Bab XII. Kelainan dan Penyakit Saluran Makan Pada Usia Lanjut

BAB XII KE!-A[f\!AN DAN PENYAKIT SAI-URAN MAKAN PAEA USIA LANJUT Padb usia ianjut akan terjadi perubahan di saluran makanan dantidalt jarang timbul keluhan'yang tidak berarti, misalnya hilangnyaresa di dalam mulut, gangguan motilitas di esofagus, porubahanrnembrana mui<osa dilambdng sehingga timbul aklorhidri, gangguenabsorpsi di intestin, sering tirnbul konstipasi, timbul divertikel dibebarapa tompat diantaranya di esotagus, ducdenum, yepnum danf, i ftglen( 1 ,2) \" Untuk menentukan kelainan pada saluran makanan padapendsrita berusia lanjut, seringkali kita menEmui kesulitan, di an-taranys kesulltan dalarn komunikasi yang mungkin disebabkankarena menurunnya daya ingatan sipenderita, menurunnya perha-tian siponderita terhadap sekitarnya dan lain-lainnya. Kesulitan laindapat disebabkan karena keluhan yang menyertainya. Oleh karenaitu diperlukan kesabaran kita dalam melakukan anamnesis danpemeriksaan. Baiklah dibicarakan kelainan otau penyakit saluranmakanan yang mungk;p 1;65s1(1,2).t. tlYsYSlgl{1'2'3} Divsrtikel dapat tirnbul di mana saja (di esofagus, larnbung,duodenurn, yeyunum, ileum dan kolonl, dan umumnya timbul setohhusia lenjut. $angat jarang terjadi divErtikel pada usia kurang dari 4Otahun. Lelaki lebih banyak timbul divertikel daripada kaum wanha. Lokalisasi divertikel di esofagus terletak dhiga tempat yaitu :baglan proksimal, bagian tengah dekat bifurkasio trakea, dan bagiand istal dekat kardia. Divertiksl di lambung sangat jarang ditemukan.L€tak divertlkel hmbung di dinding posterior dekat kardia. Letak divertikelduode!'lidi pars desenden dakat ampula Vaterii,Umunnnya tunggat {single}, jarang berganda (multiple}, Divsrtikelintestinal sangat jarang dltemukan, kejediannya sekitar 0,8 promil\"Dan lebih kurang 20% dari penderita, disertai.divsrtikel di lain t6m-pet. D6pst dijurnpai tunggal maupun bergancla. Letak umurnnya padadaerah porlekatan dengan rnasenterium.898

ekstra esofageal misalnya aneurisma aorta, pernbgsaran kelenjar mediastinal sebagai akibat metastasis tumor dari lain tempat, yang kesemuanya dapat menyebabkan penekanan pada esofagus sehingga timbul obstruksi. Kelairan esofagus lainnya yang agak jarang misalnya: hiatus her- nia, akalasia. Untuk monentukan diagnosis yang tepat perh dilakukan pemerlk- saan radiologik dan endoskopis yang disertai biopsi. Pengelolaan Penderita dengan hiatus perlu operasi dan umumnya mempunyai prognosis baik. Penderita dengan akalasia dapat dicoba dulu pengobatan konser- vatif diantaranya; diit cair atau lunak dan yang hangat, obat sedativa, antikolinergik. Bila kurang berhasil dicoba melakukan dilatasi. Bila pengobatan konservatif dan dilatasi tidak berhasil barulah dilakukan pembedahan, dan umumnya mempunyai prognosis baik. Bila kelainan esofagus karena tumor ganas, pangobatan yangdianjurkan tindakan pembedahan dan pernberian sitostatka, perludi pertimbangkan apakah tumor ganas tersebut masih dapatdilakukan pembedahan atau tidak.3. Lambung(1,2'41 Kehinan lambung pada usia lanjut yang sering disebut-sebut islah,timbulnya tukak Beptik dan karsinoma ventrikuli, lnsidensi tukak lambung meningkat pada bertambahnya usia,faktor emosi, stres dan lain-lainnya, Oleh karena itu penderita yangkurang tenang jiwanya dan tinggal ditempat ramai, lebih banyakdhemukan menderha kelainan larnbung daripada mereka yang hidup-nya tonang dan jauh dari kesibuken sehari-hari. Keluhan yang di-ajukan oli;h penderita yang barusia lanjut adalah sama dengarrpenderha yang berusia lebih muda, diantaranya: tinbulnya rasa nyoridi perut yang ada hubungannya dengan makanan, dan biasanya ber-sifat periodik. Sehin daripada itu penderita juga mengeluh perr-ftnyaseperti terbakar, pedih, seperti ditusuk-tusuk, rasa mual, mulutm€r8s8 masam. Keluhan tersebut di atas juga dapat ditemukan pada penderitadengan karsinoma lambung. Psda umumnya penderita karsinoma 899

Divertikelpada kolon lebih saring ditemukan,.dan terbanyak dikolon desenden, sigmoid. Daerah rektum tidak pernah ada divertikel.Etiologi Dapat sabagai akibat penyembuhan inflamasi dari keleniar limfelokal, misalnya pada esofagus bagian tengah dekat bifurkasio trakea.Keadaan demikian disobutkan trc ctio n dive rtic le' Sebagian besar dari divertikel disebabkan oleh karena tekananintraluminal yang meninggi (pulsion diverticle)Geiah Menurut penslitian Parks (1969) pada 54 penderha dengan diver'tikol yang dirawat dirumatr sakit mempunyai keluhan nyeri perut7'8% (umumnya diperut baweh), timtxrlnya konstipasipada 35%penderha, perdarahan per rektal 3096, nausea dan vomitus 2O%penderita, teraba suatu massa di fosa iliaka sinistra 20%, dhre 19%. Komplikrisi yang terjadi: obstruksi intestind sebagai akibatf brosis, perfoosi yang disertaidengan peritonitb, abcss, dapat ter-j6di fbtule dengan organ disekitamya.Pengelolaan Pengobatan divertikel tanpa komplikasi biasanya hanya konser-vatif terhadap keluhan yang timbul. Bila timbul komplikasi, perludilakukon op€rasi.2. Erofrgue Kelainan esofagus yang sering dijumpai pada usia laniut, yaitutimbulnye obstruksi. Obstruksi pada esofagus dapat dhemukan padatba tempat yaitu: bagian proksimal (pharyngoesophageal obstruk-tfon), baglan tengah setinggi bifurkasio trakoa (midesophagealobstruction) dan bagian distal esofagus atau di kardia (loweresophageal obstruction). Kohrhan yang rering dlajukan iahh dlrfagia,kadang-kxlang adanya rasa nyari subgtemal pada waktu menelanmaklnan. Sebagai penyebab terbanyak dari obstruksl ialeh adanya kar'sinoma. Karginoma dapat menyebabkan obstruksi pada kstiga torrl-pat tersebut diatat. Penyebab lain dapat diakibatkan oleh kelainan900

ventrikuliiuga timbul keluhan lain yaitu berat badannys merasa cspatm6nurun, kadang-kadang timbul melena. Perlu diketahui bahwa karsinoma lambung dibagiatas 2 gdongunbesar yaitu: Karsinoma lambung bentuk dini (early gastric cancer), yaitu sbl kankernya hanya tsrbatEs di mukosa dan submukosa, belum ada infiltrael atau metastasis ke kelenjar g6tah ben- ning dan tempat lain. - ., Karsinoma lambung bentuk lanjut (advanced gastric cancerl, yaitu sel kankernya selain pada mukosa dan subrnukosa jugn sudah meluas kelapisan otot, propria, serosa dan juga sudah mengalami infiltrasi atau metastasis ke keleniar getah be- ning dan ke organ lainnya ; U ntuk membuat diagnosis yang pssti perlu dibuat foto Rontgendengan kontras ganda. Menurut Shirakabe (1971 l dengan cara kon-tras ganda akan dapat dilihat dengan jelas setiap kelainan yangsekecil-kecilnya pada permukaan mukosa lambung(4), Pemeriksaanlain yang lebih banyak membantu menegakkan diagnosis ialah en-doskopi. Pada endoskopibila didapat kelainan, sebaiknya dilakukanbiopsi disekitar kelainan tersebut. Berdasarkan pengalaman Penulissendiri, dengan makin menhgkatnya salana diagnostik dan taknikpemeriksaan yang sempurna, ternyata makin banyak ditemukankelainan di lambung.Pengetolaai.1 Bila dari hasil pemeriksaan radiologis, endoskopidan biopsi ia ringan menunjukkan tanda tukak lambung, maka dianjurkan pemberian terapi konservatif : Pengaturan diit dengan diberkan makanan lunak dan mudah dicerna dalam porsi kecl berulang kali. Tidak boleh diberikan makanan dan minuman yang bersifat merangsang. Dian- jurkan menghentikan merokok untuk membantu penyembuhan. Pemberian antasida untuk mengurangi/menghllangkan rasa nyeri. AntasHa yang banyak beredar digiasaran diafitanya: polycrol, maalox, aludona, actal, veragel, plantacid, polysilane, fgmrnacrol, kalmag, dan lain-lainnya. 901

Pada belakangan ini lebih banyak dkenal dengan pemberian golongan histamin H2 reseptor antagonist yaitu simetidin,' ranitilin, sayangnya obat ini mahal, tetapi khasiatnya lebih banyak, Obat lain yang dapat diberikan pada gastritis atau tukak peptik, yaitu obat sitoprotektif . Yang termasuk obat bitoprotektif , ialah: sukrolfat, setraksat. Dapat juga ditambahkan obat-obat lainnya, misalnya golongan antikolinergik dan antispasmodik, sedativa, pro' kinetk, dan lain-lain.2. Tetapi bila dari hasil pemeriksaan radiologb, endoskopi dan biop- si jaringan menunjukkan gambaran karsinorna lambung, maka tindakan lebih lanjut ialah pembedahan. Pembedahan pada kar- sinoma hmbung bentuk dini {early gastric cancer} mempunyai prognosis lebih baik daripada pembedahan terhadap karsinoma lambung bentuk lanjut {advanced gastric cancer) .4. 111611(1'2'5) Pada usia lanjut akan terjadi perubahan mukosa intestin, dian-taranya menipisnya mukoss, vili intestinalis memendek dan atrofis,akibatnya daya absorpei makanan akan berkurang, Beberapapwryebab yang diduga dapat mengakibatkan kelainan tsrsebutd iantaranya:.1 Kelainan lntestin 1 .1 Penyakit infoksi di intestin karena virus, bakteri, radiasi. 1 .2 Defek mekanik pada intestin, misalnya karena; fbtul, diver- tikel, adhesi, striktur dan lain-lain. 1 .3 Kelainan neurologik misalnya; diare fungsionil, diabetik neuropati. 1 .4 Tumor intestin baik yang jinak maupun yang ganas.2, Kelainan lambung, misalnya; postgastrektomi, vagotomi dan lain-lainnya.3, Kelainan hepatobilier, misalnya; kterus obstruksi, penyakit parenkim hepar baik yang akut maupun yang kronis.4, Kelainan pankreas misalnya; pankreatitis kronis, kista, kar- sinoma pankreas,902

Menurunnya daya absorpsi makanan dari intestin mula-mulaterhadap makanan berlemak, akibatnya akan timbul steatore, d€fi-siensivitamin D, yang berakibat timbulosteomalasi pada usia lan-iut. Pada keadaan lebih lanjut terjadi juga penurunan daya absorpsitarhadap zat putih telur, hidrat arang, zat mineral dan lain-lainnya,sehingga'timbul berbagai macam gejala di antaranya; hipoproteinemi,anemi karena defisiensi zat bosi atau anemi karana defisiensi asamfolat dan vitamin 812. Keluhan-keluhan tersebut di atas meng-ingatkan kita pada sindroma malasorpsi. Pada pengamatan jasmani akan terlihat penderita yang anemis,kurus kering, kelemahan otot-otot, rambut rontok, dan mudahdicabut, mudah timbul perdarahan di bawah kulit dan mukosa, tim-bulnya tetani dan kelainan fisik lainnya lagi. Pemeriksaan laboratoris yang perlu dikerjakan diantaranya;pemeriksaan kadar lemak di tinja, kadar kolesterol darah, kadarSarum protein, Hb, jumlah lekosit, trombosit, kadar zat mineralfosfat, kalsium, Ka, Na, Fe, Mg,, dan Cl. Selain daripada itu perlu dibuat foto Rontgen dari intestin, danperlu dilakukan biopsi usus halus. Pengelolaan penderita dengan gangguan absorpsi harr.ls dicarilebih dulu penyebabnya. Bila dijumpaipenderita dengan dehidrasi,maka parlu diberikan infus. Pengaturan diit terhadap penderita perludipertimbangkan diantaranya kaya protein dan miskin lemak. Obat-obatsn yang dianjurkan diantaranya torhadap anemi, dan bila perlupemberian roboransia. Blla sebagai penyebab gangguan absorpsi suatu tumor ganas,pengobatannya yang dianjurkan ial6h pombedal'ran.5. Kolon Kelainen kolon yang ditemukan dapat berupa konstipasi dan in-kontineneia alvi,6 .1 Konstipasil I ,2,6,7t Konstipasi sering diternukan pada usia lanlut. Menurut penelitiandari Hurst {1937} yang menemukan % penderit| berusia lanjut me.ngeluh konstipasi. dan terdapat lebih dari separohnya yang seringminum obat laksatif secara teratur karena kesulitan buang air besar. 903

Sebagai penyebab primer dari konstipasi pada usia laniut ialah:( 1) Memaniangnya waktu transit dari bolus di dalam saluran makanan, terutama pada mereka yang fisiknya kurang aktif , karena badan makin bertambah lemah, maka rektum meniadi insensitif, sehingga refleks defekasi menurun, teriadi konstlpasi.( 2) Kebiasaan waktu mudanya sering makan makanan yang tidak mengandung selulose atau terlalu banyak makan makanan yang dapat menyebabkan konstipasi misalnya pala, salak,(3) Kebiasaan yang salah waktu usia muda yaitu suka menunda- nunda waktu defekasi, sehingga lama-kelamaan timbul ham' batan pasase bolus dalam kolon atau makin bertambah monurunnya rEfleks defekasi, yang berakibat timbul konstipasi pada usia lanjut. Sebagai penyebab sekunder misalnya:'(1) Penyakit atau kelainan di kolon; karsinoma di kolon terutarna di sigrmoid dan rektum, divertikulum di kolon, megakolon.(21 Kelainan dari rektum dan anus; fisure, proktitis, abscs isiorsktal.{3} Karena obat-obatan yang dimakan; obat-obat yeng mengandung candu/kodein, morfin, tinctura opii, obat ganglion Hocking. anti- kolinergik,Akibat dari Konstipasi Seseorang yang hengdami konst'pasi, proses penyerapan cairan{i dahm tinja akan berialan terus, sehingga tinia makin bertambahpadat dan mengeras, Selain penyerapan cairan dari tinja iuga ter-jadi penyerapan indol dan skatol, sehingga akan teriadi intestinaltoksemia. Bila sering terjadi intestinal toksemis pada pendoritadengon sirosis hati, maka akan dapat memperberat penyakitnya. Karena makin keras dan padatnya tinia untuk mengeluarkannyaterpaksa sipenderita harus sering mengeian. Bagi penderita yangmempunyai penyakit jantung, sabagai akibat terlalu seringnyarnengejan, mudah sekali mendapat sorangon infark miokard yangdapat msnyebabkan kematiannya. Sebagai akibat lain dari makinpadat dan kerasnya tinia maka akan mudah tambul fisura ani danhemoroid\"904

Pengelolaan Sebelum mengobati penderita dengan konstipasi harus dicaripenyebabnya. Bih sebagai penyebab sekunder misalnya karena keganasan, rnaka perlu tindakan pembedahan, Lain halnya bilasebagai penyebab karena kebiasaan yang salah, maka kepadaponderita perlu diberi penerangan agar dapat merubah kebiasaanyang salah tersebut, misalnya dianjurkan banyak makanan yangmengandung sayur sayuran, buah-buahan yang mengandungselulosa, dan dianjurkan minum yang banyak terutama minum sususetiap pagi, karena susu memudahkan timbulnya pros€s defekasi.Selain daripada itu dianjurkan menghentikan kebiasaan pemakaianlaksansia dan enema. Senam perut perlu sekali dianjurkan untukmemperkuat dinding perut, terutama terhadap penderita usia lanjutyang geringkali timbul atoni usus dan otot perut.5.2 tnkontin\"nri\" 41y;( 1,2) Selain tinbul inkontinensia urine juga dapat timbul inkontinen-sia alvi, yang sering merupakan problerna perawatan khusus.Menurut laporan dari Hurst ( 1937) yang merawat 2223 penderitausia lanjut di rumah sakit, menemukan 312 penderha dengankeluhan inkontinensia yang terdiri atas: 25oh penderita tersebuthanya mengeluh inkontinensia urine saia, 72c16 penderka dengankeluhan inkontinensia urine dan alvi, dan hanya 3% pendenitamengehh inkontinensia alvi saja. Sebagai penyebab disebutkan:(1) FaktorNeurogen Tinja yang telah terbentuk dari kolon desenden melalui sigmoidberkumpul di ampula rekti, dan kemudian pada suatu saat tirnbulkontraksi dari rektum dan relaksasi dari sfingter ani timbLrllah proses defekasi. Timbulnya kontraksi dari rektum dan relaksasi darisfingrter ani dapat diatur atau dihambat oleh kehendak seseorangyang tidak mempunyai kelainan susunan saraf .. Penderka dengankelainan susunan saraf tidak dapat mengatur lagi proses defekasi-sehingga timbul inkontinensia alvi. 905

l2l &urious Diarrhea Pada penderita yang mengalami obstipasi biaea teriadipornadatan tinja. Bagian proksimal daritinia yang telah msngeras,akan terjadi peng€nceran oleh bakteri yang ada sehingga tinbulspurbup diarrhea.Pengelolaan Pemeriksaan colok dubur, rektoskopi perlu dilakukan sebelummengobati penderita, dan bila perlu dibuat foto kolon. Bila sebagaipenyebab karena faktor neurogen. perlu diobatiterhadap kehinansaraf , Sebin daripada itu perlu diberi obat untuktimbulnya konstipasiyang kemudian disusul dengan evakuasi kolon.6. 11s11{1,2.8,91 Berdasarkan penelitian Penulis terhadap penyakit hati selama 9tahun ( 1 966-19741 didapatkan penderita hepathis akuta torbanyakpada usia kurang dari 30 tahun sejumlah 63,7%, scbaliknyapenderita sirosis hati lebih banyak ditemukan pada usia lebih dari4O tahun sebanyak 65,696, penderita karsinoma hati lebih banyakditamukan pada usia lebih dari 4O tahun sebanyak 75,2%. Jelasbahwa psnyakit hati kronik labih banyak diterrukan pada usia lsbihdari 40 tahun. ,drmijo dan Smith (19621 yang meneliti 80 penderita hepatitbberusia sntara 65-89 tahun, menemukan 8O% penderite karenao bstruksi ekstrahepatal (obstructive iaundice), 1 6% hepatk ikterusdan rt% karena hemolitlk..1 lkterus Obstruksi (Kotestasis) Dikenal dua. macam, yaitu: Kolestasis intrahepatal Kolestasis ekstrahepatal1 .'t Kolestasis lntrahepatal Pada usia lanjut bila tlmbul kolestasis intrahepatal biasadbabahkan olsh obat-obat misalnya: Klorproqrazine, anti deprggan,thiazlda, diuretik, fenilbutazone, obat antitiroid, suffonamida danhin-lainnya,906

1 .2 Kolestasis Ekstrahepatal I( 1 Sebagai penyebab terbanyak ielah karena tumor ganas, terutams karena karsinoma kaput pankreas. UmUmnya menunjukkan tanda hepatitb obstruksiyang makin larna . makin menghebat di samping rasa nyeri di epigastrium. Warna urin seperti air teh pekat dan warna thja pucat seperti dempul serta berbau busuk, Lain halnya pada karsinoma ampula vaterii gambaran ikterusnya berfluktuasi. Pada pemeriksaan didapatkan empedu ygng memb€sar, teraba masa iregr.ller di epigastrium. Neoplasma lainnya yang dapat menyebabkan ikterus obstruksi ialah karsinoma hapatls, biasanya teraba hati yang membesar, berbenjol-ben|:l keras, kadang-kadang terdengar bruit arterial, { 2} Penyebab lainnya dari kolestasis ekstrahepatal, ialah adanya batu di duktus koledokhus. Gambaran obstruksi biasanya tidak longkap (hcomplete). Selain darirada itu penderita ser- ing mengeluh serangan kolik bilier. 2. lkterus. .Dapat disebabkan obh hepatitb virus dan sirosis, Hepatitb virusdisebabkan oleh virus hgpatitis A,B, NANB yang juga dapat timbulpada ueia lanjut. Hopatitis Virus A jarang ditemukan pada usia,lan-irt, dan yang tedanyak ialah hepathis Virus B. Berdasarkan peneli-tian Panulis virus hapatitis A lebih banyak ditemukan pada usia dibawah 3O tahun. Walaupun demikian dapat ditemukan pada usialebih dari 40 tEhun tetapi lebih jarang. Penderita yang diseranghepatitis virus, biasanya mempunyai gejala prodromal yaitu adanyapanas yang mendehului seperti mendapat sorangan influenza,anorekgia, nEus€a, rasa tidak enak di ulu hati. Setelah panas hilang,timbul ikterus, kencing ssp€rti tsh, Slrosls hati leblh banyak dhamukan pada usia lobih dari 4O tahun.Darl penelitlan Penulis hampir separo penderita sirosis hati disertaidengun ikterus. Pada penderha initidak disertai tanda-tanda pro-dromal dan umumnya ikterusnya rhgan. Yang lebih monyolok disini ialah gambaran s?osis hati misalnyaditemukan spider nevi, vensktasi di perut, asiteE, eritEma palmarkden lain-lain tanda kegagalan fungsi hati. 907

Pemeriksaan Untuk menentukan kelainan yang timbul maka perlu dilakukanberbagai macam pemeriksaan diantaranya.1 Laboratorium Selain pemeriksaan tes faal hati, perlu diperiksa HBsAg' AFP'2. Radiologis Berbagai pemeriksaan radiologis, yang dapat membantumenegakkan d iagnosi s d iantaranya ; kolesistograf i, baik indirek ( oral,i ntravena) maupun direk (percutaneus transhepatic cholangiographyatau PTC, laparoskopik kolangiograf i, endoscopic retrogradee hola ngio-pancreatography atau E.R. C, P. ) duodenografi hipotonik,bahkan kadang-kadang gastroduodenografi dapat pula menentukankelaingn yang ada.3. Endoskopi Pemeriksaan secara laparoskopi dapat mensntukan kelainan hatisecare kasat mata (avue). Apalagi disusul dengan biopsi, ataul'aparoskopik kolangiografi. Dengan alat duodenoskop dapat dilihatada tidaknya kelainan pada papila vaterii, juga dapat dilakukankanulasi pada ampula vaterii untuk dikeriakan ERCP.4. Biopsi Hati Dapat dikerjakan biopsi jarum membuta atau biopsi jarum ter'pimpin pada waktu laparoskopi ultrasonografi.5. Ultrasonografi Ultrasonografi makin berkembang sebagai sarana diagnostikdibidang kedokteran, karena sebagai salah satu sarana diagnostikyang tidak invasif , mudah dikeriakan dengan persiapan yang sangatminimal tanpa efek sampingan, dengan waktu pemeriksaantergolong cepat. Pada pendarita dengan hepatitb biasanya sulit dilakukanpemeriksaan Rontgenologis, tetapi tidak ada kesulitan untukdilakukan USG. Bila ditemukan gambgran..kandung empedu yang\"908

membesar, dilatasi duktus koledokus dan duktus hepatikus menun-jukkan adanya obstruksi ekstrahepatal. Lebih-lebih lagi biladitemukan gema internal padat dabm kandung empedu, jefas adanyabatu empedu, Selain daripada itu dengan mudah dapat ditentukanadanya karsinoma pankreas, karsinoma heaptis dan sirosis hati.6. Sidik Hati S idik hati dengan zat radio farmaka dapat menentukan gambaransirosis hati, karsinoma hati, obstruksi ikterus,Pengelolaan Penderita dengan hepatitis virus perlu pengobatan konservatifsebagaimana lazimnya. Penderita dengan ikterus obstruksi umum-nya perlu tindakan sirurgis.Kepurtakaan.1 Cayer D; Disorder of the Gastrointestinal tract and Digestive . Organs. ln, Johnson WN, Paul B, Hoeber, eds. The older patient . Medical Div of Harper & brothers pp.291-374, t 1960),2. Exton-Smith & Overstall; Geriatrics. New York. Adiss Press, pp. 163-192, (19791.3. Parks TG; Natural history of diverticular disease of the colon. Br Med J 4 : 639-640, (19691.4. Shirakabe H; Double contrast studies of the stomach. Bunkodo Co Lty Tokyo, (1971).5. Hadi S; Peranan Membran Mikrovili pada Absorpsi Makanan yang Berkaitan dengan Beberapa Penyakit Usus. Dalam Simp. Biomembran, FKUP 25-26 Agustus (1986).6. Exton-Smith AN; Constipation in Geriatrics. ln. Jgnes and God- ding, eds. Management of Constipation. Oxford. Blaokwell Scientlfic Publ (1 972)..7 Hurst AF' Constipation. ln. H. Rolleston (eds), Br Encyclop. Med ftactice. London: Butterworth. (1937).8. Hadi S, Danumihardja O, KariadiSH, dan Talkanda Ch.S; lnsi- densi cirrhosis hepatis, h€patitis dan karsinoma hatidi RS 909

Hasan Sadikin Bandung selema 1966-1.974. Simposium patogen€sis, cinhosis hepatis, FK Gajah Mada, tgl.22 Ndvember 1975.9. Armijo H, and Smith E; Causes and diagnosis of jaundice in the .eldedy. Br Med J 1 :1113-1115, (1962).910