Bab 28 Gangguan Hematologi Pada Kemoterpi

28GANGGUAN HEMATOLOGI PADA KEMOTERAPIHerman SusantoPENDAHULUANPemberian kemoterapi sebagai salah satu modalitas terapi kanker telah terbukti da-pat memperbaiki hasil pengobatan kanker, baik untuk meningkatkan angka kesem-buhan, ketahanan hidup, maupun masa bebas penyakit dan kualitas hidup penderita.N a m u n , kemoterapi juga membawa serta pelbagai efek samping dan komplikasi. T o k -sisitas hematologi merupakan efek samping pemberian kemoterapi yang paling seringditemukan, dibandingkan dengan efek toksik terhadap sistem lainnya. Sel-sel seri eritroid, mieloid, dan megakariosit dari sumsum tulang sangat rentanterhadap kerusakan yang disebabkan oleh obat-obat antineoplastik. Granulositopenia(lekopenia, neutropenia) dan trombositopeni merupakan efek samping yang seringterjadi pada pemberian obat antitumor dan didapatkan pada semua kemoterapi k o m -binasi yang efektif. Berat dan lamanya efek samping sangat bervariasi dan bergantungpada obat yang diberikan, dosis, jadual pemberian, dan diberikannya radiasi ataukemoterapi sebelumnya. Granulositopenia akut terjadi 6 - 1 2 hari sesudah pemberian kebanyakan obat-obat kemoterapi, dengan pemulihan yang berlangsung dalam 1 0 - 1 4 hari. Sel-selmegakariosit terpengaruh beberapa hari kemudian, biasanya 4 - 5 hari setelah gra-nulositopenia, dengan pemulihan yang juga terjadi sesudah pulihnya hitung lekosit.Sejumlah obat bersifat unik, yakni mengakibatkan mielosupresi secara lambat, misal-nya mitomisin C dan nitrosourea. Penekanan sumsum tulang oleh obat-obat terse-but terjadi sesudah 28 - 42 hari, dengan pemulihan 40 - 60 hari setelah pengobatan.

GANGGUAN HEMATOLOGI PADA KEMOTERAPI 377 Karena sifat mielosupresif obat-obat sitostatika, pasien kanker ginekologi yang men-dapat kemoterapi dapat mengalami efek toksik berupa anemia, neutropenia, atautrombositopenia.ANEMIAAnemia merupakan masalah u m u m pada pasien kanker ginekologi yang mendapatkemoterapi karena dapat terjadi akibat dari kankernya atau sebagai komplikasi pem-berian kemoterapi. Sebanyak 67 - 8 1 % pasien yang menerima kemoterapi berbasisplatinum dilaporkan menderita anemia, sementara pada kemoterapi tanpa platinumdiderita oleh 4 7 - 8 9 % pasien. Sebagian peneliti menentukan derajat anemia akibatkemoterapi dengan menggunakan sistem penilaian gradasi toksisitas, seperti derajatt o k s i s i t a s y a n g d i p a k a i o l e h the Gynecologic Oncology Group ( G O G ) a t a u the EasternCooperative Oncology Group ( E C O G ) ( T a b e l 2 8 - 1 d a n 2 8 - 2 ) . S e b a g i a n y a n g l a i n l e b i hsuka menggunakan tingkat penurunan kadar hemoglobin. A n e m i a dapat menyebabkan berbagai gejala yang mengganggu kualitas hidup, se-perti lesu, lemah, sesak, palpitasi, danjuga gangguan kognitif. Pada keadaan beratatau pada pasien yang sebelumnya pernah menderita kelainan jantung, dapat timbulangina atau kelainan kardiovaskular. Terjadinya anemia pada pemberian antikanker dapat menyebabkan hasil pengo-batan menjadi kurang efektif. D isamping itu, respons terhadap radioterapi bisamenurun, demikian juga ketahanan hidup penderita yang sedang mendapat radio-terapi atau kemoradioterapi. Tabel 28-1. Derajat Kriteria Toksisitas menurut the Gynecologic Oncology Group ( G O G )Toksisitas 01 2 34Darah dan sum-sum tulangLekosit/mm^ 4000 3000 - 3900 2000 - 2900 1000 - 1900 < 1000Trombosit/mm^ DbnHemoglobin Dbn 75000 - normal 5000 - 74900 25000 - 49900 < 25000 10,0 - n o r m a l 8,0 - 10,0 6,5 - 7,9 < 6,5(g % ) 2000 1500 - 1900 1000 -1400 500 - 900 < 500Granulosit/mm^ 2000 1500 - 1900 1000 -1400 500 - 900 < 500Limfosit/mm^ Nihil Ringan, Nyata, 1-2 Nyata, 3-4 Masif tanpa labu per labu per episodePerdarahan (kli- Nihil transfusi episode episodenis, termasuk Ringan Sedang Berat Mengancamintra operatif) kehidupanInfeksi

378 K E M O T E R A P I Tabel 28-2. Kriteria Toksisitas Hematologi menurut the Eastern Cooperative Oncology Group ( E C O G ) 01 2 3 4Lekosit x 10^ > 4,5 3,0 - <4,5 2,0 - <3,0 1,0 - < 2 , 0 <1,0 1,5 - < 1 , 9 1,0 - < 1 , 5 0,5 - 1,0 <0,5N e u t r o f i l x 10^ > 1,9 90 - <130 50 - < 9 0 25 - <50 <25 9,5 - 10,9 <9,5Trombosit x 10^ > 130 28 - 31,9 <28 Melemahkan Mengancam {debilitating) kehidupanHb g % > 11 Minimal Sedang, tak Melemahkan Mengancam melemahkan {debilitating) kehidupanHt % > 32 Perlu terapi aktifKlinisPerdarahan NihilInfeksi Nihil Tanpa terapi aktifPenatalaksanaanMengingat dampak anemia terhadap pasien yang mendapat kemoterapi, penting un-tuk menilai dan mengobati kondisi tersebut. Yang pertama harus dipikirkan adalahadakah penyebab lain anemia. Perlu dicari adanya kemungkinan kehilangan darah danpenggunaan obat-obatan yang dapat menimbulkan anemia. Penderita yang sebelum-nya menderita perdarahan vagina mungkin telah mengalami anemia kekurangan besi.Faktor-faktor lain yang juga perlu dipertimbangkan mencakup kehilangan darah yangmasih berlangsung pada saat kemoterapi, hemolisis, infiltrasi s u m s u m tulang olehsel-sel kanker, dangangguan ginjal akibat pemberian kemoterapi platinum sebelum-nya. Kanker persisten dapat menyebabkan defisiensi eritropoietin ( E P O ) endogen,gangguan metabolisme besi, danpenurunan masa hidup eritrosit, sehingga menga-kibatkan anemia. Pengukuran kadar E P O tidak bermanfaat pada anemia-terkait-kanker pada pasien dengan t u m o r - t u m o r padat, karena kadar praterapi tidak dapatdipakai untuk meramalkan respons terhadap pengobatan anemia. Hingga dekade terakhir transfusi darah dipandang sebagai satu-satunya pengo-batan untuk anemia. N a m u n , harus diingat kemungkinan buruknya seperti risiko reak-si akut, penyebaran infeksi melalui darah, dan persediaan darah yang terbatas. Selan-jutnya peningkatan hemoglobin sesudah transfusi mungkin hanya berlangsung sing-kat dantidak akan mencegah timbulnya kembali anemia yang pada gilirannya akanmengakibatkan kelesuan atau penurunan efektivitas kemo (radio) terapi. E P O eksogen (epoetin alfa), yakni E P O human rekombinan terbukti bermanfaatpada pasien dengan tumor-tumor padat yang diberi kemoterapi, karena dapat m e -ningkatkan kadar hemoglobin dan mengurangi kebutuhan akan transfusi pada pasienyang mendapat kemoterapi berbasis maupun yang tidak berbasis platinum. E P Oyang diberikan dalam dosis 10.000 l U , tiga kali seminggu secara subkutan, mengha-silkan peningkatan kadar H byang bermakna dan berlangsung dalam waktu lama.

GANGGUAN HEMATOLOGI PADA KEMOTERAPI 379 Selama pemberian E P Opada waktu kemoterapi dianjurkan juga untuk memberi-kan suplemen folat. D i k e t a h u i bahwa cadangan besi yang tidak memadai dapatmengganggu respons terhadap pemberian E P O . Sementara itu, pada tubuh pasiendengan anemia-terkait-kanker dapat terjadi gangguan pada pemakaian zat besi. Dari berbagai penelitian diperoleh hasil bahwa biaya E P Olebih mahal jika diban-dingkan dengan laiaya transfusi darah. Sejumlah laporan menyatakan adanya pasien yang menderita aplasia sel darah merahsesudah pemberian E P O u n t u k anemia yang terkait dengan gagal ginjal menahun.Penyebabnya diduga timbulnya antibodi anti-EPO. Pada pengamatan selama 2 tahunpascapemberian E P Oditemukan antibodi ini semakin menurun, sedangkan beberapapasien tetap bergantung pada transfusi. M e s k i memiliki kekurangan, secara u m u m E P O sangat mudah diterima, dengandampak samping yang jarang, termasuk hipertensi, nyeri kepala, kejang dan kejadian-kejadian trombotik. Adanya risiko komplikasi E P Oyang ireversibel perlu diper-bandingkan dengan risiko terjadinya komplikasi jangka panjang akibat penyebaraninfeksi melalui transfusi darah. Risiko teridapnya H I V melalui transfusi satu labudarah adalah 1 kasus per 450.000 - 660.000, untuk hepatitis B adalah 1 kasus per31.000, dan untuk hepatitis C satu per 28.000.NEUTROPENIA FEBRILNeutropenia febril merupakan komplikasi kemoterapi yang berpotensi mengancamjiwa, yang harus segera diketahui dan diobati. Setiap penderita kanker yang men-dapat kemoterapi perlu diberi tahu u n t u k segera menghubungi petugas bilamanamengalami demam selama memperoleh kemoterapi. Seklranya terjadi halitu, pasienhendaknya dianggap menderita neutropenia febril sampai ada hasil pemeriksaan h i -tung sel darah. Neutropenia febril sering terjadi pada penderita kanker ginekologi karena obat-obatan kemoterapi yang digunakan u n t u k t u m o r ganas ginekologi banyak yang menga-kibatkan supresi sumsum tulang, walaupun mungkin hanya berlangsung singkat.Lebih sering lagi terjadi dalam pengobatan untuk kanker yang kambuh atau refrakter,karena pasien yang pernah mendapat kemoterapi berbasis platinum atau radioterapi, ataukedua-duanya, lebih besar risikonya u n t u k mengalami neutropenia akibat kemoterapi. Pada kebanyakan kasus neutropenia febril tidak terbukti adanya infeksi oleh m i -kroba. Pada kasus-kasus dengan biakan positif, spektrum organisme penyebabnyaberubah dari waktu ke waktu. Dari tahun 1960-an hingga pertengahan 1980-an pe-nyebab terbanyak neutropenia febril adalah basil gram negatif aerob, terutama Pseu-domonas aeruginosa. Selanjutnya lebih banyak infeksi gram positif, sampai 60 -7 0 % kasus bakteremia, terutama pada mereka yang diberi jalur vena sentral, u m u m -nya oleh Stafilokokus aureus dan stafilokoksi koagulase-negatif. K u m a n - k u m a nlainnya yang semakin sering ditemukan mencakup streptokoksi viridans, entero-koksi dan lebih jarang lagi kuman gram negatif semacam Stenotrofomonas malto-flha dan Legionela spesies.

380 KEMOTERAPIPenatalaksanaanU n t u k pengobatan awal neutropenia febril dapat diberikan berbagai rejimen antibi-otika. Kombinasi yang memadai mencakup penisilin anti-pseudomonas atau se-falosporin digabungkan dengan aminoglikosida atau siprofloksasin. Monoterapi de-ngan seftazidim, sefepim, atau imipenem, aman untuk diberikan, yang dapat digantisesudah ada petunjuk dari hasil biakan positif. Pasien dengan akses vena sentral harusdiwaspadai akan kemungkinan infeksi terkait, yang mungkin mengharuskan dilepas-kannya alat tersebut. Sudah barang tentu pola infeksi atau resistensi setempat perludipertimbangkan dalam pemilihan antibiotika. Mengingat meningkatnya frekuensi infeksi oleh kuman gram positif, sebagiankhnisi memasukkan vankomisin sebagai bagian dari rejimen pengobatan awal. Ber-dasarkan sejumlah penelitian pemakaian awal vankomisin terbukti dapat menurun-kan kejadian bakteremia daninfeksi lokal oleh S. aureus. N a m u n , penelitian bela-kangan membuktikan bahwa tanpa meningkatkan morbiditas atau mortalitas, van-komisin tidak perlu segera diberikan sampai teridentifikasi adanya infeksi oleh k u -man gram positif yang resisten terhadap beta laktamase. Dengan pendekatan inibiaya dapat ditekan, demikian juga risiko nefrotoksisitas dan potensi untuk tim-bulnya kuman yang resisten terhadap vankomisin. Salah satu hasil penelaahan menyarankan agar pemakaian awal vankomisin tidakdiberikan secara rutin kecuali dalam keadaan berikut.1. Sepsis diduga kuat berasal dari tempat infus atau kateter (misalnya d i t e m u k a n tanda-tanda infeksi ditempat-tempat tersebut).2. D i rumah sakit tersebut sering terjadi infeksi oleh Stafilokokus aures yang resisten t e r h a d a p m e t i s i l i n {methicillin-resistant Staphylococcus aureus = MRSA).3. Didapatkan infeksi yang luas oleh k u m a n - k u m a n streptokokus alfa hemolitik, yang m u n g k i n t e r k a i t d e n g a n s i n d r o m s e r u p a - s y o k t o k s i k {toxic shock-like syndrome).4. Pasien memiliki risiko u n t u k endokarditis karena adanya katup jantung buatan. P e m b e r i a n f a k t o r - f a k t o r p e r t u m b u h a n ginnulocyte colony-stimulating factor ( G - C S F )a t a u granulocyte-macrophage colony-stimulating factor ( G M - C S F ) s e c a r a p r i m e r t i d a kdiindikasikan pada pasien kanker ginekologi yang mendapat kemoterapi. Pemberianfaktor-faktor pertumbuhan untuk pencegahan primer terbukti dapat mengurangirisiko neutropeni febril hanya jika rejimen kemoterapi yang dipakai memiliki peluangyang besar (lebih dari 4 0 % ) untuk menimbulkan neutropenia febril. Pada pasien yangpernah mengalami neutropenia febril dapat dipertimbangkan pemberian G - C S F atauG M - C S F pada siklus kemoterapi selanjutnya. Pemakaian G - C S F atau G M - C S F tidak dianjurkan jika neutropenia febril telahterjadi walaupun hal ini dapat sedikit mengurangi lama perawatan atau lamanya neu-tropenia. Jika antibiotika diberikan secara tepat, angka kematian akibat neutropeniafebril diharapkan menurun. N a m u n , secara u m u m biaya yang dikeluarkan u n t u k p e m -berian faktor pertumbuhan pada pasien dengan neutropenia febril dianggap tidak se-suai dengan sedikitnya manfaat yang diperoleh.

GANGGUAN HEMATOLOGI PADA KEMOTERAPI 381 Manfaat akan lebih besar jika pemberian faktor pertumbuhan dibatasi hanya padapasien yang dinilai memiliki risiko tinggi untuk mengalami kematian atau komplikasimedis yang berat akibat neutropenia febril. Penderita dianggap berisiko tinggi jikamemiliki paling sedikit satu dari temuan berikut: neutropenia yang menonjol(<100/mm3), interval singkat sesudah siklus kemoterapi sebelumnya ( < 1 0 hari), sep-sis a t a u i n f e k s i p a d a s a a t d a t a n g , k o m o r b i d i t a s y a n g b e r a t , s t a t u s k i n e r j a {performancestatus) Eastern Cooperative Oncology Group ( E C O G ) 3 a t a u 4 , a t a u s e b e l u m n y a p e r -nah dirawat. Sebagian pasien neutropenia febril mempunyai risiko yang lebih rendah dari rata-rata untuk mengalami komplikasi serius atau kematian. Pasien demikian dapat dira-wat secara aman d i rumah dengan pemberian antibiotika oral. Rejimen antibiotikaseperti siprofloksasin digabungkan dengan amokslsilin-asam klavulanat dapat denganaman diberikan kepada pasien-pasien risiko rendah, yakni mereka yang mengidap t u -m o r padat dan mendapat kemoterapi dosis konvensional, tidak memiliki komorbidi-tas, danjika mengalami neutropenia diharapkan berlangsung singkat (tidak lebih dari7 hari). Secara klinik d a n hemodlnamik mereka berada dalam keadaan stabil, d a nsekiranya menderita Infeksi, hanya berupa demam yang jelas sebabnya atau selulitisringan. Seyogyanya pasien-pasien demikian mudah dihubungi/menghubungi selamamenjalani pengelolaan rawat jalan. Keuntungan pengobatan rawat jalan adalah biaya yang lebih rendah, peningkatanm u t u kehidupan pasien dankeluarga yang merawatnya, berkurangnya risiko resis-tensi kuman oleh infeksi nosokomial, danpenurunan komplikasi latrogenlk di r u -mah sakit. Kerugiannya termasuk meningkatnya risiko keterlambatan dalam pengo-batan untuk komplikasi serius neutropenia febril seperti syok septik atau perdarahan,ketidakpatuhan mengonsumsi antibiotika, dankebutuhan untuk memelihara prasa-rana guna mendukung program rawat jalan.TROMBOSITOPENIATrombositopenia merupakan komplikasi yang mungkin terjadi pada kemoterapi u n -tuk t u m o r - t u m o r padat. Perdarahan masif lebih sering terjadi jika selama kemote-rapi juga terjadi neutropenia febril. Selain itu, risiko perdarahan meningkat sesuaidengan derajat trombositopenianya dan lebih sering jika jumlah trombosit kurangdari 10.000/mm^. Pasien yang mengalami perdarahan fatal kebanyakan adalah mereka yang menun-jukkan respons kurang terhadap transfusi trombosit. Biaya perawatan yang mening-kat pada pasien-pasien dengan respons negatif terhadap transfusi trombosit dikare-nakan bertambahnya jumlah transfusi trombosit dan lama perawatan.Penatalaksanaan Pada pasien dengan hitung trombosit d i bawah 10.000/mm^, sekalipun tanpa gejala,hendaknya diberikan transfusi trombosit untuk mengurangi risiko terjadinya k o m -

382 K E M O T E R A P Iplikasi perdarahan berat seperti perdarahan intraserebral. Ada kelompok yang meng-gunakan nilai ambang hitung trombosit yang lebih rendah, misalnya 5.000/mm^, ter-nyata mereka tidak menemukan adanya perdarahan hebat. Seringkali ambang untuktransfusi trombosit ditingkatkan hingga 20.000/mm-' pada pasien yang demam, bah-kan lebih tinggi jika masih terjadi perdarahan. Hitung trombosit hendaknya dipantausetiap hari sampai tercapai nilai hitung trombosit melampaui ambang u n t u k transfusiprofilaktik. Sekiranya pasien masih tetap mengalami perdarahan, perlu disingkirkanpenyebab lain koagulopati. Ada kalanya juga diperlukan transfusi trombosit daridonor tunggal atau donor yang sesuai H L A n y a . Jika trombositopenia terus berlanjut, penting untuk dicari faktor-faktor lain, se-perti kadar vitamin B 1 2 danfolat dalam serum. Mungkin perlu diperiksa kembalidosis kemoterapi yang diberikan, apakah sudah sesuai dengan luas permukaan t u -buh atau dengan faal ginjal pasien (pada pemberian karboplatin). Pemberian transfusi trombosit untuk mengatasi trombositopenia membawa sertasejumlah masalah. Ketersediaan merupakan masalah penting. Selain itu, trombositdonor hanya dapat disimpan paling lama 5 hari. Pemberian trombosit semakin se-ring seiring dengan makin banyaknya penggunaan obat-obat kemoterapi yang lebihmenekan sumsum tulang. H a l ini pada akhirnya akan meningkatkan biaya. Transfusitrombosit juga dihubungkan dengan risiko infeksi-terkait-transfusi seperti halnyatransfusi darah. Risiko infeksi pada transfusi trombosit akan lebih besar jika t r o m -bosit dikumpulkan dari banyak donor. Transfusi trombosit juga dapat menimbul-kan reaksi akut seperti demam dan menggigil pada 5 - 3 0 % kasus. Masalah-masalahtersebut memicu berbagai perkembangan yang mengarah k e pembatasan kebutuhantransfusi trombosit alogenik. Sejumlah sitokin telah dimanfaatkan untuk merangsang trombopoiesis pada pa-sien yang sudah mendapat kemoterapi. Interleukin human rekombinan (rHuIL-11)telah disetujui oleh F D A untuk terapi trombositopenia berat akibat kemoterapi,dan telah terbukti dapat mengurangi kebutuhan akan transfusi trombosit. N a m u n ,r H u I L sering menyebabkan efek samping yang berat seperti retensi cairan, kele-lahan, nyeri sendi danotot, danterkadang aritmia atrium dankehilangan kesadaran. Trombopoietin ( T P O ) dipercaya sebagai faktor pertumbuhan khas-trombosit e n -d o g e n p r i m e r {primary endogenous platelet-specific growth factor), y a n g p a d a a w a l n y ad i h a s i l k a n o l e h d e r i v a t m o l e k u l d a r i Escherichia coli. M o l e k u l T P O l a i n y a n g d i b u a tmelalui rekayasa genetika adalah r H u T P O yang terbukti bermanfaat pada pem-berian karboplatin karena menurunkan kebutuhan transfusi trombosit serta menu-runkan titik nadir trombosit danlamanya trombositopenia. Pendekatan lain adalah mengumpulkan danmenyimpan trombosit pasien sebelumdimulai kemoterapi. Trombosit yang telah mengalami kriopreservasi sesudah aferesisterbukti aman danlaik pakai meskipun menyebabkan beberapa kesulitan teknis se-perti berkurangnya jumlah dan fungsi trombosit selama pemrosesan dan terjadinyareaksi terhadap krioprotektan.

GANGGUAN HEMATOLOGI PADA KEMOTERAPI 383 Terjadinya tromboemboli merupakan masalah u m u m pada pasien-pasien kanker,dan risiko trombosis ini akan meningkat dengan pemberian kemoterapi. Timbulnyatromboemboli pada pasien kanker dapat disebabkan oleh berbagai faktor, sepertipembedahan panggul yang baru dijalani, mobilisasi pascabedah yang subopumal, usialanjut, penggunaan kateter vena sentral, venostasis akibat penekanan oleh massa t u -mor, dan obesitas. Faktor-faktor lain yang diperkirakan dapat menambah risiko ter-jadinya t r o m b o e m b o l i termasuk bongkahan t u m o r tersisa, t u m o r metastatik, usiapascamenopause, indeks massa tubuh yang tinggi, riwayat tromboemboli vena, danpredisposisi yang diwariskan untuk tromboemboli seperti mutasi faktor V Leiden. KEMOTERAPIPengurangan antikoagulan Perusakan sel tumoralami -Pembebasan faktor ja--Antltrombin III- Protein C ringan dan prokoagulan- Protein S tumorTromblnemiaHiperviskositasPenurunan aliran darahpascakapilerTROMBOSISGambar 28-1. Bagan Trombosis yang diinduksi oleh kemoterapiSnmher: von Tempelhoff G F , H e i l m a n n L : Antithrombotic therapy i n gynecologic surgery andgynecologic oncology. H e m a t o l O n c o l C l i n N o r t h A m 2 0 0 0 ; 1 4 : l l S l - 6 9 , i x Bermacam abnormalitas pada jalur koagulasi telah ditemukan pada pasien-pasienkanker dan mereka yang mendapat kemoterapi. Sebagian dari mekanisme yang ter-jadi pada kemoterapi yang mengakibatkan peningkatan risiko trombosis digambar-kan dalam bagan d i bawah ini. N a m u n , sejauh ini belum adauji koagulasi darahyang dapat dipakai u n t u k meramalkan penderita mana yang akan mengalami trom-boemboli.

384 KEMOTERAPIPencegahanU m u m n y a pasien yang sedang mendapat l^emoterapi tidai^ diberi antikoagulan se-cara rutin. Pemberian antikoagulan dapat dipertimbangkan jika terdapat faktor risikotambahan seperti diuraikan d i depan. Pada pemberian antikoagulan, hendaknya I N R{International Normalized Ratio) d i p e r t a h a n k a n p a d a n i l a i 1,3 h i n g g a 1,9. Pada pasien yang diberi infus melalui jalur vena sentral, pemberian antikoagulandapat menurunkan risiko trombosis. Trombosis yang terkait dengan penggunaan ja-lur vena sentral dapat menyebabkan terjadinya emboli paru. Pemberian warfarin1 m gperhari atau heparin berat molekul rendah (dalteparin 2500 U per hari)belum terbukti efektif untuk profilaksis yang optimal.Pengobatan TrombosisPengobatan awal dilakukan sama seperti untuk trombosis pada pasien nonkanker.Pada 5 - 7 hari pertama pengobatan diberikan heparin berat m o l e k u l rendah secaras u b k u t a n a t a u h e p a r i n t a k t e r p e c a h {unfractionated) s e c a r a i n t r a v e n a . P i l i h a n s e l a n -jutnya antara lain antikoagulan oral dengan warfarin atau heparin berat molekul rendahdengan suntikan subkutan. Pemberiannya biasanya diteruskan hingga 3 - 6 bulan,bergantung pada beratnya trombosis. Pemakaian antikoagulan dihentikan sesudahkemoterapi selesai dan tidak ditemukan lagi sisa kanker pada penderita. Permasalahan dalam pemberian warfarin pada penderita kanker muncul antara lainjika didapatkan gangguan absorpsi usus, hitung trombosit yang rendah, dan gangguanfaal hati. Kadar I N R juga suht dikendalikan pada pasien yang diberi obat kemoterapitertentu seperti kapsitabin. Karena ditakutkan adanya peningkatan risiko perdarahanpada penggunaan warfarin untuk pasien-pasien kanker, sebagian klinisi lebih memilihheparin berat molekul rendah, yang dianggap sama efektifnya dengan warfarin danlebih aman.RUJUKAN 1. Bamias A, Aravantinos G , Kalofonos C , Timotheadou N , Siafaka V, Vlahou I , et al. Prevention of anemia in patients with solid tumors receiving platinum-based chemotherapy by recombinant human Erythropoietin (rHuEpo): a prospective, open label, randomized trial by the Hellenic Cooperative Oncology Group. Oncol 2003; 64(2): 102-10 2. Basic principles of chemotherapy. Dalam: DiSaia PJ, Creasman W T (eds). Clinical Gynecologic O n - cology, 6* ed, Mosby Inc, 2002: 511-6 3. Mileshkin L , Antill Y, Rischin D. Management of complications of chemotherapy. Dalam: Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G (eds). Gynecologic Cancer: Controversies in Management, Elsevier, 2004: 605-12 4. Young R C . Chemotherapy. Dalam: Berek JS, Hacker N F (eds): Practical Gynecologic Oncology, 2\"'' ed. Williams & Wilkins, 1994: 18-20