bab 17

17 TINDAKAI{ DALAM KALA URIDefinisiKala uri adalah kurun waktu antara lahirnya anak dan lahirnya plasenta. Pelepasan variasi antara3 dan;l;r.;r, biasanya terjadi dalam 5 *erit setelah anak lahir dengan30 menit.Pengelolaan kala uri1. pengelola ankalauri rerurama ditujukan p-haeda*opiaemgibka, tkaosamnpjluikmalsaih spyeorkdahreahmaonradgaikn ;;;;r\" demikian **gfri\"Jr.tan syok dan kematian.-2. pn,.ef.m.\"rgUb.aftoiabfsruarnnyapkne\"grjd,ah,raa.mihaiyinamnsagenngbaeirtrthpiaie'sn\"ilttinatLgrtiid'nyi a\"ntemig\"eayrn'aghbmeemerkmaetmPdubanarynaaghi,'Hkdabarne<naak1ab'n0angjyu%agka' men-gu.angi insidensi infeksi nifas' perdarahan postpartum ialah perdarahan yang melebihi 5oo cc dalam 24 jam. setelah anak lahir. P;;;;'\" po\"p\"\"- itt'i'In'. disebabkan oletr at9n11;e^i;ffi;;;J;\"*-[;;;;Jrfri1. ai*urbkan oleh luka jaian lahir seperti robekan serviki dan ada kalanya oleh ruPtura uterr'

TINDAKAN DALAI,{ KALA URI 1632. Atonia uteri sering terjadi kalau uterus kurang mampu berkontraksi dengan baik afltaranya karena dinding rahim diregang secara berlebihan. Karena itu atonia uteri besar kemungkinan terjadi pada gemeli, hidramnion, bayi besar, solusio plasenta, grande multipara dan juga pada plasenta previa.3. Robekan serviks dapat terjadi setelah persalinan operatif, khususnya yang sulit, misainya ekstraksi cunam, dekapitasi, dan sebagainya.Pencegahan1. Pencegahan perdarahan posrpartum dapat dilakukan dengan penyuntikan l0 u pitosin i.m. segera setelah anak lahir pada semua pasien dengan predisposisi perdarahan atonik seperti tersebut di atas.2. Setelah persalinan operatif yang sulit, dilakukan pemeriksaan dengan spekulum untuk melihat kemungkinan robekan serviks, diikuti eksplorasi rong[a rahim untuk mencari ada tidaknya robekan rahim.Penanganan1. Geiala yang terpenting dari perdarahan atonia ialah perdarahan dari uterus yang kurang baik kontraksinya. Jika ini terjadi pada kala III, maka pasien segera disuntik 10 u pitosin i.m. Selanjutnya kandung kemih dikosongkan dan dilakukan masase uterus.2. Setelah ada tanda pelepasan plasenta, plasenta segera dilahirkan dengan tekananpada fundus. Jika perdarahan tidak berhenti dan plasenta belum lepas juga, apalagikalau perdarahan sudah mencapai sekali, maka + 400 cc atau perdarahan derasplasenta segera dilepaskan secara manual. Robekan serviks dan robekan rahimbiasanya ditanggulangi dalam kala IV. Sesuai keadaan, pasien diberi infus atautranfusi dan setelah plasenta lahir dapat disuntikkan 0,2 mg methergin i.m. ataui,v. 1. Istilah retensio plasenta dipergunakan kalau plasenta belum lahir dalam 1/z jam\ sesudah anak lahir. Sebab retensio plasenta dibagi dalam 2 golongan ialah sebab fungsional dan sebab patologi anatomik. Termasuk sebab fungslonal ialah his yang_ kurang kuat (sebab utama) atau plasenta sulit lepas karena rempar melekatnya kurang menguntungkan seperti di sudut tuba atau karena bentuknya luar_biasa seperti piasenta membranasea. Bisa juga karena ukuran plasenta sangar kecil. Dalam sebab patologi anatomik rermasuk plasenta akreta.

164 TINDAKAN DALAM KALA URI2- . Secaraterinci plasenta akreta dibagi dalam plasenta-akreta,.inkreta dan perkreta' prJ, plrr..rt\" ,k.eta vili korialis *..rr.rr-li* diri lebih dalam ke dalam dinding ,\"hirridr.iprda biasa ialah sampai ke batas antara endometrium dan miometrium' frd\" pl\"r*ta i.rk.eia vili korialis masuk ke dalam lapisan otot rahim dan pada *..r..r,b* lapisan otor dan mencapai serosa. atau menembusnya' ;;;;il permukaan plasenta melekat akreta ada y\"rri ko*pleta di mana seluruh plasenta ;.\"g;; .rrt p\"d, ai\"aiig ,rhi* dan.ada yang parsialis di mana hanya beberapa melekat de\"g\"t' i'it p$. dinding. [\"gi'\"r, ,aj\" ir.i plrr..ri rahim' Etiologi ret?nsio pl\"r..rr\" ,idrk dik.r\"hui dengan pasti sebelum tindakan'PencegahanUntuk mencegah retensio plasenta dapat disuntikkan O'2 mg methergin i'v' atau 10 upitosin i.m. waktu bahu bayi lahir'Penananganppkmaulaedrsmeaeteansrtselauemk.duaepannlargehsateiesnntnetpsarie.or\"kgitp;o.l;ami;.s;ri^e.rnrt[ra;t;fdmii.uars\"nauhaakl,atidind\"arp.keldelipn\"apgskiatangi;p1.ld.apas\"epsnakt1aadnsi.sesuceasrcuaalrmadeamnngauananul' auKlpaadlaayuant. pada inversio uteri, urerus terputar balik, sehingga fundus uteri terdapat di dalam u\"ei.r, dengan endometriumnya sebelah keluar. Keadaan ini disebut inversio uteri k;'il;;. ?;l* fu.,a,r, ,r..i hr.,y' menekuk ke dalam dan tidak keluar dari orti*, uteri disebut inversio ,,..i i.rko*pleta. Kalau uterus dengan inversio sampai keluar dari vulva disebut inversio prolaps'2. pada inversio uteri tidak dapat teraba fundus uteri atau teraba lekukan pada fundus.3. Pada inversio prolaps tampak sebuah tumor.yang-merah di luar vulva' ialah i.;;\"; ;;.;i yJ\"g ,.iUdik di .rrrr,, kadang-kadang plasenta masih melekat. Pada in.,Jrsio kompletla rumor tersebut te.aba-di dalam vagina. Biasanya perdarahan yang berat karena pada.syok inversio uteri ada faktor b;\"trk da., te.dapat syok Inilrsio uteri dapit terjadi daiam kala III maupun IV' hemoragik dr.r.r*.og.nik.

TINDAKAN DALAM KALA URI 165 Gambar 17-1. Inversio uteri kompleta Gambar 17-2. Inversio uteri prolaps1\\\:,tl

166 TINDAKAN DALAM KALA URIPencegahanJangan melakukan tekanan pada fundus atau tarikan pada tali pusat kalau kontraksiuterus lemah.PenangananReposisi manual (Johnson) dalam narkosis setelah syok ditanggulangi. Kalau reposisimanual tidak berhasil dapat dilakukan reposisi secara operatif (Halltain, Hrlnting-son).Tindakan operatif dalam kala uri untuk mengatasi patologi tersebut di atas ialah:1. Tindakan untuk melepaskan dan melahirkan plasenta. a. Perasat Crede' b. Pelepasan plasenta secara manual2. Eksplorasi rongga rahim3. Reposisi inversio uteri (dibicarakan dalam bab tl).Perasat Crede'Perasat Crede' bermaksud melahirkan plasenta yang belum terlepas dengan ekspresi.SyaratIJterus berkontraksi baik dan vesika urinaria kosong.Pelaksanaan1. Fundus uterus dipegang oleh tangan kanan sedemikian rupa, sehingga ibu jari terletak pada permukaan depan uterus sedangkan jari lainnya pada fundus dan pe.-rkaa., belakang. Bila ibu gemuk hal ini tidak dapat dilaksanakan dan iebaiknya langsung dikeluarkan secara manual. Setelah uterus dengan rangsangan tangan te.korrt.akii baik, maka urerus ditekan ke arah jalan lahir. Gerakan jari- jari seperti memeras jeruk. Perasat Crede'.tidak boleh,dil,akUl<4-n pada uterus lang{ tidak berkontraksi karena d-ap-at penimbulkan invqr.sio ut9ri.2. Perasat Crede' memang menimbulkan banyak kontroversi. Ada ahli yang berpendapat bahwa perasat ini berbahaya karena menimbulkan pelepasan tromboplastin atau fibrinolis okinase yang mengakibatkan koagulopati. Kalangan Iain mengatakan bahwa hal tersebut tidak terbukti dan menganggap bahwa perasat Crede' yang dilakukan secara lege artis artinya tanpa paksaan tetap berguna.3. Perasat Crede'dapat dicoba sebelum meningkat pada pelepasan plasenta secara manual.

:i TINDAKAN DALAM KALA URI t67I Gambar 17-4. Perasat Crede' Pelepasan plasenta secara manual Indihasi Retensio plasenta dan perdarahan banyak pada kala uri yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonika dan masase. Pelaksanaan 1. Sebaiknya pelepasan plasenta secara manual dilakukan dalam narkosis, karena relaksasi otot memudahkan pelaks anaannya. Sebaiknya juga dipasang infus garam fisiologik sebelum tindakan dilakukan. Setelah disinfeksi tangan dan vulva, rermasuk daerah sekitarnya, maka labia dibeberkan dengan tangan kiri sedangkan tangan kanan dimasukkan secara obsterik ke dalam vagina. 2. Tangan kiri sekarang menahan fundus untuk lggryiegirh.,koJ8aflnre&r#, Tangan kanan dengan gerakan memutar-mutar menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta; tangan dalam ini menyusuri tali pusat agar tidak terjadi false route. 3. Supaya tali pusat mudah teraba, dapat diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta maka tangan tersebut pergi ke pinggir plasenca dan mencari bagian plasenta yang sudah lepas untuk menentukan bidang pelepasan yangtepat. Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking plasenta dilepaskan

168 TINDAKAN DALAM KALA URI pada bidang antara bagian plasenta yang sudah terlepas dan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim. Seteiah seluruh plasenta terlepas, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik ke luar. \flalaupun orang takut bahwa pelepasan plasenta meningkatkan insidensi infeksi tidak boleh dilupakan bahwa perasat ini justru bermaksud menghemat darah dan dengan demikian menurunkan kejadian infeksi. Karena itu janganlah terlalu lama menangguhkan kejadian melahirkan plasenta, paling lama 30 menit setelah anak lahir.4. Kesulitan yang mungkin dijumpai waktu pelepasan plasenta secara manual ialah adanya lingkaran konstriksi, yanghanya dapat dilalui dengan dilatasi oleh tangan dalam secara perlahan-lahan dan dalam narkosis yang dalam. Lokasi plasenta pada dinding depan rahim juga sedikit lebih sukar diiepaskan dari pada lokasi pada dinding belakang. Ada kalanya plasenta tidak dapat dilepaskan secara manual seperti halnya pada plasenta akreta.5. Plasenta akreta ditanggulangi dengan histerektomi. Setelah peiepasan plasenta secara manual sebaiknya pasien diberi antibiotika apalagi kalau keliilangan darah banyak. Gambar 1Z-5. Pelepasan plasenta secara manual

TINDAKAN DALAM KALA URI t69 Gambar 17-6. Lingkaran kontraksi pada pelepasan plasenta secara manualEksplorasi rongga rahimIndikasiPersangkaan tertinggalnya jaringao plasenta (piasenta lahir tidak lengkap), serelahoperasi vaginal yang sulit seperti ekstraksi cunam yang sulit, dekapitasi, versi danektraksi, perforasi dan lain-lain, untuk menenrukan apakah ada ruptura uteri.Eksplorasi juga dilakukan pada pasien yang pernah mengalami seksio sesarea dansekarang melahirkan pervaginam.PelaksanaanTangan masuk secara obstetrik seperti pada pelepasan plasenta secara manual danmencari sisa plasenta yang seterusnya dilepaskan atau meraba apakah ada kerusakandinding uterus. Untuk menentukan robekan dinding rahim eksplorasi dapatdilakukan sebelum plasenta iahir dan sambil melepaskan plasenta secara manual. RUJUKAN1. Douglas RG, Stromme \WB. Operative Obstetrics. Nesz York: Appleton Century-Crofts, 1985: 570-5732. Martius H. Geburtshilfliche Operationen. Stuttgart: George Thieme, 1977: 764-1673. PritchardJA,MacdonaldPC.WilliamsObstetrics.NewYork:Appleton-Century-Crofts, 1980:423-{. Sciarra RJ, D'Angelo L. Third Stage of Labour. In: Sciarra (Ed). Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: Harper and Row, 19825. \fHO. Towards a better future. Geneva: \7HO, 1980: 18