Bab 8. Leishmaniasis

BAB 8 LEI$HMANIASI$ Sri S. Margono dan SriW. DwintasariPendahuluan penyakit ini termasuk zoonosis dan ditularkan kepada manusia I melalui gigitan lalat pasir betina (sandfly, Phlebotomus di DuniaLama, AM Warldl, sedangkan di Dunia Baru (New Wond| ditularkandengan perantaraan LuEomyia dari hewan reservoar liar seperti hewanmengerat, kanin, marsupial dan anjing peliharaan. Di dalarn daurhidup, parasit menjelma sebagai dua bentuk yang jelas berbeda yaitudi dalam hospes definitifnya, mamalia ditemukan bentuk amastigot(LeishmawDanevan bodies,2 x 5 pm) di dalam fagosit mononuklear,sedangkan pada vektor lalat berupa promastigot (10-15 pm) berflagel,ekstraselular. Terdapat sekitar 20 spesies yang dapat rnenginfeksimanr.rsia sehingga menyebabkan keadaan menjadi rumit dan tidakjelas. Kadang-kadang satu spesies dapat menyebabkan lebih dari satusindrom penyakit. Bentuk klinik berupa 4 jenis sindrom sebagai berikut:1) visceral leishmaniasis (kala azar) yang disertai hepatosplenomegalidhn anemia yang disebabkan L. donovani, L. infantum dan L. chagasi,4 Ald World cutaneous leishmaniasis yang terutama disebabkan L.tropica, L. majordan L. aethiopica. New World leishmaniasis disebabkanoleh L, mexicana complex,3) Mucocutaneous leishmaniasis (espundia)mulai dengan adanya ulkus kutan yang setelah berbulan'bulan sampaibeftahuntahun diikuti dengan lesi naso-faringeal destruktif. Bentuk inidisebabkan terutama oleh L. brazilienses dan jarang oleh L. panamensis,Leishmaniasis mukokutan ditemukan didaerah dataran rendah yang adahutan dan disebabkan leishmania yang disebut viafta. Kebanyakan kasusditemukan di Brazil, Bolivia dan Peru. 4) leishmaniasis kutan difus adalahkeadaan imuno nonkompeten berupa lesi di seluruh kulit seperti padalepra, progresif, sedangkan terapi tidak menyembuhkan. Di daerah DuniaBaru disebabkan kompleks L. mexicana dan di Dunia Lama kausanyaadalah L. ethiopica.l Didaerah tropik dan beriklim $edang kira-kira 12 juta orang terinfeksiparasit inisedangkan tiap tahun ditemukan antara 1,5 sampai2 juta kasus,diantaranya 1 juta adalah penyakitkutan dan 500000 penyakitrnukokutan.Beratnya infeksi bervariasi mulai dariyang subklinik atau dengan sedikit

Daftar Pustaka1. Rasidi R, Muljono R. Flagelata darah dan jaringan. Dalam: Gandahusada, llahude HD, Pribadi\rV, editors. Parasitologi Kedokteran. Ed. ke4, Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2008. h. 151-7.2. Kirchhoff LV. American trypanosomiasis\" ln: Gillespie, Pearson RD, editots. Principles and Practice of Clirrical Parasitology. West Sussex (England): John Wley & Sons Ltd;2001. p. 335-53.3. Ponce C. Current situation of Chagas disease in CentralAmerica. Mem lnst Oswaldo Cruz. 2007;1 02 (suppl.l)'.414.4. Becerril-Flores M, Rangol-Flores E, lmbert-Palafox JL, Gomez-Gomez JV Figuerca-GuitierrezAH. Human infection and risk of transmission of Chagas disease in Hidalgo State,Mexico. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(2):318-?3.5. Rozas M, Botto-Mahan C, Coronado X, Ortiz S, Cattan PE, $olari A. Trypanosoma cruzi infection in wild mammals from a chagasic area of Chile. Am J Trop Med Hyg. 2005;73(3):517-9.6. Lury KM, Castillo M. Case report. Chagas disease involving the brain and spinalcord: MRI findings. Amer J Roentgen. 2005 Aug;185(2):550-2.7. Goldsmith RS. lnfectious diseases: protozoal& helminthic. ln:Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, editors. 40th ed. Current medical diagnosis and.treatment. lnternational: Lange Medical BookslMcGrawHill; 2001. p. M12-84.8. Bestetti RB, Cury PM, Theodoropoulos TAD, Villafanha D. Trypanosoma cruzi myocardial infection reactivation presenting a$ complete *atrioventricular block in a Chagas' heart transplant recipient, Cardiovasc Path. 2004; 1 3(6)323-6.

gejala, bisa sembuh dengan sendirinya (self-limiting) atau mudah diterapisampai lesikutan dan subkutan yang persisten dengan cacat berat sampaiterdapat juga penyakit viseralyang fatal. Kadang-kadang terjadi keadaanluar biasa {KLB). Parasit iniyang tadinya menyebabkan keadaan subklinikdapat menjadi parasit oportunistik pada individu imunodefisien. Keadaanini terutama banyak terdapat di Eropa Selatan seperti ltali, Portugal danSpanyol. Bila terjadi bersamaan dengan pasien AID$ diagnosis maupunpengobatan menjadi sukar. Tidak ditemukan antibodi terhadap leishmaniadan pada leishmaniasis viseral tidak ditemukan splenomegali.lCara lnfekei Lalat Phlebofornus ata u Lutzomyia mengisap stadium amastigot daridarah penderita yang kemudian menjadi promastigot di dalam lambunglalat, Stadium promastigot, yang berkembang biak dan bertambahbanyak dalam waktu singkat, kemudian bermigrasi melalui esofagusdan faring ke hipofaring yang terdapat di dalam probosis. Stadiumpromastigot, yaitu stadium infektif masuk ke dalam badan manusia atauhospes re$ervoar pada waktu lalat mengisap darah manusia. Penularanjuga dapat terjadi secara kontak langsung melalui luka gigitan lalat.2 Lalal P hlebotsn u s dan Lutzonyt a Prr:ma*tigot, berfl agel, ekstraselular (dalam mrdguf amastigol menjadi promastigot)Prornastigot Amastigotmenginvasi sel diisapretikuls-endotel lalatmanusia Manusia dan hospes reservoarPromastigot berubah menjadi amastigot dalam sel retikulo-endotel (bertambah banyak, eel pecah dan parasit dapat menyebar kekulit, mukokutan, sumsum tulang, kelenjar limfe, hepar dan limpa) Bagan 3. Daur hidup Leiahrnania

I DASAR PAMSITOLOGI KLINIKBentuk dan Gejala Klinik1) Visceral leishmaniasis (kala azar) yang disertai hepatosplenomegali dan anemia disebabkan L. donovani, L. infantumdan L. chagasi,adalah penyakit. menahun dengan gejala-gejala yang mencakup demam, menggigil, muntah, anemia, leukopeni, hipergammaglobulinemia, emasiasi dan warna kulii keabu-abuan. Ditemukan terutama di daerah tropik dan terdapat tiga tipe sesuai distribusi geografi yaitu di lndia, Bangladesh, Nepal, Mediterania (infantil) dan Afrika. Gambaran klinik bervariasi yaitu ada penderita dengan leishmaniasis klasik sedangkan pada sisi lain penyakit ini asimptomatik, sembuh dengan sendirinya. Pada anak kecil dan individu yang mengidap infeksi HIV cenderung terjadi penyakit progresif. Masa inkubasi penyakit berkisar antara2-8 bulan. Gejala-gejala permulaan mungkin timbul perlahan-lahan atau dengan tibatiba. Pada kasus subakut atau menahun perlahan-lahan ditemukan pembesaran abdomen karena terjadi hepatosplenomegali. Terjadi demam, lemah badan, tidak ada nafsu makan, pucat dan berat badan berkurang. Gejala-gejala tersebut dapat berlangsung selama berbulan-bulan sebelum penderita mendapat perhatian medis. Demam yang tidak teratur selama beberapa minggu dapat berubah menjadi febris intermiten, remiten, kadang-kadang dengan dua puncak sehari. Sekali-sekaliterjadi demam yang terus-menerus. Pada kasus akut tibatiba timbul demam dan menggigil dengan ' periodisitas yang menyerupai malaria. Perjalanan penyakit pada sebagian penderita disertai gejala-gejala ringan mungkin dengan splenomegali yang biasanya dengan konsistensi lunak, dan tidak nyeri tekan. Hati yang membesar biasanya mempunyai pinggiran tajam, teraba lunak dan permukaan halus. Tidak selalu ditemukan limfadenopati, tergantung daerah geografi. Penyakit ini disebut kala azar yaitu penyakit hitam di lndia karena pada penderita yang berkulit berwarna terang menyebabkan warna kulit berubah menjadi keabu-abuan pada tangan, abdomen dan muka. Kadang-kadang ada peningkatan kadar enzim hati dan bilirubin. Kulit penderita sering kering, tipis, bersisik dan rambut bisa rontok.132) Leishmaniasis kutan adalah penyakit dengan lesi tunggal atau multipel pada kulit yang tidak tertutup yang kemudian menjadi ulkus. Penyakit ini ditemukan di O/d dan A/ew World. Leismaniasis di Dunia Lama ditemukan sebagai tiga tipe yang berbeda sesuai dengan epidemiologi dan manifestasi klinik. Kausanya di sini adalah L. tropica, L. major dan L. aethiopica. New World leishmaniasis disebabkan oleh L. mexicana atau L. braziliensis complex. Lesi

pada umumnya ditemukan pada kulit terpapar, dengan sifat khas yaitu menjadi ulkus dan biasanya sembuh spontan dalam waktu 3-6 bulan. Tergantung dari spesies Leismania dan respons imun hospes, lesi mulai dengan papel kecil, menjadi plag kering tanpa ulserasi atau ulkus besar yang berkrusta, dengan pinggiran tegas berbatas, berindurasi. D'apat terbentuk lesi-lesi satelit. Lesi tidak nyeri, kecuali bila ada infeksi sekunder. Kelenjar limfe regional dapat membesar. Tidak ada gejala sistemik, akan tetapi pada permulaan kadang-kadang ada demam ringan.l-2,43) Mucocutaneous leishmaniasis (espundra) mulai dengan adanya ulkus kutan yang setelah berbulan-bulan sampai bertahun-tahun diikuti dengan lesi naso-faringeal dan bukal yang destruktif. Bentuk ini disebabkan terutama oleh L. brazilienses dan jarang oleh L. panamensis. Gejala yang sering ditemukan adalah obstruksi nasal dan epistaksis.l-2,54) Leishmaniasis kutan d ifus terdapat pada keadaan imuno non kompeten berupa lesi di seluruh jaringan kulit seperti pada lepra, progresif, sedangkan terapi tidak efektif. Di daerah Dunia Baru disebabkan kompleks L. mexicana dan di Dunia Lama kausanya adalah L. ethiopica. Nodul dan makula tanpa ulserasitersebar luas pada badan. Pada permulaan seperti leishmaniasis kutan. Kadang-kadang lesi destruktif, berulserasi timbul pada batas muko-kutan larings, septum hasal, anus dan vulva.l-2 Leishmaniasis dermal pasca kala azat dapat timbul setelah penyembuhan yaitu terjadi di lndia dan Afrika. Penyakit menyerupai penyakit kusta, dengan makula hipopigmen atau nodul, multipel, yang timbul pada bekas-bekas lesi. Pada muka dapat ditemukan noda- noda merah. Di dalam kulit ditemukan leishmania. Terapi dengan antimonium harus dicoba, akan tetapi pada umumnya tidak efektif.l-3Patogenesis dan Kelainan Patologi Pada leishmaniasis viseral banyak sel retikulo endotel (RE) rusaksehingga badan berusaha membuat sel-sel baru sehingga terjadihiperplasi. Di sampingnya juga terjadi hipertrofi sel yang berakibatspenomegali dan hepatomegali, limfadenopati dan leukopenia/anemiakarena pembentukan sel darah terdesak. Makrofag-makrofag penuhdengan parasit terdapat di dalam ginjal dan invasi ke dalam submukosadan mukosa usus, khususnya duodenum dan yeyunum menyebabkanvili menjadi hipertrofis, kongestif dan edematus. Mungkin terjadi ulkuskecil-kecil dan hemoragi.t-s

I DASAF P$RAqIOL0GI Kl.lNlK Gambaran histopatologi pada leishmaniasis kutan akut adalahsebagai berikut: penuh dengan infiltrasi sel limfosit, plasma, histiositepiteloid kadang-kadang disertai eosinofil dan sel raksasa. Kadang-kadang ditemukan sel neutrofil di tragian dermis retikular. Makrofag,ydaennggabnankyianketsoepklaalsi tbeyraisnigpa'erakssietnbtreikrb. ePnaturkasbitultaidt aatkaumleomnjopnugn,yabiaskaapphsuililc.Parasit terletak di daerah periferi makrofag. Pada umumnya terdapathiperkeratosis dan akantosis epiderm is akan tetapi kadang-kadang atrofi .Bisa juga ada ulserasi. Pada lesi menahun ditemukan plak menimbultanpa ulserasiyang bertahan selama 1 sampai2 tahun. Jumlah makrofagdengan parasit di dalamnya berkurang. Terdapat granuloma tuberkuloidyang terdiri atas sel epiteloid, histiosit dan kadang-kadang sel raksasa.Epidermis mengalami atrofi\" lnfiltrat mononuklear jumlahnya sedikit atausedang dekat granuloma serta ada fibrosis dan telangiektasi.sDiagnosis Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukan amastigot intraselulardengan pewarnaan Giemsa atau biopsijaringan kulit, lesi mukosa danjaring'an viseral (limpa, hati, sumsum tulang). Diagnosis juga dapatditegakkan dengan ditemukan stadium promastigot yang mempunyaiflagel dalam biakan jaringan tersebut di atas. Dapat dilakukan inokulasippda hidung, telapak kaki atau dasar ekor hamster atau tikus Balb/cuntuk mendapatkan diagnosis akan tetapi membutuhkan waktu 2-12minggu. Biakan membutuhkan wakiu 28 haridengan media khusus. Tesserologi seperti ELISA, aglutinasi langsung dan lain-lain juga bergunauntuk menunjang penegakan diagnosis. Tes kulit, PCR dan pewarnaanantibodi monoklonal sediaan jaringan hanya berguna bila bersamaandengan tes-tes lain. Tes serologi dan tes kulit tidak dapat membedakanantara infeksibaru dan lama.1 Fada leishmaniasis viseral diagnosisditegakkan dengan menemukanparasit (Leishman Donavan bodies) pada sediaan yang diwarnai danberasal dari cairan aspirasi limpa, darah perifer atau sumsum tulang.Pada kala azar di lndia parasit dapat ditemukan secara teratur didalammonosit darah perifer yaitu dalam buffy caat akan tetapi pada bentuk yangditemukan di Afrika dan Mediterania parasit sukar ditemukan denganteknik tersebut di atas. Biakan darah dan sumsum tulang pada mediumNNN (NOVY, McNeal dan Nicole) atau m6dium serangga Schneiderdengan 15 sampai 20% serum fetus anak sapi lebih berguna.3

Diagnosis Banding Leishmaniasis viseral kadang-kadang menyerupai penyakit malaria.Bila ditemukan limpa dengan konsistensi keras perlu dipikirkan penyakitdarah lain atau skistosomiasis.3 Sebagai diagnosis banding leismaniasiskutan dapat disebut lupus vulgaris, tuberkuloid lepra, penyakit fungusseperti yang disebabkan Histoplasma capsulatum, framboesia, sifilis,sarkoidosis atau kanker\" Pada bentuk leishmaniasis kutan difus lepralepromatus merupakan penyakit pembanding.sPengobatan Terapi kurang memuaskan karena obatnya toksis, diperlukanpengobatan jangka panjang dan sering penderita harus dirawat\" Padaumumnya digunakan sodium stiboglukonat yang tersedia dalam bentuksolusi yang mengandung 100 mg antimonium ($b) per mm' Hanyacairan segar boleh dipergunakan.l Untuk leishmaniasis viseral amfoterisin liposomal B adalah satu-satunya obat yang dianjurkan. Dibandingkan dengan antimoniumpgntavalen obat tersebut toksisitasnya kurang dan sekurang-kurangnyajuga sbma atau lebih efektif. Pada pasien imunokompeten diberikan 0,3mglkglb\"b, pada hari 1 sampai dengan 5, hari ke 14 dan ke 21. Untukpasien imunokompromais dosisnya adalah 0,4 mg/kg berat badanlharipada hari 5, 10, 17,24 31 dan 38. Relaps merupakan kejadian biasapada penderita HlV. Antimonium pentavalen tetap merupakan obat yangdigunakan untuk leishmaniasis viseral di banyak daerah.3Pencegahan dan Penanggulangan lnfeksi terjadi bilamana manusia mendekati habitat sand fliesyaitu tempat panas, lembab termasuk terowongan roderrt atau lubang-iubang di dalam pohon. Habitat ini biasanya dekat hutan. Sand fliesbiasanya menggigit pada sore atau malam hari, akan tetapi manusiajuga dapat digigit pada siang hari di tempat teduh. Di daerah-daerahhabitat sand flies ini dianjurkan untuk menggunakan pakaian seperticelana panjang, blus lengan panjang supaya kulit yang terpaparmatahari tertutup. Untuk menghindari digigit sand flies dapat dipakai repelen. Perlu menghindari daerah endemi khususnya pada malam hari.'Kelambu yang dicelup insektisida dapat digunakan untuk tidur, meskipun ada kemungkinan lalat pasir dapat menerobos kelambu'1 Untuk menanggulangi leishmaniasis dapat digunakan penyemprotan residual. Mengingat lalat pasir tidak terbang tinggi tempattidur harus diatas dasar lantai. Perlu dilakukan pemberantasan

I DASAR PARASITOLOGI KLINIKhospes reservoar seperti rodents yang terinfeksi. Anjing dan hewanpeliharaan harus berada di luar rumah, khususnya malam hari.Transmisi antara keluarga atau tetangga dapat dihindari denganpengobatan dini. Pengobatan massal berguna apabila dilakukan didaerah endemik kala azar.l'3Contoh Kasus Di sini diuraikan tentang kasus leishmaniasis kutan pada seorangperempuan, berumur 63 tahun, tinggal di Spanyol.4 Perempuan inimenceritakan bahwa 6 bulan sebelum berobat terasa ada nodus kecilpada palpebra kiri atas. Pada pemeriksaan, nodul tersebut ditemukan disubkutan, benrvarna seperti warna kulit, solid, berbatas tegas, agak nyeridengan halo (lingkaran sekitarnya) berwarna merah. Terdapat indurasipada pinggiran, di pusat ada ulkus kecil yang berdarah secara spontandan berukuran 1,1 cm. Pada pemeriksaan oftalmologis dan umum tidakditemukan kelainan, tetapi penderita mempunyai penyakit diabetes danhipertensi. Kemudian dilakukan tindakan bedah pada nodul yang didiagnosis sebagai karsinoma basal. Ditemukan dermis superfisial retikulardengan histiosit-histiosit besar pucat berisi sejumlah leishmania yangbanyak, pada sediaan histopatologi yang diwarnai dengan hematoksilineosin dan giemsa. Tes serologi HIV dan leishmania memberikan hasilyang negatif. Hitung lengkap sel darah dan tes kimia darah dalam batasnormal. Tidak ditemukan limfadenopati regional atau gejala visera yangterinfeksi. Pada pemeriksaan setelah 2 tahun tidak ditemukan lesi barupada kulit, mukosa atau visera.a Kasus leishmaniasis bertambah sehubungan dengan keadaanimunosupresi seperti pada infeksi HIV pengobatan imunosupresif,transplantasi organ dan penyakit neoplasma. Pittalis dkk. melaporkanmengenai seorang penderita leishmaniasis infantum yang telah diterapidengan kortikosteroid jangka lama. Kasus tersebut adalah seoranglaki-laki, berumur 79 tahun, hidup di daerah pedesaan sekitar Roma,Itali masuk rumah sakit karena lesi berat, tebal, diskeratosik dan tidaknyeri yang terdapat pada lidah. Lesi berdiameter 2x2 cm, dengan ulkusdalam di tengahtengah. Pada biopsi lesi ditemukan infiltrasi radangdalam dengan makrofag yang mengandung banyak sekali amastigotLeishmania. Penderita, seorang petani, diketahui mengalami defisiensiG-6-PD (g I u cose-6-ph osph ate de h yd rog e n ase), menderita asma dan tela hdiberikan terapi kortikosteroid jangka waktu lama. Elektroforese proteinmenunjukkan adanya hipergamaglobulinemia ringan. Tes imunofluoresenterhadap antibodi anti-Leishmania positif (1:640). Pencarian antibodi

terhadap HIV negatif. Pada biopsi lidah ditemukan L. infantum yang dapatdiidentifikasi dengan tehnik PCR-RFLP (Polymerase chain reaction -restriction fragment tength polymoryhism), sedangkan pada sumsumtulang dan darah perifer, tidak ditemukan DNA leishmania. Terapi terdiriatas amfoterisin B liposomal, 3 mg/kg sehari, i.v. pada hari ke 1-5,14 dan21 dengan hasil sembuh total. Setelah 3 tahun tidak kambuh lagi.6Daftar Pustaka1. Goldsmith RS. lnfectious diseases: protozoal & helminthic. ln: Tierney LM,SJ,McPhee Papadakis MA, editors. current medical diagnosis andtreatment 2001. 40th international ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2001;p.1412-80.2. Pearson RD, Jeronimo SMB, Sousa AdQ. Leishmaniasis. ln: Gillespie sH, Pearson RD, editors. Principles and practice of clinical parasitology. west Sussex, England: John Wiley & Sons, LTD, 2001 ; p.287-3143. Ravanbod M. Kala Azarin adults: a case presentation and review. Shiraz J.E-Medical SEMJ. 2002:3(a):123-8.4. Mencia-Gutierrez E, Gutierrez-Diaz E, Rodriguez-Peralto JL, Monsalve- cordova J. old world eyelid cutaneous leishmaniasis: a case report. Dermatol Online J. 2005 Dec 1; 11(3):29.5. Roy S. Post Kala-azar dermal leishmaniasis. lcited 2009 Nov 6]. Available f ro m : http : //www. h i sto path o lo g v- i n d i a. n eVLe i s h . htm6. Pittalis S, Nicastri E, Spinazzola F,Ghirga P, De Marco M, Paglia MG et al. Leishmania infantum leishmaniasis in corticosteroidtreated patients.BMC lnfect Dis. 2006 Dec 18;6:177.