Bab 07 Minggu Ketiga Hingga Lahir Janin Plasenta

Bab 7 IMinggu Ketiga Hingga Lahir:Janin dan PlasentaPEMBENTUKAN JANIN tubuh lainnya. Pada awal bulan ketiga, kepalaPeriode dari awal minggu kesembilan hingga lahir m e m b e n t u k sekitar separuh dari P P B (lihat Gambard i s e b u t periode janin (Jetal period). P e r i o d e i n i 7.1 dan 7.2). Pada awal bulan kelima, u k u r a n kepaladitandai oleh pematangan jaringan dan organ serta adalah sekitar sepertiga dari P P T , d a n saat lahirpertumbuhan t u b u h yang pesat. Panjang janin ukurannya sekitar seperempat P P T (Gambar 7.2).b i a s a n y a d i n y a t a k a n s e b a g a i crown-rump length Karena itu, seiring dengan waktu, pertumbuhan(panjang puncak kepala-bokong, P P B ) ( t i n g g i tubuh bertambah sedangkan kepala melambat.d u d u k ) a t a u s e b a g a i crown-heel length (panjangpuncak kepala-tumit, P P T ) , u k u r a n d a r i v e r t e k s S e l a m a bulan ketiga, w a j a h m e n j a d i s e m a k i ntengkorak hingga tumit (tinggi berdiri). Ukuran- mendekati wajah manusia (Uhat Gambar 7.3 danukuran ini, yang dinyatakan dalam sentimeter, 7.4). Mata, yang pada awalnya mengarah k e lateral,berkorelasi dengan usia janin dalam minggu atau kini bergerak ke aspek ventral wajah, d a ntelingabulan (lihat Tabel 7.1).Pertambahan panjang menjadi berada d i dekat tempat definitifnya d iterutama mencolok selama bulan ketiga, keempat, samping kepala (Gambar 7.3). Anggota badan telahdan kelima, sementara penambahan berat lebih mencapai panjang relatifnya dibandingkan denganmencolok pada 2 bulan terakhir kehamilan. Secara bagian tubuh lain, meskipun ekstremitas bawahu m u m , lama kehamilan dianggap 2 8 0 hari, atau masih sedikit lebih pendek dan kurang berkembang4 0 minggu setelah onset h a r i p e r t a m a haid normal d i b a n d i n g k a n d e n g a n e k s t r e m i t a s atas. Pusat-pusatterakhir ( H P H T ) atau,yang lebih akurat, 2 6 6 hari osifikasi primer t e r b e n t u k d i t u l a n g p a n j a n g d a natau 3 8 minggu setelah pembuahan. U n t u k tengkorak pada minggu ke-12. Juga pada minggu ke-kepentingan pembahasan berikut,usia dihitung dari 12, genitalia eksterna t e r b e n t u k hingga k e tahapwaktu pembuahan d a ndinyatakan dalam minggu ketika jenis kelamin janin dapat ditentukan dariatau bulan kalender. pemeriksaan luar (ultrasonografi). Selama minggu ke-6, lengkung usus menyebabkan pembengkak-Perubahan Bulanan anbesar (herniasi) di tali pusat, t e t a p i p a d a m i n g g uSalah satu perubahan paling mencolok yang terjadi ke-12, lengkung usus telah kembaU ke dalam ronggaselama kehidupan janin adalah perlambatan relatif abdomen. Pada akhir bulan ketiga, gerakan reflekspertumbuhan kepala dibandingkan dengan bagian sudah dapat ditimbulkan pada janin yang mengalami abortus yang menunjukkanadanya aktivitas otot. 103

104 Bagian Satu Embriologi UmumT A B E L 7.1 Pertambahan Panjang dan Berat beratnya masih kurang dari 5 0 0g.Janin ditutupSelama Periode Janin o l e h r a m b u t h a l u s , y a n g d i s e b u t rambut lanugo; a l i dan rambut kepala juga tampak. Selama bulaiUsia (minggu) PPB* (cm) Berat (g) k e l i m a , g e r a k a n j a n i n m u l a i d a p a t d i r a s a k a n olel ibunya.9-12 5-8 10-45 S e l a m a paruh kedua kehidupan intrauterus13-16 9-14 60-200 berat janin meningkat secara bermakna, terutam; selama 2,5bulan terakhir, saat terjadi penambahai17-20 15-19 250-450 5 0 % d a r i b e r a t a t e r m ( s e k i t a r 3 . 2 0 0 g ) . S e l a m a bulai keenam, k u l i t j a n i n t a m p a k k e m e r a h a n d a n b e21-24 20-23 500-820 keriput karena tidak adanya jaringan ikat di bawahnya Janin yang lahir pada awal bulan keenam suli25-28 24-27 900-1.300 bertahan hidup. Meskipun beberapa sistem orgai telah m a m p u berfungsi, sistem pernapasan dai29-32 28-30 1.400-2100 sistem saraf pusat b e l u m terbentuk sepenuhnya dai koordinasi d i antara kedua sistem belum begiti33-36 31-34 2.200-2.900 sempurna. Pada bulan ke-6,5 sampai 7, janin m e m i l i k panjang sekitar 2 5 c m dan berat 1.100 gram. Jik;37-38 35-36 3.000-3.400 lahir pada waktu ini, bayi memiliki kemungkinai 90% bertahan hidup. Beberapa proses perkembangai* P P B = panjang puncak kepala-bokong yang terjadi selama 7bulan pertama diperlihatkand Tabel 7.2. S e l a m a bulan keempat d a n kelima, j a n i n c e p a tm e m a n j a n g (lihat Gambar 7.5 dan Tabel 7.1), danpada akhir paruh pertama kehidupan intrauterus,PPBnya sekitar 15cm, sekitar separuh dari panjangtotal bayi baru lahir. Berat janin sedikit meningkatselama periode ini d a npada akhir bulan kelimaGambar 7.' Janin 9 minggu. Perhatikan ukuran kepala yang besar jika dibandingkan dengan bagian tubuh lainnya. Vb/Ztsoc darduktus vitelinus yang panjang tampak di rongga korion. Perhatikan tali pusat dan herniasi lengkung usus. Salah satu sisi koriormengandung banyak vilus (korion frondosum) sementara sisi yang lain hampir licin (korion laeve)

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lainir: Janin dan Plasenta 105T A B E L 7.2 Horizon Perkembangan Selama sampai 3.400 gram, PPBnya sekitar 3 6cm, dan P P TKehidupan Janin adalah sekitar 5 0 cm.Kejadian Usia (minggu) Karakteristik seksual tampak m e n o n j o l , dan testis seharusnya sudah berada di dalam skrotum.Papil pengecap muncul 7 Tanggal KelahiranMenelan 10 Tanggal kelahiran paling akurat jika dihitung sebesar 266 hari, atau 38 minggu, setelah pembuahan. OositGerakan bernapas 14-16 biasanya dibuahi dalam 1 2 j a msetelah ovulasi. Namun, sperma yang mengendap d isaluran repro-Gerakan mengisap 24 duksi hingga 6 hari sebelum ovxilasi dapat bertahan hidup u n t u k m e m b u a h i oosit. Karena itu, sebagianBeberapa suara sudah dapat 24-26 besar kehamilan terjadi saat hubungan seksualdidengar dilakukan dalam periode 6 hari yang berakhir pada hari ovulasi. Wanita hamil biasanya mengunjungiMata peka terhadap cahaya* 28 dokter kebidanannya saat iaterlambat haid dua kali berturut-turut. Pada saat i t u , ingatannya tentangPengenalan bentuk dan warna terjadi setelah lahir koitus biasanya samar-samar, d a n dapatlah d i - mengerti bahwa hari pembuahan sulit ditentukan. Selama 2 bulan terakhir, janin memiliki konturcukup bulat akibat pengendapan lemak subkutis Dokter kebidanan menghitung tanggal kelahiran(lihat Gambar 7.6). Pada akhir kehidupan intra- sebagai 280 hari atau 4 0 minggu dari hari pertamauterus, kulit dilapisi oleh bahan berlemak keputihan haid normal terakhir ( H P H T ) . Pada wanita dengan(verniks kaseosa) y a n g t e r d i r i d a r i p r o d u k - p r o d u k periode haid teratur28 hari, metode ini cukup akurat,sekretorik kelenjar sebasea. tetapi jika siklus haidnya tidak teratur, dapat terjadi P a d a a k h i r bulan kesembilan, t e n g k o r a kmemiliki lingkar terbesar dibandingkan dengansemua bagian tubuh lainnya, suatu fakta pentingdalam kaitannya dengan lewatnya janinmelalui jalanlahir. Saat lahir, berat janin n o r m a l adalah 3.000

106 Bagian Satu • Embriologi Umum Seorang janin 11 minggu.Tali pusat masih mem- Gambar 7, Seorang janin 12 minggu in utero. Perhatikarperlihatkan pembengkakan di pangkalnya, akibat herniasi kulit yang sangat tipis dan pembuluh darah di bawahnyalengkung usus.Tengkorak janin ini tidak memiliki kontur mulus Wajah memiliki semua karakteristik manusia, tetapi teling;yang normal. Jari tangan dan kaki telah terbentuk sempurna. masih primitif. Gerakan sudah dimulai saat ini tetapi biasany; belum dirasakan oleh ibu.banyak kesalahan perhitungan. Penyulit lain terjadi berat, d a nkarakteristik morfologis janin lainnyjjika wanita mengalami perdarahan sekitar 1 4 hari yang khas untuk bulan perkembangan tertentu, usi;setelah pembuahan akibat aktivitas erosif blastokista janin dapat ditaksir dengan baik. Suatu alat yanjyang sedang menanamkan dirinya d i rahim (lihat bermanfaat untuk m e m b a n t u penentuan ini adalalBab 4). Karena itu, hari persalinan tidak selalu m u d a h ultrasonografi y a n g d a p a t m e n g h a s i l k a n p e n gditentukan. Sebagian besar janin lahir dalam 1 0 ukuran akurat (1 sampai 2hari) P P B selama minggisampai 1 4hari perhitungan tanggal persalinan. Jika ke-7 sampai 14. Pengukuran yang sering digunakarl a h i r t e r l a l u a w a l , b a y i d i k a t e g o r i k a n s e b a g a i pre- p a d a m i n g g u k e - 1 6 s a m p a i 3 0 a d a l a h diameteimatur; j i k a l a h i r b e l a k a n g a n , m e r e k a d i a n g g a p biparietal (DBP), l i n g k a r a n k e p a l a d a n l i n g k a r a rpostmatur. perut, serta panjang femur. Penentuan akurat ukurar dan usia janin sangat penting dalam penatalaksanaai Kadang-kadang kita perlu menentukan usia kehamilan, terutama jika i b u memiliki panggumudigah atau janin kecil. Dengan menggabungkan sempit atau bayi menderita cacat lahir.data mengenai onset haid terakhir dengan panjang.

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Laiiir: Janin dan Plasenta 107Gambar 7.5 Seorang janin 18 minggu yang terhubung ke plasenta melalui tali pusatnya. Kulit janin tipis karena tidak adanyalemak subkutis. Perhatikan plasenta dengan kotiledonnya dan amnion. Seorang janin 7 bulan. Janin ini akan mampu bertahan hidup. Janin memiliki kontur bulat akibat pengendapan lemak subkutis. Perhatikan tali pusat yang memilin.

108 Bagian Satu • Embriologi Umum Faktor pendorong pertumbuhan yang utama selama perkembangan sebelum d a n Korelasi Klinis sesudah lahir adalah insulin-like growthfactor I ( I G F - I ) , y a n g m e m i l i k i efek mitogenik d a n Berat Badan Lahir Rendah anabolik. J a r i n g a n j a n i n m e n g e k s p r e s i k a n Panjang danberat janin dapat sangatbervariasi, IGF-I, dan kadar serum berkorelasi dengan dan kadang-kadang keduanya tidak berkaitan p e r t u m b u h a n j a n i n . M u t a s i d i g e n IGF-I dengan usia janin yang diperhitungkan dalam menyebabkan PJT, dan retardasi pertumbuhan minggu atau bulan. Sebagian besar faktor yang ini berlanjut setelah lahir. Berbeda dengan memengaruhi panjang dan berat ditentukan periode pranatal, pertumbuhan pascanatal secara genetik, tetapi faktor lingkungan juga bergantung pada h o r m o n pertumbuhan berperan penting. (growth hormone, GH).H o r m o n ini mengikat reseptornya ( G H R ) , mengaktifkan suatu jalur Pertumbuhan janin terhambat (PJT, transduksi sinyal dan menyebabkan sintesis intrauterine growth restriction) a d a l a h s u a t u dan sekresi IGF-I. Mutasi d i G H R m e - istilah yang digunakan u n t u kbayi yang berada n y e b a b k a n cebol Laron y a n g d i t a n d a i o l e h di persentil ke-10 atau kurang untuk perkiraan retardasi pertumbuhan, hipoplasia bagian berat badan lahir sesuai usia kehamilannya. tengah wajah, sklera biru, dan ekstensi siku K a d a n g - k a d a n g p a r a b a y i i n i d i s e b u t small for terbatas. Para pasien i n i tidak atau sedikit date, kecil menurut usia kehamilan ( K M K ) , memperlihatkan P J T , karena selama per- mengalami malnutrisi saat janin, atau dismatur. kembangan masa janin produksi IGF-I tidak Sekitar 1 dari 10 bayi mengidap PJT sehingga bergantung pada G H . berisiko besar mengalami defisit neurologis, malformasi kongenital, aspirasi m e k o n i u m , SELAPUT JANIN DAN PLASENTA hipoglikemia, hipokalsemia, d a n sindrom Seiring dengan pertumbuhannya, janin membutuh- d i s t r e s p e r n a p a s a n (respiratory distress kan peningkatan nutrien dan faktor lain, dan hal ini syndrome, R D S ) . I n s i d e n s l e b i h t i n g g i p a d a menyebabkan perubahan-perubahan besar pada orang berkulit hitam dibandingkan yang plasenta. Yang paling m e n o n j o ladalah meningkatnya berkulit putih. Faktor penyebabnya mencakup luas permukaan pertemuan antara k o m p o n e n ibu kelainan k r o m o s o m (10%); teratogen; infeksi dan janin untuk mempermudah pertukaran. Pem- kongenital (rubela, sitomegalovirus, tokso- bentukan selaput-selaput janin juga berubah seiring plasmosis, d a nsifilis); gangguan kesehatan dengan peningkatan pembentukan cairan amnion. ibu (hipertensi serta penyakit jantung d a n ginjal); status gizi dan tingkat sosioekonomi Perubahan pada Trofoblas ibu; konsumsi rokok, alkohol, dan obat lain Pada awal bulan kedua, trofoblas ditandai oleh oleh ibu; insufisiensi plasenta; dan kelahiran banyaknya vilus sekunder d a ntersier yang m e - multipel (misal kembar dua, kembar tiga). nyebabkannya tampak radial (lihat Gambar 7.7) Janin dengan berat kurang dari 500 g jarang Vilusbatang (vilusancorahs) berjalan dari mesoderrr bertahan hidup, sedangkan mereka yang l e m p e n g k o r i o n k e selubung sitotrofoblas. Per- beratnya 5 0 0sampai 1.000 g dapat hidup m u k a a n v i l u s d i b e n t u k o l e h s i n s i t i u m , t e r l e t a k padc asalkan mendapat perawatan ahli. N a m u n , suatu lapisan sel sitotrofoblastik yang nantinya akar sekitar 50% bayi yang lahir dengan berat kurang dari 1.000 g dan bertahan hidup akan mengalami defisit neurologis berat. Bayi mungkin aterm tetapi kecil akibat PJT atau kecil karena lahir prematur.

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta 109membungkus bagian tengah/intivilus yang berupa transisi dari epitel menjadi endotel. Invasi k e arterim e s o d e r m v a s k u l a r ( l i h a t G a m b a r 7.8A,C). S i s t e m spiralis oleh selsitotrofoblas mengubah p e m b u l u hkapiler yang terbentuk d i inti tunas vilus segera darah ini dari pembuluh berdiameter kecild a nberkontak dengan kapiler lempeng korion d a n beresistensi tinggi menjadi pembuluh berdiametertangkai penghubung sehingga terbentuk sistem besar dengan resistensi rendah yang dapat m e -vaskular ekstraembrional. nyalurkan banyak darah i b uk e ruang antarvilus (Gambar 7.7 dan 7.8). Darah ibu dialirkanke plasenta oleharteri-arterispiralis d iuterus. Erosi p e m b u l u h darah ibu yang Selama bulan-bulan selanjutnya, t u m b u h banyakmenyebabkan dibebaskannya darah ke dalam ruang perluasan kecil dari tunas vilus yang sudah ada danantarvilus (Gambar 7.7 dan 7.8) dilaksanakan oleh m e l u a s sebagai vilus liber ( v i l u s b e b a s ) k e ruang3el s i t o t r o f o b l a s y a n g m e l a k u k a n invasi endo- antarvilus a t a u lakuna d i s e k i t a r n y a . P a d a a w a l n y a ,vaskular. S e l - s e l i n i , y a n g d i b e b a s k a n d a r i u j u n g - vilus-vilus bebas yang baru terbentuk ini bersifatujung vilus ancoralis (vilus penambat) (Gambar 7.7 primitif (Gambar 7.8C), tetapi pada awal bulandan 7.8), menginvasi ujung terminal arteri spiralis, keempat, sel-sel sitotrofoblastik d a n sebagian seltempat sel-sel tersebut menggantikan sel endotel i b u jaringan ikat lenyap. Sinsitium dan dinding endoteldi d i n d i n g p e m b u l u h darah, m e n c i p t a k a n p e m b u l u h pembuluh darah kemudian menjadi satu-satunyatiibrida yang m e n g a n d u n g sel janin dan ibu. U n t u k lapisan yang memisahkan sirkulasi ibu d a n janinnelaksanakan proses ini, sel sitotrofoblas mengalami (Gambar 7.8B,D). Sinsitium sering menjadi sangat

Bagian Satu •J* Embriologi UmumGambar \" Struktur vilus pada berbagai tahap perkembangan. A. Selama minggu keempat. Mesoderm ekstraembrion;menembus vilus batang dalam arah lempeng desidua. B. Selama bulan keempat. Di banyak vilus kecil, dinding kapiler berkontalangsung dengan sinsitium. C,D. Pembesaran vilus seperti diperlihatkan di Gambar 7.8AS.tipis, dan sepotong besar sinsitium yang mengandung atau kematian ibu. Penyakit ini tampaknyabeberapa nukleus dapat terlepas dan masuk ke dalam merupakan gangguan trofoblas yang berkaitandanau antarvilus. Potongan-potongan ini, yang dengan kegagalan atau ketidaksempurnaandikenal sebagai syncytial knots, masuk k e sirkulasi diferensiasi selsitotrofoblas, yang banyak d iibu d a n biasanya mengalami degenerasi tanpa antaranya tidak mengalami transformasi epitelm e n i m b u l k a n gejala. H i l a n g n y a sel-sel sito- menjadi endotel yang normal. Akibatnya,trofoblastik berlangsung dari vilus kecil k e vilus invasi p e m b u l u h darah i b uoleh sel-sel i n ibesar, d a nm e s k i p u n sebagian selalu a d ad i vilus bersifat rudimenter. M a s i h b e l u m jelas bagaimana kelainan sel i n i menyebabkan Korelasi Klinis hipertensi d a nmasalah lain. Penyebab pre- eklamsia mencakup mosaikisme plasenta, Preeklamsia a d a l a h k e a d a a n y a n g d i t a n d a i yaitu sel trofoblas yang m e m i l i k i cacat genetik, oleh hipertensi, proteinuria, dan edema ibu. dan penyakitibu yang menyebabkan gangguan Penyakit i n i dapat timbul secara mendadak vaskular, seperti diabetes. Wanita yang kapan saja dari usia k e h a m i l a n 2 0 m i n g g u merokok juga memperlihatkan peningkatan hingga aterm d a n dapat menyebabkan insidens preeklamsia. hambatan pertumbuhan janin, kematian j anin,

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Laliir: Janin dan Plasenta I IIbesar, sel-sel i n itidak ikut serta dalam pertukaran korion frondosum ( \" s e m a k k o r i o n \" ) . V i l u s d i k u t u bantara kedua sirkulasi. abembrional mengalami degenerasi, dan pada bulan ketiga, sisi k o r i o n i n i ,yang sekarang dikenal sebagaiKorion Frondosum dan Desidua Basalis korion laeve, t a m p a k l i c i n ( l i h a t G a m b a r 7 . 9 d a nPada minggu-minggu awal perkembangan, vilus me- 7.1 OA).nutupi seluruh permukaan korion (Gambar 7.7).Seiring dengan kemajuan kehamilan, vilus di kutub Perbedaan antara kutub embrional d a n abem-embrional terus t u m b u h dan meluas, menghasilkan brional korion juga tercermin dalam struktur desidua, l a p i s a n f u n g s i o n a l e n d o m e t r i u m y a n gGambar 7.9 Mudigah 6 minggu. Kantong amnion dan rongga korion telah dibuka untuk memperlihatkanjanin.Tampak gambarantrofoblas di kutub embrional seperti semak yang berbeda dengan gambaran vilus-vilus halus di kutub abembrional. Perhatikantangkai penghubung dan yolk sac dengan duktus vitelinusnya yang panjang.

I I 2 Bagian Satu *X* Embriologi Umum Desidua parietalis, korion laeve, Plasenta dan amnion menDesiduaparietalis Desidua basalis Korion frondosumRongga Rongga korion amnion Desidua Yolk sac kapsularis Rongga Korion laeve uterus Rongga amnion Hubungan berbagai selaput janin dengan dinding uterus. A. Akhir bulan kedua. Perhatikan yolk sac di ronggakorion antara amnion dan korion. Di kutub abembrional, vilus telah lenyap (korion laeve). B.Akhir bulan ketiga. Amnion dan koriortelah menyatu, dan rongga uterus lenyap akibat penyatuan korion laeve dan desidua parietalis.terlepas selama persalinan. Desidua d i atas k o r i o n k o r i o n f r o n d o s u m d a n ( ) bagian ibu y a n g d i b e n t u lf r o n d o s u m , desidua basalis, t e r d i r i d a r i l a p i s a n oleh desidua basaHs ( G a m b a r 7.10B). D i sisi janinp a d a t sel-sel b e s a r , sel desidua, d e n g a n b a n y a k p l a s e n t a d i b a t a s i o l e h lempeng korion ( l i h a ll e m a k d a n g l i k o g e n . L a p i s a n i n i , lempeng desidua, G a m b a r 7.13); d i sisi ibu, plasenta dibatasi olelmelekat erat ke korion. Lapisan desidua di atas k u t u b d e s i d u a basalis, d e n g a n lempeng desidua a d a l a ta b e m b r i o n a l a d a l a h desidua kapsularis ( G a m b a r bagian yang paling berhubungan erat dengar7.1OA). Dengan tumbuhnya vesikel korion, lapisan plasenta. D i zona taut (junctional zone), trofoblasini menjadi teregang dan berdegenerasi. Kemudian dan seldesidua bercampur baur. Z o n a ini, yan^korion laeve berkontak dengan dinding uterus ditandai oleh sel raksasa sinsitiumdan desidua, kayc(desidua parietalis) d i sisi b e r l a w a n a n u t e r u s , d a n akan bahan ekstrasel a m o r f Pada saat ini, sebagiarkeduanya menyatu (lihat Gambar 7.10 sampai 7.12) besar sel sitotrofoblas telah berdegenerasi. D i antarjsehingga l u m e n uterus lenyap. Karena itu, satu- lempeng korion d a n desidua terdapat ruan^satunya bagian korion yang ikut dalam proses antarvilus yang terisi oleh darah ibu. Ruang i npertukaran adalah korion frondosum yang bersama berasal dari lakuna d isinsitiotrofoblas dan dilapisd e n g a n d e s i d u a b a s a l i s m e m b e n t u k plasenta. oleh sinsitium yang berasal dari janin. CabangDemikian juga, penyatuan a m n i o n dan korion untuk cabang vilus t u m b u h k e dalam danau antarviluim e m b e n t u k selaput amniokorion m e l e n y a p k a n (Gambar 7.8 dan 7.13).rongga korion (Gambar 7.10A,B). Selaput inilahyang pecah sewaktu persaUnan (pecahnya selaput Selama bulan keempat d a nkelima, desiduiketuban). m e m b e n t u k s e j u m l a h septum desidua y a n g m e nonjol k e dalam ruang antarvilus tetapi tidalSTRUKTUR PLASENTA mencapai lempeng korion (Gambar 7.13). SekatPada awal bulan keempat, plasenta memiliki d u a sekat inimemiliki inti yang berasal dari jaringan ibuk o m p o n e n : ( a ) bagian janin y a n g d i b e n t u k o l e h tetapi permukaannya dilapisi oleh satu lapisan se sinsitium sehingga darah i b ud iruang antarvilus

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta 113 Seorang janin 19 minggu dalam posisi alaminya di uterus, yang memperlihatkan tali pusat dan plasenta. Lumenuterus telah lenyap. Di dinding uterus terdapat suatu tumor besar, miofibroma.selalu dipisahkan dari jaringan vilus janin oleh satu kehamilan plasenta menutupi sekitar 15% sampailapisan sinsitium. vydbat pembentukan sekat ini, 30% permukaan dalam uterus. Meningkatnyaplasenta menjadi terbagi k e dalam beberapa ketebalan plasenta terjadi akibat pembentukank o m p a r t e m e n , a t a u kotiledon ( l i h a t G a m b a r 7 . 1 4 ) . cabang-cabang dari vilus yang sudah adadan tidakKarena septum desidua tidak mencapai lempeng disebabkan oleh penetrasi lebih lanjut ke dalamkorion, kontak antara ruang antarvilus d i berbagai jaringan ibu.kotiledon dipertahankan. Plasenta Aterm Akibat pertumbuhan janin yang terus menerus Pada saat aterm, plasenta berbentuk seperti cakramdan ekspansi uterus, plasenta juga membesar. dengan garis tengah 15sampai 2 5cm, tebal sekitar 3Peningkatan luas permukaannya secara kasar setara cm, dan berat sekitar 500 sampai 600 g. Saat lahir.dengan pertambahan luas uterus, d a n sepanjang

Bagian Satu • Embriologi UmumGambar 7.12 Janin 23 minggu di dalam uterus. Sebagian dinding uterus dan amnion telah dihilangkan untuk memperlihatkarjanin. Di latar belakang terlihat pembuluh plasenta yang mengarah ke tali pusat.Tali pusat terbelit kencang di abdomen, mungkirmenjadi penyebab letak janin yang abnormal di uterus (letak bokong)plasenta terlepas dari dinding uterus dan, sekitar 3 0 m e l e k a t k e s e l a p u t k o r i o n d i l u a r p l a s e n t a (insersimenit setelah bayi lahir, plasenta terdorong keluar velamentosa).dari rongga uterus. Setelah lahir, jika plasenta dilihatd a r i sisi ibu, t a m p a k jelas 1 5 s a m p a i 2 0 b a g i a n y a n g Sirkulasi Plasentam e n o n j o l , y a i t u kotiledon y a n g d i l a p i s i o l e h selapis Kotiledon menerima darah dari 80 sampai 100 arteritipis desidua basalis (Gambar 7.14B). A l u r di antara spiralis yang m e n e m b u s lempeng desidua dan masukkotiledon dibentuk oleh septum desidua. ke ruang antarvilus dengan pola yang cukup teratui (Gambar 7.13). Tekanan pada arteri ini mendorong P e r m u k a a n p l a s e n t a sisi janin s e l u r u h n y a d i l a p i s i darah masuk jauh ke ruang antarvilusdan membasahioleh lempeng korion. Terdapat sejumlah arteri dan banyak vilus kecil dari percabangan vilus denganv e n a besar, pembuluh korion y a n g m e n g u m p u l k e darah beroksigen. Sewaktu tekanan berkurang, daraharah tali pusat (Gambar 7.14A). Korion, sebaliknya, mengalir baUk dari lempeng korion m e n u j u desidua,dilapisi oleh amnion. Letak perlekatan tali pusat tempat darah masuk ke vena endometrium (Gambaibiasanya d itengah dan kadang-kadang bahkan d i 7.13). Karena itu, darah dari ruang antarvilustepi (marginal). Meskipun jarang, tali pusat dapat

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta 115 Lempeng desidua vena endometriumGambar 7.13 Plasenta pada paruh kedua kehamilan.Kotiledon sebagian terpisah-pisah oleh septum desidua (maternal).Sebagianbesar darah antarvilus kembali ke sirkulasi ibu melalui vena endometrium. Sebagian kecil masuk ke kotiledon di sekitarnya. Ruangantarvilus dilapisi oleh sinsitium.mengalir balik ke sirkulasi ibu melalui vena endo- border y a n g t e r d i r i d a r i b a n y a k m i k r o v i l u s , y a n gmetrium. sangat memperluas area permukaan sehingga me- ningkatkan kecepatan pertukaran antara sirkulasi Secara keseluruhan, ruang antarvilusplasenta ibu i b u d a n j a n i n ( G a m b a r 7 . 8 D ) . Membran plasentamengandung sekitar 1 5 0 m Ldarah yang diganti yang m e m i s a h k a n d a r a h i b u d a n j a n i n , p a d a aMralnyasekitar tiga atau empat kali p e r menit. Darah i n i terdiri dari empat lapisan: ( a ) lapisan endotelmengalir d isepanjang vilus korion yang memiliki p e m b u l u h d a r a h j a n i n , (b) j a r i n g a n i k a t d i i n t i v i l u s ,luas permukaan 4 sampai 14 m^. N a m u n , pertukaran ( c ) l a p i s a n s i t o t r o f o b l a s , d a n (d) s i n s i t i u m ( G a m b a rdi plasenta tidak berlangsung di semua vilus, hanya 7.8C). N a m u n , sejak bulan keempat hingga seterus-di vilus-vilus yang pembuluh janinnya berkontak nya, m e m b r a n plasenta menipis, karena lapisanerat dengan m e m b r a n sinsitiumyang menutupinya. endotel p e m b u l u h darah kini berkontak erat denganD i v i l u s - v i l u s i n i , s i n s i t i s u m s e r i n g m e m i l i k i brushTali pusatGambar 7.14 Plasenta aterm.A.Pandangan dari sisi janin. Lempeng korion dan tali pusat dilapisi oleh amnion. B.Pandangan darisisi ibu yang memperlihatkan kotiledon. Di satu bagian, desidua dihilangkan. Sisi ibu dari plasenta harus selalu diperiksa dengancermat saat kelahiran,dan sering dijumpai satu atau lebih kotiledon yang tampak keputihan karena pembentukan fibrin berlebihandan infark pada sekelompok danau antarvilus.

Bagian Satu • Embriologi Umum Korelasi Klinism e m b r a n sinsitium sehingga laju pertukaran sangat Eritroblastosis Fetalis dan Hidrops Fetalismeningkat (Gambar 7.8D). M e m b r a n plasenta, yang L e b i h dari 4 0 0 antigen sel darah m e r a h telahk a d a n g - k a d a n g d i s e b u t sawar plasenta, b u k a n l a h diketahui, dan meskipun sebagian besar tidaksuatu sawar sejati karena banyak bahan yang dapat menyebabkan masalah selama kehamilan,bebas melewatinya. Karena darah i b u d i ruang sebagian antigen ini dapat merangsang res-antarvilus dipisahkan dari darah janin oleh sawar pons antibodi i b u terhadap sel-sel darah janin.yang berasal dari korion, plasenta manusia dianggap P r o s e s i n i a d a l a h c o n t o h d a r i isoimunisasi,sebagai t i p e hemokorialis. dan jika respons ibu cukup kuat, antibodi akan menyerang dan menghemolisiskan sel darahFungsi Plasenta m e r a h j a n i n , m e n i m b u l k a n penyakit hemo-F u n g s i u t a m a p l a s e n t a a d a l a h ( a ) mempertukarkan litik pada neonatus. P e n y a k i t i n i k a d a n g -produk metabolik dan gas a n t a r a s i r k u l a s i i b u d a n kadang disebut eritroblastosis fetalis karenaj a n i n d a n (b) menghasilkan hormon. hemolisis sedemikian banyak sel darah merangsang sejumlah seldarah janin imaturPertukaran Gas y a n g d i s e b u t eritroblas. P a d a s e b a g i a n k a s u s ,Pertukaran gas—misalnya oksigen, karbon dioksida, anemiamenjadisedemikianparahnyasehinggadan karbon monoksida—berlangsung melalui difusi t e r j a d i hidrops fetalis ( e d e m a d a n e f u s i k esederhana. Pada aterm, janin menyerap 2 0 sampai dalam rongga tubuh) d a n menyebabkan30 m L oksigen per menit dari darah ibu, dan bahkan kematian janin (lihat Gambar 7.15). Sebagianhambatan singkat aliran oksigen dapat mematikan besar kasus yang parah disebabkan olehjanin. Aliran darah plasenta sangat penting bagi antigen dari sistem golongan darah CDEpasokan oksigen, karena jumlah oksigen yang (Rhesus). Antigen Rh a t a u D a d a l a h a n t i g e nmencapai janin terutama ditentukanolehpenyaluran yang paling berbahaya, karena imunisasi dapatbukan difusi. terjadi hanya dengan satu kali pajanan d a n telah terjadi sebelumnya d a nakan semakinPertukaran Nutrien dan Elektrolit parah pada setiap kehamilan berikutnya.Pertukaran nutrien d a nelektrolit, misalnya asam Respons antibodi terjadi pada kasus denganamino, asam lemak bebas, karbohidrat, dan vitamin, janin adalah positifD ( R h ) dan ibunya negatifberlangsung cepat d a nmeningkat seiring dengan D ( R h ) d a nterpicu ketika sel darah merahkemajuan kehamilan. janin masuk k e sistem i b u akibat adanya perdarahan-perdarahan kecil d i permukaanPenyaluran Antibodi Ibu vilus plasenta atau saat lahir. Analisis cairanKompetensi imunologis mulai terbentukpada akhir amnion untukbilirubin, suatu produkpecahantrimester pertama, yaitu saat janin m e m b u a t semua hemoglobin, berfungsi sebagai ukuran derajatk o m p o n e n komplemen. I m u n o g l o b u l i n h a m p i r hemolisis seldarah merah. Terapi bagi janinh a n y a b e r u p a imunoglobulin G (igG) ibu y a n g yang terkena adalah transfusi intrauterus ataumulai disalurkan dari ibu k ejanin pada sekitar usia pascanatal. N a m u n , penyakit ini dapat dicegah14 minggu. D e n g a n cara i n i , janin m e m p e r o l e h dengan mengidentifikasi wanita berisikoimunitas pasif terhadap berbagai penyakit infeksi. dengan melakukan pemeriksaan penyaringBayi baru lahir mulai menghasilkan sendiri IgG, antibodi d a n mengobati mereka dengantetapi kadar dewasa belum tercapai hingga usia 3 imunoglobulin anti-D.tahun.

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta A n t i g e n d a r i golongan darah A B O j u g a hormon estrogenik, t e r u t a m a estriol, h i n g g a t e p a t dapat m e m i c u respons antibodi, tetapi sebelum akhir kehamilan, saat kadar m a k s i m u m n y a efeknya jauh lebih ringan daripada yang tercapai. Kadar estrogen yang tinggi i n i merangsang ditimbulkan oleh golongan C D E . Sekitar 20% pertumbuhan uterus d a nperkembangan kelenjar bayi mengalami ketidakcocokan (inkom- mamaria. patibilitas) A B O dengan ibunya, tetapi hanya 5 % yang memperlihatkangejala klinis. Gejala Selama dua bulan pertama kehamilan, sinsitio- ini dapat diterapi dengan efektif pascanatal. trofoblas juga menghasilkan human chorionic gonadotropin (hCG; gonadotropin korion m a -Produksi Hormon nusia) yang mempertahankan korpus luteum.Pada akhir bulan keempat, plasenta menghasilkan H o r m o n ini dikeluarkan oleh i b ud i urin, dan padaprogesteron d a l a m j u m l a h m e m a d a i u n t u k tahap awal kehamilan, keberadaannya digunakanmempertahankan kehamilan jika korpus luteum sebagai indikator kehamilan. H o r m o n lain yangdiangkat atau kurang berfungsi. Mungkin semua d i h a s i l k a n o l e h p l a s e n t a a d a l a h somatomamo-h o r m o n disintesis d i sinsitiotrofoblas. Selain tropin ( d a h u l u d i s e b u t laktogen plasenta). I n iprogesteron, plasenta m a k i n banyak menghasilkan adalah suatu bahan mirip h o r m o n pertumbuhan yang memprioritaskan glukosa darah ibu bagi janin dan agak menyebabkan i b umenjadi diabetogenik. H o r m o n i n ijuga mendorong perkembangan payudara untuk menghasilkan susu.Gambar 7.15 ,H, .i1drops f£et.al,i•s akIibuat. ak1umul1asi• cairan di Korelasi Klinisjaringan janin. Sawar Plasenta Sebagian besar h o r m o n i b u tidak melewati plasenta. H o r m o n - h o r m o n yang dapat lewat, misalnya tiroksin, melakukannya dalam kecepatan yang rendah. Sebagian progestin sintetis dapat melewatiplasenta dengan cepat dan dapat menyebabkan maskulinisasi janin perempuan. Yang bahkan lebih berbahaya a d a l a h p e m a k a i a n e s t r o g e n s i n t e t i s dietil- stilbestrol y a n g m u d a h m e n e m b u s p l a s e n t a . Senyawa ini menimbulkan karsinoma vagina dan kelainan testis pada orang yang terpajan ke bahan i n isewaktu d idalam kandungan (lihat Bab8 ) . Meskipun sawar plasenta sering dianggap berfungsi sebagai mekanisme protektif terhadap faktor-faktor perusak, banyak virus—misalnya rubela, sitomegalovirus, Coxsackie, ' v a r i o l a ', v a r i s e l a ,' c a m pra k , ' d a n poliomielitis—mudah melewati plasenta.

Bagian Satu • Embriologi Umum Setelah berada d i janin, sebagian virus ini kelima perkembangan, struktur-struktur berikut dapat menimbulkan infeksi yang dapat me- m e l e w a t i c i n c i n tersebut (lihat G a m b a r 7.16A,C): nyebabkan kematian sel dan cacat lahir (hhat ( a ) tangkai penghubung (connecting stalk) y a n g Bab 8). mengandung alantois d a npembuluh umbilikus, yang terdiri dari dua arteri dan satu vena; (b) yolk Sayangnya, kebanyakan obat dan metabolit sac (duktus vitelinus), d i s e r t a i o l e h p e m b u l u h obat dapat dengan m u d a h melewati plasenta, v i t e l i n u s n y a ; d a n ( c ) saluran yangmenghubungkan dan banyak yang menyebabkan kerusakan rongga intra- dan ekstraembrional ( G a m b a r serius pada mudigah (lihat Bab 8). Selain itu, 7 . 1 6 C ) . Yolk sac m e n e m p a t i s u a t u r u a n g d i rongga pemakaian heroin dan kokain oleh ibu hamil korion, y a i t u r u a n g a n t a r a a m n i o n d a n l e m p e n g dapat menyebabkan ketergantungan pada k o r i o n ( G a m b a r 7.16E). janin. Selama perkembangan lebih lanjut, ronggaAMNION DAN TALI PUSAT amnion cepat melebar dengan mengorbankanGaris oval peralihan antara amnion dan ektoderm rongga korion, d a na m n i o n mulai membungkusm u d i g a h (persambungan amnion-ektoderm) t a n g k a i j o / f c sac d a n t a n g k a i p e n g h u b u n g , m e n y a t u -a d a l a h cincin umbilikus primitif. P a d a m i n g g u k a n k e d u a n y a d a n m e m b e n t u k tali pusat primitif ( G a m b a r 7.16E). D i sebelah distal, t a h pusat m e n g a n d u n g t a n g k a i yolk sac d a n p e m b u l u h umbilikus. D i sebelah proksimal, tali pusat Rongga korion KorionAmnion Lempeng korion Yolk sac dan' / Yolk sac dan tangkainya pembuluh duktus vitelinus Tangkai nghubung' Alantois -Dinding abdomen mudigah Rongga Cincin korion tumbilikus Lengkung usus primitif Amnion Rongga korionDuktus Pembuluh Ronggavitelinus umbilikus ekstra- embrional Rongga ekstra- embrional AlantoisGambar 7.; A. Mudigah 5 minggu yang memperlihatkan struktur-struktur yang melewati cincin umbilikus primitif. B.Talpusat primitif pada mudigah 10 minggu. C.Potongan melintang melalui struktur setinggi cincin umbilikus.D.Potongan melintangmelalui tali pusat primitif yang memperlihatkan lengkung usus menonjol di tali pusat.

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasentamengandung sebagian lengkung usus d a n sisa mengidap cacat jantung dan p e m b u l u h daraha l a n t o i s ( G a m b a r 7 . 1 6 B , D ) . Yb/fc sac y a n g t e r d a p a t d i lain. Arteri yang tidak ada i t u m u n g k i n karenarongga korion, dihubungkan k e tali pusat oleh tidak terbentuk (agenesis) atau mengalamitangkainya. Pada akhir bulan ketiga, a m n i o n telah degenerasi pada awal perkembangan.membesar sedemikian sehingga berkontak dengankorion, melenyapkan rongga korion (Gambar Pita Amnion7 . 1 0 B ) . Yolk sac k e m u d i a n b i a s a n y a m e n c i u t d a n Kadang-kadang robekan d iamnion menye-secara bertahap lenyap. b a b k a n t e r b e n t u k n y a pita amnion y a n g d a p a t mengehlingi bagian tubuh janin, terutama Rongga abdomen untuk sementara menjadi ekstremitas dan jari. Dapat terjadi amputasi,terlalu kecil bagi lengkung usus yang t u m b u h pesat, konstriksi cincin, d a n k e l a i n a n l a i n , t e r m a s u kdan sebagian dari usus tersebut terdorong ke dalam deformasi kraniofasial (lihat Gambar 7.17).ruang ekstraembrional di tali pusat. Lengkung usus Asal mula pita inim u n g k i n adalah infeksi atauy a n g m e n o n j o l i n i m e m b e n t u k hernia umbiUkalis gangguan toksik yang mengenai janin, selaputfisiologis ( l i h a t B a b 1 4 ) . P a d a s e k i t a r a k h i r b u l a n janin, atau keduanya. Kemudian terbentukketiga, lengkung usus tertarik kembali k e dalam pita dari amnion, seperti jaringan parut yangtubuh mudigah, dan rongga di tali pusat lenyap. Saat mencekik strukturjanin.alantois d a n duktus vitelinus serta pembuluh-pembuluhnya juga lenyap, yang tertinggal d i tali PERUBAHAN PLASENTA PADA AKHIRpusat hanyalah pembuluh umbilikusyang dikelilingi KEHAMILANoleh W h a r t o n jelly. Jaringan yang kaya akan Pada akhirkehamilan, sejumlah perubahan terjadi diproteoglikan ini, berfungsi sebagai lapisan pelindung plasenta yang m u n g k i n m e n u n j u k k a n penurunanbagi pembuluh darah. Dinding arteri mengandung pertukaran antara kedua sirkulasi. Perubahan-serat otot dan banyak serat elastis yang berperan p e r u b a h a n t e r s e b u t m e n c a k u p (a) m e n i n g k a t n y amenyebabkan konstriksi d a n kontraksi cepat j a r i n g a n fibrosa d i i n t i v i l u s , (b) m e n e b a l n y apembuluh umbilikus setelah tali pusat dipotong. membrana basalis kapiler janin, ( c ) lenyapnya kapiler-kapiler kecil d i dalam vilus, d a n ( d ) Korelasi Klinis m e n g e n d a p n y a fibrinoid d i p e r m u k a a n v i l u s d i z o n a pertautan dan d i lempeng korion. Pembentukan Kelainan Tali Pusat fibrinoid y a n g b e r l e b i h a n s e r i n g m e n y e b a b k a n i n - fark danau antarvilus atau kadang-kadang seluruh Saat lahir, tali pusat memiliki garis tengah kotiledon. Kotiledon i t ukemudian tampak ke- sekitar 2 c m dan panjang 50-60 cm. TaU pusat putihan. berkelok-kelok sehingga terbentuk banyak simpul palsu. T a l i p u s a t y a n g t e r l a l u p a n j a n g CAIRAN AMNION dapat melingkari leher janin, biasanya tanpa Rongga a m n i o n terisi oleh cairan jernih encer (air menimbulkan risiko, sedangkan tali pusat ketuban) yang sebagian dihasilkan oleh sel amnion yang pendek dapat menyebabkan kesulitan meskipun sebagian besar berasal dari darah ibu. proses kelahiran dengan menarik plasenta Jumlah cairan meningkat dari sekitar 3 0m L pada dari perlekatannya di uterus. minggu ke-10 kehamilan menjadi 4 5 0 m L pada Secara normal, terdapat dua arteridan satu vena d itali pusat. N a m u n , pada 1 dari 2 0 0 bayi baru lahir,hanya terdapat satu arteri, dan bayi-bayi i n imemiliki kemungkinan 2 0 %

I 20 Bagian Satu • Embriologi UmumGambar 7. i Kelainan tungkai akibat pita amnion.A.Cincin konstriksi tungkai.B.Amputasi tungkai.minggu ke-20 dan menjadi 8 0 0sampai 1.000 m L kelebihan cairan amnion (1.500 sampai 2.000pada minggu ke-37. Selama bulan-bulan awal mL), sedangkan oligohidramnion merujukkehamilan, mudigah tergantung pada tali pusat d i kepada penurunan jumlah (kurang dari 400dalam cairan ini yang berfungsi sebagai bantalan mL). Kedua keadaan ini berkaitan denganp e h n d u n g . C a i r a n i n i ( a ) m e r e d a m g u n c a n g a n , (b) peningkatan insidens cacat lahir. Penyebabmencegah melekatnya mudigah ke amnion, dan (c) primer hidramnionantaralainadalahpenyebabmemungkinkan janin bergerak. V o l u m e cairan idiopatik (35%), diabetes i b u (25%), d a na m n i o n diganti setiap 3jam. Dari awal bulan kelima, malformasi kongenital, termasuk gangguanjanin menelan cairan amnionnya sendiri, d a n sistem saraf pusat (misal anensefalus) d a ndiperkirakan bahwa janin m i n u m sekitar 400 m L per cacat saluran cerna (atresia, misal padahari, sekitar separuh dari jumlah total. Urin janin esofagus) yang menghambat janin menelanmasuk k e dalam cairan a m n i o n setiap hari sejak cairan. Oligohidramnionadalah keadaan yangbulan kelima, tetapi urin inisebagian besar adalah air jarang ditemukan d a nmungkin disebabkankarena plasenta-lah yang berfungsi sebagai organ oleh agenesis ginjal.u n t u k pertukaran zat sisa metabolik. Pada saat lahir,selaput amniokorion m e m b e n t u k suatu gaya Pecahnya selaput a m n i o n secara prematur,hidrostatik seperti baji yang membantu m e m b u k a yaitu penyebab tersering persahnan prematur,kanalis servikalis. terjadi pada sekitar 10% kehamilan. Selain itu, oligohidramnion a k i b a t p e c a h n y a selaput Korelasi Klinis a m n i o n d a p a t m e n y e b a b k a n club foot d a n hipoplasia paru. Penyebab pecahnya selaput Cairan Amnion ini u m u m n y a tidak diketahui, tetapi pada Hidramnion atau polihidratnnion adalah sebagian kasus, trauma tampaknya berperan. istilah yang digunakan u n t u k menjelaskan

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta I 21SELAPUT JANIN PADA BAYI KEMBAR pasangan monozigot oleh kemiripannya yang kuatSusunan selaput janin pada bayi kembar cukup dalam golongan darah, sidik jari, jenis kelamin, danbervariasi, bergantung pada jenis kembar dan waktu penampakan luar, misalnya warna mata dan rambut.p e m i s a h a n kembar monozigot. Pemisahan zigot biasanya terjadi pada stadiumKembar Dizigot blastokista dini. Massa sel dalam m e m i s a h menjadiS e k i t a r d u a p e r t i g a k e m b a r b e r s i f a t dizigot a t a u duakelompokselberbedadi dalam ronggablastokistafraternal, d a n i n s i d e n s n y a a d a l a h 7 s a m p a i 1 1 p e r yang sama (Gambar 7.19B). Kedua mudigah me-1.000 kelahiranyang meningkat seiring dengan usia miliki satu plasenta dan satu rongga korion, tetapiibu. Kembar i n i terjadi karena pelepasan secara rongga amnionnya berbeda (Gambar 7.19B). Padabersamaan d u a oosit d a n pembuahan oleh kasus yang jarang, pemisahan terjadi pada stadiumspermatozoa yang berbeda. Karena kedua zigot diskus g e r m i n a t i v u mbilaminar, tepat sebelum garismemiliki susunan genetik yang sama sekali berbeda, primitif terbentuk (Gambar 7.19C). Cara pemisah-kembar ini tidak mirip satu sama lain dan hanya an inimenyebabkan terbentuknya dua janin denganseperti kakak-adik.Jenis kelamin kembar ini mungkin satu plasenta dan satu kantong korion dan a m n i o nsama m u n g k i n tidak. Zigot tertanam secara terpisah bersama. Meskipun kembar i n i memiliki satudi uterus, dan biasanya masing-masing m e m b e n t u k plasenta, ahran darah biasanya seimbang.sendiri plasenta, kantong amnion, d a n korionnya(lihat Gambar 7.18A). N a m u n , kadang-kadang Meskipun kehamilan triplet jarang dijumpaikedua plasenta terletak sedemikian dekat satu sama (sekitar 1 p e r7.600 kehamilan), kelahiran kua-lain sehingga keduanya menyatu. D e m i k i a n juga, druplet, kuintuplet, dan seterusnya lebih jarang lagi.dinding kantong korion m u n g k i nsaling melekat lalu Dalam tahun-tahun terakhir, terjadi peningkatanmenyatu (Gambar 7.1 SB). Kadang-kadang, masing- frekuensi kelahiranmultipel dari ibu yang mendapatmasing kembar dizigot memiliki sel darah merah gonadotropin (obat kesuburan) atas indikasi k e -y a n g b e r b e d a g o l o n g a n n y a (mosaikisme eritrosit) gagalan ovulasi.yang menunjukkan bahwa penyatuan dua plasentaberlangsung sedemikian erat sehingga terjadi per- Korelasi Klinistukaran sel darah merah. Cacat KembarKembar MonozigotJenis kembar kedua yang terbentuk dari satu o v u m Kehamilan kembar memiliki insidens mor-y a n g d i b u a h i , a d a l a h k e m b a r monozigot a t a u talitas d a nmorbiditas perinatal yang tinggiidentik. A n g k a k e j a d i a n u n t u k k e m b a r m o n o z i g o t serta memperlihatkan kecenderungan per-adalah 3 sampai 4 p e r 1.000. Kelainan ini terjadi salinan prematur. Sekitar 12% bayi prematurakibat memisahnya zigot d i berbagai tahap per- adalah bayi kembar, d a n kembar biasanyakembangan. Pemisahan paling dini diyakini terjadi berukuran kecil saat lahir. Berat badan lahirpada tahap dua-sel, d isaat terbentuknya dua zigot rendah dan prematuritas menempatkan bayiyang terpisah. Kedua blastokista tertanam secara dari kehamilankembar pada risikotinggi, danterpisah, d a n masing-masing mudigah memiliki sekitar 1 0 %sampai 2 0 %dari mereka m e -plasenta d a nkantong korionnya sendiri (lihat ninggal, dibandingkan dengan hanya 2% bayiGambar 7.19A). M e s k i p u n susunan selaput dari dari kehamilan tunggal.kedua kembar ini mirip dengan yang ditemukanpada kembar dizigot, keduanya dapat dikenali sebagai Insidens kehamilan ganda mungkin jauh lebih tinggi, karena kehamilan kembar lebih sering terjadi daripada persalinan kembar. Banyak kembar yang meninggal sebelum lahir.



Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta 123G?<mbar 7 1\"^- Kemungkinan susunan selaput-selaput janin pada kembar monozigot. A. Pemisahan terjadi pada stadium dua sel,dan masing-masing mudigah memiliki sendiri plasenta, rongga amnion,dan rongga korion.B. Pemisahan massa sel dalam menjadidua kelompokyang sama sekali terpisah.Kedua mudigah memiliki plasenta dan kantong korion bersama tetapi rongga amnionnyaterpisah. C. Pemisahan massa sel dalam terjadi pada tahap perkembangan lebih lanjut. Kedua mudigah memiliki satu plasenta,rongga amnion, dan rongga korion bersama.dan sebagian penelitian menunjukkan bahwa trimester pertama atau awal trimester kedua,hanya 29% wanita yang hamil dengan janin dapat terjadi akibat resorpsi atau pembentuk-kembar benar-benar melahirkan kedua a n fetus papiraseus ( l i h a t G a m b a r 7 . 2 0 ) .bayinya. Istilah vanishing twins merujukkepada kematian salah satu janin. M e n g - Masalah lain yang menyebabkan mening-hilangnya salah satu janin yang terjadi pada katnya mortahtas pada kembar adalah sindrom transfusi kembar y a n g t e r j a d i p a d a

124 Bagian Satu • Embriologi Umum5% sampai 15% kehamilan monozigot m o n o - - \" Fetus papiraseus. Satu kembar tampak lebikorion. Pada keadaan ini, terbentuk anas- besar, dan yang lain telah ditekan dan mengalami mumifikatomosis vaskular plasenta yang tersusun secara sehingga muncul kata papiraseus.seimbang pada kebanyakan plasenta m o n o -korion sehingga salah satu kembar menerimasebagian besar darah sementara aliran k ekembar yang lain terganggu. Akibatnya, salahsatu kembar lebih besar daripada yang lain(lihat Gambar 7.21). Prognosis buruk denganangka kematian pada kedua kembar sebesar60% sampai 100% kasus. Pada tahap perkembangan yang lebihlanjut, pemisahan tak sempurna nodus pri-mitif dan garis primitif dapat menyebabkant e r b e n t u k n y a kembar dempet (Siam).K e m b a r i n i diklasifikasikan berdasarkan sifatd a n d e r a j a t p e n y a t u a n n y a s e b a g a i torako-pagus (pagos, t e r i k a t ) , pigopagus, d a nkraniopagus ( l i h a t G a m b a r 7 . 2 2 d a n 7 . 2 3 ) .Kadang-kadang kembar monozigot dihu-bungkan hanya oleh suatu jembatan kuht atauoleh jembatan hati bersama. Tipe kembar yangterbentuk bergantung pada kapan dan sebe-rapa besar kelainan nodus dan garis primitifyang terjadi. Misekspresi g e n , misalnyaGoosecoid, juga dapat menyebabkan kembarsiam. Banyak kembar siam yang bertahanhidup, termasuk pasangan terkenal, Changdan Eng yang menyatu di perut dan berkelanake Inggris d a n A m e r i k a Serikat dalampameran-pameran selama pertengahan tahunISOOan. Mereka akhirnya menetap d i N o r t hCarolina, bertani, dan menjadi ayah dari 2 1anak dari dua istri mereka. GamS Kembar monozigot dengan sindrom transfu kembar Anastomosis vaskular di plasenta menyebabkj ketidakseimbangan aliran darah ke kedua janin.

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta I 25PERSALINAN (PARTUS) Korelasi KlinisSelama 3 4sampai 3 8minggu pertama kehamilan,miometrium uterus tidak berespons terhadap sinyal Persalinan Prematuru n t u k persalinan (partus). N a m u n , s e l a m a 2sampai 4 minggu terakhir kehamilan, jaringan ini Faktor-faktor yang memulai persalinan belummenjalani fase transisional sebagai persiapan u n t u k diketahui d a nm u n g k i n melibatkan \"retreatp e r m u l a a n persalinan. A k h i r n y a fase i n i b e r a k h i r from maintenance ofpregnancy\" (dihentikan-dengan menebalnya m i o m e t r i u m d i bagian atas nya pemeliharaan kehamilan), yaitu peng-uterus serta melunak dan menipisnya bagian bawah hentian faktor-faktor penopang kehamilandan serviks. ( m i s . h o r m o n ) , a t a u induksi aktif a k i b a t faktor-faktor stimulatorik yang bekerja d i Persalinan itu sendiri dibagi menjadi tiga tahap uterus. M u n g k i n komponen dari kedua( k a l a ) : ( 1 ) pendataran ( p e n i p i s a n d a n p e m e n d e k a n ) fenomena ini berperan. Sayangnya, kurangnyasertapembukaan (dilatasi) serviks (tahapiniberakhir pengetahuan tentang faktor-faktor ini meng-k e t i k a s e r v i k s m e m b u k a l e n g k a p ) , ( 2 ) pengeluaran h a m b a t k e m a j u a n d a l a m m e n c e g a h pelahiranatau pelahiran janin, d a n ( 3 ) pelahiran plasenta prematur. P e l a h i r a n p r e m a t u r ( p e l a h i r a ndan selaput janin. K a l a 1 d i t i m b u l k a n o l e h k o n t r a k s i kurang dari 3 4 minggu) pada bayi prematuruterus yang mendorong kantong amnion menekan merupakan penyebab kedua tersering k e -kanalis servikalis seperti baji, atau jika selaput telah matian bayi d i Amerika Serikat d a n jugapecah, tekanan akan dilakukan oleh bagian terendah berperan besar dalam morbiditas. Kelainanjanin, biasanya kepala. Kala 2 juga dibantu oleh ini disebabkan oleh pecahnya selaput ketubankontraksi uterus, tetapi gaya yang terpenting secara prematur, onset persalinan yangdihasilkan oleh peningkatan tekanan intra-abdomen prematur, atau penyulit kehamilan yangakibat kontraksi otot-otot abdomen. Kala 3 mengharuskan pelahiran prematur. Hipertensim e m e r l u k a n kontraksi uterus d a ndibantu oleh dan diabetes pada ibu serta solusio plasentameningkatnya tekanan intra-abdomen. adalah faktorrisiko. Infeksipada ibu, termasuk vaginosis bakteriahs, juga dilaporkan berkait- Sewaktu uterus berkontraksi, bagian atasnya an dengan peningkatan risiko.mengalami retraksi, menciptakan lumen yangsemakin lama semakin kecil, sementara bagian pematangan sistem organ. Pertambahan panjangbawah m e m b u k a sehingga gaya yang timbul terarah. sangat mencolok selama bulan ketiga, keempat, danKontraksi biasanya dimulai setiap sekitar 1 0 menit; kelima (sekitar 5 c mper bulan), sementara pe-kemudian selama kala d u a persahnan, kontraksi nambahan berat paling nyata pada 2 bulan terakhirm u n g k i n terjadi dengan selang 1 menit d a n kehamilan (sekitar 700 gper bulan) (Tabel 7.1, h i m .berlangsung selama 3 0sampai 9 0detik. Kontraksi 104).yang bersifat berdenyut (pulsatil) inipenting u n t u kkelangsungan hidup janin, karena kontraksii n i Suatu perubahan mencolok adalah perlambatanmenghasilkan gaya yang cukup u n t u k menghambat relatif pertumbuhan kepala. Pada bulan ketiga, ke-aliran darah uteroplasenta ke janin. pala berukuran sekitar separuh dari PPB. Pada bulan kelima, ukuran kepala adalah sekitar sepertiga P P T ,RINGKASAN dan saat lahir vikurannya seperempat P P T (Gambar Periode janin berlangsung dari minggu 7.2). kesembilan kehamilan hingga lahir d a n ditandai oleh pertumbuhan pesat t u b u h dan

I 26 Bagian Satu • Embriologi UmumToral^opagus Pigopagus KraniopagusGambar 7.22 Kembar torakopagus, pigopagus, dan kraniopagus. Kembar siam dapat dipisahkan hanya jika tidak memiliki orgatvital secara bersama-sama.Gambar 7.23 Kembar siam. A. Kembar dengan dua kepala, toraks lebar, dua tulang belakang, dua jantung yang sebagiemenyatu, empat paru, dan dua usus hingga ke ileum. B. Kembar siam yang menyatu di kepala (kraniopagus) dengan deformit;multipel di ekstremitas.

Bab 7 • Minggu Ketiga Hingga Lahir: Janin dan Plasenta 127 Selama bulan kelima, gerakan janin jelas dirasa- mengeluarkan urin ke dalam cairan amnion, tetapikan oleh ibu, dan janin ditutupi oleh rambut halus sebagian besar dari u r i n ini adalah air. C a i r a n a m n i o npendek. y a n g b e r l e b i h a n (hidramnion) b e r k a i t a n d e n g a n anensefalus dan atresia esofagus, sedangkan j u m l a h Janin yang lahir selama bulan keenam atau awal y a n g k u r a n g (oligohidramnion) b e r k a i t a n d e n g a nbulan ketujuh sulit untuk bertahan hidup, terutama agenesis ginjal.karena sistem pernapasan dan sistem saraf pusatb e l u m berdiferensiasi secara sempurna. T a l i p u s a t (korda umbilikalis) y a n g d i b u n g k u s oleh amnion,mengandung (a) dua arteri umbilikahs, S e c a r a u m u m , lama kehamilan u n t u k j a n i n (b) s a t u v e n a u m b i l i k a h s , d a n ( c ) Wharton jelly yanga t e r m d i a n g g a p s e b e s a r 280 hari a t a u 40 minggu berfungsi sebagai bantalan pelindung untuk pem-setelah onset haid terakhir a t a u y a n g l e b i h a k u r a t , buluh-pembuluh darah ini. Selaput janin pada266 hari atau 38 minggu setelah pembuahan. kembar bervariasi sesuai asal dan saat p e m b e n t u k a n kembar tersebut. D u apertiga kembar bersifat Plasenta t e r d i r i d a r i d u a k o m p o n e n : (a) b a g i a n dizigot, a t a u fraternal; m e r e k a m e m i l i k i d u aj a n i n , y a n g b e r a s a l d a r i korion frondosum a t a u amnion, dua korion, dan dua plasenta yang kadang-korion vilus, d a n (b) b a g i a n i b u y a n g b e r a s a l d a r i k a d a n g m e n y a t u . Kembar monozigot b i a s a n y adesidua basalis. R u a n g a n t a r a l e m p e n g k o r i o n d a n memiliki dua amnion,satu korion, dan satu plasenta.d e s i d u a t e r i s i o l e h danau antarvilus d a r a h i b u . P a d a k a s u s kembar dempet (siam), y a i t u p e m i s a h a nPercabangan vilus ( j a r i n g a n j a n i n ) t u m b u h k e kedua janin yang tidak sempurna satu sama lain,dalam danau-danau darah ibu d a n terendam d i terdapat satu amnion, satu korion, d a n satudalamnya. Sirkulasijanin selalu terpisah dari sirkulasi plasenta.i b u o l e h (a) s u a t u m e m b r a n s i n s i t i u m ( t u r u n a nk o r i o n ) d a n (b) s e l e n d o t e l d a r i k a p i l e r j a n i n . K a r e n a S i n y a l - s i n y a l y a n g m e n a n d a k a n proses kelahirani t u , p l a s e n t a m a n u s i a a d a l a h t i p e hemokorialis. (partus) b e l u m diketahui pasti, tetapi persiapan untuk persalinan biasanya dimulai antara 34 dan 38 Danau-danau antarvilus pada plasenta yang telah minggu. Persalinan itu sendiri terdiri dari tiga tahapterbentuk sempurna mengandung sekitar 150 m L (kala): ( l ) pendataran dan pembukaan serviks, (2)darah ibu yang diperbarui tiga atau empat kali per pelahiran janin, d a n( 3 )pelahiran plasenta d a nmenit. Luas seluruh vilus bervariasi dari 4 sampai 14 selaput janin.m^, dan hal inimempermudah pertukaran antara ibudan anak. MASALAH UNTUK DIPECAHKAN F u n g s i u t a m a p l a s e n t a a d a l a h u n t u k : (a) p e r t u k a r - 1 . Ultrasonografi pada kehamilan bulan ketujuha n g a s ; (b) p e r t u k a r a n n u t r i e n d a n e l e k t r o l i t ; ( c ) memperlihatkan terlalu banyaknya ruang (aku-penyaluran antibodi ibu, memberi janin imunitas mulasi cairan) di rongga amnion. Apa namap a s i f ; (d) m e n g h a s i l k a n h o r m o n , m i s a l n y a p r o - keadaan ini, dan apa sebab-sebabnya?gesteron, estradiol, dan estrogen (selain itu, plasentamenghasilkan h C G dan somatomamotropin); dan 1. Pada kehamilan tahap lanjutnya, seorang wanita(e) detoksifikasi beberapa obat. menyadari bahwa ia mungkin terpajan toluen di tempat kerjanya sewaktu kehamilan minggu ketiga Amnion adalah suatu k a n t o n g besar y a n g tetapi mengatakan kepada teman kerjanya bahwamengandung cairan amnion tempat janin tergantung ia tidak khawatir tentang bayinya karena plasentaoleh tali pusatnya. Cairan ini ( a )m e r e d a m gun- melindungi janinnya dari faktor toksik denganc a n g a n , (b) m e m u n g k i n k a n j a n i n b e r g e r a k , d a n ( c ) bertindak sebagai sawar. Benarkah pendapatnya?mencegah melekatnya mudigah ke jaringan sekitar.Janin menelan cairan a m n i o n yang diserap melaluiususnya d a n dikeluarkan melalui plasenta. Janin