Bab 4. Fonokardiografi dan Rekaman Denyut Eksternal

BAB 4Fonokardiografi danRekaman Denyut EksternalMeskipun fonokardiografi dan rekaman denyut eksternal sudah tidaksering lagi digunakan dalam mendiagnosis penyakit jantung, pengertiantentang prinsip yang mendasari teknik ini dapat membantu men-jelaskan fisiologi dari gerakan jantung dan bangkitan suara.FONOKARDIOGRAFIFonokardiografi adalah grafik rekaman bunyi jantung. Sebagai pela-yanantambahan untuk mencek ketepatan bunyi jantu ngyangdidengar,fonokardiogram merupakan alat q^r yangbaik. Ada dua metode utamafonokardiografi, osilografik dan spektral. Pada metode osilografi.k, yang umum digunakan, skala waktuditayangkan pada sumbu horisontal dan intensitas bunyi pada sumbuvertikal. Penghitungan jumlah puncak atau osilasi per detik mem-berikan perkiraan frekuensi bunyi. Metode spektral menggunak an alat yang dikenal sebagai spektrografsuara, yang menayangkan skala waktu pada sumbu horisontal danfrekuensi bunyi pada sumbu vertikal. Intensitas bunyi dinyatakan

Fonokardiografi dan Rekaman Denyut Eksternalsebagai cetakan gelap. Rekaman bunyi spektral dapat menyampaikanlebih banyak informasi darrpada rekaman osilografik. Ketyxaanny4rekaman spektral dari kata yang diucapkan seseorang dapat dilihat,suatu hal yang tidak mungkin dilakukan oleh rekaman osilografik.Rekaman spektral bunyi jantung, khususnya sangat cocok untukmendemonstrasikan kualitas musikal bising (Gambar 4-I dan 4-2)' Mesin fonokardiograf osilografik baku berisi saluran tambahanuntuk merekam elektrokardiogram, cetakan denyut karotis, cetakandenyut jugular dan apeks kardiogram secara simultan. Rekaman inibertindak sebagai rujukan interpretasi bunyi yang bermanfaat.Gambar 4-1 . Spektrogram bunyi bising sistolik (SM) stenosis aorta pada seoranganak usia tujuh tahun. Perhatikan bentuk iregular dari bising, menunjukkan bahwanonmusikal. Apeks, berlawanan dengan daerah pulmonal (PULM), mempunyaibising diastolik dini (DM), yang mungkin berasal dari mitral, karena dimulai segerasetelah bunyi jantung kedua (2). (Dari McKusick VA: Cardiovascular Sound in Healthand Disease. Baltimore, Williams & Wilkins.) 95

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak 3#S 1t s'Gambar z1-2. Bising diastolik (DM) disebabkan oleh retroversi (membalik ke bela-kang) daun katup aorta. Frekuensi ditayangkan secara logaritmik (krn) dan linear(kanan). Rekaman dibuat di daerah aorta (A dan B), pulmonal (C dan D). dan batassternal kiri bawah (LLSB) (E dan F). Perhatikan pita semihorisontal, harmonik,menunjukkan kualitas musikal bising. (Dari McKusick VA: Cardiovascular Sound inHealth and Disease. Baltimore, Williams & Wilkins.) 96

Fonokardiografi dan Rekaman Denyut Eksternal FonokardiogramAB QenRSsGambar zt-3. Hubungan antara fonokardiogram dan elektrokardiogram. Perhatikanbahwa kompleks QRS mendahului kontraksi mekanis jantung (interval antara S, danSr). Perhatikan juga bahwa gelombang T mendahului Sr, sementara gelombang Umengikutinya. Gelombang U adalah gelombang kecil bertegangan rendah yangmengikuti gelombang T. Normalnya mempunyai kutup yang sama sepertigelombang T, jadi bila gelombang T ke atas, gelombang U juga ke atas. Gelombang Upaling jelas di hantaran prekordial tengah, V, sampai Vo, dan diperkuat pada pasiendengan kadar potasium darah rendah dan perlambatan frekuensi denyut jantungyang abnormal.ELEKTROKARDIOGPAFIElektrokardiografi (EKG) adalah rujukan rekaman yang terseringdigunakan dalam mempelajari bunyi jantung (libat Bab 1). Karenakompleks QRS segera mendahului kontraksi jantung mekanis, EKGbertindak sebagai pegangan yang dapat dipercaya untuk sistolikventrikel dan bunyi jantung yang berhubungan (Gambar 4-3).REKAMAN DENYUT KAROTISPada Gamb ar 4-4 rekaman denyut karotis (carotid pwke tracing = CPT)terlihat dalam hubungannya dengan EKG dan fonokardiogram. Kurvamerefleksikan perubahan volume yangterjadipada segmen arteri karo- 97

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGambar 4-4. Denyut karotis normal, memperlihatkan gelombang perkusi (P),gelombang tidal (T), dicrotic notch (D\ dan gelombang dikrotik (DW). (Dari Tavel ME:Clinical Phonocardiography and External Pulse Recording. ed. 4, Chicago, Year BookMedical Publishers.)tis dengan setiap denyut jantung. Perubahan ini mirip sekali denganperubahan tekanan dalam pembuluh darah. Karena berhubungandengan jantung dan pembuluh darah besar, denl'ut karotis hampirmerupakan cermin denyut tekanan aorta. Rekaman denyut karotis terdiri dari serial defleksi yang diilustrasi-kan dalam Gambar 4-4. Plateau atau gelombang sekunder, gelombang tidal atau gelombangT, terjadi pada akhir sistolik. Penelitian fisiologik mutakhir menun-jukkan bahwa gelombang T primernya sebuah refleksi gelombangdenyut yang kembali dari perifer. Dicrotic notch (D) mewakili penutupan aorta. Terlihat 0,02 sampai0,05 detik kemudian karena denyut memerlukan waktu untuk berjalan 98

Fonokardiografi dan Rekaman Denyut Eksternalke leher. \7aktu perjalanan ini lebih kecil pada pasien dengan tekanansistolik tinggi. Dicrotic notcb berguna sebagai titik rujukan karenakomponen aorta bunyi jantung kedua (A2) selalu mendahuluinya.Komponen pulmonal bunyi jantung kedua (P2) mengikuti dicrotic notchpada pasien normal dan bervariasi dengan pernapasan. Gelombang dicrotic (Dfi muncul dini pada diastolik. Didugamewakili denyut karena dipantulkan dari distal pohon arteri. Bunyi ejeksi mungkin diidentifikasi pada fonokardiogram denganmenggunakan cetakan denyut karotis. Bunyi ini berfrekuensi tinggisementara, kadangkala disebut klik ejeksi. Mengikuti bunyi jantung per-tama sangat dekat dan sesuai dengan awal kenaikan cepat denyut karotis.REKAMAN PULSASI JUGULARCetakan denyut jugular (jugular pulse tracing = ]PT ) merefleksikanperubahan dalam atrium kanan. Baik denyut jugular maupun cetakanatrium kanan hampir sama, meskipun fakta menyatakan bahwa denyrrtjugular merefleksikan fluktuasi volume dalam vena jugularis, sedangkancetakan atrium kanan menunjukkan perubahan tekanan dalam atriumkanan. Cetakan denyut jugular normal merupakan komposisi dari serialgelombang yang diilustrasikan pada Gambar 4-5. GelombangA inisial dihasilkan oleh kontraksi atrial kanan. Normal-nya merupakan titik tertinggi dalam siklus, dan puncaknya dapat berte-patan dengan bunyi jantung keempat atauterjadi 0,02 detik sesudahnya. Gelombang C, yang mengikuti, sekarang diduga disebabkanterutama oleh penutupan trikuspid. Akan tetapi dahulu dipikirkanbahwa gelombang C sepenuhnya akrbat interferensi arteri karotis. 99

Memahami Bunyi dan Bising Jantung AnakGambar 4-5. Contoh rekaman denyut jugularis normal. A. gelombang A adalahdefleksi tertinggi, dan palung X mewakili titik terendah pada cetakan. B, frekuensidenyut jantung cukup lambat sehingga memungkinkan tampilnya gelombang Hpada diastole akhir. (Dari Tavel ME: Clinical Phonocardiography and External PulseRecording, ed. 4, Chicago, Year Book Medical Publishers\") Descent X disebabkan oleh relaksasi atrium dan mungkin, padaderqat lebih rendah, oleh gerakan ventrikel kanan atau cincin katup.Descent X dimulai dengan landaian ke bawah gelombang A, diinterupsioieh gelombang C, dan kemudian berlanjut ke palung X, yang r.erjadipada akhir sistole 0,09 detik sebelum bunyi jantdng kedua. Beberapapeneliti memecah descent X meryadi dua fase, descent X yangmendahului gelombang C dan descent Xl yangbelakangan. Gelombang % disebabkan oleh pengisian atrium kanan pada saatkatup trikuspid tertutup. Dimulai segera sebelum bunyi jantung keduadan mencapai puncaknya 0,06 sampai 0,08 detik setelah penutupan 100

Fonokardiografi dan Rekaman Denyut Eksternalkatup pulmonal. (Nilai waktu ini merefleksikan frekuensi denptjantung remaja atau dewasa, akan lebih pendek pada anak kecil). Descent )'dimulai dengan pembukaan katup trikuspid dan mencapaipalung )'sekitar akhir diastolik dini pengosongan atrium kanan. PalungY terlihat 0,20 detik setelah penutupan katup pulmonal. Gelombang H, yang hanya muncul pada siklus panjang, menun-jukkan akhir pengisian ventrikel kanan.APEKS.KARDIOGRAFIApeks-kardiografi (ACG) secara grafik mendemostrasikan getaran ber-frekuensi rendah dari dinding dada di atas pungtum maksimum.Getaran ini beramplitudo besar dan pada beberapa keadaan dapatdirasakan dengan ujung jari. Karena posisi jantung dan penempatan alat,dipikirkan bahwa apeks-kardiogram normal merefleksikan kejadianyang berlangsung terutama atau seluruhnya di ventrikel kiri. Apekskardiogram berguna dalam mendeteksi dan mengidentifikasi mitralopening snap d^n bunyi jantung ke tiga dan keempat. Kebalikan daricetakan denyut jugular dan cetakan denyut karotis, apeks-kardiogramdapat memberikan gambaran keadaan kardiovaskular dengan segera. Apeks-kardiogram normal terdiri dari defleksi berikut ini (Gambar 4-6). Gelombang a adalah puncak kecil yang terjadi dengan segera darikontraksi atrium kiri. Puncak gelombang a berimpitan dengan bunyijantung keempat. Interrsal kontraksi isooolumik segera mengikuti titik C dan sesuaidengan bagian awal bunyi jantung pertama. Titik E menunjukkan onset ejeksi darah dari ventrikel ke aorta dansesuai dengan komponen ketiga bunyi jantung pertama. Titik E diikuti 101

Memahami Bunyi dan Bising Jantung Anak A ECG Apeks fonoGambar z[-6. Contoh apeks-kardiogram (ACG) pada individu normal. A, ACG khasdari pemuda normal dengan bunyi jantung ketiga fisiologis yang terdengar.Gelombang pengisian cepat (RF) berpuncak dan terhenti mendadak dengan lanjutanretraksi kecil, dan bunyi jantung ketiga berimpit dengan puncak ini. Cafafan; C =awal kontraksi ventrikel kiri, E : awal ejeksi ventrikel kiri, SF = gelombang pengisianlambat, 9 = pembukaan mitral. B, ACG normal bersama dengan denyut dan bunyikarotis. Pada kejadian ini. ACG memperlihatkan gelombang A yang tidak terlihatjelas. Titik E pada ACG berimpitan dengan awal coretan ke atas denyut karotis. (DariTavel ME: Clinical Phonocardiography and External Pulse Recording, ed. 4, Chicago,Year Book Medical Publishers.) 102

Fonokardiografi dan Rekaman Denyut Eksternaloleh penurunan cepat, terjadi selama awal fase ejeksi cepat dari sistoleventrikel kiri. Segera setelah penutupan aorta, kurva menurun denganta1am, berarti akhir relaksasi isovolumik. Titik O adalah palung yang menandakan akhir penurunan cetakanke bawah, terjadi sekitar waktu pembukaan katup mitral. Setelah titik O kurva naik bertahap dan dilabel sebagai gelombangpengisian cepat (rapid-filling = RF), yang sesuai dengan bunyi jantungketiga. Gelombangpengisian cEat (RF) umumnya mencapai titik tajam,kadangkala disebut titik F. Kemudian, cetakan terus ke atas tetapi kurang bertahap, segmendirujuk sebagai gelombang pengisian lambat (sloza'fi'iling= 54. Kenaikanyang lambat berhubungan dengan pengisian ventrikel pasif lambat.RUJUKANFisch C: Electrolytes and the heart. In Hurst JrW (ed'): The Heart, ed. 6 New York, McGraw-Hill, hal 1.466-147 9.Johnson RJ, Swartz MH: A Simplified Approach to Electrocardiography. Philadelphia, \7.B.Saunders Company.Liebman J, Plonsey R: Electrocardiography. In Adams FH, Emmanoulides GC, Riemenschneider TA, (eds.): Moss'Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. ed. 4 Baltimore, \Williams & Vilkins, hal 35-55.McKusick VA: Cardiovascular Sound in Health and Disease. Baltimore, \X/illiams 6c Vilkins Company.Tavel M: Clinical Phonocardio graphy and External Pulse Recording. Chicago, Year Book Medical Publishers.Tilkian AG, Conover MB: Understanding Heart Sounds and Murmurs, ed. 2 Philadelphia, W.B.Saunders Company. 103