36. Farmakoterapi Keasaman Lambung, Ulser Peptik, dan Penyakit Refluks Gastroesofagus

FARMAKOTERAPI KEASAMAN I-AMBUNG, ULSER PEPTIK,DAN PENYAKIT REF'LUKS GASTROESOFAGUSPenyakit asam-peptik merupakan kelainan dengan mungkin karena tingginya aktivitas metabolisme dan ke-faktor patogenik penting berupa asam lambung danpepsin, tetapi biasanya tidak hanya kedua faktor itu. butuhan oksigen dari mukosa lambung. Satu kunci per-Penghalang terhadap refuks isi lambung ke dalam tahanan adalah sekresi lapisan mukosa yang melindungiesofagus terdiri dari penahan esofagus primer. Jika sawar' se/-se/ eplfel lambung. Mukosa lambung dapat terlarut ketika disekresikan tetapi dengan cepat membentuk gelpelindung ini gagal dan refluks terjadi, dispepsia dan/ yang tidak dapat tarut dan melapisi permukaan mukosa Ianbung, memperlambat difusi ion, dan mencegah peru-atau esofagitis erosifdapat terjadi. Pengobatan ditujukan sakan mukosa oleh makromalekul seperti pepsin. Pro-untuk menurunkan keasaman lambung, meningkatkantekanan sfinkter esofagus bawah, atau menstimulasi duksi mukus distimulasi oleh prostaglandin E, dan l,motilitas esofagus (lihat Bab 37).Di dalam lambung, yang secara langsung juga menghambat sekresl asam lambung o/eh se/ parietal. Oleh karena itu, alkohol,mukus dan bikarbonat, yang distimulasi oleh produksi aspiin, dan obat-obat lain yang menghambat pem-prostaglandin lokal, melindungi mukosa lambung. Jika bentukan prostaglandin menurunkan sekresl mukosaperlindungan ini terganggu, ulser gastrikatau duodenum dan beftanggung jawab terhadap perkembangan penyakit asam-peptik, Bagian penting kedua dari peftahanandapat terjadi. Pengobatan dan pencegahan dari penyakit mukosa nornal adalah sekresi ion-ion bikarbonat oleh selse/ epltel lambung permukaan. Bikarbonat menetral-terkait-asam ini dicapai dengan menurunkan tingkat kan asam dalam wilayah selse/ mukosa, dengan cara dernikian meningkatkan pH dan mencegah kerusakankeasaman lambung atau dengan meningkatkan proteksi yang di perantarai-asam.mukosa. Apresiasi bahwa sebuah agen penginfeksi, Heli-cobacter pylori, memainkan peran utama dalam pato-genesis penyakit asam-peptik telah memicu pendekatanbaru terhadap pencegahan dan pengobatan.FISIOLOGI SEKRESI I-{MBT]NG INHIBITOR POMPA PROTON Regulasi sekresl asam lambung ditunjukkan dalam KIMIA, MEKANISME KERJA, DAN FARMAKOLOGI Gambar 36-1. Supresor sekresi asam lambung paling kuat adalah inhi- peilnHnrunru LAMBUNG TERHADAP AsAM bitor dari H., K--ATPase (pompa proton) lambung Tingginya !-fldalam lumen lambung memerlukan meka- (Gambar 36-2A). Dalam dosis tertentu, obat-obat ini nisme peftahanan untuk melindungiesofagus dan lam- mengurangi produksi harian asam (basal dan terstimu- bung. Peftahanan utama esofagus adalah sfinkter eso- lasi) hingga 80-950/o. Lima inhibiror pompa proton fagus bawah, yang mencegah refluks dari isi asam yang tersedia untuk penggunaan klinis; omeprazol (r:xr- LOSEC, RAPINEXT ZtCrruo) dan isomer-S nya, es7mePrA- lambung ke dalam esofagus. Lambung melindungidirinya aal (Nnxruu), lansopr4zol (nruvacro), rabeprazol (act- sendii dari kerusakan asam melalui sejumlah mekanisme pHnx), dan pantopr4zol (r,noroNx). Obat-obat ini me- yang memerlukan aliran darah mukosal yang mencukupi, miliki substituen yang berbeda pada gugus piridin danl 585

586 secIAN VI obat-obatan yang Memenga.ruhi Eungsi castrointestinal(NsArDs [....lnhibitor,.*nX;:6 i liaoirll]:irl pompa proton\'\ent!flonis i: H+ X-Antasida\\t'r..' (muskarinik i/{*{)li)\"{l;-If'it'.-;ru.n..,-r'r:,r,::*,i H+.)pyyrotoni ,.l fl\"fiil.l*i\"iii',i+Pirerz*pn @*-qnCl Lapisan illT' n[',?TnGAMBAR 36\"1 Regu/asl fisiologis dan farnakologis sekresi lambung: dasar terapi penyaiit asam-pepftk Gambar menunjukkan interaksi antara sel seperti-enterokromafin (enterochromaffinJike (ECL) cells)yang mensekresi histamin, sebuah sel parietal yang mensekresi asam, dan sebuah sel epitel permukaan yangmensekresi mukosa sitoprotektif dan bikarbonat. Jalur fisiologis, ditunjukkan dengan jalur hitam tebal, dapatmenstimulasi (+) atau menginhibisi (-) 1 dan 3 mengindikasikan masukan yang memungkinkan dari serabutkolinergik pascaganglionik, sementara 2 menunjuxkan masukan neural dari saraf vagus. Agonis fisiologis danmasing-masing reseptor membrannya mencakup: reseptor asetiikolin (ACh) muskarinik (M), dan nikotinik (N);gastrin, reseptor kolesistokinin 2 (CCKr); histamin (HIST), reseptor Hr; dan prostaglandin E, (PGEr), reseptorEP,. Kerja obat ditunjukkan oleh garis putus-putus, Tanda X cetak tebal menunjukkan target antagonismefarmakologis. Panah putus-putus abu-abu menunjukkan kerja obat yang menyerupai atau meningkatkan jalurfisiologis, Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit asam-peptik ditunjukkan dengan warna abu-abu.OAINS adalah obat antiinflamasi nonsteroid dan bersifat ulserogenik.atau benzimidazolnya, tetapi memiliki sifat farmakolo- hanya setelah molekul pompa baru telah disintesis dangis yang sangat mirip. Omeprazol merupakan rasemat;S-isomer, esomeprazol (S-omeprazol), dieliminasi lebih dimasukkan ke dalam membran iuminal, menyediakanlambat daripada R-omeprazol, yang secara teoretis supresi sekresi asam diperlama (hingga 24-48 jam),memberikan keuntungan terapeutik kar-ena penin gkatan meskipun senyawa induknya memiliki waktu-paruht,,r. Semu4 inhibitor pompa proton memiliki efikasi plasma yang jauh lebih singkat (0,5-2 jam). Karenayang ekivalen pada dosis sebanding. memblok langkah terakhir dari produksi asam, inhibitor pompa proton efektif dalarn penekanan asam tanpa Inhibitor pompa proton merupakan prodrug yangmemerlukan aktivasi dalam lingkungan asam\" Setelah memperhatikan faktor stimulasi lain. Untuk mencegah degradasi inhibitor pompa protonabso rps i ke sirkulasi sistemik, pra drug 6 er difusi ke dalam oleh asam dalam lumen lambung, sediaan oral tersediasel-sel parietal lambung dan terakumulasi dalam kanali- dalam berbagai formulasi: (1) kapsul gelatin yang di dalamnya mengandung obat salut-enterik (omeprazol,kuli seftretori asam. Di sini, prodrug diaktivasi melalui esomeprazol, dan lansop razol); (2) granul salut-enterikpembentukan sulfenamida tetrasiklik yang dikatalisasi yang tersedia dalam bentuk serbuk untuk suspensioleh proton (Gambar 36-2), menjebak obat sehinggaobat tidak dapat berdifusi kembali melewati membran (lansoprazol); (3) tablet saiut-enterik (pantoprazol, rabe-kanalikuli. Bentuk yang telah teraktivasi kemudian prazol, dan omeprazol); dan (4) serbuk obat yang di-berikatan kovalen dengan gugus sulfhidril dari sistein kombinasikan dengan natrium bikarbonat (omeprazol).dalam H*, K.-AIPase, menginaktivasi rnolekul pompa Thblet pelepasan-tertunda dan rablet salut-enterik hanyasecara talreversibel. Sekresi asam berlangsung kernbali larut pada pH basa, semenrara campuran omeprazol

^ffn BAB 36 Farmakoterapi Keasaman Lambung, Ulser Peptik, dan Penyakit Refluks Gastroesofagus 587$Y'--o \"\"'ff* 9-(CH2)3OCH3 6t*' ultsopnnzol \7t;l1lNn;-'s--o -{-cn, \, ocH3 $Y'- FaHco o{Y'*\" MBEPRAZOL PANTOPRAZOL S*$-tr:irr S*r!n - $h cH,*l-Q-CrH.c. n, *r't\o'ccH.u' GAMBAR 36-2 Inhibitor pompa proton. Ntl'NH a\ \l\ A. lnhibitor Ht, KrATPase (pompa prolon) \l+-*l\l lambung. B. Konversi omeprazol menjadi c)*-\o\"*. \"A*\"' ll suifenamida dalam kanalikuli sekretori asamENZIM_INHIBITOR KOMPLEKS ocH3 (\"Ao\"\" dari sel parietal. Sulfenamida berinteraksi Y secara kovalen dengan gugus sulfhidril dalam ocH3 pompa proton. Oleh sebab itu, aktivitas pompa proton diinhibisi secara takreversibel. Tiga inhibilor pompa proton lainnya meng- alami konversi analog.dengan natrium bikarbonat hanya menetralkan asam bolisme inhibitor pompa proton (23% versus 3%, secara befturulturut). Hal ini dapat berpengaruh pada pening-lambung; kedua strategi ini sangat penting dalam katan efikasi dan/atau fokslsitas pada kelompok etnis ini.meningkatkan bioavailibilitas oral dari obat-obat yanglabil dalam asam ini. Pada pasien yang tidak memung- Diperlukan 2-5 hari terapi dengan dosis salu kalikinkan untuk diberikan sediaan oral dan memerlukan sehari untuk memperoleh 7a% inhibisi pompa protonsupresi asarn dengan segera dapat diobati dengan secaraparenteral dengan pantoprazol atau \"iansoprazol. Bolus yang terlihat pada kondisi keadaan tunak. Karena inhibisi 1intravena tunggai 80 mg pantoprazol menghambat pro-duksi asam hingga 80-90o/o dalam waktu satu jam, dan pompa proton bersifat takreversibe!, sekresl asam di- tekan selama 24-48 jam, atau ldbih, hingga pompa protoninhibisi ini bertahan hingga 2I jam, memungkinkan baru drsintesrs dan tergabung ke dalam membran luminal dari sel-sel paietal.dosis satu kali sehari untuk memperoleh derajat hipo-klorhidria yang diinginkan. Dosis pantoprazol intravena Gagal ginjal kronik tidak menyebabkan akumulasiuntuk penyakit refuks gastroesofagus adalah 4A mg inhibitor pompa proton yang diberikan dengan dosissetiap hari hingga 10 hari. Dosis yang lebih tinggi sekali sehari. Penyakit hati sangat mengurangi bersihan(misalnya, 160-240 mg dalam dosis terbagi) digunakan esomeprazol dan lansoprazol; oleh karena itu, padauntuk mengatur kondisi hipersekretori seperti sindrom pasien dengan penyakit hepatik parah, dosls esomepra-Zollinger-Ellison. Formulasi intravena dari esomeprazol zol sebaiknya dikurangi, dan hal ini juga harus diper-tersedia di Erqpa tapi tidak tersedia diAS. hitungkan untuk Ian so p razol. FARMAKOKINETIKA EFEK SAMPING DAN INTERAKSIOBAT Karena pH asam dalam kanalik;uli asam sel parietal di- lnhibitor pompa proton umumnya menyebabkan bebe- rapa efek merugikan khas. Efek samping yang paling perlukan untuk aldivasiobat, dan karena makanan men- umum adalah mual, nyeri abdomen, konstipasi, flatulens, stimulasi produksi asam, inhibitor pompa proton idealnya dan diare. Miopati subakut, arlralgia, sakit kepala, dan ruam juga telah dilaporkan. lnhibitor pompa proton dapat diberikan sekitar 30 menit sebelum makan. berinteraksi dengan warfarin (esomeprazol,\"lansoprazol, Setelah memasukl usus halus, inhibitor pompa pro- omeprazol, dan rabeprazol), diazepam (esomeprazol, dan omeprazol), sefta siklosporin (omeprazoldan rabe- ton diabsorysi dengan cepat, teikat kuat dengan prolein prazol). Omeprazol menghambat CYP2C19 (dengan dan secara luas dimetabolisme oleh CYP hati, terutama demikian menurunkan bersihan disulfiram, fenitoin, dan CYP2C19 dan CYP3A4. Beberapa varian polimofisme obalobat |ain) serta menginduksi ekspresi CYP1A2 dari CYP2C19 telah teridentifikasr. Ras Asia lebih banyak memiliki genotip CYP2C19 daripada ras Kaukasia atau- pun Afrika Amerika yang terkait dengan lambatnya meta-

588 necIeN VI obat-obatan yang Memengaruhi Fungsi castrointestinal (dengan demikian meningkatkan bersihan imipramin, KIMIA; MEKANISME KERJA; FARMAKOLOGI Anta- beberapa obat antipsikotik, takrin, dan teofilin). gonis reseptor H, menghambat produksi asam melalui Hilangnya keasaman lanbung akibat pengobatan kompetisi reversibel dengan histamin untuk berikatan dengan inhibitor pompa proton kronik dapat memengaruhi dengan reseptor Hrpada membran basolateral pada sel- bioavaibilitas dari obat-obat seperfi ketokonazol, esfer- ester ampisilin, dan garamgaram besi. Terapi kronik sel parietal. Empat antagonis resepror H, berbeda, yang (inhibitor pompa proton telah dikaitkan dengan pening- katan frekuensi dari keretakan pinggu| mungkin menye- terutama berbeda pada profil farmakokinetikanya dan babkan penurunan absorpsi kalsium. kecenderungannya untuk menyebabkan interaksi obat, Hipergastrinemia lebih sering terjadidan lebih parah pada penggunaan inhibitor pompa protan dibandingkan tersedia di AS (Gambar 36-3): simetidin (receunr), pada penggunaan antagonis reseptor H, serla kadar ran itidi n (2,+Nrrc), famo tidin (wr crn), n i zatidin (exro). gastrin >500 ng/Lterjadi pada -5-10% dari pasien yang Obat-obat ini kurang poten dibandingkan inhibitor menggunakan omeprazol kronik. Hipergastrinemia ini dapat memengaruhi hipersekresi asam lambung saat pompa proton tetapi tetap dapat menekan sekresi asam pengobatan dihentikan (lihat dl bawah). lnhibitar pompa proton memiliki riwayat penggunaan yang panjang di lambung selama 24 jam hingga -70o/o. Antagonis resep- seluruh dunia tanpa timbulnya masalah seius berkaitan tor H, terutama menghambar sekresi asam basal, yang dengan keamanan obat ini menghasilkan efikasi obat ini dalam menekan sekresi PENGGUNAAN TERAPEUTIK Inhibitor pompa pro- asam nokturnal. Karena penenru yang paling pentington terutama digunakan untuk mempercepat penyem-buhan ulser gastrik dan duodenum serra untuk meng- dari pengobatan ulser duedenum adalah kadar keasam-obad penyakit refl uks gastroesofagus (gastroesophagealrefux /isease, GERD), termasuk esofagitis erosif, yang mana-lnaomkthuranrai l,mpeermupbaekraiann antagonis reseptor H, padarumit maupun yang tidak memberikan respons terhadap pada pengobatan memadaipengobatan dengan antagonis resepror Hr. Inhibitorpompa proton digunakan sebagai obat utama pada sebagian besar kasus.penanganan kondisi hipersekretori patologis, seperti Keempat antagonis reseptor H, diberikan melaluisindrom Zollinger-Ellison. Lansoprazol telah disetujuioleh FDA untuk mengatasi dan mencegah terjadinya resep dan formulasi obat bebas di ipotek untuk pem-lagi kejadian ulser lambung terkait obat antiinflamasinonsteroid (OAINS) pada pasien yang melanjutkan berian oral. Sediaan inrravena dan intramuskular daripenggunaan OAINS dan untuk mengurangi risikokambuhnya ulser duodenum yang terkait dengan infeksi simetidin, ranitidin, dan famotidin juga tersedia. Apa-H. p/ori. bila pemberian oral maupun nasogastrik bukan merupa- Pada anak-anak, omeprazol aman dan efektif untukpengobatan esofagitis erosif dan GERD. Pasien berusia kan suatu pilihan, obat-obat ini dapat diberikan denganmuda biasanya memiliki kemampuan metabolisme bolus intravena intermiten atau dengan infus intravenatinggi sehingga pasien anak-anak memerlukan dosis kontinu.omeprazol yang lebih tinggi per kilogram dibandingkandengan pasien dewasa. FARMAKOKINETIKAANTAGONIS RESEPTOR H2 Antagonis reseptor H, diabsorbsi dengan cepat setelahAntagonis reseptor H, merupakan obat pertama yang pemberian oral, dengan konsentrasi puncak dalam serumbenar-benar efektif untuk pengobatan penyakit asam dicapai dalam 1-3 jam. Kadar terapeutik dicapai dengan cepat setelah pemberian intravena dan dipertahankanlambung, riwayat panjangnya tentang keamanan dan selama 4-5 jam (simetidin) , 6-8 jam (ranitidin), atau 10-12efikasil yang kemudian membawa obat ini dapat di- jam (famotidin). Tdak sepefti inhibitor pompa proton, hanya sebagian kecil dari antagonis reseptor Hrteikatgunakan tanpa resep dokter. Secara bertahap, inhibitor pada protein plasma. Penyakit hati itu sendiri bukanpompa proton (beberapa juga tersedia sebagai obat merupakan indikasi untuk penyesuaian dosis. Ginjatbebas) telah menggantikan antagonis resepror H, pada mengekskresikan obat-obat ini beserla metabolitnya de-penggunaan klinis. ngan cara filtrasi dan sekresl tubular ginjal, dan penting untuk mengurangl dosls antagonis reseptor H, pada pasien yang bersihan kreatininnya berkurang. Baik hemodialisis maupun dialisis peitonial tidak membersih- kan obat ini secara signifikan. REAKSI MERUGIKAN DAN INTERAKSI OBAT Antago nis rese ptor H, u m u m ny a d a pat d itote ransi de ng an baik, dengan angka kejadian efek merugikan yang kecil (<3%); termasuk diare, sa.kit kepala, pusing, kelelahan, nyeri otot, dan konstipasi. Efek samping yang lebih jarang terjaditermasuk pengaruh pada SSP (kebingungan, deti- rium, halusinasi, bicara tidak jelas, dan sakit kepala), yang terjadi terutama karena pemberian intravena atau

BAB 36 Farmakoterapi Keasaman Lambung, Ulser Peptik, dan Penyakit nefuks Gastroesofagus 589 __J CH\"CH\"NH\" TOLERANSI DAN KAMBUHANHN .N AKIBAT PENGGUNAAN OBAT-OBAI HISTAMIN PENEKAN-ASAMgHar Toleransi terhadap efek penekanan-asam oleh antagonis /- \/CH2SCH2CH1N:C|NHCHa reseptor H, dapat menyebabkan berkurangnya efek HN_C:N terapeutik pada penggunaan obat secara kontinu. Tole- ransi dapat berkembang dalam 3 hari sejak awal peng- HN..r'. N obatan dan dapat resisten pada peningkatan dosis. Ber- kurangnya sensitivitas dapat disebabkan oleh pengaruh SIMETIDIN hipergastrinemia sekunder untuk menstimulasi pelepas- ,cH2scH2cH2NHCNHCH3 an histamin dari sel ECL. inhibitor pompa proton,v/-ot-Jil bxruo, walaupun dengan peningkatan gastrin endogen yang bahkan lebih besar, ddak menyebabkan fenomena ter- I sebut, mungkin karena tempat kerjanyajauh dari kerja histamin pada pelepasan asam. Peningkatan kambuhan cH2N(CH3)2 pada keasaman lambung dapat terjadi ketika penggunaan RANITIDIN obat golongan ini dihentikan, kemungkinan men-s-\/-.4--N\J. CHOSCHOCHO'ltCNH' cerminkan perubahan pada fungsi dan menyesuaikan Nsortttt, pengurangan obat secara bertahap atau substitusi alter- natif (misalnya, antasid) pada pasien berisiko. I SEI{YATT/A YAN G MENINGKATKANN:C(NHz)z PERTATIANAN MUKOSA FAMOTIDIN Analog Prostaglandin: Misoprostol .cH2scH2cH2NHCNHCH3 KIMIA; MEKANISME KERJA; FARMAKOLOGI PGE, dan PGI, merupakan prostaglandin utama yang disinte- :( ll sis oleh mukosa lambung. Keduanya berikatan dengan -/ \ cHNo2 reseptor EP, pada sel-sel parietal (lihatBab 26) dan men- \ZN stimulasi jalur G, dengan demikian menurunkan AMP I siklik intraselular dan sekresi asam lambung. PGE, juga dapat mencegah luka pada lambung melalui efek sito- cH2N(CH3)2 protektif yang mencakup sdmulasi musin dan sekresi bikarbonat serta peningkatan aliran darah mukosa. NIZATIDIN Karena OAINS mengurangi pembentukan prostaglandinGAMBAR 36-3 Histamin dan antagonis reseptor H, dengan menghambat siklooksigenase, analog prostag- pada pasien manula. Penggunaan jangka paniang sime- landin sintetik menawarkan pendekatan logis untuk tidin pada dosls frnggl mengurangi ikatan testosteron mengurangi kerusakan mukosa yang terinduksi-OAINS pada reseptor androgen dan menghambat CYP yang (li h at di bawah). Mis op ro s to I ( i 5-deoksi- I 6-hidroksi- 1 6- menghidrokiilasl esfradlo/. Secara klinis, efek-efek ini metil-PGE,; cvrorrc) merupakan analog sintetik dari dapat menyebabkan galaldorea pada wanita dan gine- PGE1. Derajat inhibisi sekresi asam lambung oleh miso- komastia, berkurangnya jumlah sperma, dan impotensi prostol berbanding lurus dengan dosis; dosis oral 100- pada pria. Beberapa Iaporan telah mengkaitkan antagonis reseptor H, dengan berbagai macam diskrasia darah, 200 Vgsecara signifikan menghambat sekresi asam basal (hingga 95% inhibisi) atau sekresi asam terstimulasi- termasuk trombositopenia. Antagonis reseptor H, me- makanan (hingga 85% inhibisi), Dosis umum yang di- rekomendasikan untuk profilaksis ulser adalah 200 pg lewati plasenta dan diekskresikan melalui ASl. empat kali sehari. PENGGUNAAN TERAPEUTIK Indikasi terapeutik FARMAKOKINETIKutama dari antagonis reseptor H, adalah untuk mening-katkan penyembuhan ulser gastrik dan duodenum, Misoproslol se gera diabsorpsi setelah pemberian oral danuntuk mengobati GERD sederhana, seita untuk men- kerrudian dengan cepat dan secara luas ter-deeseteri-cegah terjadinya stres ulser.

590 sechN VI obat-Obatan yang Memengaruhi Fungsi Gastrointestinal fikasi membentuk asam misoprostol, metabolit aktif dan reseptor H, untuk profilaksis stres ulser (lihat di bawah). utama dari misoprostol. Beberapa dari konversi ini dapat Karena mekanisme kerjanya yang unik, sukralfat juga telah digunakan pada beberapa kondisi lain yang terkait terjadi di sel parietal. Safu dosrs tunggal menghambat dengan inflamasi mukosalulserasi yang tidak merespons produksi asam dalam waktu 30 menit; efek terapeutik penekanan asam, rermasuk mukositis oral (ulser radiasi dan sariawan) serta gastropati refuks empedu. Sukralfat mencapai puncak pada 60-90 menit dan bertahan hingga yang diberikan secara enema rektal juga teiah digunakan untuk proktitis radiasi dan ulser rektal soliter. 3 jam. Makanan dan antasid menurunkan kecepatan Karena diaktivasi oleh asam, sukralfat harus diminum absorpsl misop rostol sehingga menyebabkan pelambatan dalam kondisi perut kosong satu jam sebelum makan. Penggunaan antasid. dalam waktu 30 menit dari peng- dan penurunan konsentrasi puncak dari metabolit a!<tif . gunaan sukralfat harus dihindari. Dosis umum sukralfat dalam plasma, Asam bebasnya diekskresikan terutama di urine, dengan waktu paruh eliminasisekitar 20-40 menit. yang digunakan adalah I gram empar kali sehari (untuk EFEK SAMPING ulser duodenum aktif) arau I gram dua kali sehari Diare, dengan atau tanpa nyei perut dan kram, terjadi (untuk pemeliharaan kondisi). hingga pada 3A% pasien yang mengkonsumsi mrso- EFEK MERUGIKAN prostol. Efek samping, tampaknya terkait dengan dosis, mulaiterjadi dalam 2 minggu peftama setelah pengobaF Efek samping pating umum dari sukratfat adalah kons- an dimulai dan sering sembuh dengan spontan dalam tipasi (-2%). Karena sedikit aluminium dapat diserap waktu 1 minggu; kasus yang lebih parah atau lebih lama tubuh, sukralfat harus dihindarkan dari pasien dengan dapat menjadi alasan penghentian pemakaian obat. gagal ginjal yang berisiko kelebihan aluminium. Demikian Misoprostol dapat memperparah penyakt inflamasi usus juga, antasida yang mengandung alumunium tidak boleh k/lnis (lihat Bab 38) dan harus dihindarkan pada pasien dikombinasikan dengan sukralfat pada pasien ini, Sukral- yang mengidap penyakit ini. Misoprostol dikontraindi- fat membentuk lapisan kental di dalam lambung yang kasikan selama kehamilan karena dapat meningkatkan dapat menghambat absorpsi obat-obat lain, termasuk ko ntrakti I ttas ute ri n, fenitoin, digoksin, simetidin, ketokonazol, dan antibiotik PENGGUNAAN TERAPEUTIK Misoprostol disetujui fluorokuinolon. Oleh karena itu, sukralfat harus diminumFDA untuk mencegah kejadian luka mukosal terinduk- setidaknya dua jam setelah pemberian obat lain, Sifatsi-OAINS. Akan tetapi, efek samping dan ketidak- \"lengket\" dari gel kental yang dihasilkan sukralfat dinyamanan dari dosis empat kali sehari membatasi peng- dalam lambung juga dapat menyebabkan terbentuknya bezoar pada beberapa pasien, terutama pada pasienSunaanya. dengan gasfroparesls.SUKRALFAT ANTASID KIMIA; MEKANISME KERJA; FARMAKOLOGI Dengan Antasid tetap digunakan oleh pasien untuk berbagaiadanyakerusakan terinduksi-asam, hidrolisis termediasi- indikasi. Banyak faktor, termasuk rasa, menentukanpepsin terhadap protein mukosa berperan dalam erosi efektivitas dan pilihan antasid yang digunakan (Thbel 36-1). \Walaupun natrium bikarbonat efektif menetral-dan ulserasi mukosa. Proses ini dapat dihambat oleh kan asam, senyawa ini sangat larut dalam air dan dengan cepat diabsorpsi dari lambung, serta alkali dan natriumpolisakarida ters ulfatasi. S u k ra lfat (cenerern) terdi ri atas dapat menimLrulkan risiko pada pasien dengan gagaloktasulfat dari sukrosa yang telah ditambahkan Al(OH).. jantung ataupun ginjal. Bergantung pada ukuranDalam suasana asam (pH<4); sukralfat mengalami partikel dan struktur kristal, CaCO. dengan cepat danpenautan-silang yang ekstensif menghasilkan polimer efektif menetralkan asam lambung, tetapi pelepasankental dan iengket yang dapat menempel pada sel-sel CO, dari antasid yang mengandung bikarbonat danepitel dan kawah-kawah ulser hingga 6 jam setelah satu karbonat dapat menyebabkan sendawa, mual, distensikali dosis tunggal. Selain menginhibisi hidrolisis protein abdominal, dan fatulensi. Kalsium juga dapar meng-mukosa oleh pepsin, sukralfat memiliki efek sitoprotektif induksi sekresi asam kambuhan sehingga memerlukantambahan, termasuk stimulasi produksi lokal prostag- ppngobatan yang lebih banyak.landin dan faktor pertumbuhan epidermis. Kombinasi Mg2- (bereaksi cepat) dan Al3. (bereaksi PENGGUNAAN TERAPEUTIK Karena bertambah- lambat) hidroksida memberikan kapasitas penetralannya pH lambung dapat menjadi faktor berkembangnya yang imbang dan kontinu serta disukai oleh para ahli.pneumonia nosokomial pada pasien dengan penyakitkritis, sukralfat dapat memberikan keuntungan di-bandingkan inhibiror pompa proron dan antagonis

BAB 36 Farmakoterapi Keasaman Lambung, Ulser Peptik, dan Penyakit Refuks Gastroesofagus 591Tabel 36-1Komposisi dan Kapasitas Penetralan dari Beberapa Sediaan Antasid Populer Kapasitas miligram pertabletatau per5 ml Penetralan AsamtProduk Ar(oH)3 lvg(OH), CaCO, Simetikon 10,5Tablet 200 200 0 25Gelusil 0 0 600 0 tlMaalox Quick Dissolve 400 400 0 40Mylanta Double Strength Magaldrat,- 1080 20 a')Riopan Plus Double Strength 80 412 0 30Caicium Rich Rolaids 0 0 750 0Tums EX 11 15Cahan 000 300 0 0 28Maalox TC 0 400 0 0Milk of Magnesia 400 400 0 40 14Mylanta Maximum Strength 0 25Riopan Magaldrat,- 540 1EtKapasitas penetralan asam, miliekivalen per tablet atau per 5 mL. (hidroksida,'magaldrat, suatu kompleks magnesium aluminiumTren saat ini yang \"menggunakan kembali\" merek terkenal untuk memperkenalkan produk baru yang mengandungzat aktif berbeda dari sebelumnya merupakan sumber kebingungan yang dapat membahayakan pasien, 1Magaldrat merupakan kompleks aluminat hidroksi- kan paiing sering setiap 30-60 menit. Antasid umumnyamagnesium yang secara cepat dikonversi dalam asam harus diberikan dalam bentuk suspensi karena sediaanlambung menjadi Mg(OH), dan AI(OH) , /ang diab-sorbsi dengan buruk sehingga memberikan efek antasid ini memberikan kapasitas penetralan yang lebih besaryang berkelanjutan. 'Walaupun kombinasi tetap dari daripada sediaan serbuk maupun tablet. Jika meng-magnesium dan aluminium secara teoretis mengurangiefek samping masing-masi ng zat di usus (Al3* memper- gunakan tablet, tablet harus dikunyah seluruhnya untuklambat pengosongan lambung,dan dapat menyebabkan mencapai efek maksimum.konstipasi, sementara Mg2- memberikan efek sebalik- Antasid dibersihkan dari perut kosong dalam waktunya), pada praktiknya keseimbangan ini tidak selalu -30 menit. Akan tetapi, adanya makanan dalarn lam- bung cukup untuk menaikkan pH lambung hinggadapat dicapai. sekitar 5 dalam waktu -l jam dan untuk memperlama Simetikon, surfaktan yang dapat mengurangi busadan juga refuks esofagus, digunakan dalam ber,bagai efek netralisasi dari antasida selama 2-3 jam.sediaan antasida. Akan tetapi, kombinasi tetap lainnya Antasid memiliki tingkat absorpsi yang berbeda-yang dipasarkan untuk \"indigesti asam\", terutama sedia-an yangmengandung aspirin, kemungkinan besar tidak beda, demikian pula pada efek sistemiknya. Secara umum, hampir semua antasid dapat menaikkan pHaman pada pasien yang menderita ulser gastroduodenum urine hingga satu unit pH. Antasid yang mengandungdan tidak boleh digunakan. Al3*, Ca2*, atau Mg2* diabsorpsi tidak sesempurna anta- Efektivitas relatif dari sediaan antasid dinyatakansebagai miliekivalen dari kapasitas penetralan asam, sid yang mengandung NaHCO.. Dengan fungsi ginjaltetapi dosis antasid pada praktiknya cukup disesuaikan normal, sedikit akumulasi dari Al3- dan Mg2. tidakuntuk meringankan gejala. Untuk ulser yang tidak menimbulkan masalah; namun, pada keadaan insufi-rumit, antasid diberikan secara oral 1 dan 3 jam setelah siensi ginjal, Al3. yang terabsorpsi dapat menyebabkanmakan dan sebelum tidur. Cara pemberian obat sepertiini, memberikan -120 mEq dari kombinasi Mg-Al per osteoporosis, ensefalopati, dan miopati proksimal.dosisnya, hampir seefektif pengobatan dengan anta- Sekitar l5o/o Ca2. yang diberikan secara oral diabsorpsigonis reseptor H, konvensional. Untuk gejala parah sehi n gga menyebabkan hiperkalsemia sementara. \falau-atau refuks yang tidak terkendali, antasid dapat diberi- pun ini bukan merupakan suatu masalah pada pasien nornral, hiperkalsemia dari setidaknya 3-4 gram CaCOo per hari dapat menimbulkan masalah pada pasien de- ngan uremia. Dulu, jika NaHCO, dan CaCO, dosis tinggi diberikan bersama dengan susu atau krim untuk

592 secIAN YI obat-obatan yang Mernengaruhi Fungsi Gastrointestinal penanganan ulser peptik, sindrom susu-alhali (alkalosis, !-t. Pytori dan mencegah kambuhnya ulser. Senyawa hiperkalsemia, dan insufisiensi ginjal) sering terjadi. bismut berikatan dengari bagian dasar ulser, memicu Sekarang, sindrom ini jarang terjadi dan biasanya timbul produksi musin dan bikarbonat, serta memiliki efek karena ingesti kronik Ca2- dalam jumlah besar (lima hingga :mpar puluh tablet kalsium karbonat 500 mg antibakteri yang signifikan. Senyawa bismut merupakan per hari) diminum bersama susu, Pasien bisa saja tidak menunjukkan gejala atau gejala muncul dengan onset senyawa penting dari berbagai regimen antr- Helico bacter hiperkalsemia tiba-tiba, penurunan sekresi hormon parariroid, rerensi fosfat, presipitasi garam Ca2. diginjal, (lihat di bawah); akan tetapi, senyawa bismut jarang dan insufisiensi ginjal. digunakan sendirian sebagai agen sitoprorektif. Dengan mengubah pH lambung dan urine, antasid dapat memengaruhi sejumlah obat-(misalnya, hormon GANGGUAN ASAM-PEPTIK SPESIFIK tiroid, _alopurinol, dan antijamur imidazol), dengan DAN STRATEGI PENGOBATAN mengubah kecepatan disolusi dan absorpsi, bioavaila- Keberhasilan s€nyawa supresan-asam dalam berbagai bilitas,_dan eliminasi ginjal. Antasid Al3- dan Mg2- juga kondisi sangar bergantung pada kemampuannya un,-uk mempertahankan pH intragastrik di atas target rerrenru, dikenal memiliki kecenderungan untuk -.ngkh.l\"t biasanya pH 3-5; target ini berbeda hingga tingkat ter, tentu bergantung pada penyakit y\"ng r.ding diobati. obat-obat lain yang ada di saluran gastrointestinal 1Gt), membentuk kompleks tidak larut yang melewati saluran Penyakit Ref uks Gastroesof\"got GI tanpa diabsorpsi. Oleh sebab iru, secara umum perlu Di AS, penyakit refuks gastroesofagus (grstroesophageal diperhatikan untuk menghindari pemberian aniasid reflux disease, GERD) umum terjadi, dan diperkira*kan bersamaan dengan obat-obat lain yang ditujukan untuk absorpsi sistemik. Kebanyakan interaksi dapat dihindari bahwa satu dari lima orang dewasa mengalami gejala dengan meminum antasid 2 jam sebelurrl atau setelah meminum obar lain. nyeri ulu hati atau regurgitasi gastroesofagus setidiknyaSUPRESAN ASAM DAN satu kali seminggu. \Talaupun kebanyakan kasus iniSITOPROTEKTAN I-AIN. relatif tidak berbahaya, GERD pada beberapa individuidRe b amip (asam 2- (4-klo robenzoil amino) -3 -12(I II) - d: pat menyebabkan esofagitis erbsifparah; menyebabkankuinolinon-4-ill-propionat) digunakan sebagai obat makeibtaapt lasseiraiusBtaerrrmeattsu(pketnegrbgeannttuiaknnysakupaemnoyseam-poitlaenh dan epl-antiulser di sebagian Asia. Obat ini tampaknya mem- telium kolumnar usus), yang selanjutnya terkait d..rganberikan efek sitoprotektif dengan meningkatkan pem-bentukan prostaglandin di mukosa lambung dan-juga risiko gadeejanlaokGarEsinRoDmameknecceilrmteitnakpai nsi-genfiefikka.n.d. eS.e\"bapglaladna besardengan menghilangkan jenis oksigen y*.tg t.\"ktif kandungan refluks gastrik pada epiteli,r- .rofigur,Ehabet (cesrnou; asam I 2-sulfodehidroabietar mono-natrium), yang rampaknya meningkatkan pemben- yang merupakan dasar penekanan asam lambung.Tirju-tukan PGE, dan PGI,, juga digunikan untuk rerapi an terapi GERD adalah menghilangkan gejala secaraulser, khususnya di Jipang. Karbenohsoloz, rurunan menyeluruh dan menyembuhkan esofagitis- Inhibitorasam glisirizat yang ditemukan dalam akar licorice, trlahlama digunakan di'Eropa sebagai senyawa antiulser pompa proton jelas lebih efektif daripada antagonisselama bertahun-tahun dengan hasil yang cukup baik. reseptor_ H, untuk mencapai tujuan ini. KecepatanMekanisme kerjanya s.b..,\"a.rnya b.iu-\" jelas, tetapi penyembuhan setelah 4 minggu dan 8 minggu peng-kemungkinan obat tersebut mengubah komposisi dan o!a1g dengan_inhibitor pompa proron masing-masirigkuantitas musin. Sayangnya, karbenoksolon meng- adalah -80% dan 90%o, sementala kecepatan penyem-hambat isozim tipe 2 dari I l/-hidroksisteroid dehidro-genase, yang melindungi reseptor mineralokortikoid byl\"l dengan antagonis reseptor H, masing-masingdari aktivasi oleh kortisol di nefron distal; hal ini menye, adalah 5 0o/o dan 7 5 o/o . Inhibito r po -p i proron meman gbabkan hipokalemia dan hipertensi karena aktivasireseptor mineralokortikoid berlebihan (lihat Bab 59). sangat efektif sehingga penggunaan empiriknya telaf,Senyawa bismut (lihat Bab 37) bisa seefektif simetidinpada pasien dengan ulser peptik dan sering diresepkan disarankan untuk uji terapeutik pada pasien yang meng-dalam kombinasi dengan antibiorik untrlk membasmi alami GERD, dan GERD tersebui diduga birpera\"n dalam parogenesis gejala. Karena lu*rnyi ,p.k,ru- klinis yang berkaitan dengan GERD, pendekatan terapi sebaiknya disesuaikan dengan tingkit keparahan tiap pasien (Gambar 36-4). Secara umum, dosis optimum untuk setiap pasien harus ditentukan berJasarkan kontrol gejala, dan tidak dianjurkan untuk melakukan pengukuran rutin pH esofagus untuk menentukan dosis. Penyempitan terkait GERD juga memberikan

BAB 36 Farmakoterapi Keasaman Lambung, Ulser Peptik, dan Penyakit nefuks Gastroesofagus 593.Tlngkat Keparahan GERD Penanganan MedisStadlum I + Modifikasi gaya hidup, termasuk diet,Nyeri ulu hati tanpa komplikasi sporadis, perubahan posisi, penurunan bobot badan,seiring kali dengan faktor lemicu yang dll. Bila perlu dapat diberikan antasidadiketahui. dan/atau antagonis reseptor histamin Hz.Sering kali bukan keluhan utama.Kurang dari 2-3 episode per minggu.Tidak ada gejala tambahan.Stadium ll lnhibitor pompa proton lebih efeKif daripadaGejala sering teriadi, dengan atau tanpa antagonis reseptor histamin Hz.esofagitis.Lebih dari 2-3 episode per minggu.Stadium lll lnhibitor pompa proton sekali ataupun dua GAMBAR 36-4 Panduan umun untukGejala kronis tanpa henti; segera kambuh kali sehari. penatalaksanaan medis penyakit refluksbila terapi berhenti. -* gasfroesofagus (GERD). Hanya menunjuk-Komplikasi esofagus (misalnya, striktur, kan obatobat yang menekan produksi asammetaplasia Banett). atau yang menetralkan asam.respons yang lebih baik pada inhibitor pompa proton monoksida, dan peptida lain serta faktor pertumbuhan) dengan faktor penyebab luka (asam dan pepsin). Rata-H'daripada pada antagonis reseptor Sayangnya, salah rata pasien dengan ulser duodenum memproduksi asamsatu dari komplikasi GERD lain adalah esofagus Barrett, lebih banyak dibandingkan dengan subjek kontrol, ter-yang tampak lebih kebal terhadap terapi, baik supresiasam maupun operasi antirefluks belum menunjukkan utama saat malam (sekresi basal).'Walaupun pasien de-regresi metaplasia atau penurunan kejadian tumor yangmeyakinkan. ngan ulser gastrik memproduksi asam secara normal atau lebih rendah, namun ulser jarang sekali muncul Regimen pengobatan GERD dengan inhibitor tanpa adanya asam sama sekali. Diduga bahwa per-pompa proton dan antagonis reseptor histamin H, di- tahanan mukosa yang melemah dan berkurangnya pro-tuliskan dalam Thbel 35-2. Walaupun beberapa pasiendengan gejala GERD ringan dapat ditangani dengan duksi bikarbonat berperan pada adanya luka pada pasiendosis nokturnal dari antagonis reseptor Hr, diperlukandosis dua kali sehari. Antasid direkomendasikan hanya yang kadar asam lambungnya relatif rendah. H. pyloriuntuk pasien dengan nyeri ulu hati ringan dan tidak dan senyawa eksogen seperti OAINS berinteraksi de-sering. Senyawa prokinetik (lihat Bab 37) tidak hanya ngan cara yang rumit dan menyebabkan ulser. Hinggaberguna untuk GERD, baik tunggal maupun dikombi- 607o ulser pepdk terkait dengan infeksi H. pylori dinasikan dengan obat-obat supresan asam. lambung. Infelai ini dapat menyebabkan gangguan GERD DAN KEHAMILAN produksi somatostatin oleh sel A, dan selanjutnya terjadi Kasus ingan GERD selama kehamilan harus diobati secara konservatif; antasid atau sukralfat dianjurkan penurunan inhibisi produksi gastrin. Hal ini meng- sebagaiobat pilihan peftama. Jika gejala berlanjut, dapat akibatkan terjadinya peningkatan produksi asam serta penurunan produksi bikarbonat duodenum. H,digunakan antagonis reseptor Ranitidin memiliki OAINS juga sangat sering dikaitkan dengan ulser catatan paling baik dalam kasus ini. lnhibitgr pompa pro- peptik (hingga pada600/o pasien, terutama yang disertai ton bereaksi lambat pada wanita dengan gejala ataupun penyakit refluks yang rumiL Pada situasi ini, lansoprazol dengan komplikasi, seperti pendarahan). Luka topikal dipilih berdasarkan data pada hewan dan pengalaman yang ada pada wanita hamil. akibat adanyaobat di luminal tampaknya belperan kecilPenyakit Ulser Peptik dalam patogenesis ulser ini, sebagai buktinya adalahPatofisiologi penyakit ulser peptik paling baik digambar- fakta bahwa ulser dapat terjadi karena aspirin (10 mg)kan sebagai ketidakseimbangan antara faktor pertahananmukosa (bikarbonat, musin, prostaglandin, nitrogen pada dosis yang sangat kecil dari atau karena pemberian OAINS secara parenteral. Sebaliknya, efek dari obat- obat ini diperantarai secara sistemik; elemen kritisnya adalah supresi COX-1 pada mukosa dan turunnyapro- duksi prostaglandin sitoprotektif, PGE, dan PGI' Tabel 36-3 merangkum obat yang direkomendasi- kan untuk ulser gastroinrestinal. Inhibitor pompa pro- ton meredakan gejala ulser duodenum dan.medukung

594 seCIAN VI Obat-Obatan yang Memengaruhi rungsi GastrointestinalTabel 36-2 atau, pada beberapa kasus, untuk pencegahan ke-Regimen Obat Antisekretori untuk Pengobatan dan kambuhan secara maksimum pada pasien yang memilikiPerawatan GERD komplikasi dengan penyakit membahayakan nyawa.Antagonis Reseptor H, 400*/800* mg bld Pemberian pantoprazol atau lansoprazol secara intra- Simetidin 20140 ng bid vena jelas merupakan terapi pilihan pada pasien dengan Famotidin 150*/300* mg bld ulser perdarahan akut. Keuntungan teoretis dari supresi Nizatidin 1501300 mg bld asam maksimal pada kasus ini adalah untuk memper- Ranitidin cepat penyembuhan ulser yang menjadi penyebabnya. 20140 mgtiap hari/40* mg bld Selain itu, pH lambung yang lebih tinggi meningkatkanlnhibitor Pompa Proton 30*i60* mg tiap hari/30* mg brd Esomeprazol 20/40* mg tiap hari/20+ mg bid pembentukan bekuan darah dan memperlambat disolusi Lansoprazol 40/80* mg tiap hari/40* mg bid Omeprazol 20/40* mg tiap hari/20* mg bid bekuan darah. Pantoprazol Rabeprazol PENA,NGANAIV'NFEKS/ HELICOBACTER PYLORIbid, dua kali sehari H. pllori, basilus gram negatif, telah dikaitkan dengan'Menunjukkan penggunaan tidak berlabel. gastritis dan timbulnya ulser gastrik dan duodenum, adenokarsinoma gastrik, serta limfoma sel-B gastrikpenyembuhan lebih cepat daripada antagonis reseptor yang menyertainya. Eradikasi infeksi ini merupakanHr, walaupun kedua golongan obat ini sangar efektif. perawatan standar pada pasien dengan uiser gastrikUlser peptik merupakan penyakit kronis, dan diperkira- ataupun duodenum. Asalkan pasien tidak mengonsum-kan dapat terjadi lagi dalam kurun waktu 1 tahun pada si OAINS, strategi ini dapat mencegah risiko kambuh-sebagian besar pasien yang tidak diberi tindakan pro- nya ulser dengan hampir ser-npurna. Eradikasi dari H.filaksis penekanan asam. Dengan memperhatikan bahwa pllori juga telah diindikasikan daiam pengobatan lim-H. pylori memegang peran utama pada sebagian besar foma jaringan limfoid terkait-rnukosa pada larnbung,kasus peptik ulser (lihat di bawah), pencegahan supayatidak bertambah parah difokuskan pada eliminasi orga- yang dapat berkurang secara signifikan setelah diobati.nisme ini dari lambung. Supresi asam kronik, dahulu Banyak regimen untuk membasmi H. pylori rclahpernah menjadi pencegahan ulser yang utama, sekarang diajukan. Regimen ideal pada kondisi ini harus mencapai kecepatan penyembuhan >80%. Ada lima hal pentingdigunakan terutama pada pasien d engan H. pylori negatif yang berpengaruh pada pemilihan regimen pembasmian H. py lo ri (li h at Tabel 3 6 - 4) . Munculnya resistensi terhadap klaritromisin dan metronidazol semakin dikenali sebagai faktor penting pada gagalnya pembasmian H. pylori. Resistensi klari- tromisin berkaitan dengan mutasi yang mencegah ikat-Tabel 36-3Rekomendasi untuk Pengobatan Ulser Gastroduodenum Ulser Aktif Terapi PemeliharaanAntagonis Reseptor H, 800 mg sebelum tidur/400 mg dua kali sehari 400 mg sebelum tidur Simetidin 40 mg sebelum tidur 20 mg sebelum tidur Famotidin 300 mg setetah makan malam atau sebelum tidur/150 mg dua kali sehari 150 mg sebelum tidur Nizatidin/ranitidin 15 mg (UD; mengurangi risiko OAINS)tiap harilnhibitor Pompa Proton 30 mg (UG termasuk yang terkait-OA|NS) tiap hari Lansoprazol 20 mg tiap hari . 20 mg tiap hari Omeprazol Rabeprazol 200 pg empat kali sehari (pencegahan ulser terkailOAlNS)-Analog Prostaglandin MisoprostolUD, ulser duodenum; UG, ulser gastrik'Hanya 800 pglhari yang secara langsung diketahui menurunkan risiko komplikasi ulser, seperti perforasi, perdarahan, atau obstruksi,

BAB 36 Farmakoterapi Keasaman Lambung, Ulser Peptik, dan feny'akit Reflrrks Gastroesofagut 595Tabel 36-4 _Terapi untuk lnfeksi Helicobacter pyloriTerapitripel x 14hari: flnhibitorpompa?roton +klaritromisin 500 mg +(metronidazol 500 mg atau amoksisilin 1 g)l dua kali sehari. (Tetrasiklin 500 mg dapatdigunakan untuk mengganti amoksisilin atau metronidazol.)Terapi kuadrupel x 14 hari: lnhibitor pompa proton dua kali sehari + metronidazol 500 mg tiga kali sehari + (bismutsubsalisilat 525 mg + {strsslklin 500 mg empat kali sehari)atauAntagonis reseptor H, dua kali sehari + (bismut subsalisilat 525 mg + mslpsnidazol 250 mg + tetrasiklin 500 mg) empat kali sehari.Dosis:lnhibitor pompa protdn: Antagonis reseptor H, Omeprazol: 20 mg Simetidin: 400 mg Lansoprazol: 30 mg Famotidin; 20 mg Rabeprazol: 20 mg Nizatidin: 150 mg Pantoprazol: 40 mg Ranitidin: 150 mg Esomeprazol: 40 mgan antibiotik pada ribosom organisme patogen d'an dalam mencegah kambuhnya ulser gastrik dan ulser duo-merupakan fenomena semua-atau-tidak. sama sekali denum pada pasien yang tetap menggunakan OAINS.(al[-or-none), Sebaliknya, resistensi metronidazol lebih ULSER YANG TERKAIT.STRESrelatif, bukan absolut, dan dapat melibatkan beberapa U/ser sfres ialah utser lambung atau duodenum yangadaptasi dari bakteri itu sendiri. Jika terdapat bukti in nuncul dalam konteks adanya penyakit sebelumnya atauuitro mengenai resistensi metronidazol, amoksisilinharus digunakan untuk menggantikannya. Dalam trauma yang memerlukan perawatan intensif. Etiologidariwilayah dengan jumlah resistensi terhadap klaritromisin ulser yang disebabkan karena stres berbeda dari ulser peptik lainnya, melibatkan asam dan iskemia mukosa.dan metronidazol yang tinggi, pengobatan yang biasanyaefektif adalah regimen obat kuadrupel (tiga antibiotik Karena terbatasnya pemberian obat secara oral padadikombinasi dengan inhibitor pompa proton) dalam 14 sebagian besar pasien dengan ulser terka'tt-stres, pem-hari. berian antagonrs resepfor H, secara intravena telah di- gunakan secara luas untuk mengurangi kejadian per- ULSER TERKAIT.OAINS darahan GI yang disebabkan oleh stres fersebut. Sekarang Pengguna OAINS kronis memiliki 2-4% risiko berkem- setelah sediaan intravena inhibitor pompa proton tersedia, bangnya ulser simptomatik, pendarahan Gl, atau per- kemungkinan manfaat obat ini akan terbuldi sama. forasi. Idealnya, jika memungkinkan, penggunaan 0AlNS harus dihentikan pada pasien penderita ulser. Penyem- SINDROM ZOLLINGER.ELLISON buhan ulser walaupun dengan melanjutkan penggunaan Pasien dengan sindrom ini mengalami gastrinoma pan- OAINS fefap memungkinkan dengan menggunakan obat kreas atau duodenum yang menstimulasi sekresi asam supresan-dsam, biasanya pada dos/s yang lebih tinggi dalam jumlah yang sangat besar. Hal ini dapat menye- dan untuk durasi yang jauh lebih lama daripada regimen babkan u/serasl gastroduodenum parah dan beberapa standar (misalnya, B minggu atau lebih). Sekali lagi, inhi- akibat lain dari hiperkloridia tidak terkendali. tnhibitor b'rtor pompa ptroton lebih baik daripada antagonis reseptor pompa proton merupakan obat pilihan, biasanya diberikan dua kali lipat dos/s rufm untuk ulser peptik dengan tujuan H, dan misoprosfo/ dalam menyembuhkan ulser al<tif pengobatan untuk mengurangi sekresi asa m hingga 1 -10 mmol/jam. (kecepatan penyembuhan 80-9A% untuk inhibitor pompa profon versus 60-75% untuk antagonis reseptor H) sertaDaftar Bibliografi lengkap dapat dilihat pad.a Goodman & Gilmaris Tbe Phartnacological Basis ofTherapeutics, 1lth ed., atau Goodman & Gilman Online di www.accessrnedicine.com.