Bab 11. Genetika Keganasan Hematologik

BAB 11 Genetika keganasan hematologikTata nama kromosom, 135 Kelainan genetik yang disertai oleh keganasan hematologik,Metode untuk mempelajari genetika sel ganas, 137 144Penetapan klonalitas, 139Predisposisi terhadap leukemia dan limfoma herediter dan Contoh spesifik translokasi yang disertai keganasan didapat,142 hematologik, 145 Nilai petanda genetik dalam penatalaksanaan keganasan hematologik, 147Keganasan hemopoietik adalah penyakit klonal yang protein fusi, misalnyapada leukemia mieloid kronikdiperkirakan berasal dari satu sel dalam sLrmsum (lihat Gb. 13.1), atau leukemia mieloid akut (ncute myeloid leuknemia, AML M3) (Gb. 11.12). Suatu szbseftulang atau jaringan limfoid perifer yang telah proto-onkogen terlibat dalam pengendalian apop-mengalami perubahan genetik (Gb. 11.1). Transfor- tosis. Yang terpenting di antaranya adalah BCL-2masi ganas terjadi akibat akumulasi mutasi genetik yang diekspresikan berlebihan di limfoma folikularpada gen selular. Gen yang terlibat dalam perkem- (hal. 193).bangan kanker, secara luas terbagi menjadi duakelompok-onkogen dan gen penekan tumor (tumour- Gen penekan tumorntppressor genes). Onkogen Gen penekan tumor mungkin mendapat mutasi kehilangan fungsi, biasanya akibat mutasi titik atauOnkogen timbul karena mutasi penambahan ftrngsi delesi, yang menyebabkan terjadinya transformasipada gen selular normal yang disebut proto-onkogen ganas (Gb. 11.2). Gen penekan tumor biasanya(Gb. 11.2). Proto-onkogen terlibat dalam berbagai bertindak sebagai komponen mekanisme kontrolproses sel penting, seringkali dalam jalur transduksi yang mengatur masuknya sel dari fase G1 siklus selsinyal ke inti sel untuk mengaktifkan gen. Versi ke dalam fase S atau melewati fase S ke G2 dan mito-onkogenik terbentuk jika aktivitas proto-onkogen sis. Contoh-contoh onkogen dan gen penekan tumormeningkat atau mendapat fungsi baru. Ini dapat yang terlibat dalam keganasan hemopoietikterjadi dalam berbagai cara, termasuk translokasi,mutasi, atau penggandaan (duplikasi). Salah satu ciri diperlihatkan dalam Tabel 11.1 dan 11.2.keganasan hematologik yang paling menyolok (yang Progresi klonalberlawanan dengan kebanyakan tumor padat) Sel-sel ganas tampaknya muncul sebagai suattradalah frekuensi translokasi kromosom yang tinggi. proses multitahap, dengan mendapatkan mutasi di berbagai jalur intrasel yang berbeda (Gb. 11.3). CiriIni telah sangat berguna dalam mencirikan gen di keganasan lainnya adalah progresi klonal. Pada banyak kasus, penyakit ini membentuk karakteristiktitik pemotongan, dan banyak di antaranyamerupakan faktor transkripsi (lihat Gb. 1.11). baru selama perjalanan klinisnya dan ini dapatTranslokasi dapat menyebabkan terjadinya: (a) disertai dengan perubahan kromosom baru. Seleksiekspresi berlebihan suatu onkogen jika dikendalikanoleh promotor gen lain (biasanya gen imunoglobulin sub-klon dapat terjadi selama pengobatan atatratau reseptor sel-l pada keganasan limfoid) atau (b) mencerminkan percepatan penyakit. Resistensi obatfusi segmen-segmen dari dua gen menghasilkan genfusi yang baru dan dengan demikian, menghasilkan134

, . .,r.i: K:iil 135 100 ::ll: c i:i; G .,1 ,,::- E ,.,, @ 50 -o ':a ,,:.: S |]:.]::o::. ofGambar. 11.1. Grafik teoretis yang memperlihalkanpenggantian sel-sel sumsum tulang normal oleh sualupopulasi klonal sel-sel ganas yang timbul melaluipembelahan milosis berturut-turut dari satu sel tunggaldengan perubahan genetik yang didapat. Proto-onkogen SEL NORMAL ',,: {'w' Proliferasi dan ,,. I.ffi,'., apoptosis yang teratur Gen penekan tumor SEL GANAS (a) Proliferasi Bahan kimia, x,l beriebihan dan radiasi, kegagalan Gen penekan apoptosis obat, virus, ------' tumorGambar. 11.2. Prolilerasi sel-sel normal bergantung pada kanslokasi,keseimbangan antara kerja proto-onkogen (a) dan.gen penekan tu- delesimor (b). Pada sel ganas, keseimbangan ini terganggu, (b)menyebabkan terjadinya pembelahan sel yang tidak terkendali.dapat terjadi melalui berbagai mekanisme molekular. istilah yang digunakan untuk mendeskripsikanDalam salah satu contoh, sel-sel tersebut mengeks-presikan suatu protein yang secara aktif memompa- kromosom yang berasal dari satu sel mitotik yangkan sejumlah obat yang berbeda ke luar sel (resistensi telah disusun dalam urutan numerik (lihat Gb.terhadap banyak obat/ multidrug resistance, MDR). 13.1d). Suatu sel somatik yang memiliki jumlah kromosom lebih atau kurang dari 46 kromosomTATA NAMA KROMOSOM disebut nneuploid,lebih dari 4? disebut hiperdiptoid, kurang dari 46 disebut hipodiptoid; 46 tetapi denganSel somatik normal mempunyai 46 kromosom dandisebut diploid; sel telur atau sperma mempunyai 23 perbedaan susunan kromosom disebut pseudodipliid.kromosom dan disebut haploid. Kromosom terdapatberpasangan dan diberi nomor 1-22 sesuai urutan Tiap kromosom mempunyai dua lengan, lenganukuran yang mengecil; terdapat dua kromosom seks, yang lebih pendek disebut 'p', yang lebih panjingXX pada wanita, XY pada pria. Kariotipe adalah dinamakan 'q'. Kedua lengan ini bertemu di sentromer, dan ujung-ujung kromosom disebut telomer. Pada pewarnaan, tiap lengan terbagi menjadi regio-regio yang diberi nomor ke arah luar dari 9(b9nnntd1)o(mGebr.1dra.4n).tiap regio terbagi menjadi pita-pita

136 l,t.. ,r\"- ; , .-,' {1'}.4t1rt{\":.: --{' .: \"' .li .. '^\/o,or-.o</0L^<r-'\8On6x o<3 z Telomer . '...:: :,,,,, : l -o<6 o<3 ,O<rO'\"/t.'C) (. ,,O '-\CO p-- Sentromer /'o< xO\( o<3 Telomer -(t _---(oDi o<3 1 '--oo,O<<-\-5riO(-..(oO o<3 ,--\oc o<3 :- \--3a o<t 12 -/^q-'-\@m o<3 q --------3- .(.t::ffi 1 '.<;:H 73 z t t4 -- I Pita Panal Regio o-O Gambar. 11.4. Gambaran skematik dari suatu kromosom. Pita dapat terbagi menjadi subpita menurut pola pewarnaan. o/\(^'<.,,;u^:H-,6o Jika satu kromosom lengkap hilang atau bertam- \".o<8 bah, huruf a-atau + ditaruh di depan nomor kromo- som. Jika sebagian kromosom hilang, diberi awalanGambar, 11.3. Awal multitahap dari suatu tumor ganas. Mutasi berturut-turut del untuk delesi. Jika terdapat bahan tambahan yangmenyebabkan teriadinya suatu keuntungan pertumbuhan satu sub-klon (Lihat menggantikan bagian dari suatu kromosom, diguna-Gambar Berwarna hal.A-22). kan awalan add untuk bahan tambahan' Translokasi kromosom ditandai dengan huruf t, kromosom yangTabel 11.1. Onkogen sel dan gen penekan tumor yang terlibat pada terlibat diletakkan dalam kurung dengan kromosomleukemia dan limfoma manusia bernomor rendah terlebih dahulu' Awalan inv:. firotin kinse' tedait'rn6ntbran (termasuk ...FMS, KIT resephr taktor Pertumbuhan) menunjukkan inversi yaitu sebagian dari kromosom telah terbalik sehingga berjalan ke arah sebaliknya. spl' htraselul a r ,::l Suatu isokromosom, yang dilambangkan dengan i, ,p4$ ..,, : ,,, ,., menunjukkan kromosom dengan lengan kromosom inns duser yang identik pada tiap ujungnya. Misalnya i(17q) akan terdiri dari dua salinan lTqyallg tergabung di Perqikatan GTP :.:::: , ,,:.,'nAF sentromer. ,,,, ,,,1 , Serin-threonin kinase ha '1,' : ':: ' :|': Telomer Falcor ihnsrrtpsi l \" CBrcrOtn CBfr,MYC, Telomer adalah urutan berulang di ujung-ujung ,TAL-litTAL-1, PBX ' kromosom. Telomer berkurang sekitar 200 pasang Reseplu hormon Feseptor asam refnoal DNA di setiap putaran replikasi. Pada saat telomer ini berkurang sampai panjang yang kritis, sel keluar 'alFABcl) ,.' , ', dari siklus sel. Sel benih dan sel induk yang perlu 'ABL'1FG:FRI ,:::., memperbaharui diri dan mempertahankan potensi Tirosin kinase iffi6.'' t,'\"p53i ATM proliferasi yang tinggi mengandung suatu enzim : ;' ,o.ilv.rt ru;ia;t;f telomerase yang dapat menambahkan perpanjangan BQL!2.' I-''': ': I pada ulangan telomer dan mengompensasi kehi- lnhibitor apopiosis langan pada saat replikasi, sehingga dengan demi- '967-1 6sn h5-t ' Kendali siklus sel kian memampukan sel untuk terus berproliferasi'' Protein lusi BCR-ABL pada LGK berada dalam sitoplasma.'- Gen penekan tumor.GTB guanosin trilosfat.

Iil:iWEru'iU'4 ntm'ruii,'rt:i1i!, \:,r: 137Tabel 11.2. Beberapa kelainan genetikyang lebih sering ditemukan pada leukemiadan limfoma.Penyakit Kelainan genetik. Onkogen yang t€rlibal Penyakit Kelainan genetik' 0nkogen yang terlibat,,'Mlelctid (8; 21)(qzz; q221 FIOdan C9ralnYYll Limfoma Burkrff, t(8; 14)t MYC ke lokus /gH t(6; s) B-ALL t(2;8) MYC ke lokus /gKAMLM, DEK, CAN (8;22) MYC ke lokus /91 t(l5; 17) :AMLMs RARI., PML t(l; 14) IAI-1 ke lokus ICB6AMLMi t(8; 14)t MYCAMLM- inv(16)(p13q22), del(1 6q) cBFp, MYHtl t(l1;14) FBIIV-I atau BBIN2 (7; e) TAL\"2kelokus IC,9f del(llq); t(9; 11); t(11; 19) MLLMDS :5/del(5q) Tidak jetas Limfoma lolikular t(1a;18) BCL-2ke tgi -7l(del 7q) Mutasilitik N.PAS Limfoma t(2; 5) ALKke NPM anaplastik genMLL \"i, t,Leukemia mleloid translokasi 11q23 ABt_ BCR Limloma sel selubung (11;14)f BC[-I(cyclin Dl) ke /9H sekunder OElsampai FGFRI p53 dan ATM (9;22) : (nantle celll MutasiCML 20q- I ,i, B-CLL Tdsod 12 Tidak diketahuiPenyakit ' , Delesi 13q14 Tidak diketahui t(8;13) Mutasi atau delesi 11q22- ATM mieloproliferatil ' 23 p53Limloid , : Mutasi alau delesi l7p Tidak diketahui delesi 6q21Jalur prekursor B t(12;21) TEL, AML| t(4; 11) AF4, MLL(ALLI, HM) Limloma sel B MALT t(l; 14) BCL10ke lokus tgH t(9;22) , ABL, BCR T.PLL mutasi inv(14q) atau ATM l(1;19) t(14q) Hiperdlploid , Hipodiploid PBX-\, E2A :- Kelainan kromosom lain dapat terjadi pada banyak penyakit yang tercantum, misalnya mutasj FlL3 terjadi pada 30% kasus AML.t ritik batas pada kromosom 14 berada di posisi berbeda pada T-ALL, B-ALL, ijmfoma sel selubung dan limfoma Burkitt. ALL, leukemia limfoblastik akut; AIV1Ltlssue); MDS, mielodisplasia.Telomerase juga sering diekspresikan dalam sel belahan sel sebelum pembuatan preparat kromosom iii,ganas tetapi ini mungkin terjadi akibat transformasi (lihat Gb. 13.1). ::=ganas dan bukan suatu faktor pencetusnya. ii ilMETODE UNTUK MEMPELAJARI Analisis hibridisasi fluoresensi in situ :\"r'GENETIKA SEL GANAS Analisis hibridisasi fluoresensi in sittt (flrrorescent in Analisis kariotipe sittr hybridizntion, FISH) melibatkan penggunaanAnalisis kariotipe mencakup analisis morfologik p\"l3:.uk (probe) genetik berlabel fluoresen yangkromosom secara langsung dari sel tumor dengln berh.ibridisasi dengan bagian tertentu di genomipemeriksaan mikroskop (Gb. 11.5 dan lihat 13.1). Hal Pelabelan tiap kromosom dengan kombinasi labelini membutuhkan sel tumor dalam keadaan metafase f]go1es9n yang berbeda (Gb. 11.5) mungkin untr_rksehingga sel dibiakkan untuk mendukung pem- dilakukan. Ini adalah suatu teknik sensitif yang 9ufuj mengambil saiinan materi genetik yan[ berlebih pada sel dalam metafase dan lnterfase 1se'i tidak membelah) (misalnya trisomi 12 padaleukemia Iimfositik kronik (CLL)), atau, memperlihatkan

138 ItsGambar. l1.5, Suatu kariotipe pita berwarna pada seorang pria normal. Tiap pasangan kromosom memperlihatkan suatu pola pita warna tersendiri. lni melibatkansuatu teknik pemitaan (bandingl kromosom dengan banyak warna yang berlaku lintas-spesies. Seri probeyang dikembangkan dari kromosom babon dilabel secarakomblnasi dan dihibridisasi pada kromosom manusia. Keberhasilan pemitaan warna lintas-spesies bergantung pada homologi yang erat antara DNA tetap padamanusia dan pejamu, perbedaan DNA repetitif dan penataan ulang kromosom yang tinggi pada pejamu relatif terhadap kariotipe manusia. (Atas kebaikan Dr. C.J.Hanison). (Lihat Gambar Berwarna hal. A-22).translokasi kromosom menggunakan dua pelacak 77.7). Cara ini juga dapat digunakan untuk men-yang berbeda (Gb. 11.6). deteksi sel 'klonal' jalur sel B atau T melalui analisis'r Analisis southdrn hlot penataan ulang gen imunoglobulin atau reseptor sel T (TCR). Oleh karena cara ini relatif tidak berbelit-Analisis southern blot mellbatkan ekstraksi DNA seldiikuti dengan digesti oleh enzim restriksi, elektro- belit dan sangat sensitif (mendeteksi satu sel abnor-foresis gel, dan pemindahan dengan cara'blotting'pada membran yang sesuai. DNA kemudian dihibri- mal dalam 10s-106 sel normal), cara ini sangatdisasi ke suatu pelacak y*g komplementer dengan berguna dalam penegakan diagnosis dan peman-gen yang dicari. Apabila pelacak mengenali adanya tauan penyakit residual minimal (lihathal. i48).suatu segmen dalam lingkungan satu fragmen ,Papan'sus[nan mikro DNA :' ',-\restriksi tunggal, maka satu pita diidentifikasi, tetapi (DN A m i c ro a r rdy pl atlo rm sl \"t,)i4ljika gen telah mengalami translokasi ke daerah barudi genom, maka tampak pita baru dengan mobilitas Papan susunan mikro DNA memungkinkan suatu lir::ii'elektroforesis yang berbeda (lihat Gb. 6.24). Walm-pun menghabiskan waktu dan relatif tidak sensitif, analisis transkripsi selular yang cepat dan 'liiiLliilteknik ini tetap bermanfaat. menyeluruh dengan cara menghibridisasi mRNA sel ilil Reaksi berantai polimerase berlabel pada pelacak DNA yang diimobilisasi pada u\ suatu penahan padat (Gb. 11.8). OligonukleotidaReaksi berantai polimerase (polymernse chain reaction, atau susunan (c)DNA tambahan dapat diimobilisasi :!:.i-:PCR) (lihat Gb. 6.22) dapat dilakukan pada darah pada susunan tersebut dan RNA dari jaringan yang :i::,::atau sumsum tulang untuk mencari sejumlah diperiksa digunakan untuk menghasilkan cDNA rl: llirtranslokasi spesifik seperti t(9;22) dan t(15; 17) (Gb. atau RNA fluoresen yang kemudian dilekatkan pada matriks DNA ini. Pendekatan ini dapat dengan cepat lt!:a a::-:: menentukan ekspresi mRNA dari sejumlah besar gen 'aa= dan dapat digunakan untuk menentukan pola eks-

lg.*;$'ti:{i't 139 ffi #ft i:..j\" r:* a* R\: sw$ tllrsI FS HGambar. 11.6. Suatu contoh analisis hibridisasi fluoresensi rn srlu (FISH) yang Gambar. 11,7. Analisis pCH kanskripsi balik (reverse franscnption) sumsum ii$memperlihatkan adanya transrokasi t(12; 21). peracak hijau berhibridisasi ke :ii# tulang dari seorang pasien dengan.LGA M, (leukemia promietoStit ifut) paOaregio gen IEL di kromosom l2 dan pelacak merah berhibridisasi ke regio gen tsraaantsploeknaesgiakt(a1n5d;ia1g7n)osteisl.aphroddiaukmpfulisfiikPaMsiL_oRleAhRCpI C(cRDNmAe) nyagnggJndaibkeanntukpriomleehr SiB oligonukleotida dari gen pML dan RARo. Jalur 1, kontrol aiilalur e, petanOaAML 1 di kromosom 21. panah menunjuk pada kedua kromosom turunan yang '# DNA berat_molekul rendah; jalur,3, sampel pasien. Satu pesan lusi tunggat .sdisebabkan oleh translokasi resiprokal (Atas kebaikan Dr. C. J. Harrison). [ihat sebesar 355 pasangan basa telah diamplifikasi, memperlihatkan adanya geniisi tersebut. (Lihat Gambar Berwarna hal. A-5'l). il)!Gambar Berwarna hal. A-23). w:: Ere :ri ;iE :ilil ffi j'J:ll #ir Wrpresi mRNA pada subtipe leukemia yang berbeda. -Analisis isOenzim glukosa-6-fosfat :: s.lsCara. ini mungkin menjadi suatu meiodJlogi yang dehidrogenasepenting untuk penegakan diagnosis dan ttasifitasl ,,'.-,'\" JN v!:keganasan hema tologik. M Gen glukosa-6-fosfat dehidrogenase (G6pD) terdapat iilill pada kromosom X dan pida wanita. bua alel 4n\\Pewarnaan imunof luoresensi berbeda untuk enzim tersebut, yaitu G6pDA atau G6PDB, mungkin terdapat di tiap kromosom. Oleh ffi wirllilbPeebwearranpaaankeimlauinnoafnluokrreosmeonssoi mda.pCatodnitloahkunkyaana\"d;a,l\"a;h karena adanya inaktiv;si krombsom X (hipotesis $tr lor), suatu proliferasi klonal hanya akan meng_ Eekspresi protein leukemia promielositik (nMl) yang ek_spresikan satu jenis saja, yaitu G6pDA atau \\* #ssecara normal mempxnyai distribusi titik, tetapi G6PDB, tetapi tidak campuran ieduanya.tersebar difus pada letrkemia promielositik akut i)i 1j.9). Selain itu,d:\"g1 translokasi t(1,5;17) (Gb. pro_tein fusi abnormal kadang-kadang dapat dideteksi Sitogen6tika ffidengan adanya antibodi monoklonil spesifik. mIt(i Jika suatu kromosom abnormal, misalnya philadel_ *# phia (Ph) terdapat di semua sel tumor, sel_sel yang R mengandung kelainan tersebut dianggap beiasal $ii\"PENETAPAN KLONALITAS EE]Pembuktian bahwa suatu ekspansi sel bersifat klonal dari satu sel 'induk' yang sama yang mengalami i;7(berasal dari mitosis berulang dari satu sel tunggal) str mutasi. Kelainan kromosom yang sama dapat di_atau poliklonal sangat penting untuk penelitian ffihematologi dan untuli mendiagnosis adanya temukan pada berbagai jenis leukemia, misalnya #) kromosom Ph pada leukemia mieloid kronik (CMi)penyakit ganas. Berbagai teknik telah digunakan dan pada beberapa kasus leukemia jwltuntuk tujuan ini (Tabel 11.3). limfoblastik akut prekursor B (c-ALL) (lihat Gb. 13.1). Lagipula, i*. N- kelainan kromosom yang berbeda dapat mendisari penyakit yang tampaknya sama flabei tt.Z;. fNfi

140 @g samperser I Er\"tr\"r.i RNA * RNAI Pelabelan fluoresen \ ' t, i. I oada i i ;;::...-lO.\"o.. ;..*'.,' ,.1]li'i3'l,r'i''tl e ] tt J Hibridisasi Sr.un\"n cDNA a't,a,'uifro I oligonukleotida * .t;:a.?.t a ?a? ,,,:{#'f,1$ofi.,gi{].'st,{tl.iJvii.' I oetet<si fluoresen dengan *I pemindaian laser Pembacaan Gambar. 11.8 (a) Prlnsip penentuan prolil lranskripsi ekspresi RNA pada sampel leukemia dengan menggunakan susunan mikro DNA fluoresensi (DNA microarraysl. pada susunan mikroTabel 11.3. Penetapan sifat klonalitas 81). Perbedaan ukuran RFLP yang dideteksi dapat disebabkan oleh mutasi titik di tempat restriksi, atauAnalisii isoenzim GBPD Hanya dapat diterapkan pada wanild yang \"inlormatif saja oleh pergeseran posisi tempat restriksi karena delesit1,: llisERfLftetkdnX . :.:i:.,rir,ir,:, 1,: atau duplikasi DNA yang bersebelahan. Pada ,,6i,!l(s].Sltal.rins{t,:r ,,,,.,i,,- Hal4 pada tunor 9llal:diterapkah wanita, kedua kromosom X dapat bersifat informatifF,e*..' illfiS, ient.., ...',,,,,.,,,,,. Dapa! dilerapran paoa teganasan dengan adanya haplotipe RFLP yang berbeda (lihat -hrunmlobulh dan,TCR' :' '',. limfoid Gb. 6.25). Dalam suatu klon sel-sel, hanya terdapat Sitog€{lelilq1 ,t,: , satu kromosom X yang aktif (lihat hipotesis Lyon di : atas). DNA yang aktif dalam transkripsi biasanya dalam keadaan hipometilasi, sedangkan DNA yang $\: -{'.: u,:: beristirahat mengalami metilasi. Oleh karena DNA $rli,i.,an..a.kl.iC.ol's mtranosslookalsnl t,,,i.,,'' ,\", ',,, ' kromosom X yang aktif akan mengalami hipo- :m--u-.hs-\"i\"$li'k:.; :-::::. i , metilasi, maka penggunaan enzim restriksi kedua ,,;, ; :l (misalnya Hpa I) yang sensitif terhadap status Ea.:. ' ;:' metilasi DNA, diikuti dengan Southern blot rr.eng- \" gunakan satu pelacak kromosom X, akan memberiG6PD, glukosa-6- foslat dehidrogenase; RFLB polimorfisme paniang fragmenrestriksi; TCR, reseptor sel T. informasi mengenai apakah hanya satu kromosom X (seperti pada tumor monoklonal) atau keduanya (seperti pada proliferasi poliklonal) yang bersifat aktif pada jaringan yang diperiksa. :. : ,::.: ii r, 1 ,: ,.. ::::,:t ,::a.t: iilt, .,.'ReStfik€i,featai iingan,.:, , ,,,i.::;:i:,. :i'i,i ,,iji:Polimorfisme panjang fragmen restriksi (RFLP) :,:::::,:menunjukkan variasi dalam ukuran suatu fragmen Sel-sel jalur B yang matang mengekspresikan imuno-DNA, yang dapat terdeteksi dengan pelacak tertentu,setelah digesti dengan suatu enzim restriksi (hal.80- globulin permukaan dengan rantai ringan r dan l.

141ffizaffiw { ,:W Gen yang sangat banyak diekspresikan pada ALL -:4-3'0 -2,5 -2,O -1 ,5 -1 ,0 0 0,5 1,0 1,5 2,O 2,s 3,0 C-myb (U22376) -O,s Proteasom iota (X59417) i;i MB.1 (U05259)Rendah Cyclin D3 (M922871 ffi Rantai ringan miosin (M31211) Ekspresi yang dinormalisasi RbAp48 (X74262) ffi sNF2 (D261s6) HkrT-l (550223) t&! E2A (M31523) Protein yang dapat diinduksi (147738) # Rantai ringan dynein (U32944) Topoisomerase ll B (215115) 1B::3 rRF2 (X15949) f::; TFilEB (X63469) Acylkoenzim A dehidrogenase (i/91432) ffi SnF2 (U2917s) ffi (Ca2+)-ATPase (26988i ) sRP9 (U20998) W MCM3 (038073) (d Deoksihipusin sintase (U26266) gs 0p 18 (M31303) Rabaptin-5 (Y08612) L,! Protein heterokromatin p25 (U35451 ) ffi Reseptor lL-7 (M29626) Adenosin deaminase (M13792) .il Gen yang sangat banyak diekspresikan pada AML Fumarilasetoasetat (M551 S0) :i Zyxin (X95735) :f4fi LTC4 sintase (U50136) LYN (M16038) r::,4 HoxA9 (U82759) cD33 (M23197) f,:i Adipsin (M84s26) tr Reseptor leptin (Y12670) Cystatin C (M27891) ffi Proteoglikan 1 (X17042) Prekursor lL-8 (Y00787) 'A\ Azurosidin (M96326) p62 (U46751) ffi CyP3 (M80524) ffi MCLl (108246) s* ATPase (M62762) rL-8 (M28130) ffi Cathepsin D (tu|63138) i$ Lektin (M57710) MAD.3 (M69043) ffi CD1lc (M81695) Ebp72 (X 85116) $s Lisozim (M19045) :,{ Properdin ([,,l83652) ffi Katalase (X04085) *i ntiGambat' 11.8. Bersambung' (b) Analisis susunan mikro gen yang membedakan leukemia limloblastik akut (ALL) dari leukemia mieloid akut (AML). Kelimapuluh gen ffiyang berkorelasi paling tinggi pada susunan mikro ekspresi gen kedua jenis leukemia ini ditunjukkan pada gambar. Tiap baris mewakili satu gen; tiap kolom mewikilinilai ekspresi dalam satu sampel tertentu, Ekspresi untuk tiap gen dinormalkan untuk sampel sedemikian sehingga nilai rerata adalah 0 dan Soldalah t. Ekspresi yang IN;lebih besar dari rerata diwarnai merah, dan di bawah rerata diwarnai biru. Walaupun gen sebagai suatu kelompoi tampaknya berhubungan dengan jenis leuxbmia yani $#dlperiksa, namun tidak ada satu gen tunggal yang secara seragam diekspresikan pada kelas tersebut, yang menggambarkan perlunya suatu metode prediksi multigen.(Direproduksi atas kebaikan Golub dan sejawatnya). (Lihat Gambar Berwarna hal. A.24). ffi -ja; ffi i* ffi ai{ c\"$ s t4

142;.*:ffi ffi :'NlR ffi r\i$ ffiN $t!i.*i iiEffi lLl !;ulN{*$ 's#!tr.:N\\1ffi $t\"i5ffi lfifNi*#$ffiH ffiii+ Gambar. 11.9, pewarnaan imunolluoresen protein leukemia promielositik (PML) pada leukemia promielositik akut. Pada sel normal (a), protein tersebut diekspresikan ffifl$ dalam pola berbercak pada inti yang khas akibat lokalisasi protein di titlk-titik yang berbatas legas (5-20 per inti), disebut badan inti P[/1. (b) Pada sel-sel leukemiari\ promieiositik, badan inti pML tersebut pecah dan pewarnaan berubah menjadi suatu gambaran mikrogranular (Atas kebaikan Dr. R. Johnson). (Lihat Gambar Berwarna hal. A-25). N Nrff,ffi Suatu populasi poliklonal biasanya memperlihatkan kombinasi dari latar belakang genetik dan adanya Ri5: suatu rasio sel-sel yang mengekspresikan x:l' sebesar pengaruh lingkungan. Walaupun demikian, pada\)\i sebagian besar kasus individual, tidak ditemukan \: 2:1. Pada suatu populasi klonal, misalnya LLK atau adanya kerentanan genetik atau penyebab .darim ,!:: lmimefnogmeaks.psreelsBika, nseral-snetal iterrseabtauut semuanya akan lingkungan.fis$ tidak i.... 1,, tetapi ww 'iii$i\\t keduanya (lihat Gb. 15.10).ffi .Fakt6ryangdiwariskan.i....l....l D'JRTCRru Penataan ulang imunoglobulin atau !ia4 .. i€{ ffi Insidensi leukemia sangat meningkat pada beberapa $ r]t penyakit genetik, khususnya sindrom Down (pada ffi Gen imunoglobulin atau TCR masing-masing sindrom Down, frekuensi leukemia akut meningkat 9,,<:1ffi terdapat sebagai segmen terpisah dalam sel benih wN (lihat Gb. 10.4). Penataan ulang gen imunoglobulin 20-30 kali lipat), sindrom Bloom, anemia Fanconi, E+RT terjadi pada sel-sel jalur B dan TCR di sel-sel jalur T. ataksia-telangiektasia, sindrom Klinefelter, osteogen-ffi Penataan ulang ini semuanya berbeda dalam sel esis imperfekta, dan sindrom Wiskott-Aldrich' W poliklonal tetapi identik dalam suatu populasi Bersamaan dengan meningkatnya insidensi leuke- iE*w klonal, dan penataan ulang klonal ini dapat dideteksi mia pada penyakit-penyakit genetik primer tersebut, $ terdapat kecenderungan familial yang lemah padas$ penyakit-penyakit seperti CLL sel B (B-CLL), penya- -i dengan Southernblot atau teknik PCR. kit Hodgkin, dan limfoma non-Hodgkin walaupun trffi issr-,i gen yang merupakan faktor predisposisi terjadinya x$sN\ PREDISPOSISI TERHADAP LEUKEMIA risiko tersebut belum diketahui. trFq .N DAN LIMFOMA HEREDITER DAN Yang menarik, tampaknya sejumlah kasus leuke- ffi tilf\i DIDAPAT mia limfoblastik akut (ALL) yang terjadi di masa $s *s$ anak dapat diinisiasi oleh mutasi genetik yang terjadi ffi ffi Bagaimana tepatnya mutasi genetik berakumulasi ffi selama perkembangan in utero (Gb. 11.10). Penelitian ffi pada kembar identik telah menunjukkan bahwa ffi pada keganasan hemopoietik masih belum banyak keduanya dapat dilahirkan dengan kelainan f,$fsi ffi kromos'om yu.tg turnu, misal t(72; 21). Hal ini diketahui. Seperti pada kebanyakan penyakit, diperkirakr. teladi R.3:? s::: t::' ::44 slao: sel ir# penentu risiko untuk menderita keganasan adalah x$&

f*=;it 143progenitor yang telah diturunkan pada kedua anak limfoma sel T dewasa (adult T-ceil letkeminflymphoma, ATLL) (hal. 183) walaupun sebagian besar orangkembar karena berbagi darah akibat plasentatunggal. Salah satu kembar dapat menderita ALL yang terinfeksi virus ini tidak menderita tumor tersebut. DNA virus Epstein-Barr (EBV) telahpada usia muda, misalnya pada usia 5 tahun, ditemukan terintegrasi ke dalam genom sel limfomadiperkirakan akibat kejadian transformasi kedua, Burkitt endemik (Afrika) tetapi jarang terintegrasi kesedangkan yang lainnya tetap sehat atau menderitaALLbelakangan. Sifat kejadian yang kedua inibelum dalam sel limfoma Burkitt sporadik. Genom EBV juga ditemukan pada sel tumor penderita penyakitjelas, tetapi dapat dihubungkan dengan stres limfoproliferatif pascatransplantas i (post-tiansplnntproliferasi yang dibebankan pada progenitor sel Bpada saat timbulnya imunitas terhadap antigen Iymphoproliferatioe disense, PTLD) selama terapieksternal, misalnya infeksi. imunosupresif setelah transplantasi organ padit, pada banyak penderita sindrom defisiensi imun Pengaruh lingkungan ' didapat (AIDS) yang menderita limfoma, dan padaBahan kimia sebagian penderita penyakit Hodgkin. Human ierpesPemajanan kronik terhadap benzena dapat menye- airus I (HHV-8) dikaitkan dengan sarkoma Kaposibabkan terjadinya hipoplasia sumsum tulang,displasia dan kelainan kromosom serta merupakan d_an subtipe-subtipe limfoma yang jarang terjadi.penyebab mielodisplasia atau leukemia mieloid akut Hepatitis C telah dikaitkan dengan adanyihmfoma(AML) yang tidak lazim. Pelarut industri dan bahan non-Hodgkin sel B.kimia lain mungkin lebih jarang menyebabkan Tabel 11,4. lnfeksi yang dikaitkan dengan keganasan hemopoietik' E.::terjadinya leukemia. Vhus Leukemia/ limfoma sel T dewasa =l':r HTLV.1 Limfoma Burkitt dan Hodgkin; PTLD0bat vrfus Epstetn-Harr Limfoma efusi primer [: HHV.8 Limfoma sel B grade tinggi 'Obat pengalkil, misalnya klorambusil, mustin, HIV.1 ,+melfalan, prokarbazin, dan nitrosourea (misal Limfoma gaster (MALT) Bal<tert i$BCNU, CCNU) merupakan faktor predisposisi untuk Helicobacter pylori Limfoma Burkittterjadinya AML, khususnya bila dikombinasikan Ptotozoa Malariadengan radioterapi atau jika digunakan untukmengobati penderita kelainan limfositik atau HHY-8, human herpes virus B; HlV, virus imunodelisiensi manusia; HTLV-1, virus Iimfotropik-T manusia tipe 1; PTLD, penyakit limfoproliferatilplasmasitik. Epipodofilotoksin seperti etoposid pascatransplantasi.merupakan obat anti leukemia yang kuat, tetapipenggunaannya disertai dengan adanya risikotimbulnya leukemia sekunder yang dikaitkandengan mutasi gen MLL di 17q23.RadiasiRadiasi, terutama di sumsum tulang, bersifat leuke- Bakterimogenik. Hal ini diperlihatkan dengan meningkat-nya insidensi semua jenis leukemia (kecuali B-CLL) Infeksi Helicobncter pylori telah dikaitkan dalam pato-pada orang-orang yang selamat dari ledakan bom genesis limfoma sel B mukosa gaster (MALI) (lihatatom di Iepang. hal. 196). lnfeksi ProtozoaVirus (Tabel 11.4) Limfoma Burkitt endemik terjadi di daerah tropik,Virus limfotropik-T manusia tipe 7 (human T-lympho- khususnya di daerah rnalaria. Malaria diperkiraiantropic airus, HTLV-1) terlibat dalam kausa leukemia,/ dapat merubah imunitas pejamu dan merupakan faktor predisposisi terhadap terbentuknya tumor akibat infeksi EBV.

144N Kejadian sekunder{f{.i .y' *lo^,t Gambar. 11.10. Asal pranatal leukemia limfoblastik akut (ALL) pada sepasang kembar identik. Diagnosis ALLfsfi ditegakkan pada kembar pertama yang berusia 5 tahun dan li1 kembar kedua yang berusia 14 tahun. Kedua tumor mem- l,;rEi; punyai translokasi t(12; 21) yang identik, memperlihatkanri$ 5 €.r'lll,o*, Usia (tahun) adanya kemungkinan asal klon leukemik in utero danms 14 penyebaran pada kedua kembar melalui pasokan darahts* plasenta yang sama. Oleh karena masa laten ALL yangffi berkepanjangan, diperkirakan perlu suatu keladian sekunderli:; ln utero untuk mencetuskan timbulnya leukemia yang nyata. Padaffi -90 saat penegakan diagnosis ALL pada kembar l, translokasi t(12; 21) tersebut dapat dideteksi pada sumsum tulang bulan kembar ll. lVlungkin \"asal letus\" ALL masa anak yang demikian terjadi pada sejumlah kasus ALL sporadik. (Didasarkan pada J. L. Wiemels dkk, 1999).NS...1lt\"alffi KELAINAN GENETIK YANG DISERTAI (CML) (lihat Gb. 13.1), R-4Ra-PML pada t(15; 17) pada AML M3 (Gb. 11.12) atau TEL-AML1 pada;YC t(12;21) pada ALL pra-B (Gb. 11.6).!!ri OLEH KEGANASAN HEMATOLOGIK 2. Ekspresi berlebih dari suatu gen sel normal,ffi Beberapa kelainan genetik yang biasanya dikaitkan misalnya ekspresi berlebihan BCL-2 pada trans-fii lokasi t(14; 18) limfoma folikular atau MYC pada limfoma Burkitt (Gb. 11.13). Yang menarik, kelas dengan berbagai tipe leukemia dan limfoma dijabar- translokasi ini hampir selalu melibatkan suatuN lokus gen TCR atau imunoglobulin, mungkin kan dalam Tabel 11.2. akibat aktivitas aberan enzim rekombinase yangffi Mekanisme kelainan gen mencakup hal berikut terlibat dalam penataan ulang gen imunoglobulin$\) hi (Gb. 11.11), atau TCR pada sel B atau T imatur.KssslC llutaaititik{s$$i.; Mutasi titik paling baik diilustrasikan oleh aktivasiN onkogen Rz{S yang ditemukan pada berbagai tumor Delesigen dan kromosom manusia termasuk AML (20-30\"h), ALL (75-20%), Delesi gen dan kromosom dapat melibatkan sebagian kecil kromosom, lengan pendek atau lengan panjangffi mielodisplasia (20-40%) dan mieloma (20%). Suatu (misalnya 5q-), atau keseluruhan kromosom (misal-sft mutasi titik pada salah satu dari tiga kodon (12,13, nya monosomi 7). Kromosom yang paling sering hilang adalah kromosom 5, 6,7,\\,20 dan Y. Kejadianffi atau 61) bertanggung jawab terhadap hampir semua yang sangat penting mungkin adalah hilangnyaN alel R,{S yang teraktivasi pada keganasan manusia. suatu gen penekan tumor.ffi Aktivasi N-RAS adalah mutasi yang biasa ditemukanffi pada keganasan hemopoietik manusia.ssffis Translokasisiffi , Duplil<asi kiomosom atau amplilikasigen $i!ffi Translokasi adalah suatu gambaran khas keganasan Pada duplikasi kromosom (misal trisomi 12 pada B- F:;r CLL) atau amplifikasi gen, penambahan lazim terjadis$ pada kromosom 8, \2,79,21 dan Y. Ampliflikasi gen fil bukan merupakan suatu gambaran yang umum pada& hematologi dan terdapat dua mekanisme utama keganasan hemopoietik tetapi telah dijabarkanffi yang menjelaskan bagaimana translokasi ini dapatffi melibatkan genMLL. mendukung perubahan keganasan.ffiss 1. Fusi bagian-bagian dari dua gen untuk meng- hasilkan suatu gen chimeric yang mengode suatu \"protein fusi\" yang baru, misal BCR-ABL pada$# translokasi t(9;22) pada leukemia mieloid kronikl:r-:

145.i. :r:: .I . dimer dengan dirinya sendiri, sedangkan protein..AGCTCGG.. ---->(a) Mutasi titik R 4Rs membentuk heterodimer dengan proteinit reseptor X retinoid, RXR. Protein fusi PML-RARc:= berikatan dengan PML dan RXR, sehingga meng->4ffi >< halanginya untuk berikatan dengan pasangani.s alamiahnya. Ini menyebabkan fenotipe sel berupa,ffi diferensiasi yang terhenti. Kasus-kasus LGAM, yang (b) Translokasi disertai dengan translokasi t(75; 77) berespons%ff.i_# terhadap pengobatan nll-trnnsretinoic acid (ATRA) dosis tinggi yang menyebabkan terjadinya diferen- siasi promielosit abnormal dan menghasilkan prog-(c) Delesi kromosom parsial nosis yang lebih baik (hal. 157). Yang menarik, pada :z:?-\ varian AML M3 yang jarang dijumpai, R.ARa berfusi dengan gen lain. Pada kasus-kasus tersebut, terapi ATRAtidak berhasil. Mekanisme umum yang terlibat pada semua kasus adalah rekrutmen histon(d) Duplikasi kromosom deasetilase, yang menekan transkripsi, oleh protein fusi. Interaksi ini diatasi oleh ATRA dalam kasus- kasus yang melibatkan translokasi t(15; 17), tetapiGambar. 1 l.11, Jenis-jenis kelainan genetik yang dapat menyebaban teriadinya tidak dalam kasus dengan translokasi t(5; 17) ataukeganasan hemopoietik. (a) Mutasi titik; (b) translokasi kromosom; (c) delesi atauhilangnya kromosom (d) duplikasi kromosom. t(11,; t7). Model ini dapat menggambarkan suatu konsep pemersatu tentang jumlah translokasi kromosom berbeda yang menyebabkan terjadinya LMA. Satu iii persatu, penataan ulang gen faktor transkripsiCONTOH SPESIFIK TRANSLOKASI YANG tersebut menyebabkan terjadinya transkripsi aberan ffiDISERTAI KEGANASAN HEMATOLOGIK akibat direkrutnya histon deasetilase dan ko-represor := Reseptor asam retinoat ,,.,.. transkripsi dan bukan aktivator transkripsi. Inhibitor ffi kimiawi deasetilasi histon saat ini sedang digunakanPada translokasi t(15; 17) yang dikaitkan dengan [$AML M3 (hal. xxx), gen leukemia promielositik PML dalam uji klinis.di kromosom 15 berfusi dengan gen a reseptor asam iiLretinoat, R ARc,, di kromosom 17 (Gb. 11.12). Proteinfitsi PML-RARo yag dihasilkan berfungsi sebagai Translokas MYCpenekan transkripsi, sedangkan protein R4Ra yangnormal (wild-type) merupakan suatu aktivator. Pada Pada limfoma Burkitt dan LLA-B biasanya ditemu-keadaan normal, protein PML membentuk homo- kan salah satu dari tiga translokasi. Semuanya mendekatkan onkogen MYC dengan salah satu gen imunoglobuhn (Gb. 11.13); yang paling sering adalah translokasi ke lokus rantai berat, t(8; 14). Sebagai 15q22 /W3 4 17q12 123456 .d^u 5 6 78I ffi PML P\"4.Rq. RARcrGambar. 11.12. Terladinya translokasi t(15;1 7). Gen PML di 1 5q22 dapat putus pada salah satu dari tiga regio kelompok titik putus yang berbeda (BCR-1, -2 dan-3) danbergabung dengan ekson 3-9 di gen BABcr pada 1 7q12. Terbentuk tiga mRNA lusi yang berbeda (disebut panjang/ /ong (L) ,varibell variable (V) atau pendeU shorl (S))dan mRNA lersebut menyebabkan terjadinya protein fusi dengan ukuran berbeda. Pada diagram ini, yang diperlihatkan hanya versi panjang yang dihasilkan olehpemutusan di BCR-1.

t. trt::i.t '; t '':ll . j\"jakibatnya, ekspresi gen MYC terganggu regulasinya Translokasi yang melibatkan gen faktor pengikat intidan gen tersebut diekspresikan di bagian-bagian Faktor pengikat tnti (core binding fnctor, CBF) adalahsiklus sel yang pada keadaan normal ekspresi gen di faktor transkripsi heterodimer dan memilikj artibagian tersebut dimatikan. penting dalam regulasi ekspresi sejumlah gen seperti 1L-3 dan GM-CSF. Gen yang mengode kedua kom-.rTrahslokasigen BCL-2,,' ponen CBF, yaitu CBFcr dan CBFp, terlibat dalam sejumlah translokasi kromosom yang dikaitkanOnkogen ini ditranslokasikan dari kromosom 18 ke dengan leukemia (Gb. 11.14). Translokasi ini meliputi t(8; 21) tempat gen CBFa, yang juga dikenali sebagaikromosom 14pada translokasi t(14; 18) yang ditemu- AML1, mengalami translokasi ke gen ETO di kromo-kan pada sekitar 85% kasus limfoma folikular dan som 8. Penataan ulang lain yang lazim di AMLpada beberapa kasus limfoma difus dan B-CLL.Translokasi tersebut menyebabkan terjadinya eks- adalah inv(16) tempat gen CBFB difusikan ke genpresi konstitutif gen BCL-2 dengan peningkatanketahanan hidup sel karena berkurangnya apoptosis.tt-9-9l te--l-'\"\")ffil,\"\" sHilryffi(lt, r c-tvrvc t(8: 14Xq24; q32) \Gambar. 11.13. Kejadian genetik yang terdapat di salah satu dari tiga translokasi yang ditemukan pada limfoma Burkitt dan leukemia limfoblastik akut selB. Onkogenc-MYCpada keadaan normal terletak di lengan panjang (q) kromosom 8. Pada translokasi (8; 14), c-MYC ditranslokasikan mendekati gen rantai berat imunoglobulinpada lengan panjang kromosom 14. Sebagian dari gen rantai berat (regio V) secara resiprokal ditranslokasikan di kromosom 8. C, regio konstan; lgH, gen rantai beratimunoglobulin; J, regio penyambung; V, regio variabel. :ll a6\"kil6i) ii+ @;78l::\"\"\" .--T.+ran' skriosi M G;niaige!(a) - --\"''; ,...:.;. ;l ..: i;,, I ll rt;.,.t:i::lSlii \";:r{b) XffiTidak teriadi transkriosi TGTGGT i::r+;ll; Tidakterjadi transkripsi centa*et W@,(c)Gambar. 11.14. Mekanisme kerja laktor transkripsi laktor pengikat inli (core binding faclor, CBF) dan gangguannya pada leukemia mieloid akut. CBF terdiri dari dua sub- 1r$:unit, yaitu CBFF dan CBFu (atau AML1) yang bersama-sama membentuk suatu heterodimer (a). Kompleks ini berikatan dengan urutan DNA TGTGGT di regiopengatur gen target tertentu. Pengikatan ini memungkinkan rekrutmen ko-aktivator yang menyebabkan terjadinya transkripsi gen-gen tersebut. (b) Translokasi t(B; 21 )menghasilkan protein lusi CBFcr dengan ETO. Walaupun subunit-subunit CBF masih dapat membentuk heterodimer, pengikatannya dengan DNA menyebabkandirekrutnya suatu kompleks ko-represor yang menghambat transkripsi. (c) Pada mutasi inv(16), dihasilkan protein lusi CBF0,-MYH11, yang juga dapat membentukheterodimer tetapi tidak mendapat akses ke DNA.

teeniiit a ads,a-a' t brnato*ti ttiSMMHC (MYH11). Pada transtokasi t(12; 27) yangdikaitkan dengan ALL-pra-B, gen TEL berfusldengan gen CBFa untuk menghasiikan suatu proteinfusi baru. Ketiga translokasi tersebut tampaknyabertindak sebagai inhibitor dominan pada aktivliasCBF alami (tuild-type) yang normal.NILAI PETANDA GENETIK DALAMPENATALAKSANAAN KEGANASANHEMATOLOGIKDeteksi kelainan genetik mungkin penting daiambeberapa aspek penatalaksanaan penderita leukemiaatatr limfoma. Untuk diagnosis awalBanyak kelainan genetik yang bersifat sangat spesifikuntuk suatu penyakit tertentu sehingga keberadaan_nya. memastikan penegakan diagnosis. Contohnyaadalah translokasi t(15; 17) yang mengklasifikasikan Gambar. 11.16. Penyakit residual minimal pada sumsum tulang seorang penderita T-ALL dalam remisi yang dideteksi dengan pemeriksaan mikroskop imunofluoresensi. Tiga sel yang teruarna ganda oleh anti CD3 (hijau) dan TdT (merah) adalah sel leukemia residual. Sel T CD3+ sumsum tulang yang normal bersifat TdT-. (Atas kebaikan D. Campana). (Lihat Gambar Berwarna hal. A_23). 100 101 AML sebagai leukemia promielositik. Imunoglobulin klonal atau penataan ulang gen TCR bermanfaat Morfologi -*i 102 dalam menetapkan klonalitas dan menentukan jalurSouthem hlot 4, (l in e n ge) keganasan limfoid. {n . Sitogenetika Petanda 103 Untuk menentukan protokol pengobatanimunologik 104 Makin disadari bahwa keganasan hematologik tidak 105 seharusnya dikelompokkan bersama sesederhana seperti yang terjadi saat ini. Misalnya, AML adalah 106 bseukekltoimmpoekngkeeslaainnaknangebnaethikwyaansg.,bbetribpe\"dain-bdeidvaidduaanlGambar. 11.15. Sensitivitas deteksi sel leukemia menggunakan lima teknik yang berespons secara berbeda terhadap teiapi yang baku.berbeda. l0r- 106 = 1 sel dalam 10 sampai 1 sel dalam 106 sel yangdideteksi. Misalnya, subgrup t(IS; 17), inv (16), aan i1S; Zt; bertahan dengan baik, sedangkan monosomi 7 mem_ punyai prognosis yang bumk. Strategi pengobatan sekarang disesuaikan dengan kelainan genetlk.ryu k9e1lainpaunaugebneebtiekraypaangkamseunsd, upreun.gite\"4tauhduinJynatetnutmanogr

'ffi:Gambar. 11,17, Deteksi penyakit residual minimal (minimal residual disease, MRD) dengan flow cytometry empat warna pada: sel mononuklear sumsum tulang (BM)normal, BM dari penderita ALL jalur B pada saat penegakan diagnosis dan dalam remisi 6 minggu setelah penegakan diagnosis. Sel-sel tersebut dideteksi denganempat antibodi yang berbeda (anti CD l 0, anti C019, anti CD34, anti CD38) yang dilekatkan pada label-label fluoresen yang disingkat berturut-turut sebagai PE, APC,PerCB dan FITC. Gambaran tiga dimensi memperlihatkan sel limfoid dengan imunolenotipe CD19+ pada ketiga sampel. MRD dengan 0,03% sel mengekspresikanlenotipe yang terkait dengan leukemia (CDl0+, CD34+, CD38-) terdeteksi di minggu keenam, ditegaskan melalui analisis PCR. (Atas izin dari D. Campana dan E.Coustan-Smith, 1999. Cytometry Conmun Clin Cytometry38, 139-52.) (Lihat Gambar Berwarna hal. A-27). 7.zya......t.........................:...... MRD+,(>1%) nig 43o/o: I < 1o/;) :nlta M.nqll>o:1 7: i 23o/o i:: l :MRD+ (<0,1%) n=19 1Oo/o ffiffiGambar. 11.18. lnsidensi relaps kumulatil sesuai dengan tingkat penyakit residual minimal (MRD) di akhir induksi remisi pada anak-anak penderita ALL yang diobati diSt. Jude Children's Research Hospital (Atas kebaikan Dr. D. Campana).tersebut dapat mengarahkan pada pendekatan peng- :,,,,. PCma,ht-uan reapona teihadap,t6rhpi,rrobatan yang rasional. Contoh terbaik adalah peng- Deteksi penyakit residual minimal (minimal residual disease, MRD) (penyakit yang tidak dapat ditemukangunaan asam retinoat dalam pengobatan leukemia dengan pewarnaan konvensional dan pemeriksaan mikroskopik darah atau sumsum tulang) padaAML,promielositik yang dikaitkan dengan translokasi ALL, atau CML setelah kemoterapi atau transplan-t(75;17). Informasi genetik juga berharga untukmembuat suatu prognosis. Misalnya, ALL Ph+mempunyai prognosis yang sangat buruk, sedang-kan hiperdiploidi pada ALL adalah temuan yangmemiliki prognosis baik.

149tasi sumsum tulang mungkin dilakukan dengan Greaves M.F. (1999) Molecular genetics, natural history and the demise of childhood leukaemia. Eur. I. Cancer 35,menggunakan teknik berikut ini (dalam urutan 173-85.sensitivitas yang makin tinggi, Gb. 11.15). .Kearney L. (1999) The impact of the new FISH technologies1. Analisis sitogenetika.2. Analisis Southern b/of untuk mencari penataan on the cytogenetics of haematological malignancies. Br. /. Haematol.704, 648-58. ulang DNAyang spesifik untuk tumor. Knuutila S. et. aI. (1997).Lineage specificity in haemato-3. Imunofluoresensi (Gb. 11.16) atau pemilahan sel logical neoplasms. Br. l. Haematol.96,2-11. yang teraktivasi fluore sen (fluorescence-actiattted Kuzrock R. and Thlpaz M. (eds) (1.999) Molecular Biology in cell sorter, FACS) untuk mendeteksi sel tumor Cancer Medicine,2nd edn. Martin Dunitz, London. menggunakan petanda imunologik yang men- deteksi kombinasi antigen yang'spesifik terhadap Preudhomme C. and Fenaux P. (1,997) The clinical signifi- leukemia'(Gb. 11.17). cance of mutations of the p53 tumour suppressor gene in haematological malignancies. Br. f. Haematol. 98, 502-11.4. PCR untuk mengamplifikasi translokasi yang Rabbitts T.H. (1991) Translocations, master genes, and dif- spesifik untuk tumor atau urutan imunoglobulin/ TCR (lihat Gb.71..17). ferences between the origins of acute and chronic Pendekatan-pendekatan tersebut sedang dieva-luasi, tetapi telah berperan penting dalam menentu- leukaemias. Cell 67, 64I-4.kan pengobatan pasien secara individual, misalnya Russell N.H. (1997) Biology of acute leukaemia. Lancet 349,menetapnya MRD pada ALL masa anak setelahterapi awal selama L-3 bulan memprediksikan ke- 118-22.mungkinan relaps yang besar (Gb. 11.18) sedangkan Stamatoyannopoulus G., Perlmutter R.M., Majerus P.W.menetapnya gen fusi BCR-ABL setelah transplantasi and Varmus H. (eds) (2000) The Molecular Basis of Bloodsel induk alogenik untuk CML mengesankan perlu- Diseases, 3rd edn. WB. Saunders, Philadelphia.nya pengobatan dengan leukosit donor (lihat hal. Wickremasinghe R.G. and Hoffbrand A.V. (2000) Molecu-101). lar basis of leukaemia and lymphoma. In: MolecularKEPUSTAKAAN Haematology. Provan D. and Gribben j. (eds) BlackwellDegos L., Linch D.C. and Lowerberg B. (eds) (1999) AText- Science, Oxford. Pp. 25-41. book of Malignant Hematology. Martin Dunitz, London. Wiemels J.L., Ford A.M., Van Wering E.R., Postma A. and Greaves M. (1999) Protracted latency of acute lympho- blastic leukaemia after TEL-AMLI gene fusion in utero. Blood 94,1,057-62. Wiernick P.H., Canellos, G.P., Dutcher J.P. and Kyle R.A. (eds) (1996) Neoplastic Diseases of the Blood, 3rd edn. Churchill Livingstone, New York. Willis T.G. and Dyer M.l.S. (2000) The role of immunoglo- bulin translocations in the pathogenesis of B-cell malig- nancies. Blood 95, 808-22.