Bab 6. Bunyi Jantung Pertama (S1)

BAB 6Bunyi Jantung Pertama [SrJASAL 51 Asal bunyi jantung, terutama 51, telah lama merupakan subyekkontroversi. Akan tetapi, dalam beberapa tahun terakhir, penelitiancanggih seperti elektrokardiogram kecepatan tinggi, fonokardiogram,dan rekaman denyut karotis dan apeks telah memastikan asal bunyijantung pertama. Komponen awal, M1, benar-benar sinkron denganpenutupan katup mitral. Hal yang sama, komponen kedua, T1,benar-benar sinkron dengan penutupan katup trikuspid. Kedua bunyiterjadi dengan penghentian mendadak dari gerakan daun katup, jikakatup menutup sempurna. Deselerasi cepat dari ahran darah danresultante getaran katup dan struktur lain juga berperan pada bunyijantung pertama. Pada blok atrioventrikularis komplet (Gambar 6-I),katup mitral menutup sebelum kontraksi ventrikel, 51 mungkinmelemah atau tidak ada, memastikan asal Mr dan Tr.Gambar 6-1 . Blok atriventrikularkomplet (hantaran ll\. (Dari GuytonAC: Textbook of medical Physiology,ed. 8 Philadelphia, W.B.SaundersCompany.) 116

Bunyi lantung Peftama (5,)stFAT S1Bunyi jantung pertama dihasilkan oleh penutupan katup atrioventri-kularis saat awal sistole. Seperti yang diperlihatkan Gambar 6-2, Stmempunyai beberapa komponen: (1) getaran berfrekuensi rendah dantidak terdengar, sebagai awal, Q) dua ledakan getaran berfrekuensitinggi yang kuat pada saat penutupan katup atrioventrikularis(komponen pertama atau mitral disebut M1, dan komponen kedua atautrikuspid disebut T1) dan (3) beberapa getaran berintensitas rendah.Bunyi pertama bernada rendah (ebih perlahan) dan relatif panjangdibandingkan dengan bunyi jantung kedua (S2) (Gambar 6-3). : . .'t ii r* i'l.i! {r,li'! ll.,:i tr 1:1 1,i1,,1, lii'i I I j ! i 1 lrj 1 i }Gambar 5-2. Fonokardiogram normal memperlihatkan bunyi jantung pertama,paling baik dilihat di apeks jantung (PCG-MA). Didemonstrasikan pelebaran normalintervalA2-P2 dengan inspirasi. (Dari Craige E, Smith D: herat sounds. ln Braunwald E(ed): Heart Disease, ed. 3 Philadelphia, W.B. Sauders Company.)117

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak@' .\"i{S::l:]**6r.1 .14{.. .: ff*.#'g {g**-l '':r :i :'iirr'rr:l'Gambar 5-3. Daerah pulmonal pada seorang anak laki-laki normal usia 5 tahun.Perhatikan pecahnya S, di akhir inspirasi dan pada awal ekspirasi. Pada EKG waktubunyi jantung kedua ditandai oleh garis vertikal. Perhatikan juga bahwa S, sedikitlebih panjang dan bernada lebih rendah (pelan) daripada 52' (Dari McKusickVA:Cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, Williams & Wilkins')MENDENGARKAN 5151 paling jelas terdengar di apeks, dan dapat diidentifikasi olehhubungannya dengan kardiogram dan kenaikan rekaman denyutkarotis (libat Gambar 6-2). Bila jantung berdenyut sangat cepat,mungkin sulit membedakan bunyi jantung Pertama dari kedua. Karenabunyi jantung pertam selalu mendahului pulsasi karotis, mungkindapat dibedakan dengan meletakkan jari padapulsasi karotis, sementaramendengarkan. 51 mendahului pulsasi, dan Sz datang kemudian. Untuk mendengar Tr, stetoskop diletakkan di daerah trikuspid padabatas sternal kiri bawah antara sela iga keempat dan kelima. Tr lebihhalus daripada Mr. 118

Bunyi Jantung Peftama (5,)SPLITTING DARI ST5PLIT S1 NORMALSplit 51 normal dapat terdengar pada pasien pediatrik, tetapi sulitdidengar karena celahyangmemisahkan Mr dan Tlhanya 0,02 sampaiO,O3 detik. Split Sl yang sebenarnya terdengar hanya di atas daerahtrikuspid (sekitar batas sternal kiri bawah), biasanya di antara ruang selaiga keempat dan kelima pada tepi sternal kiri. Apa yang terdengarseperti bunyi terpecah di apeks seringkali dihasilkan oleh (1) bunyijantung keempat yang mendahului 51 atau (2) bunyi atau klik ejeksi,dari katup aort^ atav pulmonal, yang menyertai Sr. Tr lebih lembut darrpada M1, dan selalu tidak terdengar pada garisaksilar anterior. Perbedaan antara split S 1 normal dan non'split S 1 yangdiikuti oleh klik ejeksi aorta tergantung dari tidak adanyaTl pada garisaksilar anterior. Jika kedua suara terdengar pada garis aksilar anterior,bunyi kedua adalah klik ejeksi aorta, bukan komponenkedrta splitbunyi jantung pertama.5PLIT S1 LEBARKelainan split bunyi jantung pertama yang melebar dapar teriadi padarigbt bundle branch block, kontraksi ventrikel prematur atau takikardiventrikel. Pada right bundle brancb block, split yanglebar, sepefti splitnormal, paling jelas terdengar di daerah trikuspid. Pada kontraksioentrikel prematwr dan takikardi 'uentrikel (Gambar'6- 4), split terdengarlebih mudah dengan stetoskop diafragma (daripada sungkup), karenadiafragmapaling baik menangkap getaran bernada tinggi. 119

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGambar 6-4, A, Kontraksi ventrikel pre-matur (denyut ektopik) terlihat ber-gantian dengan denyut normal. Kon-traksi prematur mempunyai kompleksQRS yang lebar dan tinggi. B. Takikardiaventrikel ditandai oleh tiga atau lebihdenyut ventrikel yang terjadi pada satusiklus. Baik kontraksi ventrikel prematurdan takikardia ventrikel dapat menye-babkan pecahnya bunyi jantung per-tama yang lebar dan abnormal. (DariGuyton AC: Textbook of Medical Phy-siology, ed. B Philadelphia, W.B. SaundersCompan.)TNTENSTTAS 51Intensitas 51 dapat dimodifikasi oleh faktor di luar jantung dan jantung.Faktor di luar jantung umumnya berpengaruh baik terhadap S1 maupun52, sedangkan faktor jantung mempengaruhi masing-masing bunyisecara terpisah.FAKTOR DI LUAR JANTUNG YANGMEMPENGARUHI INTENSITAS S1Ketebalan dinding dada. Karena semakin jauh larak yang harusditempuh suara melalui dinding dada, semakin lemah suara tersebutterdengar, maka intensitas 51 berkurang pada kondisi seperti obesitasatau penyakit paru-paru (misalnya asma atau fibrosis kistik) yangmeningkatkan diameter anteroposte rior dada. 120

Bunyi Jantung Pertama (5,) Cairan perikardial. Cairan di sekeliling jantung dapat mening-katkan jarak yang harus ditempuh bunyi ke dinding dada, dengandemikian mengurangi intensitas bunyi jantung. Akan tetapi karenasuara paling baik ditransmisikan melalui cairan dartpada jaringan, jatakyang jauh dapat diabaikan, sehingga intensitasnya tidak berkurang.FAKTOR JANTUNG YANG MEMPENGARUHIINTENSITAS 51 Posisi daun katup atrioventrikularis. Kekerasan 51 dipengaruhioleh posisi daun katup pada saat kontraksi ventrikel. Jika katup terbukalebar, akan tertutup mengatup dengan suara keras. Akan tetapi jikasudah hampir menutup, penutupan sempurna pada kontrasi ventrikelhanya membangkitkan bunyi lemah. Faktor yang penting dalammenentukan posisi daun katup atrioventrikularis adalah interval PR,yang menggambarkan penundaan waktu antara kontraksi atrium-dengan ventrikel. Dengan interval PR memanjang (sampai 0,25 detikblok jantung deralat pertama), Sr lemah karena katup mitral hampirmenutup lengkap saat sistole dimulai. Jika interval PR memendek,katup mitral tidak mempunyai waktu untuk mulai menutup sebelumsistole. Untuk itu, daun katup menutup cepat dan menghasilkan Sl yangkeras. 51 paling keras jika interval PR pada batas bawah normal. Kontraksi ventrikel kiri yang kuat. Kekuatan kontraksi ventrikelkiri juga dapat meningkatkan amplitudo 51. Faktor-faktor yaflg menghasilkan kontraksi kwat dan St keras padaanak termasuk: 1. Anemia 2. Tirotoksikosis 121

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak 3. Fistel arteriovenosus 4. Demam 5. Latihan 6. Ansietas Z. Pemberian epinefrin Faktor-fakt or yangmenyebabkan kontraksi uentrikel kiri lemah danSt lernab termasuk: 1. Hipotiroidisme 2. Kardiomiopati/miokarditis 3. Syok 4. Lrft bundle brancb blockKONDISI PATOLOGIK YANG MEMPENGARUHIINTENSITAS Stenosis mitral. 51 terlambat dan keras adalah khas pada stenosismitral. Pada kondisi ini, tekanan atrium kiri lebih besar daripadatekanan akhir diastolik ventrikel kiri, dan akibatnya, daun katup mitralmasih berada di dalam ventrikel saat kontraksi ventrikel dimulai. Selainitu, daun katup pun menebal dan fibrotik. Baik posisi daun katupmaupun penebalannyabertanggung jawab atas 51 yang keras Qibat Bab12). Stenosis mitral sangat jarang dijumpai pada anak. Insufisiensi aorta. Pada pasien dengan insufisiensi aorta yang jelas,amplitudo 51 berkurang atau bahkan tidak ada. Pengurangan dapatdisebabkan oleh penutupan dini katup mitral, sistole isovolumikpendek, atau keduanya. 122

Bunyi lantung Pertama (S)Gambar 6-5. Variasi denYut ke tlilllll:;denyut dari bunyi jantung Peftama(S,) dengan interval PR Yang ber-variasi. Perhatikan bunyi jantungpertama yang halus bila interval PRpanjang (kanan) dan bandingkandengan bunyijantung pertama kerasbila interval PR pendek (kiri). Ther-mistor menunjukkan fase pernapasan,inspirasi di kiri, dan eksPirasi dikanan. Perhatikan A, dan P, ter-pecah normal pada inspirasi' (DariNadas AS, Fyler DC: Pediatric Car-diology, ed. 3 PhiladelPhia, W.B.Saunders ComPanY. CoPYright @ ASNadas.)VARIASI 51 DARI DENYUT KE DENYUTJika terdapat perubahan berulang dalam wakru kontraksi atrium danventrikel, atau bila kecepatan pengisian ventrikel meningkat, teriadivariasi Sr dari denyut ke denyut (Gambar 6-5).RUJUKANcraige E: Hean Sounds. In Brauwald E (ed.): Heart Disease, ed. 3 Philadelphia, \fl.B. Saunders ComPanY.Gillette PC, Garson A, dkk.: Dysrhytmias. In Adams FFI, Emmanoulides GC, Riemenschneider TA, Braunwald E (eds.): Moss' Heart Disease in Infants, children, and Adolescents. ed. 4 Baltimore, villiams 6c \Wilkins, hal 92s-939.Kaplan S: Chronic rheumatic hean disease. In Adams FH, Emmanoulides GC, Riemenschneider TA, Braunwald E (eds.): Moss' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. ed. 4 Baltimore, Villiams 6r Vilkins, hal 705-717. 123

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakLeatham A, Leech GJ: Auscultation of the heart.In Hurst JV (ed.): The Fleart, ed. 6 New York, McGraw-Hill.Leech G, Brooks N, Green-Iil/ikinson A, dkk.: Mechanism of influence of PR interval on loudness of the first heart sound. Br Heart J 43:138-1.42.Levine S, Harvey lWP: Clinical Auscultation of the Heart, ed. 2 Philadelphia, W.B.Saunders Company.Luisada AA, MacCanon DM, Kumar S, dkk.: Changing views on the mechanism of the first and second heart sounds. Am Heart J 88:503-514.Luisada AA: Sounds and pulses as aids to cardiac diagnosis. Med Clin North Am 64:3-32.McKusick VA: Cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, \7i11iams & \X/ilkins Company.Mills PG, Chamusco RF, Moos S, dkk.: Echocardiographic studies of the contribution of the atrioventricular valves to the first heart sound. Circulation 54:9 44-95].Nadas AS, Fyler DC: Pediatric Cardiology, ed. 3 Philadelphia, V.B.Saunders Company.O'Rourke RA: Physical examination of the arteries and vein (including blood pressure determination). In Hurst J\7 (ed.): The Heart, ed. 6 New York, McGrav'-Hill.Ravin A, Craddock LD, Volf PS, Shander D: Auscultation of the Heart, ed. 3 Chicago, Year Book Medical Publishers.Talamo RC: Emphysema and alphal-antitrypsin deficiency. In Kendig EL, Chernick V (eds.): disorders of the Respiratory Tract in Children, ed. 4 Philadelphia, \7.B.Saunders Company.Tavel M: Clinical Phonocardiography and External Pulse Recording. Chicago, Year Book Medical Publishers.Tilkian AG, Conover MB: Understanding Heart Sounds and Murmurs, ed.2 Philadelphia,'W.B.Saunders Company. 124