Bab 7 Kedaruratan Onkologi Anak

KEDARURATAN ONKOLOGI ANAK Hiperleukositosis M aria AbdulsalamH ip e rl e ukos itos is did efini sik a n se bagai jumla h le ukos it d arah tepi ya n g mel e bihi 100 .000 /µ,l. Kead aa n ini dit e mukan p a d a 9-13 % a n ak den ga n le uk e mi a lim fo bl as tik a kut (LLA) , p a d a 5-22 % anak dengan leukemia non limfob lastik akut (LNLA) clan pada hampir semuaan ak dengan leukemia mielositik kronik (LMK) fase kronik. Jumlah leukosit darah tepi pada awal diagnosis leukemia akut merupakan fa ktor yangsangat penting dalam menentukan prognosis. Jumlah leukosit yang tinggi merupakan salahsatu penyebab tingginya angka relaps, baik relaps di sumsum tulang maupun di luar sumsumtulang clan rend ahnya angka kesintasan (survival) penderita leukemia akut. Di sampingmerupakan fa ktor penyebab terj adinya relaps keadaan hiperleukositosis dapat menyebabkanterj adinya berbagai komplikas i yang mengancam jiwa penderita yang memerlukan tindakansegera sehingga keadaan ini dikatagorikan sebagai keadaan kedaruratan onkologi (oncol-ogy emergency). D i dalam bab ini akan dibahas beberapa komplikasi hiperleukositosis yangdapat mengan ca m jiwa penderita disertai cara penanganan clan pencegahannya.Sindroma leukostasisHiperleukositosis dapat menyebabkan terj adinya sindroma leukostasis yaitu suatu sindromayang disebabkan oleh tersumbatnya arteria kecil oleh agregat/trombi sel blas t. Penderitaleukemia mieloblastik lebih sering mengalami sindroma ini dibandingkan dengan penderitaleukemia limfoblastik. H al ini disebabkan oleh karena lebih besarnya volume sel mieloblast(350 - 450 mm3) dibandingkan dengan volume sel limfoblas t (250 - 350 mm3) . Di sampingKedaruratan On kologi Anak 321

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006itu sifat sel mieloblast lebih kaku. Hasil penelitian pada otopsi penderita leukemia akutmenunjukkan adanya trombi/agregat sel blast pada 33 dari 82 penderita leukemia mieloblastikakut (LMA) tetapi tidak satupun dari 39 penderita LLA. Otak clan paru-paru merupakan organ yang paling sering mengalami sindroma leukostasis.Gejala clan tanda neurologis yang timbul sebagai akibat leukostasis di otak dapat berupa pusing,penglihatan kabur, tinitus, ataksia, delirium, distensi vena retina, perdarahan retina clanperdarahan intrakranial. Leukostasis pulmoner bilateral dapat menyebabkan timbulnya gejaladispnea, hipoksia, yang dapat berakhir dengan gaga! nafas. Gaga! jantung, infark miokard clanpriapisme merupakan manifestasi sindroma leukostasis yang jarang ditemukan. Pada anak denganLLA, risiko untuk terjadinya perdarahan otak lebih kecil dibandingkan dengan pada penderitaLMA. Perdarahan otak pada LLA hanya ditemukan pada kasus yang menunjukkan jumlahleukosit lebih dari 400.000/ul.2 Penderita LLA yang menunjukkan hiperleukositosis pada awaldiagnosis mempunyai risiko yang lebih kecil untuk mengalami kematian yang cepat dibandingkandengan anak dengan LMA dengan jumlah leukosit yang sama (5% versus 23%). Leukoferesis dapat menurunkan jumlah leukosit dengan cepat clan aman sebesar 20-60% sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya leukostasis. Karena hanya dapatmenurunkan jumlah leukosit yang bersifat sementara, tindakan ini harus segera diikuti olehpemberian sitostatika. Hidroxiurea dengan dosis 50-100 mg/kg BB dapat menurunkan jumlahleukosit pada penderita LMA. Bila sarana untuk leukoferesis tidak tersedia hidroxiurea tetapdapat diberikan tanpa didahului tindakan tersebut. Pada anak dengan LLA leukoperesisbukan untuk mengurangi risiko leukostasis karena seperti telah dikemukakan di atas, padaLLA leukostasis jarang terjadi; tindakan ini diperlukan untuk mengurangi risiko terjadinyakelainan metabolik berat sebagai akibat lisisnya sel tumor (lihat sindroma lisis tumor). Padabeberapa pusat pengobatan iradiasi serebral dengan dosis tunggal sebesar 4-6 GY diberikanpula untuk mengurangi risiko perdarahan otak tetapi pada anak dengan LLA tindakan initidak diperlukan karena seperti dikemukakan di atas, risiko untuk terjadinya perdarahanotak sangat kecil. Pemberian oksigen secara adekuat clan koreksi jumlah trombosit sertafaktor pembekuan juga diperlukan. Perlu diperhatikan bahwa pada hiperleukositosis dapatterjadi kesalahan dalam penghitungan jumlah trombosit. Suspensi trombosit perlu diberikanbila jumlah trombosit kurang dari 20.000/ul karena pada jumlah ini perdarahan otak mudahterjadi. Pemberian suspensi eritrosit tidak boleh melebihi kadar Hb 10 g/dl karena akanmenambah viskositas darah.Sindroma lisis tumorSindroma lisis tumor terdiri dari beberapa kelainan metabolik a.I. hiperurisemia,hiperfosfatemia, azotemia clan hipokalsemia dalam jumlah melampaui batas kapasitas ekskresiginjal sebagai akibat lisisnya sel tumor baik sebelum maupun sesudah pemberian kemoterapi.Berbeda dengan sindroma leukostasis, sindroma lisis tumor terutama terjadi pada penderitaleukemia limfoblastik. Beratnya kelainan metabolik yang ditimbulkan antara lain dipengaruhioleh waktu clan intensitas pemberian kemoterapi, tindakan profilaksis antara lain hidrasi,keadaan asam basa clan kecepatan filtrasi glomerulus.322 Kedaruratan Onkologi Anak

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006HiperurisemiaAsam urat terbentuk dari proses degradasi purin sebagai akibat lisisnya inti sel tumor. Tempatekskresi utama asam urat ialah ginjal. Pengendapan kristal asam urat yang progresif di dalamtubulus ginjal bagian distal dapat menyebabkan terjadinya uropatia obstruktif yang akandiikuti oleh oliguria clan azotemia. Bentuk gaga! ginjal ini biasanya terjadi bila kadar asamurat dalam serum melebihi 20 mg/di tetapi kadang-kadang dapat pula terjadi pada kadarasam urat 10 mg/di. Pengobatan hiperurikemia terdiri dari tindakan untuk menurunkan produksi asam uratclan meningkatkan daya larutnya di dalam urine. Produksi asam urat dapat dikurangi denganpemberian alopurinol yang bersifat inhibitor kompetitif dari enzim xanthin oksidase yangmengkatalisator proses degradasi purin menjadi asam urat. Preparat urikase dapat mengubahasam urat menjadi alantoin yang larut dalam air sehingga dapat pula menurunkan kadarasam urat dalam plasma. Asam urat terbentuk pada pH asam, oleh karena itu untuk meningkatkan daya larutnyaperlu dilakukan alkalinisasi urine dengan pemberian natrium bikarbonat untukmempertahankan ph urine sekitar 6,5 - 7,5. Untuk memudahkan ekskresi asam uratdiperlukan hidrasi yang cukup. Walaupun preparat diuretik clan manitol biasa dipergunakanuntuk mempertahankan diuresis yang adekuat, preparat-preparat tersebut dapat menyebabkanpengendapan asam urat clan kalsium fosfat intratubuler pada penderita dengan hipovolemia.Oleh karena itu pemberian preparat diuretik clan manitol hanya dilakukan pada penderitadengan hidrasi yang adekuat disertai volume urine kurang dari 65% dari pemasukan, tanpakehilangan cairan ekstrarenal (muntah clan diare).Hiperfosfatemia dan hipokalsemiaHiperfosfatemia merupakan gangguan metabolik lain yang dapat terjadi pada sindrom lisistumor clan terutama ditemukan pada penyakit limfoproliferati£ Sel limfoblast mengandungP04-- sebanyak 4x lebih besar dari kadamya di dalam sel limfosit normal. Seperti halnya asam urat, ekskresi fosfat di dalam tubuh hanya dilakukan melaluifiltrasi glumerulus sehingga gagal ginjal berat dapat pula terjadi sebagai akibathiperfosfatemia. Hipokalsemia dapat menyertai hiperfosfatemia yang salah satu mekanismenya ialahsebagai akibat pengendapan kalsium fosfat. Pada alkalinisasi yang berlebihanpengendapan kalsium fosfat lebih mudah terjadi karena pada keadaan basa senyawa inilebih sukar larut. Tindakan alkalinisasi dapat pula menurunkan fraksi ion kalsium clanhal ini menambah kemungkinan terjadinya hipokalsemia. Dianjurkan untukmenghentikan pemberian natrium bikarbonat bila kadamya di dalam serum melebihi 30mEq/l clan atau pH urine lebih besar dari 7,5. Bila alkalinisasi urine tidak dapat dicapaipada kadar bikarbonat 30 mEq preparat acetazolamid dapat ditambahkan untukmengurangi reabsorbsi bikarbonat pada tubulus proksimal clan untuk membuat urinedalain keadaan alkalis.Kedaruratan Onkologi Anak 323

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 2006 Pemberian kalsium pada keadaan hipokalsemia yang disertai hiperfosfatemia dapatmenyebabkan kalsifikasi intrarenal dalam bentuk nefrokalsinosis atau nefrolitiasis. Olehkarena itu pemberian kalsium pada keadaan hiperfosfatemia yang berat hanya dilakukanpada penderita yang sudah menunjukkan gejala hipokalsemia seperti spasme kopopedal,kejang clan gangguan kesadaran. Pemberian bahan pengikat fosfat a.I. insulin clan glukosamerupakan salah satu pilihan pada hipokalsemia yang disertai hiperfosfatemia.HiperkalemiaBaik lisis tumor akut maupun gaga! ginjal oliguria sebagai akibat hiperurisemia dapatmenyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hiperkalemia merupakan kelainan metabolik yangharus diatasi segera karena dapat menyebabkan aritmia jantung. lntt.:rvensi harus segera dilakukan bila kadar kalium dalam serum lebih dari 7.5 mEq/L atau pada pemeriksaan EKG memperlihatkan perlebaran QRS. Asupan kalium harusdibatasi clan setiap deplesi air clan garam perlu dikoreksi. Pada keadaan hiperkalemia ringanKa) esalate suatu pengikat kalium (1 g/kg per oral dicampur dengan 50% sorbitol) dapatdiberikan. Semua komplikasi yang dikemukakan di atas sudah dapat terjadi pada penderita denganjumlah leukosit sama atau lebih dari 50.000/ul. Sehingga antisipasi sudah harus mulaidilakukan pada penderita dengan jumlah leukosit 50.000/ul. Untuk mencegah terjadinya gangguan metabolik yang berat yang disebabkan oleh lisistumor yang mendadak pemberian kemoterapi sebaiknya dilakukan perlahan-lahan dengandosis yang dinaikkan sedikit demi sedikit. Untuk leukemia mieloblastik akut sepertidikemukakan di atas sitostatika yang diberikan ialah hidroxiurea sedangkan untuk LLA ialahdeksametason. Selanjutnya pemberian sitostatika sesuai protokol dapat dimulai bila jumlahleukosit kurang dari 50.000/uL. Telah dikemukakan bahwa baik hiperurisemia maupun hiperfosfatemia dapatmenyebabkan gaga! ginjal akut. Kerjasama dengan ahli nefrologi sangat penting untukkemungkinan diperlukannya tindakan dialisis.Daftar pustaka1. Lange B, D'Angio G, Ross III AJ, O'Neill, Jr.JA, Packer RJ. Oncologic Emergencies. Dalam: Pizzo PA, Poplack DG, penyunting. Principles and practice of pediatric oncol- ogy. ed 2. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1993. h. 964 - 82. Bunin NJ, Pin CH. Differing complications of hyperleukocytosis in children with acute lymphoblastic or acute nonlymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1985; 3: 1590-5. Dikutip dari Lange B, D'Angio G, Ross III AJ, O 'Neill, Jr.JA, Packer RJ. Oncology Emergencies. Dalam: Pizzo PA, Poplack DG, penyunting. Principles and practice of pediatric oncol- ogy. ed 2. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1993; 964 - 8324 Kedaruratan Onkologi Anak

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 20063. Coccia PF, Bleyer WA, Siegel SE, dkk. Development and preliminary findings of children's cancer study group protocols (161, 162 and 163) for low, average and high-risk acute lymphoblastic leukemia in children. Dalam: Murphy SB, Gilbert, JR, penyunting. Leu- kemia Research: Advances in cell biology and treatment. New York: Elsevier Science Publishing, 1983; 241- 50. Dikutip dari Lange B, D'Angio G, Ross III AJ, O'Neill, Jr.JA, Packer RJ. Oncology Emergencies. Dalam: Pizzo PA, Poplack DO, penyunting. Prin- ciples and practice of pediatric oncology. ed 2. Philadelphia : JB Lippincott Company, 1993; 964 - 84. Lichtman MA, Rowe JM. Hyperleukocytic leukemias. Rheological, clinical and thera- peutic considerations. Blood 1982; 60: 279-83. Dikutip dari Lange B, D'Angio G, Ross III AJ, O'Neill, Jr.JA, Packer R]. Oncology Emergencies. Dalam: Pizzo PA, Poplack DO, penyunting. Principles and practice of pediatric oncology. ed 2. Philadelphia : JB Lippincott Company, 1993; 964 - 85. Stoffel TJ, Nesbit ME, Levitt SH. Extramedullary involvement of the testes in child- hood leukemia. Cancer 1975; 35: 1203 - 11. Dikutip dari Harousseau JL, Tobelem G, Schaison G, dkk. High risk acute lymphocytic leukemia: A study of 141 cases with initial white blood cell counts over 100,000/cu mm. Cancer 1980; 1: 1996 - 20036. Schaison G, Jacquillat C, Weil M, Auclerc MF, Desprez-Curely JP, Bernard J. Rechute a localisation gonadique au csours des leucemies aiques. Nouv Presse Med 1977; 6: 1029 -32. Dikutip dari Harousseau JL, Tobelem G, Schaison G, dkk. High risk acute lympho- cytic leukemia: A study of 141 cases with initial white blood cell counts over 100,000/ cu mm. Cancer 1980; 1: 1996 - 20037. Eguiguren JM, Schell MJ, Crist WM, Kunkel K, Rivera GK. Complications and out- come in childhood acute lymphoblastic leukemia with hyperleukocytosis. Blood 1992; 79: 871 - 758. Martin G, Barragan E, Bolufer P, Chillon C, Garcia-Sanz R, Gomez T, dkk. Relevance of presenting white blood cell count and kinetics of molecular remission in the prognosis of acute myeloid leukemia with CBFbeta/MYH 11 rearrangement. Haematologica 2000.85 (7): 699 - 703. Abstrak9. Mc Kee C, Collins RD. lntravascular leukocyte thrombi and agregates as a cause of morbidity and mortality in leukemia. Medicine 1974; 53: 463. Dikutip dari Baer MR. Management of unusual presentations of acute leukemia. Dalam : Bloomfield CD, Herzig GP, penyunting. Hematology/Oncology Clin North Am 1993; 7: 275 - 9210. Cuttner J, Holland JF, Norton L, dkk. Therapeutic leukopheresis for hyperleukocytosis in acute myelocytic leukemia. Med Pediatr Oneal 1983; 11: 76. Dikutip dari Baer MR. Management of unusual presentations of acute leukemia. Dalam: Bloomfield CD, Herzig GP, penyunting. Hematology/Oncology Clin North Am 1993; 7: 275 - 9211. Grund FM, Armitage JO, Bums CP. Hydroxiurea in the prevention of the effects of leukostasis in acute leukemia. Arch Intern Med 1977; 137: 1246. Dikutip dari Baer MR. Management of unusual presentations of acute leukemia. Dalam : Bloomfield CD, Herzig GP, penyunting. Hematology/Oncology Clin North Am 1993; 7: 275 - 92Kedaruratan Onkologi Anak 325

Buku Ajar HEMATOLOGI - ONKOLOGI ANAK 200612. Harris Al. Leukostasis associated with blood transfusion in acute myeloid leukemia. Br Med J 1978; 1: 1169. Dikutip dari Baer MR. Management of unusual presentations of acute leukemia. Dalam: Bloomfield CD, Herzig GP, penyunting. Hematology/Oncology Clin North Am 1993; 7: 275 - 9213. Cohen LF, Balow JE, Magrath IT, dkk. Acute tumor lysis syndrome. A review of 37 patients with Burkitt's lymphoma. Am J Med 1980; 68: 486. Dikutip dari Allegretta GJ, Weisman SJ, Altman AJ. Oncologic Emergencies I. Metabolic and space-occupying consequences of cancer and cancer treatment. Dalam: Altman AJ, penyunting. Pediatr Clin North Am. 1985; 32: 601 - 11.14. Stapleton FB, Strother DR, Roy S, dkk. Acute renal failure at onset of therapy for advanced stage Burkitt lymphoma and B cell acute lymphoblastic lymphoma. Pediatrics 1988; 82: 863 - 9. Dikutip dari Andreoli SP. Management of acute renal failure. Dalam: Barrat TM, Avner ED, Harmon WE. Pediatric Nefrology. ed 4. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins 1999; 1119 - 3315. Jones DP, Mahmoud H, Chesney RW Tumor lysis syndromes: pathogenesis and man- agement. Pediatr Nephrol 1995; 9: 206 - 1216. Kjellstrand CM, Campbell DC, von Hartitzsch B, dkk. Hyperuricemic acute renal fail- ure. Arch Intern Med 1974; 133: 349. Dikutip dari Allegretta GJ, Weisman SJ, Altman AJ. Oncologic Emergencies I: Metabolic and space-occupying consequences of cancer and cancer treatment. Dalam : Altman AJ, penyunting. Pediatr Clin of North Am. 1985; 32: 601 - 11.17. De Fronco RA, Bia M, Smith D. Clinical disorders of hyperkalemia. Ann Rev Med 1982; 33: 521. Dikutip dari Allegretta GJ, Weisman SJ, Altman AJ. Oncologic Emer- gencies I: Metabolic and space-occupying consequences of cancer and cancer treat- ment. Dalam : Altman AJ, penyunting. Pediatr Clin North Am. 1985; 32: 601 - 1118. Whang R. Hyperkalemia: Diagnosis and treatment. Am} Med Sci 1976; 272: 19. Dikutip dari Allegretta GJ, Weisman SJ, Altman AJ. Oncologic Emergencies I: Metabolic and space-occupying consequences of cancer and cancer treatment. Dalam : Altman AJ, penyunting. Pediatr Clin North Am. 1985; 32 : 601 - 11.326 Kedaruratan Onkologi Anak