Seksi 1. Tinjauan dasar pada penyakit menular

540 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI Seksi 1 Tinjauan dasar pada penyakit menular7 9 PENDAHULUAN PADA PENYAKIT bermakna dari populasi yang tengah diobati karena penyakit menular. Para dokter kini menekan sistem imunologi pasiennya untuk IVIENULAR: INTERAKSI PEJAMU- mencegah penolakan terhadap jaringan transplantasi dan begitu pula untuk mengobati penyakit-penyakit neoplastik serta inflamatorik. PARAsiT ,„ „, Sebagian infeksi telah mengakibatkan gangguan pada sistem kekebalan pejamu, seperti yang terlihat paling jelas pada infeksi yangL A W R E N C E C. M A D O F F / D E N N I S L. K A S P E R d i s e b a b k a n o l e h H I V (human immunodeficiency virus). G a n g g u a n sistem kekebalan dengan derajat yang lebih ringan berkaitan denganMeskipun sudah melewati beberapa dekade dengan kemajuan yang beberapa penyakit infeksi lain, seperti influenza dan sifilis. Prosesdramatis dalam pengobatan dan pencegahannya, penyakit menular penuaan dan keadaan malnutrisi yang diderita pasien telah men-tetap menjadi penyebab utama kematian serta debilitas d a n jungkirkan keseimbangan keberhasilan hidup ke arah organismebertanggung jawab atas semakin buruknya kondisi kehidupan jutaan patogen penyebab infeksi. Berbagai alat yang dapat ditanam sepertiorang diseluruh dunia. Infeksi yang harus dipertimbangkan dalam katup jantung, alat defebrilator otomatis, alat pacu jantung, sendipenyusunan diagnosis banding untuk berbagai sindroma yang p r o s t e t i k , k a t e t e r i n t r a v e n a indwelling, d a n s h u n t v e n t r i k u l o p e r i t o n e a lmengenai setiap sistem organ, sering menjadi tantangan bagi semuanya menimbulkan fokus yang menjadi predisposisi untukketerampilan dokter dalam membuat diagnosis dengan melibatkan terjadinya infeksi; banyak infeksi yang berkaitan dengan alat-alatsejumlah besar sistem organ. yang implantable tersebut yang sulit atau yang tidak mungkin disembuhkan tanpa mengangkat perangkat keras yang menjadi benda Dengan kemajuan pada preparat antimikroba, banyak orang yang asing. Organisme infeksius yang tadinya hidup damai dengan pejamumenganggap bahwa penyakit menular seharusnya menjadi sejarah yang sistem kekebalannya bekeija baik akan menciptakan malapetakakedokteran masa lalu. Sebenarnya, beberapa tahun sesudah Perang pada pejamu dengan defisiensi sistem imun yang total. Penyakit A I D SDunia I Isudah terlihat adanya perkembangan ratusan jenis preparat membuat organisme yang tadinya tidak jelas menjadi mencolok,kemoterapi yang banyak di antaranya merupakan preparat yang s e p e r t i Pneumocystis carinii, Cryptosporidium parvum, d a n Myco-arapuh, aman, serta efektif bukan saja terhadap bakteri tetapi juga bacterium avium. J a d i , p e m a h a m a n t e r h a d a p p e n y a k i t m e n u l a r t e t a pterhadap virus, jamur, dan parasit. Meskipun demikian, kita kini merupakan persoalan yang menentukan dan selalu berubah.menyadari bahwa dengan dikembangkannya pelbagai preparatantimikroba, maka kemampuan mikroba untuk menghadapi strategi Agar setiap proses infeksius dapat terjadi, parasit dan pejamuterbaik kita dan mengadakan serangan balik dengan strategi mereka pertama-tama harus saling bertemu. Dengan demikian, faktor-faktorsendiri agar bisa bertahan hidup juga berkembang. Resistensi seperti geografi, lingkungan, dan perilaku akan mempengaruhiterhadap antibiotik terjadi dengan kecepatan yang mengkhawatirkan kecenderungan timbulnya infeksi. Sebagian organisme dapat tinggaldi antara semua kelas organisme patogen pada mammalia. Penyakit dalam tubuh pejamu selama bertahun-tahun sebelum penyakitnyayang dahulunya dianggap sudah hampir terbasmi dinegara m a j u — terlihat secara klinis. Riwayat penyakit yang rinci, termasuk informasimisalnya penyakit tuberkulosis dan demam rematik—kini muncul mengenai perjalanan, faktor-faktor perilaku, riwayat kontak dengankembali dengan keganasan yang baru. Organisme penyebab infeksi hewan atau lingkungan yang potensial terkontaminasi, dan keadaanyang baru muncul dan baru ditemukan—spiroketa penyakit Lyme, kehidupan serta pekerjaan pasien, harus ditanyakan dan turutretrovirus A I D S , virus hepatitis C dan riketsia yang menyebabkan dipertimbangkan dalam mengevaluasi seorang pasien yang dicurigaiehrlichiosis—telah m e r e n d a h k a n k e m a m p u a n k i t a b a h k a n k e t i k a menderita penyakit infeksi. Sebagai contoh, kecenderunganpemahaman kita terhadap patogenesis penyakit tersebut pada tingkat t i m b u l n y a i n f e k s i o l e h Plasmodium falciparum s e c a r a b e r m a k n amolekuler yang paling dasar sudah semakin mendalam. Peranan dapat dipengaruhi oleh ketinggian tempat tinggal, iklim, jenisorganisme menular dalam etiologi penyakit yang pernah dianggap kawasan, musim, dan bahkan waktunya. Strain tertentu yang resistensebagai penyakit bukan menular semakin dikenali. Sebagai contoh, terhadap antibiotik terdapat pada regio geografik khusus danHelicobacter pylori k i n i d i t e m u k a n s e b a g a i o r g a n i s m e y a n g m e m i l i k i perubahan yang tampaknya kecil pada jadwal perjalanan secaraperanan dalam proses terjadinya ulkus gastrointestinal dan mungkin dramatis bisa mempengaruhi kecenderungan untuk terjangkit penya-pula kelainan malignitas. Kemungkinan masih adanya penyakit lain k i t m a l a r i a y a n g r e s i s t e n t e r h a d a p k l o r o k u i n . J i k a rincian y a n g p e n t i n gdengan penyebab yang tidak diketahui tentu saja tetap terdapat, seperti pada riwayat penyakit seperti ini terlewatkan, penanganan yang tidakartritis rematoid, sarkoidosis, atau penyakit usus inflamatorik tepat dapat mengakibatkan kematian si pasien. Demikian pula,sesungguhnya merupakan penyakit infeksi. peluang untuk mendapatkan penyakit menular seksual secara dramatis dapat dipengaruhi oleh variasi yang relatif kecil pada kebiasaan Kemajuan kedokteran atas pelbagai penyakit menular telah seksual seseorang, seperti metode yang dipakai untuk pelaksanaandihambat dengan adanya perubahan pada populasi pasien. Pejamu keluarga berencana. Pengetahuan tentang hubungan antara faktor-dengan gangguan sistem kekebalan kini merupakan proporsi faktor risiko yang spesifik dan penyakit memungkinkan dokter untuk

BAB 79 PENDAHULUAN PADA PENYAKIT MENULAR: INTERAKSI PEJAMU-PARASIT 541 mempengaruhi kesehatan pasien bahkan sebelum timbulnya infeksi, memperbolehkan masuknya agen patogen atau oportunis. dengan memodifikasi faktor-faktorini dan memberikan vaksin yang Pembasmian flora usus yang normal oleh antibiotik dapat tepat. m e n y u m b a n g k a n o r g a n i s m e s e p e r t i Clostridium difficile y a n g patogen. Banyak faktor pejamu yang spesifik yang mempengaruhi k e c e n d e r u n g a n u n t u k t e r j a n g k i t s u a t u p e n y a k i t m e n u l a r . U s i a , riwayat Pejamu juga memperkembangkan sistem imun spesifik-organisme i m u n i s a s i , riwayat p e n y a k i t s e b e l u m n y a , k e a d a a n n u t r i s i , p e n y a k i t yang berfungsi pada permukaan mukosa. Makrofag dan limfosit yang terdapat bersamaan, danmungkin pula keadaan emosional, khusus, yang memainkan peranan dalam sistem pertahanan khusus, s e m u a n y a i n i m e m i l i k i d a m p a k t e r t e n t u t e r h a d a p risiko i n f e k s i s e t e l a h terietak dalam epitel usus, mukosa hidung, dantempat lain yang seseorang terpajan suatu organisme yang potensial patogen. menjalin dengan lingkungan. Jaringan limfoid terkait-mukosa tampak Pentingnya mekanisme pertahanan tubuh setiap pejamu, baik yang memainkan peranan dalam menjerat antigen dan memperbolehkannya spesifik maupun yang nonspesifik, akan tampak jelas ketika dikenali limfosit pada sawar mukosa. Pada tempat tertentu, jaringan mekanisme tersebut tidak terdapat. Pemahaman kita mengenai meka- ini menjadi dapat dikenali secara anatomis, contoh meliputi tonsil nisme imunitas inisemakin ditingkatkanoleh hasil pelbagai penelitian orofaring, dan—dalam saluran gastrointestinal—bercak Peyer dan terhadap sindroma-sindroma klinis yang terjadi pada pasien-pasien apendiks. Inti dari sistem pertahanan ini adalah perluasan gangguan sistem kekebalan. Sebagai contoh, penyakit infeksi imunoglobulin permukaan, terutama IgA sekretori, yang mencegah meningokokus yang sering ditemukan pada mereka yang menyandang perlekatan dan penetrasi (penembusan) organisme. defisiensi protein komplemen spesifik dari \"kompleks serangan membran\" telah mengurangi makna penting sistem komplemen yang Patogen memperkembangkan penyusunan metode untuk utuh untuk mencegah infeksi meningikokus. menembus batas yang dibangun dengan baik antara pejamu dan dunia luar. Supaya menyerbu, pertama-tama sebagian besar patogen harus A s u h a n m e d i s s e n d i r i m e n i n g k a t k a n risiko t e r j a n g k i t n y a s u a t u melekat. Banyak mikroorganisme mengembangkan peralatan yang infeksi melalui beberapa cara, yaitu: (1) kontak dengan organisme sangat khusus untuk berikatan dengan permukaan pejamu. Sebagai patogen selama perawatan di rumah sakit; (2) luka pada permukaan c o n t o h , p i l i u r o p a t o g e n d a r i Escherichia coli m e n g e n a l i g l i k o p r o t e i n kulit (yang terjadi pada pemasangan infus atau insisi pembedahan) tertentu dari pejamu yang berfungsi sebagai tempat perlekatan dengan atau pada permukaan mukosa (yang terjadi pada intubasi atau sel epitel. Pengikatan virus Epstein-Barr dengan reseptor komplemenpemasangan kateter kandung kemih); (3) masuknya benda asing; khusus (CR2) pada limfosit B memperbolehkan intemalisasi virus(4) perubahan flora normal akibat pemakaian antibiotik; dan selanjutnya. H I V berikatan dengan kompleks C D 4 yang terdapat pada(5) pengobatan dengan obat-obat imunosupresif. limfosit T manusia tertentu. Banyak bakteri patogen menghasilkan enzim atau komponen permukaan yang mengikat atau menginaktifkan Infeksi meliputi interaksi yang rumit antara parasit dan pejamu, IgA sekretori. Lainnya mengganggu motilitassilia dengan demikianyang tanpa terelakkan akan mempengaruhi keduanya. Pada sebagian menghalangi bersihannya sendiri melalui mekanisme ini.besar kasus, beberapa tahap dalam proses patogenik diperiukan untukterjadinya infeksi. Karena pejamu yang kompeten memiliki Beberapa organisme yang kemungkinan besar patogen mampuserangkaian barikade yang kompleks untuk mencegah infeksi, para- hidup secara simbiotis dengan pejamu, membuat koloni tetapi tidaksit yang berhasil m e n i m b u l k a n infeksi harus mempunyai strategi menyebabkan infeksi untuk waktu yang berkerpanjangan. Adalahkhusus pada setiap tahap ini. Strategi khusus yang digunakan oleh penting untuk klinikus yang cerdik untuk membedakan kolonisasibakteri (Lihat Bab 99), virus (Lihat bab 141) dan parasit (Lihat d a r i i n f e k s i . E. coli b i a s a n y a t e r d a p a t d a l a m j u m l a h b e s a r p a d a k o l o n .bab 170) mempunyai beberapa kesamaan konseptual yang nyata, Pada tempat ini, organisme ini memang tidak berbahaya dan bahkant e t a p i rincian s t r a t e g i n y a b e r s i f a t u n i k u n t u k t i a p - t i a p o r g a n i s m e . mungkin menguntungkan untuk pejamu sehat yang normal, memperbesar sintesis vitamin K dan menyebabkan kekebalan alamiah KONTAK PERMUKAAN Kontak pertama antara pejamu dan t e r h a d a p b a k t e r i g r a m - n e g a t i f . H a n y a b i l a E. coli m e n e m b u s s a w a rparasit paling sering terjadi pada permukaan mukosa atau kulit. m u k o s a y a n g n o r m a l d a n m e m a s u k i t e m p a t l a i n y a n g m e n j a d i k a n E.Supaya mencegah permulaan proses infeksi selama kontak seperti coli o p o r t u n i s d a n m e n y e b a b k a n p e n y a k i t . P e n e m b u s a n E. coli k eitu, pejamu memperkuat mekanisme pertahanan yang sangat efektif dalam peritoneum melalui penembusan mekanis kedalam dindingyang bekerja pada jalinan tubuh dengan dunia luar. Banyak u s u s , E. coli m a s u k k e d a l a m k a n d u n g k e m i h , d a n p e n y e r b u a n n y amekanisme pertahanan pejamu yang awal ini tidak langsung secara ke aliran darah adalah peristiwa yang berhubungan dengan infeksikhusus terdapat pada spesies organisme tersendiri. Sebagai contoh, dan penyakit. Beberapa patogen yang mematikan, sepertisawar mekanis termasuk epitel tanduk yang kuat dari kulit dan aliran s t r e p t o k o k u s g r u p A d a n Neisseria meningitidis, m a m p u u n t u ksekresi dari kelenjar cenderung mencegah infeksi oleh semua patogen mengkoloni sebagian besar individu untuk interval yang diperpanjangpotensial. Sawar kimia, seperti lingkungan lambung dan kandung tanpa efek yang merugikan. Pada kasus iniindividu yang dikolonisasikemih yang asam, menunjukkan lingkungan yang bermusuhan untuk mungkin sudah mengembangkan kekebalan khusus terhadapsebagian besar mikroorganisme. Mikroflora yang normal,terdiri dari organisme tersebut, atau penyerbuan mungkin dicegah olehorganisme nonpatogen yang menghambat permukaan mukosa, p e r t a h a n a n p e j a m u y a n g tidak k h u s u s s e m e n t a r a k e k e b a l a n k h u s u smembuat kolonisasi oleh patogen lebih sulit dengan cara bersaing sedang dirangsang. Virus tertentu (seperti, virus herpes) mendiamiuntuk sumber lingkungan. Mekanisme tingkah laku dan neurologik, jaringan selama seumur hidup pejamu, menyebabkan sedikit bahayaseperti tercekik danbatuk, membantu mencegah infeksi saluran selama sistem imun pejamu masih utuh tetapi menyebabkan penyakitpernapasan bagian bawah. berat yang bergejala bila status i m u n terganggu. Kita mengenali kepentingan mekanisme ini bila kita mengamati INVASI (PENYERBUAN) Mikroorganisme yang melekatpenyakit yang timbul bila mekanisme tersebut terganggu. Penderita pada permukaan mukosa menggunakan mekanisme khusus untukdengan batuk yang ditahan-tahan (misalnya, disebabkan oleh nyeri menyerbu struktur pejamu yang lebih dalam. Meningokokusdanyang berhubungan dengan fraktur iga) sangat rentan terhadap pneu- gonokokus menembus sawar mukosa setelah pelandaan melalui selmonia. Individu dengan aklorhidria sangat cenderung mengalami e p i t e l m u k o s a . Haemophilus influenzae m e n e m b u s d e n g a n c a r asalmonelosis setelah mencerna makanan atau minuman yang menyelip melalui persambungan antara selepitel. Salmonellaterkontaminasi karena diperlukan inokulum yang lebih rendah. menyebabkan makrofag gastrointestinal pejamu (yaihi, bercak Peyer)Sekresi bronkus yang abnormal pada fibrosis kistik biasanya untuk menelan dan memfagositnya; kemudian bakteri ini menolakm e n y e b a b k a n i n f e k s i p a r u k r o n i k k a r e n a Pseudomonas aeruginosa. p e m b u n u h a n o l e h f a g o l i s o s o m m a k r o f a g y a n g tidak a k t i f d a n s e s u d a hKerusakan pada kulit yang diakibatkan dari gigitan binatang atau itu berproliferasi, tertumpah dalam aliran darah. Skistosom sersariaserangga, luka bakar, luka gores, trauma, atau pembedahan





544 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI diagnostik yang khusus dan relevan dengan suatu kasus tertentu, sumsum tulang. Untuk mengevaluasi setiap cara-cara intervensi yang mungkin mampu mendeteksi keberadaan telur atau kista yang tidak baru diperlukan sekali uji-klinis yang didisain dengan baik.jelas dan langka d idalam spesimen tinja. Pada kasus dengan penegakan diagnosis yang sulit, serum penderita harus disimpan PEMANDANGAN Kesederhanaan genetik dari banyak agen selama awal fase akut penyakitnya sehingga kenaikan titer antibodi yang menyebabkan infeksi memperbolehkaimya untuk mengalami terhadap organisme patogen yang spesifik sebagai petunjuk evolusi yang cepat dan untuk mengembangkan keuntungan selektif diagnostik dapat dideteksi kemudian. Antigen bakteri dan jamur yang mengakibatkan variasi yang menetap dalam manifestasi infeksi kadang-kadang dapat ditemukan dalam cairan tubuh, sekalipun hasil klinis. Selain itu, perubahan dalam lingkungan dan pejamu dapat kultumya negatif atau dianggap steril karena terapi antibiotik. Teknik- mencetuskan populasi baru untuk infeksi. Suatu epidemi kegagalan teknik yang lebih baru seperti reaksi rantai polimerase memungkinkan pernapasan yang mematikan pada daerah penampungan Navajo di amplifikasi rangkaian D N A yang spesifik sehingga asam nukleat barat daya A m e r i k a Serikat pada tahun 1993, yang menyebabkan asing dalam jumlah yang sangat kecil dapat dikenali d i dalam tanda bahaya untuk seluruh negara, menunjukkan ketakutan bahwa spesimen pejamu. bercak baru merangsang pada jiwa manusia. Dalam wabah ini, penderita menunjukkan demam, mialgia, sakit kepala, dan batuk, TERAPI Terapi yang optimal untuk penyakit menular memeriu- yang diikuti oleh perkembangan kegagalan pernapasan yang cepatkan pengetahuan kedokteran yang luas danpertimbangan klinis yang dengan edema pulmonar nonkardiogenik yang tidak dapat dijelaskan.hati-hati. Infeksi yang dapat membawa kematian seperti meningitis Di antara agen penyebab kemungkinan besar bertanggung jawabbakterial atau sepsis, ensefalitis virus, atau malaria falsiparum harus terhadap sindroma klinis adalah hantavirus, yang belum pernahsegera diatasi danpenanganannya acapkali sudah dilakukan sebelum digambarkan sebagai patogen manusia d i belahan bumi barat.organisme penyebabnya dapat diidentifikasi.Preparat antimikroba Walaupun penderita mengalami keterlibatan pernapasan, penderitaharus dipilih secara empiris berdasarkan pengalaman dokter dan harus tidak mengalami gagal ginjal dan manifestasi perdarahan yangbekerja aktif terhadap pelbagai organisme infeksius dengan spektrum sebelumnya digambarkan pada infeksi hantavirus. Meskipunyang luas dan konsisten dengan skenario klinisnya. Pertimbangan demikian, sebagian besar penderita ini menunjukkan peningkatanklinis yang baik diperiukan dalam pengambilan keputusan untuk titer antibodi terhadap hantavirus. Kelompok penyakit yang fatal inimenunda pemberian antimikroba pada suatu proses yang sembuh menegaskan kecenderungan penyakit infeksi baru untuk meningkatsendiri atau sampai diagnosis yang khusus ditegakkan. Diktum pada populasi baru. Kemungkinan untuk agen yang menyebabkanprimum non nocere h a r u s d i p e g a n g t e g u h d a n k i t a h a r u s i n g a t b a h w a infeksi untuk timbul dalam cara baru dan tidak diharapkans e m u a p r e p a r a t a n t i m i k r o b a m e n g a n d u n g risiko ( s e r t a b i a y a ) b a g i memerlukan dokter dan petugas kesehatan masyarakatpasien. Toksisitas langsung dapat ditemukan, misalnya ototoksisitas berpengetahuan luas, waspada, dan berpikiran-terbuka dalamakibat preparat aminoglikosida, toksisitas pada sumsum tulang pada pendekatannya terhadap pertimbangan penyakit yang tidak dapatpemakaian zidovudin, dan hepatotoksisitas yang ditimbulkan oleh dijelaskan.o b a t - o b a t a n t i t u b e r k u l o s i s s e p e r t i i s o n i a z i d s e r t a rifampin. R e a k s ialergi sering dijumpai dan bisa membawa akibat yang serius. Karena Terdapat pandangan bahwa penyakit infeksi tidak lagi ditunjuks u p e r i n f e k s i d a p a t t e r j a d i s e t e l a h t e r b u n u h n y a flora n o r m a l d a n sebagai perhatian yang serius terhadap kesehatan dunia seperti yangkolonisasi oleh organisme yang resisten, salah satu prinsip yang tidak pernah terjadi. Kemajuan bahwa ilmu pengetahuan, pengobatan, danpernah berubah adalah bahwa terapi bagi penyakit menular harus masyarakat sebagai suatu kesatuan dalam memberantas penyakitdiarahkan organisme infeksius dengan spektrum yang sesempit adalah mengesankan, dan ironis bahwa selama kita berpegang padamungkin. Penanganan yang spesifik untuk organisme patogen harus ambang pengertian biologi mikroba yang paling dasar, penyakitmengakibatkan sesedikit mungkin gangguan pada mikroflora pejamu. menular mengajukan masalah yang diperbaharui. Kita diancam olehDengan beberapa pengecualian, beberapa jenis abses memerlukan penyakit baru seperti A I D S , hepatitis C, danpenyakit L y m e dan olehtindakan drainase pembedahan atau perkutan untuk kesembuhannya. pemunculan kembali musuh lama seperti tuberkulosis, kolera, danDemikian pula, benda asing yang terinfeksi, termasuk alat-alat demam rematik. Penyelidik sejati dari penyakit menular mungkin,kedokteran, umumnya harus dikeluarkan untuk menghilangkan yang paling sedikit terkejut karena perkembangan ini. Penyelidikinfeksi pada alat atau jaringan sekitarnya. Bentuk-bentuk infeksi sejati yang mengenai patogen sadar akan penyesuaian dan perbedaanlainnya, seperti fasciitis nekrotikans, peritonitis akibat perforasi or- yang luar biasa. M u n g k i n betapa pun pendekatan terapi itu masukgan, gas gangren, dan osteomielitis kronik memeriukan tindakan akal danberhasil, kemampuan kami untuk mengembangkan metodepembedahan sebagai sarana penyembuhan yang utama dengan terapi untuk melawan agen yang infeksius sampai sekarang ini belumantibiotik yang hanya memiliki peranan pelengkap. menandingi banyak sekali strategi yang dipergunakan oleh lautan mikroba yang mengelilingi kita. Jumlahnya yang sedikit dan Akhir-akhir i n i peranan preparat imunomodulator dalam kecepatan pada saat mikroba dapat berkembang adalah menakutkan.penatalaksanaan berbagai penyakit menular telah mendapatkan Meskipun vaksin baru, antibiotik baru, dan modalitas baru untukperhatian yang semakin besar Preparat glukokortikoid ternyata mengobati dan mencegah infeksi akan dikembangkan, mikrobab e r m a n f a a t d a l a m p e n g o b a t a n m e n i n g i t i s H. influenzae p a d a a n a k - patogenik akan terus mengembangkan strateginya sendiri yang baru,a n a k d a n d a l a m t e r a p i u n t u k m e n g a t a s i p n e u m o n i a P. carinii p a d a mengajukan kepada kita pada tantangan ,yang tiada hentinya danpasien-pasien penyakit A I D S . Penggunaannya pada berbagai dinamis.penyakit menular lainnya masih l)elum jelas danpada sebagian kasus(misalnya pada malaria serebral serta syok septik) malahan sangat KEPUSTAKAANberbahaya. Preparat lain yang memodulasi respons imun mencakupinhibitor prostaglandin, limfokin spesifik dan inhibitorTNF. Terapi DIRITA VJ, M E K A L A N O S JJ: Genetic regulation of bacterial virulence. A m u Revantibodi spesifik ternyata memegang peranan dalam pengobatan dan Gener 23:455, 1989pencegahan banyak penyakit. Preparat imunoglobulinspesifik sudahlama diketahui sebagai preparat yang dapat mencegah timbulnya F I E L D S BN: Pathogenesis of viral infection, dalam BN Field (ed.): Virology. New York,penyakit tetanus danrabies dengan gejala klinis (simtomatik). Yang Raven, 1990, pp 191-239l e b i h m u t a k h i r l a g i , p r e p a r a t s i t o m e g a l o v i r u s ( C M V ) immune globu-lin t e l a h d i k e n a l i s e b a g a i p r e p a r a t y a n g p e n t i n g b u k a n s a j a u n t u k G O R E A C H S L el al. (eds). Infectious Diseases. Philadelphia, Saunders. 1992mencegah transmisi C M V selama transplantasi organ tetapi juga K A S P E R DL: Introduction to bacterial disease, in Principles and Practice of Infectiousuntuk mengobati pneumonia akibat C M V pada resipien cangkok Diseases, 3d ed, G L Mandell et al (eds). New York, Wiley, 1990, pp 1484-1489 MAHMOUD A: Parasitic protozoa and helmindis. Science 246:10115,1989 Q U A G L I A R E L L O V, S C H E L D MW: Bacterial meningitis: Pathogenesis, patiiophysio- logy, and progress. N Engl J Med 327:864, 1992







548 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI: T A B E L 8 0 - 2 P e n g u m p u l a n d a n p e n g a n g k u t a n s p e s i m e n Uoniuum)Beiiiinban^an lainnya: Jika terdapat kecurigaan terhadap spesies Vibrio, memakai dua buah botol teipisah yang berisikan media kaldu di mana laboratorium harus diberitahu dan metode pengumpulan seila botol yang satu disimpan dalam laboratorium untuk pertumbuhan pengangkutan yang tepat harus digunakan. organisme fakultatif serta aerob dan botol yang kedua disimpan dalam kondisi anaerob. Untuk keadaan suspek bakteremia/fungemia yangFtses imluk pemeriksaan Fmi/tm kontinyu, dua hingga tiga sampel darah harus diambil sebelum diinulainya terapi dengan set tambahan yang diambil j i k a terdap,atSpesimen: Feses segar yang dikumpulkan secara random kecurigaan terhadap organisme yang sangat spesifik (fastidious). Untuk bakteremia yang interiniten, dua hingga tiga set sampel darah harusVolume minimal: Sedikitnya 1 gram fe.ses diambil dengan waktu pengambilan yang terpisah sedikitnya I jam selama 24 jam pertama.Koniiuner: Mangkuk karton beriapis plastik atau mangkuk plastik yangberukuran kecil dengan tutup yang rapat.Kelerbatasan: Prosedur ini memerlukan teknik-teknik pengayaan(enrichment techniques)Feses untuk p e m e r i k s a a n Aeromonas d a n Plesiomonas K u l t u r d a r a h untuk p e m e r i k s a a n fungus/spesies MycobacteriumSpesimen: Feses segar yang dikumpulkan secara random Volume spesimen: 10 n i L dalam masing-masing botol seperti halnya padaUolume minimal: Sedikitnya 1 gram feses pemeriksaan kultur darah yang rutin, atau sebagai altematif lain,Koniainer: Mangkuk kaiton beriapis plastik atau mangkuk plastik yang mintalah tabung Isolator dari laboratorium ,.•I berukuran kecil dengan tutup yang rapat. Koniainer: Lihat pemeriksaan Kultur darah rutinKeterbatasan: Pemeriksa;in kultur feses tidak boleh dilakukan untuk Instruksi khusus: Pastikan untuk meminta agar spesimen \"disimpan untuk- Aeromonas atau Plesiomonas kecuali j i k a dikerjakan pula pemeriksaan masa inkubasi yang lama\" karena banyak jamur yang memerlukankultur untuk organisine patogen enterik lainnya. waktu 7 hingga 14 hari sebelum tumbuh dalam botol berisikan mediaTenggorok (faring) kultur darah yang standar.Spesimen: Usapan pada faring posterior, daerah ulserasi atau daerah yang Kultur darah, isolator (sentrifugasi lisis) Spesimen: Darah: dicurigai deng,an purulensi Kontainer: Tabung Isolator Catatan: Digunakan terutama untuk mengisolasikan jamur/fungus,Wolume minimal: Satu kali usapan (swab) Mycobacterium, atau organisme aerob yang sangat spesifik lainnya danKoniainer: Alat swab tipe culturette yang steril atau sistem pengumpulan unluk menghilangkan antibiotik dari darah yang dikultur di mana organisme tersebut dipekatkan dengan sentrifugasi/pcmusingan.spesimen steril lainnya yang berisikan media penyimpan.Catatan: Mikroflora normal mencakup streptokokus alfa-hemolitikus,kuman saprofit Neisseria spp., difteroid dan Staphylococcus spp.nonhemolilikus. Kultur: fungus Spesimen: Tipe-tipe spesimen yang tercantum dalam bagian inengenaiPemeriks.aan kultur aerob tenggorok (pemeriksaan \"mtin\") mencakup kultur organisme aerob dapat dikultur untuk pemeriksaan fungus. Kalaupemeriksaan skrining dan identifikasi untuk spesies Streptococcus bela- bahim yang akan dikultiu untuk peineriksaan fungus berupa urin atau sputum, spesimen p.agi hari yang pertama biasanya lebih disukai bagihemolitikus dan setiap organisme yang potensial patogen lainnya. pemeriksaan ini. Volume minimal: I ml atau voluine yang disebutkan untuk pemeriksaanMeskipun dianggap sebagai mikroflora nomial, organisme seperti kultur aerob pada masing-masing daftar spesimen. Koniainer: Wadah steril yang tidak bocor dengan tutup yang rapatStaphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Haemophilus Pengumpulan; Spesimen harus dibawa ke laboratorium mikrobiologi dalam waktu 1 jam setelah dikumpulkan. Kontaminasi dengan floraparainfluenzae, dan Streptococcus pneumoniae ixk-Mi diidentifikasi oleh nonnal dari kulit, rektum, saluran vagina atau permukaan tubuh lainnya harus dihindari sedapat mungkin.kebanyakan laboratorium jika pemeriksaan ini diperlukan. Kalau K u l t u r : Mycobacterium- kemungkinan infeksi oleh N. gonorrhoeae atau Corynebacterium Sinonim: Kultur untuk baksil tahan asam ( B T A )diphtheriae dicurigai, pemeriksaan kultur yang khusus dianjurkan untuk Spesimen: Sputum, jaringan tubuh, urin, cairan tubuh Volume minimal: 10 m L cairan atau sepotong kecil jaringan, Usapan' dimintakan. fid,ak boleh digunakan,Urin Koniainer: W a d a h steril dengan tutup yang rapatSpesimen: Spesimen urin yang jernili dan baru diekskresikan atau Pengumpulan: Deteksi Mycobacterium spp, diperbaiki dengan menggu- spesimen urin yang diambil lewat kateter nakan teknik-teknik pemekatan. Pemeriksaan apus serta kultur cairanVolume minimal: 0,5 m L pleura, peritoneal dan perikardial sering memberik.an hasil yang rendah.Kontainer: Wadah steril yang tahan bocor dengan tutup berulir Dianjurkan pemenksaan kultur lebih satu kali dari pasien yang sama.Keterbatasan: Isolat harus diidentifikasikaii dengan kondisi berikut ini:I .Spesimen j e m i h yang baru diekskresikan, spesimen midstream d.an K u l t u r : Legionella spesimen yang diambil lewat kateter Foley atau lewat indwelling- Spesimen: Cairan pleura, jaringan paru (biopsi), lavase bronkial, biopsi cailteter yang menghasilkan 50,000 organisme per mililiter atau lebih bronkial, biopsi transbronkial. Diperlukan transportasi yang cepat ke dan dbr'i spesimen tersebut tidak ditemukan lebih dari 3 spesies laboratorium. organisme.2.Spesimen yang diambil langsung dari kandung kemih lewat kateterisasi Volume minimal: 1 ml cairan; potongan jaringan dengan ukuran apa pun, dan spesimen urin yang serupa harus menjalani pemeriksaan lengkap kendati sebaiknya kalau mungkin dikirimkan 0,5 gram sampel. (tes kerentanan serta identifikasi) bagi semua organisme yang potensial patogen tanpa memperhitungkan jumlah koloni. K u l t u r : organisme anaerob3.Problem klinis tertentu (misalnya, disuria akut pada wanita) membenarkan dilakukannya tes kerentanan dan identifikasi terhadap Spesimen: Spesimen yang diaspirasi dengan semprit tertutup atau dengan isolat yang ditemukan dengan konsentrasi di bawah 50.000 organisme alat pembawa lainnya yang didisain untuk membatasi pajanan Oksigen per mililiter merupakan saj:ana yang sesuai untuk perbenihan organisme anaerob obligat. Sejumlah alat pembawa yang dijual dapat digunakan.llultur darah rutin Kontaminasi spesiinen dengan mikiotlora normal dari kulit, rektum,Sinonim: Kultur darali untuk organisme aerob, anaerob dan jainur kubah vagina atau bagian tubuh lainnya harus dihindari. Spesimen yangSpesimen: Darah utuh (whole blood) dikultur untuk pemeriksaan organisme anaerob obligat harus pula dikultur untuk pemeriksaan spesies bakteri yang fakultatif.Volume minimal: 10 m L masing-masing dalam dua buah botol untuk pemeriksaan darah pasien dewasa dan anak-anak; 5 m L , jika mungkin, Volume mininud: Sedikitnya 1 ml cairan aspirasi atau dua swab, dan masing-masing dalam dua buah botol untuk pemeriksaan darah bayi dan diperlukan alat transportasi anaerob yang tepat. Wadah pengumpulan lebih sedikit lagi unluk neonatus, untuk pemeriksaan kultur aerob, seperti swab kering, dan spesimen yang tidak tepat, seperti sampel yang disimpan dalam lemari es, sputum yangKontainer: Untuk pasien dewasa, dua botol (ukuran yang lebih kecil dibatukkan keluar, feses, h.xsil aspirasi lambung, swab vagina dan tersedia bagi pasien-pasien pediatrik), di mana botol yang satu berisikan tenggorok, hidung serta reklal hai-us diiolak karena tidak cocok untuk larutan dekstrosa fosfat, tryptic soy atau larutan kaldu lainnya yang pemeriksaan kultur ini. sesuai dan botol lainnya berisikan larutan tioglikolat atau larutan kaldu lainnya yang mengandung zat pereduksi yang tepat untuk pengisolasian K u l t u r : Virus organisme anaerob obligal. Untuk keadaan yang khusus, misalnya Spesimen: Sekret respiratorius, basuhan aspirat dari trak-tus respiratorius, identifikasi jamur yang dicurigai, endokarditis dengan hasil kultur yang jiegatif atau pun mikrobakteremia, berbagai sistem pengumpulan darah swab nasal, sampel darah (term,isuk huffy coals), swab vaginal serta yang berbeda dapat digunakan (sistem Isolator, lihat bawah). rektal, dan spesimen swab dari lesi kulit yang dicurigai. Sampel feses dapat dipakai untuk mendeteksi beberapa jenis virus. LaboratoriumPengumpulan: Teknik disinfeksi yang tepat harus digunakan pada sekat umumnya memakai berbagai metode yang berbeda untuk mendeteksi botol maupun pasien. Jangan biarkan gelembung udara masuk ke dalam vims, d.an persyaratan spesifik untuk setiap spesimen harus dicek bntol yang berisikan larutan kaldu yang anaerob sebelum sampel dikirimkan. Umumnya sampel cairan atau feses dalam wadah yang steril atau sampel swab dalam alat culturette virus sudahPertimbangan khusus: Tidak ada pemeriksaan mikrobiologi klinis yang cukup jika disimpan dengan es dan tidak periu dibekukan. Spesimen lebih penting selain pemeriksaan untuk mendeteksi organisme patogen plasma dan buffy coats cukup disimpan dalam tabung pengumpul yang yang ditularkan lewat darah. Identifikasi bakteri dan jamur dengan cepat steril tetapj {(^ugan suhu yang dipertahankan p a d a 4 hingga 8\"C. Jika j f merupakan faktor penentu yang utama bagi keberhasilan hidup pasien. Bakteri dapat ditemukan secara kontinyu di dalam darah, seperti halnya pada endokarditis, sepsis yang menyeluruh dan stadium dini salmonelosis serta bruselosis, atau secara intermiten seperti halnya pada sebagian besar infeksi bakterial di mana bakteri dicuiahkan ke dalam darjlj.s^qarajppradis. Kebanyakan sistem pemeriksaan kultur darah

BAB 80 PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK DIAGNOSIS PENYAKIT MENULAR 549^ TABEL 80-2 Pengumpulan dan pengangkutan spesimen T A B E L 8 0 - 3 C o n t o h m e d i a plating p r i m e rmilaniiilm) Media ix'inhcnihan Inkubasi Tujuan spesimen tersebut akan uikapalkan alau disimpan untuk waktu yang C O , atau antierob lama, pembekuan pada suliu -80\"C hi.tsanva mengawetkan unit replikasi Agar darah, darah Pertumbuhan dan 'Virus yang viable. domba (5%) y.ang O, Volume nnnuniil: 1 m L cairan aspirasi, satu swab, atau 1 gram feses telah menjakini amplifik,asi untuk dalam setiap media transportasi yang tepat. defribiiiasi di dalam PerUmbaniian Uun: .Sebagian besar sampel untuk pemeriksaan kultur media dengan bahan banyak bakteri yang .a dibawa ke laboratorium dalam media penyimpan yang berisikan dasar agar yang antibiotik guna mencegah penumbuhan bakten yang berlebihan dan diperkaya, agar signilikan dalam « menghasilkcOT kondisi lingkungan yang tidak menimbulkan inaktivasi cokelat deng,Tn bahan partikel virus. Banyak spesimen yang harus disimpan dalam keadaan aditif kedokteran, termasuk:' diiigin tetapi tidak dibekuk.in. Prosedur dan media transport untuk pemenksaan virus berviu'iasi menurut jenis virus y;mg akan dikultur dan Agar MacConkey, agar organisine anaerob 'ulamanya waktu pengangkutan. deoksikolat, ,agar eosin-metilen blue obligat ?dari satu substrat dan pola reaksinya dibandingkan dengan pola yangsudah dikenal untuk pelbagai spesies bakteri. Prosedur i n i relatif Scleksi untuk Entero- mcepat dan sistem yang sudah tersedia di pasaran mencakup sistem hacteruietae danpenentuan kode untuk menyederhanakan pencatatan hasil, kuman batang gram-perhitungan probabilitas untuk identifikasi yang paling mungkindan negatif lainnya.berbagai metode penentuan biotipe yang dibuat miniatur Dengan menghambatmengautomatisasikan cara pendekatan untuk penentuan biotipe ini pertutnbuhan sebagiandan merangkaikan proses pembacaannya dengan analisis data yang besar organisme gram-berdasarkan komputer, organisme yang tumbuhnya cepat seperti positif; diferensiasiEnterobacteriaceae d a p a t d i i d e n t i f i k a s i d a l a m b e b e r a p a j a m d e t e k s i antara organisme L a c -pada lempeng agar positif dan Lac-negalif Untuk mempercepat identifikasi, beberapa sistem memanfaatkan Agar feniletilalkohoi, CO, .Seleksi untuk spesiesenzim-enzim yang telah dibentuk sebelumnya untuk metode identi- \" agar Columbia-CNA gnim-posilif,fikasi 2-3 j a m . Sistem semacam itu tidak bergantung pada khususnya Staphylo-mpertumbuhan bakteri sendiri untuk menentukan apakah suatu sub- coccus dan Strcpto- : Tstrat telah digunakan atau tidak. Sistem tersebut memakai inokulum coccus; menghambat aberat yang enzim-enzimnya ditemukan dengan jumlah yang cukup banyak organismeuntuk mengkonversikan substrat sehingga terjadi produksi yang grain-negatifcepat. D isamping itu, sebagian sistem menggunakan metode deteksiproduk-akhir/substrat fluorogenik untuk meningkatkan sensitivitas Agar enterik Hekioen, .Seleksi untuk organisme(lewat amphfikasi sinyal). agar deoksikolat- patogen enterik; Kromatografi gas-cairan Kromatografi gas-cairan ( G L C ; / sitrat. agar Sahno-gas-liquid chromatography) d i g u n a k a n u n t u k m e n d e t e k s i p r o d u k - ••netla-Shigella karakteristik bervariasiakhir metabolisme pada fermentasi bakterial. Aplikasi teknikinisecara u m u m berupa identifikasi produk asam lemak rantai pendek tergantung pada mediayang dihasilkan oleh organisme anaerob obligat selama prosesfermentasi glukosa. Karena tipe-tipe asam atsiri dan konsentrasi perbenihannya.relatif berbeda-beda d i antara pelbagai genus dan spesies yangmembentuk kelompok organisme ini, informasi semacam itu Kaldu C N , kaldu Amplifikasi selektifberfungsi sebagai \"sidik jari\" metabolisme untuk identifikasi suatu selenit, kalduisolat tertentu. letrationat untuk organisme • Kromatografi gas-cairan juga dapat dirangkaikan dengan sistem patogen enterikperangkat lunak komputer untuk analisis sinyal yang canggih gunamengidentifikasikan dan menentukan kuantitas asam-asam lemak tertenturantai panjang pada membran luas dandinding selbakteri serta j a m u rUntuk setiap spesies tertentu, tipe dan konsentrasi relatif asam lemak Agar Thayer-Martin, CO, Amplifikasi selektif 3rantai panjang cukup berbeda untuk memungkinkan identifikasi :; agar Martin-Lewis, O,. C O , , anaerobbahkan antara spesies-spesies yang berhubungan erat. Identifikasi untuk Neisseiia spp.pasti dapat dilakukan dalam tempo beberapa j a m setelah agar New York citypertumbuhan organisme pada media yang sesuai. Analisis asam Infusion otak-jantung, Kaldu amplifikasi untuklemak rantai panjang merupakan salah satu prosedur paling m o d e m . tryptic digest, tujuan yang umum ;yang akhir-akhirini tersedia untuk karakterisasi fenotipe. tioglikolat, glukosa P e l a c a k {probes) a s a m n u k l e a t M i k r o o r g a n i s m e d a p a t 1 daging-cincangdiidentifikasi dengan spesifisitas absolut lewat analisis rangkaianbasa D N A atau R N A yang unik untuk spesies itu.Berbagai pelacak SUMBER: Menurut Eisenburg et a l(probes) t e l a h d i k e m b a n g k a n u n t u k m e n g i d e n t i f i k a s i k a n s e j u m l a hbesar mikroorganisme patogen, mulai dari virus Epstein-Barr hingga sering lebih rendah dibandingkan teknik pemeriksaan lainnya.Mycoplasma s e r t a Cryptococcus; s e b a g i a n p e l a c a k i n i s u d a h t e r s e d i a Penggunaan R N A ribosom sebagai target untuk pelacakdi laboratoriumklinis. Penggunaan secara mtin metodologi ini untuk oligonukleotida membantu meningkatkan sensitivitas mengingatpendeteksian langsung dari spesimen klinis pada saat sekarang masih terdapat jauh lebih banyak molekul t R N A dalam satu sel bakteriterbatas mengingat sensitivitas metode ini tanpa amplifikasi yang daripada molekul D N A . Teknologi pelacak yang bisa diperoleh d e n g a n m u d a h d a p a t d i g u n a k a n u n t u k d e t e k s i l a n g s u n g Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Gardnerella, d a n Trichomonas d a r i s w a b vagina/serviks dan untuk identifikasi mikrorganisme bakterial, seperti Salmonella s e r t a Mycobacterium. B a n y a k p e k e r j a a n y a n g m a s i h haruS dilakukan sehubungan dengan amplifikasi sinyal guna menghasilkan sensitivitas yang memadai bagi deteksi langsung m i k r o o r g a n i s m e p a t o g e n s e p e r t i Mycobacterium s p p . d a l a m b a h a n klinis. Suatu aplikasi yang penting untuk teknologi pelacak, apakah yang dilakukan secara langsung pada spesimen klinis ataukah yang d i l a k u k a n l e w a t h i b r i d i s a s i in situ, b e r u p a d e t e k s i v i r u s s e p e r t i H I V , human papilloma virus, v i m s h e p a t i t i s A , B s e r t a C , s i t o m e g a l o v i r u s , parvovirus, vims varisela-zoster, dan vims herpes simpleks. Pada sebagian kasus, teknik-teknik inilebih sensitif untuk deteksi langsung vims daripada pemeriksaan kultur konvensional ataupun metode serologi. Banyak pelacak virus yang kini tersedia hanya untuk k e p e r i u a n riset, t e t a p i p e l a c a k D N A / R N A k e m u n g k i n a n a k a n m e n j a d i metode pilihandimasa mendatang untuk mengidentifikasikan jenis- jenis vims yang sulit dideteksi. Salah satu masalah yang belum terpecahkan sehubungan dengan penggunaan pelacak sebagai pemeriksaan mtin adalah menemukan cara yang terbaik untuk memperkuat (amplifikasi) sinyal biologi yang lemah. Reaksi rantai polimerase memerlukan pemanasan bemlang D N A atau R N A untuk memisahkan dua utas benang komplementer

550 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSITABEL 80-4 Contoh media perbenihan yang lazim dipakai kerentanan (suseptibilitas) untuk menggolongkan pelbagai responsberdasarkan tipe spesimen ke dalam kelompok rentan, resisten, atau intermedial. Cara pende- katan yang bersifat kualitatif ini dapat dilaksanakan dengan.Spesimen Media Walctu yang diperlukan meletakkan piringan kertas yang mengandung antibiotik pada permu- untuk isolasi dan kaan agar yang diinokulasi dengan strain bakteri yang akan dipe- identifikasi riksa (metode Kirby-Baueratau metode disk/difusi-agar) atau dengan menggunakan tabung berisi kaldu yang mengandung antibiotikAbses atau pus, Darah, cokelat dan agar 24-48 j a m untuk spesies d e n g a n k o n s e n t r a s i y a n g s u d a h d i a t u r s e b e l u m n y a ( m e t o d e break- luka yang dalam MacConkey; agar fakultatif; 72-96 jam • point). M e t o d e i n i s u d a h d i k a l i b r a s i s e c a r a t e l i t i t e r h a d a p m e t o d e anaerob; kaldu yang untuk kebanyakan pemeriksaan kuantitatif dan pengalaman klinis pada penggunaanCairan tubuh diperkaya mikroorganisme setiap antibiotik. (selain darah, anaerob cairan Darah, cokelat, kaldu yang Cara yang kedua adalah menginokulasikan strain bakteri yang serebrospinalis diperkaya; agar untuk Sama seperti di atas diperiksa pada serangkaian tabung berisikan media kaldu (atau dan urin) perbenihan anaerob atau lempeng agar) dengan antibiotik yang konsentrasinya dinaikkan. agar MacConkey yang 6 j a m hingga 14 hari Konsentrasi antibiotik terendah yang menghambat pertumbuhanDarah ditentukan oleh lokasi teig.intung pada jenis m i k r o b a d a l a m s i s t e m t e s i n i d i k e n a l s e b a g a i minimum inhibitory pengambilan organismenya; concentration ( M I C ) . J i k a t a b u n g y a n g t i d a k m e m p e r l i h a t k a nCairan spesimennya kebanyakan spesies pertumbuhan bakteri menjalani subkultur, konsentrasi minimum serebrospinalis fakultatif dan anaerob antibiotik yang diperlukan untuk membunuh inokulum yang mulai Kaldu yang diperkaya terdeteksi dalam waktu t u m b u h j u g a d a p a t d i t e n t u k a n . P e n g u k u r a n i n i d i n a m a k a n minimumTraktus intestinal untuk organisme 7 hari atau kurang bactericidal concentration ( M B C ) . V e r s i m i n i a t u r d a r i t e k n i k d i l u s i (feses, swab fakultatif dan aerob; m a c r o b r o t h p a d a l e m p e n g m i c r o w e l l d i s e b u t s e b a g a i microbroth rektal dan isi kaldu diperkaya 24-48 jam untuk spesiesj dilution method. T e s s u s e p t i b i l i t a s ( k e r e n t a n a n ) k u a n t i t a t i f d e n g a n ileostomi atau sekunder untuk fakultatif dan jamur I menggunakan teknik dilusi microbroth membuat tes tersebut bekerja koloslomi) organisme anaerob dimorfik; 72-96 jam 1 secara automatis dan sering digunakan pada laboratorium klinis yang untuk kebanyakan lebih besarTraklus Darah, cokelat, agar organisme anaerob jslj respiratorius anaerob dan kaldu yang Versi metode disk-agar/difusi yang baru dengan memakai gradien (lavase bronkial, diperkaya; agar untuk 18-24 jam untuk difusi kuantitatif menggunakan strip absorben dengan gradien sputum, aspirat perbenihan jamur Salmonella dan konsentrasi antibiotikyang sudah diketahui di seluruh panjangnya. trakea) [fungal agar) j i k a Shigella; waktu yang Kalau strip tersebut diletakkan pada permukaan lempeng agar yang' diperlukan lebih lama lagi ditanami oleh strain bakteri yang akan diperiksa, antibiotik akan diperlukan untuk berdifusi k edalam media perbenihan dan pertumbuhan bakteri Agar MacConkey, mikroorganisme dihambat. Pengukuran secara kuantitatif M I C diestimasikan dengan Hektoenterik dan agar lainnya menentukan titik terendah pada strip gradien yang menghambat selektif lainnya unluk pertumbuhan mikroba. Salmonella serta 24-48 j a m untuk Shigella; agar khusus sebagian besar spesies: AUTOMATISASI PENEMUAN MIKROBA DALAM DARAH untuk Campylobacter, fakultatif; waktu Penemuan pertumbuhan mikroba dalam darah adalah sulit karena Yersinia dan Vibrio sampai 14 hari jumlah organisme yang terdapat dalam darah sering rendah dan diperlukan untuk karena integritas organisme dan kemampuannya untuk replikasi Darah, cokelat dan agar kultur Legionella dan : mungkin dirusak oleh mekanisme pertahanan humoral atau agen MacConkey; media sainpai 12 bulan untuk antimikroba. Selama bertahun-tahun, sistem yang diautomatisasi yang untuk perbenihan kultur Mycobacterium m e n g a n d a l k a n p e n e m u a n CO2 y a n g d i h a s i l k a n o l e h o r g a n i s m e y a n g Legionella; media untuk terdapat dalam botol biakan darah memperbolehkan automasi Mycobacterium j i k a prosedur ini. Sistem yang paling sering melibatkan penyisipan alat diperlukan sampel ke dalam setiap botol pada intervalberkala dan mengeluarkan gas dari ujung kepala botol. Pemantauan infra-merah digunakanSwab tenggorok Agar darah 18-24 jam u n t u k m e n e n t u k a n k a d a r CO2. S i s t e m t e r s e b u t m e n a f s i r k a n k a d a r untuk Strepto- yang melebihi kumpulan konsentrasi sebagai petunjuk pertumbuhan coccus G r o u p - A Darah, cokelat, agar 24-48 jam untuk mikroba. Metode seperti itu tidak lebih peka daripada mata manusia MacConkey dan agar sebagian besar spesies dalam menemukan biakan yang positif, tetapi karena botol padaJaringan (biopsi anaerob; agar selektif fakultatif; waktu yang , sistem yang diautomatisasi pada umumnya dipantau lebih sering, atau untuk organisme gram- lebih lama lagi kultur yang positif sering ditemukan lebih cepat daripada dengan pembedahan) positif; agar untuk diperlukan untuk teknik manual, dan sebagai akibatnya, informasi penting, termasuk perbenihan jamur bila kultur mikroorganisme pewarnaan G r a m dan pengujian kerentanan pendahuluan, dapatUrin diperlukan anaerob obligat dan ; diperoleh dengan segera. (diekskresikan fungus dalam keadaan Darah dan agar Satu teknik untuk pemantauan biakan darah yang diautomatisasi yang bersih atau MacConkey; diperiukan 24-48 jam menggunakan optik reflektan yang terdiri atas fotodioda dan diambil lewat kultur kuimtitatif p e n g e m i s i - c a h a y a d i o d a u n t u k m e m a n t a u j u m l a h CO2 y a n g kateter) dihasilkan pada tiap-tiap botol biakan darah setiap 10 menit melalui sensor diisi-sendiri yang merupakan bagian setiap botol. Kemudianpada heliks ganda, hibridisasi rangkaian primer pada rangkaian basa setiap pengukuran reflektan disimpan dalam memori komputer, danyang sesuai, amplifikasi target lewat ekstensi benang komplementer, kemudian terjadi perubahan yang sesuai pada reflektan, sistemdan deteksi sinyal lewat pelacak berlabel. Pada saat sekarang, tersebut menyiagakan laboratoriumklinis terhadap kehadiran biakankerumitan yang ada pada prosedur ini sering membuat metode'deteksi yang positif melalui tanda bahaya yang dapat didengar dan dapatlainnya, termasuk pertumbuhan mikroorganisme, menjadi lebih dilihat. Pemindaian botol yang terus menerus yang digunakan dalammurah dan lebih mudah dilakukan. Salah satu kelebihan yang menarikpada teknologi pelacak adalah bahwa untuk mendeteksi suatu sinyalbiologi yang positif, mikroorganisme hidup tidak perlu ada. Dampakpendeteksian mikroorganisme yang mati dan ketidakmampuan untukmelaksanakan tes kerentanan masih akan dijelaskan. TES KERENTANAN Salah satu langgung jawab utama darilaboratorium klinis adalah menentukan jenis preparat antimikrobayang kerjanya menghambat pertumbuhan suatu isolat bakteri tertentu.Ada dua cara pendekatan yang dapat digunakan untuk tujuan ini.Cara pertama adalah dengan menggunakan penilaian kualitatif

BAB 81 INFEKSI PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNOLOGI DAN INFLAMATDRIK 551 sistem ini memberikan waktu penemuan yang memendek dengan F U C C I L L O D A et al: Rapid viral diagnosis, in M a n u a l of C l i n i c a l Laboratorykeuntungan pelaporan dini untuk biakan yang positif yang bersamaan,dan prosedur pemantauan noninvasif menumnkan kecendemngan Immunology. 3d ed, Rose, NR et al (eds). Washington, America Society forkontaminasi laboratorium. Microbiology, 1986 Sistem yang diautomatisasi juga dipergunakan untuk penemuanpertumbuhan mikroba dari spesimen selain darah, seperti cairan peri- HOPKIN JM et al: DNA hybridizadon for the diagnosis of microbial disease. Q J Medt o n e u m d a n c a i r a n l a i n y a n g b i a s a n y a s t e r i l . Mycobacterium s p p .juga dapat ditemukan dalam sistem yang diautomatisasi tertentu jika 75:415, 1990media yang sesuai digunakan untuk biakan. L E N N E T T E DA; Preparadon of specimens for virological examination, in M a n u a l of DETEKSI VIRUS Metode serologi Pengukuran antibodid a p a t m e n j a d i p e n a n d a t a k - l a n g s u n g {indirect marlcer) b a g i i n f e k s i C l i n i c a l Mecrobiology, 5Ui ed, A Ballows et al (eds). Washington. America Society forpada masa lalu atau sekarang yang disebabkan oleh vims yangspesifik. Sinyal biologi biasanya bempa antibodi IgG atau I g M yang Microbiology, 1991ditujukan kepada antigen vims. Sistem deteksi mencakup sistem yangdipakai untuk mendeteksi antigen bakteri (reaksi aglutinasi, M U R R A Y PR: Comparison of the lysis-centrifugation and agitated biphasic bloodimunofluoresensi serta E I A )dan sistem deteksi yang unik, sepertiinhibisi hemolisis dan fiksasikomplemen. Metode serologi umumnya culhire systems for detection of fungemia. J Clin Microbiol 29:96,1991termasuk ke dalam dua kategori, yaitu tes untuk menentukan kadarantibiotik yang memberikan proteksi atau pengukuran titer antibodi NOWINSKI RC el al: Monoclonal antibodies for diagnosis of infectiouss diseases inyang bembah sebagai metode untuk mendeteksi infeksi yang sedangterjadi. Pencatatan respons antibodi sebagai suatu bentuk pengukuran human. Science219:637, 1983imunitas yang terdapat sekarang mempakan tindakan yang pentingbagi mikroorganisme virus seperti mbela atau varisela-zoster; S C H O C H E T M A N G el al: Poly merase chain reaction. J Infect Dis 158:1154.1988p e n g u k u r a n k a d a r {assay) u n t u k t u j u a n i n i n o r m a l n y a m e n g g u n a k a nsatu atau dua kali pengenceran s e m m bagi pemeriksaan kualitatif Y O L K E N RH: Enzyme immunoassays for the detection of infectious antigens in bodykadar antibodi yang protektif U j i kadar serologi yang bersifatkuantitatif untuk mendeteksi peningkatan titerantibodi paling sering fluids: Current limitations and future prospects. Rev Infect Dis 4:35,1982memakai sampel semm berpasangan yang diambil dengan intervalwaktu 10 hingga 14 hari (fase akut dan konvalesensi). Mengingat 81 I N F E K S I P A D A P A S I E N D E N G A Nmasa inkubasi sebelum gejala ditemukan cukup lama sebelum respons GANGGUAN SISTEM IMUNOLOGIantibodi timbul, maka terlibatnya antibodi fase akut saja sering tidak DAN INFLAMATORIKcukup untuk menegakkan diagnosis infeksi yang aktif dan kenyataanini berbeda dengan infeksi yang terjadi di masa lalu. Pada keadaan H E N R Y M A S U R / A N T H O N Y S. F A U C I isemacam ini, hasil pemeriksaan yang menunjukkan I g M sangatberguna sebagai alat untuk mengukur respons antibodi yang akut DEFINISI Defek kualitatif atau kuantitatif pada mekanismedan dini. Peningkatan titertotal antibodi hingga empat kali lipat ataupeningkatan aktivitas E I A antara sampel fase akut dan fase pertahanan pejamu secara imunoiogik ataupun inflamatorik terjadikonvalesensi juga dianggap sebagai bukti adanya infeksi akut. akibat sejumlah besar proses yang mencakup pelbagai sindroma Untuk jenis-jenis virus tertentu, seperti virus Epstein-Barr,antibodi yang dihasilkan dapat ditujukan kepada antigen yang berbeda kongenital primer, penyakit kanker, trauma, malnutrisi, infeksiselama fase-fase infeksi yang berbeda. Karena alasan ini, sebagianbesar tes laboratorium untuk antibodi diarahkan kepada antigen retrovims, dan terapi obat. Kalau semua defek ini—atau defek padakapsid vims dan antigen yang berkaitan dengan sel pejamu yangbam terinfeksi guna menentukan stadium infeksi. mekanisme proteksi pejamu lainnya—mengalami pertambahan yang Metode kultur V i m s yang patogen sering dikultur kalau signifikan, pasien akan memperiihatkan peningkatan kerentanankeberadaan antibodi bukan mempakan suatu kriteria untuk menentu-kan infeksi aktif atau kalau peningkatan kadar antibodi semm tidak terhadap infeksi dan dianggap sebagai \"pejamu dengan tanggap imundapat dideteksi selama infeksi. Dengan demikian, sinyal biologi, yaihivims, hams diperkuat hingga suatu tingkatan agar deteksi dapat lemah\". Proses mikrobial merupakan penyebab morbiditas dandilakukan. M e s k i p u n sejumlah teknik kini sudah ada, unsur-unsuryang penting mencakup monolayer sel mammalia hasil kultur yang mortalitas yang semakin penting pada pejamu yang kekebalannyasensitif terhadap infeksi oleh vims patogen yang dicurigai. Sel-selini berfungsi sebagai sistem amplifikasi dengan memungkinkan terganggu karena preparat supresif yang semakin lama semakin potenterjadinya proliferasi partikel-partikel vims. V i m s dapat dideteksimelalui observasi langsung sel-sel yang dikulturuntuk melihat efek kini dipakai untuk menangani keadaan seperti penyakit kanker sertasitopatik atau melalui deteksi imunofluoresensi antigen vims setelahdilakukan inkubasi. Metode kultur terutama berguna untuk transplantasi organ dan karena banyak pasien yang hidup semakinmendeteksi v i m s yang tumbuh dengan cepat, seperti sitomegalovimsatau vims herpes simpleks. lama sebagai akibat dari perbaikan pada penanganan komplikasi noninfeksius. ,KEPUSTAKAAN MEKANISME PERTAHANAN PEJAMUE I S E N B E R G HD et al: Specimen collection and handling, in M a n u a t of C l i n i c a l Mekanisme pertahanan antimikrobial (Tabel 81-1) terdiri atas sejumlah sistem yang kompleks serta saling mengadakan interaksiMecrobiology, 5th ed, A Hallows el al (eds). Washington, America Society for yang melindungi pejamu terhadap mikroba endogen dan eksogen (Bab 79). Derajat yang membuat seorang pasien menjadi rentan.Microbiology, 1991 terhadap infeksi oleh mikroba inibergantung pada mekanisme yang terganggu, intensitas abnormalitas yang terjadi, dan interaksinya. Umpamanya, sebagai abnormalitas yang tersendiri,tidak adanya sama sekali I g A semm atau komponen komplemen C9 mungkin hanya m e n i m b u l k a n d a m p a k y a n g ringan, j i k a a d a , p a d a k e r e n t a n a n p e j a m u terhadap infeksi. Sebaliknya, abnormalitas yang tersendiri seperti tidak adanya sama sekali sel-sel neutrofil yang beredar, IgG semm atau komponen komplemen C3 akan menimbulkan infeksi yang kambuhan dan dapat membawa kematian. Kemsakan simultan pada lebih dari satu pertahanan pejamu dapat mengakibatkan kerentanan yang iminen. Sebagai contoh, kombinasi tidak adanya neutrofil dengan dismpsi kulit atau membran mukosa yang luas secara bersa- ma-sama mempakan keadaan yang amat berbahaya serta membawa a k i b a t y a n g j a u h l e b i h b u m k d a r i p a d a j u m l a h t o t a l risiko y a n g ditimbulkan oleh masing-masing abnormalitas secara tersendiri. Pengenalan apakah pertahanan pejamu yang spesifik ataukah yang nonspesifik yang terganggu mempakan persoalan penting dalam

5 5 2 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSITABEL 81-1 Mekanisme pertahanan pejamu sinyal kimia bersama pergerakan yang terarah. Mediator humoral mempengaruhi struktur lokal dalam cara yang mempengaruhiR i n t a n g a n fisik dan k i m i a w i kemampuan fagosit untuk mencapai berbagai lokus; suatu contoh adalah pengaruh rangkaian komplemen (terutama C3a dan C5a) padaKeutuhan inorfologis pada kulit dan nieinbr;ui mukosa ruang yang m u n g k i n antara sel endotel. Mediator humoral,meliputi sistem komplemen, rangkaian asam arakidonat, sistem pembangkit-Sfingter kinin, dan produk seluler seperti interleukin 1 dan faktor nekrosis tumor, peptida, atau endotoksin, juga menyelenggarakan perpindahanEpiglotis tempat fagosit yang terarah. Sekali fagosit tiba pada pusat infeksi, fagosit mungkin dapat melekat pada mikroorganisme, menelannya,Aliran sekretorik dan ekskretorik yang normal dan mencemanya, terutama bila organisme tersebut telah diopsonisasi oleh antibodi atau produk komplemen. Berbagai bakteri dan jugaFlora mikrobial endogen -'ftariittHH jamur dibunuh oleh neutrofil dalam cara ini.Asiditas lambung jMHH SISTEM RETIKULOENDOTELIAL Mikroorganisme yang bersirkulasi dibersihkan dari aliran darah oleh fagosit jaringan yangRespons inllamatorik ^^^H berasal dari monosit sirkulasi. Fagosit ini termasuk makrofag pada hati (sel Kupffer), limpa, nodus limfe, paru (makrofag alveoler), ginjalFagosit yang beredar -^^^H (sel mesangial), dan otak (sel mikroglial). Aktivitas antimikroba dari monosit dan makrofag ini sangat dipengaruhi oleh opsonin sepertiKomplemen IgG atau C3b yang meningkatkan kecepatan penelanan partikel, dan melalui berbagai mediator yang dapat larut terutama diproduksi olehMediator humoral lainnya (bradikinin, sistem fibiinolitik, rangkaian leukosit mononukleus (lihat Bab 59). Kemanjuran sistem retikuloendotelial juga dipengaruhi oleh karakteristik organismealiran asam ai'akidonat) spesifik yang memperbolehkan mikroba melawan fagositosis, p e n y a t u a n l i s o s o m - f a g o s o m (Toxoplasma), a t a u i n a k t i v a s iSistem retikuloendotelial i n t r a f a g o s o m a l {Leishmania).Fagosit j;iringan Respons imun K o m p o n e n seluler utama dari respons imun adalah limfosit T dan limfosit B (Bab 277). Sel-sel inididistribusikanRespons imun ke seluruh tubuh dalam aliran darah dan pada tempat jaringan. Sel- sel tersebut saling mempengaruhi dalam cara yang sangat kompleksLimfosit T dan produk solubelnya antara sel-sel itu sendiri dan bersama dengan monosit, makrofag, imunoglobulin, dan rangkaian komplemen. Limfosit T adalahLimfosit B dan imunoglobulin komponen utama dari sistem imun yang diperantarai sel. Limfosit T mensekresi banyak sitokin yang mempengaruhi status fungsional r limfosit T lain, limfosit B, monosit, dan makrofag untuk memberantas infeksi dan berpartisipasi langsung dalam reaksi melawan sel tumor,mengembangkan strategi klinis untuk meramalkan saat permulaan sel penentang-HLA, dan sel tuan rumah tertentu yang terinfeksi v i -infeksi dan organisme yang paling besar kemungkinannya sebagai rus. Limfosit B dan sel plasma mensekresi antibodi spesifik yangpenyebab infeksi tersebut, untuk merumuskan cara pendekatan mempunyai peran penting dalam membasmi infeksi tertentu.diagnostik yang tepat, dan untuk mengembangkan rencana tindakan Kemampuan monosit dan makrofag untuk menelan dan membunuhterapeutik serta preventif yang optimal. N a m u n , berdasarkan berbagai bakteri,jamur, dan protozoa diperbesar oleh limfokin yangpemahaman terhadap mekanisme pertahanan pejamu, cara dilepaskan oleh limfosit T, khususnya y-interferon. Produksi antibodipendekatan semacam itu harus dilengkapi dengan pengalaman klinis pengopsonisasi, antibodi pengnetralisasi, atau antibodimikrobisidalmenghadapi populasi pasien yang khusus. Karena kompleksitas pada dapat juga sangat dipengaruhi oleh efek pengaturan limfosit Tpelbagai mekanisme pertahanan pejamu yang tidak mudah diukur terhadap limfosit B (Bab 277).atau dipahami sepenuhnya, kita tidak dapat mengasumsikan bahwasemua populasi pasien dengan defisiensi yang diukur sama dalam ETIOLOGI DAN PATOGENESIS INFEKSIpertahanan antimikrobial (sebagaimana hasil penilaian melaluitekniklaboratorium mutakhir)akan memperlihatkan perilaku yang identik Pada pejamu yang sistem kekebalannya terganggu, timbulnya infeksipula. Sebagai contoh, pasien-pasien tertentu yang menderita penyakit mencerminkan interaksi antara mekanisme pertahanan imunoiogikA I D S dan pasien-pasien tertentu yang menderita malignitas serta nonimunologik yang terganggu dengan lingkungan mikrobialhematologik sama-sama akan memperlihatkan jumlah neutrofil di endogen serta eksogen dari pejamu tersebut. Faktor yang mengubahbawah 500 sel per mikroliter, tetapi hanya kasus yang disebutkan flora mikrobial akan memberikan dampak yang penting bagiterakhir yang akan menunjukkan peningkatan frekuensi infeksi oleh organisme yang cenderung menyebabkan penyakit. Faktor tersebutbakteri gram-positifdan gram-negatif adalah terapi antimikroba, prosedur invasif atau trauma, konsumsi atau inhalasi bahan yang terinfeksi, dan perawatan rumah sakit SAWAR FISIS DAN KIMIAWI Sawar fisis dan k i m i a w i sendiri. Namun, jenis infeksi yang terjadi biasanya merupakan(Tabel 81-1) merupakan bagian sistem mekanisme pertahanan pejamu konsekuensi dari perubahan spesifik pada pertahanan pejamu.nonspesifik yang kompleks dan saling mempengaruhi yang pentinguntuk mencegah pengenalan dan penyebarluasan organisme mikroba Sejumlah proses dapat menjadi predisposisi untuk terjadinyaendogen dan eksogen, termasuk keduanya yang biasanya mengkoloni i n f e k s i y a n g s e r i u s d e n g a n m e n g g a n g g u s a w a r {barrier) a n a t o m i kberbagai tempat anatomik dan yang sangat patogenik dan yang d a n fisiologik p a d a p e r t a h a n a n p e j a m u . S e b a g a i c o n t o h , k u l i t d a nkehadirannya adalah abnormal. Sawar ini mempergunakan berbagai membran mukosa dapat teriuka akibat invasi tumor, nekrosis tumorsifat untuk melindungi pejamu, termasuk integritas morfologik dan atau insufisiensi vaskuler yang ditimbulkan oleh arteritis ataufungsional kulit atau membran mukosa, epiglotis, atau sfingter; proseskimiawi (misalnya,keasaman lambung, enzim pankreas, asam lemakatau lisozim kutaneus); penyingkiran fisis organisme (misalnya, peri-stalsis, pengelupasan sel skuamosa, aliran urin); dan persaingan dariflora kurang virulen. Gangguan pada semua mekanisme ini, misalnya,oleh tumor, tindakan, alat, infark, atau obat, dapat meningkatkankerentanan pejamu terhadap infeksi. Penyebab gangguan sawar fisisdan kimiawi yang sering termasuk kateter intravena, yang menembuskulit; antasid, yang menyingkirkansawar lambung; dan kemoterapisitotoksik, yang mengganggu mukosa gastrointestinal. RESPONS PERADANGAN Fagosit yang bersirkulasi(neutrofil, monosit, eosinofil, dan basofil) berasal dari sumsum tulangdan pada sinyal yang tepat memasuki sirkulasi perifer dandidistribusikan k e jaringan setempat, tempat membentuk dasarrespons peradangan. Pengerahan fagosit dari aliran darah merupakanproses yang sulit yang melibatkan agregasi fagosit, pelekatan padaendotel vaskuler, jalan lintasan melalui ruang endotel, danperpindahan tempat ketempat jaringan lokal (Bab 59). Responsperadangan yang efektif tergantung pada kemampuan fagosit untukmelekat, memiliki daya penggerak yang acak, dan respons terhadap

BAB 81 INFEKSI PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM IMUNOLOGI DAN INFLAMATORIK 553 aterosklerosis; akibat cedera seperti luka bakar, tekanan atau trauma; Disfungsi neutrofil juga dapat mengakibatkan predisposisi yang akibat radiasi atau kemoterapi sitotoksik; akibat pengelupasan kulit penting untuk terjadinya infeksi yang serius. Disfungsi dapat yang disebabkan oleh obat; dan akibat tindakan seperti punksi vena merupakan manifestasi penyakit kongenital seperti penyakit atau pembedahan. Traktus respiratorius dapat menjadi lokasi infeksi granulomatosus kronik atau sindroma Chediak-Higashi (Bab 59). kalau sawar anatomiknya terganggu, yaitu: epiglotis dapat mengalami Glukokorfikoid dan beberapa regimen kemoterapi banyak-obat kegagalan untuk melindungi traktus respiratorius bagian bawah kalau mungkin mengubah jumlah maupun fungsi neutrofil yang kesadaran pasien terganggu atau pada saat dilakukan intubasi atau bersirkulasi. bronkoskopi. Kemampuan pasien untuk membatukkan organisme keluar dapat dipengaruhi secara merugikan oleh infeksi, tumor atau Limfopenia pada orang dewasa ditetapkan bila terdapat kurang obat-obat yang mengubah keadaan kesadaran atau yang mencegah dari 1000 limfosit permikroliter Akibat klinis dari limfopenia batuk; oleh disrupsi transportasi mukosiliaris karena kelainan tergantung pada j u m l a h sel yang terkena. Tanpa menghiraukan hitung kongenital pada subunit siliaris (seperti sindroma Kartagener) atau limfosit total, infeksi berat dapat terjadi jika terdapat defisiensi karena asap atau toksin yang terhirup lainnya, obat-obat anestesi limfosit B ataupun limfosit T yang amat sangat. Penurunan limfosit atau terapi sitotoksik; atau oleh obstruksi saluran napas sebagai akibat T p e n o l o n g {helper) y a n g b a n y a k s e k a l i ( l i m f o s i t C D 4 + ) ( < 2 0 0 p e r dari tumor, benda asing atau pembesaran kelenjar limfe. mikroliter) dapat mengalami akibat infeksi yang penting, khususnya bila disebabkan oleh virus defisiensi imun (HIV). Penyebab T r a k t u s g a s t r o i n t e s t i n a l d a p a t m e n j a d i p e r i n t a n g (barrier) y a n g limfopenia yang paling sering adalah keganasan hematologik, terapi kurang efektif terhadap masuknya organisme jika keasaman lambung glukokortikoid, globulin antilimfosit, obat sitotoksik, dan infeksi dilenyapkan oleh tindakan pembedahan atau terapi antasid (infeksi karena virus tertentu seperti sitomegalovirus (Bab 146) dan H I V o l e h Salmonella d a n k u m a n b a t a n g g r a m - n e g a t i f l a i n n y a m e r u p a k a n (Bab 279). Limfopenia kongenital juga dapat mengalami akibat yang konsekuensi yang khas pada keadaan ini)atau jika mukosa lambung parah (Bab 278). tererosi oleh tumor atau terapi sitotoksik, khususnya pada pasien- pasien neutropenia. Obstruksi saluran intestinal atau bilier oleh tu- Disfungsi limfosit dapat memberi kecenderungan terhadap infeksi mor, striktur atau batu memudahkan flora endogen atau flora yang yang mengancam jiwa walaupun jumlah limfosit adalah normal. masuk dari luar untuk menjangkau jaringan yang terlibat dan sering Disfungsi limfosit merupakan akibat yang paling sering dari terapi pula aliran darah. dengan glukokortikoid atau obat sitotoksik. T r a k t u s u r o g e n i t a l i s d a p a t m e n j a d i portd'entre u n t u k i n f e k s i j i k a PENYAKIT IMUNOGLOBULIN Penurunan produksi mukosanya tererosi oleh tumor, iradiasi, atau terapi sitotoksik atau imunoglobulin fungsional, terutama IgG, dapat menyebabkan bila terdapat obstruksi urinarius. Kegagalan ginjal yang disertai peningkatan yang menyolok dalam kerentanan terhadap penyakitdengan oliguria atau anuria akan mempengaruhi kemampuan sistem mikroba (Bab 278). Penderita dengan penurunan IgG yang berartiurogenitalis untuk membersihkan diri dari mikroorganisme selain (biasanya kurang dari 200-300 mg/dL) dengan khas mengalamiakan menghilangkan efek andmikroba yang dimiliki oleh urin sendiri. infeksi berulang yang disebabkan oleh bakteri yang berkapsul,Insersi benda asing ke dalam uretra pada saat dilakukan kateterisasi t e r u t a m a Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, d a natau sitoskopi memungkinkan masuknya organisme eksogenous ke Neisseria meningitidis, d a n o l e h o r g a n i s m e l a i n {Pneumocystis cariniidalam traktus urinarius. d a n Giardia lamblia). D e f i s i e n s i I g A s e l e k t i f d a p a t m e n y e b a b k a n infeksi pernapasan atau infeksi bakteri sistemik (temtama jika disertai Setiap tempat di dalam tubuh dapat menjadi lokasi infeksi jika oleh defisiensi IgG2) dan juga giardiasis intestinal atau hepatitis virusjaringan yang mati atau benda asing tertanam bakteri atau terinfeksi yang berat. Beberapa kasus defisiensi I g M selektif yang terbukti jugalewat penetrasi langsung. Hematoma, jaringan nekrotik, infark, katup disertai oleh infeksi berat, terutama karena organisme gram-negatifjantung yang mengalami kalsifikasi dan alat-alat prostesa (sendi, s e p e r t i Neisseria meningitidis. P e n y e b a b d e f i s i e n s i a t a u d i s f u n g s ikatup jantung atau alat yang dipasang pada sistem saraf pusat) imunoglobulin yang penting secara klinis terrnasuk penyakitkhususnya merupakan sasaran yang mudah terinfeksi bakteri. kongenital dan penyakit didapat, seperti keganasan (mieloma multipel, leukemia limfositik kronik), penyakit sel sabit, dan Defek pada fungsi i m u n dan inflamatorikdapat memungkinkan splenektomi (Tabel 81-2) (Bab 278).timbulnya infeksi yang dalam keadaan normal dapat diatasi sehinggatidak berkembang lebih lanjut dan tidak menimbulkan penyakit yang PENYAKIT KOMPLEMEN Akibat ketiadaan proteinpenting secara klinis. Defek yang bersifat kualitatif atau kuantitatif komplemen fungsional sama sekali tergantung pada komponenini dapat disebabkan oleh kelainan kongenital, penyakit didapat yang khusus mana yang kurang (Tabel 81-2) (Bab 277). DefisiensiC lmendasari atau terapi obat. Beberapa jenis defek yang spesifik disertai atau C3 dikaitkan dengan infeksi pneumokokus, sedangkan defisiensidengan komplikasi infeksi yang berat atau yang sering dijumpai. C 5 , C 6 , C 7 , a t a u C 8 d a p a t m e n y e b a b k a n k a m b u h n y a i n f e k s i Neisseria meningitidis a t a u Neisseria gonorrhoeae. S e b a g i a n b e s a r d e f i s i e n s i PENYAKIT LEUKOSIT Akibat klinis dari penyakit leukosit berat disebabkan oleh penyakit yang diwariskan, walau ada laporantergantung pada subpopulasi leukosit yang mana yang terkena defisiensi yang berarti pada pasien-pasien dengan eritematosus lupusmenurut jumlah dan fungsinya dan lamanya disfungsi (Tabel 81-4) sistemik, sirosis, atau splenektomi.(Bab 59). Neutropenia (kurang dari 1800 neutrofil per mikroliter)merupakan cacat yang paling sering ditemui dalam peradangan .SPLENEKTOMI Limpa mengandung banyak limfosit B ,mekanisme pertahanan tuan rumah (Bab 59). Bila hitung neutrofil monosit, serta makrofag dan juga merupakan tempat utama untukturun di bawah 1000 sel per mikroliter, terdapat peningkatan yang respons i m u n bebas-sel T seperti produksi antibodi untuk antigenprogresif dalam kerentanan terhadap infeksi bakteri dan jamur dan polisakarida. Limpa mempunyai peranan penting dalam fagositosispenurunan yang progresif dalam tanda dan gejala peradangan organisme dalam darah yang mengalami opsonisasi. Menyusulsetempat. Kerentanan terhadap infeksi meningkat- secara dramatis splenektomi, anak-anak yang mudah berisiko tinggi terhadap infeksibila hitung neutrofil perifer turun di bawah 500 sel per mikroliter, f u l m i n a n y a n g d i s e b a b k a n o l e h Streptococcus pneumoniae,terutama bila hitung neutrofil turun di bawah 100 sel per mikroliter Haemophilus influenzae. Neisseria meningitidis, d a n b a k t e r iKecepatan penurunan dan lamanya neutropenia juga merupakan gram-negatif D F - 2 yang sangat kritis. Orang dewasa yang tengahparameter yang penting yang mempengaruhi perkembangan infeksi. m e n j a l a n i s p l e n e k t o m i j u g a p a d a p e n i n g k a t a n risiko t e r h a d a p i n f e k s i ,Neutropenia dapat terjadi karena kegagalan sumsum tulang, kerusak- khususnya selama 3 tahun pertama setelah pembedahan. Pasien-an perifer, atau pengelompokan atau pengasingan sel. Penyebab neu- pasien yang mengalami splenektomi dapat menderita infeksi fulminantropenia paling sering adalah kemoterapi sitotoksik,invasi neoplastik k a r e n a p r o t o z o a i n t r a e r i t r o s i t i k s e p e r t i Plasmodium malariae d a nsumsum tulang, anemia aplastik, dan reaksi obat idiosinkratik. Babesia.





556 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI -\2QWINSTON-DJ et al: Beta-lactam antibiotic therapy in febrile granulocytopenic patients. Ann Intern Med 115:849, 199182 P R I N S I P I M U N I S A S I D A N PENGGUNAAN VAKSIN ,G E R A L D T. K E U S C H / K E N N E T H J. B A R T 1980 81 8 2 83 8 4 8 5 8 6 87 8 8 8 9 90 91 Q TahunSebagian besar manusia menjalani kehidupannya denganmengabaikan kepastian kematiannya sendiri. Hal ini mungkin CZIPRP t m Konjugat Insidensi <5 tahunmenjelaskan kenapa pepatah \"mencegah lebih baik daripadamenyembuhkan\" sangat sedikit mempertimbangkan tingkah laku kita G A M B A R 8 2 - 1 Dosis vaksin H. influenzae yang dijual atau didistribusikansehari-hari. Hal ini pasti benar di antara orang dewasa, tetapi walaubila haltersebut bertindak untuk melindungi anaknya, manusia dan insidensi meningitis pada anak yang berusia lebih dari 5 tahun. (Darimampu mengabaikan kemungkinan kematian anak-anaknya padanegara yang berkembang atau menerima kepastian kematian masa Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit).anak-anak pada negara yang sedang berkembang. Pada keduakeadaan tersebut, mereka semua terlalu sering gagal untuk mencari kemanjuran; kegagalan pada semua tingkat menghentikan prosesdan menggunakan tindakan pencegahan terbaik yang tersedia. perkembangan. Kemajuan dalam imunologi mengajarkan kepada kitaKecuali kalau diamanatkan oleh hukum pada keadaan yang pertama banyak mengenai organisasi dan fungsi sistem imun (lihat Bab 277);atau diadakan oleh organisasi sosial atau pemerintah pada keadaan juga mengajarkan kepada kita bahwa sistem imun adalah sulit danyang kedua, imunisasi sedunia akan selalu jauh mengecewakan b a h w a rincian s u s u n a n d a n p e n y a j i a n a n t i g e n a d a l a h k r i t i s u n t u ktujuan. Tampaknya paksaan dan kebaikan merupakan dua komponen merangsang respons imun yang diinginkan.kesehatan masyarakat yang penting. Perkembangan vaksin beriangsung hingga di luar bidang teknologi Namun, integrasi pelbagai praktik imunisasi (suatu komponen dan bukti prinsip yang berkenaan dengan masalah biaya pengemban-utama dalam tindakan pencegahan penyakit yang primer) ke dalam gan, pertanggungjawaban serta pengembalian keuntungan padapelayanan asuhan kesehatan yang rutin telah memberikan industri yang membuatnya, kebutuhan yang dirasakan bagi kesehatankemampuan kepada petugas kesehatan untuk mengendalikan masyarakat dankecenderungan produk yang akan digunakan atausejumlah besar penyakit dan mortalitas yang berkecamuk di Amerika dijual. Dengan diperlukannya pengetahuan yang kompleks, biayaSerikat selama paruh pertama abad kedua puluh ini. Bagi masyarakat pengembangan vaksin menjadi tinggi sementara keberhasilannyamasa kini, imunisasi merupakan salah satu cara yang paling efektif t i d a k b i s a d i p a s t i k a n d a n k e n y a t a a n i n i m e m p e r b e s a r risiko p a d adari segi biaya untuk mencegah penyakit menular yang serius. Pada keputusan untuk mengembangkannya. Sayangnya salah satusaat ini terdapat lebih dari 50 jenis produk biologi yang terdaftar di implikasi ketidakpastian pada pengembangan vaksin adalah biayanyaAmerika Serikat dan adaI Ijenis antigen yang digunakan untuk yang meningkat. D i samping itu, penetapan biaja yang rasional antaraimunisasi rutin pada usia muda, yang mencakup vaksin D P T (difteri- sektor masyarakat dan swasta d iAmerika Serikat tidak pernahp e r t u s i s - t e t a n u s ) , t r i v a l e n p o l i o , measles-mump-rubella ( M M R ) , t e r c a p a i . D i b a w a h National Vaccine Injury Compensation Program,Haemophilus influenzae t i p e - B ( H i b ) , d a n v a k s i n h e p a t i t i s B . L i m a potensi timbulnya reaksi merugikan yang menyertai atau yangjenis vaksin didesain untuk pemakaian pada orang dewasa, yang d i t i m b u l k a n s e t e l a h p e m b e r i a n v a k s i n m e m p e r b e s a r risiko d a n m o d a lmencakup vaksin toksoid tetanus-difteri (Td) untuk dewasa, virus yang diperlukan bagi proyek pengembangan vaksin.hepatitis B ,virus influenza, dan polisakarida pneumokokal poliva-len, Penggunaan vaksin yang tepat secara epidemiologik telah D E F I N I S I Vaksinasi d a n imunisasi s e r i n g d i g u n a k a n s e b a g a imenghasilkan pemberantasan secara global penyakit cacar, pem- istilah yang dapat saling dipertukarkan; namun demikian, istilah yangberantasan penyakit polio di Amerika daneliminasi yang hampir pertama hanya menyatakan pemberian vaksin atau toksoid, sedangkantotal terhadap sindroma rubela kongenital, tetanus serta difteri, dan istilah terakhir menjelaskan proses untuk menimbulkan ataupenurunan secara dramatis insidensi penyakit pertusis, rubela, morbili memberikan kekebalan melalui cara apapun dengan tindakan aktifserta mumps (gondongan) d i A m e r i k a Serikat. G b r 8 2 - 1 a t a u p a s i f . J a d i , v a k s i n a s i t i d a k m e n j a m i n i m u n i s a s i . Imunisasi aktifm e m p e r i i h a t k a n e f e k v a k s i n p a d a i n s i d e n s i m e n i n g i t i s H.influenzae mengacu kepada induksi pertahanan imun dengan pemberian vaksintipe b. Vaksin konyugat H i b khususnya telah memberikan pengaruh a t a u t o k s o i d , s e d a n g k a n imimisasi pasif meliputi p e m b e r i a n p r o t e k s iy a n g l u a r b i a s a p a d a i n f e k s i Haemophilus y a n g i n v a s i f d a n k e n y a t a a n temporer dengan pemberian zat-zat kekebalan yang dihasilkandiini diperkirakan terjadi karena vaksin tersebut memperkecil luar (eksogen). Jadi, zat-zat yang menimbulkan kekebalan mencakupk e m u n g k i n a n t e r d a p a t n y a H. influenzae d a l a m n a s o f a r i n g d a n vaksin, toksoid dan preparat imunoglobulin(Ig) yang mengandungmenginduksi periindungan pada bayi sebelum masa yang paling antibodi dari donor manusia atau punhewan (Tabel 82-1) dan direntan. masa mendatang dapat mencakup pula sel-sel imunokompeten, apakah yang berasal dari tubuh hospes sendiri ataukah dari turunan Perkembangan vaksin tergantung pada penerapan strategi empat- s e l y a n g d i p e r t a h a n k a n s e c a r a in vitro a t a u b a h k a n d a r i D N A y a n gfase yang sistematis: (1) mengenali antigen protektif, (2) menentukan didisain untuk mengekspresikan antigen spesifik yang selanjutnyabagaimana untuk menyajikannya k esistem imun dengan efektif, akan menginduksi timbulnya antibodi protektif atau imunitas yang(3) menetapkan keamanan sediaan, dan (4) menilai kemanjurannya dimediasi sel.dalam populasi sasaran. Setiap langkah ini adalah sederhana dalamkonsep tetapi sulit dalam pelaksanaan, sehingga sama sekali tidak PRINSIP IMUNISASI Induksi buatan imunitas menyertaiuntuk keperluan percobaan klinis untuk menilai keamanan dan dengan erat dua prinsip alamiah yang teruji-baik. Yang pertama, imunisasi aktif, dapat diikuti setidaknya sejauh Thucydides, yaitu orang yang memperhatikan bahwa orang yang tahan terhadap epidemi penyakit pes di Athena terhindar dari penyakit yang sama pada wabah selanjutnya. Namun, menderita penyakit yang bergejala adalah cara

BAB 82 PRINSIP IMUNISASI DAN PENGGUNAAN VAKSIN 557TABEL 82-1 Perubahan dalam insidensi penyakit yang dapat dicegah dengan vaksin di Amerika Serikat Penurunan. % 99,99Diflcri Tahun puncak Kasus yang dilaporkan 1992\" 99,75Cainpak 98,38Gondongan 1921 206.939 4 98,73Pertusis 1941 894.134 2200 100,00Poliomielitis (paralitik) 1968 152.209 2460 99,74Rubela 1934 265.269 3359 99,96Sindroma rubela kongenital 1952 97.31Tetanus 1969 21.269 0« 1964-5 57.686 148 1923 20.000 9 1.560 42'Sementara*Diperhilungkanuntulv5-10ka.^us yaiig berluibungari dengan vaksin.SUMBER: Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, ProgramNasional untuk Imunisasi. yang tidak enak untuk mendapatkan kekebalan, dan beberapa yang dihilangkan toksinnya (misalnya, toksoid tetanus), antigen pro- penyakit tidak memberikan ketahanan (resistensi) yang berikut. Yang tein rekombinan (misalnya, vaksin hepatitis B), protein fusion dengan kedua, imunisasi pasif, adalah juga proses alamiah, misalnya, antigen lain atau karier peptida atau sebagai konyugat dengan transmisi transplasental antibodi ibu ke janin yang memberikan lipopolisakarida, atau pada kasus antigen karbohidrat apakah yang periindungan terhadap beberapa penyakit selama bulan pertama berbentuk bahan kapsul murni yang dapat larut (misalnya, kehidupan. Bila dipraktikkan oleh klinikus, dua tindakan tersebut p o l i s a k a r i d a Streptococcus pneumoniae) a t a u k a h y a n g b e r k o n y u g a s i adalah saling melengkapi dan hanya jarang terpisah satu sama lain. d e n g a n k a r i e r p r o t e i n ( m i s a l n y a , p o l i s a k a r i d a H. influenzae t i p e B Tergantung pada apakah terdapat spesies atau serotipe yang banyak atau streptokokus Group Byang berkonyugasi dengail toksoid difteri dari suatu organisme dan apakah terdapat antigen protektif dengan atau tetanus). reaksi-silang yang sering, suatu vaksin yang spesifik dapat merangsang periindungan terhadap semua bentuk gambaran agen Karena organisme dalam vaksin hidup akan memperbanyak diri yang infeksius atau hanya strain yang memberikan imunisasi. dalam tubuh pejamu yang menjadi resipien, produksi antigen umumnya meningkat secara logaritmik sampai terdeteksi dengan Namun, karena respons imun terhadap antigen yang spesifik mulai munculnya respons imun yang ingin ditimbulkan. Pada dikendalikan secara genetik, individu tidak dapat diharapkan untuk orang-orang yang memperlihatkan responsnya, vaksin virus hidup berespons sama-sama terhadap vaksin yang sama. Satu kebaikan dilemahkan (misalnya, vaksin morbili, rubela, mumps) dianggap intrinsik dari vaksin organisme-utuh adalah bahwa vaksin ini dapat memberikan proteksi yang lama dengan pemberian satu kali, kemungkinan mengandung semua antigen protektif dari organisme kendati kita sudah memahami dengan jelas bahwa imunitas pada tersebut. Hal inijuga merupakan masalah yang melekat dari vaksin sebagian individu berangsur-angsur akan menurun sehingga seperti itu: kemungkinan reaksi yang merugikan terhadap bahan yang d i p e r l u k a n v a k s i n a s i u l a n g (booster) u n t u k m e m b e r i k a n p r o t e k s i tidak perlu yang terdapat dalam campuran tersebut. jangka-panjang. Berbeda dengan kenyataan d i atas, vaksin mati u m u m n y a tidak menimbulkan imunitas permanen dengan satu kali Cara-cara pendekatan pada imunisasi aktif Cara pemberian, kecuali pada pemberian preparat antigen polisakarida pendekatan yang utama pada imunisasi aktif berupa (1) penggunaan yang dimumikan; dengan demikian, diperlukan serangkaian inokulasi organisme infeksius hidup yang dilemahkan (misalnya, morbili) dan inisial yang multipel dan booster berikutnya secara berkala untuk (2) penggunaan organisme inaktif, ekstrak yang sudah dihilangkan menimbulkan serta mempertahankan kadar antibodi yang tinggi toksinnya (detoksifikasi) atau toksin dari organisme tersebut, atau (misalnya, difteri, rabies). Meskipun jumlah antigen yang diberikan antigen spesifik yang diperoleh lewat rekombinasi genetik (misalnya, pertama kali lebih besar pada vaksin inaktif, multiplikasi organisme virus hepatitis B). Bagi banyak penyakit (misalnya, poliomielitis, dalam tubuh pejamu yang mendapat vaksin hidup akan menimbulkan influenza), kedua cara pendekatan tersebut sudah digunakan. Vaksin masukan antigen yang secara kumulatif lebih besar hidup dilemahkan dianggap dapat menimbulkan respons imunologi yang lebih mendekati respons yang terjadi akibat infeksi secara alami Cara-cara pendekatan pada imunisasi pasif Imunisasi d a r i p a d a r e s p o n s y a n g d i t i m b u l k a n o l e h v a k s i n m a t i (killed vaccines). pasif umumnya digunakan untuk memberikan kekebalan temporer Vaksin inaktif atau vaksin mati yang sudah tersedia akhir-akhir ini pada orang yang belum kebal dan terkena suatu penyakit menular dan yang masih sedang dikembangkan terdiri atas organisme utuh kalau imunisasi aktif tidak ada (misalnya, hepatitis A ) atau belum yang inaktif (misalnya, vaksin pertusis standar), eksotoksin protein diberikan sebelum terinfeksi (misalnya, rabies). Imunisasi pasif digunakan pada penanganan penyakit tertentu yang berkaitan dengan TABEL 82-2 Definisi toksin (misalnya, difteri), pada gigitan binatang tertentu (misalnya, ular serta laba-laba) dan sebagai imunosupresan spesifik [misalnya, N'aksin: Suspensi mikroorganisme hidup atau mati yang dilemahkan atau immune globulin Rho(D)] atau nonspesifik (misalnya, globulin : bagian antigenik inikroorganisme ini yang diberikan Icepada pejamu antilimfosit). yang potensial uinuk menimbulkan imunitas dan mencegah penyakit. Ada tiga tipe preparat yang digunakan dalam imunisasi pasif: Tok.siiid: Toksin b.ikteri yang sudah diinodifikasi dan dibuat nontoksik ( 1 ) standard human immune serum globulin u n t u k p e n g g u n a a n secara u m u m (misalnya, preparat gama globulin) dan untuk pemberi- tetapi masih memiliki keiriampuan untuk menstimulasi pembentukan a n i n t r a m u s k u l e r a t a u i n t r a v e n a , ( 2 ) special immune serum globulin ; antitoksin. dengan kandungan antibodi yang sudah diketahui untuk G l o b u l i n i m u n ; Larutan yimg mengandung antibodi dan berasal dm mikroorganisme yang spesifik (misalnya, imun globulin untuk hepa- i darah manusia yang diperoleh lewat fraksionasi sejumlah bes.ar plasma titis B atau varisela-zoster), dan (3) serum serta antitoksin dari binatang. dengan larutan etanol dingin. Prepar.it ini temtama digunakan untuk mempertahankan imunitas pada or.ang-orang yang kekebalannya kurang Faktor yang menentukan respons kekebalan Sifat dan atau untuk iinunisasi pasif. Tersedia preparat intramuskuler dan taraf timbulnya respons terhadap vaksin atau toksoid ditentukan oleh inti:ivena. keadaan kimia serta fisika antigen, cara pemberian, kecepatan Antitoksin: Antibodi yang berasal dari serum binatang setelah binatang ; tersebut distimulasi dengan antigen spesifik yang digunakan unluk• limemberikan imunitas secara pasif.

558 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSIpenghancuran antigen, ciri-ciri genetik resipien dan pelbagai faktor I m u n i t a s k e l o m p o k K i t a tidak p e r i u m e n g i m u n i s a s i k a npejamu lainnya, yang sebagian sudah diketahui tetapi masih banyak setiap orang untuk menghentikan penularan suatu penyebab infeksilagi yang belum kita ketahui. Hubungan antara takaran antigen dan melalui populasi. Untuk organisme yang bergantung pada penularanrespons puncak menjelaskan kurva respons-takaran dengan nilai antarmanusia terdapat prevalensi imunitas yang dapat ditentukanambang pada ujung terendah danbagian plateau pada ujung tertinggi. dalam populasi yang akan menyulitkan organisme tersebut untuk beredar dalam darah danmencapai pejamu baru yang rentan. Cara pemberian Cara pemberian sebagian menentukan P r e v a l e n s i i n i d i n a m a k a n imunitas kelompok (herd immunity) d a nkecepatan dansifat respons imun terhadap vaksin. Vaksin yang memungkinkan perubahan tujuan imunisasi, yaitu dari kebutuhandiberikan secara parenteral tidak dapat menginduksi I g A sekretorik untuk mengimunisasikan setiap orang dalam komunitas menjadimukosal, danimunisasi mukosal ini bisa menimbulkan respons siste- tujuan populasi, yang sasarannya adalah mengimunisasikan orang-mik yang baik tetapi bisa pula tidak menimbulkan respons tersebut. orang berisiko dengan persentase minimal yang ditenhikan. Imunitas kelompok dapat hilang kalau sejumlah orang menolak diimunisasi Usia Usia seseorang mempengaruhi responsnya terhadap (hal initerjadi pada penyakit pertusis yang berjangkit di Inggris dalamvaksin dankarena itujadwal imunisasi yang dianjurkan dibuat tahun 1970-an karena kekhawatiran terhadap reaksi vaksin yang beratberdasarkan respons menurut usia dan data empiris dari uji-coba sehingga melampaui ketakutan akan penyakitnya sendiri) atau ketikaklinis. Adanya kadar antibodi maternal yang tinggi dan/atau imahiritas imunitas menurun (seperti pada difteri). Pada kedua keadaan tersebut,sistem imun dalam usia beberapa bulan pertama akan mengganggu h i l a n g n y a i m u n i t a s t e l a h m e n y e b a b k a n timbulnya k e m b a l i k e r e n t a n a nrespons imun inisial terhadap sebagian antigen. Pada manula, respons yang kemudian berhadapan dengan organisme penyebab infeksivaksin dapat menurun karena penurunan secara alami kemampuan sehingga terdapat penularan infeksi dalam masyarakat dan terjadisistem kekebalannya. Dengan demikian, diperiukan antigen dalam sakit yang bermakna.jumlah yang lebih besar untuk menimbulkan respons yangdikehendaki (misalnya, influenza). Populasi sasaran dan penentuan waktu imunisasi U n - tuk penyakit masa anak-anak yang sering dansangat menular, seperti Potensiasi tambahan Respons i m u n untuk beberapa anti- campak, populasi sasaran adalah seluruh populasi yang rentan, dangen diperkuat melalui penambahan zatpembantu, seperti garam alu- waktu untuk imunisasi adalah sedini m u n g k i n dalam kehidupan saatminium atau pada kasus polisakarida (misalnya, poliribosa fosfat iinunisasi dapat dikerjakan dengan mudah. Namun, perbedaanp o h s a k a r i d a H. influenzae t i p e b ) , m e l a l u i k o n j u g a s i k o v a l e n d e n g a n epidemiologik dalam campak pada keadaan yang berbeda, menentu-s u a t u p e p t i d a . R e s p o n s i m u n d a r i booster n o n s p e s i f i k y a n g kan strategi imunisasi yang berbeda. D inegara industri, imunisasimembantu, digunakan bersama produk yang tidak aktif seperti difteri dengan vaksin virus hidup pada 15bulan pertama kehidupan merupa-dan toksoid tetanus, pertusis aseluler (aP), danvaksin hepatitis B . kan norma, karena vaksin tersebut melindungi lebih dari 95 persenMekanisme untuk peningkatan antigenisitas oleh zatpembantu ini yang telah diimunisasi pada usia ini, sedang angka morbiditas/tidak diketahui pasti tetapi mungkin berhubungan dengan perubahan mortalitas campak kecil diantara bayi yang sangat muda. Sebaliknya,antigen yang dapat larut menjadi bentuk partikulat, kemampuan untuk di negara yang sedang berkembang, fatalitas campak merupakanmemobilisasi fagosit k etempat deposit antigen, dan lebih lambat proporsi bermakna dari kematian bayi. H a linimendorong untukmelepaskan antigen, yang meperpanjang perangsangan respons imun. memberikan kekebalan yang diharapkan dalam beberapa bulanWalau banyak unsur pokok mikrooragnisme danproduknya yang pertama kehidupan agar menutup pintu sifat mudah kena penyakitmenyebabkan infeksi, seperti eksotoksin, dibuat atau dapat dibuat antara kemunduran antibodi maternal yang cepat setelah 4-6 bulanmenjadi antigenik, hanya jumlah terbatas merangsang respons imun dan kekebalan aktif yang dirangsang oleh vaksin yang berikut.yang protektif. Masalah telah timbul pada program imunisasi campak baik di Imunitas mukosa Banyak organisme patogen yang negara berkembang dan negara yang sedang berkembang. D i Amerikamengadakan replikasi hanya pada permukaan mukosa (misalnya. Serikat, wabah campak belakangan initerjadi antara bayi yang berusiaVibrio cholerae), s e m e n t a r a o r g a n i s m e p a t o g e n l a i n n y a m e l a k u k a n k u r a n g d a r i 1 5 b u l a n y a n g tidak d i v a k s i n d a n a n a k - a n a k y a n g b e l u mreplikasi pada mukosa sebelum terjadi invasi pejamu (misalnya, b e r s e k o l a h d a r i p o p u l a s i k o t a b e s a r y a n g p a d a t d a n tidak m e n d a p a tpoliovirus, rubela atau influenza). Pada lokasi mukosa, organisme pelayanan kesehatan, danjuga antara mahasiswa perguruan tinggiini menginduksi IgA sekretorik. Induksi IgA sekretorik oleh vaksin yang divaksin sebelumnya. Wabah inimenunjukkan kegagalan vaksinmungkin merupakan cara yang efisien untuk merintangi tahapan maupun kegagalan program. Antara kegagalan vaksin, sebagian besaresensial dalam patogenesis, tanpa tergantung apakah organisme m e r u p a k a n k e g a g a l a n primer, y a i t u tidak a d a r e s p o n s a w a l t e r h a d a ptersebut hanya terbatas pada permukaan mukosa ataukah secara vaksin. Namun, beberapa disebabkan oleh kehilangan kekebalansistemik menginvasi pejamu lewat permukaan mukosa. sekunder bersamaan dengan waktu setelah imunisasi, khususnya s e t e l a h v a k s i n s e b e l u m t a h u n 1 9 8 0 y a n g tidak d i s t a b i l k a n , a t a u b i l a Pengukuran respons imun Respons i m u n terhadap vaksin vaksin diberikan bersama-sama dengan globulin gama. Kegagalansering diukur berdasarkan konsentrasi antibodi spesifik d i dalam program menunjukkan ketidakmampuan untuk mencapai danserum. Meskipun serokonversi berfungsi sebagai indikatoryang dapat m e n g i m u n i s a s i p o p u l a s i s a s a r a n , s e r i n g k a r e n a tidak a d a p r o g r a mdiandalkan untuk menunjukkan suatu respons imun, pemeriksaan imunisasi yang sistemik.ini hanya mengukur satu parameter imunologi dantidak selalumengindikasikan adanya proteksi. Timbulnya antibodi dalam darah Haemophilus influenzae t i p e b ( H i b ) m e n y e b a b k a n p e n y a k i tsetelah imunisasi sering berkaitan langsung dengan proteksi klinis invasif yang berat danmerupakan penyebab utama meningitis,(misalnya, morbili, atau rubela). Sebagian respons mungkin tidak epiglotitis, danpneumonia pada awal masa anak-anak. Serupa dengandengan sendirinya mencerminkan imunitas tetapi masih memiliki campak, sebagian besar penyakit berat terjadi pada awal masa anak-kaitan yang cukup besar dengan proteksi sehingga tetap merupakan anak, meningkat dengan tajam setelah hilangnya antibodi yang berasalalat pengukur yang bermanfaat (misalnya, antibodi yang vibriosidal dari ibu. Namun, berbeda dengan vaksin campak, kegagalan primerd a l a m s e r u m p a d a k o l e r a ) . P a d a s a a t y a n g s a m a , tidak a d a n y a a n t i b o d i dari vaksin H i b selama masa anak-anak lebih disebabkan olehyang terukur pada tubuh seseorang yang sebelumnya sudah ketidakmampuan yang berhubungan dengan usia untuk beresponsd i i m u n i s a s i tidak b e r a r t i b a h w a o r a n g i t u tidak t e r i i n d u n g j i k a r e s p o n s terhadap antigen polisakarida. Untuk mengatasi kekurangana n t i b o d i I g G p r o t e k t i f s e k u n d e r timbul c u k u p c e p a t s e t e l a h m e n d a p a t - pembawaan lahir, polisakarida protektif berpasangan dengan pro-k a n s t i m u l a s i . P a d a s e b a g i a n k a s u s , titer a n t i b o d i m e r u p a k a n f a k t o r tein untuk merubahnya menjadi antigen tergantung-sel T yang bayiyang menentukan danbagi jenis vaksin tertentu (misalnya, tetanus), muda memberi respons.proteksi dapat diramalkan berdasarkan kadar antibodi antitoksin didalam darah.



560 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI Sebaliknya, dengan vaksin yang tidak hidup, pada pokoknya, apa tinggi, pertanggungjawaban pemsahaan farmasi terhadap gugatan yang anda berikan adalah apa yang anda terima, terdapat beban an- cedera yang berhubungan dengan vaksin, dan prospek keuntungan tigen sebagai lawan dan penentu antigenik yang spesifik. Lagi pula, dari menanamkan uang dalam produk lain, jumlah pabrik vaksin di sediaan ini sering gagal mendatangkan kekebalan yang diperantarai- Amerika Serikat m e n u m n dan biaya beberapa vaksin dasar masa IgA mukosa, karena sediaan ini kekurangan sistem penghantar ke anak-anak meningkat. Oleh karena itu, terdapat perhatian yang masuk sel pemroses-antigen lokal seefektif organisme yang hidup, dan, akal mengenai ketersediaan biologikal yang penting ini pada masa seandainya tidak ada antigen polisakarida murni, agen ini hampir depan untuk penggunaan nasional. Lagi pula, keputusan yang selalu memerlukan pemajanan multipel untuk merangsang respons berharga dibuat karena industri farmasi scktor-swasta dapat yang efektif Namun, vaksin mati dapat sangat efektif Misalnya, mengalami pengamh kuat yang utama terhadap penggunaan vaksin. untuk hepatitis A , suatu formulasi vaksin yang tidak hidup yang diberi Hal ini merangsang prakarsa terhadap peningkatan kekeliruan izin tampak hampir 100 persen efektif dalam merangsang kekebalan masyarakat dan negosiasi harga dengan industri.Peningkatan dalam protektif harga kontrak vaksin polio U N I C E F bam-bam ini dari 4 % menjadi 8% per dosis tidak mengakibatkan efek terhadap penggunaan vaksin Meskipun terdapat karakteristik ini, vaksin hidup tidak selalu ini di AmerikaSerikat tetapi sangat menekan kemampuan U N I C E F merupakan tipe yang disukai. Misalnya,populasi dengan vaksin polio untuk memenuhi kewajiban usaha mendapatkan vaksin untuk oral hidup adalah kurang dari efektif yang ideal. Maka, d i India, imunisasi pada negara sedang berkembang. memeriukan 9 sampai 10 dosis vaksin Sabin untuk imunisasi lengkap sebagian besar individu, padahal seri vaksin polio yang tidak aktif Pemberian vaksin Jumlah vaksin yang dapat diberikan pada yang sangat potensial meningkatkan imunogenik yang biasa akan satu kali tanpa mengganggu respons atau meningkatkan efek melindungi hampir total. N a m u n , terdapat pertukaran, karena vaksin samping—dan biaya pembeiian danpemberian vaksin— mati yang baru tidak mengimunisasi usus dan tidak dapat menumnkan mempengamhi kemampuan untuk mengantar vaksin. Dengan jelas sirkulasi virus polio tipe-liar ataupun memberi imunisasi kontak banyak juga seni untuk membuat program pemberian vaksin seperti p e n e r i m a v a k s i n . J u g a t i d a k a d a risiko p o l i o m i e l i t i s s t r a i n - v a k s i n . untuk perkembangan dan pengujian antigen protektif K e m a n a saja Pada beberapa keadaan, gabungan jadwal vaksin polio mati dan hidup sistem perawatan kesehatan primer yang efektif memastikan penilaian mungkin yang paling masuk akal, dan strategi ini sedang dievaluasi terhadap pelayanan medis untuk mayoritas dan populasi tersebut sekarang ini. diajarkan mengenai kebutuhan akan dan kemanjuran vaksin, rata- rata pencakupan yang tinggi untuk imunisasi dasar sebaiknya dicapai, Untuk menciptakan vaksin yang dapat dihantarkan, diperlukan tanpa memandang cara pemberian vaksin atau jumlah dosis yangunsur pokok lain daripada antigen (Tabel 82-3). Unsur pokok ini diperlukan. Namun, tanpa memperhatikan infrastruktur yangdapat mempengamhi imonugenisitas, kemanjuran, dan keamanan diperiukan untuk tindak-lanjut pada jadwal vaksin dosis-multipel, vaksin, dan penentuan keberhasilan satu formulasi terhadap yang rata-rata pencakupan untuk dosis vaksin yang kedua, ketiga, danlainnya. booster m u n g k i n t u m n d e n g a n m e n c o l o k . T i n d a k a n p e m b e r i a n k a r t u \"jalan menuju sehat\" yang sederhana kepada para ibu d i negara Produksi vaksin Sebagai produk untuk diberikan kepada berkembang tempat imunisasi, pertumbuhan, dan penyakit berat yangindividu yang sehat untuk mencegah penyakit, ada kebutuhan khusus dicatat meningkatkan rata-rata imunisasi dasar lengkap bayi karenaakan vaksin tidak hanya hams manjur tetapi juga tanpa kemampuan ibu dapat lebih efektif berpartisipasi dalam proses tersebut.untuk menyebabkan bahaya. D i Amerika Serikat, jaminan mutu inimempakan tanggung jawab pabrik. Pabrik biologik standar (kendali PENGGUNAAN VAKSIN Anjuranuntuk penggunaan vaksinm u t u ) d i a t u r d a n d i a w a s i o l e h Food and Drug Administration. di Amerika Serikat berkembang melalui beberapa kelompok yangDiperlukan bukti keamanan maupun kemanjuran, serta kesterilan b e r b e d a , t e r m a s u k Advisory Committee on Immunization Practicesdan kemurnian dipantau. Pada peristiwa yang jarang, kebiasaan (ACIP) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC),pembuatan yang baik atau jaminan mutu telah hancur, misalnya, the Committee on Infectious Diseases of the American Academy ofpelepasan vaksin polio Salk mati yang tidak lengkap pada tahun Pediatrics (AAP, The Red Book), the American College of Physi-1955, yang menyebabkan wabah poliomielitis pada hampir 200 cians (ACP), the American Academy of Family Practise (AAFP),penerima vaksin dan orang yang mengadakan kontak dengan d a n the American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG).penerima tersebut. Pembuatan vaksin yang tidak diatur dan tidakterkendali pada negara yang sedang berkembang kadang-kadang Vaksin yang dianjurkan pada tahun 1993 unluk penggunaan ru-menyebabkan pelepasan dan penggunaan produk yang tidak aktif tin bagi bayi, anak-anak, serta dewasa dan vaksin untuk penggunaanyang gagal memberikan kekebalan protektif yang diharapkan. Epi- khusus secara bemmtan diperiihatkan pada Tabel 82-4 dan 82-5.sode ini biasa tidak dideteksi dan akibat klinis mereka tetap tidak Interval antara dosis lebih lama daripada interval yang dianjurkantemkur tidak mengurangi respons protektif yang paling pokok tetapi hanya menundanya. Tidak perlu untuk memulai kembali jadwal yang Masalah lain dalam produksi vaksin muncul secara tidak terduga terganggu dari permulaan atau untuk menambah dosis tambahan.pada dekade lalu pada pelanggaran h u k u m dasar penyediaan dan Sebaliknya, pemberian vaksin dengan interval yang lebih singkatkebutuhan dan akibat klinisnya tetap tidak diukur Untuk berbagai diperlukan daripada interval yang dianjurkan mengakibatkan responsalasan, termasuk biaya perkembangan dan pengujian vaksin yang yang bumk. T A B E L 82-3 Unsur pokok vaksin Pencatatan dan pelaporan kebutuhan Aspek penggunaan v a k s i n t e r t e n t u d i a r a h k a n l a n g s u n g o l e h National Childhood Vac-Bahan pengawet, pciistahil, antibiotik cine Injury Act (NCVIA) p a d a t a h u n 1 9 8 6 . T i n d a k a n t e r s e b u tHDigunakan untuk menghambat atau inencegah pertumbuhan bakteri memeriukan semua vaksinasi yang diperintahkan pada masa anak-patau untuk menyetabilkan antigen. Bahan seperti merkuri atau antibiotik anak dicatat oleh pemberi perawatan kesehatan pada rekam medis anak yang permanen, termasuk tanggal pemberian, pabrik dan nomor digunakan. Dapat terjadi reaksi alergi terhadap semua bahan aditif. produksi, dan nama orang yang memberikan vaksin tersebut. OrangBahan tambahan tua sebaiknya juga menyimpan catatan imunisasi anak mereka yang terbam. Tindakan tersebut juga periu dijelaskan kepada orang tua Garam aluminium digunakan pada beberapa vaksin untuk mengenai keuntungan bagi anak dan reaksi yang mungkin timbul. meningkatkan respons imun (mis,alnya, toksoid, hepatitis B). Bahan pendidikan pemberian informasi yang diperiukan tersedia dariCairan pelarut C D C atau A A R Air steril, salin, buffer, atau cairan yang lebih koinpleks yang berasal dari medium pertumbuhan atau sistem biologik di mana agen tersebut diproduksi (inisalnya. antigen telur. bahan kultur sel, protein serum).

BAB 82 PRINSIP IMUNISASI DAN PENGGUNAAN VAKSIN 561TABEL 82-4 Jenis vaksin yang direkomendasikan pemakaiannya secara rutin pada bayi, anak dan orang dewasa Tipe agent yang Cara menimbulkan kekebalan pemberian yangJenis vaksin dianjurkan Kemujaraban Kejadian yang merugikanToksoid letanus seita difteri dan Toksoid dan bakteri IM D = 95% Reaksi lokal yang frekuen; kejting, episode vaksin pertusis utuh yang inaktif . P = 80% hiporesponsif hipotonik, ensefalopati akut T = 95% (DPT)Toksoid tetanus serta difteri untuk Antigen bakleri inaktif IM pasien pediatrik IM 90% Reaksi mirip Arthus pada orang-orang Polisakarida bakterial 80-95% mendapatkan booster lebih dari satu kaliToksoid tetanus serta difteri untuk yang berkonyugasi IM 40-70% (Td) pasien dewasa dengan protein IM Menumnkan reaksi lokal; tidak ada reaksiVaksin pertusis aseluler Antigen virus yang serius yang dilaporkanHaemopliilus influenzae tipe b inaktif Reaksi lok,al, 10%; tidak ada reaksi yangHepatitis Bv Virus atau komponen seriusInfluenza virus yang inaktif Reaksi lokal yang ringan; sindroma Guillain-Vaksin kombinasi virus campak, Virus hidup Barre kadang-kadang terj.idifcmumps, rubela ( M M R ) SC M = 95% Reaksi lokal yang ringan; sindroma Cuillain-Polisak.arida pneumokokus Mu = 95% Baire dengan swine flu; reaksi alergi Polisakarida bakterial I M at,au S C R = 95% kadang-kadang lijnbul pada orang-orangPoliomielitis dengan 23 tipe yang alergi terhadap telur Virus oral polio 60-80% Vims inaktif yang diperkuat (IPV-e) Virus hidup dengan tiga Oral Ensefalopati akut (morbili). Parotitis dan serotipe SC 95% orkitis kadang-kadang dilaporkan (mumps). 95% Artralgia (40%0; artritis (<2%); kadang- Virus inaktif dengan kadang artropati; febris 5-15% yang terjadi tiga serotipe 5-21 hari sesudah vaksin.Tsi; m a m (rash) 5%> Reaksi lokal 50% (nyeri); kadang-kadang anafilaksis; reaksi niirip-Arthus terjadi pada pemberian booster Poliomielitis y,ing berkaitan dengan vaksin, jarang terjadi Tidak ada re.aksi yang bermaknaSUMBFjt: Rekomendasi dari The Advisory Coinmhtee on Immunization Practice, the American Academy of Pediatrics dan the American College of Physicians VAKSIN UNTUK PEMAKAIAN RUTIN Bay! dan anak- harus diberikan kepada semua perempuan dalam usia reproduktifanak Jenis-jenis vaksin yang diberikan secara rutin dan khusus kecuali bila mereka menunjukkan bukti imunisasi sesudah ulangtercantum dalam Tabel 82-6. D i Amerika Serikat sudah menjadi tahun pertama atau bila hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkankebiasaan bahwa semua anak harus mendapatkan vaksin D P T ,polio adanya imunitas. Riwayatpenyakit rubela tidak bisa diandalkan dan( O P V ) , m o r b i l i , m u m p s , r u b e l a , H. influenzae t i p e B , d a n v a k s i n tidak boleh diterima sebagai alasan untuk tidak mendapatkanhepatitis B bila tidak terdapat kontraindikasi (Tabel 82-7). Empat imunisasi.kali pemberian vaksin D P T dan tiga kali pemberian vaksin oral po-lio merupakan rangkaian vaksinasi dasar Pemberian D P T yang Rekomendasi mutakhirjuga mencakup pemberian vaksin influ-k e l i m a d i l a k u k a n p a d a u s i a 4 h i n g g a 6 t a h u n . P e m b e r i a n booster enza dalam imunisasi tahunan secara rutin untuk orang dewasa yangtetanus-difteri (Td) untuk dewasa dianjurkan sesudah usia 10 tahun. berusia 65 tahun atau lebih dan untuk penderita sakit kronik denganPemberian vaksin oral polio yang keempat juga direkomendasikan segala usia. Pemberian vaksin polisakarida pneumokokus polivalenpada usia 4 hingga 6 tahun. Pemberian vaksin campuran campak, juga dianjurkan bagi orang tua atau penderita sakit kronik. Vaksing o n d o n g , d a n c a c a r (measles, mumps, and rubella, M M R ) d i a n j u r k a n h e p a t i t i s B d i r e k o m e n d a s i k a n u n t u k m e r e k a d e n g a n risiko k o n t a kdua kali, yaitu pada usia 15 bulan dan satu kali lagi pada saat masuk yang tinggi,termasuk petugas kesehatan yang potensial terkena darahsekolah atau pada sekolah menengah. Vaksin D P T ,M M R , O P V ,dan yang terinfeksi, para homoseksual, pengguna obat bins lewatHib dapat diberikan sekaligus pada usia 15 bulan tanpa meningkatkan suntikan, orang-orang yang tinggal serta bekerja dalam lembagaangka reaksi yang merugikan ataupun mengganggu respons imun. pasien-pasien retardasi mental, dan anggota rumah tangga yang berhubungan dengan karier antigen permukaan hepatitis B. Dewasa Semua orang dewasa harus imun terhadap difteri daiitetanus. Jika belum pernah diimunisasi, orang dewasa memeriukan Kejadian merugikan setelah vaksinasi Vaksin yang m o -imunisasi primer dengan tiga kali pemberian vaksinT d dan pemberian dem, kendati aman dan efektif, dapat disertai dengan efek yangyang kedua dilakukan 4 hingga 8minggu setelah pemberian pertama m e m g i k a n , y a n g b e r k i s a r m u l a i d a r i r e a k s i y a n g s a n g a t ringan h i n g g as e m e n t a r a p e m b e r i a n y a n g k e t i g a p a d a b u l a n k e - 1 2 , p l u s booster reaksi yang dapat membawa kematian. Karena tidak ada vaksin yangyang diberikan setiap sepuluh tahun sekali setelah imunisasi dasar. d a p a t d i h a r a p k a n u n t u k b e k e r j a e f e k t i f 100 p e r s e n , s e b a g i a n o r a n gBanyak individu yang tetap imun terhadap tetanus sampai usia dewasa yang pemah mendapatkan vaksin atau toksoid dengan pemberiankarena pernah mendapatkan toksoid tetanus dan bukan T d setelah yang lengkap masih dapat terjangkit penyakit setelah mengalamic e d e r a ; n a m u n , m e r e k a u m u m n y a m e n g h a d a p i risiko u n t u k t e r k e n a kontak. Keputusan untuk menggunakan vaksin meliputi penilaiandifteri. Imunisasi rutin terhadap polio umumnya tidak dianjurkan t e r h a d a p risiko t e i j a d i n y a p e n y a k i t , m a n f a a t v a k s i n a s i d a n risiko y a n gbagi orang dewasa kecuali bila mereka berisiko untuk terkena infeksi menyertai vaksinasi. Faktor-faktor ini dapat berubah sepanjangini, seperti ketika melakukan perjalanan ke daerah endemik (lihat waktu, dan sebagai konsekuensinya, penilaian vaksin secara berke-\"Perjalanan\" d ibawah). Orang dewasa harus dilindungi terhadap lanjutan mempakan tindakan yang penting. Tabel 82-7 memberikanpenyakit morbili, parotitis, serta rubela dan harus divaksin kecuali suatu pedoman mengenai kontraindikasi imunisasi dan tindakanjika mereka sudah pernah menerima vaksinasi tersebut atau sesudah penjagaan yang tepat dalam menggunakan jenis vaksin tertentu.ulang tahun pertama atau bila mereka pernah menderita penyakittersebut berdasarkan diagnosis yang dibuat dokter Vaksin rubela Semua peristiwa yang memgikan yang terdeteksi untuk sementara waktu berhubungan dengan vaksinasi yang diharapkan dilaporkan untuk departemen kesehatan setempat dan pabrik vaksin. N C V I A

5 5 2 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSITABEL 82-5 Jenis vaksin dengan pemakaian k h u s u s 'Jenis vaksin Tipe agent yang ijip^mberiati\"''' Indikasi Kemiijarihan Kejadian yang isl TahuiV:: ineniinbulkan: merugikan ;( ,' ' liseiisiL.:v: • imunisasi:: r.sAdenovirus 1980 Unattenuated live Oral Digunakan terutama tiiituk >90 pers<;n Pada hakekatnya tidak«|; tipe 4:dan 7 ] 970 virusAnthrax witjib militer ' ada •*! Bakteri avirulen inaktif S C (6 kali Untuk nsiko kontak yang ' ~ '\"Respons antibodi Tidak diketahui adanya:! pemberian untuk tinggi, yaitu orang-orang i l p O persen tetapi efek merugikan yang si yang berhubungan ;., kemujarabannya serius '\"s vaksinasi dengan alau yang bekerja : tidak bisa dasar; dalam pembuatan kulit dipastikan vaksinasi binatang, bulu binatang, booster sedap tepung tulang, wol, bulu tahun sfekalijiji dombaTuberkulosis 1950 * B a B & i hidup ID (intradermalf\" Individu deng;m P P D Kontroversi,al. Adenitis regional, B C G s (BCG) negatif dan mengalami menurunkan diseminata, osteitis /-i kontak yang lama dengan frekuensi pasien T B aktif penyakit yang : menyebarluas (diseminata) pada ^anakK olcra 1914 Bakten inaktif S C atau I D Tidak dianjurkan pada 50 persen (short- Febris yang frekuen. pemakaian untuk lived) nyeri lokal. : masyarakat pembengkakanMeningokokus = 1 9 8 1 : . P o l i s a k a r i d a : : SC Militer; terutama 90 persen untuk JJarangIlii:iiiM|58;4i::;^ \" \"' •' bakterial:dengan Sfwisatawan ke daerah V; vaksin berumur empat serotipe: epidemik 2 sampai 3 thn. Setiap tahun untuk vaksin berumur < 4 thn.!P@'(Ka<jue) 191 Bakteri inaktif IM Pekerja laboratorium; Respons antibodi Reaksi lokal 10 persen;| pekerja hutan di daerah 90 persen tetapi kadang timbul abses , endemik; vvisatawan kemujaraban- steril dan hiper- s nya tidak bisa sensitivitas ':'| dipastikanRabies (i'iW'Jifl'i 1980 Virus inaktif I M atau I D jll^^isatawan; pekerja Pada hakskatnya Reaksi lokal 25 persen; diploid) *f:-laboratorium; dokter 100 persen artropati, artritis, '] 1953 Virus hidupYellowfever Virus inaktif hewan angioedema, 6 persen:* SC Pekeija laboratorium; Tinggi Ensefalitis; ensefalopatisJapanese ence- : 1993 wisatawan 80-90 persen Anafilaksis/reaksi alcrgis pimtitis : SC Wisalawan lambat yang berat sering terjadi; lakukan; pengamatan selama 10 hariOomam tifoid Tidak dianjurkan unlukPMemlandheat 1 9 5 2 pemakaian rutin di killed Amerika Serikat 1992 Bakteii i;tuh yang IM Wisatawan, kontak dengan 50-70 persen Febris yang frekuen, '\"s diniaiikan karier (shorl-Uvcd) pembengkakan lokalpf Bakteri hidup yang mengalami mutasi Oral Wisalawan, kontak dengan,' :;:5()T70 persen nyeri s karier 'Tidak ada 1SUMBER: Rekomendasi dari The Advisory Committee on Immumzation Practice, tlie American Academy ofPeJiatiics dai; the American College of PhysiciansT A B E L 02-G Jadwal vaksinasi yang dianjurkan untuk semua pasien anakJenis vaksin 2 Bulan 4 Bulan 6 Bukm 12 Bulan 15 Bulan: 4-6 TahunDIT •1 (sebelum masuk .sekolah)iPolio • •MMR • • •llih • • • .-Mlernatil 1' 6-18 Bulan Altem<atif 2 ' • 1-2 Bulan •1HBV Lahir •1 Allernatif 1Altematif 2 •/rATATAK DPT: vaksin difteri, pertusis dan tetanus (campuran); polio; tetesan vaksin oral polio hidup (OPV); atiiu suntikan vaksin polio mati (inakti!)(iPV); .VIMR: vak.sin morbili; mumps dim mbela; Hlb: vaksin konyugat //aemopAi7«s i«/I««n?B«:b; HBV::vaksin hepatins B•BanyakpakaryangmenganjurkanpembenanvaksinimpadausialSbuIan! vf^^ i' Pada sebagian daerah iipsmberian vaksin MMR ini dapatdUatokan pada usia 12 bulan'Banyak pakar yang manganjurkan pemberian vaksiiiMMRpada saat masuk sekolah hmgga sekolah menengah alau SMJ\"Vaksin HIB dapatdibetikandenganjadwal pemberfaniempal kaU.(l)atau tigakali (2) menurut tipe vaksin yang dipak,u* Vaksin hepatitis B _ ^ ^ ^ ^ ^ i m sekaligus bersama vaksin D P T polio, MMRidan vak.sm konyugat Haemophilus injluenzae b pada kuiijungan yang samaii'MiiHR: ACIP: Ctnijjlj/jgjfjl^ihuiiins on immunization^Morb Mort Week Rep3H!20S, 1989.

BAB 82 PRINSIP IMUNISASI DAN PENGGUNAAN VAKSIN 563^ TABEL 82-7 Kontraindikasidan tindakan penjagaan pada vaksinasi'lenis vaksin Valid InvalidUmum untuk semua Reaksi anafilaksis terhadap suatu vaksin menyebabkan Reaksi setempat yang ringan hingga sedang (rasa pegal, jenis vaksin (DPT/ pemberian selanjutnya vaksin tersebut merupakan merah, bengkak) setelah pemberian suatu antigen yang DTaP. OPV, IPV, kontraindikasi disuntikkan MMR. Hlb. H B V ) Reaksi anafilaksis terhadap suatu unsur/konstituen vaksin Sakit akut yang ringan dengan atau tanpa febris yangDPT/DTal' menyebabkan pemberian selanjutnya vaksin yang dcr.ijatnya rendah mengandung substansi tersebut nierup,akan kontr.aindikasi Terapi antimikroba yang baru saja diberikan Sakit yang sedang atau berat dengan atau tanpa febris • Fase konvalesensi dari keadaan sakit Preinaturitas (gunakan takaran dan indikasi yang sama Ensefalopati yang teijadi dalam waktu 7 hari setelah pem- berian D P T yang sebelumnya seperti yang digunakan untuk bayi normal yang aterm) Kontak yang baru saja teijadi dengan suatu penyakit menular Febris > 40„'5''C (105''F) dalam waktu 48 jam setelah vaksinasi Riwayat alergi terhadap penisilin atau alergi nonspesifik DPT yang sebelumnya' lainnya atau adanya kenyataan bahwa terdapat sanak Keadaan kolaps atau keadaan mirip syok (episode hipotonik- keluarga yang menderita alergi semacam itu hiporesponsif) dalam waktu 48 jam setelah pemberian D P T Suhu tubuh > 40.5\"C (lO-S'T) setelali pemberian DPTy.ang yang sebelumnya' sebelumnya Riwayat konvulsi dalam keluarga' Serangan epilepsi/kejang dalam waktu 3 hari setelah pemberian Riwayat timbulnya kejadian yang merugikan setelah D P T yang sebelumnya (lihat catatan 3 mengenai penanganan pemberian D P T dalam keluarga anak dengan riwayat epilepsi yang terjadi pada suatu saat)' Riwayat sindroma kematian bayi mendadak dalam kehuuga Tangisan yang persisten dan tidak bisa diredakan yang Peinberian A S I beriangsung selama > 3 jam dalam waktu 48 jam setelah Terapi antimikroba yang baru saja diberikan pemberian D P T yang sebelumnya- Diare Infeksi dengan H I V atau kontak anggota keluarga dengan H I V Tuberkulosis atau P P D yang positif Imunodefisiensi yang diketahui (tumor hematologik dan solid; Tes T B pada kulit yang dilakukan dalam waktu yang sindroma imunodefisiensi kongenital; dan terapi bersamaan' imunosupresi jangka-panjang) Pemberian A S I Kontak anggota keluarga yang sistem kekebalannya terganggu Kehamilan\" pada ibu yang menjadi resipien Kehamilan' Kontak anggota mmah atau anggota keluarga yang sistem Reaksi anafilaksis terhadap neomisin atau streptomisin Kehamilan' kekebalannya terganggu Reaksi anafilaksis terhadap neomisin' Infeksi dengan H I V Kehamilan Imunodefisiensi yang diketahui (tumor hematologik dan solid; sindroma imunodefisiensi kongenital; dan terapi imunosupresi jangka-panjang) Peinberian imunoglobulin yang baru saja dilakukan (dalam waktu 3 bulan) Tidak ada yang diidentifikasi Reaksi nonanafilaksis terhadap telur atau neomisin Hindaii pemberian vaksin infiuenza dalam trimester pertama Kehamilan kehamilan berdasarkan landasan teoritisPneumokokus Reaksi anafilaksis terhadap telur Belum pemah dievaluasi pada kehamilan' Berdasarkan rekomendasi dari Vie Advisory Committee on Immunizotion Practice (AClP'j&An rekomendasi dari Vie Committee on tlie Infectious Diseases (Red Booli Committee) of Vie American Academy of Pediatrics (AAP) yang dikeluarkan pada bulan Oktober 1992. Kadang-kadang rekomendasi ini berbeda dari rekomendasi yang terdapat dalam lampiran petunjuk pada kemasan pabnk pembuatnya. Untuk iiiforma,si yang lebih rinci, penyedia vaksin harus merujuk kepada rekomendasi mutakhir yang diterbitkan dari ACiP, AAP, A A F P dan lembaran petunjuk pada kemasan pabrik pembuatnya.^ Kejadian atau keadaan yang tercanium dalam tindakan penjagaan. kendad bukan merupakan kontraindikasi, harus ditinjau dengan haU-hati. Manfaat dan risiko yang diperoleh dengan pemberian suatu vaksin khusus pada seseorang dalam keadaan tersebut hams dipertimbangkan. Jika risikonya diperkirakan melebihi manfaatnya, imunisasi tersebut harus dibatalkan; jika manfa,alnya diperkirakan melebihi risikonya (misalnya pada waktu terjadi wabah atau pada waktu akan pergi ke luar negeri), imunisasi harus diberikan. Apakali DPT akan diberikan kepada seorang anak dengan kelainan neurologi di baliknya yang terbukti at.au yang dicurigai dan kapan pemberian tersebut hams dilakukan harus diputuskan atas dasar individual. Sebaiknya kila ber]>egang pada landasan teoritis untuk menghindari pemberian vaksin ini pada perempuan hamil. Namun demikian. jika diperlukan proteksi segera terhadap poliomielitis, jenis vaksin yang dianjurkan adalah OPV dan bukan IPV.' Asctaininofen yang diberikan sebelum vaksinasi DPT dan sesudah vaksinasi seiiap 4 jam sekali selama 24 jam harus dipeitimbangkan pada anak-anak dengan riwayat kejang pada dirinya atau pada saudara sepupu atau orang tuanya Secara teorids u;rdapat risiko bahwa pemberian vaksin virus hidup yang multipel (OPV dan MMR) dalam waktu 30 hari antara pemberian vaksin yang satu dengan lainnyajika tidak diberikan pada hari yang sama akan menghasilkan respons imun yang suboptimal. Tidak terdapat data-data yang menyokong teori ini.' Orang-orang dengan riwayat reaksi anafilaksis setelah meinakan lelur hanya boleh divaksin dengan sangat hati-hati, Protokol untuk pelaksanaan vaksinasi bagi orang-orang semacam im sudah disusun dan harus diikud (J. Pediatr 1983: 102-196-9; J. Pediatt 1988: 113:504-6).' Vaksinasi penyakit campak (morbili) secara temporer dapat menekan reakdvitas tuberkulin. Jika tes mberkulin tidak dapat dilakuk,an p:ida saat pemberian vaksin MMR, tes tersebut harus ditunda sampai 4 hingga 6 minggu kemudian.S U M H E R : Stand;irds for {ediatric Imnumizadon Practices. Centers for Disease Control and Prevention: ACIP; Pneumococcal polysacharide vaccines. Morb Mort Rep Week 38:64, 19S9; ACIP, Prevention and control of influenza, Morb Mort Rep Week 40:73, 1991,mengharuskan pemberi perawatan kesehatan untuk melaporkan Komponen vaksin, termasuk antigen protektif, protein binatangperistiwa tertentu yang merugikan yang diduga akibat vaksin yang yang dimasukkan selama produksi vaksin, dan antibiotikatau bahand i h e u u s k a n k e p a d a FDA's Vaccine Adeverse Event Reporting Sys- pengawet dan penstabil lain, dapat menyebabkan reaksi alergi padatem (VAERS) ( T a b e l 8 2 - 8 ) . W a l a u p u n h u b u n g a n s e m e n t a r a t i d a k beberapa penerima. Mungkin lokal atau sistemik, termasukmenciptakan penyebab dan efek, pengawasan adalah penting untuk anafilaksis atau urtikaria yang serius. Alergen asing yang paling seringmengumpulkan data yang diperlukan untuk menarik kesimpulan dan a d a l a h p r o t e i n t e l u r , s e p e r t i y a n g fimbul b e r s a m a v a k s i n c a m p a k ,membuat keputusan. parotitis, influenza, dan demam kuning. Reaksi lokal atau sistemik

564 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSIT A B E L 8 2 - 8 P e r i s t i w a v a l < s i n a s i b e r i k u t y a n g d a p a t d i l a p o r k a n , s e p e r t i y a n g d i b u t u h k a n o l e h National Vaccine Injury Act padatahun 1986Vaksin/toksoid Peristiwa Interval dari vaksinasiD T P ; P; gabungan D T P / Anafilaksis atau syok anafilaksis 24 jam , polio Ensefalopati (atau ensefalitis)* 3 hari | Syok-kolaps atau kolaps hipotonik-hiporesponsif 3 hariCampak. gondongan, dan Gangguan kejang residual* (Lihat Bantuan Tafsiran) rubela, D T , Td, toksoid Semua komplikasi akut atau gejala sisa (termasuk kematian) dari peristiwa di Tidak terbatas tetanus ( T T ) atas (Lihat sisipan bungkus)Vaksin polio oral ( O P V ) Peristiwa pada vaksin yang digambarkan dalam sisipan bungkus pabrik 24 j a mVaksin polio inaktif yang menyisipkan seperti kontraindikasi terhadap dosis tambahan vaksin' LS hari untuk campak, dipertinggi (IPV-e) (seperti konvulsi) Anafilaksis atau syok anafilaksis gondongan, dan rubela; 3 Ensefalopati hari untuk D T , Td, T T (atau ensefalitis)\" (Lihat Bantuan Tafsiran) Gangguan kejang residual* Tidak terbatas Semua komplikasi akut atau gejala sisa (termasuk kematian) dari peristiwa di (Lihat sisipan bungkus) atas Peristiwa pada vaksin yang digambarkan d.al.am sisipan bungkus pabrik 30 hari seperti kontraindikasi terhadap dosis tambahan vaksin' 6 bulan Polio paralitik pada penerima tanpa defisiensi imun Polio paralitik pada penerima defisiensi imun atau kxsus m.xsyarakat terkait- Tidak terbatas :? vaksin Semua komplikasi akut alau gejala sisa (termasuk kematian) dari peristiwa di (Lihat sisipan bungkus) atas Peristiwa pada vaksin yang digambarkan dalam sisipan bungkus pabrik 24 jam seperti kontraindikasi terhadap dosis tambahan vaksin* Tidak terbatas Anafilaksis atau syok anafilaksis Semua komplikasi akut atau gejala sisa (termasuk kematian) peristiwa di atas (Lihat sisipan bungkus) Peristiwa pada vaksin yang digambarkan dalam sisipan bungkus pabrik seperti kontraindikasi terh.idap dosis tambahan vaksin'* Bantuan Tafsiran: Syok-kol.ips atau kolaps hipotonik-hiporesponsif mungkin dibukrikan oleh tanda dan gejala seperti penurunan atau kehilangan tonus otot, paralisis (sebagian atau seluruh), heniitilegia, heniip:uosis. kehilangan warna atau berubah menjadi pucat atau biiu, tidak memberikan respons terhadap rangsangan lingkungan, depresi atau hilang kesadaran, tidur yang berkepanjangan dengjin sulit untuk dibangunkan, atau hcnti kiudiovaskular atau pernapasan. Gangguan kejang residual mungkin dianggap telah terjadi bila tidak ada kejang atau konvulsi lain yang tidak disertai dengan demam atau disenai dengan kurang dari 102°Fyang terjadi sebelum kejang atau konvulsi pertama setelah pemberian vaksin yang teriibat; bila pada kasus vaksin yang mengandung campak, gondongan, atau rubela, kejang atau konvulsi pertama terjadi dalam 1.5 hari sesudah vaksinasi; atau pada kasus vaksin lain, kejang atau konvulsi pertama terjadi dalam tiga hari sesudah vaksinasi, dan, bila dua atau lebih kejang atau konvulsi tidak disertai dengan demam atau disertai dengan demam kurang dari 102°F terjadi dalam 1 tahun sesudah vaksinasi. Istilah ttyang dan/:wn'uZii temiasuk kejang dan tanda grand mal, pent mal, absensia, mioklonia, tonik-klonik, dan motor fokal. Ensefalopati berarti semua kelainan didapat yang nyata dari cedera, atau gangguan fungsi otak. Antara manifestasi ensefalopati yang sering adalah tanda neurologis fokal dan difus, peningkatan tekanan intrakranial, atau pembahan derajat kesadaran berakhir paling sedikit 6 jam dengan atau tanpa konvulsi. Tanda dan gejala neurologik dari ensefalopati dapat sementara dengan pemulihan yang sempuma, atau dapal mengakibatkan berbagai tingkat kemsakan yang menetap. Tanda dan gejala seperti teriakan bernada-tinggi dan tidak biasanya, tangis yang sukar didiamkan, dan penonjolan ubun-ubun besar adalah sesuai dengan ensefalopati. tetapi tanda dan gejala tersebut bukan merupakan bukti ensefalopati yang meyaki nkan. Enseialopau biasanya dapat dibuktikan oleh aktivitas gelombang lambat pada elektroensefaiogram.' Pemberi pelayanan-kesehatan harus merujuk pada bagian kontraindikasi dari bungkus pabnk yang disisipkan untuk setiap vaksin.SXMWK. N a t i o n a l C h t l d l w o d Vaccine Injury A c t of I9S6. .......^..^...^.rff,;), ,..,:^... . .....^..w^.^^.^ ,• ;^ij.,..^;im3^iaa.iaKtt?.ja:j..v.:.-jii n 'i rifii-ii^iiitiiailir iTiidapat diakibatkan oleh pemberian beberapa vaksin yang terlalu sering, vaksin tersebut tidak akan diekskresikan ke dalam A S I . Karena paraseperti T d , D T , atau rabies dan mungkin disebabkan oleh kompleks i b u b o l e h m e n d a p a t k a n v a k s i n p o l i o a t a u yellow fever t a n p a h a r u santigen-antibodi. menghentikan laktasi. Selain itu, vaksin virus hidup dapat mengganggu respons uji Pajanan pekerjaan Rekomendasi imunisasi bagi sebagiantuberkulin. Bila uji kulit tuberkulindiindikasikan, mungkindilakukan besar kelompok pekerja masih harus dikembangkan. Persyaratanpada hari imunisasi atau 6minggu kemudian. khusus untuk imunisasi petugas kesehatan terhadap penyakit hepa- t i t i s B d i A m e r i k a S e r i k a t k i n i s u d a h d i t e t a p k a n o l e h the Occupa- PENGGUNAAN VAKSIN DALAM KONDISI KHUSUS tional Safety and Health Administration (OSHA). M e r e k a y a n gKehamilan Karena risiko yang secara teoritis terdapat bagi janin m e n g h a d a p i risiko k h u s u s u n t u k t e r k e n a h e p a t i t i s B , s e p e r t i p e t u g a sdan risiko sanksi bagi dokter, imunisasi pada perempuan hamil di kesehatan yang berurusan dengan produk darah ataupun dokter bedahAmerika Serikat biasanya dihindari, Walaupun begitu, kita harus harus diimunisasi. Banyak institusi medis yang kini sudahyakin bahwa perempuan hamil sudah memiliki imunitas terhadap memberikan vaksin H B V kepada semua petugas kesehatan dantetanus mengingat pemindahan antibodi antitoksin maternal mahasiswa kedokteran, kedokteran gigi, serta perawat. Penularanmerupakan sarana yang penting dalam mencegah terjadinya tetanus penyakit rubela dalam pelbagai fasilitas medis dari dan kepadaneonatorum, dan perempuan hamil dapat memperoleh vaksinasi petugas kesehatan, khususnya dalam bangsal pediatri, juga terjadi.toksoid tetanus maupun difteri dengan aman. Meskipun pemberian Maka, petugas kesehatan yang dapat menularkan rubela kepadavaksin virus yang hidup umumnya harus ditunda pada kehamilan, pasien hamil harus memiliki imunitas terhadap rubela dan harusv a k s i n p o l i o s e r t a yellow fever m e r u p a k a n p e n g e c u a l i a n d a n d a p a t menjalani pemeriksaan skrininguntuk mendeteksi antibodi terhadapd i b e r i k a n j i k a t e r d a p a t risiko y a n g b e s a r u n t u k t e r k e n a p e n y a k i t rubela. Mereka yang rentan terhadap infeksi ini harus mendapatkantersebut. Jika diperlukan, sebagian vaksin virus inaktif, misalnya i m u n i s a s i . P e t u g a s k e s e h a t a n j u g a m e n g h a d a p i risiko y a n g l e b i h b e s a rinfluenza, merupakan jenis vaksin yang aman untuk pemberian pada untuk terjangkit penyakit morbili daripada masyarakat u m u m danperempuan hamil. mereka yang cenderung untuk berhubungan dengan pasien morbili harus sudah memiliki imunitas. Petugas kesehatan yang merawat Pemberian ASI Bayi yang menyusu pada ibunya dapat diimu- para penderita penyakit kronik dapat menularkan penyakit influenza;nisasi dengan jadwal yang normal. Pemberian A S Itidak memberikan para petugas iniharus divaksin setahun sekali. Sayangnya, semuapengaruh yang merugikan terhadap respons imun dan bukan rekomendasi di atas tidak sepenuhnya dilaksanakan, bahkan dalammerupakan kontraindikasi bagi vaksin apa pun. Ibuyang menyusui institusi akademik sekalipun.juga dapat divaksinasi tanpa menimbulkan masalah. Meskipun vaksinhidup akan memperbanyak diri dalam tubuh ibu, sebagian besar

BAB 82 PRINSIP IMUNISASI DAN PENGGUNAAN VAKSIN Infeksi HIV dan gangguan imunitas lainnya S e j u m l a h p e r e m p u a n y a n g m e n d e r i t a r u b e l a s e l a m a k e h a m i l a n n y a d a n tidakpenelitian yang terbatas terhadap orang-orang yang terinfeksi H I V m e m p e r t i m b a n g k a n tindakan a b o r t u s d a l a m k e a d a a n a p a p u n .tidak menunjukkan peningkatan risiko terjadinya peristiwa yang Preparat imunoglobulintetanus dapat digunakan pada pasien-pasienmerugikan akibat pemberian vaksin hidup atau inaktif. Namun, yang menderita tetanus; namun, pasien-pasien yang berhasil hiduprespons imun pada orang-orang yang sistem kekebalannya terganggu tanpa riwayat imunisasi tetanus harus memperoleh imunisasi dasarmungkin tidak sekuat pada orang-orang yang sistem kekebalannya dengan toksoid tetanus. Pemberian imunoglobulinrabies plus vaksinnormal. Kecuali polio, semua orang yang diketahui terinfeksi H I V rabies dalam periode baru saja mengalami pajanan sangat efektifharus diimunisasi dengan vaksin yang dianjurkan dan menggunakan untuk mencegah penyakit tersebut. Demikian pula, penggunaancara imunisasi yang sama seperti yang dilakukan pada orang yang imunoglobulin dalam waktu 2 minggu setelah seseorang terpajantidak menderita gangguan kekebalan; imunisasi ini harus dilakukan hepatitis A besar kemungkinannya akan mencegah timbulnyasedini mungkin dalam perjalanan penyakit tersebut sebelum terjadi penyakit tersebut secara klinis. Juga terdapat data-data yang jelasgangguan yang berarti pada fungsi kekebalan mereka. Imunisasi ini yang menunjukkan khasiat preparat human H B V immunoglobulinm e n c a k u p p e n g g u n a a n v a k s i n live-attenuated M M R ( T a b e l 8 2 - 9 ) , khusus dalam mencegah penyakit sesudah pajanan. Meskipun tidakkendati IPV-e harus digunakan kalau diperlukan vaksinasi terhadap a d a p r e p a r a t y a n g m e n g h a s i l k a n t i t e r a n t i b o d i y a n g tinggi u n t u kpolio mengingat risiko terjadinya poliomielitis yang berkaitan dengan memberikan proteksi pascapajanan terhadap hepatitis non-A non-vaksin sangat besar Orang-orang yang tinggal serumah dan B, preparat human immunoglobulin serum yang standar sudah cukupberhubungan dengan pasien harus dipastikan sudah memperoleh bermanfaat.imunisasi terhadap polio dengan vaksin IPV-e dan bukan OPV.N a m u n , tes H I V tidak perlu dilakukan sebelum mengambil keputu- Pemberian vaksin secara simultan Pemberian sekaligussan imunisasi bagi orang-orang\" yang asimtomatik dari kelompok semua vaksin hidup dan inaktif yang paling banyak digunakan tidakyang diketahui berisiko terjangkit HIV. menimbulkan gangguan pada respons antibodi ataupun peningkatan insidensi reaksi yang merugikan. Pemberian sejumlah vaksin secara Live-attenuated v a k s i n b i a s a n y a m e r u p a k a n k o n t r a i n d i k a s i p a d a simultan sangat penting untuk meningkatkan probabilitas bahwapasien-pasien yang kekebalannya terganggu seperti sindroma seorang anak akhirnya akan terimunisasi secara penuh; caraimunodefisiensi kongenital dan pada pasien-pasien yang mendapat- pemberian yang simultan ini juga penting kalau terdapat pajanankan terapi imunosupresi. Imunisasi pasif dengan preparat imuno- yang iminen terhadap lebih dari satu jenis penyakit menular padaglobulin atau antitoksin dapat dipertimbangkan pada setiap kasus kelompok usia apapun dalam persiapan perjalanan ke negara-negaras e c a r a i n d i v i d u a l , a p a k a h s e b a g a i findakan p r o f i l a k s i s p a s c a p a j a n a n yang endemik Vaksin inaktif seringkali dapat diberikan dalam bentuk(postexposure) a t a u k a h s e b a g a i b a g i a n d a r i t e r a p i t e r h a d a p i n f e k s i suntikan yang tunggal atau pada beberapa tempat terpisah denganyang diagnosisnya sudah ditegakkan. waktu yang sama. Vaksin yang sering menimbulkan efek samping b a i k l o k a l m a u p u n s i s t e m i k , s e p e r t i v a k s i n p e s a t a u tifoid y a n g m a t i , Imunisasi pascapajanan UnUik jenis-jenis infeksi tertentu, dapat mengakibatkan reaksi yang semakin berat bila diberikanimunisasi akfif atau pasif yang dilakukan segera setelah pajanan akan bersama.mencegah atau menguatkan ekspresi penyakit. Preparat imuno-globulin dan antitoksin yang ada sekarang ini di Amerika Serikat Imunisasi D P T atau D T mungkin perlu diberikan sebelumnyatercantum dalam Tabel 82-10, dan pemberian imunisasi pascapajanan atau secara simultan untuk mencetuskan suatu respons yang optimalyang dianjurkan dikemukakan dalam Tabel 82-11. Preparat t e r h a d a p v a k s i n k o n y u g a t H. influenzae t e r t e n t u ( y a i t u , k o n y u g a timunoglobulin morbili yang diberikan dalam waktu 6 hari setelah toksoid tetanus atau difteri) tetapi tidak terhadap vaksin konyugatterjadi pajanan atau kontak dapat mencegah atau memodifikasi lainnya (konyugat dengan protein membran luar meningokokus).infeksi, dan pemberian vaksin morbili dalam waktu beberapa hari Pemberian vaksin kombinasi morbili, mumps dan rubela ( M M R )pertama setelah pajanan dapat mencegah infeksi yang simtomatik. akan memberikan hasil yang sebanding dengan pemberian vaksinMeskipun manifestasi klinis rubela akan dikurangi oleh imunisasi secara satu per satu pada tempat yang berbeda dan sangat m e m -p a s i f p a s c a p a j a n a n , tindakan i n i m u n g k i n tidak a k a n m e n c e g a h permudah pencapaian imunisasi yang efektif untuk ketiga jenis infeksitimbulnya v i r e m i a , i n f e k s i j a n i n d a n s i n d r o m a r u b e l a k o n g e n i t a l . ini dengan sedikit penambahan biaya. Meskipun O P V yang terdapatKarena itu, pemberian imunoglobulin hanya dianjurkan bagi sekarang bukan merupakan kontraindikasi bagi pemberian M M R ,TABEL 82-9 Rekomendasi untuk imunisasi rutin pasien yang terinfeksi-HIV di Amerika Serikat Status klinis H I VJenis vaksin Asimtomatik Simtomtitik PenjelasanDTP/Td Ya Ya Tidak terdapat perubahan pada jadwal imunisasi yang lazim MOPV Tidak Tidak jigeningkatan risiko untuk proliferasi virus yang dijadikan vaksin dan terjadinya polio Ya Ya Ya Ya jiiiiparalitik Ya I P V - e h,arus digunakan untuk orang-orang yang tinggal serumah d,m berhubungan Ya dengan pasien-pasieniHIYj; Ya Ya Respons antibodi dapat tergilnggu pada pasien-pasien simtomatik i Tidak terdapat perubahan pada jadwal imunisasi yang lazim Jika terdapat risiko tinggi untuk terkena penyakit morbili. lakukan imimisasi pada usia bayi 6-11 bulan dengan pemberian yang kedua pada usia > 12 bulan; bila infekSJI sudah jelas terlihat, prepar.at imunoglobulin untuk morbili dapat diberikan (lihat Tabet 82-10) HIB Ya Tidak terdapat perubahan pada jadw.al imunisasi yang lazim Ya Respons antibodi dapat terganggu; tersedia vaksin dengan dosis yang lebih tinggi tetapi Ya Ya tidak ada data-data yang menunjukkan dosis yang optimal; sebaiknya titer anti'bodi a diperiksa sesudah imunisasi dan kemudi;ui diberikan do.sis tambahan j i k a litemya : t belum memadai ss Hams diberikan kepada seinua pasien anak yang berusia 2 tahun atau lebih si Respons antibodi dapat terganggu pada pasien-pasien simtomatik^ B E R : ? R e k b m e n d a s i dari ihiWitisorylCoimmtiee on Immunization Practices (.4 C7P): Penggunaan vaksin dan imunoglobulin pada pasien-pasien dengan kemampuan kekebalaiS^ yang berubah. Morb MortWeek Rep 42 (No.RR-4):l, 199.1. , •5

566 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSITABEL 82-10 Preparat yang tersedia untuk imunisasi pasif TABEL 82-11 Imunisasi pascapajanan yang dianjurkan d i Amerika Serikat dengan menggunakan preparat imuno-^Imunobiologis Indikasi globulin ^'P R E P A R A T HUlVlAN IMUNOGLOBULIN STANDARIntravenous iminune Terapi replacement untuk kelainan Penyakit Indikasi Penjelasan globulin (IVIG) Morbili Ya defisiensi antibodi; imun trombosito- Prep,Trat human imunoglobulin standar dianjur-Intramuscular immune Rubela Tidak globulin (IMIG) penia purpura (ITP); Ya kan bagi bayi dan orang dewasa dengan fungsi i Ya hipogamaglobulinetnia pada leukemia kekebalan yang normal; namun, preparat ini TebitiUs Ya merupakan kontraindikasi bagi mereka yang limfositik kronis; penyakit Kawasaki Ya Rabies imunodefisiensi antibodi; profilaksis pra-, Ya terpajan morbili tetapi sudah mendapatkan Hepatitis vaksin morbiU dan bagi mereka dengan dan pascapajanan hepatitis A ; \ A profilaksis hepatiUs B ; profilaksis Hepatitis kekebalan yang terganggu tanpa mempeduli- j B hepatitis non-A non-B; profilaksis kan status imunisasinya. .s Hepatitis pascapajanan morbili; profilaksis non-A Pasien harus diimunisasi 3-6 bulan sesudah non-B pascapajanan varisela pemberian prepai'at imunoglobulin ~P R E P A R A T HUlVlAN IMUNOGLOBUUN KHUSUS Takaran yang dianjurkan adalah 0,25-0,5 ml7 kg I M ; takaran maksimal 15 m LHepatitis B immune Bayi baru lahir yang tertular dalam Efektivitas preparat ini tidak bisa diandalk.in; globulin (HBIG) stadium perinatal; profilaksis pascapaja- nan hepatitis B karena itu, pemberian human imunoglobulinVarisela-zoster intmune globulin ( V Z I G ) Profilaksis pascapajanati bagi pasien- 4 standar hanya dianjurkan bagi perempuan pasien yang rentan dengan gangguan J hamil yang antibodinya negatif dan beradaRabies immune globulin kekebalan, perempuan hamil tertentu \ (RIG)* yang rentan, dan bayi baru lahir y,ing i dalam trimester pertama kehamilan dengan tertular dalam periode perinatal riwayat terpajan rubela serta tidak mempertimTetanus immune globulin (TIG) Penanganan pascapajanan rabies pada bangkan engakhiran kehamilan pasien yang belum pernah mendapatkanCytomegalovirus immune imunisasi H D C V Takaran yang dianjurkan adalah 0,55 mL/kg IM globulin, intravena (CMV-IGIV) Pengobatan tetanus; profilaksis Preparat human tetanus imunoglobulin yang pascapaj.anan pada pasien-pasien yang ,Rho(D) immune globulin imunisasinya dengan toksoid tetanus S khusus ( T I G ) sudah dipakai untuk mengganti- tidak adekuat kan antitoksin tetanus (equine) karena risiko Profilaksis b.igi resipien transplantasi terjadinya serum sickness pada pemakaian sumsum tuKang dan ginjal seruin kuda (equine) tersebut. Pencegahan terhadap penyakit hemoliuk Rh pada bayi baru l.ahir Takaran yang dianjurkan untuk terapi profilaksis pascapajanan adalah 250-500 unit T I G Takaran yang dianjurkan untuk pengobatan tetanus adalah 500-3000 unit T I G Preparat human rabies imunoglobulin yang khusus ( R I G ) le^bih disukai daripada preparat equine rabies antiserum karena risiko terjadi-SERUM BINATANG DAN GLOBULIN nya serum sickness pada pemakaian serum kuda (equine) tersebut. namun, preparat R I GAntitoksin difteri (kuda) Pencegahan atau pengobatan terhadap ; fidak selalu tersedia.Antitoksin botulinum infeksi difteri pada sistem respiratorius \ Preparat R I G atau antiserum dianjurkan pada (kuda) orang yang belum diimunisasi untuk peng- Pengobatan terhadap botulinum j obatan gigitan binatang dengan kemungkinan 1• Immune globulin dan antitoksin disuntikkan secara intramuskuler kecuali hila disebutkan rabies belum dapat disingkirkan dan untuk lain kontak dengan hewan yang menderita rabies.* Rubies immune globulin disuntikkan di sekitar lukadi samping secara intramuskuler Tak,iran preparat R I G yang dianjurkan adalahI U M B E R : Center for Biologies Evaluanon and Research. Food and Drug Administration 20 lU/kg; takaran preparat antiserum yang dianjurkan 40 lU/kg. Vaksin rabies diberikan pula pada hari 0, 3, 7, 14 dan 28.namun umumnya jenis vaksin virus hidup lain yang tidak diberikan Preparat immune globulin sUuidard diberikansecara bersamaan pada hari yang sama harus diberikan terpisahdengan interval waktu 30 hari. dengan dosis tunggal sebanyak 0,02-0,04 m L / R e s p o n s p a d a p e m b e r i a n O P V m a u p u n v a k s i n yellow fever t i d a k kg atau sampai 0,06 m L / k g setiap 5 bulanmenunjukkan perubahan dengan pemberian imunoglobulin. Preparat sekali untuk pajanan yang kontinyuimunoglobulin dengan dosis tinggi dapat menghambat efektivitasvaksin morbili serta rubela, dan pemberian kedua vaksini n i Preparat iminune globulin standard tidak dapatdianjurkan dilakukan paling tidak 3 bulan setelah pemberian preparat.imunoglobulin. Vaksinasi pascapartum bagi perempuan yang rentan diandalkan efektivitasnya; preparat humanterhadap rubela tidak boleh ditunda karena pemberian imunoglobulin hepatitis B immune globulin yang khususanti-Rho(D) atau produk darah lainnya dalam trimester terakhirkehamilan atau pada saat persalinan. Jika pemberian preparat ( H B I G ) berguna dan dianjurkan untuk neo-imunoglobulin diperlukan sesudah vaksinasi, pemberian ini harusditunda paling sedikit selama 14 hari untuk memberikan kesempatan natus yang dilahirkan dari seorang ibu yangreplikasi bagi virus vaksin dan terbentuknya imunitas. U m u m n y a terinfeksi dan setelah terjadi kontak lewathanya terdapat sedikit interaksi antara imunoglobulin dan vaksininaktif; terapi profilaksis pasif pascapajanan dapat diberikan bersama- membran mukosa atau parenteral dengansama vaksin H B V atau toksoid tetanus sehingga memberikan proteksi orang yang terinfeksi atau darah atau serumuntuk jangka waktu yang sedang maupun lama. yang terinfeksi. P e r j a l a n a n The International Sanitary Regulationsmembolehkan tiap-tiap negara untuk menerapkan keharusan Tak.aran yang dianjurkan untuk neonatus v:v a k s i n a s i b a g i p e n y a k i t yellow fever d a n k o l e r a s e b a g a i p e r s y a r a t a n 0.5 m L dengan pemberian I M dalam waktusebelum memasuki negara tersebut, sekalipun vaksin mafi untukkolera yang diberikan lewat suntikan dan tersedia saat ini bukan alat 12 j a m sejak lahir; takaran yang dianjurkankesehatan masyarakat yang efekfif Para wisatawan harus mengetahuiapakah jenis-jenis vaksin ini merupakan syarat masuk suahi negara untuk pajanan perkutaneus atau mukosasehingga mereka harus sudah divaksin supaya tidak ditolak atau yang adalah 0,06-0,12 mL/kg I M . Preparat immune globulin standard mungkin ; bermanfaat Takaran yang dianjurkan 0,12 mL/kg sampai f dosis 10 m L . SUMBER: Rekomendasi dari tlie Advisor)' Committee on Iminunizution Practices (ACIP): Penggunaan vaksin dan imunoglobulin pada orang-orang yang sistem kekebalannya terganggu. Mort> Mort Week Rep 42(RR-4): 1,1993; hal-hal terbaru tentang imunisasi orang dewasa: Rekomendasi dari the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morb Mort Week Rep 40(RR-12):1, 1991; pencegahan rabies Amerika Serikat, 1991: Rekomendasi dari the Advisory Committee onImmunizaJionPractices(ACIP).MorbMortWeekRep40RR-3):i, 1991; Virus hepatitis B: Stiategi yang komprehensif untuk memberantas penularan di Amerika Serikat lewat imunisasi anak-anak secara universal: Rekomendasi dari the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morb Mort Week Rep 40(RR-13):1, 1991; Pencegahan rubela: Rekomendasi dari the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morb Mort ? :: VVi;a/fc/)39(RR-15):l, 1990.

BAB 82 PRINSIP IMUNISASI DAN PENGGUNAAN VAKSIN 567 lebih parah lagi, divaksin d ibandara. Bayi, anak-anak dan orang TABEL 82-12 Standar untuk praktik imunisasi dewasa harus terus mengikuti jadwal imunisasi rutin sebelum melakukan perjalanan dengan memberikan perhatian khusus kepada PRAKTIK ANAK vaksinasi polio, morbili, D P T atau Td. Pemberian preparat human imunoglobulin yang disimpan di satu tempat, paling tidak sebelum Standar 1: Pelayanan imunisasi tersedia. dengan mudah vaksin untuk penyakit initersedia secara luas, dapat dianjurkan bagi para wisatawan sehingga mereka dapat mendatangi tempat-tempat Standar 2: Tidak ada sawar atau prusyarat yang tak perlu untuk vaksinasi tersebut. Penggunaan vaksin rabies, polisakarida meningokokus Aserta C, tifoid (vaksin hidup oral atau polisakarida penerima vaksin. :: _ V i k a l a u t e r s e d i a ) , Japanese encephalitis d a n v a k s i n p e s (plaques) harus dipertimbangkan pada orang-orang yang ingin berpergian Standar 3: Pelayanan imunisasi y:uig tersedia bebas biaya atau biaya keluar dari jalur wisata yang lazim atau yang ingin tinggal lebih lama di daerah pedesaan pada kawasan yang endemik penyakit tersebut. •rnininud. Pada sebagian besar kota di A m e r i k a Serikat terdapat lebih dari satu klinik perjalanan yang melakukan monitoring epidemiologik, Standar 4: Pemberi menggunakan semua klinik yang ada untuk melaku- menyediakan vaksin yang lebihjarang terdapat dan yang siap untuk memberikan informasi mengenai kesehatan secara u m u m , termasuk V kan skrining dan, bila diindikasikan, memberi inuaiisasi pada anak. t i n d a k a n p e n j a g a a n t e r h a d a p k e m u n g k i n a n t e r k e n a traveler's diar- rhea s e r t a t i n d a k a n p e n c e g a h a n p e n y a k i t m a l a r i a . Standar 5: Peinberi mendidik orang tua dan wall mengenai imunisasi PENGIRIMAN VAKSIN Lebih dari 2 0 tahun yang lalu, dalam istilah umuin. kemajuan pesat telah dilaksanakan untuk memastikan bahwa setiap anak diAmerikaSerikat diberi imunisasi lengkap pada waktu masuk Standar 6: Pemberi menanyakan orang tua alau wali mengenai sekolah. Seluruh 50 negara bagian sekarang ini menuntut imunisasi untuk masuk sekolah, dan sebagian besar negara bagian memiliki kontraiiuiikasi dan, sebelum memberi imunisasi pada seorang anak, hukum yang ditujukan pada prasekolah dan pusat penitipan-anak yang ada. Sebagai hasilnya, sampai 9 8 % ' seluruh anak diimunisasi > beritahu mereka dalam istilah khusus mengenai risiko dan keuntungan^ terhadap sembilan penyakit yang dapat dicegah oleh vaksin pada waktu mereka masuk sekolah. Pengaruh imunisasi yang kuat, dan : imunisasi anak mereka.. perbaikan lain dalam kesehatan populasi orang Amerika, pada insidensi penyakit yang dapat dicegah oleh vaksin diperlihatkan S t a n d a r ? : Pemberi hanya meiriperkenankan kontraindikasi sejati.,dalam Tabel 82-1 dan Gb.82-1. Standar 8: Peinberi memberikan seiiiua dosis vaksin secara serempak Meskipun sukses, sejumlah besar anak-anak prasekolah tidak mendapat imunisasi lengkap dalam usia 15 bulan. Hanya 3 7 % - 5 6 % untuk seorang anak ymig memeimhi syarat pada seiiap kunjungan. anak-anak prasekolah diAmerikaSerikat telah diimunisasi lengkap,'dan angka ini serendah 10% pada beberapa masyarakat. Kegagalan Standar 9 : Pemberi menggunakan prosedur pencatatan yang tepat dan auntuk memberikan vaksin pada anak-anak prasekolah sebagian besarbertanggung jawab atas munculnya lagi campak antara tahun 1989 : lengkap.dan tahun 1991, yang termasuk 55.467 kasus dan lebih dari 11.200kasus masuk rumah sakit, dengan lebih dari 44.100 hari rawat inap Stand;u- 10: Pembcii menggtihungkan jadwal janji imunisasi bersama jdi rumah sakit dan 130 kematian yang terkait dengan campak.Sindroma rubela kongenitaljuga meningkat dari 6kasus pada tahun dengan janji unluk pelayanan kesehatan anak lainnya. 1988 menjadi 4 7 kasus pada tahun 1991. Wabah pertusis dangondongan telah timbul untuk alasan yang sama—angka imunisasi Standar 11: Pemberi melaporkan peristiwa yang merugikan yangyang rendah antara anak-anak prasekolah. : inenyertai imunisasi secara tepat, teliti, dan lengkap. Standar untuk praktik imunisasi Standar nasional u n t u k Standar 12: Pembeii melaksanakan sistim jejak,imunisasi bagi praktik anak-anak danorang dewasa telah diciptakanyang menetapkan kebijaksanaan u m u m dan praktik untuk klinik Standar 13: Pemberi taat teihadap prosedur yang tepat untukkesehatan masyarakat dan praktik pribadi dokter (Tabel 82-12).Pedoman i n i menyoroti keperluan untuk membedakan antara ? penatalaksanaan vaksin. :<kontraindikasi sejati dan kondisi yang sering, tetapi tiada gunanya,menghalangi imunisasi. Antara kontraindikasi sejati yang dapat Standar 14: Pemberi menyalurkan pemeriksaan setengah-tahunan untuk :::d i p a k a i u n t u k s e m u a v a k s i n a d a l a h riwayat r e a k s i a n a f i l a k s i s a t a ualergi terhadap suahi vaksin atau komponen vaksin dan kehadiran J menilai tingkat cakupan imunisasi dan unluk mencatat laporan jipenyakit sedang atau berat dengan atau tanpa demam. Diare, penyakitp e r n a p a s a n y a n g ringan d e n g a n a t a u t a n p a d e m a m , r e a k s i s e t e m p a t :::: imunisasi pada populasi penderita yang mereka layani. :|yang ringan sampai sedang terhadap dosis vaksin sebelumnya,penggunaan antimikroba yang bersamaan atau yang baru saja, Standar L'i: Pemberi mempettahankan protokol kedokteran yang terbaru im a l n u t r i s i ringan s a m p a i s e d a n g , d a n f a s e p e m u l i h a n p e n y a k i t a k u t dan dapat diperoleh kembali dengan mudah pada semua tempat di mana vaksin dibenkan. Standar 16: Pemberi menyelenggarakan pendekatan yaug berorientasi ^ pada penderita dan pendekatan yang berdasarkan nuisyarakat. Standar 17: Vaksin diberikan oleh individu yang sudah terlatih sebaik- - baiknya. Standar 18: Pemberi menerima pendidikan dan pehitihan terus-nieneius : berdasarkan anjuran imunisasi yang mutakhir. PRAKTIK ORANG DEWASA Standar 1: Menyelenggarakan penggunaan vaksin yang tepat melalui : ' kampanye infonnasi untuk pelaksana dan pengikut latihan pelayanan- kesehatan. majikan, dan masyarakat umum mengenai keuntungan p imunisasi. Standar 2: Pemberi diimunisasi lengkap untuk melindungi din mereka | sendiri dan mencegah penyebaran kepada pendenta. .; Standar 3: Pemberi secara rutin menentukan status imunisasi pendenta dewasa, menawarkan vaksin bagi mereka yang tenndikasi, dan \" \ mempertahankan laporan imunis,i.si yang lengkap. Standar 4: Pemberi mengenali penderita bcrisiko-tinggi dalam kebutuhan | I akan vaksin influenza dan mengembangkan sistim unluk mengingalkan ' I; mereka untuk imunisasi tahunan. 1 Standar 5: Pemberi dan lembaga mengenali penderila dewasa yang ' il Ixrisiko-tinggi di rumah sakit dan pusat pengobatan lain dan yakin balnva vaksinasi yang tepat dipertimbangkan baik sebelum pelaksanaan maupun sebagai bagian rencana pelaksanaan. Standar 6: Agen pengakuan perizinan mendukung perkembangan melalui program imunisasi yang luas dari lembaga pelayanan-kesehat,an unluk staf, pengikut latihan, pekeija sukarelawan, penderita rawat-inap, penderita rawat-jalan. \"( Standar 7: Menetapkan kebutuhan imunisasi pra-pendaliaran untuk i s universitas dan lembaga pendidikan yang lebih lainnya. ' iStandar 8: Lembaga yang raelalih pekerjaan pelayanan-kesehatan. ' *: menyelenggarakan pelayanan-kesehatan. alau menyediakan f laboratorium atau pelayanan dukungan medis lain memerlukan '• imunisasi yang tepat untuk individu pada risiko mengidap atau • y;:menyebar penyakil-yang dapat dicegah dengan vaksin. Standar 9: Program keuntungan pelayanan-kesehatan, program pelayanan- kesehatan pemerintah dan pembayar pihak ketiga memberi cakupan s pelayanan imunisasi untuk orang dewasa. Standar 10: Memakai laporan imunisasi perscorangan dan lembaga iilsSlandar sebagai cara pengujian status imunisasi penderita dan staf SUMBER: Ad Hoc Working Group for the DevelopuienlofStandars for Pediatric Inimuni- J ' \" ' ' : , zation Practices./4AM 269:1817, 1993 The National Coalition for Adult Im- munization ,:* Data ini tidak termasuk vaksin HBV dan vaksin konjugat H. influenzae tipe b. tidak merupakan kontraindikasi yang sah untuk imunisasi rutin.' Sejak ulang tahun yang kedua, seorang anak dengan imunisasi lengkap sudah menerima Kegagalan memberikan vaksinasi pada anak-anak dengan kondisi ini semakin dipandang sebagai hilangnya kesempatan untuk empat dosis difteria dan toksoid tetanusyang digabung dengan vaksin pertusis (DTP), imunisasi. Bayi yang menderita ensefalopati dalam 7 hari setelah tiga dosis vaksin polio oral (OPV), satu dosis vaksin campak, gondongan, dan rubela suatu dosis D T P sebaiknya tidak menerima dosis D T P selanjutnya. (MMR), tiga dosis vaksin HBV, dan tiga sampai empat dosis vaksin konjugat H. influenzae tipe b (HibCV) yang sesuai

568 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSI Karena risiko teoritis terhadap janin, perempuan hamil sebaiknya ^ ^^ tidak menerima vaksin M M R . TABEL 82-14 Menilai cakupan vaksin atau imunitas antara J Jalan masuk untuk imunisasi Terdapat empat sawar utama untuk imunisasi bayi dan masa anak yang berhasil dalam sistem orang dewasa, 1993 Persen pelayanan kesehatan: (1) kesadaran masyarakat yang rendah dan Vaksin*\";. • kurangnya kebutuhan masyarakat akan imunisasi, (2)jalan masuk yang tidak memadai untuk pelayanan imunisasi, (3) hilangnya Inflaenza'<ustl:65?fj||||i^ 40 kesempatan untuk memberikan vaksin, dan (4) sumber yang tidak 14 memadai untuk program kesehatan masyarakat dan pencegahan. Pneumokokus (usia 65+i 1-60' Masalah i n i merupakan perhatian masyarakat sekarang i n i dan 16-59' merupakan prioritas untuk kebijakan kesehatan nasional diAmerika Hepatitis;B (usia 65+) ,34-51' Serikat. 85-95* Tetanus • 80-90' Sebaliknya, adasedikit kemajuan dan sebenarnya tidak ada publisitas mengenai tujuan untuk imunisasi orang dewasa di Amerika bel'teria : S e r i k a t y a n g d i u m u m k a n d e n g a n r e s m i d i b a w a h Healthy People Campak2000, s u a t u p e r a n g k a t d a r i p r o m o s i k e s e h a t a n n a s i o n a l d a npencegahan penyakit yang ditujukanuntuk tahun 2000 (Tabel 82-13). feubelaTujuan iniditetapkan oleh Departemen Kesehatan dan PelayananManusia Amerika Serikat dalam berundingan dengan Institut f Berubah-ubah menurut kt loir.pok risiko. 7^Kedokteran, Akademi Pengetahuan Nasional, dan setelah tinjauandan komentar masyarakat luas. Tujuan imunisasi orang dewasa adalah f;Betii^|h-ut||ii menurut penelitian, mpenting, sebanyak 60.000 orang dewasa diperkirakan meninggalsetiap tahun karena penyakit yang dapat dicegah oleh vaksin untuk Sumber: /Centers for Disc;ise Control and Prevention: National Program on bTiniuriizasvaksin mana yang tidak digunakan dengan optimal. Sebanyak 4 0 %individu yang berusia 65 tahun dan yang lebih tua menerima vaksin i:;' lion, ' '-ii^influenza setiap tahun, dan kurang dari 15% pernah menerima vaksinpneumokokus (Tabel 82-14). Pemberi pelayanan kesehatan sering divaksinasi yang menderita campak selama epidemi pada tahun 1989- ^kehilangan kesempatan untuk memberi vaksinasi pada orang dewasa 1990 didaftarkan menjadi anggota satu atau lebih program bantuanseperti yang mereka lakukan pada bayi dananak-anak. Antara m a s y a r a k a t y a n g dapat b e r f u n g s i s e b a g a i s u m b e r r u j u k a n u n t u k a n a k -60%-90% orang dewasa yang dirawat inap di rumah sakit, atau yang anak yang memerlukan imunisasi.meninggal, karena penyakit pernapasan yang berhubungan denganinfluenza menerima pelayanan medis selama tahun sebelumnya di Lowongan yang serupa untuk imunisasi orang dewasa berada dimana mereka j W a ^^a/?a; diimunisasi. b a w a h Medicare. W a l a u p u n c a k u p a n Medicare t e r m a s u k b i a y a v a k s i n influenza danpneumokokus danpemberiannya semuanya ditanggung Pembiayaan imunisasi Banyak kebijaksanaan asuransi oleh orang tersebut dan vaksin H B V untuk mereka yang berisikokesehatan swasta tidak memberikan cakupan yang memadai untuk tinggi terhadap pemajanan (yaitu, penderita dialisis ginjal),imunisasi, serta dokter dan pemberi pelayanan kesehatan lain penggantian uang tidak cukup untuk mendorong penggunaan vaksinmembebani biaya ini secara langsung kepada penderita. Rintangan di antara pemberi, dan program tersebut tidak meliputi vaksin yangutama dari pengiriman vaksin di bawah program sektor-umum adalah tidak mahal seperti toksoid tetanus-difteria (Td).rata-rata pembayaran kembali yang rendah untuk pemberi pelayananini, yang pada tahun 1990 melayani 5,3 juta nak di bawah usia 6 Peran industri Dengan pengecualian negara bagian M i c h i -tahun menurut Medicaid. Karena negara bagian mungkin mengganti- gan dan Massachusetts, yang menghasilkan sediaan vaksin dankan uang pemberi Medicaid tak sebanyak biaya vaksin, apalagi biaya sediaan globulinimun tertentu, masyarakat Amerikatergantung samapemberian, adasedikit dorongan untuk pemberi pribadi untuk sekali pada kesudian sektor komersial untuk membuat danmenawarkan dan menyelenggarakan imunisasi unmk anak yang men- memasarkan vaksin. Kesudian i n i telah berkurang lebih dari du^jadi anggota Medicaid. Hasilnya adalah semua anak terlalu sering dekade terakhir, dan banyak pabrik tidak lagi memproduksi vaksin.dirujuk ke klinik masyarakat yang terlalu membebani, dengan Sekarang ini hanya satu atau dua saj a sumber k o m e r s i a l y a n g berpusatdemikian memperbesar fragmentasi pelayanan dan angka cakupan di A m e r i k a Serikat untuk sebagian besar vaksin masa anak-anak.yang lebih rendah terhadap penyakit yang dapat dicegah oleh vaksin.Pada saat yang sama, 4 0 % sampai 9 1 % anak prasekolah yang tidak Program kompensasi cedera vaksin nasional Peng-TABEL 82-13 Target penyakit yang dapat dicegah oleh vaksin gunaan vaksin yang diperintahkan menguntungkan masyarakat secara keseluruhan karena menurunkan morbiditas dan biaya pelayananPenyakit yang dapat 1987 2000 untuk penyakit yang dapat dicegah dan karena menumnkan mortalitasdicegah oleh vak.sin (das.ar) (sasaran) masa anak-anak. Untuk alasan ini, dan karena vaksin kadang-kadang berhubungan dengan reaksi atau gejala sisa yang parah d a nDifteria antara orang yang berusia 1 0 merugikan, diAmerikaSerikat, masyarakat menanggung kewajiban 25 tahun dan yang lebih inuda untuk pelayanan bagi mereka yang cedera karena pemberian vaksin 0 0 y a n g d i p e r i n t a h k a n . National Childhood Vaccine Injury Compensa-Tetanus antara orang yang berusia 30,58 tion Act of 1986 m e r u p a k a n a l a t y a n g m a s i h d i p e r g u n a k a n u n t u k 25 tahun dan yang lebih muda 0 menjamin keadilan bagi individu yang cedera dan periindungan bagi 225 0 program imunisasi federal, negara bagian, dan setempat, pemberiPolio (virus tipeduai) 6 0 imunisasi pribadi, danpabrik vaksin. Undang-undang tersebutCampak 0 ditunjuk untuk melaksanakan duaaturan u m u m yang penting:Rubela 4866 <500 (1) untuk memberikan kompensasi yang tepat dan wajar bagi keluargaSindroma rubela kongenital 3450 <1000 dari anak-anak yang meninggal atau mengalami cedera sebagai akibatGondongan imunisasi rutin yang diperintahkan dan(2) untuk mengurangiPertusis pengaruh kuat dari kesalahan sistem persediaan vaksin, biaya, dan perubahan dan perkembangan yang merugikan. Maksudnya adalahSUMBER: Healthy People 2000; National Health Promotion and Disease Prevention Ob- untuk mendorong kompensasi yang dapat diramalkan, cepat, dan jectives, Washington, U>S. Department of Health and Human Service*;, Public wajar untuk individu yang cedera karena vaksin. Keberhasilan program imunisasi di AmerikaSerikat tergantung pada kelangsungan hidup N V I C P yang berjalan terus. KENDALI PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH OLEH VAKSIN Tugas praktik kesehatan masyarakat yang berjalan terus adalah untuk memelihara kekebalan individu dankelompok. Pekerjaan tersebut tidak berakhir saat suatu populasi telah divaksinasi lengkap, karena penting sekali untuk memberi imunisasi setiap generasi yang berikut sepanjang ancaman penyakit tetap ada. Pengawasan dan pelaporan penyakit yang cepat secara tenis menerus ke departemen kesehatan setempat atau negara bagian adalah penting

569untuk tujuan inikarena menjamin kesadaran yang tiada henti terhadap jalan masuk yang terbatas ke pelayanan kesehatan, dan pemenuhanpenyakit yang dapat dicegah oleh vaksin. Hampir semua penyakit dapat dikira untuk menjadi lebih sulit selama suatu vaksin diizinkan.yang dapat dicegah oleh vaksin sekarang dapat diberitahukan dandata kasus perseorangan secara rutin dikirim terus ke C D C . Data ini C h i l d r e n s V a c c i n e I n i t i a t i v e { C V l ) {inisiatif vaksin anak-digunakan untuk mendeteksi wabah atau peristiwa luar biasa lainnya anak) Kemungkinan untuk membasmi penyakit yang diseleksi dandalam keperluan penelitian dan untuk mengevaluasi pencegahan dan mendirikan program imunisasi yang dapat berlangsung terus yangmengendalikan kebijaksanaan, praktik, dan strategi. menjangkau setiap anak tidak dicapai dengan vaksin dan teknologi pengiriman yang ada sekarang ini. Vaksin baru atau formulasi baru Sistem informasi yang serupa untuk tingkat cakupan imunisasi diperlukan yang tidak akan hanya memperbaiki respons protektifperlu dikembangkan untuk menentukan apakah bayi, anak-anak, dan s a j a t e t a p i j u g a a k a n m e n y e d e r h a n a k a n j a d w a l i m u n i s a s i . Childrensorang dewasa betul-betul menerima vaksin menurut jadwal yang Vaccine Initiative (CVI) a d a l a h s u a t u u s a h a i n t e r n a s i o n a l u n t u kdianjurkan. Informasi ini dapat digunakan untuk memastikan menyempumakan tujuan ini. Akhir yang ideal adalah untukimunisasi lengkap perseorangan, dan juga untuk menilai efektivitas mengembangkan vaksin yang dapat diberikan per oral pada awalvaksin dan peristiwa yang merugikan, untuk mengevaluasi kehidupan, memberikan periindungan yang kekal terhadap infeksipenampilan program imunisasi, dan untuk menyelenggarakan multipel, memeriukan satu atau beberapa dosis, dan kurang reaktifpenggunaan yang efisien dari sumber daya yang langka. dan lebih tahan terhadap panas daripada vaksin yang ada sekarang ini. Pencapaian tujuan yang ambisius ini mungkin memakan waktu Pengaruh penerlmaan vaksin Akibat langsung dari keber- bertahun-tahun atau berdekade-dekade, tetapi kemajuan yang cepathasilan imunisasi, penyakit yang dapat dicegah oleh vaksin menjadi sedang dilakukan sekarang ini dalam memperbaiki gabungan barukurang tampak, dan orang tua serta pemberi pelayanan kesehatan dari vaksin-vaksin yang adasekarang ini untuk meningkatkandapat menjadi puas mengenai imunisasi anak. Bahkan di antara yang kemungkinan terjadinya imunisasi lengkap. Dengan demikian vaksinkaya dan berpendidikan bisa terjadi, tingkat imunisasi yang rendah, D T P ditambah vaksin polio yang tidak aktif, konjugat-Hib ditambahmenunjukkan salah pengertian yang mencolok terhadap ancaman DTP, dan H B V ditambah D T P sedang dievaluasi dan suatu vaksinpenyakit yang berlangsung terus karena orang tua dan pemberi enam-valen mungkin merupakan langkah berikutnya. Strategipelayanan kesehatan memiliki pengalaman yang terbatas dan/atau penelitian ilmiah yang terarah untuk memperbaiki pengiriman vaksinketakutan yang lebih besar secara tidak memadai terhadap reaksi disajikan dalam Tabel 82-15. Hasilnya dapat dipakai untuk programvaksin yang merugikan daripada terhadap penyakit dan kematian imunisasi negara berkembang maupun negara sedang berkembang.yang disebabkan oleh penyakit yang dapat dicegah oleh vaksin.Pekerja pelayanan kesehatan memainkan peranan penting dalam Pemunculan kembali penyakit terkendali dan muncul-mempengaruhi sikap orang tua mengenai imunisasi yang tepat, dan nya penyakit baru M u n c u l n y a patogen baru dibantu perkem-oleh karena itu, adalah penting untuk pekerja pelayanan kesehatan bangannya melalui potensial genetik dari mikroba untuk berkembanguntuk terus-menerus memperbarui pengetahuan mereka sendiri dan juga melalui perubahan yang cepat dalam demografis dan tingkahmengenai vaksin dan epidemiologi penyakit yang dapat dicegah oleh laku manusia dan dalam ekologi global yang menciptakan pejamuvaksin. baru atau yang lebih mudah dijangkiti. Munculnya penyakit infeksi baru seperti HIV, borreliosis Lyme, dan hepatitis Cdan meningkatnya VAKSIN DANPENELITIAN IMUNISASI Untuk menyem- insidensi global serta resistensi obat dari penyakit yang sudah lazim,p u m a k a n t u j u a n p r e v e n t i f d a r i Healthy People 2000, a n j u r a n seperti tuberkulosis dan malaria, bila dianggap di bawah kendali,imunisasi yang mutakhir di A m e r i k a Serikat meminta setiap anak merupakan bukti kebutuhan untuk meneruskan penelitian vaksin.untuk menerima sembilan vaksin yang berbeda (banyak dalam Di samping itu, beberapa penyakit yang sering tanpa diketahuigabungan dan semua memerlukan lebih dari satu dosis) antara hari penyebabnya, seperti penyakit ulkus peptikum dan kanker servikallahir dan masuk ke taman kanak-kanak. Hal ini memerlukan paling dan nasofaringeal, sekarang secara epidemiologik berhubungansedikit lima kunjungan ke pemberi pelayanan kesehatan sejak usia dengan infeksi khusus dan dengan demikian mungkin dapat dicegah2 tahun, dengan satu kunjungan tambahan sebelum mulai sekolah. oleh vaksin.Hal ini merupakan tugas yang berat, terutama bagi mereka denganTABEL 82-15 Contoh penelitian ilmiah yang terarah untuk memperbaiki sistem pengiriman imunisasiPerubahan sistem pengiriman yang Masukan ilmiah Produk dalam prosesdiinginkanpenurunan jumlah kunjungan yang Mengembangkan vaksin kombinasi baru M M R V , D T P - H I B - H B V , D T P - H I Bp;diperluk,an untuk imunisasi lengkap Penelitian terhadap vaksin imilti,antigen Caniirypox-camp^ik, Cunarypox-RSV. Vciccinia-cabiis, «>Penurunan jumlah dosis hidup rekombinan Varcmia-influenza, .Salmonella. B C G -m as enurunan jumlah suntikan Adanya produk lepas-waktu Toksoid tetanus dengan inikroenkapsulhnunis,asi sedini mungkin; dalam Hepatitis B dengan mikroenkapsul Penelili.™ lerhadap vaksin oral kehidupan Pengeitian imunittts mukosa Pertusis dengan mikroenkapsulPenurunan peristiwa yang merugikan Penelitian penyajian antigen Influenza dengan mikroenkapsulPeningkatan perl ind ungan Penelitian terhadap imunisasi maternal Pertusis :.Penelitian terhadap imunitas neonatal Koleraleiiinpkatan stabilit,as suhu Influenza Penelitian teihadap mekanisme peristiwa yan^, ..lerugikan Haemophilus tipe B ; Meningococcus Streptokokus grup B , Pneumococcus. influenza Penelitian teihadap antigen yang lebih Penuiunan peristiwa yang merugikan imunogenik Pertusis asclular Adanya vaksin konjugat Neurovirulensi O P V , penentuan geitetik Streptokokus grup B Penelitian terhadap adjuvan Penelitian terh.adap penstabil Meningococcus. Pneumococcus, streptokokus influenza grup B Tifoid Polio, penstabil kimia. pengeringan bekuWBER; Nationul Vaccine Program Office, OJfice if the Assistant Secretary for Health and Human Services.

5 7 0 BAGIAN ENAM PENYAKIT INFEKSITABEL 82-16 Vaksin pada percobaan manusia, 1993 kasus difteria, batuk rejan, polio, dan tetanus neonatorum tetap timbul dalam kadar tinggi yang tidak dapat diterima. Diperkirakan bahwaBakteri antara 20%-35% seluruh kematian pada anak-anak di bawah usia 5 tahun berhubungan dengan penyakit yang dapat dicegah olehjyibrio cholerae- vaksin.iil^Cpbacterlum leprae Sasaran global A d a delapan jenis antigen yang direkomen- d a s i k a n o l e h E P I (Expanded Programme on Immunization y a n g•Siiimonella nphi diselenggarakan oleh W H O ) untuk pemakaian rutin d i negara berkembang. yaitu vaksin B C G , D T P , polio trivalen serta vaksin!i v: Bordetella pertussis morbili untuk anak-anak dan toksoid tetanus untuk perempuan hamil. J e n i s - j e n i s v a k s i n l a i n n y a ( H i b , Japanese B encephalitis, yellow fever,Nclsseria meningitidis H B V , m e n i n g o k o k u s g r o u p A , mumps, d a n r u b e l a ) d i g u n a k a n s e c a r a regional menurut sumber daya dankondisi epidemiologinya. PolioK. ^Streptococcus pneumonia telah ditargetkan untuk dibasmi pada tahun 2(X)0, dan kemajuan besar telah dicapai diAmerika melalui Organisasi Kesehatan SeluruhK\" ' ,Streptubikiis gnip B Amerika.Shigella spp. Karena penyakit infeksi diketahui tidak mempunyai batas geografis atau politik, penyakit yang tidak terkendali dimanapun disS£.::E»coh eiilerotoksikgcnik dunia merupakan suatu ancaman untuk Amerika Serikat. Vaksin menawarkan kesempatan untuk mengendalikan dan bahkan Penyiikit Lyme membasmi beberapa penyakit, dan pembasmian yang berhasil berarti b a h w a v a k s i n t i d a k l a g i d i p e r i u k a n . P e n g a l a m a n d e n g a n smallpoxJamur memperlihatkan bahwa pembasmian penyakit sungguh merupakan penanaman modal yang baik. Seluruh jumlah yang Amerika Serikat Cryptococcus neofi>fftS&'°: g u n a k a n u n t u k k a m p a n y e p e m b a s m i a n smallpox s e c a r a g l o b a l t e l a h t e r t u t u p k e r u g i a n n y a , d e n g a n d o l a r t a h u n 1 9 6 8 , s e t i a p IVi b u l a n s e j a kParasit tahun 1971. Prestasi serupa dengan polio menyelamatkan Amerika Serikat lebih dari $300 juta setiap tahun dalam vaksin dan biayaPlasmodium spp. pengiriman yang terkait, dan tujuan dapat dikerjakan dengan mudah.Virus Hepatitis A Denguem Rotavirusiaiis. Japanese B ensefalitis>' : : Inlluenza A dan B• • Varisela^JJiflCampak* .Si'.iimegiilovirus Kilbies?:'::\"\"! • Junin :,!::. c'Chikungunyailia; Demam Rilt ValleyVirus sinsisial respiratoriVirus jxuainfluenzaSUMBER; National Vacfine Program Office, Office of the A.tsi.^iant Secretary fotHealthi Department of Health and Human Services. Perkembangan vaksin baru Banyak penyakit infeksi serius KEPUSTAKAANdan mengancam jiwa tidak dapat dikendalikan karena tidak ada vaksinyang efektif. Banyak vaksin baru sedang dalam perkembangan A M E R I C A N A C A D E M Y O F P E D I A T R I C S : Report of the Committee on Infectious(Tabel 82-16); namun, tugasnya ternyata sangat kompleks. Usahaprioritas untuk Amerika Serikat baru-baru ini ditargetkan k e arah Diseases (\"Red Book\"), 22d ed, G, Peter el al (eds). Elk Grove Village, III,, 1991HIV, vaksin pertusis aselular, streptokokus grup B , virus sinsisial A M E R I C A N C O L L E G E O F PHYSICIANS: Guide for Aduh I m m u n i z a t i o n . 2d ed,respiratori, rotavirus, varisela, tuberkulosis, hepatitis C ,danduatumor yang berhubungan dengan virus, virus papiloma manusia Philadephia, American College of Physicians, 1990(kanker servikal) danvirus Epstein-Barr (kanker nasofaringeal). A M E R I C A N P U B L I C H E A L T H ASSOCIATION: C o n t r o l of Communicable Deseases PERTIMBANGAN INTERNASIONAL Sejak berdirinyaProgram Perluasan Imunisasi (EPI) Organisasi Kesehatan Dunia in M a n , 15th ed, AS Benenson (ed), Washington, D,C„ American Public Health(V/HO), tingkat imunisasi untuk keenam vaksin dasar untuk anak-anak meningkat dari 5 %pada awal tahun 1980-an menjadi kira-kira Associauon, 19908 0 % d iseluruh dunia saat ini. Setiap tahunnya, paling sedikit 2,7juta kematian karena campak, tetanus neonatorum, dan pertusis dan C E N T E R S FOR D I S E A S E C O N T R O L AND P R E V E N T I O N : Recommendauons of the200.000 kasus paralisis yang disebabkan oleh polio dicegah. Advisory Committee on Immunization Pracuces (ACIP): Use of vaccines and immuneMeskipun E P I berhasil, banyak penyakit yang dapat dicegah oleh globulins in persons with altered immunocompetence. Morb Mort Week Repvaksin tetap merata di negara yang sedang berkembang. Campak,misalnya, terus m e m b u n u h k i r a - k i r a 1,5 j u t a anak setiap tahun, d a n 42(RR-4):1, 1993 — : Standards for pediatric immunization practices. Morb Mort Week Rep (RR-5): 1, 1993 : Update on adult immunization. Recommendations of the Immunization Practice Advisory Committee (ACIP). Morb Mort Week Rep 40(RR-12): 1,1991 : H e a l t h I n f o r m a t i o n for I n t e r n a t i o n a l T r a v e l (pubhshed yearly) and Advisory M e m o r a n d a on T r a v e l (published periodically)