Bab 16. Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, Serta Sawar Darah-Otak dan Sawar Darah-Cairan Serebrospinal

SISTEM VENTRIKULAR, CAIRAN SEREBROSPINAL, SERTA SAWARDARAH- OTAKDAN SAWAR DARAH-CAIRAN SEREBROSPINAL eorang perempuan berusia 26 tahun dibawa ke unit Gawat Darurat setelah mengalami kecelakaan mobil. Ibunya, yang juga berada di dalam mobil saat kejadian, mengatakan kepada dokter bahwa ketika terjadi kecelakaan, kepala anaknya terlempar ke depan mengenai kaca mobil. Pada pemeriksaan, pasien da-lam keadaan tidak sadar dan menunjukkan tanda- tanda cedera kepala berat di sisi kiri. Setelah dilakukan pemeriksaan secara menyelu, ruh, dokter memutuskan untuk melakukan lumbal pungsi. Tekanan cairan serebrospi- nal setinggi 160 mmHrO dan dibuat dua sampel cairan. Sampel memperlihatkan sel-sel darah merah di dasar tabung dan cairan yang berwarna seperti darah di atasnya. Setelah diberdirikan kira-kira satu jarn, cairan yang ada di bagian atas kedua tabung menjadi tidak berwarna. Dokter menegakkan diagnosis perdarahan subaraknoid akibat cedera kepala. Darah dapat berasal dari fraktur hebat pada cranium yang merusak salah satu pembuluh darah cerebri, atau robeknya otak atau meningen yang melindunginya. Dokter yakin bahwa darah di dalam sampel cairan serebrospinal tidak berasal dari tindakan lumbat pungsi yang seca-ra tidak sengaja menusuk vena vertebralis. Dia menyingkirkan kemungkinan tersebut dengan memindahkan kedua sampel tersebut. Jika vena setempat tertusuk oleh jarum, sampel pertama akan berwarna kemerah-merahan dal sampel kedua kemungkinan besar tidak berwarna atau jernih. Pada pasien ini, kedua sampel sama berwarna seperti darah, jadi darah terdapat di dalam spatium subarachnoideum. Tindakan terhadap pasien ini di Unit Gawat Darurat dan evaluasi pada sampel pungsi lumba-l bergantung pada pengetahuan akan sistem cairan serebrospinal dan anatomi pada prosedur pungsi lumbal.456

Mempeiajari lokasi, fungsi, asal, dan nasib cairan . Mempelajari bagaimana bagian-bagian tertentu otak terlindungi dari obat yang berpotensi toksikserebrospinal. atau materi eksogen lainnya.Memahami struktur dan arti sawar darah-otakserta sawar darah-cairan serebrospinal. Srsrnu VENrnrruLAR celah ini, pembuluh darah pleksus menginvaginasi- kan pia mater telae choroideae dan ependyma ventri-Ventrikel adalah empat rongga yang berisi cairan didalam otak, yaitu: ventriculus lateralis, ventriculus culi lateralis. Dinding medial dibentuk oleh septumtertius, dan ventriculus quartus (Gambar 16-1, lihat pellucidum; di sebelah anterior di sebelah posteriorjuga Lempeng Atlas 3, 4, 7, dan 8). Kedua ventri- atap dan lantai bertemu di dinding medial (Gambarculus lateralis berhubungan dengan ventriculus 16-s).tertius melalui foramen interventriculare (Monro).Ventriculus tertius dihubungkan dengan ventricu- Cornu anterius ventriculi lateralis meluas kelus quartus oleh aqueductus cerebri (aqueductus depan ke dalam lobus frontalis (Gambar 16-2 danSylvii). Selanjutnya, ventriculus quartus berlanjut 16-3). Di posterior, berlanjut dengan corpus ven-menjadi canalis centralis medulla spinalis yang triculi pada foramina interventriculare. Cornu ante-sempit dan dihubungkan dengan spatium subara- rius mempunyai atap, lantai, dan dinding medial.chnoideum melalui tiga buah foramina pada atapnya. Atap dibentuk oleh permukaan bawah pars anteriorCanalis centralis mempunyai pelebaran kecil pada corpus callosum; genu corporis callosi membatasiujung inferiornya yang disebut ventriculus termi-nalis (lihat Gambar 16-1). cornu anterius di anterior (Gambar 16-5). Lantai Seluruh ventrikel dilapisi oleh ependyma dan dibentuk oleh caput nuclei caudati yang bulat, danberisi cairan serebrospinal. Ventrikel-ventrikel ter-sebut berkembang dari rongga tubulus neuralis. di sebelah medial, sebagian kecil dibentuk olehVentriculus Lateralis permukaan superior rostrum corporis callosi. Din- ding medial dibentuk oleh septum pellucidum danTerdapat dua buah ventriculus latera,lis dan masing- columna anterior fornicis (Gambar 16-5).masing terdapat di dalam setiap hemispherium ce- Cornu posterius ventriculi lateralis meluas kerebri (Gambar 76-21. Ventrikel secara kasar me- posterior ke dalam lobus occipitalis (Gambar 16-2rupakan sebuah rongga berbentuk seperti huruf C dan 16-3). Atap dan dinding lateral dibentuk olehdan dapat dibagi menjadi corpus ventriculi yang serabut-serabut tapetum corporis callosi. Di sebe-menempati lobus parietalis; dan dari korpus ini mem- 1ah lateral tapetum, terdapat serabut-serabut radia-bentang cornu anterius ke da,lam lobus frontalis, tio optica (Gambar 16-5). Dinding medial cornucornu posterius ke dalam lobus occipitalis, dancornu inferius ke dalam lobus temporalis. Ventriculus posterius memiliki dua buah elevasi. Tonjolan su-lateralis berhubungan dengan rongga ventriculus perior disebabkan oleh serabut-serabut spleniumtertius melalui foramen interventriculare (Gambar corporis callosi, disebut forceps major yang berjalan16-2- 16-4\. Apertura ini yang terletak pada bagian ke posterior menuju lobus occipitalis; tonjolan su-anterior dinding media1 ventrikel, bagian anteriornya perior ini disebut bulbus cornua posterioralis.dibatasi oleh columnafornicis dan bagian posteriornyadibatasi oleh ujung anterior thalamus. Tonjolan inferior dibentuk oleh sulcus calcarinus dan disebut calcar avis (Gambar 16-5). Corpus ventriculi lateralis meluas ke posteriordari foramen interventriculare sampai ujung poste- Cornu inferius ventriculi lateralis meluas kerior thalamus. Di sini, korpus bersambung dengan anterior ke dalam lobus temporalis (Gambar 76-2 dan 16-3). Cornu inferius memiliki atap dan lantaicornu posterius dan cornu inferius. Corpus ventricu- (Gambar 16-5).li latera-lis memiliki atap, lantai, dan dinding medial Atap dibentuk oleh permukaan inferior tapetum(Gambar 16-5). corporis callosi dan cauda nuclei caudati (lihat Gambar 9-5). Cauda nuclei caudati berjalan ke Atap dibentuk oleh permukaan bawah corpus anterior dan berakhir pada nucleus amygdalae. Dicallosum (Gambar 16-5). Lantai atau dasar dibentuk sebelah medial cauda nuclei caudati, terdapat striaoleh corpus nuclei caudati dan margo lateralisthalami. Bagian medial permukaan superior thala- terminalis yang juga berakhir di anterior nucleusmus ditutupi oleh corpus fornicis. Plexus choroi-deus ventriculi lateralis menonjol ke dalam corpus amygdalae.ventriculi melalui celah sempit di antara corpus Lantai dibentuk oleh eminentia collateralis yangfornicis dan permukaan superior thalamus. Celah dibentuk oleh fissura collateralis, dan di sebelahsempit ini dikenal sebagai fissura choroidea; melalui media-l oleh hippocampus (lihat Gambar 9-3 dan9-4). Ujung anterior hippocampus diperluas dan sedikit beralur untuk membentuk pes hippocampi. Hippo- campus terdiri dari substantia grisea; nalmrn per- mukaan ventrikular hippocampus diliputi oleh sela- pis tipis substantia alba yang disebut alveus, yang terbentuk dari akson-akson sel hippocampus. Akson- akson ini berkumpul di pinggir medial hippocampus 457

16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan SerebrospinalPlexus choroideus Sinus venosus sagitalis superior ventriculi tertii Granulationes arachnoideae Plexus choroideus Dura mater ventriculi quarti Arachnoidea mater Spatium subarachnoideum yang berisi cairan serebrospinal Pia mater Plexus choroideus ventriculi lateralis Ventriculus lateralis Foramen interventricu lare Ventriculus tertius Aqueductus cerebri Tentorium cerebelli lus quartus Apertura lateralis ventriculi quarti (foramen Luschka) Apertura mediana ventriculi quarti ( foramen Magendie) Canalis centralis medullae spinalis SPatium subarachnoideum yang berisi cairan serebrospinalVentriculus terminalis Ujung inferior medulla inferior spatium subarachnoideum spinalis (setinggi tepi (setinggi pinggir bawah vertebra sacralis ll)bawah vertebra lumbalis I pada orang dewasa)Filum terminaleAsal dan sirkulasi cairan serebrospinal (merah muda).

Sistem Ventrikular 459 Corpus (ventriculus lateralis)Cornu posterius (ventriculus lateralis) Aqueductus cerebri Foramen interventriculare Ventriculus quartus Cornu inferiusA (ventriculus lateralis) Foramina interventricularia Canalis centralis Cornu anterius (ventriculus lateralis) Ventriculus Corpus tertius (ventriculus lateralis)Aqueductus cerebri Cornu inferius Ventriculus quartus (ventriculus lateralis) Foramen Luschka Foramen MagendieCambar '16-?. Cetakan ruang ventrikel. A: Tampak'latdidl. B: Tampak antbrior.

6460 Bab ,l Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinal Cornu Cornu anterius posterius (ventriculus(ventriculus lateralis) lateralis) Ventriculus Foramen interventricu lareA riculus tertius Foramen interventricu lare Cornu inferius (ventriculus lateralis) interthalamus Canalis centralis Ventriculus Cornu anterius (ventriculus lateralis) tertius Corpus (ventriculus Iateralis) inferius (ventriculus lateralis) Aqueductus cerebriVentriculus quartus Cornu posterius (ventriculus lateralis) s centralisBRuang-ruang ventrikel otak. A: Tampak lateral. B: Tampak superior.untuk membentuk berkas yang disebut fimbria. Ventriculus TertiusFimbria hippocampi bersambung di bagian posterior Ventriculus tertius adalah celah sempit di antaradengan columna posterior fornicis' kedua thalamus. Di anterior, ventrikel ini berhubung- Pada celah di antara stria terminalis dan flmbria,terdapat bagian temporal fissura choroidea. Di dae- an dengan ventriculus lateralis melalui foraminarah ini, bagian bawah plexus choroideus ventriculi interventriculare (Monro), sedangkan di posterior,lateralis menginvaginasi ependyma dari sisi medialdan menutup fissura (lihat Gambar 16-88)' dengan ventriculus quartus melalui aqueductus se- rebri (Sylvii) (Gambar 16-4). Dinding-dinding ventri- culus tertius dideskripsikan pada halarnan 264.Plexus Choroideus Ventriculi Lateralis Plexus Choroideus Ventriculi TertiusPlexus choroideus menonjol ke dalam ventrikel padaaspek medialnya dan merupakan daerah tepi vasku- Plexus choroideus dibentuk oleh tela choroidea yanglar yang terdiri dari pia mater yang diliputi olehlapisan ependimal cavitas ventriculi (Gambar 16-6)' terletak di atas atap ventrikel (Gambar 16-6)' TelaPada kenyataarnya, plexus choroideus merupakantepi iateral tela choroidea yang iregular dengan lipat- choroidea yang bersifat vaskular menonjol ke bawahan pia mater berlapis ganda yang terletak di antara di setiap sisi garis tengah, menginvaginasi atap epen-fornix di superior dan permukaan atas thalamus(Gambar 16-8). Pada pertemuan antara corpus dan dyma ventriculi. Kedua rigi atau jumbai vaskularcornu inferius ventriculi lateralis, plexus choroideusmelanjutkan diri ke dalam cornu inferius dan me- yang tergantung dari atap ventriculus tertius mem-nonjol melalui flssura choroidea. Fungsi plexus bentuk plexus choroideus. Fungsi plexus choroideuschoroideus adalah menghasilkan cairan serebro- adalah membentuk cairan serebrospinal.spinal. Suplai darah ke tela choroidea serta plexus cho- roideus ventriculi tertius dan lateralis berasal dari tami choroidei arteriae carotidis internae dan arteriae basilaris. Darah vena mengalir ke da-1am vena-vena cerebri interna yang bergabung memben-

Sistem Ventrikular 461 Columna anterior fornicis Gyrus cinguli Septum pellucidum Corpus callosum Genu corporis Corpus fornicis callosi Foramen Rostrum interventriculare Commissura Hubungan interthalamus anterior Thalamus Lamina terminalis Chiasma opticum Plexus choroideus ventriculi tertii lnfundibulum Hypophysis. Commissura habenularum Cavitas ventriculi tertii Sulcus hypothalamicus Corpus pineale Corpus mammillare Commissura posterior Colliculus superior Colliculus inferior Aqueductus cerebri Cavitas ventriculi quarti *r-----\ Cerebellum Plexus choroideus ventriculi quarti Fossa interped u ncula ris Pons Potongan sagital otak, memperlihatkan ventriculus tertius, aqueductus cerebri, dan ventriculusquartus.tuk vena cerebri magna. Vena cerebri magna ber- cerebri di mesencephalon dan ke bawah sebagaigabung dengan sinus sagittalis inferior untuk mem- canalis centralis di dalam medulla oblongata danbentuk sinus rectus. medulla spinalis (Gambar 16-3). Ventriculus quartus memiliki batas lateral, atap, dan lantaiyang berbentukAqueductus Cerebri jajaran genjang.Aqueductus cerebri (aqueductus Sylvii), merupakan Batas-Batas Lateralsaluran sempit berukuran panjang sekitar \"/+ tnci (7,8cm), yang menghubungkan ventricuius tertius dan Bagian kaudal setiap batas lateral dibentuk olehventriculus quartus (Gambar 76-2 dan 16-3). Salur- pedunculus cerebellaris inferior (Gambar 16-10). Ba-an ini dilapisi oleh ependyma dan dikelilingi oleh se- gian kranial setiap batas lateral dibentuk oleh pedun-lapis substantia griseayang disebut grisea centralis. culus cerebellaris superior.Arah aliran cairan serebrospinal adalah dari ventri-culus tertius ke ventriculus quartus. Tidak ada p1e- Atap atau Dinding Posteriorxus choroideus di dalam aqueductus cerebri. Atap berbentuk seperti tendayang menonjol ke dalamVentriculus Quartus cerebellum (Gambar 16-7 dan 16-9). Bagian superior dibentuk oieh pinggir medial kedua pedunculus cere-Ventriculus quartus merupakan rongga berbentuktenda yang berisi cairan serebrospinal. Ventrikei ini bellaris superior dan sebuah lembar penghubungterletak di anterior cerebellum dan di posterior pons, substantia alba yang disebut velum medullareserta setengah bagian atas medulla oblongata (Gam-bar 16-4, 16-7, dan 16-9). Rongga ini dilapisi oieh superius (Gambar 16-11). Bagian inferior atap diben-ependyma, dan ke atas berlanjut pada aqueductus tuk oleh velum medullare inferius yang terdiri dari selembar tipis tanpajaringan saraf dan dibentuk oleh ependyma ventriculi, serta bagian posteriornya di-

462 16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinal Fissura longitudinalis callosum Genu corporis callosi Lobus frontalis Cornu anterius ventriculi lateralis Claustrum Sulcus late Caput nuclei caudati lnsula Nucleus Ientiformis Lobus temporalis Tractus olfactoriusA Nervus opticus Corpus nuclei caudati Fissura longitudinalis Plexus choroideus Corpus corporis callosi ventriculi lateralis Septum pellucidumThalamus (pars medialis)Thalamus (pars Corpus ventriculi lateralis Corpus fornicis Claustrum Ventriculus tedius Putamen nuclei lnsula lentiformis Globus pallidus interna nuclei lentiformis Cornu inferius Nucleus ruber ventriculi lateralis Substantia nigra Aqueductus cerebri Plexus choroideus Colliculus superior Fissura longitudinalis Splenium corporis callosi Tapetum corporis callosi Cornu posterius Radiatio opticaventriculi lateralis Calcar avisRegio eminentiae collateralis Fasciculus longitudin inferior Sulcus calcarinus Sulcus collateralis C ' :tt., t r,i,,i Potongan koronal otak melalui cornu anterius ventriculi lateralis (A), corpus ventriculi lateralis(B), dan cornu posterius ventriculi lateralis (C).

Sistem Ventrikular 463 Cavitas ventriculi lateralis Pia mater Ependyma Foramen interventriculare Cavitas ventriculi tertius',. , ''rl Diagram skematik penampang koronal ventriculus tertius dan ventriculus lateralis setinggiforamina interventriculare, memperlihatkan struktur tela choroidea dan hubungannya dengan ependyma dan piamater. Cerebellum Pia mater Spatium subarachnoideum yang berisi cairan serebrospinal Pons Pontis ventriculi quarti yang -Cbeisristiecraniraan serebrospinal Plexus choroideus ventriculi quarti Cisterna 'r'rii cerebellomedu llaris Apertura mediana pada atap oblongata ventriculus quartus (foramen Magendie) Canalis centralisr,, ; ,,:,;r 1r' Penampang sagital ventriculus quartus, memperlihatkan asal dan sirkulasi cairan serebrospinal.Perhatikan posisi foramen Magendie.

464 6Bab '1 Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinal Pia mater Pia mater Ependymatelae choroideae Cavitas ventriculi Plexus choroideus lateralis ventriculi tertius Plexus choroideus ventriculi lateralis Nucleus caudatus Thalamus EpendymaA Fissura choroideae Plexus choroideus ventriculi lateralts Cavitas cornu inferius ventriculi lateralisGyrus dentatus Ependyma Pia mater Pia materMedial Lateral Gyrus parahippocampi Gyrus occipitotemporalis lateralis B Potongan koronal cavitas ventriculitertius dan ventriculi lateralis (A) dan ruang cornu inferiusventriculi lateralis (B).lapisi oleh pia mater (Gambar 16-72\. Bagian atap ini jadi dua bagian yang simetris oleh sulcus medianus\"ditembus di garis tengah oleh sebuah apertura besar, Pada masing-masing sisi sulkus, terdapat elevasi, di-apertura mediana atau foramen Magendie (Gambar sebut eminentia mediana, yang berada di sebelah16-11 dan 16-12). Recessus lateralis meiuas ke late- lateral dan dibatasi oleh sulkus lain, yaitu sulcusral di sepanjang pinggir meduila oblongata dan ter- limitans. Di sebelah lateral sulcus limitans, terdapatbuka ke anterior sebagai apertura lateralis ventricu- daerah yang dikenai sebagai area vestibularis (Gam-li quartus, atau foramina Luschka (Gambar 16-13). bar 16-10 dan 16-1 1). Nuciei vestibulares terletak diDengan demikian, cavitas ventriculi quartus berhu-bungan dengan spatium subarachnoideum melalui bawah area vestibularis.sebuah apertura mediana dan dua apertura lateralis.Anertura yang penting ini memungkinkan aliran cair- Colliculus facialis merupakan tonjolan kecil dia,n serebrospinal dari sistem ventrikular ke dalam ujung inferior eminentia mediana yang dibentuk olehspatium subarachnoideum. serabut-serabut dari nucleus motoriu nervi facialis yang berbelok di atas nucleus abducens (Gambar 16-Lantai atau Fossa Rhomboidea 14). Di ujung superior sulcus iimitans, terdapat areaLantai yang berbentuk wajik dibentuk oleh permuka- yang berwarna abu kebiru-biruan yang disebabkanan posterior pons dan setengah bagian kranial me- oleh kelompok sel-se1 saraf yang mengandung pig-dulla oblongata (Gambar 16-10). Lantai terbagi men- men melanin; kelompok sel ini disebut substantia ferruginea. Pita-pita serabut saraf disebut striae medullares, berasal dari nuclei arcuati, muncul dari sulcus medianus serta berjalan ke lateral di atas

Sistem Ventrikular 465 Aqueductuscerebri Colliculussuperior Mesencephalon Colliculus inferiorPedunculus cerebri Velum medullare superius Lingula Lobulus centralis Culmen Fissura prima Nervus DecliveoculomotoriusPons Fissura horizontalis Cavitasventriculi quarti Atap ventriculusquartus dan plexus choroideus Medulla oblongata cerebelli Nodulu's Pyramis Cortex cerebelliApertura mediana di atap ventriculus quartus (velum medullare inferius)**mg:ar .Es-*. poton*un ,rr,,\"u1\"1:;:l'i:#\".L0 oJlT\",\"eberum yans mempertihatkan ventriculus quartus. Substantia ferruginea Nervus Mesence- trochlearis phaloncerebellaris superiorEminentia mediana Pedunculus cerebellaris Sulcus limiians medius Area vestibularis Pons Colliculus facialisStriae medullares Medulla *aat?fuciE 'E*-3#. oblongata Permukaan posterior batang otak yang memperlihatkan lantai ventriculus quartus. Cerebellum telah diangkat.

466 16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, seda Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan SerebrospinalLantai ventriculus quaftus Pintu masuk ke dalam aqueductus cerebri yang dibentuk oleh pons Cavitas ventriculi quarti Pedunculus cerebellaris superior \"t Sulcus medianus Sulcus limitans i Area vestibularis Eminentia mediana Striae medullares I Trigonum nervi Colliculus hypoglossi facialis Trigonum itj';-nervr vagr Vermis cerebelli i:l:ilf: Tela --*--. rr'\":ll Hemispherium choroidea Lantai ventriculus quartus yang '\"1Y cerebelli dextruA dibentuk oleh medulla oblongata Tempat masuk ke dalam canalis centralis ttr -f ^ -\"T\",rt' Velum medullare superius Lingula vermis cerebelli Cavitas ventriculi quarti '! i& ,9 Pedunculus cerebellaris superior Colliculus \"-'-',-..--{Sisa cerebellum yang dipotong -----------:,- Pedunculus cerebellaris medius V!}:,V+- Floccul us cerebel Ii Striae medullaresVelum medullare in Plexus choroideus di atap Tuberculum cuneatus ventriculus quartus Tuberculum gracilis Foramen Magendie ir *\*\"ou,iu oo\"nn*u B Penampang posterior cavitas ventriculi quartus. A: Vermis cerebelli yang telah dibagi dua digaris tengah dan hemispherium cerebelli digeser ke lateral. B: Sebagian besar cerebellum telah diangkat, velummedullare superius dan inferius tetap ditinggall<an. Perhatikan bahwa setengah bagian kanan velum medullareinferius dilipat ke inferior untuk memperlihatkan plexus choroideus.eminentia mediana dan area vestibularis, kemudian Bagian inferior area vestibularis juga terletak di lateral trigonum nervi vagi.masuk ke pedunculus cerebeilaris inferior untuk Plexus Choroideus Ventriculi Quartusmencapai cerebellum (Gambar 16-10). Plexus choroideus berbentuk huruf T; bagian vertikal Di inferior stria medullaris, dapat ditemui struktur- ada dua (Gambar 16-7). Plexus bergantung pada se- tengah bagian inferior atap ventrikel dan terbentukstruktur berikut pada lantai ventrikel. Struktur yarlg dari tela choroidea yang vaskularisasinya sangatpaling medial adalah trigonum nenri hypoglossi, yang banyak. Tela choroidea adalah lipatan dua lapis piamenunjukkan posisi nucleus hypoglossus yang ada di mater yang menonjol meialui atap ventrikel dan di-bawahnya (Gambar 16-11). Di sebelah latera,l trigonum liputi oleh ependyma. Pembuluh darah yang menujuini, terdapat trigonum nervi vagi, dan di bawahnya,terletak nucleus motorius dorsalis nervi vpgr. Areapostrema merupakan area sempit di antara trigonumner-vi vagi dan pinggir lateral ventrikel, tepat rostralterhadap pintu masuk ke dalam canalis centralis.

Sistem Ventrikular 467Hemispherium cerebelli--._ ,: : Plexus choroideus Apertura mediana di atap ventriculus (foramen Magendie) quartusVelum medullareTuberculum cu Lantai bagian bawah ventriculus quartus Tuberculum gracilis f --t---- - Medulla oblongata.,,'rr .r ' ':i Penampang posterior atap ventriculus quartus. Cerebellum diangkat ke superior untukmemperlihatkan apertura mediana yang besar (foramen Magendie). Velum medullare superius Colliculus inferiorAtap ventriculus quartus Nervus trochlearis Pedunculus cerebellaris superior Nucleus dentatus cerebelli Nodulus cerebelli Bagian hemispherium cerebelli (terpotong) Recessus lateralis ventriculi quarti(memperlihatkan apertura lateralis)Peduncuius cerebellaris rrtfetiot --. \ Apertura mediana (pintu ke Tuberculum cuneatum dalam ventriculus quartus) - - Canalis centralis Tuberculum gracilis,t :, ,,,,, ,, Penampang posterior atap ventriculus quartus setelah sebagian besar cerebellum diangkat.Memperlihatkan recessus lateralis dan apertura (foramen Luschka).pieksus berasal dari arteria inferior posterior tang melalui setengah bagian inferior medulla obio- ngata dan sepanjang panjang medulla spinalis. Dicerebelli. Fungsi plexus choroideus adalah meng- conus medullaris medullae spinalis, canalis centralishasilkan cairan serebrosPinal. meluas untuk untuk membentuk ventriculus termi- nalis (Gambar 16-1). Canalis centralis tertutup padaCanalis Centralis Medullae Spinalis dan ujung bawahnya, berisi cairan serebrospinal, dan di-Medullae Oblongata liputi oleh ependyma. Canalis centralis dikelilingiDi superior, canalis centralis terbuka ke dalam ventri- oleh substantia grisea yang disebut commissuraculus quartus. Di inferior, canalis centralis terben- grisea. Tidak ada plexus choroideus di dalam canalis centralis.

16468 Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinal !r:::= Ventriculus quartus Nucleus motorius nervi abducentis Nucleus solitarius nervi facialis Nucleus salivatorius superior nervi facialis (parasimpatis) Nucleus motorius nervi facialis Fibrae pontis transversae a sI i d a n 5i.iffiflt\"\"'i,:' Potongan transversal melalui ventriculus quaftus dan pons, memperlihatkan nuclei nervi facialisdan hubungannya dengan nucleus nervi abducentis. Arachnoidea mater Selaput pembuluh darah otak yang berasal dari arachnoidea $tf*:iii Pembuluh .a:'i1::i.;.-,':,,';j:]': darah otak Pia mater cortex cerebri Ruang perivaskular Diagram spatium subarachnoideum di sekeliling hemispherium cerebri, memperlihatkanhubungan antara pembuluh darah cerebri dengan meningen dan cortex cerebri. Sperruvr ini berisi cairan serebrospinal dan pembuluh-pem- SusanncHNorDEUM buluh darah besar pada otak (Gambar 16- 1 5). Ruang-Spatium subarachnoideum adalah rllangan di antaraarachnoidea mater dan pia mater sehingga dapat di- an ini dilintasi oleh jaringan trabekula halus yangtemukan di tempat meningen yang membungkus dibentuk oleh jaringan ikat yang halus. Spatium sub-otak dan meduila spinalis (Gambar 16-1). Ruangan arachnoideum mengelilingi seluruh otak dan mem- bentang di sepanjang nervus olfactorius hingga mukoperiosteum hidung. Spatium subarachnoideum ini juga terbentang di sepanjang pembuluh-pembuluh

CairanSerebrospinal 469darah cerebri saat pembuluh darah tersebut masuk, mengangkut zat-zat hasil metabolisme neuron. Ke-meninggalkan jaringan otak, kemudian berakhir ke- mungkinan sekret glandula pinealis juga mempenga-tika pembuluh ini menjadi arteriol atau venula. ruhi aktivitas glandula pituitania dengan cara ber- Pada keadaan tertentu di sekitar dasar otak, ara- sirkulasi melalui cairan serebrospinal di dalamchnoidea mater tidak berada dekat dengan permuka- ventriculus tertius (lihat hh. a60).an otak sehingga spatium subarachnoideum meluasdan membentuk cisternae subarachnoideae. Pem- Tabel 16-2 meringkas fungsi-fungsi cairan sere- brospinal.bahasan mengenai cisterna cerebellomedullaris,cisterna pontis, dan cisterna interpeduncularis, Produksiyang merupakan sisterna terbesar, diberikan pada Cairan serebrospinal terutama dihasilkan di dalamhaJaman 444. plexus choroideus ventriculi lateralis, ventriculi Di inferior, spatium subarachnoideum memben- tertius, dan ventriculi quartus; sebagian kecil berasaltang melewati ujung bawah medulla spinalis, dan di dari sel ependima yang melapisi ventrikel dan daridalamnya, terdapat cauda equina (lihat Gambar jaringan otak melalui ruang perivaskular.i-16). Di bawah, spatium subarachnoideum berakhirsetinggi celah antara vertebra sacralis II dan III. Plexus choroideus memili.ki permukaan yang ber- Spatium subarachnoideum mengeliling saraf kra- lipat-lipat dan masing-masing lipatan terdiri dari jaringan ikat vaskular sebagai intinya yang dibung-nial dan saraf spina,l serta mengikutinya sampai titik kus oleh epitel ependimal yang berbentuk kubussaraf-saraf tersebut meninggalkan cranium dan ca-nalis vertebralis. Di sini, arachnoidea mater dan pia (Gambar 16-16). Pada pemeriksaan se1 epitel dengan mikroskop, diketahui permukaan bebas sel tersebutmater menyatu dengan perineurium masing-masing ditutupi oleh mikrovili. Darah yang terdapat di dalam kapiler dipisahkan dari lumen ventrikel oleh lapisansaraf. endotel, membran basalis, dan epitel permukaan. Cernl.N SnnnnnosPrNAl Sel-sel epitel berpori dan permeabel terhadap molekulCairan serebrospinal ditemukan di dalam ventrikel yang besar.otak serta di spatium subarachnoideum di sekeliling Plexus choroideus secara aktif menyekresi cair-otak dan medulla spinalis. Volumenya sekitar 150ml. Cairan ini jernih dan tidak berwarna; mengan- an serebrospinal, dan pada saat yang sama, pleksusdung larutan garam-garam anorganik yang samadengan yang terdapat di dalam plasma darah. Kadar Penampilan Jernih dan tidak berwarnaglukosa kira-kira setengah kadar glukosa yang ada di Volume 150 mldalam darah dan hanya terdapat sedikit protein. Kecepatan produksi 0,5 ml/menitHanya terdapat sedikit sel dan sel-sel tersebut ada- Tekanan (pungsi lumbal 60-1 50 mmHrO1ah limfosit. Jumlah limfosit normal adalah O sampai dengan pasien dalam posisi3 sel per milimeter kubik. Tekanan cairan serebro- berbaring ke lateral) 15-45 mg/100 mlspinal dipertahankan konstan. Pada posisi miring Komposisi 50'B5 mg/100 mlke lateral, tekanan yang diukur saat pungsi lumbal 720-750 mgl100 mlberkisar antara 60 dan 150 mmHrO Tekanan ini Protein 0-3 limfosiVmm3dapat meningkat karena regangan, batuk, atau te- Clukosakanan pada vena jugularis interna di daerah leher Klorida(lihat halam an 47 8). Tabel 1 6- 1 meringkas karakteris-tik flsik dan komposisi cairan serebrospinal. Jumlah selFungsi 1. Sebagai bantalan dan pelindung susunan saraf pusatCairan serebrospinal, yang membasahi permukaan dari trauma.interna-l dan eksternal otak serta medulla spinalis,berfungsi sebagai bantalan antara susunan saraf 2. Memberikan daya apung mekanik dan menyanggaotak dan tulang-tulang yang mengelilinginya. Oleh otak.karena itu, cairan ini melindungi otak dari traumamekanik. Cairan ini memberikan daya apung meka- 3. Berfungsi sebagai tempat penampungan dannik dal menyangga otak karena densitas otak hanya membantu regulasi isi cranium.sedikit lebih besar daripada densitas cairan serebro-spinal. Hubungan erat cairan serebrospinal dengan 4. Memberi nutrisi untuk susunan saraf pusat.jaringan saraf dan darah memungkinkan cairan ter- 5. Mengangkut zat-zat metabolit dari susunan saraf pusat.sebut berperan sebagai tempat penampungan dan 6. Berfungsi sebagai lintasan sekret glandula pinealismembantu regulasi isi cranium. Misalnya, jika volu-me otak atau volume darah meningkat, volume cair- untuk mencapai glandula pituitaria.an serebrospinal akan berkurang. Cairan ini mung-kin berperan aktif dalam memberikan nutrisi untukjaringan saraf karena cairan serebrospinal merupa-kan substrat fisioiogis yang ideal, cairan ini juga

16470 Bab sistem Ventrikular, cairan serebrospinal, serta sawar Darah-otak & sawar Darah-cairan serebrospinal Mikrovilli Tight junction Taut kedap) Epitel ependimge plexus Membrana basalis choroideus Endotel kapiler darah Cavitas venticuli yang berisi cairan serebrospinal{ ri:;rr\"rlrr'rt' Irlir ir\"r struktur mikroskopik plexus choroideus yang memperlihatkan lintasan yang dilalui oleh cairandalam pembentukan cairan serebrospinal.ini mengangl<tt zat-zat metabotit susunan saraf tuk mencapai permukaan inferior cerebri (Gambarpusat secara aktif dari cairan serebrospina,l ke da_lamdarah. kTaradnasrpkoartlaiusmi a, kktiaflsiniui mju,gamamgennejseiluamsk,abnikmaer__ 16-1 dan 16-77). Seianjutnya, cairan serebrospinalngapa mengalir ke superior mela,lui aspek lateral rn\"\"ir,g_ masing hemispherium cerebri. Sebagian cairan seri_bonat, dan glukosa lebih rendah daripada kadarnya brospinal berjalan ke inferiordi dalam plasma darah. sekeliling di dalam spatium sub- arachnoideum di medulla spinalis danCairan serebrospinal diproduksi terus_menerus cauda equina. Di sini, cairan berkumpul dan denyutdengan kecepatan 0,5 ml per menit dan volume total arteria cerebri dan spinalis serta gerakan_gerakansekitar 150 ml; hal ini dicapaijam. dalam waktu sekitar 5 columna vertebralis, respirasi, batuk, dan perubahanPenting untuk disadari bahwa produksi cairan posisi tubuh akan mengfasilitasi aliran cairan. Cairan serebrospinal tidak hanya membasahiserebrospinal tidak diatur oleh tekanan (seperti ha1_ jdpaeurirnlmlaguaksnapasinanaraelifspd,eintesdetiamppaainljjadunaggnappebiamerbmpuealnuteehrtrdaoastraiakhk.edadnamlaem_nya tekanan darah), dan diproduksi terus_meneruswalaupun mekanisme reabsorpsi terhambat.Sirkulasi AbsorpsiSirkulasi dimulai dengan sekresi cairan serebrospi_ Tasdeinamulapshatdvuuitlalriamaearamuchnanttuorikisd,eaabteesrouyrptaasnmigcamairesaninnounsjesorleskbaerogdsitapt_ainllaiasmlnal dari plexus choroideus di dalamdalam jumlah kecil dari permukaan ventrikel (dan superior (Gambar 16-18). Villi arachnoideae cende_ otak). Cairan rung berkelompok untuk membentuk elevasi yangmengalir dari ventriculus lateralis ke dalam ventricu_ dikenai sebagai granulationes arachnoideae. Secaralus tertius melalui foramen interventriculare (Gam_ struktur, masing-masing villus arachnoideae me_bar 16-1 dan 16-17). Selanjutnya, cairan mengalir kedalam ventriculus quartus melalui aqueductus cere_ yruapnakganmseenbueamhbduivserdtiucurlaummspaatteii rs.ubDaivraecrthicnuoliudmeibri. Sirkulasi dibantu oleh pulsasi arteri pada plexuschoroideus dan silia sei-sel ependimal yang melapisi arachnoideae ditudungi oleh selapis sel tipis yangventrikel. selanjutnya akan ditutupi oleh endotelium sinus ve_ nosus. Pertambahan jumlah dan ukuran granulatio_ Dari ventriculus quartus, cairan mengalir per_lahan-lahan melalui apertura mediana dan foramen nes arachnoideae seiring dengan dengan pertambah_lateralis di recessus lateralis ventricuii quarti, kemu_ an usia dan cenderung mengalami kalsiflkasi padadian masuk ke spatium subarachnoidium. Cairan usia tua.kemudian bergerak meialui cisterna cerebellomedul_laris dan cisterna pontis, lalu mengalir ke superior Absorpsi cairan serebrospina_t ke dalam sinus ve_melalui incisura tentorii dari tentorium cerebelli un_ nosus terjadi jika tekanan cairan serebrospinal iebih

Sawar Darah-Otak dan Sawar Darah-Cairan Serebrospinal 471Absorpsi melalui granulationesarachnoidreae ke dalam sinusvenosus sagitalis superior Foramen Produksi di dalam plexus interventricu lare choroideus ventriculi lateralis Produksi di dalam Sirkulasi di dalam spatium plexus choroideus subarachnoideum di sekitar ventriculi tertii permukaan luar cortex cerebri mengalir melalui aqueductus cerebri Keluar dari sistem ventrikel melalui pintu-pintu di atap Produksi di dalam plexus ventriculus quartus choroideus ventriculi quarti Sirkulasi di sekitar medulla spinalis Mengalir turun di dalam canalis di dalam spatium subarachnoideum centralis medullae spinalisdalam rongga susunan saraf pusat.besar daripada tekanan di dalam sinus. Pemeriksaan an antara spatium subarachnoideum dan pembuluh limfe perineural.dengan mikroskop elektron pada villi arachnoideaemenunjukkan bahwa tubulus-tubulus halus yang di- Spatium subarachnoideum juga meluas di sekeli- ling arteri dan vena-vena otak, serta medulla spinalislapisi oleh endotel memungkinkan aliran cairan lang- di tempat masuknya ke dalam jaringan saraf (Gam-sung dari spatium subarachnoideum ke dalam lumen bar 16-15). Akan tetapi, pia mater segera bergabungsinus venosus. Jika tekanan di dalam vena mening-kat dan melebihi tekanan cairan serebrospinal, kom- dengan selubung luar pembuluh darah di bawahpresi pada ujung-ujung vili akan menutup tubulus permukaan otak dan medulla spinalis sehingga me- nutup spatium subarachnoideum.dan mencegah refluks darah ke dalam spatium sub-arachnoideum. Vi1li arachnoideae berfungsi sebagai Sawan DenaH-Ornr DANkatup. Sewen D,q.un-CernaN Sebagian cairan serebrospinal mungkin dia- SnnnsnosPrNALbsorpsi langsung ke dalam vena di dalam spatium Susunan saraf pusat memerlukan lingkungan yangsubarachnoideum dan sebagian lagi mungkin keluar sangat stabil untuk dapat berfungsi secara norma-l.melalui pembuluh limfe perineural dari saraf kranial Stabilitas ini diperoleh dengan memisahkan susunandan spinalis. saraf dari darah dengan adanya sawar darah-otak dan sawar darah-cairan serebrospinal. Oleh karena produksi cairan serebrospinal dariplexus choroideus diproduksi secara konstan, ke- Sawar Darah-Otakcepatan absorpsi cairan serebrospinal melalui villiarachnoideae diatur oleh tekanan cairan serebro- Percobaan yang dilakukan oleh Paul Ehrlich padaspinal. tahun 1882 memperlihatkan bahwa apabila hewan- hewan percobaan yang hidup disuntikkan zat pe-Peluasan Spatium Subarachnoideum warna vita-l secara intravena, seperti trypan-blue, ler- jadi pewarnaan seluruh jaringan tubuh, kecuali otakSelaput spatium subarachnoideum membentang di dan medulla spinalis. Selanjutnya, percobaan ini ju- ga menunjukkan bahwa walaupun sebagian besarsekeliling nervus opticus ke belakang bola mata otak tidak terwarnai setelah penyuntikan trypan blue(Gambar 16-19). Di sini, aracnoidea mater dan pia secara intravena, ternyata area-area berikut ini ikutmater menyatu dengan sclera. Arteria dan vena cen- terwarnai: glandula pinealis, lobus posterior glandulaetralis retinae menyilang selubung ini sebelum masukke dalam nen'us opticus, dan vasa tersebut dapatmengalami kompresi pada pasien dengan peningkat-an tekanan cairan serebrospinal. Spatium subarachnoideum juga sedikit meluasdi sekeliling saraf kranial dan saraf spinal lain(Gambar 16-19). Di tempat ini, dapat terjadi hubung-

472 16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinal Dura mater Sel-sel endotel Granulationes arachnoideae Arachnoidea mater Spatium subarachnoideum yang berisi cairan serebrospinal Pia mater Cortex cerebri Falx cerebri A Sel-sel endotel yang melapisi sinus venosus sagitalis superior Sel-selarachnoidea Dura mater mater Sel-sel arachnoidea mater Spatium subarachnoideum berisi cairan serebrospinal A: Potongan koronal sinus sagittalis superior, memperlihatkan sebuah granulatio arachnoidea.B: Pembesaran sebuah granulatio arachnoidea, memperlihatkan jalur yang dilintasi cairan serebrospinal menujusistem vena.

Sawar Darah-Otak dan Sawar Darah-Cairan Serebrospinal 473 Dura mater Arachnoidea mater Pia mater Nervus opticus Arachnoidea mater Pia mater Spatium subarachnoideum Radix posterior yang berisi cairan serebrospinal Dura mater Spatium subarach- Dura mater noideum yang berisi cairan serebrospinalGanglion radix posterior Radix Ganglion trigeminale Spatium subarachnoideum yang berisi cairan serebrospi c Dura mater Nervus spinalis;, B, Jalan yang dilalui oleh cairan serebrospinal di sekitar nervus opticus (A), radix nervus spinalis(B), dan nervus trigeminus (C).pituitariae, tuber cinereum, dinding recessus opticus, Strukturdan area vaskular postremar di ujung bawah ventri-culus quartus. Observasi-observasi ini mengarah pa- Pemeriksaan susunan saraf pusat dengan mikrografda konsep sawar darah-otak (sebenarnya istilah yanglebih tepat adalah sawar darah otak-medulia spina- elektron memperlihatkan bahwa lumen kapiier darahlis). dipisahkan dari ruang-ruang ekstraseluler di sekitar Permeabilitas sawar darah otak berbanding ter- neuron dan neuroglia oleh struktur-struktur berikutbalik dengan ukuran moiekul dan berhubungan ini: (1) sel-sel endotel di dalam dinding kapiler, (2) membrana basalis utuh yang melingkari kapiler diiangsung dengan sifat kelarutan lemak. Gas dan air luar sel-sel endotel, dan (3) prosesus-prosesus kakilebih mudah melintasi sawar, sedangkan glukosa astrosit yang melekat pada permukaan luar dindingdan elektrolit lebih lambat melewati sawar. Sawarhampir impermeabel terhadap protein plasma dan kapiler (Gambar 16-20).molekul organik lain yang lebih besar. Senyawa Penggunaan marker padat elektron {electron- dense markef seperti lantanum dan horseradishdengan berat moiekul sekitar 60.000 atau lebih tetapberada di dalam sirkulasi darah. Hal ini dapat men- peroxidase (Brightman dan Reese, 1969) menunjuk-jelaskan mengapa zat warna trypan-blue, yang cepat kan bahwa zat-zat tersebut tidak berpenetrasi me-terikat dengan albumin protein plasma, tidak masuk lalui celah antar se1-sel endotei kapiler karena ter-ke dalam sebagian besar otak pada percobaan-per-cobaan sebelumnya. dapat taut kedap (tighl lunction) yang membentukrArea medulla oblongata di Iantai ventriculus quartus yang rostral sabuk di sekeliling sel. Ketika marker padat dimasuk-terhadap pintu masuk ke dalam cana-lis centralis. kan ke dalam ruang ekstraseluler neuropil, zal-zat tersebut melintasi celah antar prosesus-prosesus kaki perivaskular astrosit hingga mencapai endotel yang melapisi kapiler. Berdasarkan bukti tersebut, sekarang diketahui bahwa taut kedap di antara

474 16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinal Taut kedap di sekitar Membrana basalis sel endotel Sel endotel Penampang melintang kapiler darah susunan saraf pusat di daerah di mana terdapat sawardarah-otak.sel-sel endotel kapiler darah berperan sebagai Molekul makro seperti protein dan sebagian besar heksosa, selain glukosa, tidak dapat memasukisawar darah-otak2 (Gambar 16-20). Dalam istilah cairan serebrospinal. Diduga terdapat sawar yangmolekuler, sawar-darah otak adalah selaput lemak serupa dengan sawar darah-otak di dalam plexusdua lapis yang melingkari sel-sel endotel dan me- choroideus.misahkan jaringan otak dari darah. Hal ini dapatmenjelaskan mengapa molekul lipofilik dapat berdi- Strukturfusi melalui sawar, sedangkan molekul hidrofilik Pemeriksaan villus plexus choroidei dengan meng-tidak. gunakan mikroskop elektron memperlihatkan bahwa Walaupun sawar darah-otak ditemukan pada lumen kapiler darah dipisahkan dari lumen ventrikel oleh struktur-struktur berikut: (1) sel-sel endotei,neonatus, diketahui bahwa sawar darah-otak pada yang memiliki fenestra dan dinding yang sangat tipisneonatus lebih permeabel terhadap zat-zat tertentu (fenestrasi bukan merupakan perforasi yang sebenar-dibandingkan dengan sawar pada orang dewasa. nya, tetapi terisi oieh suatu diafragma yang tipis); (2) membrana basalis utuh yang mengelilingi kapiler di Struktur sawar darah-otak di seluruh bagian luar se1-sel endotel; (3) sel-sel pucat yang tersebarsusunan saraf otak tidak sama. Bahkan di daerah- dengan prosesus yang gepeng, dan (4) membrana basalis utuh, tempatnya bertumpu (5) sel-sel epiteldaerah yang tampaknya tidak terdapat sawar darah- koroida-l (Gambar 16-221. Penggunaan marker-markerotak, endotel kapiler memiliki fenestra-fenestra yang padat elektron beium sepenuhnya berhasil untukdapat dilalui oleh protein dan molekul organik kecil melokalisasi sawar secara akurat. Horseradishdari darah ke jaringan saraf (Gambar 76-2I). Area peroksidase yang disuntikkan secara intravena tam-postrema pada lantai ventriculus quartus dan hypotha- pak sebagai pelapis pada permukaan luminal sellamus diduga dapat berfungsi sebagai tempat reseptor- endotel dan bahan ini melewati celah antar sel-selreseptor neuron mengambil sampel kandungan kimia- endotel pada banyak daerah yang diperiksa. Ke- mungkinan taut kedap di antara sel-sel epitelwi plasma seca-ra langsung. Hypothalamus, yang koroidal yang berfungsi sebagai sawar (Gambar 16-berperan da-lam regulasi aktivitas metabolik tubuh, 22).dapat menimbulkan modifikasi aktivitas yang sesuaisehingga dapat melindungi jaringan saraf. Pertemuan Cairan Serebrospinal-OtakSawar Darah-Cairan Serebrospinal Walaupun pewarna-pewarna vital yang diberikan melalui suntikan intravena tidak dapat masuk keTerdapat aliran bebas air, gas, dan zat yang larutdalam lemak dari darah ke cairan serebrospinal. sebagian besarjaringan otak, zat-zat tersebut segera2Saraf-sraf tepi dipisahkan dari darah dengm cra yang smadengm susunan saraf pusat. Se1 endotel kapiler darah di dalamendoneurium memiliki taut kedap sehingga terdapat sawar darah-saaf.

Sawar Darah Otak dan Sawar Darah Cairan Serebrospinal 475 Sel endotel Membrana basalisProsesus kaki astrosit Fenestra-fenestra sel endotel -ry,,',,ri,r1ir,'r; iti '.r'r Penampang melintang sebuah kapiler darah susunan saraf pusat yang tampaknya tidak memilikiSawar darah otak. Perhatikan fenestra-fenestra di dalam sel endotel. Sel-sel epitel koroidal Zonulae occludens Prosesus Membrana sel pucat basalis ePitel Sel endotel Fenestra-fenestra yang tertutup{,.,-llrrir,rr irr,,i.l. Penampang villus plexus choroidei.memasuki ruang ekstraseluler di sekeliling sel-se1 dan (3) permukaan ependima ventrikel (Gambar 16-neuron dan neuroglia jika pewarna disuntikkan ke 23\.da-1am spatium subarachnoideum atau ke dalam ven-trikel. Jadi tidak ada sawar flsiologis yang dapat di- Otak yang dilapisi oleh pia mater terdiri dari lapisan-bandingkan antara cairan serebrospinal dan kompar- lapisan sel pia yang tersusun longgar di atas membranatemen ekstraseluler susunan saraf pusat. Akan basalis (Gambar 16-23). Di bawah membrana basalis,tetapi, menarik untuk memperhatikan struktur- terdapat prosesus kaki astrosit. Tidak ada taut inter-struktur yang memisahkan cairan serebrospinal seluler (intercellular junctions) di antara sel-sel pia yangdengan jaringan saraf. Tiga tempat yang harus berdekatan atau anta-ra astrosit yang berdekatan se-diperiksa: (1) permukaan otak dan medulla spinalis hingga ruang ekstraseluler jaringan saraf hampir berhu-yang ditutupi oieh piamater, (2) peluasan perivaskularspatium subarachnoideum ke dalam jaringan saraf, bungan langsung dengan spatium subarachnoideum. Perpanjangan spatium subarachnoideum ke da- lam jaringan stlsunan saraf pusat segera berakhir di

476 16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan SerebrospinalCairan serebrospinal di dalam Dura Arachnoidea spatium subarachnoideum mater mater Anyaman jaringan ikat di dalam spatium subarachnoideum Sel-sel pia materA Processus kaki astro6it Membrana basalis Taut kedap Cavitas ventriculi yang berisi cairan serebrospinal Sel ependimal rew ffi \rro\"\".\"rs astrosit dan sel-sel glia lain Potongan pertemuan cairan serebrospinal-otak. A: Permukaan luar otak. B: Permukaanventrikular otak.bawah permukaan otak, yaitu tempat terjadinya fusi Fungsi Penting Sawar Darah-Otak danantara selubung luar pembuluh darah dengan piayang menutupi jaringan saraf. Sawar Darah-Cairan Serebrospinal Permukaan ventrikel otak diliputi oleh sel-sel Da-lam keadaan normal, kedua sawar impermeabelependim yang berbentuk kubus dengan taut kedap yang penting ini melindungi otak dan meduila spina- lis dari zat-zat yang berpotensi membahayakan otak,setempat (Gambar 76-23). tetapi memungkinkan gas dan nutrien lain masuk ke dalam jaringan saraf. Terdapat saluran-saluran interseluler yang me-mungkinkan komunikasi bebas altara rongga ven-trikel dengan ruang ekstraseluler neuron. Ependymatidak memiliki membrana basalis dan tidak terdapatprosesus kaki astrosit khusus karena sel-sel neu-roglia tersusun longgar.

Catatan Klinis 477Nervus Opticus, Peningkatan Tekanan Cairan atau oleh pertumbuhan tumor akan menyebabkan dilatasiSerebrospinal, dan Papiledema simetris pada kedua ventriculus lateralis serta ventriculus tertius dan quartus.Nervus opticus dikelilingi oleh sarung yang berasal dari piamater, arachnoidea mater, dan dura mater. Terdapat pelebaran Kadang-kadang eksudat inflamasi yang timbul sekunderspatium subarachnoideum intrakranial ke arah depan di se- akibat meningitis dapat menyumbat spatium subarachnoi-kitar nerr.us opticus sampai ke belakang bola mata (Gambar deum dan aliran cairan serebrospinal di permukaan luar he-16-19). Peningkatan tekanan cairan serebrospinal yang mispherium cerebri. Dalam hal ini, seluruh sistem ventrikeldisebabkan oleh tumor intrakranial akan menekan dindingvena retina yang tipis, yaitu saat vena tersebut berjalan di dae- otak akan mengalami distensi.rah pelebaran spatium subarachnoideum untuk masuk kedalam nervus opticus. Keadaan ini menimbulkan bendungan Berkurangnya Absorpsi Cairan Serebrospinalvena retina, discus opticus menonjol ke'depan, dan timbul Gangguan absorpsi cairan serebrospinal di granulationes ara-edema diskus. Kondisi terakhir ini disebut papiledema. Oleh chnoideae dapat disebabkan oleh eksudat inflamasi, trombosiskarena kedua pelebaran spatium subarachnoideum berhu- venosus atau tekanan pada sinus venosus, atau obstruksi venabungan dengan spatium subaracnoideum intrakranial, kedua jugularis interna.mata akan menunjukkan tanda-tanda papiledema. Papiledemayang menetap akan menimbulkan atrofi optik dan kebutaan. Pemeriksaan Klinis Ventriculi CerebriHidrosefalus Ukuran ventriculi cerebri dapat diperiksa secara klinis dengan menggunakan (1) CT dan MRI dan, (2) pneumografi intrakra-Hidrosefalus adalah peningkatan volume cairan serebrospinal nial jika perlu.di dalam tengkorakyang abnormal. Jika hidrosefalus disertaidengan peningkatan tekanan cairan serebrospinal, keadaan CT dan MRI aman dan mudah dilakukan. Batas luar ven- trikel dapat diperlihatkan dengan menggunakan metode iniini dapat disebabkan oleh: (f) peningkatan produksi cairan (lihat Gambar 1-25 dan 1-26). Selain distensi atau distorsi ventrikel, tumor cerebri yang menimbulkan keadaan ini jugaserebrospinal yang abnormal, (2) penl'umbatan sirkulasi cair- dapat diperlihatkan.an serebrospinal, atau (3) berkurangnya absorpsi cairan sere-brospinal. Hidrosefalus jarang ditemukan bersama dengan Pada dasarnya, pneumografi intrakranial merupakan peng-tekanan cairan serebrospinai yang normal, dan pada pasientersebut, terdapat hipoplasia kompensatori atau atrofi jaringan gantian cairan serebrospinal di dalam ventrikel dan spatium subarachnoideum dengan udara atau oksigen. Oleh karenaotak. densitas udara atau gas lebih renggang daripada densitas cairanVariasi atau jaringan saraf, ventrikel dan gyrus cerebri dapat terlihat.Ada dua variasi hidrosefalus: komunikans dan nonkomuni- Pada ensefalogram, udara atau oksigen dimasukkan melaluikans. Pada hidrosefalus nonkomunikans, peningkatan tekan- pungsi spinal. Selanjutnya, dibuat radiografi cranium. Padaan cairan serebrospinal terjadi akibat sumbatan pada suatu ventrikulogram, udara atau oksigen dimasukkan ke dalam ven- triculus lateralis dengan jarum yang ditusukkan melalui sebuahtempat di antara tempat produksinya di plexus choroideus lubang di tengkorak (pada anak kecil, jarum dapat ditusukkandan tempat pengeluarannya melalui foramina di atap ventri- melalui sutura). Selanjutnya, dibuat radiografi cranium. Pada ventrikulografi , hanya terlihat ventrikel-ventrikel.culus quartus. Pada hidrosefalus komunikans, tidak terdapat Tekanan Cairan Serebrospinal dan Komposisinyasumbatan di dalam atau pada aliran keluarnya dari sistem pada Penyakitvenirikel; cairan serebrospinal bebas mencapai spatium suba- Pemeriksaan cairan serebrospinal sangat membantu menegak-rachnoideum dan terjadi peningkatan tekanan. kan diagnosis neurologis.Penyebab Pengukuran klinis tekanan cairan serebrospinal melaluiProduksi Cairan Serebrospinal yang Berlebihan pungsi lumbal dibahas pada halaman 19. Peningkatan tekananKeadaan ini jarang ditemukan dan dapat terjadi bila ada tu- biasanya disebabkan oleh meningitis atau peningkatan volumemor di plexus choroideus. otak akibat edema, pembentukan tumor, abses cerebri, atau adanya hematoma.Bendungan Sirkulasi Cairan SerebrospinalSumbatan pada foramen interventriculare oieh sebuah tumor Gambaran umum sampel cairan serebrospinal mempunyaiakan menl.umbat aliran keluar ventriculus lateralis pada nilai penting. Dalam keadaan normal, cairan serebrospinal jernihtempat itu. Produksi cairan serebrospinal yang terus menerus dan tidak berwarna. Cairan yang keruh biasanya menunjukkanoleh plexus choroideus di dalam ventrikel tersebut akan me- adanya leukosit polimorfonuklear atau kadar protein yang tinggi.nimbulkan distensi ventrikel dan atrofi jaringan saraf di se- Peningkatan jumlah sel darah putih menandakan peradangankitarnya. meningen atau ensefalitis. Peningkatan kadar protein me- nunjukkan adanya perubahan permeabilitas vaskular sehingga Obstruksi di dalam aqueductus cerebri dapat kongenital protein keluar dari vaskular dan masuk ke dalam cairanatau terjadi akibat peradangan atau tekanan tumor. Keadaan serebrospinal. Peningkatan kadar protein terjadi pada me-ini menimbulkan distensi simetris pada kedua ventriculus ningitis tuberkulosis dan poliomielitis. Pada multiple sclerosis, globulin gamma meningkat akibat produksi immunoglobulinlateralis serta ventriculus tertius. di otak dan medulla spinalis. Obstruksi apertura mediana (foramen Magendie) di atap ven- Cairan serebrospinal yang normal tidak mengandung sel da-triculus quartus dan kedua apertura lateralis (foramina Luschka) rah merah. Adanya darah di dalam cairan serebrospinal biasanyapada recessus lateralis ventriculi quarti oleh eksudat inflamasi terjadi akibat kontaminasi yang disebabkan oleh tertusuknya

478 16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinalvena vertebralis oleh jarum pungsi lumba1. Warna merah gerakan lidah, menelan, respirasi, denyut jantung, danyang merata terdapat pada perdarahan subaraknoid. Warnakuning atau xantokromia disebabkan oleh adanya oksi- tekanan darah.hemogiobin di dalam cairan beberapa jam setelah perdarahan Sawar Darah Otak pada Janin dan Bayis u ba rak noid. Pada fetus, neonatus, atau bayi prematur, saat sawar belum Cairan serebrospinal yang normal mengandung kurang berkembang sempurna, zat-zat toksik seperti bilirubin da- pat masuk ke dalarn susunan saraf pusat dan menimbulkandari empat sel darah putih. Pada infeksi bakteri, dapat di-temukan ribuan sel darah putih per milimeter kubik. Pada kekuningan pada otak serta kernikterus. Hal ini tidakinfeksi virus sistem saraf, dapat ditemukan kadar limfositdalam jumlah sedang. Sedikit peningkatan jumlah limfosit mungkin terjadi pada orang dewasa.juga dapat terjadi pada tumor cerebri, infark cerebri, danmultiple sclerosis. Trauma Otak dan Sawar Darah Otak Setiap cedera otak, baik yang disebabkan oleh trauma lang- Kadar glukosa cairan serebrospinal dapat sangat menu sung, peradangan maupun toksin kimiawi, menyebabkan kerusahan sawar darah-otak sehingga memungkinkan di-run pada meningitis bakteria akut, tetapi tetap tinggal fusi bebas molekul-molekul besar ke dalam jaringan saraf.norrrral pada in[ek'i r irus. Keadaan ini diduga terjadi akibat kerusakan sel-sel endotel vaskular atau lepasnya taut kedap. Karakteristik fisik dan komposisi normal cairan serebro Obat-Obat dan Sawar Darah Otakspinal diringkas dalam Tabel 16-1. Pemberian penisilin secara sistematik hanya sedikit yang dapat masuk ke dalam susunan saraf pusat. Hal ini mengun-Blokade Spatium Subarachnoideum di dalam Canalis tungkan karena penisilin dalam konsentrasi yang tinggi ber-Vertebralis sifat toksik untuk jaringan saraf. Akan tetapi, dengan adanyaSumbatan spatium subarachnoideum di dalam canalis ver- meningitis, meningen menjadi lebih permeabel di lokasi ter-tebralis dapat disebabkan oleh tumor medulla spinalis atau tentu, tempat terjadinya peradangan, sehingga mernungkinkanmeningen. Pungsi lumbal sangat membantu menegakkan antibiotika dapat mencapai tempat infeksi dalam jumlah yangdiagnosis. Tekanan cairan serebrospinal yang normal pada cukup. Kloramfenikol dan tetrasiklin mudah rnelalui sawarsaat pasien berbaring miring pada salah satu sisi dan ber- darah otak dan masuk ke dalam jaringan saraf. Obat-obatnafas melalui mulut adalah antara 60 dan 150 rnmH,O. lika sulfonamida juga mudah melalui sawar darah otak.aliran cairan serebrospinal di dalarn spatium subarachnoi-deum tersumbat, variasi tekanan yang normal berkaitan Zat-zat yang larut dalam lemak, seperti obat anestesidengan denyut nadi dan pernafasannya akan berkurang tiopental, dengan cepat sampai ke dalam otak setelah sun-atau hilang. Kompresi vena jugularis interna di daerah leher tikan intravena. Di pihak \ain, zat-zat yang larut dalam airmeningkatkan tekanan vena cerebri dan menghambat ab- seperti norepinefrin eksogen tidak dapat melalui sawarsorpsi cairan serebrospinal di dalam villi dan granulationes darah otak. Fenilbutazon adalah obat yang daPat terikatarachnoideae sehingga meningkatkan pembacaan tekanan dengan protein plasrna dan molekul protein obat yang besarcairan serebrospinal pada manometrik. Jika ha1 ini tidak sehingga tidak dapat melewati sawar. Sebagian besar amina tersier, seperti atropin, larut dalam lemak dan cepat masukterjadi, spatium subarachnoideum tersumbat dan pasienrnemperlihatkan tanda Queckenstedt positif. lika tumor ke dalam otak, sedangkan senyawa-senyawa kuartenermenempati seluruh canalis vertebralis di daerah cauda seperti atropin metilnitrat tidak dapat melewati sawar. Pada penyakit Parkinson, terdapat defisiensi neurotrans-equina, tidak ada cairan serebrospinal yang mengalir keluarmelalui jarum pungsi h\"rmbal. miter dopamin dalam corpus striatum. Sayangnya, dopamin tidak dapat digunakan dalam pengobatan karena tidak dapat Normalnya, cairan serebrospinal jernih. Apabila ada tu- melintasi sawar darah otak. L-Dopa mudah melewati sawarmor, cairan serebrospinal dapat menjadi kuning dan spon- dan telah memberikan hasil per-rgobatan yang memuaskan.tan membeku akibat peningkatan kadar protein. Tumor dan Sawar Darah-OtakTu mor Ventricu I u s Qu artu sTumor dapat timbul di vermis cerebelli atau di daiam pons Tumor-tumor otak sering mengandung pembuluh darahdan menyebar ke ventriculus quartus. Dapat juga terjadi yang tidak memiliki sawar darah otak. Astrositoma ana- plastik maligna, glioblastoma, dan tumor-tumor metastatikependimoma yang berasal dari sel sel ependim yang sekunder tidak memiliki sawar yang normal. Akan tetapi, tumor yang tumbuh lambat biasanya memiliki sawar vas-melapisi ventrikel. Tirmor-tumor di daerah ini dapat meng- kular yang normal.invasi cerebellum serta menimbulkan tanda dan gejala defi-siensi serebelar, atau tumor ini dapat menekan pusat-pusatnukleus vital yang terletak di bawah lantai ventrikel; misal-nya nucleus hlpoglossus dan nucleus vagus yang mengatur

Pemecahan Masalah Klinis 479PEMECAHAN MASALAH KTINIS Seorang laki-laki berusia 55 tahun diperiksa ka- penting mencegah terjadinya perlekatan di dalam rena memiliki tanda dan gejala tumor cerebri. Pemeriksaan dengan CT scan memperlihatkan spatium subarachnoideum. pembesaran LLmum dan distorsi ventriculus late- Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dengal gejala nyeri kepala, malaise umum, dan muntah- ralis kiri. Pemeriksaan apa lagi yang dapat dilaku- kan pada pasien ini agar dapat memperlihatkan muntah dibawa ke rumah sakit khusus anak. Pada pemeriksaan, suhu tubuh 104\"F dan den5rut ventrikel otak? Dengan menggunakan pengeta- huan neuroanatomi yang Anda miliki, tentukan nadi cepat. Tindakan untuk mencoba melakukan lokasi tumor pada pasien ini! fleksi kepala menimbulkan rasa nyeri dan meng-2. Seorang anak berusia 3 tahun dirujuk ke rumah akibatkan pasien melakukan fleksi sendi panggul sakit anak karena lingkar kepalanya sangat me- dan lutut. Lumbal pungsi dilakukan dan cairan lebihi batas normal untuk umurnya. Setelah di- serebrospinal terlihat keruh, serta tekanan me- ningkat sampai 190 mmHrO. Pemeriksaan mikros- lakukan anamnesis dengan saksama dan peme- riksaan fisik yang rinci, diagnosis hidrosefalus kopik cairan serebrospinal menunjukkan banyak ditegakkan. Sebutkan definisi dari hidrosefalus! leukosit polimorfonuklear. Ditegakkan diagnosis Sebutkan tiga ha1 yang paling sering menyebab- meningitis. Hasil kultur menunjukkal infeksi me- kan hidrosefalus pada anak! ningitis meningokokal. Para residen sarnar-samar3 Seorang laki-1aki berusia 50 tahun pada pe- mengingat pentingnya sawar darah-otak penting pada penggunaan antibiotika untuk pengobatan meriksaan oftalmoskop ditemukan edema pada suatu meningtis. Apakah sawar darah otak itu? kedua discus opticus (papiledema bilateral) dan Apakah dengan adanya sawar darah otak mem- kongesti vena-vena retina. Penyebabnya adalah pertumbuhan cepat tumor intrakranial. Dengan pengaruhi pilihan dan dosis antibiotika yang menggunakan pengetahuan neuroanatomi yang Anda gunakan pada pasien ini? Anda miliki, jelaskan mengenai papiledema! Me- Selama ronde di bangsal sebuah rrrmah sakit ngapa pasien ini memperlihatkan papiledema anak, dokter ahli anak menginformasikan ke- bilateral? pada mahasiswa bahwa seorang bayi berusia 4 hari dengan ikterus memiliki kadar bilirubin in-4. Seorang laki-1aki berusia 38 tahun dibawa ke direk serum sebesar 45 mg per 1OO ml, dan mulai bangsal bedah saraf dengan gejala nyeri kepala persisten dan muntah, serta tidak stabii saat saat ini, pigmen empedu memberikan warna berjalan. Nyeri kepala dimulai sekitar 6 minggu yang lalu dan semakin bertambah parah. Pada kuning (kernikterus) pada otak bayi tersebut. Ke- pemeriksaan, diketahui bahwa pasien tidak rusakan neuron terlihat secara klinis berupa le- dapat duduk di tempat tidur tanpa penyangga. Anggota gerak sisi kanan tubuh memperlihatkan targi dan kebiasaan makan yang buruk, serta kadang-kadang terdapat spasme otot. Dokter kehilangan tonus otot. Pemeriksaan ketika pasien tersebut mengatakan prognosisnya buruk. Salah. dalam posisi berdiri menunjukkan gangguan ke- seorang mahasiswa tidak dapat mengerti bagai- seimbangan yang jelas. Pemeriksaan saraf kra- mana pigmen empedu dapat memberikan efek nial menunjukkan tuli sentral pada telinga ka- dramatis seperti itu pada bayi. Baru-baru ini dia nan. Pemeriksaan oftalmoskop menunjukkan melakukan pemeriksaan pada seorang pasien yang sakit keras karena carcinoma caput pan- adanya papiledema bilateral yang berat. Dengan creas dengan obstruksi total pada ductus chole- dochus yang tidak dapat di operasi. Pada pasien menggunakan pengetahuan neuroanatomi yang tersebut, kulitnya terlihat sangat kuning. Selain Anda miliki, jelaskan gejala dan tanda yang di- keluhan iritasi kulit yang hebat karena kadar alami pasien dan coba tegakkan diagnosisnya! garam empedu yang tinggi di dalam darah dan Seorang anak perempuan ber-usia 4 tahun diketa- penurunan berat badan, pasien tidak menunjuk- hui menderita meningitis tuberkulosis. Dia se- gera dibawa ke rumah sakit dan diberi strepto- kan gejala dan tanda gangguan neurologis. Jelas- misin dan isoniazid. Begitu pengobatan tersebut kan mengapa pada bayi terdapat kerusakan dimulai, anak ini juga diberikan hormon steroid saraf, sedangkan pada orang dewasa tidak. untuk mengurangi kemungkinan terjadi perle- katan. Pasien sembuh sempurna tanpa kompli- 8. Sebutkan lima daerah di otak yang tampaknya memiliki sawar darah-otak! Menurut pendapat kasi. Dengan menggunakan pengetahuan neuro- Anda, apa makna tidak ditemukannya sawar anatomi yang Anda miliki, jelaskan mengapa darah-otak pada bagian tertentu?

480 16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan SerebrospinalJAWABAN DAN PENJELASAN PEMECAHAN MASALAH KLINISl\" MRI dapat memperlihatkan batas-batas ventrikel mengurangi kemungkinan terjadinya adhesi fib- dengan sangat baik. Kadang-kadang, bila metode rosa. Pencegahan perlekatan penting dilakukan ini tidak mencukupi, dapat dilakukan ventrikulo- karena perlekatan ini dapat menSrumbat pintu- gram. Prosedur ini dilakukan dengan memasuk- pintu di atap ventriculus quartus sehingga meng- kan udara atau oksigen ke dalam ventriculus hambat keluarnya cairan serebrospinal dari latera,lis dengan jarum yang dimasukkan melalui sistem ventrikel ke dalam spatium subarachnoi- deum. Perlekatan juga dapat mencegah aliran sebuah lubang bor di tengkorak. cairan serebrospinal di sekitar hemispherium Oleh karena dari seluruh sistem ventrikel hanya ventriculus lateralis kiri yang memperli- cerebri atau mengurangi absorpsi cairan ke da- 1am granulationes arachnoideae. Jadi perlekatan hatkan distensi dan distorsi, kita dapat menduga meningen dapat menimbulkan hidrosefalus. bahwa tumor menutupi jalan keluar foramen 6. Sawar darah-otak merupakan sawar semiper- interventriculare kiri. Dengan demikian, tumor berada di sekitar foramen. Hal ini dapat dipasti- meabel yang terdapat di antara darah dan ruang ekstraseluler jaringan saraf otak. Sawar ini dapat kan dengan CT scan. dilalui oleh air, gas, glukosa, elektrolit, dan asam2. Hidrosefalus adalah kondisi terjadinya peningkat- amino, namun impermeabel terhadap zal dengan an volume cairan serebrospina-l yang abnormal di berat molekul yang besar. dalam tengkorak. Penyebab umum kelainan ini Ya, adanya sawar darah otak mempengaruhi pada anak kecil adalah atresia aqueductus cerebri pilihan dan dosis antibiotika. Jika antibiotika kongenital, meningitis, tumor, dan penlrumbatan penisilin disuntikkan secara intramuskular pada pada granulationes arachnoideae oleh perdarahan individu normal, akan didapatkan kadar yang subaraknoid atau eksudat peradangan. lebih rendah pada cairan serebrospinal daripadaJa. Terdapat pelebaran spatium subarachnoideum di dalam darah. Ha-l ini terjadi akibat adanya intrakranial ke depan di sekitar nervus opticus sawar darah-otak dan sawar darah-cairan sere- sampai belakang bola mata. Peningkatan tekanan cairan serebrospinal akibat tumor intrakranial brospinal. Peradangan meningen menyebabkan akan menekan dinding vena-vena retina yang peningkatan permeabilitas pembuluh darah me- tipis ketika berjalan melintasi pelebaran spatium ningeal, dan akibatnya konsentrasi penisilin di subarachnoideum sebelum memasuki nervus opticus. Ha1 ini akan mengakibatkan bendungan dalam cairan serebrospinaL akan meningkat. Wa- vena retina, penonjolan discus opticus, dan ede- laupun demikian, untuk melakukan pengobatan ma diskus. Pelebaran kedua spatium suba- yang efektif pada pasien dengan meningitis, perlu diberikan penisilin dengan dosis yang sangat rachnoideum berhubungan dengan spatium sub- tinggi secara intravena. arachnoideum intrakranial sehingga terlihat Sebaliknya, kloramfenikol dan sulfonamida papiledema pada kedua mata. dengan cepat melalui sawar darah-otak dan Orang tersebut dioperasi dan ditemukan astrosi- sawar darah-cairan serebrospinal sehingga kon- toma besar pada vermis cerebelli. Tumor menem- pati sebagian besar rongga ventriculus quartus, sentrasi adekuat di dalam cairan serebrospinal yang menimbulkan hidrosefalus internus dan tekanan pada lantai ventrikel. mudah dipertahankan. Gejala nyeri kepala dan muntah yang mene- Sawar darah-otak pada neonatus belum berkem- tap disebabkan oleh peningkatan tekanan intra- bang sempurna dan lebih permeabel daripada kranial akibat pembesaran tumor. Tumor juga sawar darah-otak pada orang.dewasa. Bilirubin men5rumbat apertura mediana dan lateralis pada indirek dapat melewati sawar pada neonatus te- atap ventriculus quartus, mengakibatkan terjadi- tapi tidak dapat melewati sawar pada orang de- wasa. Begitu pigmen empedu mencapai ruang nya hidrosefaius internus, serta akan menambah peningkatan tekanan intrakranial. Papiledema ekstraseluler jaringan otak neonatus, pigmen tersebut masuk ke dalam se1-sel neuron dan bilateral terjadi sekunder akibat peningkatan neuroglia. Keadaan ini menyebabkan fungsi se1 tekanan intrakranial. Ketidakmampuan duduk di tempat tidur (ataksia trunkus) dan hilangnya menjadi abnormal, dan akhirnya, kematian neu- keseimbangan ketika berdiri terjadi akibat ada- ron. nya tumor pada vermis cerebelli. Hilangnya tonus otot pada ekstremitas kanan menunjukkan pe- Glandula pinealis, lobus posterior glandulae nyebaran tumor yang mengenai hemispherium pituitariae, tuber cinereum, dinding recessus opticus, dan area vaskular postrema pada ujung cerebelli kanan. Tuli sentral pada sisi kanan inferior ventriculus quartus merupakan daerah- daerah di otak yang endotel kapilernya mempu- terjadi akibat keterlibatan nucleus nervi cranialis nyai fenestra-fenestra yang terbuka sehingga VIII kanan oleh massa tumor. Pasien ini meninggal protein dan moiekul organik kecil dapat lewat. Di 6 bulan setelah dilakukan eksplorasi bedah tempat ini, tidak ditemukan sawar darah-otak. saraf. Makna tidak adanya sawar di dalam glan- Hormon steroid (misalnya prednison) mengham- bat reaksi peradangan normal, oleh karena itu, dula pinealis tidak diketahui. Mungkin agar da- pat berfungsi normal, sel-sel pinealosit harus berhubungan erat dengan plasma darah untuk

mengetahui sampel kadar hormon di dalam plas- Pertanyiaan Ujian 481ma darah. ini mengetahui kadar kimia di dalam plasma .Tidak ditemukannya sawar darah-otak di sehingga dapat terjadi modifikasi aktivitas meta-daerah hypothalamus memungkinkan area otak bolisme yang sesuai, dengan demikian, dapat melindungi jaringan saraf secara keseluruhan.PERTANYAAN UJIANPetunjuk: Setiap nomor di bawah ini diikuti dengan 5. Pernyataan berikut ini yang benar untuk sawarjawaban-jawaban. Pilihlah SATU huruf jawaban darah-cairan serebrospinal:yang BENAR. (a) Taut kedap seperti sabuk antar se1 ependima1. Pernyataan berikut ini yang benar untuk sistem koroid membentuk suatu sawar. (b) Protein dan sebagian besar heksosa, selain ventri kel: (a) Aqueductus Sylvii menghubungkan ventricu- glukosa, dapat melewati sawar. (c) Gas dan air tidak dapat melewati sawar. lus tertius dengan ventriculus quartus. (d) Zat-zatyang larut dalam lemak sulit melewati (b) Kedua ventriculus lateralis saling berhu- sawar. bungan langsung melalui foramen Monro. (e) Membrana basa-1is sel endotel berperan pen- (c) Ventrikel-ventrikel berkembang dari endo- ting dalam pembentukan sawar. derm embrionik. Struktur berikut ini yang berhubungan dengan (d) Sistem ventrikel seluruhnya dilapisi oleh epi- atap ventriculus quartus: tel skuamosa. (a) Tectum mesencephali (e) Plexus choroideus hanya ditemukan di ventri- (b) Plexus choroideus culus latera,lis. (c) Glandula pinealis (d) Corpus callosum2. Pernyataan berikut ini yang benar untuk sistem (e) Lobus temporalis hemispherii cerebri 7. Pernyataan berikut ini yang benar untuk cairan ventrikel: serebrospinal di dalam ventriculus quartus: (a) Ventriculus quartus mempunyai lantai yang (a) Terutama diproduksi oleh plexus choroideus berbentuk segiempat. aquaductus cerebri. (b) Corpus pineale tergantung dari atap ventri- (b) Meninggalkan mesencephalon melalui fora- culus quartus. mina interventriculare. (c) Pusat-pusat saraf yang mengatur denyLrt jan- (c) Masuk ke dalam medulla spinalis melalui tung dan tekanan darah terletak di bawah foramen Luschka. lantai ventriculus tertius. (d) Berwarna kuning ge1ap. (d) Plexus choroideus ventriculi lateralis menon- (e) Masuk ke dalam spatium subarachnoideum jo1 ke dalam rongga pada sisi medialnya meialui apertura-apertura di atap ventriculus quartus. melalui fissura choroidea. B. Batas-batas lateral ventriculus quartus dibentuk (e) Foramen Magendie adalah apertura yang ter- oleh: letak di atap ventriculus tertius. (a) Tentorium cerebelli3. Pernyataan berikut ini yang benar untuk sawar- (b) Sulcus limitans darah otak: (c) Pedunculus cerebelli (a) Sawar darah-otak melindungi otak dari se- (d) Pedunculus cerebri nyawa toksik dengan berat molekul kecil. (e) Striae medullares (b) Sawar darah-otak ditemukan di glandula 9. Nucleus penting berikut ini terletak di bawah pinealis. lantai ventriculus quartus : (a) Nucleus oculomolorius (c) Sel-sel endotel kapiler darah tidak memiliki (b) Nucleus trochlearis fenestra. (c) Nucieus trigeminus (d) Nucleus hypoglossus (d) Sel-sel endotel kapiler darah diikat satu (e) Nucleus olfactorius dengan yang lain oleh taut kedap setempat. 10. Pernyataan berikut ini yang benar untuk (e) L-Dopa sulit melewati sawar pada pengobatan ventriculus tertius: penyakit Parkinson. (a) Terletak di antara kedua thalamus. (b) Berhubungan dengan ventriculus lateralis4. Pernyataan berikut ini yang benar untuk sawar melalui aquaductus cerebri. darah-otak: (a) Kloramfenikol dan tetrasiklin tidak dapat me- (c) Bersambung dengan ventriculus quartus lewati sawar. melalui foramen interventriculare. (b) Pada neonatus, sawar darah-otak belum ber- (d) Plexus choroideus terletak di lantainya. kembang sempurna. (c) Trauma atau infeksi otak hanya memberikan dampak kecil pada integritas sawar darah- otak. (d) Gas dan air sulit melewati sawar. (e) Glukosa dan elektrolit cepat melewati sawar.

482 16Bab Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinal (e) Plexus choroideus menerima suplai darah 1,.,.t;:rirt:,,'l.:.' li t:r-:,:,i:, Penampang Iateral otak yang melalui arteria cerebri posterior. memperlihatkan batas luar rongga ventrikel.11. Pernyataan berikut ini yang benar untuk spatium Petur{uk: Pertanyaan mencocokkan. Pada Gambar subarachnoideum: L6-24, cocokanlah angka-angka yang terdapat pada sisi kiri dengan huruf yang sesuai di sisi (a) Ruang ini berisi cairan serebrospinal dan kanan. Masing-masing huruf dapat dipilih satu arteri-arteri cerebri, tetapi tidak vena-vena kali, lebih dari satu kali, atau tidak sama sekali. cerebri. 15. Nomor 1 (a) Aqueductus cerebri (b) Tidak berhubungan dengan sisterna. 16. Nomor 2 (b) Corpus ventriculi lateralis (c) Ventriculus quartus bermuara ke dalam 17. nomor 3 (c) Ventriculustertius spatium subarachnoideum melalui sebuah 18. nomor 4 (d) Ventriculusquartus foramen. (e) Bukan saiah satu di atas (d) Ruang ini tidak mengelilingi saraf kranial dan Petunjuk: Setiap kasus diikuti oleh pertanyaan- saraf spinal ketika saraftersebutmeninggalkan pertanyaan. Bacalah riwayat kasus, kemudian pilih SATU huruf jawaban yang PALING TEPAT. cranium dan canalis vertebralis. Seorang perempuan berusia 24 tahun dengan ke- (e) Ruang ini merupakan celah antara arachnoi- luhan nyeri kepala hebat yang barrr saja terjadi dan dea mater dan pia mater, serangan muntah di pagi hari diperiksa oleh seorang ahli saraf. Pemeriksaan flsik menyeluruh memper-1.2. Pernyataan berikut ini yang benar untuk pemr lihatkan kecurigaan adanya tumor intrakranial yang bentukkan cairan serebrospinal: mengenai cerebellum. Dokter meminta untuk dilaku- (a) Tidak ada cairan yang berasal dari jaringan kan pemeriksaan MRI pada otak pasien terutama otak. pada organ-organ yang terdapat di lossa cranii (b) Sebagian besar dibentuk oleh plexus choroi- posterior. deus. 19. Gambar 16-25 adalah MRI koronal (dipe4elas dengan kontras) melalui ventriculus quartus. (c) Disekresi secara pasif oleh sel-sel ependima Ahli radiologi membuat observasi berikut ini yang yang melapisi plexus choroideus. benar di dalam laporannya, kecuali: (d) Cairan ini diproduksi terus-menerus dengan (a) Tulang-tulang cranium tidak menunjukkan kecepatan sekitar 5 ml per menit. kelainan. (e) Cairan mengalir ke dalam spatium suba- (b) Struktur-struktur di garis tengah tidak ber- rachnoideum dari pembuluh limfatik otak geser ke salah satu sisi. dan medulia spinaiis. (c) Rongga ventriculus quartus mengalami dis-13. Pernyataan berikut ini yang benar untuk cairan torsi dan lebih besar dari normal. serebrospinal: (d) Corpus ventriculi lateralis terlihat normal. (a) Sirkulasi cairan ke ventrikel tidak dibantu Seorang perempuan hamil berusia 21 tahun di- undang ke sebuah pesta reuni. Pada malam itu, dia oleh pulsasi arteria plexus choroidei. minum cukup banyak gin and lonlcs (alkohol). Pesta (b) Membentang ke inferior di dalam spatium itu diikuti dengan acara-acara lain selama 3 minggu. subarachnoideum sampai setinggi vertebra Pada acara tersebut, dia sangat banyak minum alko- hol. Enam bulan kemudian, dia melahirkan seorang sacralis V. anak laki-1aki yang didiagnosis menderita hidrose- (c) Tekanan cairan serebrospinal di dalam spa- falus kongenital. tium subrarachnoideum meningkat jika vena jugularis interna di daerah leher ditekan. (d) Keluar dari sistem ventrikel melalui foramina ventriculare (e) Sirkulasinya di dalam spatium subarachnoi- deum dibantu oleh pulsasi vena cerebri dan spinalis.14 Pernyataan berikut ini yang benar untuk absorpsi cairan serebrospinal: (a) Cairan serebrospinal masuk ke dalam darah dengan cara transpor aktif melalui sel-se1 yang membentuk villi arahnoideae. (b) Tempat-tempat utama untuk absorpsi cairan serebrospinal adalah ke dalam vena-vena di dalam spatium subarachnoideum dan pem- buluh limfe perineural. (c) Villi arachnoideae berperan penting dalam absorpsi cairan serebrospinal. (d) Tubulus-tubulus halus yang ditemukan di dalam vi11i arachnoideae berperan kecil ter- hadap aliran cairan serebrospinal ke dalam sinus venosus. (e) Pada hidrosefalus komunikans, terdapat obstruksi pada aliran cairan serebrospinal di dalam sistem ventrikel dan aliran keluar dari sistem ventrikel ke spatium subarachnoi- deum.

Fornix Jawaban dan Penjelasan Pertanyaan Ujian 483Lobus parietalis Sinus sagittalis superiorMesencephalon Fissura Lobus longitudinalis temporalis Corpus Cerebellum ventriculi lateralis Aqueductus cerebri Ventriculus quartus Medulla oblongatai.,;r;rL,rr '1 ..i :lt;. MRI koronal (diperjelas dengan kontras) melalui rhombencephalon, memperlihatkanventriculus quartus serta struktur saraf dan tulang di sekitarnya.20. Ahli saraf anak melakukan anamnesis dengan (c) Alkohol dapat melalui sawar plasenta dan saksama pada ibunya dan akhirnya membuat masuk ke sirkulasi janin. kesimpulan yang benar berikut ini, kecuali: (a) Konsumsi alkohol dalam jumlah besar se- (d) Alkohol mungkin juga dapat masuk melalui iama kehamilan biasanya tidak menimbul- sawar darah-otak janin dan masuk ke dalam kan efekyang merugikan pada perkembangan otak. fetus. (e) Ahli saraf berpendapat bahwa efek toksik (b) Asupan alkohol yang tinggi terjadi selama alkohol mungkin merupakan penyebab hidro- trimester pertama. sefalus.JAWABAN DAN PENJELASAN PERTANYAAN UJIAN1. A yang benar. Aqueductus Sylvii menghubung- nya melalui flssura choroidea (lihat Gambar kan ventriculus tertius dengan ventriculus quar- i6-6). A. Ventriculus quartus mempunyai lantai yang berbentuk wajik (lihat Gambar 16-11). B. tus (lihat Gambar 16-4). B. Kedua ventriculus Corpus pineale tidak tergantung dari atap ventri- lateralis tidak saling berhubungan langsung me- culus quartus (1ihat Gambar 16-4). C' Pusat- laiui foramen interventriculare (foramen Monro) pusat saraf yang mengatur den1rut jantung dan (lihat Gambar 1.6-2). C. Ventrikel-ventrikel ber- kembang dari tabung neural pada saat embrio tekanan darah terletak di bawah iantai ventricu- (1ihat hlm. 518). D. Sistem ventrikel seluruhnya dilapisi oleh ependyma yang terdiri dari selapis lus quartus (lihat Gambar 16-71). E. Foramen Magendie adalah apertura yang terletak di atap sel kubis atau kolumnar (1ihat hlm. 59). tr. Plexus ventriculus quartus (lihat Gambar 16-1'21. choroideus ditemukan di ventriculus lateralis, 3. C yang benar. Sel-sel endotel kapiler darah da- serta ventriculus tertius dan ventriculus quartus lam sawar darah-otak tidak memiiiki fenestra (iihat h1m. 469). (lihat hlm. 473). A. Sawar darah-otak melindungi otak dari senyawa toksik dengan berat molekul2. D yang benar. Plexus choroideus ventriculi late- besar (lihat inkn. 473). B. Sawar darah-otak ticlak ralis menonjol ke dalam rongga pada sisi medial-

484 Bab'16 Sistem Ventrikular, Cairan Serebrospinal, serta Sawar Darah-Otak & Sawar Darah-Cairan Serebrospinal ditemukan di glandula pinealis (1ihat hlm. 471). chnoideum berisi cairan serebrospinal, arteria D. Se1-se1 endotel kapiler darah tidak diikat satu cerebri, dan vena cerebri (lihat h1m. 444). B. dengan yang lain oleh taut kedap setempat; taut Spatium subarachnoideum berhubungan bebas kedap terdapat di sekitar sel-sel endotel (lihat dengan sisterna (lihat h1m. 469\. C. Ventriculus hiLm. 473). E. L-Dopa mudah melewati sawar quartus bermuara ke dalam spatium suba- darah otak pada pengobatan penyakit Parkinson rachnoideum melalui tiga foramen di atapnya (lihat h1m. 478). (lihat gambar 16-1). D. Spatium subarachnoi-4. B yang benar. Pada neonatus, sawar darah-otak deum mengelilingi saraf kranial dan saraf spinal ketika saraf tersebut meninggalkan cranium dan belum berkembang sempurna (lihat hlm. 478\. A. canalis vertebralis (lihat hlm. 469). Kioramfenikol dan tetrasiklin dapat melewati sawar darah-otak (lihat hlm. 478). C. Trauma 12. B yang benar. Cairan serebrospinal sebagian atau infeksi otak dapat memberikan dampak besar pada integritas sawar darah-otak (lihat besar dibentuk oleh plexus choroideus (1ihat ha1. l:/,rn. 478). D. Gas dan air mudah melewati sawar 469). A. Sedikit cairan yang berasal darijaringan otak (lihat h1m. 469). C. Cairan serebrospinal darah-otak (lihat h1m. 473). E. Giukosa dan aktif disekresi oleh sel-sel ependimal yang me- elektrolit lambat melewati sawar darah otak (lihat lapisi plexus choroideus (lihat hlm. 469). D. hkn.473). Cairan serebrospinal diproduksi terus-menerus5. Ayang benar. Taut kedap seperti sabuk antar sel dengan kecepatan sekitar 0,5 ml per menit (lihat ependimal koroid membentuk suatu sawar (lihat hlrn. 47O). E. Otak dan medulla spinalis tidak memiliki pembuluh limfatlk. lirn. 47 4). B. Protein dan sebagian besar heksosa, selain glukosa, tidak dapat melewati sawar 13. C yang benar. Tekanan cairan serebrospinal di darah-cairan serebrospinal (1ihat lim. 473). C. dalam spatium subr+rachnoideum meningkat Gas dan air dapat melewati sawar (lihat hlm. 473). D. Zat-zat yang larut dalam lemak mudah jika vena jugularis interna di daerah leher di- melewati sawar (lihat hlm. 473). E. Membrana basalis sel endotel tidak berperan dalam pem- tekan (1ihat hlm.47B). A. Sirkulasi cairan serebro- spinal ke ventrikel dibantu oleh pulsasi arteria bentukan sawar (lihat l:1rrr. 47 4). plexus choroidalis (lihat hlm. 478). B. Cairan6. B yang benar. Plexus choroideus terdapat di atap serebrospinal membentang ke inferior di dalam spatium subarachnoideum sampai setinggi ventriculus quartus (lihat Gambar 76-7). vertebra sacralis II (1ihat Gambar 16-i). D. Cairan7. E yang benar. Cairan serebrospinal di dalam ventriculus quartus masuk ke dalam spatium serebrospinal keluar dari sistem ventrikel melalui foramen Luschka dan Magendie (1ihat Gambar subarachnoideum melalui apertura-apertura di 16-i). E. Sirkulasi cairan serebrospinai di dalam atap ventriculus quartus (1ihat Gambar 16-13). spatium subarachnoideum dibantu oleh pulsasi A. Cairan serebrospinal di dalam ventriculus arteria cerebri dan spinalis (lihat hlm. 470). 14. C yang benar. Villi arachnoideae berperan pen- quartus terutama diproduksi oleh plexus choroi- ting da-lam absorpsi cairan serebrospinai ke da- deus ventriculi lateralis, ventriculi tertii, dan 1am sinus venosus cranii (lihat lnlm. 47O\. A. Cair- ventricuii quarti (1ihat h1m. 4691. B. Cairan sere- an serebrospinal tidak masuk ke dalam darah dengan cara transpor aktif melalui se1-se1 yang brospinal meninggalkan mesencephalon melalui membentuk vil1i arahnoideae (lihat hlm. 470). B. aqueductus cerebri (Gambar 16-17). C. Cairan serebrospinal di dalam ventriculus quartus ma- Vena-vena di dalam spatium subarachnoideum suk ke dalam medulla spinalis melalui canalis dan pembuluh limfe perineural adalah bukan tempat utama untuk absorpsi cairan serebrospi- centralis (lihat Gambar 76-7). Cairan serebrospi- nal (lihat hJl.n. 47O\. D. Tubulus-tubulus halus yang ditemukan di dalam vi1li arachnoideae ber- na1 bening dan tidak berwarna. peran penting terhadap aliran cairan serebrospi-8. C yang benar. Batas-batas lateral ventriculus nal ke dalam sinus venosus (lihat hlm. 470). E. quartus dibentuk oleh peduncuius cerebelli (1ihat Pada hidrosefalus komunikans, tidak terdapat Gambar 16-10). obstruksi pada aliran cairan serebrospinal di da- lam sistem ventrikel dan aliran keluar dari sis-I D yang benar. Nucleus hypoglossus terletak di tem ventrikel ke spatium subarachnoideum (1ihat bawah lantai ventriculus quartus (lihat trigonum I:iim.47O\. hyppoglossi di Gambar 1 6- 1 1). Jawaban untuk Pertanyaan 15 sampai 18, pelajari10. A yang benar. Ventriculus tertius terletak di Gambar L6-21, 15. B yang benar; 1 adalah corpus ventriculi late- antara kedua thalamus (lhat Gambar 16-5). B. Ventriculus tertius berhubungan dengan ventri- ra,lis. culus lateralis melalui foramina interventriculare 16. A yang benar; 2 adalah aqueductus cerebri. (lihat Gambar 76-2). C. Ventriculus tertius ber- sambung dengan ventriculus quartus melalui 77. D yang benar; 3 adalah ventriculus quartus. aqueductus cerebri (1ihat Gambar 16-3). D. 18. C yang benar; 4 adalah ventriculus tertius. Plexus choroideus ventriculi tertii terletak di 19. C yang benar. Ukuran dan bentuk rongga ven- atapnya (lihat Gambar 16-8). tr. Plexus choroi- deus ventriculi tertii menerima suplai darah triculus quartus dalam batas-batas normal. melalui arteria carotis interna dan basilaris (lihat 20. A yang benar. Banyak zatkirrria bila dikonsumsi hlm.460). bersifat toksik untuk susunan saraf pusat, dant 1. E yang benar. Spatium subarachnoideum me- alkohol dalam jumlah besar merupakan salah rupakan celah antara arachnoidea mater dan pia mater (lihat Gambar 16-1). A. Spatium subara-

satu contoh zat yarrg paling buruk. Selama tri- Bacaan Tambahan 485mester pertama, alkohol dapat dengan mudah dokter meresepkan obat, dia harus mengetahuisampai ke otak, dan pada saat ini, merupakan apakah obat-obatan tersebut dapat melalui sa- war darah-otak dan efeknya pada susunan sarafwaktu yang peka untuk otak. Sebelum seorang pusat jika ada.BACAAN TAMBAHANBoron, W. F., and Boulpaep, E.L. MedicalPhgsiologg. Lyons, M. K., and Meyer, F. B. Cerebrospinal fluid Philadelphia: Saunders, 2003. physiologz and the management of increasedBradbury, M. W. B. (ed.). Phgsiologg andPharmacology intracranial pressure. Mago Clin. Proc. 65:684- 707,7990. of the Blood-Brain Barrier. New York: Springer, Nestler, E. J., Hyman, S. tr., and Malenka, R. C. Molecular Neuropharmacologr. A Foundation for 7992. Clinical Neurosciences. New York: McGraw-Hill,Brightman, M. W. The distribution within the brain of 2001. ferritin injected into cerebrospinal fluid Neuwelt, E. A. (ed.). Implications of the Blood-Brain compartments: II. Parenchymal distribution. Am. Barier and Its Manipulation New York: Plenum J. Anat. ll7:I93, 1.965.Brightman, M. W., and Reese, T. W. Junctions Publishing, 1989. Oldendorf, W. H. Some clinica-1 aspects of the blood- between intimately apposed ce11 membranes in the vertebrate brain. J. CeIl BioI.40:648, 7969. brain barrier. Hosp. Pract. 17'.I43, 7982.Broadwell, R. D., and Brightman, M. W. Entry of Pardridge, W. M. The Blood-Brain Barier: Cellular and perofdase into neurons of the central and Molecular Biology. New York: Raven Press, 1993. Paulson, O. B. Blood-brain barrier, brain metabolism periphera,l nervous systems from extracerebral and arrd cerebral blood flow. Eur. Neuropsgchophnrmacol. cerebral b1ood. J. Comp. Neurot. 166:257, 1976. 72:495,2OO2.Cervos-Navarro, J., Artigas, J., and Mesulja, B. J. Morphofunctional aspects of the normal and Rhoades, R. A., and Tanner, G. A. MedicalPLtgsiologg. Boston: Little, Brown, i995. pathological blood-brain barrier. Acta Neurop athol Strazielle, N., and Ghersi-Egea, J. F. Choroid plexus (Berl.) 7 (Supp1): 1, 1 983. in the central nervous system: Biologr andCraig, C. R., and Stitzel, R. E. Modern Phannacologg physiopathoiogr. J. Neuropathol. Exp. Neurol. (ath ed.). Boston: Little, Brown, 1994. 59:561,2000. Westmoreland, B. F., Benarroch, E. E., Daube, J. R.,Ermisch, A., Brust, P., Kretzschmar R., and Ruh1e, H. Reagan, T. J., and Sandok, B. A. Medical J. Peptides and blood-brain barrier transport. Neurosciences (3rd ed.). Boston: Little, Brown, Pltgsiol. Reu. 7 3:489, 1993. 7994.Fishman, R. A. Cerebrospinal Fluids in Diseases of the Woolburg, H., and Lippoldt, A. Tight junctions of the Neruous Sg stem. Philadelphia: Saunders, 1 992. blood-brain barrier: Development, composition andGaab, M. R., and Koos, W. T. Hydrocephalus in regulation. Vasanl. Pharmacol. 38:323, 2OO2. infancy and childhood: Diagnosis and indication for operation. Neuropedialncs 15: 173, 7984.Klatzo, I. Disturbances of the blood-brain barrier i.n cerebrovascular disorders. Acta. Neuropathol. (Ber1.) 8(Supp1):81, 1983.