Bab 05 Perdarahan Antepartum

Perdarahan Antepartum johanes C. MosePerdaralian pada kehamilan dapat disebabkan oleh dua golongan besar, yaitu:obsterik dan nonobstetrik. Penyebab utama perdarahan hamil muda, yaitu: abortus, kehamilan ek-topik, dan mola hidatidosa. Yang dimaksud dengan perdarahan antepartum ialah perdarahan padatrimester terakhir dari kehamilan. Penyebab utama perdarahan antepartum, yaitu: 1. A b o r t u s • 2. Kehamilan ektopiki 3. Mola hidatidosali Penyebab nonobstetrik, yaitu: luka-luka pada jalan lahir karena terjatun,akibat koitus atau varises yang pecah dan oleh kelainan serviks, seperh karsi-noma, erosio, dan polip.PLASENTA PREVIAAdalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian/se-l u r u h o s t i u m u t e r i i n t e r n u m . (Pmt' = d i d e p a n ; i^ms = jalan). Implantasi plasenta yang n o r m a l ialah pada dinding depan, dinding bela-kang rahim, atau di daerah fundus uteri. 83

Obstetri PatologiKlasifikasiKita membagi plasenta previa dalam 3 tingkat sebagai berikut: 1 . Plasenta previa totalis: s e l u r u h o s t i u m I n t e r n u m t e r t u t u p o l e h plasenta. 2 . Plasenta previa lateralis: h a n y a s e b a g i a n d a r i o s t i u m t e r t u t u p oleh plasenta. 3. Plasenta previa niarginalis: h a n y a p a d a p i n g g i r o s t i u m t e r d a p a t jaringan plasenta. A. Letak plasenta normal B. Plasenta letak rendah A. Plasenta previa lateralis B. Plasenta previa totalisG A M B A R 5.1 Letak plasenta.Sumber: Current Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment edisi 8. Appleton & Lange. Connecticut 1996. Hal. 404. 84

Perdarahan Antepartum Kadang-kadang dipergunakan istilah plasenta previa sentralis, dan istilahyang dimaksud ialah plasenta yang terletak sentral, terhadap ostium uteri in-ternum. Penentuan macamnya plasenta previa bergantung pada besarnya pembu-kaan, misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat men-jadi plasenta previa lateralis pada p e m b u k a a n 5 cm. Begitu pula plasentaprevia totalis pada p e m b u k a a n 3 cm, dapat menjadi lateralis pada p e m b u k a a n6 cm. Oleh karena itu, penentuan macamnya plasenta previa harus disertai de-ngan keterangan mengenai besarnya pembukaan, misalnya plasenta previalateralis pada pembukaan 5 cm. Terdapat satu k e l o m p o k yang tidak dimasuk-kan ke dalam plasenta previa, yaitu plasenta letak rendah—plasenta yang i m -plantasinya rendah, tetapi tidak sampai ke ostium uteri internum. Dengan kemajuan diagnostik, plasenta previa dapat dibedakan denganjelas dari plasenta letak rendah. Bila plasenta previa sentralis ditegakkan se-cara ultrasonografi pada trimester terakhir kehamilan, kita tidak perlu lagimelakukan pemeriksaan klinis di kamar operasi dan operasi dapat segera di-lakukan.InsidensiKejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran.Dari seluruh kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan pe-nyebab yang terbanyak. Oleh karena itu,pada kejadian perdarahan antepar-tum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkanlebih dahulu.EtiologiPlasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endo-metriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurangbaiknya vaskularisasi desidua.Keadaan ini bisa d i t e m u k a n pada:1. M u l t i p a r a , terutama jika jarak antara k e h a m i l a n n y a pendek.2. M i o m a uteri.3. K u r e t a s i y a n g berulang. ^4. U m u r lanjut.5. Bekas seksio sesarea.6. P e r u b a h a n i n f l a m a s i a t a u atrofi, m i s a l n y a p a d a w a n i t a p e r o k o k a t a upemakai kokain. H i p o k s e m i yang terjadi akibat karbon monoksida akandikompensasi dengan hipertrofiplasenta. H a l ini terjadi terutama padaperokok berat (lebih dari 20 batang sehari). Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tum-b u h menjadi luas u n t u k mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang t u m b u hmeluas akan mendekati atau menutup ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencaritempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostiumuteri internum. 85

Obstetri Patologi Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan yang luas,seperti pada eritroblastosis, diabetes melitus, atau kehamilanmultipel.Gejala-Gejala 1 . G e j a l a y a n g t e r p e n t i n g i a l a h perdarahan tanpa nyeri. Pasien m u n g k i n berdarah s e w a k t u tidur d a n sama sekali tidak ter- b a n g u n ; b a r u w a k t u i ab a n g u n , i amerasa b a h w a k a i n n y a basah. Biasa- nya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan k e tujuh. H a l inidisebabkan oleh: a. P e r d a r a h a n s e b e l u m b u l a n k e t u j u h m e m b e r i g a m b a r a n y a n g t i d a k berbeda dari abortus. b. P e r d a r a h a n pada plasenta p r e v i a disebabkan p e r g e r a k a n antara pla- senta dan dinding rahim. Keterangannya sebagai berikut: Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada d i n d i n g r a h i m karena isi rahim lebih cepat t u m b u h n y a dari r a h i m sendiri; akibatnya istmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut seg- men bawah rahim. Pada plasenta previa, tidak m u n g k i n terjadi tanpa pergeseran an- tara plasenta dan dinding rahim. Saat perdarahan bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada istmus uteri. Jadi, d a l a m k e h a m i l a n tidak perlu ada his u n t u k m e n i m b u l k a n per- darahan, tetapi sudah jelas d a l a m persalinan his p e m b u k a a n m e n y e - babkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat o s t i u m akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa ter- jadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. O l e h karena itu, regangan dinding r a h i m dan tarikan pada serviks ber- kurang, tetapi dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Darah terutama berasal dari ibu ialah dari ruangan intervilosa, tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau p e m b u l u h darah plasenta yang lebih besar terbuka. 2. Bagian terendah anak sangat t i n g g i karena plasenta terletak pada k u t u b bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul. 3. Pada plasenta previa, u k u r a n panjang r a h i m b e r k u r a n g m a k a pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan di- sebabkan oleh plasenta previa lateral d a n marginal serta robekannya marginal, sedangkan plasenta letak rendah, robekannya beberapa senti- meter dari tepi plasenta. Juga harus d i k e m u k a k a n b a h w a pada plasenta previa m u n g k i n sekali ter-jadi perdarahan pascapersalinan karena: 1. K a d a n g - k a d a n g plasenta lebih erat melekat pada d i n d i n g r a h i m (pla- senta akreta). 86

Perdarahan Antepartum2. D a e r a h perlekatan luas.3. K o n t r a k s i s e g m e n b a w a h r a h i m k u r a n g sehingga m e k a n i s m e p e n u t u p - an p e m b u l u h darah pada insersi plasenta tidak baik. K e m u n g k i n a n infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada os-t i u m , d a n m e r u p a k a n porte d' entree y a n g m u d a h t e r c a p a i . L a g i p u l a , p a s i e nbiasanya anemis karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. Bahaya u n t u k i b u pada plasenta previa, yaitu: 1. Syok h i p o v o l e m i k . 2. Infeksi-sepsis. 3. E m b o l i u d a r a (jarang). 4. K e l a i n a n k o a g u l o p a t i s a m p a i syok. 5. K e m a t i a n .Bahaya untuk anak, yaitu:1. Hipoksia.2. A n e m i .3. K e m a t i a n .BAHAYA-BAHAYA PEMERIKSAAr»Perdarahan yang terjadi pada seorang wanita ham.l trimester ketiga harus di-pikirkan penyebabnya, yaitu: plasenta previa atau solusio plasenta. Bila di-temukan, dokter atau bidan harus segera m e n g i r i m pasien tersebut selekasm u n g k i n k er u m a h sakit besar t a n p a t e r l e b i h d u l u m e l a k u k a n p e m e r i k s a a ndalam atau pemasangan tampon. Kedua tindakan inihanya akan menambahperdarahan dan kemungkinan infeksi. Karena perdarahan pada wanita h a m i l kadang-kadang disebabkar. olehvarises y a n g pecah d a n k e l a i n a n serviks (polip, erosi, ca), d i r u m a h sakit d i -l a k u k a n p e m e r i k s a a n in specido t e r l e b i h d u l u u n t u k m e n y i n g k i r k a n k e m u n g -kinan ini. Pada plasenta previa akan terlihat darah yang keluar dari ostiumuteri ekstemum. Sebelum tersedia darah dan k a m a r operasi siap, tiuak boleh d i l a k u k a npemeriksaan d a l a m karena pemeriksaan dalam ini dapat m e n i m b u l k a n per-darahan yang membahayakan. Dapat juga d i l a k u k a n pemeriksaan fornises dengan hati-hati. Jika tulangkepala dapat teraba dengan m u d a h , k e m u n g k i n a n plasenta previa kecil.Se-baliknya, jika antara jari-jari kita dan kepala teraba bantalan lunak (jaringanplasenta), k e m u n g k i n a n plasenta previa besar sekali. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karenapada letak sungsang bagian terendahnya lunak (bokong) hingga sukar m e m -bedakannya dari jaringan lunak plasenta.DiagnosisAnamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang. Klinis kelainanletak dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. 87

Obstetri Patologi Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilaku-k a n d i k a m a r operasi yang telah siap u n t u k m e l a k u k a n operasi segera. S e c a r a \"double set-up\" i n i h a n y a d i l a k u k a n a p a b i l a a k a n d i l a k u k a n t e r a p iaktif, yaitu apabila kehamilan akan diterminasi. Diagnosis plasenta previa (dengan perdarahan sedikit) yang diterapi eks-p e k t a t i f d i t e g a k k a n d e n g a n p e m e r i k s a a n U l t r a s o n o g r a f i (USG). D e n g a n p e -meriksaan U S G transabdominal ketepatan, diagnosisnya mencapai 95-98%.Dengan U S G transvaginal atau transperineal (translabial), ketepatannya akanl e b i h t i n g g i l a g i . P e n g g u n a a n magnetic resonance imaging ( M R l ) m a s i h t e r a s asangat m a h a l pada saat ini. Dengan bantuan U S G ,diagnosis plasenta previa/letak rendah sering kalisudah dapat d i tegakkan sejak dini sebelum kehamilan trimester ketiga. N a -m u n , dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya,bukan plasenta yang \"berpindah'', tetapi dengan semakin berkembangnyasegmen bawah rahim, plasenta (yang berimplantasi d isitu) akan ikut naik m e n -jauhi ostium uteri internum Sikap u n t u k segera m e n g i r i m pasien ke r u m a h sakit (yang m e m p u n y a i fasi-litas operasi) tanpa lebih d u l u m e l a k u k a n pemeriksaan d a l a m atau pemasang-a n t a m p o n sangat dihargai, h a l i n id i d a s a r k a n atas k e n y a t a a n b a h w a : 1. Perdarahan p e r t a m a pada plasenta previa jarang m e m b a w a m a u t 2. Pemeriksaan dalam dapat menimbulkan perdarahan yang hebat. D a l a m keadaan terpaksa, misalnya pasien tidak m u n g k i n untuk diangkutke k o t a / r u m a h sakit besar, sedangkan tindakan darurat harus segera diambilm a k a seorang dokter atau bidan dapat melakukan pemeriksaan dalam setelahmelakukan persiapan yang secukupnya untuk mengantisipasi kemungkinanterjadinya perdarahan yang banyak.TerapiPengobatan plasenta previa dapat dibagi dalam 2 golongan, yaitu:1 . Terminasi—Kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, misalnya: kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, d a n anak mati (tidak selalu). a. C a r a v a g i n a l y a n g b e r m a k s u d u n t u k m e n g a d a k a n t e k a n a n p a d a p l a - senta, yang dengan d e m i k i a n m e n u t u p p e m b u l u h - p e m b u l u h darah yang terbuka (tamponade pada plasenta). b. D e n g a n seksio sesarea, d i m a k s u d k a n u n t u k m e n g o s o n g k a n r a h i m hingga rahim dapat berkontraksi d a n menghentikan perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah terjadinya robekan serviks yang agak sering terjadi pada persalinan per vaginam.2 . Ekspektatif—Dilakukan apabila janin masih kecil sehingga k e m u n g k i n - an h i d u p d i dunia luar baginya kecil sekali.

Perdarahan Antepartum Sikap ekspektatif tertentu hanya dapat dibenarkan jika keadaan ibu baikdan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. D a h u l u a d aa n g g a p a n b a h w a k e h a m i l a n d e n g a n plasenta p r e v i a h a r u ssegera diakhiri u n t u k menghindarkan perdarahan yang fatal. N a m u n , seka-r a n g t e r n y a t a terapi menunggu d a p a t d i b e n a r k a n d e n g a n a l a s a n s e b a g a i b e r i k u t : 1. Perdarahan pertanna pada plasenta previa jarang fatal. 2, U n t u k m e n u r u n k a n kematian bayi karena prematuritas. Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadaan ibu dan anak masih baik(Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak. Pada terapi ekspektatif, pasien di rawat di r u m a h sakit sampai berat anak±2500 g ra t a u k e h a m i l a n s u d a h s a m p a i 3 7 m i n g g u . S e l a m a t e r a p i e k s p e k t a t i fdiusahakan u n t u k menentukan lokalisasi plasenta dengan pemeriksaan U S Gdan memperbaiki keadaan u m u m ibu. Jika kehamilan 37 m i n g g u telah tercapai, kehamilan diakhiri m e n u r u t salahsatu cara yang telah diuraikan. Penderita plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat ke-m u n g k i n a n terjadinya infeksi yang besar disebabkan oleh perdarahan dan tin-dakan-tindakan intrauterin. Jenis persalinan apa yang kita pilih u n t u k pengobatan plasenta previa d a nkapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktorsebagai berikut: 1. Perdarahan banyak atau sedikit 2. Keadaan ibu dan anak 3. B e s a r n y a p e m b u k a a n 4. T i n g k a t p l a s e n t a p r e v i a 5. Paritas Perdarahan yang banyak, p e m b u k a a n kecil, nulipara, dan tingkat plasentaprevia yang berat m e n d o r o n g kita m e l a k u k a n seksio sesarea. Sebaliknya, per-darahan yang sedang/sedikit, p e m b u k a a n yang sudah besar, multiparitas d a ntingkat plasenta previa yang ringan, dan anak yang mati cenderung u n t u k di-lahirkan per vaginam. Pada perdarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil (belum matur)dipertimbangkan terapi ekspektatif. Perlu diperhatikanbahwa sebelum melakukan tindakan apapun pada pen-derita plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup. Cara-cara vaginal terdiri dari: 1. Pemecahan ketuban. 2. V e r s i B r a x t o n Hicks. 3. C u n a n W i l l e t t - G a u s s .

Obstetri PatologiPEMECAHAN KETUBANDapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis, danplasenta previa lateralis yang m e n u t u p ostium kurang dari setengah bagian.Pada plasenta previa lateralis yang plasentanya terdapat di sebelah belakang,lebih baik dilakukan seksio sesarea karena dengan pemecahan ketuban, kepalakurang menekan pada plasenta. H a l inidisebabkan kepala tertahan promonto-rium, yang dalam hal ini dilapisi lagi oleh jaringan plasenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena: 1. Setelah pemecahan ketuban, uterus m e n g a d a k a n retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta. 2. Plasenta tidak tertahan lagi o l e h k e t u b a n d a n dapat m e n g i k u t i g e r a k a n dinding r a h i m hingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan din- ding rahim. Jika his tidak ada atau k u r a n g kuat setelah pemecahan ketuban, dapatdiberikan infus pitosin. Jika perdarahan tetap ada, d i l a k u k a n seksio sesarea.VERSI BRAXTON HICKSTujuan dari perasat Braxton Hicks ialah untuk mengadakan tamponade pla-senta dengan bokong dan u n t u k menghentikan perdarahan dalam rangkamenyelamatkan ibu. Versi Braxton Hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati atau-p u n masih hidup. Mengingat bahayanya, yaitu robekan pada serviks dan padasegmen b a w a h rahim, perasat ini tidak m e m p u n y a i tempat lagi di r u m a h sakityang besar. A k a n tetapi, dalam keadaan istimewa, misalnya jika pasien ber-darah banyak, anak sudah meninggal dan kita mendapat kesulitan memper-oleh darah atau kamar operasi masih lama siapnya m a k a cara Braxton Hicksdapat dipertimbangkan. Sebaliknya, di daerah yang tidak m u n g k i n u n t u k m e l a k u k a n seksio sesarea,misalnya di pulau-pulau kecil, cara Braxton Hicks dapat menggantikan seksiosesarea. Syarat untuk melakukan versi Braxton Hicks ialah pembukaan yang harusdapat dilalui oleh 2 jari supaya dapat m e n u r u n k a n kaki.TeknikDilakukan setelah ketuban dipecahkan atau setelah plasenta ditembus tanganyang sepihak dengan bagian-bagian yang kecil masuk. Setelah labia dibeber-kan, satu tangan m a s u k secara obstetri dan 2 jari (telunjuk dan jari tengah)masuk ke d a h m k a v u m uteri. Tangan satunya menahan fundus. Kepala anakditolak ke samping yaitu ke pihak punggung anak. Tangan luar mendekatkanbokong kepada jari yang mencari kaki. Setelah kaki didapatkan oleh tangandalam, tangan luar menolak kepala anak ke fundus dan kaki dibawa ke luar. Pada kaki ini digantungkan timbangan yang seringan-ringannya, tetapicukup berat u n t u k menghentikan perdarahan.

Perdarahan Antepartum Jika beratnya berlebihan, m u n g k i nterjadi robekan serviks. Selanjutnya, kitatunggu sampai anak lahir sendiri. Sekali-kali jangan melakukan ekstraksi walaupunpembukaan sudah leng-kap, mengingat mudahnya terjadi robekan pada serviks dan segmen bawahrahim.CUNAM WILLETT-GAUSSTujuannya ialah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Kulitkepala anak dijepit dengan cunam Willett-Gauss dan diberati dengan tim-bangan 500 gr. Perasat inisekarang hampir tidak pernah dilakukanlagi.SEKSIO SESAREATujuan melakukan seksio sesarea adalah untuk mempersingkat lamanya per-darahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim. Robekan pada serviks dan segmen bawah rahim m u d a h terjadi bila anakdilahirkan per vaginam karena daerah tersebut pada plasenta previa banyakmengandung pembuluh darah. Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan plasenta previalainnya jika perdarahan hebat. Tindakan seksio sesarea pada plasenta previa, selain dapat mengurangikematian bayi, terutama juga dilakukanuntuk kepentingan ibu. Oleh karenaitu, seksio-sesarea juga dilakukanpada plasenta previa w a l a u p u n anak su-dah mati. •SOLUSIO PLASENTASolusio plasenta adalah lepasnya plasenta sebelum waktunya. Plasenta itusecara n o r m a l terlepas setelah anak lahir.Jadi, plasenta terlepas sebelum w a k -tunya apabila plasenta terlepas sebelum anak lahir. Pelepasan plasenta sebelum minggu ke-22 disebut abortus dan jika terjadipelepasan plasenta pada plasenta yang rendah implantasinya,bukan disebutsolusio plasenta, tetapi plasenta previa. Jadi, definisi lengkapnya adalah: Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya di atas 2 2 minggu dan sebelum lahirnya anak. N a m a lain yang sering dipergunakan dalam kepustakaan, yaitu: 1 . Abruptioplacentae. 2 . Ablatioplacentae. 3 . Accidentalhaemorrhage. 4 . Premature separation ofthe normally implantedplacenta. 91

Obstetri PatologiTabel 5.1 Perbedaan solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi dan perdarahan keluarPERDARAHAN KELUAR PERDARAHANTERSEMBUNYI(REVEALED HEMORRHAGE) (CONCEALED HEMORRHAGE)• Biasanya inkomplet • Pelepasan biasanya komplet• Jarang disertai toksemia • Sering disertai toksemia• Merupakan 8 0 % dari solusio plasenta • Hanya merupakan 2 0 % dari solusio plasenta Pada solusio plasenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluarantara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks danterjadilah perdarahan keluar atau perdarahan tampak. Kadang-kadang darah tidak keluar, tetapi berkumpul di belakang plasentamembentuk h e m a t o m retroplasenta. Perdarahan semacam ini disebut per-darahan ke dalam atau perdarahan tersembunyi. Kadang-kadang pula darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga per-darahan tetap tersembunyi. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda yanglebih khas karena seluruh perdarahan tertahan di dalam dan menambah vo-lume uterus. U m u m n y a lebih berbahaya karena jumlah perdarahan yang k eluar tidak sesuai dengan beratnya syok. Perdarahan pada solusio plasenta terutama berasal dari ibu, n a m u n dapatjuga berasal dari anak.InsidensiKejadian solusio plasenta sangat bervariasi dari 1 d iantara 75 sampai 830persalinan dan merupakan penyebab dari 20-35% kematian perinatal. Walaupun angka kejadiannya cenderung menurun pada akhir-akhir ini,namun morbiditas perinatal masih cukup tinggi, termasuk gangguan neurolo-gis pada tahun pertama kehidupan. Solusio plasenta sering berulang pada kehamilan berikutnya. Kejadiannyatercatat sebesar 1 di antara 8 kehamilan.EtiologiPenyebab u t a m a dari solusio plasenta, masih b e l u m diketahui dengan jelas.Meskipun demikian, beberapa hal yang tersebut di bawah inididuga merupa-kan faktor-faktoryang berpengaruh pada kejadiannya, antara lain: 1 Hipertensi esensialis atau preeklampsi. 2. Tali pusat y a n g pendek. 3. T r a u m a . 4. T e k a n a n oleh r a h i m yang membesar pada vena cava inferior. 5. U t e r u s y a n g sangat mengecil ( h i d r a m n i o n pada w a k t u k e t u b a n pecah, kehamilan ganda pada wakta anak pertama lahir).

Perdarahan AntepartumG A M B A R 5.2 Macam perdarahan pada solusio plasenta. & Lange. Connect-Sumber: Currer)t Obstetrics & Cynecologic Diagnosis & Treatment edisi 8. Appietonicut 1996. Hal. 400. Di samping itu,ada juga pengaruh dari: 1. U m u r lanjut. 2. M u l t i p a r i t a s . 3. Ketuban pecah sebelum w a k t u n y a . 4. Defisiensi asam folat. 5. M e r o k o k , alkohol,kokain. 6. M i o m a uteri.PatologiSolusio plasenta dimulaidengan perdarahan dalam desidua basalis, terjadilahhematom dalam desidua yang mengangkat lapisan-lapisan diatasnya. Hema-tom ini m a k i n lama m a k i n besar sehingga m a k i n lama m a k i n besar bagianplasenta yang terlepas dan tak berfaal. Akhirnya hematom mencapai pinggir plasenta dan mengalir keluar antaraselaput janin dan dinding rahim.

Obstetri PatologiGejala-Gejala 1. Perdarahan yang disertai nyeri, juga di luar his. 2. A n e m i d a n syok; beratnya a n e m i d a n syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar. 3. R a h i m keras seperti papan d a n n y e r i dipegang karena isi r a h i m bertam- bah dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hingga rahim teregang (uterus en bois). 4. Palpasi sukar karena r a h i m keras. 5. F u n d u s uteri m a k i n l a m a m a k i n naik. 6. B u n y i j a n t u n g biasanya tidak ada. 7. P a d a toucher t e r a b a k e t u b a n y a n g t e g a n g t e r u s - m e n e r u s ( k a r e n a i s i r a h i m bertambah). 8. Sering ada p r o t e i n u r i karena disertai preeklamsi. Diagnosis solusio plasenta didasarkan adanya perdarahan ante- partum yang bersifat nyeri, uterus yang tegang dan nyeri. Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya impresi (cekungan) pada per- mukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retro- plasenta. DD: • Plasenta previa. • Ruptura uteri.T a b e l 5.2 Perbedaan antara solusio plasenta d a n plasenta previa.Perdarahan SOLUSIO PLASENTA PLASENTA PREVIAPalpasi • Pengan nyeri • Tanpa nyeriBunyi jantung anak • Segera disusul partus • Berulang sebelum partus • Keluar hanya sedikit • Keluar banyak Bagian anak sukar ditentukan Bagian terendah masih tinggi Biasanya tidak ada Biasanya jelasPemeriksaan dalam • Tidak teraba plasenta Teraba jaringan plasenta • Ketuban menonjolCekungan plasenta A d a impresi pada jaringan Tidak ada Plasenta karena hematom* Selaput ketuban Robek normal Robek marginal

Perdarahan AntepartumPENYULIT SOLUSIO PLASENTA 1. Timbul dengan segera—Perdarahan dan syok 2 . Timbul agak lambat—Kelainan pembekuan darah karena hlpo- flbrlnogeneml dan gangguan faal ginjal.Perdarahan dan SyokDiobati dengan pengosongan rahim secepat m u n g k i n hingga dengan kontraksidan retraksi rahim perdarahan dapat berhenti. Persalinan dapat dipercepatdengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan oksitosin. Jadi, padasolusio plasenta pemecahan ketuban tidak dimaksudkan untuk menghentikanperdarahan dengan segera seperti pada plasenta previa, tetapi untuk miemper-cepat persalinan. Dengan melakukan pemecahan ketuban, regangan dindingrahim berkurang dan kontraksi rahim menjadi lebih baik. Di samping tindakan tersebut di atas, transfusi darah sangat penting u n t u kdilakukan.HipofibrinogenemiKoaguiopati ialah kelainan pembekuan darah; dalam ilmu Kebidanan palingsering disebabkan oleh solusio plasenta, tetapi juga dijumpai pada emboli airtuban, kematian janin dalam rahim, dan perdarahan pascapersalinan. Kadar fibrinogen pada wanita yang hamil biasanya antara 300-700 m gd a l a m 100 cc, d i b a w a h 150 m g per 100 cc disebut h i p o f i b r i n o g e n e m i . J i k a k a d a r f i b r i n o g e n d a l a m d a r a h t u r u n d i b a w a h 1 0 0 m g p e r 1 0 0 cc (criticalpomO, t e r j a d i l a h g a n g g u a n p e m b e k u a n d a r a h .PENENTUAN HIPOFIBRINOGENEMIPenentuan fibrinogen secara laboratoris m e m a k a n w a k t u yang lama. Oleh kare-na itu, u n t u k keadaan akut baik d i l a k u k a n d o t observation test. Beberapa ccdarah d i m a s u k k a n dalam tabung reagens. D a r a h yang n o r m a lm e m b e k u dalam 6-15 menit. Jika darah m e m b e k u cair lagi dalam 1jam, adaaktivitas fibrinolisis. Terjadinya hipofibrinogenemi: Biasanya koaguiopati terjadi dalam 2 fase, yaitu: Fase I : Pada pembuluh darah terminal (arteriol,kapiler, dan venol) terjadi p e m b e k u a n d a r a h , d i s e b u t disseminated intravascular clotting. A k i - batnya bahwa peredaran darah kapiler (mikrosirkulasi) terganggu. Jadi, pada fase I t u r u n n y a kadar fibrinogen disebabkan pemakaian zat tersebut maka Fase Idisebut juga koaguiopati konsumtif. Diduga bahwa haematom retroplasenter mengeluarkan trombo- plastin yang menyebabkan pembekuan intravaskular tersebut. Akibat gangguan mikrosirkulasi, terjadi kerusakan jaringan pa- da alat-alat yang penting karena hipoksia. Kerusakan ginjal me-

Obstetri Patologi nyebabkan oliguri/anuri dan akibat gangguan mikrosirkulasi ialah syok.Fase II: Fase ini sebetulnya fase regulasi reparatif ialah usaha badan u n t u k membuka kembali peredaran darah kapiler yang tersumbat. Usaha ini dilaksanakan dengan fibrinolisis. Fibrinolisis yang berlebihan, lebih lagi m e n u r u n k a n kadar fibrinogen hingga terjadi perdarahan patologis.APOPLEXI UTEROPLACENTAIR (UTERUS COUVELAIRE)Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dandi bawah perimetrium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Karenaperdarahan ini,uterus berwarna biru. Utefus Couvelaire inidapat menyebabkan perdarahan atonis, tetapi apakahuterus ini harus diangkat atau tidak, semata-mata bergantung pada kesang-gupannya untuk menghentikan perdarahan dankiranya perdarahan dalamotot-otot rahim dan di bawah selaput pervit itu disebabkan oleh fibriiiogenemi.Gangguan Faal GinjalPenderita solusio plasenta sering disertai oliguri setelah partus. Gangguan faalginjal i n iadalah akibat dari pembekuan darah d a n intravaskular syok. D i -katakan m a k i n lama solusio plasenta berlangsung m a k i n besar kemungkinanoliguri d a n hipofibrinogenemi. Oleh karena itu, selain dari transfusi darah,penyelesaian persalinan secepat m u n g k i n adalah sangat penting.PrognosisUntuk anak pada solusio plasenta yang berat adalah buruk; kematian anak90%. U n t u k ibu, solusio plasenta juga merupakan keadaan yang berbahaya,tetapi dengan persediaan darah yang cukup dan pengelolaan yang baik di luarnegeri, kematian dapat ditekan sampai 1 % . Prognosis d i antaranya bergantung pada besarnya bagian plasenta yangterlepas, banyaknya perdarahan, beratnya hipofibrinogenemi, ada atau tidakadanya preeklampsi, apakah perdarahan tampak atau tersembunyi, dan lama-nya keadaan solusio berlangsung.Pengobatan1 . Umum: ^a. P e m b e r i a n (darah y a n g c u k u p .b. Pemberian O2.c. P e m b e r i a n a n t i b i o t i k .d. Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi.2 . Khusus:a . T e r h a d a p h i p o f i b r i n o g e n e m i — S u b s t i t u s i d e n g a n human fibrinogen1 0 g a t a u d a r a h s e g a r d a n m e n g h e n t i k a n f i b r i n o l i s i s d e n g a n trasylol(proteinase inhibitory 200.000 i u d i b e r i k a n I V , s e l a n j u t n y a j i k a p e r l u^ 100.000 i u / j a m dalam infus. 96

Perdarahan Antepartum b. U n t u k merangsang d i u r e s i s — M a n i t o l , diuresis y a n g baik lebih d a r i 30^0 cc/jam. c. O b s t e t r i — P i m p i n a n p e r s a l i n a n p a d a s o l u s i o p l a s e n t a b e r t u j u a n u n - tuk mempercepat persalinan sedapat-dapatnya kelahiran terjadi da- lam 6 jam. Alasan ialah: • Bagian plasenta yang terlepas meluas. • Perdarahan bertambah. • Hipofibrinogenemimenjelma atau bertambah. Tujuan ini dicapai dengan: • Pemecahan ketuban—Pada solusio plasenta tidak bermaksud untuk menghentikan perdarahan dengan segera, tetapi untuk me- ngurangkan regangan dinding rahim dan dengan demikian m e m - percepat persalinan. • Pemberian infus oksitosin ialah 5 i u d a l a m 500 cc glukosa 5%. • Seksio sesarea dilakukan bila serviks panjang dan tertutup; sete- lah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam 2 jam be- l u m juga ada his; dan anak masih hidup. • Histerektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang ti- dak dapat diatasi dengan usaha-usaha yang lazim.EMBOLI AIR KETUBANSyok yang berat sewaktu persalinan selain oleh plasenta previa dan solusioplasenta dapat disebabkan pula oleh emboli air tuban. Setelah ketuban pecahada kemungkinan bahwa air ketuban masuk kedalam vena-vena tempat pla-senta, endoserviks, atau luka lainnya (seksio sesarea, luka rahim). Air ketuban mengandung lanugo, verniks kaseosa, dan m e k o n i u m yangdapat menimbulkan emboli. Benda-benda halus*ini menyumbat kapiler parudan m e n i m b u l k a n infark paru serta dilatasi jantung kanan. Emboli air ketuban dapat menyebabkan kematian mendadak atau beberapawaktu sesudah persalinan. Kemungkinan emboli air ketuban terjadi jika ketuban sudah pecah, his kuat,dan p e m b u l u h darah yang terbuka (seksio sesarea, luka rahim).Gejala-GejalaSesak napas yang sekonyong-konyong, sianosis, edema paru, syok, dan relak-sasi otot-otot r a h i m dengan perdarahan pascapersalinan. Syok terutama disebabkan oleh reaksi anafilaksis terhadap adanya bahan-bahan air ketuban dalam darah; terutama emboli m e k o n i u m bersifat letal. J u g a t e r j a d i k o a g u i o p a t i k a r e n a disseminated intravascular clotting.PengobatanDengan pemberian transfusi darah segar, fibrinogen, oksigen dan heparin; atautrasylol. 97

Obstetri PatologiDAFTAR PUSTAKA 1 . C u n n i n g h a m E . G . , M a c D o n a l d P . C . , G a n t P . C , G a n t N . F . e t a l . , Williams Obstetrics, 20''' ed. L o n d o n : P.rentice-Hall International, Inc., 1997: 745-82.•2. G r e e n J.R., Placenta previa and abruptio placentae, I n : C r e a s y R . K . , R e s n i k R . , e d s . Maternal-fetal medicine: Principles and practice, 3^^ e d . , P h i l a d e l p h i a : W B S a u n d e r s Co. 1994: 602-19. 3. B e n e d e t t i T . J . , Obstetric haemorrhage, I n : G a b b e S . G . , N i e b y l J . R . , S i m p s o n , e d s . , Obstetrics: Normal and problems pregnancies, 2 \" ^ e d . , N e w Y o r k , C h u r c h i l l l i v i n g - stone, 1991: 573-606.