Bab 13 Penetuan Stadium Klinik dan Pembedahan Kanker Ginekologi

13PENENTUAN STADIUM KLINIK D A N PEMBEDAHANKANKER GINEKOLOGIChamimPENDAHULUANPenentuan stadium mempunyai sejarah perkembangan cukup panjang, bahkan sam-pai saat i n i ada bermacam-macam klasifikasi yang digunakan. Setiap klasifikasi m e m -punyai kelebihan ataupun kekurangan, khususnya untuk kanker ginekologi. Olehkarena itu, di samping klasifikasi stadium klinik berdasarkan T N M (Tumor, Node,Metastatic), F I G O menganjurkan penggunaan sistem yang didasarkan pada adanyalokasi t u m o r primer, ukuran besar tumor, dan adanya penyebaran yang bisa diketahuisebelum terapi primer diberikan. Saat ini semua neoplasma traktus genitalia telah dibuat stadium klinik, kecualikanker ovarium. H a l ini dikarenakan adanya kesulitan memastikan secara klinik t u m o rprimer dan sejauh mana metastasis t u m o r primer telah menyebar ke organ lain yangberdekatan atau jauh, sebelum pembedahan dilakukan. Oleh karena itu, stadium klinikkanker o v a r i u m sampai saat b e l u m dapat digolongkan, kecuali secara pembedahan danpatologi. Klasifikasi stadium dibuat dengan tujuan sebagai berikut.• Mengetahui sejauh mana kanker ginekologi tersebut telah berkembang sebelum pemberian terapi.• Menentukan terapi yang efektif dan optimal.• Memberikan informasi kepada dokter, penderita, keluarga tentang perjalanan pe- nyakit (prognosis).• Menjadi data yang objektif dan akurat untuk suatu penelitian dan pengembangan terapi di masa yang akan datang serta komunikasi dan berbagi pengetahuan dengan masyarakat/ilmuwan internasional.

174 DIAGNOSIS• Meningkatkan keterampilan dokter u m u m , ahli Obsgin, konsultan Onkologi G i - nekologi danmemudahkan untuk melakukan tata laksana penderita (apakah sum- ber daya manusia, alat kesehatan, dan pendukung sudah mencukupi), sehingga de- ngan cepat ditentukan perlu tidaknya penderita dirujuk, serta dapat mengurangi kesalahan dokter dankerugian penderita.PANDUAN MENENTUKAN STADIUM KLINIK D A N PEMBEDAHANKanker VulvaAnatomiKanker vulva adalah kanker yang secara primer t u m b u h di vulva. N a m u n , MalignanMelanoma dipisahkan dari klasifikasi kanker vulva dan dimasukkan kedalam kelom-pok cutaneous melanomas. Karsinoma vulva yang menyebar ke vagina tetap dikelom-pokkan sebagai kanker vulva.Kelenjar limfePenyebaran kanker vulva terutama k e kelenjar getah bening/limfe inguinal dan fe-moral.MetastasisKeterlibatan kelenjar getah bening hipogastrika obturator, iliaka komunis dimasuk-kan k edalam metastasis jauh. Pada sistem T N M terdapat kelemahan khususnya de-teksi keterlibatan kelenjar getah b e n i n g / K G B secara klinik karena m e m p u n y a i k e -s a l a h a n / false n e g a t i f m e n c a p a i 2 5 - 5 0 % .Klasifikasi stadium berdasarkan pembedahanS e j a k t a h u n 1 9 8 8 k l a s i f i k a s i s t a d i u m k a n k e r v u l v a d i k e l o m p o k k a n b e r d a s a r k a n surgicalstaging. Diagnosis akhir berdasarkan hasil patologi a n a t o m i spesimen operasi(vulva dan kelenjar limfe). U n t u k jenis terapi utama, kanker vulva diklasifikasikan k e dalam (1) invasi diniyaitu adanya invasi/penetrasi stroma < 5 m m ; (2)lesi kecil < 2 c m daninvasi < 1m m dapat dilakukan eksisi luas {wide local escision) karena penyebaran k e kelenjargetah bening sangat kecil; (3) invasi k e dalam stroma 1 - 5 m m harus dilakukanpemeriksaan kelenjar getah b e n i n g / K G B , bila negatif dapat dilakukan eksisi luas de-ngan jarak tepi t u m o r 2 - 3 cm, sedangkan pada K G B yang positif, dilakukan vul-vektomi radikal dan diseksi K G B bilateral. Berikut ini stadium kanker vulva ber-dasarkan sistem yang dianut oleh F I G O .

PENENTUAN STADIUM KLINIK DAN 175 PEMBEDAHAN KANKER GINEKOLOGI Tabel 13-1. Kanker Vulva - Stadium F I G O dan kategori T N MStadium KategoriFIGO TNM0 T u m o r utama tidak bisa diperiksa. TX1 Tidak ada bukti tentang tumor utama. TO IA Karsinoma insitu (karsinoma prainvasif) Tis IBII T u m o r terbatas pada vulva atau vulva dan perineum, kurang T lIII atau sama dengan 2cm. T u m o r terbatas pada vulva atau vulva dan perineum, kurang T l aIV atau sama dengan 2 cm,invasi pada stroma tidak lebih 1 m m . IVA T u m o r terbatas pada perineum dan vulva atau vulva, kurang T i b atau sama dengan 2 c m , invasi stroma tidak lebih 1 m m . IVB T u m o r terbatas pada vulva atau vulva dan perineum, dia- T 2 meter lebih dari 2c m . T u m o r invasi ke uretra bagian bawah, vagina, anus, dan/atau T 3 metastasis ke K G B regional unilateral. T4 T u m o r invasi mukosa kandung kencing, mukosa anus, mukosa uretra bagian atas; atau di tulang dan/atau kelejar getah bening regional bilateral. Metastasis jauh termasuk ke K G B panggul.C a t a t a n : kedalaman invasi d i u k u r d a r i sambungan epitel stroma ke kedalaman invasi. klasifikasiSecara ringkas dapat j u g a dikategorikan stadium F I G O ( t h 2 0 0 0 ) ke dalamberdasarkan T N M ( l U C C ) sebagai berikut.Tabel 13-2. Stadium karsinoma vulva - berdasarkan F I G O dan T N M ( l U C C )Stadium FIGO T UICC M 0 Tis N MO IA TIA MO IB TIB NO MO II T2 NO MO III Tl NO MO T2 NO MO IVA T3 Nl MO Tl Nl MO IVB T2 Nl MO T3 N2 MO T4 N2 MO T (tak terbatas) N2 Ml N (tak terbatas) N (tak terbatas)

176 DIAGNOSISHistopatologiHistopatologi kanker vulva tersering adalah karsinoma sel skuamosa (KSS), se-dangkan keganasan melanoma terbanyak kedua. N a m u n , keganasan tersebut diklasi-fikasikan ke dalam kelompok lain. Tipe lain adalah adenokarsinoma, karsinoma ve-rurka, karsinoma bartolini, adenoka N O S , dan karsinoma basal sel. Gradasi histopatologi: (GO) gradasi tidak bisa dinilai, ( G l ) diferensiasi baik, (G2)diferensiasi sedang, dan (G3) diferensiasi buruk.Kanker VaginaAnatomiKanker vagina adalah kanker organ ginekologi yang berasal (primer) dari vagina, se-dangkan t u m o r atau kanker yang tumbuh divagina akibat metastasis dari organ laintidak termasuk kanker vagina. Kanker yang tumbuh divulva dan meluas ke vagina,kanker yang berasal dari serviks d a nmeluas k e vagina, atau kanker uretra yangmeluas k e vagina, tidak dimasukkan sebagai kanker vagina. Kanker vagina adalahkanker terjarang dari organ ginekologi kurang dari 1 % dari seluruh kanker ginekologi.Sebaliknya, justeru vagina sering menjadi tempat metastasis dari serviks atau vulvasecara langsung atau melalui hmfe-vaskuler.Kelenjar getah bening/KGBD u a pertiga bagian atas vagina mengalirkan pembuluh limfe m e n u j u k e kelenjarlimfe/kgb pelvis yang paralel dengan rangkaian a uterina, a vagina menuju ke kelenjargetah bening obturator, hipogastrika, dan keiliaka eksterna. Sementara itu, sepertigabawah vagina mengalirkan aliran limfe ke kelenjar getah bening inguinal/femoral.MetastasisPada u m u m n y a kasus kanker vagina yang lanjut akan menuju k e organ antara lainparu-paru, liver, dan tulang, sedangkan penentuan stadium hampir sama denganserviks.Gradasi histopatologiGx : G r a d a s i t i d a k b i s a d i p e r i k s aG l : Diferensiasi baikG2 : Diferensiasi sedangG3 : Diferensiasi buruk

PENENTUAN STADIUM KLINIK DAN 177 PEMBEDAHAN KANKER GINEKOLOGIStadium O Tabel 13-3. Karsinoma Vagina: Stadium F I G OStadium IStadium I I Karsinoma insitu; intraepitelial neoplasia nilai 3 Karsinoma terbatas pada dinding vaginaStadium I I I Karsinoma telah m eibatkan jaringan subvaginal, tetapi belum m e -Stadium I V luas k e dinding panggul Karsinoma telah meluas kedinding panggulIVA Karsinoma telah meluas mengenai diluar tulang panggul atau telah melibatkan mukosa dari kandung kencing/rektum atau dubur;IVB oedema bullous Tumor invasi kandung kencing/rektum dan/atau mukosa rektum, secara langsung perluasan d iluar tulang panggul Tersebar k eorgan/bagian badan yang jauh. Adapun pengelompokan stadium karsinoma vagina berdasarkan F I G O dan sistemT N M sebagai sistem klasifikasi u m u m untuk kanker berdasarkan penyebaran anatomiorgan. Sementara itu, klasifikasi F I G O didasarkan pada pemeriksaan klinik penye-baran anatomi organ. Kecuali kanker serviks, penentuan stadium kanker ginekologicenderung berubah stadium berdasarkan pembedahan. Tabel 13-4. Karsinoma Vagina - Grup stadiumStadium F I G O T UICC M 0 Tis N MO I Tl MO II T2 NO MO III Tl NO MO T2 NO MO IVA T3 Nl MO IVB T3 Nl MO T4 NO MO T/#terbatas Nl Ml N/#terbatas N/#terbatasKanker ServiksAnatomiLokasi utamaServiks adalah bagian uterus danterletak pada V 3bawah uterus, berbentuk silindris,terdapat kanal yang menghubungkan vagina dengan rongga uterus. Kanker serviksberasal dari permukaan peralihan selmukosa vagina k esel mukosa kanalis servikalis.

178 DIAGNOSISKelenjar getah bening/KGBKelenjar getah bening pertama mengalir kepreureteral, postureteral, uterosakral, se-lanjutnya mengalir ke kelenjar parametrial, hipogastrika dan obturator, iliaka eksterna,iliaka komunis, kedua k e kelenjar para-aorta.MetastasisMetastasis jauh u m u m n y a menyebar ke kelenjar para-aorta, mediastinum, paru, dantulang.Panduan klasifikasiStadium klinisPenentuan stadium kanker serviks didasarkan pada pemeriksaan klinis. Oleh karena itu,perlu ketelitian, lebih baik, dan dianjurkan pemeriksaan dalam narkosis (bius u m u m ) . Stadium klinis tidak berubah akibat adanya penemuan bukti atau kelainan baruadanya kanker serviks telah menyebar k e organ sekitar atau jauh. Prosedur pemeriksaan untuk mendapatkan diagnosis kanker serviks adalah dimulaiinspeksi/Inspekulo, palpasi, kolposkopi, kuret endoserviks, histereskopi, sistoskopi,p r o k t o s k o p i , intravenous urography, S i n a r - X p a r u d a n t u l a n g . B i l a d i c u r i g a i a d a m e -tastasis k e anus atau kandung kencing, harus dilakukan biopsi u n t u k mendapatkanbukti patologi adanya metastasis. Pemeriksaan tambahan seperti limfangiografi, arte-r i o g r a f i , v e n o g r a f i , l a p a r a s k o p i , u l t r a s o n o g r a f i , C T Scan, a t a u M R I b e r m a n f a a t d a l a mp r o g r a m t e r a p i . P a d a t u m o r k e c i l y a n g d i d e t e k s i d e n g a n C T Scan d a n d i c u r i g a i s e b a g a it u m o r m e t a s t a s i s , d a p a t d i l a k u k a n Fine Needle Aspiration ( F N A ) u n t u k m e n d a p a t k a nbukti secara sitologi atau patologi anatomi.Klasifikasi StadiumStadiumStadium 0 adalah kasus yang dijumpai pada epitel serviks dengan adanya sel atipik,tetapi tidak ada bukti keterlibatan stroma. S t a d i u m 1^1 d a n P 2 d i d a s a r k a n p a d a p e m e r i k s a a n m i k r o s k o p i k d a r i s p e s i m e n k o -nisasi, kedalaman invasi tidak lebih 5 m m , dan invasi horizontal tidak lebih 7 m m . Keterlibatan vaskuler, termasuk vena atau hmfe, tidak mengubah stadium klinikyang telah ditentukan, tetapi hal ini perlu diperhatikan untuk menentukan terapiberikutnya. Pasien dengan pertumbuhan tumor yang kaku tidak sampai dinding pelvik akibatindurasi, tetapi tidak noduler, maka dikelompokkan Stadium I I .H a l ini sangat sulitditentukan secara khnik karena indurasi halus parametrium apakah benar akibatkanker atau hanya proses inflamasi saja. O l e h sebab i t u , bila d i j u m p a i k e k a k u a n para-metrium akibat noduler sampai dinding pelvik dikelompokkan ke stadium III. Ada-

PENENTUAN STADIUM KLINIK DAN 179 PEMBEDAHAN KANKER GINEKOLOGInya bukti keterlibatan/metastasis pada kandung kencing dimasukkan k e dalam sta-dium IVa. Tabel 13-5. Stadium Kanker Serviks UteriStadium KategoriFIGO TNM0 T u m o r utama tidak bisa diperiksa. TX1 Tidak adabukti tentang tumor utama. TO IA K a r s i n o m a d i tempat asal (karsinoma prainvasif) Us lAl IA2 Kanker serviks teroatas pada kandungan Tl IB (perluasan ke korpus harus tak diindahkan) IBl IB2 Kanker serviks berdasarkan hasil pemeriksaan secara T l aII mikros-kopik. Semua lesi yang tampan, pada pemeriksaan IIA IIB inspekulo adalah I B / T I B .III Invasi stroma dengan kedalaman tidak lebih 3.00m mdan Tlal IIIA invasi secara horizontal tidak lebih 7.00 m m .rVA Invasi stroma lebih dari 3.00m mdantidak lebih dari 5.00 Tla2IVB dengan suatu invasi horizontal 7.00m m atau lebih se- dikif\"'\". Secara klinis lesi tampak terbatas pada serviks atau lesi T i b mikroskopik yang lebih besar dibanding I A 2 / T 1 A 2 . Secara klinis lesi kelihatan 4.0c matau lebih sedikit dalam Tlbl dimensi terbesar. Secara klinis lesi kelihatan lebih dari 4 c m dalam dimensi Tlb2 terbesan T u m o r invasi di luar kandungan, tetapi tidak sampai T 2 dinding panggul atau sepertiga bawah vagina. Tanpa invasi ke parametrium T2a Dengan invasi ke parametrium T2b T u m o r meluas ke dinding panggul dan/atau melibatkan T 3 sepertiga bawah vagina dan/atau menyebabkan hidrone- frosis atau tidak berfungsinya ginjal. T u m o r melibatkan sepertiga bawah vagina, tidak ada T 3 a ¥e r l u a s a n k e d i n d i n g p a n g g u l . T3b umor meluas kedinding panggul dan/atau menyebabkan hidronefrosis atau tidak berfungsinya ginjal. T u m o r invasi ke mukosa kandung kencing atau dubur T 4 dan/atau meluas di luar tulang panggul. Metastasis jauh. MlK l a s i f i k a s i stadium F I G O d i k o n f i r m a s i ke dalam stadium berdasar T N M ,dapat d i l i h a t pada tabel 6.Kelenjar getah bening/KGBNX K G B tidak bisa dinilaiNO T i d a k a d a b u k t i k e t e r l i b a t a n K G BNl K G B terbukti terhbat

180 DIAGNOSISMetastasis jauhM X : Metastasis jauh tidalc dinilaiMO : Tidak terbukti metastasis jauhM l : Terdapat bukti metastasis jauh Tabel 13-6. Stadium Serviks UteriFIGO T UICC MStage Tis N MO 0 Tlal MO lAl Tla2 NO MO IA2 Tlbl NO MO IBl Tlb2 NO MO IB2 T2a NO MO IIA T2b NO MO IIB T3a NO MO IIIA NO MO IIIB Tl NO MO T2 Nl MO IVA T3a Nl MO IVB T3b Nl MO T4 N #terhingga Ml T #terhingga N #terhingga N #terhinggaKanker Korpus UteriAnatomiKanker korpus uteri terletak pada bagian atas uterus, mulai dari orifisium i n t e r n u mserviks. Kedua tuba falopi masuk pada kedua sisi lateral kanan-kiri atas uterus.Kelenjar getah bening/KGBKelenjar getah bening utama terdapat antara uterus dan ovarium yaitu infundibulo-pelvikum, parametrium, presakral yang mengalir kehipogastrika, iliaka interna, iliakaeksterna, iliaka komunis, dan para-aorta.MetastasisMetastasis: pada u m u m n y a menyebar ke vagina dan paru-paru.Prosedur klasifikasiF I G O pada tahun 1988 memberikan rekomendasi untuk menentukan stadium kankerkorpus uteri berdasarkan histopatologi dari hasil operasi guna memastikan tingkatstadium dan penyebarannya.

PENENTUAN STADIUM KLINIK DAN 181 PEMBEDAHAN KANKER GINEKOLOGICatalan tentang stadiumHistologi-tingkat diferensiasiKanker korpus uteri harus dikelompokkan berdasarkan derajat diferensiasi sel k a n -ker/adenokarsinoma.G l : < 5 %dari nonskuamosa dan nonmorular tumor padat.G 2 : 5 - 5 0 % dari nonskuamosa dan nonmorular tumor padat.G3 : > 5 0 %dari nonskuamosa dan nonmorular tumor padat. Tabel 13-7. Stadium Kanker Korpus UteriStadium KategoriFIGO TNM0 T u m o r utama tidak bisa dinilai. TX Tidak (ada) bukti [dari;ttg] tumor utama. TOI Karsinoma insitu (karsinoma prainvasif) Tis IA T u m o r terbatas pada korpus uteri. Tl IB T u m o r terbatas pada endometrium. IC T u m o r invasi kurang dari setengah miometrium. Tla T u m o r invasi lebih dari setengah miometrium. TibII Tumor invasi ke leher rahim tetapi tidak meluas di luar Tic uterus. T2 IIA T u m o r invasi k e kelenjar endoserviks saja. IIB Tumor invasi ke stroma serviks. T2aIII Penyebaran lokal dan/atau regional seperti ditetapkan d i T2b dalam IIIA, B , C . T3 dan/ IIIA T u m o r melibatkan serosa dan/atau adneksa (perluasan atau N l atau metastasis) dan/atau ditemukan sel kanker dalam asi- T3a IIIB t e s a t a u p e r i t o n e a l washings. IIIC T u m o r invasi ke vagina (perluasan atau metastasis). T3bIVA Metastasis ke panggul dan/atau K G B para-aorta. Nl T u m o r invasi ke mukosa kandung kencing dan/atau T4IVB punjung. Metastasis jauh (tidak termasuk metastasis ke vagina, Ml serosa pelvik, atau adneksa, termasuk metastasis ke K G B intra-abdominal selain K G B para-aorta dan/atau inguinal.I Kelenjar getah bening regional N X : Tidak ada pembesaran K G B yang dapat dinilai NO : Tidak ada metastasis ke K G B N l : Terdapat metastasis K G B regional

182 DIAGNOSISMetastasis jauhM X : Metastasis tidak dapat dinilaiM O : Tidak ada metastasis jauhM l : Metastasis jauhT a b e l 1 3 - 8 . K a r s i n o m a p a d a K o r p u s U t e r i - G r u p StageFIGO T UICC MStage Tis N MO 0 Tla MO IA Tib NO MO IB Tic NO MO IC T2a NO MO IIA T2b NO MO IIB T3a NO MO IIIA T3b NO MO IIIB Tl NO MO IIIC T2 NO MO T3a Nl MO IVA T3b Nl MO IVB T4 Nl MO T #terhingga Ml N #terhingga N #terhinggaProsedur yang berkaitan dengan stadiumPenentuan stadium kanker korpus uteri berdasarkan hasil dari pembedahan. O l e hkarena itu, penentuan stadium berdasarkan kuret bertingkat tidak digunakan lagi. Beberapa kasus dalam jumlah kecil yang diberikan radiasi sebagai terapi primer(tanpa pembedahan), stadium klinik yang digunakan F I G O pada 1971 masih dipakai,tetapi perlu catatan tersendiri. Idealnya kedalaman invasi pada m i o m e t r i u m dapat diukur secara baik.Gradasi HistopatologiG X : Gradasi tidak dapat dinilaiG l : Diferensiasi baikG2 : Diferensiasi sedangG3 : Diferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi.Kanker Tuba FalopiAnatomiLokasi utamaTuba Falopi terletak memanjang belakang atas menuju k efundus uteri kanan dan kiri

PENENTUAN STADIUM KLINIK DAN 183 PEMBEDAHAN KANKER GINEKOLOGIdengan posisi di depan ovarium. Panjangnya kurang lebih 10 cm dengan ujung yangmembuka ke arah rongga peritoneum.Tempat metastasisTiga tempat utama arah metastasis (1) penyebaran ke rongga peritoneal dan implantasidi dinding peritoneum; (2) K G B regional yaitu K G B pelvik dan para-aorta; (3) penye-baran langsung ke organ terdekat/sekitar.Klasifikasi stadium pembedahanPenentuan stadium kanker tuba falopi berdasarkan hasil patologi spesimen pembe-dahan. Pada umumnya stadium kanker tuba falopi menggunakan sistem stadiumFIGO.Gradasi histopatologiG X : Gradasi tidak bisa dinilaiG l : Diferensiasi baik (papiler)G2 : Diferensiasi sedang (papiler-alveolar)G3 : Diferensiasi buruk (alveolar-medulari) Tabel 13-9. Stadium Kanker Tuba FalopiStadium KategoriFIGO TNM0 Tumor utama tidak bisa dinilai. TX Tidak ada bukti tentang tumor primer. TO1 Karsinoma insitu Tis IA IB Tumor terbatas pada tuba falopi. Tl IC Tumor membatasi pada satu tuba, tanpa menembus se- Tla rosal permukaan; tidak ada asites.II Tumor membatasi pada kedua tuba, tanpa menembus Tib IIA serosal permukaan; tidak ada asites. IIB Tumor membatasi pada satu atau kedua tuba, dengan per- Tic lie luasan sampai serosal; atau dengan sel yang menular positif di dalam asites atau peritoneal positif {washing). Tumor melibatkan satu atau kedua tuba falopi dengan per- T2 luasan mengenai panggul. Perluasan dan/atau metastasis ke kandungan dan/atau T2a indung telur. Perluasan ke organ/bagian badan mengenai panggul lain. T2b I I B / C dengan sel yang menular positif di dalam asites atau T2c peritoneal positif {washing).

184 DIAGNOSISIII T u m o r melibatkan satu atau kedua tuba falopi dengan T 3 dan/ IIIA Ke r i t o n e a l . atau N l IIIB IIIC letastasis d i luar tulang panggul i t u dan/atau kelenjarIV getah bening regional posnif. Peritoneal mikroskopik metastasis di luar tulang panggul T 3 a itu. Metastasis makroskopik peritoneal di luar tulang pang- T 3 b ;ul lebih kecil atau sama dengan 2 c m . Metastasis peritoneal lebih dari 2 c mdan/atau kelenjar T3c dan/ getah bening regional positif. atau N l Metastasis jauh diluar rongga peritoneal. MlStadium kelompok F I G O dan U I C C berdasarkan T N M sistem sebagai berikut ini. Tabel 13-10. Stadium kelompok-karsinoma pada Tuba Falopi FIGO T UICC M Stage Tla N MO IA Tib MO IB Tic NO MO IC T2a NO MO IIA T2b NO MO IIB T2c NO MO IIC T3a NO MO IIIA T3b NO MO IIIB T3c NO MO IIIC T tak terhingga NO MO T tak terhingga NO Ml IVA Nl N tak terhinggaKanker OvariumLokasi kanker ovariumLokasi utamaO v a r i u m adalah organ ginekologi spesifik, sepasang, padat, oval, ukuran 2 - 4 c m ,dihubungkan oleh lipatan peritoneum keligamentum rotundum, dan ligamentum in-fundibulopelvikum k edinding samping panggul..Aliran kelenjar limfeKelenjar limfe dialirkan melalui uterus-ovarium, infundibulopelvikum, ligamentum r o -t u n d u m , cabang a. iliaka eksterna, iliaka k o m u n i s , hipogastrika, skralis lateralis, kelen-jar getah bening para-aorta, dankelenjar inguinal.

PENENTUAN STADIUM KLINIK DAN 185 PEMBEDAHAN KANKER GINEKOLOGILokasi metastasisMetastasis ke peritoneum, termasuk omentum, organ pelvik dan abdomen, permu-kaan diafragma, hepar, terkadang kepleura, sedangkan ke organ di luar pleura relatifjarang.Prosedur klasifikasi stadiumK a n k e r o v a r i u m h a r u s d i l a k u k a n staging b e r d a s a r k a n p e m b e d a h a n , d e n g a n k o n f i r m a s ihasil histopatologi spesimen operasi. Sinar-X perlu dilakukan untuk menilai apakahada metastasis pada pleura. C a 125 dipakai sebagai m o n i t o r keberhasilan terapi, bukanuntuk menentukan stadium.Prosedur surgical stagingApabila suatu t u m o r ovarium dicurigai ganas, maka harus dilakukan insisi medianadan langkah operasi tersebut harus dilakukan sebagai berikut.• Eksplorasi secara hati-hati• Bila terdapat asites diambil u n t u k pemeriksaan sitologi, bila tidak ditemukan asites, d i l a k u k a n washing r o n g g a p e r i t o n e u m m e l i p u t i d i a f r a g m a , s i s i k a n a n k i r i r o n g g a abdomen, dan pelvis.• Omentektomi infrakolika• Limfadenektomi selektif pelvis dan para-aorta• Biopsi atau reseksi lesi yang dicurigai sebagai t u m o r atau perlekatan• Biopsi pada permukaan peritoneum, bawah permukaan subdiafragma kanan, kan- dung kencing, kavum Douglasi, paraklolik kanan - kiri, dinding samping pelvis kanan - kiri.• Histerektomi total, salfingoooforektomi bilateral.• Apendektomi terutama kasus musinosum Tabel 13-11. Stadium Kanker Indung Telur (Ovarium)Stadium KategoriFIGO TNM0 T u m o r utama tidak bisa dinilai. TX1 Tidak adabukti tentang tumor primer. TO IA T u m o r terbatas pada indung telur. Tl T u m o r membatasi pada satu ovarium, kapsul utuh. Tla IB Tidak adatumor pada permukaan ovarium. Tidak ada sel metastasis d idalam asites atau peritoneum. Tib IC T u m o r terbatas pada kedua indung telur, kapsul utuh. Tidak adatumor pada permukaan ovarium. Tic Tidak adasel kanker dalam asites atau peritoneum. T u m o r terbatas pada satu atau kedua indung telur, dengan berikut ini. Kapsul pecah, tumor pada permukaan ovarian, sel kanker p o s i t i f d i d a l a m a s i t e s a t a u p e r i t o n e u m {washing'').

186 D I A G N O S I SII T u m o r pada satu atau kedua indung telur dengan per- T2 IIA luasan mengenai panggul. T2a T2b IIB Perluasan dan/atau invasi di dalam kandungan dan/atau T2c tabung. T i d a k adasel kanker d i dalam asites atau peri- IIC toneum.III Perluasan keorgan/bagian badan mengenai panggul lain. Tidak ada sel kanker d i dalam asites atau peritoneal IIIA washing. IIIB I I A / B dengan sel kanker positif d i dalam asites atau IIIC p e r i t o n e a l p o s i t i f washing.IV T u m o r melibatkan satu atau kedua indung telur dengan T3 dan/ peri-toneal yang ditetapkan metastasis di luar tulang atau N l panggul itu dan/atau ke enjar getah bening regional. Metastasis mikroskopik rongga peritonium di luar tulang T3a panggul. T3b Metastasis makroskopik peritoneal di luar tulang pang- gul, 2 c matau kurang. T3c dan/ Metastasis ke rongga peritoneum diluar tulang panggul atau N l lebih dari 2 c mkelenjar limfe regional. Metastasis jauh diluar peritoneal rongga. MlStadium kanker ovarium berdasar F I G O dan U I C C ( T N M )adalah sebagai berikut. Tabel 13-12. Kanker pada O v a r i u m FIGO T UICC M Stage Tla N MO IA Tib MO IB Tic NO MO IC T2a NO MO IIA T2b NO MO IIB T2c NO MO IIC T3a NO MO IIIA T3b NO MO IIIB T3c NO MO IIIC T tak terhini NO MO T tak terhini NO Ml IVA Nl N tak terhinggaPenyakit TrofoblastikPendahuluanS e b e l u m 1969 k e j a d i a n m e t a s t a s i s k o r i o k a r s i n o m a s e r i n g m e n g a k i b a t k a n k e m a t i a n

PENENTUAN STADIUM KLINIK DAN 187PEMBEDAHAN KANKER GINEKOLOGIpenderita, sedangkan saat ini banyak kasus yang bisa sembuh dan dapat dikembalikanfungsinya, sehingga penderita dapat hamil lagi. Kunci keberhasilan ini tidak lain karenadapat ditegakkannya diagnosis mola hidatidosa secara dini, mudah danketepatan pe-meriksaan P-hCG, danadanya kemoterapi. Penyakit trofoblas perlu terapi. U n t u kk e p e r l u a n follow up d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n k l i n i s d a n t i t e r P - h C G .DefinisiNeoplasia Trofoblas Gestasional adalah istilah yang dipakai saat ini u n t u k menggantiKorioadenoma destruen, Mola metastasis, danKoriokarsinoma. Diagnosis ditegakkanberdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi. Mola hidatidosa adalah penyakit trofoblas gestasional. Kurang lebih 9 - 2 0 % molahidatidosa komplit menjadi Neoplasia Trofoblas Gestasional. Pada keadaan tersebutdapat terjadi metastasis k e organ lain misalnya paru, vagina, otak, hepar, ginjal, dantempat lain yang jauh. Neoplasia Trofoblas Gestasional sebagian besar berasal dariMola hidatidosa (60%), abortus (30%), dankehamilan normal/kehamilan ektopik(10%).Diagnosis, evakuasi, dan follow upUltrasonografi terutama transvaginal sonografi adalah pemeriksaan penunjang yangbanyak memberikan kontribusi untuk menilai kehamilan abnormal, diantaranya diag-nosis Mola hidatidosa yang sering ditemukan diawal kehamilan/trismester pertama. Setelah evakuasi M o l a hidatidosa harus diikuti pemeriksaan P-hCG setiap minggu.Sementara itu, diagnosis Neoplasia Trofoblas Gestasional bilamana terdapat kenaikantiter P-hCG atau kenaikan titer h C Gdalam beberapa minggu kemudian. Koriokarsi-noma dan/atau adanya metastasis adalah indikasi untuk pemberian kemoterapi. N e o -plasia Trofoblas Gestasional mempunyai respons yang baik terhadap kemoterapi sam-pai dengan penyembuhan 92%. M o l a h i d a t i d o s a h a r u s d i l a k u k a n e v a k u a s i d a n d i l a n j u t k a n follow up k a d a r P - h C Gtiap minggu. Bila dijumpai kadar P-hCG yang naik atau cenderung naik, maka diberi-kan kemoterapi. N a m u n , perlu diingat hampir 8 0 %mola hidatidosa menjadi normaldan tidak perlu lagi kemoterapi. Kemoterapi masih tetap menjadi kontroversi sebagaip r o f i l a k s i s , t e r u t a m a d i b e r i k a n t e r h a d a p k a s u s y a n g s u l i t u n t u k di-follow up.Tata laksana Neoplasia Trofoblas Gestasional• Pemeriksaan klinik (perhatikan metastasis di vagina)• P - h C G serum secara serial (tiap minggu)• Darah lengkap dan platelet, P T , P T T , fibrinogen, fungsi ginjal, dan fungsi liven• Foto Sinar-X• M R a t a u C T Scan p a d a o t a k ( b i l a a d a d u g a a n m e t a s t a s i s )• C T Scan h e p a r d a n p a r u ( b i l a a d a d u g a a n m e t a s t a s i s )• Kuretase bila ada perdarahan atau dengan biopsi

188 DIAGNOSIS• M R I bila ada indikasi• T 4 untuk menilai fungsi Kelenjar Tiroid• Scanning s e l e k t i f d e n g a n a n t i - h C G a n t i b o d i d e n g a n I o d i n a t a u I n d i u m r a d l o a k t i f bila ada perslsten kemoterapi.StadiumPada tahun 2000 F I G O memberikan pedoman stadium klinik untuk tumor trofoblasgestasional sebagai berikut.Stadium F I G OStadium I : T u m o r trofoblastik Gestasional yang jelas dan terbatas pada uterus.Stadium I I : T u m o r trofoblastik Gestasional yang menyebar ke adneksa atau k e va- gina, terbatas pada struktur genital.Stadium III: Tumor trofoblastik Gestasional yang menyebar k e paru-paru, dengan atau tanpa keterlibatan organ genital.Stadium I V : Metastatis d itempat lain. Menurut F I G O mola hidatidosa harus diregistrasi, tetapi tidak dalam stadium, m i -salnya stadium 0, karena jika kadar h C G tetap dan pasien memerlukan kemoterapi,maka dilakukan penentuan stadium ulang. Pasien dengan mola hidatidosa tetap harusdiregistrasi, tetapi tidak dalam stadium sebagaimana stadium pada neoplasia trofoblas. Kasus-kasus yang tidak memenuhi kriteria stadium yang telah disepakati, dibuatregistrasi sendiri yang terpisah dengan kasus yang diregistrasi berdasarkan kriteriastadium.Modifikasi sistem skor WHO dikombinasikan dengan stadium FIGOPada tahun 2000 F I G O menerima Sistem Skor W H O yang didasarkan pada faktorprognostik yang pertama kali dicetuskan oleh Kenneth Bagshawe. Sistem Skor W H Otersebut m e n i l a i f a k t o r r i s i k o y a n g akan menjadi 1,2, dan 4 . G o l o n g a n darah tidakdigunakan d idalam membuat sistem angka tersebut, sedangkan metastasis hati akandiberi nilai 4. Pada Juni 2002 F I G O Cancer Committee memutuskan dan mengu-m u m k a n batas antara risiko rendah dan risiko tinggi neoplasia. Skor 6 atau kurangdigolongkan sebagai risiko rendah dan diterapl agen tunggal kemoterapi, sedangkanskor 7 atau lebih besar adalah penyakit risiko tinggi yang memerlukan kemoterapikombinasi, dan risiko tengah (medium) telah dihapuskan.

PENENTUAN STADIUM KLINIK DAN 189 PEMBEDAHAN KANKER GINEKOLOGI Tabel 13-13. Stadium dan sistem skor F I G O (2002) Neoplasia trofoblas gestasionalF I G O ( W H O ) Skor Risiko de- 0 124ngan stadium F I G OUmur < 40 > 40 AborsiRiwayat kehamilan sebelumnya Mola Hamil 4 -6 aterm Hidatidosa 7 - 12Jarak kehamilan dengan timbul- <4 > 12nya P T GKadar h C GMilli lu/Ml sebelum < 103 103 - lO\"* > 1 0 3 - 105 > 105terapiUkuran T u m o r terbesar termasuk 3 - 4cm > 5 cmUterusLokasi Metastase termasuk Uterus Ginjal Gastrointestin Otak Limpa al Bidang Hati 1 -4Jumlah Metastase yang ditemui 5 -8 >8Kegagalan terapi sebelum K e m o - Obat D u a atauterapi Tunggal lebih obatKriteria diagnosis Neoplasia Trofoblas Gestasional• Sedikitnya terdapat nilai kadar P - h C G yang tetap naik yaitu pada hari k e 1,7,14, dan 21, atau naiknya kadar P-hCG yang bertahap selama 2 minggu atau lebih.• Adanya atau ditemukan metastasis dalam paru-paru pada Sinar-X.Terapi Neoplasia Trofoblas Gestasional• Risiko Rendah: ditemukan metastasis hanya di paru, kejadiannya kurang 4 bulan, kadar p - h C G kurang 40.000 m l U / m l , W H O / F I G O skor 6 atau stadium F I G O I , II, dan III. Agen tunggal kemoterapi - Metotreksat 0,4 mg/kg B B ,intramuskuler 5 hari berturut-turut danselang 2 minggu. P r o t o k o l tersebut sebagai prosedur orisinil, saat ini dipakai d iYale, C h i - cago dan R S C M (Indonesia). Prosedur ini mempunyai kegagalan 10%. - M e t o t r e k s a t 1,0 m g / k g B B , intramuskuler u n t u k 4 k a hdosis d ihari yang berbeda dan leukovurin 0,1 mg/kg B B diberikan 2 4j a msetelah kemoterapi. Prosedur Ini banyak dipakai d i Inggris, dansebagian pusat d i Amerika. Mempunyai angka kegagalan 2 0- 25%.

190 DIAGNOSIS - Metotreksat 50 m gp e rM 2 , intramuskuler setiap minggu, prosedur ini dipakai oleh karena masih tingginya angka kegagalan, yaitu sekitar 30%. - A k t i n o m i s i n D , 1,25 m g per M 2 diberikan tiap 2 minggu. - A k t i n o m i s i n D , 12meg per k gB B intravenous selama 5 hari dandiulang setelah 2 minggu. - Metotreksat 250 m g dalam infus N a C l yang diberikan lebih 12 jam. Prosedur ini bagian protokol dari E M A - C O .• Risiko tinggi Risiko tinggi Neoplasia Trofoblas Gestasional kurang berhasil atau gagal bila d i - berikan terapi dengan agen tunggal kemoterapi. Sebagai terapi pilihan utama adalah E M A - C O (etoposide, metotreksat, aktinomisin D ,vinkristin/onkovin,dan siklo- fosfamid) yang diberikan tiap minggu. Bila hal tersebut mengalami kegagalan, dapat diberikan EP-EMA.• Pembedahan setelah kemoterapi gagal Pada kasus metastasis hepar, paru, dan otak yang tidak regresi dengan kemoterapi, dapat dilakukan pembedahan.• Kehamilan setelah terapi Penderita dianjurkan menunggu untuk program hamil setelah 12 bulan setelah kemoterapi.• Plasental Site Trophoblastic Tumor Plasental Site Trophoblastic Tumor h a r u s d i p i s a h k a n d e n g a n T u m o r T r o f o b l a s G e s t a - sional seperti mola hidatidsosa dan koriokarsinoma.RUJUKAN 1. Benedet J L , Haclcer NF. Staging Classifications and Clinical Practice Guidelines of Gynaecologic Can- cers. In International Journal of Gynecology and Obstetrics, 70 (2000): 207-312 2. Berek SJ, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, 2\"'' edtion, Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland, 1994