Pendekatan Klinis dalam Bidang Gastroenterologi

PENDEKATAN KLINIS DALAMBIDANG GASTROENTEROLOGI DALDIYONO HARDJODISASTRO STEVENT SUMANTRIPENDAHULUAN bermakna proses berpikir dan bekerja yang perlu ditaati dalam mencapai tujuan.P e n d e k a t a n k l i n i s (clinical approach) m e r u p a - Sedangkan makna \"klinis\" adalah proseskan salah satu domain dari metodologi kuratif dokter terhadap pasien. Denganklinik. Kaitan antara metodologi klinik demikian yang disebut metodologi klinisdengan pendekatan klinis dapat digambar- adalah proses berpikir dan bekerja dokterkan sebagai berikut: terhadap pasien agar tujuan tercapai yaitu pasien sembuh. Metodologi Klinis (Clinical Method) N Bahwa tujuan pasien d a njuga tujuan dokter agar pasien sembuh bersifat Alur Kerja Klinis Pendelcatan Klinis Penalaran Klinis universal, karena itulah metodologi klinis(Clinical Pathway) sebenarnya konsep yang universald a n (Clinical Approach) (Clinical Reasoning) sekaligus obyektif. Dengan demikian dapat d i b a h a s what d a n how n y a . R u m u s a n y a n g Penerapan pada pasien _^ Methodology) dimuat dalam buku ini adalah suatu hasil (Patient Involvement) pencarian panjang dalam menjawab per- disebut masalahan pendidikan kedokteran yaitu: • Mengapa ilmu kedokteran terasa rumit Penatalaksanaan Klinis (Clinical Governance) dan sukar bagi mahasiswa. • Dapatkah disusun suatu metodologiGambar 1 . Metodologi klinik (Clinical berpikir dan bekerja, sehingga tercapai Konsep metodologi klinis jarang diper- suatu kondisi ilmu kedokteran yanghatikan, berbeda dengan metodologi pene- adalah mudah dan indah.litian dan metodologi pendidikan. Ketidak Metode berpikir dalam menjawabpedulian terhadap metodologi klinis inilah permasalahan pendidikan tersebut d i atasyang menimbulkankesulitanberpikir para adalah 2 buah tesis sebagai berikut:dokter terlebihpada mahasiswa. Metodologi • Tesis 1 . Semua menjadi m u d a h dan sederhana setelah dilakukan18

Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 19 sistematisasi. bersifat dinamis dan mandiri, artinya dalam setiap berpikir dan bekerja seorang dokter Everything will be easy/simple after sebenarnya selalu diperlukan ketiganya secara simultan n a m u n selalu terdapat systematized p e n o n j o l a n t u n g g a l (prominentia) s a l a h s a t u• Tesis 2. Semua menjadi m u d a h d i - domain p a d a s e t i a p j e n j a n g a l u r b e r p i k i r . Dalam usaha mencapai pemahaman maka kerjakan kalau kita tahu caranya. masing-masing perlu dipilah-pilah. Everything mil be easy to do if we know the way ALUR BERPIKIR KLINIS ( C L I N I C A L P A T H - Kedua tesis instrumental inikita terap- WAY)kan pada klasifikasi konsep metodologiklinis. A l u r b e r p i k i r k l i n i s (clinical pathway) i n i - Metodologi klinis tersusun oleh 3 lah yang banyak dibahas dalam berbagaik o m p o n e n , y a n g d i s e b u t j u g a 3 domain, buku pendidikan kedokteran khususnyay a i t u a l u r k l i n i s (clinical pathway), p e n a l a r a n kedokteran kuratif.Alur berpikir klinisinik l i n i s (clinical reasoning) d a n p e n d e k a t a n lalu ditetapkan sebagai standar prosedurk l i n i s (clinical approach), l i h a t g a m b a r 1 . operasional yang telah disepakati. AlurPenerapan metodologi klinis pada pasien berpikir klinis dapat diringkas dengandisebut penatalaksanaan klinisyang lazim b a g a n (Gambar 2):d i s e b u t clinical governance. Bahasan metodologi klinissecara lengkaptermuat pada buku tersendiri, padakesempatan iniakan dibahas ringkasannya.Ketiga domain metodologi klinis tersebut ; Anamnesis Data Klinis Subyektif Pemeriksaan fisis Data Klinis Obyektif Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang — I Peaimusan MasalahData Patognomonik Pengkajian Masalah Diagnosis diferensial Kriteria Diagnostik Hipotesis Diagnosis^eria Diagnosis Definitif • « — Terapi empirik I Rencana Medis Rencana Terapi Rencana Diagnostik I Pelaksanaan • Clinical Governance i SembuhGambar 2. Alur Klinis ( C l i n i c a l Pathway) Daldiyono.

20 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal D i a g r a m tersebut sangat kuat/robust P e n g e r t i a n k o n s e p clinical pathwaymampu menyanggah semua bantahan sebenarnya ada 2 strata, yaitu strata i l m u(ujian), sekaligus suatu koreksi terhadap seperti yang teruraikan d i atas, d a n dalampraktek pengelolaan klinis (medis) yang strata khusus pada setiap penyakit. Yangselama inidiajarkan (konsep POMR), yaitu d i m a k s u d clinical pathway d a l a m s t r a t asetiap masalah diterapi d a n dibuatkan khusus penyakit adalah urutan peristiwarencana. Terapi d a nrencana setiap masalah morbiditas suatu penyakit, yang tidakmenjauhkan penatalaksanaan klinis yang lain adalah gabungan patogenesis d a nselama i n idilaksanakan dari k a i d a h patofisiologi suatu penyakit yang ada padadasar ilmu penyakit dalam yaitu holistik, manusia.komprehensif d a nintegratif. Konsepproblem oriented medical record ( P O M R ) Yang disebut patogenesis berasal darib a g u s u n t u k p e m a n t a u a n (follow up), 2 k a t a , patho = k e l a i n a n d a n genesis = a s a l -bukan untuk penatalaksanaan. usul, jadi suatu urutan berdasarkan krono- logis timbulnya kelainan organ sehingga Salmonella Makanan Toksin Reaksi organDelirium/Insomnia Diare/Konstlpasi/Anoreksia- t Invasi mukosa jaringan plak peyeri Otak — • Apatis Ulkus reaksi jaringan Inflamasi Toksin Interleukin 11-1, IL-6 TNF-alfa Interferon Merlang 1Hiperpireksia Hipotalamus Malnutrisi Fusing Malaise HipetrkatabolismeGambai 3. Clinical Pathway Demam Tifoid.

Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 21menimbulkan respons taati badan manusia pasien menginformasikan diri untuk(host) t e r h a d a p k e l a i n a n o r g a n b e r u p a dikenal oleh dokter melalui gejala dang e j a l a . S e g a l a k e t e r a n g a n b a g a i m a n a (how) tanda penyakit.timbulnya kelainan dan gejala itulah yang • Setiap etiologi penyakit memberikand i s e b u t p a t o f i s i o l o g i . A p a b i l a clinical path- gejala dan tanda yang spesifik.way s t r a t a k h u s u s i n i d i a j a r k a n d e n g a nseksama secara sistematis, akan sangat Masalah pokok atau masalah yang men-memudahkan pengajaran pada tingkat dasar adalah:klinik. Sebagai gambaran dapat diberikan • Bagaimana dokter dapat menentukans a t u clinical pathway p a d a d e m a m t i f o i d . penyakit yang adapada pasien?PENALARAN KLINIS (CLINICAL • A p ayang sebenarnya terjadi dalamREASONING) badan manusia dengan adanya penyakitYang disebut penalaran adalah melakukan atau kelainan tersebut?analisis dan sintesis suatu fakta (substansi) • Apa yang sebenarnya dibutuhkan olehatau fenomena sekaligus mencari d a n pasien?mengenai sebab serta akibat. Yang disebut Ketiga pertanyaan ini adalah pertanyaananalisis adalah membagi suatu substansi ke yang terdalam pada ilmu kedokterandalam bagian-bagiannya, sedangkan yang kuratif, yang harus dicari jawabannya.disebut sintesis adalah menggabungkan Penalaran klinis dipergunakan sejak(merangkum) bagian-bagiannya men- awal misalnya kita berhadapan denganjadi suatu kesatuan (entitas) yang holistik. pasien u m u r 75 tahun, kita harus sudahPenalaran berlangsung melalui berbagai \"menalar\" u m u r 75 t h mengandungtesis (kesimpulan yang tak terbantahkan) konsekuensi. Singkat kata penalaran klinis dimulai saat anamnesis yaitu dalam• Tesis 1 . memberi makna setiap data klinik. Misal- Keabadian fenomena. S e m u a f e n o - nya kita mendapatkan pasien mengeluh mena /substansi merupakan bagian batuk, maka dalam penalaran tersimpulkan dan fenomena (substansi yang lain), bahwa kelainan ada pada saluran per- tidak ada substansi atau fenomena napasan lalu penalaran dilanjutkan bagian b e r d i r i s e n d i r i (No independent substance mana saluran napas yang sakit. Dalam melakukan penalaran klinis or phenomenon). diperlukan instrumen berpikir. A d a ber- bagai instrumenberpikir yang secara tidak• Tesis 2. disadari selalu harus dipakai. Semua ada wujudnya (bentuknya), ada • Dalil koherensi strukturnya d a nada dinamika antar • Dalil konsistensi struktur menjadi entitas yang holistik. • Dalil sebab akibat • ProbabilitasPenalaran dalam bidang klinis/medis, • Logika dengan 3 jenisnya, yaitu: logikaberpangkal pada berbagai dalil deduktif, logika induktif d a n logika• Penyakit (kelainan) yang ada pada kondisional.

22 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal Dalil kohorensi dan dalil konsistensi Konsistensidan probabilitas dipakai dalam satu fase Yang disebut konsistensi adalah alurclinical pathway y a i t u d a l a m f a s e b e r p i k i r fenomena sebab akibat yang baku dan tidakm e n u j u d i a g n o s i s (diagnostic process). terbantahkan.Koherensi Contoh:Yang disebut koherensi adalah adanya Apabila ada bayi pasti (tidak bisa tidak) adaberbagai fenomena yang berasal dari sebab seorang wanita yang melahirkan.yang tunggal. Sebagai contoh: Konsistensi berdasarkan dalil keabadian Seorang pasien laki-laki u m u r 25 tahun, fenomena seperti telah dijelaskan sebelum-mengeluh panas badan 6 hari, panas ber- nya, dan d isini sudah terkandung aspeklangsung lambat, makin lama makin panas. sebab akibat. Pada kesempatan ini silahkanPada pemeriksaan klinis didapatkan pasien dijawab suatu soal sederhana tentangtampak sakit berat, kesadaran apatis, suhu aplikasi dalil konsistensi.39°C, l i d a h t r e m o r d a n b e r w a r n a k e p u t i h a n(coated), n a d i 8 2 k a l i p e r m e n i t . Bila jantung (p)maka (q) sama dengan (r) Berdasarkan dalil koherensi, maka Isilah p,q dan r.dapat diambil kesimpulan pasien menderitademam tifoid.Demam perlahan Lidah tremor, Bradikardia Hepatomegali Leukopenia coatedmeningkat, 39 C Apatis relatif Splenomegali relatif^^^^^^^^^^^^^^^^^ YsMexex\%\^^^^^^^ Demam Tifoid (Hipotesis)Gambar 4. Aplikasi Dalil Koherensi pada Deman Tifoid

Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 23Demam periahan Lidah tremor, Hepatomegalimeningkat, 3 9 C Apatis coated Takikardia Splenomegali LeukositosisGambar 5. Kekurangan Konsistensi pada Koherensi Menyebabkan Pertanyaan Lanjut. Apabila konsistensi sudah pasti maka Sebab dan Akibatd i b e r i k a n i s t i l a h et ceterus paribus, s e p e r t i Dalil sebab akibat berpangkal dari falsafahpada contoh tersebut. \"keabadian fenomena\" dengan suatu diagram sebagai berikut: Aplikasi dalil konsistensi adalah untukpengujian kesimpulan yang memperguna- fenomena -> sebab -> akibat -> sebab ->kan dalil koherensi. Fenomena sebab akibat ini ada yang Sebagai contoh mengacu pada kasus berulang kembali ke asalnya misalnya 4demam tifoid d i depan. Bagaimana bila musim pada daerah dingin d a n musimdidapatkan kasus serupa tetapi tidak ada hujan dan m u s i m kemarau di daerah tropis.bradikardia relatif d a ntidak ada leuko- Fenomena i n idalam tubuh manusiapenia adalah mekanisme umpan balik pada proses hormonal d a nhomeostasis dalam Pada kasus initidak konsisten, mestinya badan. Fenomena lain adalah yang disebutbila konsistensi dipenuhi denyut nadi tidak lingkaran tak berujung (sirkulus visiosus).secepat itu dan tidak ada leukopenia, dalam Sirkulus visiosus ada 2 jenis, yakni: sirkulussituasi iiuterdapat berbagai probabilitas visiosuskelainan misalnya sirkulus visiosus• Bukan demam tifoid pada malnutrisidan sirkulus visiosus yang• D e m a m tifoid koinsidens dengan sakit positif misalnya anak-anak pada fase per- tumbuhan. Bentuk ketiga adalah fenomena lain (diagnosis 2 penyakit) yang berkembang mencapai hasil akhir.• D e m a m tifoid berkomplikasi Konsistensi d a ninkonsistensi selaludipaksa bersamaan (bolak-baik) dalampenalaran klinis tahap proses diagnosis.

24 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinalcontohnya perkembangan zigot menjadi Probabilitas ini melengkapi konsepbentuk bayi. koherensi dan konsistensi dalam menentu- kan hipotesis, yang berupa diagnosis Asam animo diferensial dan diagnosis kerja. Aplikasi probabilitas adalah pada spesifitas suatuKerusakan mukus protein enzim instrumen diagnostik dan pada penentuan faktor prediktif pada teorema bagus yang \ I tidak perlu dibicarakan lebih lanjut. TopikBakteri tumbuti beriebiti Defisiensi enzim ini dapat dipelajari sendiri melalui sumber- (bacterial overgrowth) y sumber yang ada. Maldigesti^^ Logika Malaborbsi Yang disebut logika adalah instrumen ber- pikir agar kesimpulannya dapat diuji. Logi-Gambar. Lingkaran Tidak Berujung Sirkulus ka dasar yang disebut juga logika tradis-Visiosus pada Malnutrisi ional dirumuskan oleh Aristoteles, 3 abad SM. Lalu dikembangkan menjadi logikaProbabilitas modern oleh para ahli logika. Ada 3 bagian dari logika yang sangat bersangkutanYang disebut probabilitas adalah suatu dengan penalaran klinis, yaitu logikaharapan yang dapat diukur. Probabilitas deduktif, logika induktif dan logikaini berkaitan dengan konsep sebab akibat. kondisional.Probabilitas menunjuk k edepan artinyasesuatu yang belum terjadi atau belum Logika Deduktif.diketahui. Sering kita mendengar kata Logika deduktif disebut juga selogisme\"mungkin\". Kata \"mimgkin\" juga menimjuk artinya mengambil kesimpulan faktake depan. Sebenarnya kata \" m u n g k i n \" (fenomena) khusus bertumpu padaterdiri atas 4 singkatan yang dapat di- kebenaran u m u m .gambarkan sebagai berikut IVIungkin Manusia past! matiSemasa benih -4 Potensial — • Potensi Annir adalah manusiaDapat diramalkan •< Posibilitas Kesimpulan = Amir pasti (akan) matiDapat diukur ^ Probabilities Gambar 8. Pendekatan Logika Deduktif tT Logika induktif Yang disebut sebagai logika induktif adalah Reaktivitas - ^ A k t i f mengambil kesimpulan u m u m berdasar- kan persamaan fakta/fenomena/klinis.Gambar 7. Makna Probabilitas Sebagai contoh:

Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 25Dokter A Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampilDokter B Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampilDokter C Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampilDokter D Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampilDokter E Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampilDokter F Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampilDokter G Konsultan Gastroenterologi-hepatologi baik dan terampil Semua Konsultan Gastroenterologi baik dan terampilGambar 9. Pendekatan Logika Induktif Harap diperhatikan terminologi ke- diperluas dengan suatu dalil:benaran u m u m dan kebenaran khusus \"sesuatu akan jadi \"jadi\" bila syarat-tersebut. Pada dasarnya semua prosesilmiah berlangsung proses induktif d a n syaratnya terpenuhi\"deduktif secara berkesinambungan. H a l ini Sebagai contoh:tidak perlu dijabarkan lebih lanjut. Infeksi kuman T B C - ^ - ^ Penjangkit T B CLogika Kondisional Bila syarat-syaratLogika kondisional bersangkutan dengan terpenuhikonsep sebab akibat d a n konsep konsis-tensi. Secara u m u m logika kondisional Gambar 10. Pendekatan Syarat-Syarat Logikadipergunakan pada suatu fenomena yang Kondisionaldinamis karena i t ulogika yang palingcocok dengan dunia ilmu kedokteran ada- Suatu bentuk logika kondisional yanglah logika kondisional. probabilitasnya (1) = pasti m a k a disebutSuatu contoh logika kondisional et ceterus paribus s e p e r t i s u d a h d i s e b u t d i depan. Situasi i n idirumuskan sebagai Jika \"mendung\" maka akan \"hujan\" berikut: Jika tidak \"mendung\" maka tidak akan ada \"hujan\" Jika p dan \"hanya\" jika p maka q Dalam bahasa logika logika kondisional Jika ada bayi d a nhanya jika ada bayimerumuskan sebagai berikut maka q =adawanita melahirkan. Jika p maka qP dan qadalah simbol \"kosong\" yang dapat PENDEKATAN KLINIS (CLINICALdiisi apa saja misal: APPROACH)Jika adainfeksi maka akan demam P e n d e k a t a n k l i n i s (clinical approach) t i d a k (p) (q) l a i n a p l i k a s i a l u r b e r p i k i r (clinical pathway).Harap diperhatikan bahwa dalam logika D a l a m a p l i k a s i clinical pathway b e r h a d a p a nkondisional (q) akibat dari (p) dengan sekumpulan pragmatik yang khusus, danpada akhirnya berhadapan Salah satu ciri logika kondisional ada- dengan situasi spesifik individual.lah \"hanya\" suatu probabilitas. Agar pro-babilitas makin besar maka perumusannya

26 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal Pendekatan klinis yang khusus misal- Ini contoh pendekatan klinis dalam jenisnya pendekatan klinis dalam bidang cost benefit.penyakit dalam berbeda dengan pendekatan Contoh:k l i n i s b e d a h [surgical clinical approach). Lebih baik memberi terapi empirisDemikian juga pendekatan klinis bidang demam tifoid d iPuskesmas terpencilpenyakit kulit berbeda dengan bidang d a r i p a d a m e r u j u k u n t u k d i l a k u k a n gallT H T , kebidanan. Agar jelas diberikan suatu culture.contoh yang jelas (maaf vulgar) Contoh yang bagus dalam pertimbangan• Pendekatan klinis bidang dermatologi, klinis adalah konsistensi dokter dalam memberi terapi. melihat dulu baru anamnesis • \"Apabila dirumuskanhipotesis diagnosis• Pendekatan klinis T H T dimulai dengan kerja demam tifoid maka dokter wajib memberikan terapi empiris dengan membuka mulut dosis yang cukup serta jangka w a k t u• Pendekatan klinis bidang penyakit yang cukup\" • \"Janganlah memberikan terapi terhadap dalam juga pediatrik dengan membuka penyakit yang tersebut pada diagnosis baju. diferensial. Ini yang disebut terapi• Pendekatan klinis bidang kebidanan polifarmasi. Lebih baik melakukan dengan membuka celana dalam. pemantauan kesalahan berdasarkan Contoh yang \"vulgar\" tersebut perlu terapi terhadap diagnosis kerja\"diberikan agar disepakati bahw^a setiap Dua contoh terakhir ini perlu sayabidang klinis memiliki pendekatan klinis sebutkan dengan jelas karena padayang khusus juga, demikian juga dalam pengalaman saya banyak sekali terapi yangbidang gastroenterologi yang akan dibahas tanggung sehingga pasien tidak sembuhdalam bab tersendiri. sempurna atau terapi polifarmasi dengan Pendekatan klinis spesifik individual risiko harga obat mahal d a nrisiko efekdapat diberikan contohnya bila kita ber- samping.hadapan dengan pasien laki-laki tentunya Contoh:berbeda bila kita berhadapan dengan • Seorang dokter memberikan kloram-pasien wanita meskipun terdapat format fenikol 3x500g dengan jumlah obat 30pendekatan klinis secara u m u m . tablet. Masuk menjadi bagian pendekatan • Seorang dokter memberikan obat metro-klinis ini, berbagai konsep yang u m u m nidazol d a nsiprofloksasin sekaligus,sudah diketahui dan konsep pertimbangan pasien lalu muntah-muntah.k l i n i s [clinical judgment), k o n s e p i m b a n gb i a y a d a n m a n f a a t ( k o n s e p cost-benefit) a t a u PENATALAKSANAAN KLINIS { C L I N I C A Lk o n s e p cost-efficacy d a l a m t e r a p i .Contoh: GOVERNANCE) Janganlah memberikan penjelasan bahwa penyakit gagal ginjal pada P e n a t a l a k s a n a a n k l i n i s (Clinical Governance) seorang sopir taksi dapat sembuh dengan transplantasi, kecuali dokternya mencarikan biaya.

Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 27adalah aplikasi metodologi klinis pada hipotesis diagnosis kerja dan diagnosispasien. Dengan sendirinya terdapat kaedah banding hanya dengan anamnesis\".dasar yang harus berpikir benar, ber-perilaku yang baik sekaligus menghormati P e m e r i k s a a n fisik t e t a p m u t l a k m e s k i p u ndan menghargai pasien. Kemudian perlu akhirnya tidak didapatkan data daridiberikan autonomi pasien untuk pemeriksaan fisik.menerima atau menolak rencana medik.Di Indonesia penatalaksanaan klinis di- Anamnesis pada kelainan gastro-rumuskan oleh konsilkedokteran Indonesia intestinal tidak harus mengikuti standarsebagai kemitraan dokter pasien. H a l ini prosedur operasional (SPO) dalam melaku-dapat dibahas dengan sangat panjang kan anamnesis, yaitu mengikutike- 3 kaidahlobar, n a m u n karena keterbatasan lingkup sebagai berikut:maka pembaca dapat menggalinya d i 1. Format anamnesissumber terkait. 2. F o r m a t r i w a y a t penyakit sekarang 3. F o r m a t analisis gejalaPENDEKATAN KLINIS DALAM BIDANG Format AnamnesisGASTROENTEROLOGI Yang disebut format anamnesis adalahPendekatan klinis dalam bidang gastro suatu kesepakatan para ahli pendidikanenterologi memiliki bentuk khusus kedokteran, bahwa dengan mengerjakans e h u b u n g a n d e n g a n a n a t o m i d a n fisiologi format anamnesis seorang dokter m a m p userta topografi saluran cerna dalam badan mendapatkan data klinik yang lengkap.manusia. Faktor lain yang menentukan Format anamnesis yang secara tradisionalperlunya pendekatan khusus adalah terdiri atas susunan sebagai berikut:adanya kelainan berupa gejala dan keluhan 1. Salamyang sifatnya fungsional bahkan kasus 2. M e n d a p a t k a n k e l u h a n u t a m a besertapsikosomatik sehubungan interaksi yangsangat akrab antara susunan syaraf pusat waktunyad e n g a n s a l u r a n c e r n a d a l a m k o n s e p brain- 3. M e n d a p a t k a n r i w a y a t p e n y a k i tgut axis. sekarang Beberapa karakteristik pendekatan 4. R i w a y a t m e d i k masa laluklinis dalam bidang gastroenterologi dapat 5. R i w a y a t keluargadisebut di sini, yakni sebagai berikut: 6. R i w a y a t s o s i a l - e k o n o m i b u d a y a d a nAnamnesis Lebih Dominan dari spiritual. 7. R i w a y a t e m o s i d a n k e j i w a a nPemeriksaan Fisik 8. A n a m n e s i s sistemikHarap tidak salah paham, bahwa denganp e m y a t a a n t e r s e b u t p e m e r i k s a a n f i s i k tidak Format anamnesis ini adalah standardpenting. Halini bersangkutan dengan kaidah yang harus ditaatibila berhadapan dengandasar dalam proses diagnosis yaitu: pasien. M e m a n g terlihat banyak, tetapi seseorang yang membiasakan diri melaku- \"Janganlah menentukan diagnosis atau kan anamnesis yang baik dan benar akan m a m p u mendapatkan data yang pokok dan penting misalnya mampu mendapatkan gejala atau tanda utama suatu penyakit

28 D a s a r P e n d e k a t a n K l i n i k P e n y a k i t G a s t r o i n t e s t i n a l(cardinal sign and symptom of disease). D i kehidupan yaitu napas, m i n u m makan,sini dibutuhkan kemampuan menalar dan buang air besar, buang air kecil d a npengetahuan yang cukup tentang patofisio- tidur. Hal inipenting untuk melakukanlogi dan patogenesis sebanyak dan sedalam prediksi prognosis, sebab ketidaklancaranmungkin. Dari segenap bagian format salah satu dari 6 hal tersebut cukupanamnesis yang paling rumit dan penting untuk membahayakan kehidupan.ada 3 yaitu riwayat penyakit sekarang, 7. I n f o r m a s i sejauh m a n a p e n y a k i t y a n griwayat sosial ekonomi budaya dan spiritual diderita mempengaruhi aktivitas d a nserta yang paling rumit adalah riwayat fungsi dalam tugas dan pekerjaanemosi d a nkejiwaan. Pada kesempatan 8. A p a y a n g dirasakan oleh pasien saat ini,ini hanya dibicarakan riwayat penyakit apakah saat ini lebih sakit atau sudahsekarang. ada perbaikan. Perbedaan yang perlu ditonjolkan ada-Riwayat Penyakit Sekarang lah tentang konsep tanda vital kehidupanFormat riwayat penyakit ini berbeda dari (poin 6) yang juga disebut konsep syaratsatu buku dengan yang lain, termasuk kehidupan, karena manusia tidak mungkinrumusan yang adapada buku ini disusun hidup bila salah satu fungsi terhenti. Per-secara khusus berdasarkan pengalaman bedaan kedua adalah poin 8, yaitu apayang panjang. yang dirasakan saat ini. H a li n iu n t u k pertimbangan terapi simtomatis lebih tepat Dalam buku bahasa inggris riwayat sasaran.s e k a r a n g d i s e b u t s e b a g a i history of presentillness, y a n g d i s e b u t r i w a y a t p e n y a k i t Format Deskripsi Keluhansekarang adalah: Format deskripsi keluhan termasuk keluhan utama hampir sama atau mirip Cerita (keluhan) dari pasien yang dengan format riwayat penyakit sekarang bersangkutan dengan masalah medik, seolah-olah tumpang tindih. N a m u n perlu akan penyakit yang diderita saat pasien diuraikan karena setiap keluhan sebagian datang meminta pertolongan dokter. besar spesifik mencerminkan kelainan fungsi organ atau sistem. Format penyakit sekarang terdiri atas8 perkara: Format deskripsi keluhan sebagai berikut:1. Mendapatkan batas kronologis masa 1. Kapan pertama kali dirasakan 2. Lokasi dari rasa sakit sehat dan sakit 3. K u a l i t a s d a n k a r a k t e r i s t i k k e l u h a n2. M e n d a p a t k a n k e l u h a n - k e l u h a n lain misalnya apakah masih dapat ditaksir selain keluhan utama atau tidak3. Deskripsi k e l u h a n u t a m a d a n k e l u h a n 4. Kuantitas keluhan. Sejauh m a n a keluhan mempengaruhi tugas setiap hari yang lain 5. Predisposisi d a n f r e k u e n s i f a k t o r p e m -4. Susunan kronologis timbulnya berbagai berat dan yang memperingan keluhan keluhan5. Inf o r m a s i tentang usaha pasien u n t u k meringankan rasa sakit.6. P e n g a r u h p e n y a k i t pada f u n g s i v i t a l

Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 296. K e l u h a n lain y a n g m e n y e r t a i menonjol yaitu dispepsia fungsional7. Posisi b a d a n y a n g m e n j a d i berat a t a u d a n s i n d r o m u s u s i r i t a t i f {irritable bowel syndrome/IBS). H a r a p d i p e r h a t i k a n b a h w a meringankan untuk diagnosis dispepsia fungsional8. Apabila saat i n ik e l u h a n m a k i n berat ada kriteria Talley d a n untuk IBS ada kriteria Roma I-III. Harap hati-hati dalam atau makin ringan. melakukan diagnosis suatu kelainan Dalam bidang gastroenterologi keluhan fungsional. Barangkali masih relevan untukyang paling banyak adalah keluhan nyeri diterima ketentuan lama sebagai berikut: Suatuabdomen. Dalam hal nyeri abdomen maka diagnosis keluhan fungsional haruslahperlu dipikirkan (dalam penalaran klinis) apabila kelainan organik sudah dapatadalah: disingkirkan. H a lini untuk menghindari1. K i r a n y a reseptor yang m a n a yang kesalahan. bersangkutan dengan nyeri tersebut, apakah nyeri viseral, somatik atau peri- TERAPI EMPIRIS talsis. Contoh: Yang disebut terapi empiris adalah terapi Seorang laki-laki 60 tahun setelah yang diberikan berdasarkan hipotesis makan obat anti inflamasi n o n steroid diagnosis kerja. H a l ini penting dipahami (OAINS) mengeluh nyeri abdomen, karena kelainan fungsional lebih dominan mual, muntah pada pemeriksaan fisik dari pada kelainan organis, sudah ada terdapat nyeri tekan daerah epigas- suatu kesepakatan sebagai berikut: trium, maka dapat diambil kesimpulan bahwa reseptor somatik pada serosa \" Terhadap kasus gastrointestinal dapat sudah terangsang berarti kelainan sudah dimulai terapi empiris lebih dahulu cukup dalam. Dalam hal iniada indikasi k e c u a l i t e r d a p a t t a n d a b a h a y a {alarming rawat inap, oleh karena kemungkinan symptoms)\". sakit disebabkan perforasi. Untuk menghindari kesalahan dan2. Bagaimana nyeri tersebut hubungannya tuntutan h u k u m setiap memberikan terapi dengan makan dan minum. empiris harus dijelaskan kepada pasien sebagai berikut:KELAINAN FUNGSIONAL \" Untuk penyakit/keluhan A N D A lebih baik dilakukan terapi empiris 1-2Dalam bidang gastroenterologi terkenal minggu, bila tidak membaik atau makinadanya kelainan fungsional dan sebagian berat harap datang lagi (kontrol) untukmasuk ke dalam golongan psikosomatik. dipertimbangkan pemeriksaan lanjutanHarap disadari bahwa tidak semua endoskopi atau foto\".kelainan fungsional masuk golongan psiko- \"Yang disebut terapi empiris adalahsomatik. Sudah disepakati bahwa dalam diobati dulu berdasarkan kesimpulanbidang gastroenterologi kelainan fungsional dari wawancara dan pemeriksaan fisik\".lebih banyak dari kelainan organik. D i - Setelah penjelasan tersebut diberikan.antara kelainan fungsional ada2 yang

30 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal kepada pasien dipersilahkan memilih • Bila persiapan tidak seksama, lebih- apakah obat dulu atau langsung lebih pada kolonoskopi, pemeriksaan pemeriksaan endoskopi dilakukan sulit dilakukan terlebih dahulu. • Pada kasus geriatri, banyak kelainanTANDA BAHAYA ( A L A R M S Y M P T O M S ) yang dapat menghambat pemeriksaan endoskopiYang disebut tanda bahaya telah disepakatisebagai berikut: • Pada pasien perlengketan mesente-• Pasien mual d a nmuntah yang tidak r i u m / adesi mesenterial sembuh dengan terapi yang lazim. • Pada pasien obstruksi usus• Terapi empiris gagal • Tidak selalu kolonoskopi berhasil• Terdapat anemia• Melena dan/atau hematemesis samapai sekum• Penurunan berat badan yang signifikan Bila didapatkan penyulit maka harus dipilih prosedur diagnostik yang lain akibat penyakit misalnya CT-Scan atau foto barium. Pada• Disfagia kasus obstruksi usus prosedur diagnostik yang paling baik adalah CT-Scan dan foto Apabila terdapat tanda bahaya abdomen 3posisi. Barangkali perlu disebutmaka diperlukan langsung pemeriksaan disini apabila kita melakukan kolonoskopiendoskopi atau foto barium tergantung gagal mencapai sekum ada baiknya pasienkemampuan finansial dan pilihan pasien. l a n g s u n g d i l a k u k a n colon in loop ( b a r i u m enema) untuk menghindarkan kesalahan, khususnya bagi pemula.ENDOSKOPI KESIMPULANEndoskopi merupakan sarana diagnostik Pendekatan klinis dalam bidangdan terapi yang terpenting dalam bidang gastroenterologi memang memilikigastroenterologi. Saat ini semua bagian usus karakteristik khusus. Sedapat mungkin kitasudah dapat dijangkau oleh pemeriksaan mendapatkan kepastian diagnosis apakahendoskopi. Endoskopi saluran cerna fungsional atau organik, dengan meng-meliputi gastroskopi dan kolonoskopi. Saat gunakan modalitas diagnostik yang ter-i n i s u d a h a d a e n d o s k o p i k a p s u l (capsule sedia. Penggunaan anamnesis sangatendoscopy) u n t u k m e n d e t e k s i k e l a i n a n penting dalam proses pendekatan klinisusus halus, d a nyang termutakhir adalah di bidang gastroenterologi, oleh karenae n t e r o s k o p i b a l o n (balloon enteroscopy). sebagian besar kelainan yang ada adalah kelainan fungsional. Sebagai penutup bab Selain kelebihan endoskopi harus ini akan perlu disebut kaidah dasar yangdisadari kelemahan atau kekurangan penting dalam penatalaksanaan klinis,endoskopi, yakni diantaranya: yakni:• Kelainan yang kecil sering lolos dari pengamatan.

Pendekatan Klinis Dalam Bidang Gastroenterologi 31\"keselamatan pasien adalah yangterutama\".REFERENSISleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease 9th ed.: pathophysiology, diagnosis, management / [edited by] Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt. Elsevier, April 2010.Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed:by Tadataka Yamada MD, David Fi Alpers MD, Loren Laine MD, Neil Kaplowitz MD, Chung Owyang MD, Don W Powell M D By Lippincott Williams & Wilkins Publishers. May 2003.Haubrich W.S., Schaffner F., Berk J.E. (eds.): Bochus gastroenterology (5 a edizione). W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994