16. Batang Gram-Negatif Enterik (Enterobacteriaceae)

Bata'ng G ra m-Negatif E,nterik(Enterobacteriaceae)Entero b acteriac eae adalah kelompok batang gram-negatif pada agar MacConkey; tumbuh secara anaerob maupunyang besar dan heterogen; dengan habitat alaminya disaluran cerna manusia dan hewan. Familinya memiliki anaerob (fakultatif anae rob); melakukan fe rme ntasibanyak gens a,(Es c h er i c h i shigela, salmoneia, enterob akter, glukosa bukannya oksidasi glukosa, sering disertai denganklebsiela, serratia, proteus, dan lain-lain). Beberapa produksi gas; rnerupakan karalase-positil, oksiciase-negatif,organisme enterik, misalnya Escherichia coli, merrpakanbagian dari flora normal dan kadang-kadang dapat dan mereduksi nitrat n-renjadi nitrit; mengandung 39- 59o/o G + C DNA. Contoh-contoh pemeritraaan biokimiamenimbulkan penyakit, sedangkan lainnya, salmonela dan yang digunakan untuk membedakan spesies Enterr- bacteriaceae terdapat pada Tabel 16-1. Ada berbagaishigeia, biasanya bersifat patogen untuk manusia.Enterobacteriaceae bersifat fakultatif aerob atau anaerob, pemeriksaan lain selain yang tercantum pada tabel tersebut.memfermentasikan berbagai karbohidrat, memilikistruktur kompleks antige n, dan menghasilkan berbagai Di Amerika Serikat, perangkat komersil digunakan secaratoksin dan faktor virulensi lainnya. Enterobacteriaceae, luas untuk tujuan ini.batang gram-negatif enterik, dan bakteri enterik adalah Kelompok utama Enterobacteriateae diuraikan d:inistilah yang digunakan pada bab ini, tetapi bakteri-bakteri dibahas secara singkat pada oaragraf berikut. Siiat spesifik salmonela, shigela, dan batang gram-negatif enterik lainini juga disebut koliform. yang penting di bidang medis dan penyai<it yangKLASIFIKASI ditimbulkannya akar-r dibahas secara terpisah pada brrb ini.Ent ero b ac te r i ac e ae adalah kelompok batan g gram-ne gatifyang paiing sering dibiakkan di laboratorium klinis dan Morfologi & Identif ikasibersama dengan stafilokokus dan streptokokus A. CIRI KHAS ORGANISMEmerupakan bakteri yang paling sering menimbulkan Entero b acteriaceae adalah batang gram-negatif yang pendek.penyaki t. Talao nomi En t ero b a c teriac e ae sangat kompleksdan cepat berubah karena adanya teknik yang mengukur Morfologi yang khas terlihat pada pe rtumbuhan dijarak evolusi, seperti hibridisasi dan sekuens asamnukleat. Lebih dari 25 genus dan 110 spesies atau medium padat in uitro, tetapi morfologinl'a sangatkelompok teiah ditentukan; namun, Enterobacteriaceaeyang memiliki arti klinis hanya 20-2J spesies, dan spesies bervariasi pada spesimen klinis. Kapsul pada klebsieialainnya jarang ditemukan. Pada bab ini, penyederhanaan besar dan teratur, sedikit lebih kecil dan kurang teratur pada enterobakter, dan tidak lazim pada spesies lain.taksonomi tidak banyak dibahas, dan akan dipakai nama- B. BIAKANnama yang digunakan dalam literatur kedokteran.Pende katan kompre hensif terhadap identifikasi E coli dan sebagian besar bakteri enterik lainnyaEnterobacteriaceae disajlkan oleh Murray PR et a1 (editors): membentuk koloni yang sirkular, konveks, dan halusManual of Clinical Milobiologt, S'h ed. ASM Press, 2003, dengan tepi yang tegas. Koloni enterobakter sama dengandalam Bab 41,42, dan 44. koloni tersebut tetapi lebih mukoid. Koloni klebsieia besar, Famili Enterobacteriaceae memiliki karakteristik sangat mukoid dan cenderung bersatu pada inkubasi lama. Salmonela dar.r shigela membentuk koloni yang menyerupaisebagai berikut: Merupakan batang gram-negatif, bersifatmotil dengan flagel peritrika atau nonmotil; tumbuh pada E coli tetapi tidak memfermentasikan laktosa. Beberapamedium pepton atau ekstrak daging tanpa penambahan strain E coli menyebabkan hemoiisis pada agar darah.natrium klorida atau suplemen lain; berkembang baik C. SIFAT PERTUMBUHAN Pola fermentasi karbohidrat dan aktivitas dekarboksilase asam amino dan enzim lainnya digunakan untuk 251

252 / BAB 16 esorqrleN rseluaujol ro)oOrlLFr\.O)orlOolto<otOhoOhroNnlon l'.NN esolrx-a lselual'rllal OLll)onh F- -i oOlIoOonroOroToOrOC'@r0@ooNr 1.. esouuequ-r rseluatrJral oOlTolO00IO0OloToOOFOO or Pc esour++eu rseluatrJlal o) ol Orn(oOlhOoO)cI)OrnOeFONNmO t6J esourqeJV-r rseluaural nolcoool o lolrqros-o rseluaurJal o<o)Ooroolol€looroooloNl\ooroho o@oo {J lolruopv rseluetlraJ 0oO00O$roOrororoOoroOorrOhroormNo P lolrslnc rseluaural ocoorrn6oroo)ro$ooooooo or lolr uey\|-o rseluaurJaJ hhh@omorhnooono(oooN '-_\z esor)ns rselual'rlral esollel rselua[!JaJ dolroO@c'orOlortOoorO@lOooOoOtorOlatnOr (u se9 'esolnlg-a Luesv'eso)nl9-a mOOohOoOo6TOOhOOFOTFO Pac ()o ZZ) urlelag srsrlolprH nOhonl@orOoerNoOeFNNO =P(o (f o 9€) selrlrlot^ ornrooornlot.rFooro\orornlool(oorrlnloN oooooooooooooooooooooooooo O) aselrs)oqie)ac u rlruro aselorprqro urur6rv oooooooooooooor cOJ asels)oqJe)oo ursrl I !onlF\onrOOonr lntnF\r)F\oOrOol or ol aseurLueac uruelelrual ONOcoTnOOOOT0OOO('TOOO(T>ONTOr@ Eo earn srsrlorprH h@Onl-F\O\ OO.OLnrnO()Nn o) ep!+lns ua6orprH O@OOlcOOlOorlOOroOhO0O('r@OlOrOO suoulr.l_rs lerlrs OOO(tFn@OOOOOorO o\ cc'l OroNlorlnoOrocrO6OOehOO lane)sord-so 6on @OOoelnOoOloIrnOOF\rnOOO (I' qeralA lrlalA onLonoroC(oONtnOhhO P(t lopul rs)npord -o ococotr@60o0l00ol n .g oOohrOFNrOoOlorr'o.Fo\oONOoOo OO.O tE 6O@<>oOoto@nNOOFFOO .9 ,-[E 'gH:\E;I E c ,^ di _,ao eFulge;sS$ **i lz ssss$giss;ss$$l IE C] co Pcou o (PcoJ 6 ao .o

IBATANG GRAM.NEGATIF ENTERIK (ENTEROBACTERIACEAE) 253pembedaan secara biokimia (Tabel 16-1). Beberapa alkalin dan bagian pangkal yang bersifat asam, organisme-pemeriksaan, misalnya produksi indol dari triptofan, organisme tersebut dapat diidentifikasikan karena cepat terbentuk warna merah pada medium urea Christensen.sering digunakan pada sistem identifikasi cepat, sedangkan Bakteri enterik lain menghasilkan asam pada bagianyang lainnya, seperti reaksi Voges-Proskauer (produksi miring dan asam serta gas (gelembung) pada pangkal.asetilmetilkarbinol dari de kstrosa), lebih jarang 1. Escherichia-E coli secara khas menunjukkan hasil positif pada tes indol, lisin dekarbolailase, dan fermentasidigunakan. Biakan pada medium \"diferensial\" yang manitol, serta menghasilkan gas dari glukosa. Pada isolat dari urin dapat segera diidentifikasi sebagai E coli denganmengandung zat warna khusus dan karbohidrat (misal, melihat hemolisisnya pada agar darah, morfologi koloni yang khas dengan warna pelangi yang \"berkilau\" padaeosin-metilen biru (EMB), medium MacConkey, atau medium diferensial seperti agar EMB, dan tes bercak indol yang positif. Lebih dari 907o isolat E coli positifmedium deoksikolat) 'membedakan koloni yang terhadap B-glukuronidase dengan menggunakan substratmemfermentasi-laktosa (berwarna) dengan yang tidak 4-metilumbeliferil-p-glukuronida (MUG). Isolat darimemfermentasi laktosa (tidak berwarna) dan memungkinkan tempat anatomik lain selain urine, dengan sifat yang khasidentifikasi presumtif secara cepar pada bakteri enrerik(Tabel l6-2). (yang telah disebutkan di atas ditambah uji oksidase Banyak medium kompleks telah dirancang untuk negatif) umumnya dapat dipastikan sebagai E coli denganmengidentifikasi bakteri enterik. Salah satu medium tes MUG positif.tersebut adaiah agar triplet gula besi (triple sugar iron [TS1]), 2. Grup Kle bsie lk-Entero bacter-S erratia-Pertvmbuhanyang sering digunakan untuk membedakan salmonela dan spesies Kiebsiela menghasilkan pertumbuhan yang mukoid, kapsul polisakarida yang besat dan kurangnyashigela dari batang gram-negatif enterik lainnya pada motil, dan spesies ini menunjukkan hasil yang positifbiakan feses. Medium tersebut mengandung 0,1% untuk lisin dekarboksilase dan sitrat. Kebanyakan spesiesglukosa, 1%o sukrosa, 170 laktosa, ferosulfat (untuk enterobakter menunjukkan hasil positif terhadap ujimendeteksi produksi HrS), ekstrak jaringan (substratpertumbuhan protein), dan indikator pH (fenol merah). motilitas, sitrat, dan ornitin dekarboksilase danZat-zat tersebut dituangkan ke dalam tabung reaksisehingga menghasilkan agar miring (slant) dengan bagian menghasilkan gas dari glukosa. Enterobacter aerogenespangkal (butt) yang dalam dan diinokulasi dengan mempunyai kapsul yang kecil. Serratia menghasilkanmenusukkan pertumbuhan bakteri ke dalam bagian DNase, lipase, dan gelatinase. Klebsiela, enterobakter, dan serratia biasanya memberikan hasil positif terhadappangkal. Jika hanya glukosa yang difermentasikan, bagianmiring dan pangkal pada awalnya akan berubah warna reaksi Voges-Proskauer.menjadi kuning akibat sej umlah kecil asam yang 3. Grup Proteus-Morgane lla-Prouidencia-Anggota grup ini mendeaminasi fenilalanin, motil, rumbuh pada mediumdihasilkan; ketika produk fermentasi kemudian diol<sidasi kalium sianida (KCN), dan memfermentasi xilosa. Spesies proteus bergerak sangat aktif dengan menggunakan flagelmenjadi CO, dan HrO dan dilepaskan dari agar miring peri trika (p e ri tri flc h o u s age Ila), men gakib atkan \" s w ar m in gj'serta ketika dekarboksilasi oksidatif protein berlanjut pada medium padat kecuali swarming dihambat oleh zat-dengan pembentukan amino, bagian miring berubah zat kimia, seperti medium feniletii alkohol atau CLEDmenjadi alkalin (merah). Jika laktosa atau sukrosa yang (cystine-lactose-electo lyte-deficient). Spesies Proteus dandifermentasikan, banyak asam yang dihasilkan sehinggabagian miring dan pangkal tetap berwarna kuning (asam).Salmonela dan shigela secara khas menghasilkan bagianmiring yang bersifat alkalin dan bagian pangkal yaSrgbersifat asam. \Talaupun Proteus, Prouidencia, danMorganella menghasilkan bagian miring yang bersifatTabel 16-2.ldentifikasi piesumtif bakteri enterik gram-negatif secara cepat.Escherichia coli: pada medium Edwardsiella, Serratia, Citrobacter, Shigellae 5p.: nonmotil; tidak diferensial terlihat mengilap Arizona, Providencia, Erwinia seperti logam; motil; koloni menghasilkan gas dari dekstrosa rata dan tidak lengket Salmonella 5p.: motil; menghasilkan asamEnterobacter aerogenes: koloni dan biasanya gas dari dekstrosa meninggi, tidak ada kilauan logam; sering motil; Proteus 5p.: membentuk \"swarming\" pada pertumbuhan lebih lengket agar; urea dihidrolisis dengan cepatK le bsie I I a p neu mo ni ae'. sangat (tercium bau amonia) lengket dan mukoid; nonmotil Pseudomonas 5p. (lihat bab 17): pigmen biru-hijau yang dapat larut dan berflouresensi; tercium bau manis.

BAB 16Morganella morganii merupakan urease-positif, sedangkan yang spesifik pada manusia, misalnya E coli tipe O spesifikspesies Prouidencia biasanya urease-negatif. Kelompok ditemukan pada diare dan infeksi saluran kemih.Proteus'Prouidencia sangat lambat memfermentasi laktosa4tau tidak memfermentasikannya sama sekali. Proteus Antigen K terletak diluar antigen O pada beberapamirabilis lebih rentan terhadap obat antimikroba, antara Enterobacteriaceae tetapi tidak semuanya. Beberapalain penisilin, dan anggota kelompok penisilin lainnya. antigen K merupakan poiisakarida, termasuk antigen K pada E coli; yang lainnya merupakan protein. Antigen K4. Citrobacter-Bakteri ini secara khas bersifat sitrat- dapat mengganggu agiutinasi dengan antiserum O, danpositif dan berbeda dari salmonella karena organisme ini dapat berhubungan dengan virulensi (misalnya, strain .Etidak mendekarboksilasi lisin. Organisme ini sangat coli yang menghasilkan antigen Kl sering ditemukan pada meningitis neonatal, dan antigen K pada E colilambat memfermentasi laktosa. menyebabkan perlekatan bakteri pada sel epitel sebelum5. Shigella-Shigela nonmotil dan biasanya tidak invasi ke saluran cerna atau saluran kemih.memfermentasikan laktosa tetapi memfermentasikan Klebsiela membentuk kapsul besar yang mengandungkarbohidrat lain, memproduksi asam retapi tidak polisakarida (antigen K) yang menutupi antigen somatikmenghasilkan gas. Organisme ini tidak memproduksi (O atau H) dan dapat diidentifikasikan derrganHrS. Keempat spesies shigela. berhubungan sangat erat menggunakan uji pembengkakan kapsul dengan antiserumdengan E coli. Banyak organisme yang mempunyai antigen spesifik. Infeksi saluran napas pada manusia terutamayang sama satu dengan yang lain dan dengan bakteri disebabkan oleh kapsular tipe I dan 2; infeksi saluranenterik lainnya (misal, Hafnia aluei dan Plesiomonas kemih, disebabkan oleh tipe 8 ,9, 10, dan 24.shigel/o i des). Antigen H terdapat di flagela dan didenaturasi atau6. Salmonella-Salmonela merupakan batang motil yangsecara khas memfermentasikan laktosa dan manosa tanpa dirusak oleh panas atau alkohol. Antigen ini dipertahankanmemproduksi gas tetapi tidak memfermentasikan laktosa dengan memberikan formalin pada varian bakteri yang motil. Antigen H seperti ini beraglutinasi dengan antibodiatau sukrosa. Sebagian besar salmonela menghasilkan HrS. anti-H, terutama IgG. Penentu dalam antigen H adalahOr$anisme ini umumnya bersifat patogen untuk manusiadan hewan biia termakan. Arizona termasuk kelompok fungsi sekuens asarn amino pada protein flagel (flagelin). Di dalam saru serotipe, antigen flagel terdapat dalam satusalmonela. atau dua bentuk, disebut fase I (biasanya ditunjukkan7 . Entero bacteriaceae lain-Spesies Yers in ia dibahas padabab 20. Genus lainnya y^ng kadang-kadang ditemukan dalam hurufkecil) dan fase 2 (biasanya ditunjukkan dalampada infeksi manusia antara latn Edwardsiella dan angka fuab), seperti terlihat pada Thbel 16-4. OrganismeEwingella, Hafuia, Cedecea, dan Kluyuera. ini cenderung berubah bentuk dari satu fase ke fase lainnya;Struktur Antigenik ini yang disebut variasi fase. Antigen H pada permukaanEnterobacteriaceae memtliki struktur antigenik yang bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibodi anti-kompleks. Enterobacteriaceae di golongkan berdasarkanlebih dari 150 antigen somatik O (liposakarida) yang o.tahan panas, lebih dari 100 antigen K (kapsular) yangtidak tahan panas, dan lebih dari 50 antigen H (flageia) Selubung sel (membran sitoplasma, peptidoglikan, membran luar)(Gambar 16-1). Pada Salmonella typhi, antigen kapsulardisebut antigen Vi. G ambar t 6- t. Stru ktu r a nti g en i k E nte ro ba cte ri a cea e. Antigen O adalah bagian terluar dari lipopolisakaridadinding sel dan terdiri dari unit polisakarida yang berulang.Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yangunik. Antigen O resistan terhadap panas dan alkohol danbiasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antiboditerhadap antigen O terutama adalah IgM. Sementara masing-masing genus Enterobacteriaceaeberkaitan dengan kelompok O spesifik, sebuah organismedapat membawa beberapa antigen O. Sehingga, sebagianbesar shigela memiliki satu atau beberapa antigen O yangsama dengan E coli. E coli dapat bereaksi silang denganbeberapa spesies providensia, klebsiela, dan salmonela.Kadang-kadang, antigen O berkaitan dengan penyakit

IBATANG GRAM-NEGATIF ENTERIK (ENTEROBACTERIACEAE) 255 Terdapat banyak contoh struktur antigen yang Tabel 16-3. Spesies shigela yang patogentumpang tindih antara Enterobacteriaceae dengan bakteri 5 dysenteriae Alain. Kebanyakan Entero bacteriaceae memiliki antigen O 1 4 S flexneri Byang sama dengan E coli. Polisakarida kapsular tipe 2 S boydii C +pada klebsiela sangat'mirip dengan polisakarida tipe 2 Ssonnei D + +pada pneumokokus. Beberapa antigen K bereaksi-siiang +dengan polisakarida kapsular Haemophilus influenzae atau infeksi yang penting secara klinis, biasanya disebabkan oleh E coli, tetapi bakteri enterik lain dapat menyebabkanNeisseria meningitidis.. Dengan demikian, E coli infeksi yang didapat dari rumah sakit (nosokomial) dan kadang-kadang menyebabkan infeksi yang didapat dariO75:K100:H5 dapat menginduksi antibodi yang berealai komunitas. Bakteri hanya menjadi patogen bila bakteridengan H influenzae tipe b. ini berada dalam jaringan di luar jaringan usus yang Klasifikasi antigenik pada Enterobacteriacede seting normal atau di tempat yang jarang terdapat flora normal.menunjukkan adanya antigen spesifik. Karena itu, formula Tempat yang paling sering terkena infeksi yang Pentingantigenik pada E coli dapat menjadi O55:K5:H21; secara klinis adalah saluran kemih, saluran empedu, dansedangkan pada Salmonella Schottmiilleri adalah tempat lain di dalam rongga abdomen, tetapi setiap tempatOI,4,5,12;Hb'.1,2. anatomi (misal, bakteremia, kelenjar prostat, paru, tulang, meninges) dapat menjadi tempat penyakit. BeberapaKolisin (Bakteriosin) bakteri enterik (misal, Serratia mercescens, Enterobacter aerogenes) merupakan patogen oportunistik. BilaBanyak organisme gr.am-negatif yang menghasilkan pertahanan pejamu yang normal tidak adekuat-terutamabakteriosin. Zat-zat bakterisidal yang menyerupai virus pada bayi atau usia tua, stadium akhir penyakit lain, setelah mengalami imunosupresi, atau pada orang denganini diproduksi oleh suain bakteri tertentu yang aktif kateter vena atau urin yang terpasang lama-dapat terjadimelawan bakteri lain dari spesies yang sama atau infeksi lokal yang bermakna klinis, dan bakteri dapat masuk ke peredaran darah dan menimbulkan sepsis'serumpun. Produksi bakteriosin dikendalikan olehplasmid. Kolisin dihasi'lkan oleh E coli, marcescens oleh Patogenesis & Gambaran Klinisserratia, dan piosin oleh pseudomonas. Strain penghasilbakteriosin resistan terhadap bakteriosinnya sendiri; Manifestasi klinis infeksi oleh .E coli dan bakteri enterikdengan demikian, bakteriosin dapat digunakan untuk lain tergantung pada tempat infeksi dan tidak dapat\"menentukan tipe\" organisme. dibedakan dengan gejala atau tanda akibat proses yang disebabkan oieh bakteri lain.Toksin dan Enzim A. E coLtSebagian besar bakteri gram-negatif memiliki lipo- 1. Infeksi saluran kemih-E coli adalah penyebab infei<sipolisakarida kompleks di dinding selnya. Zat ini, saluran kemih yang paling sering pada sekitar 90% infel<siendotoksin, memiliki bermacam-macam efek patofisiologik saluran kemih pertama pada wanita muda (lihat bab 4S).yang diringkas dalam bab 9. Banyak bakteri gram-negatif Gejala dan tanda-tandanya antara lain sering berkemih,enterik juga menghasilkan eksotoksin yang penting bagiklinis. Beberapa toksin spesifik dibahas pada bahasan disuria, hematuria, dan piuria. Nyeri pinggangberikut. ditimbulkan oleh infeksi saluran kemih bagian atas. TidakPENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH ada satu pun tanda dan gejala tersebut, yang khas untukENTEROBACTERI ACEAE SELAI N infeksi E coli. Infeksi saluran kemih dapat mengakibatkanSALMONELLA & SHIGELLA bakteremia dengan tanda-tanda klinis sepsis.Organisme Penyebab E coli nefropatogenik secara khas menghasilkanE coli adalah anggota flora normal usus (lihat bab 11). hemolisin. Sebagian besar infeksi disebabkan oleh E coliBakteri enterik lain (Proteus Sp.,Enterobacter Sp., Ktebsiella Sp., Morganella Sp., Prouidencia Sp., dan Serratia Sp.) dengan sejumlah kecil antigen tipe O. Antigen Kjuga merupakan anggota flora normal usus tetapi lebihjarang dibandingkan dengan E coli. Bakteri enterik tampaknya penting pada patogenesis infeksi salurankadang-kadang ditemukan dalam jumiah kecil sebagai kemih bagian atas. Pielonefritis ditimbulkan oleh pilusbagian flora normal saluran napas atas dan saluran genital. tipe spesifik, piius P, yang berikatan dengan zat golonganBakteri enterik biasanya tidak menyebabkan penyakit, darah P.dan di dalam usus organisme ini bahkan mungkinberperan terhadap fungsi dan nutrisi normal. Bila terjadi

256 BAB 162. Penyakit diare yang berkaitan dengan E coli-E coli diare akibat pajanan ulang oleh E coli penghasil LLyang menyebabkan diare sangar banyak ditemukan di Pemeriksaan terhadap LT antara lain: (1) akumulasi cairanseluruh dunia. E coli ini diklasifikasikan berdasarkan di usus pada hewan percobaan; (2) perubahan sitologikkarakteristik sifat virulensinya (lihat bawah), dan masing- yang khas pada biakan sel ovarium hamster Cina dan sel lainnya; (3) stimulasi produksi steroid pada biakan selmasing kelompok menyebabkan penyakit melalui tumor adrenal; dan (4) pemeriksaan ikatan danmekanisme yang berbeda. Sifat pelekatan sel epitel usus imunologik dengan antiserum standar terhadap LT.halus atau usus besar dikodekan oleh gen di plasmid. Pemeriksaan ini hanya dapat dilakukan di laboratoriumDengan can yang sam.a, toksin sering dipe rantarai oleh rujukan.plasmid atau faga. Beberapa aspek klinis penyakit diare Beberapa strain ETEC menghasilkan enterotoksin yang tahan panas ST\" (BM 1500-4000), yang berada didibahas dalam bab 48. bawah kendali kelompok plasmid heterogen. ST\" mengaktillan guanilil siklase dalam sel epitel enterik dan E coli Enteropatogenik (EPEC) merupakan penyebab merangsang sekresi cairan. Banyak strain ST\",positif jugadiare yang penting pada bayi, re rutama di negara menghasilkan LT. Strain yang memproduksi kedua toksinberkembang. EPEC sebelumnya dikaitkan dengan wabah tersebut menyebabkan diare yang lebih berat.diare di ruang perawatan di negara maju. EPE,C Plasmid yang mambawa gen untuk enterotoksin (lil,menempei pada sel mukosa usus halus. Faktor yang ST) mungkin juga membawa gen untuk faktor kolonisasidiperantarai oleh kromosom meningkatkan perlekatan.Grdapat kehilangan milrovili (penumpulan), pembentukan yang memfasilitasi penempelan strain E coli pada sel epiteltumpuan filamen aktin atau struktur mirip-mangkuk, dan usus. Faktor kolonisasi rertentu muncul dalam frekuensikadang-kadang, EPEC masuk ke dalam sel mukosa. Lesi tertentu pada beberapa seroripe. Serotipe ETEC tertentuyang khas dapat dilihat pada biopsi lesi usus halus di tersebar luas; yang lainnya memiliki distribusi yangmikrograf elektron. Akibat infeksi EPEC adalah diare terbatas. Ada kemungkinan bahwa sebenarnya setiap .Bencer, yang biasanya sembuh sendiri tetapi dapat menjadikronik. Diare EPEC disebabkan oieh berbagai serotipe coli dapat memperoleh penyandi plasmid untukspesifik E coli; strain diidentifikasi dengan antigen O enterotoi<sin. Tidak ada hubungan yang jelas antara straindan kadang-kadang dengan penenruan tipe antigen H.Model infelsi dua-tahap yang menggunakan se1 HPEp-2 ETEC dan strain EPEC dalam menimbulkan diare pada anak. Begitu juga, tidak ada keterkairan anrara strainjuga dapat dilakukan. Pemeriksaan untuk mengidentifikasi enterotoksigenik dengan strain yang dapat menginvasiEPEC dilakukan di iaboratorium rujukan. Lamanya diare sel epitel usus.EPEC dapat diperpendek dan diare i<ronik dapat diobati Sangat dianjurkan untuk berhati-hati dalam memiiihdengan terapi antibiotik. dan memakan makanan yang mungkin terkontaminasi E coli Enterotoksigenik (ETEC) adalah penyebab dengan ETEC agar terhindar dari diare wisatawan. Profilaksis antimikroba mungkin efektif r€rapi daparumum \"diare wisatawan\" dan penyebab diare yang sangat meningkatkan resistansi bakteri terhadap antibiotik danpe nting'pada bayi di negara'berkembang. i\"k;t sebaiknya tidak direkomendasikan secara umum. Bilakolonisasi ETEC spesifik untuk mendorong perlekatan terjadi diare, terapi antibiotik dapat secara efektifETEC pada se1 epitel usus halus manusia. Beberapa strain mempersingkat durasi penyakit.ETEC menghasilkan eksotoftsin yang tidak tahan panas(LTXBM 80.000) yang berada di bawah kendali genetik E coli Enterohemoragik (EHEC) menghasilkanplasmid. Subunit B-nya menempel pada gangliosida GM1 verotoksin, dinamakan berdasarkan efek sitotoksiknyadi brush border sel epitei usus halus dan memfasilitasi terhadap sel Vero, suatu sel ginjal monyet Afrika. Palingmasuknya subunit A (BM 26.000) ke dalam sel, yangkemudian mengaktivasi adenil siklase. Ha1 ini sedikit ada dua bentuk antigenik toksin. EHE,C menimbulkan kolitis hemoragik, diare yang berat, danmeningkatkan konsentrasi lokal sikiik adenosin pada sindroma hemolitik uremik, suatu penyakit yangmonofosfat (cAMP) secara bermakna, yang mengakibatkan mengakibatkan gagal ginjal akut, anemia hemolitik mikroangiopati, dan trombositopenia. Verotoksinhipersekresi air dan klorida yang banyak dan lama serra memiliki banyak sifat yang serupa dengan toksin Shiga yang dihasilkan oleh beberapa stain Shigella dysenteriaemenghambat reabsorbsi natrium. Lumen usus teregang tipe 1; namun, dua toksin tersebut berbeda secaraoleh air, terjadi hipermotilitas dan diare yang berlangsung antigenik dan genetik. Serotipe E coli yang menghasilkanLIselama beberapa hari. besifat antigenik dan bereal<si- verotoksin, 0157:H7 adalah serotipe y^ng paling seringsilang dengan enterotoksin Vibrio cholerar. LI merangsang ditemukan dan satu-satunya y^ng dapat diidentifikasi.produksi antibodi penetralisir di dalam serum (dankemungkinan di permukaan usus) pada orang yang ETEC Ol57:H7 tidak menggunakan sorbitol, tidaksebelumnya terinfeksi dengan enterotoksin E coli. Orang seperti kebanyakan E coli lain, dan juga negatif pada agaryang hidup di daerah dengan prevalensi organisme yang sorbitol MacConkey (sorbitol lebih digunakan daripadasangat tinggi (misal, pada beberapa negara berkembang),kemungkinan memiliki antibodi dan jarang mengalami

/BATANG GRAM-NEGATTF ENTERTK (ENTEROBACTERTACEAE) 2s7laktosa);strain O157:l-I7 jvganegatif pada uji MUG (lihat 2. Enterobdcter aerogenes-Organisme ini mempunyaidi atas). Antiserum spesifik digunakan untuk mengiden- kapsul yang kecil, dapat ditemukan hidup-bebas atautifikasikan strain' Ol57:H7. Pemeriksaan untuk berada di dalam saluran cerna, dan menyebabkan infeksi saluran kemih dan sepsis.verptoksin dilakukan di laboratorium ru.jukan. Banyak 3. Senatia-S marcescens merupakan patogen oportunistikkasus kolitis hemoragik dan komplikasinya dapat dicegah yang umum pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Serratia (biasanya tidak berpigmen) menyebabkandengan memasak daging sampai matang. pneumonia, bakteremia, dan endokarditis-terutama pada pengguna narkotika dan pasien yang dirawat di Enteroinvasif E coli (EIEC) menimbulkan penyakityang sangat mirip shigelosis. Penyakit ini terjadi paling rumah sakit. Hanya sekitar 10%o isolat yang membentuksering pada anak-anak di negara berkembang dan pada pigmen merah (prodigiosin) yang menandakan Serratiapengunjung negara-negara tersebut. Seperti shigela, strain mArscescens. S marcescens sering resistan terhadapEIEC tidak memfermentasikan laktosa atau memfermentasi aminoglikosida dan penisilin; infeksi dapat diobati denganlaktosa dengan lambat dan nonmotil. EIEC menimbulkan sefalosporin generasi ketiga.penyakit dengan menginvasi sei epitel mukosa usus. /1. prsssus-Proteus .9p. menimbulkan infeksi pada Enteroagregatif E coli (EAEC) menyebabkan diare manusia hanya bila bakteri keluar dari saluran cerna.akut dan kronik (durasi > 14 hari) pada masyarakat di Organisme ini ditemukan pada infeksi saluran kemihnegara berkembang. Organisme.ini juga menyebabkan dan menimbulkan bakteremia, pneumonia, dan infeksipenyakit yang dituiarkan melaiui makanan di negara fokal pada pasien yang lemah atau pada pasien menerimaindustri. Organisme ini ditandai oleh pola perlekatannya infus intravena. P mirabilis menyebabkan infeksi saluran kemih dan kadang-kadang infelai iainnya. Proteus uulgarisyang khas pada sel manusia. EAEC menghasilkan tolain dan Morganella morganii merupakan patogen nosokomialmirip-ST (lihat di atas) dan hemolisin. yang penting.3. Sepsis-Bila pertahanan pejamu yang normal tidak Proteus .9p. menghasilkan urease, yang mengakibatkanadekuat, E coli dapat rnasuk ke peredaran darah dan hidrolisis urea secara cepat dan membebaskan amonia.menyebabkan sepsis. Neonatus mungkin sangat rentanterhadap sepsis E coli karena sedikitnya kadar antibodi Karena itu, pada infeksi saluran kemih akibat proteus,IgM. Sepsis dapat terjadi akibat infeksi saluran kemih. urine bersifat basa, sehingga memudahkan pembentukan4. Meningitis-E coli dan streptokokus grup B batu dan membuat pengasaman hampir tidak mungkin. Motilitas proteus yang cepat rnembantu invasinya kemerupakan penyebab utama meningitis pada bayi. Kira- saluren kemih.kiraT5o/o E coli dari kasus meningitis mempunyai anrigen Sensitivitas strain proteus terhadap antibiotik sangat bervariasi. P mirabilis sering dihambat oleh penisilin;K1. Antigen ini bereaksi-silang dengan polisakarida Antibiotik yang paling aktif untuk anggota lain dari kelompok ini adalah aminoglikosida dan sefalosporin.l/kapsular grup B dari meningitidis. Mekanisme virulensiyang berhubungan dengan antigen Kl beium dimengerti. 5. Prouidencia-Prouidencia Sp. (Prouidencia rettgeri, Prouidencia alcalifaciens, dan Prouidencia stuartii)B. KLEBSIELLA.ENTEROBAcTER_SERRA TIAi PR,TEus- merupakan flora normal usus. Semua organisme tersebut menimbulkan infeksi saluran kemih dan kadang-kadangMORGANELLA_PRovIDENcIA; DAN CITRoBAcTER infeksi lain serta sering resistan terhadap terapiPatogenesis penyakit yang disebabkan oleh kelompok anrimikroba.batang gram-negatif enterik ini mirip dengan faktor 6. Citrobacter-Citrob(tcter dapat menyebabkan infeksinonspesifik pada penyakit yang disebabkan oleh E coli. saluran kemih dan sepsis.1. Klebsiela-K pneumoniae terdapat dalam saluran napasdan feses pada sekitar 5% individu normal. Organisme Uji Laboratorium Diagnostikini menyebabkan sebagian kecil (sekitar 170) pneumoniabakteri. K pneumonia dapat menimbulkan konsolidasi A. SPESIMENluas yang disertai nekrosis hemoragik pada paru. Urine, darah, pus, cairan spinal, sputum, atau materialOrganisme ini kadang-kadang menyebabkan infeksi lain, sesuai yang ditunjukkan oleh iokasi proses penyakit.saluran kemih dan bakteremia yang disertai dengan infeksi B. SEDIAAN APUSfokal pada pasien yang sangat lemah. Bakteri enterik lainjuga dapat menyebabkan pneumonia. K pneumonia dan Morfologi Enterobacteriaceae saling menyerupai satuKlebsiella lxltlca menyebabkan infeksi nosokomial. Dua dengan yang lain. Adanya kapsul yang besar menunjukkan klebsiela.klebsiela lain berhubungan dengan proses inflamasi salurannapas atas; Klebsiella zznenae pernah diisolasi dari mukosanasal ozena, atrofi membran rnukosa yang progresif danberbau busuk; dan Klebsiella rhinoscleromatis darirhinoskleroma, sebuah granuloma yang destruktif padahidung dan faring.

BAB 16C. BIAKAN dikendalikan seperti salmonela (lihat di bawah). Beberapa bakteri enterik merupakan masalah yang penting dalamSpesimen ditanam pada agar darah dan medium infeksi di rumah sakit. Terutama periu diketahui bahwadiferensial. Pada medium diferensial, identifikasi banyak bakteri enterik merupakan \"oportunis\" yangpreliminer yang cepat terhadap bakteri enterik gram- menimbulkan penyakit bila masuk ke dalam penderita yang lemah. Di dalam rumah sakit atau lembaga lainnya,negatif mungkin dilakukan (lihat bab 47). bakteri ini biasanya ditularkan melalui petugas, alat-alat, atau pengobatan parenteral. Pengendalian bakteritmunitas dilakukan dengan pencucian tangan, asepsis secara cermat, sterilisasi peralatan, disinfei<si, pembatasan terapiAntibodi spesifik terbentuk pada infeksi sistemiiq tetapi intravena, dan tindakan pencegahan yang ketat untuktidak pasti apakah diikuti dengan pembentukan imunitas mempertahankan saluran air kemih agar tetap sterilyang bermakna terhadap organisme ini. (misalnya, drainase rerrurup).Pengobatan SHIGELLATidak ada pengobatan tunggal yang tersedia. Sulfonamida, Habitat asli shigela terbatas pada saluran cerna manusiaampisilin, sefalosporin, florokuinolon, dan aminoglikosidamemiliki efek antibakteri yang nyata melawan bakteri dan primata lain, tempat organisme ini menimbulkanenterik, tetapi sensitivitasnya sangar bervariasi, dan disenteri basilar.pemeriksaan sensitivitas pada laboratorium sangat penting Morfologi dan ldentifikasidilakukan. Resistansi terhadap banyak obat sering A. CrRt KHas OneaursNrditemukan dan resistansi ini berada dalam kendali plasmid Shigela adalah batang gram-negarif yang ramping; bentukyang dapat ditransmisikan. kokobasil ditemukan pada biakan yang muda. Kondisi tertentu yang merupakan presdisposisi infeksi B. BIAKANoleh organisme ini memerlukan koreksi pembedahan, Shigela bersifat fakultatif anaerob tetapi tumbuh palingmisal, memperbaiki obstruksi saluran kemih, penurupan baik secara aerob. Koloni berbentuk konveks, bulat,perforasi organ abdomen, atau reseksi bagian paru yang uansparan dengan tepi yang utuh dan mencapai diametermengalami bronkiektasis. sekitar 2 mm dalam 24 jam. Terapi bakteremia gram-negatif disertai syok septik C. SIFAT PERTUMBUHANyang akan terjadi memerlukan terapi antimikroba cepat,pengembalian keseimbangan cairan dan eiektrolit, dan Semua shigela memfermentasikan glukosa. Kecualiterapi disseminated intrauas cu lar coagu lation. P emberianantibodi antiglikolipid merupakan tindakan eksperimental Sh igella sonne i, shigella tidak memfermentasikan laktosa.tetapi dapat mencegah syok dan kematian. Ketidakmampuannya me mferme ntasikan laktosa Berbagai cara telah dilakukan untuk mehcegah diare membedakan shigella pada medium diferensial. Shigelawisatawan, termasuk mengonsumsi suspensi bismuth membentuk asam dari karbohidrat tetapi jarangsubsalisilat setiap hari (bismuth subsalisilat dapar menghasilkan gas. Organisme ini juga dapat dibagimenonaktifkan enterotoksin E coli in uirro) dan pemberian menjadi organisme yang memfermentasikan manitol dandosis lazim tetrasiklin atau obat antimikroba lain selama tidak memfermentasikan manitol (Tabel 16-3).waktu tertentu. Karena tidak ada satu metode pun yangbenar-benar berhasil atau ranpa efek samping, sangar Struktur Antigendisarankan untuk memperhatikan makanan arau minumandi daerah dengan sanitasi yang buruk dan diberikan terapi Shigela memiliki struktur antigen yang komplels. Terdapatdini dan singkat sebagai profilaksis (misalnya, dengansiprofloksasin atau trimetoprim-sulfamethoksazol). banyak tumpang tindih pada sifat serologik berbagai spesies, dan sebagian besar organisme memiliki antigenEpidemiologi, Pencegahan, & Pengendalian O yang sama dengan basil enterik lain.Bakteri enterik akan langsung menghuni saluran cerna Antigen O somatik shigella adalah lipopolisakarida.normal dalam beberapa hari setelah lahir dan sejak itumenjadi bagian utama flora mikroba aerobik (anaerobik Spesifisitas serologiknya bergantung pada polisakarida. Ada lebih dari 40 serotipe. Klasifikasi shigela berdasarkanfakultatif) normal. E coli merupakan protoripenya. pada karakteristik biokimiawi dan antigennya. SpesiesDitemukannya bakteri enterik di dalam air dan susu yang patogen diperlihatkan pada Tabel 16-3.dianggap sebagai bukti terjadinya kontaminasi feses dariselokan atau sumber lain. Tindakan pengendalian sulit dilakukan terhadap floraendogen normal. Serotipe E coli Enteropatogenik harus

IBATANG GRAM-NEGATIF ENTERIK (ENTEROBACTERIACEAE) 259Patogenesis & Patologi meningkat; feses lebih kental tetapi sering mengandungInfeksi shigela hampir selalu terbatas di saluran cerna; lendir dan darah, Setiap pergerakan usus diikuti olehjarang terjadi invasi ke aliran darah. Shigela sangat \"mengedan\" dan tenesmus (spasme rektum), yangmertular; dosis infektifnya adalah 103 organisme (sedangkan mengakibatkan nyeri perut bagian bawah. Pada lebih dari setengah kasus pada orang dewasa, demam dan diarepada salmonela dan vibrio biasanya 105-108). Proses menghilang spontan dalam 2-5 hari. Namun, pada anak- anak dan lanjut usia, kehilangan air dan elektrolit dapatpatologi yang penting adalah invasi ke sel epitel mukosa menimbulkan dehidrasi, asidosis, dan bahkan kematian. Penyakit yang disebabkan oleh S dysenteriae kadang-kadang(misal, sel M), dengan menginduksi fagosicosis, keluar dapat sangat parah.dari vakuola fagositik, bermultiplikasi dan menyebar di Pada pemulihan, kebanyakan orang mengeluarkandalam sitoplasma sel epitel, dan menyebar ke sel yang basil disentri dalam waktu singkat, tetapi beberapa orang tetap menjadi carrier usus kronik dan dapat mengalamiada di dekatnya. Mikroabses di dinding usus besar dan serangan penyakit secara berulang. Setelah sembuh dari infeksi, kebanyakan orang membentuk antibodi sirkulasiileum terminal menyebabkan nekrosis membran mukosa,ulserasi superfisial, perdarahan, dan pembentukan terhadap shigela, tetapi antibodi ini tidak mencegah\"pseudomembran\" pada derah ulserasi. Pseudomembranini terdiri dari fibrin, lekosit, debris sel, membran mukosa terjadinya infeksi ulang.yang neftrotik, dan bakteri. Saat proses mereda, jaringangranulasi mengisi ulkus dan terbentuk jaringan parut. Uji Diagnostik LaboratoriumToksin A, SPESIHENA. ENDoToKSIN Feses segar, lendir, dan usapan rektum dapat digunakan untuk biakan. Ditemukan banyak leukosit pada feses danPada autolisis, semua shigela melepaskan lipopolisakarida kadang-kadang juga ditemukan beberapa sel darah merah pada pemeriksaan mikroskopik. Spesimen serum, apabilayang tolaik. Endotoksin ini kemungkinan yang berperan dibutuhkan, harus diambil dengan jarak 10 hari untukmenimbulkan iritasi pada dinding usus. melihat kenaikan titer antibodi aglutinasi.B. EKsoToKsIN SH/6EttA DYsENTERIAE B. BIAKANS dysenteriae tipe 1 (basil Shiga) menghasilkan eksotoksin Bahan digoreskan pada medium diferensial (misalnya,yang tidak tahan panas yang dapat mengenai usus dan agar MacConkey atau EMB) dan pada medium selektif (agar enterik Hektoen atau agar salmonela-shigeia), yangsistem saraf pusat. El$otoksin ini adaiah protein yang menekan Enterobacteriaceae lain dan organisme gram positif. Koloni yang tidak berwarna (laktosa-negatif)bersifat antigenik (merangsang produlai antitoksin) dan diinokulasi pada agar triplet gula besi. Organisme yangbersifat mematikan untuk hewan percobaan. Sebagai tidak menghasilkan HrS, yang menghasilkan asam tetapienterotoksin, zat ini menimbulkan diare seperti verotoksin tidak menghasilkan gas pada pangkal dan bagian miringE coli, mungkin melalui mekanisme yang sama. Pada yang basa di medium agar triplet gula besi, dan tidakmanusia, enterotoksin juga menghambat absorbsi gula motil sebaiknya dilakukan pemeriksaan aglutinasi slidedan asam amino di usus halus. Sebagai \"neurotoksin\", dengan antiserum spesifik shigela.materi ini menyebabkan infeksi S dysenteriae yang sangatberat dan fatal serta menimbulkan reaksi susunan saraf C. SERoloGtpusat yang berat (misalnya, meningismus, koma). Pasienyang menderita infel<si Shigelk flexneri atau Shigella sonnei Orang normal sering memiliki aglutinin terhadapmembentuk antitoksin yang menetralisir eksotoksin Sdysenteriae secara in uitrd. Aktivitas yang bersifat toksik beberapa spesies shigela. Namun, serangkaian penentuan titer antibodi dapat menunjukkan peningkatan antibodiini berbeda dengan sifat invasif shigela pada disentri. yang spesifik. Serologi tidak digunakan untukKeduanya dapat bekerja berurutan, toksin menyebabkan mendiagnosis infeksi shigela.diare awal yang tidak berdarah, encer, dan banyak lmunitaskemudian invasi usus besar mengakibatkan disenterilanjut dengan feses yang disertai dengan darah dan nanah. Infeksi diikuti oleh respons antibodi spesifik-tipe. Injeksi shigela yang telah mati merangsang produksi antibodi diGambaran Klinis serum tetapi tidak dapat melindungi manusia dari infeksi.Setelah masa inkubasi yang pendek (1-2 hari), secaramendadak timbul nyeri perut, demam, dan diare cair.Diare ini disebabkan oleh kerja enterotoksin di usus halus(lihat di atas). Sehari atau beberapa hari kemudian, ketikainfeksi mengenai ileum dan kolon, jumlah feses

26fJ BAB 16Antibodi IgA di usus mungkin penting daiam membatasi natrium deoksikolat) yang menghambat bakteri enterik lain; oleh karena itu, senyawa-senyawa tersebut bergunainfeksi ulang; Antibodi ini dapat distimulasi dengn untuk inklusi isolat salmonela dari feses pada medium.pemberian strain shigela hidup yang telah dilemahkan Klasifikasirnelalui orai seperti vaksin percobaan. Antibodi serumterhadap antigen somarik shigellae adalah IgM. Klasifikasi salmonela sangar rumit karena organisme tersebut merupakan rangkaian kesatuan dan bukanPengobatan tertenftr. Anggota genus Salmonelke awalnya dikiasifi kasikanSiprofloksasin, ampisilin, doksisiklin, dan trimetoprim-sulfametoksazol merupakan inhibitor yang paling sering berdasarkan epidemiologi, jangkauan pejamu, reaksiuntuk isolat shigela dan dapat menekan serangan klinisdisentri akut dan memperpendek durasi gejala. Obac biokomia, dan struktur antigen O, H, dan Vi (bila ada).obat tersebut mungkin tidak dapat membasmi organismetersebut dari saluran cerna. Resistansi terhadap banyak N amanya (misal, S a Im o n e Ila typ h i, Sa lm o n e I la typ h imu rium)obat dapat ditransmisikan oleh plasmid, dan infeksi yang ditulis seakan keduanya merupakan genus dan spesies;rebistan telah menyebar luas. Banyak kasus dapat sembuhsendiri. Pemberian opioid sebaiknya dihindarkan pada be ntuk nomenklatur ini banyak dipakai, tetapidisenteri shigela. penggunaannya tidak benar. Studi hibridisasi DNA-DNAEpidemiologi, Pencegahan, & Pengendalian telah dilakukan dan terdapat tujuh kelompok evolusionar. Hampir semua serotipe Salmoneia yang menginfeksiShigela ditularkan melalui \"makanan, jari, feses, dan lalat\"dari satu orang ke orang lain. Kebanyakan kasus infeksi manusia berada dalam hibridisasi DNA grup I; jarangshigela terjadi pada anak berusia kurang dari 10 tahun. S teriadi infeksi pada mausia oleh grup IIIa dan IIIb.dysenteriae dapat menyebar luas. Kemoprofilaksis massalselama periode terrentu (misal, pada personei militer) Nanra spesies Salmonella enterica teiah diterima secaratelah dicoba, tetapi strain shigela yang resistan cenderungmur.rcul dengan cepat. Karena manusia adalah pe.jamu luas, dan organisme yang masuk dalam hibridisasi DNAutama shigela patogen yang telah diketahui, usaha grup I adalah S enterica subspesies enterica. Organismepengendalian harus ditujukan untuk mengeliminasiorganisme dari reservoir dengan cara (1) pengendalian pada kelompok lain memiliki nama subspesies lain.sanitasi air, makanan, dan susu; pembersihan saluran air; Sepertinya nomenklatur klasifikasi yang kemungkinandan pengendalian lalat; (2) isolasi pasien dan disinfeksi dapat diterima secara luas adalah sebagai berikut: Sekskreta; (3) deteksi kasus-kasus subklinis dan carrier,terutama pengelola makanan; dan (4) terapi antibiotik enterica subspesies enterica serotipe Typhimurium, yangpada indivitu yang terinfeksi. dapat dipendekkan menjadi Salmonella Typhimurium dengan nama genus ditulis miring dan nama seroripeGRUP SALMON ELLA-ARIZONA ditulis tegak. Laboratorium rujukan nasional danSalmonela umumnya bersifat parogen untuk manusia atau internasional mungkin menggunakan formula antigenikhewan bila masuk melalui mulut. Organisme ini setelah nama subspesies karena mereka memberikanditularkan dari hewan dan produk hewan ke manusia, informasi yang lebih tepar mengenai isolat (lihat Tabeldan rnenyebabkan enteritis, infeksi sistemik, dan demamenrerik. i6-4). Contohnya adalah S enterica subspesies salamae serotipe 50:z:e,n,x, yang juga dapat ditulis s entericaMorfologi & ldentifikasi serotipe II 50:z:e,n,x, dengan huruf Romawi II yangPanjang salmonela bervariasi. Sebagian besar isolat motildengan flagel peritrika (peritrichous flagella). Salmonela menunjukkan subspesies salamae hibridisasi DNA grupmudah tumbuh pada medium sederhana, tetapi hampir II.tidak pernah memfermentasikan laktosa atau sukrosa.Organisme ini membentuk asam dan kadang-kadang gas Terdapat lebih dari 2500 seroti pe Salmonellae,dari glukosa dan manosa. Salmonela biasanya menghasilkan termasuk lebih dari 1400 dalam kelompok hibridisasiHrS. Mereka bertahan dalam air yang membeku unruk DNA grup I yang dapat menginfeksi manusia. Empatwaktu yang lama. Salmonela resistan terhadap bahankimia tertentu (misal, hi.1au brilian, natrium terrarionar, tipe salmonella yang menyebabkan demam enterik dapat diidentifikasikan di laboratorium klinis melalui pemeriksaan biokimia dan serologik. Serotipe-serotipe ini sebaiknya rutin diidentifikasi karena serotipe-seroripe ini bermakna secara klinis. Serotipe tersebut adalah sebagai berikut: Salmonella Paratyphi A (serogrup A), Salmonella Paratyphi B (serogrup B), Salmonella Cholerasuis (serogrup Cl), dan SalmonellaTyphi (serogrup D). Lebih dari 1400 salmonellae lain yang diisolasi di laboratorium klinik digolongkan menjadi beberapa serogrup berdasarkan antigen O sebagai A, B, Cr, C2, D, dan E: beberapa organisme tidak dapat digolongkan dengan rangkaian antiserum tersebut. Isolat kemudian dikirim ke laboratorium rujukan untuk identifikasi

BATANG GRAM.NEGATIF ENTERIK (ENTEROBACTERIACEAE) 261Tabel 16-4. Contoh formula antigenik salmonela darah. Organisme ini dibawa oleh darah ke berbagai'D 5 Typhi j*T{el1llryd}i}1,., : organ, termasuk usus. Salmonela bermultiplikasi di jaringan limfoid usus dan diekskresikan di dalam feses.A 5 Paratyphi A 9, 12 (Vi):d:- 1,2, 12:a- Setelah masa inkubasi selama 10-14 hari, timbulC1 5 Choleraesuis 6, 7: c:1,5 demam, malaise, sakit kepala, konstipasi, bradikardia,B 5 Typhimurium 1,4.5, 12:i:1,2 dan mialgia. Demam meningkat sampai plateau yangD 5 Enteritidis 1,9, 12zg,m:- tinggi, dan terjadi pembesaran limpa serta hati. Meski jarang, pada beberapa kasus terlihat bintik-bintik merahlAntigen O: angka ya.ng dicetak tebal. (Rose spots).yang timbul sebentar, biasanya pada kulir(Vi): Antigen Vi jika ada. abdomen atau dada. Hitung sel darah putih normal atauFase 1 Antigen H: huruf kecil. menurun. Pada masa sebelum antibiotik, komplikasi utama demam enterik adalah perdarahan dan perforasiFase 2 Antigen H: angka. usus, dan angka mortalitasnya adalah 10-15%. Terapi dengan antibiotik menurunkan angka mortalitas hinggaserologik definitif. Hal ini memungkinkan petugas kurang dari 7o/o.kesehatan masyarakat untuk memantau dan mengetahui Lesi utama adalah hiperplasia dan nekrosis jaringanepidemiologi infeksi salmonela berdasarkan penyebaran limfoid (misa|, Peyer\ patch), hepatitis, nekrosis fokal diwilayah dan nasional. hati, serta inflamasi pada kandung empedu, periosteum, paru, dan organ lainnya.Variasi B. BAKTEREHIA DENGAN LEsI FoKALOrganisme dapat kehilangan antigen H dan menjadi tidakmotil. Hilangnya antigen O menimbulkan perubahan Keadaan ini umumnya disebabkan oleh S cltoleraesuis,bentuk koloni yang halus menjadi kasar. Antigen Vi dapathilang sebagian atau seluruhnya. Antigen dapat diperoleh tetapi juga dapat disebabkan oleh serotipe salmonela apa(atau hilang) pada proses transduksi. pun. Setelah infelai melalui mulut, terjadi invasi dini kePatogenesis & Gambaran Klinis aliran darah (dengan kemungkinan lesi fokal di paru,Salmonella Typhi, Salmonella Choleraesuis, dan mungkin tulang, meninges, dan lain-lain), tetapi manifestasi di usus sering tidak ada. Biakan darah positif.juga Salmonella Paratyphi A dan Salmonella Paratypht Bbersifat infeksius untuk manusia, dan infeksi oleh C. ENTERoKoLrrrsorganisme tersebut didapatkan dari manusia. Namun, Enterokolitis merupakan manifetasi infeksi salmonela yang paling sering terjadi. Di AS, SalmonellaTyphimuriumsebagian besar salmonella bersifat patogen terutama bagi dan Salmonella F.nteritidis lebih menonjol, tetapi enterokolitis dapat disebabkan oleh lebih dari 1400hewan yang menjadi reservoir untuk infeksi manusia: serotipe salmonela grup 1. Delapan hingga 48 jam setelahunggas, babi, hewan pengerar, hewan ternak, binatang tertelannya salmonela, timbul mual, sakit kepala, muntah,piaraan (dari kura-kura hingga burung kakaktua), dan dan diare hebat, dengan beberapa lekosit di dalam feses. Sering timbul demam ringan, tetapi biasanya sembuhbanyak lainnya. dalam 2-3 hari. Organisme ini hampir selalu masuk melalui rute oral, Terdapat lesi inflamasi pada usus halus dan usus besar. Bakteremia jarang terjadi (2-4o/o) kecuali pada pasienbiasanya bersama makanan atau minum an yang yang mengaiami imunodefisiensi. Biakan darah biasanyaterkontaminasi. Dosis infektif r ata4 ara unruk menimbulkan negatif, tetapi biakan feses biasanya positif untukinfeksi klinis atau subklinis pada manusia adaiah 10t-108salmonela (mungkin cukup dengan 103 organisme salmonela dan dapat tetap positif selama beberapa minggu setelah penyakit sembuh secara klini.s.Salmonella Typhi). Beberapa faktor pejamu yang Uj i Diagnostik Laboratori ummenimbulkan resistansi terhadap infelai salmonela adalahkeasaman lambung, flora mikroba normal usus, dan A. SPESIMENkekebalan usus setempat (lihat di bawah). Darah untuk biakan harus diambil berulang kali. Pada demam enterik dan septikemia, biakan darah sering Salmonela menyebabkan tiga macam penyakit utama positif dalam minggu pertama penyakit. Biakan sumsumpada manusia, tetapi sering juga ditemukan bentuk tulang dapat bermanfaat. Biakan urine dapat positif setelahcampuran (Tabel l6-5). minggu kedua.A. [DeNlN ENrenrx[ (DruaN Trroro)Sindroma ini hanya ditimbulkan oleh beberapa salmonela,yang terpenting adalah Salmonella Typhi (dimam tifoid).Salmonella yang tertelan mencapai usus halus, masuk kedalam aliran limfatik dan kemudian masuk ke aliran

262 BAB 16label 16-5. Penyakit klinis yang disebabkan oleh salmonela ljIli$iiiff-i,.iitL;,,,21 kr:., 7-20 hari :il$.tljl.iiiSiir;il.ijE\i=llfli=Awitan Perl a han Mendadak mendada kDemam Biasanya demam ringan Bertahap, kemudian plateau , Meningkat dengan cepat,Lama Penyakit tinggi dengan keadaan miripGejala Gastrointestinal demam tifoid kemudian temperaturBiakan darah menukik seperti sepsisBiakan feses Beberapa minggu Bervariasi 2-5 hari Awalnya sering konstipasi; Seringnya tidak ada Mual, muntah, diare saat selanjutnya diare berdarah awitan Positif pada minggu pertama Positif saat kondisi demam negatif hingga kelima penyakit tinggi Positif sejak minggu kedua; Jarang positif Positif segera setelah awitan negatif pada awal perjalanan penyak it Spesimen feses juga harus diambil berulang-ulang. Pada C. METODE SEROLOGIdemam enterik, feses akan memberikan hasil positif mulaiminggu kedua atau ketiga; pada enterokolitis, selama ltknik serologi digunakan untuk mengidentifikasi biakanminggu pertama. yang tidak diketahui dengan serum yang telah diketahui Biakan positif dari drainase duodenum menunjr-rkkan (iihat di bawah) dan jr,rga dapat digunakan untukadanya salmonela di traktus billiar pada orang carrier. menentukan titer antibodi pada pasien yang tidakB. METoDE BAKTERIOLOGIK UNTUK ISOLASI diketahui penyakitnya, walaupun penentuan titer antibodiSALHoNELLA ini tidak terlalu bermanfaat untuk diagnosis infeksi1 Biakan pada medium diferensial-Medium EMB, salmoneia.MacConkey, atau deoksikolat memungkinkan deteksi 1. Uji aglutinasi-Pada pemeriksaan ini, serum yang telahcepat organisme yang tidak memfermentasikan laktosa(tidak hanya salmonela dan shigela tetapi juga Proteus, diketahui dan biakan yang tidak diketahui dicampur diserratial pseudomonas, dan lain-lain). Organisme gram- atas slide. Bila terjadi gumpalan, dapat dilihat dalampositif sedikit dihambat. Medium bismuth sulfit beberapa rnenit. Pemeriksaan ini teiutama berguna untukmemungkinkan deteksi cepat salmonela yang membentukkoloni hitam karena produksi HrS. Banyak salmonela identifikasi preliminer biakan dengan cePat. TerdaPat alat-menghasilkan HrS. alat untuk meng-aglutinasi dan menentukan serogruP2. Biakan pada medium selektif-Spesimen diletakkanpada agar salmonella-shigella (SS), agar enterik Hektoen, salmonela melalui antigen O-nya: A, B, Cl, Cr, D, danXLD, atau agar deoksikolat-sitrat, yang membantu E, yang dijual bebas di pasaran.pertumbuha n salmonellae dan shigellae melebihi 2. Uji aglutinasi pengenceran tabung (tes 'Widal)-Ent ero b a cteri acea e lain. Aglutinin serum tneningkat tajam selama minggu kedua3. Biakan pada medium yang diperkaya-Spesimen din ketiga pada infeksi salmonela' Sedikitnya dua(biasanya feses) juga diletakkan di dalam seienit F atau spesimen serum, yang diambil dengan selang waktu 7-10kaldu tetrationat, keduanya menghambat replikasi bakterinormal usus dan memungkinkan multiplikasi salmonella' hari, dibutr-rhkan untuk membuktikan adanya kenaikanSetelah inkr,rbasi selama I-2 hari, spesimen tersebut titer antibodi. Pengenceran serial (dua kali lipat) dari serum yang tidak diketahui diuji terhadap antigendiletakkan pada medium diferensial dan medium seiektif. s(1al)m'oI'niteelar. Interpretasi hasiinya adalah sebagai berikut:4. Identifikasi akhir-Koloni yang dicurigai pada mediumpadat diidentifikasi dengan pola reaksi biokimia (Tabel O yang tinggi atau rneningkat (> 1:160)16-i) dan uji aglutinasi slide dengan serum spesifik. menandakan adanya infeksi aktif. (2) Titer H yang tinggi 6 1:160) menunjukkan riwayat imunisasi atau infeksi di masa lampau. (3) Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi timbul pada beberapa carrier' Hasil pemeriksaan serologi pada infeksi salmonela harus Jiir.rt.rpret\"sikan dengan hati-hati. Kemungkinan adanya antibodi yang bereaksi silang, membatasi Penggunaan serologi dalarn diagnosis infeksi sahronela.

IBATANG GRAM-NEGATIF ENTERIK (ENTEROBACTERIACEAE) 263lmunitas dipublikasikan secara [uas. Di Amcrika Serikat, insidensi demam tifoid menurun, tetapi insidens infeksi salmonelaInfeksi oleh Salmonella'lyphi atau Salmonella Pararyphibiasanya menimbulkan imunitas dalam tingkat tertentu. lainnya meningkat ta.jam. Masalah ini mungkinInfeksi ulang dapat terjadi tetapi biasanya iebih ringandaripada infeksi pertama. Adanya antibodi terhadap O diperberat dengan meluasnya penggunaan makanan hewan yang mengandung obat antimikroba yangdan Vi dalam sirkulasi berhubungan dengan resistansi membantu proliferasi salmonela yang resistan-obat dan potensi penyebarannya ke manusia.terhadap penyakit dan infeksi. Namun, kekambuhandapat terjadi dalam 2-3 minggu setelah penyembuhan A. CARRIERmeskipun telah terbentuk antibodi. Antibodi IgA Setelah infeksi nyata atau subklinis, beberapa indivitu terus menyimpan salmonela di dalam jaringannya selamasekretorik dapat mencegah penempeian salmonela pada waktu yang tidak tentu (carrier konvalesen atau carrierepitel usus. permanen yang sehat). Tiga persent individu yang sembuh Orang dengan hemoglobin S/S (penyakit sel sabit) dari tiFoid men jad i carrier permane n, mempunyaisangat rentan terhadap infeksi salmonela, terutamaosteomielitis. Orang dengan hemoglobin A/S (ciri sel organisme di dalam kandung empedu, saluran empedu,sabit) mungkin lebih rentan daripada individu normal atau kadang-kadang di dalam usus atau saluran kemih.(orang dengan hemoglobin A/A)' B. SUMBER INFEKSIPengobatan Sumber infeksi adalah makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh salmonela. Berikut adalah sumber-Demam enterik dan bakteremia dengan lesi fokal sumber infeksi yang penting:memerlukan terapi antimikroba, sedangkan sebagianbesar kasus enterokolitis tidak membutuhkan terapi 1. Air-Kontaminasi dengan feses sering menimbulkantersebut. Terapi antimikroba terhadap enteritis salmonela epidemik yang luas.pada neonatus sangat penting. Pada enterokolitis, gejalaklinis dan ekskresi salinonela dapat menjadi lebih iama 2. Susu dan produk susu lainnya (es krim, keju, puding)-oleh terapi antimikroba. Penggantian cairan dan elektrolit Kontaminasi dengan feses dan pasteurisasi yang tidaksangat penting pada diare berat. adekuat atau penanganan yang salah. Beberapa wabah dapat ditelusuri sampai sumber kumannya. Terapi antimikroba untuk infeksi salmonela yanginvasif adalah dengan menggunakan arnpisilin, 3. Kerang-Dari air yang terkontaminasi.trimetoprim-sulfametoksazol, atau sefalosporin generasi 4. Telur beku atau dikeringkan-Dari unggas yangketiga. Resistansi terhadap banyak obat yang ditransmisikan terinfeksi atau terkontaminasi saat pemrosesan.secara genetik oieh plasmid berbagai bakteri enterik 5. Daging dan produk daging-Dari hewan yar,gmerupakan masalah pada infeksi salmonela. Uji terinfeksi (hewan ternak) atau kontaminasi oleh feses melalui hewan pengerat atau manusia.sensitivitas merupakan pemeriksaan penunjang yangpenting untuk memilih antibiotik yang sesuai. 6. Obat 'rrekreasi'-Mariyuana dan obat lainnya. Pada sebagian besar carrier, organisme menetap di 7 . Pewarnaan fisvr2n-pewarnaan (misal, carmine)kandung empedu (terutama jika terdapat batu empedu)dan di saluran empedu. Beberapa canier kronik dapat digunakan untuk obat, makanan, dan kosmetik.diobati hanya dengan menggunakan ampisilin, tetapi padakebanyakan kasus kolesistektomi harus dikombinasikan 8. Hewan piaraan-Kura-kura, anjing, kucing, dll.dengan rerapi obar. Pencegahan & PengendalianEpidemiologi Tindakan sanitasi harus dilakukan untuk mencegahFeses yang berasal dari orang yang tidak dicurigai kontaminasi makanan dan air oleh hewan pengerat ataumengidap penyakit subklinis arau carrier merupakan hewan lain yang mengeluarkan salmonela. Hewan ternak,sumber kontaminasi yang lebih pendng daripada kasus daging, dan telur yang terinfeksi harus dimasak sampai matang. Carrier tidak boleh diizinkan bekerja sebagaiklinis yang jelas yang segera diisolasi; misalnya, 61Ia canier pemegang makanan dan mereka harus melakukan tindakan peniegahan higienis yang ketat.yang bekerja sebagai pengelola makanan akan\"mengelgarkan\" organisme itu. Banyak hewan, termasuk Dua injeksi suspensi Salmonella Typhi yang dimatikan dengan aseton, diikuti oleh injel<si booster beberapa bulanhewan ternak, binatang pengerat, dan unggas, secara alami kemudian, memberikan resistansi parsiai terhadapterinfeksi dengan berbagai salmonela dan mengandung inokulum basil tifoid yang kecil tetapi tidak terhadapbakteri di dalam jaringan (daging), ekskresi, atau telur.Insidensi salmonela yang dnggi pada ayam kemasan telah

264 BAB 16 : 4. Em t Snggotn.kelua:rga pekerja Rert.anian$ir.roknlum yang besar. Pemberian strain mutan Sa/mone/l,z transmigrasi-ibu, ayJh, dan dua anak kecil-' ' 'Typhi yang tidak virulen sccara oral mcmberikan datang ke Unit Gawat Darurat karena diare danperlir-rdungan yang bermakna di dacrah der\"rgan demam dengan selama 6-i2 jam. Mereka ieringei.rdemisitas tinggi. Vaksin terhadap saln'ronela lain kurang buang air besar dan fesesnya teidapatbercak darah.memberi perlindur.rgan dar-r tidak dianjurkan. Beberapa oring di perumahan pekerja juga menderita diare yang sama. Termaiuk orang yang menyiapkan makan malam sehari sebelumnya. Pemeriksaan fisik pada kedua orang tua normal. t ..]*.lr:iti:ii,,,:,..:= lj: ''r Anak-anaknya menunjukkan tanda-tanda kehi- ..t I Kitft,IAnYA$ l*HIlit$fl langan cairan dan elektrolit yang berat. Kemungkinan \" . ; :t,li oenvebab wabah ini adalah; ' tA) 5a/mone lla enterica subspesies enterica sero- tipe Typhimurium (Sa/monella Typhimurium). 1......S-e o 1 a n g.. ma l^r as i sw a. p4,,r=dmpu! n. ba!11ii g 20 tah u n, (B) Salmonella enterica subspesies enterica mahaiiswa karena pergi ke pusat kesehatan serotipe Typhi (sa/rnonil/a fyphi) : mengalami disuria, sering berkemih, dan urgensi (C) Shigella flexneri,.:,,,,1a atl1bg(kem !.hi:s,ela rna,,24 iSnj :, akh I r,akh i r, ii n i e i,' (D) Rotavirus :lil*irl iiineiladi.qktif.s, dksuaJ,IP:a-d9,!rqinaIili$,ftiIiha!.. i. -\"{E\")tnteroioksigenik\" Escheiicfiiarcoli,,, ili,Ec}r, , ; :.Uanyak,!€I'pol.imo;fonuklq4f,.pfganiimq y;nS pertffiunro'-J1,siop;,:iliiiili\"g paling mungkin menimbulkan danil tanda gejala -1'r terqebut a'dalah:\",' (A) itaph ylococcus euteus :::: rt I disimpan di ruang bawah tanah gereja yang lembab sebelum digunakan pada upacara' (B) Sfreptococcus agalactiae : (C) Gardnerella vaginalis Kadang-kadang terliha\"t bercak merah pada roti. (D) Spesies Lactobaciltis Bakteri yang merah dan terdapat pada roti adalah: (A) Serrati a marcescens :{(cB}) ii.:=,, 2*'.Seg'rang:,pe..remprian Qer:usia 27 tahuh dibawa ke (D) Pseudomonas aeruginosa.,,_i1,Umah;fhkit. de*gan,d'ernamf slorpksia makin ,,..,i. fiihelir:hia'|cail . .:-r,,r.i,:,,ibert'q.mp-ah!.lakit kepa! a; ke I em ahan; da n peiubahah. K/ebsie// a pneumoniae+:,,: .:.;,..::r.,!.'.'spt1ambtbu:pusraailtmvhl,$eerheejnt.ai:iildfilisil.;..,.g{g1SghlbjiqaAkag,T,9,a]e,g\"rnLh-gqgarapiralyqea::n!na:eseni:rtlaaiba,k,.t,ua!ai nnDautiaaanj irlnBeredkaiebiaara.tjdagAa'daSniiri.:-::,,..: (E) Proteus.mirabilis ,' r,;:..:lt! Sepulun hari sebelum masuk rumah sakit ia 6. Seorang perempuan berusia 37 tahun dengan iN riwayat infeksi saluran kemih datang ke Unit Gawat Darurat dengan rasa panas saat berkemih disertai oleh treku.ensi dan urgensi berkemih. la mengatakanf, ,.i1gxE,lami diai*yang berf angr.V.ng s$fpmq.36' jam.,:., =.,,,,: rupieinneyen6'yp.ba,.:i:nt febkasui,.mielluprearnti a mon ia, f e p u n g5inili.i| ,i:r jnga mengalami.konstipasi sej ak iiga hari terakhir,::, kertrihnya ,,,. adalair ,1 q:::.::,iSi I llghq., b'uhnya.39,0C. denyu.t jprL{ung 68,\alilmenit.,:,, {A}, Fnfelobacf$r,:aerogeneS I l:i.il '.il.': tekanan darah 120/80 mmHg, dan trekuensi napas (B) Proteus mirabilis (C)'jtrobHcf€ir:.f.reundtt,,r,ilil.lr, 18i:kblllm€ni,t,, il1a,,me1g,q,lahu!rnafiri,n.lemp9t .,,, \"',. *il, ' ia,lbeirgdn, fF,.lapi tidbk,.mengetahui:,.:,l.inggaL hii'r'i; I (Dl Escherichia coli ,, i ii:.r itui ladipah,bikan p,,aju pgi.itja, Terlihat intik merah, (E) Serratia marcescens i'= di:badan p.a;ieni Pqmeliliaan tirik $ihnya normal;. 7. Seorang laki-laki berusia 50 tahun datang ke rumah Te.f ah dj!el(ufian bib kan'd arah daniipasang jalur,; sakit dua minggu yang lalu karena trauma kepala Kerrrun g(inan,'penlelrab pepyqkf t pada dan cedera lain yang terjadi akibat kecelakaan',',i:,,'ipna!isaievnpiinaii adalah: mobil. Kaieter urine dipasang clan tetap berada \" trrrc) ditempatnya. Pasien ini mengalami infeksi saluran- ..t(ABi). rnterototligedik*cneflitria,,foli 'r kemih akibat basil gram-negati{. Kemungkinan. penyebab infeksi pada pasien ini adalah: Shigella sonnel (C) Salmonella enterica subspesies enferica sero- (A) Pseudomonas aeruginosa (B) Providencia rettgeri -ti p e Ty ph i m g i i u m {S-qL{3 o,}5 t{ar if yp.fr.!,q u i,i.g1!} ir :r (C) Escherichia coli (Dl Morganella morganii serotipe Typhi (Sa/mone//a Typhi) (E) Tidak dapat ditentukan tanpa biakan dan uji (E) Enteroinvasif Escherithia coli (EIEC) identifikasiii $iiriBiakani$5 ,dari,pasien pada Pertanyaan nomorri:t,. I'iie metu 6'unrcao, i2$sia*.1fi esnii,lil.4g tidakiriillli i l'... eni{e,i. ;rr'e.n-t:a,s'ir.k,. J a klo,!a,..',1pig q nisme. - i ni r'.. 8. Seorang pelajar berusia 1B tahun mengalami kram kemungkinan mengandung: . (A) Antigen O 157. antigen H 7 (O157:H7) abdomen dan diare. Dilakukan inokulasi pada (B) Antigen Vi (kapsul; antigen virulensi) lempeng agar MacConkey dan tumbuh batang, , (C) Antigen O 139 (0139) !; gram,negalif. agar trlpl-ei gula.btli iD dl a.krn u nt uk me n yaring iso fat{grhad a'p...s-i tm o1 q !a,.{-a n shigela. Hasil yang dapat menunjukkan satu dari --:-'.kedua patogen tersebut adalah:

IBATANG GRAM-NEGATIF ENTERIK (ENTEROBACTERIACEAE) 265KEPUSTAKAANAbbott S: Kiebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Plesiomonas and Otlrer Enterobacteriaceae. In: Manual ofClinicul Microbiology, 8th ed. Murray PR et al (editors). ASM Press, 2003.Bopp CA et al:Esclrcrichia, Shigella, mdSalmonella.In:Manual of Clinical Microbiology, Sth ed. Murray PR et al (editors). ASM Press, 2003.Dupont HL: Shigella species (bacillary desentery). In: MandeII, Douglas, and Bannett's Principles and Practice of Infectious diseuses, St}r ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors). Churchill Livingstone, 2000.Eisenstein BI, Azaleznik DF: Enterobacteriaceae. In: Mandell, Douglas, and Bennetts's Principles and Practice of'Infectious Dlseases, 5th ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (editors). Churchili Livingstone. 2000.Famer JJ III: Enterobacteriaceae Introduction and Identification. In: ManuaL of ClinicaL Microbiology,8th ed. Murray PR et al (editors). ASM Press, 2003.Miller SI, PeguesDA: Salmonella species, including Salmonella typhi. In: MandeLl, Douglas, arLd Bennet's Principles attd Practice oflnfectious Disease, Slh ed.. Mande 1l GL, Bennet JE, Dolir R (editors). Churchill Livingstone, 2000.