9. Patogenesis Infeksi Bakteri

BAGIAN iltBa kteriolog iPatogen,esis I nfeksi BakteriPatogenesis infeksi oleh bakteri mencakup awal mula Istilah yang sering digunakan untuk menjellskar.r aspek patogenesis didefinisikan dalam Daliar Lsrilahproses infeksi dan mekanisme timbulnya tanda dan gejalapenyakit. Ciri khas bakteri yang bersifat patogen adalah berikut (lihat bawah). Lihat Daftar Istilah pada Bab 8 untuk definisi istilah-istilah yang digunakan dalam irnunologimempunyai kemampuan menularkan, melekat pada sel dan menjelaskan aspek respons pejamu terhadap infeksi.p.jq\"r, menginvasi sel pejamu dan jaringan, toksigenisiras, MENGIDENTIFIKASI BAKTERI YANG MENYEBABKAN PENYAKITdan mampu menghindari sistem imun pejamu. Banyak Manusia dan hervan mempunyai flora normal yanginfel<si yang disebabkan oleh bakteri yang sering dianggap banyak yang biasanya tidak menimbuikan penyakit (lihatpatogen tidak menunjukkan gejala dan bersifatasimtomatik. Penyakit terjadi jika bakteri atau reaksiimunologi terhadap keberadaan parogen tersebutmenyebabkan kerusakan pada tubuh seseorang..,.' ISTILAH',.',DAFTARr,:,,,:: ..,l.t_: . .,r.:'.:.' ,1'.: t'l]-l :'.t' :: .... ',,;, : ; .1;; , .r.Nonpatogen: Mikroorganisme yang tidak' menyebabkan ri:i,,:., : : pgnyakit;. niunnOtn,*erupa ka n'bag ian f loia norma L .r: :r Patgg€h, opgrtuniqtikl,Ag e.n : yan g mam pq.menygbabkan ril::::,:rt,-;,-:pen-y-ak-i9truha..{ynayiat0b;,irlbaillapepitaashieanla'mn'entugbaulhq,m.pie'\"j-btamngugap ii1r.:::rrr: rii.muni yang,llemah\" r (m m u nocompromiied)). :i::.-P_dtogen: {lkioolganiime ya n g ma m pu me_nye ba bka n penyakit. :rirr.Pitogehisitas:, Kemampqan agen :infeksiui:i.intuk .,tt..t.i ...tnglf i\"0abkgn penya kit;' (Lihat j u ga' Vi ru le'nt i.) .'Tokiigenisitas: Kemampuan mikroorganisme, meng- .,,,. hasilkan toksin yang membqri konirjbuii pada .:::..:...:terjadiny3penyakit;..,.,..: Virulensi: Kemampuan kuantitatif suatu agen untuk . ii -.,.r menyebabkan penyakit. Agdll:aEen,virulen menye- r,,.'r.,, babkan. penyakit: bila dlmasukkan ke'dalam pejamu I ':t,::,,:,,r,, .daldm jumlah kecil ,,Vir:ulensi melibatkan invasi dan :':r:',:i' toksigd,riisitas (lihat'di atas), :,' t ':''.' . '149

150 BAB 9Bab l1) tetapi mencapai keseimbangan yang memastikan Pendekatan tersebut telah digunakan unruk menentukan penyebab beberapa penyakit, termasuk penyakit Whipplekelangsungan hidup, pertumbuhan, dan perkembangbiakan (Tiop h e ry m a w h ipp le i), an giomatosis basilaris (B arto n e llabakteri maupun pejamu. Beberapa bakteri yang hen-selae), human monocytic ehrlichiosis (Ehrlichiamerupakan penyebab penting penyakit sering dibiakkan chffiensis), sindrom paru hantavirus (virus Sin Nombre),dengan flora normal (misal, Streptococcus pneumoniae, dan sarkoma Kaposi (human herpesuirus 8).Staphylocaccus aureus). Kadang-kadang terdapat bakteri Analisis infeksi dan penyakit melalui Penggunaanyang jelas bersifat patogen (misal Salmonella Typhi), tetapi prinsip-prinsip seperti postulat Koch menyebabkan bakteri digolongkan menjadi bakteri Patogen' patogeninfetr<si tetap laten atau subklinis dan pejamu merupakan oportunistik, atau nonpatogen' Beberapa spesies bakteri r.l\"iu di\"nggap patogen' dan keberadaannya merupakan\" carriey'' b akteri. hal yang abnormal; contohnya adalah Mycobacterium tu b er cu lo s is (tuberkulosis) dan Yers in i a pasrir (p enyaki t pes). Kadang-kadang sulit dibuktikan bahwa suatu spesis Bakteri-bakteri tersebut memenuhi kriteria postulat Koch.bakteri spesifik merupakan penyebab penyakit tertentu. Spesies lain umumnya merupakan bagian flora normal pada manusia (dan hewan) tetapi juga sering menyebabkanPada tahun 1884, Robert Koch menga.iukan serangkaian penyakit. Misalnya, Escherichia coli metupakan bagian flora gastrointestinal pada manusia normal tetapi jugapostulat yang telah digunakan secara luas untuk sering menyebabkan infeksi saluran kemih, diaremenghubungkan banyak spesies bakteri spesifik dengan peiancong, dan penyakit-penyakit lain. Strain E coli yangpenyakit tertentu. Posnrlat Koch diringkas daiam Thbel 9-1. menyebabkan penyakit dibedakan dari yang tidak dengan Postulat Koch tetap menjadi bagian utama mikrobiologi; menentukan (i) apakah strain tersebut virulen pada hewannamun, sejak akhir abad 19, banyak mikroorganisme atau model infeksi in uitro dan (2) apakah strainyang tidak memenuhi kriteria postulat, tetapi terbuktimenyebab kan penyaki t. Misal, Trep o n e m a p a I I i du m (slfiIis) merrrpunfai komposisi genetik yang secara signifikandan Mycobacterium leprae (lepra) tidak dapat tumbuh lz berhubungan dengan produksi penyakit. Bakteri lainuitro; namun, terdapat model hewan yang terinfeksi agen- (misa1, spesies Pseudomonas, Stenotrophomonasagen tersebut. Pada contoh lain, Neisseria gonorrltoeae maltophilia, dan banyak ragi serta kapang) hanya(gonorea), tidak terdapat modei hewan yang terinfeksi menyebabkan penyakit pada orang yang mengalamimeskipun bakteri dapat dibiakkan in uitro; telah dibuat penekanan imun dan lemah, bakteri seperti ini merupakaninfeksi ekperimental pada manusia, yang menggantikan patogen oportunistik.model hewan. TRANSMISI INFEKSI Pada keadaan lain, sekurang-kurangnya sebagian Bakteri (dan mikroorganisme lain) beradaptasi denganpostulat Koch terpenuhi dengan memperlihatkan lingkungan, termasuk hewan dan manusia; biasanya,patogenisitas bakteri pada suatu infeksi model in uitro linfkungan tersebut menjadi tempat bakteri menetap dandan tidak pada model hewan. Misal, beberapa bentuk hiJup. Dengan demikian, bakteri melangsungkan hidupnya dan meningkatkan kernungkinan transmisi'fdiare yang disebabkan oleh coli (Bab i6) telah dijelaskan Dengan menimbulkan infetr<si asimtomatik atau penyakitmelalui interalai E coli dengan sel pejamu dalam biakan. ringan, bukan kematian pejamu, mikroorganisme yang Respons imun pejamu juga harus dipikirkan ketika biasanya hidup dalam tubuh manusia meningkatkanorganisme diinvestigasi sebagai kemungkinan penyebab .kemungkinan transmisi dari satu orang ke orang lain.suatu penyakit. Oleh karena itu, perkembangan kenaikan Beberapa bakteri yang secara umum menyebabkanantibodi spesifik selama penyembuhan penyakit penyakit pada manusia terutama ada pada hewan dan menginf&si manusia secara tidak disengaja. Misal,merupakan tambahan penting pada postulat Koch' Genetika mikroba modern telah membuka garis ,p..i., salmonella dan kampilobakter yang kha.s menginfeksi hewan dan ditularkan dalam pro{9kperbatasan baru untuk mempelajari bakteri patogenikdan membedakannya dengan nonPatogen. Kloning -\"k\"ttat-t ke manusia. Bakteri lain menyebabkan infeksi.molekular memungkinkan para peneliti untuk mengisoiasi pada manusia secara tidak sengaja, suatu kesalahan dalam siklus hidup organisme yang normal; organisme tidak dan memodifikasi gen virulensi spesifik serta mempelajarinya beradaptasi dengan manusia, dan penyakit yangmelalui suatu model infeksi. Kemampuan untuk ditimbulkan dapat sangat berat. Misal , Yersinia pestis mempelajari gen yang berhubungan dengan virulensi (penyakit pet) mempunyai sikius hidup tetap pada hewan menyebabkan terbentuknya postulat Koch molekular. p..rg.r\", ian kutu pengerat, dan transmisi oleh lalat kePostulat-postulat ini diringkas dalam Tabel 9-1. Beberapa patogen sulit atau tidak mungkin tumbuh dalam biakan, dan untuk alasan tersebut kita tidak mungkin menentukan penyebab penyakit terkait dengan postulat Koch atau postulat Koch molekular. Reaksi rantai polimerase digunakan untuk memperbanyak sekuens asam nukleat spesifik mikroorganisme dari jaringan atau cairan pejamu. Petunjuk molekular untuk menentukan penyebab penyakit mikroba terdapat dalam Tabel 9-1.

PATOGENESIS INFEKSI BAKTERI / 151Tabel 9-1. Penuntun untuk menentukan penyebab penyakit infeksi.1. Mikroorganisme harus riil'j l.Sekuens asam nukleat dari patogen yang dicurigai ditemukan pada semua harus ada pada sebagian besar kasus penyakit infeksi, kasus penyakit yang 1. Fenotip atau sifat yang dan terutama di tempat anatomi yang patologinya diteliti harus secara dipertanyakan, dan signifikan berhubungan jelas. distribusinya dalam tubuh dengan strain patogenik harus sesuai dengan lesi suatu spesies dan bukan yang diobservasi. strain nonpatogenik..2. Mikroorganisme harus 2. lnaktivasi gen secara 2. Sekuens asam nukleat dari patogen yang dicurigai tumbuh dalam biakan murni ln vitro (atau di luar spesifik yang berhubungan seharusnya tidak ditemukan pada sebagian besar tubuh pejamu) untuk beberapa generasi. dengan ciri virulensi yang kontrol yang sehat. Jika terdeteksi pada kontrol yang dicurigai harus menyebabkan sehat, sekuens tersebut harus ada dengan prevalensi penurunan patogenisitas atau yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang virulensi yang dapat diukur. sakit, dan dengan jumlah salinan gen yang lebih sed ikit.3. Bila biakan murni diinokulasi 3. Reversi atau penggantian 3. Jumlah salinan sekuens asam nukleat terkait patogen ke dalam spesies hewan yang gen yang termutasi dengan seharusnya berkurang atau menjadi tak dapat rentan, dapat menyebabkan gen jenis liar seharusnya dideteksi seiring dengan pemulihan penyakit (misal, terjadinya penyakit yang khas menyebabkan pemulihan dengan pengobatan efektif) dan seharusnya mening- patogenisitas atau virulensi. kat seiring dengan relaps atau kekambuhan penyakit.4. Mikroorganisme harus diiso- 4. Adanyi sekuens asam nukleat terkait patogen pada lasi lagi dari lesi penyakit subjek yang sehat seharusnya membantu memprediksi yang ditimbulkan secara perkembangan penyakit selanjutnya. eksperimenta L 5. Sifat patogen, yang disimpulkan dari analisis filogenetik sekuens asam nukleatnya, harus sesuai dengan ciri khas biologis yang dimiliki oleh organisme yang berkaitan erat dengan patogen tersebut dan juga sifat penyakitnya. Arti penting sekuens rnikroba yang terdeteksi akan meningkat bila genotip mikroba (filogeni) dapat memprediksi fenotip mikroba dan respons pejamu (misal, morfologi mikroba, serologi, patologi, gambaran klinis penyakit). 6. Hubungan respons-dosis antara sekuens asam nukleat terkait patoger, dengan patologi penyakit harus tampak jelas. Jaringan yang sakit seharusnya mempunyai jumlah salinan sekuens asam nukleat yang lebih banyak daripada jaringan normal. Pasien dengan penyakit berat seharusnya mempunyai beban sekuens mikroba yang lebih tinggi daripada pasien dengan penyakit ringan. Hibridisasi in situ atau PCR harus dapat menentukan lokasi sekuens patogen pada area _ !'l*giiT_'Tt'l if:kjilrs_ l':':ni _ 7. Temuan berdasarkan sekuens ini harus dapat diperbanyak.manusia terjadi secara tidak sengaja; Bacillus anthracis [botulisme]) atau bila luka terkontaminasi tanah (misal,(antraks) hidup dalam lingkungan, kadang-kadang C perfingens [g\"ngr.n gas] dan C tetani ltetanus]).menginfeksi hewan, dan ditularkan ke manusia melaluiproduk-produk seperti rambut kasar dari hewan yang Manifestasi klinis penyakit (misal, diare, batuk,terinfelai. Spesies Clostridium ada di mana-mana dalamlingkungan dan ditularkan ke manusia melalui makanan discharge genital) yang ditimbulkan oleh mikroorganisme(misai, gastroenteritis akibat C per/iingens dan C botulinum sering mencetuskan transmisi agen penyakit. Beberapa contoh sindrom klinis dan bagaimana sindrom ini dapat meningkatkan transmisi bakteri penyebab adalah sebagai

152 BAB 9berikut: Vibrio cholerar dapat menyebabkan diare masif yang tidak mempunyai antibodi protektif terhadap jenisyang dapat mengontaminasi garam dan air bersih; minr,rm polisakarida kapsular pneumoicokus. Multiplikasiair atau makanan laut seperti tiram dan kepiting dapat pneumokokus dan peradangan yang terjadi menyebabkanterkontaminasi; met-relan air atau makanan laut yang pr.reumonia. Pneumokokus memasuki limfatik paru danierkontaminasi dapat menimbulkan infeksi dan penyakit. bergerak ke aliran darah. Antara 10-20o/o orang denganDemikian pula, kontaminasi produk makanan dengankotoran yang mengandung E coli yang menyebabkan diare pneumonia yang disebabkan ole h pne umokokusdapat menimbulkan transmisi bakteri. Mycobacteriumtubernrlosis (tuberkulosis) secara alami hanya menginfeksi mengalami bakteremia pada saat diagnosis pneumoniamanusia; organisme tersebut menimbulkan penyakit dibuat. Begitu terjadi bakteremia, pneumokokus dapatpernapasan disertai dengan batuk dan produksi aerosol, menyebar ke tempat infeksi sekunder (misal, cairanmenyebabkan transmisi bakteri dari satu orang ke oranglain. serebrospinalis, katup jantung, dan ruang sendi). Komplikasi utama pneumonia yang disebabkan oleh Banyak bakteri dapat ditularkan dengan mudah darisatu orang ke orang lain. Seseorang pembawa S aureus pneumokokus adalah meningitis, endokarditis, dan artritisdalam nares anterior mungkin akan menggosok hidungnya, septik.membawa stafilokokus di rangannya, dan menyebarkanbakteri ke bagian tubuh lainnya atau ke orang lain, Proses infeksi pada penyakit kolera melibatkaqsehingga menimbulkan infeksi. Banyak patogen penelanan Vibrio cho/erae, penarikan bakteri secaraoportunistik yang menyebabkan infeksi nosokornial kemotaktik ke epitel usus, motilitas bakteri dengan satudirularkan dari satu pasien ke yang lain melalui tanganpetugas rumah sakit. Oleh karena itu, tindakan mencuci flagel polar, dan penetrasi lapisan mukosa padatangan merupakan komponen pengendalian infeksi yang permukaan usus. Pelekatan V cholerae pada permukaanpenting. sel epitel diperantarai oleh pili dan mungkin juga adhesin Tempat masuk bakteri patogen ke dalam tubuh yang lainnya. Produksi toksin kolera menyebabkan mengaiirnyapaling sering adalah tempat bertemunya selaput lendir klorida dan air ke dalam lumen usus, yang menyebabkandengan kulit: saluran pernapasan (jalan napas atas dan diare dan ketidakseimbarrgan elektrolit.bawah), gastrointestinal (terutama mulut), genital, dan SIFAT KLONAL PATOGEN BAKTERIsaluran kemih. Area selaput lendir dan kulit yang Bakteri bersifat haploid (Bab 7) dan membatasi interaksiabnormal (misal, terpotong, luka bakar, dan cedera lain) genetik yang dapat mengubah kromosom-kromosomnyajuga sering menjadi tempat masuk bakteri patogen. Kulit dar\"r mengganggu adaptasi serta kelangsungan hidup bakteridan selaput lendir yang normal merupakan pertahanauprimer terhadap infeksi. Patogen harus mengarasi sawar tersebut dalam nisia lingkungan yang spesifik. Mekanismetersebut untuk dapat menyebabkan penyakit. primer untuk pertukaran informasi genetik di antaraPROSES INFEKSI bakteri adalah transfcr unsur-unsur genetik ekstra-Begitu masuk ke dalam tubuh, bakteri harus melekat atau kromosom yang bersifat mobil: plasmid atau iaga. Gen-menempel pada sel pejamu, biasanya sel epitel. Setelah gen yang mengode berbagai faktor virulensi bakteri seringmenempati tempat infe ksi primer, bakteri-bakteri berada dalarn plasmid atau dibawa oleh fbga. Tiansfermemperbanyak diri dan menyebar secara langsung ke unsur-unsur genetik yang bersifat mobil di antara anggota s:ltu spcsi€s atau, yang lebih jarang, antarspesies yangaiiran darah melalui jaringan atau sistem limfatik. Inleksi berbeda dapat menyebabkan transfer faktor-faktortersebut (bakteremia) dapat bersifat sementara atau virulensi. Kadang-kadang unsur genetik rnerupakan bagianpersisten. Bakteremia rnemungkinkan bakteri menyebar DNA yang sangat mobil (transposons; Bab 7) dan terdapatluas dalam tubuh dan mencapai jaringan yang cocok untuk pula rekombinasi antara DNA ekstrakromosom denganmuitiplikasinya. kromosom (rekombinasi yang tidak lazim atau nonlromolog; Bab 7). Jika terjadi rekombinasi ini, gen Pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus yang mengode faktor-faktor virulensi dapat menjadimerupakan suatu contoh proses infeksi. S pneumoniaedapat dibiakkan dari nasofaring pada 5-40o/o orang sehat. kromosomal.Kadan g-kadan g, pneumokokus dari nasofarin g terasp i resike dalam paru; aspirasi terjadi paling sering pada orang Satu hasil penting konservasi gen-gen kromoson-tyang lemah dan dalam keadaan koma ketika refleks bakteri adalah bahwa organisme tersebut bersifat klonal.muntah dan batuk yang normal berkurang. Infeksi lJnruk sebagian besar patogen hanya terdapat satu atau sedikit .jenis klonal yang tersebar di dunia selama suatuberkembang dalam ruang udara terminal paru pada orang periode waktu tertentu. Misalnya, epidemi meningitis meningokokus serogrup A yang terjadi di Asia, Timur 'lengah, dan Afrika, dan kadang-kadang menyebar ke Eropa lJtara dan Amerika. Pada beberapa keadaan, selama lebih dari satu dekade, satu jenis klonal l{eisseria meningitidis serogrup A telah diobservasi dan tampak pada

/PATOGENESIS INFEKSI BAKTERI 153satu area geografi kemudian menyebar ke tempat lain Motilitas memungkinkan bakteri menyebar dandan mengakibatkan penyakit epidemik. Terdapat banyaktipe 11 influenzae, tetapi hanya ldonal 11 influenzae tipe b memperbanyak diri dalam nisia lingkungannya atau daiamyang sering dikaitkan dengan penyakit. Terdapat dua jenis tubuh pasien. Yersinia enterocolitica dan Listeria mlnorytogenes terdapat di mana-mana dalam lingkungan,klonal Bordetella pertusis, keduanya disertai denganpenyakit. Demikian pula, Salmonella Typhi (demam tifoid) dengan demikian motilitas mempunyai peran yang amatdari pasien merupakar-r dua jenis klonal. penting. Agaknya, motilitas tidak berperan penring dalam patogenesis penyakit yang disebabkan oleh bakteri-bakteriPENGATURAN FAKTOR VIRULENSI tersebut. Y enterlcolitictz bersifat motil bila ditanam pada suhu 25 !C tetapi tidak motil bila ditanam pada sr-rhu 37BAKTERI 0C. Demikian juga, listeria bersifat motil bila ditanam pada suhu 25tiC dan ddak motil atau sedikit motil bilaBakteri patogenik (dan parogen-patogen lain) telah ditanam pada suhu 370C.beradaptasi dengan keadaan hidup bebas maupunsaprofitik, kemungkinan hidup di lingkungan lr,rar tubuh, FAKTOR VIRULENSI BAKTERIdan dalam pejamu manusia. Pada proses adaptif, parog€n llanyak faktor yang menentukan virulensi bakteri, ataumenghemat produk-produk dan kcbutuhan metaboliknya. kemampuan baktcri untuk menimbulkan infcksi danPatogen telah mengembangkar-r sistern transdrrksi sinyal penyakit.yang kompleks untuk mengarlrr gen-gen yang penringuntuk virulensi. Sinyal dari linglcungan sering nrengontrol Faktor Perlekatanekspresi gen-gen virulensi. Sinyal-sinyal yang sering Ketika masuk ke dalam tubuh pejamu, bakteri harusdijumpai adalah temperatur, rersedianya besi, osmolalitas, melekat pada sel-sel permukaan jaringan. Jika tidakfase pertumbuhan, pH dan ion-ion rertenru (misal, Ca2-) menempel, bakteri akan tersapr.r oleh mukus dan cairanatau faktor nutrisi. Beberapa contoh disajikan dalam lain yang membasahi permukaan jaringan. Perlekatan,paragraf berikut. yang hanya merupakan satu langkah dalam proses infeksi, Gen unruk toksin difteri .dari Corynebacteriuntdiphtheriae dibawa oleh bakteriofag temperarr. Toksin diikr-rti dcr-rgan pembentukan mikrokoloni dan langkah- langkah patogenesis infeksi selan.jr-rtnya.dihasilkan hanya oleh strain,strain yang dilisogenisasi olehfaga. Produksi toksin sangat meningkat bila C diphtheriae interaksi antara bakteri dan permukaan sel jaringanditanam dalam medium dengan kadar besi rendah. pada proses perlekatan bersifit sangar komplefts. Beberapa faktor mempunyai peran penting; hidrofobisiras dan Ekspresi gen-gen virulensi pada Bordetella pertusismeningkar bila bakteri ditanam pada suhu 37 0C dan muatan ion di. permukaan, pengikatan molekul pada bakteri (ligand). dan interaksi resepior sel pejamu.menurun bila ditanam pada temperatur lebih rendah ataubila terdapat magnesium suihr atau asam nikotinat dengan Permukaan bakteri dan sel pejarnu sering kali bermuatankorrsentrasi ringgi. negatif sehingga menin.rbulkan gaya elektrostatik repulsif (tolak-menolak). Gaya tersebur dapat diatasi oleh sifat Faktor virulensi Vibrio cholerae diarr-rr pada tingkat hidrolobik dan interaksi yang lebih spesifik lainnya alrtaramultipei dan oleh banyak faktor lingkungan. Ekspresi bakteri dan sel pejamu. Berbagai strain bakteri dalamtoksin kolera lebih tinggi pada pH 6,0 daripada pLI S,5 suatu spesies memiliki sifat permukaan hidrofobik dandan juga lebih tinggi pada suhu 30 0C dibandingkan suhu kemampuan melekat pada sel pejamu yang sangat37 0C. Osmolalitas dan komposisi asam amino juga bervari as i.penting. Sebanyak 20 gen V cholerae lainnya juga diaturdengan cara serupa. Bakteri juga mempunyai molekr-rl permukaan spesifik yang berinteraksi dengan sel-sel pejamu. Banyak bakteri Yops adalah serangkaian protein yang dikode olehplasmid yang mengarur faktor virulensi yersinia dan mem- memiliki pili, bagian tambahan seperti rambut yangberikan fungsi antifagositik. Yops diekspresikan secaramaksimal pada suhu 370C dalam keadaan tanpa kalsium. membentang dari permukaan sel bakteri dan membantuBila ada kalsium, produksi Yops masih lebih tinggi memperantarai perlekatan bakteri ke permukaan seldibandingkan dengan produksinya pada suhu 25 0C. Oleh pejamu. Misalnya, beberapa strain organisme E colikarena itu, produksi faktor virulensi antifagositik palingtinggi pada remperatur tubuh hewan dan manusia mempunyai pili tipe 1, yang melekat pada reseptor seldibandingkan dengan temperarur tubuh kutu pengerar;pada temperarur tersebut faktor-faktor antifagositik tidak epitel yang mengandung D-manosa; perlekatan dapatpenting bagi bakteri. Pengaturan faktor-faktor virulensi dihambat secara in vitro dengan menambahkan D-manosalain pada spesies yersinia juga dipengaruhi oleh faktor- ke dalam medium. Crganisme E coli yang menyebabkanfaktor lingkungan. infeksi saluran kemih sering kali tidak memiliki sifat perlekatan yang diperantarai oleh D-manosa tetapi mempunyai P-pili, yang melekat pada bagian antigen golongan darah P; struktur pengenai minimal adalah

154 BAB 9disakarida ct-o-galaktopiranosil-( 1 -4) -B-o-galakto- Studi lz uitro detgan menggunakan sel-sel dalampiranosida (adhesi pengikatan GAL-GAL). E coli yang biakan jaringan telah membantu kita mengetahuimenyebabkan penyakit diare (iihat Bab 16) mempunyaisifat perlekatan ke sel-sel epitel usus yang diperantarai karakteristik mekanisme invasi beberapa patogen; nalnun'oleh pilus, meskipun pili dan mekanisme molekular model in uitro tidak harus menuniukkan gambaran prosesspesifik pada proses perlekatan E coli tampak berbeda- invasi yang lengkap. Pemahaman Penuh mengenai prosesbeda bergantung pada bentuk E coli yang menyebabkan invasi, seperti yang terjadi pada infeksi yang didapat secaradiare. alami, memerlukan studi tentang mutan hasil rekayasa Mekanisme reseptor-ligand yang spesifik lainnya telah genetika dan kemampuannya menginfeksi hewan danberkembang untuk membantu perlekatan bakteri padasel pejamu, yang menggambarkan berbagai mekanisme manusia yang rentan. Oleh karena itu, pemahamanyang dilakukan oleh bakteri. Streptokokus Grup A(Streptococcus pyogenes) (lihat Bab 15) .iuga mempunyai mengenai invasi sel eukariot oleh bakteri harus memenuhiorgan tambahan seperti rambut, yang disebut fimbria,yang membentang dari permukaan sel. Asam lipoteikoat, banyak postulat Koch dan postulat Koch molekular. Paragraf berikut memuat contoh-contoh invasi bakteriprotein F, dan protein M diternukan pada fimbria. Asamlipoteikoat dan protein F menyebabkan perlekatan pada sel pejamu sebagai bagian proses infeksi.streptokokus pada sel-sel epitel bukal; perlekatan tersebut Spesies shigella melekat pada sel-sel pejamu in uitro. Umumnya, digunakan sei-sel HeLa; sel-sel yang takdiperantarai oleh fibronektin, yang bekerja sebagai berpolarisasi dan tak berdiferensiasi ini berasal darimolekul reseptor sel pejamu. Protein M bekerja sebagai karsinoma serviks. Perlekatan menyebabkan polimerisasimolekul antifagositik. Antibodi yang bekerja melawan ligand bakteri spesifik aktin di de kat bagian sel FIeLa, yang meginduksi pembentukan pseudopodia oleh sel-sel HeLa danyang membantu perlekatan bakteri (misal, pili dan asam peneianan bakteri. Sekurang-kur^ngny^ sebagianlipoteikoat) dapat menghambat perlekatan ke sel-selpejamu dan melindungi pejarnu dari infeksi. perlekatan dan invasi diperantarai oleh produk gen yanglnvasi Sel dan Jaringan Peiamu terletak pada suatu plasmid besar yang sering dijumpai pada banyak shigella. Sekurang-kurangnya tiga proteinUntuk banyak bakteri yang menyebabkan penyakit, invasi (antigen plasmid invasi, Ipa), IpaB, IpaC, dan IpaD, turutepitel pejamu merupakan hal pokok dalam proses infeksi.Beberapa bakteri (misal, spesies salmbnella) menginvasi berperan dalam proses ini. Ketika berada di dalam seljaringan melalui taut antara sei-sel epitel. Bakteri lain i-leLa, shigella dilepaskan atau keluar dari vesikel fagositik, tempat shigella memperbanyak diri dalam(misal spesies yersinia, N gonorrhoeae, Chlamydia sitoplasma. Polimerisasi aktin mendorong shigella dalamtrachomatis) menginvasi sel epitel pejamu jenis tertentu sel FIeLa dan dari satu sel ke sel lain. Patogenesisdan seianjutnya dapat masuk ke dalam jaringan. Ketika perlekatan dan invasi shigella secara in uiuo tampak agakberada dalam sel pejamu, bakteri tetap tertutup dalam berbeda dan kurang dapat dipahami pada tingkatsuatu vakuola yang dibentuk oleh membran sei pejamu,atau membran vakuola dapat larut dan bakteri terdispersi nolekular. Shigella menempel pada integrin di permukaandalam sitoplasma. Beberapa bakteri (misal, spesiesshigella) memperbanyak diri dalam sel pejamu, sedangkan sel M pada bercak Peyer dan tidak meiekat pada sel-sel absorptif terpolarisasi yang ada di mukosa. Sel-sel Mbakreri lain tidak. \"Invasi\" adalah istilah yang sering digunakan untuk biasanya menelan antigen dan mempresentasikan antigenmendeskripsikan masuknya bakteri ke dalam sel pejamu, ke makrofag dalam submukosa. Shigeila difagositosis olehyang menunjukkan peran aktif organisme dan peran pasif sel-sei M, berjalan meialui sel M, dan keluar kemudiansel-sel pejamu. Pada banyak infelai, bakteri menghasilkanfaktor virulensi yang memengaruhi sel pejamu, sehingga dibunuh oleh makrofag. Shigella diduga menempel padadapat menelan bakteri. Sel-sel pejamu memPunyai peransangat aktif dalam proses ini. integrin di permukaan basal dekat sel mukosa diikuti dengan penelanan shigella oieh sel-sel mukosa dan Produksi toksin dan sifat virulensi lainnya secaraumum tidak bergantung pada kemampuan bakteri menyebar ke sel-sel berdekatan. dengan cara yang samamenginvasi sel dan jaringan. Misalnya, Corynehacterium dengan model invasi sel secara in ui*o.diphtheriae mampu menginvasi epitel nasofaring dan menyebabkan gejala nyeri tenggorok bahkan bila strain Dari studi-studi yang menggunakan sel-sel in uitro, tampak bahwa proses periekatan-invasi pada Y C diphtheriae bersifat nontoksigenik. enterocolitica sama dengan shigella' Yersinia menempel pada membran sel pejamu dan menyebabkannya mengeluarkan tonjolan protoplasma. Kemudian bakteri diteian oleh sel pejamu dengan Pembentukan vakuola; lalu membran vakuola iarut. Invasi meningkat bila bakteri ditanam pada suhu 22ItC dan bukan pada suhu 37 0C. Ketika yersinia telah masuk ke dalam sel, membran vakuoia larut dan bakteri dilepaskan ke dalam sitoplasma. In uiuo, yersinia diduga menempel dan menginvasi sel M

IPATOGENESIS INFEKSI BAKTERI 155pada bercak Peyer dan bukan pada sel-sel mukosa tertentu memperantarai perlekatan bakteri ke sel-sel polimorfonuklear. Beberapa gonokokus bertahan hidupabsorptif yang terpolarisasi, seperti shigeiia. setelah fagositosis oleh sei-sel tersebut. Pili dan Opa bersama-sama meningkatkan invasi ke sel yang dibiakkan L monocytogenes dari lingkungan tertelan dalam in uitro. Pada biakan organ tuba uterina (fallopii),makanan. Agaknya, bakteri menempel dan menginvasi gonokokus melekat pada mikrovili sel-sel tak bersilia danmukosa usus, mencapai aliran darah, dan berdiseminasi. tampaknya menginduksi proses penelanan oleh sel-sel tersebut. Gonokokus memperbanyak diri dalam sel danPatogenesis proses tersebut telah dipelajari in uitro. L bermigrasi ke ruang subepitel melalui mekanisme yang tidak dikerahui.monocytrgenes menempel dan menginvasi makrofag dansel-sel usus tak berdiferensiasi yang dibiakkan. Listeria Toksinmenginduksi proses penelanan oleh sel-sel pejamu. Dua Toksin yang dihasilkan oleh bakteri secata umumprotein, internalin, tampaknya berperan penting dalam digolongkan menjadi dua kelompok: eksotoksin dan endotoksin. Gambaran utama kedua kelompok iniproses ini. Proses penelanan, pergerakan di dalam sel diuraikan dalam Thbel 9-2.dan pergerakan antar sei, memerlukan polimerisasi aktin A. EKSoTOKSINuntuk menggerakkan bakteri, seperti pada shigella. Banyak bakteri gram positif dan gram negatif menghasilkan Legi o ne lla p neum o? h i la menginfeksi makrofag.paru dan eksotoksin yang sangat penting dalam bidang kedokteran. Beberapa toksin tersebut telah berperan penting dalammenyebabkan pneumonia. Perlekatan legionella ke sejarah dunia. Sebagai contoh, tetanus yang disebabkanmai<rofag menyebabkan pembentukan pseudopodia yangpanjang dan tipis yang kemudian menggulung di sekitarbakteri, membentuk suatu vesikel (fagositosis meng-gulung). Vesikei tetap intak, fusi fagolisosom dihambat,dan bakteri memperbanyak diri di dalam vesikel. Neisseria gonorrhoeae menggunakan pili sebagaiadhesin primer dan protein terkait opasitas (Opa) sebagaiadhesin sekunder terhadap sel-sel pejamu. Protein OpaTabel 9-2. Ciri khas eksotoksin dan endotoksin (l ipopolisakarida)ilft stsoiJiiiin,:,j _ $fl,:,q . '+:;ti:i . Bagian integral dinding sel bakteri gram negati{.Diekskresi oleh sel hidup; konsentrasi tinggi dalam medium Dilepaskan saat sel mati dan sebagian selama pertumbuhan. Mungkin tidak perlu dilepaskan untuk cair. menimbulkan efek biologis.Dihasilkan oleh bakteri gram positif dan gram negatif. Hanya ditemukan dalam bakteri gram negatif.Polipeptida dengan berat molekul 10.000-900.000. Kompleks lipopolisakarida. Bagian lipid A yang kemungkinan menyebabkan toksisitas.Relatif tidak stabil; toksisitas sering hilang dengan cepat Relatif stabil; tahan panas pada temperatur di atas 60 oC melalui pemanasan pada temperatur di atas 60 oC. selama berjam-jam tanpa kehilangan toksisitasnyaSangat antigenik; merangsang pembentukan antitoksin lmunogenik lemah; antibodi bersifat antitoksik dan titer tinggi. Antitoksin menetralisir toksin. protektif. Hubungan antara titer antibodi dan perlindungan dari penyakit kurang jelas dibandingkan dengan eksotoksin.Diubah menjadi toksoid yang bersifat antigenik dan Tidak diubah menjadi toksoid nontoksik oleh {ormalin, asam, panas, dll. Toksoid digunakan untuk imunisasi (misal, toksoid tetanus) Toksik sedang; fatal bagi hewan dalam jumlah puluhan sampai ratusan mikrogram.Sangat toksik; fatal bagi hewan dalam jumlah mikrogram atau kurang.Biasanya berikatan dengan reseptor spesifik pada sel. Reseptor spesifik tidak ditemukan pada sel.Biasanya tidak menimbulkan demam bagi pejamu. Biasanya menimbulkan demam bagi pejamu dengan melepaskan interleukin-1 dan mediator lain.Sering dikontrol oleh gen ekstrakromosom (misal, plasmid). Sintesis dikendalikan oleh gen kromosom.

1s6 BAB 9oleh toksin C tetani telah membunuh sebanyak 50.000 glisinergik dan neuron-neuron yang menghasiikan asam y-aminobutirat dari batang otak. Toksin menguraikantentara Negara AS pada Perang Dunia II; namun, sinaptobrevin) suatu protein yang diperlukan untukangkatan bersenjata sekutu, mengimunisasi para menambatkan vesikel-vesikel neurotransmiter pada membran prasinaptik. Pelepasan glisin inhibitor dan y-tentaranya dengan imunisasi reranus, dan sangat sedikit aminobutirat dihambat, dan neuron motorik tidakyang meninggal akibat penyakit tersebut. Vaksin telah terhambat. Terjadi paralisis spastik. Sejumlah kecil toksindikembangkan untuk beberapa penyakit yang disebabkan dapat membahayakan manusia. Tetanus mutlak dapateksotoksin dan terus dibutuhkan dalam pencegahan dicegah pada orang yang secara imunologis normal karenapenyakit. Vaksin-vaksin 1915sSLl1-disebut toksoid- sudah mendapat imunisasi toksoid tetanus.terbuat dari eksotoksih, yang dimodifikasi sedemikian C botulinum menyebabkan botulisme. Bakteri tersebutrupa sehingga tidak lagi bersifat toi<sik. Banyak e}<sotoksin ditemukan daiam tanah atau air dan dapat tumbuh dalamterdiri dari subunit A dan B. Subunit B umumnya makanan (yang dikalengkan, dalam kemasan hampamemperantarai perlekatan kompleks toksin pada sel udara, dll.) jika lingkungannya benar-benar anaerob. Dihasilkan tolain yang sangar poten (toksin paling potenpejamu dan membantu masuknya eksotoksin ke dalam yang diketahui). Toksin ini tidak tahan panas dan rusak pada pemanasan yang cukup. Terdapat banyak jenissel pejamu. Subunit A memberikan aktivitas toksik. serologi toksin yang berbeda-beda. Jenis A, B, dan E,Contoh beberapa mekanisme patoge netik y^ngberhubungan dengan eksotoksin diuraikan di bawah. adalah jenis-jenis yang paling sering dihubungkan denganlbksin lain dari bakteri rerrenru dibahas dalam bab yang penyakit manusia. Tolain ini sangat mirip dengan toksinmencakup bakteri-bakteri tersebut. tetanus, dengan BM protein 150.000 yang dipecah menjadi protein dengan berat molekul 100.000 dan C diphtheriae adalah batang gram positif yang dapattumbuh pada selaput lendir saluran pernapasan atas atau 50.000 yang dihubungkan melalui ikatan disirlfida. Toksinluka kulit minor {Bab 13). Strain C diphtheriae yang botulinum diabsorpsi dari usus dan mengikat reseptor membran prasinaptik pada neuron motorik sistem sarafmembawa bakteriofag tem?erate dengan gen strukturaluntuk toksin merupakan strain yang bersifat toksigenik perifer dan nervi craniales. Proteolisis, oleh rantai ringandan menghasilkan toksin difteri serra menyebabkan toksin botulinum, pada protein targer di neurondifteri. Banyak faktor mengatur produksi toksin; bila menghambat peiepasan asetiikolin di sinaps, yangketersediaan besi anorganik merupakan faktor yangmembatasi laju pertumbuhan, akan terjadi produksi menyebabkan hilangnya kontraksi otot dan paralisis.toksin maksimal. Mole kul toksin disekresi sebagai Spora-spora C perfingens masuk ke dalam luka melaluimolekul polipeptida tunggal (BM 62.000). Toksin alamiini secara enzimatis diuraikan menjadi dua fragmen, A kontaminasi dengan tanah atau feses. Bila ada jaringandan B, yang saling berikatan melalui ikatan disulfida. nekrotik (lingkungan anaerob), spora tumbuh dan sel-selFragmen B (BM 40.700) berikatan dengan reseptor sel vegetatif dapat menghasiikan be berapa toksin yangpejamu spesifik dan mempermudah masuknya fragmen berbeda. Banyak dari toksin-toksin ini menyebabkanA (BM 2I .150) ke dalam sitoplasma. Fragmen A nekrosis dan hemolitik 5g11x-[sl5amaan dengan distensi jaringan oleh gas yang terbentuk dari karbohidrat danmenghambat fbktor elongasi (EF-2) rantai peptida dengan gangguan pada aliran d212[-666udahkan penyebaran gangren gas. Toksin alfa C perfringens adaiah suatumengatalisis reaksi yang menghasilkan nikotinamid bebas lesitinase yang merusak membran sel dengan memecahdan kompleks adenosin difosfatase-ribosa-EF-2 yang ridak iesitin menjadi fosforilkolin dan digliserida. Toksin tetaaktif. Sintesis protein yang rerhenti mengganggu fungsi juga mempunyai efek yang menyebabkan nekrosis. Kolagenase dan DNA juga dihasilkan oleh klostridia.fisiologis selular yang normal. Tolain difteri bersifar sangar Beberapa strain' S aureus yang tumbuh pada selaputPoten. lendir (misal, vagina seiring dengan menstruasi), atau pada C tetani merupakan batang gram positif anaerob yang Iuka, membentuk toxic shoch syndrome toxin-1 (TSST-menl's[2bk.r retanus (Bab 12). C tetani dari lingkungan 1), yang menyebabkan sindrom syok toksik (Bab 14).mengontaminasi luka, dan spora tumbuh daiam Penyakit ini ditandai dengan syok, demam tinggi, danlingkungan anerob pada jaringan yang mati. Infelsi sering ruam merah difus yang kemudian mengalami deskuamasi;kali bersifat minor dan tidak tampak secara klinis. Bentuk banyak sistem organ lain yang juga terlibat. TSST-1 adalahvegetatif C tetani menghasiikan toksin tetanospasmin (BM suatu super antigen dan merangsang limfosit untuk menghasilkan sejumlah besar IL-1 dan TNF (Bab 8).150.000) yang dipecah oleh protease bakteri menjadi dua Manifestasi klinis penyakit yang utama tarnpaknya terjadipeptida (BM 50.000 dan BM 100.000) yang berikatanmelalui ikatan disulfida. Mula-mula toksin mengikat sekunder akibat efek sitokin. TSST-1 dapat bekerja secarareseptor di membran prasinaptik neuron motorik. sinergis dengan lipopolisakarida dalam kadar rendahKemudian, toksin bermigrasi melalui sistem transporaksonal retrograd ke badan sel neuron-neuron tersebutmenuju medula spinalis dan batang otak, Toksin berdifusike ujung-ujung sel inhibitor, termasuk interneuron

/PATOGENESIS INFEKSI BAKTERI 157untuk menghasilkan efek toksik. Banyak efek sistemik Tabel 9-3- Komposisi \"endotoksin\" lipopolisakaridaTSST-1 yang serupa dengan toksisitas yang disebabkan pada dinding sel bakteri gram negatif.oleh lipopolisakarida (bawah). trl.:rKi ririariiii :r.'i.r,rNamai UmUm Beberapa strain streptokokus beta hemolitik grup Amenghasilkan eksotoksin pirogenik A yang serupa atau Pengulangan kombinasi (a) Polisakarida spesifik-O.sama seperti toksin streptokokus eritrogenik, yang oligosakarida (misal, man- Menginduksi imunitasmenimbulkan demam skarlet. Infeksi jaringan lunak yang spesifi kberkembang dengan cepat oleh streptokokus yang rha-gal) merupakanmenghasilkan eksotoksin pirogenik A mempunyai banyak penentu hapten tipemanifestasi klinis yang serupa dengan manifestasi klinis spesifik (bagian paling luarsindrom syok toksik akibat stafilokokus. Eksotoksin dinding sel).pirogenik A juga merupakan super antigen yang bekerjadengan cara yang sama seperti TSST-1. (b) (N-Aseti lglukosamin, (b) Polisakarida inti yang umumB. EKSoToKSIN YANG BERHUBUNGAN DENGAN glukosa, galaktosa, hep- tosa). Sama pada semuaPENYAKIT DIARE DAN KERAcUN-AN MAKANAN bakteri gram negatif.Eksotoksin yang dihubungkan dengan penyakit diare (c) Kerangka gugus heptosa (c) Lipid A dengan KDOsering disebut enterotolain. (Lihat juga Tabel 48-Z). Ciri dan fosfat yang selang menyeba bkankhas beberapa enterotoksin penting dibahas di bawah seling dan dihubungkan toksisitas primerini. V cholerae merupakan penyebab penyakit diare dengan lipid melalui KDOepidemik (kolera) di berbagai belahan dunia (Bab 18). (asam 2-keto-3-deok-Kolera merupakan suatu penyakit yang juga disebabkan sioktonat). Lipid dihubung-oleh tolain dan mempunyai arti penting pada masa lalu kan dengan peptidoglikanhingga saat ini. Setelah memasuki pejamu melalui (melalui ikatan glikosida).makanan atau minuman yang terkontaminasi, V choleraemasuk ke mukosa usus dan menempel pada mikrovili (Lihat Gambar 2-23).brush border di sel-sel epitel usus. V cholerae, biasanya beberapa jam. Diare jarang terjadi. Keracunan makanans€rotipe O1 (dan O139), dapat menghasilkan enterotoksin akibat stafilokokus merupakan bentuk keracunandengan berat molekul 84.000. Toksin terdiri dari duasubunit-A, terurai menjadi dua peptida, A, dan Ar, yang makanan yang paling sering. Enterotoksin S aureus adalahberikatan melalui ikatan disulfida, dan B. Subunit B suatu suPer antigen.mempunyai lima peptida identik dan secara cepat Enterotoksin juga dihasilkan oleh beberapa strain /mengikatkan toksin pada membran sel moiekul enterocolitica (Bab 20), Vibrio parahaemolyticus (Bab 18),gangliosida. Subunit A memasuki membran sel dan sangat spesies Aeromonas (Bab 18), dan bakteri lain, tetapi peranmeningkatkan aktivitas adenilil siklase serta konsentrasi toksin-toksin tersebut dalam patogenesis penyakit tidakcAMP. Efek akhirnya adalah sekresi cepat elektrolit ke jelas. Enterotoksin yang dihasilkan oleh C perfringensdalam lumen usus halus, disertai dengan gangguan dibaha.s dalam Bab 12.absorpsi natrium dan kiorida serta hilangnya bikarbonat.Dapat terjadi diare masif yang mengancam nyawa (misal, C. LIPoPoLISAKARIDA PADA BAKTERI GRAM20-30 llhari), dan menimbulkan asidosis. Efek kolerayang membahayakan disebabkan oleh hilangnya cairan NEGATIF.dan ketidakseimbangan asam-basa; oleh karena itu,penanganannya adalah penggantian elektroiit dan cairan. Lipopolisakarida (LPS, endotoksin) pada bakteri gram negatif berasal dari dinding selnya dan sering dikeluarkan Beberapa strain S aureus menghasilkan enterotoksinsaat bakteri ini tumbuh dalam daging, produk susu, atau ketika bakteri mengalami lisis. Zat ini bersifat tahanmakanan lain. Pada kasus yang khas, makanan baru sajadibudt tetapi tidak didinginkan secara tepat. Terdapat panas, mempunyai berat molekul antara 3000 dan 5000sedikitnya enam jenis enterotoksin stafilokokus yangberbeda. Setelah ditelan, prekursor toksin diabsorpsi (lipooligosakarida, LOS) dan beberapa juta (lipo-dalam usus, tempat toksin merangsang reseptor neural.Stimulus ditransmisikan ke pusat muntah dalam sistem polisakarida), dan dapat dielatralai (misai, dengan fenol-saraf pusat. Muntah, sering kali proyektil, terjadi dalam air). Substansi tersebut mempunyai tiga regio utama (Tabel 9-3; Gambar 2-20). Efek patofisiologi LPS adalah sama apa pun bakterinya kecuali untuk spesies bakteroides, yang mempunyai struktur berbeda dan bersifat kurang toksik (Bab 11). LPS dalam aliran darah awalnya berikatan dengan protein dalam sirkulasi yang kemudian berinteraksi dengan reseptor pada makrofag dan monosit serta sel-sel lain dalam sistem retikuloendotelial. IL-1, TNR dan sitokin lain diiepaskan, dan komplemen serta kaskade koagulasi diaktivasi. Hal-hal berikut ini dapat diobservasi secara

158 BAB 9klinis atau eksperimental: demam, leukopenia, dan Kadar endotoksin dapat dinilai dengan uji limulus:hipoglikemia; hipotensi dan syok yang menyebabkan Suatu lisat amebosit dari gel kepiting tapal kuda (limulus)gangguan perfusi ke organ-organ yang penting (misal, otak, atau koagulat dengan adanya endotoksin 0,0001 pg/ml.jantung, ginjal); koagulasi intravaskular; dan kematianakibat disfungsi organ yang masif. D. PEPTIDoGLIKAN PADA BAKTERI GRAM PoSITIF Injeksi LPS menimbulkan demam setelah 60-90 Peptidogiikan pada bakteri gram positif t€rsusun atasmenit, waktu yang diperlukan rubuh untuk melepaskan beberapa makromoiekul yang berikatan silang danIL-1. Injeksi IL-1 menimbulkan demam dalam waktu 30 mengelilingi sel-sel bakteri (Bab 2 dan Gambar 2-17).menit. Pengulangan ihjeksi IL-1 menimbulkan respons Perubahan vaskular yang menyebabkan syok dapat jugademam yang sama setiap kali injeksi, tetapi pengulangan terjadi pada infeksi bakteri gram positif yang tidak mengandung LPS. Bakteri gram positif mempunyaiinjeksi LPS menyebabkan berkurangnya respons demam peptidoglikan terkait dinding sel yang jauh iebih banyaksecara tetap karena adanya toleransi yang sebagian daripada bakteri gram negatif. Peptidoglikan yangdisebabkan oleh blokade retikuloendotelial dan sebagian dilepaskan selama infeksi dapat menghasilkan banyak aktivitas biologis yang sama seperti LPS, meskipunlagi disebabkan oleh adanya antibodi IgM terhadap LPS. peptidogiikan kurang poten dibandingkan LPS. Injeksi LPS menyebabkan leukopenia dini, seperti Enzimbakteremia yang terjadi pada injeksi organisme gram Banyak spesies bakteri menghasilkan enzim yang secaranegatif. Kemudian terjadi leukositosis sekunder. intrinsik tidak toksik terapi berperan penting dalam prosesLeukopenia dini yang terjadi bersamaan dengan awitan infelai. Beberapa enzim tersebut dibahas di bawah ini.demam disebabkan oleh peiepasan IL-1. LPS meningkatkanglikoiisis pada banyak jenis sel dan dapat menyebabkan A. ENzIH PERUSAT JARINGANhipoglikemia. Banyak bakteri menghasilkan enzim perusak jaringan. Yang paling khas adalah enzim dari C perjlingens (Bab Hipotensi terjadi pada awal bakteremia grarn negatifatau setelah injeksi LPS. Mungkin terjadi konstriksi 12), S auretts (Bab 14), streptokokus Grup A (Bab 15),venula dan arteriol yang luas diikLrti dengan dilatasivaskular perifer, peningkatan permeabilitas vaskular, dan dalam jumlah yang lebih sedikit, bakteri anaerobpenurunan aliran balik vena, penurunan curah jantung, (Bab 22). Peran enzim perusak jaringan pada patogenesis infeksi tampak jelas tetapi sulit dibuktikan, terutamastagnasi mikrosirkulasi, vasokonstriksi perifer, syok, dan untuk enzim-enzim tertentu. Misalnya, antibodi terhadap enzim perusak jaringan yang berasal dari streptokokusgangguan perfusi organ serta konsekuensinya. Koagulasi tidak memodifikasi gambaran penyakit yang disebabkan oleh streptokokus.intravaskular diseminata juga ikut menyebabkan Seiain lesitinase, C perfingens menghasiikan enzimperubahan-perubahan vaskular tersebut. proteolitik, kolagenase, yang memecah kolagen, suatu LPS adalah salah satu agen yang dapat mengaktiflan protein utama pada jaringan ikat fibrosa, danjalur alternatif kaskade komplemen, yang mencetuskan menyebabkan penyebaran infeksi dalam jaringan.berbagai reaksi yang diperantarai komplemen (anafilatoksin, S aureus menghasilkan koagulase, yang bekerja samarespons kemotaktik, kerusakan membran, dll.) dan dengan faktor-fakror serum untuk menggumpalkan plasma. Koagulase ikut berperan dalam pembentukanpenurunan kadar komponen komplemen (C3, C5-C9) dinding fibrin di sekitar lesi stafilokokus, yangdalam serum. membantunya menetap di dalam jaringan. Koagulase juga Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) adalah menyebabkan terbentuknya deposit fibrin padakomplikasi bakteremia gram negatif yang paling sering permukaan stafilokokus tertentlr, yang dapat membantudan dapat juga terjadi pada infeksi lain. LPS mengaktifkan melindunginya dari fagositosis atau destruksi dalam sel- sel fagositik.faktor XII (faktor Hageman)-langkah pertama sistempembekuan darah intrinsik-dan memulai pergerakan I-Iialuronidase adalah sekelompok enzim yang menghidrolisis asam hialuronat, yang merupakan unsurkaskade koagulasi, yang mencapai puncaknya ketika pokok dari zat dasar jaringan ikat. Enzim ini dihasilkanfibrinogen diubah menjadi fibrin. Pada waktu yang sama, oleh banyak bakteri (misal, stafilokokus, streptokokus, dan anaerob) serta membantu, penyebarannya melaluiplasminogen dapat diaktivasi oleh LPS menjadi plasmin(suatu enzim proteolitik), yang dapat menyerang fibrin jaringan.dengan pembentukan produk pemecah fibrin. Penurunankadar trombosit dan fibrinogen serta deteksi produkpemecah fibrin merupakan bukti adanya DIC. Heparinkadang-kadang dapat mencegah terbentuknya lesi akibatDIC. LPS menyebabkan trombosit menempel pada endotelvaskular dan menyumbat pembuluh darah kecil, yangmenyebabkan nekrosis hemoragik atau iskemik padaberbagai organ.

/PATOGENESIS INFEKSI BAKTERI 159 Banyak streptokokus hemolitik menghasilkan primer yang diternukan pada permukaan mukosa sehingga akan mengelin.rinasi proteksi pejamu oleh antibodi.streptokinase (fibrinolisin), suatu zat yang mengaktifkanenzim proteolitik dalam plasma. Enzim'tersebut kemudian Faktor-f aktor Antif agos iti kmarnpu meiarutkan plasma yang terkoagulasi dan Banyak patogen bakteri dibunuh secara cePat ketikakemungkinan membantu penyebaran cepat streptokokus tertelan oleh sel-sel polimorfonuklear atau makrofag.melalui jaringan. Streptokinasc telah digunakan dalampengobatan infark miokard akut untuk menghilangkan Beberapa patogen menghindari f'agositosis atau mekani'smebekuan fibrin. mitraobisidal leukosit dengan cara mengadsorpsi komponen Banyak bakteri menghasilkan zat-zat yang merupakan pejamu normal ke permukaannya. Misalnya, S aureussitolisin-yaitu, zat-zat yang melarutkan sei darah merah mempunyai protein permukaan A, yang berikatan dengan bagian Fc pada IgG. Patogen lain mempunyai faktor(hemolisin) atau membunuh sel-sei jaringan atau leukosit permukaan yang mengganggu fagositosis-misal, S(leukosidin). Streptolisin O, misalnya, dihasilkan oleh pneumoniae, N meningitidis; br.nyal< bakteri lain yangstreptokokus grup A dan bersifat letal untuk tikus sertabersifat hemolitik untuk sel darah merah pada banyak mempunyai kapsul polisakarida. S pyogenes (streptokokushewan. Bersifat labil terhadap oksigen sehingga dapat grup A) mempunyai protein M.,A/ gonorrltoeaedioksidasi dan diinaktif-kan, tetapi dapat direaktivasi oleh (gonokokus) mempunyai pili. Sebagian besar strukturagen-agen pereduksi. Streptolisin O bersifat antigenik. permukaan antifagositik tersebut menunjukkan banyak heterogenisitas antigenik. Misalnya, terdapat lebih dariStreptokokus yang sama juga menghasilkan streptolisin 90 jenis polisakarida kapsular Pada Pnelrmokokus danS dalam serum yang dapat diinduksi, bersifat stabilterhadap oksigen, dan tidak bersifat antigenik. Klostridia lebih dari 80 jenis protein M pada streptokokr-rs grup A.menghasilkan berbagai hemolisin, termasuk lesitinase Antibodi yang melawan satu jenis faktor antifagositikyang telah diuraikan sebelumnya. Hemolisin dihasilkan (misal, polisakarida kapsular, protein M) rnelindungioleh sebagian besar strain .S aureus; stafilokokus jugamenghasilkan leukosidin. Kebanyakan batang gram pejamu dari penyakit yang disebabkan oleh bakteri jenisnegatif yang diisolasi dari tempat penyakit menghasilkan tersebut tetapi tidak dari bakteri dengan jenis antigenikhemolisin. Misainya, strain E coli yang menyebabkan lain dari laktor yang sema.infeksi saluran kemih s€cara khas menghasilkan Beberapa bakteri (misal, kapnositofaga dan bordeteila)hemolisin, sedangkan strain-strain tersebut, yang menghasilkan faktor-faktor atau toksin yang dapat larutmerupakan bagian flora normal dalam saluran cerna, dapat yang mcnghambat kemotaksis oleh leukosit sehinggamenghasilkan hemolisin atau bahkan tidak meng- n-rengl'rindari firgositosis melalui mekanisme yang berbeda.hasiikannya. Patogenisitas lntrasel ularB. PnorelsE lcAl Beberapa bakteri (misal, M tubarmlosls, spesies bru'sela,Imunogiobulin A merupakan antibodi sekretorik pada dan spesies legionella) hidup dan tumbuh dalam iingkunganpermukaan mukosa. Imunoglobulin tersebut mempunyai yang bertentangan, yaitu di dalam sel-sel polimorfonuklear,dua bentuk primer, IgAl dan IgA2, yang mempunyai makrofag, atau monosit. Bakteri ini melakukannya melaluiperbedaan struktur di dekar regio pusat atau engsel pada beberapa mekanisme: Bakteri dapat menghindarkan dirinya masuk ke daiam fagolisosom dan hidup dalamrantai panjang molekul ini (Bab 8). IgAl mempunyaiserangkaian asam amino di regio engsel yang tidak 'sliistoossoolmfadgaonsiht;idbuapktedrii dapat mencegah fusi llasosom-ditemukan pada IgA2. Beberapa bakteri penyebab dalam fagosom; atau mttngkinpenyakit menghasilkan enzim protease IgAl yangmemecah IgAl pada ikatan spesifik prolin-treonin atau resistan terhadap enzim lisoson-r dan bertahan hidup dalamprolin-serin di regio engsel dan menginaktifkan aktivitas [agolisoso rn.antibodinya. Protease IgAl merupakan faktor virulensiyang pendng untuk patoge n N gonorrhoeae, N meningitidis, Banyak bakteri dapat hidup di dalam sel-selH influenzae, dan S pneumoniae. Enzim-enzim ini juga nonfagositik (lihat Invasi Sel dan Jaringan Pejamu pada dihasilkan oleh beberapa strain Preuotella melaninogenica, penjelasan sebelumnya). beberapa streptokokus yang dihubungkan dengan penyakitgigi, dan beberapa strain spesies lain yang kadang-kadang Heterogenisitas Anti genikmenyebabkan penyakit. Spesies nonpatogenik dari genusyang sama tidak mempunyai gen-gen yang menyandi Struktur permukaan bakteri (dan banyak mikroorganisme lain) mempunyai he rerogenisitas antigenik yang besar.enzim ini dan tidak menghasilkannya. Produki protease Antigen-antigen tersebut sering digunakan sebagai bagianIgAl memungkinkan patogen menginaktifkan antibodi sistem klasifikasi serologi untuk bakteri' Pada prinsipnya, klasifikasi 2000 salmonella yang berbeda atau lebih didasarkan pada jenis antigen O (rantai samPing

160 BAB 9lipopolisakarida) dan H (flagela). Demikian pula, terdapat hidroksida yang sangat tidak mudah larur, karbonat, danlebih dari 100 E coli tipe O dan lebih dari 100 E coli :.pe fosfat. Konsentrasi besi ionik bebas dalam darah, limf,K (kapsul). Tipe antigenik bakteri dapat mcnjadi penanda cairan jaringan ekstraseiular, dan sekresi eksterna sangatvirulensi, berkaitan dengan sifat klonal parogen, meskipun rendah, yaitu sekitar 10 r8 mol/L dalam bentuk Fe3..mungkin sebenarnya bukan merupakan faktor virulensi. Konsentrasi besi ionik bebas yang rendah ini disebabkanAntigen O tipe I pada V choleraa dan antigen O tipe 139 oleh protein transpor dan molekul pengikat besi di dalamkhusus menghasilkan toksin kolera, sedangkan sangar tubuh pejamu, transferin dalam darah dan iimf, sertasedikit dari banyak tipe O lain yang menghasilkan toksinini. Dari 80 (atau lebih) jenis protein M pada streptokokus laktoferin dalam sekresi eksterna. Tiansferin dan laktoferingrup A, hanya beberapa jenis yang dihubungkan dengantingginya angka kejadian glomeruionefritis pasca- mempunyai hubungan erat yang konstan dengan Fe3. dan hanya tersaturasi sebagian dalam keadaan metabolismestreptokokus. Polisakarida kapsular tipe A dan C pada l/ besi yang normal. Feritin dan hemoglobin juga mengikatmeningitidis dihubungkan dengan insiden me ningitis besi. Oleh karena itu, metabolisme besi di dalam tubuhepidemik. Pada contoh yang disebutkan di atas dan siStem pejamu tidak memungkinkan bakteri parogenik unrukpenentuan jenis lainnya yang menggunakan antigenpermukaan dalam klasifikasi serologi, tipe antigenik mendapat sumber besi yang adekuat bagi pertumbuhannya.untuk isolat terrenru dari suatu spesies akan tetap konstanselama infeksi maupun pada subkulrur bakteri tersebut. Bakteri telah mengembangkan beberapa metode untuk mendapatkan besi yang cukup bagi metabolisme dasar. Beberapa bakteri dan mikroorganisme lain sering kali Kebanyakan bakteri mempunyai sistem asimilasi besimampu membuat pergeseran bentuk antigenik pada dengan afinitas yang rendah, sehingga bakteri dapatstruktur permukaannya pada in uitro, dan mungkin .jugapada in uiuo. Satu contoh yang sangat dikenal baik adalah menggunakan bentuk besi polimerik meskipun daya larutBorrelia recurrentis, yang menyebabkan demam berulang.Contoh lain yang banyak dipelajari adalah N gonlrrl)leae senyawa-senyawa feri rendah. Beberapa bakteri telah(lihat Bab 2i). Gonokokus mempunyai tiga anrigen menyusun sistem asimilasi besi berafinitas tinggi. Bagianpermukaan yang terbuka yang berubah bentuk dengan dari sistem yang berafinitas tinggi ini melibatkan siderofor, Iang merupakan suatu ligand kecil (BM 500-1000) yangkecepatan yang sangar tinggi, yaitu sekitar satu dari dalam spesifik untuk besi feri sehingga dapat menyuplai besi kesetiap 1000; lipooligo.sakarida, tipe 6-8; pili, pada banyak sel bakteri. Banyak variasi siderofor yang telah diketahui,tipe; dan Opa (protein II), tipe 10-12 untuk masing- tetapi sebagian besar digolongkan ke dalam dua kategori: katekol (fenolat), conroh yang dikenal dengan baik adalahmasing strain. Bentuk antigenik jumlahnya sangat banyak enterobaktin; dan hidroksamar, contoh yang dikenal dengan baik adalah ferikrom. Enterobaktin dihasilkansehingga masing-masing strain N gonorrhoeae rampakberbeda .secara antigenik dengan se tiap strain lain. oleh E coli dan beberapa Enterobacteriaceae lainnya.Perubahan bentuk ketiga antigen di atas tampaknya Hidroksarnat sering ditemukan dalam fungi. Produksidikendalikan oleh mekanisme genetik yang berbeda. Para siderofor secara gen€tik responsif terhadap konsentrasiahli menduga bahr.va bentuk antigenik yang sering berubah besi dalam medium. Misalnya, enterobaktin hanyamemungkinkan gonokokus untuk menghindari sistem dihasilkan bila konsentrasi besi rendah. Sideroforimun pejamu; gonokokus yang tidak diserang oleh sistem berfungsi untuk menangkap besi; enterobaktin dapatimun akan bertahan hidup dan menimbulkan penyakit. mengangkut besi dari transfrrin. Begitu menangkap besi,Kebutuhan Besi siderofor diinternalisasi ke dalam sel melalui kerja reseptorBakteri paiogen harus mampu berebut makanan secara protein membran luar yang spesifik, yang juga disintesissukses dengan bakteri nonparogen dan sel-sel pejamu, bila konsentrasi besi rendah.atau harus mengubah lingkungan agar sesuai dengankebutuhannya. Besi merupakan zat makanan yang penring Beberapa bakteri tidak terbukti mempunyai siderofor.untuk proses infeksi dan telah dipelajari secara mendalam.Besi mempunyai potensi oksidasi-reduksi yang 1uas, Y pestis dapat menggunakan besi dari hemin dan mungkinsehingga besi penting untuk berbagai fungsi metabolik. mampu menimbulkan infeksi dengan menggunakan besi Seperti sel-sel lain, bakteri memerlukan besi sebanyak dari hemin dalam usus seekor kutu yang menggigit. l/0,4-4 pmolll untuk perrumbuhannya. Manusia dan gonorrltoeae membuat serangkaian protein membran luar yang diatur oleh besi, tetapi bagaimana mekanismenyahewan mempunyai banyak besi ; namun, sebagian besarterletak intraselular (yaitu, dalam hemoglobin dan sehingga protein tersebut dapar berfungsi untukmioglobin) dan tidak dapat diakses oleh bakteri. Besi menangkap dan menginternalkan besi tidak dipahamibebas dalam bentuk feri (Fe3.) rerurama ditemukan sebagai dengan baik. Bakteri lain (misal, Legionella pneumophila, spesies listeria, spesies salmonella, dan bakteri lain) dapat memperoleh besi dari cadangan besi intraselular pejamu. Ketersediaan besi memengaruhi virulensi patogen. Misalnya, viruiensi N meningitidis untuk tikus meningkat 1000 kali atau lebih bila bakteri tumbuh pada keadaan dengan jumlah besi yang terbatas. Efek yang sama telah

/PATOGENESIS INFEKSI BAKTERI 161dibLrktikan untuk spesies bakteri lainnya. Beberapa ' rinoplasii fampon hidung dipasang untukplasmid yang mempunyai gen untuk virulensi juga -mengontrol perdarahan. Sekitar 4 jam yang lalu,mengodekan sistem sekuestrasi besi. ia mengalami sakit kepala, nyeri otot, dan kramPeran Biofilm Bakteri abdomen disertai dengan diare. Kemudian ia mengalami ruam eritematosa (menyerupai lukaBiofilm adaiah kumpr-rlan bakteri interakti{ yang melekat iii.i i,iidipdlka]hra\"grl)i$ndatapelibaigeita\"nlr!unbuahanryina, tgrrrraiuk,: rpada permukaan yang keras atau melekat satu sama lain agq$0.ifi fi\"r.idan dibungkus dalam matriks eksopolisakarida. Hal Hg, Tampon hidung tetrp di tempatnya. Uji enzimtersebut berbeda dengan planktonik atau pertumbuhanbakteri yang hidup bebas; karena tidak ditemukan adanya hati meningkat,- dan terdapat tanda gagal ginjalinteraksi mikroorganisme. Biofilm mer.nbentuk lapisanberiendir pada perrnukaan keras dan terjadi di sclurr-rh sedang. Penyakit pasien tersebut kemungkinanalam. Satu spesies bakteri dapat terlibat, atau lebih darisatu spesies dapat berkumpul bersama untuk membenruk disebabkanoIehsalahsatuhaldibawahini.biofilm. Fungi--termasuk ragi-kadang-kadang juga (A) Lipopolisakarida (B). PeptidogIikanterlibat. (C) Biofilm penting pade inleksi manusia yarrg bersifrt \".i (D) Toksin yang mmeermuppaukannyasiuabtLulnsltuApedraann.:tBigei n'.-.,. Toksin yangpersisten darr sulit ditangani. Contohnya adalah infeksi (E) Lesitinase (toksin alfa)Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus pada i.:2.', . O rga n irmaj nUv-,,a pi ii h g' m u n g ki n im'en ye b a b k i n penyakit pasien ini (Pertanyaan 1) adalahkateter vena sentral, infeksi mata seperti yang terjadi (A) Escherichia colidengan lensa kontak dan lensa intraokular, pada plak gigi, (B) Corynebacterium diphtheriaedan infeksi jalan napas oleh Pseudomonas aerugittosa pada (C) Clostridium perfringenspenderita kistik fibrosis.'lerdapat banyak contoh lain. (D) Neisseria meningitidis (E) Slaphylococcus aureus Langkah awal pembcntukan biofilm adalah kolonisasipermukaan. Bakteri dapat menggunakan flagel untuk ,.,,3,u,,,.1ih{'a.u1]gtimgan[aa,n,dl.lid.;Ulnaswaahn Ipnei Vmabnegn$taulki1agn.mbujon$fi,lkmin'',i].r,, bakterir?bergerak di atas permukaan dan memulai kolonisasi,Beberapa bakteri dapat rnenggunakan pili untuk menarik (A) Kolonisasi jalan napas oleh strain mukoid:diri bersama-sama metljadi satu kelompok sementara Pieudomonas aeruginosa (penghasil alginat)yang lain bergantung pada pembelahan sel untuk memulaipembentukan kolor.ri. Bakteri secara kontinu menyekresikan iiii L (B) pAda,,giiisie-h lciStik brosis:r,:rt,:,,:', :'':1',:tmolekul dalam kadar renclah yang disebut sinyal i,:'llirii (C) olbh, iI n f e ki i:ia I u i g h kq mi fi o]-e h'.f,pcf ericft la:icplf I Menilgitis, rxer:l.q eningltidis. t:pengindera kuorum (misal, sinyal asilhomoserin Iakton). i.'- (D) TetanusBila jumlah bakteri meningkat, konsentrasi sinyal tersebut 1juga meningkat. Bila ambang rangsang tercapai, bakteri i:l:it , (f;) lmpeiigo yang disebabkan oleh Staphyto-memberi respons dan mengubah perilakunya dengan caramengubah aktivasi gen. Banyak gen yang terlibat, dan rirf].:l fof-c(/.{:rdull€uJjuga bervariasi dari satu spesies bakteri dengan yang lain. ' 4.. Seorang anak perempuan Bangladesh berusia 15Dilrasilkan polisakarida ckstraselular; P acrugittosa d!a1e qa!r yang beiat, f e!es,.,..menghasilkan alginat. Gen-gen dapat diaktivasi 1'ang ,';:,I.ttaamiiiplnak methgalami' beras\". oiaie sa\"ngat banya[--memengaruhi jalur metabolik dan produksi faktor sepe\"rti \"airvirulensi. Bakteri di dalam matrila cenderung mengalami lebih dari 1 ldalam 90 menit terakhir. Anakpenurunan metabolisn-re. perempuan tersebut tidak demam dan tampak Bakteri dalam matriks eksopolisakarida dapat normal kecuali mengalami kehilangan cairan dandilindungi dari mekanisme imun pejamu. Matriks jugamenunjukkan sawar difusi untuk beberapa antimikroba, elektrolit. Penyebab penyakit tersebui yang palingsedangkan antimikroba 1'ang lain dapat berikatan mungkin adaiahdengannya. Beberapa bakteri dalam biofiirn memperlihatkan (A) Enteioioksin C!ostridium dtffjcile ipi rolliinj:d'ehban*u*oit:n*iiB-:iir.resistansi yang nyata te rhadap antimikroba berbeda l:.t.1=,, h : iI tandengan strain bakteri yang sama yang tumbuh dan hidup ici'init s b iia:dyie nraiiae tiil*ang ini n g asbebas dalam bahan mediurn. Hal inilah yang membanrumenjelaskan mengapa infeksi yang disebabkan oleh (Dl Escherichii co/i enterotoksrgenik yang meng-biofilm sulit diobati. .\"111,,r,,i i hqsi{,kan tok5[n 51an-g stabil terhadap pgnas r,':.,.. ,1ii dpp,fabil te-iladap panas (E) Enterotoksin F dari stafilokokus 5. Hal paling peniing yang dapat dilakukan untuk ::i{ m\"nangqi1 pg.s,!en*iiiiItPtr,ti'ti'aniul.,aualan' ii:,:= ;.:;iji (A) r, i.;, r:,: ,\" (B) ,:i Memberikan siproflokqasi*,.1,; iirrj . Memberikan ,r,,,, vakiin tbksoia;.'..'s',iri=.. . .\":'.\":a ll ...:

162 BAB 9 \"''' ..\",, ,i ' i:.1 i iiltiil'F.,t #tfi u#idd'i$ilt$ri de n ga n p- p iir (f im br i ali iiii *'tlsl$liil1r,,1ir.i'l{.1),,;,,i #}t#eriqti/.}i,.to/i 7O 1 57 ; H (f ip opo t i sa k.g,ti d 7;{ras.et ii'l l.$urtisbn:....a i i 'lt0..,5.e-:l:+ a p a n d..e. i,l p e}}+a k it,.lyn i:lB I a n.g:atrLrh bs,iii$$i dsebanyak tz5 penumpang pesawat terbang da1il 1,., reru, t<ei@engel'is, M$kd's'qirtg saYvll'. .,, ',!r.,,''d.[,e@ii-$an sala{..ki:oiting, yang dimakan ole..-fr sel<ita*:l'llir\"i,ii dua: pertiga penumpang. Setelah mendarat di Loi ; I ii'ililA,n*t*t, bafi yl.d ari pe nu mpa n g,*tsE6u1 :ya n ,lili ;, ,,,,,.d.ipi dahkan k*5e1erbangan fain deng-q4 tllju,F iiilii dierah lain di Californij dan negara bagian Barat' lairinya. Dua penumpang yang tetap t'inggal di\" ,:: ,,\"l':l* nge|er mlE ,lamj dia1e g.air yarrg b€-14 S'tfiI1;ii.ilrlii penumpang lain tidak diketahui. Kemungkinan penyebab diare pada dua penumpang- tersebut aCalafr (Aj rscherichia coti A157:H7 (lipopolisakaridb'-. antigen O 157; flagela antigen 7) 1 ;'.:,1' ):..,I,/ibrio ch6,fE:rae tipe Oil39 {lipopo'li aka'rif,i ri'irl antigen O 139) ' tipe 1 (C) Shigella dyse.nteriae i* (q}.:l€eqpy'Jppp,gtqr ie.l,upi, , , ,,,ii, Entamoeba histolytica l\" 6D Jiwaban 7.8', !' l.C 9! 2. E D a35,.84D,\"-,., 10 B KEPUSTAKI\AN Costerton JW et al: Bacterial bioJilms: A cornmon cause of pcrsistent infeclions. Scielcc 1999;284: 13 18. Falkorv S: Molccular Koch's postulates appiiecl to microbial pathogcnicity. llev Infcct Dis 1988;10(Suppl 3):5274. !'redricks DN, Relman DA; Sequence-based identification of microbial pathogens: A reconsiderations ofKoch's postulates. CIin Microbiol Rev 1996;9:18. Gritz F: MicroReview: SfapAs,loroccus and biofilms. Mol Microbiol 2002.43:7367. Relman DA, Falkow S: A molecular perspectivc of microbial pathogenicity. In: Marulell, Douglos andBennztt's Principles and Practiceof Infectinus Disenses,5th ed. Mandell GL, Bemett JE, Dolin R (editom). Churchill Livingstone,2000. Salyers AA, WhitlDD: Bacterial Pathogenesis,2nd cd. American Society for Microbiology, 2002.