Bab 2. Hipertrofi dan Pembesaran Jantung

Hipertrofi danPembesaranJantungPada bab iniAnda akan belajar:1. apa yang terjadi pada gelombang EKG bila atrium membesar atau ventrikel mengalami hipertrofi.2. pengertian aksis listrik dan artinya dalam mendiagnosis hipertrofi dan pembesaran jantung.3. kriteria diagnosis EKG untuk pembesar- an atrrum kanan dan kiri4. kriteria diagnosis EKG untuk hipertrofi ventrikel kanan dan kiri5. mengenai kasus'yung menimpa Mildred W. dan Tom L. yang akan menguji ke- mampuan Anda untuk mengenali per- ubahan EKG yang mengarah ke hipertrofi dan pembesaran. 6t

Hipertrofi dan Pembesaran Jantung DefinisiKatahipertrofi menandakan adanya penambahan massa otot. Ventrikelyang mengalami hipertrofi berdinding tebal dan kuat. Sebagian besarhipertrofi disebabkan oleh beban tekanan yang berlebihan (pressureoaerload); pada keadaan ini, jantung dipaksa untuk memomPa darahmelawan tahanan yang meningkat, seperti yang terjadi penderitahipertensi sistemik atau stenosis aorta. Bagaikan atlet angkat beratyang otot pektoralisnya semakin kuat karena mereka senantiasamenambah beban angkatan mereka secara bertahap, begitu juga ototjantung tumbuh semakin tebal dan kuat karena harus memomPa darahmelawan tahanan yang meningkat. Pembesaran berarti terjadi dilatasi ruang tertentu. Ventrikel yangmembesar dapat menampung lebih banyak darah daripada ventrikelyang normal. Pembesaran biasanya disebabkan oleh beban volumeyang berleb ilrian (a olume oa erl o a d) : ruang j antung berdilatasi a gar d ap atmenampung darah yang volumenya meningkat. Pembesaran palingsering dijumpai pada beberapa penyakit katup tertentu. Misalnya,insufi siensi aorta dapat menyebabkan terjadinya pembesaran ventrikelkiri, dan insufisiensi mitral dapat menimbulkan terjadinya pembesaranatrium kiri. Pembesaran dan hipertrofi sering terjadi secara bersamaan. Hal initidaklah mengherankan karena keduanya menggambarkan upaya jan-tung untuk meningkatkan curahnya. (A) Hipertrofi ventrikel kiri akibat adanya stenosis aorta. Din- dingnya begitu tebal sehingga luas ruang jantung berkurang' (8) Pembesaran ventrikel kiri. Ruang jantungnya lebih luas, tetapi ketebalan dindingnya normal.

Definisi l^ 63 EKG tidak begitu pandai dalam membedakan antara hipertrofidan pembesaran. Namun, kita biasa menggunakan istilah pembesaranatr ium dan hip er tr ofi u entr ikel ketika membaca EKG. * Oleh karena gelombang P menggambarkan depolarisasi atrium, kitamelihat gelombang P untuk menilai pembesaran atrium. Demikianpula kita . mengamati kompleks QRS untuk menentukan apakahterdapat hipertrofi ventrikel.

64 | 2 Hipertrofi dan Pembesaran Ja,ntungBagaimana Gambaran EKG Dapat BerubahAda tiga hal yang dapat terjadi pada gelombang EKG ketika suaturuang jantung mengalami hipertrofi atau pembesaran: L. Ruang jantung memerlukan waktu lebih lama untuk berde- polarisasi. Oleh karena itu, gelombang EKG dapat memanjang durasinya. 2. Ruang jantung menghasilkan lebih banyak arus listrik dary dengan demikiary voltase yang lebih besar. Oleh karena itu, gelohbang dapat meningkat amplitudony a. 3. Persentase arus listrik total yang dapat lebih besar mengalir melalui ruang jantung yang meluas. Vektor listrik rata-rata ge- lombang EKG, atau yang kita sebut aksis listrik, dapat berubah karena hal tersebut. Oleh karena konsep aksis sangat penting dipahami dalam men-diagnosis hipertrofi dan pembesaran, kita perlu r-nelambat sejenakuntuk membahas hal ini. H durasi \",\"erit\"d{ l1*l durast (4) Gelombang normal. (B) Gelombang yang sama ketika ruang jantung mengalami pembesaran atau hipertrofi. Amplitudo dan durasi gelombangnya meningkat. Perubahan ketiga, yaitu perubahan aksis listrik, akan dibahas pada halaman berikutnya.

l^Aksis 65 AksisSebelumnya kita sudah membahas bagaimana EKG dengan tepatmerekam vektor instan dari gaya-gaya listrik yang timbul setiap saat.Dengan konsep ini, kita dapat menggambarkan depolarisasi (ataurepolarisasi) suatu ruang jantung secara menyeluruh dengan caramenggambarkan rangkaian-rangkaian vektor yang berurutary tiapvektor mewakili jumlah seluruh gaya listrik pada saat tertentu. Depolarisasi ventrikel sebagaimana diwakili oleh delapan rangkaian vekto5 instan, menggambarkan bagaimana gaya listrik biasanya bergerak secara progresif ke kiri. Walaupun kami hanya menunjukkan hanya delapan buah vektor instan, kami dapat saja menunjukkan 18 atau 80 buah, Vektor pertama menggambarkan depolarisasi septum, dan vek-tor-vektor berikutnya menggambarkan depolarisasi ventrikel yangprogresif. Vektor-vektor ini 'secaia progresif bergerak ke kiri ka-rena aktivitas listrik di ventrikel kiri yang jauh iebih besar semakinmendominasi gambaran EKG. Total rata-rata semua vektor instan ini disebut vektor rata-rata (meanaector). Arahvektor rata-rata disebut aksis listrik rata-rata. Sebuah vektor tinggal meringkas semua vektor instan. Vektor ini disebut vektor rata-rata, dan arahnya merupakan aksis depolarisasi ventrikel. Aksis hanya ditentukan pada bidang frontal saja.

66 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung Vektor QRS r ata-ratamengarah ke kiri dan inferior, menggambarkanarah arus listrik rata-rata selama terjadinya depolarisasi ventrikel.Aksis QRS normal - arah vektor rata-rata ini - dengan demikianterletak di antara +90o sampai 0\". (Sebenarnya, kebanyakan kardiologmenambah kisaran normalnya mulai dari +90' sampai -30'. Seiringwaktu, ketika Anda semakin akrab dengan konsep aksis ini, Andaharus menambahkan nilai ini ke dalam analisis listrik Anda, tetapiunfuk sekarang kisaran +90o sampai 0'sudah cukup memuaskan).Jika aksis QRS terletak di dalam kuadran yang diarsir, yaitu di antara 0o dan900 maka arah aksis tersebut normal. Kita dapat menentukan dengan cepat normal tidaknya aksis QRS AVF.pada suatu EKG hanya dengan melihat sadapan I dan Jikakompleks QRS positif pada sadapan I dan AVR aksis QRS pastinormal. Mengapa bisa begini?

Menentukan Apakah Aksis QRS NormalKita tahu bahwa setiap sadapan akan merekam defleksi yang positifjika gelombang depolarisasi bergerak mendekatinya. Sadapan Idiorientasikan pada 0'. Dengan demikiary jika vektor QRS rata-ratadiarahkan.ke arah mana pun di antara -90' dan +90', sadapan I akanmerekam kompleks QRS yang dominan positif. :-.\- 0o sadapan I +9oo 3J1- Setiap vektor QRS rata-rata yang berorientasi di antara -90o dan +90o akan menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif pada sadapan l. Pada gambar, tampak tiga vektor QRS rata-rata yang berbeda. Semuanya berorientasi di antara -90o dan +90o; dengan demikian, ketiganya akan menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif. Tiga kompleks QRS yang digambarkan di sini menggambarkan apa yang akan direkam oleh sadapan I untuk setiap vektor. Sadapan AVF diorientasikan pada +90\", Jika vektor QRS rata-ratadiarahkan ke arah mana pun di antara 0\" dan 180', sadapan AVF akanmerekam kompleks QRS yang dominan positif. l-r1- 3J\- sadapsn AVF * Setiap vektor QRS rata-rata yang berorientasi antara 0o dan 180o akan menghasilkan kompleks QRS yang dominan positif pada sadapan AVF. Pada gambar, tampak tiga vektor QRS rata-rata yang berbeda. Semuanya diorientasilan sedemikian rupa sehingga sadapan AVF akan merekam defleksi yang dgminan positif seperti yang digambarkan.

68l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung ]ika kompleks QRS dominan positif baik pada sadaPan I dan AYF,sumbu QRS pasti terletak di antara 0o dan +90o. Aksis ini adalah aksisQRS normal. Cara lain untuk melihat hal ini adalah dengan berpikir Sebaliknya;jika kompleks QRS pada sadapan I atau AYE tidak dominan positif,aksis QRS-tidak terletak di antara 0o dan +90o, dan aksis tersebuttidak norm.aI. 0o sadapan I Sadapan AVF sadapan I sadapan AVF {,- JL -r'l- -1/- -1|- -v- Enam aksis QRS yang berbeda (A) Hanya sumbu yang mengarah ke titik di antara 0o dan +90o (bais yang diarsr) yang akan menghasilkan gambaran kompleks QRS yang dominan positif baik pada sadapan I maupunAVF. (B) Kompleks QRS pada sadapan I danAVF yang sesuai dengan masing-masing aksis. Hanya aksis nomor 2 yang normal dan mempunyai kompleks QRS yang dominan positif pada kedua sadapan, meskipun sebagian besar kardiolog akan menganggap bahwa aksis nomor 1 dan 3 pada dasarnya juga normal.

Aksis L ogMenentukan Aksis Dengan TePat.Meskipun biasanya kita cukup mencatat apakah suatu aksis normalatau tidak, kita dapat menjadi sedikit lebih teliti dengan menentukansudut aksis yang sebenarnya dengan lebih tepat. Anda hanya perlumencari sadapan ekstremitas yang memperlihatkan kompleks QRSyang hampir bifasik, yaitu yang defleksi positif dan negatifnya yangtampak sama (kadang defleksi yang terlihat sebegitu keciinya sehinggagelombang tampak rata atau isoelektrik). Aksis tersebut kemudianharus diorientasikan kira-kira tegak lurus terhadap sadapan ini karenaelektroda yang diorientasikan tegak lurus terhadap arah rata-rataaliran arus listrik merekam gelombang bifasik. Sebagai contoh, jika kompleks QRS pada sadapan III (orientasi+120\") tampak bifasik, aksis harus diorientasikan tegak lurus (90\") ter-hadap sadapan ini, yaitu pada +30o atau -150o. Dan jika kita sudah tahubahwa aksii tersebut noimal, yaitu jika kompleks QRS positif padasadapan I dan AVF, aksis tidak mungkin terletak di -150o, tetapi pastidi +30\". lsadapan lll +900 sadapan AVF JLPada gambar terlihat kompleks QRS pada sadapan l, lll, dan AVF.Menentukan aksis itu mudah. Kompleks QRS pada sadapan lll terlihatbifasik. Oleh karena itu, aksis pasti terletak pada +30o atau -1500.Namun, karena kompleks QRS positif baik pada sadapan I maupun AVF,aksisnya pasti normal, jadi pasti terletak dalam kuadran yang diarsir.Dengan demikian, aksisnya pasti terletak pada +30o.

70 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran JantungDeviasi Aksis: Lebih Jeli Lagi Menentukan Aksis yang'AbnormalAksis QRS yang normal terletak di antara 0o dan 90o. Jika aksis terletakdi antara 90o dan 1800, kita menyebutnya sebagai detsiasi aksis ke kanan.Apakah kompleks QRS pada sadapan I dan AVF akan terlihat positifatau negatif pada pasien dengan deviasi aksis ke kanan? Kompleks QRS akan tetap positif pada sadapan AVF tetapi akanmenjadi negatif pada sadapan I. 0o sadapan I -lr- +90o sadapan AVF Deviasi aksis ke kanan. Kompleks QRS negatif pada sadapan I dan positif pada AVF.

Aksis l^ 71 ]ika aksis terletak di antara 0o dan -90o, kita menyebutnya sebagaideaiasi aksis ke kiri. Pada keadaan ini, kompleks QRS akan positif padasadapan I, tetapi akan negatif pada sadapan AVF. - 90q sadapan JL +900 Tsadapan AVF Deviasi aksis ke kiri. Kadang (tetapi jarang), orientasi aksis menjadi sangat kacaudanterletak di antara -90o dan 1800. Keadaan ini disebut sebagai deaiasiaksis ekstrem ke kanan. Kompleks QRS baik pada sadapan AVF maupunI akan terlihat negatif. -900 sadapan 1l Aksis oada deviasi aksis ekstrem ke karian kadang-kadang disebut aksis superior atau aksis barat laut (nodhwest) Deviasi aksis ekstrem ke kanan.

72 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung Aksis1. Istilah aksis merujuk pada arah vektor listrik rata-rata dan meng- gambarkan arah aliran arus listrik rata-rata. Aksis hanya ditentu- kan phda bidang frontal.2. Untuk menentukan aksis, cari sadapan yang kompleks QRSnya hampir bifasik. Aksis QRS tersebut harus terletak kira-kira tegak lurus terhadap aksis aliran listrik.J. Aksis dapat dengan cepat diperkirakan dari sadapan I dan AVF:Aksis Sadapan I Sadapan AVFAksis normal Positif Positif . Negatif PositifDeviasi aksis ke kiri Positif NegatifDeviasi aksis ke kanan NegatifDeviasi aksis ekstrem ke kanan Negatif, -_v1r- deviasi aksis deviasi _/\_ I ekstrem ke aksis keAVF kanan kih -!r- AVF 1 800 deviasi aksis 0o aksis ke normal I ---v-n-- kananAVF --J1- avp +90o

l^Aksis 73 Pada EKG di bawah ini, tampak gelombang yang direkam olehenam sadapan bidang frontal. Apakah aksis QRS normal, ataukah adadeviasi aksis? Pada pasien ini, terlihat deviasi aksis ke kiri; kompleks QRS do-minan positif pada sadapan I dan negatif pada sadapan AVF. Sekarang, dapatkah Anda menentukan aksis dengan lebih tepat de-ngan cara mencari sadapan yang mempunyai kompleks QRS bifasik? Kompleks QRS pada sadapan AVR kurang lebih bifasik; oleh karenaitu, aksis listrik pasti terletak hampir tegak lurus terhadapnya, yaitupada -60\" alnq +120\". Karena kita sudah tahu bahwa aksis terletak padazona deviasi aksis ke kiri (antara 0o dan -90'), aksis yang sebenarnyapasti terletak pada -60\".

74 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung Seperti yang telah kita perbuat dengan kompleks QRS, kita jugadapat menentukan aksis gelombang P dan gelombang T pada setiapEKG. Aksis gelombang P yang normal terletak pada orang dewasakira-kira di antara 0' dan 70' (pada anak antara 0o dan 90'). Aksisgelombang T bervariasi, tetapi seharusnya terletak di antara 50o sampai60'terhadap aksis QRS. Dapatkah Anda mengenali aksis kompleks QRS, gelombang P, dangelombang T pada EKG berikut ini? III AVF (A) Aksis QRS terletak sekitar 0o. Aksis QRS hampir bifasik di AVF, menandakan aksis terletak pada 0o atau 1800. Karena kompleks QRS pada sadapan I mempunyai gelombang R yang tinggi, aksis pasti terletak di 0o. (B) Gelombang P pada sadapan AVL hampir isoelektrik, dengan demikian aksis gelombang P pasti terletak pada 60o atau -120o. Karena gelombang P posltif pada sadapan I dan AVF, aksisnya pasti terletak pada 600. (C,) Semua sadapan dengan gelombang R yang tinggi mempunyai gelombang T yang positif. Gelombang T terlihat rata pada sadapan lll, menandakan sumbu tegak lurus terhadap sadapan lll (+36o atau -150o). Karena ada gelombang T yang tinggi pada sadapan l, aksisnya pasti tqrletak di sekitar +30o.

Deviasi Aksis, Hipertrofi, dan Pembesaran l- 7s Deviasi Aksis, Hipertrofi, dan PembesaranMengapa deviasi aksis dikait-kait dengan hipertrofi dan pembesaran?Karena konsep deviasi aksis paling cocok digunakan pada hipertrofiventrikel, mari kita pikirkan apa yang terjadi pada aliran listrik ketikaventrikel mengalami hipertrofi . Pada jantung normal, aksis QRS terletak di antara 0o dan +pQo,menggambarkan dominasi listrik ventrikel kiri yang jauh lebih be-sar daripada ventrikel kanan. Sekarang bayangkan, seorang laki-lakiberumur 65 tahun yang lalai berobat karena hipertensinya selamabertahun-tahun. Ia datang kepada Anda mengeluh sakit kepala dansesak napas, dan Anda mendapatkan bahwa tekanan darahnya sangatmeningkat sebesar L9011,15 mm Hg. Hipertensi yang berlangsung terus-menerus dan berat ini telah memaksa ventrikel kiri bekerja terlaluberat dan terlalu lama sehingga mengalami hipertrofi. Oleh karenaitu, dominasi listriknya terhadap ventrikel kanan menjadi lebih besar.Vektor listrik rata-rata tertarik lebih jauh ke kiri, dan hasilnya adalahdeviasi aksis ke kiri.Pada hipertrofi ventrikel kiri, aksis listrik bergerak lebih jauh ke kiri,menampakkan deviasi aksis ke kiri.

Hipertrofi dan Pembesaran Jantung Hipertrofi ventrikel kanan lebih jarang terjadi dan memerlukanperubahan proporsi ventrikel kanan yang sangat besar agar dapatmengalahkan gaya listrik dari ventrikel kiri yang biasanya dominan.Namun hal ini dapat terjadi pada penyakit paru obstruktif kronik beratatau penyakit jantung kongenital yang tidak ditangani yang disertaidengan kelebihan beban volume atau tekanan ventrikel kanan yangnyata. Jika ventrikel kanan mengalami hipertrofi cukup besar, hal inidapat terdeteksi pada EKG berupa perubahan aksis QRS. Aksis aliranlistrik rata-rata tertarik ke arah kanan dan mengakibatkan deaiasi aksiskekanan. Pada hipertrofi ventrikel kanan, aksis listrik bergerak ke kanan, menyebabkan deviasi aksis ke karlan.

l^oeviasi nksis, Hipertrofi. dan Pembesaran 77 Sekaranglah waktunya yang tepat untuk mengingAt kembali tigahal yang dapat terjadi pada gelombang EKG pada keadaan terjadipembesaran atau hipertrofi . 1,. Durasi gelombang dapat memanjang 2. Amplitudo gelombang dapat meningkat 3. Dapat terjadi deviasi aksis Kriteria EKG yang spesifik untuk menegakkan diagnosis pem-besaran atrium dan hipertrofi ventrikel telah disusun, dan akan kitabahas pada halaman-halaman berikut.

78 _l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung Pembesaran AtriumGelombang P normal berdurasi kurang da,'i 0,12 detik, dan defleksiterbesarnya baik positif mapun negatif seharusnya tidak melebihi2,5 mm. Bagian pertama gelombang P menggambarkan depolarisasiatrium kanan dan bagian keduanya menggambarkan depolarisasiatrium kiri. Sebenarnya semua informasi yang Anda perlukan untuk menilaipembesaran atrium dapat Anda lihat pada sadapan II dan V'. SadapanII digunakan karena terorientasi hampir paralel dengan aliran aruslistrik yang melalui atrium (paralei terhadap vektor gelombang P rata-rata). Oleh karena itu, sadapan II merekam defleksi positif terbesardan amat sensitif terhadap setiap gangguan depolarisasi atrium.Sadapan V, digunakan karena terorientasi tegak lurus terhadap aliranlistrik sehingga tampak bifasik, dan memudahkan pemisahan antarakomponen atrium kanan dan kiri._tt ffi#rrrrl-sadapan V1 komponen komDonen komponen komponen atrium kanan atrirlm kiri atrium kanan atrium kiri(A) Depolarisasi atrium normal. (8) Gelombang P normal pada sadapan ll danV,. Bagian pertama gelombang P mengambarkan depolarisasi atrium kanan,bagian keduanya menggambarkan depolarisasi atrium kiri.

Pembesaran Atrium l^ 79Pembesaran Atri u m KananPadapembesaran atriumkanan, amplitudo bagian pertama gelombang Pmeningkat. Lebamya tidakberubah karena komponen akhir gelombangPberasal dari atrium kiri, dankomponen ini tidakberubah. Pembesaran atrium kanan juga dapat menyebabkan atrium kanansecara elektris mendominasi atrium kiri. Vektor depolarisasi atriumdapat bergerak ke kanan, dan sumbu gelombang P dapat bergerak kekanan sampai atau bahkan melebihi +90o . Oleh karena itu, gelombangP yang tertinggi mungkin tidak lagi muncul pada sadapan II, tetapipada sadapan AVF atau sadapan IIL Gambaran klasik pembesaran atrium kanan digambarkan padasadapan II dan V, di bawah, dan disebut sebagai P pulmonale, karenasering disebabkan oleh penyakit paru berat.sadapan ll sadapan ll (A) Gelombang P normal pada sadapan ll dan Vr: (B) Pembesaran atrium kanan. Perhatikan peningkatan amplitudo komponen awal (atrium kanan) gelombang P. Komponen akhir (atrium kiri), dan dengan demikian durasi keseluruhan gelombang P, tetap tidak berubah. Diagnosis pembesaran atrium kanan ditegakkan dengan adanyagelombang P yang amplitudonya melebihi 2,5 mm pada sadapaninferior (II, m, dan AVF).

B0 ^| 2 Hipertrofi dan Pembesaran JantungPembesaran Atrium KiriPada pembesaran atrium kiri, ampLitudo bagian kedua gelombang Pdapat meningkat. Diagnosis pembesaran atrium kiri diiegakkan de-ngan adanya penurunan bagian akhir (atrium kiri) gelombang P se-kurang-kurangnya 1 mm di bawah garis isoelektrik pada sadapan V,. Namun, perubahan yang lebih menonjol pada gelombang P adalahpeningkatan durasinya. Hal ini terjadi karena depolarisasi atrium kirimerupakan bagian akhir dari gelombang P, sehingga terlihat jelasadanya pemanjangan depolarisasi (pada pembesaran atrium kanan,pemanjangan depolarisasi atrium kanan tertutup oleh bagian atriumkiri gelombang P). Oleh karena itu, diagnosis pembesaran atrium kirijuga harus dapat memenuhi persyaratan yakni lebar bagian akhirgelombang P yang setidaknya sebesar satu kotak kecil (0,04 detik). Gambaran elektrokardiografik pembesaran atrium kiri disebut Pmitrsl karena penyakit katup mitral sering menjadi penyebab pem-besaran atrium kiri.sadapan ll sadapan llsadapan V1(A,) Sekali lagi, gelombang P normal pada sadapan ll dan Vr (B)Pembesaran atrium kiri. Perhatikan adanya peningkatan amplitudo dandurasi komponen akhir (atrium kiri) gelombang P.

Pembesaran AtriumUntuk mendiagnosis pembesaran atrium, lihatlah sadapan II dan Vr. Pembesaran atrium kanan ditandai oleh hal-hal berikut: 1. Amplitudo gelombang P yang melebihi 2,5 mm pada sadapan inferior. 2. Tidak ada perubahan dalam durasi gelombang P. 3. Kemungkinan deviasi aksis gelombang P ke kanan Pembesaran atrium kiri ditandai sebagai berikut: 1.. Amplitudo komponen akhit (negatif) gelombang P dapat me- ningkat dan harus menurun sekurang-kurangnya 1 mm di bawah garis isoelektrik pada sadapan V,. 2. Durasi gelombang P meningkat, dan lebar bagian akhir (negatif) gelombang P harus setidaknya sebesar satu kotak kecil (0,04 detik). 3. Tidak terlihat deviasi aksis yang signifikan karena atrium kiri biasanya dominan secara elektris. Perlu ditekankan lagi bahwa data elektrokardiografik tentangpembesaran atrium (terutama pembesaran atrium kiri) sering tidakmempunyai korelasi patologik dan pada beberapa kasus mungkin ha-nya menggambarkan kelainan konduksi yang tidak spesifik. Kelainan-kelainan aksis gelombang P juga dapat dilihat ketika irama jantungmuncul dari sumber lain selain dari nodus sinus; sesuatu yang akankita bahas nanti. Oleh karena itu, interpretasi pembesaran atrium padaEKG harus disesuaikan dengan keadaan klinis (ide yang bagus dalamkeadaan apa pun!)

82 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung& Hipertrofi VentriketPenegakan diagnosis hipertrofi ventrikel memerlukan pengamatanyang cermat terhadap kompleks QRS di berbagai sadapan.Hipertrofi Ventri kel KananMelihat Sada pan E kstremitasPada sadapan ekstremitas, gambaran paling umum yang terlihat pa-da hipertrofi ventrikel kanan adalah deviasi aksis ke kanan: aksislistrik kompleks QRS yang biasanya terletak di antara 0o dan +90o,kini menyimpang menjadi di antara +90o dan +1800. Hal ini meng-gambarkan dominasi listrik baru yang dipegang oleh ventrikel kananyang biasanya kaiah secara elektris. Berbagai ahli kardiologi berpendapat bahwa aksis QRS harusmelebihi +1000 untuk menegakkan diagnosis hipertrofi ventrikel ka-nan. Oleh karena itu, kompleks QRS pada sadapan I (diorientasikanpada 0o) harus sedikit lebih negatif daripada positif. sadapan AVF Hipertrofi ventrikel kanan menggeser aksis kompleks QRS ke kanan. Gambar- an EKG memastikan deviasi aksis ke kanan. Di samping itu, kompleks QRS pada sadapan I sedikit negatif; kriteria ini diyakini banyak orang penting untuk terpenuhi agar diagnosis hipertrofi ven- trikel kanan dapat ditegakkan dengan tepat.

l-Hipertrofi Ventrikel 83Melihat Sadapan PrekordialSadapan prekordial juga dapat membantu mendiagnosis hipertrofiventrikel kanan. Seperti yang mungkin Anda perkirakan, pola normalpeningkatan gelombang t{, yaitu meningkatnya amplitudo gelombangR mulai dari sadapan V, sampai Vu, menjadi terganggu. Ketikaseharusnyd amplitudo gelombang R meningkat pada saat sadapanbergerak mendekati ventrikel kiri, terjadi hal yang sebaliknya. Dapatditemukan gelombang R besar pada sadapan V, yang terletak di atasventrikel kanan yang hipertrofi, dan gelombang R kecil pada sadapanVu yang terletak di atas ventrikel kiri normal yang sekarang secaraelektris tidak ada apa-apanya. Serupa halnya, gelombang S padasadapan V, menjadi kecil, sedangkan gelombang S pada sadapan Vumenjadi besar. Kriteria ini diungkapkan dalam rumus matematik sederhana: . Pada sadapan V,, gelombang R lebih besar daripada gelombang S. . Pada sadapan V, gelombang S lebih besar daripada gelombang R, V6 Pada sadapan V.,, gelombang R lebih besar daripada gelombang Pada sadapan V., gelombang S lebih besar daripada gelombang R. Penyebab hipertrofi ventrikel kanan yang paling sering ditemuiadalah penyakit paru dan penyakit jantung kongenital.

84 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran JantungHi pertrofi Ventri kel Ki riDiagnosis hipertrofi ventrikel kiri agak iebih rumit. Sering didapatkanadanya deviasi aksis ke kiri yang melampaui -1 50, tetapi pada umumnyahal ini bukan tanda diagnostik yang terlalu berguna. Dibandingkan halitu, peningkatan amplitudo gelombang R pada sadapan yang terletak di atasaentrikel kiri lebih menjadi dasar diagnosis EKG untuk hipertrofi aentrikelkiri. Sayangnya, ada banyak kriteria untuk mendiagnosis hipertrofi ven-trikel kiri pada EKG yang hampir sama banyaknya dengan buku-bukutentang EKG. Meskipunbegitu, inti semua kriteria tersebut sama: harusterdapat peningkatan amplitudo gelombang R pada sadapan yangterletak di atas ventrikel kiri dan peningkatan amplitudo gelombangS pada sadapan yang terletak di atas ventrikel kanan. Kriteria yangbermacam-macam itu mempunyai sensitivitas dan spesifisitas yangberbeda-beda. Kriteria yang disajikan di sini bukanlah satu-satunyakriteria, tetapi cukup untuk menolong Anda:Melihat Sadapan PrekordialUmumnya, sadapan prekordial lebih sensitif daripada sadapan eks-tremitas untuk mendiagnosis hipertrofi ventrikel kiri. Kriteria yang pa-ling berguna pada sadapan prekordial adalah sebagai berikut: 1. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu atau V. dijumlahkan dengan amplitudo gelombang S pada sadapan V, atau V, melebihi 35 mm. 2. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu melebihi 26 mm. 3. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu melebihi 18 mm. 4. Amplitudo gelombang R pada sadapan Vu melebihi amplitudo gelombang R pada sadapan Vu. Semakin banyak kriteria yang cocok, semakin besar kemungkinanseorang pasien menderita hipertrofi ventrikel kiri. Sebenarnya Anda perlu menghafal semua kriteria ini, tetapi jikaAnda ingin selektif, pilihlah kriteria yang pertama karena kriteria inimempunyai nilai prediksi yang terbaik. Catatan: kriteria-kriteria initidak begitu berarti pada individu yang berusia di bawah 35 tahun.Individu ini sering menunjukkan peningkatan pada banyak kasus aki-bat karena dinding dada yang relatif tipis.

Hipertrofi VentrikelHipertrofi ventrikel kiri pada sadapan prekordial. Didapatkantiga dari empat kriteria yang sesuai: amplitudo gelombangR pada Vu dijumlahkan dengan amplitudo gelombang Spada V' melebihi 35 mm, amplitudo gelombang R pada Vumelebihi 18 mm, dan amplitudo gelombang R pada sadapanVu sedikit melebihi amplitudo gelombang R pada sadapanVu. Satu-satunya kriteria yang tidak sesuai adalah amplitudogelombang R pada sadapan V. melebihi 26 mm.

86 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran JantungMel i hat Sad a pa n E kstrem itasKriteria yang paling berguna pada sadapan ekstremitas adalah sebagaiberikut: 1. Amplitudo gelombang R pada sadapan AVL melebihi 13 mm. 2. Amplitudo gelombang R pada sadapan AVF nelebihi 21 mm. 3. Amplitudo gelombang R pada sadapan I melebihi 14 mm 4. Amplitudo gelombang R pada sadapan I dijumlahkan dengan gelombang S pada sadapan III rnelebihi 25 mm. Sekali lagi, jika Anda mengingiRkan kepuasan elektrokardiografik,pelajarilah semua. Jika Anda harus memilih satu, pilihlah kriteria yangpertama. III AVF Hipertrofi ventrikel kiri pada sadapan ekstremitas. Kriteria 1, 3, dan 4 sesuai; hanya kriteria 2 tentang amplitudo gelombang R pada sadapan AVF yang tidak sesuai.

Hipertrofi Ventrikel I az Penyebab utama hipertrofi ventrikel kiri adalah hipertensi sistemikdan penyakit katup jantung. Anda mungkin memperhatikan bahwabelum ada pembahasan mengenai durasi kompleks QRS. Baikhipertrofi ventrikel kanan maupun kiri dapat sedikit memperPanjangkompleks QRS, tetapi jarang melebihi 0,1 detik.Ketika Kedua Ventrikel mengalami Hipertrofi.Apa yang terjadi bila kedua ventrikel kanan dan kiri mengalamihipertrofi? Sebagaimana yang mungkin Anda harapkary dapat terlihatkombinasi beberapa kriteria (misalnya, kriteria hipertrofi ventrikel kiripada sadapan prekordial yang disertai deviasi aksis ke kanan padasadapan ekstremitas), tetapi pada sebagian besar kasus, pengaruhventrikel kiri yang biasanya dominan menutupi pengaruh ventrikelkanan. Adakah hipertrofi ventrikel pada EKG di bawah ini? Ya, pasien ini menderita stenosis aorta dan menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri pada EKG. la memenuhi kriteria baik pada sadapan prekordial maupun sadapan ekstremitas.

Hipertrofi dan Pembesaran Jantung Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi VentrikelBersamaan dengan hipertrofi ventrikel, dapat terjadi hal lain yangdapat sangat mengubah gambaran EKG, khususnya segmen ST dangelombang T. Perubahan-perubahan ini disebut kelainan repolarisasisekunder dan meliputi hal sebagai berikut:1. Depresi segmen ST yang melandai ke bawah.2. Inversi gelombang T (aksis gelombang T berubah sedemikian rupa sehingga tidak lagi searah dengan aksis QRS). Telah lahir beberapa teori untuk menjelaskan penyebab kelainanini, mulai dari aliran darah yang tidak adekuat dalam bantalan kapilersubendokardium (lapisan sebelah dalam miokardium yang terletaktepat di bawah lapisan endokardium ventrikel) sampai gaya-gayadepolarisasi dan repolarisasi yang saling tumpang tindih pada daerahotot yang menebal. Tidak ada seorang pun yang tahu pasti. Dahulu,perubahan-perubahan ini disebut sebagai strain (regangan), tetapipemahaman akan dampak bahwa perubahan-perubahan ini tidakdapat dipungkiri menggambarkan peregangan otot yanghipoksik danbekerja terlalu berat, terbukti lebih merupakan penyederhanaan artisebenarnya, sehingga istilah ini sudah layak dan sepantasnya tidakdigunakan lagi.-f-fi- ti\ I I \iPerhatikan bagaimana depresi segmen ST dan inversi gelombang T munculdan bergabung membentuk sebuah gelombang asimetris tunggal. Landaianke bawah bersifat perlahan-lahan; landaian ke atas bersifat mendadak.

Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi Ventrikel L Si Kelainan repolarisasi tidak jarang ditemui. Mereka terlihat palingjelas pada sadapan-sadapan dengan gelombang R tinggi (denganalasan bahwa sadapan ini terletak di atas ventrikel yang mengalamihipertrofi dan paling jelas menggambarkan gaya-gaya listrik ventrikeltersebut secara langsung). Dengan demikiary perubahan ventrikelkanan akan terlihat jelas sadapan V, dan Vr, dafi perubahan ventrikelkiri akan terlihat paling jelas dari sadapan I, AVL, V, dan Vu' Kelainanrepolarisasi sekunder ventrikel kiri jauh lebih sering ditemui daripadakelainan ventrikel kanan. Kelainan repolarisasi biasanya menyertai hipertrofi yang berat danbahkan dapat menunjukkan permulaan terjadinya dilatasi ventrikel.Misalnya, penderita stenosis aorta yang tidak menunjukkan gejalaklinis dapat menunjukkan gambaran hipertrofi ventrikel kiri yangstabil selama bertahun-tahun. Namun, pada akhirnya ventrikel kiriakan gagal berfungsi, dan pasien akan menderita sesak nafas beratdan menunjukkan gejala-gejala gagal jantung kongestif yang lain.EKG kemudian dapat menunjukkan hipertrofi ventrikel kiri dengankelainan repolarisaii sekunder. Peristiwa ini digambarkan pada duaEKG di bawah. (A) Sadapan AVL pada penderita stenosis aorta kiri dan hipertrofiventrikel kiri. Perhatikan gelombang R tinggi yang memenuhi kiteria hipertrofi ventrikel kiri. Segmen ST rata, dan gelombang T positif. (8) Setahun kemudian' sadapan yang sama menunjukkan munculnya kelainan repolarisasi sekunder yang menggambarkan awal mula gagal ventrikel kiri. Segmen ST mengalami depresi, dan gelombang T mengalami inversi. Perhatikan juga bahwa ampli- tudo gelombang R telah meningkat.

90 ^ I 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung Hipertrofi VentrikelHipertrofi zsentrikel kanan ditandai oleh hal-hal berikut:1,. Terdapat deviasi aksis ke kanan; aksis QRS melebihi +1000.2. Gelombang R lebih besar daripada gelombang S pada V,, se- dangkan gelombang S lebih besar daripada gelombang R di V6. Hipertrofi aentrikel kiri ditandai dengan kriteria voltase dan tidakjarang dengan kelainan repolarisasi sekunder. Dua kriteria voltaseyang paling berguna adalah sebagai berikut:1, Gelombang R di Vu atau Vu dijumlahkan dengan gelombang S di V, atau V, melebihi 35 mm.2. Gelombang R di AVL melebihi 13 mm. Kelainan repolarisasi sekunder meliputi inversi gelombang T yangasimetrik dan depresi segmen ST yang melandai ke bawah. Juga terdapat deviasi sumbu ke kiri yang melebihi -15o.

Sekunder pada Hipertrofi VentrikelMildred w, seorang janda berusia 53 tahun (suaminya meninggal karenaanoksia.serebral akibat upayanya yang sia-sia untuk menghafal semuakriteria LKG tentang hipertrofi ventrikel kiri), datang ke tempat praktikAnda untuk menjalani pemeriksaan rutin. la baru pertama kalidatang danbelum menemui dokter lagi sejak anak terakhirnya lahir lebih dari 20 tahunyang lalu. la tidak mempunyai keluhan tertentu selain nyeri kepala sinusaly'kaencugaJliarang-jarang. Hasil pemeriksaan fisik rutinnya normal-normal saja, bahwa kamu mendapatkan tekanan darahnya 170/110 mm Hg. latidak menyadari bahwa ia sedang menderita hipertensi. Anda penasaranapakah hipertensinya sudah lama atau baru terjadi. Pemeriksaan labo-ratorium meliputielektrolit serum, kreatinin, nitrogen urea darah, urinalisis,foto polos dada, dan EKG yang digambarkan di bawah. Apakah EKG inimembantu?

92 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung EKG Mildred pada dasarnya normal dan sama sekalitidak mengherankan. Sebagian besar pasien yang menderita hipertensi mempunyai kardiogram normal. Meskipun demikian, jika Anda mendapatkan hipertrofi ventrikel kiri, baik disertai kelainan repolarisasi maupun tidak, Anda akan mempunyai sekurang-kurangnya satu data yang memberi kesan bahwa hipertensinya berlangsung lama. Pada kasus tertentu seperti ini, ekokardiogram jantung mungkin diperlukan untuk mengesampingkan hipertrofi, tetapi jelas bahwa kita tidak perlu memutuskan bahwa Mildred harus diobati.

Kelainan Repolarisasi Sekunder pada Hipertrofi Ventrikel l^ 93Tom L adalah pelari maraton yang berusia 23 tahun. Ketika sedang mendakibukit Heartbreak pada jarak sekitar 20 mil dalam lomba maraton Boston, iamendadak pucat, menggenggam dadanya, dan jatuh ke tanah. Walaupunsedang berlari sekencang-kencangnya, seorang pelari lain berhenti untukmembantu. Karena nadl Tom tidlk teraba dan mengalami henti nafas,pelari tersebut mulai melakukan resusitasi jantung paru. lntervensi yangtepat waktu ini terbukti menyelamatkan jiwa Tom. Tom kembali sadar,dan sesaat kemudian dilakukan pemeriksaan EKG ketika Tom dibawa kerumah sakit terdekat. Mengapa Tom pingsan?Petunjuk: Jika kamu mengerti gambaran ini, kamu sudah tahu terlalu banyak.

s4 ^l 2 Hipertrofi dan Pembesaran Jantung Tom L. pingian karena penyakit hipertrofi pada otot jantungnya. Penyebab utama kematian mendadak pada atlet muda yang sehat adalah kardiomiopati hipertrofik, salah satu variannya adalah kardiomiopati obstruktif hipertrofik, atau HOCM . (hypertrophic obstructive ca rd iomyopathy) y angj u ga d isebut stenosis subaorta h ipertrof i k id iopati k, atau IHSS (idiopathic hypertrophic subaortic sfenosis). Pada penyakit genetik ini, proliferasi serabut otot septum interventrikular yang tidak teratur menyebabkan hipertrofi septum yang nyata. Gejala klinis yang muncul dapat berkisar mulai dari berat dan mengancam jiwa sampai hampir tidak berbahaya. Kematian dapat terjadi akibat (1) obstruksi aliran keluar ventrikel kiri oleh otot yang hipertrofi; (2) gangguan pengisian ventrikel kiri yang hipertrofi dan kaku selama diastol; atau (3) aritmia jantung. Tanda-tanda klasik pada EKG adalah sebagai berikut: 1. Hipertrofiventrikel 2. Kelainan repolarisasi pada sadapan-sadapan dengan gelombang R tertrnggi. 3. Gelombang Q, yang etiologinya tidak jelas, pada sadapan inferior dan lateral. Walaupun kasus inijelas tidak adil bagiAnda, Anda mungkin mengenali beberapa tanda yang telah kita bicarakan pada bab ini, yaitu terpenuhinya kriteria untuk hipertrofi ventrikel kiri, terutama pada sadapan prekordial. Kelainan repolarisasi terlihat jelas pada semua sadapan lateral kiri (1, AVL, V, dan Vu). Perhatikan juga gelombang Q yang dalam pada sadapan ll, lll, dan AVF yang khas pada penyakit ini. lntervensi yang tepat waktu oleh sesama pelari telah menyelamatkan nyawa Tom. Tom Ternyata pernah mengalami kejadian serupa di masa lalu dengan gejala berupa kepala terasa ringan dan nyeri dada, meskipun lebih ringan. la kemudian mendapat verapamil, suatu penyekat kanal kalsium yang mencegah terjadinya rekurensi gejala. Verapamil meng urangi kekuatan kontraksi ventrikel sehingga mengurangi obstruksi oleh otot yang hipertrofi, dan memperbaiki keteregangan ventrikel yang kaku. Penyekat beta juga digunakan pada keadaan ini; mereka juga mengurangi risiko iskemia yang nyata dan juga mencegah aritmia.