Bab 38. Pembedahan Ginekologi

PEMBE DAHAI{ GIT{EKOLO GIA. F. HANEY, M.D. 38 Evolusi ginekologi sebagai spesialitas dimulai da- cheim dan Zondek. Evaluasi sitologi traktus genitalislam abad ke-19 bersama spesialisasi bedah dan telah untuk deteksi perubahan praganas yang dimulai padatumbuh untuk mencakup jangkauan topik yang luas, tahun 1940-an dengan dukungan utama dari Papani-mencakup embriologi, endokrinologi, genetika, pe- colaou dan Traut. Pengenalan bahwa koriokarsinomanyakit infeksi dan onkologi. Masalah klinis yang di- mempunyai kebufuhan tinggi bagi asam folat memba- wa Li, Hertz dan Spencer menggunakan metotreksattemukan oleh ahli ginekologi mempunyai banyak untuk mengobati koriokaninoma metaslatik, yang se- ca ra dra ma tis memperlihatka n kemungkinan kemote-dampak unik yang berhubungan dengan peranan trak- rapi dalam keganasan tertentu.tus genitalis dalam reproduksi. Tingginya kecanggihanteknik memungkinkan pemutusan homeostasis nor- Endokrinologi reproduktif siklus menstruasi wani-rhal, sehingga memberikan kontrasepsi, koreksi kega- ta mulai dipahami lebih baik pada tahun 1958 melaluigalan reproduksi, pengurangan morbiditas dan morta- induksi ovulasi Gemzell dengan gonadotropin meno-litas penyakit ginekologi, serta stabilisasi efek penuaan pause manusia dan telah dipercepat secara dramatis oleh perkembangan analisis radioimun serta pengenal-karena berhubungan dengan traktus genitalis dan hor- an kontrasepsi oral yang merupakan masalah terpen-mon reproduksi. ting yang dihadapi manusia, overpopulasi. Bab ini di- rna ksudka n u ntu k memberi ka n ma hasiswa kedokte ra n Walaupun penyakit ginekologi jelas dikenal sejak suatu pembahasan ginekologi dan untuk mendorongzaman purbakala, namun operasi abdomen pertama bacaan laporan riset lebih lanjut dan pembahasan ten- tang segi tenendiri disiplin ini.yang berhasil pada organpelvis dilakukan dalamtahun1809 oleh Ephraim McDowell, seorang dokter pedesa- E M BR IOLOG I TRA KTU S G ENITALI San di Kentucky. Pembuangannya atas kista ovarium Diferensiasi traktus genitalis merupakan proses ru- mit yang tergantung pada komplemen genetika indi-besar menunjukkan kemajuan bermakna dalam pem- vidu dan ekspresi hormon gonad. Diferensiasi traktusbedahan ginekologi yang sejajar dengan keahlian be- genitalis melibatkan tiga ruangan traktus genitalis ter-dah lainnya. Penghargaan juga diberikan bagi J. Ma- pisah; gonad, struktur duktus interna dan genitalia eks-rion Sims pada pertengahan tahun 1800-an bagi penu- terna. Jenis anomali traktus genitalis yang luas dite-tupan fistula vesikovaginalis yang berbasil. Dengan mukan, dan pengetahuan mekanisme embriogenesisperalihan abad, Wertheim telah melakukan histerek- akan membantu dalam pemahaman rnasalah ini, sertatomi radikal untuk kankerserviks disertai pembuangan memberikan 'insight' ke terapi yang tepat. Karena ke-luas kelenjar limfe, dan prinsip dasar operasi tersebut sejajaran perkembangan serta kedekatan trakfus geni- talis dan urinarius, maka cacat kongenital serentakdigunakan sampai hari ini. Kemajuan itu maupun per- sering ada.baikan umum dalam perawatan medis, menentukansikap untuk sisa abad ini, dengan pendekatan yang le-bih berorientasi ilmiah ke perawatan kesehatan wanita. Pada tahun I92O-an, zaman modern pemeriksaanginekologi dimulai. Kemajuan-kemajuan yang tercatatmencakup uraian menstruasi retrograd Sampson seba-gai etiologi endometriosis, sintesis estrogen oleh Allendan Doisy, serta penemuan produk fetus dalarn urinibu, gonadotropin korion manusia (hCG) oleh As- 429

43{' BUKUNARBEDAH Iebih kranial tetap terpisah dan membentuk tuba fal-DiferensiasiOvarium lopii. Kanal traktus genitalis serta patensi dibentuk. Diferensiasi gonad t€rgantung atas jenis kelamin Perandn duktus mesonefrikus dalam diferensiasi wa-genetika dengan komplemen genetika 46,XX yang nita tak pasti, sementara dukfus tersebut mengalamimenyebabkan diferersiasi ovarium dan diferensiasi' regresi, duktus tersebut juga tampak diperlukan,testis 46,XY. Sel be nih bermi grasi dan yolk.tdc sepan- mungkin oleh interaksi dengan struktur Miiller yangjang mesen{eriumusus ke daerah mesodermis pada sisiposterior kavitas abdominalis yang dinamai gonadal Duhusrilge. Oosit mula-mula mengalami mitosis, mencapaijumlah.maksimum antara 5 sampai 20 |uta pada saatkehamilan 20 minggu. Oosit ditanam oleh sel folikularprekursor yang asalnya tak pasti. Kemudian oosit me-mulai proses mei.osis, yang dirancang untuk mengu-rangi jumlah kromosom menjadi komplemen haploid.Meiosis terhenti dalam profase pembelahan Pertamadan tetap pada titik itu sampai segera sebelum ovulasi.Sebagian besar unit folikular mengalami atresia da-lamuterus, sampai tinggal sekitar l sampai 2 juta padasaat lahir. Kehilangan ini kontinyu dalam masa kanak-kanalg dengan sekitar 100.000 sampai 200.000 oositada pada waktu pubertas dan sebenarnya tak ada oositpada saat klimakterium, dengan hanya 300 sampai 400yang berovulasi selama masa kehidupan reproduksi,yang menunjukkan bahwa sebagian besar hilang mela-lui atresia. Angka kehilangan oosit tak dipengaruhioleh penggunaan agen seperti kontrasepsi oral, yangmenekan gonadotropin hipofise dan mencegah ovula-si, yang menggambarkan bahwa sebagian besar dife-rensiasi fqlikular tak tergantung gonadotropin. Belaka nga n ini, pemahaman genetika diferensiasigonad telah diperluas dengan pembuktian sandi gene-tika spesifik untuk diferensiasi testis. Protein perrnu-kaan, antigen-Y, muncul pada sel dari individu 46,XYda\ template genetika terletak pada kromosom Y. Genini dapat ditranslokasi ke kromosom lain; karena itudalam beberapa individu dengan kariotipe 46,XX, da'pat terjadi diferersiasi testis, jika antigen Y ada. Jugaovarium dapat berkembang dalam seorang individudengan komplemen 46,XY tanpa antigen-Y. Pema-haman mekanisme diferensiasi gonad abnormal seha-rusnya membaik setelah lebih berpengalaman denganteknik ini.Genitalislnterrta Gambar 1. Embriologi genitalia intqna. Duldus maonclrilas (VIlolf) ilan pasongan &ildus parameson4rifus (MiiIIer), iligam- Vagina, seruiks, uterus dan tuba fallopii dibentukdari interaksi duktus mesonefrikus (Wolff) dan para- barkan ilalam hubungan anatoni yang tepat sewaldu berkontakmesonefrikus (Mfilleri). Kontroversi masih menge- ilcngan siruts urogenitalis. Tanpa testis, &thus mesonefrihtslilingi dukungan spesifik masing-masing struktur pri- baegresi ilan sinus urogenitalis benliferensiasi lebih lanjut (kanan)'mordial ini menjadi traktus genitalis yang sedang ber-kembang, tetapi tak ada keraguan bahwa sinus uroge- Di luar titik ini, struldur Miiller mengalami konalisasi, yangnitalis berhubungan dengan bagian kaudal pasanganduktus Miiller yang menghubungkan traktus genitalis m en gh a s i lka n s a lur a n r ep r o ilul<s i pa te n.wanita dengan perineum. Bagian yang lebih bawahdari dua duktus Miiller berfusi dan membentuk bagianatas vagina, serviks dan uterus (Gambar 1). Bagian

PEMB EDAIIAN GINEKOLOGI 43tberdekatan. Sisa mesonefrikus sering terlihat lateral bungka n denga n proses ovu la si. Sela ma kli ma kteriu m,terhadap duktus Miiller, dan sekarang tampak bahwa produksi estrogen menurun, menyebabkan atrofi trak-sel asal mesonefrikus memasuki ruangan stroma ova- tus genitalis. Bab ini tidak akan mencoba menjadi teksrium yang sedang berkembang, yang disebut rete iil- anatomi definitif; akan lebih terfokus pada segi pentingtraovarium. klinis dari anatomi traktus genitalis. Tanpa difererxiasi testis, duktus mesonefrikus be- S uplai Vaskular, Limfe dan S araf P elvisregresi dan duktus Miiller menetap, yang membentukgenitalia interna wanita yang khas. Bila testis ada, ma- Supr.erVesxur.anka testosteron dihasilkan oleh sel Irydig dalam respon Ada tiga jalan vaskular utama yang melayani pel- vis: (1) arteria ovarilcn yang berasal dari aorta dekatterhadap hCG yang dibentuk oleh plasenta. Konsen- arteria renalis, (2) arteria hipogastrika atau iliaka in-trasi testosteron lokal yang tinggi bertanggung jawab ternayangmuncul sebagai cabang arteria iliaka komu-bagi pemeliharaan duktus mesonefrikus. Sel Sertoli nis dan (3) cabang darj arteria femoralis. yang mela-menghasilkan protein yang menyebabkan regresi duk- yaniwlva (Gambar2).tus Miiller yang dinamai senyawa penghambat Miiller(MIS). Tanpa testis yang berfungsi normal, kejadian A4eria ovarika turun ke pelvis dengan berjalan diini tidak timbul dan perkembanga n berlanjut sepanjang atas m'uskulus psoas, yang menyilang di atas pembuluhgaris wanita walaupun ada gonad pria. darah iliaka eksterna dan memasuki ovarium melalui kutup superiornya. Vena ovarika dekstra bermuaraP e rke mba ngan G e nitalis E l$te rno langsung ke dalam vena kava, tetapi vena ovarika si- nistra bermuara ke vena renalis sinistra di depan vena Walaupun ada ketak-miripan anatomi yang jelas, adrenal. Arteria ovarika mengirimkan cabang ke ovi-genitalia eksterna pria dan wanita berasal dari struktur duk maupun ke cabang asendcn arteria uterina padaembriologi yang sama. Analog dengan struktur interna kufup medial ovarium.(tanpa kadar testosteron yang tinggi), maka perkem-bangan akan timbul sepanjang garis wanita. Proses di- Arteria hipogastrika berjalan posterior sepanjangferensiasi pria dipenulit oleh adanya enzim inti S-alfa- irsisura iskiadika, yang menghasilkan cabang anteriorreduktase dalam kulit genitalia, yang mengubah testos- yang memberikan arteria ke uterus, vesika urinaria,teron ke metabolitnya yang lebih kuat, dihidrotestos- vagina, rektum dan vulva.Arteria uterina paling pen-teron (DHT). Pria yang secara genetika kekurangan ting secara bedah, karena merupakan pembuluh darah utama ke uterus dan berjalan tepat anterior terhadapS-alfa-reduktase secara tak lengkap mengalami virili- ureter, yang mencapai uterus pada sambungan serviks dair fundus uteri, mengirimkan cabang utamanya ke-sasi genitalia eksternanya, walaupun ada perkembang- serviks dan fundus uteri. Cabang asenden berkelok-an normal duktus mesonefrikus, yang memperlihatkan kelok dan mengikuti batas lateral uterus untuk benatuspesivisitas organ dari virilisasi yang disebabkan oleh dengan cabang arteria ovarika. Cabang desenden rne-DHT. Juga wanita yang terpapar pada androgen dalam layani serviks dan vagina atas.uterus bisa mempunyai genitalia eksterna yang ter-virilisasi, tetapi karena diperlukan konsentrasi andro- ARTERIAOVARIKAgen lokal yang sangat tinggi untuk pemeliharaan duk-tus mesonefrikus, maka genitalia interna tetap tak ber-ubah. URETERANATOMI PELVIS . ARTERIA KOLATERAL UTERINA UTERO-OVARIUM Traktus genitalis mengalami serangkaian transfor-masi dramatik selama waktu hidup wanita, yang sesuai CABANGdengan keadaan reproduksinya. Saat lahir, traktus ge- SERVIKO.VAGINALISnitalis dirangsang minimum sebagai hasil kadar eks-trogen ibu yang tinggi selama kehamilan. Estrogeni- Gambar 2, Suplai vaskalar struklur genitalis internla. Dua pasang arteri mewakili pelayanan vaskular utama struktur genilalis inlerna,sasi ini cepat hilang pascalahir dan struktur genitalis arteria uteritu dan ovarika. Pola vaskular ini pating bagi ahli bedahtetap dalam keadaan tak matang sampai pubertas. Ste- ginel<ologi karetn dua arteri utama mempunyai kolateralbesar.Bilaroid seks yang bersirkulasi meningkat pada saat puber- operasi ginekologi ililakukan, dekatnya ureter ilengan arteria uteritutas, memitangkan dan membesarkan organ pelvis da- harus diingat unlukmughindari cedera ureter.lam persiapan untuk reproduksi. Kadai hormon gonadtetap tinggi selama tahun-tahun menstruasi dan dihu-

432 BUKUNARBEDAH Arteria vaginalis dan vesikalb anterior yang terpi- orifisium labiasah, melayani bagian lain, masing-masing vagina dan vagina mayoravesika urinaria. Suplai vaskular wlva berasal dari ca-bang arteria femoralis dan pudenda. Arteria pudenda himenmerupakan cabang paling kaudal arteria hipogastrikadan berjalan dekat spina iskidika, melalui foramen is- korpuskiadikum minor dalam perjalanannya ke vulva. Seperti perinealispada kebanyakan susunan orgaq sirkulasi kolateralselalu ada pada hubungan vaskular ke arteria femo- Ganfur 3.Vulva. Terlihat diagram skenatikwlva. Pahatikan hL'ralis, hemorrhoidalis serta uterina dan ovarika kon-tralateral. bungan anatomi antara introitus, korpus perinealis d.an anus.Suner LIunp genetika individu; tetapi tanpa pubertas, sebenarnya tak ada yang berkembang. Pola rambut wanita yang Saluran limfe sejajar suplai vaskular genitalia in-terna, dan dialirkan melalui nodi limfatisi obturator khas atau escutcheonmerupakan segitiga sama sisi ter-dan hipogastrisi ke rantai iliaka komunis dan pada nodi balik dengan basis sejajar os pubis yang menutupipara-aorta. Pembuluh limfe seperti pembuluh darah,mempunyai kolateral dan sejumlah drainase'limfe mons veneris, dan rambut terbentang di atas bagianstruktur genitalis dapat timbul melalui nodi iliaka eks-terna dan sakralis. Drainase limfe vulva melalui pem- lain vulva dan ke lateral ke sisi dalam paha.buluh subkutis ke nodi inguinalis superfisialis dan pro-funda serta kemudian rantai femoralis. Bagian bawah Labin mayora merupakan lipatan kulit wlva yangvagina dan urethra bisa juga dialirkan melalui jalan ini. dimulai lateral terhadap basis klitoris di dalam monsNodi limfatisi kanalis femoralis (nodi Cloquet) seingmerupakan nodi pertama yang terlibat dalam penye- dan meluas ke posterior ke korpus perinealis yang me-baran keganasan melalui limfe dari vulva dan karenaitu mempunyai makna prognostik yang besar. Limfe ngelilingi bagian lain struktur genitalia. Koqpus peri-ovarium berjalan benama pembuluh darah ovarika, nealis merupakan persatuan garis tengah kulit, jaring-memintasi nodi pelvis dan berhubungan langsung de- an subkutis dan jaringan ikat di bawahnya yang memi-ngan pembuluh limfe para-a orta. sahkan ostium vagina di anterior dari rektum di poste-PsnsARAFeN rior.Labia minora menrpakan lipatan kulit sejajar tan- pa folikel rambut, terletak medial terhadap labia ma- Persarafan ke pelvis berasal dari ndiks nervi lum- yora ya ng membungkus os t ium urethra dan ostium va-balis keempat dan kelima, serta empat sakralis perta- gina, yang secara bersama dikenal sebagai intioitus.ma. Ini membentuk plel<sus sakralis, memunculkan [:bia minora dimulai di anterior, menbentuk prepu-nervus pudendus yang menyertai arteria pudendalis sium klitoris dan berakhir pada puncak korpus peri-untuk menjadi nervus sensorik dan motorik primer ke nealis, yang membentukfou rc h.ette posteiot.vulva dan muskulus perineus. Juga ada kedua serabutparasimpatis preganglion ke visera dan serabut simpa- Klitoris merupakan struktur phallus yang analogtis postga nglion dari pleksus hipogastrika. dengan penis pria serta sensitif terhadap kerja andro-Genitalia Ekstirna gen dan rangsangan taktil. Tepat posterior terhadap Vulva merupakan istilah yang umumnya diberikan klitoris di garis tengah terdapat ostium urethra, yang pada genitalia eksterna wanita (Gambar 3). Walaupun dikelilingi di lateral oleh glandula periurethralis yang kulit vulva secara histologi serupa dengan kulit non- genitalis di dekatnya, mencakup adanya alat tambahan keluar melalui duktus Skene. Tepat posterior terhadap kulit (misalnya folikel rambut, kelenjar keringat), na- ostium urethra terdapat pintu masuk ke vagina, yang nrula-mula ditutupi membrana fibrosa tipis, himen, mun unik dalam respon trofiknya terhadap hormon yang diresorpsi pada orang dewasa dan bermanifestasi gonad, adanya glandula apokrin serupa dengan aksila sebagai jaringan di tepi yang tak teratur. Kadang-ka- serta folikel nmbut yang berespon terhadap androgen' Rambus pubis berkembang selama pubertas sebagai dang'membrana ini bisa tetap utuh, rnembentuk himen respon terhadap androgen ovarium dan adrenal. Jum' lah total rambut pubis bewariasi menurut predisposisi imperforata. Duktus yang mengalirkan dua glandula rasemosa majemuk-glandula B artholin-memasuki

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI 433introitus di lateral pada segi posterior ostium vagina. menahan rigor koitus dan kelahiran. Vagina tak me-Fungsinya tak diketahui dan hanya dapat dinilai bila ngandung kelenjar dan pelumasan selama koitus terja- di sekunder terhadap transudat plasma yang diinduksiduktus tersumbat dan kelenjar membesar. oleh rangsangan seksual. Sekresi mukoepitel normal- nya ada dalam vagina bersama dengan bakteri aerobikPerineum dan anaerobik. PH biasanya asam karena produksi asam lahat oleh flora vagina. Vagina didukung oleh Perineum terdiri dari beberapa lapisan fasia dan adanya jaringan ikat yang disebut fasia para-vaginalis.otot, yang melalui ini berjalan urethra, anus dan va-gina. Fungsi lapisan ini seringterlewatkan, sewaktu se- Bebenpa salah konsepsi sering terjadi sekitar vagi-seorirng menguraikan anatorni rumitnya. Lapisan ini na. Pertama vagina biasanya digambarkan sebagai si-memberikan dukungan stnrktural bagi tiga saluran me- linder atau tabung; dalam keadaan sesungguhnya, va-lintang, yang memungkinkan kontinensia tinja dan gina hanya merupakan ruangpotensial karena dinding-urin, namun mempertahankan fleksibilitas yang cukup nya rapat. Kedua, vagina biasanya dianggap terletakuntuk memungkinkan koitus dan ekspulsi fetus selama kranial terhadap rongga abdomen; sebenarnya, vaginapersalinan. Pengetahuan anatomi runit ini memudah- mengarah ke posterior ke arah promontorium sakrum,kan perbaikan struktur tersebut, bila lapisan ini mele- sehingga benar-benar horizontal sewaktu berdiri. Ter-mah karena penalinan atau untuk memberikan drai- akhir, vagina ukurannya lidak seragam; vagina mem-nase adekuat bagi infeksi superfisialis yang berlanjut punyai kaliber besar dan dapat dikembangkan,sepanja ng bidang jaringa n alamia h. apeksnya lebih besar secara bermakna dibandingkan Dua lapisan fasia superfisialis terdapat pada peri- introitus.neum, fas ia C ruve ilhier danfas ia C ol les, yang bersa m-bung dengan bidang fasia dinding abdomen, masing- Serviksmasing Camper dan Scarpa. Fasia perinei profundajuga terdapat dalam dua lapisan. Pertama merupakan Uterus dibagi menjadi dalarn dua segmen berbeda.komponen penanaman fasia otot-otot perineus superfi- Bagian bawah atau servifts dilapisi epitel torak pensek- resi mukus dalam kesinaurbuttgan langsuug dengansialis, muskulus bulbokavernosus, issiokavernosus, epitel vagina . Ektoserviks mempunyai epitel berlapistransversus perinei superfisialis, sfingter urelhra dan gepeng serupa dengan vagina, dengan peralihau agaksfingter ani. Lapisan kedua dibentuk oleh fasia yang mendadak di antara keduanya, sanrbungan skuamoko- lunrnar. Glandula raserllosa endoservix bbrespon ter-menutupi lapisan profunda otot lantai pelvis, muskulus hadap estrogen dan progestcron, yang ntenghasilkanlevator ani, koksigeus dan transvenus perinei profun-dus, yang secara kolektif dikenal sebagai diofragma hidrogel unik-muftus seruiksiyang sifatnya sangaturogenitalis. bervariasi selama siklus menstruasi. Mukus membe- Muskulus levator ani dan sfingter ani eksternus rikan sawar bakteri di antara traktus genitalis atas yangmemberikan kontinensia tinja serta kerja defekasi me- steril dan vagina yang mengandung bakteri, dan nte-libatkan relaksasi otot ini dan perasat Valsava untuk mudahkan sperma berjalan pada saat ovulasi' Anitek-meningkatkan tekanan intra-aMomen untuk menge- lua rkan tinja. Urethra mempunya i sfingter ototnya sen- tur endoserviks mempunyai beberapa kripta yangdiri yang melekat ke jaringan ikat periurethra dan rami memberikan penampungan untuk spenna, tempat pelvik. Seperti pada rektunt, perasat Valsava dan relak-sasi sfingter mendukung pengendalian miksi. Orifi- sperma bertahan hidup sampai selama beberapa hari sium vagina dikelilingi oleh muskulus bulbokaverno- setelah koitus. sus, yang bergabung di superior dengan muskulus is- siokavernosus di bawah klitoris, serta di posterior den- Setelah melahirkan, epitel toraks khas dieversikan gan muskulus sfingter ani dan transversus perinei. pada ektoserviks, sehingga terpapar ke lingkungan va- gina. Perubahan lingkungan ini memulai proses meta-Hilangnya keutuhan kelompok ini (biasanya akibat plasia gepeng, yang menggantikan atau menutupi epi- tel lorak dengan epitel gepeng metaplastik. Epitel torak lrauma kelahiran) bisa menyebabkan inkontinensia pensekresi mukus yang lerperangkap akan terus ber- urin atau alvi atau disfungsi seks. fungsi, menghasilkan \"kisla Nabothi\" yang berisi mu- kus pada serviks. Diarneter kanalis endoserviks berva- Vagina riasi selama siklus menstruasi, yang mencapai ukuran terbesarnya (> 1cm) pada pertengahan siklus. Pintu masuk vagina merupakan sambungan antara duktus Miiller dan sinus urogenitalis. Berbeda dari ku- FundusUteri lit vulva, mukosa vagina yang mempunyai rugae meru- pakan epitel berlapis gepeng nonkeratinisasi tanpa alat Segmen atas atau korptts uteri merupakan organ tambahan kulit. Ketebalan epitel meningkat oleh estro- gen, yang membuatnya diadaptasi dengan baik untuk muskular berbentuk buah per, yang panjangnya sekitar 8 cm dengan dinding terdiri dari otot polos setebal 1

434 BUKUNAR BEDAHsampai 2 cm. Kavitas endometrialis hanya merupakan epitel maupun kontraksi uterus untuk membantu eks-ruangan potensial karena dindingnya npat. Ostia ovi- pulsi debris menstruasi.duktalis terletak lateral tinggi di dalam fundus uteri Dinding uterus terdiri dari otot polos yang bercs- pon terhadap estrogen; karena itu uterus membesardengan peralihan bertingkat dari endometrium ke epi- pada pubertas dan atrofi selama klimakterium. Uterustel oviduk. Uterus menonjol ke dalam kavitas abdomi- secara khas antefleksi ke arah dinding abdomen de- ngan fleksi pada sambungan serviks dan fundus uteri.nalis-pelvis di antara vesika urinaria di anterior dan Strukturnya menonjol tetapi elastik, ligamentum ro'rektum di posterior. Peritoneum kontinyu di atas se- tundum, yang keluar di lateral dari fundus uteri, an- terior terhadap oviduk dan berjalan retroperitonealmua struktur pelvis, yang menghasilkan indentasi di melalui annulus inguinalis untuk berinsenio dalamanterior, plika uterovesikalis dan di posterior, kavum mons veneris.Douglass, yang merupakan bagian abdomen yangpaling rendah. TubaFallopii Epitel kavitas uterin benar-benar unik, mengalami Oviduk atau tuba fallopii mempunyai tiga fungsiproliferasi siklik, aktivitas sekresi dan pelepasan men-struasi (Gambar 4). Endometrium mempunyai lapisan dasar:siklis serta lapisan regenerasi basal yang terdiri darikelenjar dan stroma khusus yang berespon terhadap 1. Untuk bekerja sebagai saluran bagi naiknyahormon ovarium. Estrogen yang tak dilawan merang-sang proliferasi unsur kelenjar dan stroma; setelah gamet pria yang mobil, yaitu sperma.ovulasi, di bawah pengaruh estrogen dan progesteron,timbul aktivitas sekresi disertai desiduaIisasi strolna. 2. Untuk memberikan lingkungan yang men-Tanpa kehamilan, dukungan steroid menghilang danterjadi menstruasi. Proses dasarnya adalah kolaps de- datangkan fertilisasi dan pertumbuhan em-ngan penurunan tinggi endometrium; reversi ke pola brionik dini.proliferasi; dan kehilangan cairan ekstrasel, darah, set-ta relatif sedikitnya sel kelenjar dan stroma. Prosta- 3. Untuk mengambil garnet wanita tak mobil,glandin merupakan mediator proses ini, yang menye-babkan hipoksia jaringan dalam lapisan superfisialis yaitu oosit, dan mengangkutnya setelah fer- tilisasi ke dalam uterus dalam bentuk yang tepat. Gambar 4. Histologi traktus ganilalis. A, Endometriosis ovarium digambarkan bersamo glan- dula endometrium yang khas dan slroma yang berdekttan da gan stroma ovarium (52x). B, Folikel ovarium pi- mordial terlihat dekat kapsula ovarium. Perhatikan bahwa oosit hanya mempunyai lapb- an tunggal sel folihtlar dan dikelilingi oleh stroma ova- riumyang khns (6x). C, Enilometrim luteal yang lanjut khas terlihat. Glarulula mempuny ai lapisa n tun ggal sel torak benakuolasi, ada materi sekresi di dalam kelenjar dan stroma mengalami desidua- lisrci (170x). D, Enrlometrium kehamilan dini terlihat disertai stroma ril i d es i du a lisas i heb at, vas lu Ia menonjol dan glandula hiper- sekresi dengan batas bagerigi (130x).

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI NEOKORTEKS Oviduk memasuki utgrus di lateral di dalam fundus HIPOTHALAMUSdan berjalan sepanjang ligamentum latum, meleng-kung sekeliling ovarium bersarna pedikel vaskular HIPOFISE A}.ITERIOR(mesosalping) y.og memberikan banyak mobilitas. (PRL) \\ PAYUDARAPanjang tuba sekitar 12 cm dan dapat dipisahkan ke Hormonadreno-- t Jl.rr*idalam tiga segmen berbeda: (1) istmus, (2) ampulladan (3) fimbria. yang paling dekat dengan uterus ada- kortikotropik (ACTHj € Folikel (FSH)lah segmen istmus, ditandai oleh dinding otot yang te-bal dan lumen bulat relatifsederhana yang dilapisi oleh -+sel torak dengan rclatif sedikit silia. Ada peralihan re-latifbertingkat dengan segmen yang berukuranjauh le- \bih besar, ampulla. Tunika muskularis melemah dan Iepitel jelas terlipat dengan sebagian besar sel benilia. /Ini menghasilkan alur berorientasi longitudinal yangmeluas ke ostia fimbria. Secara histologi serupa de- {/h*oorrooinngan ampulla, dengan lipatan menonjol melalui ostia,yang meningkatkan luas permukaan epitel. Segmen Kor'bn Mansiakhusus dari epitel ini meluas ke bawah ke permukaan (dalam Kehamilan)ovarium, yang dinamai fimbria ovarika, berkontak de-ngan kapsula ovarium dan meningkatkan kemungkin- Gamfur 6. Diagram skematik ini menggambarkan komponen utamaan mendapatkan kembali oosit. Peritoneum menutupi sistem reproduksi wanita. Merupakan sistem interaHif yang meli'permukaan luar oviduk yang menutup suplai vaskular batl<nn siitem sarafpusat, hipofisq ovarium dan'uterus. Kerja umpanoviduk dalam mesosalping. Tuba fallopii mempunyai balik positif tlan regatif steroid gomil ilan ailrenal bersifat operatif.mobilitas besar dan di bawah keadaan fisiologis, dite- Bila iehamilan terbentuk, makn gonadotropin korion ilibentuk olehmukan melingkar sekeliling ovarium, profunda di da- fetus ya ng mempertaha nktn fungsi lutea l.lam kavum Douglass. Lingkungan yang berair me-mungkinkan pemaparan daerah pemrukaan fimbria Ovariumyang maksimum, yang meningkatkan kernungkinan Ovarium manusia merupakan struktur membujur kontak epitel-oosit. dengan permukaan berkonvolusi, putih mengkilat, ber- ukuran sekitar 2 x 3 x 3 cm. Ovarium terletak pada sisiEslradiol Teslosleron posterior ligameltum latum, inferior terhadap oviduk dan lateral terhadap uterus dengan pedikel vaskular ?\" yang disebut mesovarium' Dukungan struktural untuk ovarium berasal tidak hanya dari mesovarium, tetapi C.0 juga dari pita fibrosa padat yang melekat medial ter- hadap uterus, ligamentumutero-ovarium dan di lateralProgesleron Hidrokortison oleh pemadatan jaringan ikat yang mengelilingi vas- kula rova rium, ligamentum infundibulopelv i latm.Gambar S.Hormon gonad. Tiga steroid ovarium utama yang patingdalam reproduksi digambarkan ilan ilibandingkan dengan glu' Secara histologi, ovarium dapat dipisahkan menja-kDkortikoiil ktat hiilrokortison Perbeilaan samar dalam strufuur di kartel<s, yang mengandung unit folikular (Gambartersier menghasilkan kcmamlnan mengikat rseptot sel spcsiflg 4) dan medulla, yang terutama terdiri dari sel stroma gonad yang aktif secara steroid. Lapisan tunggal sely a n g memberika n spesivbit as o r ga n. kuboid, epitel selom atau genninal, menutupi keselu- ruhan ovarium. Folikel primordial mengandung oosit yang dikelilingi oleh lapisan sel folikular, dan lapisan iuar terdiri dari sel stroma khusus yang disebuffekc. Di bawah pengaruh gonadotropin hipofise, folikel mem- besar, secara dramatis meningkatkan jumlah sel gra- nulosa dan tekanya yang menghasilkan estrogen serta androgen (Gambar 5). Cairan folikular terkumpul dan karena folikel mendekati ukuran 2 cm, terjadi pencer- naan enzimatik dinding folikel dan kapsula ovarium penutup, menyebabkan lolosnya oosit dan cairan foli- kular, yaitu owlasi. Perdarahan intraperitoneum bisa terjadi akibat proses ini dan darah mengisi folikel yang

436 BUKUNARBEDAHpecah. Proses luteinisasi mengubah folikel menjadi pubertas sampai dekat wakty yang tepat secara kro-korpus luteum, yang menghasilkan banyak proges- nologis.teron (Gambar 5). Tanpa kehamilan, kolpus luteumberegresi membentuk parut hialinisasi di dalam ova- Haid yang tertunda juga merupakan keluhan yang relatif lazim, dan adanya beberapa bukti perkembang-ium, korpus albikan. Kejadian dramatik ini mem- an pubertas yaitu tinggi badan, perkembangan rambut pubis dan payudara, bermanfaat dalam meramalkanberikan permukaan ovarium fungsional suatu penam- wanita yang memerlukan lebih banyak pemeriksaanpilan berbelit yang tak teratur. terinci. Tanpa sifat seks sekunder apa pun, evaluasi se- harusnya dimulai pada usia 14 tahun dan lebih lambatFISIOLOGI REPRODUKSI sebanding, jika ada sejumlah bukti produksi steroid Reproduksi merupakan proses rumit yang melibat-ka n perilaku, ga metogenesis, pengisya ra ta n endokri n, gonad. Dengan kekecualian kehamilan, penyakit yanggamet dan transpor embrio serta kehamilan. Berbeda sama, yang menyebabkan amenore pada orang dewasa harus dipertimbangkan dalam anak dengan pubertasdari pria, wanita mempunyai fluktuasi siklik dalarn tertunda. Kekecualiannya adalah sindrom disgenesishormon hipofise dan gonad yang mempersiapkan trak- gonad. Ini mungkin sindrom Turner klasik dengantus genitalis untuk konsepsi (Gambar 6). Penemuandan kemajuan teknologi belakangan ini telah mening- komplemen kromosom 45,XO, kegagalan gonad.de- ngan kariotipe 46,XX normal, suatu mosaik dari ke-katkan pemaharnan kita akan fisiologi unik ini, se- duanya atau penyimpangan struktural kromosom'X.hingga meningkatkan kemampuan kita untuk meng- Semua sindrom ini sama-sama tanpa oosit di dalamobati kelainan endokrin reproduksi dan infertilitas, ovarium dan produksi steroid tetap pada kadar prapu-serta untuk memberikan kontrasepsi yang aman dan bertas, yang menyebabkan tak adanya pubertas. Bah-efektif. kan lebih lazim tumor sistem saraf pusat yang menghi- langkan fungsi hipothalamus. Kelompok terbesar pa- sien patologinya tidak dapat dibuktikan dan akhirnya fungsi ovulasi dapat dia ntisipasi.Pubertas SiklusMenslruasi Peralihan dari masa kanak-kanak ke uraluritas sek- Sistern unrpan balik interaktif dinamik antara ova-sual khas dimulai antara usia 8 sarnpai 10 tahun dan rium dan sumbu hipothalamus-hipofise menyebabkanrnembutuhkan 3 sarnpai 5 tahun untuk nrenjadi leng- maturasi folikel yang tepat waktu, pernbentukan kor-kap. Merupakan proses bertingkat yang n.relibatkan pus luteum ovulasi dan tanpa kehamilan, haid (Gambarpercepata n kecepatan pertumbuha n, pu bar ke (perkern- 7). Uraian sistem ini rnasih sedang dievaluasi dan ber-bangan rambut pubis dan aksila), telarke (perkem- tindak sebagai model untuk hubungan serupa antarabangan payudara) dan menarke (perdarahan per vagi- hipothalarnus dan hipofise, serta thiroid dan adrenal.nanr) dan yang berakhir dalam siklus menstrasi ovu-lasi. \"Pencetus\" untuk dimulainya pubertas tak diketa- Berikut ini bagan praktis siklus menstruasi sepertihui, tetapi usia kronologi, faktor genetika, tinggi badandan komposisi badan tak diragukan terlibat. Meka- yangsaatini dipahami.nisme ini tampak merupakan penurunan sensitivitas Hipothalarnus dengan masukan dari korteks, mele-hipolhalamus terhadap efek supresif steroid gonad paskan peptida kecil (honnon pelepas gonadotropinyang nremerluka n kadar steroid yang bersikurlasi lebih (GnR$) ke dalarn sistem porta hipofisealis, dengantinggi untuk mentperlahankan gonadotropin yang rcn- sifat uniknya mengalirkan darah vena dari hipotha-dah dan nrencegah perkembangan folikel. Glandula lamus ke hipofise anterior. Sebagai respon terhadapadrenal juga terlibat karena peningkatan dalam andro- GnRH, hipofise melepaskan hormon perangsang fo-gen adrenal terjadi secara serentak (adrenarke). likel (FSH) dan hornron luteinisasi (LH) (yang secara kolektif dikenal sebagai gonadotropin) ke dalam Pubertas prekoks merupakan rnasalah klinis yang sirkulasi sistemik. Steroid gonad yang benirkulasirelatif lazim dalarn anak perenrpuan, baik sebagai te-larke terisolasi maupun pubertas isoseksual sejati. Ja- (estrogen, androgen dan progestogen) menekan pele-rang ditemukan tumor di dalam daerah hipothalamus- pasan LH dan FSH melalui sistem umpan balik negatifhipofise atau neoplasnra ovarium yang mengsekresi yang klasik.steroid. Tetapi dalam sebagian besar kasus, tak ada pa-tologi dasar yang ditemukan dan hanya disebut \"idio- Dalam ovarium, kelompok kecil folikel kontinyupatik\" alau \"konstitusional\". Supresi sumbu hipotha- memulai pematangan yang tak tergantung gonado-lamus-hipofise oleh progesteron, biasanya dalam ben- tropin, dan setelah sekitar 50 hari mencapai titik sen-luk depo, paling efektif dalam nrenunda progresivitas sitivits gonadotropin. Pada waktu kritis ini, kadar FSH bersirkulasi yang relatif tinggi meneruskan proses perkembangan ini di dalam folikel terpilih pada kelorn-

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI 437 Sto.oU Paog6Laon I-apisan granulosa avaskular sebelumnya diinvasi oleh pembuluh darah dari teka, yaitu neovaskularisasi. Sel GoEd .r,'r{ granulosa mengalami hipenrofi (luteinisasi morfologi)Errogsn dan progesteron menjadi steroid dominan yang dihasil- kan. Reseptor LH ada pada sel luteal yang menunggu p9/ml isyarat fetus (hCG, yang merangsang reseptor ini) un- tuk mempertahankan produksi progesteron dan mem-HAFTsTKLUs f -aseror-rxur-m tl\"'-F^se Lurel- tl perpanjang masa hidup korpus luteum. (owtal Endometrium, mula-mula dalam pola proliferatif di bawah pengaruh estrogen folikel, mengalami polaGamfur 7. Siklus reproiluksi wanita. Struklur siklik domina4 go- perubahan sekresi yang diprogram (lihat Gambar 4), mungkin menghasilkan protein uterus yang diperlukannailotropin hipofue, steroiil gonad dan suhu badan basal digam- untuk implantasi dan perkembangan embrio dini. Pro- tein sekresi ini relatif belum ditentukan sifatnya danbarkan tli atas sik!re menstruasi tunggal. Perhatiknnsuhuyang lebih hanya prolaktin (PRL) yang telah dikenali. Sel stroma endometrium mengalami perubahan desidua dan direndah\" estrogen yang rendah dan peninglatan hormon perangsang akhir siklus nonkonsepsi mendapatkan kema mpuan-foliket (FSH) manyertai suatu folikel yang sedang berkembang pada nya untuk mensintesis prostaglandin, YanB pentingawal fase fotikrlar. Karena folikel matang dan membuar, makakadai estrogan meningkat dan mempunyai efek umpan balik dalam mekanisme menstruasi. positif Tanpa npenyelantatan\" hCG, korpus luteum meng-paila hipofise. Gelora hrcilnya dalam gonadotropin menyebabkan alami kenatian dalam 14 hari oleh mekanisme yang samar dan terjadi menstruasi. Sebelum haid, kadarruptura folikel dan melepukan oosit' Setelah ovulasi, kada r atrogu FSH meningkat dan kelompok folikel yang sedang^luZte*arl.mTandpaankosntseerposiid, termogenik ProSsteron mendominasi fase berkemba ng la i nnya pa da stad iu m sensitif gonadotro- fase luteal berlangsung 14 hari dengan kadar pin direkrut, disertai pengulangan proses ini. Karena jumlah oosit berkurang, maka pematangan folikelFSH mulai meningkat pada al<hir fase luleal, yang memulai perkem- menjadi eratik dan perdarahan per vaginam berhenti secara terarur. Kemudian estrogen yang tak mencukupibangan folikel untuk siklus yang terj a di. dihasilkan untuk mendukung pertumbuhan endome-pok yang telah mendapatkan jumlah reseptor FSH triurn dan terjadi menopause. Berlawanan dengan pro- duksi hormon gonad pada pria, produksi hormon go-yang mencukupi pada sel granulosa (Garnbar 8). Khas, nad pada wanita berhubungan mutlak dengan adanyasatu folikel menjadi dominan dan sisanya menjalani gamet (oosit); dan karena jumlah oosit tetap saat lahir,atresia dengan mekanisme yang masih belum diketa- maka masukan steroid gonad yang bermakna berhentihui. Hormon luteinisasi merangsang produksi andro- bila ta k ada sisa fol i kel. Hubunga n umpa n balik negatif steroid gonad dengan hipothalamus berlanjut fungsi-gen oleh bagian teka, yang memberikan substrat estro- nya setelah klimalaerium (penurunan dalam fungsigen untuk aktivitas aromatase yang diinduksi FSH didalam sel granulosa, yang tidak mempunyai kemam- ovarium), sehingga kadar FSH dan LH yang benir-puan mensintesis estrogen de novo. Produksi estrogen kulasi meningkat dramatis. Peningkatan serupa dalam gonadotropin terlihat setelah kastrasi bedah atau dalammencenninkan perkembangan folikel, dan karena ka-dar estrogen yang benirkulasi meningkat, maka gona- wanita dengan disgenesis gonad. Klimakterium secan bertahap timbul dalam masadotropin tertekan. Sebaliknya dengan kadar estrogenyang tetap, maka kerja umpan balik positif dimulai beberapa tahun; sedangkan episode perdarahan per va-dalam hipofise, secara mendadak melepaskan FSH dan ginam terakhir merupakan suatu titik dalam waktu,LH dalamjumlah banyak, yaitu lonjakan pertengahan yaitlu menopause. Produksi estrogen tidak hanya pen-siklus. Ini mencetuskan pematangan akhir oosit, pen- ting bagi fungsi saluran reproduksi, tetapi juga mem-cernaan enzimatik dinding folikel dan pelepasan oosit. pertahankan matriks tulang dan susunan kardiovas-Faktor regulasi lain yang dihasilkan oleh folikel (in- kular yang normal. Walaupun estrogen bukan satu-hibin, penghambat pematangan oosit dan penghambat sarunya faktor, nalnun kehilangan estrogen ovariumluteinisasi) saat ini'sedang diselidiki, tetapi peranan- tampak merupakan pendukung bermakna bagi osteo-nya dalam pengendalian sikluS menstru-asi belum jelas porosis, terutama pada wanita berkulit tipis berwarna kuning langsat dengan peningkatan angka frakturapada waktu ini. patologi. Efek kardiovaskularnya belum begitu jelas. Setelah ovulasi, gonadotropin tetap tertekan dan Karena harapan hidup kita bertambah dengan ihnufolikel mengalami perubahan menjadi korpus luteum. biornedis yang lebih canggih, maka ini merupakan ma- salah ya ng semakin penting.

438 BUKUNARBEDAH Strom punyai penyimpangan pubertas atau mengalami gejala (vaskuhr) penyakit ginekologi seperti perdarahan per vaginam tak teratur atau parah, dismenore parah atau nyeri pel- Teka vis. Alasan utama unfukpemeriksaanpelvis secara ter- (vaskuhr) atur adalah untuk pemeliharaan kesehatan, dan interval optimum di antara pemeriksaan-pemeriksaan pada wa- Memb.ambasalis nita asimtomatik tak diketahui. Tetapi kebanyakan ahli dengan deks6 kapiler ginekologi mengusulkan pemeriksaan tiap tahun, ter- Selgranulog utama jika pasien tidak memeriksakan diri ke dokler (avaskuhr) lain dan menggunakan ahli ginekologinya sebagai dokter perawatan primernya. Kunjungan tahunan ini Cairanlolikel seha rusnya mencakup pemeriksa an abdomen, pa yuda-Gambar E. Pembagian dinding folikel. Tiga ruangan folikel di- ra, leher dan aksila maupun daerah pelvis. Harus lebihtampilkan secara skana, yang menggambarkan hubungan anato- luas jika diperlukan, berdasarkan gejala tambahan atau riwayat medis.miny a, Stroma ovarium vaskalar menghasilka n sleroid da lam j umlahkecil, lerutama androgu. Tekn mempunyai vaslularisasi yang baik RiwayatPasienserta menghasilkan barryak androgen dan estrogen, Pleksus kapilerada di bawah mmbram brcalis yang mengeli lingi lapisan granulosa Anamnesis ginekologi yang menyeluruh adalih penting, yang dimulai dengan riwayat kronologi pe-avrckalar dan cairan folikel yang membungkus. Androgen teka nyakit saat ini. Kernudian umur pasien, paritas (iumlabdiaromatisasi oleh sel grarurlosa, yang menyebabkan korcentrasi kehamilan sebelumnya dan hasil masing-masingnya),6trogensangat tinggi di dalam cairanfolikel. serta pola merutruasi harus ditetapkan. Catatan khusus Di samping atrofi struktur genitalia, banyak wanita harus dibuat tentang beberapa periode haid sebelum-menderita vasomotor pa rah\" ltot fhtshes\". Tidak hanya nya dan secara spesifik perdarahan per vaginam parahmenyusahkan; tetapi juga mengubah pola tidur normal atau tak teratur apa pun atau dismenore. Riwayat kro-dan dapat urengubah kepribadian wanita yang terkena nologi penggunaan kontrasepsi maupun masalah dansecara parah, dengan efek deprivasi tidur menahun. Se- terapi ginekologi sebelumnya serta keadaannya saatinikarang jelas bahwa nukleus sensitif estrogen di dalam juga penting (yaitu hapusan Papanicolaou abnormalotak bertanggung jawab bagi pelepasan simpatis epi- sebelumnya, kehamilan ektopik atau operasi pelvis).sodik yang menyebabkan vasodilatasi perifer dan hot Pertanyaan spesifik tentang gejala pelvis lain harus di-/rrsft subyektif. Terapi penggantian estrogen sangat cakup seperti sekret vagina, ketak-nyamanan pelvis,efektif dalam wanita dengan defisiensi estrogen sim-tomatik (atrofi traktus genitalis dan gejala vasomotor) inkontinensia urin dan disfungsi vesika urinaria atau buang air besar. Akhirnya anamnesis medis umum ha-dan tampak bermanfaat dalam mengurangi insiden os- rus didapatkan, terutama dengan memperhatikan ope-teoporosis simtomatik dalam populasi berisiko tinggi rasi pelvis atau abdomen nonginekologi serta penyakittertentu pada wanita pascamenopause. Apakah terapi sistemik yang mengalami terapi. Sering pasien akanpenggantian estrogen harus secara universal diberikan mengabaikan menyebutkan gejala nonginekologi, yang mereka rasa tidak berhubungan dengan indikasike wanita pascamenopause bagi pencegahan osteopo- spesifik untuk kunjungan.rosis, masih merupakan masalah yang kontroversial,karena ada kecenderungan bermakna, seperti kanker PemeriksanPelvisendometriu m ya ng berhubu nga n denga n estrogen. Kebanyakan wanita mengakui perlunya pemerik- saan pelvis rutin, tetapi enggan menampilkan dirinyaPEMERIKSAAN KLINIS sendiri untuk itu. Evaluasi struktur genitalia harus dila- kukan seperti segi lain pemeriksaan fisik, dengan per- Struktur genitalia bersifat unik, karena sebenarnya hatian khusus pada sifat sersitif pemeriksaan. Kera-seluruh saluran reproduksi dapat dicapai untuk peme- hasiaan dan martabat sangat dihargai serta penggunaanriksaan langsung dan sebagian besar penyakit gine- duk dan teman wanita menawarkan kepercayaan yangkologi dapat mudah dideteksi. Saat ini terjadi perde- diperlukan untuk mendapatkan kerja sama yang diper-batan hangat, siapa yang harus diperiksa dan berapa lukan untuk pemeriksaan yang adekuat. Katakan kesering. Ada sedikit keraguan bahwa wanita seharusnya pasien dengan tepat tiap tahap yang akan diperlukanmemulai pemeriksaan pelvis secara teratur pada usia untuk meminimumkan unsur yang mengagetkan.20 tahun, lebih dini jika ia aktif secara seksual, mem-

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI 439 Pemeriksaan harus dilakukan dengan pasien dalam Srrolocr Exsronnrweposisi litotomi dorsal dan seharusnya dimulai denganpalpasi abdomen, karena banyak masalah ginekologi Tak ada dukungan tunggal bagi perawatan kesehat-(infeksi dan massa pelvis yang besar) dapat dinilai an wanita, kecuali pekerjaan yang dipelopori Papa-melalui dinding abdomen. Inspeksi vulva penting, de- nicolaou dan rekannya, yang mengenali perubahanngan perhatian pada distribusi rambut pelvis, ukuran serviks praganas maupun kanker samar dengan sitolo-klitoris, glandula vulva dan periurethra, serta pengaruh gi eksfoliativa yang murah dan sederhana. Traktus ge-hormon. Palpasi daerah inguinalis untuk limfadenopatiatau hernia. Sebelum memasang spekulum, tempatkan nitalis cocok untuk penerapan teknik ini, karena tem-jari tangan di dalam ostium vagina untuk memastikan pat la zim kega nasan genitalia-serviks-mudah dica-ukuran spekulum yang tepat. Tenedia berbagai jenis pai dengan dasar rawat jalan. Kanker lain yang lebihukuran dan bentuk, serta peralatan yang hangat akan tinggi di dalam traktus genitalis, yaitu endometrium,meminimumkan ketak-nya mana n. Spekulum ha rus di- tuba dan ovarium, kadang-kadang dikenali karena me-arahkan ke posterior ke arah promontorium sakrum da-lam sumbu alamiah vagina dan dibuka lembut untuk lepaskan sel ke dalam kumpulan vagina. Irsi primermemvisualisasi serviks. Penting untuk memperhatikansekret apa pun yang ada, keadaan hormon dinding vagina dan vulva dapat juga mudah dikenali denganvagina serta penampilan serviks, termasuk juga sifat kerokan vulva, yang diperlukan untuk pengambilanmukus serviks. Sitologi eksfoliasi biasanya diambil pa- contoh yang adekuat. Juga sikat kecil dapat dimasuk-da saat ini dengan kerokan lembut ektoserviks dan as- kan ke dalam kavitas endometrialis untuk meningkat-pirasi kanalis endoservikalis. Sewaktu mengeluarkan kan kumpulan sel bagi evaluasi sitologi.spekulum, pasien harus diminta melakukan perasatValsava, sehingga terdapat dukungan struktural uterus, Penting agar contoh dikumpulkan secara tepat, di-vesika urinaria dan rektum dapat dievaluasi. fiksasi dengan tepat, diwarnai secara adekuat dan diin- terpretasikan oleh ahli sitologi yang berpengalaman. Dengan menggunakan pelumas, jari telunjuk dan Pengeringan di udara sebelum fiksasi memberikan ma-jari tengah tangan yang memeriksa harus ditempatkan salah bennakna bagi ahli sitologi dan ini harus diingat pada waktu mengumpulkan contoh. Kesan sitologidalam vagina, serta serviks, uterus dan struklur adnek- tidak boleh digunakan sebagai satu-satunya dasar un-sa harus dipalpasi. Elevasikan uterus ke arah dinding tuk terapi kanker, tetapi berfungsi sebagai tes penya-abdomen atau sekurang-kurangnya fiksasi, metrrbanru ring yang memerlukan konfimrasi histologi. Bela-dalam palpasi abdomen dengan tangan lain. Perhatian kangan ini, teknik evaluasi sitologi atas fragrnen ja-cermat harus diberikan ke ukuran, bentuk dan kontur ringan yang diaspinsi dari lesi yang tak dapat dicapai,uterus; terhadap gambaran ovarium dalam menying- telah dikenrbangkan, yang disebut aspirasi jantm lm-kirkan pembesaran; sena Erhadap nyeri tekan struktur /us. Dengan teknik ini, jarum halus (biasanya ukuranapa pun. Pemeriksaan rellovaginalis harus dilakukan 22) dibimbing ke dalarn massa yang tidak dapat dica-untuk meneliti mukosa rektum, septutn rektovaginalis pai dan aspirasi dilakukan sewaktu jaruur ditarik. Frag-dan segi posterior uterus serta kavum Douglass, yang men jaringan utuh yang diaspirasi kemudian dihapus-sering lebih mudah diperiksa melalui rektum. Pada kan di atas gelas obyek, serta dipersiapkan dan dieva-gadis muda, pemeriksaan rektum biasanya ditoleransidengan baik dan dapat menjadi pengganti bermanfaat luasi dengan metode sitologi. Ini merupakan teknikdari tindakan pemeriksaan vagina dalam menying- kirkan patologi bermakna. yang dapat diandalkan dan keganasan sering dapat dikenali, melindungi pasien dari tindakan bedah yangEvaluasi Klinis Tarnbahan lebih serius. Aspirat negatif tak dapat menyingkirkan proses keganasan, karena teknik aspirasi bisa secara Pnnpener Basen Vecrne acak mengarnbil hanya jaringan ikat sekelilingnya. Bila wanita mengeluh tentang sekret vagina, maka Perneriksaan sitologi dapat digunakan dalam ba- diagnosis tepat biasanya dapat dibuat dengan pemerik- nyak cara lain juga, seperti untuk deteksi virus (misal- saan mikroskopik preparat basah vagina. Materi vagi- nya herpes progenitalis), identifikasi organistne yang na yang didapat dengan hapusan kapas benih, disus- bertanggung jawab untuk infeksi vagina (Triclrcmonas pensi dalam salin dan dipindahkan ke gelas obyek vaginalis, Candida albicans dan Clilamydia tracln- rnikroskopik untuk inspeksi. Triclrcmonas vaginalis matis) serta adanya sperma, yang bermanfaat dalam dan Candida albicans mudah dikenali, yang terakhir evaluasi medikolegal atas serangan seksual. Keadaan memerlukan tambahan kalium hidroksida untuk Ine- hormon va gina dapat muda h ditentuka n; dengan pema- mudahkan pembedaan. paran estrogen, sel bertanduk dominan, sedangkan da- lam keadaan hipoestrogen, sel parabasal terlihat' Kom- plemen kromosom seks dapat dievaluasi secara sitolo- gi dengan cara hapusan bukal. Adanya massa kroma- tin-X atau Barr body menunjukkan adanya dua kro- mosom X, yang secara tak langsung berarti komple- men kromosom 46,XX. Bila tidak ditemukan Barr

440 BUKUNARBEDAHbody,hanya ada satu kromosom X, be rarti 46, XY atau manfaat bagi pemeriksaan pelvis. Massa dapat dikate-45,XO. Kromosom Y dapat mudah dideteksi, karena gori secara akustik sebagai padat, kistik atau kom-dua pertiga distal lengan panjang sangat fluoresen. pleks, dan lokasi relatif terhadap struktur pelvis lainEvaluesr SeRvtxs dapat dijelaskan. Penampilan akustik bisa bermanfaat Volume mukus serviks dan kualitasnya mencer- untuk diagnosis; tetapi tak diragukan segi ultraso-minkan keadaan hormon wanita selama siklus mens- nografi yang paling bermanfaat dalam deteksi ke-truasi. Mukus jernih aselular yang memperlihatkan si- hamilan adalah di dalam uterus. Tak adanya radiasifat viskoelastik yang jelas (spinnbarkeit), menunjuk- ionisasi yang mungkin merugikan dan sifat noninvasifkan estrogen yang tinggi tanpa lawan, khas tepat sebe-lum ovulasi. Mukus opak selular dengan spinnbarkeit dari teknik ini menguntungkan secara bermakna.yang buruk ada setelah ovulasi. Penilaian kemungkin-an fertilitas suatu pasangan dapat dibuat dengan meng- INspoxsr Pelvrs Lexcsur.rcaspirasi mukus pada pertengahan siklus setelah koitusdan mengamati jumlah spenna yang motil, yaitu res Luasnya penggunaan laparoslcopi membuktikanHulmer atau pascasanggama. Neisseria G onorrlrceae kegunaannya dalam ginekologi. Ini telah dimungkin-terdapat dalam serviks dari pewarnaan Gram pada ha- kan oleh kemajuan dalam teknologi fiberoptik, yangpusan serviks bisa memperlihatkan diplokokus intrasel memungkinkan inspeksi pelvis langsung tanpa pasiengram negatif yang khas. Biakan serviks menggunakan menjalani tindakan abdomen yang besar. Ini terutamamedia selektif yang diinkubasi di dalam karbon diok- dapat diterapkan untuk sterilisasi. Teknik operasi se-sida memungkinkan pertumbuhan gonokokus secan derhana; dengan penempatan jarum tumpul melaluimudah dan merupakan standarunruk diagnosis. dinding abdomen, kavitas peritonealis dapat didistensi dengan karbon dioksida. Kemudian peralatan fiberop- Melihat serviks melalui suatu mikroskop bedah tik dapat dimasukkan, biasanya dalam lokasi perium-(kolposkopi) sangat beruranfat dalaur mengevaluasi bilikus, untuk memvisualisasi struktur pelvis. Visera pelvis sebenarnya dapat selalu divisualisasi karena po-hapusan Papanicolaou yang abnormal. Setelah serviks sisi tetapnya di dalam pelvis; tetapi organ abdomendicuci dengan asam asetat encer, maka penampilan lain seperti apendiks vermiformis bisa lebih sulit divi-pemrukaan daerah displastik disoroti, yang memung- sualisasi karena lokasi anatominya bervariasi. Sehing-kinkan biopsi terarah dengan dasar rawat jalan tanpa ga laparoskopi tampaknya lebih cocok untuk gineko-anestesi. Tindakan ini sebenarnya telah menggantikan logi dibandingkan disiplin bedah lain apa pun.biopsi eksisi serviks dengan konisasi pisau dingin, Derpxsr Keneunexyang sekarang hanya digunakan kadang-kadang untukdisplasia yang tidak terlihat pada kolposkopi. Deteksi dini kehamilan mempunyai kepentingan vital bagi ahli ginekologi. Analisis kasarbagi hCGurinENoouermuu telah diganti oleh analisis hCG serum kuantitatif, kua- Endometrium dapat dievaluasi secara bistologi de- litatif, sersitif dan cepat, yang dapat mendeteksi ada- nya hCGpada waktu haid yang diharapkan, harike-29ngan beberapa teknik. Biopsi endometrium secara dari siklus korsepsi. Analisis ini dapat dilakukan da-acak dapat diperoleh dengan penggunaan kuret kecil lam waktu 2 jam, dan dengan menggunakan antiboditanpa anestesi sebagai tindakan poliklinik. Biopsi inibermanfaat dalam evaluasi keadaan ovulasi wanita in- yang diarahkan pada subunit beta unik dari hCG, makafertil atau dalam deteksi keganasan dalam wanita de- reaktivitas silang dengan gonadotropin lain dihilang-ngan perdarahan uterus yang abnormal. Anitektur ke-seluruhan kavil.as endometrium mudah digambarkan kan. Ketenediaan analisis ini memberikan kemajuan besar dalam diagnosis kehamilan dan telah terbuktidengan histerosalpingografi. Adanya polip di dalam sangat bermanfaat dalam evaluasi wanita dalam kea-uterus, mioma atau perlekatan mudah dideteksi. Bela- daan gawat darunt.kangan ini histeroskopi bedah nenggunakan peralatanfiberoptik kecil dan media pendistensi dari dekstran KELAINAN KONGENITALdengan berat molekul tinggi, sangat Inenrbantu mene- TRAKTUSGENITALISgakkan diagnosa, tetapi mempunyai kerugian karenamemerlukan anestesi umum. Anomali M iiller dan Sinus arogenitalisUlrnesonocnenl Beberapa jenis cacat Miiller telah terlihat; yang ter- lazim adalah fusi tak lengkap duktus ini, menghasilkan Pemakaian sidik ultrasonografi diagnostik dalamginekologi telah terbukti sebagai tambahan yang ber-

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI FUSI TAK LENGKAP 441 DUKTUS MULLER\"duplikasi\" jelas dari struhur ini. Bila pemisahan leng- FUsr TAKLENGMp ourrus u0lteRkap, maka duktus membentuk vagina dan serviks yangberpenampilan normal dan sejajar, dengan tanduk ute- OENGAN PERKEMBANGAN TAK SI METRISrus terpisah yang agak lebih kecil, masing-masing de-ngan tuba fallopii tunggal. Aturan umum tetapi tidak *Ddapat diganggu gugat, bahwa dari tingkat pernisahanpaling kaudal, bagian kranial duktus ini tetap terpisah. PEMISAHAN LENGKAP TANDUK UTERUS UNILATERALIni menyebabkan jenis anomali yang tergantung pada OUKTUS MULLERderajat malfusi (Gambar 9). Kadang-kadang bagianstruktur duktus yang berfusi tidak berkembang penuh, UTERUS BIKORNIS TANDUKUTERUS BUNTUmenghasilkan sesuatu dari agenesis lengkap sebenar-nya, {ari seluruh saluran reproduksi sampai ke segmen UTERUSARKUATAatresia (Gambar 9). Kombinasi fusi tak lengkap danagenesis sebagian sering ada, menyebabkan berbagai TONGVAGINABUNTUkonfigurasi dengan bagian duktus berujung buntu(Gambar 8). Bila endometrium ada dalam tanduk bun- G ambar 9, C aca t fus; dukt w M iil ler.tu, maka debris haid tanpa jalur drainase dan bisa tirn-bul menstruasi retrograd. Ini menyebabkan endome- A, Malfai dari duktus Miller relatif umum ditemukan, dan dapatrriosis dan memerlukan pembentukan drainase yang terjadi \"duplikui\" separui lengkap dari seluruh tral<tus genitalis.adekuat atau eksisi sisanya. Anomali lain diakibatkanoleh fusi normal tanpa resorpsi septum garis tengah. B, C, Frci dari bagian kaudal dapat mengakibatkan tingkatPermukaan luar uterus tampak normal, tetapi septum separasi fundus uterin yang berbeda. Kadang-kadang, malfiisi danlongitudinalis interna ada di dalam uterus (Gambar perkcmban gan ya ng asimetris d apa I lerj a d i bersa maa n.L0). Wanita dengan tanduk uterus terpisah umumnya D, Jika tidak ada seluruh bagian kranial dari dul<Jus lunggal,mempunyai fertilitas normal, walaupun disertai lebih taniluk unlerin kontralaleral fungsinya relatif normal dan anomalitingginya angka persalinan prematur dan tak diper-lukan intervensi bedah. Septum uterus bisa disertai tersebut dapat tidak terdeteksi.dengan abortus habitualis, yang memerlukan eksisiseptum untuk memungkinkan pembentukan kehamil- F. F, Jika dul<tus Miiller yang tidak berlambang sempurman yang dapat hidup. mengandung endometrium tanpa jalur drainrce vagint, baik Anomali yang melibatkan vagina bawah bisa juga hmatometria (kavum uterin terisi darah) maupun hematokolpostimbul, dekat sambungan sinus urogenitalis dan dulilusMiiller. Septum vagina transversa atau lebih jarang va- (vagina berdistensi terisi darah) dapat terjaadi. Ini memberikangina bawah atretik, bisa ditemukan (Gambar 10). Ter- gejala klinis ilugan nyeri abdomen siklis ilan endometriosis padagantung pada derajat perkembangan vagina, bagiansinus urogenitalis dan kantong vagina sisa bisa disatu- saatpubertas.kan dengan pembedahan. Jika tak mungkin secara tek-nik, maka keseluruhan bagian atas struktur Miiller ha- Anornali terlazim dari semuanya adalah himen im-rus dieksisi untuk mencegah perkembangan endo- perforata sederhana. Secara khas, wanita muda akanmetriosis yang parah. pergi ke ahli ginekologi dengan keadaan pubertas yang Harus ditekankan bahwa dalam semua anomali ini, normal, tetapi tanpa perdarahan per vaginam. Terlihatovariumnya normal dan pubertas progresif normal.Bahkan dengan tak adanya keseluruhan traktus geni- vagina yarg terdistensi terisi darah (hernatokolpos)talis atas, introitus selalutampak normal, dan tidak ada dcngan melnbrana menonjol di atas ostium vagina. In-masalah sampai tak adanya haid atau nyeri abdomensiklik akibat haid retrograd, membawa pasien ke dok- sisi sederhana dan pembuangan membran diperlukanter untuk evaluasi. Jika ada kantong vagina buntu da-lam ukuran yang bermakna, maka dilatasi progresif untuk hasil anatomi yang memuaskan.dengan dilatator bertingkat bisa membesarkan saluran Karena traktus urinarius berkontak erat denganvagina yang cukup untuk koitus yang mernuaskan.Bila tak berhasil, maka pembentukan vagina cara Mc- tnktus genitalis dan berkembang pada waktu yangIndoe dapat dilakukan menggunakan cangkokan kulitsebagian ketebalan kulit di sekeliling cetakan untuk sama in utero, maka tidak mengejutkan bila ditemukanmenciptakan tabung vagina buatan yang berfungsi nor- insiden tinggi kelainan traktus urinarius pada anomalimal untuk koitus. traktus genitalis. Ini terutama benar, bila cacatnya asi- metris, dan menggambarkan bahwa pemeriksaan ra-

442 BUKUNARBEDAHdiografi trakfus urinarius adalah penting bila ada ano- Kr^lsrRrx.nslmali traktus genitalis. Dengan pemahaman kila saat ini, kita dapar memi-SisaWolff sahkan orang dengan masalah seks ke dalargtiga kate- gori dasar: (1) hermafrodit sejati, (2) wanita virilisasi Regresi tak lengkap duktus mesonefrikus (Wolff) (pseudohermafrodit wanita) dan (3) pria virilisasi takdapat menyebabkan sisa kistik di manapun sepanjang lengkap (pseudohermafrodit pria).perjalanan duktus ini. Ini adalah struktur retroperito-neum dekat vagina, uterus dan oviduk. Contohnya Ifermafrodit Sejati. Hermafrodit sejati merupa-mencakup kista duktus Gartner pada vagina, kista pa- kan masalah terjarang, dan menggambarkan suatu in-raovarium pada Iigamentum latum yang bisa mencapai dividu dengan kehadiran jaringan ovarium dan testis.ukuran besar dan kista hidatid fimbria berpedunkulasidari Morgagni. Kista-kista ini sangat lazim dan tidak Karena genitalia interna dan eksterna tergantung padaperlu dibuang, kecuali bila mengalami torsi atau me- kerja hormon gonad, maka derajat fungsi tiap gonadnyebabkan gejala. Sisa mesonefrikus ini tampaknya akan menentukan gambaran anatomi genitalia. Her-merupakan tempat asal adenokarsinoma sel bening mafrodit sejati bisa mempunyai testis kontralateral danyang jarang ditemukan dan neoplasma aneh lain dalam ovarium yang tampak normal atau lebih klasik suatu ovotestis, yaitu gonad tunggal dengan jaringan ova-daerah ini. rium pada satu kutup dan jaringan testis pada kutupMasalahlnterseksual lainnya. Ada keadaan klinis yang jarang ditemukan, dimana Pseudohermafrodit Wanita. Masalah intersek-seks gonad, genitalia interna dan genitalia eksterna sual terlazim adalah wanita virilisasi atau pseudohgr-tidak cocok. Hermafroditisme adalah istilah umum mafrodit wanita. Dapat sekunder akibat ibu menelanyang menggambarkan keadaan ini, yang telah dikenalsejak zamanpurbakala. senyawa androgen, adanya tumor pensekresi androgen dalam ibu atau hiperplasia adrenalis kongenital dengano6a=1.? MB ------=- \"V \\VJ / produksi androgen adrenalis fetus yang berlebihan ka- i rena defisiensi enzim dalam jalur produksi kortisol. TAKADANYA TAKADANYASEB. SEPTUMVAGINA Kontrasepsi oral yang mengandung progestogen sin- UTERUS,SERVIKS VIKS DAN VAGINA TRANSVERSAL tetik dengan sifat androgen, menjadi agen yang paling OANVAGINA EW 'M lazim ditelan. Tumor stroma gonad atau luteoma keha- milan menunjukkan sumber androgen ibu selama ke-n-fD -.----\"\ HIMEN IMPERFORATA UTERUS hamilan. Dua jenis terlazim dari hiperplasia adrenalis )Y-[ SEPTUS tsl-y1 kongential meliputi defisiensi 2I- dan 11-hidroksilase \_/' i yang diturunkan dalam pola autosom resesif. Bentuk KANALISASI VAGINA TAKLENGKAP terparah penyakit ini harus ada untuk mengubahGambar I0.Perkembangan Miiller abnormal. Berbagai anomali tak perkembangan struktur genitalia di dalam uterus. Pen-lazim, yang tidak berhubungan dengan malfusi dapat timbul, yangberuariasi dari tak ada sama sekali slruklur interna (A), himen ting untuk mengenali pasien ini dan membesarkanimperforata sederhata (E), sampai sesualu di anlara (B' D)' Sepnmva7ina lratpersal (C) dianggap menunjukkan suatu kaalahan mereka sebagai wanita, karena penderita mungkindalam kontak sinrc urogenilalis dan bagian kaudal dukn$ Miiller. wanita fertil.Kegagalan kanalisasi dukns yang berfusi secara tepal menyebabkan Pseudohermafrodit Pria. Kelompok tera khi r ber- asal dari pria virilisasi tak lengkap, pseudohermafroditseptum garis tengah di d.alam ulerus, yailB mempunyai penampilan pria dan mencakup berbagai sindrom. Pada satu ujung dari spektrum ini, terdapat wanita dengan ketak-sen-IuarT'ang normal. sitivitas androgen yang lengkap, yang reseptor andro- gennya tak ada atau nonfungsional yang diturunkan sebagai sifat terangkai-X. Merupakan wanita berpe- nampilan nomral secara fenotip dengan rambut pubis sedikit dan lak ada struktur Miiller (vagina, serviks, uterus dan tuba) karena produksi MIS testis normal. Testis harus dibiarkan di tenrpatnya sampai setelah pu- bertas untuk memastikan pubertas normal, yang ber- hubungan dengan arornatisasi testosteron ke estradiol. Testis kemudian harus dieksisi, karena kemungkinan menimbulkan neoplasia secara bermakna dengan go- nad intraabdornen yang mengandung kromosom Y. Neo-vagina dapat dibentuk pada waktu yang sama, jika dibutubkan. Benruk tak lengkap dari sindrom ini tcrlihat disertai dengan pengurangan daripada tak ada

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI 4tt3kerja androgen, khas tampil sebagai pria fenotipik de- dan frekuerui kekambuhan. Sayangnya, tak tenediangan ginekomastia, oligospermia dan virilisasi tak terapi :untuk infeksi virus unik tersebut pada saat ini.lengkap genitalia eksterna. Sindrorn unit lain dalam Virus yang ditularkan melalui hubungan kelamin lain-kategori ini mencakup tak adanya enzim inti S-alfa-re- nya menyebabka n kutil kelamin atau la ndilomata ahr-duktase yang bertanggung jawab bagi konveni tes- minata, yang merupakan perfumbuhan keluar papilertosteron ke metabolit DHT yang lebih kuat' Diturun- yang ukurannya berkisar dari lesi yang hampir tak ter-kan dalam bentuk autosom resesif, dengan pria ter- lihat sampai massa besar. Eksisi atau perusakan lokalsebut mempunyai genitalia interna yang normal (struk- (krioterapi dan vaporasi laser) biasanya kuratif, tetapitur yang memberikan respon terhadap testosteron) dan kutil bisa memerlukan terapi berulang. Paling berman-genitalia eksterna virilisasi tak lengkap, yang memer- faat terapi oles topikal dari zat perusak kimia podofilinlukan DHT untuk virilisasi lengkap. Beberapa masku-lisasi lebih lanjut timbul pada pubertas dengan pe- dan asam trikloroasetat. Herpes dan kutil kelaminningkatan jelas dalam testosteron pada waktu itu. dapat melibatkan vagina dan serviks juga. Infeksi lainEveluest oel Peruetelexsenaen yang ditularkan melalui hubungan kelamin (seperti sifilis, granuloma inguinale, limfogranuloma vene- Pengetahuan menyeluruh tentang semua sindrom reum dan sankroid) dapat menyebabkan lesi vulva, tetapi jarang terlihat saat ini.ini diperlukan untuk evaluasi adekuat dan penatalak-sanaan masalah klinis yang jarang ditemukan ini. Efek Vulvovaginitis generalisata dapat menjadi masalahpsikologi pada orangtua, kemungkinan anatomi bagi yang sangat menjengkelkan dan menahun. Sering eks-pembedahan koreksi, jenis kelamin yang timbul, efek koriasi yang disebabkan garukan menyebabkan infeksipubertas yang diantisipasi dan identitas jenis kelamin bakteri sekunder pada jaringan subkutis. Merupakananak, semuanya harus dipertimbangkan sebelum di- suatu masalah serius dalam pasien diabetes tua dengan vulvitis mikotik, karena fasitis nekrotikan sekunderbuat keputusan yang tak dapat dibatalkan. Jelas ini me- terhadap anaerob pembentuk gas, dapat cepat menjadirupakan saat yang sulit bagi orangtua, yang memer- infeksi yang mengancam nyawa. Terapinya denganlukan keterampilan yang besar dari dokter untuk men- eksisi lokal, luas, dan cepat pada daerah yang terinfek-dapatkan kerjasama orang tua secara penuh bagi kepu- si; pengendalian diabetes; serta bila tersedia, terapitusan klinis yang sulit ini. oksigen hiperbarik. Pada wanita muda, vaginitis kan- dida sangat lazim. Walaupun mengiritasi, vaginitisGENITALIA EXTERNA kandida jarang menimbulkan gejala sisa serius dan da- pat diatasi dengan agen antijamur topikal. Berbagai masalah genitalia yang unik atau sistemikdapat ditemukan pada wlva, yang berkisar dari penya- Kelenjar yang ada pada vulva dapat terinfeksi dan timbul sebagai abses lokalisata. Glandula Bartholinikit infeksi sampai neoplasia. Karena jaringan vulva pada sisi laleral fourchelre posterior sering terlibat, yang menyebabkan abses vulva unilateral yang nyeri.berespon secara hormonal, maka efek lingkungan hor- Insisi sederhana dan drainase menghilangkan masalahmon sistemik dapat mempengaruhi penampilannya akut, tetapi kekambuhan lazirnterjadi dan memerlukandan ini harus diingat. Walaupun banyak masalah klinis manupialisasi dinding abses. Kista glandula Bartho-sbhiaenrnouimsfaadt ilsvaiukmulvtkoaamn-atiinkts,apkneakmmsieucnneimrymabnaugtlkvpauanllvinaggepjsaaeldarai,upssee-hminekgraigkra-- lini yang tak terinfeksi juga memerlukan marsu-saanpelvis rutin. pialisasi atau eksisi. Glandula sudorifera apokrin pada vulva dapat terlibat dalam proses radang mena-hun, Vulvitis hidradenitis supurativa, dengan abses purulenta yang mengalir intermiten. Sering juga timbul pada aksila Iritasi vulva simtomatik dapat timbul pada usia be- dan hanya dapat diterapi dengan insisi berulang dan rapa pun dan dibutuhkan ketrampilan dalam memerik- drainase atau eksisi kulit vulva, suatu vulvektomi yang sa. Saat ini, etiologi lazimnya adalah herpes proge' menguliti dengan pencangkokan sebagian ketebalan nitalis (herpes simplex,Tipe2), yang ditularkan mela- kulit. Antibiotika sedikit manfaatnya dan sifat mena- lui hubungan kelamin dan tampil dengan vesikel yang hun penyakit ini dapat menimbulkan frustasi. nyeri pada vulva. Diagnosis dapat dikonfirmasi de- nganbiakan virus dari lesi ini. Vesikel cenderung kam- AtroJiVulva buh secara siklik, tetapi penggunaan menahun asiklo- vir (suatu agen antivirus) bisa mengurangi keparahan Perubahan degeneratif simtomatik pada vulva la- zim ditemukan dan khas timbul setelah penghentian spontan fungsi ovariurn. Di samping masalah dari dis- pareunia, rasa gatal dan nyeri, daerah ini sering men- jadi tenpat karsinoma vulva. Beberapa pola histologi telah digarnbarkan, yang mencakup kraurosis vulva

4U BUKUNARBEDAH(mengkerut), leukoplakia (hipertrofi) dan liken sklero- pada wlva yang muncul dalam tahun-tahun pascame-sus dan atrofikus (atrofi). Terapi topikal dengan krimhormon (estrogen dan androgen) bermanfaat, tetapi nopause danjarang sebelum dasawarsa keempat kehi-dalam beberapa kasus, eksisi lokalisata diperlukan, dupan (Gambar 11). Karsinoma skuamosa berdiferen-yang mencakup wlvektomi yang mengupas kulit dan siasi baik selalu terjadi, dengan kekecualian adenokar-pencangkokan kulit, bila proses ini melibatkan daerah sinoma yang muncul di dalam glandula Bartholini, danvulva yangbesar. melanokarsinoma dari sel berpigmentasi. Penyakit Pa- get merupakan kanker epidermis akantotik yang pro-NeoplasiaVulva gresif lambat, ditandai oleh daerah berindurasi, hi- peremik berbatas tegas dengan sel intradermis yang Karsinoma in siru vulva dapat merupakan proses memperlihatkan sitoplasma granular bening yang je- las. Bisa menunjukkan adenokarsinoma tak lazim dariwlva lokalisata atau generalisata. Pengerokan lesi kelenjar keringat dan proses serupa ditemukan dalam payudara. Eksisi lokal yang lebar biasanya menjadi te-yang mencurigakan bermanfaat untuk pemeriksaa n rapi adekuat.sitologi. Kolposkopi menggunakan asam asetat2 per-sen atau pewarnaan inti biru toluidin 1 persen, berman- Gambaran prognostik utama karsinoma vulva ada-faat dalam biopsi yang diarahkan. Punch dermatologi lah ukuran lesi primer. Bila tumor primer 1 cm atau ku-Keyes merupakan alat biopsi terbaik. Diagnosis his- rang, maka probabilitas penyebaran limfe jelas berku-tologi penting, dan sampai sepertiga wanita dengan le- rang. Sayangnya penundaan lama dalam diagnosis la-si vulva prainvasif telah menderita atau kemudian akan zim ditemukan; sehingga pemerikaan cennat kelainhnmemperlihatkan gambaran serupa dalam epitel skua- vulva apapun adalah masalah yang mendesak. Drai-mosa yang lebih tinggi di dalam traktus genitalis, yaitu nase limfe vulva melalui pembuluh limfe ke nodi lim-vagina dan serviks. Secara histologi, daerah ini tampak fatisi inguinalis superfisialis, kemudian ke nodi iliasiserupa dengan kanker epidermoid di mana pun, tetapitanpa bukti invasi. Eksisi menjadi terapi terpilih dan interni. Jarang jalur ini dipintas oleh metastasis nodiseperti pada perubahan degeneratif, pencangkokankulit digunakan untuk lesi multifokal atau luas. profundi sebelum penyebaran ke nodi inguinalis. Teta- pi drainase limfe kontralateral relatif lazim. Terapi ter- Ka nker vulva i nvasif dideteksi seca ra kli nis denga nadanya masss, perdarahan, ulkus atau iritasi lokalisata utama bedah dengan wlvektomi radikal dan diseksi nodi inguinalis, perhatian cermat diberikan ke nodi Endomehium 49% Cloquet pada kanalis femoralis. Seperti pada karsino- Tuba ma epidermoid di tempat lain, kemoterapi dan terapi Fallopii radiasi mernpunyai manfaat terbatas dan biasanya di- cadangkan untuk paliasi. Merupakan penyakit wanita <1Eo tua, dan penting dilakukan evaluasi prabedah tentang tepatnya pembedahan radikal. Angka kelangsungan hidup 5 tahun mendekati 80 persen tanpa penyebaran ke kelenjar limfe. Penyebaran langsung ke urethra atau rekturn memerlukan eksenterasi pelvis.Ovarium2296 Serviks20% UAGINA Lainnya2% vagina i% Vagina merupakan saluran, yang melalui ini gamet Vulva4% pria memasuki saluran reproduktif wanita maupun ja- lur ekspulsi fetus. Dengan epitel skuamosa tebal, di- Gambar 77.Tempat kankzr ginekologi. Distribusi kanker ginekologi rancang baik untuk menahan trauma koitus dan kela-primer digambarkan Kankcr wlva, vagitu dan servil<s tlari jenis hiran maupun untuk meminimumkan kesempatan bagi bakterigr(ogenuntukrqf.rtr'(s\KtrtKlusBe.\L\il\K{tnsktamosa, seilangkan kanker endometium, ovaium ilan tuba mendapatkan jalan ke kavitas abdominalis. Di bawahbiasanya adenokarsinoma. Jaringan mana pun ili ilalam traldus pengaruh estrogen setelah pubertas, maka epitel vagi- na menebal dan mengandung glikogen, yanB diubahgantla/ts seperti oosy' slroma ovarium, olot la/us, pembu/uh darah oleh flora vagina (difteroid, Iaktobasili dan berbagai bakteri anaerobik) menjadi asam laktat, yang memper-dan sel berpigmentasi, dapat menjadi ganas dan membentuk tahankan pH rendah dan lingkungan yang tak ramah ba gi p ertumbu ha n b akteri.kzganasan lain.

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI 'll15Vaginitis Stadium /-kanker yang terbatas pada dinding Infeksi vagina walaupun tidak mempunyai makna vagina.klinis yang besar, nantun bisa sangat lak menyenang-kan. Ada tiga etiologi besar: (1) protozoa Triclrcmonas Stadium //-kanker yang melibatkan jaringan sub-vaginalis, (2) jamur Candida albicans dan (3) bakte-dum H aemophilus vaginalis. vagina. Trichomonas ditularkan melalui hubungan kela- Stadium.I//-tumor meluas ke lateral, tetapi tidakmin dan menyebabkan sekret kuning kehijauan be rbau terfiksasi ke dinding pelvis yang berdekatan (dindingbusuk yang berbuih. Preparat basah menunjukkan or-ganisme flagelata khas, yangbergerak aktif. Terapinya samping).dengan metronidazol untuk pasien dan pasangan seks- Stadium /Iy'-Turnor melibatkan simfisis atau viseranya. berdekatan. Vaginitis jamur (ragi) ditandai oleh sekret raginaputih kental yang mengiritasi dan rasa gatal pada vulva Penyebaran limfe serupa dengan kanker serviks, bila lesi di dalam vagina atas yang melibatkan nodiyang lak nyaman. Ekskoriasi dengan garukan bisa obturatorii dan susunan iliasi. Pada vagina bawah,memberikan kesempatan bagi infeksi bakteri, yang drainase limfe bisa terjadi melalui pembuluh limfe vulva ke nodi inguinalis. Terapinya terutama ndiasimerupakan masalah serius dalam pasien diabetes de- dengan beberapa sistem penyebaran yang dirancangngan penyakit mikrovaskular. Pada vaginitis ragi, pH untuk memberikan dosis terapi ke lesi di dalam vagina.lebih alkali dan lingkungan yang mengunngi glikogen Pencakupan daerah kelenjar limfe dalam lapangan(seperti kehamilan dan penggunaan kontrasepsi oral) radiasi adalah penting, bila ada penyakit lebih lanjut.mempredisposisi ke infeksi ini. Banyak zat antijamur Pembedahan eksenterasi bisa bemranfaat, bila vesikatopikal manjur yang tersedia. urinaria atau rektum terlibat. Y aginitis H aemoplilus menyebabka n sekret seper- sERvll(Sti air serta dapat diterapi dengan sulfonamid dan tetra-siklin. Infeksi vulva seperti herpes dan kutil kelamin Serviks mengalami perubahan dramatis selatnabisa ada di dalamvagina juga. masa usia reproduktif maupun dalam siklus menstrua- si. Sambungan skuamokolumnar nomralnya terletak Iritasi vagina sangat lazim setelah penghentian dalam kanalis endoservikalis, tetapi dapat berada jauhfungsi ovarium yang disertai atrofi traktus genitalis. di luarpada ektoserviks, baik pascapersalinan atau atasProses ini dapat mudah dikembalikan dengan menggu- dasar kongenital. Mukus serviks dihasilk4n sebagai respon terhadap estrogen, dan dengan eveni sel toraknakan estrogen oral atau topikal. Pada anak-anak, ben- pensekresi mukus pada ektoserviks, suatu sekret mu-da asing di dalam vagina merupakan sebab terlazim koid dan kadang-kadang purulen bisa dialami. Wa-sekret vagina, dengan kanker serviks yang jarang- laupun ini bisa menyebabkan sekret yang berbausarkoma botrioides---disertai denga n perda rahan per busuk, tetapi tidak ada makna patologi dan tampaknyavaginam. tidak menguba h kapasitas reproduksi. Kadang-kadang kondilomata akuminata atau herpes proge-nitalis me-NeoplasiaVagina libatkan serviks dan dapat tampil dengan lesi serviks proliferatif atau ulseratif. Terapi lokalisata dengan . Neoplasia intraepitel bisa timbul di mana pun da- krioterapi, kauterisasi atau vaporisasi laser dapat efek-lam vagina pada epitel skuamosa. Bisa berkembang tifdalam rnerusak epitel pensekresi mukus dan tnengu-dalam forniks vagina setelah terapi neoplasia serviks rangi produksi mukus. Penting agar penyaringan sito-atau bisa disertai displasia multifokal seluruh trakrus logi atau kolposkopi dilakukan sebelum terapi, sehing-genitalis. Khas terdeteksi dengan pemeriksaan sitologi ga suatu keganasan serviks yang samar tidak akantraktus genitalis dan dapat dilokalisasi untuk biopsi terlewatkan.kolposkopi. Tenpi terdiri dari eksisi lokal daerah yangterlibat, mencakup vaginektomi alas, jika diperlukan. Neoplasia Serviks Kanker vagina invasifbiasanya dari jenis skuamo- Pentingnya evaluasi sewiks rutin adalah bagi pe-sa dan merupakan suatu lesi yang jarang (Gambar 11). nyaringan kanker serviks, yang bertanggung jawabMelanoma vagina bisa juga timbul seperti juga adeno- untuk sekitar20 penen keganasan ginekologi (Gambarkaninoma sel jernih, disertai dengan pemaparan dietil- 11). Segi unik keganasan ini adalah dapat diketahuistilbestrol (DES) prenatal. Rentang usia adalah dari dengan penyaringan sitologi dan biopsi rawat jalan.tahun-tahun akhir reproduktif dan setelah itu; pasien Tambaban lagi, displasia praganas dapat mudah dike-biasanya tampil dengan sekret dan perdarahan per va-ginam. Kanker vagina ditentukan stadiumnya sebagaiberikut:

46 . BUKUNARBEDAHnali dan diterapi secara konservatif tanpa membuang Kanker serviks biasanya merupakan kanker epider-uterus, mencgah progresivitas menjadi kanker invasif. moid yang muncul dari daerah NSI. Sekitar 5 penenKarena kemampuan memvisualisasi serviks, maka ka nker serviks merupakan a denoka rsinoma, mungkinperkembangan kanker serviks dapat diteliti dengan muncul dari sel endoserviks torak. Kanker serviksbaik. Epitel endoserviks tereveni mengalami proses ditentukan stadiumnya seba gai berikutmetaplasia skuamosa, yang menggantikan sel torak. Stadium I--+arsinoma rn si/2.Irbih besar daerah eversi, lebih besar \"zona peralihann Stadium I--+arsinoma terbatas seluruhnya pada ser- viks (l-A, invasi stroma dini; I-B, semua lesi Stadium Imetaplasia skuamosa. Dianggap bahwa dengan adanya lainnya).suatu karsinogen, maka terjadi pematangan abnormal S t a d iu m I I --+a rsinoma ya ng mel i batkan dua perti ga atas vagina atau daerah parametrium, tetapi tidak meluasepitel skuamosa, yaitu neoplasia serviks intraepitel(NSI) atau displasia. Dapat ditentukan tingkatannya, ke dinding samping pelvis (ll-A hanya melibatkan va-tergantung pada luas perubahan histologi sampai ketitik perubahan epitel seluruh ketebalan, karsinoma in gina; lI-B, infi ltrasi parametria).situ. S t a d iu m,|11-kars i noma yang mel ibatkan seperti ga' Dalam kebanyakan kasus, NSI mendahului kanker bawah vagina atau meluas ke dinding samping pelvisserviks invasif sekurang-kurangnya satu dasawarsa,dan walaupun asimtomatik, mudah dideteksi dengan (III-A, melibatkan sepertiga bawah vagina dan para-metode sitologi serviks. Interval optimum antara ha- metrium, tetapi melibatkan tidak dinding samping; III-B,pusan Papanicoloau tidak jelas, tetapi kebanyakan ahli perluasan ke dinding samping; III- uri-narius, obstruksiginekologi merekomendasikan hapusan tiap tahun, satu atau kedua ureter tanpa memandang penyakit lain).terutama pada wanita muda yang secara seksual aktif Stadium .IV-karsinoma di luar traktus reproduksidengan resiko lebih besar. NSI tampaknya berasal dari (lV-A, melibatkan mukosa vesika urinaria atau usus;nhubungan kelaminn, karena disertai dengan aktivitas IV-B,di luarpelvis).seks yang dimulai dini, tingginya paritas dan pasangan Sistern penentuan stadium ini berhubungan baikseks majemuk. Adanya karsinogen tampaknya diper-lukan dan virus herpes simpleks Tipe2, virus papillo- dengan kemungkinan metastasis kelenjar limfe denganma manusia dan protein spenna telah diduga sebagaik4rsinogen, tetapi tak ada kaninogen pasti yang dike- Stadium I, L7 persen; Stadium II, 32 penen; Stadiumtahui sampai saat ini. III, 47 persen; dan Stadium IV, 81 persen. Tak tergan- Hapusan Papanicolaou abnormal merupakan suatu tung pada stadium, kecepatan metastasis kelenjarlimfetes penyaring yang lebih baik daripada penentuan sifat meningkat dengan peningkatan ukuran lesi serviks, le-histologi definitif proses penyakit. Setelah didapatkan si primer jarang berukuran kurang dari 1 cm, 17 persenhapusan abnormal, maka pemeriksaan kolposkopi di- untuk lesi 1- sampai 3-cm serta 52 persen lebih dari 3lakukan untuk mengenal daerah abnonnal bagi biopsi. cm. Tempat lazim untuk metastasis jauh adalah di hati,Pengolesan larutan asarn asetat 3 persen membuat vi- paru dan tulang.sualisasi lebih mudah dan beberapa pola abnormalterlihat, mencakup epitel putih, mosaikislne, pungtasi, Terapi kanker serviks invasif adalah dengan tin-leukoplakia dan pembuluh darah atipik. Kuretase en- dakan bedah radikal atau radiasi. Kemoterapi (sepertidoserviks diperlukan, karena NSI bisa terdapat pada pada kebanyakan kanker epidermoid) kecil manfaat-kanalis endoserviks dan mungkin tidak dapat terlihat nya selain paliatif. Terapi harus disesuaikan untuk se-dengan kolposkopi. Bila kuretase endoserviks hasilnya tiap pasien, sebagian besar ahli onkologi ginekologinegatif, dan biopsi daerah yang abnormal dan hasil saat ini menyokong radioterapi. Radioterapi memberi-sitologi sesuai, maka terapi destruktis lokal (yaitu be- kan angka kesembuhan 5 tahun yang sedikit lebih ting-dah beku, kauterisasi, vaporisasi laser) tepat dan biasa- gi dibandingkan dengan pendekatan histerektomi yangnya kuratif. Evaluasi sitologi pemeriksaan ulang yang diperluas. Dengan tingginya tingkat keahlian yang ter-cermat diperluka n. Alternatif lai n, j ika tida k ada fa ktor sedia untuk terapi radiasi, maka komplikasi penyakitkehamilan, adalah histerektomi sederhana. Jika ke- radiasi, proktitis dan sistitis radiasi atau nekrosis vagi-lainan sitologi tidak terdeteksi dengan biopsi, maka na dan serviks, jarang ditemukan. Pendekatan bedahpemeriksaan kolposkopi secara teknis tak memuaskan; terbatas pada lesi Stadium I atau IIA dan melibatkanatau jika hasil kuretase endoserviks positif, maka di- histerektomi diperluas, dengan pembuangan uterus,perlukan konisasi pisau dingin pada serviks untuk me- sepertiga atas vagina, keseluruhan ligamentum sakrou-nyingkirkan kemungkinan kanker serviks invasif. terina dan uterovesikalis, keseluruhan parametriumHisterektomi sederhana merupakan suatu terapi yang dan limfadenektomi pelvis (rantai ureter, obturatoria,dapat diterima bagi NSI, hanya setelah penyingkiran hipogastrika dan iliaka). Pendekatan bedah memerlu- kan operator yang terampil, keadaan medis memuas-kankerseruiks invasif. kan dari pasien dan penerimaan morbiditas serius se- perti fistula ureterovaginalis tlalam 1 sampai 5 penen pasien. Untuk stadium kanker serviks lebih lanjut, ra- dioterapi merupakan satu-satunya pilihan terapi yang layak.

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI 447UTERUS berkembang kembali. Tetapi implan ektopik tidak mempunyai lapisan regeneratif dan diresorpsi. Sa- Uterus merupakan organ muskular dengan rongga yangnya keadaan yang menyebabkan menstruasi retro-berlapis epitel yang unik, dan kedua ruangan uterus grad, tidak berubah; sehingga pencegahan owlasi atauyang sensitif terhadap efek steroid ovarium. Sel otot pembuangan implan dengan pembedahan gagal men-polos uterus mengalami hipertrofi sebagai respon ler- cegah kekambuhan proses ini.hadap estrogen, yang membesarkan ukuran keseluruh-an uterus. Endometrium berproliferasi sebagai respon Polrpterhadap estrogen yang tak dilawan, berubah ke pola Pol ip endometrium menunju kka n daerah polipoidsekresi di bawah pengaruh progesteron luteal. Bila lokalisata pada endometrium bersama jaringan ikattimbul kehamilan, maka hCG mempertahankan pro- yang mendasari. Epitel pada polip mungkin tidak be-duksi progesteron luteal yang menyebabkan perubah- respon terhadap hormon, sehingga di luar fase sisaan hipersekresi dalam endometrium. Sifat pertumbuh- endometrium.an fisiologi ini menunjukkan pola neoplasma yang Hpenplasradiamati dalam uterus dan menggambarkan etiologi be-berapa lesi ini maupun memberikan kesempatan yang Hiperplasia adenomatosa endometrium lazim dis-bagi terapi. ertai dengan estrogen tak yang dilawan, yang terlihat benama anovulasi menahun. Tanpa dominasi proges-Endomeffium teron fase luteal, proliferasi kontinyu- walaupun Bebenpa penyakit yang berasal dari endonretriumsering ditemukan pada wanita, yang mencakup adeno- menyimpang-merupakan pola histologi danbiasanyamiosis, endometriosis, polip dan hiperplasia. terjadi perdarahan per vaginam parah tak teratur. Jika berlanjut dalam interval waklu yang lama, maka hi-Aoenourosrs perplasia adenomatosa bisa berkembang, yang meru- paka n prekursor adenokarsinoma endometrium. Normalnya endometrium terbatas pada kavitas ute-ri. Invasi miometrium dengan endometrium jinak di- Suatu variasi yang terlihat dalam wanita perime-sebut adenomiosis, yang menyebabkan uterus lembek, nopause adalah liperplasia kistikjinak. Pada keadaanmembesar dan nyeri tekan, dismenore serta haid yang ini, endometrium dalam pola prolifetatif, dan kelenjarbanyak. Masalah ini khas mengenai wanita yang sudah ini besar serta kistik. Walaupun risiko perubahan neo-pernah melahirkan, pada usia 30-an dan 40-an serta plastik lebih kecil pada lesi ini, namun perdarahan bisamemerlukan histerektomi, bila gejalanya parah. tetap parah. Kuretase membuang endometrium hiper- plastik, tetapi rak mengubah masalah yang mendasari.Ewoourrnrosrs Belakangan ini penggunaan progestogen oral secara Menstruasi retrograd timbul pada semua wanita kontinyu untuk menghambat rangsangan gonado-sampai tingkat tenentu, tetapi sel endometrium dapathidup dapat ditransplantasi ke permukaan peritoneum tropin ovarium dan menciptakan atrofi desidua endo-pelvis, yaitu endometriosis. Implan sering terjadi pada metrium, telah ditemukan bermanfaat secara terapi. Seku ra ng-ku ra ngnya, diperluka n penga mbi la n contohstruktur pelvis terfi ksasi yang mempunya i vaskularitas histologi dari endometrium seccara teratur dan pem-baik dan dalam daerah pelvis yang rendah (lihat Gam- berian progestogen secara intermiten siklik.bar 4). Pembentukan parut timbul di sekeliling implan,yang memberikannya sifat nodular. Endometriosis di- Aonr.toxanstnoMe ENporaurntulrsertai dengan infertilitas, dispareunia dan dismenore Sebagian besar kanker endometrium merupakanserta kadang-kadang melibatkan visen pelvis lain. adenokarsinoma dan timbul dalam kelompok usia 50- sampai 70 tahun (Gambar 11). Kaninoma ini merupa-Penekanan fungsi ovarium yang lama oleh steroid sin- kan kankergenitalia yang terlazim, tetapi angka kema-tetik menyebabkan atrofi endometrium uterus maupunimplan ektopik. Agen ini mencakup pil pengendali ke- tian untuk penyakit ini sangat kurang dibandingkanlahiran yang kontinyu, danazol dan rnedroksiproges-teron asetat. Endometrium uterus mempunyai lapisan kanker serviks dan ovarium. Alasan untuk terapi op-regenerasi yang stabil dan dengan dimulainya ovulasi timistik ini terletak pada tanda dini perfumbuhan en-lagi setelah perjalanan supresif, endometrium normal dometrium neoplastik, perdarahan pascamenopause. Perdarahan hebat tak teratur pada wanita prameno- pause secara serupa dapat menunjukkan perubahan neoplastik juga, dan harus dilakukan evaluasi ketat. Kuretase fraksional merupakan tes diagnostik utama bersama dengan pengarnbilan contoh sitologi dan ka-

48 BUKUNARBEDAH dicapai dengan radiasi lokal kubah menggunakan apli-dang-kadang biopsi endometrium yang mengiden- kator vagina dan uterus. Kanker endometrium lazimtifikasi kanker. Tarnpak ada kesinambu nggan histologi menyebar ke struktur adneksa (tuba dan ovarium) dandari hiperplasia adenomatosa menjadi hiperplasia de-ngan atipia selular dan kemudian menjadi adenokar- kubah vagina. Metastasis kelenjar limfetimbul melaluisinoma yang jelas. Ini menggambarkan bahwa estro- rantai kelenjar limfe pelvis (nodi limfatisi obturatoria,gen yang tak dilawan untuk waktu lama, merupakan iliaka eksterna dan iliaka komunis) dengan metastasisetiologi perkembangan neoplasma ini, serta berhu- nodi para-aorta terisolasi yang kadang-kadang dite-bungan dengan observasi bahwa wanita dengan paritas mukan. Penyebaran intraabdomen dapat timbul dan biasanya dapat dideteksi dengan evaluasi sitologi peri-rendah, menopause lanjutdan obesitas (produksi estro- toneum. Penggunaan P-32 intraperitoneum, laru.tangen endogen berkepanjangan atau lebih tinggi yang tak koloid yang memberikan radiasi permukaan perito-dilawan),.berisiko lebih besar bagi perkembangan pe- neum, bisa bermanfaat dalam lingkungan ini. Terapinyakis. Aromatisasi androstenedion adrenal menjadi individualisasi, yang mencakup penilaian semua indi-estron (imbul dalam banyak jaringan perifer, khusus- kator prognostik, tampaknya merupaka n rekomendasinya lemak dan mungkin bertanggung jawab untuk hu-bungannya dengan obesitas. Juga terapi pengganti es- POLIPtrogen pada wanita pascamenopause, memberikan re- ENDOMETRIUMsiko adenokarsinoma endometrium yang lebih tinggi.Untunglah manfaat terapi pengganti estrogen pada ge- KORNUjala vasomotor, atrofi genitalis dan osteoporosis tam- Gamhar 12, A. Leiomiontata uterus. Leiomioma uterus terd'iri daripak dapat diperoleh dengan aman dengan menggu- gelung sel otol polos yang ularattnya dapat membesar. Bisa timbul dinakan pengganti progestogen dan estrogen kombinasi. mana pun dalam uterus, letapi biasanya berasal dari funilus uteri. Ltiomioma berpedunkulasi, subserosa, trarcmural, submukosa danProgestogen menciptakan suatu perubahan sekresi da- intrauterus lelah ditemukan. Leioiioma intrauterw berpdut*ulasilam endometrium yang mengubah efek proliferatif sering menonjol melalui serviks. B. Tempat kehamilan elaopik digambarkan paling umum ili tilba. Tetnpat yang paling berbahayakontinyu estrogen yang tak dila-wan. Bebenpa jenis histologi kanker endometrium dia- ailalah kavitas abdominalis, seruiks ilan korrut, karena kemungkinan perdarahan masifyang cepat secara bermalou.mati dan mempunyai makna prognostik. Ini menca-kup, dalam urutan prognosis yang makin memburuk,(1) adenoakantoma, (2) adenokaninoma, (3) papiler,(4) adenokaninona dan (5) sel bening, dengan adeno-karsinoma yang sejauh ini nenjadi kelompok tunggalterbesa r. Ga mbara n prognostik u ntuk ad enoka rsinomaendometrium mencakup derajat diferensiasi histologi(tingkat), ukuran uterus, stadium penyakit, invasi mio-metrium, sitologi peritoneum, metastasis kelenjar lim-fe dan keterlibatan struktur adneksa. Kanker endo-metrium d itentukan stadiumnya seba ga i berikut: Stadium /-Karsinoma terbatas pada korpus uteri (Stadium I-A, kavitas uteri kurang dari 8 cm.; Stadium I-B, kavitas uteri lebih dari 8 cm). Kanker ini harus di- klasifikasi lebih lanjut tentang gambaran histologi: Tingkat 1-adenokarsinoma berdiferensiasi tinggi; Tingkat 2-adenokarsinoma berdiferensiasi dengan daerah padat sebagian; dan Tingkat j-terutama daerah oadat atau karsinoma tak berdiferensiasi. S t a d iu m I l-Keterl i ba ta n korpus da n servi ks uteri. Stadium IIl-Keterlibatan struktur genitalia lain atau jaringan berdekatan, tetapi tidak vesika urinaria atau rek- tum. Stadium lV-Keterlibatan vesika urinaria atau rek- tum atau penyakit di luar pelvis. Terapi yang direkomendasikan saat ini untuk kan-ker endonetrium bersifat kontrovenial, melibatkanpembedahan primer venus pembedahan yang ditarn-bah radiasi tambahan. Kedua pendekatan mengha-silkan angka kesembuhan ntetuuaskan pada penyakitStadium L Radiasi terutama ditujukan untuk mengu-rangi insiden kekambuhan pada kubah vagina- Ini

PEMBEDAHANGINEKOLOGI 449saat ini, disertai peningkaan penggunaan radiasi tam- Sarkoma dapat berasal dari sel otot polos uterus, selbahanpada prognosis yang memburuk. endometrium atau unsur vaskular dan jaringan ikat Karena sel endometrium diubah dari aktivitas pro- yang mendasari. Selain leiomioma tingkat rcndah,liferatifke sekresi oleh progesteron, maka progestogen kanker ini berhubungan dengan prognosis yang buruksintetik telah dievaluasi mengenai efeknya dalam pada metastasis dini, terutama bila paru telibat. Pem-memperbaiki perjalanan adenokaninoma endome- bedahan ekstirpasi merupakan terapi utama, dengantrium. Progestogen tampaknya tidak mempunyai man- kemoterapi atau radiasi yang tidak menawarkan man-faat secara proliferatif, tetapi bermanfaat untuk paliasi faat yangbermakna.penyakit berulang dalam sekitarsepertiga pasien. Res-pon terhadap progestogen berkorelasi positif dengan OVANUMstadium tumor yang lebih dini dan adanya reseptor Ovarium terdiri dari beberapa jaringan khusus,progestogen dalam tumor. Paling sering digunakan yang mencakup epitel germinal, oosit dan stroma go-agen medroksiprogesteron asetat dan megestrol asetat. nad maupun komponen vaskular dan jaringan ikatKemoterapi mempunyai kegunaan terbatas dalam neo-plasma ini. yang biasa (lihat Gambar 4). Tumor ovarium yang ji-Miornetrium nak dan ganas dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi perba nd inga nnya ada lah ba hwa kega nasan meningkat Neoplasma jinak traktus genitalis yang mungkinterlazim adalah leiomioma uterus, yang juga disebut dari 10 persen pada wanita di bawah usia 30 tahunmioma, fibroid dan fibromioma (Gambar l2).Dapat sampai 20 penen antara 30 dan 50 lahun, sampai 50timbul pada usia berapa pun, tetapi lebih lazim dalam persen pada wanita di atas 50 tahun. Sayangnya, tumortahun reproduksi akhir. Leiomioma lebih lazim dalam ovarium biasanya asimtomatik, kecuali toni atau per-wanita kulit hitam, dan sering terdapat dalam ukuran darahan interna dengan pembesaran yang cepat tim-yang sangat besar. Bisa ada di mana pun dalam uterus bulnya. Gejala yang membuat kebanyakan tumordan kadang-kadang menjadi parasit, yang mendapat-kan suplai darahnya dari struktur pelvis di dekatnya. ovarium diperhatikan secara medis adalah pembesaranKarena jarang ganas, maka indikasi utama untuk pem- abdomen, suatu tanda lanjut. Karena alasan ini, pent-buangan meliputi nyeri, tekanan, ukuran yang besar, ing mengevaluasi sernua massa adneksa secara cermat,perdarahan uterus abnormal dan infertilitas, sewaktu menggu na ka n presentasi kli nis u ntuk menentuka n si fatleiomioma timbul di kavumuteri. mendesak eksisi bedah. Secara kasar, leiomioma biasanya berupa massa N e op lasma Ov arium J inakovoid, kenyal, multinodular yang muncul dari uterus.Pada potongan, tampak putih dan padat dengan daerah Etiologi terlazim pembesaran ovarium pada wanitadegenerasi nekrosis yang kadang-kadang ditemukan. usia reproduktif adalah perubahan fungsional, sepertiSecara histologi, terdiri dari gelung otot polos yang sa- kista luteal atau folikular hemoragik. Anovulasi kronikling menjalin dan jaringan ikat. Hialinisasi diamati se- sering disertai dengan ovarium \"polikistik\" besar bila-telah degenerasi dan deposit kalsium umum ditemu- tera I ya ng rhengandung rua ngan stroma ya ng besa r dankan. beberapa folikel subkapsula. Karena alasan ini, massa adneksa pada wanita muda harus diamati dengan inter- Terapi leiomioma uterus adalah eksisi, dengan his- val beberapa bulan, karena kebanyakan kista fung-terektorni jika sudah tak menginginkan anak lagi atau sional akan sembuh, terutama jika gonadotropin dite-dengan miomektomi ji|<a masih ingin harnil. Tanpa kan dengan kontrasepsi oral. Sonogram pelvis bisanyeri, perdarahan atau pertumbuhan yang cepat, maka bermanfaat dalam mengkonfirmasi sifat kistik massaleiomioma kecil tidak perlu dibuang, kecuali bila ada ini, karena kemungkinan neoplasma sejati meningkatketidak-pastian tentang asal massa pelvis. Infertilitas bila massa tersebut padat.dapat dihubungkan ke leiomioma, hanya bila menimpakavitas uteri. Pembuangan histeroskopi selektif pada Ki sta end ometriu m a tau endometr io ma merupa kantumor intrauterus atau submukosa mungkin dilakukan,dan mengurangi dilakukannya laparotomi. Miomek- tumor ovarium jinak yang terlazim (lihat Gambar 4).tomi aMomen diperlukan untuk leiomioma yang lebih Tampak sebagai \"kista coklatn dengan kapsula berba- tas tegas, mengelilingi cairan kental kecoklatan yangbesar dan bila dinding uterus pernah diinsisi, maka diduga menunjukkan debris menstruasi. Massa ova-kebanyakan ahli ginekologi merekomendasikan per- rium kistik sederhana maupun kistadenoma serosa dansalinan abdominal, karena insisi fundus uteri yang le- musinosa lazim ditentukan. Yang paling sering beri- kutnya adalah teratome kistik jinak atau kista dermoid,mah, bisa pecab selama persalinan. ya ng menu nj ukka n pembelaha n pa rtenogenetik sua tu

450 BUKUNARBEDAHoosit. Kulit, rambut, tulang dan gigi-geligi lazim dite- dan/atau tuba; II-8, ke struktur pelvis lain; II-C, II-A ataumukag tetapi jaringan apa pun bisa dicakup. Sekitar II-B mana pun dengan asites atau hasil sitologi perito-25 penen kista dermoid adalah bilateral, dan jika ada neum positiQ.unsur tak matang, maka keganasan harus dicurigai(sekitar l penen). Stadium lll-Xanker yang melibatkan satu atau Neoplasma jinak yang lebih jarang dapat juga tim- kedua ovarium dengan metastasis intraperitoneum yangbul, mencakup fibroma, adenofibroma dan tumor tersebar luas.Brenner (sisa inklusi Walthard). Presentasi paling dra-matik suatu fibroma ovarium adalah bila disertai de- Stadium .fV-Kanker yang melibatkan satu ataungan asites masif dan kadang-kadang suatu hidroto-raks simpatis (sindroma Meig). Tumor stroma gonad kedua ovarium dan menyebardi luarkavitas peritonealis.pensekresi hormon (enis sel l*ydig, sel hilus, sel gra- Secara klinis, kanker ovarium tampil dengan pem-nulosa atau sel teka) dapat menghasilkan estrogen dan bengkakan dan nyeri abdomen, tanda metastasis in-androgen. Secara klinik bisa menjadi perhatian dokter,karena estrogenisasi tak tepat (perdarahan pascameno- traabdomen yang tersebar luas (Stadium III), Karenapause) atau virilisasi. Kelompok terakhir ini memben-tuk kurang dari 3 penen dari keseluruhan. Tumor pel- operabilitas dan kelangsungan hidup lebih besar de-vis non-ovarium seperti leiomioma, hidrosalping atau ngan deteksi pada stadium dini, maka wanita harus di-sisa duktus mesonefrikus bisa tak dapat dibedakan se- desak mendapatkan pemeriksaan pelvis sekurang-cara klinis dari neoplasma ovarium sejati, dan mung- kurangnya setiap tahun. Pada wanita pascamenopause,kin memerlukan eksplorasi bedah untuk diagnosis. ovarium yang dapat dipalpasi harus membangkitkan kecurigaan, karena ovarium tidak bisa dipalpasi sete- Pembuangan bedah dari tumor ovariurn biasanya lah penghentian fungsi ovarium.dapatdicapai dengan eksisi neoplasma dan meninggal-kan sisa ovarium. Jika neoplasma jinak telah menggan- Terapi kanker ovarium terutama benifat bedaiti ovarium secara lengkap, maka diperlukan ooforek- yang melibatkan pembuangan uterus, tuba, ovariumtomi, tetapi semua usaha harus dibuat untuk melindu- dan omentum (tempat lazim penyebaran), maupunngi fungsi ovarium pada wanita muda, untuk kelahirandan perlindungan produksi hormon gonad. evaluasi sitologi peritoneum. Sebanyak mungkin ova- rium harus dibuang dari sisi lain pada stadium lebihKankerOvarium lanjut penyakit ini. Kebanyakan ahli onkologi gine- Walaupun kanker ovarium merupakan 22 penendari semua neoplasma traktus reproduktif, natnun ber- kologi percaya bahwa terapi tambahan diharuskan un-tanggung jawab untuk 47 persen dari kematian akibat tuk semua pasien dalam bentuk kemoterapi, radioter-kanker ginekologi (Gambar 11). Ketidak-cocokan ini api intraperitoneum (P-32) serta radiasi eksterna pelviskarena fakta bahwa kanker ovarium merupakan kega- dan abodmen. Agen alkilasi paling bermanfaat dengannasan asimtomatik, yang menyebabkan kelambatan konlbina si kemoterapi ya ng kada ng-kadang berman-dalam diagnosis sampai penyakit ini lanjut. Jenis kan- fat. Banyak ahli juga menggambarkan \"penglihatanker ovarium terlazim dianggap berasal dari' epitel se- kedua\" dengan laparoskopi atau laparotorni setelahlom atau germinal, yang menutupi ovarium dengan terapi tarnbahan untuk mengevaluasi keadaan penyakitempat jenis histologi utama; tumor serosa, musinosa, dan individualisasi usaha terapi lebih lanjut. Jelas un-endometroid dan mesonefroid (sel bening). Jenis ter- tuk memperbaiki prognosis dengan penyakit ini, usahalazim berikutnya berasal dnri sel benih (teratoma, dis- besar akan diperlukan dalam diagnosis lebih dini, eks-germinoma, sel embrional, sinus endodermis, korio- tirpasi bedah dini yang lengkap pada penyakit ini dankaninoma dan gonadoblastoma), yang diikuti oleh tu- meningkatkan kemanjuran terapi tambahan.mor stroma gonad dan neoplasma yang berasal dariunsur mesenkim (sarkoma). Ovarium merupakan tem- TUBAFALLOPilpat metastatik yang lazim bagi tumor primer traktusgastrointestinalis (tumor Krukenberg), payuda ra, en- Oviduk manusia (tuba fallopii) sering merupakandometrium dan sistem limfe. Kanker ovarium diten- tempat infeksi pelvis. Salpingitis sering menyebabkantuka n sta diumnya seba ga i berikut: aglutinasi lipatan epitel, yang bisa menyebabkan ob- struksi tuba pada fimbria. Endosalping kontinyu meng- Stadium l-Kanker terbatas pada ovarium (l-A, satu ovarium; I-B, kedua ovarium; I-C, satu atau kedua hasilkan sekresi seperti air yang menyebabkan distensi tuba, menimbulkan \" hid rosa lping\". Peni ngkatan teka- ovarium dengan asites atau sitologi peritoneum positiQ' nan intratuba mengancam suplai vaskular lipatan epi- Stadium .I/-Kanker yang melibatkan satu atau tel, yang menyebabkan hilangnya endotel. Neosal- kedua ovarium dengan perluasan pelvis (ll-A), ke uterus pingostomi dapat dilakukan untuk membentuk kem- bali patensi tuba, tetapi kemampuan mengangkut oosit dan embrio berkurang, menyebabkan angka infertilitas dan kehamilan ektopik yang lebih tinggi. Obstruksi sambungan uterotuba juga terlihat, tetapi dengan fre-

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI 451kuensi yang lebih rendah dibandingkan obstruksi dis-tal. Beberapa pola histologi berbeda terlihat, menca-kup endometriosis, fibrosis dan peradangan menahun.Proses sklerotik nodular, salpingitis ismika nodosa,menciptakan divertikula yang dilapisi epitelium tubadan disertai dengan tingginya angka kehamilan tuba.Obstruksi tuba sekunder akibat tuberkulosis pelvisjarang terjadi di Amerika Serikat saat ini, tetapi masihsering dalam negara yang belum berkembang. Diagrto-sis ditegakkan dengan biakan endometrium dan se-benarnya tak ada perbaikan bedah yang dapat diha-rapka n untuk bentuk fertil itas. Kanker tub a F a llop ii merupaka n kega na sa n tra ktusgenitalis yangjarang; pasien tampil dengan sekret va-gina seperti air dan sering berdarah, nyeri dan massapelvis (Gambar 11). Gambaran histologi mirip denganadenokarsinoma papiler, hampir tak dapat dibedakandari kistadenokaninoma serosa papiler pada ovarium.Pada hakekatnya terapi sama seperti pada kanker ova-rium; tetapi karena jarangnya kaninoma tuba, makainformasi prognostik tidak tersedia.HII./4^NG NYA DUKU NGAN PELVIS KISTOKEL Dukungan bagi struktur pelvis diberikan oleh liga- REKTOKELmentum dan hubungan fasia, keduanya menahan vagi-na dan serviks, serta memfiksasi fundus uteri ke din- Gamfur 1 3. Relaksasi pelvis : I nkonlinatsia. D engan sokonga n pelvisding samping pelvis. Dukungan struktural primer bagi yang normal, urethra memasuki vesika urimria pada sudut yanguterus berasal dari yang disebut ligamentum kardina- kpat (A). Relaksasi pelvis simtomatik bisa bermanifatasi secaraIis, yang merupakan kondensasi padat fasia endopelvis primer terutama ilengan inkontinercia urina. Dengan melnahnyayang meluas ke lateral dari serviks dan menginseni ke fasia pa rava gim selama kclahira4 suatu kistokzl atau kistouretrokeldalam dinding samping pelvis. Ligamentum sakrou- (B) bisa mengubah htbungan normal anlara vesika urimria danterina dan rotundum menambah dukungan lebih lanjut, urahra ke tingkat ilimana hubungan tersebut tiilak berfungsi sebagaiseperti kondensasi jaringan ikat antara vesika urinaria ba gia n sfi ngt er urethra. D en gan pe'ningkatan tekanan intra-abdomadan segmen uterus bawah anterior. Vagina ditanam yang menyertai batuk dan bersin, urin bisa kzluar. fuga penipisanoleh jaringan ikat dari septa rektovaginalis dan vesiko- fasia pada dinding vagirc posterior bisa menyebabkan hcrnircivaginalis, yang disebut fasia pubosewikalis. Kelahiran rehum, y aitu rektokel (B ).anak memerlukan distensi traktus reproduktif yangbermakna, meregangkan jaringan ikat yang memberi- throvesikalis dan inkontinensia stres urin. Inkonti-kan dukungan pada pelvis. Perubahan ini digabung de- nensia stres didefinisikan sebagai inkontinersia yangngan efek umumpenuaan darijaringan ikat seluruh ba- timbul dengan peningkatan tekanan intra-abdomen,dan, bisa menyebabka4 hilangnya du-kungan untukstruktur genitalia maupun visera pelvis berdekatan, seperti batuk dan bersin atau mengambil sikap tegak.yaitu vesika urinaria dan rektum. Peranan perubahan Berbeda secara spesifik dari inkontinensia limpahan dan enuresis, yang secara tak langsung berarti masalahhormon yang timbul pada rnenopause masih tidak neurologi dalam vesika urinaria sendiri, bukan kele- mahan dala m penanama n jaringan ikat penyokong. Pe-pasti. nutupan bedah terhadap hernia dindingvagina anterior iru (kolporafi anterior) atau elevasi kolum vesika oleh Beberapa cacat struktur dapat terjadi akibat hilang- sistouretropeksi retropubik atau ambin suburethra,nya dukungan pelvis, yang mengakibatkan kesulitanbagi gaya hidup pasien. Kistokel adalah hernia vesika menciptakan kembali hubungan urethro-vesikalisurinaria ke dalam vagina (Gambar 13). Pada pemerik- yang normal dan memulihkan kembali kontinensia.saan pelvis, penonjolan dinding vagina anterior mudahterlihat dengan perasat Valsava, biasanya benama Sering suatu rectokel yang merupakan hernia analoguretrokel. Ukuran kistokel dapat bervariasi secara dra- dinding vagina posterior (septum rektovaginalis) jugamatis dan sering disertai dengan hilangnya sudut ure-

452 BUKUNARBEDAH A vaginalis anterior dan posterior, pembuangan kantong NORMAL hernia peritoneal, plikasi ligamentum sakrouterina dan obliterasi kawm Douglass dapat mereposisi hernia ini. Kadang-kadang setelah histerektomi, vagina sendiri akan berinversi dan prolapsus, yang menciptakan kan- tong hernia yang mengandung usus. Ini memerlukan fiksasi ke struktur padat seperti ligamentum sakrospi- nalis atau promontorium ossis sakri, karena jaringan ikat pelvis tak mampu memberikan sokongan yang di- perlukan. B PENYAKIT PERADANGAN PELVIS DESENSUS Traktus genitalis rentan terhadap infeksi karena (1) UTERUS RINGAN cedera bedah pada traktus genitalis, yaitu histerektomi, (2) menjadi lingkungan optimum, dimana bakteri da- PROLAPSUS pat memperoleh jalan ke genitalia, yaitu produk kon- UTERUS LENGKAP sepsi yang tertahan dan (3) adanya organisme dengan keuntungan selektif untuk kelangsungan hidup dalamGamfur 74. Relaksasi pelvis: daensus uterus, Melemalurya liga' traktus genitalis.mentum penyokong bisa manungkinkan uterus turun dari posisinormalnya (A) dengan menginversi va gi na (B). Penurunan prograif Organisme terlazim dalam kategori terakhir adalahbisa kontinyu sampai uterus paila pintu masuk vagiru (C). Seringkistokcl dan enterolcel (hernia peritoneal posterior lerhadap uterus) N. gonorrhoeae. Ditularkan melalui hubungan kela-juga ada. min dan bisa terdapat dalam serviks secara asimto- matik untuk intervai waktu yang lama. Organit-e ioiterdapat (Gambar 13). Perbaikan bedah serupa (kol-porafr posterior) digunakan untuk merepo-sisi hernia bertanggung jawab bagi penyebaran penyakit menular melalui kontak seks dan biakan serviks untuk gonoko-ini dan menciptakan kembali septum rektovaginalis kus dalam pasien beresiko tinggi (riwayat gonore, kon-yang utuh. Tindakan ini harus ditunda sampai kela- tak seks dengan pembawa yang dikenal) mendesak. Bila biakan serviks positif, maka prokain penisilin Ghiran lengkap,.karena penalinan nantinya bisa menim- dalam akua, 4,8 juta unit intnmuskular (IM), yang di- dahului oleh 1 g probenesid per oral, harus diberikan.bulkan kembali cacat ini, yang membahayakan per- Penggantinya mencakup 3,5 g ampisilin dan 1 g probe- nesid per oral, atau 500 mg tetrasiklin per oral empatbaikanbedah. kali sehari selama 5 hari. Pengganti parenteral bagi Mobilitas utenrs ditingkatkan dbngan relaksasi wanita alergi penisilin,2 gspektinomisin IM. Biakanstrukturpenyokong setelah persalinan. Bila perubahan ulang dalam 5 sampai 7 hari diperlukan untuk ntes ke-ini jelas, maka uterus dapat turun ke traktus reproduktif sembuhann, terutama dengan timbulnya strain resistendengan perasat Valsava, ke titik presentasi pada pintu penisi li n. Departemen Kesehatan Masyara kat Komu-masuk vagina (Gambar 14). Ini menimbulkan rasa tak nitas harus dikonsul, karena rekomendasi bisa berubahnyaman, danseringdisertai dengan kistokel dan inkon- dengan pengalaman lokal.tinensia stres. Hernia kavitas peritonealis di antara Secara klinis, penyakit peradangan pelvis simto- matik biasanya tampil sebagai suatu penyakit demam rektum dan uterus (enterokel) jugalazim terdapat ber- akut (suhu > 38\"C) disertai nyeri tekan abdomen ba- sama prolapsus uterus, yang mengkomplikasi per- wah bilateral dan tak adanya gejala gastrointestinalis.baikan bedah. Pembuangan uterus, perbaikan septa Pada pemeriksaan, peritonitis pelvis yang parah ham- pir selalu ada dengan nyeri tekan hebat pada mani- pulasi struktur pelvis. Massa adneksa bisa ada, tetapi jauh lebih lazim dengan infeksi berulang. Dengan per- warnaan Gram servikal, adanya diplokokus gl\"m-ne- gatif intrasel (khas gonokokus) sering dapat dideteksi. Tetapi biakan kavitas peritonealis memberikan kelom- pok organisme yang lebih bermacam-macam dan menggambarkan sifat polimikroba penyakit ini, bila

PEMBEDAHANGINEKOLOGI 453gonokokus telah mengkolonisasi traktus genitalis. nya infeksi aktif yang membara. Strukfur pelvis khasAlasannya tidak jelas, tetapi dicurigai pemecahan sa- terlibat dalam perlekatan luas yang mengisolasi pedi- kel adneksa dan mengobstruksi tuba fallopii, sehinggawarserviks bagi balceri lain, yang dihubungkan ke go- mencegah bakteri mendapatkan jalan ke kavitas peri-nokokus. tonealis. Pasien masih bisa diselamatkan dalam penya- Pasien dengan infeksi pelvis yang jelas secara kit akut, tetapi pasien menjadi infertil. Usaha bedahklinis, harus dirumah-sakitkan dan diterapi secara pada perbaikan oviduk dan pembuangan perlekatanagresif dengan antibiotika intravena. Paduan yang di- perituba diperlukan untuk meningkatkan probabi litasrekomendasikan saat ini mencakup 100 mg doksisiklinsetiap 12 jam dengan 2 g sefoksitin setiap 6 jam; 600 konsepsi. Bila nyeri ini mendebilitasi, maka pem-mg klindamisinsetiap 6 jam dansuatu dosis awal2mggentamisin atau tobramisin yang diikuti oleh 1,5 mg buangan uterus, tuba dan ovarium mungkin merupa-setiap 8 jam dalam pasien dengan fungsi ginjal normal; kan satu-satunya alternatif.dan 100 rng doksisiklin dan 1 g metronidazol setiap 12jam. INFERTILITAS Pasien harus dipantau ketat untuk respon klinik, Dalam masyarakat Amerika saat ini, ketak-mam-yang mencakup pemeriksaan pelvis setiap 2 sampai 3 puan menjadi hamil semakin menjadi masalah, yanghari untuk memastikan resolusi peritonitis pelvis. Tan- ' telah membuat semuanya lebih akut, karena abortuspa perbaikan klinik yang bemakna dalam 24 sampai 48jam, maka organisme resisten, suatu abses pelvis yang lebih mudah dilakukan dan lebih sedikit jumlah ibu taksedang berkembang atau suatu kesalahan dalam diag- menikah yang menginginkan bayi untuk adopsi. Ininosis dengansebab Iain peritonitis, harus dicurigai. merupakan masalah yang merusak bagi banyak pa- sangan dan harus didekati dengan tepat seserius masa- Pembentukan abses pelvis dapat timbul kapanpun lah medis lain apa pun. Kapan pemeriksaan dimulai, harus dinilai secara klinis berdasarkan usia pasangan,dan bermanifestasi sebagai massa nyeri tekan, \"seperti riwayat reproduktif sebelumnya, lama infertilitas danadonann di dalam pelvis. Dapat timbul di mana pun da- riwayat klinis apa pun yang menggambarkan masalahlam pelvis, tetapi paling sering lateral terhadap uterus, fertilitas spesifik. Pembahasan awal seharusnya meli-yang menbentuk abses tubo-ovarium atau posterior batkan suami dan istri serta tahap dalam pemeriksaanterhadap uterus dalam kavum Douglass. Yang tenkhir harus digambarkan.khas mendiseksi turunnya septum rektovaginalis yangtampil sebagai massa pada forniks posterior vagina. Masalah fertilitas dapat dikategorikan ke dalamDrainase kolpotomi abses kavum Douglass biasanya enam jenis dasar: (1) faktorpria, (2) mukus serviks, (3) kelainan uterus, (4) obstruksi atau perlekatan tuba, (5)menyebabkan perbaikan klinis dramatis, tetapi me-merlukan pemilihan pasien yang cermat, sehingga ti- funpi ovulasi dan (6) faktor peritoneum, terutamadak memecah suatu abses di dalam kavitas perito- endometriosis. Frekuensi dan teknik koitus jarang me-nealis. Bakteri anaerobik seperti Bacteroides dan basil rupakan masalah klinis.usus terdapat dalam rongga abses. Antibiotika intra-vena sedikit manfaatnya karena tanpa vaskularitas ab- Faktor pria dapat dievaluasi dengan rnelakukan be-ses. Merupakan suatu masalah klinis yang mungkin berapa analisis semen. Normalnya pria fetil mempu-mengancam nyawa, dan jika tidak terjadi regresi se- nyai konsentrasi sperma lebih dari 20 juta per mililitergera tanda dan gejala abses, maka intervensi bedah dan sekurang-kurangnya 60 penen motilitas dan mor- fologi sperma normal. Manfaat tes pascakoifus (Huh-diharuskan. Sering memerlukan pembuangan uterus, ner) tetap kontrovenial, tetapi adanya lebih dari 3tuba dan ovarium. Jarang abses tubo-ovarium unila- sampai 5 sperma motil dalam mukus sewiks estrogeni-teral bisa dihilangkan dengan adneksektomi, dengan sasi beberapa jam setelah koitus akan menenteramkan.perlindungan bagian Iain traktus genitalis. Pendekatan Kavitas uteri dapat dinilai dengan histerosalpingografiini memerlukan pemilihan pasien yang c€rmat dengan (HSG) atau histeroskopi. Adanya septum uterus, poliplingkungan anatomi optimum pada wanita muda nuli- intrauterus atau leiomioma dapat mempunyai efek me-para yang sangat menginginkan kelahiran anak nan- rugikan pada fertilitas. Patensi tuba fallopii dapat ditestinya. Pada waktu tanda dini infeksi pelvis berulang, dengan HSGatau pada waktu laparoskopi. Visualisasipembuangan organpelvis sisanya harus dilakukan. langsung pelvis sangat diperlukan untuk evaluasi per- lekatan perituba atau ovarium maupun adanya implan Jika pola infeksi akut be rulang timbul, maka mung- endometriotik, yang bisa asimtomatik sama sekali.kin karena organisme usus dan anaerobik nongonoko-kus. Salpingo-ooforitis kronik bisa menyebabkan nyeri Perbaikan paling dramatis dalam perawatan infer-intermiten denganbeberapa tanda infeksi akut lainnya. tilitas pada dasawarsa yang lalu adalah perbaikan in-Di bawah keadaan ini, hitung leukosit dan laju endap duksi ovulasi, penerapan teknik bedah mikro untukdarah (LED) bisa bermanfaat dalam mendeteksi ada-

454 BUKUNARBEDAHperbaikan oviduk dan akhir-akhir ini fertilisasi ekstra- PEMAPARAN PRENATAL TERHADAPkorporal dan transfer embrio. DIETII-STILBESTROLAMENORE Dietilstilbestrol menrpakan estrogen nonsteril yang telah diberikan ke wanita hamil dari akhir tahun 1940- Tak adanya haid menjadi suatu keluhan lazim dan an sampai 1960-an dalam usaha mencegah aborfusbisa mempunyai berbagai etiologi, yang berkisar dari spontan. Zat irrt tidak terbukti manjur, tetapi bekerjakehamilan sederhana sampai tumor sistem saraf pusat sebagai teratogen, mengubah struktur yang berasalyang jarang ditemukan. Pendekatan bertingkat yang dari duktus Miiller. Pemaparan DES prenatal juga te-logis untuk evaluasi, memerlukan pemahaman menye- lah dihubungkan dengan adenokarsinoma sel bening vagina yang jarang ditemukan sebelurnnya. Efek iniluruh sistem reproduksi (lihat Gambar 5) digabung sesuai dengan kerja estrogen yang tak diantisipasi didengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang leng- dalam uterus yang dapat dihubungkan dengan metabo- lisme tak biasa dan transpor efek xenobiotik atau tera-kap. Tanpa keraguan, amenore dalam wanita usia re- togenik yang unik ini dari senyawa ini.produksi terlazim karena kehamilan dan harus selaludipertimbangka n. Meloka lisasi tempat etiologi menja- TerpaparDES Pengendalian infertilitasdi tahap berikutnya, yang mempertimbangkan uterus,ovarium, hypofi se dan hipothalamus. Gambar 15. Efek. pada traklus genitalis atas akibat pemaparan ilietilstilbestrol (DES). B agan histerosalpingogram wanita infertil Riwayat perdarahan per vaginam sebelumnya dengan pemaparan DES prenatal dibandingkan dengan wanitamenggambarkan adanya uterus normal dan kecuali un- infertil tanpa pemaparan DES yang dikcnal. Perhatikan lebihtuk sinekia intrauterus atau stenosis serviks setelah tin- kzcilnya ukura4 bentuk tak teratur dan ktvitas endometialisdakan beda h, maka menghilangkan uterus sebaga i sua- berbentukT yang khas. Merupakan suatu efek unik dan timbul padatu penyebab. Kelainan uterus yang diinduksi secara be- Iebih dari 75 persenwaita iletgan perubahan servikovaginalis yangdah ini dapat dikonfirmasi dengan progestogen wiflr- menyertai pemaparan DES prenatal. (Dari Haney, A.F., Hammond,dr awal,send iri atau setela h pemberia n estrogen. C.B.,Soula, M.R., anil C reasmary W.T. : Fertil. Steril. 3 I : 142, 1979.) Disfungsi ovarium dapat timbul pada usia berapapun, yang bervariasi dari anovulasi menahun sarnpaikegagalam ovarium prematur. Anovulasi dapat secaraklinis dibagi menjadi kelompok estrogenik atau hipo-estrogenik dengan progestogen witldrawal positifyang memisahkan yang pertama dari yang terakhir.Pengukura n gona dotropi n berna nfa at, ka rena gonado-tropin bisa rendah atau dalam rentang normal, teru-tama FSH karena kadar ini akan meningkat ke dalamrentang kastrasi tanpa kegagalan ovarium. Pusat lebihtinggi terlibat, jika trakrus genitalis bawah normal dangonadotropin renda h da n hipoestrogenishre ada. Tumor bipofise yang terlazim dalam wanita, men-sekresi prolaktin dan harus dilakukan pengukuran ka-dar prolaktin serutn. Penilaian radiografi sella tursikadan hipolhalamus bermanfaat pada masalah lain seper-ti kraniofaringioma, tumor hipothalattrus dan herniasiaraknoidea melalui diafragrna sella tak kontpeten,\"sindrom sella kosong\".Lazim tak ada etiologi pato-logi yang dapat ditentukan dalam wanita dengan gona-dotropin rendah dan hipoestrogenisme; proses ini di-anggap sekunder terhadap malfungsi intrinsik hipo-thalamus, yang disebut \"anenore hipothalamus\". Strespsikologi atau nrelabolik yang parah dapatjuga meng- induksi anenore. Contohnya mencakup anoreksia ner-vosa da n gerak badan berlebihan.

IPE MB ED AIIAN GINEKOL O G 455 Pemaparan DES prenatal menyebabkan adanya pu- ngan elevasi ringan, lazim terjadi akne ringan, hirsu- tisme wajah dan aMomen, serta haid tak teratur. Bilalau epitel torak pensekresi mukus di dalam vagina, ada kadar androgen yang tinggi, maka virilisasi sejatiyaitu adenosis vagina. Biasanya metaplasia gepeng bisa timbul dengan klitoromegali, resesi rambut tem-mengobliterasi atau menutup daerah ini dan jarang (1 poralis, libido meninggi, suara menjadi kasar, atrofi payudara dan peningkatan massa otot. Bila androgendalam 2 terhadap 10.000 wanita yang terpapar), adeno-karsinoma sel bening timbul, yang mungkin berasal dihasilkan oleh fungsi aberan, maka proses ini khasdari daerah adenosis. Kanker berkembang sebelum ringan dan bertahap, sedangkan pada tumor ovariumpubertas dan sebelum pertengahan usia 20-an, yang dan adrenal pensekresi androgen, maka virilisasi tim-membuat pemeriksaan pelvis yang sering dilakukan bul secara mendadak dan cepat menjadi progresif.selama interval ini menjadi bermanfaat. Tak diketahuiapakah DES karsinogenik atau hanya teratogen yang Anovulasi lcronik menunjukkan hampir 95 persenmemerlukan adanya ko-karsinogen untuk mengi nduk- kasus kelebihan androgen yang bermakna secara kli-si neoplasma. Terapi kanker vagina memerlukan pem- nis. Biasanya tampil sebagai hirsutisme yang meng-buangan uterus dan segmen vagina yang terlibat de- ganggu secara kosmetik dan haid tak teratur pada wa-ngan batas yang lebar dan limfadenektomi pelvis. Pe- nita dalam usia belasan tahun dan awal 20-an. Jika adaranan terapi tambahan, kemoterapi, progestogen dan ovulasi siklik, maka hirsutisme lebih mungkin bersifatradiasi tidakjelas karena kecilnya jumlah kasus. genetika, karena derajat rambut wajah yang normal bervariasi jelas dengan dasar familial. Wanita dari se- Serviks juga terpapar oleh DES prenatal denganbeberapa deformitas anatomi yang diuraikan. Ini men- kitar I:ut Tengah, sebagai contoh, dapat menganti-cakup krista serviks transversa, servils berbentuk tu-tup kepala atau kerah, serviks jengger ayam dan pem- sipasi hirsutisme lebih ngenetikan dibandingkan wani-bentukan pseudopol ip. Ka nalis endoservikalis sempit ta Asia atau Eropa utara. Tumor stroma gonad ovariumdan produksi mukus berkurang. Tak jelas apakah ke- seperti arenoblastoma atau tumor sel Leydig dapatcepatan displasia serviks pada wanita yang terpapar menghasilkan estrogen atau androgen dan cendenrngterpapar DBS, meningkat. Krioterapi serviks yang di- mempunyai perjalanan lebih mendadak dan progresifgunakan untuk mengobati DES menyebabkan ting- secara klinis. Tumor ini berasal dari ruangan stroma,ginya angka stenosis sewiks dalam wanita yang terpa- aktif secara hormonal, dan secara histologi bisa tam-par DES, karena lebih kecilnya dimensi kanalis endo- pak sebagai kombinasi apa pun dari sel I-eydig, sel Ser-servikalis. toli, sel granulosa atau sel teka, yang mewakili diferen- siasi pria dan wnita. Tumor stroma gonad disertai de- Traktus genitalis atas juga merupakan struktur duk- ngan peningkatan jelas dalam testosteron serum, bilatus Miiller dan juga terkena, dengan uterus khas lebih dibandingkan dengan elevasi yangjauh lebih moderatkecil dan mempunyai kavitas endometrialis berbentuk dari testosteron yang terlihat pada wanita dengan ano-tak teratur (Gambar 15). Tuba fallopii jarang terlihat vulasi rnenahun. Bila tumor ovarium dikenali, makamengalami atresia. Sampai hari ini, tak ada usulan efek harus dieksisi; kadang-kadang bisa begitu kecil, se-klinis yang bermakna pada ovarium. Walaupun efek hingga hanya dapat dikenali dengan kateterisasi venateratogenik telah dihubungkan dengan lebih tingginya selektif pada vena ovarika. Wanita dengan anovulasiangka abortus spontan, persalinan prematur dan keha- menahun paling baik diterapi dengan supresi gonado-milan ektopik, namun sebagian besar wanita yang ter- tropin, biasanya dengan kontrasepsi oral, dalam kom-papar DES dapat berhasil bereproduksi. binasi dengan salah satu anti-androgen yang tersedia, spironola kton atau simetidi n. Pria terkena pada analog dari struktur yang berasaldari duktus mesonefrikus. Lebih tingginya angka testis Sumb0r adrenal bagi androgen berlebihan dinyata-yang tertahan, kista epididimis dan oligospermia telah kan oleh peningkatan jelas dalam androgen andrenalterlihat. Produksi sperrna yang berkurang (selama da- yang lemah, dehidroepia ndrosteron (DHEA), biasa nyapat diukur) mungkin tidak mengurangi kemungkin-an dengan pengukuran bentuk sulfatasenya. Tumor adre-fertilitas, karena tidak di bawah tingkat yang diperlu- nal jarang ditemukan dan kadang-kadang ganas, se-kan untuk reproduksi. Diperlukan waktu lebih lanjut hingga harus disingkirkan. Hiperplasia adrenal konge-untuk menentukan apakah neoplasia apa pun berkem- nitCl \"lanjut\" atau 'dimulai dewasa\" sekunder terhadapbang dalam traktus genitalis pria ini. defisiensi ringan dalam errr,im2l- atau 1l-hidroksila- se, telah dilaporkan dengan pola penurunan autosomKELEBIHAN ANDROGEN resesif. Secara klinis tidak jelas sebelum pubertas, Ada dua tempat sintesis androgen, ovarium dankorteks adrenal. Gejala kelebihan androgen dalam wa- mungkin karena peningkatan dan pengeluaran steroidnita bervariasi, tergantung pada besar masalah. De- adrenal yang dimulai pada waktu iru. Steroid yang mendahului tahap hidroksilasi ini (17-hidroksiproges- teron dan progesteron) biasanya meningkat dan ber- manfaat dalam membuat diagnosis. Pengeluaran korti- sol yang rendah menyebabkan peningkatan produksi

456 BUKUNARBEDNIhormon adrenokortikotropik (ACTII) dan peningkatan padaan akan kemungkinan ini oleh dokter (Gambarandrogen adrenal. Dosis pengganti fisiologis bagi glu-kokortikoid, merendahkan kendali ACTH dan me- 12). Riwayat infeksi tuba sebelumnya, pembedahan tuba rekonstruktif, kehamilan elcopik sebelumnyangurangi beban androgen. atau pemaparan DES prenatal seharusnya menyadar- kan kli nikus untuk mempertimbangka n kemu ngkinanKEHAMILr4,N EKTOPIK kehamilan ektopik. Sidik ultrasonografi pada sekitar 6 sampai 7 minggu dari masa haid normal terakhir dapat Kehamilan ekstrauterus yang muncul spontan ber- mengenali kehamilan intrauterus yang normal. Bila inisifat unik bagi manusia dan sering menjadi masalah tidak terlihat, maka kehamilan ektopik harus dipertim-klinis yang mengancam nyawa (Gambar 12). Tidak di- bangkan. Dengan pendekatan ini, lebih banyak keha-ketahui apakah dapat dihubungkan ke penyakit manu- milan ektopik akan dikenali sebelum ruptura dansia yang unik yang mempredisposisi ke kehamilan ek-topik atau ke kebutuhan kurang kuat bagi kelangsung- meningkatka n kesempatan penatalaksanaan konser-an embrio, yang memungkinkan implantasi di luar vatif.uterus. Kedua faktor ini bisa terlibat, tetapi tanpa me- Biasanya kehamilan ektopik yang tak dicurigaimandang etiologi, embrio manusia mempunyai sifatpertumbuhan agresif dan dapat membentuk suplai da- tampil dengan penyimpangan haid, perdarahan per va-rah yang adekuat dalam menginvasi jaringan nonute- ginam tak teratur dan nyeri abdomen. Dapat mudahrus. Tak diragukan lagi merupakan plasentasi subop- dikelirukan dengan salpingitis, tetapi tak ada pening-timum, dan kunci untuk memahami perkembangan katan hitung leukosit dan demam. Sayangnya presen-kehamilan ektopik terletak pada penilaian faktor yang tasi klasik tenebut tidak selalu terdapat dan gejalanyamencegah atau mereta rdasi tn nspor emtrrio. tumpa ng-tindih denga n kehamilan normal, perdarahan uterus disfungsional danmasalah ginekologi lain, yang Sperma merupakan gamet mobil kecil yang mam- menyulitkan diagnosis dan akibatnya diagnosis seringpu melintasi keseluruhan traktus reproduktif, bahkan tertunda. Bila kehamilan ektopik dicurigai, maka pa-melalui lumen tuba yang terancam. Sebaliknya, oosit sien harus cepat dievaluasi untuk menyingkirkan ke-dan embrio tidak mempunyai mobilitas intrinsik dan mungkinan ini, karena sifat masalah yang mengancammemerlukan oviduk untuk mengangkutnya. Sekitar 4 nyawa ini.sampai 6 hari setelah fertilisasi, embrio mudah berim-plantasi; akibatnya suatu perubahan dalam mekanisme Teknik diagnostik saat ini mencakup (1) analisistranspor yang normal bisa' menyebabkan implantasiembrio di luar uterus. Transpor embrio dalam bagian serum sensitif yang cepat bagi hCG, yang dapat men-fimbria dan ampulla tuba fallopii terjadi dengan kerjasilia sepanjang alur longitudinalis yang dibentuk oleh deteksi kadar rendah hormon ini, (2) ultrasonografiepitelium yang terlipat. Bila salpingitis menyebabkan uterus, yang dapat mendeteksi kehamilan intrauterus,perlekatan intralumen, maka obstruksi alur ini bisa (3) kuldosentesis untuk memastikan adanya perda-menghambat transpor embrio dan bisa menyebabkan rahan intraabdomen dan (4) laparoskopi untuk mem-implantasi dalam tuba. Di awal kehamilan ektopik, su- visualisasi struktur pelvis. Bila suatu kehamilan ekto-plai darah tampaknya cukup bagi perkembangan em-brionik yang normal; akibatnya perubahan endokrin pik dikenali, maka seliotomi dilakukan untuk eksisi ke-dari kehamilan dini bisa tak dapat dibedakan dari nor- hamilan bagi pencegahan perdarahan intraabdomenmal. Tetapi karena kehamilan berlanjut, maka vas- lebih lanjut. Jika pasien tidak menginginkan pemeliha-kularitas yang tidak mencukupi, secara khas menye-babkan penurunan kadar hGC dan merendahkan kadar raa n kemungkinan reproduktif, maka salpingektomisteroid gonad. Terjadi perdarahan per vaginam yang menjadi tindakan terpilih. Jika perlindungan potensitakteratur, seperti juga hilangnya gejala subyektif ke-hamilan dini, yaitu nyeri tekan payudara, mual dan reprod u kti f diinginka n, ma ka sa lpingotomi linea r pa daseterusnya. Kadang-kadang vaskularitas adekuat un- permukaan antimesenterik dari oviduk sering dapattuk mempertahankan kadar hCG untuk interval waktu memungkinkan pembuangan trofoblas dan perlin-yang lebih lama dan lingkungan hormon kehamilan dungan tuba. Jika ruptura telah tirnbul, maka reseksidini dipenahankan. segmental kehamilan ektopik dapat dilakukan, yang melindungi sebanyak mungkin tuba untuk rekonstruk- Sejauh ini, kehamilan ektopik paling lazirn terjadipada oviduk, dan keadaan klinis dimana terjadi keha- si nantinya. Apakah tuba diperbaiki atau tidak padamilan dapat menggambarkan peningkatan kewas- waklu pembuangan ektopik, masih kontrovenial, ka- rena ada perubahan bentuk anatomi yang hebat akibat perdarahan. kbih tingginya angka kehamilan tuba berulang dapat diantisipasi dalarn oviduk ini, tetapi masih dalam rentang 15 sampai 20 persen, yang me- ninggalkan sebagian besar wanita yang mencapai ke- hamilan dengan kehamilan intrauterus yang normal. Jumlah bermakna dari wanita ini akan menemukan infertilitas sebagai hasil perubahan radang yang me- nyebabka n kehamilan ektopik pertama.

PEMBEDAHAN GINEKOLOGI 457TIN DAKAN BEDAH SEI/4'MA KEHAMII.AN ruskan untuk mendeteksi solusio plasenta, dan per- salinan atraumatik yang cepat menawarkan kesem- Walaupun wanita hamil kadang-kadang memerlu- patan kelangsungan hidup terbaik bagi ibu dan fetus.kan tindakan bedah, bila mungkin, namun operasi ha- Vulva danvagina mempunyai peningkatan jelas dalamrus ditunda sampai setelah persalinan atau paling ku- penyediaan darahnya selama kehamilan, dan cederarang di luar trimester pertama. Keadaan fetus harus di- dapat menyebabka n timbul nya perdara han seband ingingat, karena sekarang ada dua pasien bebas-ibu danfetus. Pertimbangan gawat darurat bisa memerlukan yang lebih besar.intervensi bedah segera dan di bawah keadaan ini, ke-sehatan ibu yang baik tak diragukan detni kepentingan NE O PLA SIA TRO F O B 1,4, 5 TI Kfetus yang terbaik. Stres tindakan bedah dan anestesidapat menginduksi abortus dalam trimester pertama Kanker trofoblastik kehamilan dapat mengikutidan dapat mencefuskan kehamilan premafur pada sta- jenis kehamilan apa pun, tetapi lebih dari 50 penendium lanjut kehamilan. Kehilangan dini tampak ber- mengikuti mola hidatidosa. Kadang-kadang tak adahubungan secara hormon, karena fungsi luteal dipe- kehamilan sebelumnya yang dapat dikenali. Beberapangaruhi secara merugikan oleh tindakan bedah. Sa- jenis histologi (mola invasif, koriokaninoma dan nt-yangnya tak ada terapi yang tersedia untuk mencegah mor trofoblastik anaplastik) sama menghasilkan hCG, yang bermanfaat sebagai penanda tumor. Dengan ting-perubahan endokrin ini dan lingkungan klinis bisa ginya kecenderungan untuk bermetastasis, maka trofo-' blas ganas sering hanya terdeteksi pada evaluasi his-tidak meninggalkan pengganti. Persalinan perlnatur tologi nodulus metastatik yang dieksisi. Tempat ter-(sebaliknya) telah berhasil diterapi dengan agonis re-septor adrenergik beta. Pertinbangan bagi terapi derni- lazimnya adalah vagina, paru, hati, otak dan usus.kian harus diberikan, bila tindakan operasi dilakukansebelum kehamilan 34 minggu. Setelah waktu itu, pro- Mola hidatidosa merupakan proses trofoblastik ji-babilitas bagi kelangsungan hidup fetus dengan pera-watan neonatus yang baik sebenarnya identik dengan nak dan terlazim secara keseluruhan. Secara makros- kopis, kelompok vesikel seperti buah anggur majemuk persalinan cukup bulan. Anatomi pelvis dan abdomen berubah secara ber- timbul dalam uterus; secirra histologi, merupakan villi makna karena uterus hamil muncul keluar dari pelvis. korion yang besar, hidropik dengan proliferasi trofo- Perubahan anatomi dan fungsional yang menyertai ke- blastik. Insiden mola bervariasi secara geografi, de- hamilan bisa mengaburkan tanda dan gejala penyakit ngan insiden di Amerika Serikat sekitar satu dalam duayang biasa. Masalah klinis yang lazirn (seperti apendi- ribu (1 : 2000) persalinan; lebih lazim di Timur Jauh,sitis, kolesistitis, pankreatitis dan nefrolitiasis) dapat yang muncul safu dalam L25 kehamilan. Presentasi kli- membebani bahkan pada klinikus paling terampil dan nis biasanya perdarahan per vaginam parah dini da- berpengala ma n, selatna keha mila n. lam trimester kedua kehamilan tanpa denyut janfung fetus di dalam uterus yang besar untuk umur kehamil- Evaluasi trauma selatna kehamilan tnetuerlukan an. Secara sonografi, gema intrauterus terdisorgani- pengetahuan sifat pertumbuhan dan kerentanan uterus sasi majemuk, jarang terdapat fefus, bersifat diagnos- hamil maupun penilaian keadaan fetus. Pada awal ke- tik. Dilatasi isap yarrg cemat dan kuretase diperlukan hamilan (kurang dari 10 minggu), uterus terlindung untuk evakuasi jaringan rnola, karena perforasi uterus baik dari trauma abdonten, karena belum rnenjadi sua- yang membesar dapat menyebabkan perdarahan masif. tu organ abdomen. Uterus terlindung dari trauma ab-, domen oleh pelvis tulang dan diberi bantalan oleh ve- Koriokaninoma merupakan contoh memuaskan sika urinaria, muskulus psoas dan usus. Sebaliknya, bagi kemanjuran kemoterapi yang ditujukan secan pada akhir kehamilan, uterus dan fetus lebih rentan spesifik. Trofoblas mernpunyai kebutuhan tinggi akan bagi trauma abdomen karena penonjolan uterus ke da- asam fclat, yang mernbuat tumor sangat rentan terha- lam kavitas abdominalis. Fetus jarang cedera, walau- dap antagonis asanl folat yaitu metotreksat. Kemote- pun ada trauma berntakna, karena fetus dalam ling- rapi multiobat dengan eksisi pernbedahan selektif dan kungan air (knntong amnion), yang meurberikan ban- terapi radiasi, mengobati secara permanen sebagian talan bagi fetus terhadap trauma apa pun. Akibat ter- besar pasien, bahkan bila didapaikan metastasis jauh. sering dari trauma parah adalah pelepasan plasenta Di antara pasien dengan prognosis yang baik, biasanya prematur. Perdarahan retroplasenta dalarn jumlah be- ini dapat dicapai dengan kemoterapi saja, sehingga sar, dapat menyebabkan kematian fetus dan perdarah- mempertahankan fungsi reproduksi. Terapi harus dila- an masif, yang biasanya memulai penalinan. Evaluasi kukan dalam salah satu pusat penyakit trofoblas khu- cermat tonus uterus dan perdarahan per vaginam diha- sus, terletak di sekitar Amerika Serikat, dimana tene- dia pengalaman luas dengan keganasan fatal seragam lainnya.

458 BUKUNARBEDAHKEPUSTAKAAN TERPILIH Porter, C.W., Waife, R.S., and Holrop, H;R.: Contraception. NewYork, Grune & Stratton, Inc., 1983.GinekologiUmum Teknolo gi kont rasepsi te ru s mengala mi perubaha n cepatBongiovanni, A.M. (Ed.): Adolescent Gynecology. New dan teks ini memberikan bimbingan praktis bagi kon- trasepsi klinis. Sementara diarahkan ke praldika4 men- York, Plenum Press, 1981. cakup banyak pembahasan tentang berbagai metode, Anak dan dewasa sering mempunyai masalah gineko' y ang memperbaharu i keadaan masing- masingny a saat logi, tetapi speldrum penyakit berbeda dari yang dite- mukan dalam praldek umum ginckologi dewasa. Teks ini ini. memberikan rujukan bermanfaat untuk dokter pralaek yang berhubungan dengan segi unik pasien ini, terutama Sciarra, J.J. (Ed.): Gynecology and Obstetrics. Philadelphia, anomali kongenital yang jarang ditemukan dan kesa- Harper & Row, 1984. lahan metabolisme bawaan. Merupakan teks yang sangat terpad4 mencalary hampir setiap segi disiplin. Ad.a banyak karangan oleh ahli ter-Buchsbaum, HJ. (Ed.): The Menopause. New York, kenal yang dirancang untuk diperbahnrui pada edbi Springer-Verlag, 1983. yang akan datang. Dibagi menjadi beberapa bagian yang berhubungan dengan subspesialisasi obstetri dan Penuaan menjalani penelitian itxensif d.an rujukan ini ginekologi, serta mencalatp banyak topik yang berhu- memberikanpembahasan saat ini tentang akibat klimak- bungan seperti genetika\" seksualitas manusia dan re- terium. Mencakup semua segi penting dari proses rumit gulasifertilitas. ini dengan penekanan khusus pada penatalaksanaan klinis. Semm, K.: Atlas of Gynecologic l-aparoscopy and Hysteros- copy. Philadelphia, W.B. Saunders C.ompany, 1977.Duenhoelter, J.H.: Greenhill's Office Gynecology, 10th ed. Endoskapi telah menjadi teknik bedah yang sangat di- Chicago, Year Book Publishers, 1983. perlukan bagi ahli ginekologi. Teks ini memberikanprin- Kelantanprimer buku ini adalahfolatsnya ke penatalak- sip bedah dari segi teknik maupun banyak fotograf ber- sanaan rawat jalan masalah ginekologi. Ada bagian warna dari patologi pelvis. Mahasiswa yang berminat memuaskan yang disediakan bagi pemeriksaan fbik dan tindakan bedah rawat jalan. Bermanfaat untuk dolder dalam tindakan ini akan menemukan bahwa buku ini yang melakukan pralaek ginekologi poliklinik, apakah dalam praktek spesialisasi atau umum. sangat berharga.Kase, N.G., and Weingold, A.B. (Eds.): Principles and Prac- E ndokrinolo g i Re prod uksi da n I n[e rtil itas tice of Clinical Gynecology. New York, Wiley Publish- ing Company, 1983. Aiman, E.J. )Ed.): Infertility: Diagnosis and Treatment. New York, Spri nger-Verlag, 1984. Ini adalah teks terpadu pada hampir setiap segi gine- Semua segi infertilitas tercakup dalam buku ini, dengan banyak ahli dalam lapangan ini yang menyokong bab kologi. Mencakup prinsip fisiologi disiplin maupun pen' tentang berbagai topik. Terpadu dan ditulis dengan bailg serta bertindak sebagai rujukan yang memuaskan bagi dekatan klinis terpadu bagi perawatan kesehatan klinilas y a ng be rhabu nga n dengan pa san gan infert il. wanita- Garcia, C-R., Mastroianni, L., Jr., Amelar, R.D., and Dublin,Monif, G.R.G. (Ed.): Infectious Disease in Obstetrics and L. (Eds.): Current therapy of infertility: 1984-1985. Gynecology. Philadelphia, Harper and Row, 1982. Philadelphia, B.C. Decker, Itic., 1984. Banyak penyumbang naskah ahli memberikan rekomen- M erupakan su mber kepust a ka an ya n I m emu a ska 4 pe m- dasi terapi saat ini untuk terapi infertilitas. Buku ini di- fokuskan secara klinis dan mencakup seluruh nbyelg bahasan menyeluruh penyakit infeksi dalam ginekologi. Segi klinis dan mikrobiologi yang unik dari infeksi pelvis unluk faktor pria dan wanita. Penekanan pada peru- diringkaskan serta teks ini bermanfaat bagi mahasiswa dan praktikan. bahan belakangan ini dalam subspesialitas ini.Nichols, D.H., and Randall, C.L.: Vaginal Surgery. Balti- Gomel, V.: Microsurgery in Female Infertility. Boston, Lit- more, Williams & Wilkins, 1983. Merupakan bimbingan bergambar yang baik bagi ahli tle, Brown and Company, 1983. bedah ginekologi yang ditujukan pada segi sulit secara Kemajuan dalam terapi bedah pada infertilitas diper- teknik ilari spesialisasi ini. Prinsip dasar dan pendekat' Iihatkan dengan baik dalam buku ini. Sangat bermanfaat an praktis kd operasi vagina yang rumit akan diuraikan, karena banyak gambar berwarna yang mentgambarkan serta santat bermanfaat bagi yang berminat dalam secara grafik kemajuan pendekatan bedah mikro untuk masalah dukungan pelvis dan urologi ginekologi. me rekons t r uks i vi s e r a p e lv is.Novak, 8.R., and Woodduff, J.D.: Novak's Gynecologic and Siegler, A.M., and Lindemann, H.J.: Hysteroscopy: Princi- Obstetric Pathology. Philadelphia, W.B. Saunders Com- ples and Practice. Philadelphia, J.B. Lippincott Com- pany,1984. Pany,1979. Histeroskopi merupakan pendekatan relatif baru bagi Bulat ini melanjutkan teks definitif yang ditujukan bagi sterilisasi, diagnosis perdarahan uterus dan evaluasi patologi ginekologi. Bertindak sebagai bimbingan bagi faktor uterus dalam infertilitas. Makalah ini memberikan pemahamanpenyakit ginekologi dan segi unik neoplas' tempat memuaskan untuk memulai kealcraban dengan ma traktus genitalis. Ditulis dengan perspehif klinis dan teknik ini. Memberikan instruksi praktis maupun banyak akibatnya sama bermanfaat bagi mahasiswa seperli ju ga pra kt i ka n be rpe nga Ia m a n.

IPEMB EDAIIAN GINEKOLOG 459 gambar berwarna unluk menggambarkan kemampuan GinekologiOnkologi teknikini. Coppleson, M. (Ed.): Gynecologic Oncology: FundamentalSperoff, L., Glass, R.H., and Kase, N.G.: Clinical Gynecol- Principles and Clinical Practice. New York, Churchill ogy Endocrinology and Infertility, 3rd ed. Baltimore, Livingstone, 1981. Will iams & Wilkins, 1983. Titik permulaan yang memuaskan bagi mahasiswa yang Merupakan bimbingan yang memuaskan bagi prinsip dan prahek endokrinologi reproduksi. Penulis mema- tertarik dalam onlalogi ginekologi adalah teks dua jilid sukkan konsep yang lebih baru dari lapangan yang cepat terpadu ini. Mencakup segi klinis kanker genitalia mau- berubah ini sena menggabungkannya k dalam rangka pun prinsip dasar kemoterapi dan radiasi. teks sebelumnya. Sangat kuat dalam memberiknn kesa' DiSaia, PJ., and Creasman, W.T.: Clinical Gynecologic On- daran akan dasar fisiologi praldek klinik. cology,2nd ed. St. I-ouis, C.V. Mosby Company, 1984. Merupakan teks yang ditulis dengan baik, mencalary seluruh hpangan or*ologi ginekologi. Mudah dibaca dan memberikan garis bimbingan praldis uttuk pena- talaks anaan mas alah klinis. Memadukan rekomendas i terapi belakangan ini dengan prinsip dasar terapi kanker.