Bab 20. Neisseria

I{eisseria BAB 20Famili Nelsseriaceae mencakup genus Nelsseria, Kingella, berkerut. M. catarrhalis menghasilkan koloni opak abu-abuEikenella, Simonsiella, dan Alysiella (lihat Bab 16). Neisseriaadalah kokus gram-negatif yang biasanya berpasangan. kemerah-mudaan atau tidak berpigmen.Neisseria gonorrhoeae (gonokok) dan Neisseria meningitidis(meningokok) bersifat patogenik terhadap manusia dan C. Karakteristik Pertumbuhansecara khas ditemukan berhubungan dengan atau berada didalam sel PMN. Beberapa neisseria adalah penghuni normal Neisseria tumbuh paling baik dalam kondisi aerob, tetapisaluran pernapasan manusia, jarang menyebabkan penyakit, beberapa akan tumbuh dalam lingkungan anaerob. Neisseriadan berada ekstrasel. Anggota grup tersebut dicantumkan mempunyai kebutuhan yang kompleks untuk pertumbuhan. Sebagian besar neisseria mengoksidasi karbohidrat, meng-pada Tabel 20-1. hasilkan asam tetapi tidak menghasilkan gas, dan pola karbohidratnya merupakan cara untuk membedakan spesies- Gonokok dan meningokok berhubungan erat, dengan nya (Tabel 20-1). Neisseria menghasilkan oksidase dan70% homologi DNA, serta dibedakan melalui beberapa memberikan reaksi oksidase positif; tes oksidase merupakanpemeriksaan laboratorium dan karakter spesifik Meningokok tes kunci untuk mengidentifikasikan neisseria. Jika bakterimempunyai kapsul polisakarida, sedangkan gonokok tidak, ditutulkan pada kertas saring yang direndam dengandan meningokok jarang mempunyai plasmid sedangkan tetramethylparaphenylenediamine hydrochloride (oksidase),sebagian besar gonokok mempunyai plasmid. Yang paling neisseria dengan cepat berubah menjadi ungu gelap.penting, kedua spesies tersebut dibedakan oleh gambaranklinis umum penyakit yang disebabkannya: Meningokok Meningokok dan gonokok tumbuh paiing baik padasecara khas ditemukan pada saluran pernapasan atas sertamenyebabkan meningitis, sedangkan gonokok menyebabkan media yang mengandung substansi organik kompleks, sepertiirtfeksi kelamin. Akan tetapi, spektrum klinis penyakit yang darah yang dipanaskan, hemin, dan protein hewan sertadisebabkan oleh gonokok dan meningokok tumpang-tindih' dalam atmosfer yang mengandung CO, 5% (mis, stoples lilin). Pertumbuhan dihambat oleh beberapa komponen toksikMorfologi & ldentifi kasi medium, mis. asam lemak atau garam. Organisme itu mati dengan cepat oleh pengeringan, cahaya matahari, panasA. Organisme tipikal lembab, dan berbagai desinfektan. Organisme ini menghasil- kan enzim autolitik yang menyebabkan pembengkakan cepatNeisseria tipikal adalah diplokokus gram-negatif, tidak motil, dan lisis in vitro pada suhu 25 C dan pH alkali.berdiameter sekitar 0,8 prm (Gambar 20-1 dan 20-2). Kokustunggal berbentuk ginjal; ketika berpasangan, sisi datar atau A'E'SsEft IA G OIUORfr f'OE* Ekonkafnya berdekatan. Gonokok hanya mengoksidasi glukosa dan berbeda secaraB. Kultur antigenik dari neisseria lainnya. Gonokok biasanya meng- hasilkan koloni yang lebih kecil daripada neisseria lainnya.Dalam 48 jam pada media yang diperkaya (mis, Thayer Martin Gonokok yang membutuhkan arginin, hipoxantin, dan urasilyang dimodifikasi, Martin-Lewis, GC-Lect, dan New YorkCity), gonokok dan meningokok membentuk koloni konveks, (auxotype Arg, H1x, dan Ura ) cenderung tumbuh paiingmengilat, meninggi, mukoid, dengan diameter 1-5 mm' lambat pada kultur primer. Gonokok yang diisolasi dariKoloni bersifat transparan atau opak, tidak berpigmen, dan spesimen klinis atau yang didapat melalui subkultur selektiftidak hemolitik. Nelsseria Jlavescens, Neisseria cinerea, mempunyai koloni kecil tipikal yang mengandung bakteri berpili. Pada subkultur tidak selektif, juga dibentuk koloni Neisseria subflava, dan Neisseria lactamica dapat berpigmen yang lebih besar yang mengandung gonokok tidak berpili.kuning. Nelsse ria siccamenghasilkan koloni yang opak, rapuh, Varian opak dan transparan tipe koloni kecil dan besar juga terbentuk; koloni opak disebabkan oleh adanya protein yang terpapar permukaan, Opa. 275

276 BAGIAN III l. Bakteriologi TABEL 20-1 Reaksi Biokimiawi Neisseria dan Moraxella catarrhalisNeisseria gonorrhoeae ++N1!ss eria m en in gitdi i5 + + 1\"' i r r,,* +Neisseria lactamica + + ++ +Neissoria'sicca, 'r ' + + + i-:'iN.lisseria subflava +mutasaNeisseria .: + +:.t i.1,ri ..i,r; * i!Neisseria flavescensNeisse{is clrreieaNei sseria p o lysaccho rea ++Neisseria elongaya --1N'Moraxello catarrhalis\" MTM, medium Thayer-Martin yang dimodifikasi; ML, medium Martin-Lewis; NYC, medium New York City. > Membran s#* lua r Peptidoglikan Selubung sel Membran Peptidoglikan sitoplasma Membran Pilus luar Membran sitoplasma s GAMBAR 20-2 Gambar dan ilustrasi Neisseria gonorrhoeae yang menunjukkan pili dan ketiga lapisan selubung sel.GAMBAR 20-1 Pewarnaan Gram eksudat uretra pasien dengangonore. Terlihat nukleus banyak sel PMN (panah besar). Diplokok Struktur Antigengram-negatif intrasel (Neisseria gonorrhoeae) di dalam satu sel N. gonorrhoeae berslfat heterogen secara antigenik danPMN ditandai oleh panah kecil. mampu mengubah struktur permukaannya in yitro-dan kemungkinan in yiyo-:unt:uk menghindari pertahanan pejamu. Struktur permukaan mencakup berikut ini.

BAB 20 * Neisseria 277A. Pili(Fimbria) E. LipooligosakaridaPili adalah struktur tambahan seperti rambut yang terjulur Berbeda dengan batang gram-negatif (lihat Bab 2 dan 15), lipopolisakarida (LPS) gonokokus tidak mempunyai rantaibeberapa mikrometer dari permukaan gonokokus. Pili samping antigen O panjang dan disebut lipooligosakarida. Berat molekulnya 3-7 kDa. Gonokok dapat memperlihatkanmemperkuat penempelan ke sel pejamu dan resisten terhadap lebih dari satu rantai lipooligosakarida (LOS) yang berbeda secara antigenik dalam waktu bersamaan. Toksisitas dalamfagositosis. Pili terbentuk dari tumpukan protein pilin (BM infeksi gonokokus sebagian besar disebabkan oleh efek endotoksik LOS. Secara spesifik, dalam modei eksplan tuba1 7.000-2 1.000). Ujung amino molekul pilinyang mengandung Fallopi, LOS menyebabkan hilangnya silia dan kematian selpersentase tinggi asam amino hidrofobik, dipertahankan. mukosa.Sekuens asam amino di dekat bagian tengah molekul jugadipertahankan; molekul bagian ini melakukan penempelan Dalam bentuk mimikri moiekul, gonokok membuathe sel pejamu dan kurang menonjol dalam respons imun'Sekuens asam amino di dekat ujung karboksil sangat ber- molekul LOS yang secara struktural menyerupai glikosfingo-variasi; molekul bagian ini paling menonjol dalam respons lipid membran sel manusia. Struktur tersebut digambarkanimun. Pilin hampir semua galur N- gonorrhoeae berbeda dalam Gambar 20-3. LOS gonokokus dan glikosfingolipidsecara antigenik, dan satu galur tunggal dapat n.rembuat manusia dengan kelas struktural yang sama bereaksi denganbanyak bentuk pilin yang berbeda secara antigenik. antibodi monoklonal yang sama, mengindikasikan mimikriB. Por molekular. Kehadirannya pada permukaan gonokokus denganProtein por menjulur melalui membran sel gonokokus. struktur permukaan yang sama dengan sel manusia membantu gonokokus menghindari pengenalan oleh sistem imun.Protein por berupa trimer yang membentuk lubang padapermukaan tempat nutrien memasuki se1. Protein por dapat Ujung galaktosa glikoslingolipid manusia sering ber- konjugasi dengan sialic acid. Sialic acid merupakan 5-N-memengaruhi penghancuran gonokok intrasel di dalam acetylated ketulosonic acid 9 karbon yang juga disebutneutrohl dengan mencegah penggabungan fagosom-lisosom.Sebagai tambahan, resistensi gonokok yang dapat berubah N-acetylneuraminic acid (NANA). Gonokok tidak membuatterhadap penghancuran oleh serum manusia normal sialic acid, tetapi membuat sialiltransferase yang berfungsi membawa NANA dari gula nukleotida manusia c1'tidine 5'-tergantung pada apakah protein Por secara selektifberikatan monophospho-N-acetyl neuraminic acid (CMPNANA) dandengan komponen komplemen C3b dan C4b. Berat molekul menempatkan NANA pada galaktosa ujung di LOS akseptorPor bervariasi dari 32 sampai 36 kDa. Setiap galur gonokokusmemperlihatkan hanya satu dari dua tipe Por, tetapi Por dari gonokokus. Sialilasi ini memengaruhi patogenesis infeksigalur yang berbeda akan berbeda secara antigenlk. Penentuan gonokokus. Ini membuat gonokok resisten terhadap peng-serologi Por melalui reaksi aglutinasi dengan antibodi hancuran oleh sistem komplemen antibodi manusia danmonoklonal telah membedakan 18 serovar PorA dan 28 mengganggu pengikatan gonokokus ke reseptor pada selserovar PorB. (Penentuan serotipe dilakulcan hanya di fagositik.laboratorium rujukan.) Neisseria meningitidis dan Haemophilus inJluenzae mem-C. Protein opa buat banyak-tetapi tidak semua-struktur LOS yang sama seperti N. gonorrhoeae. Biologi LOS ketiga spesies ini danProtein ini berfungsi dalam adhesi gonokok di dalam koloni untuk beberapa spesies Neisseria nonpatogenik mirip. Empat di antara berbagai serogrup N. meningitidls membuat kapsuldan pada penempelan gonokok ke reseptor sel pejamu, sepertisenyawa terkait heparin dan CD66 atau molekul adhesi se1 sialic acid yang berbeda, mengindikasikan bahwa organismeterkait-antigen karsinoembrionik. Satu bagian molekul Opa organisme tersebut juga mempunyai jalur biosintesis yangterdapat dalam membran luar gonokokus, dan sisanya ter- berbeda dengan gonokok. Empat serogrup ini melakukanpapar di permukaan. Berat molekul Opa berkisar dari 20 sialilasi LOSnya menggunakan sialic acid dari sumbersampai 28 kDa. Satu galur gonokokus dapat memperlihatkannol, satu, dua, atau kadang tiga tipe Opa, walaupun tiap galur endogennya.mempunyai sebelas atau dua belas gen untuk beberapa Opa F. Protein Lainnyayang berbeda. Beberapa protein gonokok yang konstan secara antigenikD. Rmp (Protein lll) mempunyai peran yang tidak jelas dalam patogenesis. Lip (H8) adalah protein yang terpapar permukaan yang dapatProtein ini (BM 30-31 kDa) dipertahankan secara antigenik dimodifikasi panas seperti Opa. Fbp (ferric-binding proteinzpada semua gonokok. Rmp adalah protein yang dapat protein pengikat besi) yang mirip berat molekulnya dengandimodifikasi reduksi (reduction-modtfable protein, Rmp) dan Por, diekspresikan ketika suplai besi yang ada terbatas, mis,ketika dalam keadaan tereduksi mengubah berat molekul dalam infeksi pada manusia. Gonokok mengurai proteaseteriihatnya. Ini berhubungan dengan Por dalam pembentukanpori-pori pada permukaan sel. IgAl yang memecah dan menginaktivasi IgAl, sebuah imunoglobulin mukosa manusia yang besar. Meningokok, Haemophilus inJluenzae, dan Streptococcus pneumoniae mengurai protease IgAl yang serupa.

278 BAGIAN III {. Bakteriologi Heterogenitas Genetik & Antigenik daerah geografis dengan gonokok penghasil penisilinase Gonokok mempunyai mekanisme yang berkembang untuk merupakan yang paling banyak. Resistensi tetrasiklin tingkat sering mengubah satu bentuk antigen (pilin, Opa, atau LpS) tinggi (konsentrasi hambatan minimal, minimal inhibitory ke bentuk antigen lainnya dari molekul yang sama. Perubahan ini terjadi dalam satu per 10es-103 gonokok, suatu kecepatan concentrations [MIC] >16 mg/L) telah berkembang pada perubahan yang sangat tinggi untuk bakteri. Karena pilin, Opa, dan LPS adalah antigen yang terpapar permukaan pada gonokok meialui penyisipan gen tetM streptokokus yang me- gonokok, maka penting dalam respons imun terhadap infeksi. nyandi resistensi tetrasiklin ke dalam plasmid konjugasi. Perubahan molekul yang cepat dari satu bentuk antigen ke bentuk lainnya membantu gonokok menghindari sistem Patogenesis, Patologi, & Gambaran Klinis imun penjamu. Gonokok memperlihatkan beberapa tipe morfologik koloni Mekanisme perubahan pilin yang telah diteliti sepenuh- (lihat di atas), tetapi hanya bakteri berpili yang tampaknya nya, berbeda dengan mekanisme perubahan Opa. virulen. Ekspresi protein Opa bervariasi bergantung pada jenis infeksi. Gonokok yang membentuk koloni opak diisolasi Gonokok mempunyai gen multipel yang menyandi pilin, dari pria dengan uretritis simtomatis dan dari kultur servikstetapi hanya satu gen yang disisipkan ke tempat ekspresi. uteri pada pertengahan siklus. Gonokok yang membentukGonokok dapat memindahkan semua atau sebagian gen pilin koloni transparan sering diisolasi dari pria dengan infeksi uretra asimtomatis, dari wanita yang sedang menstruasi, danini dan menggantikannya dengan semua atau sebagian gen dari gonore bentuk invasif, termasuk salpingitis dan infeksipilin lainnya. Mekanisme ini memungkinkan gonokok meng- diseminata. Variasi antigen protein permukaan selama infeksi memungkinkan organisme untuk menghindari respons imunekspresikan berbagai molekul pilin yang berbeda secara pejamu.antigenik sepanjang waktu. Gonokok menyerang membran mukosa saluran genito- urinari, mata, rektum, dan faring, menimbulkan supurasi Mekanisme perubahan Opa melibatkan, paling kurangsebagian, penambahan atau pemindahan dari DNA, satu atau akut yang dapat menyebabkan invasijaringan; ini diikuii olehlebih pengulangan koding pentamerik sebelum sekuens yang inflamasi kronis dan fibrosis. Pada pria, biasanya terdapatmenyandi gen Opa struktural. Mekanisme perubahan LpS uretritis, dengan pus kuning seperti krim, dan terkadangtidak diketahui. nyeri saat berkemlh. Proses tersebut dapat meluas ke epidi- dimis. Ketika supurasi mereda pada infeksi yang tidak diteiapi, Antigen dan heterogenitas berbagai tipe diperlihatkan terjadi fibrosis, kadang menjadi striktur uretra. Infeksi uretra pada pria dapat bersifat asimtomatis. pada wanita, infeksipada Tabel 20-2. primer terjadi pada endoserviks dan meluas ke uretra dan vagina, menimbulkan duh mukopurulen. Kemudian infeksi Gonokok mengandung beberapa plasmid; 95o/o gahr dapat berkembang ke tuba uterina, menyebabkan salpingitis,mempunyai plasmid \"kriptik' kecil (BM 2,4xt06) yang fibrosis, dan obliterasi tuba. Infertilitas terjadi p;da loo/ofungsinya tidak diketahui. Dua plasmid lainnya (BM 3,4 x 106 wanita dengan salpingitis gonokokus. Servisitis gonokokusdan 4,7 x 106) mengandung gen yang menyandi laktamase-B kronis atau proktitis gonokokus kronis sering bersifat asim-tipe TEM-l (penisilinase) yang menyebabkan resistensi ter- tomatis.hadap penisilin. Plasmid-plasmid tersebut dapat dipindahkan Bakteremia gonokokus menyebabkan lesi kulit (terutama papul dan pustul hemoragik) pada tangan, iengan bawah,melalui konjugasi di antara gonokok; plasmid ini mirip kaki, dan tungkai serta tenosinovitis dan artritis supuratif, biasanya pada lutut, pergelangan kaki dan tangan. Gonokokdengan plasmid yang ditemukan pada Haemophilus penghasrl dapat dikultur dari darah atau cairan sendi hanya pad.a 30o/openisilinase serta mungkin diperoleh dari Haemophilus atau pasien artritis gonokokus. Endokarditis gonokokus tidakorganisme gram-negatif lainnya. Lima sampai 20% gonokok umum terjadi, tetapi merupakan infeksi berat. Gonokokus kadang menyebabkan meningitis dan infeksi mata padamengandung sebuah plasmid (BM 24,5 x 106) dengan gen {e1asa, mempunyai manifestasi yang mirip dengan yang disebabkan oleh meningokok. Defisiensi komplemen seringyang menyandikan konjugasi; insiden tertinggi berada di ditemukan pada pasien penderita bakteremia gonokokus. Pasien dengan bakteremia, terutama jika berulang, harusTABEL 20-2 Heterogenitas Antigen Neisseria diperiksa aktivitas komplemen hemolitik totalnya.gonorrhoede _ Oftalmia gonokokus neonatorum, infeksi pada mata bayiPilin RatusanPor iprotein) {Sistem AS) PorA dengan 18 subtipe baru lahir, didapat ketika melewati jalan lahir yang terinfeksi. PorB dengan 28 subtipe Konjungtivitis awal cepat berkembang, dan jika tidak diterapi,Opa (protein ll) Banyak (mungkin ratusan) berakhir pada kebutaan. Untuk mencegah oftalmia gonokokusRmp {protein lll) 5atu neonatorum, penetesan tetrasiklin, eritromisin, atau perakLipooligosa ka rida Delapan atau lebih nitrat ke kantong konjungtiva bayi baru lahir diharuskan diFbp (protein pengikat besi) Satu Amerika Serikat.Lip (H8)Protease lgAl Satu Dua

BAB 20 * Neisseria 279 O:o--O ^OIilNI9O-OI-IO )o zr -oolt-toAf-o-vig-fo ft> o-o^I\"^II*r oII--Iou-dgo -o .):.Yo39 rNojL III O-O-O o o Iz rz-oil-of-o-ig-fo f /o!\, o-\;l-lOrO,-r+RI@Oo:E-OI-_I O-O O:o.-O O:0-lOo o. 1l i 'c,r I O:O II I I I-O-I T-Z -I I _:E I O:(L:O I a\ I-O -I ffi1^ I O:tL I -t.1ffi.]' kiT o zI _OI-IO I -o-g--o- ll r -R\g-.or o L- rzl-loo-o - ?r-C'ilr ^Y, [;14&] c6{ LJ -aW1*^s o zrl*l o-()fGAMBAR 20-3 Struktur lipooligosakarida gonokokus yang mempunyai lacto-N-neotetraose dan galaktosamin ujung dalam strukturyang mirip dengan seri glikosfingolipid gangliosida manusia. Oligosakarida basal berwarna merah terang dan lacto-N-neotetraoseberwarna merah gelap. (Atas izin JM Giiffiss.)

280 BAGIAN III * Bakteriologi Gonokok yang menyebabkan infeksi lokal sering bersifat deteksi langsung N. gonorrhoeae pada spesimen genitourinarisensitif-serum (dibunuh oleh antibodi dan komplemen). dan merupakan pemeriksaan yang lebih disukai untuk sumberUji Laboratorium Diagnostik tersebut. Pada umumnya, assay ini mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang sangat tinggi pada populasi denganA. Spesimen prevalensi tinggi dan simtornatis. Keuntungannya berupa deteksi yang lebih baik, hasii yang lebih cepat, dan dapatPus dan sekret diambil dari uretra, serviks, rektum, konjung- menggunakan urin sebagai sumber spesimen. Kerugiannyativa, faring, atau cairan sinovial untuk kultur dan apusan.Kultur darah penting pada penyakit sistemik, tetapi sistem adalah spesifisitas rendah beberapa assaT karena reaksi silang dengan spesies Neisseria nongonokokus. Assay tersebut tidakkultur khusus dapat membantu, karena gonokok (dan direkomendasikan digunakan untuk mendiagnosis infeksimeningokok) dapat peka terhadap polyanethol sulfonate yang gonokokus ekstragenital atau infeksi pada anak. PAAN tidakterdapat pada media kultur darah standar. direkomendasikan sebagai pemeriksaan untuk menyatakan sembuh karena asam nukleat dapat persisten pada spesimenB. Apusan pasien sampai 3 minggu setelah keberhasilan terapi.Apusan pewarnaan Gram eksudat uretra atau endoserviks E. Serologimemperlihatkan banyak diplokok di antara sel-sel pus. Inimemberikan diagnosis presumtif. Apusan eksudat uretra Serum dan cairan genitalia mengandung antibodi IgG danyang diwarnai pada pria mempunyai sensitifitas sekitar 90%o IgA terhadap pili, protein membran luar, dan LPS gonokokus.dan spesifisitas 99o/o. Apusan eksudat endoserviks yang Beberapa IgM serum manusia bersifat bakterisidal untukdiwarnai mempunyai sensitifitas sekitar 50% dan spesifisitas gonokok secara in yitro.sekitar 95% jika diperiksa oleh ahli mikroskop yang Pada individu yang terinfeksi, ar-rtibodi terhadap piliberpengalaman. Uji diagnostik tambahan untuk eksudat gonokokus dan protein membran luar dapat dideteksiuretra pria tidak perlu jika pewarnaan positil tetapi menggtrnakan pemeriksaan immunoblotting, radio immuno -pemeriksaan amplifikasi asam nukleat (PAAN) atau kultur assay, dan ELISA (enzyme linked immunosorbent assay).harus dilakukan untuk wanita. Apusan eksudat konjungtiva Akan tetapl, pemeriksaan-pemeriksaan tersebut tidak ber-yang diwarnai dapat juga bersifat diagnostik, tetapi spesimen guna sebagai alat bantu diagnostik karena beberapa alasan:dari faring atau rektum umumnya tidak membantu. heterogenitas antigen gonokokus; keterlambatan pembentuk- an antibodi pada infeksi akut; dan kadar antibodi dasar yangC. Kultur tir-rggi pada populasi yang aktifsecara seksual.Segera setelah pengambilan, pus atau mukus dioleskan pada lmunitasmedium selektifyang diperkaya (mis, medium Thayer-Martinyang dimodifikasi) dan diinkubasi dalam atmosfer yang Infeksi gonokokus berulang sering terjadi. Imunitas protektifmengandung CO, 5% (stoples berisi lilin yang menyala sampai terhadap reinfeksi tampaknya tidak muncul sebagai bagianpadam) pada suhu 37\" C. Untuk menghindari pertumbuhan dari proses penyakit, karena variasi antigen gonokok. Ketikaberlebih oleh kontaminan, medium selektif yang mengandung antibodi dapat terlihat, mencakup lgA dan IgG pada per-obat antimikroba (mis, vankomisin,3 prg/ml; kolistin, 7,5 pg/ mukaan mukosa, maka bersifat sangat spesifik-galur ataumL; amfoterisin B, 1 prg/ml; dan trimetoprim, 3 gg/ml). lika mempunyai kemampuan protektif yang kecil.inkubasi segera tidak memungkinkan, spesimen harus Terapiditempatkan di dalam sistem transpor-kultur yang Sejak perkembangan dan penggunaan penisilin yang luas, resistensi gonokokus terhadap penisilin telah meningkatmengandung COr. Empat puluh delapan jam setelah kultur, secara perlahan, disebabkan oleh seleksi mutan kromosomorganisme dapat diidentihkasi dengan cepat berdasarkan sehingga banyak galur kini membutuhkan konsentrasi tinggibentuknya pada apusan pewarnaan Gram, berdasarkan penisilin G untuk inhibisi (MIC >2 prg/ml). N. gonorrhoeae penghasil penisilinase (penlc illinas e -pro ducingN. gonorrho eae,oksidase positil dan berdasarkan koaglutinasi, pewarnaan PPNG) juga telah meningkat prevalensinya (lihat atas). Resistensi yang diperantarai kromosom terhadap tetrasiklinimunofluoresens, atau uji laboratorium lainnya. Spesies (MIC >2 gg/mL) banyak terjadi. Tingkat resistensi yang tinggi terhadap tetrasiklin (MIC >32 pLgiml-) juga terjadi. Resistensibakteri yang disubkultur dapat ditentukar.r melalui oksidasi terhadap spektinomisin sebagaimana halnya terhadap fluoro-karbohidrat spesifik (Tabel 20- 1 ). Isolat gonokokus dari lokasi kuinolon telah tercatat. Terapi fluorokuinolon dosis tunggalanatomis lain selain saluran genitalia atau dari anak-anak direkomendasikan untuk terapi infeksi gonokokus muiaiharus dilakukan identifikasi spesies menggunakan dua tahun 1993 hingga tahun 2006. Sejak tahun 2006, angkapemeriksaan konfirmasi yang berbeda karena implikasi resistensi kuinolon di antara isolat gonokokus telah melebihihukum dan sosial hasil kultur yang positif. 5% pada pria yang berhubungan seksual dengan pria dan juga pria heteroseksual. Karena masalah resistensi antimikrobaD. Pemeriksaan Amplifikasi Asam Nukleat(PAAN)Beberapa pemeriksaan assay amplifrkasi asam nukleat yangdiizinkan oleh Food and Drug Administration tersedia untuk

BAB 20 .;. Neisseria 281pada N. gonorrhoeae, Centers for Disease Control and trgFsstrffi $A &{gtrf6V€FFF#FgPrevention (CDC) merekomendasikan pada infeksi genital Struktur Antigenatau rektal tanpa komplikasi diterapi dengan seftriakson (125 Setidaknya l3 serogrup meningokok telah diidentifikasimg) yang diberikan secara intramuskular dosis tunggal. Terapi melalui spesifisitas imunologi polisakarida kapsuler. Serogrup yang paling penting sebagai penyebab penyakit pada manusiatambahar-r dengan azitromisin i gr oral dosis tunggal atau adaiah A, B, C, X, Y, dan W-135. Polisakarida grup A adalah suatu N-acetylmannosamine phosphate, sedangkan grup Cdengan doksisiklin 100 mg oral dua kali sehari selama 7 hari adalah polimer N-acetyl-O-acetylneuraminic acid. Antigendirekomendasikan untuk kemungkinan infeksi klamldia meningokokus ditemukan di dalam darah dan cairanbersar4aan. Azitromisin telah dinyatakan aman dan efektif serebrospinal pasien yang menderita penyakit aktif. Wabahuntuk wanita hamil, tetapi dohsisiklin merupakan kontra- dan kasus sporadis di belahan barat pada dekade terakhirindikasi. Modifikasi terapi ini direkomendasikan untuk tipe disebabkan terutama oleh grup B, C, W-135, dan Y; wabah diinfeksi N. gonorrhoeae lainnya. Lihat situs CDC http://www. Finlandia selatan dan Sao Paulo, Brazil, disebabkan oleh grupcdc. govi std/treatment/2006/updated-regimens.htm. A dan C; wabah di Selandia Baru disebabkan oleh galur B Karena penyakit menular seksual lainnya dapat diperoleh khusus; yang di Afrika terutama disebabkan oleh grup A. Grup C dan, terutama grup A, menyebabkan penyakitdalam waktu bersamaan dengan gonore, harus dilakuhan epidemis.langkah-langkah untuk mendiagnosis dan mengobati Protein membran luar meningokok dibagi ke dalam kelas-penyakit-penyakit tersebut (lihat diskusi klamidia, sifilis, dan kelas berdasarkan berat molekul. Semua galur mempunyai baik protein kelas 1, kelas 2, atau kelas 3; semua analog denganlain-lain). protein Por gonokok dan berperan dalam spesifikasi serotipe meningokok. Protein protein tersebut membantu membuatEpidemiologi, Pencegahan, & lubang-lubang pada dinding sel meningokokus. Sebanyak 20 serotipe telah ditetapkan; serotipe 2 dan 15 berhubunganPengendalian dengan penyakit epidemis. Protein Opa (kelas 5) sebandingGonore tersebar di seluruh dunia. Di Amerika Serikat dengan Opa gonokok. Meningokok berpili, tetapi tidak sepertiinsidensnya terus meningkat sejak tahun 1955 hingga akhir gonokok, tidak membentuk tlpe koloni khusus yangtahun l970an, ketika insidens berkisar di antara 400 hingga500 kasus per 100.000 populasi. Antara tahun 1975 dan 1997, menunjukkan bakteri berplll. LPS meningokokus berperanterdapat 74o/o penlrrunan angka infeksi gonokokus yang dalam banyak efek toksik yang ditemukan pada penyakitdilaporkan. Sejak saat itu, angkanya menetap sampai tahun gonokokus. Kadar endotoksin tertinggi yang diukur pada2005 dan 2006, ketika kembali meningkat sedikit menjadi sepsis ditemukan pada pasien dengan meningokoksemia (50120.9 hasus per 100.000 populasi (peningkatan 5,5%). Gonore hingga 100 kali lebih besar daripada infeksi gram-negatifhanya ditularkan melalul kontak seksual, sering oleh wanita lainnya).dan pria dengan infeksi asimtomatis. Infektivitas organismeini sedemikian sehingga kemungkinan mendapatkan infeksi Patogenesis, Patologi, & Gambaran Klinis Manusia adalah satu-satunya penjamu alami tempatdari paparan tunggal terhadap pasangan seksual yang meningokok bersifat patogenik. Nasofaring adalah pintuterinfeksi adal ah20 30o/o untuk pria dan lebih besar lagi pada masuknya. Di sana, organisme menempel pada sel-sel epitelwanita. Angka infeksi dapat diturunkan dengan menghindari dengan bantuan pili, dapat menjadi bagian dari fl ora sementarapasangan seksual lebih dari satu, pemberantasan gonokok tanpa menimbulkan gejala. Dari nasofaring, organisme dapatdengan cepat dari individu yang terinfeksi dengan cara mencapai aiiran darah, menyebabkan bakteremia; gejaladiagnosis dan terapi sedini mungkin, serta menemukan kasus dapat menyerupai gejala infeksi saluran pernapasan atas.dan kontak melalui edukasi dan skrining populasi risiko Meningokoksemia fulminan lebih berat, dengan demamtinggi. Profilaksis mekanis (kondom) memberikan per- tlnggi dan ruam hemoragik; bisa terdapat koagulasi intra-lindungan parsial. Kemoprofilaksis mempunyai peran yang vaskular diseminata dan kolaps sirkulasi (sindrom Water- house-Friderichsen).terbatas karena peningkatan resistensi gonokokus terhadap Meningitis adalah komplikasi meningokoksemia yangantibiotik. paling umum. Biasanya muncul tiba-tiba, dengan sakit kepala Oftalmia gonokokus neonatorum dicegah dengan pem- hebat, muntah, dan kaku leher, serta berkembang menjadi koma daiam beberapa jam.berian lokal salep mata eritromisin 0,5% atau salep tetrasiklin Selama meningokoksemia, terjadi trombosis pada banyakl% ke konjungtiva bayi baru lahir. Walaupun penetesan pembuluh darah kecil di berbagai organ, dengan infiltrasilarutan perak nitrat juga efektif dan merupakan metode klasik perivaskular danperdarahan petekie. Dapat terjadi miokarditisuntuk mencegah oftalmia neonatorum, tetapi perak nitrat interstisial, artritis, dan lesi kulit. Pada meningitis, selaputsulit disimpan dan menyebabkan iritasi konjungtiva;penggunaannya telah banyak digantikan oleh penggunaansalep eritromisin atau tetrasiklin.

282 BAGIAN III * Bakteriologiotak mengalami inflamasi akut, dengan trombosis pembuluh berbeda atau injeksi antigen dan bersifat spesifik-grup,darah dan eksudasi leukosit PMN sehingga permukaan otak spesifik-tipe, atau keduanya. Antigen pengimun untuk gruptertutup dengan eksudat purulen tebal. A, C, Y, dan W-135 adalah polisakarida kapsuler. Untuk grup Tidak diketahui apa yang mengubah infeksi nasofaring B, antigen spesilik yang cocok digunakan sebagai vaksinasimtomatik menjadi meningokoksemia dan meningitis, belum ditentukan, tetapi vaksin grup B dengan campuran antigen telah digunakan di banyak negara di dunia. Saat initetapi hal ini dapat dicegah oleh antibodi serum bakterisid terdapat dua tipe vaksin untuk serogrup A, C, Y, dan W-135yang spesifik terhadap serotipe yang menginfeksi. Bakteremia yang tersedia di Amerika Serikat. Vaksin tetravalenNeisseria didukung oleh tidak adanya antibodi bakterisid polisakarida (Menomune' Sanofi Pasteur, Inc) yang setiap(IgM dan IgG), penghambatan kerja serum bakterisid oleh dosisnya terdiri dari empat polisakarida kapsuier bakteri yangpenghambatan antibodi IgA, atau defisiensi komponen dimurnikan, mempunyai imunogenitas lemah pada bayi berusia kurang dari 1B bulan, tidak memberikan imunitaskomplemen (C5, C6, C7, ata:u C8). Meningokok difagositosis jangka panjang, serta tidak mengakibatkan penurunan yangdengan mudah dengan adanya opsonin spesifik. terus-menerus terhadap karier nasofaring. Vaksin konjugasi tetravalen disetujui pada tahun 2005 (Menactra'\", SanofiUji Laboratorium Diagnostik Pasteur, Inc) untuk digunakan pada individu berusia 11-55 tahun. Vaksin tersebut mengandung poiisakarida kapsulerA. Spesimen yang dikonjugasikan dengan toksoid difteri. Kelebihan vaksin ini adalah terinduksinya respons tergantung se1 T terhadapSpesimen darah diambil untuk kultuq dan spesimen cairan vaksin. Ini meningkatkan respons primer pada bayi-bayi danspinal diambil untuk apusan, kultur, dan determinasi kimia. banyak menurunkan karier asimtomatis. Vaksin rutin untukK'tItrr swab nasofaring cocok untuk survei karier. Materi remaja muda (11-12 tahun) sebelum sekolah menengahpunksi dari petekie dapat diambil untuk apusan dan kultur. menggunakan vaksin konjugasi, sekarang ini direkomen-B. ApusanApusan pewarnaan gram sedimen cairan spinal yang dasikan. Vaksinasi juga direkomendasikan untuk individudisentrifugasi atau aspirat petekie sering menunjukkan berusia 11-55 tahun yang berada dalam kelompok berisikoneisseria tipikal di antara leukosit PMN atau ekstrasel. berikut ini: individu dengan asplenia fungsional atauC. Kultur pembedahan; individu dengan defisiensi komplemen; pe- lancong ke daerah yang sangat endemis (mis, sub-saharaMedium kultur tanpa sodium polyanethol sulfonate mem- Afrika); \"populasi tertutup' seperti mahasiswa tahun pertama yang tinggal di asrama dan kalangan militer; populasi yangbantu dalam kultur spesimen darah. Spesimen cairan pernah mengalami wabah; dan untuk pekerja laboratorium klinis (mikrobiologis).serebrospinal ditanam pada agar 'tokelat\" dan diinkubasipada suhu 37'C di dalam atmosfer CO,5o/o (stoples lilin). TerapiCairan spinal yang baru diambil dapat diinkubasi secara Penisilin G adalah obat pilihan untuk terapi penyakitlangsung pada suhu 37\" C jika medium kuitur agar tidaksegera tersedia. Medium Thayer-Martin yang dirnodifikasi meningokokus. Baik kloramfenikol maupun sefalosporindengan antibiotik (vankomisin, kolistin, amfoterisin) generasi ketiga, seperti sefotaksim atau seftriakson digunakan pada individu yang alergi terhadap penisilin.mendukung pertumbuhan neisseria, menghambat banyakbakteri lainnya, dan digunakan untuk kultur nasofaring. Epidemiologi, Pencegahan, &Koloni yang diduga neisseria pada medium solid, terutama Pengendalianpada kultur campuran, dapat diidentifikasi dengan pewarnaanGram dan tes oksidase. Cairan spinal dan darah umumnya Meningitis meningokokus terjadi dalam gelombang-ge-menghasllkan kultur murni yang dapat diidentifikasi lebihlanjut dengan reSksi oksidatifkarbohidrat (Tabel 20-1) dan lombang epidemi (mis, dalam kamp militer, waktu musimaglutinasi dengan serum tipe khusus atau polivalen. haji, dan pada orang sub-Sahara Afrika; di BrazII, terdapat Iebih dari 15.000 kasus pada tahun 1974) dan pada kasus-D. Serologi kasus antar epidemi yang sporadis dengan jumlah iebih sedikit. Lima sampai 30%o populasi normal dapat mengidapAntibodi terhadap polisakarida meningokokus dapat diukur meningokok (seringberupa isolatyang tidak dapat ditentukandengan aglutinasi lateks atau uji hemaglutinasi atau melalui tipenya) pada nasofaring selama periode antar epidemi. Selama epidemi, angka karier meningkat hingga 70-80%.aktivitas bakterisidalnya. Uji-uji tersebut hanya dilakukan Peningkatan jumlah kasus didahului oleh peningkatan jumlah karier pernapasan. Terapi dengan penisilin oral tidak meng-pada laboratorium rujukan. hilangkan stadium karier. Rifampin, 600 mg oral dua kali sehari selama 2 hari (atau siprofloksasin untuk dewasa, 500lmunitas mg sebagai dosis tunggal), sering dapat menghilangkanImunitas terhadap infeksi meningokokus dihubungkandengan adanya antibodi bakterisid spesifik, tergantung- stadium karier dan berperan sebagai kemoprofilaksis untukkomplemen pada serum. Antibodi-antibodi tersebutberkembang setelah infeksi subklinis dengan galur yang

BAB 20 * Neisseria 283kontak rumah tangga dan kontak erat lainnya. Oleh karena Seorang laki-laki berusia 19 tahun datang ke klinikmunculnya banyak meningokok yang resisten suifonamid, dengan duh uretra selama 24 jam terakhir. Neisseriakemoprofilaskis dengan sulfonamid tidak dapat diandalkan gonorrhoeae dikultur dari spesimen dan ditemukan tersifat laktamase-p positif dan resisten terhadaplagi. tetrasiklin dosis tinggi (>32 yglmL). Yang mana dari pernyataan berikut yang benar tentang faktor resistensi Kasus-kasus klinis meningitis menunjukkan hanya antimikroba ini?sumber infeksi yang tidak signifikan, oleh karena itu isolasihanya mempunyai kegunaan yang terbatas. Yang lebih penting (A) Produksi laktamase-p dan resistensi tinggi terhadapadaiah mengurangi kontak personal pada populasi denganangka karierlinggi. Ini dilakukan dengan menghindari berada tetrasiklin keduanya diperantarai oleh gen padaterlalu dekat atau pemberian vaksin seperti yang didiskusikandi atas. Seperti yang telah disebutkan, vaksin tersebut saat ini plasmiddigunakan pada populasi tertentu (mis, di kalangan militer (B) Produksi laktamase-p diperantarai oleh gen padadan pada epidemi di masyarakat sipil). kromosom bakteri sedangkan resistensi tinggi ter-NEIggER:A LAINNYA hadap tetrasiklin diperantarai oleh gen padaNeisseria lactamica sangat jarang menyebabkan penyakit, plasmidtetapi penting karena organisme ini tumbuh pada media (C) Produksi laktamase-p diperantarai oleh gen padaselekif (-is, medium Thayer-Martin yang dimodifikasi) yangdigunakan untuk kultur gonokok dan menigokok dari plasmid sedangkan resistensi tinggi terhadap tetra-spesimen klinis. N. Iactamica dapat dikultur dari nasofaringj-+ooZ ir-rdi ridu dan sering ditemukan pada anak-anak' Tidak siklin diperantarai oleh gen pada kromosomseperti neisseria lainnya, organisme ini memfermentasi bakterilaktosa. (D) Produksi laktamase-p dan resistensi tinggi terhadapNeisseria sicca, Neisseria subJlava, Neisseria cinerea, tetrasiklin keduanya diperantarai oleh gen padaNeisseria mucosa, dan Neisseria Jlavescens juga anggota flora kromosom bakterinormal saluran pernapasan, terutama nasofaring, dan sangat J. Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun mengalamijarang menyebabkan penyakrt. N. cinerea kadang menyerupai demam dan sakit kepaia. Ia dibawa ke ruang gawat'N. darurat dan ternyata ia mengalami kaku kuduk, me- goiorrhoeae karena morfologinya dan reaksi hydroxlprolyl nunjukkan iritasi selaput otak. Pungsi lumbal dilakukanaminopeptidase yang Positif. dan kultur cairan serebrospinal menghasilkan Neisseria Mirixetla catarrhalis sebelumnya dinamai Branhamella meningitidis serogrup B. Yang mana dari Pernyataan berikut yang harus dipertimbangkan untuk anggotacatarrhalis dan sebelumnya Neisseria catarrhalis. Organisme keluarganya (serumah)?ini merupakan anggota flora normal pada 40-50% anak (A) Tidak diperlukan profilaksis atau langkah lainnyasekolah ying sehat. M. catarrhali.s menyebabkan bronkitis, (B) Mereka perlu diberikan vaksin pilin Nelsseriapneumonia, sinusitis, otitis media, dan konjungtivitis' Ini jugaiipikirku.t sebagai penyebab infeksi pada pasien luluh imun' meningitidisSebagian besa r galur M. catarrhalis dari infeksi yang signifikan (C) Mereka perlu diberikan vaksin kapsul polisakarida,..u.u klittit menghasilkan laktamase-p. M. catarrhalis dapar Neisseria meningitidis serogrup Bdibedakan dari neisseria melalui ketidakmampuannya mem- (D) Mereka perlu diberikan profilaksis rifampinfermentasi karbohidrat dan melalui produksi DNAase-nya' (E) Mereka perlu diberikan profilaksis sulfonamidOrganisme ini menghasilkan butyrate esterase, yang mem- 4. Seorang wanita berusia 18 tahun yang mengungkapkan seks tanpa pelindung dengan seorang Partner baru 2bentuk dasar untuk uji fluorometrik cepat untuk identilikasi' minggu sebelumnya mengalami demam dan nyeriPERTANYAAN ULANGAN abdomen kuadran kiri bawah dengan awitan yang1. Penduduk sekelompok desa kecil di pedesaan sub-Sahara berhubungan dengan masa menstruasinya. Pada peme- Afrika mengalami epidemi meningitis. Sepuluh persen penduduk meninggal, sebagian besar berusia di bawah riksaan pelvis di ruang gawat darurat terdapat nyeri usia 15 tahun. Mikroorganisme yang paling mungkin menyebabkan epidemi ini adalah bilateral ketika uterus dipalpasi. Sebuah massa ber- diameter 2-3 cm teraba di sebelah kiri, sugestif abses (A) Streptococcus agalactiae (grup B) tubo-ovarium. Selanjutnya, Neisseria gonorrhoeae di- (B) Escherichia coli Kl (kapsuler tipe 1) kuitur dari endoserviksnya. Diagnosisnya adalah penyakit (C) Haemophilus influenzae serotipe b inflamasi pelvis gonokokus. Gejala sisa yang umum dari (D) Neisseria meningitidis serogrup A (E) Virus Nil Barat infeksi ini adalah (A) Kanker serviks (B) Striktur uretra (C) Tumor fibroid uterus (D) Infertilitas (E) Fistula rekto-vagina 5. Seorang anggota polisi divisi prostitusi, perjudian dan obat berusia 38 tahun datang ke ruang gawat darurat dengan keluhan utama sebagai berikut: \"Saya mengalami

284 BAGIAN III .i. Bakteriologi infeksi gonokokus diseminata lagi'i Ia benar. Kultur 9. Yang mana dari komponen sel berikut ini yang dihasilkan cairan uretra dan lututnya menghasilkan Neisseria oleh Neisseria gonorrhoeae yang berperan untuk pe- gonorrhoeae. Ia sebelumnya telah mengalami iima kali nempelan ke sel pejamu? episode infeksi gonokokus diseminata. Pasien ini harus dievaluasi untuk (A) Lipooligosakarida (A) Defisiensi IgA selektif (B) Pili (fimbria) (B) Defek kemotaksis sel PMN (C) Protease IgAl (D) Protein porin membran luar (C) Defisiensi komponen C5, C6, C7, atau CB (E) Protein pengikat besi komplemen kerja lama 10. Seorang laki laki berusia 60 tahun dengan penyakit paru (D) Tidak adanya aktivitas adenosin deaminase kronis berat mengalami demam, batuk produktif dengan sputum purulen dan hipoksemia yang memburuk. limfosit Sampel sputum diambil dan spesimen segera dikirim ke (E) Defisiensi mieloperoksidase Iaboratorium, Pemeriksaan mikroskopis pewarnaan6. Mana dari individu berikut ini harus menerima vaksinasi Gram memperlihatkan banyak leukosit PMN dan secara rutin dengan vaksin meningokokus konjugat? dominasi diplokok gram-negatif, baik intrasel maupun (A) Seorang remaja muda sehat yang masuk sekolah ekstrasel. Organisme tumbuh baik pada agar SBA 5o/o dan menengah agar cokelat dan positif untuk butyrate esterase. Apa (B) Seorang anak sehat yang masuk taman kanak- organisme yang paling mungkin menyebabkan penyakit kanak laki-laki ini? (C) Seorang laki-laki berusia 60 tahun dengan diabetes (A) Nelsseria gonorrhoeae (B) Neisserla lactamica tergantung insulin (C) Moraxella catarrhalis (D) Haemophilus inJluenzae (D) Seorang teknisi sehat berusia 40 tahun yang bekerja (E) Neisseriameningitidis di laboratorium penelitian kanker Jawaban 1. D 7.D (E) Seorang wanita berusia 65 tahun dengan penyakit 2. A 4.D 10. C 8.C arteri koroner 3. D 5.C 9.B7. Seorang wanita berusia 25 tahun yang aktifsecara seksual 6.,{ datang dengan duh vagina purulen dan disuria 7 hari REFERENSI setelah melakukan hubungan seksual tanpa pelindung Apicella MA: Neisseria meningitidis. In: MandeII, Douglas, and Bennett\ Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. dengan seorang partner baru. Dari pilihan di bawah ini MandellGL, BennettlE, Dolin R (editors). ChurchillLivingstone metode diagnostik apa yang paling sensitif untuk me- Elsevier,2010. nentukan agen etiologi yang mungkin? ]anda WM, Gaydos CA: Neisseria. ln: Manual o;f Clinical (A) Pewarnaan Gram Microbiology,9th ed. Murray PR, Baron EJ, (B) lmmunoassay enzim |orgensen fH, Landry ML, Pfaller MA (editors). ASM press, 2007. (C) Kultur bakteri pada media selektif (D) Tes ampiifikasi asam nukleat Manazzo lM: Neisseria gonorrhoeae. In: Mandell, Douglas, (E) Serologi and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases,8. Apa terapi yang saat ini direkomendasikan untuk uretritis 7th ed. Mandell GL, Bennett fE, Dolin R (editors). Churchilt gonokokus pada pria yang melakukan seks dengan pria Livingstone Elsevier, 20 1 0. di Amerika Serikat? (A) Fluorokuinolon oral dosis tunggal (B) Doksisiklin oral selama tujuh hari (C) Seftriakson yang diberikan secara intramuskular dengan dosis tunggal (D) Spektinomisin yang diberikan secara intramuskular dengan dosis tunggal (E) Amoksisilin oral selama tujuh hari