Bab 12. Gangguan Mood-Suasana Perasaan

rzffiCangguan Mood/Suasana PerasaanGarrgguan ntood nelipuLt sckelon-rpok bcsar gangguan, dcngan demikian, pertirnbangan kembali tclah dilakukan baril-baru ini terlradapmood patologis serta gangguan y ang terkait nt ood yang mendomi- kemungkinan bahwa gangguan bipolar sebenarnya adalah ekspresinasi gambaran klinisnya. Islilah gangguan mood, yang dalam depresi berat yang lebih parah. Banyak pasten yang didiagnosis mernilikiedisi Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders gangguan depresil berat, pada pemeriksaan yang teliti nrenunjukkan(DSMI sebelumnya dikenal sebagai gangguan afektif, saat ini adanya episode manik atau perilaku hipomanik di masa lanipau yanglebih disukai karena istilah ini mengacu pada keadaan emosi yang hilang tanpa terdeteksi. Di sanrping itu, depresi biasanya menyebabkanmenetap, bukan hanya ekspresi eksternal (afektif) pada keadaan rasa penderitaan yang hebat untuk pasien daripada mania, sehingga pasienemosional sementara. Gangguan mood paling baik dianggap se- lebih cenderung mencari bantuan. Untuh alasan ini, drperkirakan bahwabagai sindrom (bukannya penyakit terpisah), yang terdiri atas se- terdapat diagnosis yang relatif berlebihan pada gangguan depresil'beratkelompok tanda dan ge-jala yang bertahan selama berrninggu-minggu hingga berbulan-bulan, yang menunjukkan penyi m pangan unipol ar.nyata fungsi habitual seseorang serta kecenderungan untukkambuh, sering dalam bentuk periodik atau siklik. Mood dapat KLASIFIKASI CANGCUAN MOODnormal, meningkat, atau menurun. Orang normal rnengalami ber-bagai variasi ntood yang luas dan memiliki berbagai ekspresi DSM-IV-TRafektif yang sama besarnya; mereka kurang-lebih merasa di barvahkendali mood dan afek. Pada gangguan ntood, pengendalian Menurut DSM-IV-TR, gangguan depresif berat (Lrga dikenalhilang dan terdapat pengalaman sub.jekti lakan adanya penderitaan sebagai depresi unipolar) terjadi tanpa riwayat episode nranik,yang berat. oampuran, atau hipomanik. Episode depresif berat harus ada setidaknya 2 minggu dan seseorang yang didiagnosis mcmiliki Pasien dengan rloodmeningkat menunjukkan adanya ekspan- episode depresif berat tcrutama.iuga harus mcngalami setidaknyaswitas,flight of ideas, tidur berkurang, harga diri meningkat, serla empat gejala dari daftar yang mencakup perubahan berat badangagasan kebesaran. Pasien dengan ntood menurun menunjukkan dan nafsu makan, perubahan tidur dan aktivitas, tidak ada energi.liilangnya energi dan minat, rasa bersalah, sulit berkonsentrasi, rasa bersalah, masalah dalam berpikir dan membuat keputusan,hilang nafsu makan, serta pikiran mengenai kematian atau bunuh sefta pikiran berulang mengenai kematian dan bunuh diri.diri. Geiala atau tanda lain rnencakup perubahan tingkat aktivitas,kemampuan kognitif, pembicaraan, serta fungsi vegetatif (cth., E,pisode manik adalah suatu periode khas ntood abnormal,tiduq nafsu makan, aktivitas seksual, serla ritme biologis Iainnya). terus meningkat, ekspansif, atau iritabel sctidaknya selarna IGangguan ini hampir selalu menirnbulkan gangguan fungsi inter- minggu atau kurang jika pasien dirawat inap. Episode hipomanikpersonal, sosial, dan pekerjaan. memiliki durasi sctidaknya 4 hari dan menyerupai episode manik kecuali bahrva pada hipomanik, gangguan tidak cukup berat Pasien yang hanya menderita episode depresifberat dikatakan untuk rrenirlbulkan hendaya fungsi sosial atau pekerjaln sertamcmiliki gangguan depresif berat atau depresi unipolar. Pasien tidak ada ciri psikotik. Ilaik mania mauplrn hipomania dihubung-dengan episode manik maupun depresif atau pasien dengan kan dengan menir-rgkatnya harga diri, berkurangnya keinginar-repisode manik sa.ja dikatakan merniliki gangguan bipolar. Istilah tidur, perhatian mudah teralih, aktivitas fisik dan mental yangmania unipolar, mania murni, atau mania euforik kadang-kadang hebat, serta perilaku bersenang-senang yang berlebihan. Menurut DSM-IV-TR, gangguan bipolar I didefinisikan sebagai gangguarldigunakan untuk pasien bipolar yang tidak memiliki episodedepresif. Hipomania merupakan episode gejala manik yang tidak dengan per.jalanan klinis satu atau lebih episode manik danmemenuhi keseluruhan kriteria revisi teks DSM edisi keempat(DSM-IV-TR) untuk episode manik. kadang-kadang episode depresif berat. Episode campuran adalah Bidang psikiatri mernisahkan depresi berat dan gangguan bipolar suatu periode selama setidaknya I minggu dengan episocle maniksebagai gangguan yang berbeda, terutama 20 tahun terakhir ini. Meskipun maupun episode depresil berat yang terjadi harnpir setiap hari. Suatu varian gangguan bipolar ditandai dcngan episode hipo- mania dan bukanr.rya mania dikenal sebagai gangguan bipolar II. Dua ganggr\"ran mood tambahan lainnya, yaitu gangguan distimik dan siklotimik (lihat Bagian 12.2), .juga telah dikenal secara klinis selama beberapa waktu. Gangguan distimik dan siklotirnik ditandai dengan adanya gc'.irla yang lehih ringan clari- pada ge.iala gangguan depresif berat dan gangguan bipolar I. DSM-IV-TR mendefi nisikan gangguan distimik sebaga i gangguan .l 89

190 1 2. Cangguan MoodlSuasana Perasaanyarrg clitandai dengan mood \"vang menurun 1'ang tidak cukup berat 12.1-1untuk dapat dimasukkan ke dalam cliagnosis episode depresif Prevalensi Seumur Hidup Beberapa Gangguanberat. Gangguan siklotimik ditandai dengan gejala hipomanik Mood DSM-lV-TRyang sering terjadi selama setidaknya 2 tahun dan tidak sesuaidengan diagnosis episode manik serta geiala depresi yang tidak Cangguan Mood Prevalensi Seumur Hidupsesuai dengan diagnosis episode depresif berat. Cangguan depresif DSM-IV-TR memasukkan tiga kategori gangguan ntood ber-dasarkan penelitian (gangguan depresif rninor. gangguan deprcsif Cangguan depresii bcrat (MDD, 1 0 -2 5o/o u ntr\"rk perempuan;singkat rekuren, dan gangguan disl'orik prarnenstrual). Diagnosis M ajor De p ressive D isorde r ) 5-l 27\" urrtuk Iaki-lakiDSM-IV-TI{ Iair.rnya adalah gangguan mood akibar kondisi mcdisr.rmum serta gangguan rrood tcrindr-rksi zat. Kategori ini dirancang Rekuren, dengan episode Sekitar 3% orang denganuntuk memperluas pengenalan diagnosis gangguan ntood, men-.jelaskan gejala gangguan mood secara lebih terperinci dibanding- pulih senrpurna, bcrsama lvlDDkan sebelumnya, serta memudahkan diagnosis banding gangguanmoocl. Akhirnl,a, DSM-lV-'|R mer.rcakup tiga gangguan redisr-ral- dengan gangguan distimikgangguan bipolar yang tidak tergolongkan, gangguan depresifyang tidak tergolongkan, dan gangguan mood yang tidak ter- Rekuren, tanpa episode pulih Sekitar 20-25% oranggolongkan. sempurnai bers.rma dengan MDD dcngan gangguan distirnikEPIDEMIOLOCI idepresi ganda;lnsiden dan Prevalen Cangguan distimik Sekitar 6%Gangguan cleplesif berat adalah gangguau )/al1g lazim clitemukau Cangguan bipolardengan prevalensi seumur hidup sekitar l5%. pada pcrcmpuan Canggurn bipolar I 0,1-1 ,6% Cangguarr bipolar ll Sekitar 0,5%mungkin 25%. Insiden gangguan depresif berat I 0% pada pasien Clngguan bipolar I atau 5-1 5% orang denganyang berobat di fasilitas kesehatan primer dan 15% di tempat bipolar ll, dengan sikltrs gangguan bipolarrarvat inap. Gangguan bipolar I lebih.jarang daripada gangguan cepat 0,4-1 ,0%depresil'bcrat, dengan prevale nsi seumur hiclup sekitnr lolo, serr.rpa (ianggurn :iklotirnikdengan gambaran skizofl'cr-ria. thbel 12.I I mencantumkan pre- Data dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisticalvalensi seurnur hidup gangguan ntoocl. Manual of Mental Disorders. 4'r' ed. Text rev. Washirrgton DC:Scks American Psychirtric Association; copyrigth 2000, dengan ijin.Dari suatu observasi yang hampil r.rnivcrsal. tar-rpa melihat negara arvilan antara usia 20 dan 50 tahun. Ganggr,ran dcpresif berat clapatatar-r kebudayaan, prevalensi gangguan depresif berat dLra kali juga dimulai pada masa kanak-kanak atau usia 1ua. Data cpidcmio-lebih besar pada perempuan daripada taki-laki. Alasan pclbedaan logis tcrkini mengcsankan bahrva insiderr gangguan dcprcsifini yang telah dihipotesiskan antara lain perbcdaan hornronal, rnal,or mungkin meltingkat di antara orang berusia di bawah 20 tahun. Ilal ini nrungkin berkaitan clengan meningkatnya pengguna-pengaruh kelahiran anak\" stressor psikososial 1'ang berbeda antaralaki-laki dan perernpuan, serta rnoclel perilaku ketergurntungan an alkohol serla pcnvalahgunaan obat pada kelornpok r-rsia ini.yang dipelajari. Berlar.vanan dehgan gangguan depresil berat, Status Pcrnikahangangguan bipolar I memiliki prevalensi yang seimbang antara Gangguan depresif berat paling sering terladi pada orang tanpalaki-laki clan perernpuan. Episode manik lebih sering teriadi pada hubungan antalpersonal yang dekat atau pada orang )'ang meng-laki-laki dan episode depresiflebih sering terjadi pada percrrpuan. alarri perceraian atau perpisahan. Gangguan bipolar I lebih lazirrrBila episode manik teriadi pacla perempuan, lebih mungkin di- terjadi pada orang la.jang clan orang yang bercerai daripada yang. nrcnikah, tetapi perbedaan ini daptrt urenceminkan arvitan diniternukan gambaran campuran dibandingkan laki-lak i-m isalnl'a, serta karakteristik akibat perpecahan perkarvinan pada gangguannrauia dan depresi. Perer.npuan.iuga meuiiliki angka 1'ang lcbih irri.linggi untuk terjadinya siklus cepat, y,aitu mengirlami empat atanlebih episode manik dalam rvaktu I tahun. Faktor Sosioekonomi dan Kebudayaan Usia 'l'idak ada hubungan -vang ditemukan antara status sosioel(onolni clan gangguan clepresif berat. Insiden l'ang lebih besal rata-rataArvitan gangguan bipolar I lebih dini daripadir gangguan dept'esi pada gangguan bipolar I diternukan pada kclornpok sosioekonomiberat. Alvitan usia gangguan bipolar I berkisar clari masa kanak- 1'ang lebih tinggi, tctapihal ini dapat disebabkan pralttilt diagnosis kanak (5 atau 6 tahun) siurpai 50 tahln atau bahkan lcbih tua pada vang bias karcna eangguarr bipolar didiagnosis berlebihan. kasus.iarang, dcngan usia rerata 30 tahun. Usia rerata arvitan grng- guan depresi berat sekitar 40 tahun. dengan 50% pasien memiliki Depresi lebih lazirn di claerah peclt:saan daripacla daerah perkotaan. Gangguan bipolar I lcbih lazinr pacla orang yang tidak lulus akademi daripada lulusan akaderri. suatu bukti yang clapatjuga

12.1 , Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 191menunjukkan awitan usia yang relatif dini pada gangguan ini. dan meningkat pada mania. Penemuan subtipe baru reseptorPrevalensi gangguan mood tidak berbeda antar-ras. Meskipun dopamin serta meningkatnya pemahaman mengenai regulasideniikian, terdapat kecenderungan pemeriksa kurang rnendiag- prasinaps dan pascasinaps pada fungsi dopamin lebih lanjut telah memperkaya riset mengenai hubungan antara dopamin dan gang-nosis gangguan mood setlra mendiagnosis berlebihan skizofrenia guan no od. Obat yang mengurangi konsentrasi dopamin-contoh-pada pasien yang memiliki ras atau latar belakang budaya yang nya reserpin (Serpasil)-dan penyakit yang mengurangi konsen-berbeda dengan penreriksa itu sendiri. trasi dopamin (seperti penyakit Parkinson) menyebabkan ge.iala depresif'. Sebaliknya, obat yang meningkatkan konsentrasi dopa-ETTOLOCt min, seperti tirosin, amfetamin, dan bupropion (Welbutrin), akan mengurangi ge.iala depresif'. I)ua teori terkini mengenai dopaminFaktor Biologis dan depresi adalah bahwa .jaras dopamin mesolimbik mungkin mengalarni disfungsi pada depresi dan bahwa reseptor dopaminBanyak penelitian melaporkan abnormalitas metabolit amin bio- l), mungkin hipoaktif pada depresi.genik-seperti asam 5-liidroksi indolasetat (5-HIAA), asam homo- Faktor Neurokimia Lain. W,rl,rupun drra belLrrn rncynkin-vanilat (HVA), dan 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol (MHPG) di kan, neurotransmiter asam aniino (terutan-ra asam y-arninobutirat)dalam darah, urine, dan cairan serebrospinalis pasien dengan dan peptida neuroaktif (temtama vasopresin dan opiat endogen) telah dilibatkan di dalam patofisiologi gangguan rrood. Se.iurnlahgangguan mood. Laporan data ini paling konsisten dengan peneliti telah mengajukan bahr.va sistem rressenger kedua*hipotesis bahwa gangguan ntood disebabkan oleh disregulasi seperli regulasi kalsium, adenilat siklase. dan tbsfatidi I inositol-hetcrogen amin biogenik. dapat men jadi penyebab. Asam amino glutarnat dan glisin tampak-Amin Biogenik. Dari amin biogenik, norepinefrin dan sero- nya menjadi neurotransmiter eksitasi utama pada sistem saraf pusat. Glutauat dan glisin berikatan dengan reseptor N-metil-o-tonin adalah dua neurotransmiter yar.rg paling terkait di dalam aspartat (NMDA), jika berlebihan, dapat rnemiliki elek neuro-patofi siologi gangguan m o o d. toksik. Ilipokampus memiliki konsentrasi reseptor NMDA yang tinggi; sehingga mungkin .iika glutamat bersama clengan hiper-NontptrurrntN. Ilubungan yang cliajukan oleh pcnclitian ilmu korlisolemia memerantarai elek neuroko-enitif pada stres kronis.pengetahuan dasar antara downregulation reseptor B-adrenergik Terdapat bukti yang baru muncul bah.,va obat yang mcnjadidan respons antidepresan klinis mungkin adalah satu potongan antagonis reseptor NMDA rnemiliki eltk antidepresan.data yang paling menakjubkan yang menunjukkan peranan Regulasi Neuroendokrin. Ilipolalamus rnerupakan pusatlangsung terhadap sistem noradrenergik pada depresi. Bukti lain pengaturan aksis neuroenclokrin dan .juga menerima berbagaiadanya keterlibatan reseptor prasinaps Pr-adrenergik pada depresi, input saraf melalui neurotransmiter amir-r biogenik. Berbagaiaktivasi reseptor ini menimbulkan penurunan jumlah norepinefrin disregLrlasi neuroendokrin dilaporkan pada pasien dengan gang-yang dilepaskan. Reseptor prasir.raps pr-adrenergik iuga terletak guan mood sehingga regulasi aksis neuroendokrin yang abnormalpada neuron serotonergik sefta mengatur iumlah serotonin yang merupakan akibat fungsi neuron yang mengandung amin biogenik yang abnormal pula. Walaupun secara teoretis disregulasi aksisdilepaskan. Obat antidepresan yang secara klinis el'ektif dengan neuroendokrin secara khusus (seperti aksis adrenal atau tiroid)efek noradrenergik-contohnya, sertralin (Effexor)-merupakan mungkin menyebabkan gangguan mood. disregulasi lebih cende-dukungan lebih laniut terhadap peranan norepinefrin di dalam rung merupakan cerminan aclanya gangguan otak fi.tndamelrtalpatofisiologi setidaknya pada beberapa ge.iala depresi. yang mendasari. Aksis neuroendokrin utama yang dimaksud di sini adalah aksis adrer.ral, tiroid, serta hormon pertumbuhan.SraororulN. Denganpengaruh besaryangdihasilkan inhibitor Kelainan neuroendokrin lain yang telah digambalkan pada pasien dengan gangguan mood mencakup berkurangnya seltresi mela-reuptake serotonin selektif (SSRI, selective serotonin reuptake tonin nokturnal, pelepasan prolaktin pada pernberian triptofan,inhibitors) pada terapi depresi-contohnya fluoxetin (Prozac)- kadar basal follicle stimttlating hormone (FSH) dan luteinizingserotonin telah menjadi neurotransmiter amin-biogenik yang hormone (LH), serta kadar testosteron pada laki-laki.paling lazim dikaitkan dengan depresi. Identifikasi banyak subtipereseptor serotonin juga telah n'reningkatkan kegairahan di dalam Aksis Arlrenalkomunitas riset rnengenai perkembangan terapi depresi y'angbahkan lebih spesifik. Selain fakta bahwa SSRI dan antidepresan Peran Kortisol. Hubungan antara hipersekresi kortisol dan depresi merupakan salah satu penelitian ter'lama di bidangserotonergik lainnya efektif di dalam terapi depresi, data lainmenuniukkan bahrva serotonin terlibat di dalarn patofisiologi psikiatri biologis. Risel dasar clan klinis mengenai hubungan ini menghasilkarr pemahaman tentang bagaimarra pelepasan kortisoldepresi. Kekurangan serotonin clapat mencetuskan depresi dan diatur pada seseorang dengan atau tanpa depresi. Sckitar 50%beberapa pasien dengan impr.rls bunuh diri memiliki konsentrasi pasien yang mengalan.ri depresi memiliki tingkat kortikal yang meningkat. Neuron di dalam nukleus paraventrikr-rlar melepaskanrnetabolit serotonin yang rendah di dalarn cairan serebrospinalserla konsentrasi tempat uptake serotonin yang rendah padatrombosit.Dopa,ratN. Walaupun norepineliin dan serotonin adalah aminbiogenik yang paling sering dikaitkan dengan patofisiologidepresi, dopamin-luga pernah diteorikan memiliki peranan. Datayang mendukung bahrva aktivitas cloparnin berkurang pada depresi

1q2 1 2. Cangguan Mood/Suasana Perasaanhormon pelepas kortikotropin (CRI-{) yang rnerangsang pelepasan orang dengan skizofrenia atau norm al, serla kadar yang rnen ingkat telah diamati pada mania.hormon adrenokortikotropik (AC'fl-I) dari hipofisis antcrior. Prolaktin. Pelepasan prolaktin dari hipofisis dirangsang sero-ACTH dilepaskan bersama dengan B-endorlin dan B-lipotropin,yaitu dua peptida yang disintesis dari protein sintesis asal pre- tonin dan dihambat dopamin. Sebagian besar studi tidak menemu-kursor yang sama dengan ACTFI. Selanjutnya, ACTH merangsang kan kelainan bermakna pada sekresi prolaktin basal atau sirkadianpelepasan kortisol dari korteks adrenal. Umpan balik kortisol pada depresi.pada lingkaran bekeria melalui setidaknya dua mekanisme. Meka-nisme umpan balik cepat, yang sensitif terhadap laju peningkatan Kelainan Tidur. Masalah ticlur-insomnia inisial dan ter-konsentrasi kortisol, bekerja melalui reseptor kortisol padahipokarnpus dan menyebabkan berkurangnya pelepasan ACTI-I. nrirral, sering terbangun, hipersomnia adalah ge.jala yang lazimMekanisme umpan balik lambat sensitif terhadap konsentrasi dan klasik pada depresi, dan penurunan kebutul-ran untuk tidr-rr nte-kortisol yang cenderung stabil, diperkirakan bekerja melalui rupakan ge.lala klasik rnania. Para peneliti telah lama mengenalireseptor hipofisis dan adrenal. bahwa elektroensefalogram tidur (EE,G) pada banyak orang dengan depresi menunjukkan kelainan. Kelainan yang lazim adalah awitanUji Supresi Deksametason Deksametason (Decadron) adalah tidur yang terlunda, pemendekan latensi rapid eye movenrcnt morement (REM) (lvaktu antara jatuh terlidur dan periode REManalog sintetik kortisol. Banyak peneliti mencatat bahwa suatu pertama), penir.rgkatan larna periode REM pertarna, serla tidur deltaproporsi yang bermakna, mungkin 507o, pasien depresi tidak n.re- abnormal. Beberapa peneliti berupaya menggunakan EEC tidur dirniliki respons supresi kortisol yang normal terhadap dosis tunggal dalam pengka.iian diagnostik pada pasien dengan gangguan mood.deksametason. Walaupun uji supresi deksametason (DST, dexa-methasone sttppression test) awalnya dianggap berguna secara lrama Sirkadian. Kelainan struktur tidur pada clepresi dandiagnostik, banyak pasien dengan gangguan psikiatri lainnyajuga perbaikan klinis sementara oleh karena kekurangan tidur telahmenuniukkan hasil positif (tanpa supresi kortisol); dengan menghasilkan teori bahwa pada depresi terdapat pengaturandernikian, u.ii ini tidak seluruhnya valid untuk menuniukkan irama sirkadian yang abnormal. Beberapa stLrdi eksperimental ter-gangguan ntood. Meskipun demikian, data baru menunjukkan hadap hewan menunjukkan bahwa banyak terapi standar anti-bahwa DST dapat berhubungan dengan kemungkinan relaps: depresi yang efektif mengubah pengaturan.jarn biologis inlernalPasien depresi dengan DST yang tidak rnenjadi normal pada (ze i t gc bc rs errdogen 1.respons klinis terhadap terapi lebih cenderung rclaps daripadapasien depresi dcngan DS'l' normal. Kindling. Kindting adalah proses elektrofisiologis saat sti-AxstsTtnoto. Pacla sekitar 5-l0o/o olang dengan depresi, mulasi berulang neuron di bawah ambang yang akhirnya meng-gangguan tiroid sering ditemukan. Satu implikasi klinis langsung hasilkan aksi potensial. Pada tingkat organ, stirnulasi berulang dihubungan ini sangat penting untuk mengu.ii semua pasien yang barvah ambang di suatu daerah otak menyebabkan kejang. Obser-rnengalami gangguan af-ek untuk menentukan status tiroidnya. vasi klinis bahwa antikor.rvulsan-sepefti karbamazepin (Tegretol)Sekitar sepertiga pasicn dengan gangguan depresif berat yang dan asarr valproat (Depakene) berguna dalam terapi gangguantidak memiliki aksis tiroid normal ditemukan rnemiliki respontirotropin dan hormon perangsang tiroid (TSH) yang tumpul, ntood, tertlarna gangguan bipolar I. memunculkan teori bahwaterhadap inf'us protirelin, hormon pelepas lirotropin ('l'R11). Meski- patofisiologi gangguan ntood dapat rrelibatkan kinclling di lobuspun demikian, abnormalitas yang sama ini telah dilaporkan di ten-rporalis. Walaupun ditemukan pada hewan laboratoriurn,dalam kisaran luas diagnosis psikiatri, sehingga kegunaan u.ji iniuntuk diagnostik dibatasi. Lebih jauh lagi, upaya untuk membuat kindling tidak pernah secara meyakinkan terjadi pada manusia,subtipe pasien depresi berdasarkan hasil uji TRH telah rnenjadi dan efek menakjubkan antikonvulsan pada gangguan bipolar depatkontradiksi. terjadi akibat perubahan elektrokimia yang tidak terkait epilepsi.HonruoN Prnru,rasuHA,N. Beberapastudimenunjukkanada- Rcgulasi Neuroimun. Para peneliti telah melaporkan ke-nya perbedaan statistik antara pasien depresi dan pasien laindalam regulasi pelepasan hormon pertumbuhan. Pasien depresi lainau irnunologis pada orang depresif dan orang yang berdukamemiliki respon stimulasi pclepasar-r hormon perturnbuhan oleh karena kehilangan kerabat, pasangan, atau tcman dekat- Dis,tidur yang tumpul. Oleh karena kelainan tidur merupakan gejala regulasi aksis kortisol dapat memengaruhi status ir\"nun; mungkindepresi yang lazim, penanda neuroendokrin terkait tidur nlerupa- terdapat pengaturan hipotalamus yang abnormal pada sistcmkan kesempatan bagi penelitian. Studi juga menemukan bahwa imun. Kenungkinan yang lebih sedikit adalah pada beberapapasien depresi memiliki respons yang tumpul terhadap pening- pasien, proses patofisiologi primer yang melibatkan sistern imunkatan sekresi hormon pertumbuhan yang diinduksi klonidin akan menyebabkan gejala psikiatri gangguan mood.(Catapres). Pcncitraan Otak. Studi pencitraan struktur olak denganSomatostatin. Selain inhibisi hormon pertumbuhan dan pe- contputed tomography (CT) dan magnetic resonance intaginglepasan CRH, somatostatin menghambat asam y-aminobutirat, (MRI) telah menghasilkan data yang menarik. Walaupun studi ter-ACTI-{, dan TSH. Kadar somatostatin dalam cairan serebrospinal sebut belum melaporkan temuan yang konsisten, data menunjuk-lebih rendah pada orang dengan depresi dibandingkan dengan kan hal berikut: Temuan bermakna pada pasien gangguan bipolar l; lerutama laki-laki, memiliki ventrikel screbri yang menrbesar: pembesaran ventrikel lebih jarang pada pasien dengan gangguan

12.1. Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 193 depresif berat daripada pasien dengan gangguan bipolar I, kecuali dalam menurunkan gangguan bipolar I daripada gangguan pada pasien gangguan depresifberat dengan ciri psikotik, mereka cenderung juga memiliki ventrikel serebri yang membesar. Studi depresif berat. MRI juga menunjukkan bahwa pasien gangguan depresif berat memiliki nukleus kaudatus dan lobus frontalis yang lebih kecil Studi Keluarga. Studi keluarga berulang kali menemukan dibandingkan subjek kontrol, dan pasien depresi juga memiliki bahwa keluarga derajat pertama proban (orang di dalam keluargawaktu relaksasi Tl hipokampus yang abnormal dibandingkan yang pertama kali diidentifikasi sakit) gangguan bipolar I. lebih dengan subjek kontrol. Setidaknya satu studi MRI melaporkan cenderung mengalami gangguan yang sama sebesar 8 sampai l8 kali daripada keluarga derajat pertama subjek kontrol, dan 2 bahwa pasien dengan gangguan bipolar I memiliki jumlah lesi sampai l0 kali cenderung mengalami gangguan depresif berat. Studi keluarga juga menemukan bahwa keluarga dera.jat pertama substantia alba profunda yang meningkat dengan signifikan proban dengan gangguan depresif berat lebih cenderung meng- dibandingkan dengan subjek kontrol. alami gangguan bipolar I sebesar 1,5 sampai 2.5 kali daripada Banyak laporan di dalam literatur memperhatikan aliran keluarga derajat pertama subjek kontrol yang normal. dan 2 darah otak di dalam gangguan mood, yang biasanya diukur meng- gunakan single photon entission computed tomography (SPECT) sarnpai 3 kali lebih cenderung mengalami gangguan depresif atau positron emission tontography (PET). Mayoritas studi me- berat. Kemun-ekinan mengalami gangguan nrood berkurang jika nunjukkan berkurangnya aliran darah umumnya terjadi pada korteks serebri dan khususnya area korteks frontal. Sebaliknya, derajat hubungan keluarga men-iauh. Contohnya, keluarga derajat para peneliti pada satu studi menemukan adanya peningkatan kedua. misalnya sepupu, lebih kecil kemungkinannya terkena aliran darah otak pada pasien gangguan depresi berat. Mereka daripada keluarga dera.jat pertama, misalnya saudara laki-laki. Pewarisan gangguan bipolar I juga tampak di dalam fakta bahwa menemukan peningkatan yang bergantung keadaan di korteks, sekitar 50%o pasien gangguan bipolar I setidaknya memiliki satu ganglia basalis, serta talamus medial, dengan kesan peningkatan orang tua dengan gangguan mood, paling sering gangguan bergantung ciri bawaan di amigdala. Diperlukan studi lebih lanjut depresif berat. Jika salah satu orang tua memiliki gangguan mengenai hal ini. bipolar I, terdapat 25o% kemungkinan bahwa setiap anaknyajuga Teknik pencitraan otak lain yang sedang diterapkan secara memiliki gangguan mood; jika kedua orang tua memiliki gang- luas untuk gangguan mental adalah magnetic resonance spec- troscopy (MRS). Studi MRS pasien dengan gangguan bipolar I guan bipolar I, terdapat 50 sampai 75olo kemungkinan anaknya telah menghasilkan data konsisten dengan hipotesis bahwa pato- memi liki gangguan nt o od. fisiologi gangguan ini mungkin melibatkan pengaturan abnormal metabolisme fosfolipid membran. ?Li MRS juga digunakan untuk Studi Adopsi. Dua dari tiga studi adopsi menemukan satu mempelajari konsentrasi lithium pada otak dan plasma pada pasien dengan gangguan bipolar I. komponen genetik yang kuat untuk pervarisan gangguan depresif berat; satu-satunya studi adopsi untuk gangguan bipolar I -iuga PertimbanganNeuroanatomis. Baik gejala gangguan menunjukkan adanya dasar genetik. Studi adopsi ini menunjukkan bahwa anak biologis dari orang tua yang mengalami gangguan mood maupun temuan riset biologis menyokong hipotesis bahwa akan tetap memiliki peningkatan risiko terkena gangguan mood, gangguan moodmelibatkan patologi sistem limbik, ganglia basalis, bahkan jika mereka diasuh di dalam keluarga adopsi yang tidak dan hipotalamus. Orang dengan gangguan neurologis ganglia memiliki gangguan ini. Studi tersebut juga menunjukkan bahwa basalis dan sistem limbik (terutama lesi eksitasi pada hemisfer non- orang tua biologis anak adopsi yang memiliki gangguan mood dominan) cenderung menunjukkan gejata depresif. Sistem limbik memiliki prevalensi gangguan mood yang serupa dengan pre- dan ganglia basalis berhubungan sangat erat, serta sistem limbik valensi orang tua anak bukan adopsi yang memiliki gangguan dapat memainkan peranan penting dalam menghasilkan emosi. mood. Prevalensi gangguan mood pada orang tua adopsi serupa Perubahan tidur, nafsu makan, dan perilaku seksual serta perubahan dengan prevalensi dasar pada populasi umum. biotogis menurut pengukuian endokrin, imunologis, dan krono- biologis pada pasien depresi mengesankan adanya disfungsi hipo- Studi Anak Kembar. Studi anak kembar menunjukkan- talamus. Postur bungkuk, kelambatan motorik, dan hendaya kog- bahwa angka konkordansi untuk gangguan bipolar I pada kembar nitif ringan pada pasien depresi, serupa dengan tanda gangguan monozigot adalah 33 sampai 90 7o, bergantung pada studi tertentu; untuk gangguan depresif berat, angka konkordansi pada kembar ganglia basalis, misalnya penyakit Parkinson dan demensia sub- monozigot sekitar 500/o. Sebaliknya, angka konkordansi pada kortikal lain. kembar dizigot sekitar 5 sampai 25 persen untuk gangguan bipolar I dan l0 sampai 25 persen untuk gangguan depresi berat. Faktor Cenetik Studi Keterkaitan. Ketersediaan teknik modern biologi Data genetik dengan kuat menunjukkan bahwa faktor genetik yang signifikan terlibat dalam timbulnya gangguan mood tetapi molekular, termasuk polimorfisme panjang fragmen restriksi, pola pewarisan genetik terjadi melalui mekanisme yang kompleks. telah menghasilkan banyak studi, sebagian besar tidak dapat Tidak hanya mustahil menyingkirkan pengaruh psikososial, tetapi diambil kesimpulan. Hubungan antara gangguan mood, terutama faktor nongenetik mungkin memiliki peranan kausatif di dalam timbulnya gangguan mood pada setidaknya beberapa orang. gangguan bipolar I dan penanda genetik telah dilaporkan untuk Komponen genetik memainkan peranan yang lebih bermakna di kromosom 5, 11, 18, dan X. Gen reseptor D, terletak pada kromosom 5. Gen untuk tirosin hidroksilase, yaitu enzim yang membatasi laju sintesis katekolamin, terletak pada kromosom I L

194 12. Cangguan Mood/Suasana PerasaanPada satu studi, penanda pada kromoson.r 18 ditemukan di 28 obsesif kompulsif, histrionik, dan b order I ine-mungkin mernilikikeluarga inti dengan gangguan bipolar. risiko yang lebih besar untuk mengalami depresi daripada orang dengan gangguan kepribadian ar.rtisosial atau paranoid. GangguanKno,raoso,r,r Srgrrns DAN CANGcuaN Brporan l. kepribadian paranoid dapat menggunakan mekanisme defensi proyeksi dan mekanisme eksternalisasi laipnya untuk rnelindungiPadatahun 1987, satu studi melaporkan hubungan antaraganggu- diri mereka dari kemarahan di clalarn dirinya. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa gangguan kepribadian terlentu terkaitan bipolar I di antara anggota keluarga Ordo Lama Amish dan dengan rimbulnya gangguan bipolar i dikcmudian hari; meskipunpenanda genetik pada lengan pendek kromosom 1 l. Dengan per- demikian, orang dengan gangguan distimik dan siklotirrik me- miliki risiko mengalami gangguan depresi berat atau gangguanluasan keturunan berikutnya dan timbulnya gangguan bipolar I bipolar I di kernudian hari.pada anggota keluarga yang sebelumnya tidak terkena, penerapanhubungan statistik dihentikan. Peristiwa ini secara elektif meng- FaktorPsikodinamikDepresi. Pemahaman psikodina-gambarkan derajat kehati-hatian yang harus digunakan dalammelakukan dan menginterpretasikan studi keterkaitan genetik mik depresi yang dijelaskan Sigmund Freud dan dikembangkanpada gangguan iiwa. Karl Abraham dikenal sebagai pandangan klasik nengenoi depresi. Teori ini meliputi 4 poin penting: ( I ) gangguan hubunganKnolrosou X olN CnruccuAN BrporAR l. Keterkaitan ibu-bayi selama fase oral (10 sarnpai 1 8 bulan pertamakehidupan)telah lama diduga antara gangguan bipolar I dan regio pada menjadi predisposisi kerentanan selaniutnya terhadap depresi; (2) depresi dapat terkait dengan kehilangan objek yang nyata ataukromosom X yang berisi gen buta rvarna dan delisiensi glukosa- khayalan; (3) introyeksi objeh yang meninggal irdalah mekanisme6-fosfat dehidrogenase. Seperli pada sebagian besar studi tentang peftahanan yang dilakukan untuk menghadapi penderitaan akibatpsikiatri, penerapan teknik genetik molekular telah rnemberikan kehilangan objek; dan (4) kehilangan objek dianggap sebagaihasil kontradiktif; sejumlah studi menemukan keterkaitan dan campuran cinta dan benci sehingga rasa marah diarahkan kestudi lainnya tidak. Interpretasi yang paling konservatif adalah dalam diri sendiri.kemungkinan bahwa gen terkait-X merupakan faktor munculnyagangguan bipolar I pada sejumlah pasien dan keluarga. Melanie Klein memahami depresi melibatkan eksprcsi agresi terhadap orang-orang yang dicintai, seperti yang dikemukakanFaktor Psikososial Freud. Edward Bibring menganggap depresi sebagai ltnomena yang ter.ladi ketika sescorang menyadari ketidaksesuaian antaraPeristiwa Hidup dan Stres Lingkungan. Terdapatpeng- idealisme yang sangat tinggi dan ketidakmampuan memenuhi tujuan tersebut. Edith Jacobson melihat keadaan cleplesi serupaamatan klinis yang bertahan lama bahwa peristirva hidup yang dengan anak yang tidak berkekuatan clan tidak berdaya yangpenuh tekanan lebih sering timbul mendahului episode ganguan menjadi korban penyiksaan orang tua. Anak nrerasakan dirinya seperli yang cliidentifikasi sesuai dengan aspek negatif orang tuamood yang mengikuti. Hubungan ini telah dilaporkan untuk yang menyiksa, sedangkan sifat sadis orang tua ditransfbrmasikanpasien gangguan depresi berat dan gangguan bipolar L Sebuah menjadi superego yang kejam. Silvano Arieti mengamati bahwateori yang diajukan untuk menerangkan pengarnatan ini adalah banyak orang dengan depresi hidup untuk orang lain bukan untuk dirinya sendiri. Dia menyebut orang yang menjadi tujuan hidupbahwa stres yang menyertai episode pefiama mengakibatkan orang yang mengalami depresi sebagai hal lain yang dominan,perubahan yang bertahan lama di dalam biologi otak. Perubahan dapat berupa prinsip, idealisme, atau suatu institusi, serta individuyang bertahan lama ini dapat menghasilkan perubahan keadaan lain. Depresi terjadi ketika pasien menyadari bahwa orang ataufungsional berbagai neurotransmiter dan sistem pemberian sinyal idealisme yang menjadi tujuan hidup mereka tidak akan pernahintraneuron, perubahan yang bahkan dapat mencakup hilangnya memberi respons sesuai dengan terper-ruhinya keinginan mereka.neuron dan berkurangnya kontak sinaps yang berlebihan, Akibat- Konsep Heinz Kohut mengen,ai depresi berasal dari teori psiko-nya, seseorang memiliki risiko tinggi mengalami episode gang- logis diri, berlurnpu pada asumsi bahrva diri yang sedang ber- guan ntoodberikutnya, bahkan tanpa stresor eksternal. kembang memiliki kebutuhan spesifik yang harus dipenuhi orang tua untuk memberikan anak rasa harga diri dan keutuhan diri Sejumlah klinisi yakin bahwa peristiwa hidup memegang yang positif. Ketika kebutuhan ini tidak terpenuhi, akan terdapatperan utama dalam depresi; klinisi lain mengajukan bahwa kehilangan masif harga diri yang muncul sebagai depresi. Johnperistiwa hidup hanya memegang peran terbatas dalam awitan Bowlby meyakini bahwa kelekatan diniyang rusak dan perpisahandan waktu depresi. Data yang paling meyakinkan menunjukkanbahwa peristiwa hidup yang paling sering menyebabkan timbul- traumatik di masa kanak-kanak adalah predisposisi depresi.nya depresi di kemudian hari pada seseorang adalah kehilanganorang tua sebelum usia I I tahun. Stresor lingkungan yang paling Kehilangan pada orang dervasa dikatakan menghidupkan kembalisering menyebabkan awitan episode depresi adalah kematian kehilangan masa kanak yang traumatik sehingga mempresipitasipasangan. Faktor risiko lain adalah PHK-seseorang yang keluardari pekerjaan sebanyak tiga kali lebih cenderung memberikan episode depresi saat delvasa. laporan gejala episode depresi berat daripada orang yang bekerla. Faktor Psikodinamik Mania. Sebagian besar teori maniaFaktor Kepribadian. Tidak ada satupun ciri bawaan atau memandang episode manik sebagai peftahanan terhadap depresijenis kepribadian yang secara khas merupakan predisposisi sese- yang mendasari. Contohnya, Karl Abraham meyakini bahwaorang mengalami depresi; semua manusia, dengan pola ke-pribadian apapun, dapat dan mengalami depresi di barvah situasiyang sesuai. Orang dengan gangguan kepribadian tertentu

.i 2.1 . Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 195episode manik clapat mencerminkan ketidakmampuan menole ransi Tabel 12.1-2suatu tragedi perkembangan, misalnya kehilangan orang tua. Kriteria DSM-lV-TR Episode Depresif BeratKeadaan manik juga dapat terjadi akibat superego yang bersif'at A, Lima atau lebih gejala di bawah telah ada selama periodetirani, yang menghasilkan kritik diri -vang tidak dapat ditoleransiyang kemudian digantikan kepuasan diri yang bersitat euforia. waktu 2 minggu dan menunjukkan perubahan fungsiBenram Lewin menganggap ego pasier.r manik dibanjiri impuls sebelumnya; setidaknya satu gejalanya adalah {1) moodyang menyenangkan seperli seks atau impuls yang clitakuti seperti menurun atau (2) kehilangan minat atau kesenangan.agresi. Klein juga rnemanclang mania sebagai reaksi def'ensi Catatan: jangan memasu[kan gejala yang jelas-jelasterhadap depresi dengan menggunakan defense manik seperti disebabkan kondisi medis umum, a{au waham atau halusinasiomnipoten, sehingga orang tersebut memiliki rvaham kebesaran. I yang tidak kongruen-mood.Formulasi Lain Depresi (1) mood menurun han-rpir sepanjang hari,.hampir setiapTeori Kognitif. Menurut teori kognitil'. depresi terjadi akibat hari, seperti yang ditunjukkan baik melalui laporan subjcktif (cth., perasaan sedih atau kosong) alaudistorsi kognitif spesilik yang tcrdapal pada seseorang yangrentan terhadap dcpresi. Distorsi tersebut, yang disebut sebagai \" pengamatan orang lain (cth., tampak beisedih). Catatan:de pre s s ogenic s c he ntata, merupakan cetakan kognitif yang rnene- pada anak dan remaja, bisa berupa nrood iritabel. :rima data internal maupun eksternal dengan cara l'ang diubaholeh pengalaman sebelumnya. Beck men-rberikan postulat trias (2) menurunnya minat atau kesenangan yang nyata pada,kognitifdepresi yang tcrdiri atas: (1) pandangan mengenai clit'ialuran-diri yang ncgatil, (2) mengenai lingkungan-kecenderung- senlua, atau harnpir semua aktivitas hampir sepanjangan mengalami dunia sebagai sesuatu yang mcmusuhi dan hari, hampir setiap hari (seperti yang ditunjukkan laporan subjektif atau pengamatan orang lain).menuntut, dan (3) mengenai masa clepan-harapan mengenni pcn- (3) penurunan beral badan yang bermakna walaupun tidakderitaan dan kegagalan. Terapi mencakup modilikasi clistorsi ini. diet atau berat badan bertambah (cth,, perubahan lebihKetidakberdayaan yang Dipelajari. Teori ketidakber- d;ri 5% berat badan dalam sebulan), atau menurun nraupun meningkrtnya nafsu makrn hampir setiap hari.dayaan yang dipelajari pada dcpresi menghubungkan f'enomenadepresif dengan pengalaman peristirva vang tidak dapat di- Catatan: pada anak, pertimbangkan adanya kegagalan mencapai berat badan yang diharapkan.kcndalikan. Contohnya, ketika an\"jing di laboratoriunr terpr.jan (4) insomnia atau hipersomnia hrmpir setiap hrrisyok listrik dan tidak dapat melarikan diri. anjing tersebut akan (s) agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari (dapat diamati orang lain, tidak hanya pcrasaan subjektif adanyamenunjukkan pelilaku yang berbeda dengan anjing yang tidak kegelisahan atau nrenjadi lebih lamban).pernah terpa.ian peristirva yarig tidak dapat dikendalikar.r tersebut. (6) lelah atau hilang energi hampir setiap hari (7\ perasaan tidak berarti atau rasa bersalah yang tidak sesuaiSetelah pa.ianan terhaclap syok listrik, anling itu tidak akan atau berlebihan (yang dapat menyerupai waharn) hampir setiap hari (tidak hanya mehyalahkan diri atau rasar.nenembus batas untuk mcnghentikan arus listrik kctika ditempat- bersalah karcna sakit)kan pada situasi pembelajaran yang baru. Menurut teori ketidak- (B) menurunnya kenr.rrnpuan berpikir atau berkonsenlrasi,berdayaan yang dipelajari, anjing belajar bahtva hasil tidak ber- atau keragu-raguan hanpir setiap hari (baik laporangantung pada respons, jadi anjing ini memiliki defisit motivasi subjektif atau dianrati orrng lain)kognitif (yi., anjing ini tidak akan berupaya melarikan diri dari (e) pikiran berulang mengenai kematian (bukan hanya rasasyok listrik) dan defisit emosi (menunjukkan penurunan reaktivitas takut mati), gagasan bunuh diri berulang tanpa suatuterhadap syok). Dalam pandangan yang dilormulasikan kembali rencana yang spesifik, atau upaya bunuh diri atau suatumengenai ketidakberdayaan yang dipelajari. jika diterapkan pada rencana spesifik untuk nrelakukan bunuh diri..depresi manusia. penjelasan kausal interr.ral dianggap menyebab- B. Cejala tidak memenuhi kriteria episode.campuran ,kan hilangnya harga diri setelah peristiwa eksternal yang tidak C. Cejala menyebabkan penderitaan yang secara klinisdiinginkan. Ahli perilaku yang menganut teori tersebut menekan- bermakria atau hendaya di dalam fungsi sosial; pekerjaan,kan bal.lva perbaikan depresi bergantung pada pcmbclajaran atau area fungsi lain.pasicn mengenai rasa kendali dan penguasaan lingkungan. D. Cejala tidak disebabkan pengaruh fisiotogis langsung zat (cth., penyalahgunaan obat, pengobatan;, atau kondisi medisDIAG NOSIS umum (cth., hipotiroidisme). E. Cejala scbaiknya tidak discbabkan berkabung, yi., selelah Selain kriteria diagnostik gangguan depresil'bcral dan gangguan kehilangan oranB yang dicintai, gejala bertahln hingga lebihbipolar. DSM-lV-l'R memasukkan kritcria spesifik episode rrood lama dari 2 bulan, atau ditandai hendaya fungsi yang nyata, preokupasi patologis mengenai ketidakberartian, gagasan(1-abel 12.1-2 sampai l2.l-5) dan kriteria kcparahan (Tabel bunuh diri, gejala psikotik, atau relardasi psikonrolor. 12.1-{ sampai l2.l-8) untuk merrrenuhi episode terkini. Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and StAtisticalGangguan Depresif Berat Manual of Meitat Disorder. 4rh ed. Text rev. Washington, DC: DSM-IV-TR mcnyusun kriteria episode depresif berat terpisah American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. dari kritcria diagnostik untuk diagnosis terkait depresi (1abel l2.l-2) dan.juga menyusun daftar gambaran keparahan cpisode depresi berat (Tabel l2.l-6). Gangguan Depresif Berat, Episode Tunggal. DSM-lV- 'IR rr-renentukan kriteria diagnostik episode pcrtarxa gangguan deprcsil'berat (Tabel 12.l-9). Pembedaan pasien ini dengan

196 1 2. Cangguan MoodlSuasana Perasaan Tabel 12.1-4 Kriteria DSM-lV-TR Episode Hipomanik Tabel 12.1-3 Kriteria DSM-lV-TR Episode Manik A. Periode lerpiiah mood yang secara persisten meningkat, : A. Periode:terpisal-r. rnood yang secara abnorinal dan persisten: , ,,.,, efupansif, atau ilitabef, berlangsung.hingga setidaknya 4 hari, meningkat, ekspansif, atau iritabel yang berlangsung hingga .i yang secara nyata berbeda.dari rnood nondepresi yang biasa; setidaknya 1 minggu (atau berapa pun lama waktunya jika memerlukan iawat inap). B. Selama periodegangguan mood, tiga (atau lebih) gejala *. 5\"166; periode gdngguan mood, tiga (atau lebih) gejala : ;.: ''.- , berikut telah ada (empat gejala jika mood hanya iritabel) dan berikut telah ada (empat gejala jika mood hanya iritabel) dan signifikan: signifikan: :].(1).hargadiiiitangmembumbungatau.iasakebesaran (1) harga diri membumbung atau rasa kebesaran (2) berkurartgnya kebutuhan tidur (cth., merasa telah .. , (2) berkurangnya kebutuhan lidur (cth., merasa telah beristiralrat setelah tidur hanya 3 jam) (3) beristlrahat setelah tidur hanya 3 iam) , ' {3) lebih banyak berbicara daripada biasanya afqu qda ,.., .: .' tleekbaihnabnanuynatukkbeterrbuiscabraedrabriipcadaarabiasan.ya atau ada tekanan untuk terus berbicara . : (4) ftight o{ ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikiran- (4) flight ol ideas atau pengalaman subjektif bahwa ' berlomba: pikirannya saling nya saling berlomba . (5) perhatian mudah'teralilr (yi.,.perhatian terlalu mudah i (5) perhatian mudah teralih (yi., perhatian terlalu mudah ditarik ke stinrulus eksternal yang tidak penling dan tidak , ditarik ke stimulirs eksternal yang tidak penting dan tidak relevan) ,,, .{6) (6) meningkatnya aktivitas yang berorientasi tujuan (baik relevan) . . ..... yang berorientasi tujuan (baik : secara sosial, di tempat kerja atau sekolah, maupun secara seksual) alau agitasi psikomotor meningkatnya aktivitas (7) keterlibatan yang berlebihan di dalam aktivitas yang - ' ^. secara qosial, di tempat kerja atau sekolah, atau secara menyenangkan dan berpotensi tinggi memiliki akibat seksual) atau agitasi psikomotor menyakitkan (cth., terlibat di dalam kegiatan bcrbelanja (7) keterlibatan yang berlebihan di dalam akrivitas yang : ... .'yangtidakbisa,ditahan; tindakan seksual yang tidak , ':bijaksana,.aiair investasi bisnis y;ing bodoh) ' .' ; lmenyenangkan dan berpotensi tinggi merniliki akibat ' iidakmenyakitkan (cth., terlibat di dalam kegiatan herbelanja C; Cejala tidak niemenuhi kriteria episode campuran; ',,: . yang tidak bisa ditahan. tindakan seksual yang : D. Cangguan mood cukup berat hingga menyebabkan hendaya bijaksana, atau investasi bisnis yang bodoh) nyata fungsi pekerjaan maupun aktivitas atau hubungan sosial yang biasa dergan orang lain. atau'memerlukan rawat inap ,C. Episode ini disertai perubahan jelas {ungsi yang tidak khas untuk mencegah mencelakakan diri sendiri atau orang lain, pada orang tersebut ketika tidak bergejala. atau terdapat ciri psikotik D. Cqnggqan mood dan perubahan {ungsi dapat diamati orang E. Ceiala iid;k disebabkan pengaruh fisiologis'langsung suatu lain. zat (cth., obat yang disalahgunakan, obat, alau lerapi lain) E. Episode ini tidak cukup berat untuk menimbulkan hendaya atau kondisi medis umum (cth., hipertiroidisme). Calatan: Episode menyerupai manik yang secara nyata nyata fungsi pckerjaan dan sosial, atau memerlukan rawat disebabkan terapi antidepresan somatik (cth., obrat, terapi elektrokonvulsif, terapi cahaya) sebaiknya tidak dimasukkan , inap, dan tanpa ciri psikotik. ke dalam diagnosis gangguan bipolar l. F. Cejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung suatu Dari Ameiiaari Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical .aztaatu(kcothn.,doisbimatyeadnisgudmisuamla(hcgtuhn.,ahkiapne,rtoirboaidt,isamtaue)t'erapi Iain; Manual of Mental Disorcler. 4'h ed. Text iev. Washington, DC: Catatan: Episode menyerupai hipomanik yang secara nyata American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. disebabkan terapi antidepresan somatik (cth., obat, terapi elektrokonvulsif, terapi cahaya) sebaiknya tidak dimasu'kkan ke dalam diagnosis gangguan bipolar ll. Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statlstrca/ Manual of Mental, Disorder.-4th ed. Text rev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengJn izin.pasien yang memiliki dua atau lebih episode gangguan depresif terkena gangguan claripada pasien clepresi dengan ge.lala depresifberat dibenarkan karena perjalanan gangguan yang tidak je[as yang lebih sedikit. Pasien gangguan bipolar I dan gangguanpada pasien yang hanya mengalami episode tunggal. Sejumlah bipolar II (episode depresif berat berulang dengan hipomania)studi rnelaporkan data yang konsisten dengan dugaan bahwa juga lebih cenderung memiliki diagnosis yang stabil dari waktudepresi berat melingkupi suatu populasi gangguan yang heterogen. ke waktu.Satu tipe studi mengkaji stabilitas diagnosis depresi berat pada Gangguan Depresif Berat, Berulang. Pasienyangmeng-pasien selama beberapa waktu. Studi tersebut menemukan bahwa25 sampai 507o pasien kemudian digolongkan kembali ternyata alami setidaknya episode kedua depresi pada DSM-lV-TR di-rnengalami keadaan psikiatri yang berbeda atau keadaan medis golongkan memiliki gangguan depresif berat, berulang (Tabel 12. l-10). Masalah utama dalam mendiagnosis episode gang-nonpsikiatri yang disertai gejala psikiatri. Tipe studi kedua guan depresif mayor rekuren adalah memilih kriteria untuk menuniukkan perbaikan masing-masing pcriode. Dua variabelmengevaluasi kerabat derajat pertama orang yang terkena gang- adalah derajat gejala dan lama pcrbaikan. DSM-lV-TR meng-guan untuk menentukan keberadaan dan jenis diagnosis psikiatri haruskan bahrva episode depresi yang khas dipisahkan oleh setidaknya 2 bulan dan pasien tidak meniliki gejala depresipada keluarga ini selama beberapa waktu. Kedua tipe studi yang bermakna.menemukan bahwa pasien depresi dengan gejala depresif yanglebih banyak. lebih cenderung memiliki diagnosis yang stabil dariwaktu ke waktu dan lebih cenderung memiliki keluarga yang

12.1 . Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 197 Tabel 12.1-5 Tabel 12.1-6 Kriteria DSM-lV-TR Episode Campuran Kriteria DSM-lV-TR untuk Keparahan/Psikotik/ Remisi tpisode Depresif Berat Kini (atau Terkini) A: Kriteria memenuhi episode manik dair episodq depiesif berat , Catatani Kode pada digit kelinra; Ringan, sedang. berat tanpa ciri (kecuali lamanya) hampir setiap hari selanra periode psikotik, dan berat dengan ciri psikotik dapat diterapkan hanya setidaknya 1 minggu. jika kriteria saat ini memenuhi episode depresi berat. Pada renrisi B. Cang$uan mood cukup beiat hingga menyebabkan hendayar', parsial dan remisi penuh dapat diterapkan untuk episode depresi ny?ta fungli'pekerjaan atav aktivitqs 4tau.hubungan.soslal,, 'beratterkini pada gangguan depresi berat dan episodei depresi '. .,yalg biasadenga4 oran$ lain,:atau memer.lukan:ra.wat lnAp'-.. berat pada Bangguan bipolar I dan ll hanya jika hal ini adalah tipe episode mood terkini. .. untuk rntriici:$ih mencelakakan diii sendiri atau orang,ldin. : ,.' Ringan: Cejala sedikit, jika ada, lebih banyak daripada gejala: :' atau terdapat ciri psikotik. yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis, dan gejala hanya menimbulkan hendaya ringan fungsi pekerjaan atau pada C, Cejala tldqk disebabkan pengaruh fisiologis langsunS suatu aktivitas sosial yang biasa atau hubungan dengan orang.lain. ..' zat (cth,; obat yang disalahgunakan, obat, atau terapi lain) Sedang: Cejala atau hendaya fungsional di antara ''ringan\" dan atau kondisi medii umum (ith., hipertiroidisme). \"berat\". Berat tanpa ciri psikolik: Sejumlalr gejala lebih banyak dari Catatan: Episode Iir-campuran yang secara nyata disebabkan , gejala yang diperlukan untuk nrenegakkan diagnosis, dan gejala terapi antidepresan somatik (cth., obat, terapi elektrokonvulsif, secara nyata mengganggu fungsi pekerjaan atau mengganggu 'terapi cahaya) sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam aktivitas sosial yang biasa atau hubungan dengan orang Iain. diagnosis gangguan bipolar l. Berat dengan ciri psikotik: Walram atau halusinasi. Jika mungkin, tentukan apakah ciri psikotik kongruen mood atau tidak Dari Americtn Psychiitric Association. Diagnostic and Statistical kongruen rnood: : Manual oif Mental Disorder..4'h ed. Text rev. Washington, DC: Ciri psikotik kongruen mood: Waham atau halusinasi yang American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. ' seluruh isinya koniisten dengan tema depresif.khai yaituCangguan Bipolar I ',, ketidakmampuan pribadi, rasa bersalah, penyakit, kenratian, nihilisme, atau hukuman yang pantas.DSM-IV-TR berisi daf'tar kriteria terpisah episode manik (Tabel Ciri psikotik tidak kongruen mood: Waham atau lralusinasil2.l 3). Kriteria DSM-IV-TR membutuhkan adanya suatu yang isinya tidak meliputi tema depresif khas yaitu ketidakmampuan pribadi, rasa bersalah, penyakit, kenratian,periode mood abnormal yang khas dan bertahan sedikitnya selama nihilisme, atau hukuman yang panlas. Waham yang termasuk adalah gejala seperti waham kejar (tidak lerkait langsungI minggu dan mencakup diagnosis gangguan bipolar I yang ter- dengan tema depresi), insersi pikiran, siar pikiran, dan wahanrpisah untuk satu episode manik dan .jenis episode berulang kendali.khusus, berdasarkan gejala episode terkini. Dalam remisi parsial: Cejala episode depresi berat ada tctapi kriieria tidak terp€nuhi secara lengkap, atau terdapat periode Sebutan gangguan bipolar I sinonim dengan yang dikenal tanpa gejala episode depresi berat yang bermakna dan bertahan kurang dari 2 bulan setelah akhir episode depresif berat (jikasebagai gangguan bipolar yaitu suatu sindrom dengan scluruh episode depresif berat tumpang tindih dengan gangguan distimik,ge.iala mania ter.ladi selama per.ialanan gangguan ini. DSM-IV- hanya ditegakkan diagnosis gangguan distimik jika semua kriteria episode dcpresif berat tidak Iagi terpcnuhi).TR merumuskan kriteria diagnostik gangguan bipolar II; ganggu- Dalam remisi penuh: Selama 2 bulan terakhir, tidak ada tandaan ini ditandai dengan episodc clcpresif dan episode hipomanik atau gejala Bangguan.(Tabel 12.1 4) selama per.ialanan gangguan, tetapi episode gcjala Tidak tergolongkan.lir-manik tidak benar-benar merlenuhi kriteria seluruh sindrommanik. Dari Ameriian Psychiatric Association. -Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4'h ed. Text rev. Washin$on, DC: DSM-lV-TR secara spesifik men)'atakan bahrva episodcmanik yang dengan.ielas dicctuskan terapi antidepresan (contoh- . American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.n1,a, f'armakoterapi, tcrapi elektokonvulsiff [ECT]) tidak me-nunjukkan adanya gangguan bipolar I. hipomanik (T'abel l2-13); gangguan bipolar l, cpisode terkini depresi (Tabel l2.l-14); gangguan bipolar I, episocle terkiniGangguan Bipolar l, Episode Manik Tunggal. campuran (12.1 15); gangguan bipolar I, episorie terkini tidak tergolongkan (Tabel l2.l l6).Menurut DSM-IV-TR, pasien harus mengalami episode manikyang pertama untuk memenuhi kriteria diagnostik gangguan Gangguan Bipolar llbipolar I, episode manik tunggal (Tabel I 2. l -l I ). Persyaratan ini Kriteria diagnostik gangguan bipolar ll menentukan keparahun.berdasarkan fakta bahwa pasicn yang mengalami episode pertama tiekuensi. serta lama ge.jala hipomanik tertcntu. Kriteria cliagnostikgangguan bipolar I depresi tidak dapat dibedakan dengan pasien episocle hipomanik (Tabel 12. 1-4) disusun terpisah clengan kriteria gangguan bipolar II (fabel 12.1 17). Kriteria ditetapkandengan gangguan depresif berat.Cangguan Bipolar l, Berulang. Persoalan mengcnai pe-nentuan akhir suatu episode depresi juga diterapkan untuk me-nentukan akhir suatu episode mania. Dalam DSM-lV-l'R, cpisodcdianggap terpisah .iika dipisahkan selama setidaknya 2 bulantanpa ge-iala mania atau hipomania yang bermakna. DSM-IV-TRmenentukan kritcria diagnostik gangguan bipolar I berulang ber-dasarkan geiala episode terkini: gangguan bipolar I, episodetcrkini manik (Tabel 12. l-12); gangguan bipolar I, episode terkini

198 1 2. Cangguan MoodlSuasana Perasaan Tabel 12..t -B Kriteria DSM-lV-TR Keparahan/Psikotik/Remisiru Tabel 12.1-7 Kriteria DSM-lV-TR Keparahan/Psikotik/Remisi Episode Campuran Kini (atau Terkini)l{tg untuk Episode Manik Kini (atau Terkini)Catatanr Kode pada digit kelim?. Ringan, sedang, berat tanpa Catatan: Kode pada digit kelima. Ringan, sedang, berat tanpa ciriciri psikotik, dan berat dengan ciri psikotik dapat diterapkan psikotik, dan berat dengan ciri psikotik dapat diterapkan hanyahanya jika kriteria saal ini memenuhi episodc manik. Pada renrisi jika kriteria saat ini ntemenuhi episode campuran. Pada remisiparsial dan remidi penuh dapat diterapkan untuk episode nranik ' parsial dan rcmisi penuh daplt ditcrapkan episode campuranpada gangguan bipolar I hanya jiLa hal ini adrlah lipe episode pada gangguan bipolar I hanya jika hal ini adalah tipe episodemood terkini. mood terkini.Ringan: Kriteria minimum gejala episode manik terpenuhi. Ringan: Tidak lebih dari kriteria gejala nrinimum terpenuhi untukSedang: Peningkatan drasiis aktivitas atau hendaya penilaian. episode manik dan episode deprcsif berat.Berat tanpa ciri psikotik: Dibutuhkan supcrvisi lrampir Sedang: Cejala atau hendaya fungsional di antara \"ringan\" danberkesinambungan untuk mencegah mencederai diri sendiri atau 'berat\".orang lain. Berat tanpa ciri psikotik: Dibutuhkan supervisi hampirBerat dengan ciri psikotik: Walram atau halusinasi. Jika berkesinambungan untuk mencegah nrencederai diri sendiri ataumemungkinkan, tentukan apakah ciri psikotik kongruen mood orang lain.atau tidak kongruen rnood: Berat dengan ciri psikotik: Waharn atau halusinasi. Jika memungkinkan. tentukan apakah ciri psikotik kongruen mood Ciri psikotik kongruen mood: Walram atau halusinasi yang alau tidak kongruen mood: seluruh isinya konsisten dengan tema manik khas yaitu rasa berharga yang berlebihan, kekuatan, pengetahuan, identitas, Ciri psikotik kongruen mood: Waharn alau lralusinasi yang alau hubungan khusus dengan or,rng terkenal atau der.ra. seluruh isinya konsisten dengan tenra nranik atau depresif Ciri psikotik lidak kongruen mood: Walranr atau lralusinasi k-hirais. yang tidak berisi tema nranik khas yritu rasa berharga yang berlebihan, kekuatan, pengelalruan, idenlitas, atru IrubunSan psikotik tidak kongruen mood: Waham atau lralusinasi khusus dengan orang terkenal atau dewa. Yang term.rsuk yang isinya tidak nrelipuli tenra manik atau deprt'sif khas. Yang adalah gejala seperti waham kejar (tidak terkait secara termasuk adalah gejala seperti waham kejar (tidak terkaif langsung dengan tema atau gagasan kebesaran), insersi secara langsung dengan tcm; kebes;ran atait deprcsil), insersi pikiran, dan waham kendali. pikiran, dan waham kendali,Dalam remisi parsial: Cejala episode manik ada tetapi seluruh Dalam remisi parsial: Cejala episode campuran arla tetapikriteria:tidak terpenuhi, atau terdapat periode tanpa gejala krilcria tidak Ierpcnuhi secara lengkap, ala(r terdrpat pcriodeepisode manikyang beimakna dan bertahan kurang dari'2 bulan tanpa gejala episode manik yang 6ermakna dan bertahan kurangsctelah akhir episode manik. d.rri 2 bulrn setelah aLhir episodc campurrn.Dalam remisi penuh: Selama 2 bulan terakhir, tidak ada tanda Dalam remisi penuh: Selama 2 bulan terakhir, tid;rk ada tandaatau gejala gangguan. alau gejala grngSu,rn.Tidak tergolongkan, Tidak tergolongkan.Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Dari American Psyclriatric Association. Diagnostic anc! Slatistical Manual of Mental Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington, DC: Manual of Mental Disorder. 4rr' ed. Text rev. Washington, DC: American Psychialric Association; copyriglrt 2000, dengan izin. American Psyc lriatric Association; copyright 2000. dengan izin.untuk menurunkan diagnosis berlebihan episode hipomanik scrta Dengan Ciri Psikotik. Adanva ciri psikotik (Tabel 12.1 5)penggolongan yang tidak benar untuk pasien dengan gangguandepresifberat sebagai gangguan bipolar II. Secara klinis, psikiater pacla gangguan depresifberat mencerminkan penyakit yang parahmungkin merasa sulit membedakan eutimia dengan hipornania dan merupakan indikator prognostik yang buruk. Para klinisi danpada pasien depresi kronis selama beberapa bulan atau tahun. peneliti membedakan penyakit depresif selama tcrdapat gangguan psikotik-neurotik. Sebr.rah tin jauan literatur yang membandingkanSepefti pada gangguan bipolar I, episode hipomanik yang di- gangguan depresifberatnonpsikotik dengan psikotik menun j ukkan bahrva kedua keadaan terscbut dapat berbeda patogenesisnyo.celuskan antidepresan tidak bersifat diagnostik untuk gangguanbipolar Il. Satu perbedaan adalah gangguan bipolar I lebih lazirn teriadi diPoin Penentu yang Menggambarkan dalam keluarga proban clengan depresi psikotik daripada kelualgaEpisode Terkini proban dengan depresi nonpsikotik.Di samping poin penentu keparaharVpsikotik/remisi, DSM-IV- Gejala psikotik sendiri umumnya dikategorikan sebagai kong-TR mendefinisikan ciri gcjala tanrbahan yang dapat digunakan ruen, yaitu moodyangkonsisten dengan gangguan ntood, conloh- nya \"saya pantas dihukum karena sayajahat\"; atau tidak kongruen.untuk mengambarkan pasien dengan berbagai gangguan nood. yailu ntood yang tidak konsisten dengan gangguan rrood. PasienDr,ra ciri lintas bagian (melankolik dan atipikal) terbatas untuk gangguan ntood dengan psikosis ntood yang kongruen merupakan gangguan ntood lipe psikotik: sedangkan pasien gangguan ntoodr.nenggambarkan episode depresif. Dua ciri lain (ciri katatonik dengan gejala psikotik ntood yangtidak kongruen dapal merupa-dan dengan awitan pascamelahirkan) dapat diterapkan untuk kan gangguan skizoat'ektif atau skizofrenia.menggambarkan episode depresif dan manik. Faktor bcrikut ini dikaitkan dengan prognosis buruk pasien dengan gangguan mood. durasi Iama pada setiap episode, disosiasi temporal antara gangguan mood dan ge.jala psikotik, serta rirl,ayat

12.1 . Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 1q9 Tabel 12.1-9 Tabel 12.1-10 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Depresif Berat, Episode Tunggal Depresif Berat BerulangA. Adanya sqtu episode depresifbdrat.B. Episode depresif berat sebaiknya tidak dirnasukkan ke dalam A. Adanya dua atau lebih episode depresif berat.' ' gangguan skizoafelcif dan tidak tumpang tindlh dengan : Catatan: Urrtuk dianggap episode yang bcrbeda harus ada interval setidaknya 2 bulan bcrturut-turut yang tidak . ,skizofrenia, ganggr.lan skizofreniform, gang8uan waham, atau nremenuhi kriteria cpisode depresif berat. ganggu4n psikotik yang tidak tergolongkan. B. Episode dcpresif berat scbaiknya tidak dimasukkan ke dalam C. Tidak pernah ada episode manik, episode campuran, atau gangguan skizoafcktif dan lidak tumpang tindih dengan episode hipomanik. Catatan: pengecualian ini tidak berlaku skizofrenia, gangguan skizofrenifotm, gangguan waham, atau jika semua episode lir-manik; Iir-campuian; atai-r lir- Bangguan psikotik yang tidak tcrgolongkan. hipomahik merupak;rn gangguan yang ditimbulkan obat atau C. Tidak pernah ada episodc manik, episode campuran, atau terapi atau,disebabkan efek fisiologis langsung keadaan medis episode hipomanik. Catatan: Pengecualian ini tidak berlaku umum. lika kriteria lengkap saat ini terpenuhi untuk cpisode depresif jikr semua episode lir-manik, Iir-campuran, atau Iir- berat, lentuA.ln status dan/atau ciri klinis saat ini: hipomAnik merupakan gangguan yang ditimbulkari 6bat atau Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri teiapi atau disebabkan efek fisiologis langsung kondisi medis psikotik umum. Kronik Jika kritcria lengkap saat ini nremenuhi episode depresif berat, Dengan ciri katatonik Dengan ciri melankolik lenlukan status dan/atau ciri klinis saat ini: Dengan ciri atipikal Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri Dengan awitan pascamelahirkan jika kriteria lengkap saat ini tidak terpenuhi untuk episode psikotik depresif berat, tentukan status klinis gangguan depresif berat Kronik saat ini ptau ciri episode paling kini. Dengan ciri katatonik Dalam remisi parsial, dalam remisi penuh Dengan ciri mclankolik Kronik Dengan ciri atipikal Dengan ciri katatonik Dengan awitan pascamelahirkan Dengan ciri melankolik Jika seluruh kritcria saat ini tidak memenuhi episode depresif - Dengan ciri atipikal berat, tenfuAan.status klinis gangguan depresif berat saat ini atau ciri episode terkini. Denfianawitanpascamelahirkan]' \"'; l''Dalamremisiparsial,dalamremisipenuh Dari American Plychiatric Association.. Diagnos.tic and Statistical Kronik Dengan ciri kalatonik . Manual af . Mental Disarder. 4'b ed.. Text,.rev, Waihihgton, DC: Dengan ciri melankolik American Psyihiatric Association; copyright 2000, dengan izin. Dengan ciri atipikal Dengan awitan pascamelahirkanprarnorbid buruk dalam penyesuaian sosial. Adanya ciri psikotikjuga memiliki implikasi terapi yang bermakna. Pasien ini secara I enLukan:khas membutuhkan obat antipsikotik di samping antidepresan Poin penentu perialanan longitudinal (dengan atau tanpadan mungkin membutuhkar.r terapi elektokonvulsiff untuk men- pemulihan antarepisode)dapatkan pcrbaikan klinis. Dengan pola musiman Dari American Psychiatric Association. Diagnostic ahd Statistical Manual of Mental Disorder. 4'h..ed, Text.re1. Washihgton, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.Dengan Ciri Melankolik.oi dalam literatur mengenai ciri Dengan Ciri Atipikal. Pengenalan terhadap depresi denganmelankolik depresi, sekitar 10 sistem telah diajukan, dengan ciri atipikal yang telah didefinisikan dengan resmi, adalah responshampir tiga kali kriteria spesifik untuk gejala dan penentu per- terhadap riset dan data klinis yang rnenunjukkan bahwa pasienjalanan gangguan. Ketika kurangnya data yang cukup dan studi dengan ciri atipikal memiliki ciri yang spesifik dan dapat didugaperbandingan yang adekuat untuk setiap sistem tersebut, setiap yaitu: makan berlebihan dan tidur berlebihan. Gejala ini kadang-keputusan mengenai kriteria spesilik sangat berubah-ubah. Lebih kadang disebul gejala vegetatifkebalikan dan pola gejala kadang-lagi, sifat berubah-ubah pada keputusan ini belum berhasil men- kadang disebut disforia histeroid. Ketika pasien gangguancegah seringnya perubahan definisi melankolia yang secara restni depresif berat dengan ciri ini dibandingkan dengan pasien tanpaditerima. Kepentingan potensial di dalam mengidentifikasi ciri ciri tersebut, pasien dengan ciri atipikal ditemukan memilikimelankolik episode depresif berat adalah untuk mengidentifikasi awitan usia yang lebih muda, derajat perlambatan psikomotorsekelompok pasien dengan sejurnlah data yar.rg menunjukkan yang lebih parah, serla lebih sering memiliki diagnosis lain yanglebih responsif terhadap farmakoterapi daripada pasien depresi bersamaan yaitu gangguan panik, penyalahgunaan atau keter- gantungan zat, serta gangguan somatisasi. Insiden 1,ang tingginonmelankolik. Ciri melankolik DSM-IV-TR dapat diterapkan serta keparahan gejala ansietas pada pasien dengan ciri atipikaluntuk episode depresif bcrat dalam gangguan depresif berat,gangguan bipolar I, atau gangguan bipolar II (tabel 12.1*18). pada se.iumlah riset dikaitkan dengan kecenderungan salah di-

200 1 2. Cangguan MoodlSuasana Perasaanffi t p\Tabcl 12.1-l Tabel r 2.\"t-13t_l Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Bipolar Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Cangguan Bipolar Tunggal L_.|l, Episode Manik l, Episode Terkini HipomanikA. Hanya acla qqtu episode manik tanpa episode depresif berat A. Saat ini (atau akhir-akhir ini) berada dalam episode sebelumnya. hipornanik, Catatan: Rekurensi didefinisikan,sebagai perubahari polaritas, B'c.:saembelpumunryaa na.d.a selidaknya satu episode rnanik atau . . dari depresi atalr interval se{idaknya 2 bulin tanpa gejala ..., C, Cejala -ooJ r\".ur. klinis rnenimbulkan penderitaa! yang manik. 'bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau areaB. Episodel manik'sebaiknya tidak dimasukkan ke dalam gangguaa skizoafektif dan tidak tumpang, tindih dengan fungsi penting Iain. skizofrenia; gangguan skizofreniform, gangguan rvaham, atau D. Episode mood kriieria A dan B sebaiknya tidak dimasukkan ke gangguan psikotik yang tidak tergolongkan.Tentukan iika: dalam gangguan skizoafektif dan tidak tunrpang tindih dengan Campuran{ika gejala memenuhi kriteria episode campuran gkizofrenia, gangguan skizofreri iform, gangguun waham, at\"auJika seluruh kriteria saat ini memenuhi episodc manik, campuran atau depresif berat, tentulan status dan6tau ciri klinis saat ini: ganBBUan psikotik yang tidak tergolongkan. Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri Tenlukan'. psikotik Den6an ciri katatonik -Poin penentu perjalanan longitudinal (dengan atau tanpa Dengan awilan pascamelahirkanJika seluluh kriteriaiaat ini tidak nremenuhi episocle manik, pemulihan anlarepisode) campuran atau depresif breral, tenlukan status klinis gangguan bipolar I alau ciri episode terkini: Dengan pota musiman (hanya berlaku unluk pola episode Dalam remisi parsial, dal4m remisi penuh Dengan ciri katatonik depresif berat) Dengan awitan pascamelahirkan Dengan siklus cepatDari American Psychiatric Association. Diagnastic and Statistical Manual of Mental Disorder. 4tn ed. Text rev. Washington, DC: Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical American Psychiatric Association; copyright 2000, dengJn iiin. Manual of Mental Disorrler. 4'h ed. Text rev. Washington, DC: Tabel 12.1-12 American Psychiarric Association; copyright 2000, cJenfan izin. Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Bipolar l, Episode Terkini Manik Tabel .l 2.1-14 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan BipolarA. Saat ini berada dalanr episode manik, l, Episode Terkini DepresiB. Sebelumnya ada setidaknya satu cpisode depresif berat, Saat ini berada dalam episode depresif berat. nranik, atau campuran. D Sebelumnya ada setidaknya satu episode manik atauC. Episode rnood kriteria A dan B sebaiknya tidak dinrasukkan ke c]nrpura n daiam gangguan skizoafektif dan tidak tumpang tindih dengan C. Episode mooc-l kriteria A dan B sebaikny.r tidak dimasukkan ke skizofrenia. gangguan skizofrenifornr, gangguan wahanr, atau dalam gangguan skizoafektif dan tidak tun)prng tindih tJengan Bangguan psikotik yang tidak tergolongkan. skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan waharn. ataulika scluruh krilcria saat ini memenuhi episode nranik, lentukan BJngguan psikotiI yang tidak tergolongkan. status dan\"/rtau ciri klinis sa;l ini: lika sclurulr kritcria saal ini nrcmenuhi episorle dcpresif bcr,rr, Ringan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri tentukan status dan/atau ciri klinis saat ini: Ringan, sedang, beral lanpa ciri psikol.ik/berat dengan ciri psikotik Dengan ciri kaLatonik psikotik Kronik Dengan awitan pascamelahirkan , Dengan ciri katatonik : Dengan ciri melankolik Dengan ciri atipikalJika seluruh kriteria saat ini tidak nremenuhi episode mani( Dengan awitan pascamelahirkan lentukan status klinis grngguan bipolrr I dan atau Jika seluruh kriteria saat ini tidak memenuhi episode clepresif ciri cpisode lerkini: berat, fentukan status klinis gangguan bipolar I dan/atau ciri episode depresif berat terkini: Dalam remisi parsial, dalam remisi penuh . dalam remisi parsial, dalam remisi penuh Dengan ciri katatonik Kronik Dengan awilan pascamelahirkan Dengan ciri katatonik I en(u{<an'. Dengan ciri metankolik Dengan ciri atipikal Poin penentu perjalanan longitudinal (dengan atau tanpa Dengan awitan pascamelahirkan pemulihan antarepisode) Tentukan. Dengan pola musiman (hanya berlaku untuk pola episode depresif berat) Poin penentu perjalanan longitudinal (dengan atau fanpa pemulihan antarepisode) Dengan siklus cepat Dengan pola musiman thanya berlaku untuk pola episodeD::i American Psyahiatric.Association. Dragnostic and Statistical depresif berat) '.'an,,al of Mental Disorder. 4'h ed. TeK rev. Washington, DC: Dengan siklus cepat i:erican Psychiatric Association; copyright 2000, dengarr izin. Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Stat/'stica/ Manual of Mcn\al Disorder. 4'n ed. Text rev. Washingtorr, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

12.1. Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 201l.\ Tabel 12.1-1s r\ Tabel 12.1-17F_l Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Gangguan Bipolar L-{ l, Episode Terkini Campuran Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Cangguan Bipolar ll..' .A. Saat irii berada dalam.episode campurah.:',.:,'., A. Adanya (riwayat) satu atau lebih episode depresif bdrat. B. Adanya (riwayat) setidaknya satu episode hipomanik. ..B. Sebel -umnya ada setida\nyql 1atui episode:dqpresii'berat, C. Sebelumnya ada setidaknya satu episode manik atau manik, atau campuran,C, Episode, qr-Ood. kaiteiia A:din B,sebai knya' tidak dim asq kkan ke' campuran.dalam gangguan skizoafektif dan tidak tumpang tindih dengan D-.:Cejala'rnogd kaiteria A dan B sebaiknla'tidak dimasukkan ke,q(!zofieh!t; tangguao skizofrel!fgrnl ganggual waham, atau ::'. dalam gangguan'lkiioafeklif dan:tidak tumpang tindih dengangangguan psikotik yang tidak tergolongkan. : skizofrenia, gangguan. skizofreniform, gangguan waham, ata uJika seluruh kiteria saal ini memenuhi episode campuran, -: gangguari psikotikyang tidak tergolongkan. ', lenlukan status dan/atau ciri klinis saat ini: E... Cejala secara klinis menimbulkan penderitaan yangRingan, sedang, berat tanpa ciri psikotik/berat dengan ciri :'lermakna atau,hendaya fungsi sosial; pekerjaan, atiu area psikotik fungsi penting lain.Dengan ciri katalonik T e n t ulia n episodL terki n i :Dengan awilan pascamelahirkan Hipomanik: jika kini (terkini) berupa episode hipomanik ' Depresi: jika kini (terkini) berupa episode depresif beratJika seluruh kriteria saat ini tidak nremenuhi episode campuran, tentukan status ktinis Bangguan bipolar I danL/atau ciri episode Jika seluruh kriteria saat ini memenuhi episode depresif berat, campuran terkini: tentukan status dan/atau ciri klinis saat irri:. Dalam remisi parsial, dalam remisi penuh Ringan, sedang, berat lanpa ciri psikotik/berat dengan ciriDengan ciri katatonik psikotik: Catatan: kode lima digit tidak dapat digunakan diDengan awilan pascamelahirkan sini karena kode gangguan bipolar ll sudah menggunakanTentukan: digit kelima.Poin penentu perialanan longiLudinal (dengan atau lanpa Krbniki pemulihan antarepisode) Dengan ciri katatonik Dengan pola musiman (hanya tierlaku untuk pola episode Dengan ciri melankolik depresif berat) .' Dengan ciri atipikal Dengan awitan pascamelahirkanDensan siklus ceoatDari American Psychiatric Associa{ion. Diagnostic and StaLislical Jika seluruh kriteria saat ini tidak memenuhi episode hipomanik Manual of Mental Disorder, 4rh ed. Text iev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengin izin. atau episode depresif berat, tentukan.status klinis gangguan bipolar ll dan/atau ciri episode depresif berat terkini (hanya jika merupakan tipe episode mood tcrkini): Dalam remisi parsial, dalam remisi penuh. Catatan: kode Tabel 12.1-16 lima digit tidak dapat digunakan di sini karena kode untuk Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguan Bipolar l, Episode Terkini Tidak Tergolongkan ' SangSuan bipolar II sudah menggunakan digit kelima. Kronik Kiiteria saatini (atau terkini) memenuhi episode manik, hipomanik, campuran, atau episode depresif berat. kecuali Dengan ciri katatonik durasinya.B. Sebelumriyd ada setidaknya satu episode manik atau, Den[an ciri melankolik campuran.C. Cejala mood secara klinis menimbulkan penderitaan Dengan ciri atipikal . bermakna alau hendaya [ungsi sosial, pckerjaan, alau area fungsi penting lain. Dengan awitan pascamelahirkanD. Ep-lsode mood- kriteria A dan B sebaiknya ttdak dimasukkan ke dalam gangguail skizoafektif dan tidak tumpang ti.ndih dengan 7 enlukan: skizofrenia, gangguan skizofreniform, SanBBuan waham, atau gangguan psikotik yang tidak tergolongkan. . Poin penenlu perjatanan longitudinal (dengan atau tanpaE. Cejala mood kriteria A dan B tidak disebabkan pengaruh fisiologis l4ngsun$ suatu Zat (cth;; obat ybng disalahgunakan, pemulihan antarepisode) obat, atau terapi lain) atau kondisi medis umum (cth., hipertiroidisme). Dengan pola musiman (hanya berlaku unluk pola episodeTenlukan: Poin penen[u perjalanan longitudinal (dengan atau tanpa depresif berat; pemqlihan antarepisode) Dengan siklus cepat . . Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Siatistica! Dengan pola musinlan (hanya berlaku untuk pola episode Manual of Men7l Disorder. 4'\ ed. Text rev. Washinglon, DC: depresif berat) American Psychiatric As)ociation; copyright 2000, dengan izin. Dengan siklus yang cepat golongkan sebagai gangguan ansietas bukannya gangguan mood.Dari Anierican Psychiatric Associaiion., Diagnostic and Statistical Pasien dcngan ciri atipikal .iuga dapat cendcrung mengalami per- Manual of Mental Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington, DC: jalanan gangguan yang lama, diagnosis gangguan bipolar I. atau American Psychialric Association; copyright 2000, dengan izin. pola nrusiman pada gangguan mereka. hnplikasi terapi utanra pada pasien dengan ciri atipikal adalah balrrva nrereka ccnderung memberikan respons terhadap inlribitor monoamin oksidase (MAOI) daripada obat trisiklik. Saat ini, signifikansi ciri atipikal nrasih tetap kontroversial, seperti .juga respons terapi MAOI yang lebih dipilih. t.cbih lagi, tidak adanya kritcria diagnostik spesifik membatasi kentampuan peneliti untuk mengkaji validitas kritcria serta prevalensi ganggu-

202 1 2. Cangguan MoodlSuasana Perasaan Tabel 12.1-18 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Poin Penentu Cirian serta untuk memastikan keberadaan laktor biologis atau psiko- Melankoliklogis lain yang dapat membedakannya clengan pola gc.lala lain. I entukan bila: Ciri atipikal DSM-IV-TR dapat diterapkan pada episode Dengan ciri melankolik (daprt diterapkan untuk episode kinidepresif berat terkini, gangguan bipolar I, gaugguan bipolar II. depresif berat pada gangguan depresif berat dan episodeatau gangguan distimik (Tabel l2.l-19). depresif berat dalam gangguan bipolar I atau gangguan bipolar ll jika merupakan tipe episode mc.rod terkinir Nona G adalah muiid SMU berusia 17 tahun yang dirujuk untuk evaluasi sgtelah usaha bunuh diri dengan minum pil A. Salah satu di bawah ini, terjadi selama periodc Ierparah seiara oveidosis. Sesaat sebelum malam ia berupaya bunuh episode kini: diri. ia bertengkar dengan ibunya karena ingin memcsan pizza. Pasien ingat kalau ibunya bcrkata bahwa ia adalah t (1) hilangnya kesenangan dalam seinua'atau hampir semua :.' aktivitas \"anak manjall dan bertanya apakah ia akan lebih bahagia bila tinggal di tempat lain. Pasien, dengan perasaan ditolak dan (2) ticlak adanya reaktivitas terhadap'rangsang yang biasanya sangat sedih. pergi ke kamamya dan menulis surat bah\ a ia menyenangkan (tidak merasa lebih baik, bahkan mengalami keretakan jiwa dan ia mencintai orang tuanya sementara, ketika seseuatu yang baik terjadi) tetapi tidak dapat berkomunikasi dengan mereka. Dia rne- B. Tiga tahu lcbilr) lral di bawah ini: nambahkan permintaan untuk memberikan hiasan hewan )(1 kualitas nroocl khas depresif lyi., mood depresif di.rlami kaca kesayangannya kepada seorang ternan. Orang luanya, secara khas berbecla dengan jenis perrsaan yang dialami yang pergi menonton ke bioskop, kembali ke rumah cli malan setelah kematian orang yang dicintai) hari dan menemukan anaknya sedang drlam keadaan konrr (2) depresi nrernburuk di pagi hari secara teratur dan segera bergegas membarvanl'a ke ruang garvat darurat di (3) bangun sangat dini hari (setidaknya 2 jant sebelunr waktu rumah sakil. biasanya barrgurr tidur.) Selama beberapa bulan terakhir. Noua G sering rncnrngis (4) retlrdasi ;rtau agil,:si psikomotor yJng nyatl dan hilang minat pada teman-temannya, sekolah, dan aktivitas (s) rnoreksia J{au n)enurunnya berat badan sec.rra bermakna sosial. Ia rnakan lebih banyak dan akhir-akhir ini berat badan- (6) rasa bersalah yang tidak sesuai atau bcrlebihan nya meningkat. dan ibunya tidak senang akan hal itu. Nona G berkata bahwa ibunya selalu bicara berulang-ulang mengenai Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical \"mengurus dirinya\" dan kenyataannya pcrlengkaran di malam Manual o{ Mental Disorcier. 4'h ed. Text rev, Washington, DC: saal upaya bunuh dirinya adalah tentang keinginan Nona G untuk memesan pizza yang ibunya pikir nona C tidak nrcm- American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. butuhkan pizza itu. Ibu nona C nrengatakan bahrva yang anak- nya inginkan hanyalah tidur dan bahwa anaknla tidak pcrnah Tabel 12.1-19 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Poin Penentu Ciri ingin bepergian dengan teman-tcmarur)a ctau mcmbantu Atipikal pekerjaan di rumah. Ketika ditanyakan tentang perubahan kebiasaan tidurny4 Nona G mengakui kalau ia merasa sangat Ienfukan bila: lelah akhir-akhir ini dan ia sering merasa tidak ada gunanya Dengan ciri atipikal (d;prt ditcrapkan jika ciri ini bangun dari tempar tidur. Dia mcngatakrn bahrva ia senang nrendornin.rsi sclama 2 minggu terrkhir episodc dcpresif berat bila dikunjung! pacarnya, yang sedang kuliah di tempat yang pada gangguan depresii beral atru pada ganggrran bipolar I maupun gangguan bipolar Il ketika episode depresif berat saat jauh dan betum pulang selama bebeqpa bulan. ini adalah tipe terkini episode mood tersebut, atau ketika ciri ini mendonrinasi selanra 2 tahun terakhir pada gangguan ,,' Pada. eialuasi, tampak jelas tjahwa remaja ini, yaitu anak distimik; jika cpisode depresif berat tidak terjadi saat ini, hal ini berlaku jika ciri mendorninasi s€lama periode waktu 2 kqtiga dari !!ga anakyang berasal dari orang tua liang sangat minggu) intelek dan dari golongan menengah ke atas, sedang ber.juang Aengan pandangan akan dirinya sebagai anak yang kurang A. ReaktivitAs mood (yi., kecemerlangan mood sebagai cerdas. kurang pandai, dan kurang mcnarik dibandingkan kedua saudaianya. Ia merasa diacuhkan dan ditolak ibu yang fespons terhadap peristiwa yang aktqal atau berpotensi posilifl selalu ia ternui. Remaja ini memiliki kesulilan untuk tnc- B. bua (atau lebih) ciri di bawah ini: ngembangkan rasa perpisahan dari ibunya dan citra identitas )tl pertarnbahan berat badan alau meningkatnya nafsu dlrin_ya. Ia mgrasa petunjuk ibunya mengganggu upayanya untuk mengekspresikan otonomi dan kemandiriannya. lDari makan yang bermakna . studi kasus DSM-lV) (2) hipersomnia (3) paralisis lamban (yi., perasaan lamban dan berat diDengan Ciri Katatonik. KeputLlsan untuk memasukkan lengan atau tungkai) , 'klasifikasi khusus ciri katatonik (Tabel I 2. 1-20) di dalam kategori , (4) pola sensitivitas yang bertahan lama terhadap gangguanntood didorong oleh 2 faktor. Pertan-ra, karena pengarangbermaksud agar DSM-IV-TR berftrngsi sebagai pedoman di penolakan interpeisonal (tidak terbatas pada episode dalam membuat diagnosis banding gangguan.jiwa, pencantumantipe katatonik pada gangguan tnood membantu keseimbangan :., ..BanSguan mood yang mengakibatkan hendaya sosial atau pekerjaah yang bermakna C. Kriteria tidak terpenuhi untuk ciri melankolik atau ciri ' katatonik selanra episode yang sama. Dari American Psychi.atric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Menlal Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington; DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

12.1. Depresi Bcrat dan Cangguan Bipolar 203 Tabel 't 2.1-2 0 Tabel 12.-t-22 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR untuk Poin Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR untuk Poin Penentu Ciri Katatonik Penentu Kronik I entukan: fcnlukan: Dengan ciri katatonik (dapat diterapkan pada kini episode Kronik ,daprt diterapkan parJa episocle lerkini depresif beral depresif berat, episode manik, atau episodc campuran di .dalam gangguarr depresif berat darr pada episode depresif dalam gangguan depresif berat, gangguan bipolar l, atau berat dalam gangguan bipolar l, gangguan bipolar Il jika hanya nrerupa[an tipe episorle moodlerkini) ' BanSBuan bipolarlll Seluruh kritcria episode clepresiI berat tclah terpenuhi selama Cambaran klinis didominasi setidaknya dua hal di bawah ini: setidaknya 2 tahun leraklrir. (1) imobilitas motorik yang terlihat dari katalepsi (termasuk fleksibilitas cerea) atau stupor Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical (2) aktivitas motorik yang beriebihan (yang tampaknya Manual oi Menlal Disorder. 4\" ed. Text rev. Washinglon, DC: tidak bertujuan dan tidak dipengaruhi stimulus eksternal) American Psychiatric Association; copyright 2000, dengJn izin. (3) negativisme berat {resistensi lanpa lujuan yang jelas dan psikiatri. ge.iala katatonik tidalc mer.runjukkan suatu diagnosis . : terhadap semua perintah atau memperlalrankan postur secara langsung. Dalam DSM-lV-TR. ciri katatonik clapat diterap- kan pada episode rranik terkini atau episode deprcsifberat dalam - kaku uhtuk melawan upaya untuk digerakkan) atau gangguan depresif berat, gangguan bipolar I. atau gangguan mulisme. (4) keganjilan gerakan voluntar yang terlihat dari poslur bipolar II. . isecara voluntar membuat postur yang aneh atau. tidak Awitan Pascamelahirkan. DSM-lV-1'R menrungkinkan . pantas), gerakan stereotipik, manerisme yang rnenonjol, spesilikasi gangguan rrood pascarnelahirkan .iika ar.vitan ge.jala terj adi dalam 4 n.r inggu pascame lah irkan (Tabel I 2. l*21 ). Ganggu- (5) ekolalia atau ekopraksia an .lirva pascamelahirkan umLlmnya meliputi gejala psikotik seperli halusinasi dan waham. l-ihat halaman 182 untuk pem-' Dari American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical bahasrn lengkrp rncngcnai gangguan irri. Manual of Mental Disordet. 4rh ed. Text rev. Washington, DC: Kronik. DSM-lV-TR memungkinkan spesifikasi /rronrlr untuk American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. menggarnbarkan episode depresif berat yang tcr.iadi sebagaiadanya tipe katalonik pada gangguan skizofienia. Sebagai suatu bagian dali gangguan depresif berat, -eangguan bipolar I, dangc.iala, katatonia dapat ada pada beberapa ganggLlan jiwa, paling gangguan bipolar II (Tabel 12. l- 22).lazim skizofrenia serta gangguan ntood. Kedua, walaupun saat inibelurn tuntas dipela.jari. adanya ciri katatonik pada pasien dengan Menggambarkan Perjalanan Episode Berulanggangguan nu ood mungkin akan terlihat memiliki rnakna terapi danprognostik. DSM-IV-TII mellrnsukkiin kriteria untuk tiga poin penentu per- jalanan gangguan yang lihas unluk gangguan ntood. Salah satr,r Geiala penting/khas katatonia yaitu kcadaan stupor, albk penentu per.jalanan gangguan, dengan siklus cepat (Tabel i2.1-tumpul, pcnarikan diri yang hcbat, serta retardasi psikornotor 23), terbatas untuk gangguan bipolar I dan gangguan bipolar II.yang nyata-ciapat dilihat pada skizofienia katatonik dan non-katatonik, gangguan dcpresif berat (sering dengan ciri psikolik), Tabel 12.1-23sefta gangguan medis dan neurologis, tetapi gejala katatonik Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR untuk Poinmungkin paling lazim dikaitkan dengan gangguan bipolar I. Penentu Siklus CepatKlinisi sering tidak mengaitkan gejala katatonik dengan gangguanini karena perbedaan yang nyata antara ge.iala katatonia stupor Tentukan'. ':dengan gejala klasik mania. Oleh karena ge.lala katatonik rrierupa- Dengan siklus cepat (dapat diterapkan pada gangguan bipolarkan sindrom perilaku yang muncul pada se-jumlah keadaan rnedis I dan gangguan bipolar ll) Tabel 12.1-21 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR untuk Poin Scdikilnya empat episode gangguan moorl pada I 2 bulan Penentu Awitan Pascamelahirkan sebelumnya yang menreiruhi kriteria episode depresif berat, .TentukAn: ;:. : manik, campuran, atau hipomanik. Dengan awitan pascamelahirkan (dapat diterapkan pada kini episode depresif berat, episode manik, atau episode - Catatani Episode dibatasi baik oleh remisi parsial atau penuh campulan di dalam gangguan depresif berat, gangguan bipolar l; gang$uan bipolarll, atau gangguan psikotik singkat) unluk sedikilnya 2 bulan atau perubahan mc,njadi episode 'dengan polaritas yang beilawanan (cth., episode depresif Awitan episode ini dalam 4 minggu pascamelahiikan bdrat menjadi episode manik). Dari American Psychiatric .Association. Diagnostic. and Statistical Dari. American Psychiatric Association. Diagnostic .and StatisticiI. Manual of Mental Disorder. 4'n ed. TexL rev. Washinglon, DC: Manual of Mental Disorder. 4rh ed. Text rev. Washington, DC: American P5ychiatric Aslociation; copyrigh[ 2000, dengan izin. American Psychiatric Associationj copyright 2000, dengan izin. \"

204 1 2. Cangguan MoodlSuasana PerasaanTabel 12.1-24 depresif serta hipomanik. Tidak ada dala vane menunjukkanKriteria Diagnostik DSM-lV-TR untuk Poin Pola siklus yang cepat memiliki pervarisan pola farnilial, sehinggaMusiman f'aktor eksternal seperti stres atau terapi obat dapat terlibat di dalam patogenesis siklus cepat. Kriteria DSM-lV-'l'R menentukanIentukan: I ... i bahrva pasien harus memiliki selidirknva empat episode dalam periode l2 bulan (Tabel l2.l-23).Dengan Pola Musiman (dapat diterapkan pada pola episode Pola musiman. Pasien gangguan mood dengan pola musin.r-depresif berat dalanr gangguan bipolar l, gangguan bipolar Il, an cenderung mengalami episode depresif selama suatu niusimgangguan depresif ber:at, berulang) ' tertentu, paling sering musim dingin. Pola ini telah dikenal sebagai gangguan alektif pota musiman, r.valaupun istilah ini tidak diguna-A. Tclah terdapat hubungan waktu yang regular antara kan di dalam DSM-IV-TR ('l-abel 12.114). Dua.jenis bukti menun- jukkan bahwa pola musiman dapat mcnunjukkan entitas diagnosisawitan episode depresif berat pada gangguan bipolar I yang terpisah. Pertama, pasien cenderung berespons terhadap terapi dengan terapi cahaya, rvalaupun sludi yang adekuat untukatau ganSguan bipotv II atau gangguan depresif bcrat; mengevaluasi terapi cahaya pada pasien dcpresi lanpa pola musiman belurn dilakukan. Kcclua. salu stucli PE1'menunjukkanberulang dengan waktu tertentu pada tahun tersebut (cth., bahrva pasierr mcnunjukkan aktivitas metabolik yang menurun di korteks frontal orbilal dan di lobulus parietal inferior kiri. Studi dimunculnya episode depresif berat secara regular pada masa mendatang mungkin akan terpusat dalan-r membedakan antara pasicn depresi dengan pola rnusiman dan pasicn depresi lain.musim gugur atau musim dingin). Poin Penentu Perjalanan Longitudinal. osHa-tv-rn .' Catatan: Tidak mencakup kasus yang memiliki pengaruh slresor psikososial terkaiimusi* yar,! jelas (cthi, seilap memasukkan deskripsi spesihk mengenai per.ialanan longitudinal musim dingin secara teratur tidak memiliki pekerjaan). gangguan depresif berat, gangguan bipolar I, dan gangguanB. Remisi penulr (atau perubahan dari dcpresi menjadi bipolar II (Tabel l2.l-25). Poin penentu perjalanan lon-qitudinal mania atau hipomania) juga terjadi di waktu yang khas ini memungkinkan klinisi dan peneliti mengidcntifikasi secara pada tahun tersebut (cth., depresi hilang saat musim prospektif setiap terapi atau kebcrmaknaan prognostik berbagai scnr i). pcrialanan longitudinal. Walaupun studi pendahuluan poin pe- rrentu perialanan Iongitudinal DSM-IV-TR rncnunjukkan bahwaC. Dalam:2 tahun terakhir, dua episode depresif berat yang klinisi dapat mengkaji perjalanan longitudinal, dibutuhkan studi yang lebili banyak dan lcbih besar unluk rnengembangkan pcng- terjadi menunjukkan hubungan ternporal rnusirnan yang hargaan yang solid terhadap pengkajian dan irrplikasi variasi di dalam per.jalanan longitudinal. didefinisikan dalam Kriteria A dan B, dan tidak ada CAMBARAN KLINIS episode depresif berat bukan musiman selama periode waktu yang sama. Dua pola gejala dasar di dirlarn ganggLran nroorl aclalah gc-jalaD. Episode depresif berat musiman (seperti yang yang terdapal pacla deprcsi dan mania. Episodc clepresil'dapat teriadi pada gangguan depresil berat dan gan_qguzrn bipolar I. digambarka4 di atas) jauh lebih banyak dari episode Pada banyak str-rdi. para pcncliti berupaya mencari perbedaan dcpresif berat bukan musiman yang dapat tcrjadi selama yang dapat diandalkan antara gangguan bipolar I episode dcpresif dan cpisode gangguan depresif bcrat, tetapi pcrbedaan tersebut waktu hidup seseorang. sukar ditentukan. Pada suatu situasi klinis, hanya riwayat pasien, rir.val,at kelr-rarga, dan pcrjalanan ganggllan masa mendatang yangDari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical dapat membantu membeclakan l<edua keadaan tcrsebut. Se.jumlah Manual of Mental Disorder. 4th ed. Text rev. .Washington, DC: pasien derrgan gangguan bipolar I memiliki keadaan campuran American Psychiatric Associclion; copyright 2000, dcrrgi'n izin. dengan ciri manik dan depresil, serta beberapa dari mereka tampaknya rncngalami episode singkat beberapa menil sampaiDua poin penentu lainnya. clengan pola musilnan (Tabel 12.I 24)dan dengan atau tanpa pemulihan sempurna antarepisode ('labcl bcberapa.iam episodc depresi se lama episode n.ranik.12.l 25), dapat diterapkan untuk gangguan bipolar I, gangguanbipolar ll, dan gangguan depresif berat. berulang. Poin penentu Episode Dcpresifperjalanan gangguan dengan awitan poscctntelahirkan dapat ll1 o od y angdeprcsi lseda h i langnya minat atau kescnangan adalirhditerapkan untuk cpisode clepresif berat atau episode manik pada kunci ge.lala dcpresi. Pasien dapat mcngatakan bahwa nterekagangguan bipolar I, gangguan bipolar II, gangguau clepresifberat, merasa sedih, tidak ada harapan, bersusah hati, atau tidak ber-seda gangguan psikotik singkat. lrarga. Untuk seorang pasien, moodyarrg de presif scring rnentiliki kualitas yang khas yang mer-nbedakannya dengan emosi normalSiklus Cepat. Pasien dengan gangguan bipolar I dengan kesedihan atau berkabung. Pasien sering menggambarkan ge.jalasiklus yang cepat cenderung perempuan dan memiliki episode Tabel 12.1-25 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Poin Penentu Perjalanan Longitudinal rentukan {dapat diterapkan pada gangguan depresif berar arau gangguan bipolar I alau ll): Dengan pemulihan sempurna anlarepisode: jika rcrnisi penuh didapat antara dua episode mood terkini Tanpa pemulihan.sempurna antarepisode: jika remisi penuh tidak didapat antara dua episode mood tcrkini Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and.sutistical Manual of Mental Disorder. 4rh ed. Text rev. Washingtorr, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

i 2.1. Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 205depresi sebagai satu penderitaan emosi yang sangat mendalam mungkin oleh dokter umum.'lidak dikenalinya depresi pada orangserta kadang-kadang mengeluh tidak dapat menangis, gejala yang lanjut usia dapat terjadi karena gangguan lebih sering munculpulih ketika pasien membaik. dengan keluhan somatik pada kelompok usia yang lebih tua dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih muda. Lebih.iauh Sekitar duapertiga pasien depresi berpikir untuk melakukan lagi, diskriminasi terhadap usia dapat memengaruhi dan membuatbunuh diri, dan 10-15 7o melakukan bunuh diri. Mereka yang mereka lebih menerima gejala depresif sebagai hal yang normalbaru-baru ini dirawat di rumah sakit dengan percobaan bunuh diri pada pasien lanjut usia.atau memiliki gagasan bunuh diri mamiliki risiko seumur hidupyang lebih besar untuk berhasil melakukan bunuh diri daripada Episode Manikmereka yang belum pernah dirawat di rumah sakit. Beberapa Mood yang meningkat, ekspansif, atau iritabel adalah tanda khaspasien depresi kadang-kadang tampak tidak menyadari depresi episode manik. Mood yarrg rneningkat bersifat euforik dan seringyang dialami dan tidak mengeluhkan adanya gangguan mood, menular serta bahkan dapat rnenyebabkan penyangkalan counter-walaupun mereka menunjukkan penarikan diri dari keluarga,teman, dan aktivitas yang sebelumnya menarik bagi mereka. transferential penyakit tersebut oleh klinisi yang tidak ber-Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh berkurangnyaenergi; rnereka merasa sulit menyelesaikan tugas, terganggu di pengalaman. Walaupun orang yang tidak terlibat mungkin tidak mengenali sifat ntood pasien yang tidak biasa, orang yang rne-sekolah dan tempat kerja, serta memiliki motivasi yang menurun ngenal pasien rnenyadari bahr.va hal tersebut tidak norrnal. Sebalik-untuk menangani proyek baru. Sekitar 80 persen pasien mengeluh nya, mood dapat iritabel, khususnya ketika rencana seseorangsulit tidur, terutama terbangun sangat dini hari (yang merupakan yang ambisius dengan terang-terangan dirintangi. Pasien seringinsomnia terminal) serta terbangun berulang di malam hari, saat menunjukkan perubahan mood yang dominan dari eutbria padaterbangun itu pasien merenungkan masalahnya. Banyak pasien awal per.ialanan penyakit menjadi iritabilitas di kemudian hari.mengalami penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan,tetapi pasien lain mengalami peningkatan nafsu makan dan ke- Terapi pasien manik di bangsal perawatan dapat dipersulitnaikan berat badan dan tidur yang lebih lama dari biasanya.Pasien ini digolongkan dalam DSM-IV-TR memiliki ciri atipikal. dengan pengujian mereka terhadap batasan peraturan bangsal, ke- cenderungan mengalihkan tanggung jawab terhadap perbuatan Ansietas adalah gejala depresi yang lazim dan mengenai 90olo mereka kepada orang lain, eksploitasi terhadap kelemahan orangpasien depresi. Berbagai perubahan asupan makanan dan istirahat lain, serta kecenderungan mernecah-belah petugas. Di luar rumahdapat memperburuk penyakit rnedis yang telah ad4 misalnya sakit, pasien manik sering meminum alkohol berlebihan, mungkindiabetes, hipertensi, penyakit paru obstruktif kronik, dan penyakit sebagai upaya mengobati diri sendiri. Sifat disinhibisi pasien di-jantung. Gejala vegetatif lainnya adalah menstruasi abnormal dan cerminkan melalui penggunaan telepon yang berlebihan, terutamamenurunnya minat serta kinerja di dalam aktivitas seksual. Masalah interlokal pada waktu dini hari.seksual kadang-kadang dapat menyebabkan salah merujuk, misal-nya konseling pernikahan dan terapi seks, ketika klinisi gagal me- Judi patologis, kecenderungan menanggalkan pakaian dingenali gangguan depresif yang mendasari. Ansietas (termasuk tempat umum, menggunakan pakaian serta perhiasan denganserangan panik), penyalahgunaan alkohol, dan keluhan somatik warna mencolok dengan kombinasi yang tidak biasa atau aneh,(misalnya konstipasi dan sakit kepala) sering mempersulit terapi serta ketidakpedulian terhadap hal-hal kecil (misalnya lupadepresi. Sekitar 50% pasien menunjukkan adanya variasi gejala menutup telepon), juga merupakan gejala khas gangguan ini.diurnal yang bertambah parah di pagi hari dan berkurang di sore Pasien bertindak secara impulsifdan di waktu bersamaan denganhari. Gejala kognitif mencakup laporan subjektif adanya ketidak- rasayakin dan bertujuan. Pasien manik sering memilikipreokupasimampuan berkonsentrasi (84 persen pasien di satu studi) serta terhadap gagasan keagamaan, politik, keuangan, seksual. atau ide kejar yang dapat berubah menjadi sistem waham yang rumit.hendaya dalam berpikir (67 persen pasien pada studi lain). Kadang-kadang, pasien manik mengalami regresi dan bermain- main dengan urine serta fesesnya.Depresi pada Anak dan Remaja. Fobia sekolah dan me- Mania pada Remaja. Maniapadarema.jaseringsalahdidiag-nempel terus pada orang tua dapat merupakan gejala depresi padaanak. Buruknya kinerja di sekolah, penyalahgunaan zat, perilaku nosis sebagai gangguan kepribadian antisosial atau skizofienia.antisosial, berganti-ganti pasangan seksual, bolos sekolah, dan Gejala mania pada remaja dapat mencakup psikosis, penyalah- gunaan alkohol atau za| lain, upaya bunuh diri, masalah akademik,melarikan diri dapat menjadi gejala depresi pada remaja. (Topik pemikiran fi losofi s, gejala gangguan obsesif-kompulsif, berbagaiini akan dibahas lebih lanjut dalam Bab 45). keluhan somatik, iritabilitas yang -jelas sehingga mengakibatkan perkelahian, dan perilaku antisosial lain. Walaupun banyak ge.ialaDepresi pada Orang Lanjut Usia. Depresi lebih sering ini ditemukan pada remaja nonnal, gejala yang berat atau terus- menerus ada harus membuat klinisi rnempertimbangkan gangguanditemukan pada orang lanjut usia daripada depresi pada populasi bipolar I sebagai diagnosis banding.umum. Berbagai studi melaporkan angka prevalensi berkisar dari Cangguan Bipolar ll25 sampai hampir 50 o%, walaupun persentase kasus ini yangdisebabkan gangguan depresif berat tidak pasti.'Sejumlah studi Gambaran klinis gangguan bipolar II adalah gambaran klinistnelaporkan data yang menunjukkan bahwa depresi pada oranglanjut usia dapat berkaitan dengan status sosioekomoni yang pada gangguan depresif berat ditambah dengan gambaran klinisrendah, kematian pasangan, penyakit fisik yangiuga sedang ada, episode hipomanik. Walaupun data terbatas, sejumlah kecil studiserta isolasi sosial. Studi lain menunjukkan bahwa depresi padaorang lanjut usia kurang terdiagnosis dan tidak diobati, terutama

206 1 2. Cangguan MoocllSuasana Perasaanmenunjukkan bahrva gangguan bipolar II dikaitkan dengan gang- Umumnya, pasien depresi memiliki postur tubuh yang bongkok,guan perkawinan sefta dengan arvitan pada usia yang lebih dini tidak ada gerakan spontan, sefia tatapan mata menghindar dengandaripada gangguan bipolar I. Bukti juga menunjukkan bahwa memandang ke barvah. Pada pemeriksaan klinis, pasien depresipasien dengan gangguan bipolar II memiliki risiko lebih tinggi yang menunjukkan ge.iala nyata retardasi psikomotor dapat serupauntuk berusaha dan melaksanakan bunuh diri daripada pasien dengan pasien skizofrenia katatonik. Fakta ini dimasukkan dalarndengan gangguan bipolar I serta gangguan depresifberat. DSM-IV-TR sebagai gejala yang menyerupai \"ciri katatonik\"Cangguan yang Timbul Bersamaan pada berbagai gangguan mood.Ansietas. Pada gangguan ansietas, DSM-IV-TR mencatat Mood, Afek, dan Perasaan. Depresi merupakan kunciadanya gangguan campuran ansietas-depresi. Gejala ansietasyang signilikan dapat dan sering tirnbul bersama dengan gejala ge.iala, walaupun 50% pasien menyangkal perasaan depresifsertadepresi yang signifikan. Apakah pasien yang menunjukkan gejala secara umum tidak tampak depresi. Anggota keluarga atau rekanansietas dan depresi bermakna dipengaruhi dua proses penyakit kerja sering membawa atau mengirim pasien ini untuk ditanganiyang khas atau satu proses penyakit yang mengakibatkan keduarangkaian ge.iala, belum diketahui. Kedua jenis pasien tersebut karena penarikan diri secara sosial dan aktivitas umum yangdapat merupakan kelompok pasien dengan gangguan campuranansietas-depresi. berkurang.KetergantunganAlkohol. Ketergantungan alkohol sering Pembicaraan. Banyak pasien clepresi yang mengalamitinrbul bersama dengan gangguan mood. Pasien dengan gangguan penurunan laju dan volume bicara: mereka memberikan jawab- an terhadap pertanyaan yang hanya ntembutuhkan satu katadepresif berat dan pasien dengan gangguan bipolar I cenderung dan tampak terlambat menjawab pertanyaan. Pemeriksa dapatmemenuhi kriteria diagnostik gangguan penggunaan alkohol. menunggu hingga 2 atau 3 menit sebelum pertanyaannyaData yang tersedia menunjukkan bahwa ketergantungan alkoholpada perempuan lebih terkait dengan diagnosis depresi yang.juga dij arvab.ada daripada ketergantungan alkohol pada laki-laki. Sebaliknya,data genetik dan keluarga mengenai laki-laki yang mengalami Gangguan Persepsi. Pasien depresi dengan rvaham ataugangguan mood dan ketergantungan alkohol menunjukkan bahrvamereka lebih cenderung menderita dua proses penyakit gcnetik halusinasi dikatakan memiliki episode depresif berat denganyang berbeda. gambaran psikotik. Bahkan bila tidak ditemukan waham atau halusinasi, beberapa klinisi menggunakan istilah depresi psikotikGangguan Terkait Zat [ain. Gangguan terkait zat selain ter'hadap pasien yang secara umum mengalami depresi-tidak bersuara, tidak mandi. membuang kotoran sembarangan. Pasienketergalltungan alkohol juga sering dikaitkan dengan gangguan tersebut lebih baik dijelaskan merniliki ciri katatonik.mood. Penyalahgunaan zat rrungkin terlibat dalam mencetuskansuatu episode penyakit atau, sebaliknya, dapat menunjukkan Waham dan halusinasi yang sesuai dengan ntood depresi di-upaya penderita mengobati sendiri penyakit mereka. Walaupun katakan kongruen mood. Waham yang kongruen ntood padapasien manik jarang menggunakan sedatif untuk mengurangi pasien depresi mencakup rasa bersalah, berdosa, tidak berharga,euforia, pasien depresi sering menggunakan stimulan, misalnya miskin, gagal, dikejar, sefta mengalami penyakit somatik terminalkokain dan amfetamin, untuk meredakan depresi. (seperti kanker dan otak yang \"membusuk\"). Waham dan halu- sinasi pada pasien dengan gangguan mood tidak kongruen tidakKeadaan Medis. Depresi lazim timbul bersamaan dengan sesuai dengan mood depresi. Waham yang tidak kongruen mood pada orang depresi meliputi tema kebesaran berupa kekuatan,keadaan medis, terutama pada orang laniut usia. Ketika depresi pengetahuan, dan rasa berharga yang berlebihan-misalnya, ke-dan keadaan medis timbul bersamaan, klinisi harr-rs mencoba me- yakinan bahr.va seseorang disiksa karena ia merupakan seorangnentukan apakah keadaan medis yang mendasari secara pato- Juruselamat. Walaupun relatifjarang, halusinasi dapat terjadi saatfisiologis berkaitan dengan depresi atau apakah obat yang pasien episode depresi berat dengan ciri psikotik.nrinum untuk suatu keadaan medis menyebabkan timbulnyadepresi. Banyak studi menunjukkan bahwa terapi gangguan lsi Pikir. Pasien clepresi urnumrrya merniliki pandangandepresif berat yang timbul bersamaan dapat memperbaiki per-.ialanan gangguan medis yang mendasari, termasuk kanker. negatif mengenai dunia dan diri mereka. Isi pikir mereka biasanya mencakup pikiran berulang yang tidak bersifat tvaharn mengenaiPEMERI KSAAN STATUS MENTAL kehilangan, rasa bersalah, bunuh diri, dan kematian. Sekitar l0 persen pasien depresi memiliki gejala nyata gangguan pikiran,Episode Depresif biasanya berupa bloking pikiran dan sangat miskin isi pikir.Cambaran Umum. Retardasi psikor.notor menyeluruh me- Sensorium dan Kognisirupakan gejala yang paling lazim tirnbr-rl, walaupun agitasi .iuga Onlrrurnst. Hampir seluruh pasien depresi rnasih memilikiterlihat,.terutarna pada pasien lanjut usia. Meremas-remas tangandan n.renarik-narik rambut merupakan geiala tersering agitasi. orientasi terhadap waktu, tempat, dan orang, walaupur.r beberapa pasien mungkin tidak memiliki cukup energi atau minat untuk menjawab pertanyaan mengenai hal ini selama wawancara. Mr,raont. Sekitar 50 hingga 75 perse n pasien depresi memiliki hendaya kognitif, kadang-kadang disebut dengan istilah pserdo-

12.1 . Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 207clemensia depresif. Pasien ini .sering mengeluh konsentrasi ter- kebiasaan tidur, dan ge.lala lain depresi. Angka didapatkan melaluiganggu dan mudah lupa. penilaian klinis.Kontrol lmpuls. Sekitar l0 hingga 15 persen pasien depresi Episodc Manikmelakukan bunuh diri dan sekitar dua perliga pasien memiliki ide Cn,r4sanRN U,r,tum. Pasien manik tereksitasi, banyak bicara,bunuh diri. Pasien depresi dengan ciri psikotik sering berpikir kadang menghibur, dan seringnya hiperaktif. Pada suatr\"r waktu, mereka secara umum psikotik drn terdisorganisasi serta mem-untuk membunuh orang lain sel-rubungan dengan sistem waham- butuhkan pengikatan dan suntikan intramuskular obat sedatif.nya, tapi kebanyakan pasien depresi seringnya tidak mempunl'aimotivasi atau kekuatan untuk bertindak secara impulsif atau Mooo, Arex, naN Prnnslnx. Pasien nranik biasanya eufb-kasar. Pasien dengan gangguan depresif berisiko lebih tinggi ter- rik. tapi nereka mungkin.juga iritabel, khususnya ketika munculhadap bunuh diri saat keadaan mereka membaik dan niemperoleh mania. Pasien ini .iuga memiliki toleransi rendah terhadap frus- ttasi. 1,arrg dapat mengarahkan ke rasa marah clan bermusuhan.kembali energi yang dibutuhkari untuk merancang dan melakukan Pasien rnanik dapat labil secara emosi, berganti dari tertawa ke iritabilitas ke depresi dalam hitungan menit atau.iam.usaha bunuh diri (bunuh diri paradoks). Peresepan antidepresandalam jumlah besar kepada pasien clepresi merupakan tinclakanklinis yang tidak brjak, terutama obat trisiklik, saat pasien di-pulangkan dari rumah sakit.Daya Nilai dan Tilikan. Daya nilai pasien paling baik di- PrMstcnRnaN. Pasiei.r manik tidak dapat clisela ketika rnerekaperiksa dengan memperhatikan tindakan pasien di masa lalu serta sedang berbicara, dan mereka sering meniadi/dianggap peng-perilaku mereka saat wawancara. Tilikan pasien depresi terhadapkelainan yang mereka alami biasanya berlebihan; pasien nielebih- ganggu bagi orang-orang di sekeliling n.rereka. Pembicaraanlebihkan gejala, gangguan, dan rnasalah hidup mereka. Sulitur.rtuk meyakinkan pasien bahrva dapat terjadi perbaikan. rnereka sering terganggu. Ketika mania men jacli lebih intens, pcm- bicaraan men jadi semakin keras, semakin cepnt, dan sulit diarti-Taraf Dapat Dipercaya. Dalar.n rvarvancara dan pem- kan, kemudian diisi dengan lelucon, sajak, bermain dengan ltata- kata, serta tidak rclevan ketika keadaan mania scmakin meningkat.bicaraan, pasien depresi melebih-lebihkan hal yang buruk dan Nlasih pada tingkat aktivitas yang lebih besar, asosiasi rnenjadirnenutupi hal yang baik. Kesalahan klinis yang seling terjadi longgar, ltemampuan untuk berkonsenlrasi memudar, serla.t'lightadalah begitu saja mempercayai pasien yang mcngaku bahwa of ideas. word salad, dan neologisme timbul. Pada cctusan n-ranikpengobatan antidepresan sebelumnya tidak berhasil..Pernyataan akut, pembicaraan dapat benar-benar inkoheren dan tidak dapatmereka mungkin salah dan mereka mencari konfirmasi dari dibedakan dengan orang dengan skizofienia.tempat lain. Psikiater sebaiknya tidak melihat infbrmasi pasien GaNccunt Prnsrpst. Waharn tirnbul pada 75% pasienyang salah ini sebagai keboliongan yang dibuat-buat; penl'ampaianinformasi yang membantu mungkin rnustahil pada seseorang rnanik. Waham manik yang kongruen mood sering berkenaandengan pikiran depresi. dengan kenrakr.nuran, kemampuall yang luar biasa, atau kekuatan. Walram bizar dan tidak kongruen mood dan halusinasijuga ter.iadiSkala Penilaian Objcktif Depresi. Skala penilaian ob.iek- pada mania.tif depresi dapat berguna dalarn praktik klinis untuk pencatatan Ptxtnaru. Isi pikir pasien mania rnencakup tema kepercayaankeadaan klinis pasien depresi. diri dan nrembesarkan diri. Pasien manik sering mudah teralih perhatiannya, dan lungsi kognitif pada keadaan manik ditandaiZuNc. Skala Penilaian Depresi Zung adalah skala pelaporan dengan arus gagasan yang tidak tertahan dan dipercepat.20 hal. Nilai normal adalah 34 ke bawah; keadaan depresi adalah50 ke atas. Nilai ini memberikan indeks keseluruhan intensitas SrNsontu,r,t DAN KocNrsr. Walaupun clefisit kognitif pasiengejala pasien depresif', termasuk ekspresi afektif depresi. skizofrenia telah banyak didiskusikan, hanya sedikit tulisant.Rnsxtt Skala Penilaian Depresi Raskin adalah skala penilaian tentang clefisit yang serupa pada pasien ganggLran bipolar I, yang dapat memiliki defisit kognitif ringan. Defisit kognitif yang telahklinis yang mengukur keparahan depresi pada pasien, seperti dilaporkan dapat diartikan mencerminkan disf'ungsi korteks difus; penelitian berikutnya mungkin melokalisasi daerah abnormal.yang dilaporkan pasien dan diamati pemeriksa, dengan skala 5 Secara kasar. orientasi dan memori masih intak, walaupun se-poin yang mencakup tiga dimensi: laporan verbal, perilaku yang iumlah pasien manik dapat sedemikian euforik hingga rnerekaterlihat, dan gejala yang menyertai. Skala ini memiliki kisaran 3 menjawab dengan tidal< benar. Emil Kraepelin menyebut ge.ialahingga l3; nilai normal adalah 3 dan nilai depresi adalah 7 ke ini sebagai \"delirious mania\".atas. Krruonu l,vpurs. Sekitar 75 % pasien manik bersif'at me-HnvtrloN. Skala Penilaian Depresi Hamilton (HAM-D) me- n),crang atau nlengancam. Pasicn manik berupaya bunuh diri danrupakan skala depresi yang digunakan secara luas dengan 24 hal, membunuh, tetapi insiden perilaku ini tidak diketahui. Pasien yang mengancam orang penting (seperfi Presiden Amerikayang masing-masing bernilai 0 hingga 4 atau 0 hingga 2, dengan Serikat) lcbih sering adalah pasien dengan gangguan bipolar. Itotal nilai 0 hingga 76. Klinisi mengevaluasi .jarvaban pasien ter-hadap pertanyaan mengenai rasa bersalah, pikiran bunuh diri, daripada pasien dcngan skizofienia.

208 1 2. Cangguan Mood/Suasana PerasaanPrNIralnru DAN TltlKAN. Gangguan dalarn penilaian me- yang hampir identik. Gejala depresif sering berespons terhadap obat antidepresarl atau ECI'. Perubahan interiktal yang berkaitanrupakan tanda khas pasien manik. Mereka dapat melanggar dengan epilepsi lobus ternporalis dapat menyerupai gangguanhukum dalam hal kartu kredit, aktivitas seksual, serta keuangandan kadang-kadang melibatkan keluarga mereka di dalam ke- depresifl, terutama jika fokus epileptik terjadi pada sisi kanan.hancuran keuangan mereka. Pasien manik juga memiliki sedikittilikan terhadap gangguan mereka. Depresi adalah gambaran penyulit penyakit serebrovaskular yang paling lazim, terutama dalam 2 tahun setelah episode. DepresiTlnnr Dnpar Dlprncnvn. Pasien manik dikenal tidak dapat lebih lazim pada lesi otak anterior daripada lesi otak posterior dandipercaya informasinya. Oleh karena berbohong dan menipu lazim di kedua kasus.-sering memberikan respons terhadap obat anti-pada mania, klinisi yang tidak berpengalaman mungkin mengobatipasien manik dengan sikap meremehkan yang tidak sesuai. depresan. Tumori'egio diensefalik dan temporal khususnya cende- rung menyebabkan gejala gangguan depresif.DIAGNOSIS BANDING Psrunoor,vrNstl. Klinisi biasanya dapat membedakanGangguan Depresif Berat pseudodemensia pada gangguan depresif berat dengan demensiaGangguan Medis. Diagnosis gangguan rrood pada DSM- pada suatu penyakit, seperti demensia tipe Alzheimer, dengan dasar medis. Ge.iala kognitif pada gangguan depresif berat me-IV-TR karena keadaan medis menggambarkan gangguan moodyang disebabkan keadaan medis nonpsikiatri. Diagnosis gangguan miliki awitan mendadak dan gejala gangguan lain seperti rne-mood yang diinduksi zat pada DSM-IV-TR menggambarkan nyalahkan dirijuga timbul. Variasi diurnal rnasalah kognitif, yanggangguan mood yang disebabkan suatu za1. Kedua kategori tidak ditemukan pada demensia prirner, dapat terjadi. Pasiendiagnostik ini didiskusikan pada Bagian 12.3. depresi dengan kesulitan kognitif sering tidak mencoba untuk menjawab pertanyaan (\"saya tidak tahu\"), sedangkan pasien Kegagalan memperoleh riwayat klinis yang baik atau untuk dcmensia mungkin akan melakukan konfabulasi. Pada pasienmempertirnbangkan konteks situasi kehidupan pasien saat inidapat menimbulkan kesalahan diagnostik. Klinisi harus meme- depresi, memorijangka pendek lebih sering terganggu dibanding-riksa remaja depresi terhadap mononukleosis dan pasicn yang kan dengan memori jangka panjang. Dan, selama wawancara,secara nyata berberat badan berlebih atau kurang harus diperiksa pasien depresi kadang-kadang dapat dia-iari serta disemangatiterhadap disfungsi adrenal dan tiroid. Homoseksual, laki-laki untuk mengingat, yaitu suatu kemarnpuan yang tidak dimilikibiseksual, dan orang-orang yang menyalahgunakan zat intravena pasierr demensia.harus dites untuk acquired intmune deficiency syndrome (AIDS).Pasien lanjut usia harus diperiksa untuk pneumonia virus dan GaruccuaN Mooo Lntruruva. Klinisi harus mempertim-keadaan medis lain. bangkan bahrva kisaran kategori diagnosis DSM-IV-TR ada se- Banyak gangguan medis dan neurologis serta agen farmako- belum mencapai diagnosis akhir. Pertama. mereka harus me- nyingkirkan dahulu gangguan mood yang disebabkan keadaanlogis dapat menimbulkan gejala depresi (lihat Tabel 12.3-8 pada mediS umum dan gangguan moodyang diinduksizat. Selanjutnya,Bagian 12.3). Pasien dengan gangguan depresif sering datang klinisi harus menentukan apakah pasien tersebut pernah meng-pertama kali ke dokter umum untuk keluhan somatik. Sebagian alami episode gejala mirip rnania, yang menunjukkan gangguanbesar penyebab medis gangguan depresifdapat dideteksi melalui bipolar I (sindrom depresi dan manik lengkap), gangguan bipolaranamnesis riwayat medis yang komprehensif, pemeriksaan fisik II (episode depresifberat berulang dengan hipomania), atau gang-dan neurologis, serta uji urine dan darah rutin. Pemeriksaan harus guan siklotimik (sindrom depresiidan manik yang tidak lengkap).mencakup tes untuk fungsi tiroid dan adrenal karena gangguan Jika gejala pasien terbatas pada gejala depresi, klinisi harus meng-kedua sistem endokrin ini dapat timbul sebagai gangguan depresif. kaji keparahan dan durasi gejala untuk membedakan antara gang-Pada gangguan nrood yang diinduksi zat, peraturan baku yang guan depresifberat (sindrom depresif lengkap selama 2 minggu),rnasuk akal adalah setiap obat yang diminum oleh pasien depresi gangguan depresif ringan (sindrom depresif tidak lengkap tetapiharus dianggap sebagai faktor potensial dalam gangguan ntood. episodik), gangguan dcpresif singkat berulang (sindrom depreSifObat iantung, antihipertensif, sedatif, hipnotik, antipsikotik, anti- lengkap tetapi kurang dari 2 minggu per episode), dan gangguanepileptik, obat antiparkinson, analgesik, antibakterial, dan anti- distimik (sindrom depresiftidak Iengkap tanpa episode yangielas).neoplastik sering menyebabkan gejala depresif. Garuccunru f rwl LnrN. Gangguan terkait zat, gangguanKrapaRru Nrunorocts. Masalah neurologis paling lazim psikotik, gangguan penyesuaian, gangguan somatoform, danyang menunjukkan gejala depresif adalah penyakit Parkinson, gangguan ansietas semuanya lazim dikaitkan dengan gejalapenyakit dementis (termasuk demensia tipe Alzheimer), epilepsi, depresif dan harus dipertimbangkan di dalam diagnosis bandingpenyakit serebrovaskular, dan tumor. Sekitar 50-75 %o pasien pasien dengan gejala depresif. Mungkin diagnosis banding yangdengan penyakit Parkinson memiliki ge-iala gangguan depresif paling sulit adalah antara gangguan ansietas dengan depresi dannyata yang tidak berhubungan dengan derajat disabilitas fisik, gangguan depresif dengan ansietas yang nyata. Kesulitan dalam usia, atau durasi penyakit tetapi berhubungan dengan adanya ab- membuat pembedaan ini tercermin dengan dicantumkannya diag-normalitas yang ditemukan pada uji neurologis. Ge\"iala gangguan nosis gangguan depresif-ansietas carnpuran dalam DSM-IV-TR. depresifdapat ditutupi dengan gejala motorik penyakit Parkinson I-lasil DST abnormal, adanya latensi REM pada EEG tidur, dan hasil negatif uji infus laktat menyokong diagnosis gangguan depresifberat pada kasus yang terutama merepotkan.

12.1. Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 209BrnxnsuNc Tarupa PrNvurtr. Berkabung tanpa penyulit berat dengan gangguan bipolar I dan pada sisi lain gangguantidak dianggap sebagai gangguanjiwa, walaupun sekitar seperliga bipolar II bertumpu pada evaluasi klinis episode lir-mania. Klinisisuami/istri yang berkabung untuk suatu waktu memenuhi kriteria tidak boleh keliru antara eutimia pada pasien depresi kronisdiagnostik gangguan depresif berat. Beberapa pasien yang ber- dengan episode hipomanik atau manik. Pasien gangguan ke-kabung tanpa penyulit mengalami gangguan depresifberat tetapi pribadian ambang serir.rg mengalami gangguan hidr-rp yang berat,diagnosis tidak ditegakkan kecuali perbaikan rasa berduka tidak serupa dengan pasien ganguan bipolar II, karena episode multipelterjadi; pembedaan didasarkan pada keparahan dan lama gejala. gejala gangguan mood yang bermakna.Pada gangguan depresif berat, geiala lazim berkabung yang PERJATANAN GANCGUANtimbul yang tidak membaik merupakan preokupasi morbid de- DAN PROGNOSISngan rasa tidak berharga, gagasan bunuh diri, perasaan bahwa se- Banyak studi n.rengenai per.jalanan gangguan dan prognosis gang-seorang telah melakukan suatu tindakan (bukan hanya kelalaian) guan mood menyimpulkan secara umum bahwa gangguan moodyang menyebabkan pasangannya meninggal, mumifikasi (me- cenderung memiliki perjalanan gangguan yang lama dan .juganyirrpan barang-barang orang yang rneninggal tetap di tempat- pasien cenderung kambuh. Walaupun gangguan mood sering di-nya), dan reaksi peringatan tahunan teftentu yang parali, yangkadang-kadang mencakup upaya bunuh diri. anggap jinak, sebaliknya dengar.r skizolrenia, gangguan nroodGangguan Bipolar I menyebabkan kerusakan mencolok pada pasien yang ntengalami- nya. Kesimpulan lazirn lain studi tersebut adalah bahwa stresorKetika pasien dengan gangguan bipolar I memiliki episode kehidupan lebih sering mcndahului episode pertama gangguan mood daripada episode selaniutnya. Temuan ini telah diarlikandepresif, diagnosis bandingnya sama dengan pasien yang diper- untuk menuniukkan bahwa stres pikososial rnungkin merrainkantimbangkan untuk diagnosis gangguar depresif berat. Meskipundemikian, ketika seorang pasien adalah pasien rnanik, diagnosis peranan di dalam penyebab awal gangguan mood dan bahwa,bandingnya mencakup gangguan bipolar I, gangguan bipolar II, rvalaupun episode awal dapat membaik, perubahan biologi otakgangguan siklotimik, gangguan mood yang disebabkan keadaan yang bertahan lama memberikan pasien risiko yang lebih tinggimedis umum, sefta gangguan mood yang diinduksi zat. Untuk untuk mengalami episode berikutnya.gejala manik, gangguan kepribadian ambang, narsisistik, his- Gangguan Depresif Berattrionik, dan antisosial, memerlukan pertimbangan khusus. Perjalanan GangguanSkizofrenia. Se.jumlah hal penting telah dipublikasikan AwlrnN. Sekitar 50 oZ pasien yang mengalarni episodemengenai kesulitan klinis dalam membedakan episode manikdengan skizofrenia. Walaupun sulit, diagnosis banding mungkin pertama gangguan depresil bcrirt nrerniliki ge.jala depresif yangdapat ditegakkan dengan sedikit pedoman klinis. Keriar.rgan, elasi, bermakna scbelum episode pertama yang diidentifikasi. Satudan mood yang dapat menular lebih lazim pada episode manik implikasi observasi ini adalah bahrva identifikasi ar.r,al dan terapidibandingkan skizofrenia. Kombinasi mood mantk, bicara cepat gejala awal dapat mencegah timbulnya episode depresil penuh. Walaupun geiala mungkin telah ada, pasien dengan gangguandan bertekanan, serta hiperaktivitas lebih berat ke arah diagnosis depresif berat biasanya tidak memiliki gangguan kepribadianepisode manik. Awitan pada episode rnanik sering cepat dandirasakan sebagai perubahan nyata perilaku pasien sebelumnya. pramorbid. Episode depresif peftama terjadi di usia 40 padaSetengah dari pasien dengan gangguan bipolar I memiliki riwayatkeluarga dengan gangguan mood. Ciri katatonik mungkin merupa- sekitar 50 o% pasien. Awitan yang lebih larnbat terkait dengankan fase depresifgangguan bipolar I. Ketika mengevaluasi pasien tidak adanya riwayat gangguan ntood di dalam keluarga, gangguan kepribadian, dan penyalahgunaan alkohol.dengan katatonia, klinisi harus teliti mencari riwayat episode Ln,ral Glruccuax. E,pisode depresif yang ticlak diobati akanmanik atau depresif dan mencari riwayat gangguan ntood di dalamkeluarga. Gejala manik pada orang-orang dari kelompok minoritas bertahan 6- I 3 bulan; sebagian besar episode yang diobati bertahan sekitar selama 3 bulan. Putus obat antidepresan sebelum 3 bulan(terutama kulit hitam serta Flispanik) sering disalahdiagnosis hampir selalu mengakibatkan kekambuhan gejala. Ketika per- .ialanan gangguan berkembang, pasien cenderung mengalamisebagai gejala skizofrenik. episode lebih sering yang bertahan lebih lama. Selama periode 20 tahun, jumlah rerata episode adalah lima atau enam.Keadaan Medis. Berlawanan dengan gejala depresif, yang Prnrr,MsnNcnN Eprsoor Mnrurx. Sekitar 5- l0 % pasien de-ada pada hampir semua gangguan psikiatri, gejala manik lebihkhas, walaupun geiala tersebut dapat ditimbulkan oleh kisaran ngan diagnosis awal gangguan depresifberat mengalami episode manik 6 sampai 10 tahun setelah episode depresif pertama. UsiaIluas keadaan medis dan neurologis serta zat (Tabel 12. 5). Terapi rerata perubahan ini adalah 32 tahun dan sering terjadi setelahantidepresan juga dapat dikaitkan dengan cetusan mania pada dua atau empat episode depresiL Walaupun data tidak konsistense.iumlah pasien. dan kontroversial, sejumlah klinisi melaporkan bahwa depresiGangguan Bipolar ll pada pasien yang kemudian diklasifikasikan memiliki gangguanDiagnosis banding pasien yang sedang dievaluasi untuk gangguan bipolar I seringditandai dengan hipersomnia, retardasi psikomotor,mood harus mencakup gangguan ntood lain, gangguan psikotik,serta gangguan ambang. Pembedaan antara gangguan depresif

210 1 2. Cangguan MoodlSuasana Perasaangejala psikotik, riwayat episode pascamelahirkan, rirvayat keluar- gangguan berkembang, waktu antarepisode sering bcrkurang. Meskipun demikian, setelah sekitar lima episode interval antar-ga dengan gangguan bipolar I, dan rirvayat hipomania yang di- episode sering menjadi stabil antara 6 sarnpai 9 bulan. Lima hingga I5 persen orang dengan gangguan bipolar memiliki empatinduksi obat. episode atau lebih tiap tahun dan dapat diklasifikasikan sebagaiPrognosis. Gangguan depresifberat bukan merupakan gang- siklus cepal,guan lingan. Gangguan ini cenderung menjadi kronis dan pasien CnNccunN Brpot-qn I pRon ANax DAN ORANc TuA.cenderung mengalami kekambuhan. Pasien yang dirar.vat untuk Gangguan bipolar I dapat terjadi baik pada orang tua atau orangepisode pertama gangguan depresif berat memiliki kemungkinansekitar 50% untuk pulih pada tahun pcrtama. Persentase pasien yang sangat muda. Insiden gangguan bipolar I pada anak danyang pulih setelah rawat inap menurun seiring waktu. Banyak rernaja sekitar I persen dan ar.vitan bisa ter.iadi sedini 8 tahun.pasien yang tidak pulih tetap mengalarni gangguan distimik.Kekambuhan pada episode depresif berat juga lazim teriadi. Diagnosis yang salah yang biasa ditegakkan adalah skizofrenia dan gangguan defian oposisional.Sekitar 25% pasien mengalami kekambuhan pada 6 bulan perlamasetelalr keluar dari rumah sakit, sekitar 30 sampai 50%o pada 2 Gangguan bipolar I dengan awitan yang sedernikian dini ber-tahun pertama, dan sekitar 50 sampai 75%odalam 5 tal.run. Insiden kaitan dengan prognosis buruk. Ge.jala manik lazinr terdapat padakekambuhan lebih rendah pada pasien yang meneruskan terapi orang laniut usia rvalaupun kisaran penyebabnya luas dan men-farmakologis profilaksis dan pada pasicn yang hanya memiliki cakup keadaan medis nonpsikiatri, derrensia, deliriunr, sertasatu atau dua episode depresif'. Umumnya, ketika pasien rneng-alami episode depresil lebih sering. rvaktu antara episode ber- gangguan bipolar L Data yang tersedia saat ini menunjukkankurang dan keparahan n-rasing-masing episodc menir-rgkat. bahwa awitan gangguan bipolar I yang sesungguhnya pada oranglrotxaron Pnoctosrtr. banyak studi telah nremfbkuskan lanlut usia rclatil tidak lazim.pada identifikasi indikator prognoslik baik dan buruk dalarn per- Prognosis. Pasicn dengan gangguan bipolar I rnemiliki prog-.jalanan gangguan depresif berat. Episode ringan, tanpa adanyage.iala psikotik, serta larna tinggal di rurnah sakit yang singkat nosis yang lebih buruk clibantlingkan pasien dengan ganggllanmerupakan indikator prognostik yang baik. lndikator psikososial depresif berat. Sekitar 40 sampai 50 persen pasie n ganggr-ran bipolardalam perialanan gangguan yang baik urencakup riwayat per-sahabatan yang kokoh selama masa rcmaja, fungsi keluarga yang I dapat mengalami episode manik kedua dalam 2 tahun sejakstabil, serla fungsi sosial secara umum baik selama 5 tahun se-belurn penyakit. Tanda prognostik tar\"nbahan lain adalah tidak ada- episode peftama. Walaupun profilaksis litium (Eskalith) mern-nya gangguan psikiatri kornorbid dan tidak adanya gangguan ke-pribadian, tidak lebih dari satu kali rarvat irrap sebelumnya untuk perbaiki perjalanan gangguan serta prognosis gangguan bipolar I,gangguan depresif berat, sefta arvitan usia lanjut. Kernungkinanprognosis buruk meningkat dengan adanya gangguan distimik kemungkinan hanya 50 sampai 60 7o pasien rnemperoleh kendaliyang timbul bersamaan, penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya, bermakna ge.jalanya terhadap litium. Satu str-rdi pemantauan lanjut-gejala gangguan ansietas, sefta riwayat lebih dari satu episodedepresif sebelumnya. Laki-laki lebih cenderung mengalami per- an 4 tahun pada pasien dengan ganggr,ran bipolar I ntcnentukar.rjalanan gangguan secara kronis biia dibandingkan perempuan. bahwa status peker.jaan pramorbid yar-rg buluk, ketergantunganCangguan Bipolar I alkohol, ciri psikotik. ciri depresif, ciri depresilanlarcpisode, sefta jenis kelamin laki-laki mcrupakan faktor yang memburt prognosisPerjalanan Gangguan. Rirvayat alami gangguan bipolar I buruk. Lama episode manik yang singkat, awitan pada usia laniut, sedikit pikiran bunuh diri, serta sedikit masalah medis atau psikiatri sedemikian rupa sehingga sering berguna untuk menggambarkan yang juga timbul bersamaan merupakan laktor yang membuatgangguan pasien dan membuatnya Ietap up to date setrng ber- prognosis baik.kembangnya terapi (Gambar 12.1-1), Walaupun gangguan siklo-timik kadang-kadang dicliagnosis belakangan pada pasien dengan Sekitar 7 persen pasien dcngan ganggLlan bipolar I tidak gangguan bipolar I, tidak ada ciri kepribadian yang teridentifikasi yang dikaitkan dengan gangguan bipolar I. kambuh; 45 persen rnemiliki lebih dari satu episode dan 40 persen memiliki gangguan kronik. Pasien dapat memiliki 2 sampai 30 Gangguan bipolar I sering dimulai clengan depresi (75 o/opada episode manik walaupun rata-rata jumlahnya sekitar sembilan. perempuan, 67 Yo pada laki-laki) dan merupakan gangguan ber- Sekitar 40 persen pasien rnemiliki lebih dari sepuluh episode. ulang. Sebagian besar pasien mengalarni episode depresif dan Pada pemantauan lanjutan jangka panjang, l5 persen pasienmanik, rvalaupun l0 sampai 20o/o hanya mengalami episode ciengan gangguan bipolar I rnembaik, 45 persen n.rembaik tetapi manik. Episode manik khususnya memiliki ar.vitan cepat (iam mengalarni kekarnbuhan bebcrapa kali, 30 persen dalam remisi atau hari) tetapi dapat berkembang selama beberapa minggu. sebagian, dan l0 persen sakit kronis. Sepertiga pasien dengan Episode n.ranik yang tidak diobati dapat bertahan sekitar selama 3 bulan; sehingga klinisi sebaiknya tidak menghentikan obal se- gangguan bipolar I memiliki ge-jala kronik dan bLrkti adanya belum waktu tersebut. Sembilan puluh persen orang yang me- miliki satu episode manik cenderung tnengalaminya lagi. Ketika penurunan sosial yang berurakna. Gangguan Bipolar ll Peqjalanan gangguan dan prognosis ganggLran bipolar II baru akan mulai dipela.iari. Meskipun demikian, data per.rclahuluan menun jukkan bahlva d iagnosisnya stabil, scpcrti yarrg clitun jukkan oleh kemungkir-ran tinggi balrrva pasien dengan gangguan bipolar II akan mcmiliki diagnosis yang sama sampai lima tahun kcmu- dian. Dengan demikian, data mcnunjukkan bahrva gangguar\"r bipolar II adalah penyakit kronik yang merrrerlukan strategi terapi jangka panjang,

12.1. Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 211rlY Psikoterapi \n.r\n-, Trisiklik aaa\"lFl- Litium //////r///,/....El Antipsikotikl* Karbamazepin.c9 Berat (g Sedang Ringan Ringano Sedang E o-oo) Beratss IFq=-rJl I 6s5L Hrfiilf,o,,,.t u.l-**l\"l*.JJ*'l \" l-F;;;il;ndi\"ti';--l awitan pada peringatan kematian ayah €Ee6lI ll I lematian byatr I I dengan psikoterapi I Mania setelah L o.[-a*\"\"*to**,* I penghentian litium I antideprtjsan I depresi berhasil dengan tanpa i siklus ccpalGAMBAR 12.1-1Cambar perjalanan gangguan mood Prototipe suatu grafik kehidupan. (Dengan izin Robert M, Post, M.D.)TERAPI Rawat inapTerapi pasien dengan gangguan ntoodharus ditujukan pada bebe- Keputusan pertama dan yang paling penting yang harus dibuatrapa tujuan. Pertama, keamanan pasien harus terjamin. Kedua, seorang dokter adalah apakah pasien harus dirawat di rumah sakitevaluasi diagnostik lengkap pada pasien harus dilakukan. Ketiga, atau sebaiknya dicoba terapi rawat jalan. Indikasi yang jelasrencana terapi yang ditujukan tidak hanya pada gejala saat itu untuk rawat inap adalah kebutuhan prosedur diagnosis, risikotetapi kesejahteraan pasien di masa mendatangiuga harus dimulai. bunuh diri atau membunuh, dan kemampuan pasien yang menurun drastis untuk mendapatkan makanan dan tempat tinggal. RiwayatWalaupun terapi saat ini yang menekankan pada farmakoterapi gejala yang berkembang cepat sefta rusaknya sistem dukungan pasien yang biasajuga merupakan indikasi rawat inap.dan psikoterapi ditujukan pada pasien secara individual, peristiwahidup yang penuh tekanan iuga dikaitkan dengan meningkatnya Seorang dokter dapat mengobati depresi ringan atau hipo-angka kekambuhan pada pasien dengan gangguan mood. Dengandemikian, terapi harus menurunkan jumlah dan keparahan stresor mania dengan aman di tempat praktiknya jika ia dapat seringdi dalam kehidupan pasien. mengevaluasi pasien. Tanda klinis berupa daya nilai terganggu, Secara keseluruhan, terapi gangguan mood cukup berhasil. beratbadan turun, atau insomnia, harus minimal. Sistem dukunganTerapi spesifik saat ini tersedia untuk episode depresifdan manik, pasien harus kuat, tidak boleh terlalu terlibat atau menjauh daridan data yang tersedia menunjukkan bahwa terapi profilaksis.juga pasien. Setiap perubahan yang merugikan terhadap gejala pasienefektif. Oleh karenaprognosis untuk setiap episode baik. optimisme atau perilaku atau sikap sistern dukungan pasien mungkin cukupselalu dibutuhkan dan diinginkan oleh pasien maupun keluarga untuk membawa pasien pada rawat inap.pasien, bahkan jika hasil terapi awal tidak menjanjikan. Meskipundemikian, gangguan mood adalah gangguan kronik dan psikiater Pasien dengan gangglran mood sering tidak ingin masukharus memberi saran kepada pasien dan keluarganya mengenaistrategi terapi di masa mendatang. rumah sakit dengan sukarela dan mungkin harus dipaksa masuk. Pasien seperti ini sering tidak mampu membuat keputusan karena pikiran mereka berjalan lambat, I4/e ltansc hauung negatif (pandang-

212 1 2. Cangguan Mood/Suasana Perasaanan terhadap dunia), sefta keputusasaan. Pasien manik sering sama Terapi lnterpersonal. Terapi interpersonal, yang di-sekali tidak memiliki tilikan terhadap gangguan mereka sehinggarawat inap tampak sangat tidak masuk akal bagi mereka. kembangkan Gerald Klerman, memlokuskan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien saat ini. Terapi ini didasarkan padaTerapi Psikososial dua asumsi. Pertama, rrasalah interpersonal saat ini cenderung memiliki akar pada hubungan yang mengalami disfungsi se.jakWalaupun sebagian besar studi menunjukkan-dan sebagian awal. Kedua, masalah interpersonal saat ini cenderung terlibat dibesar klinisi serla peneliti meyakini-bahrva kombinasi psiko- dalam mencetuskan atall melanlutkan gejala depresif saat ini.terapi dan farmakoterapi adalah terapi yang paling efektif untuk Sejumlah uii terkontrol membandingkan terapi interpersonal,gangguan depresif berat, se.iumlah data mengesankan pandanganlain; Baik farmakoterapi atau psikoterapi saja efektif, setidaknya terapi kognitif, farmakoterapi, dan kombinasi antarafarmakoterapipada pasien dengan episode depresif berat yang ringan danpenggunaan regular terapi kombinasi menambahkan biaya terapi dengan psikoterapi. Semua uji ini menuniukkan bahwa terapiserta memajankan pasien pada efek samping yang tidak perlu. interpersonal efektif dalam penatalaksanaan gangguan depresil Tiga j enis psikoterapi .j angka-pendek-terapi kognitif, terapi berat dan, tidak mengejutkan, khususnya mungkin membantuinterpersonal, dan terapi perilaku-telah dipelajari untuk menentu- menyelesaikan masalah interpersonal. Data mengenai el'ektivitaskan ef'ektivitasnya dalam terapi gangguan depresif berat. Walau- terapi interpersonal dalam penatalaksanaan episode depresif berat yang parah kurang dapat diandalkan, walaupun se.iumlah infor-pun efektivitas ketiga terapi ini dalam mengobati gangguan masi menunjukkan bahwa terapi interpersonal mungl<in mcrupa- kan metode yang paling efektifuntuk episode depresifberat yangdepresifberat belum diteliti dengan baik, psikoterapi berorientasi parah.i ika terapi pi lihannya hanya psikoterapi.psikoanalitik.telah lama digunakan untuk gangguan depresif dan Program terapi interpersonal biasanya terdiri atas 12 sampaibanyak klinisi menggunakan teknik ini sebagai metode utama l6 sesi dan ditandai dengan pendekatan terapeutik yang aktif.mereka. Hal yang membedakan ketiga metode psikoterapijangkapendek dengan metode berorientasi psikoanalitis adalah peran Fenomena intrapsikik, seperti rnekanisme defensi dan konllikaktif dan langsung terapis, tujuan yang langsung dikenali, dan internal, tidak diselesaikan. Perilaku khas-seperli tidak aserlif,titik akhir terapi.langka pendek. keterampilan sosial terganggu, dan pikiran terdistorsi-dapat diselesaikan tetapi hanya dalam konteks pengertiannya terhadap Walaupun lebih sedikit riset yang telah dilakukan dalam teori atau pengaruhnya terhadap hubungan interpersonal.psikodinamik depresi dibandingkan beberapa bentuk psikoterapilainnya, bukti yang semakin bertambah sangat menyokong ef'ekti- Terapi Perilaku. Terapi perilaku cliciasarkan pada hipotesisvitas terapi dinamik. Pada uji acak terkontrol yang membanding-kan terapi psikodinamik dengan terapi kognitif perilaku, hasil bahrva pola perilaku maladaptif mengakibatkan seseorang mene-pasien depresi dalam studi menunjukkan tidak ada perbedaan rima sedikit umpan balik positildan rnungkin sekaligus penolakanantara kedua terapi tersebut. dari masyarakat. Dengan memusatkan perhatian pada perilakuTerapi Kognitif. -ferapi kognitif yang awalnya dikembang- maladaptif di dalam terapi, pasien belajar berfungsi di dalamkan Aaron Beck, memfokuskan pada distorsi kognitif, diperkira- dunia sedcrnikian rupa sehingga mereka memperoleh dorongankan ada pada gangguan depresifberat. Distorsi tersebut mencakup positif'. Walaupun terapi individual atau terapi kelornpok telahperhatian selektif terhadap aspek negatif keadaan dan kesimpulan dipela.iari, terapi perilaku untuk gangguan depresif berat belunrpatologis yang tidak realistis mengenai konsekuensi. Contohnya, men-iadi subjek bagi banyak str-rdi terkontrol. Data yang adaapati dan kurang tenaga adalah akibat pengharapan pasien sampai saat ini menunjukkan bah',va terapi perilaku aclalah terapimengenai kegagalan di semua area. Tu.iuan terapi kognitifadalah yang efektif untuk garrgguan depresif berat.meringankan episode depresif dan mencegah kekambuhan denganmembantu pasien mengidentifikasi dan menguji kognisi negatif; Terapi Berorientasi Psikoanalitik. penclekatan psikoana-mengembangkan cara berpikir alternatif, fleksibel, dan positif; litik pada gangguan mood didasarkan pada teori psikoanalitikserta melatih respons perilaku dan kognitifyang baru. mengenai depresi dan mania. Tujuan psikoterapi psikoanalitik Sejumlah studi menunjukkan bahwa terapi kognitif efektif adalah memberi pengaruh pada perubahan struktur atau karakterdalam penatalaksanaan gangguan depresif berat. Sebagian besar kepribadian seseorang, bukan hanya untuk meredakan gejala.studi menunjukkan bahwa terapi kognitif setara efektivitasnya Perbaikan kepercayaan interpersonal, keintiman, mekanismedengan farmakoterapi dan disertai efek samping yang lebih koping, kapasitas berduka, serta kemampuan mengalami kisaransedikit serta pengamatan laniutan yang lebih baik daripada farma- luas emosi adalah sejumlah tujuan terapi psikoanalitik. Terapikoterapi. Sejumlah studi terkontrol yang paling baik menuniukkan sering mengharuskan pasien untuk mengalami periode ansietasbahwa kornbinasi terapi kognitif dan farmakoterapi lebih efektif yang semakin berat sefta penderitaan selama perjalanan terapi,daripada bila hanya satu terapi yang dilakukan, walaupun studi yang dapat berlanjut hingga beberapa tahun.lain tidak menemukan pengaruh tambahan. Setidaknya satu studi,National Institute of Mental Flealth's Treatment of Depression Terapi Keluarga. Terapi keluarga umumnya lidak dipandangCollaborative Research Program, menemukan bahwa farmako-terapi, baik sendiri atau dengan psikoterapi, mungkin merupakan sebagai terapi prirner penatalaksanaan gangguan depresif berat,terapi pilihan untuk pasien dengan episode depresif berat yang tetapi bukti yang semakin banyak menun jukkan bahwa membantu pasien gangguan mood untuk mengurangi dan menghadapi slresparah. dapat mengurangi kemungkinan kambuh. Terapi keluarga diindi- kasikan jika gangguan merusak perkawinan pasien atau fungsi keluarga atau j ika gan gguan nt o o d bertambah atau dipertahankan oleh situasi keluarga. Terapi keluarga memeriksa peranan anggota

12.1. Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 213keluarga yang mengalami gangguan mood di dalam keseiahteraan ketergantungan obat antidepresan, karcna obat ini tidak memberi-psikologis seluruh keluarga; terapi keluarga .juga memeriksa kan kepuasan dengan segera. Lebih jauh lagi, obat ini mungkin akan membutuhkan 3 hingga 4 minggu sebelum efek antidepresan-peranan seluruh keluarga di dalam mempertahankan gejala nya dapat dirasakan, dan bal'rkan.jika pasien tidak menunjukkan perbaikan setelah waktu itu, obat-obat lain.iuga tersedia. Se.junrlahpasien. Pasien dengan gangguan ntood memiliki angka perceraianyang tinggi dan sekitar 50 persen pasangan melaporkan bahwa klinisi menyatakan bahwa adanya efek samping menunjukkanmereka tidak akan menikah atau punya anak jika mereka tahu bahwa obat tersebut bekerja, tetapi efek samping harus diielaskan secara terperinci. Contohnya, beberapa pasien yang minurn SSRIbahwa pasien akan mengalami gangguan mood. mungkin akan mengalami agitasi, gangguan gastrointestinal, atau mual sebelum adanya perbaikan depresi. Efek simpang obat ter-Farmakoterapi -jadi seiring waktu. Dengan obat trisiklik dan MAOI, dokterWalaupun psikoterapi spesifik dan jangka pendek, seperti terapi mungkin merasa berguna untuk menjelaskan kepada pasieninterpersonal, memengaruhi pendekatan terapi gangguan depresif bahwa tidur dan nafsu makan akan membaik lebih dahulu, diikutiberat, metode farmakoterapi pada gangguan mood mengubah perasaan energi memulih, serta rasa depresi. sayangnya, akanterapi dan secara dramatis memengaruhi perjalanan gangguanntood, serta mengurangi kerugian yang melekat pada masyarakat. menjadi ge.iala terakhir yang berubah.Dokter harus mengintegrasikan farmakoterapi dengan intervensi Dokter harus selalu memperlimbangkan risiko bunuh diripsikoterapeutik. Jika dokter memandang gangguan mood sebagaigangguan yang berkernbang dari hal yang berkaitan dengan pada pasien dengan gangguan moocl. Sebagian besar antidepresanpsikodinamik, ambivalensi mereka mengenai penggunaan obatdapat memberikan hasil buruk, ketidakpatuhan, sefla mungkin bersilat letaljika din.rinurn dalam -jumlah banyak. 'l'idaklah biiak-dosis yang tidak adekuat untuk periode terapi yang terlalu singkat. sana untuk memberikan resep dalam jumlah besar bagi sebagianAtau, .jika dokter urengabaikan kebutuhan psikososial pasien, besar pasien dengan gangguan ntood kelika mereka keluar darihasil farmakoterapi dapat terganggu. rumah sakit, kecuali jika orang lain mengawasi pemberian obat.Gangguan Depresif Bcrat. Terapi gangguan depresif berat ArrrnNRrtr Trnnpt Osnt. Dua terapi organik yang merupa-yang efektif dan spesifik, seperti obat trisiklik, telah tersedia kan alternalif farmakotcrapi adalah terapi elektokonvulsif dan loto- terapi. Terapi elektokonvulsif umumnya digunakan ketika pasienselama 40 tahun. Penggunaan farmakoterapi spesifik diperkirakan tidak memberikan respons terhadap t'armakoterapi atau tidak dapatmelipatgandakan kemungkinan bahwa pasien depresi akan pulih menoleransi farmakoterapi atau situasi klinis sedemikian beratnya sehingga diperlukan perbaikan cepat melalui penggunaan terapidalam I bulan. Meskipun demikian, masalah tetap ada di datam elektokonvulsif. Walaupun penggunaan terapi elektokonvulsifterapi gangguan depresif berat: Sejumlah pasien tidak memberikan sering dibatasi tiga situasi, terapi elektokonvulsif merupakanrespons terhadap terapi pertama; semua antidepresan yang saat ini terapi antidepresan yang elektifdan secara masuk akal dapat diper-tersedia membutuhkan 3 sampai 4 minggu hingga memberikan timbangkan sebagai terapi pilihan bagi sejumlah pasien, sepertipengaruh terapeutik yang bermakna. ivalaupun obat tersebut dapatmulai menunjukkan pengaruhnya lebih dini, dan relatif sanipai pasien depresi usia lanjut. Fototerapi melupakan terapi baru yang telah digunakan pada pasien dengan pola musiman untuk ganggual.lsaat ini, semua antidepresan yang tersedia bersitat toksik bila mood mereka. Fototerapi bisa digunakan secara tersendiri padaoverdosis serta memiliki efek simpang. Pengenalan SSRI, seperti kasus gangguan ntoodringan dengan pola musiman. Untuk pasienfluoxetine, paroksetin (Paril), dan sertralin (Zoloft), juga bupro- dengan gangguan yang berat, lototerapi dapat digunakan dalanrpion, venlafaksin (Effexor), nefazodon, dan mirtazapin (Remeron), kombinasi dengan farmakoterapi, walaupun studi efektivitasmenawarkan klinisi obat-obat yang sama efektif tetapi lebih aman kombinasi ini belum memberikan hasil yang pasti.dan lebih ditoleransi daripada obat-obat sebelumnya. lndikasi saat Onar yaNc Trnsrotn. SSRI adalah obat antidepresan yangini untuk obat antidepresan (contohnya, gangguan makan, dangangguan ansietas) membuat pengelompokan obat-obat ini di paling luas digunakan di Amerika Serikat. Obat ini adalah agen pilihan karena ef'ektif, rnudah digunakan, et'ek simpangnya relatifbawah satu label antidepresan yang membingungkan. lebih sedikit bahkan pada dosis tinggi. Karena ditoleransi dengan Indikasi utama antidepresan adalah episode depresif berat. baik, SSRI diresepkan dokter untuk berbagai bidang. Dari agen yang lebih baru, citalopram (Celexa), escitalopram (Lexapro),Ge.iala pertama yang akan membaik adalah pola tidur dan nafsu buproprion, venlafaksin (Effexor), fluovoxamin (Luvox), danmakan yang buruk. Agitasi, ansietas, episode dcpresif, dan rasa nefazodon telah digunakan luas oleh psikiater. Semua agen iniputus asa adalah gejala yang selanjutnya akan rnembaik. Gejala lebih aman daripada obat trisiklik dan tetrasiklik serta MAOI,target lainnya adalah kurang tenaga, konsentrasi buruk, ketidak- selain itu. masing-masing obat ini .iuga terlihat sama efektif ter-berdayaan, dan menurunnya libido. hadap depresi pada percobaan klinis. Obat trisiklik clan tetrasiklik. trazodon (Desyrel), alprazolam (Xanax), dan mirtazapin, dapatEnuxnst Pnstrru. Edukasi pasien dengan adekuat mengenai menimbulkan sedasi. MAOI membutuhkan restriksi diet. Obat- obat ini lebih sedikit digunakan karena efek simpangnya. Obatpenggunaan antidepresan adalah hal yang sama pentingnya de- simpatomimetik, seperti dekstroarnfetamin (Dexedrine) dan nietil-ngan memilih obat serta dosis yang paling tepat untuk keber- fenidat (Ritalin), dapat menghasilkan perbaikan mood yang cepaLhasilan terapi. Ketika mengenalkan topik percobaan obat kepada (dalam 1 minggu) dan diindikasikan dalam situasi yang diawasipasien, dokter harus menekankan bahwa gangguan depresif berat ketat. (Lihat Bab 32 untuk diskusi lebih lanjut mengenai obat-adalah kombinasi faktor biologis dan psikologis, kedua faktor obal yang digunakan dalam depresi dan mania).tersebut akan memperoleh keuntungan melalui terapi obat. Dokterjuga harus menekankan bahwa pasien tidak akan mengalami

214 1 2. Cangguan MoodlSuasana PerasaanKrnll Fnnmnxolocts. Pada pasien yang menoleransi dosis lainnya adalah pasien gangguan bipolar I depresi dan pasienterapeutik utuh berbagai antidepresan yang tersedia, tidak ada episode depresifberat dengan ciri psikotik.satupun agen yang menunjukkan keunggulan nyata. Meskipun Litium adalah agen farmakologis lini pertania yang potensialdemikian, terdapat perbedaan nyata profil efek simpangnya dan di dalam tatalaksana depresi pada pasien gangguan bipolar I danmasing-masing pasien dapat berespons terhadap satu antidepresantetapi tidak terhadap antidepresan lain. Sebagian besar antidepre- pada sejumlah pasien gangguan depresifberat dengan periodisitassan berinteraksi dengan neurotransmisi serotonergik atau nora- yang nyata. Pasien gangguan bipolar I yang diterapi dengan anti-drenergik atau keduanya. Lebih lagi, potensiasi sistem neuro- depresan konvensiohal harus diobservasi secara teliti untuktransmiter ini terbukti merangsang sistem lainnya, sehingga timbulnya gejala manik. Antidepresan saja tampaknya tidak efektif dalarn tatalaksanaperincian farmakodinamik masing-masing obat sulit diperkirakanefektivitasnya. episode depresif berat dengan ciri psikotik. Satu pengecualian mungkin amoksapin, antidepresan yang mirip dengan loksapin MAOI lebih jarang dipilih karena dapat menyebabkan hiper-tensi krisisiika pasien mengonsumsi makanan dengan kandungan (Loxitane), suatu antipsikotik: meskipun demikian, klinisi biasa-tiramin yang tinggi, yang membutuhkan kepatuhan ketat terhadap nya menggunakan kombinasi antidepresan dan antipsikotik. Se-rangkaian sederhana panduan diet. Alprazolam, suatu benzodia- jumlah studi iuga telah menunjukkan bahwa terapi elektokonvul-zepin, adalah obat yang disetujui Food and Drug Administration(FDA) di Amerika untuk terapi depresi. tetapi jarang digunakan sif efektif untuk indikasi ini-mungkin lebih efektif daripadakarena kekhawatiran mengenai sedasinya dan karena obat inidapat bersifat adiktif serta mungkin sulit dihentikan. Simpato- larmakolerapi.mimetik, walaupun di antara obat antidepresan yang paling Proo,ranN KrtNts U,uu,l,t. Kesalahan klinis yang palingefektif, jugajarang digunakan karena kekhawatiran akan disalah- lazim terjadi yang menyebabkan ketidakberhasilan percobaangunakan, walaupun bukan pada dosis rendah, biasanya diperlukan obat antidepresan adalah penggunaan dosis yang terlalu rendahuntuk terapi depresi. dalam waktu yang terlalu singkat. Kecuali ter.jadi cfek simpang, dosis antidepresan harus dinaikkan sampai kadar maksimumErrx St,raplNc. Salah satu kekhawatiran yang paling serius yang direkomendasikan dan dipertahankan pada kadar tersebutmengenai antidepresan adalah dapat mengakibatkan kematian jika setidaknya selama 4 atau 5 minggu sebelum percobaan obat dapat dianggap tidak berhasil. Atau, iika pasien membaik secara klinisdikonsumsi overdosis. Obat trisiklik dan tetrasiklik adalah anti- pada dosis obat yang rendah, dosis ini sebaiknya tidak dinaikkandepresan yang paling mematikan; SSRI, buproprion, trazodon, kecuali perbaikan klinis berhenti sebelum keuntungan maksimalnefazodon, mirtazapin, venlafaksin, dan MAOI lebih aman, walau- diperoleh. Ketika pasien tidak mulai memberikan respons ter-pun obat-obat ini juga bisa bersifat letal jika dikonsumsi overdosis lradap dosis obat yang sesuai setelah 2 atau 3 minggu, klinisidalam kombinasi dengan alkohol atau obat lain. Kekhawatiran dapat memutuskan untuk mendapatkan konsentrasi plasma obatlain mengenai antidepresan adalah keamanannya bagi jantung. jika tersedia uii untuk obat teftentu yang sedang digunakan. UjiSekali lagi, obat trisiklik dan tetrasiklik umumnya paling tidak ini dapat menunjukkan ketidakpatuhan atau disposisi farmako-aman. Hipotensi merupakan efek simpang potensial banyak anti- kinetik yang tidak biasa pada obat itu dan dengan demikian dapatdepresan, amoksapin (Asendin), maprotilin (Ludiomil), norlriptilin, disarankan dosis alternatil. dan trazodon dikaitkan dengan lebih sedikit hipotensi. Satu rangkai-an efek simpang yang dengan tidak sesuai diabaikan banyak klinisi Ln,ran PrmlxntAN DAN Pnortrnxsts. Terapi antidepresanadalah efek simpang seksual antidepresan. Hampir semua anti- harus dipertahankan setidaknya 6 bulan atau selama episodedepresan, kecuali nefazodon dan mirtazapin, dikaitkan dengan menurunnya libido, disfungsi ereksi, atau anorgasmia. Obat-obat sebelumnya, bergantung mana yang lebih lama. Sejumlah studi serotonergik mungkin lebih erat dikaitkan dengan efek simpang menunjukkan bahwa terapi profilaksis dengan antidepresan efektif dalam menurunkan jumlah dan keparahan kekambuhan. seksual daripada senyawa noradrenergik. Kesimpulan yang ditarik dari saru studi adalah bahwa, ketika episode kurang dari 2,5 tahun yang lalu, terapi profilaksis selamalNnnnxst Osnr. Kekhawatiran meningkat lainnya di antara 5 tahun mungkin diindikasikan. Faktor lain yang menyarankan terapi profilaksis adalah keparahan episode depresif sebelumnya.klinisi dalam meresepkan obat untuk gangguan atau keadan Episode yang melibatkan gagasan bunuh diri yang bermakna atau depresi adalah kemungkinan interaksi obat, terutama mengacu gangguan lungsi psikososial dapat menunjukkan bahwa klinisi pada enzim sitokrom hepatik P450 (CYP). Sistem isoenzim CYP harus mempertimbangkan terapi profilaksis. Jika antidepresan di- hentikan, mereka harus menurunkan dosis secara bertahap selama terlibat di dalam metabolisme sebagian besar obat, tetapi sejumlah orang secara genetik memiliki risiko mengalami konsentrasi obat I sampai 2 minggu bergantung waktu paruh senyawa tersebut. yang tinggi di dalam darah yang dimetabolisme salah satu enzim CYP. seperri CYP 2D6. Sejumlah studi menunjukkan bahwa rumatan obat antidepresan tampak aman dan efektif untuk terapi depresi kronis.Trnlpt Ttpr Sprstrtx. Sejumlah tipe klinis episode depresif KrcncnrnN Ulr Osnr. Ketika obat antidepresan pertama di- berat dapat memiliki berbagai respons terhadap antidepresan tertentu. Contohnya, pasien gangguan depresifberat dengan ciri gunakan untuk suatu uji yang adekuat dan, jika sesuai, klinisi atipikal (kadang-kadang disebut disforia histeroid) dapat lebih yakin bahwa bila konsentrasi plasnia yang adekuat diperoleh, berespons terhadap terapi dengan MAOL Dua kelompok spesifik terdapat dua pilihan jika gejala tidak membaik dengan memuas- kan: memperkuat obat dengan litium, liotironin (isomer levoro- tatori triiodotironin.[TrJ), atau r--triptofan, atau mengganti ke

12.1 . Depresi Berat dan Cangguan Bipolar 215agerr primer alternatif. Strategi yang saat ini.jarang digunakan Pasien rawat jalan tanpa penyulit denganadalah mengombinasikan obat trisiklik ataLr tetrasiklik dengan fisik sehat tanpa kontraindikasi untukMAOI. I(elika mengganti agen, l<linisi harus mengubah obat pada oolonqan antideoresan tertentupasien yang menggunakan trisiklik atau telrasiklik rnenjadi SSRI(atau mungkin N4AOI) dan harus mengubah obat pada pasien Iyang menggunakan SSRI menjacli bupropion, venlafaksin, dan Inefazodon, obat trisiklik atau tetrasiklik, rnirtazapin, irazodon,atau mungkin MAOI. Setidakn;,a terdapat.jarak 2 minggu antara Ipenggunaan SSRI dan penggLrnaan MAOI, dan kedua obat tidakboleh digunakan bersamaan karena clapat tirnbul sindrom Iscrotonin. YLitium. Litiurn (900 sampai 1.200 ng per hari, kadar serum TCA atau SSRIantala 0,6 sampai 0,8 rnEq/L) dapat ditarnbahkan pada dosis Berqantunq pada pilihan dokierantidepresan selama 7 sarnpai 14 I'rari. Pendekatar-r ini mengubahdalam .jumlah bermakna pasien yang tidak berespons tcrhadap Respons parsialantidepresan meniadi memberikar-r respous. Mekanisme kerjanyatidak diketahui rvalaupur.r litium dapat meningkatkxn potensi akibat responssistem neuronal serotonergik. Se-jumlah data menun jukkan bahwaterapi ar.val dengan antidepresan saja penting untuk elek ini dan Tukar dengan agen Dapat diganti ke Pertahankan terapibahr.va di awal terapi dengan dua obal bersamaan tidak seelektif agen alternatif setidaknya untuk 4.!ika memulai dengan antidepresan dan menambahkan litiurrr. alternatif atau diupayakan (TCA*SSRI) sampai 6 bulanLiotironin. Penambahan 25 hingga 50 rng Iiotironin per hari daiam kasuspada regimen antidepresan selama 7 sampai l'1 hari dapat meng- episode pertama;ubah pasien yang tidak berespons menjadi memberikan respons. lebih lama pada kasus penyakitEf'ek simpang liotironin seclikit tetapi dapat mencakup sakitkepala dan rasa hangat. Mekanisrre kerja penambahan liotironin kambuhantidak diketahui, walaupun diduga terdapat modulasi reseptor B-adrenergik dan adanya kelainan aksis tiroid yang tidak terdeteksi Percobaan agen lini keduapada gangguan depresif berat. Jika penambahan liotironin ber- dengan bukti aktivitas padahasil. liotironin harus diteruskan selama 2 bulan dan kemudian orang yang tidakditurunkan dengan la.ju 12.5 mg per hari selarna 3 sampai 7 hari. memberikan respons terhadap TCA. Alternatif ,tTriptof an. r--Triptofan. prekurson asam amino untuk serotonin, terapi dengan ECTtelah digunakan sebagai tambahan obat antidepresan pada ganggu- GAMI]AR 12.1_2an dcprcsif berat dan ganggllan bipolar I. r--Triptofan juga teiahcligunakan tersendiri sebagai antidepresan dan hipnotik. Produk Algoritnra untuk nrenatalal<sana pasien dengan gangguan clepresifyang mengandung L-Triptof an ditarik kembali diAmerika Serikat berat. ECT, te rapi elektol(onvulsif; SSRI, .se/ective reuptake seroLoninkarena rvabah sindrom rnialgia-eosinofilia akibat penggunaan L- inhibitor; TCA, antidepresan trisil<lik. (dicetak ulang dengarr izin'lriptoian. Gejala sindrorn ini rnencakup lelah, mialgia, napas Preskorn SH, Burke M. Sornatrc therapy for rnajor depressive disorder; selection of antidepressant. J Clin Psychiatry 1992;53 [9 Suppl]:1 0)pendek, ruam, serta pembenghakan ekstremitas. Gagal jantungkongestif dan kematian juga dapat ter.iadi. Walaupun se.jumlah perlahan. Imipramin atau trimipramin (Surmontil) dan MAOIstudi menunjukkan bahwa r--Triptofan adalah tambahan efektif tidak boleh digunakan dalam kombinasi karena insiden efekdalam terapi gangguan ntood, obat ini sebaiknya tidak digunakan toksiknya yang tinggi, tennasuk gelisah, pusing, tremor, kedutanuntuk tujuan apapun sampai masalah dengan sindronr ini benar- otot, berkeringat, ke.lang, hiperpireksia, dan kadang-kadang ke-benar telah diatasi. Sindrom ini mungkin berkaitan dengan konta-minan pada satu tempat produksi tetapi hipotesis ini belum diuji. matian. Ketika pasien telah mendapatkan obat h'isiklik atau tetrasiklik,Ibmbinasi Obat Trisiklik atau Tetrasiklik dan MAOI. I(om- dokter harus rnembagi en'rpat dosis obat tcrsebut selanra 5 sanrplibinasi obat trisiklik atau tetrasiklik dengan MAOI kadang-kadang 7 hari clan kemudian dengan perlahan menambahkan MAOI padacligunakan pada pasien yang belum men-rberikan resporls terhadapbeberapa terapi farmakologis lain. Der-rgan ketersediaan kisaran regimen tersebut. I(etika pasien mendapatkan MAOI. dokter luas antidepresan, terapi kombinasi ini .jarang cligunakan. Karerrainsiden ef-ek sirnpangnya tinggi, kombinasi ini bukanlah merupa- harus menghentikzrn obat tersebut selan-ra 2 minggu dan kemuclian kan terapi pilihan pertama, kedua, atau bahkan ketiga. Jika kom- memulai kedua obat secara bersamaan. Alasan strategi ini adalahbinasi ini digunakan. klinisi harus memulai terapi dengan kedua bahwa MAOI secara ireversibel mengharnbat r.nonoantin oksidaseobat ini dalam dosis rendah dan kemudian menaikkar-r dosis sehingga membutuhkan sekitar 2 minggu untllk nlempsroleh kadar aktivitas MAOI norrral setelah penggunaan MAOI. Cambar 12. l-2 menyediakan algorihna terapi yang belmaniaat.

216 12. Cangguan Mood/Suasana PerasaanGangguan Bipolar l. Litium. divalproeks (Depakote), dan afektif, ge.iala manik bercampur dengan depresif. ge.iala somatik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, siklus cepat, serta tidak ada-olanzapin (Zyprexa) adalah satu-satunya terapi yang disetujuiFDA untuk fase manik gangguan bipolar tetapi karbamazepin nya riwayat gangguan bipolar I di dalam keluarga. Kadar litium(Tegretol)juga merupakan terapi yang berhasil baik. Gabapentin(Neurontin) dan lamotrigin (Lamictal) adalah terapi yang men- di dalam darah yang berada dalam kisaran yang efektifadalah 0,8janjikan untuk pasien yang refrakter atau tidak menoleransi sampai 1.2 mEq/Lterapi. Efektivitas dua agen yang disebutkan terakhir belum di-tegakkan dengan baik tetapi penggunaan klinisnya meluas. Vnrpnonr. Data efisiensi untuk valproat saat ini cukup untukTopiramat (Toparnax) adalah antikonvulsan lain yang rnenun juk- menjanrin penggunaannya sebagai obat lini pertama. Pasienkan keuntungan. pada pasien bipolar. ECT sangat efektif padasemua fase gangguan bipolar. Karbamazepin, divalproeks, dan dalam jumlah signifikan tampaknya dapat menoleransi valproatasam valproat (Depakene) tampak lebih efektif daripada litiurn lebih baik dibandingkan litium dan karbamazepin. Asam valproatuntuk tatalaksana mania campuran atau disforik, siklus cepat, dan divalproeks memiliki indeks terapeutik yang luas dan tampakserla mania psikotik, dan untuk tatalaksar-ra pasien dengan riwayatepisode manik rnultipel atau penyalahgunaan zat komorbid. efektif pada kadar 50 sampai 125 g/ml. Perneriksaan praterapi Terapi episode manik akut sering membutuhkan penggunaan mencakup hitungdarah lengkap sertauji fungsi hati. tJji kehamilantambahan obat sedatifpoten. Obat-obat yang sering digunakan cli diperlukan karena obat ini dapat menyebabkan defek tabung salaf padajanin yang sedang berkernbarrg. Obat ini clapat rncnyebabkanawal terapi termasuk klonazeparn (l mg setiap 4 sampai 6 jarn) trombositopenia dan meningkatkan kadar transaminase, keduanya biasanya ringan dan dapat pulih sendiri tetapi memerlukan pe-dan lorazepam (Ativan) (2 mg setiap,l sampai 6.jani). I-laloperidol ngawasan darah yang lebih ketat. Toksisitas hati yang fatal dilapor- kan hanya pada anak berusia di bawah I 0 tahun yang memperoleh(Haldol) (2 sampai l0 mg/hari), olanzapin (2,6 sampai l0 mg/ berbagai anlikonvulsarr. E,fek simpang yang khas mencakup rambut rontok (yang dapat diterapi dengan zinc dan selenium),hari), dan risperidon (Risperdal) (0,5 sarnpai 6 mg/hari) juga di- tremor, berat badan rneningkat, dan sedasi. Gangguan grstrointes- tinal lazim terjadi tetapidapat dirninimalkan dengan menggunakangunakan. Antipsikotik atipikal (cth., olanzepin [Zi,prexa] [0 tablet berselaput enterik (Depakote) dan dititrasi secara beftahap. Asam valproat dapat diberikan pada pengendalian ge.iala akutsampai l5 mg/hari]) sering digunakan sebagai monoterapi untuk dengan memberikan 20 mg/kg dalam dosis terbagi. Strategi inipengendalian akut dan dapat bersifat antimanik intrinsik. Dokter juga rnenghasilkan tingkat terapeutik dan dapat memperbaikiharus berupaya menurunkan dosis agen tambahan ini ketika ge.iala dalam 7 hari. Untuk pasier.r rarvat jalan, pasien yang lebihpasien sudah stabil. rapuh secara fisik atau pasien yang lebih ringan sakitnya, obat dapat dimulai pada 250 sampai 750 mg/hari dan secara bertahap Pasien yang tidak mernbelikan respons adekuat terhadap satu dititrasi sanrpai kadar terapeutik. Kadarnya di dalam darah dapatpenstabil mood (tttood stabilizer) akan baik dengan terapi kornbi-nasi. Litiurn dan asam valproat lazim digunakan bersama. Pening- diperiksa setelah tiga hari pada dosis teftentu.katan ncurotoksisitas merupakan risiko letapi komtiinasinya aman. Karbamazepin Karbamazepin biasanya dititrasi untuk me-Kombinasi lain mencakup litiurr ditambah karbamazepin di- nilai respons dan bukan untuk mengukur kadarnya di dalamtarnbah asam valproat (rnembutuhkan pengawasan laboratorium darah. walaupun banyak klinisi menilrasi untuk mencapai kadar 4lebih lanjut untuk interaksi obat dan toksisitas hepatik) sertakombinasi dengan antikonvulsan yang lebih baru. sampai l2 prg/ml. Evaluasi praterapi harus mencakup uji tungsi hati dan hitung jenis darah lengkap serta blektrokardiogram.Ltrtu,ra. I-itium masih merupakan terapi standar gangguan elektrolit, retikulosit, dan 1es kehamilan Efek samping mencakupbipolar I. E,fek simpang yang dapat mernbatasi penggunaan litium mual, sedasi, dan ataksia. 'foksisitas hati, hiponatremia. ataudan menyebabkan klinisi mempertimbangkan penggunaan baik supresi sumsum tulang dapat te{adi. Ruam terjadi pada l0 persenkarbamazepin atau valproat mencakup efeknya pada ginjal (rasa pasien. Ruam eksfoliatif (sindrom Stevens Johnson).jarang ter.jadihar,rs, poliuria), efek sistem saraf (tremor, hilang memori), efek tetapi dapat fatal. Obat dapat dimulai dengan 200 rng sanipai 600 mg/hari dengan penyesuaian setiap 5 hari berdasarkan responsmetabolik (penambahan berat badan), efek gastrointestinal(diare), efek dermatologis (akne, psoriasis), serta efek tiroid klinis. Perbaikan dapat dilihat dalam 7 sampai l4 hari setelah(struma, miksedema). Dari semua kekhawatiran yang berpotensi dosis terapeutik dicapai. Interaksi obat mempersulit penggr\"rnaanserius mengenai terapi litium adalah efeknya pada ginjal, yang karbamazepin dan mungkin mengubah statusnya menjadi obatdapat mencakup gangguan fungsi tubulus sedang atau kadang-kadang berat; yang tidak lazim, perubahan morfologis sedang dan lini kedua. Obat ini merupakan penginduksi enzim yang potentidak spesifik: dan yang jarang, sindrom nefrotik. Ef'ek simpang dan dapat menurunkan kadar psikotropika lain, seperti halo-yang banyak ini membutuhkan pengawasan teliti status ginial dan peridol. Karbamazepin menginduksi metabolismenya sendiritiroid pasien. (autoinduksi) dan dosisnya sering perlu ditingkatkan selama bebe- I(epatuhan terapi litium meningkat karena efek terapi yang rapa bulan perlama terapi untuk mempertahankan kadar terapeutikdini, terapi adekuat penyakit yang menyeftai, terapi penyalah- dan respons klir-ris.gunaan zat yang terjadi bersamaan, deteksi dini sefia pencegahanef'ek simpang, serta partisipasi pasien dalam psikoterapi individu AtrtxolvursAN LAIN. Larnotrigin dan gabapentin adalahatau kelompok. Responsivitas terhadap terapi litium meningkatketika kadar litium yang adekuat diperlahankan, obat-obat tambah- antikonvulsan yang mungkin memiliki sifat antidepresan, anti-an digunakan sesuai indikasi, sefta pengawasan laboratorium dan mar.rik, dan penstabil mood. Obat-obat ini tidak rnemerlukan peng-klinis dilakukan. Tidak responsif terhadap terapi litium paling awasan darah. Gabapentin diekskresikan hanya oleh ginjal dansering terjadi pada penyakit berat, adanya gejala gangguan skizo-

12.2. Distimia dan Siklotimia 217memiliki efek gambaran samping ringan yang dapat mencakup dengan antidepresan sering dapat mencetuskan episode n-ranik.sedasi atau aktivasi, pusing, dan lelah. Obat ini tidak berinteraksi Mengcnai efektivitas strategi pengobatan gangguan bipolar Idengan obat lain. Diperlukan pengurangan dosis pada pasien de- (contohnya litium dan antikonvulsan) pada terapi pasien denganngan insufisiensi ginjal. Gabapentin dapat dititrasi dengan agresif gangguan bipolar masih diselidiki. Suatu percobaan dengan agendan respons terapeutiknya dilaporkan berada pada dosis 300 seperti itu tampaknya dibenarkan terutama ketika terapi dengansampai 3.600 mg/hari. Obat ini memiliki waktu paruh singkat antidepresan saja tidak berhasil.serta diperlukan dosis sampai tiga kali sehari. Lamotrigin memer-lukan titrasi bertahap untuk menurunkan risiko terjadinya ruam CANCGUAN DISTIMIKyang terjadi pada 10 persen pasien. Sindrom Stevens Johnsonte{adi pada 0,1 persen pasien yang diobati dengan lamotrigin. Menurut DSM-IV-TR. ciri gangguan distimik yang paling khasEfek simpang lainnya mencakup mual, sedasi, ataksia, dan insom-nia. Dosis dapat dimulai dengan 25 sarnpai 50 rng/hari selama 2 adalah perasaan tidak adckLrat, bersalah, iritabi litas, serta kemarah-minggu dan kemudian ditingkatkan secara perlahan hingga 150 an; penarikan diri dari masyarakat; hilang minat; serta inaktivitassampai 250 mg dua kali per hari. Valproat meningkatkan kadarlamotrigin. Dengan adanya valproat, titrasi lamotrigin harus lebih dan tidak produktif. lslilah distintia, yang berarti \"tidak me-lambat dan dosisnya lebih rendah (cth., 25 mg oral empat kali nyenangkan (ill-humoredl\" diperkenalkan pada tahun 1980. Se-sehari selama 2 minggu, dengan ditingkatkan 25 mg setiap 2 belumnya, sebagian besar pasien yang saat ini digolongkan me-minggu sampai maksimum 150 mg/hari). miliki gangguan dislirnik, digolongkan rnemiliki neurosis depresif (uga disebut depresi neurotik). Topiramat menuniukkan efisiensi awal pada gangguan Gangguan distimik dibedakan dengan gangguan depresif beratbipolar. Efek simpangnya mencakup lelah dan kognisi menumpul. berdasarkan f'akta bahwa pasien mengeluh se lalLr merasa depresi.Obat ini memiliki sifat khas yaitu menyebabkan penurunan berat Dengan demikian, sebagian besar kasus adalah awitan dini,badan. Serangkaian pasien gangguan bipolar dengan berat badan dimulai saat masa kanak atau remaja dan saat pasien mencapaiberlebih rata-rata kehilangan 5 persen berat badannya saat minum usia 20-an. Subtipe awitan lambat, sering ditemukan, dan tidaktopiramat sebagai tambahan terhadap obat lain. Dosis awalnya dapat ditandai secara klinis dengan baik, diidentifikasi di antarabiasanya 25 sampai 50 mg/hari sampai rnaksimum 400 mg/hari. populasi geriatrik dan usia pefiengahan, sebagian besar rnelalui studi epidemiologis di dalarn kornunitas. Riwayat keluarga pasienAgen lain. Agen lain yang digunakan pada gangguan bipolar dengan dislimia secara khas dipenuhi gangguan depresif serla bipolar, yang merupakan salah satu tcmuan lebih kuat yangmencakup verapamil (lsoptin, Calan), nimodipin (Nimotop), menyokong kaitannya dengan gangguan ntood primer.klonidin (Catapres), klonazepam, dan levotiroksin (Levoxyl,Levothroid. Synthroid). KloZapin (Clozaril) terlihat memilikisifat antimanik dan penstabil mood yang poten pada terapi pasienyang refrakter terhadap terapi. ECT dapat dipertimbangkan padakasus yang terutama berat atau resisten obat sebagai terapiallernatif unluk gangguan bipolar l.Strrus Crpnr. Berkembangnya siklus cepat pada pasien de- Epidemiologingan gangguan bipolar I disebabkan karena penggdnaan anli- Gangguan distimik lazim ditemukan pada populasi umum dandepresan konvensional, terutama obat trisiklik, dan dengan ada- memengaruhi 5 sampai 6 persen orang. Gangguan ini ditemukannya hipotiroidisme. Di sarnping penggunaan terapi tiroid-yaitu, pada pasien klinik psikiatri umum dan mengenai antara setengah dan sepertiga pasien klinik. Prevalensi gangguan distimik yanglevotiroksin (T4) (Levothroid) 0,3 sampai 0,5 mg per hari- dilaporkan di antara remaia rnuda sekitar 8 persen pada anak laki- laki dan 5 persen pada anak perempuan; meskipun demikian, tidakseiumlah peneliti dan klinisi telah melaporkan hasil positif awal ada perbedaan gender untuk angka insiden. Gangguan ini lebihpenggunaan agen psikofarmakologis lain, termasuk buproprion lazim ditemukan pada perempuar.r di bawah usia 64 tahun dan padadan nimodipin. laki-laki usia berapapun dan lebih lazim pada orang yang tidak menikah sefia muda dan pada orang dengan penghasilan rer-rdah.RuulrnN. Keputusan memberi rumatan pada pasien dengan Gangguan distimik sering terdapat bersamaan dengan gangguan jilva lain, terutama gangguan depresifberat, dan pada orang denganmenggunakan profilaksis litir\"rm (atau obat lain) didasarkan pada gangguan depresif berat terdapat kecenderungan menurun akankeparahan gangguan pasien, risiko efek simpang obat tertentu, adanya remisi penuh di antara episode. Pasien juga dapat memilikisefta kualitas sistem dukungan pasien. Terapi rumatan umumnya gangguan ansietas yang terdapat bersamaan (terr\"rtama gangguan panik), penyalahgunaan zat. dan gangguan kepribadian anrbang.diindikasikan untuk profilaksis gangguan bipolar I pada setiap Gangguan distimik lebih lazim ditemukan pada orang yang memiliki kerabat derajat pertama dengan gangguan depresif berat.pasien yang memiliki lebih dari satu episode. Rasionalisasi Pasien dengan gangguan distimik cenderung mendapatkan bcrbagaipraktik ini adalah keamanan relatif obat yang tersedia, efisiensi obat psikiatri, termasuk anlidepresan, agen antimanik seperti litium (Eskalith) dan karbalnazepin (Tegretol), dan hipnotik-sedatiflyang terlihat, dan potensi yang signifikan untuk timbulnya masalahpsikososial iika episode bipolar I ter.jadi. Selama terapi jangkapanjang, pengawasan laboratorium diperlukan untuk litium, asamvalproat, dan karbamazepin.Gangguan Bipolar ll. Terapi gangguan bipolar II harus di-lakukan dengan pendekatan hati-hati; terapi episode depresif

218 I 2. Cangguan MoodlSuasana PerasaanEtiologi Tront KocNtrlr,. Teori kognitil clepresi juga berlaku untr,rkFaktor Biologis. Se-iLrn.rlah studi mengenai kornponen bio- gangguan distimik. Teori ini berpegang pada pcrbedaan antara kenr-ataan dirn situasi khavalan rrengakibatkan bcrkurangnyalogis pada gangguan distirnik rneny'okong penggolongannya harga diri dan rasa tidak berda1,a. Keberhasilan terapi kognitif didcngan gangguan ntood; studi lain rnempertanyakan hubunganini. Satu hipotesis yang ditarik clari data adalah bal.rrva dasar clirlarn terapi sc.iumlah pasien gangguar-r d islinr ik dapat rne mberil<anbiologis ge.jala distimik menyerupai gangguan clepresil berattetapi dasar biologis patofisiologi vang mendaszrri kedua gang- tlukurrgarr unlrrk rrroJcl ieorctis.guan ini berbeda. Diagnosis dan Cambaran KlinisSruot MrNcrNAr TIDUR. Latcnsi REM yang menurun clan I(rireria diagnosis DSM-lV-'l'R gangguan distimik (Tabel 12 1 1.1densitas REM yang mcningkat adalah clua penanda keaclairn nrerretapkan adanya p1eo4 dcplcsi sclama sebagian besar rvaktudepresi pada gangguan deplesil'berat yang.juga ada padtr pirsiengangguan clistimik dengan proporsi vang signifikan. Se.jumlah Iabel 12.2-1peneliti, yang melaporkarr clata arval vang mcnunjukkarr aclanl,a Kriteria Diagnostik l)SM-lV-TR Cangguanabnomalitas tidur pada pasien garrgguan clistimil<, mcrrprediksi- Distimikkan respons terhadap obat antidepresan. A. Mood depresi hampir sepanjang hari selarna berhari-har i,Sruut Nluno[NDoKRIN. Dua irksis neuroenclolilin l ang Iebih banyak depresi daripada tidak, sebagainranapaling sering dipelajari pacla gangguan depresifberat dan ganggu- ditunjukkan secara subjektif atau nrelalui pengantatan orangan distimik aclalah aksis adrenal clan aksis tiroid. 1'ang teJah diuji Iairr, untuk sctid.tkny.r 2 tahtrn. Calalan: P.rda an.rk dan rernaja, nrood dapat iritabel dan durasinya harus sedikitnya 1dcngan menggunakan uji supresi deksametasorr (DS1 ) dan Lrii tahun. B. Srat dcpresi tcrrl.rpat tlua r,:lau lchilr) hal berikut:stimulasi hormon pelepas lirotropir-r ('l'RI l) sccara berurutan. )(1 nafsu nrakan buruk atau makan berlebihanWalaupun hasil stLrdi ini tidak benar-benar honsislcr-r, scbagianbesar studi rrenunjukkan bahrva pasien gancguan distimik lcbih (2) insomni;r alau lripersomnia.jarang merniliki hasil abnonnal DS'f daripada pasien gangguan (3) kurang tenaga atau lelahdepresif berat. Studi uji stirnr-rlasi-'ft{Il yang lebih sedikit telah 14) lrrrga diri rendah {5) konscnlrasi buruk atau sulil rncngambil keputusandilakukan, tetapi studi ini menghasilkan data arval yang mcnunjuk- ((r) rasa putus asakan bahrva abnormalitas aksis tiroicl tlapat merupakan valinsi ciri C. Selama pcriode 2lalrun g.lnggurn (l trhun untuk anak-anakbarvaan akibat penyakit kronis. Persentase yang lebih tinggi atau rcrna jrr. or.rng tcrscbut tid.rk perrrah bcb.rs gcjala dalampasien gangguan distimik memiliki irbnormalitas aksis tiloicl dari- Kriteria A dan B lebih dari 2 bulan.padl sub.jek kontrol nornrr.. D. Tidak pernalr ada cpisodc dcpresif ber.rt sclanra 2 tahun pcrtJrna ganBguan r I tahurr unluk ana[-anak dan renrajrl;Faktor Psikososial. Teoripsikodinanrikmengenaitimbulnl'a yaitu gangguan tidal< lebih baik dimasukkan ke dalarngan-a,gLran distimik rnenvatakan bahn'a eirngguan ini berasal dari gangguan depresi{ berat kronis, atau gangguan depresif bcrat, d;lanr renrisi p.rr>ial.perkembangan ego clan kcpribaclian clan berpuncak pacla kesr:litan Catatan: Mungkin terdapat episodc depresif berat sebelurnnyadalan beradaptasi pada masa rema.ja dan clewasa. Karl AbLaham. nrcngingat lcrdrpal rcmisi ponuh llanpa ttnda atau gcjala signi(ikrn selam.r 2 bulanr sehelunr linrbulnya grngqurncontohnya. menduga bahx'a konflik clepresi berpr.rsat pada ciri distinrik. Di samping itu, setelah 2 tahun pertama ('l tahunbarvaan sadistik oral dan anal. Ciri bar.vaan anal rrencakup ke- prda anak-anak dan remaja) gangguan distimik, bisa terdapat episodc ganggrran depresif bcrat yang berturnpang tirrdih,teraturan yang berlebihan, rasa bersalah, serta kepedulian terhadap pada kasus lersebul kedua diagnosis dapat diberikan ketika kriteria episode depresif berat ierpenuhi.orang lain; hal ini clihipotesiskan sebagai perlarvanan terl'raclap E. Tidak pernah ada episode nranik, episodc campuran, ataupreokupasi akan hal-hal anal dan disorganisasi, hostilitas. serta episode hipomanik, dan kriteria tidak pernah terpenuhi untuk gangguan siklotimik.preokupasi diri. Mekanisme defensi utama yang digunakan adalahre ac ti on for ntati on. llar ga d iri rendah. anhcdonia. serta inlroversi F. Cangguan tidak hanya timbul selama perjalanan sangguansering dikaitkan dengan ciri depresif. psikotik kronis, seperti skizofrenia atau gangguan wahanr. .Fnruo. Di dalam \"Mottrning dnd ltlelancfuilia, \" Sigmuncl C. Cejala bukan disebabkan efek fisiologis Iangiung suatu zat (cth., penyalahgunaan zat, obat), atau keadaan medis umumFreud menyatakan bahrva kekecelvaan interpersonal cli ar.val ke- tclh.. hipotiroid).hidupan dapat menl'ebabkan kerentanan terhadap depresi, rnen)'e-babkan ambivalensi hubungan cinta sebagai orang dewasa; ke- H. Cejrl.r scc,rra klinis menyebrbk.rn pcndcritaan atau hcndayahilangan atau ancaman akan kehilangan pada kehidupan dervasa bermakna fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi lain.kcnruclian mencetuskan depresi. Orang yang rentan terhadapdepresi secara oral bergantung dan membutuhkan kepulsrn nlrsi- Tcnlukan apakrh;sistik yang konstan. Ketika kekuran-Ean cinta. kasih sal'ang, dan Awitan dini: jika awitan scbelurn usia 21 tahunperhalian, mereka menjacli depresi secara klinis: ketika mereka Awitan lambal: iika awitan usir 21 tahun atau lebihtnengalami kehilangan yaug sesungguhnya. mereka mengintcr-nalisasikan dan mengintroyeksi objek yang hilang scrta meng- Tentu(an (unlrrk gangeu.rn distimik 2 talrun terkini):ubah kemarahannya terhadap hal itu dan clengan dernikian ter-hadap diri sendiri. Dengan ciri aiipilil Dari American Psychiatric Associatiorr. DiaF,nostic and Statistical Manua! of Menlal Disorder. 4'h ccl. Text iev. Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2OOO, dengan izin.

12.2. Distimia dan Siklotimia 219untuk setidaknya 2 tahLlll (atau satu taltun untuk anak-anak clall Tabel 12.2-2relna.ia). Untuk mcmenuhi kritcria diagnostik. seorang prsicn Riset Alternatif Kriteria B DSM-lV-TR untuktidak boleh merliliki gc.jala yang sebaiknya dianggap scbagai Cangguan Distimikgangguan depresifberat dan tidak pernah boleh merniliki episodcmanik atau hipomanik. I)SM-lV-TR memungkinkan klinisi B. ketika depresi, terdapat tiga (atau lebih) hal berikut ini:menentukan apakah arvitanny,a dini (sebelur-n usia 2l tahun) aLau tt I harg.r diri alau percaya diri yang rendah, alcu rasa tidaLlambat (usia 21 tahun atar.r lebih). DSM-lV-l'R.juga memr-rngkinltan adekuatspesifikasi ciri atipikal gangguan clistirnik (l'abel 12.1 l). (2) rasa pcsimis, lrilrng lrarapan, atdu pulus asa Gambaran gangguan distimik lumpang tindih dengan gambar- (3) hilang minat atau kcsenangan mcnl,eluruhau gangguan depresif berat tetapi berbecla yaitu gcjalanya cen- (4) penarikan diri dari sosialderLrng meLebihi tandanya (lebih rne rupakan depre si sub.lektif dari- (5) Ielrh atau lelah krontS (6) rasa bcrsalalr, terus-menerus mcmikirkan masa Ialupada objektil). llal ini berarli gangguan nafsu makan dan libido (7) rasa iritabilitas atau nrarah berlebihan yang subjektif (B) aktivitas, efektivitas, atau produktivitas berkurangtidak khas, dan agitasi atau retardasi psikomotor tidak terlihat. (9) sulit berpikir, dicerminkan dengan konsentrasi buruk,Scrnua ini diartikan depresi dengan simtomatologi yang dilcrlrh-kan. Meskipun deniikian, ciri endogcn )'ang samar clapat diarrati; nremori buruk, atau keragu-raguaninersia. letargi, dan anhcdonia sccara khas ntcrnburuk di pagi hati.I(arena pasicn secara klinis sering menuniukkan fluktuasi saat dan Dari American Psychiatric Association, Diagnostic and Statisticaldi luar depresi belat, inti kriteria DSM-IV-TR gangguan distimik Manual of Mentel Disorder. 4 \" ed. Text rer,. W.lslrington, DC:cenderung menekankan pada disl'ungsi vcgctatif. sedangkan Arncricln Psyclriatric A5sociJtion: copyriglrt 2000, dengrn izin.Kriteria B alternatif gangguan distimik (Tabel 12.2 2) pada depresil l'ang lcbih ringan claripada ge.jala 1,ang clitemukan pada ganggllan dcpresif bcrat. Perbedaalr antara ganggLlan distimikI an.rpiran DSM- I V-l'R meurasukk an gc.j ala kogn itif . clcngar-r garrgguan depresil ringan terutarna aclaiah silirt episoclil< gcjala gan-eguan clepresilringirn. Antara episodc. pasicn gang.{:Llan Seorang laki-laki berusia 27 tahun guru sekolah dasar dcpresif ringirn me miliki rrood eutirrik. sedangkan prsien glng- datang dengan keluhan utan.ra hidupnya merupakan tugas guan distimik tidak memiliki periode eutimik. menyakitkan yang selalu tanpa gemilru baginya. Dia merasa diselirnuti rasa murung yang harnpir selalu menyctlainya. Cangguan Depresif Singkat Berulang. Ganggiran dcple- Walaupun ia dihargai teman sebayanya, ia merasr \"seperti kegagalrn yang aneh, yairu suatu kons.'p diri yang saya miliki sifsingkat bcrulang (didiskusikan pacla Bagian 12.3) ditandai de- sejak saya kecil\". Dia menyatakan bahr.va ia hanya menialan- ngan periode singkaL (kurirng dari 2 minggu) timbulnl'a episode kan kewajibannl'a sebagai guru dm bahwa ia ridak pemah mendapatkan kescnangan dari apapun yang ia lakukon di dcpresit. Pasien clengan gan€iguan ini akan memenuhi kriteria dalam hidupnya. Ia berkata bahrva ia tidak pemah memiliki perasaan romantis; aktivitas seksual-ia beftunangan dengan clia-rnostil< gangguan clepresi i' bcrat -jika cpisodcnl'a Lrertahan Iebih dua perempuan yang bcrbeda-melibatkan orgasme tanpa larra, Pasien gangguall dcpresi singkat berulang berbeda dengan kesenangan. la merasa kosong, menj al ani hidup tanpa tuj uan, pasien ganggr\"ran disLimik dalanr dua hal: Pasien gangguar-r cle plcsi ambisi, atau gairah, kesadaran yang menyiksa. (Atas izin Hagop S, Akiskal. MDI singkat bemlang memiliki gangguan episodik dan kcparahanVarian Distimik. Distimia lazim diternukan pada pasien ge.jalanl'a iebih bcratdengan gangguan fisik yang rnenyebabkan ketidakl.nampuan Depresi Canda. Sekitar 40 persen pasien dengan gangguankronis, terutama orang tua. Depresi yang mirip dcngan distimiayang bertahan selama 6 bulan atau lcbih .iuga ditemukan pada depresif berat juga rneme nuhi kriteria gangguan distimik. sLratu kombinasi yang sering disebut depresi ganda. Data yang tersedia kondisi neurologis seperti stroke. Menurut konferensi WHO ter- n.renyokong kesimpLrlan bahrva pasicn clcpresi gancla memilikikini. keadaan ini memperburuk prognosis penyakit neurologis prognosis lebih buruk daripada pasier.r dengan hanya gangguan yang mendasari, sehingga perlu thrmakoterapi. depresif berat. Terapi pasicn deplesi ganda harus diarahkan pada kedua gangguan karena perbaikan ge.jzrla gangguan depresifberal tetap meninggalkan pasien dengan hendaya psikiatri yang bermakna.Diagnosis Banding Penyalahgunaan Alkohol dan Zat. Pasien dcngan gan-e-Diagnosis bancling ganggLlan distirnik sangat idcntik dcngan guan distimrk umumnya r.ner.nenuhi kriteria diagnostik gangguandiagnosis banding gangguan depresifberat. Banyak substansi dan tclkait zat. Komorbjditas ini dapat menjadi logis: Pasicn dcnganpenyakit mcdis dapat menyebabkan gejala dcpresil'kronis. Dua gangguan clistimik cenderung membentuk metode koping ur.rtukgangguan yang terutama penting untuk dipertimbangkan di dalandiagnosis banding gangguan distimik adalah-gangguan depresif keadaan depresi kronisnya. Sehingga, mereka cenderung nteng-ringan dan gangguan depresif singkat belulang. gunakan alkohol atau stimulan seperti kokain atau rnari.juanl. pilihannya mungkin terLltama bergantung pada konteks sosialGangguan Depresif Ringan. Gangguan depresif ringan pasien. Adanya diagnosis konrorbid penyalahgr-maan zat membLrat dilema diagnostik untuk klinisi: penggLrnaan banyak zat jangka(didiskusikan pada Bagian 12.3) ditandai dengan cpisode ge.iala panjang dapat menimbulkan gambaran gejala 1,ang tidak dapat dibedakan dengan gangguan distimik.

22O 12. Cangguan Mood/Suasana PerasaanPerjalanan Gangguan dan Prognosis zaI) atau pada kekecewaan masa kanak-kanak sebagai pendahulu dari depresi masa dewasa dapat diperoleh melalui tcrapi. Hubung-Sekitar 50 persen pasien dengan gangguarr distimik mengalami an ambivalen dengan orang tua, teman, dan orang lain di dalamawitan ge.iala yang tidak disadari sebelum usia 25 tahun. Walaupun kehidupan pasien saat ini diperiksa. Pengertian pasien mengenaiarvitannya dini, pasien sering mengalami gejala selama satu cara mereka mencoba memuaskan kebutuhan akan persetujuandekade sebelum meminta bantuan psikiatri dan dapat menganggap dari luar yang berlebihan untuk melawan harga diri yang rendahgangguan distimik awitan dini sebagai bagian dari kehidupan. dan superego yang kasar adalah tujuan penting di dalam terapi.Pasien dengan awitan dini memiliki risiko mengalami gangguandepresifberat maupun gangguan bipolar I dalam perjalanan gang- Gangguan distimik meliputi suatu keadaan depresi kronis yangguannya. Studi pada pasien dengan diagnosis gangguan distimik bagi orang-orang tertentu meniadi .jalan hidup mereka. Orang-menunjukkan bahwa sekitar 20 persen berkembang menjadi gang- orang ini secara sadar mengalami diri mereka sendiri berada padaguan depresifberat, l5 persen menjadi gangguan bipolar II, dan rasa kasihan dari objek internal penyiksa yang tidak berhentikurang dari 5 persen menjadi gangguan bipolar I. menyiksa. Agensi internal, yang biasanya dikonseptualisasi sebagai superego yang kasar, mengkritisinya, menghukumnya karena tidak Prognosis pasien dengan gangguan distimik bervariasi. Agen memenuhi harapan, dan umumnya turut menyebabkan rasa men-antidepresif (contohnya, fluoxetine [Prozac], dan bupropion derita dan tidak bahagia. Pola ini dapat dikaitkan dengan kecende-[Wellbutrin]) dan ienis psikoterapi khusus (contohnya, terapiperilaku dan kognitif.l memiliki pengaruh positif pada perjalanan rungan merusak diri karena pasien tidak merasa bahwa merekadan prognosis gangguan distimik. Data yang tersedia mengenai pantas berhasil. Mereka juga memiliki rasa putus harapan yangterapi yang sebelumnya tersedia menunjukkan bahr.va hanya 10sampai l5 persen pasien mengalami remisi 1 tahun setelah diag- bertahan lama mengenai pernah inemperoleh kebutuhan emosionalnosis awal. Sekitar 25 persen pasien dengan gangguan distimiktidak pe rnah mencapai pemulihan sempurna. Meskipun demikian, dari orang penting di dalam hidupnya. Pandangan suram pasiensecara keseluruhan prognosisnya baik dengan terapi. akan kehidupan dan rasa pesimismenya di dalam hubungan meng-Terapi hasilkan ramalan dari diri sendiri-banyak orang menghindariDulu, pasien dengan gangguan distimik tidak memperoleh terapiatau dilihat sebagai kandidat untuk psikoterapi berorientasi tilikan mereka karena ntereka tidak menyenangkan sebagai teman.untuk .iangka waktu lama. Data saat ini memberikan dukunganob.iektif uniuk terapi kognitif, terapi perilaku. dan farmakoterapi. Terapi lnterpersonal. Di clalam terapi interpersonal gang-Kornbinasi farmakoterapi dan terapi kognitif atau perilaku mungkinnrerupakan terapi yang paling ef'ektifuntuk gar-rgguan tersebut. guan depresif, pengalaman interpersonal pasien saat ini dan cara menghadapi stres diperiksa untuk mengurangi gejala depresildanTerapi Kognitif. terapi kognitif adalah sualu teknik meng- meningkatkan harga diri. Terapi interpersonal berlangsung sekitar l 2 sampai I 6 minggu sesi dan dapat dikombinasikan dengan obata.jarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk rr-rengganlikan antidepresan.sikap negatifyang salah mengenai diri mereka sendiri, dunia, danmasa depan. Terapi ini merupakan program terapi jangka-pendek Terapi Keluarga dan Kelompok. Terapi keluarga dapatyang dituiukan pada masalah saat ini dan penyelesaiannya. membantu pasien dan juga keluarga pasien untuk menghadapiTerapi Perilaku. Terapi perilaku gangguan depresif ber- ge.jala gangguan, terutama ketika tampaknya acla sindrom sub- afektif yang didasarkan secara biologis. Terapi kelompok dapatdasarkan teori bahwa depresi disebabkan oleh kehilangan dorong- membantu pasien yang menarik diri rnempelajari cara baru meng-an positifakibat perpisahan, kematian, atau perubahan lingkungan hadapi masalah interpersonalnya di dalam situasi sosial.rnendadak. Berbagai metode terapi berfokus pada tu.juan tertentuuntuk meningkatkan aktivitas, memberikan pengalaman yang me- Farmakoterapi. Karena keyakinan teoretis yang berlahannyenangkan, dan untuk mengajarkan pasien bersantai. Mengubah lama dan lazim bahwa gangguan distimik adalah gangguan yangperilaku pribadi pasien depresi diyakini sebagai cara paling terutama ditentukan secara psikologis, banyak klinisi meng-et-ektifuntuk mengubah pikiran dan perasaan depresi yang terkait.Terapi perilaku sering digunakan untuk menerapi ketidakberdaya- hindari peresepan antidepresan untuk pasien, tetapi banyak studian yang dipelajari pada scjumlah pasien yang tampaknya meng- menunjukkan keberhasilan terapi dengan antidepresan. Datahadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa ketidakmampuan. umumnya menunjukkan bahwa SSRI berguna bagi pasien dengan gangguan distimik. Laporan menunjukkan bahwa SSRI dapat meniadi obat pilihan. Demikian .iuga, bupropion dapat menjadi terapi ef'ektif bagi pasien dengan gangguan distimik. Inhibitor monoamine okdisase (MAOI) efektif pada subkelon.rpok pasien distimik, suatu kelompok yang jLrga mungkin berespons terhadap penggunaan arnl'etamin yang bijaksana.Psikoterapi Psikoanalitik Berorientasi Tilikan. psiko- KtcRcnrnN UJt Trnnprurrr. Suatu uji terapeutik antidepre-terapi berorientasi tilikan individu adalah metode tcrapi yang san dalam terapi gangguan distimik harus mencakup dosis mak-paling lazim untuk gangguan distimik, dan banyak klinisi me- simal yang dapat ditoleransi; untuk periode waktu minimum 8yakini bahrva terapi ini nrerupakan terapi pilihan. Pendekatan minggu sebelum klinisi menyimpulkan bahwa percobaan tidak efektif. Ketika percobaan obat tidak berhasil, klinisi harus mem-psikoterapi berupaya menghubunghan perkembangan dan mem- pertimbangkan kembali diagnosis, terutama kemungkinan gang-pertahankan gejala depresif serta ciri kepribadian maladaptif guan medis yar-rg mendasari (terutama gangguan tiroid) atau gang- guan clefisit perhatian pada orang dewasa. Ketika pertimbangandcngan konflik yang tidak terselesaikan dari masa kanak-kanakawal. Tilikan pada ekuivalen depresif (misalnya penyalahgunaan

12.2. Distimia dan Siklotimia 22'lkembali diagnosis banding masih mengesankan bahwa gangguan distimik sekitar 3:2, dan 50 sampai 75 persen pasien memilikidistirnik adalah diagnosis yang paling mungkin, klinisi dapat rne- ar.vitan antara usia l 5 dan 25 tahun. Keluarga orang-orang denganngikuti strategi terapeutik gangguan depresifberat dan dapat men- gangguan siklotimik sering mernililtii anggota kelr.rarga dengancoba memperkuat antidepresan dengan menambahkan litium atau gangguan terkait zat.liotironin (Cytomel), walaupun strategi gangguan distimik lebihlaniut belum dipelajari. Sebagai alternatif, klinisi dapat memutus- Etiologikan penggantian antidepresan dari golongan kelompok antidep-resan yang benar-benar berbeda. Contohnya,.iika suatu uji dengan Seperti gangguan distiinik, terdapat kontroversi apakah gangguanSSRI tidak berhasil, klinisi dapat mengganti dengan bupropion, siklotimik terkait dengan gangguan ntood, baik secara biologisMAOI, atau trisiklik. Terdapat se.jumlali laporan pcnguatan dengan atau psikologis. Sejumlah peneliti telah menghipotesiskan bahwatestosteron pada laki-laki yang resisten terhadap pengobatan. gangguan siklotimik rnemiliki hubungan yang lebih dekat dengan gangguan kepribadian ambang daripada gangguan mood. Walau-Rawat inap. Rawat inap biasanya tidak diindikasikan untuk pun terdapat konlroversi ini. data biologis dan genetik menyokong gagasan gangguan siklotimik sebagai benar-benar gangguanpasien dengan gangguan distimik, tetapi terutama gejala yang ntood.berat, ketidakmampuan prof'esional atau sosial yang nyata, ke-butuhan prosedur diagnostik yang ekstensif, dan gagasan bunuh Faktor Biologis. Buktiterkuatuntukhipotesisbahwaganggu-diri adalah semua indikasi rawat inap. an siklotimik merupakan gangguan ntood adalah data genetik.CANGCUAN SIKLOTIMIK Sekitar 30 persen pasien dengan gangguan siklotirnik memilikiGangguan siklotimik adalah bentuk geiala ringan gangguan bipolar riwayat keluarga positif untuk gangguan bipolar I; angka iniIl, ditandai dengan episode hipomania dan depresi ringan. Di dalamDSM-IV-TR, gangguan distimik didefinisikan \"gangguan yang serupa dengan angka pasien dengan gangguan bipolar L Lebihkronis dan berffuktuasi\" dengan banyak periode hipomania dandepresi. Gangguan ini dibedakan dengan gangguan bipolar II, yang jauh lagi, silsilah keluarga dengan gangguan bipolar I seringditandai dengan adanya episode depresifberat, bukan ringan, sertahipomanik. Seperti gangguan distimik, dimasukkannya gangguan berisi generasi pasien gangguan bipolar I yang dihubungkan de-siklotimik dalam gangguan mood menunjukkan suatu hubungan, ngan generasi yang merniliki gangguan siklotirnik. Sebalilcnya, prevalensi gangguan siklotimik pada kerabat pasien dengan gang-mungkin biologis, terhadap gangguan bipolar l. MesJ<ipun demi- guan bipolar I jauh lebih besar dalipada prevalensi gangguankian, sejumlah psikiater mempeftimbangkan gangguan siklotirniktidak memiliki komponen biologis, berbeda dengan gangguan siklotimik, baik pada kerabat pasien dengan gangguan jirva lainbipolar I, dan merupakan akibat kekacauan hubungan objek di arval atau pada orang yang jiwanya sehat. Pengamatan bahwa sekitarmasa kehidupan. sepertiga pasien dengan gangguan siklotimik kenudian memiliki gangguan mood berat, bahrva mereka terutama sensitif terhadap Pemahaman saat ini mengenai gangguan siklotimik didasarkan hipomania yang diinduksi antidepresan, dan bahrva sekitar 60pada pengamatan Emil Krapelin dan Kurt Schneider bahwa seper- persen berespons terhadap iitium, menambahkan dukungan lebihtiga sarnpai dua pertiga pasien dengan gangguan nood menunjuk- lanjut terhadap gagasan bahwa ganggLran siklotirnik sama ringar.rkan gangguan kepribadian. Kraepelin rnenjelaskan empat jenis atau merupakan bentuk gangguarr bipolar II yang lebih ringan.gangguan kepribadian: depresif (muram), manik (ceria dan tidakterinhibisi), iritabel (labil dan eksplosif), serta siklotimik. Ia men- Faktor Psikososial. Sebagian besar reori psikodinamikjelaskan kepribadian iritabel sebagai depresif dan manik sertakepribadian siklotimik sebagai pergantian kepribadian depresif menghipotesiskan bahrva timbulnya gangguan siklotiniik terletakdan manik. pada traurna dan fiksasi selama fase oral perkembangan bayi. Freud menghipotesiskan bahwa keadaan siklotimik adalah upayaEpidemiologi ego menghadapi superego yang kasar dan bersifht menghukum. Hipomania dijelaskan secara psikodinamik sebagai kurangnyaPasien dengan gangguan siklotimik dapat mencapai 3 sampai 5 kritisisme diri dan tidak adanya inhibisi yang teriadi ketika seorangpersen pasien psikiatri rawat jalan, terutama mungkin mereka dengan depresi membuang beban dari superego yang terlalu kasar.yang memiliki keluhan bermakna mengenai kesulitan perkawinan Mekanisme defense utama pacla hipomania adalah penyangkalandan interpersonal. Di dalam populasi urnum, prevalensi seumur (denial), di sini pasien menghindari masalah eksternal dan perasa-hidup gangguan distimik diperkirakan sekitar I persen. Gambaran an depresi internal.ini mungkin lebih rendah daripada prevalensi yang sebenarnyakarena seperti pada pasien gangguan bipolar l, pasien ini mungkin Pasien dengan gangguarl siklolimik ditandai dengan periodetidak menyadari bahwa mereka memiliki masalah psikiatri. depresi yang bergantian dengan periode hipomania. EksplorasiGangguan siklotimik, seperti juga gangguan distimik, sering psikoanalitik mengungkap bahwa pasien tersebut mempertahan-timbul bersamaan dengan gangguan kepribadian ambang. Sekitar kan diri mereka melawan tema depresif yar-rg mcndasari denganl0 persen pasien rawatjalan dan 20 persen dari pasien rawat inap periode eulbrik atau hipornanik. Hipomania sering dicetuskandengan gangguan kepribadian ambang juga merniliki diagnosis oleh kehilangan interpersonal yang mendalam. Euloria palsugangguan siklotimik. Rasio perempuan laki-laki pada gangguan yang ditimbulkan pada keadaan tersebut adalah cara pasien untuk menyangkal ketergantungan pada objek cinta dan secara ber- samaan memungkiri setiap agresi atau kerusakan yang mungkin rnenyebabkan hilangnya orang yang dicintai. Ilipomania jLrga dapat disertai dengan khayalan dialam bawah sadar bahwa objek yang hilang telah dikembalikan. Penyangkalan ini umumnya

222 1 2. Carrgguan MoodlSuasana Pcrasranhairya bertahan sebcntar dan pasien segera melanj utkan preokupasi Tabel 12.2-3 Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Gangguandengan cili penderitaan dan kesengsaraan gangguan distirnik. SiklotimikDiagnosis dan Gambaran Klinis A. Adanya sejumlah periode dengan gejala hipomanik dan sejumlah periode gejala depresif sedikitnya 2 tahun yangWalaupun banyak pasien mencari peflolongan psikiatri untuk tidak memenul'ri kriteria gejala episode depresif berat.dcpresi, masalah mereka sering berkaitan dengan kekacauan yang Catatan: Pada anak dan rernaja,.lamanya harrrs p.rling sedikitditimbulkan oleh episode rnaniknl,a. Klinisi harus rncmper- I tahun.tinrbangkan diagnosis gangguan siklotirnik ketika pasien datangdengan masalah perilaku )'ang tampaknya sosiopatik. Kesulitan B. Selama periode 2 tahurr tersebut (1 tahun pada anak danperkawinan dan ketidakstabilan clalanr hubungan adalah kcluhan dewasa), pasicn tidak pernah trnpa gejala di dalam Lritcria Ayang lazim timbul karena pasien clengan ganggrian siklotimik selanra 2 bulan,sering berganti pasangan dan iritabel saat beracla dalam keadaanrnanik dan campuran. Walaupun tcrdapat laporan 1'ang kurang C. Tidak ada episode depresif, episode nranik, atau episodedapat diyakini akan adanya pcningkatan prodr.rl<tivitas clan (anlpuran sclama 2 lahun gangguan.kreativitas ketika pasicn sedarrg dalam hipomanik, sebagian bcsarklinisi melaporkan bahrva pasien mereka meniadi kacau clan tidak Catatan: Setelah 2 tahun pertama (1 tahun pada anak danef'ektif di dalam pekerjaan dan sekolah sclama pcriode ini. rcm.rj.rr ganggurn sikiolirrrik, nrungkin terdapat cpisode manik .rtru carnpur,rn yang juga lumpang tindih (pada kasus Kritcria diagnostik Dslvl-lV-1'R gangguan siklotimik ('l'abcl tersebut, BangSuan bipolar I dan gangguan siklotimik dapat12.2 3) mensyaratkan bahla seorang pusicn tidlk pcrnah menre- didiagnosis) atau episode depresif berat (pada kasus tersebut,nuhi kritcria episode deprcsif berat clan tidak mcmcnuhi kritcria gangguan bipolar ll dan gangguan siklotirrik dapatepisode manik selama 2 tahun pertama gangguan. Kliteria ini clidiagnosis)..juga mengharuskan adanya ge,jala 1'ang kurang lcbih konstan D. Ccjala Krileria A scbaiknya tidak dim;sukkarr ke rlalamselana 2 tahun (atau I lahun untuk anak dan rema.ja). Sangguan s[izoafektii dan tidrk tunrpJng tirrdik deng.rn skizofrenir, B(lnggurn skizofrerrifornr, BdngBu.rn waham, alauTanda dan Gejala. Gejala gangguan siklotimik identik de- gangguan psikotik yang tidak tergolongkan. E. Cejala tidak disebabkan pcngaruh fisiologis Iangsung zatngan gejala gangguan bipolar Il. kccuali bahwa ge.jala gangguan (cth., penyalahgunaan obat, pen$obatan), atau keadaan medis umurn (ctl)., ltipcrtiroidisrne).siklotirnik umumnya lebih ringan. N{eskipun clernikian. kadang-kadang keparahan ge.jala dapat setala tetapi dengan durasi 1,ang F, Cejala menyebabkan penderitaan yang secara klinislebih singkat daripacla yang ditemukan pirda gangguan bipolar II.Sekitar setengah dari serrua pasien dengan gangguan siklotimik bernrakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau areamemiliki geiala depresi sebagai -ee.lala utama, clan pasien seperti ftrngsi lain.ini paling cenderung rnencari bantuan psikiatri ketika seclang Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Statisticaldepresi, Beberapa pasien clcr-rgan gangguan siklotimik terulana Manual of Mcnlal Disorcler. 4th ed. Text rcv. Washington, DC:memiliki ge.jala hipomanik dan cenderr.rng lebih jarang bcrkonsul- Arnerican Psychiatric AssoLidtion; copyright 2000, dengin izin.tasi dengan psikiater daripada pasien deprcsi. Flanrpir scnruapasien dengan gangguan siklotimik memiliki periocle gelala gur.lakan zat baik r:ntuk mengobati diri sendiri (dengan alkohol.campuran dengan iritabilitas yang n),ata. benzodiazepin. dan marijr\"rana) atau bahl<an untuk memperoleh rangsangan lebih lanjut (dengan kokain, an.rl'etarnin, dan halusi- Sebagian besar pasien dengan gangguan siklotimik yang di- nogen) ketika mereka dalan.r keadaan manik. Sekitar 5 sampai l0temui oleh psikrater tidak berhasil di dalam kehidupan profbsional persen pasien dengan gangguan siklotimik mengalami keter-maupun sosial karena gangguan mereka tetapi se.lumlah kecil gantungan zat. Orang-orang dengan ganggllan ini sering memilikipasien berhasil, terutama mereka yang bekeria untuk rvaktu yang riwayat perpindahan Beografis. keterlibatan dalam pcnrujaanlarna dan tidur hanl'a sedikit. Kemampuan sejr.rmlah orang mengen-clalikan ge.jala gangguan bergantung pada berbagai atribut indi- religius, dan pencinta seni.vidual, sosial, dan budaya. Diagnosis Banding Kehidupan sebagian besar pasien dengan gangguan siklotimiksulit. Siklus gangguan cenderung jauh lebih singkat daripada Ketika diagnosis gangguan sikotimik sedang dipikirkan, semuasiklus didalam gangguan bipolar I. Di dalan gangguan siklotimik. pcnycbab medis dan penycbab tcrkiiit zat yhng mcmunekinkanperubahan ntood ter-iadi tidak tentu dan mendadak serta kadang- pada depresi dan mania seperti ke.lang dan zat tertentu (kokain,kadang terfadi dalarn bebcrapa.janr. Pcriode ntood nortnal dan amf'etamin, clan steroid) harus dipcrtimbangkan. Gangguansifat perubahan mood yang tidak dapat diduga rnenimbulkan stres kepribadian arnbang, antisosial. histrionik, dan narsisistik.lugayang hebat. I'asien sering merasa mood mereka tidak dapat di- harus diperlirnbangkan di dalam cliagnosis banding. Gangguankendalikan. Pada periode iritabel dan carnpuran, mereka dapat defisit perhatian/hiperaklivitas (ADHD) dapat sr,rlit dibedakanterlibat di clalam perseteruan taupa pencetus dengan teman, kelu- dengan ganeguan siklotimik pada anak dan rema.ja. Percobaan arga, atau peker.ia. dcngan stimulan membantu sebagian besar pasicn clengan ganggu- an dsfisit perhatian/ganggLran hipcraktivitas clan memperbr:rukPenyalahgunaan zat. Pcrryalahgunaan alkohol dirn zat lain ge.iala pada sebagian besar pasien dengan gangguan siklotimik.lazim diternukan pada pasien gangguan siklotimik, yang meng- Kategori diagnostik gangguan bipolar II (didiskusikan pada Bagian l2.l) ditandai dengan kombinasi episode depresifberat dan episode hipomanik.

12.3. Cangguan Mood Lain 223Perjalanan Gangguan dan Prognosis Tabcl 12,3-1 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR CangguanBeberapa pasien dengan gangguan siklotimik ditandai sebagai Deprcsif yang Tidak Tergolongkanorang yang sensitif. hiperaktif, atau tergantLlng rroo,rl sepertianak-anak. Arvitan geiala nyata gangguan siklotinrik muncul pcr- Kategori gangguan depresif yang tidak tergolongkan mencakuplahan pada usia belasan atau 20 an'al. Munculnya ge.jala sairt itu Bangguan dcngan ciri dcpresil l ang tidak rncmcnulri kriteriamenghan-rbat kineria seseorang c1i sekolah sefta kerrarnpuan men- BJr)gguan dcprcsif beral, ganggtran distimik, gdngguan penyc-.ialin pertemar-ran dcngirn karvan sebaya. Reaksi pasien terhadap sLr.rian clengan n)o()L/ depresi, al.rr ganggudn penyesuaiangangguan tersebut bervariasi; pasien dengan pertahanan ego atau dcngan carrrprrren ansict.rs dan mooJ deprcsi. Kadang-kadrngstrategi koping yang adaptif menriliki hasil yang lebih baik dari- gejala depresif dapat timbul scbagai bagian dari gangguanpada pasien dcngan strategi koping yarrg buruk. Sekitrr sepertiga arrsietas yang tidak tergolongkan. Contoh gangguan depresii yangdari semua pasien der-rgan gangguan siklotirnik rncngalanri gang- tidrk tergolongkan mencakup:guan ntoodberat, paling sering gangeuan bipolar IL .'1 Cangguan disforik pranrt'nstruasi: padr scbagian besar siklusTerapi menstruasi selanra setahun sebelumnya, gejala (cth., moodTerapi Biologis. Obat penstabit n'toocl dan ar.rtimanik aclalalr depre:i yang nrorron jol, ansiclas yang menonjol, Iabiliras afek yrng menorrjol, berkur,tngn; a rrrinat drlam .rktivitas) secaraterapi lini pertama bagi pasien dcngan gangguan siklotimik. leratur lerirdi selarrra minggu ler;rklrir f.rse lute.rl rdanWalaupun data p':rcobaan terbatas pada studi clengar-r litium, nrenrbaik dalanr beberapa hari setelah awitan menstruasi), Ccj.rl.: ini h.rrus cu[up bcrat trntuk mengganggu pekerjaarr,agcr-r antirnanik lain contolrnl,a. karbanrazcpirr dan valproat sekolah, atau aktivitas biasa secara bern-rakna, dan dapat Irilarrg seluruhnya scdikilnya I nringgu pJSCirlcnslrua\i.(Depakene)-dilaporkan cl'cktif. Dosis clan konsentrasi plasnraagen ir-ri harus sama dengnn dosis dan konsentrasi plasma pircla 2. Cangguan dcpresif ringan: episode gejala deprcsif sedikitnyaganggLlau bipolar I. Tcrapi antidcprcsan pacla pasicn r,lcplesi 2 minggu tetapi lebih sedikit dari 5 hal yeng disyaratkandengan gangguan siklotirrik harLrs diberikan sccara hali-hati untuk gangguan clepresif berat.kalena pasien ini nicrniliki perringkatan kcrcnLanan tcrhaclap 3. C.rngguan depresif singl;t bcrulang: episodc dcpresif yangepisode manik atau hipomanik yang diinduksi anlideprcsan.Sekitar 40 sarnpai 50 pcrsen pasicn dcngan gangguan siklotinrik bertahan selama 2 hari hingga 2 minggu, terjadi sedikitnyiyang diterapi dcngan anticlcpresan rnengirlirmi cpisode tcrsebut.Antikonvulsan sepcrti gabapentin bergLrnzr bagi bcbcrapr pasicn. iisatu kali per br-rlan ,ulo,.r.'. f ut\"n tiiinf b6rhubungan 'Klonazcpam berguna untuk rnengenclalikan pasien siklotimikyang mcngalarrri agitasi secara perioclik deng,rn siklus menslrursi r.Terapi Psikososial. Psikoterapi untuk pasicn dengan gang- 4. Cangguan depresif pascapsikotik pacla skizofrenia: episodeguan siklotimik paling baik clitLrjukan untul< meninekatlian kc- depresif berat yang terjadi selama {ase residual skizofrenia.sadaran pasien akan kondisi mereka dan rrembantull),a mern-bentuk mekanisme koping untuk nrood suing rnereka. Terapis 5. Episodc dt'presif beral tuntparrg tindilr dcngrn gtngBuJnbiasanya perlu membantu pasien memperbaiki kerusakan, baikyang terkait dengan peker.jaan mauplrn keluarga. 1,ang dilakukan wal-ram, gangguan psikotik yang tidak tergolongkan, atau faseselan.ra episode hipomania. Karena sifat.jangka pan jang gangguan aklii slizofrenia.siklotimik, pasien sering membLrtuhkan terapi seumur hidup,Terapi keluarga dan kelon.rpok dapat bersilat mendukung. mcn- b. Situasi srat klinisi mcnyirrrpulkarr baltwa lcrd.tp.rl gJngguandidik. dan terapeLrtik bagi pasien dan mereka yang terlibat didalam kehidLrpan pasicrr. Psikiater yang melakukan psikotcrapi depresif tetapi tidak mampu menentukan apakan gar)gguanlurampu mcngcvaluasi dera.jat siklotimia dan .juga menl,ediakan tersebut prinrcr, akibal kcadaan ntedis unrunr, atau cliinduksisistem peringatan dini urrtuk mencegah serangan manik /irl1- zal.blovn. Dari Arrerican ['sychiatric Association. Diagnostic ancl StatisticalGANGCUAN MOOD YANC TIDAK Manual oi Mental Disordel. 4{r' ed. Text rev. Washington, DC:TERCOLONGKAN American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. .l ika pasien menunj ukkan ge.j ala deplesil'sebagai gartrbaran utanta depresil ringan. (2) ganggLran singkal berulang, (3) gangguandan tidak rnenrenul.ri kliteria dilgnostik gunguuln nootl lain. disf orik pramcnstruasi. diagnosis r,ang paling sesuai adalah gangguan deplesifyang lidak Gangguan Depresif Ringantergolongkan ('fabel 12.3 l). Terdapat tigajenis: (1) ganggLran l,iterirtLrr di Anrerika Serikat ntengenai eangguan cleprcsil ringan sangat terbalas. sebirgiarr karena fakta birh.,va istilah depresi rirrgarr cligunakan unLuk rnenggarnbarkan suatu kisaran luas gangguan, termasuk gangguan distimik pada edisi revisi lre Diagnosttc crnd Statisticctl J,lantnl oJ l,[ental Disorrlar (DSM-lV- 'l'R). Inlirrmasi rnengenai gangguan in i cukup banl'ak ditambahkirn di dalam lampirar.r DSM-IV-'IR clengan menrtrsukkan pcdoman diagnostik spesilik yang mernungkinkan peneliti mcnggr,rnakan satu definisi untuk gangguan tcrsebut. Epidemiologi. Ilpidemiologi gangeuan deprcsil'ringan tidak diketahui, tetapi data arval r.nenur.i.jukkan bahrva gangguln ini sama lazimnl,tr dcngan ganggLrirn clcpresif berat-yaitu sekitar 5 persen prevalensi populasi umur.r-r. I)ala arval .juga mcnunjukltan bahrva gangguan ini lcbih lazim diten.rukan pada perempuan dari-

224 1 2. Cangguan MoodlSuasana Perasaan Tabel 12.3-2pada perempuan. (iangguan deplesif ringan mungkin nrengenai Kriteria Risct DSM-lV-TR Cangguan Depresiforang pada usia berapa pur-r, dari anak-anak sampai seterusnya. RinganEtiologi. Penyebab gangguan depresif lingan ticlak diketahui. A. Cangguan mood, didef inisikan sebagai berikut:Perlimbangan penl,ebab yang sarna yang diberikan pada gangguan (1) sediLitrrya dua itc,lapi kurarrg dari linr.r) ge.jala bcrikut inidepresil'berat harLrs dipikirkan. Secara spesilik, teori biologis me- telah ada selama periode waktu 2 minggu yang sama dan.libatkan aktivitas sistem antin biogenik serotoncrgik dan noradre- menunjukkan perubahan dari fungsi sebelumnya;ncrgik serta aksis tiroid dan neuroendokrin adrcnal. Teori psiko-logis berpusat pada masalah kchilangan, rasa bersalah, dan sedikitnya satu gejala adalah gejala (a) atau (b):sLrperego yang bersilat menghukun-r. (a) mood depresi hampir sepan jang hari, hanrpir setiapDiagnosis dan Cambaran Klinis. Gambarirn klinis gang- hari, yang ditunjukkan baik melalui laporan subjel,tifguan depresif ringan identik dengan ganrbaran klinis gangguan (cth., rasa scdih atau kosong) atau pengamatan yangdepresif berat, kecuali pacla gangguan dcpresif ringan ge.jalanya dilakukan orang lain tcth., tlmp,rk berlinang airlcbih ringan (Tabel 12.3 2). Ce.iala pusat kedua gangguan ini mala). Calatan: Pada anak dan rcmaja dapatsama n'Lr:od depresi. Periode kesedihan sebagai bagian dari per- rncrupakan rnood iriLabel.ubahan di dalam kehidupan seharusnya tictak dikelirukan dengar.r (b) berkLrrangnya minat atau kesenangan yang jelas digang.gLlan depresi I' ringan. 'slreamriuda.rantahuarhnaprirnpsiertis;repnthuaarialkdtiitvuitnajsukhkaanntp',nir\"lsuclpuai njang\" . kelulran pribadi alau diarnati orang lain)Diagnosis Banding. Diagnosis banding gangguan depresif (ct beral brdrn mcnurun signiiikan tanpa diet at.-lu beratringan sama clengan diagnosis banding garlgguan clepresif berat. badan bcrtambah (cth., perubahan icbih darl 5IIal yang pentir.rg untuk diagnosis banding gangglran clepresif - . peisen berat badan dalanr sebulan), atauringan adalah gangguan distimik serta gangguan depresif singkatberulang. Gangguan distimik ditandai dengan adanya ge.jala . menurunnya maupun meningkatnya nafsu nraLanclcprcsi kronis. sedangkan gangguan depresif singkat berulang lrampir sctiap Irrri. Ca{alan: Pada anal<,clitandai dengan beberapa episode singkat ge.iala depresif berat. pertinrbangkan kegag,rlan mencapri berat badan yang dilrarapkan.Pcrjalanan Cangguan dan Prognosis. -fidak aila data (d) insonrnia ,rtru hipersomnia hampir seti.rp haripasti nrcngenai per.jalanan gangguan dan prognosis gangguan (e) agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap haridepresif ringan. tetapi gangguan depresif ringan, mungkin seperligangguan depresil' berat, memiliki pcrialar.ran gangguan yang (diamati orang lain, tidak hanya perasaan gelisahlama yang mungkin memcrlukan terapi jangka pan jang. Proporsibermakna pasicn dengan gangguan depresif ringan mr.rngkin (0 subjektif atau melambat)rnenriliki risiko terjadin,va gangguan ntood lain, termasuk ganggu- lelah atau hil,rng energi lrampir setiap harian distimik. gangguan bipolar I. gangguan bipolar ll. dan ganggu-arr clepresif berat. (gt rasa tidak bcrh.rrg.r atdu rasa bersalalr yang tidak sesudi atau bcrlebilran td,rprt berupa waharn; harnpirTerapi. Terapi gangguan deprcsil ringan dapat rlcncakutrr seliap hari itidak hanya menyatalrkan <liri alau rasapsikoterapi, farmakolerapi, atau keduanya. Se.jumlah psikotcrapis bersalah kaiena sakit)menganjurkan penggunaan rnetocle psikoterapeutik tetapi meng-gunakan data psikoterapi untuk gangguan clepresif berat adalah (h) berkurangnya kenranrpuan berpikir d.rnmetode yang lebih konservatil'. Psikoterapi berorientasi tilikan,tcrapi kognitif, terapi interpersonal, dan tcrapi pcrilaku adalah . berkonsentrasi, atau keragu-raguan, hampir setiapterapi psikoterapeutik untuk gangguan depresifberat dan, denganirnplikasi. untuk gangguan depresifringan. Pasien clengan ganggu- hari (baik dengan keluhan pribadi atau diamati orangan clepresif ringan mungkin responsif terhaclap farmakoterapi.terutama SSRI dan bupropion (Wellbutrin). lain)Cangguan Depresif Singkat Berulang .(i) pikiran berulang akan kenratian (tidak hanya takutGangguan depresif singkat berulang ditandai dengan episocle mati), ide bunuh diri berulang tanpa rencana khusus,multipel ge.iala depresif yirng rclatif singkat (kurang dari 2 atau upaya bunuh diri atau rcncana khusus untukminggu). kecuali urrtuk durasinya yang singkat, nrcmcnuhi melakukan bunuh diri.krileria gangguan depresif berat. Gangguan depresif singkat ber- (2) gejrla menyebabkan penderitaan yang secara klinisr.rlang telah tertulis dalam htrmpir scmua literatur Eropa, tetapi bermakrra alau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, alrudengan pengenalan sebagai kategori riset di dalan-r lampirzrn .area fungsi lain. .DSM-IV-TR, diagnosisnya cenderung cliterima clengan cepat di t3) gejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung zatAmcrika Serikat. Penerimaan ini tampaknya akan dipermudah (cth., penyalahgunaan obat, pengobatan), atau keadaan medis unrum (cth., hipotiroidisme). (4) gejala sebaiknya tidak dimasukkan.ke dalam berkabung (yi., reaksi normal pida kematian orang yang dicintri) B. Tidak pernah terd.rpat episode depresif lrcrat d.rn kriteria tidak terpenuhi untuk gairgguan distinrik. C. Tidak pernah ada episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik, dan kriteria tidak m.emenuhi gangguan siklotimik. Catatan: Penyingkiran ini tidak berlaku jika scmua episode nranik, canrpuian, atau Iir-hiponranik adalah episode yang diinduksi zal atau terapi. D. Cangguan mood tidak hanya terladi selama gangguan skizofrenia, ganggLran ski2ofreniform, gangguan skizoafektif, gangguan waham, atau gangguan psikotik yang tidak tergolongkan. Dari American PsycIiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4rf ed. Text rev, Washington, DC: American Psychiatric Associafion; copyright 2OOO, dengan izin.

12.3. Cangguan Mood Lain 225lcbih lanjut dengan peningkatan kesiagaan klinisi bahwa gangguan Tabel 12.3-3depresif singkat berulang rclatif lazim ditemukan dan disertai Kriteria Riset DSM-lV-TR Gangguan Depresifmorbiditas bermakna. Singkat BerulangEpidemiologi. Studi epiclcmiologi ekstensilmengcnai gang- A. Kriteria, kequali untuk durasi, terpenuhi untukepisode ..guan depresif singkat berulang belum dilakukan di Arnerika depresif berat.Serikat. Data yang tersedia menunjukkan bahrva angka prevalensil0 tahun untuk gangguan ini diperkirakan 10 persen pada orang B. Periode depresif pada Kriteria A bertahan sedikitnya 2 hariberusia 20-an; angka prevalensi I tahun ur-rtuk populasi umum tetapi kuranB d.rri 2 minggu.diperkirakan 5 persen. Angka ini menuniukkan bahwa gangguan C. Periodedepresif terjadi sedikitnya sekali dalam sebulan t.,-,depresil singkat berulang paling lazim ditemukan pada dewasa '.. selama 12 bUlan berturut.turui dan tidak terkait dengan siklusmudatetapi lebih banyak studi harus dilakukan untuk memperbaikidata tersebut. menstruasi.ttiologi. SatLr studi mcrrunjukkan balrwa pasien gangguan D. Periode mood depresi menyebabkan penderitaan yang secaraclepresif singkat berulang memiliki beberapa kclainan biologis '- klinis bermakna atau hehdaya fungsi sosial, pekerjaan, atauberat yang sama dengan pasien gangguan depresifberatjika di-bandingkan dengan sub.jek kontrol yang sehat.iiwanya. Variabel area fungsi lain.ini mencakup nonsupresi DS'|, respons tumpul terhadap hormonpelepas tirotropin (TRH), dan pemendekan latensi REM. Data .rE. Cejala tidak disebabkan pengaruh fisiologis langsung zatkonsisten dengan gagasan bahwa gangguan depresifsingkat ber-ulang sangat rnirip dengan gangguan depresifberatyaitu penyebab (cth., penyalahgunaan obat, pengobatan), atau keadian rnedisserta patofisiologinya. Data yang tersedia juga rnengesankanhubungan erat antara kedua gangguan dan menunjukkan bahwa umum (cth., hipotiroidisme).rirvayat gangguan ntood keluarga serupa untuk gangguan depresifsingkat berulang dan gangguan depresifberat. F, Tidak pernah ada episode depresif berat dan kriteria tidakDiagnosis dan Gambaran Klinis. Gambaran klinis gang- memenulri glngguan distimik.gLran dcprcsif singkat berulang hampir identik dengan gambaran C. Tidak pernah adi episocle manik, episode campuran, alauklinis pada gangguan depresif belat (1abel 12.3-3). Satu perbeda-an samar adalah kehidupan pasien clengan gangguan depresif episode hipomanik, dan kriteria tidak memenuhi gangguansingkat berulang mungkin tampak lebih terganggu atau kacaukarena seringnya terjadi perubahan mood daripada kehidupan siklotimik. Catatan: Perryingkiran ini tidak berlaku jika senruapasien dengan gangguan depresif berat, yang episode depresifnyatimbul pada saat yang dapat.ditentukan. Pada satu studi, rerata episode manik, campuran, atau lir-hipomanik adalah episodelama waktu antara episode gangguan depresif pada gangguan yang diinduksi zat atau terapi.depresif singkat berulang yang dihitung adalah l8 hari. Hasil Fl. .Cangguan rnood tidak hanya terjadi selanra gangguanstudi lain menunjukkan bahwa episode gangguan tidur sangatbertepatan dengan episode depresi sehingga membantu klinisi skizofrenia, gangguan skizofrenifornr. gangguan ii<izoafektif,menegakkan periodisitas episode depresif. tidaki. : 8an88uan waham, atau gangguan psikotik yang ':Diagnosis Banding. Diagnosis banding gangguan depresif tergolongkan.singkat berulang sama dengan diagnosis banding gangguandepresif berat. Klinisi harus mempcrtirnbangkan gangguan bipolar Dari American Psychiatric Association. Diagnostic and Sfatitica/dan gangguan depresif berat dengan pola musiman sebagai diag-nosis banding. Riset pada gangguan deprcsif singkat berulang ' Manual of Mental Disorder. 4'h ed. Text rcv. Washington, DC:mencmukan hubungan antara gangguan bipolar tipe siklus cepat. American Psychiatric Association; copyright 2000, dengin izin.Klinisi juga harus mengka-ii apakah lerdapat pola musiman padakekambuhan episode depresif pada pasien yang dievaluasi untuk ulang belurn diketahui dengan baik. Berdasarkan data yang ter-diagnosis gangguan dcprcsif singkat berulang. Setidaknya satu sedia, perialanan gangguan. tennasuk usia arvitan dan prognosis,peneliti memperkirakan bah,'va pasien gangguan depresif singkat serupa dengan pasien clengan gangguan depresilberat.berulang dapat dimasukkan dalam subkelompok menurut iiekuensi Terapi. Terapi pasien gangguan depresil singkat berulangrelatif episode depresifnya. Pen.rbedaan ini tidak dirnasukkan serupa dengan terapi pada pasien gangguan depresifberat. Terapidalam DSM-IV-TR rvalaupun mungkin tmbukti memiliki implikasi utama adalah psikoterapi (psikoterapi berorientasi tilikan, terapiprognostik atau terapi. kognitif. terapi interpersonal, atau terapi perilaku) sefta larnrako- terapi dengan obat antidepresan standar. Se.iumlah terapi gang-Pcrjalanan Gangguan dan Prognosis. Perialanan gang- guan bipolar I-litiurn (Dskalilh) dan antikonvulsan-rnungkinguan dan prognosis pasien dengan gangguan depresif'singkat ber- memiliki nilai terapeutik. Terdapat kontroversi apakah pasien ini harus menjalani pengobatan seumur hidup berdasarkan ke- yakinan bahrva setiap kckanrbuhan dapat lebih buruk dari se- belumnya. Gangguan Disforik Pramenstruasi Di dalam lampiran, DSN4-IV-'|R mencakup kriteria diagnostik gangguan disforik pramenstruasi untuk membantu peneliti dan klinisi mengevaluasi validitas cliagnosis. Gangguan disforik pramenstruasi juga disebut gLlngguan disforikfase luteal ttkhir. Sindrom yang umum dikenal ini meliputi gcjala mood (contohnya labilitas), gcjala perilaku (contohnya perubahan pola makan). clan gejala fisik (contohnya nyeri pada payudara, edema, dan sakit kepala). Pola gejala ini terjadi pada rvaktu tertentu selama siklus menstruasi, dan ge.ialanya rnembaik selama beberapa waktu di antara siklus menstruasi,

226 1 2. Cangguan MoodlSuasana Pcr;lsaan Tabel 12.3-4 Kriteria Riset DSM-lV-TR Cangguan Disforiktpidemiologi. Karena tidak adanya kesepakatan umum Pramenstruasimengenai kriteria diagnostik. epidemiologi gangguan dislorikpramenstruasi tidak diketahui dengan pasti. SatLr studi melaporkan A. Pada sebagian besar siklr-rs menstruasi selama setalrunbahrva sekitar 40 persen perempuan nrengalami sedikitnya ge.iala sebelurnnya, lirna (atau lebih) gejala berikut ini ada untukpramenstruasi ringan dan bahwa 2 sampai l0 persen memenuhi sebagirn bcsar waktu selrma minggtr terakhir fase lutcal,seluruh kriteria diagnostik gangguan tersebut. mulai membaik dalam beberapa hari setelalr awitan fase folikular, dan tidak ada pada seminggu sctelah menstruasi,Etiologi. Penyebab gangguan disforik pramenstruasi tidak dengan sedikitnya salah satu gejala (1 ), (2), (J), atau (4):diketahui. Meskipun dernikian, karena ge.jala tcr.iadi pada siklus (1) mood depresi yang nyata, rasa putus asa, atau pikiranmenstruasi, perubahan hormonal yang ter.iadi selarna siklus mens-truasi mungkin terlibat dalam meninrbulkan gejala. Suatu teori nrencela dirilazim menandai gangguan tersebut akibat rasio abnormal estrogen (2) ansietas yang nyata, legang, pcrasaan \"gelisah\" atau \"diclan progesteron yang tinggi pada perempuan yang mengalami.Llipotesis lain mengesankan bahrva neuron amin biogenik pada ujung tanduk\"perempllan yang mengalarni ganguan ini dipengaruhi secara ab-normal melalui perubahan hormon, gangguan ini adalah contoh t3) labilitas afek yang nyata (cth., perasaan tiba-tib.r sedihgangguan fase kronologis, dan merupakan akibat aktivitas ab- atarr berlinang air mati atau meningLalnya scnsitivitasnormal prostaglnndin. Di samping teori biologis, n.rasalah masya-rakat dan pribadi rnengenai menstruasi dan dunia perempuan terhadap penolakan)rlrpat memengaruhi ge.iala plsien. (4) kemarahan yanS nyata dan menetap atau iritabilitas afauDiagnosis dan Cambaran Klinis. Gejala kognitif dan bcrlambahnya konflil, interpersonallriood yang tersering adalirh mood yang labil, iritabilitas, ansielas, (5) berkurangnya rninat d,rlam aklivitas yang biasa (cth.,penurunan minat terhadap aktivitas, pcningkatan mudahnya ke-lelahan, dan kesulitan berkonsenttasi (Tabel 12.3-4). Ge.jala peri- pekerjaan, sekolah, teman; hobi)laku sering meliputi pcrubahan nalsu makan dan pola tidur. I(cluh-an somatik tersering adalah nycri kepala, nyeri tekan pa1'udara, {6) perasaan subjeklif sulit berkonscntrasidan edema. Pada wanita 1'ang telkena, gc.iala muncul selarna se- l7) lelah, mLrdah capek, atau secara nyata kLrrarrg energibagian besar (iika tidak scluruh) siklus menstrLrasi, meskipun (B) perubahan nafsu makan yang nyata, makan berlebihan,biasanya gejala tersebut mereda sebelurn akhir menstrLrasi ter- atau menginginkan makanan terlentusebut. Wanita yang terkena bebas gejala setidaknya I minggu se- (9) hipersomia .itau insomnialanra setiap siklus menstruasi. (1 01 perasaan subjektif kewalahan dan hilang ken<laliDiagnosis Banding. Jika ge.jala terjadi di seluruh siklus ( I 1 ) gejala fisil< lain, nrisatnya nyeri atau bengkak padamenstruasi, tanpa rneredanya ge.iala di antara siklus, klinisi harus payudara, sakit kepala, nyeri olot atau >endi, rasamempertimban gtan salah satu ganggu an nt o o d y ang terkait siklusnonmenstruasi serta gangguan ansietas. Adanl,a ge.jala berat, kenrbung, berat badan bertambah.bahkan.jika siklik, harus menclorong klinisi mempertirnbangkangangguan moodlain dan gangguan ansietas. . Catatan: Pada perernpuan yang sedang nrenstruasi, fase Iuteal lrersamaan saat periode antara ovulasi dan awitan nrerrslruasiPerjalanan Gangguan dan Prognosis. Perjalanan gang- scrta fase folikular dimulai saat rncnslruasi. Pada perenrpuan yang tidak menstruasi (cth,, perenrpuan yang pernahguan dan prognosis gangguan disforik pramenstruasi belurn cukup menjalani histerektomi), waktu fase Iuteal dan folikulardipela.iari untuk mencapai kesin.rpulan yang beralasan. Untuk mungkin memerlukan pengukuran hormon reproduksi yangmudahnya. gejala cenderung menjacli kronis kccunli dimLrlai lcrapiyang clcktif. beredar. B. Cangguan ini secara nyata mengganggu pekerjaan, atau sekolah, atau aktivitas sosial yang biasa serta hubungan dengan orang lain (cth., menglrindari aktivitas sosial, . menurunnya produktivitas dan elisiensi di sekolah atau tempat kerja). C. Cangguan bukan'hanya mertipakan suatu perburukan gejala gangguan lain, misalnya gangguan depresif berat, gangguan panik, gangguan distimik, atau gangguan kepribadian (walaupun dapat tumpang tindilr dcngan gangguan init. E. Kriteria A; B, dan.C harr-rs dikonfirn-rasi dengan pengukuran prospektif setiap hari selama sedikitnya 2 siklus sinrtomatik (diagnosis dapat ditegakk;n scnrenlrra scbclunr Lon[irnrasi). Dari American Psychiatric Associatlor.r, Diagnostic .and Statistical Manual of Mental Disordel, 4rr' ed. Text rev. Washington, DC: Americrn Psyclriatric Association; copyriglrl 2OOO, Jerrgan izin.Terapi. Terapi gangguan dislbrik pranrenstruasi mencakup Cangguan Depresif Pascapsikotik pada Skizofreniadukungan pada pasien mengenai ndanl'a clan pengcnalirn gejala. Gangguan depresif pascapsikotik pacla pasien skizofi'enia di-Suplementasi progesteron. fluoxetinc (Saralern). dan alprazolzun l<ategorikan di clalam lampiran DSN,I-lV-TIL.(Xanax) se mua telah dilaporkan ef'ektif. rvalaLrpun tidak ada tcrapi Epidemiologi. Tanpa adanya kriteria diagnostik yangyang secara jelas terlihat efektil pada percobaan nrultipel danlcrkontrol baik. Se.jumlah klinisi nrencmukan ballva dosis kecil spesifik, insiden depresi pascapsikotik pada skizofienia -vang di-amfetamin (5 sampai l5 mg/hari) scialna menstruasi r.nernbanturrrenehindari dln nrengrrrrngi nr cri.

12.3. Cangguan Mood Lain 227 Tabel 12.3-5 Tabel 12.3-7 Kriteria Riset DSM-lV-TR Cangguan Depresif Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR Cangguan Mood Pascapsikotik pada Skizofrenia Akibat Keadaan Medis UmumA. Kriteria memenuhi episode depresif berat. A. Cangguan mood yang menonjol dan persisten mendominasi gambaran klinis dan ditandai salah satu (atau kedua) hal Catatanr Episode depresif berat harus nrencakup kriteria A1: mood depiesi. langjn memasukkan gejala yang sebaiknya berikut ini: dimasukkan sebagai efek sanrping obat atau gejala negatif skizofrenia. (l) rnood depresi atau berkurangnya minJl arau kescnangan B. Episode depresif berat tumpang tirrdih dan lerjadi hanya seiama fase residual skizofrenia. yang nyata di semua, atau hampii semua aktivitas C. Episodc dcpresif berat tidak disebabkan efck fisiologis (7) mood iritabei, ekspansif, atau elevasi langsung suatu zat alau keadaan medis umum. B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau tenruan laboratoriurn bahwa gangguhn nrerupakan akibat fisiologis Dari American Psychiatric Asiociation. Diagnosiic and Statistical langsung Leadaan medis umum. C. Cangguan sebaiknya tidak dinrasukkan dalanr gangguan jiwaI.. , Manual of Mental Disorder.4rh ed, Text rev..Washington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin. Iain (cth., gangguan penyesuaian dengan rnood depresi :laporkan bervariasi kr,trang dari l0 persen hingga lebih dari 70 sebagai respons terhadap stres karena terdapat keadaan medis umum).persen. Perkiraan yang beralasan berclasarkan stucii yirng luas D. Cangguan riclak hanya tirnbul selama delirium.adalah sekitar 25 persen r,valaupun gambaran pasti insidcn harus E. Cejala menyebabkan penderitaan yang secara klinisrrenunggu studi terkontrol mcnggunakan kriteria DSM-lV-TR. bermakna atau hendaya fungsi .sosial, pekerjaan, atau Jrea fungsi penling lain.KebermaknaanPrognostik. Pasien dengan gangguan TentuAan lipc:dcpresif pascapsikotik pada skizofrcnia ceudet'ung memiliki Dengan ciri depresif: jika moot) yang mendonrinrsi achlahpenyesuaian pranrorbid yang buruk, ciri gangguan kepribadian mood depresi tetapi seluruh kritcria tidak mcrnenuhi episodeskizoid yang nr-ata, dan arvitan ge.iala psikotik yang samar. N'lereka depresif beratjuga biasanya memiliki kerabat dera.iat perlama den-Qan gallgguan Dengan episode lir-depresi berat: jika semua kriteriarloorl. Walaupun temuan belum konsisten, gangguan dcpresif memcnuhi (kecuali Kriteria D) episodc dcpresif bcratpascapsikotik pada skizofrcnia dikaitkan dengan prognosis 1'ang Dengan ciri manik: jika mood yang, mcrrdominasi adalahi<Lrrang baik. kecenclerungtn kekambuhan yang lebih besar. dan mood elevasi, euforik, atau iritabelir.rsiden bunuh diri yang meningkat daripada yang ditemukan pada Dengan ciri campuran: jika terdapat gejala mania dan depresipasien skizofrenia tanpa gangguan dcpresif pascapsikotik. tetapi tidrk ada yang mendonrinasi Tabel 12.3-6 Catatan pemberian kode: Cantumkan nama ke,rdaan nrcdis Kriteria Diagnostik Riset DSM-lV-TR Cangguan unrum p.rda Aksis l, ctlr., glnggucrn mood .rkib,rl lripoliroidi:me Bipolar yang Tidak Tergolongkan dengan ciri clepresif, juga tuliskan kode keadaan medis umurn pada Aksis lll. Kategori gangguan bipolar yang tidak tergolongkan mencakup Catatan pemberian kode: Jika gejala depresiI timbul sebagai ganggr.ran dengan ciri bipolar yang tidak inemenuhi kriteria bagiarr demensia vaskular yang sebelurnnya telah ada, tunjukkan gangguan bipolar spesifik apapun. Contohnya mencakup ge.jala depresif dengan memberikan kode subtipe yang tepat, yaitu denrensia vaskular dengan mood depresi 1. Pergantian yang sangat cepat (beberapa hari) antara gejala Dari American Psychiatric Association.. Diagnostic and Statistical manik dan gejala depresif yang memenuhi gejala kriteria Manual of Mental Disordet, 4'h.ed,;T-er! rev;:.Washington, DC: ambang tetapi bukan kriteria durasi minimal episode manik, hipomanik, atau depresif berat , American Psychiatiic ,qspciationi copyl:ightr?000; dengan izin, 2. Episode hipomanik berulang tanpa disertai gejala deprdsif I Diagnosis dan Diagnosis Banding. Batasan klinis diag- 3. Episode manik atau campuran yang tumpang tindih dengan nosis sul it d itentukan secara operasional. Ge.j ala gangguan depresif ganSSuan wahani, skizo{renia residual, atau Sangguan pascapsikotik pada skizolicnia dapat menl'erupai gejaltr lase psikotik yang tidak tergolongk3n residual skizolienia dan efek simpang obat antipsikotik yang lazinr digunakan. Mernbedakan diagnosis dengan gangguan skizoal'ektil 4, Episode hipomanik, bersama dengan gejala depresif kronis, tipe depresif juga srilit. I(riteria DSM-IV-TR episocle depresif yang terlalLi jarang untuk memenuhi diagnosis gangguan berat harus dipenuhi dan ge.ialtr harus ada lranya selama fase siklotimik residual skizol'renia (Tabel 12.3-5). Ge.jala tidak boleh diinduksi 5. Situasi yang telah clisinrpulkan klinisi bahwa ganggu,rn bipolar zat atau bagian gangguan mood akibat keadaan medis umum. ada tetapi tidak mampu menentukan apakah primer, akibat Terapi. Penggunaan antidcpresan (contohnya fluoxetine keadaan medis umum, atau diinduksi zat [Prozac]) dalam terapi gangguzrn depresif pascapsikotik pada Dari American Psychiatric Association. DiaBnostic and staf/stica/ skizol'renia telah clilaporkan di dalam beberapa studi. Sekitar se- Manual of Mental Disorder. 4'h ed. Text rev. Washington, DC: tengah clari studi melaporkan efek positifdan setengah lagi nre- American Psychiatric Associalion; copyrighl 2000, dcngin izin. laporkan tidak adanya ele k pcmulihan ge.iala depresiL Obat iinti- depresan mungkin memulihkan ge.jala depresil pada sejunrllh pasien telapi hasil campuran studi mencerminkan ketidakmampu-

228 1 2. Cangguan Mood/Suasana Perasaanan saat ini untuk membedakan pasien yang akan berespons de- GANCGUAN MOOD SEKUNDERngan pasien yang tidak akan berespons. Gangguan ruood sekunder terdiri atas dua kalegori luas yangCANGCUAN BIPOLAR YANG TIDAK harus dipeftimbangkan dalan diagnosis banding setiap pasienTERGOLONGKAN dengan gejala gangguan mood. Kedua kategori tersebut adalahJika pasien menunjukkan ge.jala depresildan manik sebagai ciri ( 1 ) gangguan n ood akrbatkeadaan medis umum dan (2) gangguanutama gangguan mereka dan tidak memenuhi kriteria diagnostik m ood yang diinduksi zat.gangguan mood lain atau gangguan j iwa DSM-IV-TR lain, diag-nosis yang paling tepat adalah gangguan bipolar yang tidak ter- Gangguan Mood Akibat Keadaan Medis Umumgolongkan (Tabel 12.3-6). Ketika gejala manik dan depresif terdapat pada seorang pasienDEPRESI ATIPIKAL dengan keadaan medis umum, menghubungkan gejala depresi baik dengan keadaan medis umum atau dengan gangguan moodDepresi atipikal mengacu pada kelelahan yang tumpang tindih dapat meniadi sulit. Banyak keadaan medis umum yang menunjuk-dengan rir.vayat ansietas somatik dan fobia, bersama dengan ke- kan gejala deprcsif, sepedi tidur yang buruk, berkurangnya nalsubalikan tanda vegetatil (in ood rncrnburuk di sore hari, insomnia,kecenderungan tidur berlebihan dan makan berlebihan), sehingga makan, dan lelah. Kategori ini didiskusikan dengan ekstensil'berat badan bertambah bukannya menurun. Gangguan tidur ter-.iadi saat setengah malam perlama pada banyak orang dengan pada Bagian 7.5. Tabel 12.3 7 rnenguraikan kriteria DSM-IV-TRgangguan depresif atipikal, sehingga iritabilitas, hipersomnolen, untuk gangguan ini.dan kelelahan di siang hari dapat ditemukan. Temperamen pasienditandai dengan ciri sensitifyang terinhibisi. SSRI mungkin dapat Gangguan Mood yang Diinduksi Zatmenolong; meskipun demikian, MAOI tanpaknya menuniukkanspcsifisitas untuk pasien sepefii itu. Pasien lain dapat dibantu Gangguan mood yang diinduksi zat harus selalu dipeftimbangkandengan psikostimulan seperli amfetamin. dalarn diagnosis banding ge-iala gangguan ntood. Klinisi .harus mempertimbangkan tiga kemungkinan. Pertama, pasien mr\"rngkin meminum obat untuk terapi masalah.medis nonpsikiatri. Keclua, pasien mungkin secara tidak senga.ia atau tidak diketahui telah terpaian bahan kimia neut'otoksik. Ketiga, pasien mungkin me- Tabel 12.3-B Kriteria Diagnostik DSM-lV-TR untuk Gangguan Mood yang Diinduksi ZalA. Cangiuan mood yang menohjol dan persisten mendominasi Catatan: Diagnosis harus dibuat.sebagai pengganti diagnosis gambara4 klinls'diin ditandai salah satu'tdiau kedua) hal intoksikasi zat atau putus zat hanya jika ketika gejala mood berikut ini: berlebihan dari gejala yang biasanya disebabkan sindrom a. mood depresi atau berkurangnya minat atau kesenangan intoksikasi atau sindrom putus zat dan ketika gejala cukup berat yang nyata di semua, atau hampir semua aktivitas sehingga membutuhkan perhatian klinis tersendiri. b; mood iritabel, ekspansif, atau elevasi : Kode gangguan mood yang diindulai zal terlentu:B. Terdapat bukti dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau . Alkohol; amfetamin latau zat lir-amfetamin]; kokain; . temuan laboratorium yaitu (l) atau (2): halusinogen; inhalan; opioid; fensiklidin latau zat Iir- (1) gejala kriteria A timbul dalam 1 bulan atau selama fensiklidinl; sedatif, hipnotik, atau ansiolitik; atau zat lain intokikasi alau pulus zat lyang tidak diketahuil (2) penggunaan obat secara etiologis terkait dengan ..Tentukan tipe:,:,.' . :.: -:.! I ... , .: ,.:, '.. :, Denganr ciri, depresifi jika mood yang rmendom inasi adalah gangguanC, Cangguan sebaiknya tidak.dimasukkdnluntuk:ganggual mood mood depresi yangbukan diinduki zat. Bukti bahwa gejala dimasukkan -',,,. \",Ddirgan ciri manlk jika mirodyang mendoririnasi adalah unluk gangguan mood yang bukan diinduksi zat dapat rii.i,r.L:.:riqoodelevasi,:euforiki atau iiitabel.,..: i. ..i :. .mencakup hal berikutj gejala inbndahului' aWiian pengunaan . I ' '. '' '1.:r Der.rgan ciritampuran: jika ada:gejala mania'dan d'epresi' zat (atau rpenggunaan obat); iejala menetap selama'waktu ,r : ': - letapi tidak ada:yang mendominasi tertentu (cth.; sekitarsebulan) Setelah penghentian intokikasi r.' Ientukan Jika: berat atau putus zat akut atau penghentian zat yang :.. Dengan awitan selama intoksikasi: jika kriteria memenuh! ,. \" ':..','. ,,,:.1 intoksikasi zat serta gejala timbul selama sindrom berlebihan jenis atau jumlah atau durasi penggunaannya; atau tegdapat bukli lain'yani mergesankan-adanya gangguan.-,,. .. ri: ';:',,1.,in1qli5il€sii..::.1.,,... .: rnoodyang tidak diinduksi zat:(cth;, riwayat episode depresif.: ': ...1., Dengan aWt,rnr\"1ura putud 2ah jika kriieria memenuhi . berat berulang). putus zat serta gejala limbul selama. atau sesaat setelahD. Cangguan tidak hanya tirnbul selama delirium. sindrom putus zatE. Cejala menyebabkan pendeiitaAn yang sdCara klinis bermakna atau hendaya fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting Iain'.Dari Ameticdn Psychlatric Assqciation. Diagnos{,t andSfa-ttsfica I Manuil of Meit4/ Driorder. 4{ ed, Text iev, Waihington, DC: American Psychiatric Association; copyright 2000, dengan izin.

12.3. Cangguan Mood Lain 229ngonsLrmsi suatu jenis zathanya untuk tu-iuan rekreasional atau Tabel 12.3-9mungkin tergantung zat tersebut. Kriteria Diagnostik Gangguan mood yangTidak TergolongkanEpidemiologi. Epidemiologi gangguan ntood yangdiinduksi f!|egori ini mencakup gangguan dengan gejala rnood yang tidakzat tidak diketahui. Meskipun demikian, prevalensinya mungkin memenuhi kriteria gangguan mood spesifik dan sulit memi'[ihtinggi, mengingat obat untuk tujuan rekreasional telah digunakan antara gangguan depresif yang tidak tergolongkan dan gangguandimana-mana, dengan fakta bahrva banyak obat yang diresepkan bipolar yang tidak lergolongkan (cth., agitasi akut).dokter dapat menyebabkan depresi dan mania, serta bahwa bahankimia beracun berada di lingkungan dan di tempat kerja. ,:Dari .Ameiican'Psychiatric,Assqcialion,t.DAgnostlc,'aid.s.tatisticalEtiologi. Obat-obatan. terutama antihipertensif, mungkin ada- Manual of Mental' Disorder. 4Lh ed. Texl rev. Washington, DC: ,'.,. , Ametican Psychidtric Association; copyiight 2000, dengan izjn.lah penyebab gangguan nxoodyang diinduksi zat tersering, walau-pun kisaran luas obat dapat menimbulkan depresi dan mania. Perjalanan Gangguan dan Prognosis. per.jalanan danObat-obat seperti reserpin (Serpasil) dan metildopa (Aldomet),keduanya obat antihiperlensif, dapat mencetuskan garlgguan prognosis gangguan mood yang diinduksi zat bervariasi. Sesaatdepresif, mungkin dengan berkurangnya serotonin, seperti yang setelah zat dibersihkan dari dalam tubuh, ntood norrnal biasanyaterjadi pada lebih dari 10 persen orang yang mengonsumsi obat kembali pulih. Meskipun demikian. kadang, pa.janan zat terseburtersebut. tampak mencetuskan gangguan ntood jangka paniang yang dapat memerlukan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulanDiagnosis dan Gambaran Klinis. Kriteria diagnostik untuk benar-benar pulih.DSM-IV-TR gangguan mood yang diinduksi zat memungkinkan Terapi. Terapi primer gangguan ntootl yang diinduksi zat ada-spesifikasi zat terkait, waktu arvitan (selama intoksikasi arau putuszat), dan sifat gejala (contohnya manik atau depresi) ('tabel 12.3- lah identifikasi zat penyebab yang terlibat. Mer.rghentikan asupan8)- Waktu maksimum 1 bulan antara penggunaan zat dan muncul- zat biasanya cukup menghilangkan gejala gangguan mood. Jikanya gejala dinungkinkan dalarn DSM-IV-TR rvalaupun waktu gejala menetap, terapi dengan obat psikiatri yang sesuai mungkinbiasanya lebih pendek dari itu. Pada sejumlah kasus, diagnosis diperlukan.dapat dibuat setelah lebih dari I bulan. Cangguan Mood yang Tidak Tergolongkan Ciri manik dan depresif yang diinduksi zat dapat identik Jika pasien menunjukkan ge.iala mood yang sulit iJibedakandengan ciri manik dan depresif pada gangguan bipolar I serta antara depresi dan mania serta tidak memenr.rhi kriteria diag- nostik gangguan ntood lair.r atau gangguan jirva DSM-IV-TRgangguan depresif berat. Meskipun. demikian, gangguan ntood lain, diagnosis yang paling sesuai adalah gangguan tttood 1,angyang diinduksi zat dapat menunjukkan ge.jala yang hilang-timbul tidak tergolongkan (Tabel 12.3-9). Mengingat banyaknya jenisserta fluktuasi tingkat kesadaran pasien. gangguan mood, diagnosis ini sebaiknya jarang digunakan.Diagnosis Banding. Adanya rirvayat.gangguan moocl pada Klinisi diharuskan berupaya menggunakan diagnosis yang lebihpasien atau keluarga pasien mengarahkan ke diagnosis gangguan spesifi k j ika rnemungkinkan.mood primer walaupun rirvayat seperti itu tidak mcnyingkirkankemungkinan gangguan ntood yang diinduksi zaL Zaljuga dapalmemicu gangguan ntood yangmendasari pada pasien yang secarabiologis rentan terhadap gangguan ntood.