Bab 14. Sistem Vaskular Perifer

PerlfurrANATOMI DAN FISIOLOGI Arteri brakialisBab ini memfokuskan bahasannya pada sir- Arteri radialiskulasi darah di daerah lengan dan tungkai.Sirkulasi tersebut meliputi pembuluh arteri,vena, jaringan kapiler (capillary bed) yangmenghubungkan pembuluh darah tersebutdan sistem limfatik dengan limfonodusnya.I ArteriPulsus arteri dapat diraba jika pembuluh ar-teri berada dekat dengan permukaan tubuh.Pada lengan terdapat dua atau kadang tigatempat untuk meraba pembuluh arteri. Pul-sasi srteri brakialis dapat diraba pada lipatsiku atau di atasnya, tepat di sebelah medialtendo dan otot biseps. Arteri brakialis ber-cabang menjadi arteri radialis dan ulnaris.Pulsasi arteri radialis dapat diraba pada per-mukaan fleksor pergelangan tangan di se-belah lateralnya. Di sebelah medial, pulsasiarteri ulnqris mungkin dapat diraba walau-pun jaringan yang ada di atasnya sering me-nutupi pulsasi tersebut.Arteri radialis dan uinaris saling dihubung-kan oleh dua buah arkus vaskularis yang ber-ada di dalam tangan. Dengan demikian, sir-kulasi darah ke dalam tangan dan jari-jaritangan memiliki perlindungan ganda ter-hadap kemungkinan oklusi arteri.BAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER 451.

ANATOMI DAN FISIOLOGIPada tungkai, biasanya pulsasi arteri dapat Spina iliaka anterior suPeriordiraba pada 4 tempat. Pulsasi arteri femoralisdapat diraba di bawah ligamentum inguinalis Ligamentum - @ inguinalispada titik tengah garis yang menghubungkan Simfisis pubis Arteri femoralisspina iliaka anterior superior dengan simfisis -pubis. Arteri femoralis berjalan ke bawah, ter-benam di dalam paha dan melintas di sebelahmedial di belakang os femur, serta kemudianmenjadi arteri poplitea. Pulsasi arteri popliteadapat diraba dalam jaringan di belakangsendi lutut. Di bawah lutut arteri popliteabercabang menjadi dua, dan kedua cabangarteri ini akan berjalan lebih lanjut ke kaki.Pada kaki, cabang anteriomya menjadi arteridorsqlis pedis. Pulsasi arteri ini dapat dirabapada bagian dorsum kaki tepat di sebelah la-teral tendo otot ekstensor ibu jari kaki. Cabangposteriomy4 yaifit arteri tibialis posterior, dapatdiraba ketika arteri ini melintas di belakangmaleolus medialis pergelangan kaki.Seperti halnya tangary kaki dilindungi oleharkus arterialis yang saling berhubungan diantara dua cabang arteri yang utama.I VenaPembuluh vena dari lengary bersama-sama dengan vena dari batang tubuhsebelah atas, kepala dan leher, akan mengalirkan isinya ke dalam vena kavasuperior dan selanjutnya ke dalam rongga atrium kanan. Pembuluh vena daritungkai dan batang tubuh sebelah bawah akan mengalirkan isinya ke atas kedalam vena kava inferior. Karena vena-vena tungkai sangat rentan terkenadisfungsi, kita harus memberikan perhatian khusus kepada vena-vena ini.Vena-aena dalam (profunda) pada tungkai membawa sekitar 90% aliran balikdarah vena dari ekstremitas bawah. Vena-vena ini didukung dengan baik olehjaringan di sekitamya.Sebaliknya, Llena-aena superfisial terletak di daerah subkutan dan relatif kurangmemperoleh dukungan yang baik. Vena-vena superfisial meliputi (1) aenasafena magna yang muncul pada bagian dorsum kaki akan melintas tepat didepan maleolus medialis dan selanjutnya berjalan pada permukaan medlalis452 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

ANATOMI DAN FISIOLOGItungkai untuk menyatu dengan sistem vena profunda (vena femoralis) dibawah ligamentum inguinalis, dan (2) uena safena paraa yarrg berawal padabagian sisi kaki dan berjalan ke atas di sepanjang bagian posterior tungkaiuntuk menyatu dengan sistem vena profunda di dalam fosa poplitea. Vena-vena anastomotik akan menghubungkan dua buah vena safena di bagiansuperfisial dan ketika berdilatasi, vena-vena tersebut dapat dilihat denganmudah. Selain itu, aena-aena komuniknntes (atau perforantes) menghubungkansistem vena safena dengan sistem vena profunda.Vena profund4 superfisial, dan komunikantes semuanya memiliki katup satu-arah. Katup satu-arah ini memungkinkan pengaliran darah vena dari sistemsuperfisial ke sistem profunda dan ke arah jantung, tetapi tidak ke arah se-baliknya. Aktivitas muskular turut memberikan kontribusi yang pentingpada aliran darah vena. Sebagai conto[ ketika otot-otot betis berkontraksipada saat seseorang berjalan, darah akan dikompresi untuk mengalir ke atasmelawan gaya tarik bumi dan katup-katup vena yang kompeten akan men-cegah pengaliran balik darah vena tersebut ke bawah.Vena femoralis e Vena femoralis ,& komunikantes )# Vena safena parva it I IBAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER 453

ANATOMI DAN FISIOLOGII Sistem Limfatik dan LimfonodusSistem limfatik tersusun dari jaringan vaskular luas yang mengalirkan cairandi dalamnya-yang dinamakan cairan getah bening (limfe)-dari jaringantubuh dan kemudian mengembalikannya ke dalam sirkulasi darah vena.Sistem tersebut berawal di bagian perifer sebagai kapiler-kapiler limfatikyang buntu dan berlanjut di bagian sentral sebagai pembuluh darah yang halusdan kemudian ke saluran pengumpul (collecting ducts) yang akhimya akanmengosorrgkan isinya ke dalam vena-vena besar pada pangkal leher. Cairanlimfe yang diangkut melalui saluran ini disaring oleh limfonodus yang ter-sebar di sepanjang perjalanan tersebut.Limfonodus merupakan struktur yang berbentuk seperti kacang yang bulatatau oval dengan ukuran yang bervariasi menurut lokasinya. Beberapa limfo-nodus, seperti limfonodus preaurikularis, jika dapat dipalpasi akan secara khasberukuran sangat kecil. Sebaliknya limfonodus inguinalis berukuran relatifbesar-yang sering kali berdiameter 1 cm dan bahkan kadang-kadang bisamencapai 2 cm pada orang dewasa.Selain fungsi vaskulamya, sistem limfatik memainkan Peranan yang pentingdalam sistem kekebalan tubuh. Sel-sel dalam limfonodus akan memfagositosisdebris seluler serta bakteri dan memproduksi antibodi.Pada pemeriksaan fisik, hanya limfonodus superfisial yang bisa diakses. Lim-fonodus superfisial ini meliputi nodus servikalis (hlm. 135), nodus aksilaris(hlm. 306) dan nodus pada kedua lengan serta kedua tungkai. tt, PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN ...l: ;i', Nodus epitroklearis454

ANATOMI DAN FISIOLOGIIngat kembali bahwa limfonodus aksilaris mengalirkan sebagian besar cairanlimfe dari lengan. Namun, aliran limfatik dari permukaan ulnaris lengan bawahserta tangary jari kelingking serta jari manis, dan permukaan jari tengah, per-tama-tama akan mengalirkan cairan limfe ke dalam nodus epitrokleans. Nodusini berada pada permukaan medial lengan sekitar 3 cm di atas siku. Aliranlimfatik dari bagian lengan yang lain akan mengalirkan sebagian besar cairanlimfe ke dalam nodus aksilaris. Sebagian kecil cairan limfe tersebut akan di-alirkan langsung ke dalam nodus infraklavikularis.Aliran limfatik dari ekstremitas bawah Kelompok Venayang mengikuti pasokan darah vena horizontal femoralisterdiri atas sistem profunda dan super-fisial. Hanya nodus superfisial yang Arteri Venadapat diraba. Nodus inguinalis superfisi- femoralis safenanlis terdiri atas dua kelompok. Kelom- magnapok horizontal terdapat dalam bentuk Kelompokuntaian yang letaknya tinggi di sebelah vertikal 455anterior paha di bawah ligamentuminguinalis. Kelompok limfonodus inimengalirkan cairan limfe dari bagiansuperfisial abdomen bawah dan regiogluteus, genitalia ekstema (tetapi bu-kan testis), kanalis ani serta daerahperianal, dan vagina pars inferior.Kelompok aertikal berkumpul di dekatpars superior vena safena dan meng-alirkan cairan limfe dari daerah tungkaiyang bersesuaian. Sebaliknya, aliranlimfatik dari bagian tungkai yang di-aliri oleh vena safena parva (bagiantumit dan permukaan luar kaki), akanbersatu dengan sistem profunda padalevel fosa poplitea. Dengan demikiarylesi di daerah ini biasanya tidak disertaidengan pembesaran nodus inguinalisyang dapat diraba.I Pertukaran Cairan dan Jaringan KapilerDarah beredar dari pembuluh arteri ke dalam pembuluh vena melalui jaringankapiler (capillary bed).Di sini cairan berdifusi melalui membran kapiler denganmempertahankan keseimbangan dinamik antara ruang vaskular dan interstisial.Tekanan darah (tekannn hidrostatik) di dalam jaringan kapiler, khususnya didekatujung arteriole, memaksa cairanmengalirkeluar ke dalam ruang jaringan.Untuk mengefektifkan gerakan cairan ini, tekanan darah dibantu oleh tekananosmotik protein yang relatif lemah di dalam jaringan yang akan menarik cairanke dalam jaringantersebut(tekananonkotikkoloidinterstisial); tekanan onkotikinidilawan oleh tekanan hidrostatik pada jaringan.Ketika darah mengalir lebih lanjut melalui jaringan kapiler ke ujung sistemvena, tekanan hidrostatik akan menurun dan kekuatan lain mengambil alihdominasi tersebut. Kekuatan ini adalah tekanan onkotikkoloid proteinplasmayangmenarik cairan balik ke dalam percabangan vaskular. Aliran jaringan cairanyang diarahkan keluar pada sisi arteriole jaringan kapiler akan membaliksendiri dan arahnya beralih ke dalam pada sisi vena. Kapiler limfatik yang jugaI4IBAB SISTEM VASKULAR PERIFER

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASberperan penting dalam mempertahankan keseimbangan ini, akan mengambilcairan yang berlebihan termasuk protein dari dalam ruang interstisial. (/----^ * Pembuluh limfe - Jaringan kapiler (capillary bed)Disfungsi atau gangguan limfatik pada tekanan hidrostatik atau osmotik dapatmerusak keseimbangan tersebut. Akibat klinis yang paling sering ditemukanadalah peningkatan cairan interstisial yang dikenal sebagai edema (lihat Tabel1.4-4, Beber apa Kelainan Perifer yang Menyebabkan Edema, l:Jrr.. 47 4).I Perubahan Seiring Petrambahan UsiaPertambahan usia sendiri akan membawa beberapa perubahan yang pentingsecara klinis pada sistem vaskular perifer. Walaupun kelainan arteri danvena-khususnya aterosklerosis-lebih sering mengenai manula, kelainantersebut mungkin tidak dapat dianggap sebagai bagian dalam proses per-tambahan usia. Usia akan memperpanjang pembuluh arteri, membuatnyaberkelok-kelok, dan dindingnya secara tipikal akan menjadi kaku, tetapisemua perubahan ini terjadi dengan atau tanpa aterosklerosis, dan dengandemikian kurang memiliki spesifisitas diagnostik. Kendati demikiar; pe-nurunan pulsasi arteri bukan merupakan bagian pertambahan usia yangnormal dan keadaan ini memerlukan evaluasi yang cermat. Kulit dapatmenjadi tipis dan kering seiring pertambahan usia, kuku bisa tumbuh lebihlambat, dan rambut pada tungkai sering menjadi lebih jarang. Karena seringterjadi, semua perubahan ini tidak spesifik bagi insufisiensi arteri, walaupunsecara klasik disebabkan insufisiensi tersebut.RIWAYAT MEDISr Nyeri pad+ [engan atau tungkair Klaudikasio intermitenl, Pe,rasaan dingin, patir:asa, pucat pada tungkai, kerontokan r.ambutr Pe-r.ubahan wnrna pada ujung jar.i taflgan atau kaki datam udarra yeng dinginr Pembengkakan pada betis, tungkai, atau kakir Pembengkakan dengan rubor (gejala merah/eritema) atau nyeri tekanUntuk menilai kemungkinan penyakit vaskular perifer, mulailah menanyakan Lihat Tabel l4- l, Kelainankepada pasien tentang setiap rasa nyeripadalengan dan tungkai. Waspadai bahwa Vaskular Perifer yang Nyerinyeri pada ekstremitas dapat timbul dari kulit, sistem vaskular perifsl, sistem dan Keadaan Lain yangmuskuloskeletal ataupun sistem saraf. Selain itu, nyeri viseral dapat beralih ke Menyerupai, hlm. 470-47 Iekstremitas seperti nyeri infark miokard yang menyebar ke lengan kiri ataunyeri artritis servikal yang menyebar ke bahu.Untuk memperoleh informasi mengenai keluhan dan gejala penyakit aaskular Aterosklerosis dapat menye-perifer nrteri pada tungkai, tanyakan tentang kktudikasio intermiten, yaitu rasa babkan iskemia ekstremitas456 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT MEDIS CONTOH ABNORMALITASnyeri yang timbul pada saat melakukan aktivitas atau latihan fisik dan meng- yang memberikan gejala (simto-hilang saat istirahat sehingga pasien akan berhenti berlafih dan rasa nyerinya matik) pada saat melakukanhilang dalam waktu sekitar 10 menit. Tanyakar; \"Apakah Bapak/Ibu pernah aktivitas fisik; bedakan keadaanmengalami rasa nyeri atau kram pada tungkai ketika berjalan atau melakukan ini dengan stenosis spinal yangaktivitas fisik?\" dan \"Berapa jauh Bapak/Ibu dapat berjalan tanpa berhenti menimbulkan nyeri tungkaiuntuk istirahat?\" Tanyakan pu14 \"Apakah rasa nyerinya berkurang ketika ber- pada saat melakukan aktivitasistirahat?\" Pertanyaan-pertanyaan ini menjelaskan apa yang membuat pasien fisik yang rasa nyerinya dapatberhenti berjalan atau beraktivitas dan berapa cepat rasa nyeri itu mereda. dikurangi dengan menyandar-Tanyakan pula tentang perasnan dingin, patirasa, atau pucat pada tungkai atau kan tubuh ke depan (peregang-kaki, atau kerontoknn rambut pada permukaan anterior tibia. an medula spinalis dalam kanalis vertebralis yang menyempit)Ada banyak pasien penyakit vaskular perifer arteri yang memiliki beberapa dan tidak begitu berkuranggejala saja sehingga penting untuk mengenali faktor risiko yang melatar- dengan istirahat.belakangi penyakit tersebut. Kaji riwayat penggunaan tembakau oleh pasien.Tanyakan apakah pasien menderita hipertensi, diabetes, atau hiperlipidemia. Kerontokan rambut di daerahSelanjutnya, apakah terdapat riwayat infark miokard atau stroke? Pasien tibialis anterior ditemukan padadengan riwayat seperti ini memerlukan evaluasi lebih lanjut walaupun tanpa penurunan perfusi arteri. Dapatkeluhan atau gejala pada ekstremitasnya (lihat hlm. 458-459). terjadi ulkus yang \"kering\" atau berwarna hitam-cokelat akibat Sangren. Hanya sekitar l0% dari pasien yang terkena yang memper- lihatkan gejala klasik berupa rasa nyeri pada betis yang timbul saat melakukan aktivitas dan mereda setelah istirahat.Untuk memperoleh informasi mengenai gejala spasme arteri pada jari tangan Perubahan iskemik pada jari-atau kaki, tanyakan \"Apakah ujung jari tangan Bapak/Ibu pernah berubah jari tangan/kaki yang berupa gejala pucat yang diikuti olehwarnanya pada saat terkena udara yang dingin atau ketika memegang benda sianosis, kemudian ruboryang dingin?\" ... \"Bagairnana perubahan wama yang terlihat?\" ... \"Bagaimana (merah) ketika terkena hawadengan jari-jari kaki Bapakllbu?\" dingin dan menghangat kembali, ter.iadi pada fenomena atau penyakit RaynaudMungkin terdapat keluhan dan gejala penyakit aqskuktr perifer aena seperh Hiperpigmentasi, edema, danpembengkakanpadakaki dan tungkai. Tanyakan tentang setiap ulkus pada tungkai mungkin pula sianosis, khusus-bagian bawah, khususnya pada daerah di dekat pergelangan kaki. nya ketika tungkai digantung, ditemukan pada ulkus stosis veno.Gejala inflamasi lokal yang berupa rubor (merah), pembengkakan dan nyeri lnflamasi ditemukan padatekan terlihat pada beberapa kelainan vaskular dan keadaan lain yang me- selu/itig tromboflebitis superfisiol dan eritemo nodosum.nyerupai kelainan tersebut. Berlawanan dengan keadaan di atas, keluhan krampada kaki yang relatif singkat dan sering terjadi malam hari pada orang sehat Etiologi kram tungkai yangtidak menunjukkan permasalahan sirkulasi. Demikian pula, tangan dan kaki sering dijumpai dan \"rest/essyang dingin sangat sering dijumpai pada orang sehat sehingga keadaan ini legs\" belum dipahami dengan jelas. Kram pada tungkaihanya memiliki nilai prediktif y^grelatif kecil. kadang-kadang terjadi karena pemakaian obat diuretik yang disertai hipokalemia.BAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER 457

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATANPENYULUHAN DAN KONSELINGKESEHATANPenyakit arteri perifer umumnya mengacu pada oklusi arteri pada ekstremitasbawah yang terjadi karena aterosklerosis. Pembuluh arteri yang paling seringterkena oklusi adalah arteri femoralis serta poplitea, dan kemudian arteritibialis serta peroneus. Penyakit arteri perifer mengenai 72-25% dari jumlahtotal populasi; akan tetapi, sejumlah penelitian terkini* memperlihatkanbahwa sekalipun terdapat kaitan yang signifikan dengan penyakit kardio-vaskular dan serebrovaskular, penyakit arteri perifer di dalam praktik klinissering kurang terdiagnosis (underdiagnosed). Kebanyakan pasien penyakitarteri perifer tidak memiliki gejala atau hanya mengeluhkan gejala padatungkai yang tidak spesifik seperti rasa pegal, kram, patirasa, atau mudahlelah. Trias klasik untuk klaudikasio vaskular, rasa nyeri pada betis yangtimbul saat aktivitas yang membuat pasien berhenti beraktivitas dan rasanyeri tersebut akan mereda setelah istirahat 10 menit atau kurang, mungkinhanya ditemukan pada sekitar 10% pasien yang terkena penyakit ini.*Pasien dengan riwayat pemakaian tembakau yang sekarang atau dahulu,riwayat diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, atau penyakit kardiovaskularatau serebrovaskular, akan menghadapi peningkatan risiko terjadinya pe-nyakit arteri perifer karena aterosklerosis. Pasien-pasien semacam ini harusmenjalani pemeriksaan skrining penyakit arteri perifer yang subklinis danmerupakan target bagi intervensi faktor risiko yang agresif. Untuk skrining,dokter harus mempertimbangkan penggunaan indeks ankle-brschial (ABI;ankle-brachial index)-tes yang sangat akurat untuk mendeteksi stenosis se-besar 50% atau lebih pada50% atau lebih pembuluh darahbesar pada tungkai.ABI ini dapat dikerjakan dengan mudah oleh dokter atau perawat dan terdiriatas pengukuran tekanan darah sistolik dengan alat ultrasonografi Dopplerpada setiap lengan dan pada pulsus arteri dorsalis pedis serta tibialisposterior. ABI dihitung pada sisi kanan dan kiri dengan membagi tekananmata kaki kanan yang lebih tinggi dengan tekanan lengan kanan yang lebihtinggi, dan membagi tekanan mata kaki kiri yang lebih tinggi dengantekanan lengan kiri yang lebih tinggi. Nilai ABI adalah sebagai berikut: Q90-1,30 dianggap normal; 0,41.-0,90-penyakit arteri perifer ringan hinggasedang dan biasanya dengan gejala klaudikasio; dan 0,00-0,40-penyakitvaskular perifer berat dengan iskemia tungkai yang serius.Beratnya penyakit vaskular perifer sangat sejajar dengan risiko infark mio-kard, stroke iskemik, dan kematian akibat penyebab vaskular. Pasien denganABI yang tergolong dalam kategori yang paling rendah memiliki risiko ke-matian sebesar 2U25% setiap tahunnya.* Berbagai intervensi dengan kisaranyang luas kini sudah tersedia untuk menurunkan baik onset maupun progesi-vitas penyakit vaskular perifer yang subklinis, termasuk perawatan kaki yangAl*Hirsh Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al: Peripheral Arterial Disease: Detection, Awareness,and Treatment in Primary Care. }AMA 286 (71):7377-7324, 2001; Hiatt WR: Medical Treatment o{Peripheral Arterial Disease and Claudication. NEJM 344 (27):1608-1,620,2007.458 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

PENYULUHAN DAN KONSELING KESEHATAN CONTOH ABNORMALITASsaksama dengan pemakaian sepatu yang pas, penghentian kebiasaan merokok,penanganan hiperlipidemia, pengendalian dan penanganan diabetes sertahipertensi yang optimaf penggunaan obat-obat antiplatelet, dan jika perlu,tindakan revaskularisasi dengan pembedahan.(Para mahasiswa harus membaca buku-buku teks khusus untuk mempelajaribentuk-bentuk y*g jarang terjadi pada oklusi akibat trombosis arteri atauvena, ataupun keadaan endarteritis akibat infeksi, inflamasi, atau penyakitautoimun.)Perhatikcn, pada ar'valnya Anda mungkin menggunakan kalimar untuk menguraikan hasilpemeriksaan yang Anda lakukafi kernudian Anda akan memakai ungkapan. Gaya penulisandi hwah ini meng4ndung ungkapan yang repat untuk kebanyakan caatan medh lstilah-istilah asing akan dijeleskan dalarn bagian Teknik Perneriksaan berikutnya. lngat, uraiantertulir tentang limfonadus terdapat s*telah bagian Kepala dan Leher (lihat hlm. 146).Demikian pula, pemeriksaan pulsus karotikus dicatat dalam bagian Kardicvaskular {fihathlm.27l). 'iEksffernitag hangat dan tanpa edema. Tidak terlihat varikotitac dan perubahan stnsis. , betis teraba lernas dan tidak ada nyeri tekan. Tidak terdengar bruit femoralis atau abdominalis, Pulsus brakialis, radialis, femoralis, poplitea, dorsalis pedis {DP}, dan tibialis posterior (PT) adalah 2+ dan simetris.\" ATAU \"Ekstremitas tampak pucat di bawah per'tengahan betis dengan kerontokan r\"arnbut Menunjukkan penyakit arteri perifer karena aterosklerotik yang nyatai Warna m rah (rubor) terlihat ketik* rungkai digantung tetapi tidak ampak edema atau ulserasi, Terdengar bruit femsralis yang bilateral; tidak *rdengar bruit, abdominalis. Fulsus brakialis dan radialis 2+; pulsus femorafis, poplitea, DP dan PT l+,\" (Sebagai alternatif lain, pulsut dapat dicatat sepeni di bawah ini.) Dorsalh TibialisRadialis Fraklalis Femoralis Foptitea Pedis Po:teriorRT ?r 2+ l+ l+ l+ l+LT 3+ 2+ l+ f+ l+ l+BAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER 459

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASTEKNIK PEMERIKSAAN I';::, :11 :l1, ,, , ,': .IUngkOi ,r ,, , :, :. ,: t lkuran, kuJit l<esir*strisal.war.na. l r Prrlsus:ferncratis,dan,fimfoyrodusingu.inalis 'r,,',, ,, ir Pltlsus p.opliter, dorsalis pedrg dan tibialir posterj4r: , r Ed-erna,peri rPemeriksaan terhadap sistem vaskular perifer terutama bergantung pada hasilinspeksi lengan dan bungkai, palpasi denyut nadi atau pulsus, dan pemeriksa-an untuk mencari setiap edema yang ada. Lihat Bab 3 untuk metode menyatu-kan semua teknik ini ke dalam pemeriksaan ekstremitas. Beberapa tekniktambahan mungkinberguna kalau Anda mencurigai suatu abnormalitas.I LenganLakukan inspeksi kedua lengan mulai dari ujung jari tangan hingga bahu. Per- Limfedema pada lengan dan tangan dapat terladi sesudahhatikan: tindakan diseksi nodus aksilaris dan terapi radiasi.r Ukuran, kesimetrisary dan setiap pembengkakan yang ada Vena-vena yang menonjol padar Pola vena lengan yang edema menunjuk- kan obstruksi vena.r Warna kulit dan dasar kuku serta tekstur kulitLakukan palpasi pulsus radialis de- (Surnber foto dj otos: Morks R: Skinngan bantalan jari-jari tangan Anda Diseose in Old Age. Philodelphio, JB Lippincoq 1987.)di daerah permukaan fleksor per-gelangan tangan pasien di sebelah Pada penyakit, Raynaud, denyut nadi (pulsus) pada pergelanganlateral. Fleksi parsial pada pergelang- tangan secara tipikal teraba normal, tetapi spasme pem-an tangan pasien dapat membantu buluh arteri yang lebih distal menyebabkan gejala pucatAnda dalam meraba denyutnadi ini. dengan batas yang tegas Pada jari tangan (lihat Tabel I4- | ,Bandingkan pulsus radialis pada ke- Kelainan Vaskular Perifer yang Nyeri dan Keadaan Lain yangdua lengan. Menyerupai, hlm. 460-46 I ).460 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASAda beberapa sistem untuk menentukan derajat amplitudo pulsus arteri. Salah Perhatikan, jika sebuah pem-sahr sistem menggunakan skala 0 hingga 4 seperti di bawah ini; kendati de- buluh arteri mengalami dilatasimikiary Anda harus mengecek apakah skala ini digunakan di institusi kesehat- yang lebar, keadaan ini merupa- kan keloinon oneurismo.an Anda. Pulsus karotis, radialis, dan femoralis yang meloncat-loncat (bounding) ditemukan pada insufisiensi aorta; pulsus yang berkurang secara asimetris terdapat, pada oklusi arteri yang disebabkan oleh aterosklerosis atau embolisrtie.]ika Anda mencurigai insufisiensiarteri, raba pulsus br akialis. Fleksikansedikit sendi siku pasien dan kemu-dian dengan ibu jari tangan Andayang lairy lakukan palpasi arteri ter-sebut di sebelah medial tendon ototbiseps pada fosa antekubiti. Arteribrakialis dapat pula diraba dibagianlengan yang lebih tinggL yaitu Padasulkus di antara otot biseps dan tri-seps.Raba satu atau lebih nodus ePitro- Permukaan medialis lengan kiri Nodus epitroklearis yang mem-klearis. Sementara sendi siku pasien besar dapat terjadi sekunderdifleksikan hingga sudut sekitar karena lesi pada daerah yang90o dan lengan bawahnya disangga cairan limfenya dialirkan keluaroleh tangan Anda, jangkau daerah atau pembesaran limfonodusdi belakang lengan dan raba sulkus ini dapat menyertai kelainan limfadenopati generalisata.di antara otot biseps dan trisePs,yang terdapat lebih kurang 3 cm diatas epikondilus medialis humeri.]ika terdapat limfonodus, catatukuran, konsistensi, dan setiapnyeri tekan yang ada.Nodus epitroklearis sulit atau tidakmungkin dikenali pada sebagianbesar orang yang normal. Epikondilus medialis humeriI TungkaiPasien harus berbaring dan ditutupi dengan kain penutup agar genitaliaeksternanya tidak terlihat dan seluruh kedua tungkai tampak. Pemeriksaanyang baik tidak mungkin dilakukan jika pasien menggunakan stoking ataukaus kaki!BAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER 461

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASLakukan inspeksi kedua tungkai mulai dari daerah lipat paha dan gluteushingga kaki. Perhatikan:r Ukurary kesimetrisary dan Kelompok Lihat Tabel l4-2, lnsufisiensi horizontal Aneri femoralts Kronis Pembuluh Arteri dan setiap pembengkakan yang Vena (hlm. 472). ada Lihat Tabel l4-3, Ulkus yangr Pola vena dan setiap pe- ,' Sering Dijumpai pada Kaki dan Pergelangan Kaki (hlm. 473). lebaran vena yang adar Setiap pigmentasi, ruam, sikatriks, atau ulkusr Warna serta tekstur kulit, warna dasar kuku dan dis- tribusi rambut pada tung- kai bawah, kaki, dan jari- jari kaki.Lakukan palpasi nodus ingui Kelompok vertikal Limfo denop ati mengacu pada pembesaran limfonodus dengannalis superfisial yang meliputi atau tanpa disertai nyeri tekan. Coba bedakan antara limfadeno-kelompok horizontal ataupun pati lokal dan generalisatavertikal. Perhatikan ukurary dengan menemukan salah satukonsistensi, dan sifat diskrit- di antara tanda-tanda berikutnya, kemudian catat setiapadanya nyeri tekan yang di- yflX\" ini ( l) tesi kausatif di daerahtemukan. Limfonodus ingui-nalis yang tidak nyeri tekan, magna drainase, atau (2) pembesaranbersifat diskrit (soliter) de- nodus pada sedikitnya duangan diameter hingga 1 cm regio limfonodus lainnya yangatau bahkan 2 cm, sering da- tidal< saling menyambung.pat diraba pada orang yangnormal.Lnkukan palpasi denyut nadi untuk menilai keadaan sirkulasi arteri. Denyut nadi yang berkurang atau tidak teraba menunjukkant Pulsus femoralis. Lakukan penekanan yang dalam di bawah ligamentum ol<lusi total atau parsial di se- belah proksimalnya; sebagai inguinalis dan di sekitar pertengahan garis yang menghubungkan spina contoh, pada oklusi arteri setinggi aorta atau arteri iliaka, iliaka anterior superior dengan simfisis pubis. seperti halnya dengan'pal- semua denyut nadi di sebelah pasi abdomen yang dalam, penggunaan kedua tangan Anda, yuit., ,ut., distal oklusi akan terkena. berada di atas lainnya dapat mempermudah peraksanaan pemer-iksaan ini, Oklusi ar-teri yang kronis, yang khususnya pada pasien dlngan oblsitas. biasanya akibat aterosklerosis, akan menyebabkan k/oudikosio i nte rmite n (hlm. 47 0 -47 I ), perubahan warna postural (hlm. 468) dan perubahan trofik pada l<ulit (hlm. 472). Pulsus femoralis yang melebar dan berlebihan menunjukkan aneu risma femoralis-suatu keadaan dilatasi arteri yang patologis.462 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASt Pulsus poplitea. Sendi lutut pasien harus sedikit difleksikan, sedangkan Pulsus poplitea yang melebar dan berlebihan menunjukkan tungkai berada dalam keadaan rileks. Tempatkan ujung-ujung jari kedua aneurisma arteri poplitea. Baik tangan Anda sedemikian rupa sehingga ujung-ujung jari tersebut saling aneurisma poplitea maupun bertemu di belakang sendi lutut, dan kemudian lakukan penekanan yan[ femoralis jarang ditemukan. dalam pada fosa poplitea. Pulsus poplitea sering rebih iulit ditemukai Biasanya kedua keadaan aneu- risma tersebut disebabkan oleh dibandingkan pulsus lain. Pulsus poplitea terletak rebih dalam dan teraba aterosklerosis, dan terutama lebih difus. terjadi pada laki-laki yang ber- usia lebih dari 50 tahun.Jika Anda tidak dapat meraba pulsus poplitea dengan cara pendekatan ini, coba Ateroslclerosis (arteriosklero- sis oblirerans) paling seringlakukan lagi saat pasien berbaring telungkup. Fleksikan sendi lutut pasien menimbulkan obstruksi pada sirkulasi arteri di dalam paha.hingga sudut 90o, biarkan tungkai bawah pasien berada dalam keadaan rileks Dengan demikian, pulsus femo- ralisnya normal, tetapi pulsusdengan meletakkar-rnya di atas bahu atau lengan atas Anda, dan kemudian poplitea berkurang atau tidak teraba.dengan kedua ibu jari tangan Anda, lakukan penekanan yang dalam pada fosapoplitea. I t, ,:,,,1t,r 463.BAB I4 SISTEM VASKULAR PERIFER

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASt Pulsus dorsalis pedis. Raba bagian Arteri dorsalis pedis dapat tidak teraba karena kelainan dorsum pedis (bukan daerah per- kongenital atau mungkin ber- cabang pada tempat yang lebih gelangan kaki) tepat di sebelah tinggi di dalam pergelangan kaki. Cari denyut nadi ini ke lateral tendon otot ekstensor ibu arah yang lebih lateral. jari kaki. Jika Anda tidak dapat meraba denyut nadi ini, lakukan Denyut nadi kaki yang berkurang atau tidak teraba (dengan asumsi eksplorasi daerah dorsum pedis lingkungan sekitarnya yang hangat) dengan pulsus femoralis ke bagian yang lebih lateral. dan poplitea yang normal me- nunjukkan kelainan oklusi pada arteri poplitea inferior atau cabangnya-suatu pola yang sering menyertai penyakit diabetes melitus.t Pulsus tibialis posterior. Bengkok- Oklusi orteri mendodak, seperti yang terladi karena embolisme kan jari tangan Anda di belakang atau trombosis, menyebabkan rasa nyeri dan patirasa ataupun dan sedikit di bawah maleolus kesemutan. Ekstremitas di sebelah distal oklusi menladi medialis mata kaki. (Denyut nadi dingin, pucat, dan pulsusnya tidak dapat diraba. Dalam ke- ini mungkin sulit diraba pada adaan ini diperlukan penangan- pergelangan kaki yang gemuk an gawat darurat. Jika sirkulasi kolateralnya cukup baik, akibat atau yang mengalami edema). yang ditimbulkan mungkin hanya patirasa dan perabaanSarsn untuk meraba p4lsus yang sulit: (1) Atur tubuh Anda sendiri dan tangan yang dingin.Anda yang akan memeriksa dalam posisi yang nyaman; posisi yang canggungakan mengurangi sensitivitas taktil yang Anda miliki. (2) Tempatkan tanganAnda dengan benar dan gerakkan di sana dengan memvaliasikan penekananoleh jari-jari tangan Anda sampai Anda dapat merasakan pulsasi yang lemah.Jika cara ini tidak berhasil, eksplorasi daerah tersebut dengan hati-hati. (3)]angan mengelirukan pulsus pasien dengan pulsasi pada ujung jari tanganAnda sendiri. |ika Anda tidakyakin, hitung frekuensi jantung Anda sendiri danbandingkan dengan frekuensi jantung pasien. Biasanya frekuensi jantungpemeriksa berbeda dengan frekuensi jantung pasien. Pulsus karotikus Andamerupakan denyut nadi yang tepat untuk pembandingan ini.Perhotikan suhu kaki dan tungkai dengan menggunakan bagian punggung jari Perabaan yang dingin, khusus-tangan Anda. Bandingkan sisi yang satu dengan yang lain. Perabaan dingin nya jika terjadi secara unilateral atau bersama tanda lain, menun-yang bilateral paling sering disebabkan oleh udara dingin atau lasa cemas. jukkan insufisiensi arteri karena sirkulasi arteri yang tidak ade- kuat.464 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASCari edema. Bandingkan kaki dan tungkai yang satu dengan lainnya, dengan Edema menyebabkan pembeng-memperhatikan ukuran relatif serta penonjolan vena, tendon, dan tulang. kakan yang dapat mengaburkan tonjolan vena, tendon, dan tulang.Lakuknn pemeriksnan pitting edema. Lakukan penekanan yang cukup kuat, tetapi Lihat Tabel l4-4, Beberapa Ke-dengan hati-hati memakai ibu jari tangan Anda selama sedikitnya 5 detik pada lainan Perifer yang Menyebab-(1) bagian dorsum setiap kaki, (2) di belakang setiap maleolus medialis, dan (3) kan Edema (hlm. 47a).p\".*nkuut1 anterior tibia. Cari gejala pitting-lekukan yang terjadi karena pe-nekanan oleh ibu jari tangan Anda. Normalnya tidak terdapat pitting atau Gambar yang terlihat di bawahlekukan. Derajat keparahan edema dapat dibagi dengan menggunakan skala ini adalah pitting edemo 3+.yang terdiri atas empat nilai, yakni mulai dari yang ringan hingga yang sangatmencolok.Jika Anda mencurigai edema, lakuknn pengukuran pada kedua tungkai untuk Keadaan seperti atrofi muskularmembantu Anda mengenali edema dan mengikuti perjalanannya. Dengan pita dapat pula menyebabkan per-pengukur, lakukan pengukuran (1) kaki bagian depan, (2) lingkaran terkecil di bedaan sirkumferensia (lingkar-uturLutukuki, (3)lingkaranterbesarpadabetis, dan (4) lingkaranbagiantengah an) antara kedua tungkai.paha yang diukur diitas patela dengan sendi lutut diekstensikan. BandingkanLngkui yang satu dengan lainnya. Perbedaan yang melebihi 1 cm pada daerah 465di atas mata kaki atau 2 cm pada betis merupakan keadaan yang tidak lazimdijumpai pada orang normal dan menunjukkan kemungkinan edema'BAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITAS]ika terdapat edema, cari keadaan yang mungkin menjadi penyebabnya pada Pada trombosis vena profunda,sistem vaskular perifer. Keadaan ini meliputi (1) trombosis vena profunda yang deralat edema menunjukkan lokasi oklusi, yaitu betis jikabaru terjadi; (2) insufisiensi vena kronis akibat trombosis vena profunda yang pembengkakan terdapat padapemah dialami atau akibat inkompetensi katup-katup vena; dan (3) limfedema. tungkai bawah atau pergelang-Perhatikan derajat pembengkakan. Sampai seberapa jauh pembengkakan itu an/mata kaki; vena iliofemoralis lika pembengkakan terjadi diterdapat pada tungkai? seluruh tungkai.Apakah pembengkakannya unilateral atau bilateral? Apakah pembuluh vena Distensi vena menunjukkantampak menonjol secara abnormal? kelainan vena sebagai penyebab edema.Coba kenali setiap adanya nyeri tekan pada vena yang dapat menyertaitrombosis vena profunda. Lakukan palpasi pada lipat paha tepat di sebelah Pembengkakan dengan tungkaimedial pulsus femoralis untuk menemukan adanya nyeri tekan pada vena warna pucat dan terasa nyerifemoralis. Selanjutnya, sementara tungkai pasien rileks dan difleksikan pada yang disertai nyeri tekan padasendi lutut, lakukan palpasi pada betis. Dengan permukaan ventral jari-jari lipat paha di daerah vena femo-tanganAnda, tekan ototbetis denganhati-hati terhadap tulangtibia danlakukan ralis menunjukkan trombosispemeriksaan untuk mencari setiap nyeri tekan atau massa seperti tali. Kendati veno iliofemorolis profunda.demikiary trombosis vena profunda dapat terjadi tanpa terlihatnya gejala dan Lebih-kurang separuh pasienpenegakan diagnosisnya tergantung pada kecurigaan klinis yang tinggi serta trombosis veno profundo pada betis memiliki geiala nyeri tekanhasil tes lainnya. dan terabanya massa seperti tali yang letaknya dalam padaPerhafikan warna kulit betis. Kendati demikian, nyeri tekan pada betis bukan tandar Apakah terdapat daerah rubor (kemerahan) lokal? Jika ya, perhatikan yang spesifik dan dapat ditemu- kan tanpa adanya trombosis. suhunya dan dengan hati-hati coba raba massa berbentuk seperti tali yang kenyal dari pembuluh vena yang mengalami trombosis di daerah tersebut. Pembengkakan lokal, rubor Betis merupakan bagian yang paling sering terkena pada kelainan ini. (kemerahan), kalor (hangat), dan massa sepefti tali dalamr Apakah terdapat bagian-bagian yang berwarna kecokelatan di dekat mata jaringan subkutan menunjukkan kaki? tr o m b ofl ebitis superf siolis.r Perhatikan setiap ulkus yang terdapat pada kulit. Di mana ulkus tersebut Warna kecokelatan atau ullcus pada bagian tepat di sebelah berada? proksimal mata kaki menunjuk- kan insufisiensi vena kronis.r Raba ketebalan kulit. Kulit yang menebal dan keras terjadi pada limfedema dan insufisiensi vena yang lanjut.Minta pasien berdiri dan lakuknn inspeksi sistem uena snfena untuk menemukan Vena varikosa merupakan keadaan vena yang melebar danasrikositas. Postur berdiri memungkinkan varikositas tersebut terisi darah se- berl<elol<-kelok. Dindingnya dapat teraba sedikit menebal.hingga dapat terlihat. Anda bisa saja melewati varikositas ini kalau pasien Banyak vena varikosa dapat terlihat di bagian tungkai se-berada dalam posisi berbaring telentang. Raba setiap varikositas yang ada perti dalam foto pada h|m.469.dengan memperhatikan tanda-tanda tromboflebitis.466 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASI Teknik KhususMengevoluasi Perfusi Darah Aneri Penyakit oklusi arteri jauh lebihpada Tongan. Jika Anda mencuri- jarang dijumpai pada lengangai kemungkinan insufisiensi arteri dibandingkan pada tungkai.pada lengan atau tangan, coba raba Tidak teraban ya atau berku rang- nya pulsus di daerah pergelang-pulsus ulnaris atau pulsus radialis dan an tangan ditemukan pada oklusi akut karena emboli danbrakialis. Lakukan palpasi yangdalam untuk mencari pulsus ulnaris pada penyokit Buerger atau tromboangiitis obliterans.pada permukaan fleksor pergelang-an tangan di sebelah medial. Fleksiparsial pada pergelangan tangan pa-sien dapat membantu Anda. Akantetapi, pulsus pada arteri ulnaris yangnormal mungkin tidak dapat diraba.Tes AIIen akan memberikan informasi lebih lanjut. Tes ini juga berguna untukmemastikan patensi arteri ulnaris sebelum melakukan pungsi arteri radialisguna mengambil sampel darah. Pasien harus duduk dengan kedua belahtangannya diletakkan di atas pangkuannya sementara telapak tangan meng-hadap ke atas.Minta pasien untuk mengepalkan salah satu tangannya kuat-kuat, kemudian Ekstensi tangan yang penuhlakukan penekanan yang kuat pada arteri radialis dan ulnaris dengan dapat menimbulkan gejalamenggunakan kedua ibu jari dan jari-jari tangan Anda. Selanjutnya, minta pucat dan hasil tes yang false-pasien untuk membuka tangannya dan membiarkannya dalam posisi yang positif.rileks serta sedikit fleksi. Telapak tangan akan terlihat pucat.Lepaskan tekanan pada arteri ulnaris. Jika arteri ulnarisnya patery telapak Gejala pucat yang menetaptangan akan tampak merah kembali dalam waktu sekitar 3 hingga 5 detik. menunjukkan oklusi pada arreri ulnaris atau percabangan distalnya.Patensi arteri radialis dapat 467diperiksa dengan melepaskantekanan pada arteri radialis se-mentara tekanan pada arteriulnaris tetap dipertahankan.BAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASPerubahan Warno yong Bersifat Postural Gejala pucat yang mencolok pada elevasi tungkai menunjuk-Karena lnsufisiensi Aneri lGonis Jika rasa kan insufisiensi arteri.nyeri atau berkurangnya pulsus menunjuk-kan insufisiensi arteri, cari perubahan wamayang bersifat postural. Angkat kedua tungkaiseperti diperlihatkan pada gambar kananhingga membentuk sudut sekitar 60o sampaiterlihat gejala pucat yang maksimal padakaki-yang biasanya terjadi dalam waktu satumenit. Pada orang yang berkulit cerah,keadaan dipertahankannya wama kulit yangnormal, seperti terlihat pada kaki kanan ini,atau warna kulit yang sedikit pucat merupa-kan keadaan normal.Kemudian minta pasien untuk duduk dengan Kaki pada foto di bawah inikedua tungkai yang berjuntai. Bandingkan tetap pucat dan vena-venanyakedua kakinya dengan memperhatikan waktu baru mulai terisi-tanda-tandayang diperlukan untuk: insufisiensi arteri.r Pemulihan warna merah muda pada kulit yang normalnya berlangsung sekitar 10 detik atau kurang.r Pengisian vena-vena pada kaki dan per- gelangan kaki yang normalnya berlang- sung sekitar 15 detik.Kaki kanan memiliki warna yang normal danvena pada kaki tersebut terisi darah. Responsyang normal ini menunjukkan sirkulasi yangadekuat.Cari gejala rubor (warna merah kehitaman) yang tidak lazim yang mengganti- Gejala rubor yang persisten pada kaki yang berjuntai ataukan warna pucat pada kaki yang berjuntai itu. Terlihatnya gejala rubor bergantung menunjukkan insu-mungkin memerlukan waktu beberapa menit atau lebih. fisiensi arteri (lihat hlm.472). Jika terdapat inkompetensiRespons normal yang disertai berkurangnya pulsus arteri menunjukkan bahwa vena, gejala rubor dependensirkulasi kolateral yang baik telah terbentuk di sekitar oklusi arteri. dan waktu terjadinya pemulihan warna serta pengisian venaPerubahan wama mungkin sulit dilihat pada orang-orang berkulit gelap. bukan tes yang dapat diandal-Lakukan inspeksi pada telapak kaki untuk memeriksa perubahan ini dan kan untuk insufisiensi arteri.gunakan penerangan tangensial untuk melihat pembuluh vena.(Sumber foto kaki: Kappert A, Winsor T: Diagnosis of Peripheral Vascular Disease Philadelphia,FA Davis, 1972).468 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT TTiTUNTNN

TEKNIK PEMERIKSAAN CONTOH ABNORMALITASMemetakon Yena Ydrikosa. Anda Lakukan palpasi untuk merasakandapat memetakan perjalanan dan hu- gelombang tekananbungan vena varikosa dengan men-transmisikan gelombang tekanan disepanjang vena yang terisi darah. Saatpasien berdiri, letakkan jari tanganAnda yang akan melakukan palpasidengan hati-hati pada sebuah pem-buluh vena dan kemudian dengantangan lain yang berada di bawahnya(di sebelah distal), lakukan kompresiyang mendadak pada pembuluh venatersebut. Rasakan gelombang tekananyang ditransmisikan ke jari-jari tanganAnda yang berada di sebelah proksi-mal. Gelombang tekanan yang terabamenunjukkan bahwa kedua bagianvena tersebut saling berhubungan.Gelombang tekanan dapat pula di-transmisikan ke bawatr, tetapi peme-riksaan transmisi ini tidak semudahpemeriksaan di atas.Mengevaluasi Kompetensi Kdtup Yena. Melalui tes pengisian retrograd(Trendelenburg), Anda dapat menilai kompetensi katup pada vena komuni-kantes ataupun pada sistem vena safena. Mulai dengan posisi pasien ber-baring telentang. Angkat salah satu tungkainya hingga sudut sekitar 90ountuk mengosongkan vena-vena pada tungkai tersebut.Selanjutnya, lakukan oklusi vena safena magna pada paha bagian atas melalui Pengisian vena superfisialis yangkompresi manual dengan menggunakan cukup tekanan untuk menyumbat cepat sat vena safena mengalamivena ini tanpa menimbulkan penyumbatan pada vena-vena yang lebih dalam. oklusi, menunjukkan katup vena yang inkompeten dalamMinta pasien untuk berdiri. Sementara oklusi vena safena magna tetap vena komunikantes. Darah akan mengalir secara cepatdipertahankary perhatikan pengisian vena dalam tungkai tersebut. Normalnya dengan arah retrograd dari sistem vena profunda ke sistemvena safena akan terisi dari bawah dan pengisian ini memerlukan waktu vena safena.sekitar 35 detik agar darah mengalir melalui jaringan kapiler ke dalam sistemvena.Sesudah pasien berdiri selama 20 deti( lepaskan kompresi tersebut dan cari Pengisian vena superfisialis tambahan yang tiba-tiba setelahsetiap pengisian vena tambahan yang terjadi secara tiba-tiba. Normalnya tidak pelepasan kompresi menunjuk-ada pengisian vena tambahan karena katup-katup vena yang kompeten akan kan adanya katup yang inkompe-menghalangi aliran retrogad dalam vena safena, sementara pengisian darah ten dalam vena safena.vena yang lambat akan terus berlangsung.Jika kedua langkah pada tes ini menunjukkan hasil yang normal, responsnya Jika kedua langkah pada tes ter-disebut respons negatif-negatif. Dapat juga terjadi respons negatif-positif dan sebut memberikan hasil yangpositif-negatif . abnormal, hasil tes ini adalah positif-positif.BAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER 469

rTABEL l4-l Kelainan Vaskular Perifer yang Nyeri dan Keadaan yang MenyerupaiPermasalahan Proses Lokasi NyeriKelainan Arteri lskemia muskular episodik yang diindulcsi Biasanya pada betis, tetapi juga dapat terjadi di oleh aktivitas fisik; keadaan ini terjadi karena daerah gluteus, pinggul, paha, atau kaki, bergantungAterosklerosis obstruksi pembuluh arteri berukuran besar pada level obstruksinya(orteriosklerosis oblite ro ns) atau sedang oleh aterosklerosis Nyeri distal; biasanya mengenai jari-jari kaki dan kaki lskemia bahkan pada saat istirahat bagian depanr Klaudikasio intermitenr Nyeri saat istirahatOklusi Arteri Akut Embolisme atau trombosis yang mungkin Nyeri distal yang biasanya mengenai kaki dan tungl<aiPenyokit don Fenomeno tumpang tindih pada arteriosklerosisRaynaud obliterans Bagian distal di salah satu jari tangan atau lebih. Biasanya rasa nyeri tidak menonjol kecuali bilaKelainan Vena Penyokit Roynoud: Spasme episodik pada terjadi ulkus pada ujung jari tangan. Sering terjadi arteri kecil dan arteriole; tidak terdapat patirasa dan parestesia (kesemutan).T r o m b ofl e biti s S uperfl siolis oklusi pembuluh darah Fenomeno Raynoud: Sindrom yang terjadi Nyeri pada daerah lokal di sepanjang perjalanan sekunder l<arena keadaan lain, seperti vena superfisialis; paling sering ditemukan pada vena penyakit vaskular kolagen, oklusi arteri, trauma, obat-obatan safena Pembentukan bekuan darah dan inflamasi Rasa nyeri-jil<a terdapat-biasanya di daerah betis alcut pada vena superfisialis kendati proses ini lebih sering unpa nyeriTrornbosis V eno Profundo Pembentukan bekuan darah di dalam vena profundalnsuflsiensi Veno Penggembungan kronis vena yang terjadi Rasa pegal yang difus pada tungkai(Profundo) Kronis sekunder karena oklusi vena atau karena inkompetensi l<atup-katup vena r Klaudikasio intermiten, terutama pada arkus pedisTromboangiitis r Nyeri saat istirahat pada lari tangan atau lari kakiObliterans Oklusi yang sifatnya inflamasi dan trombosis(Penyakit Buerger) pada arteri kecil dan juga pada vena yang terjadi di antara para perokok Limfangitis Akut lnfeksi akut bal<terial (biasanya streptol<ol<us) Lengan atau tungkai yang menyebar ke saluran limfatik dari port Keadaan yang Menyerupai* d'entre seperti bagian yang cedera atau ulkus Selulitis Akut lnfeksi akut bal<terial pada lculit dan jaringan Lengan, tungkai, atau bagian lain subkutan Eritemo Nodosum Lesi inflamasi subkutan yang menyercai Permukaan anterior kedua tungkai bawah berbagai keadaan sistemik seperti kehamilan, sarkoidosis, tuberkulosis, dan infeksi streptokokus *Terutama dikelirukan dengan rromboflebitis superfisialis akut470 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

rTABEL l4-l Kelainan Vaskular Periferyang Nyeri dan Keadaan yang MenyerupaiSaat Terjadinya Faktor yang Memperberat Faktor yang Meringankan Manifestasi yang MenyertaiSedikit singkat; biasanya rasa Aktivitas fisik Biasanya istirahat akan Kelelahan lokal, patirasa, berkurangnyanyeri memaksa pasien untuk seperti berjalan denyut nadi, sering menandai adanya insufi- menghentikan rasa nyeri siensi arceri (lihat hlm. 472)beristirahat dalam l-3 menit. Patirasa, kesemutan, tanda-tanda trofik, dan perubahan warna pada insufisiensi arteriPersisten, rasa nyeri sering Elevasi tungkai Duduk dengan tungkai (lihat hlm. 472)bertambah parah pada sepefti pada berjuntaimalam hari tempat tidur Perabaan yang dingin, patirasa, kelemahan, Udara lingkungan yang pulsus distal yang tidak terabaOnsetnya mendadak; gejala Terkena hawa hangatyang menyertai dapat terjadi dingin; perubahan Perubahan warna pada jari-jari tangan bagiantanpa rasa nyeri emosional distal; tetapi dapat kambuh lagi pucat yang hebat (tanda esensial untuk penegakanRelatif singkat (dalam diagnosis) yang diikuti oleh sianosisbeberapa menit) kemudian eritema.Tidak terdapat episode akut Gejala kemerahan lokal, pembengkakan,yang berlangsung beberapa nyeri tekan, massa seperci tali yang teraba,hari atau lebih mungkin pula demamSering sulit ditentukan Kemungkinan pembengkakan pada kaki sertakarena kurangnya gejala betis dan nyeri tekan lokal di daerah betisl sering kali tidak ditemul<an gejalaKronis, meningkat ketika Berdiri yang lama Elevasi tungkaihari semakin siang Edema kronis, pigmentasi, kemungkinan ulserasi (lihat hlm. 472,473)r Agak singkat, tetapi dapat r Aktivitas fisil< r lstirahat Perabaan yang dingin di bagian distal, r Penghentian l<ebiasaan me- berkeringat, patirasa, dan sianosis, ulserasi kambuh lagi dan gangren pada ujung-ulung jari tangan rokok yang permanen akan atau jari kaki; tromboflebitis yang berpindah-r Kronis, persisten, dapat membantu menghentikan pindah kedua jenis nyeri (tetapi semal<in parah pada pasien iarang berhenti) Guratan merah pada kulit, disertai nyeri tekan, limfonodus yang membesar serta malam hari nyeri tekan, dan demamEpisode akut yang berlang-sung beberapa hari ataulebihEpisode akut yang berlang- Pembengkakan difus pada daerah lokal,sung beberapa hari atau kemerahan, dan nyeri tekan dengan limfo-lebih nodus yang membesar serta nyeri tekan, demam; tidak teraba massa seperti taliRasa nyeri yang disertaiserangkaian lesi selama Pembengl<akan yang menonjol, merah, danwaktu beberapa minggu nyeri tekan yang dapat kambuh lagi secaradisertai bersamaan; sering kali malaise, nyeri sendi, dan demamBAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER 471

TABEL l4-2a lnsufisiensi Kronis Pembuluh Arteri dan Vena =B:'da!-oEv--6E\"i6F'JE.:ctr 'a .E 'tr-bo 6 :ueaPuf.-!x!-Cd-6ld6cq=ErE-:k-d^Y.n6XricEeorc'E;o-? -jb9oEEot.;E Mo ! 0 .= o =Sboo.:oD.-Es -*S F: ijq-Y: do K 'rk^-cl;oiE.e o.9 G._E^rlu Ior- q!E e- =Eto EPrh;L vf--6\"F r d d: ii E :L 5! .: : FS !{-g:\"gi €E iis3 ;J; N.F €.!.--.^{9:EpFc E I :_! r c ftccH+c*L q ; -\"-:p ErE'6v-t5^rIES;;ELfE, 9#+ tr E o EFE. o! s d JEo.:^U EE I 9P :M-.-=:z 6 oe c) =F r! -E t*gEE€EsE5-eSHrxrgS Noi .9 EgE;P Efihi;5-;v;i-Fd-EFa.;&F +J3- P.d 9 ; 6 6 ESi 2=2P \"qHgE U; 6c > .!IF o tr .9 L o I d.- g.d s_!oa 'c €u-bog= u5 a -kqEp-9G ILo F eF=€ Lc co d = S o it .g E'LX\"E o .:2 J5 E q € o.9 E E A€6Cooff +cE) Er--,\"E3 P*472 \";b L E- qo-xl? F d tr f Ic,.UJL\"V = E L se EE e! ;aPe.;!:-EX=rc l- -- ELo o A- -v 'A- F ; : -**iE6-px9-.9 oo- - ;. i - cr L o V O c El .2 + ffi =s.drs_R; -.E-ilc.€tcre! .r oc : oO 6_.- 6 @ ds=.=c- .=d 5:I'3_ o.e 90 F 5 gi riEoiE1ji i+i:t E9 iE F c s L c : F ; =: j!FPE = t0) .a 6 i ii c .=- tr vs L-.E aoo O'ijxLc-d: :; EE EF!$[e- v= qd=-i:c!-X-vEC=, b. 6 e == dL E 5;E a*€E; E E I r s;gSPEpF*.s\" q=u9 ':i5@N6 E-- zE(!CEY - E 'o-ad EF E i'ftP 1oLJ-o , 8i ;E9!Xi-cF=eLM=6.o; i i.E *ooLsC;.! !3 d: PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN

rTABEL l4-3 Ulkus yang sering Dijumpai pada Kakidan pergerangan Kaki x sGbo F.F 't*-YF cM!Y :-= Ec 6 Td;R_.ro^L a bo 'E--9 6 :ii co)- FEE .g -Go-dddos- 5g;I>dfb:- :!EbfEiiE-*+d&ej=r_pF:V$EF7E@;E$A==E' :2=Es=8E;=5-esit3 i:- tiir€ii tr+#j G8J-! eHECo-dLCd t*FgE; ;;;:ts is5i'-:-Eb$=KEFh cdbrdbo! co bo Gd\" = d :-_y.Ed 6 e--l B GI o dl (! Fe-o_-ood i o 6'- o !r_-xdtdd cbo 'tr -:z o v,;F;E.d€H€3E -9Sc-oCcj-Pt6 H:E6BAB I4 T SISTEM VASKULAR PERIFER r!gc!69ql Stx S';?.s Soc6-E o-uYl-a-u-6jt:[email protected] *-o €* odEc =tr F F uli -E9.? PG N 6@ : * g= ;3- :o _$;FEPa lj Eu ;iF-o \" o !$^ .ElEg\"qe;S *ir\"E:'p_€ S c gfn 9 q '6c_ i* ;xi=*r.S:Id;EiSibdEE . p:ebFdr--=s(€u*q!J e-Gxo=I_+os.E;-iyeE+? 3; *5 ry5PEE Fb bP: :a d -J-36E2_O_O__ll €_E; .d +p: Tc s! €i-gEtt;L'.'J!:€*rG-9PPf E o- so ! 0 Ec Ed F- ; gH'E o 635 o.2 q!c t!.oik.! Pbo>;$b'-if't*-i€E*\"qiE d JlHoz=VOtr=Y.=!=)s'-Zr OE F X :d ii ,a !o 6lE 473

|TABEL l4-4 Beberapa Kelainan Perifer yang Menyebabkan Edema ;.J*.>*CEoo ;\" dofr t Ev ttd X! --Y q9* . -Y ,- e-o =cct6 q\"€e -F6 SEb4|6;LE_..---ouNbocl -dcmE: ?.\"oq:o;*vYF +g=M-f^,uL .L.iY_d qo.A F tr , -t6Yr*.;=I;'.6d.c-e-c- h = gF ;-bSEo^d-'u, 5\"=Eo--J.EJ =Eeo-!As.o G:;€: - !6E E.E-g *-EO'-c=tr.^Ei: 6Lf,Het :6 E FF-J- t-bf r.-E.E- -c--) J F E g.E-, :9 d ..:j C.) :J €-g=3caoJn.-hi:rEjE+.r6c>sco6c d gdY F.ur ta.scEa.! t I €si*H=C ..-v E o E U j 5 9c e x:-iH;+-ryqFEE-=:E-d6FqFi:pFgEb €gE fE \" SroEiSFEgF- =:-! ad9= .9 .6=C=d^iJ Xq o E-roze-dof-tF9 g (! E E E-9 * o oc ddt -+coa C) F i'€-.=lEJ-l.S{oOC6cOe &* $tgscc d'Ed I= * 3- e IE =I PqE;i>I-Otcrd+- c O - o P'= ! oc ! aq\" 49lX6-!.- :€ 5S::-IVo-='-F-cPv'!;€_qrb o- i 5Es(5Hhc!= e.s-b€€€.s-?V'. -U:bOC!pP!^^cd E;[* EoF_€qY€d5.==-i .*gff -CddddS^- o- o- o-: i6 4 c cO c) Loq-.:p:-,L=aLuLo!a9o!';*-Cn+-Vioc G.iP= l*pe.bgo.gb.Eo bo -d HI o> GL^rP d.a d-o.: t 3 3 3 i: oC C L L L _l_9 = sI;eEh€g€E d 3Y --O 4 H*€! Po icbab_ =gdEo>.-cBE 6 e a FE€e€qi b-99 ; FdI c f eo tEE tiE' ti:_hErd=. v L cr ' = 6 I c.o M;v--- i-go$6:s:SE-:4.E=€i:f Ix?Pl'xc F\"!es*E ; -cEEo -o6-ILlU E;raP+-E ;.oiHE_=<-Lco-gEtT=-8a_mEo-YEh!F.Fg:-ao=lI3-,t8;F 5:bjgEf kE:Fs.h_8gdsb E*PI9==:L(!C6 '6Ev : Ir.i I -F (d s 5boog b{lco'=d -:rd-Ei !h::j:hO.fuioE; c;'=EV E *oE 5.|S s:+Epe Fift'Iqerfpn€ErLEe+co€EET'a3c=:EXt d r ++F- Eo =upui'l:L-E LIJ E E E UE,83.i;E Er;:EELEL!L.=Ud-=r-9-:;;.;9;ggg b0 :r F.= F F ITEHPF- E -He* = k::=I oFgRER;: 5r 9* E*'-6.= .? !o F -g o- I 6O < 3CJ O><- oc ts [!.Icgyq€Td'E+:€:F?r€€*E=F;*g:3 .: EE : ';Es ar o6.-UY=' -c FE;6lElC=Er.d.-E.9 6 H Eti TF iEFi .fEi*EiEE !u5F:t OCLU.!Jrd Io ifi-fE474 PEMERIKSAAN FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN