjarang ditemukan. Salah satu laporan kasus adalah mengenaianak laki-laki, berumur 8 tahun dari daerah pedesaan di Brazil yang menderitadiare tanpa darah atau ingus selama 4 tahun. Baru dibawa berobatsetelah sebelumnya ibunya mengamati ada darah di dalam tinjanya.Trichuriasis massif didiagnosis setelah dilakukan kolonoskopi. Menurutpendapat para penulis pada kasus seperti dilukiskan di atas perludiberikan jadwal terapi albendazol yang lama untuk mendapatkanhasil yang baik.laDaftar Pustaka1. Tjitra E. Penelitian-penelitian \"Soil-Transmitted Helminth,\" di lndonesia. Cermin Dunia Kedokteran. 1 991 ;72:13-7 .2. Margono SS, Tatang RS, Sasongko A, lrawan HSJY Subahar R. Results of a control program on soil transmitted helminthiases in primary schools of East Jakarta, lndonesia. MKU. 2002;33:123-8.3. Abadi K. Single dose mebendazole therapy for soil-transmitted nematodes. Am J Trop Med Hyg. 1985;34(1):129-33.4. \" SasongkoA. Upaya peningkatan kualitas sumberdaya manusia di Kepulauan Seribu: melalui program pemberantasan cacingan, penanggulangan anemia dan peningkatan status gizi anak sekolah dasar. Seminar Penanggulangan Anemia. Yayasan Kusuma Buana. 2004.5. Erko B, Medhin G. Human helminthiasis in Wondo Genet, southern Ethiopia, with emphasis on geohelminthiasis. Ethiop Med J. 200 3 [cited 2009 Oct 1 8l a1 (a):333-44. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/1 529641 5.6. Al-Mekhlafi HMS, Azlin M, Aini UN, Shaik A, Sa'iah A, Fatmah MS et al. Protein-energy malnutrition and soil-transmitted helminthiases among Orang Asli children in Selangor, Malaysia. Asia Pac J Clin Nutr. 2O05;14(2):188- 94.7. Kaur G, Raj SM, Naing NN. Trichuriasis: localized inflammatory responses inlhe colon. SoutheastAsian J Trop Med Public Health. 2002;33(2):224-8.B. Margono SS. Nematoda usus. Dalam: Gandahusada S, llahude HD, Pribadi W, editors. Jakarta: Parasitologi Kedokteran. Ed. ke3, 2000; h. 8-25.9. Garcia EG. Treatment for trichuriasis with Oxantel. Am J Trop Med Hyg. 1976; 25(6), 914-5.

I DASAR PARASITOLOGI KLINIK10. Abidin SA, Mahfudin H, Rasad R, Rasidi R, Margono S, Rukmono B. A combination of pyrantel pamoate and mebendazole in the treatment of soil transmitted helminthic infections. ln: Collected papers on the control of soil-transmiited helminthiases. Tokyo, Japan: Asian Parasite Control Organization, 1980;1: p. 303-8.11. Albonico M, Bickle Q, Haji HJ, Ramsan M, Khatib KJ, Montresor A et al. Evaluation of the efficacy of pyrantel-oxantel for the treatment of soil-transmitted nematode infections. Trans Royal Soc Trop Med Hyg. 2002;96(6):685-90.12. SasongkoA, lrawan HSJY Tatang RS, Subahar R, Purnomo, Margono SS. Results of intestinal parasitic infections in primary school children in Pulau Panggang and Pulau Pramuka, Kepulauan Seribu. Makara, Seri Kesehatan. 2oo2;6(1):8-11.'13. lstiqomah SH. Analisis kondisi sanitasi lingkungan penderita askariasis dan trichuriasis anak sekolah dasar di kota Yogyakarta (studi kasus). [Tesis Sarjana S-21. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada,2007 .14. Diniz-Santos DR, Jambeiro J, Ramiro R, Mascarenhas RR, Silva LR. Massive Trichuris trichiura lnfection as a cause of chronic bloody diarrhea in a child. J Trop Pediatr. 2006;52(1):66-8.si.ar.r rc losroMrAsrs DAN N EKAToRTASTsHeru Prasetyo dan Sri S. MargonoPendahuluan /n-\cnakcilionsgtomtaiamsbisanagtaukandeaknagto-kriaadsiasn, gpednisyeabkiut tyaannegmdiisaebpaebkekarjantambang atau penyakit terowongan. Nama ini berhubungan denganditemukan penyakittersebut pada pekerja tamlang dan terowongan yangpada zaman dahulu belum mempunyai fasilitas sanitasi yang memadai.lnfeksi dengan cacing tambang dapat menyebabkan anemia defisiensibesi bilamana banyak cacing terdapat di dalam usus halus dan mengisapdarah daridinding usus. Cacing diberinama Ancylostoma karena bentukbagian depan melengkung seperti kait (dalam bahasa Yunani ancylo)dan mempunyai mulut (sfoma) besar. Di dalam usus manusia dapatditemukan Ancylostoma duodenale dan/atau Necator americanus,tergantung dari daerah tempat tinggal penderita. A. duodenale lebih

banyak ditemukan di Dunia Lama, sedangkan N. ameicanus lebihbanyak di Dunia Baru. A. duadenale ditemukan untuk pertama kaliolehDubinidiltalipada tahun 1843, sedangkan N. americanus oleh Smith diTexas, Amerika Serikat yang diberi nama oleh Stiles pada tahun 1902,Kedua spesies cacing ini menyebabkan penyakit terutama di daerahtropis dan subtropis. Beberapa perbedaan antara kedua spesies cacingdan penyakitnya dapat dilihat pada Tabel2. Kini kira-kira 576-740 juta anggota ma$yarakat terinfeksi cacingtambang, sebagian di antaranya, sekitar 80 juta menderita penyakitberat.l? Sebagian besar infeksi cacing tambang disebabkan /V.americanus yaitu spesies yang terutama ditemukan di Amerika, Afrikadan Asia, sedangkan A. duodenale ditemukan di Eropa dan di daerahMediterania. Pada survei-survei yang dilakukan di lndonesia, cacingtambang ditemukan pada anak sekolah dasar sebanyak 38,8% diSumatera Selatan, 2,5s/a di Sumatera Barat dan 1,4o/a di SulawosiSelatan yaitu pada tahun 1998-1999, Pada penduduk prevalensi yangtinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (13,8%) dan Sumatera Selatan(24,7%) pada tahun 1gg0-1991.3 Dengan tehnik modifikasi Harada-Mori telah dilakukan pemeriksaanuntuk mengetahui spesies cacing tambang di daerah sekitar Cirebon,Jawa Barat. Di antara 68 spesimen tinja yang terkumpulditemukan 53(77,9%) larva N. americanus, 3 (4,4o/o) A. duodenale dan 12 {17,74/o)cainpuran N. americanus bersama A. duodenale. aCara lnfeksi Membuang air besar di sembarang tempat menyebabkanpenyebaran telur secara luas dan terus-menerus. Telur cacing tambangsetelah beberapa hari menjadi larva infektif di tanah gembur yangteduh dan larva, yang disebut larva filariform (Gb.10a) kemudian akanmenembus kulit manusia yang bekerla atau main dilingkungan tersebut(Gb.10b). A. duodenale selain dapat menembus kulit juga dapatmenembus selaput lendir mulut, sedangkan N. ameicanus hanyadapat menembus kulit. Setelah menembus kulit larva masuk ke dalamaliran darah dan akhirnya mencapai paru setelah meliwatikapilar alveoliparu. Kemudian naik ke trakea, ke farings, tertelan, masuk ke esofagusdan akhirnya sampai di usus halus di mana menjadi dewasa. Cacingdewasa betina panjangnya antara 10-12 mm, sedangkan cacing jantanantara 6-8 mm. Cacing tambang, khususnya N. americanus dapat hidupselama beberapa tahun, sedangkan A. duodenale hanya bertahan hidupselama beberapa bulan. Telur yang keluar bersama tinja diproduksi

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKoleh cacing dewasa betina N. americanus sebanyak kira-kira 9000 -10.000 telur sehari, sedangkan A. duodenale antara 15.000-25.000telur sehari. Sebelum menjadi larva filariform infektif dalam waktu 5 hari,telur berkembang menjadi larva rabditiform yang makan zat-zat organikseperti bakteriyang terdapat di dalam tanah.Tabel 2. Persamaan dan perbedaan antara infeksi nekatoriasis dan ankilostomiasisKarakteristik nekatoriasis ankilostomiasisNama etiolooi oenvakit A. duodenalePenyebaran N. americanus Eropa, Mediterania, Asia,Bentuk infektif AfrikaPorte d'entree infeksi Amerika Utara, AmerikaLokasi di usus samaStruktur mulut: cacing Selatan, Asia lewat mukosa. iuqa kulitPatolooi duodenum, vevunumDarah yang diisap larva filariform dua pasang gigiPemeriksaan laboratorium lewat kulit samaGejala klinis 0,15-0,25 cc per cacing per vevunum. ilium hariPengobatan lempeng khitin kanan/kiri, samaHasil pengobatan dorsal dan ventral samaPencegahan darah dari mukosa diisao lebih baik dibandingkan 0,05 cc per cacing per hari dengan hasil terapi pada sediaan langsung, konsen- infeksi dengan N. amei- trasi tinja dan pemeriksaan darah canus sama Ground itch dan anemia hipokrom, mikrositer, ka- dang-kadang eosinofilia, pada anak pertumbuhan berkurang, fungsi kognitif herkrrrano oizi krrrano Albendazol 400 mg dosis tunggal Mebendazol 100 mg, 2 x sehari selama 3 hari. atau 500m9, dosis tunggal Pirantel pamoat 10-15 mg ko/bb. selama 2-3hari kurang baik dibandingkan dengan hasil terapi pada infeksi dengan A. duode- nale jangan bermain di kebun yang mungkin terkonta- minasi tinja, harus memakai alas kaki, perlu perbaikan sanitasi

,,:%l#Gb.10a.Larva filariform (larva infektif) Gb.l0b.lnfeksi dengan larvasetelah perkembangan di tanah selama cacing tambang terjadi di tanahkira-kira 5 hari. gembur.Patogenesis dan Patologi Larva di dalam paru menyebabkan lesi berupa bercak-bercakhemoragi. Di dalam usus cacing dewasa dengan mulutnya yangdilengkapi dengan lempeng khitin pada N. americanus di bagiandorsaldan dua pasang gigi pada A. duodenale menancapkan diri padavili mukosa usus, yang diisap ke dalam mulut sehingga kapilar pecah,usus terluka dan keluar darah yang kemudian masuk ke dalam mulutcaiing. Ada 2 pendapat yaitu cacing menggunakan darah itu untukpertumbuhannya atau hanya mengambil zat asam untuk keperluanhidupnya. Luka yang dibuat cacing akan terus mengeluarkan darahdengan dikeluarkan zat anti-beku oleh cacing. Pada waktu melakukankopulasi cacing-cacing jantan meninggalkan lokasinya di usus,mencari cacing betina, sehingga terdapat luka di mana-mana yangmengeluarkan darah. Semakin banyak cacing dewasa semakin banyakluka yang ditimbulkannya. Hal tersebut mengakibatkan anemia yangsifatnya hipokhrom normositer.Gejala Klinik Pada tempat larva filariform cacing tambang menembus kulitterjadi kelainan yangdisebut ground-itch, berupa kemerahan kulit yanggatal Sekali sebagai reaksi alergi. Biasanya kelainan ini ditemukanpada kaki atau tungkai bawah dan terjadi selama kira-kira seminggu.Setelah masuk ke dalam kulit larva meneruskan perjalanan di dalambadan manusia dan di dalam paru menembus alveolus masuk kedalam trakea. Perjalanan larva ini disertai batuk dan pneumonitis.

I DASAB PARASTTOLQG rqrMKAkhirnya bila uudah sampai di usus dan menjadi dewasa penderitadapat mengalami nausea, diare dan sakit perut. Kadang-kadangada gejala yang disebut pr'ca yaitu penderita makan kotoran sepertitanah dan'pasir. Morbiditas yang berhubungan dengan infeksi beratberjalan menahun dan disebahkan kehilangan darah daridinding usus,kekurangan besi dan gizi protein. Lama-kelamaan tampak penderitayang pucat, udem pada tungkai, lemah, lekas capai, sesak nafas dankadang-kadang disertaieosinofilia, lnfeksi cacing tambang pada anakdapat menganggu fungsi kognitif dan pertumbuhan badan. Akhirnyaterjadi anemia hipokrom mikrositer.Diagnosis Ditemukan gejala kulit berupa grounditch atau anemia dapatmengarah ke diagnosis infeksi dengan cacing tambang bilamanadilakukan anamnesis secara cermat yaitu dengan memperhatikanmisalnya pekerjaan, lingkungan, sosial-ekonorni penderita. Gejala klinikoleh cacing dewasa baru timbul pada infeksi sejumlah cacing yangbanyak yaitu kira-ltira melebihi 200 cacing dewasa. lnfeksi denganbebeirapa cacing tambang tidak akan menimbulkan gejala ktinik. Didalamtinja segar ditemukan banyak telur dengan ciri*ciri khas, sedangkandi dalam spesimen tinja yang lama dapat diternukan larva rabditiformgtau filariform. Telur berbentuk bulat, berukuran 40pm x 60pm, tidakbenruarna dengan dinding hialin, tipis, transparan berisi 4-8 sel embrio.Telur berbagai jenis cacing tambang tidak dapat dibedakan sehinggauntuk penentuan spesies harus dilakukan biakan yang menghasilkanlarva rabditiform danlatau larva filariform. Pengamatan morfologi larvadilakukan untuk membedakan speeies.Diagnosis Banding Bilamana ditemukan larva di dalam tinja maka perlu larva cacingtambang dibedakan antara lain dengan larva Strongyloides yaitudengan mempelajari rnorfologinya misalnya lebih panjangnya kavitasbukal (bagian depan intestin sampai ke esofagus) pada larva cacingtambang. Pada umurnnya strongiloidiasis lebih berat penyakitnya danmemerlukan cara penanganan yang berlainan.Telur Inchostrongylus,genus yang juga termasuk cacing yang ditularkan melalui tanah, jugadapat ditemukan di dalam sediaan tebal'selofan dan $ukar dibedakandengan telur cacing tambang, sehingga diusahakan melakukanpemeriksaan dengan pendekatan molekular. Tim peneliti mengambilseekor cacing dewasa Trichsstrongylus coluhriformis dari seorangla9l :.

penderita berasal dari Laos. Cacing kemudian diidentifikasi denganmemperhatikan ciri - ciri morfologi dan lf$-? sequence ditentukan.$etelah itu sekuens dibandingkan dengan sekuens A. duodenalodan N.arnericanus dan dibuat primer oligonukleotid spesies spesifik.Polyrnerase chain reaction (PCR) menggunakan primer-primer ini untukmendeteksi produk PCR yang spesifik dan diamplifikasi dari rnasing'masing jenistelur. Tehnik PCR inidapatdikembangkan khususnya untukmempelajari epidemiologi .ienis cacing tambang dan Trichostrongylusdi daerah endemis, Dari segi klinis infeksi dengan cacing tambanglebih penting daripada infeksi dengan Trichostrongylus.s Dari segi klinik, bilamana ditemukan anemia hipokrom mikrositermaka perlu diperhatikan beberapa penyebab anemia tersebut selainanemia oleh infeksi cacing tarnbang.Pengobatan Sewaktu larva cacing tambang rnasih berada di dalam kulit makadapat dilakukan krioterapi atau pengobatan dengan albendazol peroral. Pada waktu cacing sudah sampai di usus, albendazoljuga dapatdipakai: Pemberian zat besi dapat mengatasi keluhan anemia defisiensibesi\" Selanjutnya dapat ditambah dengan asam folat dan vitamin 812.Mebendazoljuga berguna untuk pengobatan infeksi cacing tambang.Albendazol dan mebendazol, dua-duanya termasuk kelompokbeirzimidazol yang membunuh cacing dengan pengikatan beta-tubulindan selanjutnya mencegah polimerisasi mikrotubul di dalam parasit.Kadang-kadang levamisol atau pirantel pamoat dapat digunakan.Efektivitas albendazol adalah 72a/o, rfiebendazol 15% dan pirarttelpamoat 317o. Selain anthelmintik, sulfut besi (200 mg) dapat diberikantiga kali sehari sampai nilai hemoglobin kembali normalyaltu biasanyasetelah tiga bulan.3a Perlu diingat bahwa tingkat reinfeksiadalah tinggi sekali, sehinggasering perlu dilakukan pengobatan ulang. Dengan pengobatan yangberulang-ulang dapat timbul resistensi, meskipun hal ini lebih seringterjadi pada pengobatan yang terus-menerus pada hewan. Resistensiterhadap anthelmintik lebih jarang terjadi pada manusia karenapengobatan tidak sesering pengobatan pada hewan dan juga diberikanhanya pada kelompok orang yang tertentu, tidak seperti pada hewanyang serentak semua diberi pengobatan massal. Di berbagai daerah endemis cacing tambang di lndonesia sepertidi daerah perkebunan dan pertambangan dengan tanah gembur,petugas kesehatan perlu mewaspadai anemia pada perempuan harnil

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKyang mungkin disebabkan atau diperparah oleh infeksi cacing tambang.Bilamana ditemukan anemia dan di dalam spesimen tinja terdapatbanyak telur cacing tambang maka perlu dipertimbangkan, selainmemberi pengobatan terhadap anemia apakah juga perlu diberikanobat anthelmintik? Hal ini masih menjadi ajang perdebatan mengingatkemungkinan efek samping obat terhadap janin di dalam kandungan.Pengamatan dan penelitian di daerah sub-Sahara Afrika di manaditemukan seperempat sampai sepertiga jumlah perempuan hamilterinfeksi cacing tambang menyatakan bahwa pemberian obat cacinguntuk ibu hamil memberikan manfaat yaitu mengurangijumlah kematianibu sewaktu hamil dan mengurangijumlah kelahiran anak dengan beratbadan yang kurang. Anak dengan berat badan kurang berisiko lebihtinggi terhadap kematian.6 Hal ini belum tentu berlaku untuk keadaandi lndonesia, sehingga pertimbangan pemberian anthelmintik pada ibuhamil yang terinfeksi cacing tambang perlu memperhatikan masing-masing kasus, satu per satu. Pemberian anthelmintik secara massaltidak dianjurkan.Pencegahan Untuk menghindari infeksi dengan larva yang tumbuh subur di tanahgembur yang teduh janganlah buang air besar di sembarang tempat.Tempat buang air besar yang tepat adalah toilet. Di berbagai daerahdan negeri masih digunakan tinja untuk pupuk kebun yang tidak diolahdahulu. Tinja hanya aman dipakai setelah pengolahan beberapa waktu.Selain itu cacing tambang anjing dan kucing dapat menyebabkancutaneous larua migrans, sehingga sewaktu-waktu hewan peliharaanperlu diberi anthelmintik. Penyakit ini lebih banyak ditemukan pada orang dewasa sepertipekerja perkebunan dan pertambangan yang mendapat infeksi darilingkungan yang terkontaminasi tinja penderita. Pekerja perkebunandan pertambangan perlu diberikan sepatu untuk menghindari infeksi ini.Bilamana anak atau perempuan terkena infeksi biasanya dampaknyalebih buruk (Gb.11). Dampaknya pada anak adalah terhadappertumbuhan dan mungkin juga terhadap beberapa fungsi kognitifnya,sedangkan dampaknya pada perempuan lebih berat karena keadaanalamiahnya yaitu mengalami mensis dan kehamilan. Untuk studi epidemiologi dan ekologi cacing beberapa penelitimenggunakan geographical information sysfems (GlS) dan remotesensing (RS). Metoda ini antara lain diterapkan untuk pemetaan distribusicacing di daerah Afrika sub-Sahara. Data lingkungan yang didapatkan

dengan satelit dikombinasi dengan data yang diperoleh dengan surveiberdasarkan sekolah menggambarkan peta prevalensi yang terinci.0 Data prevalensi yang didapatkan dengan menggunakan metodadiagnostik molekular juga dapat menunjang data yang diperoleh dengantehniktehnik statistik yang sudah lama digunakan. Kini sedang dicariesei yang cepat dan cost-effecfive untuk menegakkan diagnosis infeksikhusus dengan cacing tambang. 2 Di Sumatera Selatan pada anak sekolah dasar yang tinggalnya disekitar perkebunan karet, ditemukan 46,3o/o positif telur cacing tambangpada 169 sampel tinja yang diperiksa dengan cara Harada Mori dankuantitatif Kato-Katz. Angka re-infeksi untuk cacing tambang 3 bulansetelah pengobatan adalah 27,8o/o. Dikatakan bahwa tingginya angkare-infeksi dipengaruhi oleh keadaan lingkungan, intensitas infeksi dankelompok usia.7 Gb.11. Beberapa anak SD di sekolah tanpa sepatu.Contoh Kasus1. Seorang petani, laki-laki, berumur 55 tahun, datang berobat dengan keluhan lekas capai, lemah dan kurang gairah bekerja. Pada pemeriksaan fisik tampak seorang dengan keadaan umum yang kurang baik, kurus, pucat dan sesak nafas. Pada pemeriksaan radiografi paru tidak tampak kelainan. Pada pemeriksaan darah ditemukan Hb 7,2 g% dan jumlah sel eosinofil sebanyak 8%. Pemeriksaan tinja langsung dan konsentrasi telah dilakukan. Pada kedua cara pemeriksaan ditemukan banyak sekali telur cacing tambang. Anemia yang dideritanya diobati dengan pemberian tablet sulfas ferosus. Obat spesifik yang di sini diberikan adalah pirantel

I DA,SAB PAffrSfrOLOGr KLTNTK pamoat, 15 mg kg berat badan selama 3 hari berturut-turut. Dalam satu bulan anemia dapat diatasi. Pemeriksaan tinja 1 bulan setelah pengobatan masih memperlihatkan beberapa telur cacing tambang, sehingga diberi pengobatan untuk kedua kalinya dengan obat, dosis dan lama pengobatan sama dengan pengobatan untuk pertama kali. Penderita tidak kembali lagi untuk pemeriksaan selanjutnya.2. Di Taiwan pernah dilaporkan dua kasus dengan infeksi cacing tambang yang didiagnosis dengan endoskopi, bukan dengan pemeriksaan spesimen tinja. Satu kasus adalah seorang laki-laki, berumur 87 tahun, dengan anemia berat defisiensi besiyang pada waktu dilakukan panendoskopi tampak sejumlah cacing kecil, halus di dalam antrum gaster dan bulbus duodenum. Kasus kedua adalah seorang perempuan, berumur64 tahun dengan keluhan epigastralgia, panendoskopi berhasil menemukan beberapa cacing halus didalam bulbus duodenum. Pemerik*aan lanjut menemukan tumor pankreas dan penderita ini meninggal karena tumor ganas. Pada kedua pasien cacing-cacing dikeluarkan dengan forseps biopsi dan diidentifikasi sebagai N. americanus secara morfologi.s3. Dibntara penduduk dewasa didesa Jagapati, Bali 15 kasus dengan anemia cacing tambang ditemukan di antara 454 (3,34/o) orang atau di antara 1?3 kasus anemia defisiensi besi {12,2%). Di sini anemia cacing tambang dinyatakan sebagai anemia defisiensi besi pada penderita dengan ditemukan EPG (egg per gram = jumlah telur per gram tinja) > 2000. Umur bervariasi antara 16€9 tahun dengan rasio laki-laki terhadap perempuan 1:2,8. Pada duabelas kasus ditemukan gejala anemia, satu dengan benar-benar jelas anemia cacing tambang dan 2 kasus tanpa gejala. Kadar Hb adalah antara 4,5-12,9 g/dl, sedangkan 12 kasus (80.0%) termasuk katagorianemia ringan, 2 kasus (13,3%) anemia sedang dan 1 kasus anemia berat. Kadar besi serum rata-rata adalah 39,6 mg/dl, saturasi transferin rata-rata 11,1o/o dan kadar feritin serum rata-rata 9,6 mgl dl. Hipalbuminemia didapatkan pada I kasus (60,0%), eosinofilia pada 8 kasus dan kadar a$am folik serum rendah pada 5 kasus (38,5%). Kadar serum lgE totalditemukan tinggipada semua ka$us, kecualisatu, dengan kadar serum total lgE rata-rata 3 739U/ml. lntensitas infeksidengan cacing tambang dalam katagori sedang ditemukan pada 11 kasus (73,3o/o) dan berat pada4 kasus (26,7o/a). Disimpulkan bahwa pada kelompok ini anemia karena cacing tambang termasuk anemia defisiensi besi dengan eosinofilia, kadar serum lgE totaltinggi, hipalbuminemia dan infeksi cacing tambang sedang sampai berat.e

Daftar Puetaka1. Bethony J, Brooker S, Albonico M, Geiger SM, Loukas A, Diemert D et al. Soil-transmitted helminth infections: ascariasis, trichuriasis, and hookworm. Lancet\" 2006 ; 367(9521): 1 521 -32.2. Gasser RB, Cantacessi C, Campbell BE. lmproved molecular diagnostic tools for human hookworms. Expert Rev Mol Diagn. 2009;9(1):17-21. Available from: http://www.ncbi.nlm\"nih.gov/pubmed/1 90993453. Departemen Kesehatan. Pemberantasan Penyakit Menular /Pengelolaan Llngkungan Pemukiman. Laporan survei terhadap prevalensi dan intensitas cacing yang ditularkan melaluitanah pada anak sekolah dasar dan penduduk di beberapa propinsi di lndonesia (1990-1999).4. Margono S$, OernijatiS, Roesin R, llahude HD, Rasad R\" The use of some technics in the diagnosis of soil-transmitted helminthiasis, ln: Yokogawa M et al., editors. Collected papers on the control of soil-transmitted helminthiasis. Tokyo, Japan: Asian Parasite Control Organization, 1980;1 : p.5-11.5. Yong TS, Lee JH, $im S, Lee J, Min DY ChaiJY dkk. Differential diagnosis af Trichostrongytus and hookworm eggs via PCR using ITS-1 sequence. Korean J Parasitol. 20A7 ;45(1):69-7 4.6. Brooker S, Hotez PJ, Bundy DAP. Hookworm-related anaemia among pregnant women: a systematic review. 2008 Sept; PLoS Negl Trop Dis 2t9): e291. doi: 1 0. 1 37 1 /journal. p ntd. 000029 1 .7. 'Margono $S, ZitZ, lsmid lS,AnwarC,Abidin SAN. lnfection and re-infection rate of hookworm and other soil-transmitted helminthic infections in school children in South Sumatra, lndonesia. ln: Collected papers on the control of soil-transmitted helminthiases. Asian Parasite Control Organization. Hayashiet al., editors. Tokyo, Japan: 2001(7): p.118-24.8. Lee TH, Yang JC, Lin JT, Lu SC, Wang TH. Hookworm infection diagnosed by upper gastro intestinal endoscopy: report of two cases with review of the literature. Dig Endosc. 1994;6{1):86-72\" [cited 2009 18 Oct]. Available from: http:l/www3. interscience.wiley.com/journall 11997 22881 abstract?CR ETRY= 1 &SRETRY= 09. Bakta lM, Budhianto FX. Hookworm anemia in the adult population of Jagapati village, Bali, lndonesia\" Southeast Asian J Trop Med Puhlic Health. 1 994;25(3):a5g-63.

I DASAR PAMSITOLOGI KLINIK4). STRONGTLOTDTASTSMagdalen? H J HerjantoPendahuluanrQ:,ltdroisnegbialobikdaiansoisleahtnaeumdaitaordea Cochin China adalah penyakit yang usus dengan penyebaran yang luas diseluruh dunia dan endemik di daerah tropik serta subtropik. Strongyloidesstercoralispertama kaliditemukan oleh Normand pada tahun 1876 didalamtinja anggota tentara Perancis yang menderita diare ketika kembali darilndocina. Bavay mengira cacing yang menyebabkan diare ini ada 2 jeniskarena bentuk yang terdapat di usus berbeda dengan di tinja. Kemudiantahun 1982 Leuckarf membuktikan bahwa kedua bentuk cacing tersebutadalah satu jenis, tetapi stadiumnya berbeda.lSetelah perang dunia kell, tawanan perang lnggris yang bekerja membuat jalan dari Burma keThailand menderita gejala gastrointestinal dan kelainan khas pada kulityang disebut creeping eruption atau larua cuffens, suatu sindrom yangnd isebabkan oleh i nfeksi menah u Stro n gyl oi des sfercoralis. Tanda-tandakhas urticarial creeping eruption tampak pada perut, pantat dan pahapada92% penderita.2 Akhir-akhir ini Strongyloides mendapat perhatian besar karenadlnyatakan kadang-kadang sebagai komplikasi pada penderita acquiredimmunodeficiency syndrome (AIDS). Strongiloidiasis berat ditemukanpada penderita dengan defisiensi sistem imunologi. Pernah dilaporkankasus strongyloidiasis yang mengenai sistem saraf pusat tanpa adanyainfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV).3Cara lnfeksi Keadaan di daerah tropis dan subtropis dengan kelembaban yangtinggi, disertai sanitasi yang kurang, sangat menguntungkan untukkehidupan S. sfercorafs. Bersama tinja larva rabditiform dikeluarkan dansampai di tanah dalam 2-3 hari berubah menjadi larva filariform yangberbentuk langsing dan dapat tetap hidup di tanah atau air untuk beberapahari. Larva yang infektif, yaitu larva filariform menembus kulit manusia,masuk dalam peredaran darah vena, melewatijantung kanan dan masukke paru-paru dengan cara menembus kapiler paru. Selanjutnya masukke dalam alveolus lalu bermigrasi ke trakea, faring kemudian tertelan danmasuk ke dalam mukosa duodenum serta yeyunum bagian proksimaldan akhirnya menjadi dewasa. Pada infeksi berat larva ini dapat berada

di pilorus, usus halus dan besar serta bagian proksimal saluran empedudan kelenjar pankreas.a-6 Salah satu ciri khas daur hidup yang memudahkan transmisi yaitularva rabditiform langsung menjadi larva filariform didalam usus sehinggabentuk infektif tanpa perkembangan lebih lanjut ditemukan di dalam tinja.Bilamana hal ini terjadi disertai dengan higiene perorangan yang burukseperti yang dapat ditemukan di rumah sakit jiwa dan pantijompo makamungkin sekali penyakit strongiloidiasis lebih sering ditemukan ditempat-tempat tersebut. lnfeksi inijuga ditemukan pada beberapa hewan sepertianjing dan monyet. Bilamana anjing dan monyet terinfeksi dengan galurparasit yang sesuai maka dapat menginfeksi manusia. a-6Gejala Klinik Pada orang normal gejala biasa sangat ringan atau tidak adasama sekali. lnfeksi berat (dr'sseminated infection) dapat terjadi padapenderita dengan diabetes mellitus, gizi kurang atau pada pasien dengankeadaan imunosupresi.T Pada penderita yang mendapat terapi dengankortikosteroid, obat imunosupresi atau yang menderita leukemia, limfoma,infeksi.menahun, luka bakar dan gizi salah, bisa didapatkan sindromhiperinfeksi strongyloidiasis yang ditandai dengan masuknya larvafilariform yang menimbulkan lesidi paru, kolon, hati, dan alat lain.TGejalakltnik terutama mengenai tiga organ tubuh yaitu kulit, paru dan usus.1. Kulit Pada waktu larva menembus kulit terjadi reaksi ringan, dengangejala pruritus dan eritema bila larva yang menembus kulit itu jumlahnyabesar. Bila infeksi terladi berulang kali, penderita dapat membentukreaksi alergi yang dapat mencegah parasit tersebut melengkapi daurhidupnya. Pergerakan larvanya dihambat, hingga migrasinya hanyaterbatas pada kulit saja dan disebut larva migrans. lstilah larva currens(racing larva) dipakai untuk kasus strongyloidiasis dengan satu ataulebih alur urtikaria yang progresif dan dimulai pada daerah perianal.s2. Paru Migrasi larva ke paru dapat merangsang timbulnya gejala, tergantungdari banyaknya larva yang ada dan intensitas respon imun hospesnya.Ada yang asimtomatik, ada pula yang disertai dengan pneumonia.Pada infeksi berat atau pada sindrom hiperinfeksi, dapat disertai batuk-batuk, napas pendek, sakit di dada, disertai bunyi pernapasan asthmatic

I DASAR PARASTTOTOGT KLLNIKwheezing (mengi) sampai berakibat fatal. Larva filariform dapatditemukan didalam sputum. Pada umumnya gambaran radiologitoraksadalah infiltrat bilateralatau fokalinterstisial. Kadang-kadang diternukanhemorag i alveolar. Terjadi h iperemi m ukosa bronkus, tra kea dan larings.Pada biopsi paru tampak larva disertai tandatanda peradangan- I3. Usus e1o Gejala sakit perut, muntah dan diare ditemukan pada penderita-penderita bilamana terdapat banyak cacing dewasa dan lanra didalam mukosa usus. Terjadilah kerusakan mukosa usu$ yang hebatsehingga gambaran jaringannya berubah rnenjadi haneycomb feature.Biasanya kerusakan terjadi pada bagian proksimal usus halus, akantetapi kadang-kadang kerusakan ditemukan pada gaster. Gambaranradiologi menyerupai penyakit Crohn. lValaupun dikatakan infeksi menahun disebabkan oleh sindrommalabsorpsi, tetapi Garcia dkk. menemukan bahwa malabsorpsi hanyater1adi pada kasus yang disertai dengan protein malnutrisi berat, keadaanini dapatdiperbaiki dengan mengatasi protein malnutrisi tanpa mengobatiinfeksi cacing tersebut. Pada infeksi menahun cacing dewasa dapatmenginvasi lambung dan menimbulkan gastritis, mungkin disertaiulserasi. Hepatitis granulomatosa yang disebabkan oleh karena infeksi,'pernah dilaporkan. Gambaran darah pada permulaan gejala usus menunjukkan adanyaleukositosis dengan eosinoflli sampai 50-70 % pada beberapa kasus.Akan tetapi karakteristik infeksi menahun adalah terjadinya penurunanjumlah eosinofil. Strongiloidiasis dapat menetap sampai beberapa tahun,beberapa di antaranya berlangsung sampai lebih dari 30 tahun sebagaiakibat kemampuan larvanya untuk menimbulkan autoinfeksi. Selain strongiloidiasis usus halus, dalam waktu yang sama dapatjuga terjadi invasi dinding usus besar (kolon). Seseorang pernahmenderita strongiloidiasis r.rsus menahun selama 5 tahun, biasanyatanpa gejala hanya kadang-kadang disertai dengan ulcerative invasivecalitis. Gejala ulsemtive invasive colitis ini timbul dan hanya berlangsungsatu bu lan sebelum pemberian terapi kortikosteroid kem udian penderitameninggal pada bulan berikutnya karena hiperinfeksi.4. Hiperinfeksi Autoinfeksi mungkin merupakan mekanisme terjadinya strongiloidiasispada manusia dalam jangka panjang dan menetap bertahun-tahunsetelah seseorang meninggalkan daerah endemik. Mekanisme

kekebalan hospes dan mekanisme reproduksi parasit berada dalamkeadaan seimbang sehingga tidak teryadi kerusakan yang berarti.Bila oleh karena suatu hal terjadi kerusakan pada kekebalan seluler,maka keseimbangan terganggu dan terjadi infeksi yang bertambahhebat sejalan dengan dihasilkannya larva dalam jumlah yang sangatbanyak, yang mengadakan penetrasi ke seluruh jaringan tubuh.Keadaan malnutrisi, lepra lepromatosa, kanker, luka bakar dalamstadium berat, radiasi, sirosis, dan kerusakan kekebalan selulerseperti hipogamaglobulinemia dapat menyebabkan hiperinfeksi danresisten terhadap pengobatan spesifik.T Akh ir-akhir in i ka rena kebiasaa npenggunaan obat-obat adrenokortikosteroid dan imunosupresi lain,hiperinfeksi lebih sering terlihat dan menjadi suatu peringatan pentingdalam pengobatan. $elanjutnya HIV/AIDS adalah penyakit yang dapatdisertai skongiloidiasis invasif. Walaupun ada gangguan pada reaksi jaringan, termasukrnengurangnya pembentukan granuloma, kerusakan yang disebabkanoleh sejumlah cacing yang berlebihan menyebabkan ulserasi dannekrosis usus kecildan usus besar, ileus paralitik dan bahkan perforasi.Migrasi ke dalam paru menyebabkan pneumonitis disertai dispnea,sianosis dan batuk. Kegagalan pernapa$an yang menyerupai keadaanudem paru sering dijumpai. lnfiltrasi noduler sering terlihat pada fotoroentgen toraks. Dapat disertai hemoptisis. Terkenanya susunan sarafptrsat dapat menimbulkan letargi yang progresif, koma dan kematian.Meningitis, infark dan abses pada otak yang berhubungan denganstrongyloidiasis diseminata pernah dilaporkan. Umumnya pada strongyloidiasis u$u$ menahun dan lawa cunensprognosis baik. Pada kasus hiperinfeksi nnassif prognosis sangat buruk.Menghilangnya eosinofilia secara umum menunjukkan tanda memburuknyaprognosis.Diagnoois Diagnosis klinis tidak pasti karena strongyloidiasis tidakmemberikan gejala klinis yang nyata. Diagnosis pasti adalah denganmenemukan cacing dewasa, larva dan/atau telur dalam tinja, cairanasplrasi duodenum dan/atau sputum.11 Strongyloidiasis usus dapat didugadariadanya diare yang terus menerus disertailendir, sakit di bagian atasperut dan adanya eosinofilia yang tinggi. Pemeriksaan tinja lebih berhasilbila dilakukan dengan cara konsentrasi Baermann dan formalin-etilasetat.$epertinya tehnik Harada-Moridengan kertas filter lebih baik hasilnya untukcacing tambang.

I DASAR PAFASITOLOGI KLINIK Cara lebih baru untuk mendiagnosis infeksi Strongyloides dilakukandengan metode biakan tinja dengan mempergunakan lempeng agar.Kurang lebih 3 gram tinja diletakkan pada permukaan lempeng agaryang biasanya digunakan untuk biakan bakteri dan di inkubasi selama2-3hari pada suhu 28\" C. Setelah masa inkubasi permukaan lempengagar d i periksa dengan m i kroskop. Di nyatakan positif larva Strongyloide sbila terlihat garis berkelok-kelok, tanda pertumbuhan bakteri sepanjangjejak larva yang bergerak. Cara ini sangat efektif karena lebih dari 96 %kasus yang positif dapat didiagnosis dengan metode ini.12 Tes imunodiagnostik untuk strongiloidiasis dipertimbangkanbilamana diagnosis infeksi tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaantinja berulang-ulang atau dengan pemeriksaan cairan aspirasi duodenum.Beberapa tes imunodiagnosis telah dibandingkan yaitu suatu home madeenzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) (Academic MedicalCenter ELISA [AMC-ELISA]) dan suatu esei drpsfick untuk mendeteksizat anti antt-Strongylordes sfercoralis di dalam serum yang kemudiandibandingkan dengan dua tes yang didapatkan di pasaran yaitu ELISAS(IVD-ELISA IVD Research, lnc.] dan Bordier-ELISA [Bordier AffinityProducts SAI) yang digunakan untuk serodiagnosis strongiloidiasis.Kedua jenis ELISA yang didapatkan di pasaran sebelumnya belumdievaluasi. Di sini sensitivitas esei dinilai dengan menggunakan serum90 pasien yang telah terbukti menderita strongiloidiasis intestinal dans6rum 9 pasien dengan ctinicat larua currens. Sensitivitas AMC-ELlSA,dipstick assay, IVD-ELISA dan Bordier-ELISA adalah berturut-turut 93,91, 89, dan 83% untuk strongiloidiasis intestinal, sedangkan delapandi antara sembilan serum dari penderita larva currens adalah positif.Spesifisitas dievaluasi dengan menggunakan 220 spesimen serumyang berasal dari penderita berbagai macam infeksi seperti infeksiparasitik, bakteri, virus dan jamur. Selanjutnya juga sampel serum yangmengandung antibodiautoimun, dan serum daridonordarah yang sehat.Spesifisitas AMC-ELIS A, d i pstick assay, IVD-ELl SA, dan Bordier-ELl SAadalah berturutturut 95.0, 97.7, 97.2, dan 97.2%. Ternyata keempatesei merupakan tes sensitif dan spesifik untuk diagnosis strongiloidiasisintestinal maupun kutan.13 Suatu tes radioallergosorbant test (RAST) telah dikembangkandan diuji terhadap 52 spesimen serum pasien yang terbukti terinfeksiS. sfercoralis dengan ditemukan cacing tersebut pada tiap penderita.Disimpulkan bahwa sebagian besar penderita memprodukisi antibodilgE terhadap antigen larva filariform. Penemuan ini dianggap sebagaipelengkap evaluasi imunologi pada pasien dengan strongiloidiasis.la15oJ :

Diagnosis Banding Pada umumnya strongiloidiasis merupakan penyakit usus menahuntanpa gejala yang dapat berlangsung lama sekali tanpa diketahuisebabnya.'Sukar untuk menegakkan diagnosis strongiloidiasisdengan hanya sekali pemeriksaan tinja karena pada umumnyaproduksi larva tidak banyak dan tidak teratur. lmunodiagnosis jugasukar karena seringnya reaksi silang dengan infeksi cacing tambang,filaria dan skistosoma yang tinggi.ls Pada strongiloidiasis kulit yangperlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding adalah misalnyakelainan kulitolehA ncylostoma braziliense danA caninum yaitu cacingtambang kucing dan anjing. Kecepatan bertambah panjangnya lesikulit oleh S. sfercoralis adalah lebih dibandingkan dengan kecepatanpada infeksi dengan cacing tambang kucing dan anjing seperti yangdikemukakan pada creeping eruption, yaitu hanya beberapa cmsehari. Dapat dipertimbangkan juga dermatitis kontak dan alergisebagai diagnosis banding. Gejala abdomen akut, sesak nafas akut dan gejala-gejala beratlain yang dapat ditimbulkan oleh strongiloidiasis invasif adalahgejala-gejala yang juga dapat ditemukan pada berbagai penyakitdengan kausa non-parasit seperti asma dan beberapa penyakitgastrointestinal lain.Pingobatanl6-17 Karena Strongyloides sfercoralis sangat potensial untukmenimbulkan gejala menahun atau autoinfeksi selama beberapa tahundan sindrom hiperinfeksi, maka semua penderita yang terinfeksidenganStrongyloides sfercoralis harus segera diobati. Pada waktu ini obatyang paling efektif adalah ivermektin 0,2 mg/kg berat badan selama 1-2hari dengan interval 2 minggu. Angka penyembuhan mencapai 80%atau lebih. lvermektin adalah anthelmintik yang mengikat diri kepadajalur ion sel saraf dan otot invertebrata. Permeabilitas membran selmeningkat dengan hiperpolarisasi, sehingga cacing mengalami paralisisdan kemudian mati. lvermektin sangat efektif terhadap strongiloidiasisdewasa di dalam usus. Efek samping jarang ditemukan, akan tetapisayang obat ini tidak dipasarkan di lndonesia. Allbendazol 400 mg, dosis standard, yaitu dosis tunggal selama 3hari, menghasilkan angka penyembuhan sekitar 40% sampai lebih dari70%. Untuk meningkatkan angka penyembuhan 400 mg diberikan duakali sehari selama 3-5 hari. Dahulu pengobatan untuk strongyloidiasis usus menahun dilakukan

I D4SAR PARASTTOLOGT KLINIKdengan tiabendazol dosis 25-50 mg per kilogram berat badan dua kalisehari (maksimum 3 gr per hari) untuk 2 atau 3 hari. Pengobatan yangsama dapat dilakukan untuk larva cunens tetapi kadang-kadang perludiulang. Efuk samping obat ini yang sering dijumpai adalah nausea,muntah dan vertigo. Tiabendazol lebih toksik daripada ivermektin.Bilamana terdapat efek samping, dosis per hari perlu dikurangi.Angka penyembuhan berkisarantara 55-100% Selain tiabendazol seringmenimbulkan efek samping, obat tersebut tidak ada di pasaran dilndonesia. Pada pasien yang mendapat pengobatan imunosupresif,pengobatan untuk strongyloidiasis perlu diperpanjang dan kadang-kadang tidak herhasil. Dapat diberikan obat kombinasi 2 macamanthelmintik, seperti ivermektin dan albendazol, disertai antibiotik.Untuk hiperinfeksi dapat diberikan ivermektin (Z00mglkgbb) sekaliseminggu selama 4 minggu. Pengobatan untuk hiperinfeksi lebihbaik dilakukan di ruang gawat intensif karena pasien lebih mudahdipantau mengenai perubahan status fisiologi dan laboratorium. Dahulupengobatan spesifik dengan tiabendazol harus diberikart minimum 5hari. Walaupun ada beberapa obat lain yang pernah diberikan dalampenelitian seperti mebendazol akan tetapi sarnpai saat ini obat tersebuttidak dianjurkan untuk pengobatan skongyloidiasis. Hasil pengobatan'perlu dipantau dengan melakukan berkali-kali pemeriksaan tinja. Efek samping ivermektin adalah anorek$ia, nausea, diare, gataldanngantuk, sedangkan albendazol nausea dan diare. Pada umumnya efeksamping adalah sementara dan dapat diatasi.Angka penyembuhan tergantung daripada beratnya kasus, dosisdan lama pengobatan, sedangkan kadang-kadang diperlukan lebih darisatu jenis anthelmintik. Tehnik pemeriksaan untuk keperluan diagnostikjuga mempengaruhi tingginya angka penyembuhan.Enzyme imunoassay (ElA) yartg telah dikembangkan oleh CDC,dapat digunakan sebagai markers keberhasilan pengobatan terhadapshongiloidiasis. Angka serologi dan juga jumhn eosinofili berkurang IIsetelah sekelompok pertderita stron giloidiasis diberi terapi \"Pencegahan Pencegahan infeksi dilakukan dengan menghindari kontak dengantanah, tinja atau g€nangan airyang terkontaminasidengan bentuk infektif.Semua pengidap infeksi harus diobati dengan baik. Semua pasienyang akan menerima obat imunosupresif sebelumnya harus diperiksaakan kemungkinan menderita strongyloidiasis. Perlu mewaspadai

infeksi dengan S. sfercoralis pada penderita imunodefisiensi. Transmisitransm am m ary atau transplasental Strongyloides stercoral is pada manusiasampai sekarang belum jelas, walaupun pada anjing sudah terbukti tidakterjadi.leContoh Kasus'1. Seorang wanita, berumur 65 tahun, kurus, menderita diare selama beberapa minggu. Pengobatan symptomatik dan kemudian antibiotik, yaitu tiamfenikol 250 mg, 4 kali sehari selama 5 hari tidak berhasil menyembuhkan diare. Ternyata pada pemeriksaan darah perifer ditemukan eosinofili sebanyak 11%. Pemeriksaan tinja, 3 hari berturut- turut berhasil menemukan larva filariform S. sfercorafb. Biakan tinja memperkuat diagnosis strongyloidiasis. Pengobatan dengan albendazol, 400 mg, 2 kali sehari selama lima hari berhasil baik. Diare berhentidan penderita dapat dipulangkan setelah diperbaiki keadaan umum dan gizi.2. Penderita, seorang perempuan, berumur 68 tahun, berasal dari Pulau Bangka yang menderita reumatoid artritis, masuk rumah sakit di Jhkarta dengan rasa sakit sekali di daerah epigastrium, anoreksia, udem ekstremitas inferior bilateral, batuk nonproduktif persisten dan mengi. Dia mengeluh sewaktu-waktu menderita diare dan sakit perut. .Tldak ditemukan parasit malaria di dalam darah dan tidak ditemukan hipereosinofili. Pemeriksaan tinja langsung berhasil menemukan larva S. stercoralis; diagnosis juga dipastikan dengan tehnik konsentrasi Harada- Mori. Telah dilakukan esofagogastrodenoskopi dengan biopsi antrum gaster dan duodenum dengan hasil ditemukan banyak lesi nodular. Dengan pewarnaan hematoksil i n-eosi n telah d i identif i kasi S. sfercorals dalam bentuk dewasa, larva rabditiform yang imatur, dan telur berisi embrio di dalam mukosa gaster superfisial dan kripta di dalam pembuluh limfa dan lumen kelenjar. Pada biopsiginjal ditemukan nefritis interstitial non-spesifik dengan glomerulus normal. Asosiasi definitif antara nefritis dan strongilodiasis sukar dibuktikan akan tetapi pada kasus ini tidak ditemukan kausa lain untuk penyakit nefritisnya. Albendazol, ivermektin dan tiabendazol tidak dapat diperoleh di pasaran lndonesia sehingga diberikan mebendazol, 500m9, dua kalisehari, selama 3 haridan tidak larna setelah itu diberikan lagi mebendazol dengan jadwal dan dosis sama. Gejala gastro-intestinaltidak dikeluhkan lagi beberapa hari pasca pengobatan.203. Kasus strongiloidiasis paru telah dilaporkan Namisato dkk.21 yaitu seorang penderita berumur 83 tahun dengan keadaan imunodefisiensi. Penderita

I pAsAH PARAS|rOLOG| KLlhllK telah diberiterapijangka pandjang untuk uveitis dengan prednisolon oral. Pada suatu waktu masuk rumah sakit dengan keluhan sukar bernafas dan diare. Pemeri ksaan radiolog i toraks mernperlihatkan e n h an ce me nt difus bayangan interstitial. Kemudian dilakukan branchoalveolar lavage dan pada cairan ditemukan sejumlah larva filariform S\" sfercoraf.s. Pada pemeriksaan tinja juga didapatkan larva filariform S. sfrongylordes. Untuk terapi diberikan tiabendazol dan ivermektin disertai antibiotik. Gejala paru dan diare mereda sedangkan pada pemeriksaan selanjutnya tidak lagi ditemukan larva filariform.Daftar Pustaka1. Sri Oemijati. lnfeksi Strangyloides sfercora/is di Jakarta. [Disertasi] Universitas lndonesia. 1 956.2. Pelletier LL Jr. Ohronic strongyloidiasis in World War ll. Far East ex- prisoners of war. Am J Trop Med Hyg. 1984;33(l):55-61.3, Lahn MM, Staub-$chmidt T, Himy R, Villard O, Molet B, Kremer M. et aal. Strongyloides sfercoralrs infection in non-immunosuppressed tourist with involvement of the central nervous system.Trop Geogr Med. 1994;46(6):368-70.4. Gracia LS, Bruckner DA. Sfrongyloides sfercorails. ln: Padmasutera L, editor. ParasitologiKedokteran. Ed\" pertama. Jakarta: EGC, 1996: p.'155- 61.(' Brown W, Neva FA. Strongyloidessfercoralrs. ln: Basic ClinicalParasitology. Sth ed. Boston:Appleton Century-Grofts, 1993; p,115-9.6. Beaver PC, Jung RC, Cupp FW. Clinical Parasitology. 9th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1984; p. 253-68.7. Coovadia YM, Rajput MC, Bhana RH. Disseminated strongyloidiasis in a diabetic patient. Trop Geogr Med.1993;45(4):179-80.B, Pearson RD, Guerrant RL. lntestinal nematodes that migrate through skin and lung. ln: Stickland GT, editor. Hunter's tropical medicine. 7th ed. Strongyloides infection, Philadelphia: \li/B Saunders, 1991; p. 706-10.L Berry AJ, Long EG, Smith JH, Gourley WK, Fine DP. Chronic relapsing colitis due to Sfrongy/oides sfercoralis. Am J Trop Med Hyg. 1983;32{6):1289-93. 10. Kim J, Joo H$, Kim DH, Lim Fl, Kang YH, Kim MS. A case of gastric strongyloidiasis in a Korean patient. KJP. 2003;41(1 ):63-7. 11. $ato Y Kobayashi J, Toma H, Shiroma Y Efficacy of stool examination for detection of Strongylordes infection\" Am J Trop Med Hyg. 1995:53(3);?48- 50. 12. RoselCL, PartelCD, TeixeiraAl$,Takahashi SSH, Mazon SDB, Da Silva LJ. $trongyloidiasis in Campinas city region (Hrasil). Trop Georg Med.

1993;45t4):1Bg-90.13. Van Doorn RH, Koelewijn R, Hofwegen H, Gilis H, Wetsteyn JCFM, Wsmans PJ et al. Use of Enzyme-Linked lmmunosorbent Assay and Dipstick Assay for detection of Strongylaides sfercora/ls infection in hurnans. J Clin Microbiol. 2007;4 5(2):$8-a2.in14. McRury J, De Messias lT, Walzer PD, Huitger T, Genta RM. Specific lgE respsnses human strongyloidiasis. Clin Exp lmmunol\" 1986;65{3}:631-8.15. SiddiquiAA, Berk SL. Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection. Clin lnfect Dis. ?001 Oct 1 ;33(7):1040-7. Epub 2001 $ep 5. Available from: http : //www. ncb i. n I m. n i h. g ov/p u b med/ 1 1 528578.16. Adenusi AA, Oke AO, Adenusi AO. Comparison of ivermectin and thiabendaaole in the treatment of uncomplicated human Strongyloides sfercoralls infection. Afr J Biotech no l. 2003 ; 2 ( 1 1 ) :465-9.17. Loutfy MR, Wilson M, Keystone JS, Kevin C, Kain KC. $erology and eosinophil count in the diagnosis and managernent of strongyloidiasis in a non-endemic area. Am J Trop Med Hyg. 2002;66(6):749-52.18. Nontasut P, Muennoo C, Sanguankiat S, Fongsri S, Vichit A. Prevalence ol Strongylordes in northern Thailand and treatment with ivermectin vs albendazole. $outheastAsian J Trop Med Pub Hlth. 2005;36(2J:a42-4.19. Man'sfield LS, Schad GA. Lack of transmammary transmission of Strongyloides sfercoraf's from a previously hyperinfected bitch to her pups. J Helminthol Soc. 1995;62(l):80-3.20. Bangs MJ, Sirait S, Purnomo, Aguire JD. Strongyloidiasis with gastric 'mucosal invasion presenting with acute interstitial nephritis. Southeast Asian J Trop Med Pub Health. 2006;37(4):641-7.21\" Namisato $, Motornura K, Haranaga $, Hirata T, Toyama M, Shinzato T et al. Pulmonary strongyloidiasis in a patient receiving prednisolone therapy. lntern Med. 2004;43(8):731 -6.5). oKsruRrAsrsSri S. MargonoPendahuluan lll-lent<yeaikeimt iindi,isjuegbaabdkisaenbuOt exnytuerroisbiavseismaictauulapreisny(aEknittecraacbiinugsvermicularis), ditemukan kosmopolit dan mungkin merupakan penyakityang disebabkan cacing yang tersebar paling luas di dunia. Cacingini tidak hanya tersebar luas di daerah beriklim tropik melainkan jugadi daerah beriklim dingin. Oksiuriasis adalah penyakit yang terutama

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKditemukan pada anak. Pada penelitian di Jakarta Timur kelompok usiaterbanyak yang menderita oksiuriasis adalah kelompok usia 5-9 tahun,yaitu terdapat 46 anak (54,1%) dari 85 anak yang diperiksa.lGara lnfeksi Cacing ini hidup di dalam usus besar yaitu terutama di dalam sekumdan kolon asendens. Cacing jantan panjangnya hanya 2-5 mm denganekor melingkar, sedangkan cacing betina lebih panjang yaitu 8-13 mmdengan ekor yang runcing. Di dalam usus besar cacing melekat padamukosa. Cacing dewasa betina yang penuh berisitelur bergerak menujuke luar anus dan mendeposit telurtelurnya yang lengket di sekitar anus,terutama pada malam hari dan selanjutnya cacing mati. Cacing jantanmati setelah kopulasi. Penderita yang merasa gatal di sekitar anuskemudian menggaruk-garuk daerah ini sehingga telur tersebar di sekitaranus dan sebagian akan lengket di bawah kuku penderita. Autoinfeksiterladi bilamana tangan penderita yang terkontaminasi telur, masukke dalam mulutnya. Dengan berjabatan tangan telur-telur menginfeksiorang lain sehingga terjadi heteroinfeksi. Telur yang menetas menjadilarvd setelah kira-kira 6 jam, kadang-kadang masuk ke dalam ususdan menyebabkan infeksi yang disebut retrofeksi. Telur juga kemudianditemukan di celana dalam, alas tempat tidur dan lantai rumah dan;nenyebar lebih jauh terbawa angin melekat pada benda-benda sekitarpenderita seperti mainan anak, pegangan pintu kamar, mebel dll.2 Sering terjadi infeksi antar anggota keluarga penderita, antarpenghuni panti asuhan atau teman-teman di sekolah, sehinggapemeriksaan dengan usap anus juga perlu dilakukan pada individu-individu di lingkungan penderita, khususnya yang mengeluh mengenaipruritus dan kemudian bilamana ternyata positif telur O. vermicularisjuga diberi anthelmintik.3Gejala Klinik Penyakit yang asimptomatik pada waktu cacing tinggal di dalamusus, baru menimbulkan gejala setelah cacing betina bermigrasiuntuk meletakkan telur-telurnya di sekitar anus. Pruritus perianal danvulvovaginal yang kadang-kadang hebat sekali mengganggu tidurnyaperiderita. Penderita oksiuriasis yaitu terutama anak tidak dapat tidurnyenyak sehingga menjadi rewel dalam kehidupan sehari-hari. Sekali-sekali cacing betina menyebabkan infeksi ektopik yaitu bermigrasimisalnya masuk ke dalam vulva dan terjadi vulvovaginitis. Juga dapatmenyebabkan granuloma di dalam uterus, tractus urinarius, alau156 | -

tractus digestivus. Cacing dewasa sering ditemukan di dalam apendiksakan tetapijarang menyebabkan apendisitis.3 Pada anak perempuan,vulvo-vaginitis, infeksi akuttractus urinarius, enuresis dan inkontinensiaurinae dapat dihubungkan dengan infeksi cacing ini.aPatogenesis Cacing keremi hampir tidak menyebabkan kelainan patologik didalam usus, kecuali erosi mukosa yang tidak berarti sekitar cacing.Kadang-kadang ditemukan di dalam granuloma yang terbentuk disekitarnya. Pruritus yang hebat dapat menyebabkan dermatitis, eksemadan infeksi sekunder. Jumlah sel eosinofildi dalam darah normal.Diagnosis Di Klinik penderita diketahui menderita oksiuriasis karenamengalami pruritus nocturnal perianal dan sekitar vulva, insomnia,gelisah dan cengeng. Gejala gastrointestinaltidak jelas. Di laboratoriumdiagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukan telur-telur di daerahperiana'l dengan menggunakan analswab yang diusap sekitar anus;kadang-kadang telur ditemukan di bawah kuku atau di dalam tinja.Usapan perianal kemudian diperiksa di bawah mikroskop. Suatukejpdian yang jarang ditemukan adalah diidentifikasi telur Oxyurisdalam jumlah besar (18,0 %) dalam sampel tinja 350 penduduk, padasurvei yang dilakukan di Obano, lrian Jaya. Kelompok penduduk initerutama terdiri atas orang dewasa. Kemudian pada 100 penduduk diantara kelompok 350 orang inijuga dilakukan pemeriksaan anal swabyang berhasil menemukan 60% positif Ielur Oxyuris.sDiagnosis Banding Penyakit lain yang dapat menyebabkan pruritus di sekitar anusadalah alergi, eksim, fisura, proktitis, penyakit jamur, hemoroid dancreeping eruption.Pengobatan Secara umum pembersihan daerah perianal dengan air dansabun perlu dilakukan. Beberapa kali sehari harus cuci tangandengan air dan sabun, sedangkan gunting kuku harus dilakukanbeberapa hari sekali. Pakaian anak khususnya pakaian dalamharus dicuci tiap hari selama beberapa hari. Demikian juga alastempat tidur.

I pASAn PAFASTTOLOGT KLTNTK Albendazol, mebendazol dan pirantel pamoat adalah anthelmintikyang efektif yang dapat diberikan pada penderita. Ada kontraindikasimengg unakan albendazol dan mebendazol pada orang hamil. Albendazoldiberikan oebagai dosis tunggal, 400 mg dan dapat mencapai 100ohangka $embuh. Demikian juga dengan mebendazol, dosis tunggal 100mg. Efek samping seperti sakit perut dan diare jarang. Pirantel pamoatjuga diberikan sebagai dosis tunggal, 10 mg per kg berat badan danangka sembuh yang tinggi. Efek samping seperti muntah, diare, pusing,ringan kepala jarang ditemukan. Bilamana perlu pemberian anthelmintikdapat diulang setelah 2-3 minggu.6Pencegahan Higiene perorangan perlu ditingkatkan seperti menggunting kukusecara teratur pada waktu tertentu, mengganti celana dalam sekurang-kurangnya sekalisehari, mencebok dengan air setelah buang air besar.Mencuci alas tempat tidur secara teratur, Hal yang juga penting untukpencegahan penyakit ini adalah kebersihan lingkungan karena telurdapat terbawa angin dan melekat pada benda-benda di sekitarnyaatau'lantai.Contoh Kasus. Anak, perempuan, umur 3 tahun, menangis terus dan menderitainsomnia pada malam hari sejak beberapa minggu. Mengeluh gataldan menggaruk-garuk sekitar pantatnya. Pada waktu lipatan pantatdibuka tampak ada sesuatu yang bergerak ke luar dari anus bensarnaputih. Tampak juga bekas garukan sekitar anus dan vulva berupaekskoriasi dan impetigo. Ada kemungkinan cacing betina masuk kedalam vulva balita ini, sehingga menyebabkan vulvovaginitis, Usapanperianal dilakukan pada penderita dan anggota keluarga lainnya.Ternyata kakaknya, laki-laki, berumur 7 tahun juga positif oksiuriasisyang diketahui pada pemeriksaan usapan anal. Kakaknya hanyamenderita pruritus perianal ringan. Kemungkinan infeksi kakaknyaterjadi di sekolah dan kemudian kakaknya menginfeksi adiknya. Keduapenderita diberi albendazol, dosis tunggal 400 mg. Untuk mengatasiinfeksi sekunder dapat diberiantibiotik. Setelah 2 * 4 minggu diperiksalagi: dengan u$apan perianal dan ternyata tidak ditemukan telurOxyuris lagi. $eandainya usapan perianal masih positif maka sekalilagi diberikan albendazol, dosis tunggal 400 mg.9J,

Daftar Fustaka1. RachmawatiA. Beberapa aspek epidemiologi enterobiasis dalam keluarga di RT 001/RW01, Kelurahan Balekambang condet, Jakada Timur. [Tesis MSl. Jakarta: Universitas lndonesia;1992.2. Kagei N. Techniques for the measurement of environmental pollution by infective stage of soil-transmitted helminths. ln: Yokogawa et al, editors. Collected papers on the control of soil-transmitted helminthiasis. Tokyo, Japan: The Asian Parasite Control Organization, 1983 (2); p' 27-a6'3. Abidin SAN. Enfero bius vermiculan's. Dalam: Gandahusada S, llahude HD, Pribadi w, editors. Parasitologi Kedokteran. cetak ulang ed. ke3 (1998). Jakarta: Balai Penerbit FKUI, 2000; p 26-30.4. Gillespie SH. lntestinalnematodes. ln: Gillespie SH, Pearson RD, editors. Principles and practice of clinical parasitology. Chicester, UK: John Wiley & Sons Ltd., 2001: p. 560-83\"5. Margono SS, Rasidi R, Simanjuntak G, $ukaryaA, $arumpaet $' Endardjo S. lntestinal parasites in Obano, lrian Jaya, lndonesia. Maj Kedok lndon. 1979;29:56-58.6. Goldsmith RS. lnfectious diseases: protozoal& helminthic. ln: Tierney LM Jr, McPhee SJ, Papadakis [/A, editors. current medical diagnosis and treatment 2001. lnternational Edition: Lange Medical BookslMcGraw-Hill, 2001; p. 1412-BA.6). eREEPrfrrG ERUPilON$ri S. MargonoPendahuluan Yfltenyakit ini yang kadang-kadang disebut juga cutaneaus larua migrars, ankilostomiasis braziliense atau ankilostomiasiskanis disebabkan larva cacing tambang kucing (Ancylastoma braziliense) atau cacing tambang anjing (Ancylastorna caninutn) yangmenimbulkan kelainan kulit. Kedua jenis cacing ini terdapat di daerahtropik dan subtropik. Kadang-kadang creeping eruption disebabkan Strongyloides atau Gnathostoma. Cufaneous larua migrans tidakterjaili-pada pemaparan pertama terhadap A. braziliense atau A.caninum, akan tetapi setelah infeksi ulang yang terjadi beberapa minggu se$udah infeksi pertama, sehingga dapat disimpulkan bahwa penttkit ini disebabkan hipersensitivitas terhadap sekresi larva.l

I DASAR PARASTTOLOGT KLtNtKGara lnfeksi Penderita, terutama anak, mendapat infeksi bilamana main di pasiryang lembab, baik di pantai atau di bak pasir yang kadang-kadangtersedia di sekolah atau rumah. Pasir tersebut terkontaminasi dengantelur A. braziliense atau A. caninum yang kemudian berkembangmenjadi larva. Penyakit dapat timbul beberapa hari sampai beberapaminggu setelah seorang berjemur di pantai. Di Indonesia penderitasering menjelaskan bahwa ada tumpukan pasir sekitar rumah, tempatyang dapat digunakan kucing atau anjing untuk berdefekasi.Gejala Klinik Penderita datang berobat dengan pruritus yang hebat pada bagiantubuh yang beberapa hari atau minggu sebelumnya berkontak denganpasir. Pada bayi sering ditemukan pada pantat, karena orang tuamereka membiarkan bayi duduk dan bermain-main di pasir. Lokasipenyakit banyak di kaki, tangan dan lengan. Pada tempat invasi larvadi kulit ditemukan papel bereritem kecil-kecil dan sangat gatal. Setelahbeberapa hari larva bergerak dan membentuk garis serpiginus denganlarva'di ujung garis. Proses tersebut dapat terjadi selama berbulan-bulan dan kadang-kadang lebih dari setahun. Karena digaruk-garukterbentuk vesikel, krusta atau infeksi sekunder. Bagian garis yangspdah lama terbentuk berwarna hitam, sedangkan yang masih baruberurarna merah.Patogenesis dan Kelainan Patologi Setelah menembus epidermis larva membuat terowonganserpiginus di stratum germinativum kulit, bergerak maju sepanjangbeberapa milimeter atau sentimeter sehari. Semula hanya tampakeritem, indurasi dan kadang-kadang vesikul yang diikuti garis berkelok-kelok, berwarna merah, agak timbul, sangat gatal dan bertambahpanjang. Larva tetap aktif sampai berbulan-bulan bilamana tidakdiobati. Bagian permulaan garis lama-lama menghitam dan terdapatbekas garukan dan kadang-kadang terinfeksi. (Gb.12)

Gb.12: Creeping eruption pada paha kanan laki-laki, 40 tahun. Diobati dengan 3% unguentum albendazol. Sumber: dr. Magdalena L.J. Herjanto, SpParK Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara. Diagnosis Biasanya sangat mudah dengan adanya garis serpiginus yangkemerah-merahan dan gatal. Adanya infeksi sekunder akan menyulitkandiagnosis. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan biopsi kulit denganditemukan kelainan khusus, akan tetapi hal initidak praktis. Padacreepingeruptio.n oleh strongyloidiasis garis lebih cepat menjadi panjang. Padastrongyloidiasis yang disertai diare dapat ditemukan garis serpiginus disekitar dubur.Diagnosis Banding Dermatitis bakteri bila ada infeksi, skabies atau striae.Pengobatan Kasus ringan dapat sembuh dengan salep 3% albendazol yangdiolesi pada garis yang timbul pada kulit, khususnya pada ujungnyayang berwarna kemerah-merahan, tempat larva masih aktif bergerak.Bilamana penderita datang dengan creeping eruption yang terinfeksi,pertamatama diberikan antibiotik, dan kalau perlu kompres sepertisolutio rivanoli atau solutio betadin. Kemudian albendazol, 400 mg duakalisehariselama 3-5 hariatau 400 mg selama 7 hari. Secara lokaldapatditambah dengan salep albendazol. Pada anak berumur 2 tahun ataukurang hanya diberikan obat lokal yaitu salep albendazol. lvermektinadalah obat lain yang sangat efektif dan hampir tidak menimbulkan efeksamping, akan tetapi obat ini sulit didapat di pasaran. Obat tersebutterakhir digunakan sebagai dosis tunggal, 150-200 ug/kg berat badan.2Dahulu obat yang dipakai adalah khloretil yang disemprot pada ujungkelokan garis, sampai terbentuk kristal-kristal putih pada kulit seperti

I DASAR PARASTI gLocr KLll'ilKes. Disemprot selama 5-7 hari, kulit melepuh dan terkelupas dan larvamati. $atu sampai 2 hari setelah pengobatan garis tidak bertambahpanjang lagi. Untuk pruritus diberikan obat antihistamin.Pencegahan Khususnya untuk anak lebih baik tidak disediakan tempat berisipasir untuk tempat bermain di sekolah maupun di rumah. Bilamanatersedia bak pasir perlu ditutup rapat sehingga tidak memberikesempatan kucing atau anjing berdefekasi di tempat tersebut. Didaerah pantai yang sering dikunjungi wisatawan kucing dan anjingdicegah berkeliaran di tempat tersebut.Contoh KasusSeorang bayi, perempuan, berumur 15 bulan datang dengan lesiberupa garis serpiginus, merah dan menimbul, menghitam di bagianpertama, mulai sebelah kiri vulva dan memanjang ke arah paha kiri.Selama dua minggu garis bertambah panjang kira-kira 10 cm, Anaktersebut, yang sering main di lantai, sering kelihatan menggaruk-garuklesi {ersebut. Seekor kucing tetangga sering datang ke rumahnya.$ebelum diberi terapi spesifik diberi obat antihistaminik disertai salephidrokortison. Pemeriksaan darah menunjukkan kadar hemoglobintl,8 go/o, leukosit 15,4 per mm3 dan hanya 1 eosinofil per 100 sel.Terapi spesifik dengan salep albendazol 3%, digosok-gosok terutamapada ujung akhir lesi, dapat menghentikan bertambah panjangnya lesisetelah dua hari. *bahwa selama 8 tahun, 1977 $ebagaiilustrasidapatdikemukakan1 983 terkumpul 46 penderita yang ditangani di Departemen Parasitologi,Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia, yaitu 30 orang dewasa dan'16 anak dengan totaljumlah garis 53 yang terutama ditemukan padaekstremitas inferior yaitu kaki 15, tungkai bawah 4 dan tungkai atas 4.Tiga kasus dengan 2 lesi dan 2 kasus dengan 3 lesi (Tabel 3). Padaseri sebelumnya selama 6 tahun, antara 1974 -1975 telah berobatuntuk penyakit ini di institusi yang sama 17 kasus, 13 laki-laki dan 4perempuan, di antaranya 12 anak, termasuk 8 anak di bawah umur 2tahun. Totaljumlah lesi 17: yaitu 6 di kaki, 4 di pantat, 3 di lengan, 3 dipaha dan 1 di dada. Garis bertambah rata-rata 0,3-5 cm per hari. Pada7 kasus terdapat eosinofilia, pada 5 kasus jumlah eosinofil kurang dari5, sedangkan darah tidak diperiksa pada 5 kasus.3-a

Tabel 3. Lokasi lesi kulit pada 46 penderita \"creeping eruption\" di Jakarta, 1976-1983* Lokasi Jumlah garis** Ekstremitas inferior 15 Kaki 4 Tungkai bawah 4 Tungkai atas I Ekstremitas superior Lengan bawah 1 Lengan atas 5 Daerah gluteus 7 Daerah punggung b Abdomen Dada 1 Dahi 2 Totaljumlah garis 53 *** $umber. Margono, SS (1983) kasus dengan 3 lesi Tiga kasus dengan ? lesi dan dua.Daftar Pustaka1. Provic P Croese J. Human enteric infection with Ancylostoma caninum: hookworms reappraised in the light of a 'new' zoonosis. Acta Tropica. 1996;62:25-44. Cited by: Gillespie sH. Migrating worms. ln: Principles and practice of clinioal parasitology. chicester, uK: John wley & sons Ltd., ZOOt; p.534-551.2. Goldsmith R$. lnfectious diseases: protozoal & helminthic. ln:Tierney LM Jr, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. current medical diagnosis and treatment 2001. lnternational Edition; Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2001; p. 1412-BA.3. Margono SS. ',Creeping eruption\" di Djakarta, Maj J Kedok lndon. 1976;816- ?4.4. tViarEono SS. Kasus-kasus \"creeping eruption\" di Jakarta. Seminar Parasitologi lll, Bandung, 1983.