Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna

ANATOMI DAN FISIOLOGISALURAN CERNA DALDIYONO HARDJODISASTRO STEVENT SUMANTRIPENDAHULUAN MULUTGastroenterologi memiliki makna u m u m M u l u t terdiriatas gigi, lidah, dan kelenjaryaitu ilmu yang mempelajari organ saluran ludah (saliva) serta rongga m u l u t i t ucema dari mulut, saluran cerria bagian atas, sendiri. Fungsi mulut adalah melumatkansaluran cerna bagian tengah, saluran cerna makanan sekaligus menyatukan menjadibagian bawah sampai anus beserta organ homogen dengan bantuan saliva, sehinggapelengkap yaitu kelenjar ludah, hati, sistem terbentuk substansi setengah cair yangbilier dan pankreas. Dalam makna khusus mudah ditelan. Saliva disekresi sewaktuyang akan dibahas dalam buku ini, adalahgastroenterologi klinik yang mempelajari Gambar 1 . Saluran Cema di Dalam Tubuh Manusiakelainan saluran cerna beserta organpelengkapnya. Struktur saluran cerna berupa suatusaluran dari mulutdan orofaring,yang adadi kepala dan esofagus bagian proksimaldi leher, esofagus bagian tengah d i dada,esofagus distal pada rongga abdomenk e m u d i a n lambung (gaster) sampai k o l o nsigmoid, ada pada rongga abdomen, rektumdan anus pada rongga pelvis. Masing-masing bagian memiliki substruktur yang spesifik dengan fungsiyang spesifik pula dan yang perlu di-pahami adalah adanya sistem persarafanautonom yaitu saraf simpatis dan saraf para-simpatis. t

2 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinalmengunyah makanan dan mempunyai OROFAGUSdampak secara mekanis seperti diperas. Fungsi orofagus bersangkutan dengan Pada rongga mulut sudah terjadi proses proses menelan. Proses menelan meru-digesti (pencernaan makanan) terhadap pakan (mengawali)/memicu gerakankarbohidrat yaitu molekul a m i l u m dicerna peristaltik esofagus.menjadi disakarida lalu kemudian menjadiglukosa melaluienzim ptyalin.Proses cerna ESOFAGUSini dapat dirasakan dengan cara mengimy ahnasi atau roti tawar lama-lama terasa manis Antara orofaring dan esofagus terdapatsedikit demi sedikit. sfingter esofagus bagian atas. Fungsi esofagus melanjutkan makanan halus k e Pada rongga mulut terdapat 3 jenis lambung, esofagus bagian tengah adakelenjar saliva, yaitu kelenjar parotis, sub pada rongga dada sedangkan beberapamandibula dan sublingualis. Lidah, salah sentimeter terdapat pada rongga abdomen.satu organ esensial pada rongga mulut, ber- Antara esofagus dan lambung terdapatfungsi membalik makanan sekaligus untuk sfingter bagian bawah. Mukosa esofagusmerasakan makanan. Proses merasakan terdiri epitel skuamosa seperti kulit tetapi(taste) m a k a n a n m e n j a d i d a y a t a r i k a g a r tanpa keratinisasi. Mukosa esofagussemangat dalam mengunyah, sedangkan menekskresikan cairan dan semacam lendirreseptor pahit yang u m u m n y a ada pada untuk melicinkan permukaan sehinggabagian belakang lidah berfungsi untuk bolus makanan turun lancar pada per-mendorong lidah untuk memuntahkan m u k a a n mukosa yang licin. Fungsi eso-lagi makanan. fagus semata-mata melanjutkan makanan ke lambung. Proses peristaltik bermula dari Persarafan daerah mulut melalui ber- proses menelan.bagai saraf bagian nervus fasialis dannervus trigeminus sedang bagian yangautonom melalui berbagai saraf sepertinervus fasialis, nervus glosofaringeus dannervus vagus.{Rasa manis-Gambar 2. Zona Pengecapan pada Lidah Manusia.

Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 3Mukosa Esofagus berasal dari lanjutan peristalis esofagus,Mukosa esofagus yang skuamosa beralih k e d u a b e r a s a l d a r i k o n t r a k s i d a r i pace-ke selepitel toraks pada suatu batas yang maker k o n t r a k s i l a m b u n g y a n g b e r a d ad i s e b u t z-line b e r b e n t u k g a r i s z i g - z a g p a d a f u n d u s . T e n t a n g a d a n y a pacemakern a i k t u r u n , k a r e n a i t u d i s e b u t z-line. P a d a intrinsic p a d a l a m b u n g i n i m a s i h b e l u m a d adaerah itulah terletak sfingter esofagus kesepakatan atau masih dalam hipotesis.b a g i a n b a w a h . Z-line i n i n a n t i n y a s a n g a t S e b a g a i d a s a r a d a n y a h i p o t e s i pacemakerpenting dalam menentukan patologi lambung adalah adanya kontraksi tanpaesofagus bagian distal. ada proses menelan, misalnya saat tidur.LAMBUNG Waktu Pengosongan Lambung W a k t u p e n g o s o n g a n l a m b u n g (gastricL a m b u n g disebut juga gaster, secara emptying time) u n t u k m a k a n a n p a d a tanatomis berupa kantong di bawah diafragma. disepakati sekitar 4-6 jam. U n t u k m a k a n a nBerbagai fungsi lambung dapat disebut y a n g l u n a k ( s e m i s o l i d ) s e k i t a r 2 V2 j a m ,disini, yakni 1). menampung makanan sedang air gula, asam, air tawar sekitar 1202) . m e l u m a t k a n d a nmencerna m a k a n a n menit. Sebagai contoh pasien hipoglikemia3) . melanjutkan m a k a n a n 4). sebagai per- dengan cepat dalam beberapa menit sudahtahanan terhadap mikroorganisme ber- hilang gejalanya setelah m i n u m air gula.bahaya melalui sekresi asam lambung danjuga 5). fungsi endokrin. 750- ~~~--~,^Dismotilitas 500- k Solid Fungsi pencernaan dilakukan dengan 250-mengaduk, melumatkan seolah-olahdigiling menjadi adonan homogen yang ' 1^ 1lunak sampai cair. Fungsinya adalah 240agar bolus makanan m u d a h dilanjutkan 60 120 180 300melalui sfingter pilorus, m u d a h dicernaoleh usus kecil dan juga supaya zat nutrien Gambar 3. Waktu Pengosongan Lambung untukserta air m u d a h diabsorbsi. Masing-Masing Jenis Makanan dan Keadaan Dis- motilitas Fungsi menampung/reservoir danmelumatkan kemudian melanjutkan Waktu pengosongan lambung jugamakanan menimbulkan konsep waktu tergantung dari v o l u m e cairan. A i r 300 ccp e n g o s o n g a n l a m b u n g [gastric emptying d a n 750cc d e n g a n sendirinya juga berbedatime). K o n s e p w a k t u p e n g o s o n g a n l a m b i m g waktu pengosongan lambung.ini penting dipahami, terutama berkaitandengan gangguan motilitas d a n retensi Pengetahuan ini penting untuk mem-makanan pada lambung. pertimbangkan pemberian obat pada saat perut kosong atau sesudah makan. Apa- Pengosongan lambung berlangsung bila diperlukan kadar yang tinggi denganatas kontraksi lambung yang pada garis cepat lebih baik diberikan pada saat perutbesarnya 2 jenis kontraksi, yang pertama

4 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinalk o s o n g dengan 250 cc air atau satu gelas, pertama fungsi digesti, kedua fungsi detok-seperti obat-obatan tuberculosis (TB) yaitu sikasi alkaloid yang beracun d a n ketigarifampisin, I N H dan ethambutol sebagai pertahanan m e m b u n u h bakteri yang masuk bersama makanan.Mukosa LambungPada mukosa lambung terdapat berbagai Ada 3 fase sekresi asam lambungjenis sel yang memiliki fungsi spesifik • F a s e Cephalic. I n i y a n g d i t e m u k a n o l e hd i s e b u t functional cells. P e r b e d a a n p o p u l a s ij e n i s s e l y a n g b e r f u n g s i s p e s i f i k (functional Pavlov, satu abad yang lalu, sekresi inicells) m e m b e r i k a n i n s p i r a s i u n t u k m e m b a g i melalui jalur neurogenik yaitu denganarea (daerah) mukosa lambung sebagai melihat makanan yang disukai,i n -b e r i k u t ( G a m b a r 4.): fo r m a s i d i l a n j u t k a n d a r i o t a k p e n g l i h a t a n ke lokus. Kemudian memberi sinyal Dari gambar terlihat ada sel spesifik ke sistem limbik dan hipotalamus laludengan fungsi spesifik pula. Mayoritas diteruskan k enukleus N .Vagus, lalupermukaan lambung memang sel epitel ke sel parietal.toraks yang mensekresi air d a n musin. • Fase GastrikBerbagai sel berfungsi spesifik tersebut Fase gastrik ini yang terpenting yangberkaitan dengan fungsi lambung. Sel akan dibahas. Pada saat m a k a n a nepitel thoraks pada permukaan mensekresi memasuki lambung, terjadi inisiasiair, m u s i n yang berfungsi sebagai fase gastrik dari sekresi asam lambung.mekanisme defensif. Diantara sel berfungsi Biasanya fase ini dibagi menjadi d u aspesifik yang banyak kaitannya dengan komponen: komponen fisik yang di-patologi lambung adalah selparietal yang sebabkan oleh distensi lambung d a nmensekresi asam lambung (HCl). k o m p o n e n kimiav^^i d i mana efektor k i m i a w i berinterkasi dengan sel-selRegulasi Sekresi Asam Lambung gastrik. Respons sekretorik asam ter-Asam lambung memiliki berbagai fungsi. hadap distensi dihasilkan oleh adanyaDuodenum Cardia Fundus Sel pariental.sel pembentuk faktor intrinsik Corpus Sel utama (chief) sel argentaffin, sel enterokromaffin Antrum sel G: sel gastrin S e l D: sel somatostatinGambar 4. Sel Dalam Lambung dengan Fungsi Spesifik

Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 5reseptor regangan pada jaringan lambimg. • Fase IntestinalMakanan juga berinteraksi dengan Asam lambung (HCl) yang masuk kemukosa lambung untuk menyebabkan d u o d e n u m d a n intestine m e n i m b u l k a nsekresi lambung, yang independen sinyal terbentuknya hormon non-terhadap regangan oleh bolus makanan. sekretin dan kolesistokinin (juga soma-Setidaknya terdapat empat konstituen tostatin) yang berfungsi penghambat/makanan yang menyebabkan efek inhibisi terhadap sekresi asam lambungstimulatorik ini, yakni peptida hasil jadi berfungsi mekanisme umpan balik,pencernaan protein, etanol, kopi dan ion ketiga hormon inidisebut juga hormonCa^*. Protein u t u h m e r u p a k a n s t i m u l u s anti gastrin.yang buruk imtuk sekresi asam lambung,namun hasil pemecahan peptida dari Regulasi Tingkat Selularprotein yang sama merupakan perang- Regulasi singkat selular diringkas menjadisang yang efektif. Gastrin dalam sirkulasi 2 g a m b a r ( G a m b a r 5)merupakan mediator utama dari sekresiasam lambung postprandial. Dari gambar tersebut kiranya dapat menimbulkan pemahaman terhadap Reseptor Histamin (H2R)Reseptor A c e t h y l c o l i n e Reseptor Gastirin (Ach R) (GR) Sel G, Antrum Gastrin HKATPASE H+ pompa proton CH+Gambar 5. Regulasi Sekresi H+ pada Lambung

6 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinalfarmakologi obat yang m a m p u menghambat Tabel 1 . Susu lan A i r dan Elektrol t padasekresi asam lambung yaitu simetidine, E k s k r e s i C a i r a n L a m b im g Ma n u s i af a m o t i d i n , r a n i t i d i n d a n p r o t o n pump inhibitor(PPI). H' Na* K* CLVolume dan Komposisi Cairan Lambung N o r d G r a m 144.1 3.4 16.4 164.1Dalam keadaan normal lambung men-sekresi cairan (air) sekitar 1000 cc, d i t a m b a h Makdonf 148.9 - 16.9 166.3dengan cairan saliva sebesar lOOOcc-lSOOcc,di luar air m i n u m terdapat 2500 cc cairan. Sumber :Bochus Gastroenterologi 1985Pemahaman ini penting bila kita men-dapati pasien dengan obstruksi pilorus maka DUODENUMharus diingat jumlah cairan yang diperlu-kan sebagai pengganti. S e c a r a m a k r o a n a t o m i ( g r o s s anatomy) d u o d e n u m terdiri atas 4 segmen yaitu Pengetahuan ini penting agar dapat segmen proksimal mulai dari pylorus,dipakai sebagai bahan perhitungan dalam bulbus duodeni sampai masuk ke retro-menentukan dosis pengganti k a l i u m pada peritoneal, segmen kedua yang terletakkasus obstruksi usus tingkat tinggi. pada retroperitoneal d a nsegmen ketiga yaitu setelah keluar dari retroperitoneal b e r j a l a n h o r i z o n t a l {pars horizontal duodeni) dan segmen ke empat yaitu saat d u o d e n u m Hati lobus kanan Kerongkongan Hati lobus kiriKantong empeduDuktus Usus kecilGambar 6. Gambaran Anatomis Lambxmg, Duodenum, Pankreas, dan Sebagian Usus Kecil

Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 7mendaki k eatas sampai k e ligamentum ada perbedaan sedikit antara jejunum danTreitz. ileum, karena itu dibahas bersamaan atau terintegrasi. Ileum berakhir pada valvula Pemahaman ini untuk memperbaiki B o u m a n n i i (ileocaecal valve).kekeliruan bahwa duodenum itu hanyabulbus, pasca bulbus dan pars desenden. Pada Jejunum dan ileum terjadi digestiKarena itulah harus dipahami bahwa dan absorbsi semua nutrientpada duodenum sudah ada digesti danabsorbsi. Perlu dijelaskan disini bahwa sel mukosa jejunumdan ileum juga mensekresi Pada duodenum sudah terdapat bsorbsi enzim dipeptidase dan juga lipase, denganair, glukosa, Fe** (zat besi), kalsium, demikian semua substrat nutrisi men-magnesium, gliserol, asam lemak, asam jadi molekul tunggal yang siap u n t u k di-amino, vitamin, natriumdan magnesium. absorbsi. Yang perlu dicatat disini adalah ileum terminalis memiliki fungsi spesifik Dari aspek gastroenterologi klinik yaitu absorbsi asam empedu dan vitaminyang pertama adalah adanya papila vateri B 12. A s a m e m p e d u diabsorbsi m a s u k k esebagai muara dua buah saluran yaitu sistem vena porta kembali kehati untuksaluran empedu dan saluran pankreas. disekresikan kembali untuk jadi cairan empedu. Siklus ini disebut siklus entero- Adonan makanan dari lambung hepatik asam empedu.merangsang duodenum mensekresihormon sekretin dan kolesistokinin yang Pemahaman ini penting bila kita men-merangsang vesika felea dan pankreas dapati pasien dengan penyakit Crohn'smenyalurkan cairan empedu dan cairan (Ileitis terminalis) atau pasien pasca h e m ipankreas. Cairan empedu untuk membuat kolektomi dekstra yaitu reseksi sekumemulsi lemak sehingga m u d a h dicerna oleh dan kolon asendens karena kanker kolon.lipase pankreas. Cairan empedu dan cairan Pada kasus inidengan sendirinya tidak adapankreas d a l a m 24 j a m b e r j u m l a h 2000 cc. absorbsi asam e m p e d u d a n vitamin B 12,Cairan pankreas mengandung lipase yang karena itupengaturan nutrisi harus rendahmencerna lemak, amilase yang mencerna lemak dan diperlukansuplementasi garamamilum (karbohidrat) dan protease yang empedu dan vitamin B12, bila perlu diberimencerna protein. suntikan vitamin B 1 2 secara berkala. Cairan pankreas dan cairan empedu KOLONbersifat basa yang kemudian menetralkanHCl, dengan demikian cairan makanan Kolon merupakan segmen terakhir salurandalam jejunum sudah bersifat netral cerna dimulai dari appendiks, sekum dandengan p h =7. valvula Boumannii sampai anus. Secara makro anatomi terdiri atas sekum yangJEJUNUM DAN ILEUM letaknya intraperitoneal, kolon asendens yang retro peritoneal, kolon transversumJejunum dan ileum merupakan organ m u l a i d a r i fleksura h e p a t i k a k e fleksurasaluran cema yang paling panjang, berfungsidigesti dan absorbsi sekaligus serta hanya

8 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinallienalis yang letaknya intra peritoneal lalu diteruskan ke vena porta untuk dioksidasikolon sigmoid yang letaknya intra peri- menjadi energi (ATP) oleh sel hati.toneal dan rektum yang retroperitoneallalu anus. Pemahaman hal ini penting dalam kaitannya menjaga integritas sel mukosa Pemahaman topografis ini penting kolon dan juga pengelolaan pasien denganberkaitan dengan proses kolonoskopi, yang kolitis ulseratif. Selain itukita harus pahambiasanya timbul kesulitan bila melewati bahwa apa yang disebut kolon hidroterapiperbatasan intra ke retroperitoneal. bila dilakukan terus menerus akan mengurangi populasi bakteri yang melaku-Fungsi Kolon kan fermentasi, demikian juga peng-A d a berbagai fungsi kolon yaitu pertama gunaan laksatif (pencahar) jangka panjangabsorbsi airdan elektrolit, kedua pem- justru menimbulkan kerusakan mukosabentukan feses yaitu proses pembusukan kolon. Demikian juga timbulnya kolitis(putresifikasi), ketiga pemadatan dan k e gangrenosa dan kolitis pseudomembranempat reservoir feses agar dapat dikeluar- akibat pemakaian antibiotika yang tidakkan pada saat yang tepat sesuai kebiasaan rasional dapat diterangkan terganggunyayaitu biasanya pagi hari setelah bangun proses fermentasi ini sehingga sel kolonotidur. kekurangan asam lemak rantai pendek. Di dalam kolon tidak lagi terjadi proses SISTEM PERSARAFAN SALURAN CERNAdigesti hanya absorbsi air dan elektrolitseperti disebut d idepan. Selain absorbsi Seluruh sistem saluran cerna dari mulutair dan elektrolit, terdapat pula absorbsi termasuk dari Hdah dan kelenjar salivaglukosa oleh mukosa kolon, yang dibukti- sampai sfingter ani diatur melalui susunankan oleh Prof. Dr. Agus Firmansyah,Sp. A(K) saraf a u t o n o m yaitu sistem saraf simpatispada penelitian disertasi doktornya. dan sistem saraf para simpatis. Persarafan daerah mulut akan dibahas tersendiri, pada Di dalam lumen kolon terjadi proses kesempatan ini akan dibahas sistem per-fermentasi oleh bakteri kolon terhadap sarafan esofagus sampai spingter ani.karbohidrat bentuk serat halus yang larutd a l a m a i r (fine fibre water solution) y a i t u Pembahasan tentang sistem persarafanpektin, leguin dan Iain-lain,dan juga asam saluran cerna diuraikan pada 5 pokoklemak rantai panjang. Fermentasi tersebut bahasanselain menjadikan feses (pembusukan) 1. Susunan saraf simpatisjuga terbentuk asam lemak rantai pendek 2. S u s u n a n saraf parasimpatisyaitu asetat, butirat, aseton dan asam lemak 3. Sistem persarafan intrinsikrantai sedang yaitu asam heksanoat dan 4. Integrasi susunan saraf a u t o n o m danasam pentanoat. susunan saraf somatik Berbagai asam lemak rantai pendek 5. Integrasi otak/ susunan saraf pusat den-(short chain fatty acid) d a n l e m a k r a n t a is e d a n g (medium chain fatty acid) t e r s e b u t d i - gan saluran cerna yang lazim disebutabsorbsi oleh sel kolonosit menjadi substrat brain gut axisenergi utama buat kolonosit, selebihnya

Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 9 Pembahasan tentang susunan saraf pola susunan saraf somatik, yaitu adanyasimpatis dapat dilihatpada berbagai gambar lintasan yang baku interaksi reseptor10. Cara kerja susunan saraf a u t o n o m baik sensorik dengan efektor motorik yangsimpatis maupun parasimpatis mengikuti dapat digambarkan sebagai berikut: -Ganglion servikalis superior Ganglion pterigopalatin Ganglion siliaris -j (& „ I • . Ganglion . . 0 |x-/ / \ r KordaT 1— -^••••Xt.lJ-'^SV'''f jKelenjar parotis, i i submand- / / U ^^^^^^^ -Ganglion serv,i„k„aKlise l e n j a r p a r o t s -bmand- tengah ^ •'• \" • Ganglion stelata L 1 Ganglion Otikserat simpatispra-ganglionikGanglionmesenterikasuperiorGanglionmesenterika InferiorSistem saraf simpatis —— ^ Sistem saraf parasimpatisGambar 7. Sistem Persarafan Simpatis dan Parsimpatis

10 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal Perbedaannya adalah dalam hal pusat- susunan saraf parasimpatis pusatnyanya. Susunan saraf simpatis pusatnya ada pada nukleus N . Vagus pada kepalaberada pada medulla spinalis dari segmen d a n segmen 1-4 s a k r u m , karena i t u pusatthorakalis 1sampai lumbal II,karena itu susunan saraf para simpatis disebut sistemsering disebut bahwa pusat saraf simpatis kranio-sakral.disebut sistem torako-lumbal. SedangG a m b a i 8. Persarafan Ekstrinsik dan Intrir^ik

Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 11Nyeri Abdomen dapat dikenal berdasarkan penjalaranNyeri pada daerah abdomen ada3jenis : pada dermatom yang sesuai, fenomena ini1. N y e r i s o m a t i k d i s e b u t refferred pain ( n y e r i a l i h ) . Nyeri iiuberasal dari reseptor somatik R e f f e r r e d P a i n (Nyeri Alih) yaitu dari kulit, otot d a n peritoneum, M e k a n i s m e p e n j a l a r a n n y e r i (refferred pain) mesenterium d a nlapisan serosa usus, yaitu nyeri viseral yang terasa pada kulit akibat rangsangan reseptor somatik. berdasarkan lintasan saraf dari neuron2. N y e r i viseral, yaitu n y e r i y a n g berasal t i n g k a t I I (second order neuron) y a n g b e r a s a l dari kelainan atau rangsangan reseptor dari ganglion paraventrikal. sensorik viseral.3. N y e r i peristalsis berasal dari kontraksi Masuk kedalam rami posterior nervus berlebihan pada otot polos usus. spinalis posterior, lalu melakukan sinapsis dengan neuron somatik yang dapat dilukis- Dalam melakukan analisis keluhan k a n p a d a g a m b a r 9.nyeri didaerah abdomen maka pikiranperlu diarahkan pada ketiga reseptor nyeri B e r d a s a r k a n m e k a n i s m e refferred painyang adapada abdomen yaitu pertama tersebut dapat diinterpretasikan adanyareseptor somatik yang adapada lapisan integrasi sistem sensorik autonomserosa usus daii peritoneum, kedua reseptor dengan sistem sensorik somatik. Proyeksiviseral yang adapada mukosa usus dan refferred pain t e r s e b u t d a p a t d i g a m b a r k a ndi dalam pembuluh darah d a n ketiga p a d a g a m b a r 10reseptor peristalsis. Perbedaan nyeridiantara ketiganya dapat diringkas pada Nyeri Peristalsistabel 1d ibawah ini. Nyeri peristalsis termasuk nyeri viseral akibat hiperperistalsis terlebih lagi bila ada Nyeri viseral tidak dapat dikenali penutupan (obstruksi) lumen. Nyeri awallokasinya karena tidak ada proyeksinya adalah apabila terdapat hiperperistalsispada korteks sensoris sebagaimana nyeri akibat peradangan (inflamasi) atau adanyasomatik pada sistem sensoris kulit, n a m u nTabel 1 .Perbedaan Karakteristik N y e r i S o m a t i k d a n Viseral Reseptor Nyeri Somatik Nyeri ViseralisPerangsangan/ Reseptor Somatikstimulus • Sensitif terhadap cubitan, Reseptor ViseralisKarakteristik tusukan, irisan • Tidak sensitif terhadap cubitan,Reseptor • Sensitif terhadap panas, dingin tusukan, irisanNyeri alih • Sensitif terhadap zat kimia(Reffered pain) • Sensitif bila adaradang misal- • Tidak sensitif terhadap panas, dingin nya bisul • Sensitif terhadap zat kimia Dapat dinyatakan dengan tegas • Tidak sensitif bila ada radang l o k a s i n y a (pin point) Reseptor somatik misalnya bisul K e segmen dermatom diatasnya dan dibawahnya Tidak dapat dinyatakan dengan tepat lokainya Reseptor viseralis K e segmen dermatom yang sesuai

12 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinal sumber: the McGraw-Hill C o m p a n i e s , Inc. Permission required for reproduction or display Gambar 10. Proyeksi Nyeri Organ Abdomen pada Dermatoma yang Sesuai

Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 15n u k l e u s chemotriggerzone ( C T Z ) m e n i m b u l - dan kenyang. Sensasi lapar d a n kenyangkan mual danmuntah, melalui hubungan berlangsung secara reflektoris a u t o n o mC T Z dengan nukleus N . Vagus. Inilah salah dengan pengaturan yang sangat spesifik.satu proses integrasi susunan saraf pusat P r o s e s l a p a r (orexia) d a n k e n y a n g (satietas)yaitu melaluisistem limbikkesaluran cema diatur oleh hipotalamus. Neuron yangyang terkenal dengan konsep aksis SSP dan bertanggungjawab pertama-tama adalahs a l u r a n c e r n a (Brain-Gut Axis). nukleus arkuatus hipotalamus dimana terdapat 2 pasang neuron yang bekerja Hubungan sistem limbik (proses emosi) saling mengimbangi d a n menghambat.dengan susunan saraf simpatis melalui Dari neuron N .arkuatus masing-masingintegrasi amigdala, dengan nukleus me-ngirim sinyal kesepasang neuron laparadrenergik pada nukleus raphe pada batang (orexia) dan neuron kenyang yang beradaotak. Apabila ada bahaya amigdala pada hipotalamus.mengirim sinyal k enukleus raphe laludisekresi adrenalin d a n noradrenalin. Keempat pasang mendapat rangsangNukleus raphe juga berhubungan langsung dari kolon,lambung melalui neuropeptidadengan neuron-neuron simpatis pada ghrelin, d a n dari jaringan adiposa melaluimedulla spinalis, lalu berlanjut ke kelenjar leptin serta dari pankreas melalui insulin.medulla spinalis untukmensekresi adrenalin Apabila lambung kosong atau gula darahdan noradrenalin yang memj>engaruhi turun (hipoglikemia) lambung mengeluar-saluran cerna berupa menghambat peri- kan neuropeptida yang merangsang neuronstalsis sekaligus mengendorkan sfingter oretik pada nukleus arkuatus dan terjadilahyang adapada saluran cerna seperti yang r a n g k a i a n s e p e r t i p a d a g a m b a r 12.disebut d i depan. Haus Inilah yang dapat menerangkan Haus adalah perasaan inginminxmi. Reseptorsegenap peristiwa pengaruh emosi pada rasa haus terdapat pada orofarings. Perasaansaluran cerna sebagai contoh, orang haus timbul apabila dalam badan kekurangansedang sakit akan khawatir, sehingga kadar cairan. H a l inidiatur oleh susunan simpatisserotonin menjadi tinggi dan merangsang melalui berbagai reseptor yaitu baro-CTZ yang menyebabkan mual dan muntah. reseptor. Apabila suatu saat keseimbanganOrang sedang marah atau sedang olahraga cairan terganggu misalnya banyak keringatdengan kadar adrenalin dan noradrenalin atau banyak kencing maka baroreseptortinggi takpernah merasa ingin buang air mengirim sinyal k ehipotalamus bagianbesar atau buang air kecil karena kadar lateral preoptikal hipotalamus.peristalsis berkurang. Orang pemarahcenderung konstipasi karena pengaruh Proses Defekasiadrenalin dan noradrenalin. Proses defekasi dimulai dengan pembentukan feses. Feses terbentuk dari sisa nutrisi yangSensasi Lapar-Kenyang belum diserap. Sisa makanan yang adaSuatu fungsi pokok saluran cerna ada- dalam kolon d i fermentasi oleh bakterilah memasukkan kebutuhan makan dan dalam k o l o n menjadi feses. Feses terdorongminum, yaitu melalui mekanisme lapar

16 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit GastrointestinalRESEPTOR SEL YANG RESEPTOR SEL YANGM E N G E K S P R E S I K A N MC4 M E N G E K S P R E S I K A N MC4 CHANGES IN ENEROY INTAI(E AND EXPENDITURE UKLEUS ARKUATA I ADIPOSIT LAMBUNGGambar 12. Regulasi Lapar - Kenyangkebawah oleh gerakan peristalsik sampai Flora dalam ususke rektum. Rektum yang sudah penuhmeregang menimbulkan rangsangan ingin Dalam usus terdapat populasi berbagaibuang airbesar disinilah pentingnya bakteri. Pada dasarnya semua bakterikonsumsi sayur dan buah tertentu terutama bermanfaat untuk kehidupan manusia,u n t u k memberikan v o l u m e feses. Dengan misalnya bakteri yang patogen melakukanvolume yang besar maka rangsangannya fermentasi sisa m a k a n a n m e m b e n t u k fesesmenjadi lebih kuat. Sensasi untuk buang dan juga timbul gas yaitu gas methane yangair besar tersebut masih dapat ditunda m u d a h terbakar, aseton yang memberi-pelaksanaannya atas pengaruh susunan kan bau harum dan gasindol dan skotalsaraf pusat melalui otot panggul. yang berbau busuk. Peran gasini sendiri juga penting, ikut meregangkan rektum Proses defekasi itu sendiri timbul atas sehingga memudahkan defekasi.pengaruh peristalsis, otot panggul d a notot levator ani. Prosesnya dapat diatur Keseimbangan flora usus berlangsungsecara \"kondisional\" yaitu sesuai dengan secara kompetitif antara bakteri komensalkebiasaan, u m u m n y a setiap pagi setelah yang lazim disebut probiotik seperti bif ido-bangun tidur. Selain itu proses defekasi bakterium dan bakteri berpotensi patogen.dipengaruhi oleh emosi, misalnya bila Keseimbangan serta patogenesitas dapatada sensasi buang air besar lalu masuk k e digambarkan sebagai berikut:dalam kamar kecil kotor rasa ingin buangair besar hilang. D a l a m h a l p a t o g e n e s i t a s , b a k t e r i flora usus terdiri atas 4 kelompok • Bakteri invasif dengan membuat enzim misalnya salmonella.

Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 13benda asing yang harus dikeluarkan. dengan kontraksi (spasme sfingter),Tingkat selanjutnya bila terdapat obstruksi meriimbulkan susah buang air besar.parsial dan menjadi sangat sakit apabilaterdapat obstruksi total. Aksis Susunan Saraf Pusat-Saluran Cerna Obstruksi total saluran cerna pada (Brain-Gut Axis)awalnya sangat sakit, kemudian setelahotot lelah terjadi ileus paralitik. H a l ini Semua proses pada saluran cerna baikpenting u n t u k disadari apabila suatu saat sekresi, ekskresi dan peristalsis dikendali-menemukan pasien dengan ileus para litik, kan atau diatur secara reflektoris danapakah murni suatu ileus paralitik misalnya dinamis oleh susunan saraf autonom.akibat efek samping obat anti spasmodik N a m u n demikian masih tetap a d a(loperamide, hyoscin dsb.) atau ileus paralitik pengaruh susunan saraf pusat baiksebagai stadium akhir obstruktif. Pem- melalui korteks, kesadaran maupunbeda keduanya adalah pada hasil rontgen korteks emosional. Misalnya buang airabdomen 3 posisi. besar dan buang air kecil dapat dikendali- kan oleh kesadaran, dan berbagai suasana Timbulnya peristalis bersifat reflektorik emosional menimbulkan kelainan fungsi(autonom) melalui reseptor sensorik perifer saluran cerna. Pengaruh susunan saraflalu masuk k esusunan saraf parasimpatis pusat pada saluran cerna diberikan namayaitu nukleus N . Vagus dan N . Solitarius konsep aksis Susunan Saraf Pusat k epada batang otak. Dalam hal peristalsis s a l u r a n c e r n a a t a u t e r k e n a l d e n g a n Brain-peran utama dipegang oleh susunanparasimpatis sedang segmen saraf simpatis Gut Axis. M e k a n i s m e Brain-Gut Axisberfungsi sebagai inhibitor. berlangsung melalui suatu sirkuit, mulai Yang perlu diperhatikan adalah per-bedaan kerja susunan saraf simpatis dan dari korteks prefrontal kesistem limbik-susunan saraf parasimpatis pada sfingter.Pada saluran serna terdapat 5 sfingter, 1) hipotalamus.Sfingter esofagus bagian atas, 2) sfingteresofagus bagian bawah, 3) sfingter pilori, 4) Sistem LimbikSfingter Odii, 5) sfingter valvula B o u m a n n i idan 6) Sfingter anii. Susunan saraf simpatis Sistem limbik adalah bagian dari susunanberperan aktif pada sfingter. Perangsangan saraf pusat yang mengatur emosi m a h l u ksusunan saraf simpatis m e n i m b u l k a n hidup bertulang belakang (mulaidari ikan-kontraksi sfingter. Sedangkan perangsangan reptilia-golongan kera) termasuk manusia.susunan parasimpatis menimbulkan A w a l mula sistem limbik pada ikan berasalrelaksasi sfingter. Pemahaman ini diperlu- dari reseptor penghidu (penciuman) dalamkan bila akan menjelaskan kaitan antara memenuhi kebutuhan akan makanan.emosi dua fungsi saluran cerna. Misalnya Sistem ini berfungsi menentukan manapada orang pemarah terjadi aktivasi sistem yang enak dan mana yang tidak enak. Dariadrenalin-noradrenalin menimbulkan reseptor penghidu rangsangan diteruskanrelaksasi otot polos saluran cerna disertai ke otak yang awalnya sangat sederhana yang disebut rinokorteks. Pada per-kem- bangan selanjutnya bertambah proses adaptasi yang berasal dari tambahan emosi mempertahankan diri terhadap ancaman

14 Dasar Pendekatan Klinik Penyakit Gastrointestinaly a i t u m e l a w a n (fight) a t a u m e l a r i k a n d i r i emosi sekaligus korteks kesadaran rasional.(flight). I n i t e r j a d i p a d a r e p t i l i a . l i u l a h a w a l Inilah proses pengendalian emosi olehmula emosi yang dapat digambarkan sbb: kesadaran. Serabut aferen dari amigdala menuju hipotalamus lalu berpengaruh Sistem limbik terdiri atas rhino- p a d a k e l e n j a r p i t u i t a r (master gland). I n i l a hkorteks, sistem hipokampal (garis singulus integrasi sistem emosi/limbik, dengandan hipokampus) dan amigdala. Fungsi sistem e n d o k r i n d a l a m konsep sfressrhinokorteks sudah disebutkan d i atas. hormone y a i t u t i r o k s i n , k o r t i s o l d a n h o r m o nFungsi hipokampus adalah menyimpan pertumbuhan. Sebagian serabut aferenpengalaman, sedang pengatur fungsi amigdala menuju neuron-neuron serotomi-m e l a w a n (fight) d a n l a r i (flight) a d a p a d a nergik pada nukleus raphe batang otak,amigdala. Amigdala yang berfungsi yang mensekresi serotonin yang berfungsisebagai pusat pengatur semua proses emosi sebagai neurotransmiter kewaspadaanmanusia. sekaligus neurotransmiter kekhawatiran. Neurotransmiter serotonin ini bila kadar Amigdala menyebarkan serabut eferen berlebih menimbulkan rangsangan padake lobus prefrontalis korteks serebri yangberfungsi sebagai korteks interpretasiGambar 11. B r a i n G u t A x i s (Prefrontal - Amigdala - SS Autonom)

Anatomi dan Fisiologi Saluran Cerna 17• Bakteri invasif tanpa membuat enzim KESIMPULAN misalnya stafilokokkus dan strepto- kokus serta basilus disentrik, Pemahaman terhadap anatomi fisiologi dan persarafan saluran cerna diperlukan dalam• Bakteri non invasif membentuk toksin proses pendekatan klinik kelainan saluran misalnya vibrio cholera dan vibrio cerna baik kelainan fungsional m a u p u n eltor, kelainan organik.• Bakteri non invasif non toksin seperti REFERENSI bakteri probiotik yang telah disebut di depan. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver Pembagian ini penting bila kita men- disease 9th ed.: pathophysiology, diagnosis, management / [edited by] Mark Feldman,dapatkan pasien diare. Bakteri invasif Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt.merusak mukosa menimbulkan reaksi Elsevier, April 2010.radang pada mukosa. Dengan adanyainflamasi timbul panas badan dan sakit Yamada's Textbook of Gastroenterology 4th Ed:bykepala. Ada suatu sindrom klinik yang Tadataka Yamada MD, David H Alpers MD,disebut sindrom pre diare, yaitu perasaan Loren Laine MD, Neil Kaplowitz MD, Chungsakit perut, mual, m u n t a h beberapa saat Owyang MD, Don W Powell MD By Lippincottsebelum diare. Adanya diare disertai Williams & Wilkins Publishers. May 2003.dengan sindrom pre diare menunjukkanadanya infeksi saluran cerna oleh bakteri Haubrich W.S., Schaffner F., Berk J.E. (eds.): Bochusinvasif, dengan demikian diperlukan terapi gastroenterology (5 a edizione). W.B. Saundersantibiotik Company, Philadelphia, 1994