Bab 4. Imunitas

48 I INTISARI PATOLOGI 4 IMUNITASMEKANISME JEJAS IMUN SCLEROSIS IPSS]) (REAKSI HIPERSENSITIVITAS) POLIMIOSITIS-DERMATOMIOSITIS PENYAKIT JARINGAN IKAT CAM-IHIPERSENSITIVITAS TIPE (ANAFILAKTIK) PURAN (MIXED CONNECTIVEIIHIPERSENSITIVITAS TIPE TISSUE DISEASE TMCTD]) (SITOTOKSIK) POLIARTERITIS NODOSA DANHIPERSENSITIVITAS TIPE III VASKULITIS LAIN \"(XOMPLTTS IMUN) GANGGUAN KEKEBALANIVHIPERSENSITIVITAS TIPE AMILOIDOSIS (..CELL MEDIATED'') SARKOIDOSIS (SARKOID BOECK)TRANSPLANTASI JARINGANANTIGEN HISTOKOMPATIBILITAS SINDROMA DEFISIENSI IMUNOLOGIKPENOLAKAN JARINGAN X-LINKED TRANSPLANTASI AGAMMAGLOBULINEMIA OFPenolakan HiperakutPenolakan Akut BRUTONPCNOIAKAN KTON1KEFEK IMUNOSUPRESI VARIABEL IMUNODEFISIENSIYANGTRANSPLANTASI SUMSUM TULANG UMUMPENYAKIT AUTOIMUN DEFISIENSI IGA (\"ISOLATED IGASYSTEMIC LUPUS DEFICIENCY'') ERYTHEMATOSUS (SLE) SINDROMA DIGEORGESTNDROMA SJOcREN (HIPOPLASIA TIMUS)SKLERODERMA ,.SEVERE COMBINED IMMUNODE- (PROGRESSIVE SYSTEMIC FICIENCY DISEASE (SCID)'' IMUNODEFISIENSI DENGAN TROM- BOSITOPENIA DAN ECZEMA (SINDROMA WISKOTT-ALDRICH)

IMUNITAS I 49IMUNODEFISIENSI YANG DEFISIENSI GENETIK SISTEM BERKAITAN DENGAN DEFISIENSI KOMPLEMEN MOLEKUL MEMBRAN SEL ACQUTRED TMMUNODEFTCTENCY SYNDROME (AIDS)Sistem imun/kekebalan melindungi tubuh ter- individu yang sudah disensitifkan rcrpapr ulang,hadap substansi eksogen (asing), invasi mikroba alergen akan terikat dan berhubungan silangdan mungkin juga tumor, tetapi kadang-kadang dengan IgE pada sel mast dan mengakibatkan:respons imun juga merusak jaringan normal dan o Pelepasan ,, :'.:lr'.::.\",..r:', : r, : r'.: : vesikel yang mengan-bereaksi dengan, . : : i:r.' .: i t: : :.:':,,' :.t (misalnya trans- dung \"::1', o SinteSiS ;:..;.;,t;' :.:,:.,.., :;,.r1:. ::.,.:. :,,t..: .,:, ;,.',.,.fusi darah, jaringan transplantasi, antigen fetus Degranulasi juga dapat ditimbulkan olehdalam kehamilan), dan kadang-kadang .,','. berbagai rangsangan fisika dan kimia lainnya, . misalnya fragmen komplemen C3a dan C5a (ana-: ;t:::.t.::.;. Hal ini merupakan dasar kelainan auto- filatoksin), obat-obat tertentu (kodein, morfin),imun. mellitin (dalam racun lebah), sinar mataharr, Patologi sistem kekebalan dibagi menjaditiga kategori umum: trauma, panas atau dingin.t. Keadaan hipersensitivitas (hiperaktif), misal- :.:ir':,.:, ,:: ., :' ..:. :: r ..i.,: ..;.r:,..': terutama menim- nya anafilaksis. bulkan respons jaringandalam 5 sampai 30 menit?. Autoimunitas (misalnya systemic lupus ery- setelah kontak dengan antigen, dan teratasi dalam tematosus ISLEI). 60 menit. Mediator ini adalah:3. Keadaan defisiensi, kongenital atau didapat o Histamin Kontraksi otot polos bronkial, (misalnya AIDS). peningkatan permeabilitas vaskular dan mening- katkan sekresi kelenjar mukus.MEKANISME JEJAS IMUN(REAKSI H I PERSENSITIVITAS) o \"Eosinopbil cbemotactic factors of anaplrylaxisReaksi hipersensitivitas dibagi berdasarkan meka- o Neutropbil chemotactic factor.nisme jejas karena imun (Tabel4.1). o \"Granule matrix mediators\"-heparin, faktorHIPERSENSITIVITAS TIPE I kemotaktik, protease netral (\"neutral pro-(ANAFILAKTIK) teases\"), dan sebagainya-dilepaskan dari sel mast secara pedahan dan yang khas menye-Oleh antibodi IgE yang terikat pada sel rnast dan babkan efek dalam 2 sampai 8 jarn setelah kontak pertama dan bertahan selama 2 sampaibasofi.l dalam reaksi terbadap antigen khwsus 3 harr.(alergen). Dalam keadaan normal IgE berfungsimelindungi tubuh terhadap infeksi parasit. Jika

50 I INTISARI PATOLOGI Tabel 4.1. MEKANISME KELAINAN-KELAINAN IMUNOLOGIKI. Tipe anafilaktik Anafilaksis, beberapa bentuk asma Pembentukan antibodi IgE (cltotropic) -+ melepas- bronkial kan vasoaktif amin dan mediator lain dari basofilII. Tipe sitotoksik Anemia hemolitik autoimun, dan sel mast eritroblastosis fetalis, sindroma Goodpasture Pembentukan IgG, IgM -+ terikat dengan antigen pada permukaan sel target-+ fagositosis atau lisisItr. Penyakit kompleks Reaksi Arthus, \"serum sickness\", sel target oleh fraksi C8,9 komplemen aktif atau systemic lupus erytematosus, antibody dependent cellular rytotoxicity (ADCC) imun bentuk glomerulonefritis akut Kompleks antigen antibodi -+ komplemen aktif ->IV. \"Cell mediated Tuberkulosis, dermatitis kontak, neutrofil tertarik -+ pelepasan enzin lisosom dan penolakan transplantasi bagian toksik lainnya (delayed) hypersensitivity\" Limfosit T yang berasal dari timus yang disensiti{kan -> melepaskan limfokines dan sitotoksisitas dengan pengantar sel T Mediator sekunder yaitu: minkan derajat sensitisasi dan walaupun dosis kecil dapat menimbulkan syok. Beberapa menitc\i :,;,;!,;1;..7'11i;;r.1;. r:j;1. Sangat kemOtaktiS bagi neU- setelah terkena alergen timbul Prutitus, urti- karia dan eritema, kemudian diikuti bronko- trofil, monosit dan eosinofil. konstriksi dan edema larings, yang menghe- bat menjadi obstruksi laring, syok serta kema-. i.'..::.t',:t.';.r::,i.:,;,i.-.,:,. ;.i:: i:-,t. SefibU kali lebih kUat tian dalam beberapa menit sampai beberapa daripada histamin dalam meningkatkan per- j^' meabilitas vaskular dan menyebabkan kon- Pada autopsi ditemukan edema dan per- traksi otot polos bronkial. Ini juga menye- darahan paru (menunjukkan peningkatan per- meabilitas pembuluh darah), hipertensi paru, dan babkan sekresi kelenjar mukus yangny^ta. dilatasi ventrikel kanan (mencerminkan vasokon- striksi pulmonal).. !:' : :.::, i.,,;:):.i..,,; ;.:, i.;,':. j' ) -: menyebabkan bronkospasme, ANAFILAKSIS LOKAL (ALERGI ATO. vasodilatasi dan sekresi mukus yang hebat. PIK). Atopi adalah predisposisi herediter untuk. ttr,l..ii:'j,.,i. t.i.i.:;.i,i,,;:i!it,:,:t:::;\"i,.;.:1'\"1'!:.;:t.:t.tmgnyebabkan mendapat reaksi tipe I lokal jika menghinrp atau menelan alergen. Terdapat pada IAo/o populasi, agregasi trombosit, pelepasan histamin, bron- kokonstriksi,vasodilatasi, dan peningkatan permeabilitas vaskular. ANAFILAKSIS SISTEMIK. Yang khassetelah penggunaan/pemasukan alergen secaraparenteral atau oral. Beratnya reaksi mencer-

IMUNITAS I 51termasuk urtikaria, angioedema, rhinitis dan atau IgE) dilisiskan (tanpa fagositosis) oleh sel nonsensitisasi dengan reseptor Fc, misal-asma. nya monosit, neutrofil, eosinofil dan \"natural killer (NK) cells\". Mungkin penting untukHIPERSENSITIVITAS TIPE II infeksi parasit atau tumor, dan memegang peran npenting pada rejeksi pencangkokan(srToroKsrK) jaringan.Reaksi antibodi terbadap a.ntigen intrinsik atau 3. Antibodi antireseptor, misalnya antibodiekstrinsik pada permukaan sel atau pada komponen reseptor antiasetilkolin mengganggu trans- misi neuromuskular pada miastenia gravis;jaringan lain. Jejas berikutnya timbul sekunder antibodi reseptor \"antitiroid stimulatingterhadap: hormon\" menyebabkan hipertiroidisme pada1.. Reaksi yang tergantung komplemen; batk penyakit Grave. melalui lisis langsung membran komplemen HIPERSENSITIVITAS TIPE III C5-9 yang menyerang kompleks (tr4AC) atau (KOMPLEKS IMUN) dengan opsonisasi (meningkatkan fagositosis) Oleh kompleks antigen-antibodi-kompleks imwn disebabkan fiksasi fragmen C3b. Contoh (IC)-terbmtuk baik dalam sirkulasi mnupun ekstra- selular di lokasi deposit antigen. Antigen mungkin pada eksogen (misalnya agen infeksius) atau endogen. Jejas berikutnya berasal dari aktivitas berbagai o Reaksi trans{usi. Antibodi resipien ter- mediator serum khususnya komplemen. hadap antigen eritrosit donor yang tidak PENYAKIT KOMPLEKS IMUN SISTE-'o . cocok. MlK. Kompleks imun terbentuk dalam sirku- lasi dan secara sistemik tertimbun. Eritroblastosis fetalis. Antibodi IgG mater- nal (dapat melalui plasenta) terhadap anti- . \"Acu.te serum sickness\" adalah prototipe dise- gen eritrosit fetus. babkan oleh penggunaan serum asing dalam o Trombositopenia autoimun, agranulosi- jumlah besar (misalnya \"horse antithymocyte tosis atau anemia autoimun. Autoanti- globulin\"). Sekitar 5 hari setelah inokulasi bodi terhadap sel-sel darah sendiri. serum, baru disintesa kompleks antibodi serum o Reaksi obat-obat tertentu. Antibodi terha- antikuda dengan antigen asing membentuk dap obat-ob at yangmembentuk kompleks IC sirkulasi. IC kecil (terbentuk lebih dulu dengan eritrosit atau antigen protein lain. pada kelebihan antigen) mengikuti sirkulasi o Penyakit Goodpasture. Antibodi terhadap untuk waktu yanglama dan berikatan dengan komponen membran basal pada ginjal dan Paru.2. Sitotoksisitas selular yd.ng tergantung dnti- bodi (\"antibody dependent cell-mediated cy,totoxicity\" [ADCC]), target dengan kon- sentrasi rendah terikat pada antibodi (IgG

52 I INTISARI PATOLOGI fagosit mononuklear. Kompleks ini tertimbun rsasculitis (nekrosis fi.brinoid). Dapat pula ditemu- dalam dinding kapiler atarL arteriola (menye- kan trombosis dan nekrosis iaringan. IC dan babkan vaskulitis, libat bazaah). Ini dikem- komplemen dapat dilihat dengan imunofluore- bangkan oleh peningkatan permeabilitas vas- sensi sebagai deposit granular yang kasar, atau kular sekunder terhadap produksi.:;, i':. diikuti dengan mikroskop elektron tampak deposit pada degranulasi sel mast-basofil setempat. Jaringan yang terkena termasuk glomeruli membran basal yang padat elektron.ginjal (menyebabkan glomerulonefritik, sendi Dengan berjalannyawaktu dan setelah pem-(artritis), kulit, jantung dan permukaan serosa. bersihan (katabolisme) antigen penyebab serta IC,lesi menyembuh. Dengan produksi antibodi seterusnya, akhir- o \"Cbronic serum sickness\", disebabkan anti-nya terbentuk IC besar (yaitu pada kelebihanantibodi). Ini dibersihkan oleh fagosit, meng- genemia berulang atau memanjang (misalnyaakhiri proses penyakit. SLE), menunjukkan penebalan intima dan mengaktifkan aif tef-,:',-...;,:.,1',,i:;;,.;,.;,.2;..,';.i,,1;,,.,1r,:; .t,.,-. parut pembuluh darah (dan/ atau parenkimal).jun komplemen (\"complement cascade\") dengan. PENYAKIT KOMPLEKS IMUN LOKAL (REAKSI ARTHUS). Vaskulitis jaringan dano Pelepasan , .;: i.:, meningkatkan opsonisasi.o Pelepasan :.-.\" r (faktor kemotaktik), dengan nekrosis setempat, disebabkan: jejas sekunder yang ditengahi oleh neutrofil o Pembentukan atau penimbunan IC fokal. 'dan monosit. o Penanaman antigen dalam jaringan khususio Pelepasan ',,-.:,, dan .';.:. meningkatkan per- (misalnya glomerulus ginjal) dan berikutnya meabilitas vaskular dan menyebabkan kon- pembentukanlC in situ. traksi otot polos. Hal ini dapat terjadi secara eksperimentalo Sitolisis oleh kompleks yang menyerang dengan men)'untikkan antigen . pada membran. tuan rumah yang telah disensiti{kan terlebiho Penurunan kadar komplemen dalam serum dahulu dan mengandung antibodi sirkulasi yang karena pemakaian. sesuai. Antigen merembes ke dalam dinding vas- IC jwga TrTenggumpalh.an trombosit (dengan kular di mana IC mengendap : t ::,,, :':',1'\";'1':;',i \".,'1\"degranulasi) dan mengaktifkan faktor XII (f.aktor ,.,,:;::',,.:'. Aktivasi komplemen dan kaskadeHageman). Jadi kaskade koagulasi dan sistem koagulasi serta agregasi trombosit menimbul-kinin terlibat. kan nekrosis fibrinoid. Jika disertai trombosis MORFOLOGI. Terdapat timbunan fibri- dapat menimbulkan nekrosis jar rngan.noid dalam dinding pembuluh darah dan ber-sebukan neutrofil. D i sekelilin gny a t er dapat Per-darahan dan edema-disebut .' !''..i: :::::.\"';'

IMUNITAS I 53HIPERSENSITIVITAS TIPE IV nula CTL yang telah terbentuk lebih dahulu,(\"GELL MEDIATED''I mengandung '. o Sekresi molekul-molekul sepertl';'iil::-';i (im-Dirrt ulai oleb limfosit T sensitifyang spesifik. Y ang fotoksin), menyebabkan kerusakan membrantermasuk tipe ini adalah Iangsung. HIPERSENSITIVITAS TIPE LAMBAT(DELAYES TYPE HYPERSENSITIVITY_ o Pelepasan enzimproteolitik yang dapat menye-'DTH). Pola dasar reaksi terhadap i,i\":t:-;i:,'\"\" ...-; . babkan jejas langsungat^u mengaktifkan pre- kursor molekul sitotoksik lainny a.amur,i :, ;. ; ;: :'-: ;t I t :;'t.:, \" j p r otozo a dan parasit, seperti TRANSPLANTASI JARI NGANjuga sensitivitas kulit karena kontak. DTH Teknik operasi transplantasi berbagai organ telahjuga terladi pada penolakan pencangkokan ja- cukup maju. Yang menjadi penghalang utamaringan. saat ini adalah bagaimana mencegah penolakan Tipe ini terjadi oleh karena adanya'. .\" ; jarrngan (ditimbulkan oleh ketidak-cocokan his-positif ii-.i.;i. I I ii;,:,i::,'':: sel-T yang mensekresi tokompatibilitas) tanpa menggunakan imuno-sitokines spesifik setelah mengalami proses supresi yang istimewa (dan berpotensial fatal). Untuk memahami penolakan jaringantransplan-antigen yang berkaitan dengan kompleks histo- tasi, diperlukan sedikit tinjauan tentang antigenkompatibilitas mayor histokompatibilitas. 1-11;;;;;!i;:: -,.,:,:!,il;-.i kelas II. Jejas karena sitokines ANTIGEN\"(Tabel 4.2) primer disebabkan penerimaan dan HISTOKOMPATIBILITASaktivasi makrofag serta monosit nonspesifik- Yang terpenting adalah kelompok dalam MHCantigen. Mekanisme jejas dengan adanyamakro- (juga dikenal sebagai antigen leukosit manusia/fag telah dibicarakan pada Bab 2. Human LeucocyteAntigen atau kelompok HLA) SITOTOKSISITAS SEL-T. Pola dasar pada kromosom 6; kelompok ini sangat polireaksi terhadap infeksi virus dan sel tumor adalah morfik, yaitu dengan banyak gen alternatif (alel)pembangkitan pada setiap lokus. Lagi pula, heterozigot dapatii..':':.:. CTL juga berperan pada penolakan pen-cangkokan jaringan. menunjukkan sampai 16 antigen MHC yang unik.Halini merupakan penghalang yang besar CTL mengenal antigen yang telah diprosesberkaitan dengan MHC kelas I. CTL menimbul- untuk transplantasi.kan jejas, jadi sangat spesifik dengan jejas sam-pingan yang minimal. CTL memberikanpukul- ANTIGEN KELAS l. Sebenarnya terdapatan yang mematikan pada sel target dengan cara; pada semua sel berinti dan trombosit. Ini adalaho Membentuk pori (analog dengan kompleks yang menyerang membran) melalui fusi gra-

54 I INTISARI PATOLOGI Tabel 4.2. SITOKINESInterleukinJ (ILJ) Sebenarnya setiap sel, termasuk Mengaktitkan sel-T istirahat, yang merupakan kofaktor monosit, makrofag, untuk faktor pertumbuhan hematopoietik lain, endotelium, keratinosit dan menimbulkan demam, pelepasan ACTH, dan respons sel glial fase akut sistemik lain, merangsang sintesa limfokines Iain (lL-2, IFN-y) ; merangsang produksi kolagenase,Tumor Nekrosis Makrofag, sel T aktif, sel NK meningkatkan resorpsi tulang oleh osteoklas; mengakti{kan makrofag, membuat sel endotelial lebihFaktor-o (TNF-cr) adhesif untuk leukosit.Interleukin-2 (IL-2) Sel-T aktif Menyerupai kerja ILJ pada sel-T, sel-B, makrofag dan sel endotelial, menimbulkan reaksi fase akut, menghambatInterleukin-3 (IL-3) Sel-T aktif lipase lipoprotein dalam sel lemak, menghambat sel stemInierleukin-a (IL-4) Sel-T aktif hematopoietik, sitotoksik untuk beberapa sel tumor.Interleukin-5 (IL-5) Sel-T aktif Merangsang pertumbuhan sel-T dan sel-B aktif; mengaktifkanInterleukin-6 (IL-6) Sel-T aktif, {ibroblas, monositf dan menaikkan penumbuhan sel NK; mengakti{kanlnterferon-y 0FN-v) Sel-T aktif, sel NK monosit. Menunjang penumbuhan sel stem hematopoietik pluri- potensial; faktor pertumbuhan bagi sel mast. Faktor pertumbuhan dan diferensiasi untuk sel-T dan sel-B aktif; {aktor pertumbuhan sel mast; meningkatkan ekspresi antigen HLA kelas II pada sel-B. Menimbulkan diferensiasi sel B aktif menjadi sel plasma yang memproduksi antibodi. Meningkatkan maturasi sel-T dan sel-B aktif; merangsang pertumbuhan sel progenitor hematopoietik; menghambat penumbuhan fibroblas. Mengakti{kan makrofag dan menimbulkan ekspresi molekul HLA kelas II pada makrofag dan banyak sel lain; menekan sel progenitor hematopoietik; mengaktif- kan sel endotelial; mempunyai aktivitas antivirus.glikoprotein ranrar berat (diberi kode 3 lokus bodi pada individual nonidentik dan digolong-yang sangat berdekatan: 1-::.,.1.'-:i\"\"-F dan -C) kan dengan teknik serologi konvensional.dan merupakan i'*-J mikroglobulin (kode gen o Antigen jenis ini yang terikat adalah khas hanyakromosom 15). Antigen ini memperoleh anti- yang rcl^h diproses yaitu disint esa endogen'

IMUNITAS I 55 misalnya produk virus dalam sel yang ter- PROTEIN KELAS lll. Beberapa kompo- infeksi virus. nen sistem komplemen (C2, C4, Bf), dan bebe-o Antigen MHC-I yang sekarang telah diproses rapa sitokines i'i'r'. f ii r.i:,r: .i'l'lli;-l; , dikode dalam terhadap ,,i'j '! ;!t:,;::,|:i:.:;r i. ,i .lr',' (dengan kelompok MHC. \Talaupun terikat dengan anti- reseptor spesifik yang tepat), menyebabkan gen kelas I dan II, tetapi ini bukan antigen his- aktivasi sel-T. tokompatibilitas.o Karena reseptor sel-T hanya mengenal anti- PENOLAKAN JARINGAN TRANSPLANTASI gen MHC kompleks, maka sel-T r:': i:'i-. hanya mengikat dan membunuh sel-sel terinfeksi Penolakan transplantasi ginjal akan digambar- yang mengandung antigen kelas I. Ini disebut kan lebih detil, diikuti dengan komentar singkat restriksi (p embatasan) MHC. tentang transplantasi sumsum tulang. Bagaima- napun beberapa konsep sama pada iarrngan atau ANTIGEN KELAS ll. Dibatasi pada sel organ lain misalnya hati dan jantung, dengan sedikit variasi.yang menunjukkan antigen (antigen-presentingcell,POC),yaitu sel dendrit, makrofag, sel-B dan ;rSel-T ':, \"i-;r; -r- dan i-:'i bereaksi mempro-sel-T dan aktif. Sel-T limfokin, y-interferon juga ses antigen MHC pada pencangkokan iartngan.menimbulkan ekspresi MHC-II pada endo- Akibatnya sitolisis oleh CTL langsung, sePerti pada jejas pembuluh darah kecil, iskemiatelium, fibroblas dan sel epitel tubulus ginjal. jaringan dan destruksi oleh makrofag.'o Antigen MHC-II diberi kode pada daerah S ecara hist o lo gik, p en o I ak an s e I ul ar ditandat' HLA-D. Daerah ini mula-mula ditetapkan dengan sebukan sel mononukleus (makrofag, sel oleh proliferasi sel-T menjadi sel-T \"asing\" plasma dan sel-T CD4+ dan CD8 +) pada inter- dalam kultur reaksi limfosit campuran (lvlixed lymphocyte reaction = MLR).Kemudian di- stisial. Penolakan selular khas bereaksi cepat ter- identifikasi tiga sublokus yang ditetapkan hadap obat-obat imunosupresif. secara serologik (DP, DQ dan DR). Dan Reaksi berdasarkan antibodi iuga penting pada sekarang sebagai pegangan umum MLR dapat beberapa keadaan. Reaksi ini menyangkut iejas mendeteksi beberapa kombinasi dari antigen sel endotelial pada mulanya, berikutnya vasku- ini. litis. Pola penolakan seperti ini umumnya be-o Antigen MHC kelas II khas terikat d'\"an menya- reaksi buruk terhadap obat-obat imunosupresif. eksogen pada \"'.,.,: jikan antigen i- Penolakan Hiperakut I,....,:,.t:.i:.,,,i, ,)' ;.,:.,,:1.,.;,,:,f :... :'...,:' juga menunjukkan Jika resipien sebelumnya telah disensitifkan ter- hadap antigen dalam jartngantransplantasi (misal- pteelmahbadtiapsraonseMs HhaCn,yamednaglaemnalki o^nntteigkesnMyHanCg kelas II.

56 I INTISARI PATOLOGInya dengan transfusi darah, kehamilan sebelum- klinik (misalnya gangguan fungsi ginjal yangnya, infeksi mikroorganisme yang bereaksi silang ditransplantasikan).dengan HLA), maka akan terjadi penolakanbiperakwt (dalam beberapa menit sampai l-2 Mikroskopik penebalan intima arteriol yanghari). Pada reaksi ini terjadi antibodi sirkulasi nyat% mengandung timbunan Ig dan komple-terikat pada antigen dalam pembuluh darah men, fibroblas, sel-sel otot polos dan makrofag foamy. Pembuluh darah tersebut menunjukkanjaringan transplantasi dan menimbulkan jejas penyempitan lumen konsentrik atau obliterasikarena komplemen serta ADCC. lumen dengan akibat iskemi parenkim distal. Gambaran maskroskopik menunjukkan Penolakan kronikorgan sianotik, berbintik-bintik, lunak. Secara Timbul setelah berbulan-bulan sampai bertahun-mikroskopik, lesi menyerupai reaksi Arthus (telah tahun dan ditandai oleh disfungsi organ pro-dijelaskan sebelumnya). Ig dan komplemen ter- gresif (yaitu peningkatan kreatinin serum).timbun dalam dinding pembuluh darah (terlihat Morfologik, arteri menunjukkan fibrosis in-dengan mikroskop elektron atau imunofluo- tima padat, mungkin stadium akhir penolakanresensi) dengan jejas endotelial, mikrotrombi episode akut dan subakut berulang dengan jejasfibrin-trombosit, serbukan neutrofil dan nekrosis iskemik parenkim. Sering ditemukan serbukanfibrinoid arteriolar diikuti oleh infark parenkim mononukleus pada interstisial dengan sel plasmadi distal. dan eosinofil. Kadang-kadang disertai arteritis akut. \" B\"b\"r\"p\" waktu setelah transplantasi, donor EFEK IMUNOSUPRESIantigen MHC kelas I atau II akan menimbulkanpembentukan antibodi resipien, berikutnya ada- Karena polimorfisme MHC, maka sebenarnyalah jejas oleh komplemen, ADCC ataulC (r:as- tidak mungkin memperoleh jaringan dengankulitis akut). HlA-identik untuk transplantasi. Ketahanan hidup laringan transplantasi sebagian besar ter-Penolakan Akut gantung pada obat-obat imunosupresi{, yaitu:Khas timbul dalam beberapa hari setelah trans- steroid, az thioprtne, antibodi antilimfosit danplantasi atau sesudah penghentian terapi imuno- cyclosporine. Cyclosporine berfungsi dengansupresif. Mekanisme selular dan humoral, kedua- menekan aktivasi sel-T helper CD4+ yangny a r.e,r dapat dalam berbagai derajat. sangat penting. Efek samping imunosupresi ada- Vaskulitis subakut khas timbul dalam bebe- lah meningkatnya risiko infeksi dan keganasan.rapa bulan pertama sesudah transplantasi, lebih Lagi pula, banyak obat-obat tersebut yang toksikumum dartpada vaskulitis penolakan akut, danmenyebabkan penyakit berulang dari penolakan

IMUNITAS I 57untuk organ spesifik (misalnya cyclosporine PENYAKIT AUTOIMUNyang nefrotoksik). Kelainan ini disebabkan gangguan dalam tole-TRANSPLANTASI SUMSUM ransi terhadap diri sendiri yaitu kurang responsifTULANG terhadap antigen diri sendiri. Toleransi dicapai dengan beberapa kombinasi berikut ini:Memberikan masalah khusus. Digunakan padakeganasan hematologik (misalnya leukemia), o Penghilangan clonal (clonal deletion). Cloneanemia aplastik, atau keadaan imunodefisiensi.Resipien menerima radiasi dengan kadar yang sel-T imatur dengan reseptor sel-T r .' ',r ;:i:: : :.r;. ,..mematikan (dan/ atau kemoterapi) untuk meng-hilangkan sel-sel ganas, membuat tempat yang ': :'ii: yang mengenali diri sendiri berku-memuaskan untuk jaringan transplantasi, dan/atau memperkecil penolakan resipien atas sum- rang selama perkembangan. Sedangkan sel-Bsum tulang yang ditransplantasikan. Ablasi sum-sum tulang menimbulkan lekopenia, trombosi- normal dapat ditemui dengan Ig permu-topenia dan anemia sementara. Sel NK resipien,atau sel-T yang resisten terhadap radiasi dapat kaan terhadap antigen diri sendiri (misalnyamenimbulkan penolakan jaringan transplan- DNA, mielin, kolagen dan tiroglobulin).tasi. Agaknya sel-B imatur yang antigen spesifik- Masalah unik pada transplantasi sumsumtulang adalah jaringan transplantasi melawan nya edema perkembangan berubah menjadi tidak responsif tanpa berkurang jumlahnyapenyakit resipien (G*ft ,oersus host disease- (clonal anergy).GVHD), di mana sel atau prekursor imuno- . Supresi limfosit autoreaktif. Komponen yangkompeten donor diperkenalkan dengan MHC-nonidentik, immunocompromised recipien. Sel secara aktif menekan respons imun terhadapresipien dikenal oleh sel-sel y ang ditr ansplant asi- diri sendiri adalah r , '-,.,.,',.1''; dan antibodikan sebagai sel asing. Terjadi jejas oleh sel-T terhadap \"Idiotypes\" adalah antigenCD8+ dan CD4+. Yang terkena paling khasadalah hati, kulit dan mukosa saluran cerna. baru yang dibuat pada berbagai daerah unik GVHD dan komplikasinya (misalnya in- dalam Ig atau tempat mengikat antigen TCR.feksi) sering fatal. Di samping pemasangan MHC Sebaliknya ini menimbulkan antibodi anti-sedekat mungkin, penurunan sel-T selektif. padasumsum tulang donor diusahakan untuk me- idiotype yang spesifik, teratur.nurunkan beratnya GVHD.. Toleransi dapat dipertabankan jika sel-T helper atau sel-B (atau keduanya) berubah inaktif, Secara umum, sel-T toleran untuk jangkawaktu panjang dengan antigen dosis rendah (loru zone tolerance). Toleransi sel-B dosis antigen y^ng lebih tinggi (bigh zone tolerance) dan relatif ber- umur pendek. Kemungkinan toleransi terhadap diri sendiri predominan berasal dari toleransi sel-T, sedangkan seL-B sangat kompeten.

58 I INTISARI PATOLOGI Kadang-kadang sulit menggambarkan asal o Aktivasi sel-B poliklonal (sel-T indepen-mula autoimun pada suatu penyakit. Gangguan den) secara langsung (misalnya lipopo- lisakarida bakterial atau infeksi virusautoimun sebenarnya adalah sebagai berikut: Epstein-Barr).1,. Terdapat reaksi kekebalan selular dan/atau 2. Menghindari toleransi idiotipe humoral terbadap antigen diri sendiri, ter- o Antibodi anti-idiotipe melawan antibodi masuk antibodi terhadap antigen jarrngan antihormon. Ini menyerupai hormon (hipersensitivitas tipe II), penyakit karena normal dan merangsang (atau menekan) IC (hipersensitivitas tipe Itr), atau sitotoksik reseptor hormon). (CTL) dan hipersensitivitas tipe lambat (\"Delayed Type Hypersensitivity\"-DTH) o Gang$ran mikrobial pada idiotipe/anti- (hipersensitivitas tipe IV). idiotipe.2. Terdapat bukti klinik arau eksperimenral 3. Kedaruratan antigen yang sebelunTnya ter' babwa reaksi imun tersebut bermakna pato' asing(misalnya sperma, protein dasar mielin genetik. prirner, dan bukan sekunder terhadap dan kristalin lensa) yang karenanya tidak menimbulkan toleransi seiama perkem- kerusakan jaringan karena sebab lain. bangan.3. Tidak ditemukan penyebab lain yang jelas Keterikatan HLA dan kelompok familial pada pmyakit tersebut. Penyakit autoimun pada beberapa penyakit autoimun memberi kesan agaknya disebabkan oleh hilangnya tole- komponen genetik. Infeksi eksogen dengan ' ransi terhadap diri sendiri karena beberapa bakteri, mycoplasm atalr khususnya virus juga kombinasi berikut: ^, o Kedaruratan \"clones terkrang\" (\"forbidden mencetuskan autoimunitas. clones\") (? oleh mutasi somatik). Autoimunitas dapar spesifik terhadap . Defek dalam jumlab ataufungsi sel supresor- jaringan (misalnya autoimun tiroiditis) atau sis- o Pmingkatanfungsi sel-T helper. temik (misalnya SLE). Yang berikut ini adalah penyakit-penyakit sistemik (penyakit-penyakit Reaksi autoimun dihasilkan dari pada laringan tunggal akan dibicarakan pada Bab tersendiri).L Menghindari toleransi sel-T helper dengan SYSTEMIC LUPUS aktivasi sel-B nontoleran. ERYTHEMATOSUS (SLE) o Determinan autoantigenik (hapten) mem- Penyakit autoimun sistemik PrototiP ditandai oleh banyak autoantibodi, terutama antibodi bentuk kompleks dengan bagian pem- antinuklear (antinuclear antibodies- ANA$. bawa imunogenik (misalnya antigen ter- hadap diri sendiri diubah oleh obat- obatan atau mikroorganisme). . Organisme mendatangkan antibodiyang bereaksi silang dengan antigen tuan rumah.

IMUNITAS I 59TAbEI 4.3. ANTINUKLEAR ANTIBODIES DALAM BERBAGAI PENYAKIT AUTOIMUNBanyak antigen inti ANA generik (DNA, RNA, (IF indirek) protein)DNA asli Anti-rantai ganda <5 <5 <5 <5 <5 DNA E <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5 <5Histones Anti-histone <5 75 10 <5 <5Ribonukleoprotein Anti-Sm <5 (antigen Smith) <5 <5 tt<5 | 7o-e5 I 10 <5 <5Ribonukleoprotein Nuklear RNP 40 <5 <5 i 60-eo I <5 30-40 <5 ,nrd <5Ribonukleoprotein SS-A (Ro) <5 10 <5 <5 15 <10Ribonukleoprotein SS-B (I-a) <5 tr <5 w <5DNA topoisomerase I Scl-70 <5 <5 <5 <5Sentromerik protein AntisentromerHistidyl-tRNA Jo-1 synthetaseYang diberi kotak menunjukkan korelasi tinggi. ANA = antinuclear antibodies; RNP = Ribonukleoprotern Insiden sekitar satu dalam 2500 populasi Antibodi anti-DNA monoklonal yang ber-umum; perbandingan wanita : pria = 9:1. asal dari pasien SLE juga reaktif dengan RNA, polinukleotida dan fosfolipid, mungkin mene- ANAs umumnya terdeteksi dengan imu- rangkan aktivitas antikoagulan (antifosfolipid)nofluoresensi indirek. Pola imunofluoresensi(misalnya homogen, periferal, berbintik-bintik, dan reaktivitas positif-palsu VDRL (anti-nukleolar), walaupun tidak spesifik, mengarah cardiolipin).pada jenis antibodi sirkulasi. o ANA tidak dapat masuk/menembus sel Bagaimanapun, ANAs terdap^t juga pada intak. \Talaupun begitu, inti sel yang rusakberlainan autoimun lain dan pada orang normal bereaksi dengan ANA, sehingga kehilangansampai 10% (Tabel 4.3). Tetapi anti-rantai ganda(asli) DLIA dan antibodi anti-Smith antigen sangat pola kromatinnyadan menjadi homogen yangmendwkungSLE. disebut badan LE (badanhematoksilin). Fago- sitosis badan LE oleh neutrofil atau makrofag

60 I INTISARI PATOLOGI in vitro membentuk sel LE,terdapat pada70o/o Kelas I. Dengan mikroskop cahaya, mikros- penderita SLE. kop elektron dan fluoresensi tampak normal, ETIOLOGI DAN PATOGENESIS. Kem- jarang.bar monozigot (50-607d, kelompok familial dan Kelas II. Mesangial lupus glomerulonephritiskelompok HLA memberi kesan predisposisi (GN), pada 10% penderita menimbulkan hematuria atau proteinuria minimal. Pening-genetik. Sebagai tambahan, faktor-faktor eksogen katan ringan matriks dan sel mesangialseperti obat-obatan (akan dibahas nanti), penyi- dengan deposit Ig dan komplemen mesangialnaran ultraviolet (U-V), infeksi virus dan estrogen(? meningkatkan sintesa antibodi) juga terlibat. granular. \Walaupun etiologi tidak diketahui, diduga Kelas III. Focal proliferative GN; 33olo pen-patogenesis berkaitan dengan beberapa defekdasar pada pemeriksaan toleransi terhadap diri derita. Berkaitan dengan hematuria berulang,sendiri dengan aktivasi poliklonal sel-B yang proteinuria sedang dan kadang-kadang insufi-menyeluruh. Hal ini dapat timbul sekunder ter- siensi ginjal ringan. Edema glomerulus fokalhadap beberapa kombinasi berikut: segmental dengan proliferasi endotelial dano Defek yang diturunkan dalam pengaturan mesangial, sebukan neutrofil, dan kadang- proliferasi sel-B. kadang deposit fibrinoid serta trombi kapiler. Deposit IC khas pada subendotelial.r $ktivasi sel-B poliklonal (? agen infeksius).. Hiperaktivitas sel-T helper. Kelas IV. Diffuse proliferative GN; 50o/o pen- derita, banyak di antaranyayang simptomatiko Defek fungsi sel-T supresor. sejak lahir. Hematuria mikroskopik sampai masif, proteinuria (kadang-kadang dalam MORFOLOGI. Yang khas adalah pash,uli- batas nefrotik), hipertensi dan penurunantis nekrotik akut (\"acute necrotizing rsasculitis') filtrasi glomerulus. Sebagian besar glomerulidengan deposit fibrinoid pada semua jaringan, ft?e- menunjukkan proliferasi endotelial, mesangiallibatkan arteri-arteri kecil dan arteriol.Ig, DNA dan kadang-kadang epitelial. Deposit IC khasdan C3 dapat ditemukan dalam dinding pem-buluh darah. Kulit dan otot paling sering terkena. pada subendotelial dan jika sangat banyakSering ditemukan sebukan limfosit perivasku- membentuk \"wire loop\". Sering ditemukanlar. perubahan tubulus dengan deposit IC glanu- lar pada membran basal dan perubahan inter- Pada kasus kronik, pembuluh darah menun- stisial. Merupakan bentuk nefritis lupus yang terberat dengan prognosis terburuk.jukkan penebalan fibrotik dan penyempitan Kelas V. Membranous GN, 10% penderita,lumen. menimbulkan proteinu riaberat atau sindroma GINJAL. Terlibat pada semua kasus SLE.Ada lima pola nefritis lupus: nefrotik. Dinding kapiler menebal difus

IMUNITAS I 61 serupa dengan idiopathic membranosus GN trikuspid. Secara mikroskopik terdiri atas debris dan ditandai oleh depositlC subepitelial. nekrotik, fibroblas degeneratif, sel radang dan materi fibrinoid. KULIT. Klasik, terdapat malar erythema,termasuk pangkal hidung (butterfly rash/roam Lesi miokardium adalah campuran sebukan sel radang dengan perubahan fibrinoid. Necro-kupu-kupu). tizing arteritis jar ang terj adi, tetap i merup akan Juga terdapat lesi kulit di tempat lain yang sebab yang memungkinkan infark.bervariasi dari eritema sampai bula. Sinar mata-hari memperhebat lesi. Secara mikroskopik ter- LIMPA. Splenomegali sedang dengan pene-dapat degenerasi lapisan basal dengan deposit Ig balan simpai hiperplasia folikular. Fibrosis peri-dan komplemen pada perbatasan dermal-epider- vaskular ny ata disekitar arteri merup akan tandamal. Dermis menunjukkan fibrosis, sebukan selmononukleus perivaskular dan perubahan fibri- yan g karakteristik, memberika n gamb ar an kul itnoid pembuluh darah. baruang. Dalam pembuluh darah ini ditemukan Ig, C3 dan DNA. P ada discoid lupus erythe?rTdtosus, hanya jari-ngan lesi yang mempunyai deposit lg-kom- PARU-PARU. Pleuritis dengan efusi pleura,plemen. Pada SLE, deposit terdapat baik pada pneumonitis interstisial dan alveolitis fibrotikkulit lesi maupun nonlesi. difus, kemungkinan semuanya berkaitan dengan pengendapan IC. SENDI. Khas sinooitis nonerosif, nonspe- PERJALANAN KLlNlK. SLE merupa-\"s ifi.k,. D ef.o rmitas sendi minimal kontras den ganartritis rhematoid. kan penyakit sistemik, kronik, rekuren disertai demam yang tersembunyi tetapi membahaya- SISTEM SARAF PUSAT (SSP). Mani- kan. Tanda-tandanya dapat terjadi pada semuafestasi neuropsikiatrik, mungkin sekunder ter- jaringan, tetapi terutama sendi, kulit, ginjal danhadap jejas endotelial dan oklusi (antibodi anti-fosfolipid) atau tergangpnya fungsi neuron membran serosa.(neuron-reactive antibodies). Autoantibodi terhadap komponen hema- tologik dapat menimbulkan trombositopenia, SEROSITIS. Pada mulanya fibrinosadengan vaskulitis fokal, nekrosis fibrinoid dan lekopenia dan anemia. Manifestasi klinik ber-edema. Kemudian menjadi perlekatan, mungkin macam-macam (Iabel 4.4).obliterasi ruang/rongga serosa (yaitu kantungperikardium). Perj aianan penyakit sangat bervariasi, jarang fulminan sampai menimbulkan kematian dalam JANTUNG. Endokarditis oerukosa non- beberapa minggu atau bulan.bakterial (Libman-Sack) yang karakteristik. Khas o Kadang-kadang penyakit ini menyebabkanpertumbuhan seperti kutil, banyak kecil-kecil gejala minimal (hematuria, ruam/rash) dan(0,5-4 mm) pada permukaan katup mitral dan hilang walaupun tidak diobati.

62 I INTISARI PATOLOGITabel 4.4. MANIFESTASI KLINIK SYSTEMIC o Setelah bertahun-tahun, 5-t0o/o penderita LUPUS ERYTHEMATOSUS mengaiami manifestasi sistemik. LE YANG DITIMBULKAN OLEH OBAT. Hematologik Obat-obat seperti hidralazin, prokainamide, Anritis isoniazid dan D-penicillamine sering menimbul- Kulit kan ANA positif, kurang sering menimbulkan sindroma seperti LE. Pada sindroma sePerti LE' Demam walaupun melibatkan banyak orga\ tetapi peny a- Kelelahan (Fatigue) kit ginjal dan SSP tidak umum. Penurunan berat badan Ginjal r Pengikatan HLA mencerminkan defek enzim Pleurisy Mialgia metabolik spesifik yang menimbulkan.pem- Perikarditis Gastrointestinal bentukan neoantigen. Fenomena Raynaud Sistem safar pusat o LE karena obat biasanya menghilang/remisi Mata Neuropati perifer setelah penghentian agen penyebab. Pneumonitis Pembesaran kelenjar parotis SINDROMA SJoGREN Penyakit hati Ditandai oleh mata kering (keratoconjunctivitiso Lebih sering penyakit ini ditandai oleh gejala sicca) dan mulut kering (xerostomia), yang dise- yang hilang timbul dalam waktu bertahun- babkan destruksi kelenjar lakrimal dan saliva tahun, dan terkontrol dengan Preparat imu- berdasarkan imunologi. 40olo timbul tersendiri (bentuk primer atau sindroma sicca), dan 60o/o nosuPfesif. sisanya berkaitan dengan penyakit autoimun lain seperti rhematoid artritis (paling sering),o Ketahanan hidup sepuluh tahun sekttar 75o/o. SLE atau skleroderma. Kematian biasanya disebabkan oleh gagal o 9Oo/opasien adalah wanita berusia 40-60 tahun. ginjal atau infeksi. o Sebagian besar penderita mempunyai faktor DISCOID-LE (DLE). Suatu penyakit yang rhematoid tanpa menderita rhematoid artritisterbatas pada kulit, secara makroskopik mau dan ANAs terutama terhadap ribunikleo-pun mikroskopik menyerupai SLE. Hanya35o/opend'erita terdapat ANA positif. protein SS-A dan -B (lihatTabel a.3). Autoanti-o Kontras dengan SLE, hanya lesi kulit yang bodi lain adalah yang bereaksi dengan sel-sel duktus kelenjar liur, mitokondria otot polos, mernpunyai deposit lg-komplemen pada mem- sel parietal gaster dan antigen tiroid. bran basal. o Kemungkinan jejas adalah akibat mekanisme selular dan humoral.

IMUNITAS T 63 Morfologi: kelenjar lakrimal dan saliva SKLERODERMA (PROGRESSIVE SYSTEMIC SCLEROSIS TPSSI)(kelenjar eksokrin lain juga dapat terlibar) padamulanya menunjukkan sebukan limfosit peri- Fibrosis sistemik berlebihan tersering pada kulitduktal (terutama ::,r,\" j' q-,t.:4 -. dengan bebe- (dan dapat menetap bertahun-tahun), tetapi akhir- nyajugapada saluran cern\ ginjal, jantung, ototrapa sel-B) dengan hiperplasia epitel duktus dan paru-paru.dan obstruksi lumen. Ini diikuti oleh atrofi Rasio wanita : pria adalah 3 : t, rata-rataasinar, fibrosis dan akhirnya digantikan olehlemak. onset pada usia 40 tahun, cenderung lebih berat pada orang berkulit hitam. Perubahan sekunder adalah Pada mulanya penyakit ini menunjukkano Peradangan, erosi dan ulserasi kornea. edema simetris dan penebalan kulit tangan dane Atrofi mukosa oral dengan fisur peradangan jari, atau dengan fenomena Raynaud. Ini diikuti dan ulserasi. dengano Kesulitan menelan makanan padat . Gejala artikular yang menyerupai artritisr Hidung kering dan berkerak dengan ulse- reumatoid. rasi. Jarang terjadi perforasi septum. o Disfagia disebabkan fibrosis esofagus (sampaio Laringitis, bronkitis atau pneumonitis. 50o/o penderita).\" Untuk membedakan pembesaran kelenjar o Malabsorpsi atau nyeri intestinal atau obs-lakrimal dan saliva (disebut sindrorna Mikulicz) truksi.yang disebabkan oleh sindroma Sjogren daripenyebab lain (sarkoidosis, leukemia, limfoma), o Fibrosis pulmonal yang dapat menyebabkanbiopsi bibir dapat menolong (untuk memeriksakelenjar saliva minor). disfungsi pernapasan dan/ ataujantung kanan. Beberapa kasus sindroma Sjogren melibat- o Keterlibatan jantung secara langsung, yangkan ekstraglandula: menimbulk an aritmia ata:u gagal j antung.o lJmumnya nefritis tubulointerstisial dengan o Hipertensi maligna, yang dapat mengakibat- atrofi tubulus menyebabkan asidosis tubulus kan gagal ginlalfatal. ginjal dengan ekskresi urat dan fosfat berle- Subklasifikasi PSS bihan. o :, kulitdiPenyebaran:'',,.1 j'1, ii.,;ni;;r- :., ; ti.;. i'i i.;, dano Kemungkinan adenopati dengan sebukan visera mulai terkena yang kemudian ber- kelenjar getah bening pleomorfik. kembang dengan pesat. Berkaitan dengan Pada kelenjar yangterlibat terdapar 40 kalilipat peningkatan risiko menjadi limfoma. ANA spesifik. o ..\").:t:i:'t:i,'.:,::. i:,jl;:t,1I. Singkatan dari Calci- nosis, Raynaud' s phenomenon, Esophageal dysmotility, Sclerodactyly, dan Telangrec-

64 I INTISARI PATOLOGI tasia. Kulit terkena minimal (khas pada Obliterasi fokal pembuluh darah yang mem- perdarahi menyebabkan ulserasi. Kadang- jarr-jari dan wajah) dengan keterlibatan kadang ujung jari mengalami autoamputasi. lanjut pada visera dan perjalan^nnya relatif jinak. Berkaitan dengan antibodi antisen- Pada mikroskopik tampak sebukan limfosit tromer. perivaskular dengan jejas dini pada kapilar PATOGENESIS. -Walaupun genesisnya dan arterial serta oklusi parsial. Degenerasitidak diketahui (dan dapat multifaktorial), umum-nya melibatkan aktivasi fibroblas dengan sinte- serabut kolagen dan edema diikuti oleh fi-sis kolagen normal yang berlebihan. brosis dermis progresif dan penebalan hialin Kemungkinannya adalah pembuluh darah.o Reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap kolagen atau komponen jaringan ikat lain AtfofiIii.,t,.:.;, r:';: i::'i :!: i\"i;,; :.t :', . dan kolageniSasi dengan memproduksi sitokines (TNFc, atau ILJ) yang memulai sintesis kolagen. lapisan muskularis secara progresif, terutamao Antibodi abnormal multipel, pada beberapa pada esofagus. Pada 2/3 bagt'an bawah esofagus penderita mungkin berkaitan dengan gang- guan kekebalan humoral, dengan antibodi menjadi kaku seperti pipa karet. terhadap berbagai kolagen sebagai rangsangan Mukosa seluruh saluran pencernaan tipis dan dapat ulseratif dengan kolagenisasi mural. untuk jejas kolagen, yang diikuti dengan Perubahan-perubahan vaskular seperti pada sintesis berlebihan. kulit.o Jejas endotelial berulang (disebabkan oleh IC 1a. ll :::a?; i!? t atau antibodi) yang mengakibatkan agregasi trombosit dan kemudian pelepasan faktor peradangan yang kemudian berlanjut menjadi pengaktif (\"activating factor\") yang meng- fibrosis. Destruksi sendi tidak umum. ubah permeabilitas vaskular dan merangsang Keterlibatan otot dimulai dari proksimal fibroblas. dengan edema dan sebukan mononukleus peri- MORFOLOGI. Kulit. Makroskopik ter- vaskular, berlanjut menjadi fibrosis intersti- sial dengan degenerasi serabut otot.dapat sklerosis difus dengan atrofi. Pada mula-nya daerahyang terkena edematous dengan kon- Pembuluh darah menunjukkan penebalansistensi seperti adonan. Akhirnya jarr-jarr yang membran basal.fibrotik menjadi runcing seperti cakar dengan ;: i:':,:,:i Mengenai 2/3 pasien dengan PSSmobilitas yang berkurang, dan wajah menjadi ....,..,'::'.....seperti topeng. Perubahan yang paling mencolok adalah pada dindingpembuluh darah (terutama arteri inter- lobulus) dengan proliferasi intima dan deposit materi musinosa atau kolagenosa.

IMUNITAS I 65. Hipertensi pada 30olo kasus, 100o/o dengan per- Penyakit sering (50olo) berhubungan dengan lalananpenyakit yanggan s. Hipertensi lebih ruam kulit (dermatomiositis), kelainan imuno- menonjolkan perubahan pembuluh darah, logik lain (misalnya SLE, PSS) atau keganasan sering mengakibatkan nekrosis fibrinoid dengan (p,ayudara, ovarium, paru-paru, lambung pada trombosis dan nekrosis. l5-20o/o kasus). Paru-paru. Fibrosis pembuluh darah kecil Manifestasi lain:pada paru dengan fibrosis difus pada interstisialdan alveolar, berlanjut menjadi seperti sarang o Fenomena Raynaud (1./3 dari pasien).tawon pada beberapa kasus. o Atrofi kulit dan kekakuan jari. o Disfagia (melibatkan otot faring). Jantung. Sebukan perivaskular dengan o Fibrosis interstisial paru.fibrosis interstisial, kadang-kadang berkembangmenjadi kardiomiopati restriktif. Sistem kon- Polimiositis rcrdapat paling sering pada usiaduksi dapat terlibat sehingga terjadi aritmia. 40-50 tahun, walaupun dikenal varian pada usia 5-15 tahun. Rasio wanita: prta = 2 : I. Sistem saraf. SSP dapat mengalami lesi arte- Penyakit ini dibagi menjadi 5 kelompokrial yang sama seperti pada ginjal dengan subklasifikasi, masing-masing denga n perjalananperubahan-perubahan iskemik di bagian distal. klinik yang berbeda.Dapat timbul neuropati perifer disebabkan Kelompok I. Polimiositis dewasa ftulit tidaksklerosis vaskular perineural. terlibat).\" LOCALIZED SCLERODERMA (MOR. Kelompok II. Dermatomiositis dewasa.PHEA). Hanya ditandai oleh manifestasi kulit Kelompok IIi. Polimiositis atau dermato-dan tidak ada hubungannya dengan PSS. Lesi miositis dengan keganasan.kulit berwarna ungu, kadang-kadang dengan Kelompok IV. Dermatomiositis pada anak.bercak-bercak pruritus, dan atrofi sklerotik tim-bul di bagian mana saja dari tubuh. Kelompok V. Polimiositis atau dermato-POLTMTOSTTTS- miositis yang berhubungan dengan kelainanDERMATOMIOSITIS imunologik lain seperti SLE, sklerosis sistemikMerupakan miopati peradangan yang larang. atau sindroma Sjogren.Ditandai dengan kelemahan otot simetris (prok-simal lebih darrpada distal), akhirnya berlanjut PATOGENESIS. Etiologi tidak diketahui,menjadi ketidakmampuan motorik. Karakteris- diduga autoimun dicetuskan oleh ? virus (?tik terdapat peningkatan kadar enzim otot Coxsackie B). Pasien cenderung mempunyai ANAs, terutama terhadap sintetase transferdalam serum (misalnya kreatin kinase, aldolase)dan perubahan elektromiografik. F.NA (lihar Tabel 4.3), dan sering terikat dengan

66 I INTISARI PATOLOGI Pada dermatomiositis anak tampak vasku- PENYAKIT JARINGAN IKAT CAM. PURAN (MIXED CONNECTIVElitis karena IC, walaupun antigen penyebab TISSUE DISEASE-MCTD)tidak diketahui. Masih kontroversi apakah keadaan ini mewakili subgrup heterogen dari kelainan autoimun lain Jej as kekebalan selular adalah kemungkinan atau merupakan penyakit tersendiri. Penyakitlain yang ditunjang oleh ditemukannya sel-T ini ditandai oleh::. .1.:.t :- dan,.\".i,::j aktif pada otot yang bersang- o Gangguan yang memberi kesan SLE, poli-kutan, beberapa spesifik untuk otot skeletal. miositis dan PSS (misalnya penomena Ray- naud, dismotilitas esofagus, miositis, lekopenia- MORFOLOGI. Otot bercorak. Makros- anemia, demam, limfadenopati dan hiper- gammaglobulinemia).kopik terdapat edema, yang berlanjut menjadiatrofi dan penggantian oleh jaringan fibrotik o Titer ANA tinggi terhadap ribonukleopro-dan lemak. tein (dan tidak seperti SLE, tidak adaantibodio Mikroskopik tampak sebukan padat mono- terhadap DNA asli atau antigen Smith). nukleus pada interstisium (terutama sel-T o J ar ang ter dapat penyakit ginjal. o Bereaksi baik terhadap steroid. aktif) dengan vakuolisasi dan fragmentasi sar- o Delapan puluh persen pasien adalah wanita, koplasma sel. Juga terdapat nekrosis serabut otot setempat sampai yang menyebar. khas berusia 30-60 tahun.o Miosit yang bertahan hidup mengalami per- POLIARTERITIS NODOSA DAN Lb\"h\"r, regeneratif dengan pembesaran inti VASKULITIS LAIN dan basofilia sarkoplasmik. Merupakan kelompok vaskulitis nekrotik non- infeksius. Detil pada Bab 5. Kulit. Ftuam yang klasik adalah perubahanwarna kelopak mata atas dengan edema perior- GANGGUAN KEKEBALANbital. AMILOIDOSISo Terdapat erupsi eritematous bersisik atau Amiloid adalah kelompok heterogen protein bercak-bercak merah kehitaman pada sendi, wajah, leher atau dada. fibrilar patogen yang terkumpul dalam larrngan dan organ, karena kelebihan sintesis atau karena. Histologik terdapat edema dermis dini dengan katabolisme terhambat. sebukan mononukleus perivaskular, yang ber- Semua protein ini mempunyai kemampuan lanjut menjadi fibrosis dan kalsifikasi. rnenggunxpal rnenjadi \"cross-beta'pleated sbeet Karena penyakit ini heterogen, maka prog-nosis yang tepat sukar ditentukan. Dengan imu-nosupresi, ketahanan hidup 5 tahun melebihi75Yo.

IMUNITAS I 67tertiary corformation\" yang tidak larut dan ter- disintesa dalam hati dan meningkat pada pe-timbun ekstraselwlar pada berbagai jaringan.Dengan tertimbunnya bahan ini menyebabkan radangan.atrofi tekanan parenkim yang berdekatan. Beberapa bentuk amiloid yang kurang Amiloid dapat asimptomatik dan ditemu- umum pada keadaan klinik khusus adalahkan sebagai perubahan anatomik tak terduga Transtlryretin. Protein serum normal yangatau dapat mengancam jiwa, tergantung dari dis- mengikat dan mengangkut tiroksin serta retinol. Bentuk mutan tertimbun sebagai ami-tribusinya pada jaringan dan deralat keter- loid pada kelompok penyakit herediter yang disebut familial amyiloid polyneuropatlry.Ilbatannya. Varian dari transtiretin tertimbun sebagai ami- ULTRASTRUKTUR. Dengan mikroskop loidosis yang berkaitan dengan proses menua.elektron, amiloid terutama (907d terdiri atasfibril-fibril yang tidak bercabang, panjang tidak Beta-2-mikroglobulin. Komponen peptida non-tentu, diameter 7,5 sampai 10 nm. Ini sebagiankecil (10ol\") berkaitan dengan \"komponen P\", polimorfik yang kecil dari molekul MHCterdiri atas banyak struktur seperti donat, penta- kelas I dan protein serum normal, tertimbungonal (diameter eksternalg nm, internal 4 nm)yang tersusun dari 5 subunit glikoprotein yang dalam amiloidosis sebagai komplikasi hemo-homolog dengan C-reaktif protein. Sulfated glyco- dialisis j angka panjang.saminoglycans mungkin juga berkaitan dengandeposit amiloid. Beta-2-amilo id protein (A +). Suatupeptida yang ditemukan pada penyakit Alzheimer, yang SIFAT KlMlA. Secara kimia, serabut ami- membentuk bagian tengah plak serebral danloid terdiri atas dua kelompok besar dan banyak tertimbun dalam dinding pembuluh darahkelompok kecil (Tabel 4.5): serebral. Mungkin ini berasal dari prekursor glikoprotein transmembran.o AL (amiloid protein rantai ringan/\"am.yloid ligbt chain protein\"). Imunoglobin, rantai BENTUK KLINIK AMILOIDOSI$ Ami ringan (atau fragmen-terminal amino) berasal loidosis dibagi menjadi bentuk sistemik (menye- dari sel plasma. Lambda jauh lebih sering dari- pada kappa. Sering berkaitan dengan diskrasia luruh) dan lokal (spesifik jaringan), dan dikla- sel-B (misalnya nrultiple mieloma). sifikasikan lebih lanjut berdasarkan keadaan predisposisi ffabel a.5).o AA (amyloid associated protein). Merupakan Amiloidosis sistemik. Berkaitan dengatt protein nonimunoglobulin yang berasal dari prekursor serum 12.000 dalton yang disebut 1. Diskrasia sel-B (disebut juga amiloidosis protein SAA (serum amyloid-associated), primer). Bentuk yang paling umum di Ame- rika Serikat. Terdiri atas amiloid tipe-Al. o Timbul pada 5-l5o/o penderita multipel mieloma.

68 I INTISARI PATOLOGI Tabel 4.5. KLASIFIK.ASI AMILOIDOSIS Diskrasia imunosit dengan Multipel mieloma dan AL Imunoglobulin rantai amiloidosis (amiloidosis primer) proli{erasi sel-B AA ringan, terutama jenis L, monoklonal yang lainAmiloidosis sistemik reaktif SAA (amiloidosis sekunder) Keadaan inflamasi kronikAmiloidosis yang berkaitan Gagal ginjal kronik B2-mikrogiobulin p2-mikroglobuiin dengan hemodialisis AA SAAAmiloidosis herediter:' Transthyretin(1) Familial Mediterranean fever Transthyretin't(2) Familial amyloidotic neuropathies (banyak jenisnya) Senile cardiac Penyakit Alzheimer Transthyretin Transthyretin Senile cerebral .A4 (ftprotein) ? Endokrin, misalnya karsinoma Prokalsitonin Kalsitoninu medular tiroid 't Transthyretin juga dikenai sebagai prealbumin. Transthyretin yang ditimbun sebagai amiloid adalah bentuk mutandari transthyretin normal. AL = amyloid light chain; AA = amyloid associated (protein); SAA = serum amyloid associated (protein).Sel plasma tumor mensintesa dalam jum- . Bagaimanapun' sebagian besar kasus amr-lah abnormal imunoglobulin tunggal (/ loidosis sistemik tipe-Al tidak berkaitanspike pada elektroforesis protein serum) dengan neoplasma s el-B yangj elas. Namun,atau imunoglobulin r^ntai ringan (pro- mereka mempunyai imunoglobulin mo-tein Bence Jone).Karena ukurannya yangkecil, protein Bence Jones sering dieks- noklonal da.n/atau rantai ringan (\"mie-kresi dalam urin. loma tersembunyi = \"covert myeloma\") o Khas (tetapi tidak selalu) mengenai jan-Neoplasma sel-B yang lain (misalnya tung, saluran pencernaan, saraf perifer'makroglobulinemia \Taldenstrom, plas- kulit dan lidah.masitoma soliter) jarang menyebabkan 2. Amiloidosis sekunder atau reaktif. Ditandaiamiloidosis. oleh amiloid tipe-AA. Berkaitan dengan

IMUNITAS I 69 keadaan inflamasi kronik (infeksiws dan non- 1. Deposit nodwlar (membentuk tumor). Sering infeksiu) menyebabkan kerusakan sel yang berlarw.tJarul, misalnya reumatoid artritis, protein AL dengan sebukan sel plasma. Ter- sering timbul di paru, laring, kulit, kandung skleroderma, dermatomiositis, bronkiektasis, kemih, lidah dan periorbital. Dapat menun- jukkan bentuk lokal diskrasia sel-B. osteomielitis kronik. o Khas terkena pada ginjal hati, limpa, 2. Amiloid endokrin. Penimbunan pada ber- kelenjar getah bening, adrenal dan tiroid. bagai tumor yang berkaitan dengan kata- o Amiloidosis sistemik reaktif juga timbul bolisme hormon polipeptida atau prohor- mon, misalnya karsinoma medular tiroid pada tumor non-sel-B. Yang paling sering adalah karsinoma sel ginjal dan penyakit (prokalsitonin), tumor sel pulau-pulau Hodgkin. pankreas (proinsulin), feokromositoma, kar-3. Kaitannya dengan hemodialisis. Mengenai sinoma gaster. 7Oo/o penderita hemodialisis kronik. Dise- 3. Amiloid pada proses penuaan. babkan karena penimbunan (dalam sendi, o Senile cardiac amyloidosis. Khas pada dekade ke delapan dan kesembilan, ter- sinovium dan sarung tendon) beta-2-mikro- sering disebabkan oleh bentuk mutan globulin yang tidak tersaring oleh membran transthyretin. dialisis norrnal. o Dapat asimptomatik atau menimbulkan4. Bentuk herediter. Termasuk jenis penyakit kardiomiopati restriktif. o Selain di jantung, deposit juga terdapat yang jarane, sering terbatas pada lokasi geografik spesifik. Paling sering dan dengan pada paru-paru, pankreas atau limpa. tanda-tanda paling jelas adalah familial Mediterranean fever, penyakit demam ber- o Senile cerebral amyloidosis. Penimbunan ulang khas pada orang Jahudi Sephardic, A4 dalam penyakit Alzheimer (lihat di Armenia dan Arab. Ditandai dengan penya- atas). kit radang serosa. Amiloid sistemik adalah MORFOLOGI. Makroskopik, jarrngan jenis AA, memberi kesan bahwa pera' yang terken a berw ar na biru-violet dengan j odium dangan kronik berperan sangat penting. dan larut dalam asam sulfat. Mikroskopik dengan pewarnaan rutin, amiloid tampak amorf, aselular, Familial amlloidotic polyneuropdtbies ditrans- misikan secara autosomal dominan, dan hialin dan eosinofilik. Dengan pulasan khusus ' menunjukkan penimbunan varian transthy- retin terutama pada saraf perifer dan auto- (misalnya merah Kongo) berwarna merah salmon dan karakteristik \"birefringence\" yang terlihat nom. dengan memakai cahay a polarisasi. Amiloidosis lokal. Amrloid terbatas pada Ginjal. Tanda-tanda klasik adalah membesar,satu organ atar jarrngan. abu-abu pucat, seperti lilin dan kenyal. Pada

70 I INTISARI PATOLOGIpenyakit lanjut rerjadi oklusi vaskular kronik kim dan sinusoid, mengakibatkan atrofi tekanan(karena deposit amiloid) yang mengakibatkan dengan penggantian hati masif:organ mengkerut. Amiloid tertimbun dalamo Glomeruli, pada mulanya mesangial dan Jantung.Khusus (walaupun tidak selalu ada) subendotelial. Jika akumulasi berlanjut terus, berbentuk kecil, pada atrium, titik-titik suben- dapat rerjadi degenerasi epitelial dan akhirnya glomeruli mengalami hialinisasi. dokardial berwarna merah jambu sampai kelabu menunjukkan adanya akumulasi amiloid fokal.o Daerab peritubular, kurang mengesankan. Dimulai dalam membran basal tubular dan Juga dapat timbul deposit pada vaskular dan bertahap meluas ke interstisium serta meng- subepikardial. ganggu lumen tubulus. Mikroskopik, terdapat deposit interstisialo Pembulub darah. Penebalan hialin dinding dan perimiosit, secara progresif mengakibatkan atrofi tekanan. arteri dan arteriol sehingga lumen menyempit dan akhirnya menyebabkan iskemia dengan GAMBARAN KLlNlK. Diagnosis ditegak- atrofi tubulus dan fibrosis interstisial. kan berdasarkan biopsi dan pulasan merah Kongo yang karakteristik. Tempat biopsi yang Limpa. Dapat membesar (sampai 800 g). disukai adalah ginjal (ika ada manifestasi ginjal) dan rektum atau gingiva (ptada penyakit siste-Penimbunan amiloid mulai di antara sel-sel. mik).Dengan berjalannyawaktu, timbul satu atau dua . Aspirat berlapiskan lemak abdomen dapatjugapola berikut:o Lirnpa *Sago'. Penimbunan/deposit terbatas memberikan j aringan diagnostik. pada folikel limpa, makroskopik tampak o Pada dugaan amiloidosis yang berkaitan dengan diskrasia sel-B, elektroforesis serum dan urin granula-granula seperti tapioka. serta biopsi sumsum tulang (untuk plasma-o Limpa \"ldrda.ceous\". Amiloid tertimbun dalarn sitosis) merupakan indikasi. pulpa, tidak pada folikel. Bersatunya tempat- o Padaamiloidosis sistemik, prognosisnya buruk. tempat penimbunan akan membentuk daerah Dapar bertahan hidup setelah diagnosis pada geografik yang luas. Mikroskopik, penim- keadaan diskrasia sel-B rata-rata adalah 14 bunan dini selalu timbul berdekatan dengan bulan. fagosit mononukleus dalam sinus-sinus limpa atair pembuluh darah kecil. o Amiloidosis reaktif dapat tampak sedikit lebih Hati. Dapat menimbulkan hepatomegali baik, tergantung pada kemampuan mengon-dan tampak pucat, kelabu seperti lilin dan trol keadaannya. \Talaupun resorpsi amiloid pernah dilaporkan setelah infeksi terkontrol,kenyal. Mikroskopik, deposit pertama terjadidalam nrang Disse, bertahap meluas ke paren- tetapi ini j ar ang terjadi,

IMUNITAS T 71SARKOIDOSIS (SARKOID ETIOLOGI. Tidak diketahui, tetapi reaksiBOECIO granulomatosa yang jelas memberi kesan suatuPenyakit yang relatif sering ditemukan, etiologi fenomena kekebalan. Variasi abnormalitas keke-tidak diketahui, ditandai oleh granuloma non- balan memberi kesan defisiensi respons sel-7kaseosa dapat di jaringan mana saja. perifer rVanita lebih sering terkena daripada pria, o Anergi kulit terhadap variasi agens yang luas yang secr^ normal merangsang reaksi lokaldan orang kulit hitam Amerika sepuluh kali hipersensitivitas tipe lambat pada kulit (misal-lebih sering daripada kulit putih Amerika. Geo- nya tuberkulin).grafik dan variasi etnik lain juga berpengaruh o Limfopenia absolut terutama disebabkan olehpada prevalensi. penunrnan sel-T sirkulasi. Sel-B sirkulasi ter- Sarkoidosis dapat tidak ada gejala sama dapat dalam jumlah normal dan hipereaktif.sekali dan ditemukan pada autopsi secara kebe- . Rasio sel-T {li}4-er'{.T}t;.+' Sirkulasi $telper/tulan, atau sebagai adenopati hilar bilateralyangditemukan pada sinar-X dada yang dimaksud- supresor) terbalik dari2:1 menjadi 0,8 : 1. o Sel-T yangdidapat dari lesi paru aktif (dengankan untuk alasan lain. Sebagai kemungkinanlain penyakit ini timbul sebagai lesi kulit atau bilasan bronkoalveolar) diaktifkan dan menun-mata, limfadenopati perifer, atau hepatospleno- jukkan rasio l\"ii4 * 'iiillN +\" * 1* : l\" (sel l;\". 'megali; dengan kesulitan bernapas yang timbul- + tertarik dari darah ke jaringan lesi).nya tersembunyi atau gelala dasar (demam, o Sel-T helper aktif dan sitokines yang dise-keringat pada malam hari, berat badan menu-run), atau timbul secara akut diikuti oleh demam, kresinya berperan pada masuknya monositeritema nodosum, dan poliartritis. dan kemudian terjadinya granuloma serta jejas selular pada jartngan. 'W'alaupun Ig dan kalsium serum mening-kat, perubahan sinar-X dada dan falang karak- MORFOLOGI. Selain organomegali (hati,teristik, dan riwayat klinik khas ke arah diag- limpa, kelenjar getah bening), tidak ada per-nosis sarkoidosis, tetapi diagnosis pasti hanya dzpatditegakkan dengan biopsi (seringhati atau kelenjar ubahan makroskopik. Gambaran mikroskopik. karakteristik granuloma yang terdiri atas kelom-getah bening) untuk membuktikan granuloma pok histiosit epiteloid, sering juga sel-sel datianonk aseosa. Bagaimanapun, penyakit-penyakit berinti banyak jarang terdapat nekrosis sentral.lain (misalnya tuberkulosis, berylliosis, infeksi- Juga sering (ptada 60oh granuloma) ditemukan badan Schaumann (lamelar, kalsifikasi bahanjamur) jrg\" dapat menunjukkan gambaran protein) dan badan asteroid (inklusi berbentukhistologik yang sama. Jadi diagnosis sarkoidosis bintang dalam sel datia).adalah dengan menyingkirkan yang lain. Kelenjar getah bening. Sebenarnya selalu ter- libat, paling sering pada daerah hilus dan me-

72 T INTISARI PATOLOGIdiastinal. Tetapi mungkin pula tidak ada kelen- SINDROMA DEFISIENSI IMUNOLOGIKjar yang terkena. Tonsil terkena sekitar 25- Dibagi menjadi bentuk primer dan sekunder.33o/o. Kelainan imunodefi.siensi primer biasanya here- diter, khas menunjukkan gejala antara usia 6 Paru-paru. IJmumnya terlibat. Ditandai oleh bulan dan 2tahunketika perlindungan antibodigranuloma difus, tersebar (pada sinar-X tam- maternal menghilang. Imwnodefi.siensi sekunderpak pola retikulonodular) dan secara makrosko- diakibatkan oleh perubahan fungsi kekebalan karena infeksi, malnutrisi, penuaan, imunosu-pik tidak jelas kecuali jika fokus-fokus granu- presi, radiasi, kemoterapi atau autoimunitas.loma bersatu. Lesi pulmonal mempunyai kecen-derungan kuat untuk sembuh jadi pada peme- X.LI NKED AGAMMAG LOBU LI.riksaan mikroskopik hanya terlihat parut hiali- NEMIA OF BRUTONnisasi. Salah satu sindroma imunodefisiensi primer yang paling sering. Merupakan kelainan yang Limpa dan hati. Terlibat secara mikroskopik berhubungan dengan XJinked. Menunjukkansampai 75o/o pasien. Splenomegali timbul hanya infeksi bakteri berulang (misalnya Srafi.lokokws,pada l8o/o kasus. Hepatomegali lebih jarang. Haemofilus influenzae) dimulai pada usia 8 sampai 9 bulan: Sebenarnya tidak ditemukan Ig Kulit. Sarkoid kulit timbul pada 33 sam- serum, tetapi fungsi kekebalan selular normal, oleh karena itu sebagian besar infeksi virus danpai 5Oo/o pasien, menunjukkan bentuk-bentuk jamtr dapat diatasi. Kecuali (untuk alasan yangmakroskopik yang bervariasi yaitu nodul sub- tidak jelas) virus hepatitis, enterovirus, echo-kqtaneus diskret, bercak eritematous bersisik, virus (menyebabkan ensefalitis fatal) dan virusdan lesi pada membran mukosa. polio yang berkaitan dengan vaksin (menyebab- kan paralisis). Mata. Terkena pada 20 sampai 50o/o kasus, o Kerusakan dasar adalah kurangnya sel'B matwr.menunjukkan iritis, iridosiklitis ) atau retinitis Sel pre-B terdapat dalam jumlah normal di sumsum tulang, tetapi kelenjar getah beningkoroid. dan limpa kekurangan /ridak ada sentrum GAMBARAN KLlNlK. Sarkoid dapato Tumbuh lambat. germinativum, dan pada semua jaringan tidako Meneruskan perjalanan penyakit yang me- ada sel plasma. nyembuh/mereda. o Jumlah dan fungsi sel-T normal.o Menyembuh spontan (dengan ata:u t^npa terapi steroid). Pada 65-700lo pasien tidak terdapat atausedikit sekali meninggalkan gejala sisa, 20o/o ter-dapat disfungsi permanen panr atau okular; dan10olo meninggal, primer disebabkan oleh fibrosispulmonal progresif dan cor pulmonale.

IMUNITAS I 73o Untuk alasan yang tidak diketahui, pasien- sekresi, kadang-kadang IgGz serta IgG+. Dapat pasien ini mengalami peningkatan frekuensi familial atau didapat setelah toksoplasmosis, cam- (sampai.20o/o) penyakit jaringan ikat auto- pak atau infeksi virus lain. imun termasuk artritis seperti reumatoid o ril/alaupun biasanya asimptomatik, pasien dapat yang memberikan respons terhadap terapi mengalami infeksi sinopulmonal dan saluran gammaglobulin. pencernaan berulang, serta mudah terkena alergi saluran napas dan penyakit autoimunVARIABEL IMU NODEFISIENSI (SLE, reumatoid artritis).YANG UMUM o Kerusakan dasar adalah kegagalan maturasiKemungkinan suatu kelompok heterogen, sel-B lgA-positif. Bentuk imatur ada dalamkongenital atau didapat, sporadik atau familial. jumlah normal.Gambaran yang umutn adalah hipogamaglo' . 40 o/o penderita mempunyai antibodi terhadapbulinemia, biasanya mengenai se?rtud kelas Ig IgA. Transfusi produk darah yang.mengan-tetapi kadang-kadang hanya IgG. dung IgA dapat menimbulkan anafilaksis. Yang khas, terdapat infeksi bakteri ber- SINDROMA DIGEORGEulang dan pasien mudah mendapat penyakit (HIPOPLASIA TIMUS)autoimun serta keganasan limfoid. Banyak ter- Kelainan kongenital pada banyak organ dise-..dapat subvariasi: babkan kerusakan fetus pada kantung faring ke- Defek sel-B intrinsik pada sebagian besar kasus. tiga dan keempat sebelum masa gestasi 8 minggu. Sel-B terdapat dalam jumlah normal dan ber- proliferasi sebagai reaksi terhadap antigen, Tanda-tandanya adalah tetapi tidak berdiferensiasi menjadi sel plasma. Folikel limfoid hiperplastik. . Hipoplasia atau aplasid timus. Defisiensi sel-To Untuk alasan yang tidak jelas, sering banyak dengan kurangnya reaksi selular (terutama terhadap jamur dan virus). Sel-sel B dan kadar organ terkena dengan granuloma nonkaseosa. Ig biasanya normal.. Defek sel-T regulator pada beberapa kasus: ter- . Hipoplasia paratiroid. Pengaturan kalsium dapat defisiensi T-helper atalr hiperaktivitzrs abnormal dengan kejang hipokalsemik. T-supresor. . Defek kongenital jantung dan pembulub darabo Kemungkinan autoantibodi terhadap sel-T dan besar. B mendasari beberapa bentuk kelainan ini. o Fasies dismorfi.k.ISOLATED lgA DEFICIENCY o Varian, disebut sindroma Nezelof dengan defekImunodefisiensi yang sangat umum (1 di antara pada kekebalan selular tetapi tanpa malfor-600 orang) dengan tidak adanya IgA serum dan masi atau diagnosis paratiroid.

74 I INTISARI PATOLOGI Penatalaksanaan penderita dapat dengan Transplantasi sumsum tulang dari donortransplantasi timus fe:.al a''au epitelium timus. yang cocok dapat menghasilkan kembali keke-Jika anak-anak dapat bertahan hidup sampai balan tubuh.tahun kelima, fungsi sel-T cenderung menjadi Lima puluh persen penderita dengan bentuknormal walaupun dengan aplasia timus. SCID autoson?.al resesif kekurangan enzim'SEVERE COMBINED IMMUIVO.DEFICIENCY DISEASE (SCID)'' adenosine deaminase (ADA) dalam limfosit dan eritosit. Ini disebabkan karena akumulasi meta-Kelompok heterogen dari kelainan autosomalatau X-linked resesif, :ii!:;;;ii.;',..;:i,* lr.i.',\".' bolit seperti deoksiadenosin dan deoksi-ATP,i.i,'; :iit:i: iui:i;:i ti:iii':i.:,,' o;''i-j,i, lebih sering defek yang toksik terhadap limfosit. Terapi pasien ini dapat dengan memasukkan gen ADA normal kefungsi sel-T. dalam sel sumsum tulang dan kemudian ditrans-Mekanisme patogenesis dibagi menjadi dua plantasikan kembali kepada pasien tersebut.kategori: IMUNODEFISIENSI DENGAN TROMBOSITOPENIA DAN ECZEMAo Defe'k sel stem dari sel-T dan/atau sel-B- (SI N DROMA WISKOTT.ALDRICH ) sebagian besar kasus. Merupakan penyakit XJinked resesif yang ditandai oleh trombositopenia, eksema dan infeksi berulango Defek kemampuan epitelium timus untuk dengan predileksi menjadi limfoma. ?nerangsang maturasi/diferensiasi sel-T nor- o Timus morfologik normal, tetapi terdapat pe- mal. nurunan sel-T perifer dalam jaringan limfoido Pada beberapa kasus, defisiensi sel-B sekunder yang berkaitan dengan defek kekebalan selular. terhadap kerusakan sel-T helper atau sel-T o Reaksi antibodi bervariasi tetapi yang karak-supresor aberan/ y ang menyimpang. teristik adalah bereaksi buruk terhadap anti- ; ^.^;ii1;..;;j::;:;;;-ij,i,':,r:r-u,,:. :... mengaki- gen polisakarida.batkan terhentinya timus pada stadium fetus awal, r Patogenesisnya tidak diketahui, kadang-kadangdan kelenjar getah bening, limpa, tonsil dan transplantasi sumsum tulang dapat kuratif.apendiks tidak mengandung jaringan limfoid. IMUNODEFISIENSI YANG BER.Bayt yang terkena tidak mensintesa antibodi dan KAITAN DENGAN DEFISIENSI MOLEKUL MEMBRAN SELgagal untuk menolak pencangkokan kulit atau Suatu kelainan kelompok heterogen yang di-menjaga realsi hipersensitivitas tipe lambat. Kema- tandai oleh defek berbagai protein membrantian biasanya timbul dalam 4 tahun setelah infeksioportunistik.GVHD dapat timbul karena transfer sel-Tmaternal transplasental.

|MUN|TAS I 75yang terlibat dalam interaksi sel-sel (interaksi o Kelompok L Infeksi HIV dengan infeksi opor-sel-T dengan sel-B, aktivasi sel-T). Ini termasuk tunistik sekunder spesifik atau neoplasmamolekul HL A atav keluarga molekul adesi leukosit. ganas (Tabel4.6). SINDROMA LIMFOSIT TELANJANG.Pada permukaan sel tidak terdapat molekul o Kelompok 1L Infeksi HIV dengan manifestasikelas tr atau kelas I dan II. Hal ini mengaki- khusus tetapi tanpa infeksi sekunder atau neo- plasma yang termasuk dalam kelompok I (dulubatkan imunodefisiensi karena bahaya jrka adaantigen dan kritis untuk pengenalan reseptor Tabel 4.6. INFEKSI SEKUNDER DANsel-T. Kedua reaksi baik selular maupun humo-ral terganggu NEOPLASMA YANG DIJUMPAI PADA PASIEN DENGAN INFEKSI HIV-KELOMPOK I DEFISIENSI PROTEIN ADHESI LEKO-SlT. Disebabkan defek yang diturunkan, dalam .iiiia'-i::';.: i'-r'1,itr.:ii;\":i li-1.{:1 1.,;;;?j;#sintesa protein subunit-betay^ng umum untukpaling sedikit 3 jenis adhesi molekul. Oleh karena Cryptosporidiosis atau isosporidiosis (enteritis)itu pasien yang terkena terganggu dalam inte- Pneumorystosis (pneumonia atau infeksi luas/tersebar)raksi sel-T dengan sel-B, mengalami kerusakan Toxoplasmosis (pneumonia atau infeksi SSP)sitotoksisitas limfosit, infeksi bakteri berulang Strongyloidosis (pneumonia, infeksi SSP, atau infeksidan penyembuhan luka terganggu. luas/tersebar)DEFISIENSI GENETIK SISTEMKOMPLEMEN Candidiasis (mulut, paru, kulit atau kuku, tersebar/luas) Cryptococcosis (infeksi SSP)Ini dimaksudkan untuk semua komponen kom- Coccidioidomycosis (tersebar)plemen dan dua inhibitor. Defisiensi C3 menye- Histoplasmosis (tersebar)babkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi Mikosis oportunistik lainbakteri dan defek C5-C8 meyebabkan infeksineisseria berulang. Defisiensi C2 meningkatkan Mycobacteriosis (\" atipik\", misalnya M. ao ium-risiko penyakit jaringan ikat autoimun. intraselular dan M. tuberkulosls, tersebar)ACQUTRED TMMUNODEFICIENCY Nocardiosis (pneumonia, meningitis, tersebar) Infeksi salmonelaSYNDROME (AIDSI Cltomegalovirus (infeksi pulmonal, intestinal, SSP)Suatu infeksi sekunder pada imunodefisiensi yang Virus Herpes simpleks (okal atau tersebar)disebabkan oleh human immunodeficiency virus Virus varicella zoster (okal atau tersebar) Progressive multifocal leukoencephalopathy(FI[VJ). Ini dikelompokkan menj adi: Limfoma Burkitt Sarkoma Kaposi Limfoma imunoblastik (sel-B) Limfoma SSP primer

76 I INTISARI PATOLOGI disebut kompleks yang berhubungan dengan siko karena angka negatif palsu (4-5 dalam AIDS/\"AIDS related complex\" atau AR$. sejuta donor) dan 3-t7 minggt masa ko-o Kelompoklll Infeksi HfV akut tidak termasuk kelompok I atau II (termasuk manifestasi dini song/\"jendela\" pembentukan antibodi. seperti limfadenopati akut, meningitis aseptik, 5. Kelompok. risiko tinggi lain. 4o/o penderrta mendapat penyakit ini melalui kontak dan sindroma yang menyerupai mononu- heteroseksual. SOyo anak-anak dengan AIDS kleosis infeksiosa). mempunyai orangtua terinfeksi HIV dan EPIDEMIOLOGI DAN CARA TRANS.M ISI,/PENULARAN. Transmisi/penularan HfV mendapatkannya melalui transmisi transpla-terjadi melalui (1) kontak seksual, (2) inokulasiparenteral, atau (:) jalan dari ibu.ibu yangter- sental atau perinatal.infeksi ke janin ataubayi baru lahir. o Risiko serokonversi setelah terkena/ ter- Di Amerika Serikat terdapat lima kelom- tusuk jarum dengan darah terinfeksi ada-pok dengan risiko tinggi: lah sekitar 0,5olo.l. Pria homoseksual/biseksual. Sekitar 70o/o dari o Pada sekitar 3,7o/o pasien tidak diketahui kasus AIDS yang dilaporkan (pada' pria homoseksual virus masuk melalui limfosit cara penularannya. * dalam semen lewat trauma mukosa rektum). . HIV tidak ditularkan dengan kontak2. Pemakaian obat-obat intraoena (tanpa riwa- begitu saja (nonseksual). yat kontak homoseksual). Sekitar 20o/o dari o Di luar Amerika Serikat dan Eropa, trans- seluruh pasien. Disebabkan oleh pemakaian bersama jarum suntik yang terkontaminasi misi pria-wanita (sebagian besar dengan kontak vagina) adalah cara penyebaran dan paraphernalia. yang tersering.3. Penderita hemofilia. Terutama yang menda- o Peningkatan transmisi heteroseksual mulai pat kumpulan faktor VItr dalam jumlah besar sebelum tahun 1985 sekitar 1o/o dari kasus. melebihi cara lain di Amerika Serikat.4. Resipim/pmerirna darab kom.ponmnya (ti.dak o rValaupun HIV ditemukan dalam sekret termasuk penderita hemofi.lia), 2,5o/o dari vagtna dan serviks, monosit serta endo- sdmua pasien. Transmisi dapatterjadr dengan telium, transmisi wanita ke pria tidak sedikitnya L unit \"whole blood\" dengan umum. efisiensi 90olo. Pemeriksaan antibodi HIV dalam darah donor menurunkan risiko BIOLOGI HIVJ. Merupakan \"human type transmisi, tetapi sebagian kecil masih beri- C retrovirus\" yang masih satu famili dengan \"human T cell leukemia virus I\" (HTLV-I) dan berkaitan erat dengan HIV-II yang menyebab- kan penyakit serupa, primer di Afrika Barat. . HTLV-I adalah retrovirws pengubah nonsito- litik, (' non cltolytic transforming retrovirus\") menyebabkan perubahan neoplastik dan

IMUNITAS T 77 leukemia sel-T. HIV adalah retrozsirus sitopatik Mungkin 1 dalam 500 sampai 1 dalam 1000 bukan pengubab (\"nontransforming cytopa- sel-T sirkulasi menunjukkan ;xKiqA virus. thic retrovirus\" menimbulkan imunodefisiensi Karena itu mekanisme kerusakan i-\"{}4 yang hebat tidak diketahui. dengan destruksi sel-T target. Monosit dan makrofag terinfeksi yang kebalo Simpai lemak HIV-I yang berasal dari mem- bran tuan rumah (\"host\") terinfeksi, berta- terhadap efek sitopatik HIV bertindak seba- gai (1) reservoir untuk HIV (mungkin memin- buran dengan dua glikoprotein virus, .{i '.\"' dahkan virus ke sel-T selama adanya antigen dan 6r. 41 yang penting dalam mengikat dan Q) perantar^ untuk transpor virus, ter- molekul CD4 tuan rumah untuk memulai utama ke SSP. infeksi virus. Akhirnya sel-T terinfeksi juga merupakano Virus telah dnpat diisolasi dari sel limfold, serurn, reservoir infeksi jangka panjang dan berperan dalam inkubasi untuk waktu lama (berbulan- cairan serebrospinal dan semua sekret pendcrita bulan sampai bertahun-tahun). Kemudian akti- terinfeksi. vasi sel-T (misalnya oleh sitomegalovirus,o Antibodi terhadap simpai iiil'-: dan protein EBV, hepatitis atau herpes simpleks) meleng-' kapi lingkaran hidup virus dan terjadi infeksi 'ocore\" (badan) timbul pada lebih dari 90o/o yang berkembang sepenuhnya (\"full blown\"). penderita AIDS, dan jarang pada individu Akibat penunrnan sel ill]4+ pada fungsi sehat (? prasimtomatik) di luar kelompok risiko kekebalan dapat dilihat pada T abel 4.7 .o yangdiketahui. Ditemukan aktivasi sel-B berlawanan, tetapi INFEKSI HIV PADA LIMFOSIT DAN pxien AIDS tidak dapat menlaga reaksi anti- bodi yang cukup besar terhadap antigen baru,MONOSIT. Pokok patogenesis AIDS adalah mungkin karena penurunan sel-T rjl\",+ +penurunan {,i-:,i+ sel-T helper. Antigen i--;-:. dan/arau defek sel-B intrinsik.(uga terdap at pada monosit dan makrofag dalam KETERLIBATAN SUSUNAN SARAFkadar rendah) merupakan reseptor dengan afini- PUSAT OLEH HlV. SSP adalah sasaran utama infeksi HIV.tas tinggi untuk protein gp 120 pada I'ii?*i. Dapat timbul dengano Setelah virus diikat dan masuk ke bagian dalam, genom mengalami transkripsi terbalik, DNA . Efek monosit-mak ofoT. Monosit terinfeksi proviral kemudian bersatu dengan genon mengalir ke otak diaktivasi untuk melepas- tuan rumah. kan sitokines toksik secara langsung atau me- nerima se1 radang lain yang merusak neu-o Transkripsi/translasi dan penyebaran virus kemudian hanyatimbul dengan aktivasi sel-T ron. (misalnya perangsangan antigen). Dengan tidak adanya aktivasi sel-T, infeksi memasuki fase laten Qihat bauah).

78 T INTISARI PATOLOGITabel 4.7. ABNORMALITAS UTAMA FUNGSI titif terikat pada reseptor neuroleukin dan KEKEBALAN PADA AIDS menghambat fungsi (? homeostatik) normal faktor peftumbuhan.f-:'*i&pr*:ra Terutama karena kehilangan selektif sel-T inducer- RIWAYAT INFEKSI HlV. Setelah kontak, helper CD4 +, rasio CD4 ke CD8 terbalik serokonversi (pembentukan antibodi) terjadi dalam 3 sampai 17 minggu. Kemudian berjalan-3 *,';\"r 9.,..': : nya tergantungpadafaktor genetik tuan rumah, strain virus dan kofaktor lain yang tidak jelas Kepekaan terhadap infeksi oportunistik (misalnya koinfeksi yang menyebabkan aktivasi Kepekaan terhadap neoplxma sel-T). Setelah periode laten, terlihat sebagai berikut: Penurunan hipersensitivitas tipe lambat; ;r,3;s\"J,1\"\" I i. 1. Penyakit seperti infeksi virus akut pada 30 Penurunan respons proliferatif terhadap mitogen, sampai 50o/o pasien, dengan monosit darah alloantigen dan antigen terlarut Penurunan sitotoksisitas spesifik tepi menunjukkan perubahan-perubahan Penurunan fungsi helper untuk mendorong mitogen yang mengingatkan pada mononukleosis menimbulkan produksi imunoglobulin sel-B Penurunan produksi ii\"-J dan iIil\"''\"1, infeksiosa..1.1:::i,r:.r; .i,'ri.# i:'+;l:,i,:Jr'1.';*l 2. Limfadenopati menyeluruh persisten; sering Hipergammaglobulinemia dan kompleks imun berkaitan dengan gejala dasar yang rever- sibel, ringan dan penurunan minimal sel-T , bersikulasi CD4+. Tidak mampu menjaga reaksi antibodi de notto 3. \"AIDS related complex\" (LRC) ditandai oleh demam persisten (3bulan), kehilangan berat terhadap antigen baru badan dan diare. Jumlah sel-T CD4 + sangat tlidak berubah dengan adanya tanda-tanda normal menurun dan terdapat anemia, trombo- sitopenia serta hipergammaglobulinemia. untuk aktivasi sel-B in pitro 4. AIDS yang berkembang penuh \"full blown\".i.. , i;... \"' : .. ; . (perkiraan terakhir adalah 25-35 o/o pasien terkena infeksi menderita AIDS dalam 5-ZPenurunan kemotaksis tahun), denganPenurunan ekspresi antigen Lli,,.r: kelas II o Variasi infeksi oportunistik Qihat TabelInfeksi HIV langsung pada jaringan sardf dtdu 4.6; pnemonia Pneumoqtstis carinii. timbulendotelium. Beberapa neuron, oligodendrosit pada 50o/o pasien).dan astrosit mempunyai CD4 permukaan danpada pasien terinfeksi kadang-kadang virion o Infeksi bakteri piogenik spektrum luasHfV terlihat di antaranya. Infeksi endotelial (mencerminkan kekebalan humoral y angmengganggu sawar darah otak (\"b1ood-brain terganggu).barrier\"), menimbulkan disfungsi neurologik.Keterlibatan neuroleukin Neuroleukin ada-lah faktor peftumbuhan neuronal, sebagian(307d mempunyai urutan / rangkaianhomologdengan HIV-Sp I20.JailHfV secara kompe-

IMUNITAS I 79 c Berbagai neoplasma ganas (lihat Tabel Kelenjar getah bening. Adenopati pada awal AIDS atau ARC mencerminkan permulaan pro- 4.6). Sarkoma Kapasi agresif timbul pada liferasi sel-B poliklonal dan hipergammaglobu- 25o/o pasien, dan untuk alasan yang tidak diketahui lebih sering pada homoseksual linemia, menunjukkan tenrtama hiperplasia foli daripada kelompok risiko yang lain. o Keterlibatan neurologik timbul pada75- kel nonspesifik dengan penipisan daerah para- 90olo pasien, bermanifestasi sebagai (1) folikular serta plasmasitosis medular hebat. Juga terdapat sinus histiositosis sedang. meningitis aseptik akut, Q) ensefalitis o Dengan berkembangnya AIDS secara progre- subakut, (3) vakuolar mielopati, atau (4) sif, folikel limfoid menjadi involusi (\"mati\") neuropati perifer. dengan penurunan limfosit menyeluruh. o Dengan AIDS, angka kematian lima tahun o Reaksi peradangan terhadap infeksi menjadi adalah 85o/o, dan dengan interval yang jarang atau atipik, dan organisme infeksius lebih lama angka tersebut mendekati tidak jelas tanpa pulasan khusus. 100o/o. o Penurunan limfoid yang serupa terjadi pada .MORFOLOGI. Kecuali SSA perwbahan limpa dan timus.jaringan pada AIDS tidak spesifi.k dan tidak o Sering penderita mendapat limfoma malig-diagnostik. Pada dasarnya gambaran patologik- num sel-B deralattinggi (keganasan kedua ter-\"nya adalah berbagai infeksi oportunistik, danneoplasTna spesrfi.k. Infeksi-infeksi ini dan yang sering setelah sarkoma Kaposi), kadang- kadang karena proliferasi sel-B yang berke- pada SSP yang berkaitan dengan neuropati pada panjangan sebelum memburuknya kontrolAIDS dibicarakan pada bab lain sesuai dengan organnya. Berikut ini deskripsi patologi kelenjar pengatur. getah bening.