Bab 1. Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-Paru Serta Kaitannya dengan Bunyi Napas

BAB 1ANATOMI, FISIOLOGI, DANPATOLOGI PI\RU.PARUSERTA KAITANNYADENGAN BUNYI NAPAS Kita semua mengetahui, bahwa paru-paru berperanan Penting dalampertukaran gas. Fungsinya yang paling utama adalah memasukkanoksigen dars. udara luar ke dalam peredaran darah untuk digunakandalam metabolisme segenap sel-sel tubuh; selain itu, ia membiarkan sisalkhi, -.trbolisme sel berupa karbon dioksida ke luar dari badan kita.Fun gsinya ini b erlan gsung melalui tahap an-tahap an y ang cukup rumit.Kontraksi otot-otot pernapasan mengembangkan rongga dada,memungkinkan udara masuk melalui trakea, bronki, hingga alveoliparu-paru. Di alveoli, udara dan darah d't'dalam kapiler paru-paru beradadekat sekalr, hanya dipisahkan oleh selaput maha tipis yang disebutmembran alveolarkapilaris. Oksigen berdifusi melewati membran tadimemasuki darah, sedang karbon dioksida sebaliknya dari darah lepas keudara alveoli.

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariANATOMI PARU.PARU Paru-paru adalah organ berbentuk kerucut yang menempati ronggapleura. Paru-paru kanan terdiri dari tiga lobi: superior, medialis, daninferior. Sedangkan paru-paru kiri hanya terdiri dari lobi superior daninferior saja. Masing-masing lobus tadi terpisah satu sama lain olehfisura. Udara yang keluar-masuk panr-paru harus melewati salurantdarayangterbagi atas dua komponen ditinjau dari fungsinya: (1) saluran udara konduktif, sering disebut sebagai percabangan trakeobronkialis, terdiri atas trakea, bronki, dan bronkiolj; dan (2) satuan respiratorius terminal (kadang kala disebut acinl) Qihat Gambar 1-1). Saluran udara konduktif berfungsi terutama sebagai penyalur ftonduksi) gas masuk dan keluar dari satuan respiratorius terminal, yang merupakan tempat penukaran gas . yangsesungguhnya seperti kita uraikan di atas.SALURAN UDARA KONDUKTIF Udara pernapasan memasuki sistem pertukaran gas di dalam paru-paru melewati hidung atau mulut, kemudian melintasi larings dansistem trakeobronkial. Saluran udara bagian atas itu berfungsi menya-ring, melembabkan, dan menyesuaikan temperatur udara inspirasi.TRAKEA Trakea merupakan saluran udara y ang diperkuat cincin-cincin ber-bentuk U (tapal kuda), yangbagian posteriornya dihubungkan dengansuatu membran lentur. Saluran udara ini sebagian terletak di luar rongga 10

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . . .Gambar 1-'l . Saluran respiratorius. (Diambil dari Guyton AC: Textbook of MedicalPhysiology. ed.6. Philadelphia, WB Saunders Company, hal. 486.)dada, yakni di garis tengah bagian anterior leher. Setelah memasukirongga dada, trakea agak berdeviasi ke kanan.Bila kita batuk, selaput bagian posterior trakea terdorong olehtekanan rongga dada yang meninggi, sehingga rongga trakea menyempitsecara nyata. Akibatnya, kecepatan aliran udara meningkat, ini menim-bulkan gaya geser yangdapat melepaskan bahan (misalnya dahak) yangmelekat pada permukaan mukosanya.Di daerah karina, trakea terbagi menjadi bronki utama kanan dankiri. Bronkus kanan membentuk sudut yang lebih kecil dibandingkanbronkus kiri pada bifurkasio tadi; oleh sebab itulah, caitan yangteraspirasi memasuki kanan yang bronkusnya .cenderung ;*-Ot*

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-harilebih curam itu. Selain itu, karena trakeaterletak agak ke kanan didalam rongga toraks, maka bronkus utama kiri lebih panjang (5 cm) dibanding bronkus utama kanan (3 cm). Bronkus utama kemudian bercabang-cabang menjadi bronki lobalisdan segmentalis (Gambar 1-2). Pembagian ini, khususnya segmenbronkopulmonalis, penting dipahami dan diingat, sebab beberapapenyakit paru-paru secara khas dijumpai pada segmen tertentu. Misal-nya, tuberkulosis paru paling sering mengenai segmen apikal danposterior lobus superior, atau segmen superior lobus inferior. Yang disebut segmen bronkopulmonal adalah sekelompok jaringanparu-paru yang dipasok oleh satu bronkus segmental dan arteri pul-monalisnya. Sedangkan drainase venosa tiap segmen sangat bervariasi,satu vena sering menerima darah dari lebih dari satu segmen. Setiapsegmen berfungsi bagaikan satu unit yang relatif terpisah/berdiri sen-diri,. meskipun terdapat sedikit sirkulasi kolateral dan ventilasi antarsegmen-segmen yarg berdekatan. Masing-masing segmen paru bentukmaupun ukurannya tak beraturan, dan dibatasi oleh jaringan penunjangtipis yang tidak lengkap. Selanjutnya, bronki tadi terpecah lagi atas saluran yang lebih kecilyang dinamakan generasl. Percabangan terkecil dan terakhir, yangdaripadanya timbul satuan respiratorius terminal, disebut bronkioliterminalis. Jumlah percabangan bronkus hingga mencapai bronkioliterminalis tadi bervariasi di berbagai bagian paru-paru, misalnya, didekat hilus panr-paru, melalui ii-: :':i:.:;..:;l-;;:::::: ,: :: bronkus sudah mencapaibronkioli terminalis; sedangkan di bagian terbesar daerah basal periferparu-paru, mungkin diperlukan lebih dari.,:-': i,r:ii percabangan. 12

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . . .IL LtWW J. fa. k. 1\". l. m .n. o. p. ,':':,!llll' ::iii !'tl'_; i :'i : l:;ar': : ' i- ! :-ii .jrtil: :r i:: ;-i i::i i:. i.j it i.:i: :'i ili: 1'r I i l:l i\"; :.i,,i1.- /4Gambar 1-2. Trakea & segmen bronkopulmonalis. (Dari Pancky B, House EL: Review ofGross Anatomy. ed. 3. New York, Macmillan Publ. Co., halaman 279). 13

Memahami Bunyi Parudalam Praktik Sehari-hariKeterangan Gambar l-2: 1. 5-Inferiorlinguala. Apikal -1 m.6 - Superiorb. Posterior -2 n. 8 - Ant. med. basalc. Anterior -3d. Lateral -4 o.9-Lat.basale. Medial -5 p. 10 - Post. basalf. Dekstra r. 6 - Superiorg. Trakea s. 7-Medialbasalh. Sinistra t. 10 - Post. basali. 1 6c 2 - Apikal - posteriorj. 3 - Anterior u.9-Lat.basal v.8-Ant.basalk.4-SuperiorlingualGambar 1-3. ::,ii::i:i.' ll;i:ir\"'r;. ilrjri,i. .j:- ;rirL:'.:lr:r . 14

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . ' -SATUAN RESPIRATORIUS TERMINAL Bronkioli terminalis berhubungan langsung dengan saruan respira-torius terminal, yang iuga dikenal sebagai parenkim paru-paru. Disinilah terjadipertukaran gas. Sekelompok terdiri dari tiga hingga limabronkioli terminalis berikut satuan-satuan respiratorius terminalisnya,biasanya dinamakan satu lobulus Paru-Paru. Satuan respiratorius terminal ini kadang kala disebut juga asinusfiamak: asini) atau lobulus primer; ia memiliki pola percab^ng^nnyayang khas dan variabel. umumnya bronkiolus respirarorius memilikidua sampai lima percab angan) dan percabangan yang terakhir terbagimenjadi dua hingga lima duktus alveolaris. Kemudian, tiap duktusalveolaris membentuk 10 hingga 16 alveoli (Gambar 1-3). Orangdewasa rata-rata mempunyai 300 juta alveoli, namun sangat bervariasimenunrt usia dan ukuran tubuh. Sekitar 90 persen permukaan totalalveoli ditutupi kapiler pulmonal. Jika dihitung, terdapat 60hingga70merer persegi permukaan kapiler alveoli pada orang dewasa normal,*atau sekitar 1 meter persegi per kg berat badan. udara di dalam alveoli tidak langsung bersentuhan dengan epitelalveoli; sebab permukaan epitel itu tertutup selapis cairan yang mengan-dung bahan surfaktan. zat ini yang menjadikan tegangan permukaanalveoli terendah dibandingkan semua bahan biologik yang pernah diuii.Tegangan permukaan rendah tersebut sangat Penting artinya yaituuntuk mencegah kolapsnya alveoli. Jika surfaktan tidak mencukupi, seperti pada sindrom dispnea neonatorum (neonatal respiratory distresssyndrome), tdrjadi atelektasis dan gangguan mekanis yang gawat' Surfaktan tadi merupakan suatu fosfolipid yang dihasilkan sel khusus pada epitel alveoli. 15

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari lDINDING TORAKS Toraks atau dada merupakan bagian tubuh yang terletak di antaraleher dan abdomen. Rongga dada dilindungi oleh kerangka tulang-tulang rgayangberbentuk menyerupai kerucut rerapung. Bagian dalam-nya dilapisi oleh pleura, suatu membran fibrosa. Di antara iga-iga, yaitudi sela iga, terdapat dua berkas otot, disebut muskuli interkostalisinternal dan eksternal. Otot interkostalis eksternal terdapat mulai dariartikulasi antara iga dan korpus vertebra hingga pangkal rulang rawaniga. Sedangkan otot interkostalis internal berjalan dari sternum hinggaanguli kosta. Pada waktu beristirahat, gerakan inspirasi dilakukan olehkontraksi otot-otot inspirasi, yaitudialragma dan interkostalis eksternal. Ekspirasi normal berjalan pasif dan tak membutuhkan kerja ototapapun. Namun, jika kebutuhan oksigen bertambah, ekspirasi normalmenjadi aktif; dalam hal ini, otot respirasi tambahan di leher, yaknisternokleidomastoideus dan skaleni, serta otot-otot abdomen: rektus,oblikus eksternus dan internus, dan transversus abdominis, dimanfaat-kan untuk mempertinggi frekuensi dan kedalaman pernapasan. Pada-penderita penyakit panr-paru seperti asma dan emfisema, sering kalidiperlukan aktifnya otot-otot ekspirasi dan otot-otot respirasi tam-'bahan untuk mempertahankan ventilasi yang memadai waktu istirahat.FISIOLOGI PERNAPASAN Proses respirasi dapat dibagi dalam tiga proses mekanis utama: (1) Ventilasi pulmonal-keluar masuknya udara antara atmosfer dan alveoli paru-paru; (2) Difusi oksigen dan karbon dioksida antara alveoli dan darah; '16

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . . . (3) Transportasi oksigen dan karbon dioksida dalam darahdancairan tubuh ke dan dari sel-sel. Yang akan dibahas di sini hanya aspek ventilasi pulmonal,karenairulah yang berkaitan erat dengan pemahaman bunyi napas. \7aktu inspirasi biasa (keadaan istirahat), tekanan di dalam alveolimenjadi sedikit lebih rendah (negatif) dibandingkan tekanan atmosfer,biasanya sedikit kurang dari -1 mm Hg, dan ini menyebabkan udaramengalir ke dalam paru-paru melalui saluran udara. Sedangkan padaekspirasi normal waktu istirahat, tekanan intra-alveolaris meningkathingga sedikit di bawah + 1 mm Hg, ini menyebabkan aliran udara keluar melewati saluran udara. Paru-paru bernapas cenderung mengempis dan menjauhi dindingtoraks. Hal ini ditimbulkan oleh dua faktor yaitu: (1) Serabut elastik di sekujur paru-paru yangteregang selama inflasi (inspirasi); dan Q)Tegangan permukaan cairan yang melapisi alveoli, yang cen- derung menarik dinding alveoli untuk mengatup. Tanpa zat\" surfaktan yang telah disebut di atas, tegangan permukaan cairan itu akan menyulitkan berkembangnya paru-paru. Kelenturan paru-paru dan toraks diungkapkan sebagai pertambahanvolume paru-paru untuk setiap satuan peningkatan tekanan transpul-monal. Sifat kelenturan paru-paru dan toraks normal secara gabunganadalah r-:,;tl hingga :-:, i .; irir:r per cm tekanan air. Dengan perkataan lain,bila tekanan alveolaris dinaikkan sebesar i- ,.,.,', air, paru-paru akanmengembang ':;;.' hingga -,r;'i :rri. Jika paru-paru sendiri, terlepas daridinding toraks, kelenturannya hampir dua kali lebih besar dari nilaitersebut, hal ini disebabkan karena dinding toraks harus diregangkan 17

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-haridulu agar paru-panr dapat berkembang. Dengan kata lain, otot inspirasiharus berkontraksi untuk mengembangkan paru-paru berikut dindingtoraks yang membungkusnya. Kelenturan tersebut dafiat berkurangoleh berbagai penyakit paru-paru, meliputi kifosis atau skoliosis,fibrosis, dan fibrosis interstisial. Seperti telah dijelaskan di depan, pada pernapasan biasa, kontraksiotot hanya diperlukan waktu inspirasi, ekspirasi sepenuhnya pasifakibat elastisitas paru-paru dan toraks. Usaha inspirasi sebetulnya dapatdibagi menjadi dua bagian:Gambar 1-4. *:'i:f iL: frrt rlcri{}*}i1**tii** ii*.rj+:ris ir*r;* y**q *,i+i,:ir*;: :*i*::r* :*:*!l*:;i: ililclj* L*1**:,r-rr*::.'r'*!,nl ir;ri;li i.*rb*r*r. dii*klsk:l*:***t*i ir*p*r*iii **.S{:** ij*r iil te.j;ir *1.: i: ;l ** :;: ! * r* r] *r-: i* i;: ij * r': i.l l ! i: I l: :r,' li i i li L1 l k.*irr-:g*r: *r** ili*rrjr 6\".-*1L,1lA+.{1i#,:e*rr:if;+\"i'si*. r*l*-.ii$:\"!i;:i{:ir;tt*r, l?;;ri*i*gi:$rii;rr'*:*. i:fiIil*r*,1 !'r;iixinr, i:+l. 1 i i -i(1) kerja kelenturan, ini dibutuhkan untuk mengembangkan paru-paru terhadap daya elastisnya; danQ) kerjatahanan saluran udara danjaringan, yang dibutuhkan untuk. melawan viskositas panr-panr, struktur dinding toraks' serta tahanan saluran udara selama mengalirnyatdarake dalam paru- paru. kedua bagian usaha inspirasi ini terlukis pada grafik Gambar 1-4.Tampak, bahwa dalam bernapas tenang biasa, sebagian besar usaha ototpernapasan hanya diperlukan untuk mengembangkan paru-paru fterjakelenturan). Sedangkan waktu bernapas berat, di saat udara harus 18

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . . .melewati saluran udara dengan kecepatan tinggi, usaha terbesar diper-untukkan melawan tahanan saluran udara. Selama bernapas tenangnormal, hanya 2 sampai 3 persen dari kebutuhan energi total tubuh(diukur berdasarkan konsumsi oksigen) dibutuhkan bagi ventilasiparu-parq; namun jika terdapat penyakit paru-paru yangberat sepertiasma dan emfisema, untuk keperluan bernapas diperlukan sepertigaatau lebih dari kebutuhan energi total tubuh.,::,]:'':.].:.'.l.].:.Ji-r,]1'l .-... ,:t\",t-.-.-i:-f. :-.--rj. .-,-...- .:\"''--!. .-'rl^-- ;t:': Hubungan ke mulutGambarl-5.\" .,''1 .; : ;! t:. r'.t.. . :... I , . i.. : . Suatu teknik sederhana untuk mencatat volume udara yang masukdan ke luar paru-paru dinamakan rpiruririr:\"j. Sebuah spirometri tipikalterdiri atas sebuah drum yang tertelungkup di atas suatu bejana berisiair, drum tadi diimbangkan dengan suatu pemberat (Gambar 1-5).Drum itu berisi campuran gas pernapasan, biasanyaudaraatau oksigen;mulut orang yang diperiksa dihubungkan ke ruang gas ini melalui 19

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari A Keterangan gambar: A. Vol. Paru-paru (ml.) B. Kapasitas residual fungsional C. Vol. Cadangan inspirasiGambar 1-6. Diagram keluar masuknya pernapasan selama pernapasan normal danwaktu inspirasi maupun ekspirasi maksimal. Darl Guyton AC: Textbook of MedicalPhysiology. ed.6. Philadelphia, WB Saunders Co, hal. 481)sebuah saluran. Ketika orang tadi bernapas udara (atau oksigen) dari danmengeluarkan udara ke dalam ruang udara tadi, drum tersebut akanbergerak turun-naik. Gerakan tadi dapat dicatat pada secarik kertasyang bergerak. Gambar 1-6 menggambarkan sebuah diagram perubahan volumepanr-paru pada berbagai keadaan pernapasan. Dalam diagram itu, udaradi dalam paru-paru telah dibagi atas empat volume berlainan denganempat kapasitas berbeda-beda (nilai tersebut tergantung kepada usia,jenis kelamin, dan tinggi badan). 20

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru , . . 1. Volume tidal : volume udara inspirasi atau ekspirasi satu kali padawaktu bernapas normal, biasanya sekitar 500 ml. 2. Volume cadangan inspirasi : volume udara tambahanyangdapat dihisap di atas/melampaui volume tidal normal, biasanya sekitar 3.000 ml. 3. Volume cadangan ekspirasi : jumlah rdarayang masih dapat dikeluarkan dengan ekspirasi kuat sehabis ekspirasi tidai normal, biasanya sekitar 1.100 ml. 4. Volume residual : volume udarayangmasih tertinggal di dalam paru-paru setelah ekspirasi yang paling dipaksakan/kuat, biasa- nya sekitar 1.200 ml. Jika keempat volume itu dijumlahkan, diperoleh volume maksimumsebatas itulah paru-paru dapat dikembangkan. Jika dua atau lebihvolume tersebut dibicarakan sebagai satu kesatuan, maka dinamakankapasitas pulmonal. 1. Kapasitas inspirasi : volume tidal + volume cadanganinspirasi, sekitar .'l .lr',,i: ,:::,;. Ini menunjukkan banyaknya udara yangdapat dihirup mulai dari taraf ekspirasi normal hingga mengembangkan paru-paru secara maksimal. 2. Kapasitas residual fungsional : volume cadangan ekspirasi + volume residual, sekitar ,: :,::-: ,:,,i. Ini adalah jumlah udarayang tersisa di dalam paru-paru pada akhir suatu ekspirasi normal. 3. Kapasitas vital : volume cadangan inspirasi + volume tidal + volume cadangan ekspirasi, sekitar ':: .::';:,, :r::,1. Ini adalah jumlah udara maksimum yang dapat dihembuskan seseorang dari paru-parunya setelah sebelumnya diisi hingga maksimum dan kemudian diekspirasikan hingga maksimum pula. 21

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari 4. Kapasitas total paru-paru : volume maksimum, sampai batas itulah panr-paru dapat dikembangkan dengan usaha inspirasi yang sebesar mungkin, sekitar 5\"$** r::l (ini meliputi kapasitas vital dan volume residual).. Ketika semua otot inspirasi betul-betul istirahat, paru-Paru kembali ke keadaan istirahatnya yang disebut taraf ekspirasi istirahat. 'lVaktu itu, volume udara di dalam paru-panr sama dengan kapasitas residual fungsional, sekitar i.l**:::i pada orang dewasa muda. Masing-masing volume dan kapasitas panr-paru di atas memiliki makna khasnya sendiri. Setiap nilai itu berubah bila posisi tubuh berganti; umumnya menurun bila seseorang berbaring dan meningkat bila ia berdiri. Ada dua faktor yang menimbulkan perubahan ini: (1) \{laktu berbaring, isi perut menekan ke atas atau ke diafragma, dan (2) Volume darah paru-paru meningkat waktu berbaring. Kedua hal itu mengurangi ruangan yang dapat diisi oleh udara di dalam Paru-Paru.* Fungsi volume residual, yakni tdarayangtak dapat dikeluarkan dari paru-panr meski pada ekspirasi kuat, adalah memasok udara ke dalam alveoli untuk memberikan oksigen yang cukup pada darah, khususnya di antara dua alunan napas. Bila volume residual ini tidak ada, konsentrasi oksigen dan karbon dioksida dalam darah akan naik turun (fluktuasi) secara nyata selama siklus pernapasan. Kapasitas vital dapat dikurangi oleh salah satu kelainan berikut ini: 1. i3,*v\"aji-nis *i*t p*rrttt'1stts.;.;;. Ini sering terjadi setelah suatu ruda paksa medula spinalis atau poliomielitis. Kapasitas vital dapat tertekan hingga 1.000 atau 500 ml. 22

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . . . kulosis, kanker paru, dan fibrosis paru dapat mengurangi kelen- turan paru sehingga mengurangi kapasitas vitalnya. 3. {*r:g*lr: t;\"r,,l r;1,:rvirr.rr'!t^;?ti'iit. Pada gagaljantung kiri atau keadaan lain yang menyebabkan pembendungan vaskular pulmonal serta edema paru, kapasitas vital berkurang karena cairan berlebih itu menurunkan kelenturan paru-paru. Teknik lain yang penting untuk mengukur fungsi ventilasi adalahlaju aliran ekspirasi maksimum (maxirnum expiratory jl*:' r;;i*). Jika 54Jat \" \"L'-,1,,:r: :,ri}\"-- rr.ttl- i;:il: l 23

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariseseorang melakukan ekspirasi dengan kekuatan yang semakin besarsecara bertahap, lalualiranudara ekspirasinya akan mencapai suatu nilaimaksimum pada suatu saat, meskipun ia memperkuat usaha ekspirasi-nya. Hal ini dapat dimengerti dengan penjelasan pada Gambat I-7A-Ketika paru-paru ditekan oleh kompresi dinding toraks, tekanan yangsami besarnyaakandirasakan dari luar alveoli dan saluran respiratorius,seperti 'tanda panah. Akibatnya, tekanan itu selain memaksa udarakeluar dari alveoli, rajugamengempiskan bronkioli terminalis, sehinggatahanansaluran udara meninggi. Pada satu titik tertentu, kedua gaya tntakan berimbang namun memberi efek berlawanan terhadap aliranudara. Gambar 1-ZB memperlihatkan fenomena ini. Kurva yang terlukisitu adalah aliran ekspirasi yang didapatkan dari seorang normal yangmula-mula melakukan inhalasi maksimal kemudian ekspirasi sekuattenaga sampai tuntas. Perhatikan, bahwa dengan cepat akan dicapaialiranudara ekspirasi sebesar lebih dari 4OOhter/menit. Tapi, sesudahitu, apapun usahanya, tak dapat lagi menambah laju aliran udaraekspirasi maksimal tadi. Perhatikan juga, bahwa semakin kecil volume paru-Paru, aliranekspirasi maksimum akan berkurang, hal ini terutama disebabkan halberikut, pada paru-p atu yangmengembang, bronki terbuka lebar seba-gian karena tarikan elastik dari luar oleh elemen struktural Paru-Paru.Namun, bila paru-paru mengecil, struktur tadi mengen dur, jadi bronkipun mengempis lebih mudah. Kurva volume aliran ekspirasi maksimum sering kali dibuat dilaboratorium fungsi paru untuk menentukan keabnormalan ventilasi.Pada penyakit paru restriktif/konstriktif, kapasitas total paru maupunvolume residualnya menurun. Selain itu, karena paru-paru tidak dapat 24

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . \" .berkembang secara normal, meskipun dengan usaha ekspirasi maksi-mal, laj u alir an ekspirasi maksimalny a tak dap at mencap ai nilai no rmal.Penyakit paru yang termasuk golongan restriktif ini adalahruberkulosislanjut dan silikosis; fibrosis interstisial difusa dengan etiologi tak jelas;kifosis dan skoliosis yang menyempitkan rongga toraks; reaksi fibrotikakibat obat; dan fibrosis yang disebabkan jejas kimia maupun fisika. Bila terdapat obsturksi saluran udara, biasanya ekspirasi jauh lebihterhambat dibandingkan inspirasi. Hal ini disebabkan oleh mening-katny a kecenderun gan p en gatu p an j alan nap as waktu ekspirasi, sedan g-kan tekanan negatif intrapleura waktu inspirasi justru \"menarik\" jalannapas agar terbuka. Akibatnya, udara lebih mudah memasuki paru-paru, 4 3 FEVr 2 FEVT.TFVC % I 80.h o 56 FEVr/FVC % FVC 47% 23 456? :1.:i:i:r r; 25

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari.tapi sulit untuk ke luar alias terperangkap. Karena obstruksi parsial terjadi padabanyak saluran napas serta karena ia lebih mudah kolapsdibandingkan saluran napas normal, akibatnya aliran ekspirasi maksi-mum pun menurun secara nyata. Hal seperti ini terjadi pada asma,bronkitis kronik, bronkiektasis, dan emfisema. Teknik mengukur obstruksi jalan napas yang sederhana namunsangat bermanfaat adalah mengukur kapasitas vital ekspirasi paksa:(FVC forced expiratory vital capacity). Pengukuran FVC denganspidometer pada subjek normal dapat dilihat pada Gambar 1-8A, danpada penderita obstruksi respiratorius pada Gambar 1-88. Untukmemperoleh hasil demikian, pemeriksa meminta subjek tadi melaku-kan inspirasi maksimal, kemudian ekshalasi ke dalam spidometerdengan usaha ekspirasi maksimum secara secePat dan setuntas mungkin.Hasil catatan pada spidometer itulah FVC, seperti yang diilustrasikanini.. Kapasitas vital paksa (FVC) paru-paru normal mauPun yang saluran udaranya mengalami obstruksi mungkin sama, namun lebih sering\"berbeda disebabkan adanya :udala yang terperangkap di dalam paru-paru. Selain itu, terdapat perbedaan jelas dalam hal laju ekspirasi, khususnya di detik pert^m , yang lebih dikenal sebagai FEV 1. Nilai FEV 1 atau volume ekspirasi paksa pada detik pertama ini dicatat dan digunakan untuk membandingkan paru-paru normal dan abnormal.Pada subjek normal, kapasitas vital ekspirasi paksa detik pertama (FEV1/FVC7.) kira-kira 80 persen. Namun, pada subjek obstruksisaluran napas seperti tampak pada Gambar 1-88, nilai tersebut berkurang hingga hanya 47 persen. Bahkan, pada obstruksi yang berat, misalnya asma akut, nilai tersebut mungkin kurang dari20 Persen. 26

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . . . Faktor paliirg penting dalam keseluruhan proses ventilasi adalah lajupercukaran udara di dalam area pertukaran gas paru-paru (yakni dialveoli, sakus alveolaris, duktus alveolaris, dan bronkiolus respiratorius)setiap menit nya,yangdisebut ventilasi alveolaris. Yang jelas, jumlah gasyang memasuki alveoli jauh lebih sedikit dibanding yang memasukiparu-paru secara keseluruhan. Sebab, sebagian besar udara tadi diperlu-kan untuk mengisi saluran udara pernapasan yang tidak dapat melaku-kan pertukaran gas dengan darah, yang disebut ruang mati (deadspace).Ventilasi alveolaris diduga tidak menimbulkan bunyi napas.PATOLOGI PARU.PARU Mekanisme yang menghasilkan bunyi napas abnormal agaknya lebihmudah dikuasai dengan terlebih dulu mengerti proses dan perubahanpatologik tenrtama yangdapat terjadi di paru-paru. Uraian ringkasnya sebagai berikut. ATELEKTASIS. Atelektasis merupakan suatu keada an y angditan-fui dengan tidak mengembangnya sebagian paru-paru. Ini mungkinmenimpa keseluruhan satu panr, satu lobus, atau hanya segmen kecildalam satu lobus.,4*Jr,**rs# *r:r;glxir,;l adalah kegagalan panr mengem-bang sempurna pada masa neonatal,. i*lr,*.t,tsis jie*gsi*nai disebabkantidak lengkapnya inflasi paru-panr sewaktu bernapas tenang. il:*!#;:txsis tti<wasits dapat berupa obstruktif atau kompresif. Atelek-tasis obstruktif disebabkan oleh obstruksi di trakea atau bronki;mungkin ditimbulkan oleh aspirasi benda asing, massa tumor ataueksudat. Atelektasis yang luas, dikenal sebagai kolaps masif, dapatmenyebabkan jantung tergeser ke sisi yang sakit. Atelektasis kompresifterjadi akibat kompresi paru-paru oleh cairan atauudaradi ruang pleura 27

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariGambar 1-10. :' 28

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paruGambar 1-1 1. Gambaran konsolidasi pada tiga kasus terbukti pneumonia pneumokokyang mengenai lobus kanan atas (A dan B), lobus kanan medial (C dan D), dan lobus kananbawah (E dan F). (Dari Hinshaw HC, Murray JF: Dlseases of the Chest. ed.4. Philadelphia,WB Saunders Co, hal. 254.)

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari atau perikardial, oleh suatu tumor intratorakalis besar (Gambar. 1-9), atau elevasi diafragma. Ketika paru-paru yang mengalami atelektasis mengembang, stetoskop akan memantau bunyi berderik (crackles) yang ditimbulkan oleh terbukanya saluran napas secara tiba-tiba (lihatBab 5 halaman 125). EMFISEMA. Emfisema merupakan pembesaran abnormal nrang udara ditandai dengan destruksi dinding alveolaris; perubahan ini menimbulkan peningkatan besar volume paru-panr (Gambar 1-10). Setelah bertahun-tahun, barulah emfisema itu berkembang menjadi tahap lanjut yang ditandai oleh napas pendek dan dada tong (barrel Chest). Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan peningkatan diameter anteroposterior dada, fiksasi dada dengan iga-iga dalam posisi hampir horizontal, dan penggunaan otot-otot tambahan respiratorius. Pada aus'kDulitansei,gtearrdaenBgaarrabt,undyiki enatapahsuyi,anbgahbewrakumranegroQkiohaktBsaigba5rehat lmamearunp1a3k1a).n satu-satunya penyebab utama emfisema. Hanya ada satu kekecualian- nya, yakni pada defisiensi crr-antitripsin, suatu kelainan enzim yang* langka. KONSOLIDASI. Konsolidasi adalah pemadatan jaringan paru-Panr akibat adanya sejumlah besar cairan, ini merupakan tanda khas pneumonia. Di daerah yang mengalami konsolidasi, terdengar bunyi napas bronkial, egofoni, pectoriloqui.meluas, dan bronkofoni (Gambar t-fl) (lihat Bab 5 halaman 157-161). PNEUMOTORAKS. Pneumotoraks timbul bila udara memasuki rongga pleura, sehingga paru-paru kolaps total atau parsial. Ini sering terjadi pada orang rnuda yang tidak menderita penyakit lain. Udara 30

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . . . dapat masuk ke rongga pleura karena pecahnya suatu gelembung di'permukaan paru-paru. Pneumororaks dapat juga ditimbulkan oleh robeknya paru-paru akibat fraktur iga, luka rusuk, atau tuberkulosis (Gambar l-12). Suara napas akan hilang pada satu sisi dada, jika satu paru kolapstotal. Penderita umumnya merasakan tiba-tiba timbul rasa nyeri dadajenis pleuritik yang berkaitan dengan kesukaran bernapas. Pada perkusi,terdapat hiper-resonansi pada sisi paru yang kolaps iru (lihat Bab 3), dantrakea mungkin berdeviasi ke arah berlawanan terhadap paru kolapstadi, yakni menuju sisi sehat.Gambar 1-12. fne**l*l{ir.: ' : , .: , .. : ..'.,,,,-;*}.L.:* p;:*d*::E*ri l*tjlii **ft1-iliriri-1 i . ,., I ,.,,sr,'1, ;i,\".:i\":11.\":fr::r;i.,:,, :'\".:'::i.\" .ir:..,.i.-, \"^;,{: -,j;l!.,f.*ks;.:ira*i i&i tiihirirrlli:g[;l-r vr,*li:; ir::pir;.:::i i*j. iii.:rj ili*:l*rv ili, f,,{i:r;:v Jf: i}i.:-*i:.r,., -.: ,,:,..:il*s{: *';J., *. fl!i***iphi*. ld8 1+r***n ir:, !:*i. **i.; CAIRAN PLEURA Cairan dapat menumpuk di rongga pleuradisebabkan oleh produksinya berlebihan, rerganggunya mekanismedrainasenya, atau gabungan keduanya (Gambar 1-13). Proses pera-dangan, perubahan aliran vena atau limfe, atau perubahan tekananonkotik serum, semuanya dapat menyebabkan akumulasi cairan di 31

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hari sGambar 1-1 3. A. Foto sinar-X menunjukkan efusi pleura masif di hemitoraks kanan padapasien kanker disertai metastasis pleura. B, Satu bulan setelah diobati, efusi pleura telahberkurang dan gejala sesak napas hilang. (Darl camishion RC, Gibbom JH, Nealon TF;Talcpoudrage in the treatment of pleura effusion due to cancer. Surg Clin North Am 42:15-21 .) 32

Anatomi, Fisiologi, dan Patologi Paru-paru . . .antar^pleura viseralis dan parietalis. Penimbunan ciiran pleura inimengganggu trasmisi suara napas maupun suara bicara; ra jugamengganggu resonansi. Bila jumlah cairan tadi cukup menimbulkankompresi paru-paru di bawahnya, ciri-ciri suara napas pun berubah(lihat Bab 5). Pada efu5i pleura yang hebat, bunyi napas tidak terdengarlagi.PEMANDU BELAIAR:1. Mengapa cairan aspirasi dan benda asing yang terinhalasi cenderung memasuki paru-paru kanan?2. Apafungsi surfaktan? Penyakit apakah yang timbul jika kekurangan surfaktan?3. Pada waktu bernapas tenang biasa, mengapa aktivitas otot hanya diperlukan waktu inspirasi?4. Jelaskan tentang spidometer. Apa gunanya?5. Penyakit apakah yang umum menimbulkan restriksi fungsi paru-* Paru?6. Uji fungsi paru manakahyangdigunakan untuk menentukan deralat obstruksi respiratorius?7. Kelarnan apakah yang cenderung menurunkan kapasitas vital? 33

Memahami Bunyi Paru dalam Praktik Sehari-hariBIBLIOGRAFIBates DV, Macklem PT; Christie RV: Respiratory Function in Disease. Philadelphia, \WB Saunders Company.Comroe JFJ: The Lung Clinical Plrysiologt and Pwlmonary Function Tests.2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publishers.Comroe JH Plrysiologlt of Respiration. 2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publishers.Divertie MB, Brass A (ed): Respirdtory Systemi. Summit, NJ, Ciba.Guyton AC Textbook of Medical Plrysiology. 6th ed. Philadelphia, \WB Sauders Company.Hinshaw HC, MurrayJF: Diseases of the Chest.4th ed. Philadelphia, \X4B Saunders Company.PriorJA, Silberstein JS: Plrysical Diagnosis.6th ed. St Louis, CV Mosby Company.\7e3t JB: Respiratory Plrysiology-7he Essentiak. 2nd ed. Baltimore, \filliams Er \filkins. 34