Bab 18.Glandula Thyroidea

GIAI,{DULA THYROIDEAJOHN R. FARNDON, M.8., B.S, 18Fungsi kelenjar tiroid untuk mensekresi tiroksin (Ta), dalam embrio 60 mm. dengan bukti fungsi kelenjarsuatu hoimon penting'untuk metabolisme tubuh. Ti segera setelah stadium ini.roid adalah tempat scjumlah kelainan bawaan, metabo- Ki st a Duc tu s Thy ro glo s salislik, imunologik, radang dan neoplastik yang mempu- Kista ductus thyroglossalis suatu kista garis tengahnyai arti secara bedah. yang muncul dalam sisa ductus thyroglossalis (GambarEMBRIOLOGI DAN KELAINAN PERKEM. 1). Kista dan ductus penyertanya mempunyai hu-BANGAN YANG BERHABANGAN bungan bervariasi dengan os hyoideum; ia bisa terletak Glandula thyroidea pertama dikenal sebagai pene- di belakang atau di depan atau kadang-kadang bisa me-balan endoderm'lantai pharynx dalam awal embrio lewati corpus ossis hyoidei dan kista sendiri dapltsomit. Kemudian penebalan ini berevaginasi untuk timbul di tempat mana pun dari foramen cecummembentuk suatu divertikulum yang dikenal sebagai sampai incisura jugularis.tuberculum impar. Ia membentuk struktur bilobusyang melekat ke rongga bukal oleh tangkai sempit Kista ductus thyroglossalis timbul pada semua usia, tetapi terlazim dalam masa kanak-kanak padaductus thyroglossalis. Pita sel penghubung kemudianputus sewaktu embrio berkembang dan glandula thy- sekitar 5 tahun. Biasanya ia digaris tengah dan timbulroidea yang sedang berkembang ditemukan sebagaimassa sel tergantung melintasi bagian atas trachea yang dalam daerah os hyoideum. Ia tampil sebagai pembeng-sedang berkembang. Dekatnya dengan aorta dan ca-bangnya dalam fase dini perkembangan menjelaskan kakan kistik tak nyeri yang bergerak pada penelanankenapa lobulus jaringan kelenjar bisa tetap melekat keaorta dan cabangnya serta bertanggung jawab untuk mateanueptaapdakpeenfjoulruarmanenlidcaehcu-mp.eKmisbtuaktiinani perlekatankadang-kadang adanya j aringan thyroide a dalam cavitas mula-mulathoracica dewasa. Jarang keseluruhan kelenjar turunke dalam thorax. Dalam perkembangan normal, ductus bisa tampil dengan infeksi di dalamnya. lbrapi bedahthyroglossalis diresorpsi lengkap, tetapi bisa menetapsecara keseluruhan atau sebagian. Ujung kaudal duktus melibatkan eksisi kista dan suhtran penyertanya, yangbisa menetap dan menimbulkan lobus pyramidaliskelenjar ini. Lobulus kecil jaringan thyroides bisa me- bisa meluas melalui os hyoideum ke basis linguae.netap di dalam lidah (tiroid lingual). Titik perlekatandrtctus thyroglossalis dapat terlihat sebagai cekungan Terapi tak adekuat dapat menyebabkan kekambuhankecil pada sambungan dua pertiga anterior <,an seper- kista, dalam infeksi berulang atau dalam perkembangantiga posterior lid.ah - foramen cecum. sinus atau fistula eksterna. Biasanya ductus thyroglossalis atrofi pada minggukeenam kehidupan intrauterus. Folikel jelas dalam .glandula thyroidea ernbrio 50 mm. dan koloid jelas Tiroid Lingual Kegagalan turunnya prekursor thyroidea dapat menyebabkan perkembangan kelenjar seluruhnya da- lam senyawa lidah serta skan thyroidea (diuraikan kemudian) dapat mengkonfirmasi tak adanya jaringan thyroidea di tempat lain selain dalam posisi ektopik. Tumor thyroida dapat timbul dalam kelenjar ektopik. kbih lazim pasien bisa tampil dengan pembengkakan lidah; ia menimbulkan kesulitan dalam menelan, ke- sulitan dalam bernapas atau perubahan dalam kualitas bicara Eksisi bedah diperlukan untuk obstruksi sim- 41s

416 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 i.','L\"li recurrens dan nervus laryngeus superior tidak boleh rusak selama operasi thyroidea. Juga parathyroideaGantbar 1. Pembengkakan kistik gais tengah tepat di atas ist-mus glnndulae thyroidea yang terbukti merupakan kista ductus harus diamati dalam operasi thyroidea.thyroglossalis. Penyediaan darah ke thyroidea sangat kaya dan meningkat dalam aktivitas thyroidea berlebihan.tomatik yang ditimbulkan kelenjar. Autotranplantasi Penting agar penyediaan arteri dipahami tepat danjaringan thyroidea yang dieksisi telah dianjurkan dikontrol cermat selama operasi kelenjar ini. Arteriauntuk mencegah hipothyroidesme. r s thyroidea superior muncul dari arteria carotis externa pada tiap sisi dan berjalan menuruni pharynx danANATOMI DAN FISIOLOGI larynx untuk bercabang ke sekeliling kutub atas Thyroidea (dari Yunani thyreos, pelindung) kelenjar, terutama pada permukaan anterior tiapsuatu kelenjar endokrin sangat vaskular, merah ke- lobus. Arteria superior ini beranastomosis luas dengancoklatan yang terdiri dari lobus dexter dan sinisteryang berhubungan melintasi garis tengah oleh isthmus cabang terminal arteria thyroidea inferior, yang mun- cul dari truncus thyrocervicalis, suatu cabang bagian(Gambar 2). Tiap lobus mencapai superior sejauh peftama arteria subclavia. Arteria inferior menyilang ke sisi posterolateral tiap lobus dari belakang sarunglines obliqua cartilago thyroidea; isthmus terletak carotis dan bercabang sewaktu mendekati kelenjar ini.di atas cincin iga kedua dan ketiga ujung tbrbawahlobus biasanya di atas cincin trachea keempat atau Nervus laryngeus reccurens biasanya terletak posteriorkelima. Kelenjar ini tertanam dalam l,apisan pretra- terhadap batang arteriia thyroidea inferior, tetapichealis fascia cervicalis profunda. Biasanya beratnya bisa terletak di depan arteri atau kenyataannya disekitar 25 g. dalam dewasa, sedikit lebih berat pada antara cabangnya dan ahli bedah dapat tak pernahwanita dan membesar secara fisiologi pada pubertas menyangka bahwa saraf ini aman hanya karena arteria thyroidea inferior utuh. Peningkatan aliran dalamserta selama menstruasi dan kehamilan. arteria ini, yang membesar dalam tirotoksikosis, se- ring menyebabkan bising yang dapat didengar ('bruit' Pemukaan medial tiap lobus dibentuk di atas thyroidea), yang merupakan tanda fisik bermanfaatlarynx dan trachea. Secara superfisialis, kelenjarini ditutupi oleh musculus sternothyroideus, oleh dalam aktivitas thyroide a berlebihan.musculus stemohyoideus dan di bawah oleh batas Vena thyroidea mulai dibentuk pada permukaananterior musculus stemocleidomastoideus. Di superior kelenjar dan dapat mudah dirusak pada eksplorasi.kelenjar ini dalam hubungan dengan musculus cri- Vena thyroidea superior berjalan bersama afteriacothyroideus. Ramus externus nervus laryngeus su- thyroidea superior dan berdrainase langsung ke dalamperioi berjalan profunda terhadap bagian kelenjar vena jugularis interna. Biasanya ia diligasi bersamaini'6a1am jalannya untuk mensarafi otot ini. Di pos- arteria ini.terolateral, thyroidea berkontak dengan sarung carotis, Vena thyroidea media terpisah yang sangat tegasnervus laryngeus recurrens dan esophagus di belakang.Glandula parathyroidea biasanya ditemukan ber-\" ada pada kebanyakan kasus dan berdrainase lang-hubungan dengan permukaan posterolateral thyro idea. sung ke dalam vena jugularis'interna. Vena ini dapat cukup pendek jika glandula thyroidea membesar danTitik anatomi ini penting dalam pendekatan bedah cabangnya dapat menyulitkan daiam sejumlah eks-ke glandula thyroidea serta jelas newus laryngeus plorasi bedah. Vena thyroidea inferior mendrainase darah dari kutub bawah tiap lobus dan berjalan ke vena brachio- cephalica dextra. Karena sejumlah bentuk kanker thyroidea (ter- utama meduler dan papiler) terutama berdrainase ke dalam pembuluh limfe, maka penting memahami bahwa drainase glandula thyroidea ke dalam kelenjar linfe yang terletak di dalam alur antara trachea dan esophagus serta ke dalam kelenjar limfe dalam rantai jugularis interna. Anatomi Bedah Terapan Kadang-kadang neryus laryngeus recurrens dapat terlihat dalam proses penyakit thyroidea yang mem- pengaruhi fungsinya. penyakit keganasan dapat meng_

GLANDULA THYROIDEA 4IVi$$tt$$ffi , ,i ,iil.iill:i$.$rri ii ir:!i 'r ,!, l ll:i:,,:,:t]. i.,:' ',riiii irliri:i :li !ltl', r'iri'.,i' l i: i rlr: $i,$:ltlit$t \.i\*$.*$1$, $, r,rs$i**rkiiGarnbar 2. Pengupasan yang memperlikatkan struktur anatorni'leher, terutama yang dalam regio glandula thyroidea. Saraf keneruus vagqs adalah n. phrenicus. Perhatikan lokasi glandula pamthyroidea dan nervws laryngeus recutrens. Jumlah glandula thyroi-dea pada sisi trachea dua kali iumlah yang kiri setelah tiroidektomi subtotal. (Digambar dai penguposan yang dibuat oleh Tuan MaxBrodel untuk Profesor W. S. Halsted; seni asli dalam kumpulan Brodel. Arl As Applied to Medicine, The Johns Hopkins UniversitySchool of Medicine.)infiltrasi nervus ini .dan menyebabkan malafungsi, glandula thyroidea. Di kanan, neryus laryngeus recur-yang menimbulkan kehilangan abduksi dalam pitasuara yang terkena. Sensasi di bawah pita suara tak rens lebih sering langsung dan tidak recurrens. Hal iniada pada sisi yang kena. Karena tak adanya fungsi timbul berhubungan dengan koarktasio aorta. Nervusini dapat secara sama dihubungkan ke kerusakan ini berjalan dekat cabang arteria thyroidea inferior dan kemudian pada sisi posterior\" pada tiap lobusbedah maka ia komponen penting pemeriksaan prabe- setinggi cartilago thyroidea sewaktu ia. berjalan didah pasien ini untuk menilai fungsi nervus laryngeus bawah musculus constrictor pharyngis inferior untukrecurrens dengan laringoskopi tak langsung' Jika lo- masuk ke dalam larynx. Trauma dapat timbul bahkan dengan penanganan saraf yang paling lembut. Pem-bektomi total akan dilakukan, maka nervus laryngeus buluh darah halus yang berjalan sepanjang nervus inirecurrens pada sisi itu menjadi jauh lebih berisiko hanya perlu diarnati bagi kesadaran betapa mudahnyaserta perlu diidentifikasi dan dilkuti dengan tepat memar intraneural bisa timbul.perjalanannya dengan perlindungan integritasnya- Selama operasi, Iarynx ditangani dari luar danSering lebih mudah mengenal newus ini dalam alur diintubasi dari dalam dengan intubasi endotrakea.tracheoesophagus sewaktu ia berjalan ke atas menuju

418 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1Serak tirnbul agak lazim setelah pembedahan thyroidea Ho/(^(\Jl , ,.;\ todan mungkin tidak dapat dihubungkan ke kerusakan 1(J) _cqc rhyroxine (1.)saraf dalam setiap kasus. Di samping laringoskopi llNH. OH J''tak langsung pra bedah, pemeriksaan harus diulangi2 minggu pascabedah. Jika kerusakan saraf timbul llatau tak dapat dielakkan dalam penyakit keganasanthyroidea, maka kemudian pita suara sisi lain meng- Ho/\(-(^,/)\Fo </\(Y^)\,F/ ccc-/\/-_\"^o NH,kompensasi sisi yang paralisis. Kerusakan saraf bilateral 1'riiodothyronine ('1,) ''Rever*\"'I riiodothyrmircdan paralisis pita suara menimbulkan serak permanen J.r.)dan saluran pernapasan terlindung tak adekuat sertagangguan sensorik total di bawah pita suara. Trakeos- Gambar 3. Benak dan struktur tiroksin dan triyodotironin.tomi diperlukan dalam keadaan ini. sekresi, koloid dihidrolisis untuk melepakan hormon Nervus laryngeus zuperior bercabang menjadiramus intemus dan eksternus, yang pertama sensorik thyroidea bersama yodotirosin yang tidak digabung;membrana mukosa larynx di atas pita suara dan yang ia cepat diubah kembali menjadi yodida dan tirosinterakhir (lebih kecil dari dua cabang ini) turun ber- oleh suatu enzim di dalam glandula thyroidea, yangsama arteria thyroidea superior, tetapi pada bidang mencegah pelepasannya ke dalam aliran darah dan kehilangannya dari tubuh melalui urina. Sejumlahlebih profunda untuk mensarafi musculus crico- molekul tiroglobulin tidak dihidrolisis dan lolos lang-thyroidea. Kerusakan nervus laryngeus superior dapattimbul bila pembuluh darah thyroidea superior diligasi. sung dari sel thyroidea ke dalam aliran darah. SehinggaHasilnya kehilangan fungsi tensor cricothyroidea tiroglobulin tidak terbatas sama sekali dalam seldiikuti kehilangan paling kurang setengah oktaf ren- thyroidea dan koloid serta senyawa ini seperti dengan hormon thyroidea lain, memberikan penanda ber-tang suara atas dan kehilangan sensasi dalam larynx manfaat dalam kanker thyroidea (lihat kemudian).di atas pita suara. Secara klinik ia menyebabkan Tiroksin dan triyodotironin biasanya dilepaskanperubahan suara yang khas, kadang-kadang gangguan bersamaan dari thyroidea, sehingga pengukuran salahsensorik juga menyebabkan batuk, terutama sewaktu satunya biasanya inenunjukkan kecepatan sekresi yang lain. Konsentrasi Ta dalam sirkulasi 30 sampaiminum cairal. Kerusakan ,atau pembuangan glandula parathy- 50 kali lebih besar daripada T3. Sehingga denganroidea kurang hati-hati menimbulkan tetani hipokal- analisis hormon thyroidea yang lebih awal digunakan,semia. Posisi glandula parathyroidea dalam sehat dansakit diuraikan dalam Bab 19, \"Glandula Parathy- Ta diukur dan parameter ini menjadi indeks utamaroidea\". fungsi throidea. Proporsi Ta yang sangat besar dalamFisiologi dan Tes Fungsi sirkulasi terikat ke protein plasma dan tak aktif. Glandula thyroidea manusia normal mampu Hanya hormon yang tak terikat yang aktif, dan karena perubahan dalam protein pengikat tiroksin seringmemekatkan'yodida dari darah pada kecepatan sekitar terjadi dalam keadaan klinik (walaupun ia tidak banyak2g\"per jam. Walaupun kecenderungan untuk mem- mengubah konsentrasi hormon yang tak terikat),pertahankan yodida ini tidak unik bagi kelenjar ini, namun konsentrasi keseluruhan bisa bergeser sebandingnamun kemampuan mensintesis hormon thyroidea dengan perubahan protein. Sehingga pemeriksaanhanya terjadi dalam thyroidea. Setelah dalam sel Ta apa pun harus disertai dengan sejumlah pemerik-folikel thyroidea, yodida dioksidasi oieh sistem enzimperoksidase, sehingga yodium apa pun dalam kelenjar saan tiroksin bebas.ditemukan di dalam hormon thyroidea atau prekur- Triyodotironin dianggap oleh beberapa ahlisor dekatnya. Bentuk aktif yodium bergabung dengan sebagai satu-satunya hormon thipordea yang mem-molekul asam amino tirosin, yang melekat ke tiro- punyai efek apa pun atas jaringan. Sepuluh sampai 20 persen T3 disekresi langsung oleh glandula thyroideaglobulin untuk membentuk monoyodotirosin dan dan sisanya dihasilkan oleh deyodinasi Ta yang terjadi dalam berbagai jaringan. Dalam sejumhh tasus, glan-diyodotirosin. Dua molekul diyodotirosin bergabung dula thyroidea mensekresi T3 sebagai horinon utamauntuk membentuk tiroksin secara satu molekul mono- dan ditemukan kadar T4 normal atau rendah. Jika T3yodotirosin dan satu diyodotirosin membentuk ft- berlebihan, maka ia dapat menimbulkan tirotoksikosisyodotironin (T3) (Gambar 3). Molekul tiroglobulin dan kadang-kadang fenomena yang dinamaj tirotoksi-yang mengandung hormon kemudian disimpan dalam kosis T 3.koloid sampai ia diperlukan untuk sekresi. Dengan

GLANDULA THYROIDEA 419 Triyodotironin juga terikat ke protein yang adanya tanda mata Grave atau struma nodular (pembe- saran thyroidea).bersirkulasi dan juga konsentrasi T3 total bisa ber'variasi karena perubahan dalam konsentrasi protein Pada hipotiroidisme primer, TSH meningkat ketanpa akibat metabolik. Sangat sulit mengukur T3 kadar tinggi abnormal setelah pemberian TSH. Bilabebas. Kebingungan lebih lanjut timbul selama penya- ada hipotiroidisme dengan adanya kadar TSH normal atau rendah serta ada sedikit respon TSH atau tak adakit menahun dan setelah operasi sewaktu dihasilkan terhadap pemberian TRH, maka diagnosis mungkinbentuk T3 tak aktif atau tanpa daya. Dalam kasus hipofungsi hypophysis.ini gugusan yodium ditempatkan dalam posisi berbeda I n t e rp re t asi Te s Fu ngsi Th y ro ide adi dalam molekul untuk menghasilkan T3 \"terbalik\". Pengukuran tiroksin dan perkiraan tiroksin bebas Hormon perangsang thyroidea (TSH) dihasilkanoleh hypophysis untuk mengatur aktivitas thyroidea biasanya mengkonfirmasi kecurigaan klinik hiperti- roidisme atau keadaan eutiroid. Bila hipertiroidisme(Gambar 4). Konsentrasi TSH meningkat sebelum dicurigai serta terlihat tes pengikatan dan Ta normal,ada pengurangan yang dapat diukur dalam Ta atauT3 serum. Hormon ini tidak terikat protein dan tidak maka kadar T3 bisa memperlihatkan tirotoksikosisdipengaruhi oleh penyakit nonthyroidea. Rentang T3. Jika masih ada keraguan, tes rangsangan TRHnilai normal lebih rendah tak dapat dideteksi dengan biasanya akan rnengkonfirmasi atau menyangkalanalisis saat ini, sehingga benar'benar tak adanya diagno sis hipertiroidisme. Dalam diagnosis hipotiroidisme, pemeriksaan ka'hormon sulit dibedakan dari kadar yang tak dapatdideteksi, yang bisa terlihat dalam sejumlah subjek dar TSH akan memberikan konfirmasi biokimia diag-normal. Peningkatan kadar yang terlihat dalam hipo- nosis ini. Bila hipofungsi thyroidea karena penyakit hypophysis atau hypothalamus, maka observasi kadar tiroidisme' primer membantu mengkonfirmasi diagnosis hormon thyroidea TSH akan menjelaskan keadaanini. Pengukuran TSH tidak berihanfaat dalam diagnosis ini. Juga rangsangan TRH atas TSH akan membantuhipertiroidisme, tetapi konsentrasi tiroksin yang rendah mengkonfirmasi tempat penyakit. dengan kadar TSH rendah atau tak terdeteksi menun- DIAGNOSIS DAN PEMERIKSAAN PASIENjukkan penyakit hypophysis atau hypothalamus' PENYAKIT THYROIDEAS k an Thy ro id e a Radio iso t o P DoktOr dan ahli bedah dengan minat dalam penya- Yodium-l23 (123l) dan yodium 13l (131I) kit thyroidea biasanya mempunyai keuntungan tentang cara pasien tampil. Kadang-kadang seluk beluk bio- memancarkan sinar gamma dan pengukuran ambilan kimia yang terganggu menyebabkan kesulitan dalam isotop ini oleh glandula thyroidea setelah dosis standar memungkinkan pengukuran penggabungan yodium ke mendiagnosis penyakit thyroidea, tetapi tak ada dalam kelenjar. Yodium 131 merupakan isotop yodida yang terlazim digunakan, karena ia tidak harus dibuat masalah dalam mendiagnosis secara kliriik tirotok. segar tiap hari. Derajat ambilan yodium dalam skan sikosis atau miksedema jelas secara klinik, bahkan dapat membantu dalam diagnosis banding tirotoksi- tanpa pembesaran thyroidea apa pun. Presentasi kosis. Penggunaan 99mteknesium perteknetat mem terlazim penyakit throidea ke dokter atau ahli bedah berikan informasi serupa dan di samping itu bisa me\" mungkinkan diagnosis lebih baik akan keganasan di biasanya pembesaran thyroidea ' difus, multinodular dalam thyroidea.2 atau jelas pembesaran nodular tunggal. Respon terhadap Hormon Pelepas Tirofiopin Pembesaran (struma) thyroidea sedang lazim ditemukan, tampil dalam sekitar 10 persen dari semua Suntikan hormon pelepas tirotropin (TRH) ke wanita dalam area geografi yang tidak kekurangan dalam subjek normal menyebabkan tirotrof di dalam yodium. Kebanyakan struma seluruh dunia dkibat hypophysis mensekresi TSH dan respon terbesar defisiensi yodium, langsung atau akibat makan goi' terlihat setelah sekitar 20 sampai 30 menit. Dalam hi- trogen dalam hal diet aneh pada area dunia tertentu. pertiroidisme yang disebabkan oleh fungsi thyroidea berlebihan, sekresi TSH oleh hypophysis ditekan Keadaan klinik ini tampil tanpa kesulitan dalam dan TRH tak efektif dalam merangsang pelepasan diagnosis atau penata-laksanaan. Banyak bentuk TSH. Respon klasik ini bermanfaat dalam pasien lain pembesaran thyroidea yaftg menampilkan kesu- dengan hipertiroidisme yang secara klinik tampak litan dalam diagnosis dan penatalaksanaan,.serta algo' ritma klinik telah dibentuk untuk membantu pemerik' eutiroid dan bisa mempunyai kadar hormon thyroidea yang normal, tetapi hipertiroidisme diduga karena saan dan terapi.2 ?

m I420 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN struma dilus sederhana, yang sangat lazim pada wanita Korteks muda. Pada sejumlah kasus, ia berlanjut ke struma /D multinodular dalam masa l0 sampai 20 tahun.HiPotalamus rn4Vrl -o-,{\ Beberapa pasien menderita penyakit Grave eksof-Hipof isis anterior talmik. Walaupun manifestasi mata penyakit ini bisa frs\" I ada, nirmun tak ada tanda, gejala atau gambaran.rzeJ4-rr.r :ltrolo klinik hipertiroidisme. Tes TRH abnormal dalam I r{ Protein sebagian besar pasien dan antibodi thyroidea akan + Pror' tampil dalam sekitar 50 persen. Pasien lain bisa mem- punyai tanda dan gejala klinik positif serta perubahanGambar 4. Skerru pengaturan homeostatik lungsi thyrotdea. biokimia yang menyokong tirotoksikosis, yang me-Sekresi hortnon perangsang thyroidea (TSH) diatur dengan me- mungkinkan diagnosis penyakit Grave.kanisme umpan balik negatif yang bekeria langsung atas hy'pophysis dan normalnya berbandiw terbalik dengan konsmtra- Terapi obat bisa menimbulkan struma difus,si honnon tak terikat dalam ilarah. Pelepasan TSH diinduksi salah satu obat terlazim adalah litium karbonat yangoleh faktor pelepas tiroffopin (TRF), sekresinya tampak rne' digunakan dalam terapi penyakit manik-depresif.nyetel tingkat mekanisme umpan balik hypophysis. Faktoryang mengatur sekresi TRF tak pasti, tetapi bisa mmcakup Litium menimbulkan kerja antithyroidea dan kadang-hormon bebas dalam darah dan rangsangdn dari pusat lebih kadang peningkatan kadar TSH dapat dideteksi dengantinggi. Kontrol autoregulasi atas fungsi thyroidea iuEP terlihat. beberapa pasien menjadi hipothyroidisme jelas.Konsentrasi tinggi yodida intrathyroidea menurunkan kecepat'an pelepasan yodiutn thyroidea. Di samping itu, besar kumpul- Dishormonogenesis suatu keadaan jarang ditemu-an yodium organik m.empengaruhi terbalik mekanisme transporyodida dan respon terhadap TSH. (Dari Ingbar, S. H., and lfoe' kan, tempat timbul cacat dalam sintesis hormonber, K. A. In Williams, R. H. (Ed.): Textbook of Endocino- thyroidea yang ditentukan secara genetika. Biasanya ia tampil dalam masa kanak-kanak atau dewasa mudatogy, 5th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1974.) dengan struma dan derajat hipotiroidisme. Dalam sejumlah keadaan klinik, diagnosis dan Tiroiditisterapi dapat ditegakkan serta dilakukan hampir tanpapemeriksaan. Adanya massa keras dalam satu atau Pasien dengan berbagai bentuk tiroiditis bisakedua lobus -thyroidea dengan fiksasi ke struktur tampil dengan pembesaran kelenjar yang difus. Bentuk terlazimnya penyakit Hashimoto, yang timbul dalamleb ih p ro funda dan kulit, limfadenopati keras penyerta,efek tekanan atas trachea dan esophagus serta kemung- wanita usia pertengahan, yang sering mempunyaikinan paralisis nervus recurrens sangat menggambarkan riwayat keluarga tiroiditis, miksedema dan anemiadiagnosis keganasan thyroidea invasif. Agitasi jelas, pernisiosa. Kadang-kadang pasien tampil dengantremor, struma yang terlihat dan eksoftalmos me- tanda dan gejala hipertiroidisme. Antibodi thyroideanunjukkan diagnosis hipertiroidisme (penyakit Grave). hampir selalu ada dan biasanya diagnosis dapat dikon-Tetapi pada kebanyakan keadaan klinik, tak ada firmasi dengan biopsi aspirasi jarum halus (diuraikangambaran diagnosis klinik yang bermanfaat serta kemudian). Kadang-kadang keadaan ini meniru kega-diagnosis harus dicapai dengan pemeriksaan klinik nasan, tetapi jika diagnosis dikonfirmasi tanpa kera-yang cermat dan pemeriksaan yang tepat. Sehingga guan, maka terapi dengan penggantian T4 memung-terapi yang tepat dapat ditentukan. kinkan konfirmasi diagnosis lebih lanjut, karena ke- lenjar menjadi lebih lunak dan lebih kecil dengan Bermanfaat membagi masalah diagnostik ini ke berlakunya waktu sewaktu pasien dipertahankandalam tiga kelompok berdasarkan atas pemeriksaanklinik thyroidea dengan adanya (1) pembesaran difus dalam keadaan eutiroid.atau struma, (2) nodulus soliter yang jelas atau Tiroiditis De Quervain pertama diuraikan pada(3) pembesaran thyroidea multinodular. peralihan abad ini dan disertai dengan mulainya nyeriStntma Difus cukup mendadak dalam leher, malaise, keringat malam, Sebab tersering suatu masalah thyroidea (Gam- sedikit pembesaran thyroidea dan supresi lengkap ambilan yodium atau teknesium oleh kelenjar. Jugabar 4), sewaktu tak ada tirotoksikosis jelasi adalah biopsi jarum biasanya mengkonfirmasi diagnosis sewaktu gangguan dan pelarutan folikel thyroidea ter- lihat dengan suatu infiltrat sel datia. Penyakit ini sembuh sendiri. Tiroiditis Riedel sangat jarang dan ditandai oleh fibrosis keras seperti kayu pada glandula thyroidea, yang sering menimbulkan penekanan trachea.

GLANDULA THYROIDEA 421N odulus Thy roidea S oliter pasien ini dalam beberapa Iahun.z1 Beberapa.tumor ganas timbul dalam bentuk multifokal dan sikap diag-Penting mengenal bahwa sekitar setengah pasien nostik puas dengan diri sendiri tak dapat diambilini yang ditemukan dengan pemeriksaan klinik mem- pada pasien struma multinodular.punyai nodulus tunggal yang kemudian diperlihatkan ASPIRASI JARUM HALUS UNTUK DIAG NOS/S SITOLOGI DALAM PEMBESARANpada operasi atau dengan skan thyroidea mempunyai THYROIDEApenyakit multinodular. Penggunaan biopsi aspirasi jarum halus untukKemunculan mendadak nodulus yang cepat mem- memungkinkan, pemeriksaan sitologi telah merombakbesar di dalam kelenjar biasanya menunjukkan perda- diagnosis dan terapi penyakit thyroidea. Bagian sebe-rahan ke dalam kista thyroida soliter. Sering ia sem- lumnya dalam bab ini telah menguraikan betapa diag-buh spontan tanpa diagnosis atau terapi lebih lanjut. nosis klinik karsinoma thyroidea dapat sulit dan diTetapi sebagian besar pasien memerlukan pemerik- samping kalsitonin serum dalam karsinoma thyroidea meduler, tak ada penanda biokimia spesifik. Gambaransaan lebih lanjut dengan \"scanning' isotop atau ultra- pemeriksaan ultrasonografi leher dan hasil \"scanning\"sonografi leher. \"scanning' isotop dengan 9 9*t.k- isotop tidak cukup spesifik untuk memungkinkannesium, 13 11 atau 1231 memungkinkan nodulus diagnosis dapat dipercaya alas penyakit jinak dalamditentukan sifatnya sebagai \"dingin\", \"nettal\", atau semua penyakit soliter atau multinodular. Teknik biopsi aspirasi jarum halus untuk pemerik-\"panas\". Sedikit atau tak ada nya konsentrasi isotop di saan sitologi tidak boleh dikelirukan d,engan biopsidalam nodulus menentukan sifat nodulus sebagai iarum besar, tempat bagian tengah jaringan diambildingin. Karena lebih dari l0 persen nodulus ini dapat dari thyroidea dan diagnosis dltegakkan atas pemerik- saan histologi. Biopsi jarum besarrterbatas pada tumormenampilkan karsinoma thyroidea, maka pasien berdiameter paling kurang 2 cm dan bisa timbul kom- plikasi seperti perdarahan dan paralisls nervus recur-dpelomraiksiai nbemdaehr.ul peaklaJnltrcaasloonnobgiroapfisai kaaspnirmaseinagtiandueenktis-- rens. Sering terdapat ketaknyamanan lokal akibatfikasi lesi kistik soliter dan jika mereka berdiameter tindakan biopsi dan ia menyulitkan mendapatkan per-kurang dari 4 cm, maka biasanya ia jinak. Pasien setujuan pasien bagi biopsi kedua atau ketiga.dengan nodulus netral atau panas yang secara klinik Biopsi aspirasi tak mempunyai batasan dalam hal ukuran tumor, asalkan lesi ini dapat dipalpasi. Anes-dan biokimia eutiroid dapat menjalani biopsi jarum; tesi lokal tidak diperlukan dan dapat dilakukan bebe- rapa tusukan dengan penerimaan pasien yang sangatjika sel jinak ditemukan, maka akan diikuti pemerik- baik, bahkan pada anak. Beberapa area dalam lesi dapat diambil contoh. Hematoma intraglandula minorsaan tiap tahun. Dalam sekitar seperlima pasien de- kadang-kadang timbul, tetapi teknik ini tidak disertai dengan komplikasi atau dengan risiko penyebaranmikian yang memperlihatkan rangsangan TRH negatif, sel ganas. Tkeadaan ini akan berlanjut ke hipertiroidisme dalam Peralatan yang diperlukan untuk biopsi sederhana5 tahun. Pasien tirotoksikosis dan nodulus panas dan tak mahal, yang terdiri dari suatu semprit, jarum dan pemegang semprit (Gambar 5). Mekanisme biopsimemerlukan terapi bedah atau radioyodium. diperlihatkan dalam Gambar 6 dan 7. Sifat sitologi tu- mor thyroidea jinak dan ganas telah diuraikan denganTumor thyroidea berdiferensiasi dapat tampil baik.16 Jika ahli patologi dan ahli sitologi terlatih dapat ada dalam keadaan klinik, maka diagnosis dapatdengan nodulus thyroidea soliter dan jelas biasanya segera ditegakkan atas dasar rawat jalan serta diagnosisterapi bedah agresif diperlukan, jika dibuat diagnosisini. Diagnosis dapat dikonfirmast dengan biopsi jarum dan terapi dapat dibahas langsung ke pasien.halus (lihat kemudian). Karsinoma anaplastik dan meduler dapat dibeda- kan dengan mudah, serta diagnosis tumor sel HurthleStruma Multinodular dan papiler dapat ditegakkan atas hapusan sitologi. Sangat sulit membedakan tumor folikular jinak dan Diagnosis struma multinodular dapat ditegakkan ganas. Kebanyakan ahli sitologi membuat diagnosisatas dasar klinik atau secara tak diperkirakan dengan'scanning' isotop atau ultrasonografi nodulus yangdiduga soliter. Ia biasanya menunjukkan penyakitjinak, tetapi pembesaran tak nyeri yang cepat padastruma multinodular yang berlangsung lama harusmenimbulkan kemungkinan perubahan keganasan.Jika tak ada gejala menekan, pasien struma multino-dular dapat diamati dengan pemeriksaan periodik.Jika ada atau timbul hipertiroidisme, maka terapidiindikasikan dan sekitar seperempat pasien yangmula-mula eutiroid secara klinik dengan struma mul-tinodular kemudian akan memperlihatkan buktiklinik atau biokimia hipdrtiroidisme. Hipertiroidismejelas (sering jenis T3). mungkin berkembang pada

422 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1 ^-& Bfsll.EE!IGambar 5. Matei yang diperlukan untuk biopsi aspirasi jarumhalus'sederhana dan terdii dai suatu semprit,iantm sekati pa-kaj dan pemegang sempit untuk pengendalian lebih baik se-latna.biapsi-\"neoplasma folikular\" tanpa menyebutkan sifatnya Gambar 7. Menyiapkan hapusan sitologi yang cocok untuk pe- mertksaan mikroskopik. A, Jarum diambil dari semprit. B, {Ida-dengan pemahaman bahwa lesi ini akan menjalani ra ditoik ke dalam sempit. C, Sempit dan iarum disambungterapi bedah dalam kejadian apa pun. lagi. D, Pengisap sempit didorong lembut ke bawah, yang me- Struma koloid multinoduler bertanggung jawab ngeluarkan sel ke atas gelas obiek mikroskop.bagi 80 persen lesi yang menjadi sasaran biopsi danmudah didiagnosis. Berbagai jenis tiroiditis dan penya- menampilkan kesulitan terbesar. Bagaimana dapatkit metastatik ke thyroidea dapat juga dibedakan menahan operasi dalam pasien dengan kecurigaan pem- besarair thyroidea sewaktu pemeriksaan sitologi telahdan biopsi jarum meniadakan kebutuhan untuk eks- menunjukkan penyakit jinak? Jika pasien muda (ku- rang dari 25 tahun) dan tua (lebih dari 60 tahun), tepatplorasi leher.T disingkirkan risiko keganasan dalam nodulus thyroidea soliter bisa setinggi 60 persen, pasien lain dapat aman Pada banyak seri, tinggi ketepatan biopsi aspirasi diterapi nonoperatif dengan obat tiroksin. pasien diuntuk pemeriksaan sitologi yang dibandingkan ikuti cermat dengan biopsi selanjutnya. penerimaandengan histopatologi tumor nantinya dari tumor thyro- pasien akan teknik ini memungkinkan operasi dibatasiidea ganas yang telah didiagnosis. Insidens diagnosis pada yang berisiko keganasan terbesar.positif palsu sangat jarang. hasil negatif palsu berkisar Biopsi aspirasi untuk pemeriksaan sitologi telah7 sampai 30 persen. Kelompok terakhir ini lalu yang dilakukan dalam lebih dari 30 tahun. Teknik ini telah diperlihatkan oleh banyak pusat medis mempunyaiffi ffi r -o|]-r ketepatan diagnosis keseluruhan 94 persen dan@- sensitivitas untuk kanker 89 persen.14 Kegunaan pros-B DE pektif teknik ini dalam pemeriksaan dan diagnosisGambar 6. Tindakan biopsi. A, Jarum yang dilekatkan ke sem- pembesaran thyroidea mulai mempengaruhi kebu-pritnya dan ditahan dalam penahan dimasukkan ke dalam pem- tuhan untuk operasi pada pasien dengan pembengkak-bengkakan thyroidea yang akan menialani biopsi. B,Pengisap kan thyroide asimtomatik. Frekuensi inter vensiditurtk pada tangkai semprit. C, Dmgan mempertahankan bedah dapat diturunkan 25 persen dan proporsipengisapan, jarum digerakkan maiu mundur pada pembengkak- operasi untuk neoplasia d2ps1 ditingkatkan dari 30 ke 50 persen, Bila dilakukan pada kunjungan klinikan dalam berbagai arah. D, Pmgisap dilepaskan pada semprit. peftama, pendekatan ini memungkinkan dasar logisitE, Jarum dan semp lalu dit arik dai p emb mgkakan thy roid m. untuk operasi selektif dan membawa ke penghematan d alam penatalaksanaan pembesaran thyroidea. I

THYROIDEA GLANDULA 423HIPERTIROIDISME thyroidea. Dari pasien penyakit Grave, 80 persen Bila dicurigai diagnosis klinik tirotoksikosis, maka mempunyai antibodi antimikrosom positif.perlu menjawab dua pertanyaan: (1) Apakah pasien Suatu skan isotop mengkonfirmasi adanya strumatirotoksik? dan (2) Apa keadaan yang mendasari? aktif difus dalam penyakit Grave dan diagnosis klinik adenoma toksik soliter atau ia bisa memperlihatkanBiasanya jawaban diperoleh dengan pemeriksaan klinik beberapa nodulus panas yang sesuai dengan diagnosisyang cermat dan penerapan pemeriksaan sederhana struma multinodular toksik.yang diuraikan kemudian, Kurang dari 10 persen kasus tirotoksikosis dise- babkan oleh tiroiditis subakuta, tirotoksikosis faktitiaPenyailan (penyalahgunaan obat thyroidea), struma ovarii, pe- nyakit tergantung TSH dengan atau tanpa tumor Gejala dan tanda tirotoksikosis telah terkenal hypophysis s:rta karsinoma thyroidea berfungsi.dan digambarkan dalam Tabel I' Sering diagnosis Terapilebih sulit pada orang tua dan fibrilasi atrium tiro- Tersedia tiga pilihan untuk pasien tirotoksikosis:tinoik.ls1ik mungkin sulit didiagnosis dalam kelompok (1) terapi medis, (2) terapi ablatif dengan 131I dan neurosis ansietas, (3) reseksi bedah. Dalam diagnosis banding,neoplasma sarnar atau infeksi dan penyakit parukronika (dengan pasien mendapat obat bronkodilator)iazim meniru tirotoksiko sis. TERAPI MEDIK Dagnosis harus dikonfirmasi dengan pengukuran Obat penghambat reseptor adrenergik beta (mis.Ta dan T3 yang bersirkulasi. Toksikosis akibat T3 propranolol) dan obat antithyroidea (mis. karbimazol,lebih mungkin disertai dengan struma nodular' Tes metimazol dan propiltiourasil) dapat digunakan danrangsangan TRH dapat digunakan dalam kasus perba-tasan. Analisis imunometri lebih baru untuk TSH paling tepat dalam terapi awal penyakit Grave' Remisiyang mampu mendeteksi konsentrasi serendah 0,05 timbul dalam sekitar 50 persen setelah masa terapimiliunit per liter (mU/L), bisa membedakan antara 12 sampai 18 bulan. Terapi medis tidak dfuekomendasi-konsentrasi basal rendah normal pada subjek eutiroid kan dalam terapi adenoma toksik, karena penyakitdan kadar rendah abnormal pada pasien hipertiroidserta kemudian bisa meniadakan keperluan untuk ini kambuh setelah terapi dihentikan. Obat antithy- roidea diberikan dalam masa 12 atau 18 bulan dapattes pelepasan-TRH. menghasilkan remisi jangka lama. Kekambuhan timbul Tiga sebab lerlazim hipertiroidisme adalah penya- sampai dalam 50 persen pasien dan pada saat inikit Grave, adenoma toksik dan struma multinodular pilihan terapi mencakup rangkaian l-ebih lanjut obat antithyroidea atau terapi dengan 131I dan operasi'toksik. Diagnosis penyakit Grave diperkuat oleh iden-tifikasi riwayat keluarga positif masalah thyroidea' Agen penghambat beta memberikan_ keringananadanya eksoftalmos atau tanda mata lain, miksedemapratibia serta pengukuran dan deteksi antibodi anti- simtomatik tanpa mempengaruhi tes fungsi thyroidea. Ia bermanfaat dalam keadaan tirotoksikosis sepintas (mis. dalam tiroditis subakuta). Obat ini dapat digu- nakan sebagai satu-satunya persiapan untuk operasi dan TABEL 1. Geiala dan Tanda Tirotoksikosis jika diberikan perhatian tepat, penerusan terapi setelahGejala Tanda reseksi subtotal dan penyesuaian dosis, maka \"thyroto- xic storni\" tak perlu menjadi suatu masalah. eIritabilitas, labilitas emosi Ttemor TERAPI RADIOYODIUMBerkeringat, tak tahan panas Kulit hangat lembabPalpitasi Perdebatan kontinu tentang terapi definitif untuk Takikardi, fibrilasi tirotoksikosis: ablatio radioyodium atau reseksi bedah.Sesak napas Beberapa ahli membatasi penggunaan terapi radioyo- atrium dium pada orang tua dan merekomendasikan pemba-Kelelahan, kelemahan otot Payah jantung tasan penggunaannya dalam anak atau wanita mudaMar r menonjol usia subur, Tetapi dua penelitian telah memperlihatkan Miopati bahwa risiko karsinogenesis, kerusakan genetika danNafsu mak'an meningkat kerusakan fetus oleh penggunaan radiodium tidak me-Penurunan berat badan Retraksi palpebra,Strauma dengan atau tanPa'bruit' ningkat dalam bentuk terapi ini. 20' 22 PenelitianDiare 'lid lag' jangka lama telah memperlihatkan manfaat terapi.Ketak-teraturan haidAlopesia dan pruritus

424 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1Harus hati-hati mengatasi perkembangan hipotiroidis- dan kerusakan glandula parathyoridea dengan tin-me diam-diam, jika keadaan ini tidak diinduksi oleh dakan bedah untuk tirotoksikosis harus rendah.3dosis awal. Dosis ablatif 131 I direkomendasikan Karena penyakit thyroidea jauh lebih laztn pad,adengan penggantian Ta. 2 3 Sejumlah ahli mengusulkan wanita, maka hipertirodisme yang timbul selama ke-agar terapi awal harus didasarkan atas pilihan pasien hamilan bukan kejadian yang sangat jarang; biasanyaantara operasi dan terapi radioyodium setelah kontrol ia menyebabkan penyakit Grave. Pasien tirotoksikosismedis awal didapat atau setelah timbul kekarnbuhan.l2 penyakit Grave cenderung mendapatkan remisi selamaJika radioyodium dipilih, maka harus dipastikan bahwa kehamilan dan eksaserbasi selama masa pbscabedah.wanita irri tidak hamil dan kehamilan harus dihindari Mekanisme imunologi bisa bertanggung jawab bagiselama sekitar l2 bulan setelah lerapi.26 pola ini dalam kehamiian. Terapi yodium radioaktif dikontraindikasikan selama kehamilan dan terapi Untuk pasien tirotoksikosis karena struma multi-nodular toksik, struma toksik difus (penyakit Grave) medik menjadi terapi utama. Agen penghambat betaatau adenoma toksik tunggal (menimbulkan gejala dapat digunakan dengan aman dalam keadaan initekanan pada pasien berusia kurang dari 40 tahunatau pada pasien lebih tua), umumnya ada kesukaran dan ia bisa bermanfaat dalam cepat mengendalikanuntuk terapi bedah. Tiroidektomi subtotal memberikan tirotoksikosis. Tiroidektomi subtotal mungkin harushasil j angka larna y ang memuaskan. dicadangkan untuk pasien hipersensitivitas terhadap obat antithyroidea dan kepatuhan yang buruk serta Sebelum operasi, penting kontrol keadaan tirotok- untuk kasus yang sangat jarang, tempat obat ini tak efektif. Persiapan prabedah sama pentingnya dalamsik. Persiapan konvensional terdiri dari karbimazol pasien hamil.adengan tambahan kalium yodida dalam 7 hari sebelum PENATALAKSANAAN BEDAHoperasi. Biasanya terapi ini menyebabkan perendahankonsenlrasi hormon thyroidea sampai batas normal Ekstirpasi glandula thyroidea lebih baik melam-dalam 6 minggu. Jika operasi tak dapat ditunda untuk bangkan kemenangan tertinggi seni ahli bedah di- bandingkan operasi apa pun.lama waktu ini, maka dapat diberikan propranolol Halsted, 1920atau penghambat beta nonselektif lain yang diberikan Indikasi untuk eksplorasi bedah glandula thyroideadalam kombinasi dengan kalium yodida selama 10 hari meliputi:sebelum operasi. l o l. Terapi. Pengurangan massa fungsional dalam Reseksi subtotal glandula thyroidea menyebabkaneutiroidisme jangka lama dalam lebih dari 90 persen keadaan hipertiroid; tiroidektomi subtotal pada penya-pasien.3 Toft dan lainnya melaporkan bahwa 80 kit Grave atau struma multinodular toksik atau eksisipersen pasien eutiroid pada akhir tahun pertama, adenoma toksik.l5 persen hipotiroid permanen dan 5 persen mengalami 2. Terapi Pengurangan massa menekan; Iiroidek-kekambuhan tirotoksikosis.28 Insidens hipotiroidisme tomi subtotal dalam struma multinodular nontoksik atau lobektomi untuk kista thyroidea atau noduluspascabedah kadang-kadang diperkirakan berlebihan. tunggal (mis. nodulus koloid) yang menimbulkanDalam sekitar sepertiga pasien yang menjalani operasi,konsentrasi serum T4 total yang rendah dan pening- penekanan trachea atau esophagus.katan konsentrasi TSH diperlihatkan 3 bulan setelahoperasi tanpa tanda atau gejala hipotiroidisme. Per- 3. Ekstirpasi penyakit keganasan. Biasanya tiro-ubahan biokimia ini biasanya kembali ke normal idektomi total dengan pengupasan kelenjar limfe; untuk sejumlah tumor diindikasikan lobektomi uni-dengan mencapai 6 bulan, sehingga hipotiroidisme per-manen tidak boleh didiagnosis sampai 6 bulan setelah lateral.operasi. Pasien yang telah diterapi dengan tiroidektomi 4. Paliast Eksisi massa tumor yang tak dapatsubtotal seharusnya menjalani pembahasan jangka disembuhkan, yaug menimbulkan gejala penekananpanjang untuk deteksi dan terapi hipotiroidisme.Pengukuran konsentrasi TSH serum tampak melukis- mengganggu: anaplastik, metastatik atau tumor limfe-kan sekelompok yang ada risiko timbulnya hipoti-roidisme yang lebih tinggi dan dalam pasien dengan dematosa.peningkatan konsentrasi TSH, hipotiroidisme timbulpada. kecepatan sekitar 5 persen tiap tahun. Tetapi Insisi don Pemoparonpenanda ini tidak sangat mudah dan banyak pasien Insisi kulit kurvilinear dibuat (cembung ke arah bawah) 2 cm. di atas incisura jugularis dan clavicula,tetap eutiroid secara biokimia dalam hal lain; jelas yang meluas ke lateral sejauh musculus sternocleido-hipotiroidisme berulang akan terjadi dalam beberapapasien.l2 Insidens cedera nervus laryngeus recurrens mastoideus. Insisi diperdalam melalui platysma serta flap kulit superior dan inferior dibentuk di bawahnya.

GLANDULA THYROIDEA 425Rafe garis tengah antara otot \"strap' dipotong longi- direktraksi ke medial untuk menunju-kkan perlekatantudinal. Pada beberapa pasien dengan struma besar vaskular utama terakhir, arteria thyroidea inferior. Glandula parathyroidea dan nervus laryngeus recur-atau pembengkakan lobaris, maka ahli bedah rens diidentifikasi dan dilindungi (Gambar 8). Jika glandula parathyroidea pada permukaan thyroidea,b isa merencaiakan pemotongan otot \" strap' horizo ntal maka ia mula-mula bisa diangkat bersama thyroideauntuk memperbaiki jalan bedah. Kemudian bidang dan kemudian ditransplantasi (lihat Bab 19). Lobuspengupasan dibuat di bawah otot 'strapl secara super- thyroidea diretraksi ke medial dengan dua glandulafisialis dan capsula,glandula thyroidea lebih profunda' parathyroidea terlihat dekat cabang terminal arteriaHarus hati-hati {untuk tidak memutuskan cabang thyroidea inferior dan nervus laryngeus recurren ditutupi oleh ligamentum fasia (ligamentum Berry).kecil vena thyroidea yang ada pada permukaan kelen- Nervus ini diidentifikasi sebagai struktur putih tipisjar. yang berjalan di bawah ligamentum dan biasanyaRe.seksi Subtotal di bawah cabang terminal arteria thyroidea inferior. Reseksi subtotal akan dilakukan identik untuk Nervus ini mempunyai pembuluh darah kecil yanglobus kanan dan kiri, dengan mobilitas sama pada tiapsisi. Reseksi subtotal dilakukan dalam kasus struma berjalan dalam substansinya dan tidak boleh dirusak'multinodular toksik, struma multinodular nontoksikatau penyakit Grave. Prinsip reseksi untuk mengeksisi Lobus ini secara lambat dan cermat diretraksi darisebagian besar tiap lobus,yyang memotong pembuluh ligamentum Berry dan neryus recurrens sampai iadarah thyroidea superior, vena thyroidea media danvena thyroidea inferior yang meninggalkan arteria thy- dipisahkan sama sekali dari trachea.roidea inferior utuh. Bagian kelenjar yang dieksisi me-rupakan sisi anterolateral tiap lobus, isthmus dan lobus Pada sejumlah tumor ganas, seperti varian foli-pyramidalis. Pada beberapa pasien dengan peningkatan kularis dan meduler, maka direkomendasikan lobek-sangat jelas dalam penyediaan darah ke kelenjar' arteria tomi total bilateral dengan pengupasan ruangan kelen-thyroides inferior dapat diligasi kontinu atau ditutup jar limfe sentral. Setelah menyelesaikan eksisi kelenjarsernentara dengan klem kecil sanpai reseksi dilengkapi. ini dan kelenjar limfe, maka hemostasis dinilai danTujuan lazim untuk melindungi dan mengawetkan luka ditutup dalam lapisan. Drainase tidak diperlukan,nerwls laryngeus recurens dan glandula parathyroidea. Telah ditekankan bahwa daiam ligasi pembuluh darah asalkan hemo st asis diamankan. thyroidea superior harus hati-hati untuk tidak rnence- Komplikasi Tiroidektomi derai ramus externus nervus laryngeus superior, ia menimbulkan perubahan suara yang bermakna. 16 Komplikasi tiroidektomi didaftarkan, denganSisa thyroidea dari lobus kiri harus sekitar 3 sampai4 g. Ia dapat dinilai dengan menilai berbagai ukuran komentar mutakhir tentang metode mencegah kom-thyroidea pada timbangan. Lobus dapat dieksisi leng- plikasi ini. kap dengan memotong isthimus atau ia dapat dijagakontinu dengan isthmus, yang dikupas bebas dari l. Perdarqhan Risiko ini minimum, tetapi harus trachea di bawahnya. hati-hati dalam mengamankan hemostasis dengan penggunaan drain yang bijaksana. Perdarahan selalu Eksisi identik kemudian dilakukan pada sisi kanan. mungkin terjadi setelah tiroidektomi. Bila ia timbul, biasanya ia suatu kedaruratan bedah, tempat diperlu- Selama tindakan 'operasi, perhatian cermat diberikan kan secepat mungkin dekompresi leher segera dan pada hemostasis. mengembalikan pasien ke kamar operasi. Lobektomi Total .2. Mssalah ,terbukanya vena besar dan menye- l,obektomi total dilakukan untuk tumor ganas babkan embolisme udura. Dengan tindakan anestesi glandula thyroidea dan bila penyakit unilobaris yang mutakhir, ventilasi tekanan positif intermiten dan mendasari tak pasti. Beberapa ahli bedah juga lebih teknik bedah yang cermat, bahaya ini harus minimum senang melakukan tindakan ini pada satu sisi bagi dan cukup jarang terjadi. penyakit multinodularis dan meninggalkan sisa agak 3. Trauma pada nervus laryngans recunens. la lebih besar dalam lobusl s yang lain. menimbulkan paralisis sebagian atau total (ika bila- teral) larynx. Pengetahuan anatomi bedah yang ade- Bila dilakukan pengupasan suatu lobus, untuk kuat dan kehati-hatian pada operasi seharusnya mence- gah cedera pada saraf ini atau pada nervus laryngeus tumor ganas, maka pembuluh darah thyroidea superior, vena thyroidea media dan vena thyroidea inferior perlu superior. dipotong. Ia memungkinkan mobilisasi kelenjar dan 4. Memaksa sekresi glandula int dalam jumlah abnormal ke dalam sirkulasi dengan tekanan. Hal ini dirujuk pada 'thyrotoxic storm', yang sekarang jarang terlihat karena persiapan pasien yang adekuat

426 j Prominentia l.-laryngea M.platysma Fascia pr€trachea (lig. suspensorius termasuk iarlngan limfe) :Tt;i;fi$,:1l,,;,ffi Pembuluh darah thvroldea M. crlcothY pyramldalls ro ldea ;: Pembuluh darah . V. thyroldaa W%! .,'I\" g'[tnyroidea superior f medla tu: i,lliiil Wlilli,tiiti l;it::! Ligamontum Glandulai tsratrty barathyroidea Lj: i roidea ;i,' w{i tit,i;::ri!t\"r: !!;. N. Laryngeat A. carotis A. thyroidea M,rSotiedrneoathy-.tKraeclehnejoar llmfe di sulkus N. Laryngeus A. thyroidea recurrens communis inf€rior esophagealis inferior recurrens'Gambar 8. Teknik tiroidektomi. A, Dengan kepala ekstensi, insisi tronsversa kurvilinear dibuat sekttar 3 cm. di atas caput claviculae. Setelah elevasi flat supe-ior dan inferior, fascia cervicalis dipotong dalam gais tengah. B, Muscalus sternohyoideus don sternothyroideus dielevasi, yang memungkinkan pemaparan isthmus dan lobus. Ligamentumstspensoium dipotong setinggi cartilago thyroidea untuk memungkinkan reseksi lobus pyramidalis dan nodtlymphatici delphian. C, Ruang cicothyroidea dibuka unnk memungkinkan pemaparan pembuluh darah kutub superior. D, Cabang pem.buluh darah thyroidea superior dipotong bebas dan diklem terpisah untuk mencegah trauma pada ramus exter-nus nn. laryngeus superior. E, Glandula thyroidea dirotasi dnterior, yang memaparkan cabang arteia thyroidea inferior, nervus laryngeus recurrens danglandula parathyroidea. Cabang terminal arteria thyroidea inJbrior dipotong setelah nervus laryngeus recurrens dikenali dan dilin-dungi. Penyediaan darah Ee glandula parathyroidea harus dilindungi bila mungkin. F, Nervus laryngeus rexurrens dilindungi cermat selama pemotongan ligamentum Berry. Lobus dan istmus kemudian dielevasike garis terryah ysng rnsnyelesaikan peseksi lobus. (DaiThornson,N. l.l.,Olsen,W.R.,andHoffrnan,G.L.:Surgery,73:913, 1973.)

GLANDULA THYROIDEA 427menghambat glandula thyroidea overaktif dalam Tumor Berdiferensiasipasien yang dioperasi karena tirotoksikosis. KARSINOMA PAPILER 5. ,Sepsis yang meluas ke mediastinum. Jugakom- Karsinoma papiler bertanggung jawab bagi sebagi-plikasi ini tidak boleh terlihat dalam klinik bedahsaat ini. Antibiotika tidak diperlukan sebagai profi- an besar tumor thyroidea dan timbul pada akhir masalaksis. Perhatian bagi hemostatis adekuat saat operasi kanak-kanak atau awal kehidupan ilewasa. Tumor ini tumbuh lambat dan terutama menyebar ke kelenjardilakukan dalam kamar operasi berventilasi tepat limfe. Sering lesi ini tampil sebagai nodulus thyroideadengan peralatan yang baik dan ligasi harus disertai soliter dan biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengandengan infeksi yang dapat diabaikan. biopsi jarum halus dan pemeriksaan sitologi. Kadang- 6. Hipotiroidisme pascabedalr. Perkembangan hi- kadang lesi ini dibuang tanpa diagnosis sitologi sebe-potiroidisme setelah reseksi bedah thyroidea jarang lumnya; jika lobektomi atau bahkan lobektomi sub-terlihat saat ini. Ia dihati-hatikrn dengan pemeriksaan total telah dilakukan, maka sedikit bukti untuk menyo-klinik dan biokimia yang tepat pascabedah. kong hasil agresif terhadap leher untuk melengkapiTUMOR GANAS THYROIDEA tiroidektomi, asalkan tumor ini belum ditranseksi. Kanker thyroidea jarang ditemukan, yang menge- Jika kelenjar limfe membesar, idealnya ia harus di-nai kurang dari 1 persen dari semua pasien penyakit buang dengan pengupasan sentral bersama denlankeganasan dan bertanggung jawab untuk hanya enam tiroidektomi total. Sifat kelenjar limfe metastatik dari tumor papiler biasanya memungkinkan pengu-kematian per sejuta populasi per tahun pada keba- pasan mudah kelenjar ini dari jaringan sekelilingnyanyakan area dunia.! Turnor thyroidea tampak mempu-nyai in,sidens lebih tinggi dalam daerah struma en- tanpa kebutuhan untuk pengupasan leher yang luas dandemik. Bila masukan yodium tinggi dalam populasi, membuat tak mampu, terutama dalam pasien muda.maka karsinoma papiler merupakan bentuk yangbiasanya terlihat, walaupun ini juga tumor thyroidea Sejumlah kecil jaringan thyroidea sisa atau kelenjarterlazim, terutama pada dewasa muda. Tampak ber- limfe metastatik dapat diablasi dengan terapi yodiumhubungan erat antara iwayot radiasi kepala dan leherpada masa bayi atau kanak-kanak dengan tirnbulnya radioaktif belakangan. Bentuk terapi ini diikuti olehkanker thyroidea nantinya. Dosis radiasi dapat seren- prognosis yang memuaskan, terutama pada .anak.dah 100 rad dan interval antara pemaparan dan tumordapat selama 30 tahun. Karsinoma folikularis muncul Pria berusia di atas 1,40 tahun tampak kurang baikdalam kelompok pasien lebih tua dan biasanya terlihatdalam negara, tempat masukan yodium rendah. Tumor dibandingkan wanita. Adanya kelenjar limfe yanganaplastik dan tak berdiferensiasi timbul dalam kelorn- tak terlihat sering tidak menyebabkan prognosis yangpok usia bahkan lebih tua dan lebih lazim pada wanita. kurang menguntungkan. Biasanya ia terjadi dalam Jenis utama tumor thyroidea ganas ditentukan pasien lebih muda yang tumomya jarang agresif.sifatnya dalam Tabei 2. KARSINOMA FOLIKULARIS TABEL 2. Tumor Thyroidea Maligna Karsinoma folikularis mempunyai insidens puncakTumor Berdiferensiasi sekitar usia 45 tahun, sering tampil sebagai nodulus Asal sel folikular Karsinoma papiler soliter. Sering ada penyebaran jauh saat penyajian, Karsinoma folikularis Karsinorna se1 Hurthle, subtipe karsinoma foiikularis misalnya dengan deposit sekunder dalam tulang atau Asal sel C parafolikular metastasis dalam paru. Diagnosis dapat diperoleh de- Karsinoma thyroidea medular ngan biopsijarum halus, harus diterapi dengan lobekto-Tumor Tak Berdiferensiasi mi total pada sisi yang terkena. Penentuari sifat potong Karsinoma anaplastik beku tumor ini tak dapat diandalkan dan dalam banyakTumor Sel Nonthyroidea kasus, diagnosis definitif ditunggu sebelum terapi Limfoma lebih lanjut ditentukan. Bukti histologi suatu tumor Tumor metastasis (hipernefroma, melanoma, neoplasma yang kurang berdiferensiasi yang telah menginfiltrasi bronchus dan gastrointestinalis) capsula atau pembuluh darah sekelilingnya akan mengindikasikan kelengkapan tiroidektomi. Ablasi bantalan sisa kecil apa pun dari thyroidea dengan yo- dium radioaktif harus dilakukan dalam masa pasca- bedah. Tumor sekunder bisa mengambil isotop dalam jumlah bermakna, yang dapat digunakan sebagai suatu skan untuk menilai beban tumor maupun modalitas terapi. Setelah terapi isotop, diberikan dosis supresif penuh tiroksin. Penilaian kadar TSH dilakukan untuk

428 BUKU AJAR BEDAH BAGIAN 1memastikan bahwa dosis bersifat supresif. Jika tumor SUNTIKAN PENTAGASTRINberdiferensiasi cukup baik, maka tumor dan metas-tasisnya bisa mengambil yodium; dalam keadaan ini, trterapi lebih lanjut dengan radioyodium dapat berhasil, oSkan yodium tambahan bermanfaat untuk memantau okekambuhan tumor. IKARSINOMA SEL HURTHLE E Karsinoma sel Hurthle suatu kanker jarang yang (Jsecara histologi berhubungan dengan keganasan thy-roidea berdiferensiasi baik. Bentuk ini mungkin suatu omasalah klinik berbeda dalam haknya sendiri. Tumor Jini dan metastasisnya tidak menyerap yodium radio- Iaktif dan terapi terutama bersifat pembedahan, yangmelibatkan tiroidektomi total. Dengan pendekatan ozF=ini, angka kelangsungan hidup mendekati 60 persenpada l0 tahun. Mungkin karsinoma sel Hurthle suatu Jc.r> INFUS KALSIUMkeganasan tingkat sedang 1 3 otur FKARSINOMA THYROIDEA MEDULER z Karsinoma thyroidea meduler suatu varian yangjarang ditemukan dan seperti karsinoma sel Hurthle, uotrJia bertanggung jawab mungkin untuk 3 persen dari ul o-semua karsinoma thyroidea. Ia timbul secara sporadisdalam populasi dan dalam berbagai keadaan familial, 5 ro t5 30 60 t20 t80240tempat tumor ini diturunkan sebagai sifat dominan MENITautosomE Tumor ini mempunyai penampilan histologi Gambar 9. Respon kombirusi tuiuh pasim dengan peningkatanyang tegas dengan stroma padat khas yang biasanya kadar garis dasar CT plavna terhadap suntikan pentagastinmengandung amiloid. Tumor ini berasal dari sel Cparafolikular. Walaupun sel ini tidak mengumpul yo- dan inlus kalsium. Twp pasien meneima tes pada hart turpisahdium, namun ia menghasilkan kalsitonin, suatu hormon dengan suntikan pentagastrin sebagai awal dalom empat pasienyang bertindak sebagai penanda biokimia untuk dan infus kalsium menjadi tes awal dalam tiga pasien. Bulatantumor ini. Pengukuran kalsitonin dalam konsentrasi putih dan gais tak terputus menunjukkan respon rata-rata ser- ta daerah antara gais abuqbu mmuniukkan rentang'stondardbasal dan yang dirangsang di dalam seruin memungkin- errors'. (Dari Hennessy, J. C., et al.: l. Clin, Endocinol, Meta-kan diagnosis biokimia tumor ini sebelum ia jelas bol.,39: 487, 1974.)secara klinik. Rangsangan kalsitonin dicapai dengansurltikan pentagastrin atau kalsium (Gambar 9). Res- TABEL 3. Kadar Kalsitonin Plasn a dan Prognosis*pon terhadap terapi digambarkan dalam Tabel 3.Juga hormon ini bekerja sebagai suatu penanda ke- Cfi Pas-kambuhan atau progresivitas penyakit. Dalam keadaan cabedahfamilialnya, karsinoma thyroidea meduler bisa disertai CT Prabedah (%)dengan hiperparatiroidisme dan adanya feokromo- () 300 Kelom- (pg./ml.) R(%LN)Mt DM DTHsitoma. Tumor ini agresif dalam berbagai derajat; pc./ml.) (%) (%)ia paling jinak dalam keadaan familial murninya poktanpa endokrinopati lain dan perilakunya paling 1 2s0-1000 1(4) 1(4) 0 0agresif bila disertai dengan endokrinopati lain dan 2 (n = 25) 3(8.3) 6(16.7j 0 0habitus fenotipik khusus yang ditandai oleh penam- 1000-s000pilan marfanoid (adanya neuroma pada permukaannrukosa mulut dan mata) serta oleh ganglioneuroma (n = 36)tractus gastrointestinalis. Dalam varian familial mumiyang pertama, kematian jara;ig Larcna tumor ini, 3 s000-10.000 2(2s) r(r2.s) 0 0sedangkan dalam sindroma yang berhubungan dengan (n=8)beberapa endokrin dengan fenotip abnormal, maka 13(s7) L4(61) 4(r7) 2(8.7) 4 ) 10,.000 (n= 23\ * Dari Wells, S. A., Jr., and Baylin, S. B.: The multiple endocrine neoplasias. 1n Sabiston, D. C., Jr. (Ed.): Textbook of Surgery, 13th ed. Philadelphia,W. B. Saunders Company, 1986. t Kelompok I atau Kelompok 2 terhadap Kelompok 4, P ( o,oor. Singkatan: CT Prabedah = kadar kalsitonin plasma yang di- rangsang; CT pascabedah = kadar CT plasma yang dirangsang rascabedah; RLNM = metastasis keienjar limfe regional; DM = metastasisiauh; DTH = kematian.

]430 BUKU AJAR BEDAH BAGIANtary diLruI seara intsnniual yont rcrcakq, scgi lebih pentitg diag- 12. Halnan, K. E.: Risks from radioiodine treatment of thyrotoxicosis. Br.nuis ilnn gmatalolaaruu puien payoki thyroidea B&tapa taapi lebihstiit dan kontovasial untilk kanko thyroidea, sepati rdiui elqtqru dm Med. J., 287:1827, 1983.kcmtaapi, ditampilkan. Tiap bab disokong oleh kzprctdcaan yug lagkap. 13. Har-el, G., Hadar, T., Segal, K., Levy, R., and Sidi, J.: Hiirthle cellB&u ini sngat dbekorcnduikan bagi mahuiwa yong ingin rcmbua carcinoma of the thyroid gland. Cancer, 57:1617, 1986.sec&o rcndalam tentang penyakit tlryroidea 14. Harsoulis, P., Leontsini, M., Economou, A., Gerasimidis, T., and Smbarounis, C.: Fine needle aspiration biopsy cytology in theThompson, N. W., and Vinik, A. I. (Eds): Endocrine Surgery Update' diagnosis of thyroid cancer: Comparative study of 213 operatedNew York, Grune & Stratton, 1983. patients. Br. J. Surg., 73:461,1.986.Ini kzprctakun memrckan lainnya lentang Penyajian tairci kelahan a' 15. Kamat, M. R., Kulkarni, J. N., Desai, P. B., and Jussawalla, D. J.:d&ii rcwut kelorynk puyumbmg rekah ymg sangat cakap' Lingual thyroid: A review of 1.2 cases. Br. J. Surg., 66:537,1979. 16. Kark, A. E'., Kissin, M. W., Auerbach, R., and Meikle, M.: Voice chanq€s afler thyroidectomy: Role of the external laryngeal nerve. Br. Me,J. J., 289:7412, 7984.KEPASTAKAAN 17. Lennard, T. W. J., Wadhera, V., and Farndon, J. R.: Fine needle aspirationL. Al-Sayer, Z. M., Krukowski, Z. H., Williams, V. M. M., and Matheson, Roy. Soc. lMioepds.y,717n:td9ia6g,no19s8is4.of metastases ro the thyroid gland. J. N. A.: Fine needle aspiration cytology in isolated thyroid swellings: A prospective two-year evaluation. Br. Med. J., 290:1490, 1985. 18. Lowhagen, T., Willems, J. S.. Lundell G., Sundblad, R., and Gran- berg, P.-O.: Aspiration biopsy cytology in diagnosis of thyroid2. Beierwaltes, W. H.: Are thyroid scans of value in evaluating mos carcinoma. World J. Surg., 5:61, 1981. thyroid nodules? 1n Thompson, N. W., and Vinik, A. I. (Eds.) Endocrine Surgery Update. New York, Grune & Stratton, 1983, 19. Messaris, G., Kyriakou, K., Vasilopoulos, p., and Tountas, C.: The p.18. , single thyroid nodule and carcinoma. Br. J. Surg., 6I:943,7974.3. Bradley, E. L., DiGirolamo, M., and.Tarcan, Y.: Modified subtotal 20. Pochin, E. E.: Leukaemia following radioiodine trealtment of thyrorox_ thyroidectomy in the management of Graves' disease. Surgery, icosis. Br. Med. J., ji:1545, 1960. 87:623,7980. 21. Ramanna, L., Waxman, A. D., Brachman, M. B., Sensel, N., Tana_ sescu, D. E., Berman, D. S., Catz, B., and Braunstein, G. D.:4. Burrow, T. N.: The managgment of thyrotoxicosis in pregnancy N. iCnortrheelatfioolnlowo-futphyorofgploabtuielinntsmweaitshurdeimffeernetsntiaanteddratdhiyorioodidinecasnccaenrs. Engl. J. Med., 313:562, 1985. Cancer,55:1525, 1985.5. Devine, R. M., Edis, A. J., and Banks, P. M.: Primary lymphoma of 22. Saenger, E. L., Thoma, G. E., and Tompkins, E. A.: Incidence of the thyroid: A review of the Mayo Clinic experience through 1978. leukaemia.following treatment of hyperthyroidism: preliminary World J. Surg., 5:33, 1981. report of the cooperative thyrotoxicosis therapy follow_up study.6. Duncan, W.: Thyroid cancer. ln Recent Results in Cancer Research' J.A.M.A., 205 :855, 1968. New York, Springer-Verlag, 1980.7. Engzell, U., Espoti, F. L,'and Rubio, C.: Investigation on tumour 23. Scott, G. R., Forfar, J. C., and Toft, A. D.: Graves'disease and atrial spread in codnection with aspiration biopsy. Acta Radiol. (Stockh.), fibrillation: The case for even higher doses of therapeutic iodine- 131. Br. Med. J,,289:399,'1984. 10:385,1971. 24. Sokal, M., Harmer, C. L.: Chemotherapy for anaplastic carcinoma of8. Farndon, J. R., Leight, G. S., Dilley, W. G., Smallridge, R. C., the thyroid. Clin. Oncol., 4:3,1978. Harrison, T.,S., and Wells, S. A.: Familial medullary thyroid carcinoma without associated endocrinopathies: A distinct entity 25. Tennvall, J., Biorklund, A., Moller, T., Ranstam, J., and Akerman, M.: Is the EORTC prognostic index of thyroid cancer valid in Br. J. Surg., 73:278, 1986. differentiated thyroid carcinoma. Cancer, 57:1,405, 1996.9, Farndon, J. R., Routledge, P. A., Shand, D' G , and Wells, S. A.: 26. Toft, A. D.: Thyroid surgery for Graves'disease. Br. Med. J.,2g6:74iJ, Changes in plasma alpha-l-acid glycoprotein concentrations and 1983. plasma protein binding on propranolol during operation for thyro- toxicosis. J. Clin. Surg., 1:106,1982 27. Toft, A. D.: Thyroid enlargement. Br. Med. J.,290:10(;6,7995.10. Feek, C, M., Sawyers, J. S. A.,Irvine, W. J., Beckett, G. J., Ratcliffe, 28. Toft, A. D., Irvine, W. J., Sinclair, I., Mclntosh, D., Seth, J., and W. A., and Toft, A. D.: Combination of polassium iodide and propranolol in preparation of patients with Graves' disease for Cameron, E.. H. D.: Thyroid function after surgical treatment of thyrotoxicosis. N. Engl. J. Med., 298:643, 1978. itryioia surgery. N. Engl. J. Med., 302:883' 7980 29. WellE S. A., Williams, M. D., Dilley, W. G., Farndon, J. R., Lei:ght, G. S., and Raylin, S. B.: Early diagnosis and treatment of medull'ary11. Forfar, J. C., and Toft, A. D.: Thyrotoxic atrial fibrillation: An thyroid carcinoma. Arch. Intern. Med., i45:124g, 19g5. underdiagnosed condition? Br. Med. J -, 285 :909, 1982.