19. ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING

19 ANATOMI DAN FISIOLOGI LARINGJames I. Cohen, M.D., Ph.D.Embriologi Faring, laring, trakca dan paru-paru nrcrupakan 'Jcrivatforegrre ntbrionalyang tcrbcnluk sckitar lllhari setclah konscpsi. Tak laura scsudahnya, tcrbcntuk alur faring uredian yang bcrisi pclunjuk-petult-juk pertama sislcnr pcrnapasan dan bcnih laring. Sulkus atau alur Iaringolrakea mcnjadi nyata padasckitar hari kc-21 kchidupan crnbrio (Gbr. 19-1). Pcrluasan alur ke arah kaudal ntcrupakan pritrtordialparu. Alur nrcnjadi lebih dalanr dan bcrbcntuk kantung dan kcnrudian nteniadi dua lobus pada hari ke-27 atau kc-28. Bagian yang paling proksirnal dari luba yang nrcrtrbcsar ini akan nrcnjadi laring. Pcnr-besaran aritcnoid dan larnina cpi{clial dapat dikcnali nrcnjclang 33 hari, scdangkart karlilago, otot danscbagian bcsar pita suara (korda vokalis) lcrbcnluk dalanr liga alau cnlpat nringgu bcrikutttya. Hanya kartilago cpiglotis yang lidak tcrbcnluk hingga masa midfetal. Karcna pcrkcmbangan Iaringbcrkaitan erat dcngan pcrkcnrbangan arkus brankialis cnrbrio, maka banyak struklur laring tnerupakandcrivat dari aparalus brankialis.GAMBAR l9-1. Perkerrrbangan S piglotislaring manusia. A, Empat minggu; '' t -.: A=,./-8, lima minggu; C, enam minggu; -r,.-K]qN_ ){,;\-\ - trls E /'D, tujuh minggu [, scpuluh ming-gu; i;, laring bayi pada saat lahir. lFl,' s/;Angka romawi mcngacu pada de-rivat arkus viseralis. (llari Blucs-ronc CD. Stool SE (cds.;: l'e diatricOtolaryngology. Philadelphia, WBSaunders Co, 1983, p 1136).

370 BAGIAN LIMA-LARINGPenutupan kadilago Gangguan perken.rbangan dapat berakibat berbagai kclainan yang dapatkrikoidea yang tidak hngkap didiagnosis melalui penreriksaan laring secara langsung. Irring sendiri mung- menimbulkan celah kin kecil atau n.rungkin terdapat bcrbagai tingkatan selaput di antara korda e s ol ag u s Ia ri n gotrak ea, vokalis scjati. Jarang, lcngan posterior dari sulkus laringotrakea yang berben-tuk T dapat nenetap, nrcninggalkan cclah laring tcrbuka antara esofagus dan trakca. I-aringomalasiasuatu tingkat abnortrtal flasiditas pada kerangka laring, sehingga laring nenjadi kolaps pacla wakturespirasi, merupakan kclainan kongcnital laring yang paling scring tanrpak scbagai penyebab untukstridor pada nconatus. Hal ini hanrpir sclalu mcrupakan kondisi jinak yang sernbuh sponlan dcnganpertunrbuhan dan pcrkcntbangan. Gangguan pcrkcmbangan laring akan dibicarakan dalam Bab 20;kelainan csofagus dan cabang trakcobronkial dibahas clalaur Bab 24.ANATOMI LARINGStruktur Penyangga Struktur kerangka laring tcrdiri dari sa{u tulang dan bcberapa karlilago yang bc4rasangan ataupuntidak (Gbr. l9-2). Di scbclah supcrior tcrdapat os hioidcurn, struklur yang bcrbcnluk U dan 4apatdipalpasi di lchcr dcpan dan lcwat ntulul pada dinding faring latcral. Meluas dari nrasing-nrasing sisibagian tcngah os alau korpus hioidcurn adalah sualu proscsus panjang dan pcndck yang mcngarah kepostcrior dan sualu proscsus pcndck yang nlcngarah kc supcrior. Tcndon dan otot-otot lidah, nran-dibula dan kraniunt, nrclckat pada pcrrrrukaan supcrior korpus dan kcdua proscsus. Saat menelan,kontraksi otot-otot ini nrcugangkat Iaring. Naruun bila laring dalanr kcaclaan slabil, nraka otot-otottcr-sebut akatr nrcmbuka nrulut dalt ikul bc4rcran dalarn gcrakan lidah. Di bawah os hioidcunr dan rneng-gantung pada liganrcntunr lirohioidcunr adalah dua alae alau sayap kartilago tiroidca (pcrisai). Kcduaalae tncttyalu di garis tcngah pada sudul yang Icbih clulu dibcntuk pacla pria, lalu nrcntbcntuk,Jakun,'(Adam apple). Pada tcpi poslcrior Iuasing-nrasing alac, tcrdapat kornu supcrior dan inf'crior. Artiku-lasio kornu infcrius dcngan karlilago krikoidca, nrcnrungkinkan sedikit pcrgcscran atau gcrakan antarakarlilago liroidca darr krikoidca.Karena kartilago krikoidea Kartilago krikoidca yang juga nludah tcraba cli bawah kulit, nrclekat padatak mampu mengembang, kartilago tiroidca lcwat liganrcntunr krikotiroidcum. Tidak sepcrti struktur maka intubasilama pcnyokoug lainnya dari jalan pcrnapasau, kartilago krikoidca bcrbentuk Iing- dapat menimbulkan stenosis subglotis. karan pcnuh dan lak nranlpu nrcngenrbang. Pcrnrukaan postcrior atau laurina krikoidca cukup lcbar, sehingga kartilago ini tarnpak scpcrti .tignet ring. ln- Kartilago apiglotikaKornu,superiuslnsisura liroidea I superior i Karlilago Kaftilago GAMBAR 19-2. Kartilago laringis kornikulata aritenoidea (Digambar kembali dari Turner). I Putiotus t; -- Prosesus vokalisLinea oblikua Kotnu inferius -_ Fasies artiku. Kadilago tiroidea hris liroidea - - Alkus Kaiilagokrikoidea tilr6 u6utar-.*

Ig-ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING 37Itubasi endotrakea yang lama sering kali merusak lapisan mukosa cincin dan dapat menyebabkanstenosis subglotis didapat. Di sebelah inferior, kartilago trakealis pertama melekat pada krikoid lewatliga mentu m interka rli la ginosa. Pada permukaan superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea, masing-masing berbentukseperi pirarnid bersisi tiga. Basis piramidalis berartikulasi dengan krikoid pada artikulasio kriko-aritenoidea, sehingga dapat terjadi gerakan meluncur dari medial ke lateral dan rotasi. Tiap kartilagoaritenoidea mempunyai dua prosesus, prosesus vokalis anterior dan prosesus muskularis lateralis.Ligamentum vokalis meluas ke anterior dari masing-masing prosesus vokalis dan berinsersi ke dalamkartilago tiroidea di garis tengah. Prosesus vokalis membentuk dua perlima bagian belakang dari kordavokalis, sementara ligamentum vokalis membentuk bagian membranosa atau bagian pita suara yangdapat bergetar. Ujung bebas dan permukaan superior korda vokalis suara membentuk glotis. Ba-gian laring di atasnya disebut supraglotis dan di bawahnya subglotis. Terdapat dua pasang kartilagokecil dalam laring yang tidak memiliki fungsi. Kartilago kornikulata terletak dalam jaringan di atasmenutupi aritenoid. Di sebelah lateralnya, yaitu di dalam plika ariepiglotika terletak kartilago kunei-formis. Kartilago epiglotika merupakan struktur garis tengah tunggal yang berben- tuk seperti bat pingpong. Pegangan atau fetiolus pelel.at melalui suatu liga- menturn pendek pada kanilago tiroidea tepat di atas kbrda vokalis, sementarabagian racquet meluas ke atas di belakang korpus hioideum ke dalam lumen faring, memisahkan pang-kal lidah dari laring. Epiglotis dewasa umumnya sedikit cekung pada bagian posterior. Namun padaanak dan sebagian orang dewasa, epiglotis jelas melengkung dan disebut epiglotis omega atau juve-nilis. Fungsi epiglotis sebagai lunas yang mendorong makanan yang ditelan ke samping jalan napaslaring. Selain ifu, laring juga disokong oleh jaringan elastik. Di sebelah superior, pada kedua sisi laringterdapat membrana kuadrangularis yang meluas ke belakang dari tepi lateral epiglotis hingga tepilateral kartilago aritenoidea. Dengan demikian, membrana ini membagi dinding antara laring dan sinuspiriformis, dan batas superiornya disebut plika ariepiglotika. Pasanganjaringan elastik penting lainnyaadalah konus elastikus (membrana krikovokalis). Jaringan ini jauh lebih kuat daripada membranakuadrangularis, dan meluas ke atas dan medial dari arkus kartilaginis krikoidea untuk bergabung de-ngan ligamentum vokalis pada rnasing-masing sisi. Jadi konus elastikus terletak di bawah mukosa dibawah permukaan korda vokalis sejati.Otot-otot Laring Otot-otot laring dapat dibagi dalam dua kelornpok (Gbr. 19-3). Otot ekstrinsik yang terutamabekerja pada laring secara keseluruhan, sementara otot intrinsik menyebabkan gerakan antara berbagaistruktur-struktur laring sendiri. Otot ekstrinsik dapat digolongkan menurut fungsinya. Otot depresoratau otot-otot leher (omohioideus, sternotiroideus, sternohioideus) berasal dari bagian inferior. Ototelevator (milohioideus, geniohioideus, genioglosus, hioglosus, digastrikus dan stilohioideus) meluasdari os hioideum ke mandibula, lidah dan prosesus stiloideus pada knnium. Otot tirohioideus walau-pun digolongkan sebagai otot-otot leher, terutama berfungsi sebagai elevator. Melekat pada os hioi-deum dan ujung posterior alae kartilago tiroidea adalah otot konstriktor medius dan inferior yangmelingkari faring di sebelah posterior dan berfungsi pada saat menelan. Serat-serat paling bawah dariotot konstriktor inferior berasal dari krikoid, membentuk krikofaringeus yang kuat, yang berfungsiseba gai sfi ngter esofa gus superior. Anatomi otot-otot intrinsik laring paling baik dimengerti dengan rnengaitkan fungsinya. Serat-seratotot interaritenoideus (aritenoideus) transvenus dan oblikus rneluas di antara kedua kartilago arite-noidea. Bila berkontraksi, kartilago aritenoidea akan bergeser ke arah garis tengah, mengaduksi kordavokalis. Otot krikoaritenoidcus posterior meluas dari permukaan posterior larnina krikoidea untuk

372 BAGIAN LIMA-LARINGOtot arilenoideus Otol aritenoideus Otol arite- GAMBAR l9-3. Tampilan oblikus lransversus noideus oblikus laring dan pcrlckatan trakea Otot krikoarile- Otot ariepiglotikus Lig. keratokri- noideus lateralis koideum poslerior setelah pcngangkatan seluruh Fasies jaringan kccuali otot dan liga- - Otot kriko- _ Otot liro- aritenoideus mentum. a, Pandangan lateral; posl. b, pandangan postcrior; g ske- aritenoideus ma diagramatik susunan otot- otot intrinsik: 1 dan e. posisi. Otot krikoarite- perlekalan dan kerja otot kri- noideus poslerior koliroideus. (Digambar kem- Lig. keratokri- bali dari Turner.) ',,. koideum lateralis otot krikoarile- noideus PosteriorOtot liroarilenoideus Otol krikoarite- noideus laleralis Kartilago krikoidea d ' Olol arilenoideus (0c ru&* l-* 1-*Otot krikoarif enoideus posleriorOtotkrikoliroid mene berinsersi ke dalam prosesus muskularis aritenoidea; otot ini menyebabkan gangkan pita suara. rolasi aritcnoid kc arah luar dan mengabduksi korda vokalis. Antagonis utama otot ini, yaitu otot krikoaritenoideus lateralis berorigo pada arkus krikoidealateralis; insersinya juga pada proscsus muskularis dan rnenyebabkan rotasi aritelloid ke medial,menimbulkan aduksi. Yang menrbelltuk todolan korda vokalis adalah otot vokalis dan tiroaritenoideusyang hantpir tidak dapat dipisahkan; kedua otot ini ikut bcrperan dalant mernbentuk tegangan kordavokalis. Pada individu lanjut usia, tonus otot vokalis dan tiroaritenoideus agak berkurang; kordavokalis tampak membusur ke luar dan suara mcnjadi lenrah dan serak. Otot-otot laring utanra lainnyaadalah pasangan otot krikotiroideus, yaitu otot yang berbentuk kipas berasal dari arkus krikoidea disebelah anterior dan berinsersi pada permukaan lateral alae tiroid yang luas. Kontraksi otot ini menarikkartilago tiroidea ke depan, meregang dan menegangkan korda vokalis. Kontraksi ini secara pasifjugamemutar aritenoid ke medial, sehingga otot krikotiroidcus juga dianggap sebagai otot aduktor. Makasecara ringkas dapat dikatakan terdapat satu otot aMuktor, tiga aduktor dan tiga otot tensor, sepertiyang diberikan berikut ini: ABDUKTOR ADUKTOR TENSORKrikoari tenoideus posterior Interari teno i deus Krikotiroideus (eksterna) Krikoari tenoideus latera lis Vokalis (interna) Krikotiroideus Tiroaritenoideus (i nterna)

1g-ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING 373Persarafan, Perdarahan dan Drainase Limfatik Sar al laringeus superior Dua pasangan saraf mengurus laring dengan persarafan sensorik dan mo-,er ula m a b er sifat se nso rik, torik. Dua saraf laringeus superior dan dua inferior atau laringeus rekurens,Saral ini hany4 mengurus saraf laringeus merupakan cabang-cabang saraf vagus. Saraf laringeus supe-lungsi motorik safu otol rior meninggalkan trunkus vagalis tepat di bawah ganglion nodosum, meleng-sa ja---otot kr ik otiro i deu s. kung ke anterior dan nedial di bawah arteri karotis eksterna dan interna, danbercabang dua menjadi suatu cabang sensorik interna dan cabang motorik eksterna. Cabang internamenembus membrana tirohiodea untuk mengurus persarafan sensorik valekula, epiglotis, sinus pirifor-mis, dan seluruh mukosa laring superior interna tepi bebas korda vokalis sejati. MaSing-masing cabangeksterna merupakan suplai motorik untuk satu otot saja, yaitu otot krikotiroideus. Di sebelah inferior,saraf rekurens berjalan naik dalarn alur di antara trakea dan esofagus, masuk ke dalam laring tepat dibelakang artikulasio krikotiroideus, dan mengurus persarafan motorik sernua otot intrinsik laring ke-cuali krikotiroideus. Saraf rekurens juga mengurus sensasi jaringan di bawah korda vokalis sejati (re-gio subglotis) dan trakea superior. Perjalanan saraf rekurens kanan dan kiri yang berbeda diilustrasikandalam Gambar 194, yang juga metnperlihatkan jaras neural yang lebih tinggi dari penarafan laring.Karena perjalanan saraf inferior kiri yang lebih panjang serta hutlungannya dengan aorta, makasarafini lebih rentan cedera dibandingkan sarafyang kanan.Sardl laringeus suptbr, Suplai arteri dan drainase venosus dari laring paralel dengan suplai saraf- nya. Arteri dan vena laringea superior merupakan cabang-cabang arteri dan arteri dan vena laringea vena tiroidea superior, dan keduanya bergabung dengan cabang interna sarafsuperior masuk ke laring laringeus superior untuk membentuk pedikulus neurovaskular superior. Arteridi scblah latcral, yaitu di dan vena laringea inferior berasal dari pembuluh tiroidea inferior dan masuk tntara os hioideum dan kaflilago tiroidea. ke laring bersama saraf Iaringeus rekurens.Pengetahuan mengenai drainase limfatik pada laring adalah penting pada terapi kanker. Terdapatdua sistem drainase telpisah, superior dan inferior, di mana garis pen.risah adalah korda vokalis sejati.GAMBAR 19--4. Suatu skelsa oleh Dr. Chevalier .lack- :=:: Vagus kirison, \"secara skematis menggambarkan dasar-dasar per- \--l Serabul sarafsarafan laring yang telah disederhanakan. Agar lebihjelas, maka struktur-struktur sentral ditiadakan. Saraflaringeus berasal dari nuklei ambigui yang mana ada duadi kiri kanan medula oblongata. Di sini terjadi aktivasifungsi autonom pernapasan dan gerakan refleks laring.Untuk gerakan voluntar, nuklei ambigui diaktivasi dandidominasi oleh impuls, 'perintah' berasal dari pusat-pusat pengatur di korteks. Pusat pengatur bilateral inimendapat 'perintah' misalnya kata-kata dari daerahbahasa (kata) yang terletak di sisi kiri otak (pada orangyang bukan kidal), pusat-pusat ini ditampilkan secaradiagramatik sebagai penyebaran impuls bilateral. Untukmenghindari gambaran yang rumit, maka hanya jaraseferen yang ditunjukkan dalam skema ini. Perlu diketahuibahwa semua jaras ini memiliki pasangan jaras-jarasaferen. (Dari Jackson C, Jackson CL (eds): Diseases ofthe Nose, Throat, and Ear. 2nd ed. Philadelphia, WBSaunders Co, 1.959.)

374 BAGIAN LIMA-LARINGKorda vokalis sendiri rnempunyai suplai lirnfalik yang buruk. Di sebelah superior, aliran liurft'nre-nyertai pedikulus neurovaskular superior untuk bergabung dcngan nodi lintlatisi supcriores dari raus-kaian servikalis profunda setinggi os hioideus. Drainase subglotis lcbih be ragarn, vairu ke nodi linrta-tisi pretrakeales (satu kelenjar terlelak tepat di depan krikoid dan discbut norJi Dclptrian), kclcn.jargetah bening servikalis profunda iuferior, nocli supraklavikularis dan balrkan nodi nretjiastinalissuperior.Struktur Laring Dalam Sebagian besar laring dilapisi olch mukosa toraks bersilia yang dikenal sebagai epircl rcspiratorius.Namun, bagian-bagian laring yang terpapar aliran uclara terbcsar, ntisalnya pennukaal lingua padaepiglotis, permukaan superior plika aricpiglotika, dan pe rmukaan superior se rla tepi bcbas korda voka-lis sejati, dilapisi epitel gepeng yang lebih keras. Kclenjar penghasil mukus banyak diremukan dalamepitel respiratorius. Struktur pertama yang diarnati pada pcnre riksaan urcmakai kaca aclalah epiglotis (Gbr. 19-5). Tigapita mukosa (satu plika glosocpiglotika nrediana dan dua plika glosoepiglotika lateralis) mcluas dariepiglotis ke lidah. Di anlara pita nrcdiau dan scliap pita lateral terclapat suatu katrtung kecil, vaitu vale-kula. Di bawah lepi bebas cpiglotis, dapat terlihat aritcnoicl scbagai dua gunr.lukan kecil yang dihu-bungkan oleh otot interaritenoid yang tipis. Perluasan dari masing-rnasing arilcnoid kc a.nterolateralismenuju tepi lateral bcbas dari epiglotis adalah plika aricpiglotika, nrerupakan suatu mernbranakuadrangularis yang dilapisi mukosa. Di lateral plika ariepiglotika tcrdapat sinus alau resesus pirifor-mis. Struktur ini bila dilihat dari atas, mcrupakan suatu kanlung bcrbentuk segitiga di nrana tidak rne-miliki dinding posterior. Dinding mcdialnya di bagian atas ailalah kartilago kuaclrangularis clan dibagian bawah kartilago aritenoidea dengan otot-otot lateral yang nrelekat padanya, clan clincling lateraladalah pennukaan dalam alae tiroid. Di sebclah posterior sinus piriformis berlanjut sebagai hipofaring.Sinus piriformis dan faring bergabung ke bagian in[erior, ke clalan.r introilus csothgi yang clikelilingioleh otot krikofaringeus yang kuat. Dalam laring sendiri, terdapat dua pasang pifa horisontal yang berasal dari aritcnoid clan berinsersike dalam kartilago liroidea bagian antcrior. Pila superior adalah korda vokalis palsu arau pita ventri-kular, dan lateral terhadap korda vokalis sejali. Korda vokalis palsu terletak tepal di inferior tepi bebasmembrana kuadrangularis. Ujung korda vokalis sejati (plika vokalis) adalah batas superior konus elas- GAMBAR 19-5, Struktur yang penting dilihat pada pmeriksaani|r'rii:.1!r laringofaring adalah valekula, epi- glotis, plika aricpiglotika, lipatan' vcnrrikuler (pira suara \"palsu\"). pita suara (pita suara \"asli\".1. muara$!:,1,n ventrikel dari laring, komisura an-i . siili terior, eminensia aritenoid, sinusiii:i:..rrri{ piriformis dan dinding posterior fa-Fr,rq ring sampai introitus esofagus.

19-ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING 375 Pantulan cahaya dai tikus. Otot vokalis dan tiroaritenoideus membentuk massa dari korda vokalispcrmu kaan ko rd a vokal is ini. Karena permukaan superior korda vokalis adalah datar, maka mukosa rcmbualnya tcrlihat berwama putih. akan memantulkan cahaya dan tampak berwarna putih pada laringoskopi in- direk. Korda vokalis palsu dan sejati dipisahkan oleh ventrikulus laringis.Ujung anterior ventrikel meluas ke superior sebagai suatu divertikulum kecil yang dikenal sebagaisakulus laringis, di mana terdapat sejumlah kelenjar mukus yang diduga melumasi korda vokalis. Pem-besaran sakulus secara klinis dikenal sebagai laringokel.Struktur di Sekitarnyalsmus tiroid pcrlu diangkat Di sebelah anterior terdapat ismus kelenjar tiroid yang menutup beberapa alau diinsisi pada waktu cincin trakea pertama, sementara lobus tiroid terletak di alas dinding lateral trakcostomi. trakea dan dapat meluas hingga ke alae tiroid. Ismus perlu diangkat dan terka- dang diinsisi saat rnelakukan trakeostomi menembus cincin kartilaginus tra-kealis yang ketiga. Otot-otot leher menutup laring dan kelenjar tiroid, kecuali di garis tengah di manaraphe medion menyebabkan struktur-struktur laring terletak dalan.r posisi subkutan. Membrana kriko-tiroidea nudah dipalpasi dan dalam keadaan darurat, dapat dengan cepat diinsisi untuk membuaf jalannapas, arteri inominata tidak jarang melewati di depan trakea servikalis, sehingga perlu dilakukanpal-pasi yang cermat dalam pelaksanaan trakeostomi. Di lateral dan posterior terhadap laring adalahselubung karotis yang masing-masing berisi arteri karotis, vena jugularis dan saraf vagus.FISIOLOGI LARINGFungsi utama laring adalah Walaupun laring biasanya dianggap sebagai organ penghasil suara, narnun ternyata rnempunyai tiga fungsi utama-proteksi jalan napas, respirasi dan tlme li u ng i j al an n ap as. fonasi. Kenyataannya, secara filogenetik, laring nrula-rnuIa berkembang seba-gai suatu sfingter yang rnelindungi saluran pernapasan, selnentara perkembangan suara merupakanperistiwa yang terjadi belaka nga n. Fungsi laring : mel indungi Perlindungan jalan napas selama aksi menelan terjadi melalui berbagai jalan napas, batuk, bicara, mekanisme berbeda. Aditus laringis sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari ma nuver Val sava (scpedi otot tiroaritenoideus dalarn plika ariepiglotika dan korda vokalis palsu, di sa at m cnga ngkat berat), sarnping aduksi korda vokalis sejati dan aritenoid yang ditimbulkan oleh otottek anan intr ato rasik se nlra l. intrinsik laring lainnya. Elevasi laring di bawah pangkal lidah melindungilaring lebih lanjut dengan mendorong epiglotis dan plika ariepiglotika ke bawah menutup aditus.Struktur ini mengalihkan rnakanan ke lateral, menjauhi aditus laringis dan masuk ke sinus piriformis,selanjutnya ke introitus esofagi. Relaksasi otot krikofaringeus yang te{adi bersamaan ntcmpermudahjalan makanan ke dalam esofagus sehingga tidak masuk ke laring. Di samping itu, respirasi juga di-hambat selama proses menelan melalui suatu refleks yang diperantarai reseptor pada rnukosa daerahsupraglotis. Hal ini mencegah inhalasi makanan atau saliva. Pada binatang seperti rusa, epiglotis menjulur ke superior dan menyentuh permukaan nasalispalatum mole. Konfigurasi demikian memungkinkan pernapasan bersamaan pada saat makan, se-hingga binatang ini masih dapat menghidu dan melindungi dirinya selama makan. Demikian pula padabayi, posisi laring yang lebih tinggi memungkinkan kontak antara epiglotis dengan permukaanposterior palatum mole. Maka bayi-bayi dapat bernapas selama laktasi tanpa masuknya makanan kejalan napas. Selama respirasi, tekanan intratoraks dikendalikan oleh berbagai derajat penutupan korda vokalissejati. Perubahan tekanan ini membantu sistem jantung seperti juga ia mempengaruhi pengisian dan

376 BAGIAN IJMA-I-ARING GAMBAR 19-6. Sewaktu pita suara dalam posisi merapat, peningkatan tekanan supraglotik dan sub- glotik cenderung membuat pita suara lebih merapat lagi sekaligus menutup glotis. (Dari Tucker HM: Surgery for Phonatory Disorders. New York, Chur- chill Livingstone, 1981, p 9; dengan izin.)pengosongan jantung dan paru. Selain itu, bentuk korda vokalis palsu dan sejati memungkinkan laringberfungsi sebagai katup tekanan bila menutup (Gbr. 19-6), memungkinkan peningkatan tekanan in-tratorakal yang diperlukan untuk tindakan-tindakan mengejan misalnya mengangkat berat atau defe-kasi. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankanekspansi alveoli terminal dari paru dan membersihkan sekret atau partikel makanan yang berakhirdalam aditus laringis, selain semua mekanisme proteksi lain yang disebutkan di atas. Namun, pembentukan suara agaknya merupakan fungsi laring yang paling kompleks dan palingbaik diteliti. Penemuan sistem pengamatan serat optik dan stroboskop yang dapat dikoordinasikan de-ngan frekuensi suara sangat membantu dalam memahami fenomena ini. Korda vokalis sejati yangteraduksi, kini diduga berfungsi sebagai suatu alat bunyi pasifyang bergetar akibat udara yang dipaksaantara korda vokalis sebagai akibat kontraksi otot-otot ekspirasi. Nada dasar yang dihasilkan dapatdimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring (dan krikotiroideus) berperan penting dalampenyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujuitg bebas korda vokalis sejatidan tegangan korda itu sendiri. Otot ekstralaring juga dapat ikut berperan. Demikian pula karena posisilaring manusia yang lebih rendah, maka sebagian faring, di samping rongga hidung dan sinus para-nasalis dapat dimanfaatkan.untuk perubahan nada yang dihasilkan laring. Semuanya ini dipantau mela-lui suatu mekanisme umpan balik yang terdiri dari telinga manusia dan suatu sistem dalam laring sen-diri yang kurang dimengerti. Sebaliknya, kekerasan suara pada hakekatnya proporsional dengantekanan aliran udara subglotis yang menimbulkan gerakan korda vokalis sejati. Di lain pihak, berbisikdiduga te{adi akibat lolosnya udara melalui komisura posterior di antara aritenoid yang terabduksitanpa gelaran korda vokalis sejati. Tiap penyakit yang mempengaruhi kerja otot intrinsik dan ekstrinsik laring (paralisis saraf, trauma,pembedahan), atau massa pada korda vokalis sejati (misalnya, paralisis saraf, trauma, pembedahan)akan mempengaruhi fungsi laring, akibatnya akan terjadi gangguan menelan ataupun perubahan suam.Penyakit-penyakit dernikian akan dibahas rinci dalam bab-bab selanjutnya.KepustakaanCrelin ES: Development of the upper respiratory system. CIBA Clinical Symposia,Yol2g,No 4, L977.Fink RB, Demarest RI: hryngeal Biomechanics. Cambridge, MA, Harvard University Press, 1978.Hollinshead [IW: Anatomy for Surgeons. Vol 1: The Head and Neck. New York, Harper and Row, 1968.Kirchner JA: Physiology of the larynx. InPaparclla MM, Shumrick DA (eds): Otolaryngology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1980, pp 377-388.

1g_ANATOMI DAN FISIOLOGI LARING 377O'Rahilly R, Tucker JA: The early development of the larynx in staged human embryos. Ann Otol Rhinol Laryngol 82 (Suppl 7):l-27,1973.Tucker HM: Monographs in Clinical Otolaryngology-Surgery for Phonatory Disorders, Vol 3. New York Churchill Livingstone, 1981, pp 6-11.Van Alyea OE: The Embryology of the Ear, Nose and Throat. Rochester, MN, American Academy of Ophthalmology dan Otolaryngology, 1944.Wyke BD, Kirchner JA: I-aryn-Neurology. In Hinchcliffe R, Harrison D (eds): Scientific Foundations of Otolaryngology. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1976, pp 546-573.