Bab 48. Kasus & Korelasi Klinis

BABKasus & Korelasi KlinisTata laksana penyakit menular memerlukan pemahaman Gambaran Klinisakan manifestasi klinis yang muncul dan pengetahuan mikro- Suhu badannya 39,5\" C, denyut nadir-rya 130/menit, danbiologi. Ada banyak infeksi yang memunculkan rangkaiantanda dan gejala setempat dan sistemik yang pada kasr,rs lrekuensi napasnya 24lrrrenit. Tekanan darahnya 110/60 mmtipikal sangat mengarah ke diagnosisnya, meski penyakit Hg.dapat saja disebabkan oleh berbagai macam organisrne.Penegakan diagnosis hlinis melalui konfirmasi selanjutnya Pemeriksaan fisik menunjukkan anak yang berkembang baik dan bergizi baik, dengan tinggi dan berat badan yangdengan laboratorium menjadi bagian dari seni ilmu normal, tetapi tampak somnolen. Ketika lehernya difleksikan pasif, tungkainya juga terfleksi (tanda Brudzinski positif,kedokterar.r. Bab ini menyajikan 19 kasus dan pembahasan menandakan iritasi meninges). Pemeriksaan mata tidaksingkat seputar diagnosis banding dan tatalaksana infeksi- memperlihatkan ada papilledema, menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan tekanan intrakranial jangka-panjang. peme-infehsi tersebut. Disajikan pula tambahan dua kasus serta dua riksaan fisik yang lain normal.wabah penyakit yang benar-benar terjadi yang disebabkar.roleh agen yang dikaitkan dengan perang biologi. Temuan Laboratorium Pembaca sebaiknya n.renilik bab-bab terdahulu dalam Beberapa menit kernudian, darahnya diambil untuk kultur dan pemeriksaan laboratorium yang lain, dan jalur intravenabuku ini untuk melihat ciri khas organisme; Bab rl7 untuk pun dipasang. Pungsi lumbal dikerjakan kurang dari 30 menitmembaca keterangan seputar uji mikrobiologi diagnostik;dan buku ajar kedokteran dan penyakit menular untuk setelah pasien tiba di Llnit gawat darurat. Tekanan pem-keterangan yang lebih lengkap seputar entitas klinis. Contoh bukaannya adalah 350 mm cairan serebrospinal (meningkat).buku yang dapat Anda baca adalah McPhee SF, Papadakis MA Ctrirannya terlihat berkabut. Beberapa tabung LCS kemr.rdian dikumpulkan untuk pemeriksaan kultur, hitung sel, dan uji(editor): Current Medical Diagnosis d, 'lieatment ,s,ang kirniarvi. Satu tabung segera dibarva ke laboratorium untuk pewarnaan Gram. Pewarnaan memperlihatkan banyak seldiperbarui t iap tahun n)'a. polimorfonuklear (PMN) dengar.r diplokok gram-negatif:ii $ lri'{ * liti :id\ $'ii $,{ $Y i.'} 1-i lii',11:i\" terkait sel (intrasel) yang mengarah ke Nelsserlc meningitiriis Seorang anak perempuan berusia 3 tahun dibawa ke (Bab 20). unitgawat darurat oleh orang tuanya karena menderita demam dan hilang nafsu makan selama 24 jam terakhir Uji knnia darah menunjukkan hasil normal. Hematokrit dan mereka kesulitan membangunkannya selama 2 pun normal. Hitung se1 darah putih menunjukkan angka jam terakhir. Riwayat perkembangannya normal sejak 25.000/prl (sangat meningkat), dengan 88% bentuk pMN dan lahir. la diasuh di tempat penitipan anak dan memiliki riwayat beberapa kali episode (perkiraan) infeksi virus hitung PMN absolut 22.0001p,L (sangat meningkat), 6% yang sama dengan anak-anak lain ditempat penitipan limfosit, dan 6% monosit. Cairan serebrospinal (liquor tersebut. lmunisasi masa kanak-kanaknya masih ber- langsung. cerebrospinal, LCS) mengandung 5.000 pMN/prL (normal, 0-5 limfosit/prl). Protein LCS 100 mg/dl (meningkat), dan glukosanya 15 mg/dl (rendah, dinamakan hipoglikorakia)- semuanya konsisten dengan meningitis bakteri. Kultur darah dan LCS menr-rmbuhkan N. meningitldis serogrup B. Terapi Terapi sefotaksim intravena dimulai dalam waktr-r 35 40 rnenit setelah pasien datang, deksametason juga diberikan.768

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 769Pasien diobati dengan antibiotik selama 14 hari dan rnembaik orarlg normal. Ragi Cryptococcus neoformans (Bab a5)tanpa sekuele yang bermakna. Pemeriksaan r-reurologis dan merupakan penyebab meningitis yang paling seringuji pendengaran lebih lanjut direr.rcanakan untuk dikerjakan menyerang pasien AIDS dan jr\"rga dapat menyebabkandi hemudian hari. Profilaksis rifampin diberikan kepada anak n.reningitis pada pasier.r iuluh-imun lainnya serta oranglain yang juga diasuh di tempat penitipan anak yang sama' normal. Onset menit.rgitis akibat Listeria atau CryptococcusUlasan dapat muncul secara akut atau samar-samar. Basil gram- negatif n\"renyebabkan meningltis pada trauma kepala akutGambaran klinis meningitis bakteri bervariasi menurut usia serta pasien bedah saraf. S. pneumoniae ditemukan padapasien. Pada anak mendekatl remaja dan orang dewasa, meningitis rekuren yang menyerang penderita fraktur basismeningitis bakteri biasanya menimbulkan demam' nyeri tengkoralr. M1 cobacterium tuberculosis (Bab 23) dapat munculkepala, rnuntah, fotofobia, perubahan status mental muiai secara perlahan (kronis >7 hari) pada orang dengan imunitasdari mengantuk hingga koma, dan tanda-tanda neurologis tubuh normal, tetapi memburuk lebih cepat (subakut) padaberkisar dari kelainan fungsi sarafpusat hingga kejang' Akan orang luluh-imun seperti penderita AIDS. Naeglerla sp. (Babtetapi, tanda-tanda samar, seperti demam dan letargi, 46), suatu ameba yang hidup bebas, sesekali menyebabkan meningitis pada orang yang merniliki riwayat baru sajakonsisten dengan meningitis, khususnya pada bayi. Menir.rgitisdipertimbangkan sebagai akut jika durasi tanda dan gejalanya berenang di perairan tawar yang hangat. Berbagai macrmkirang clari 24 jam dan subakut jika tanda dan gejalanya telahada selama 1-7 hari. Pungsi lumbal ciisertai pemeriksaan LCS virus (Bab 30, 33, 36) biasanya menyebabkan meningitis yang lebih ringan dibandingkan bahteri. Virus yang paling seringdiindikasikan jika ada kecurigaar.r ke arah r-neningitis' menyebabkan meningitis adalah enterovirus (echovirus dan Meningitis akut paling sering disebabkan oleh bakteri coxsackievirus) dan virus gondongan.dari beberapa spesies (Tabe1 48-1): streptokok serogrup Diagnosis rneningitis harus sangat dicurigal jika tanda Lancelield B (S treptococcus agalactiae) (Bab l4) dan'E scherichia dan gejalanya mengarah ke sana, ditambah dengan pungsi coll (Bab 15) pada neonatus; Haemophilus inJluenzae (Bab 18) pada anah berusia antara 4-6 bulan dan 6 tahun yang belum lumbal segera dan diikuti pemeriksaan LCS. Temuan daiam divaksinasi; N. meningitidls pada anak dan dewasa muda; dan cairan spinal biasanya mencakup ratusan hingga ribuan sel Streptococcus pneumoniae (Bab 1a) sesekali pada anak dan darah putih per mikroliter (PMN pada meningitis bakteri meningkat angka kejadiannya pada usia pertengahan dan akut dan limfbsit pada meningitis tuberkulosis dan virus); lanjut. Banyak spesies mikroorganisrne lain juga menysf nbkan rneningitis, meskl lebih jarang. Listeria monocytogenes (Bab glukosa <40 mg/dl, atau kurang dari 50% kadar dalam serum; 12) menyebabkan meningitis pada pasien luluh-inrtrn dern dan protein >100 mg/dl (lihat Tabel 4B-2). Pada meningitis bakteri, pewarnaan Gram terhadap endapan LCS yang di- sitosentrifugasi menr,rnjukkan PMN dan morfologi bakteriTABEL 48-1 Penyebab Umum MeningitisOrganisme Kelompok Usia K€terangan Bab Neonatus hingga usia 3 bulanStreptokok Sebanyak 250lo lbu \"membawa\" streptokok serogrup B pada vagina 14 serogrup B (5. mereka. Pemberian ampisilin profilaksis saat persalinan kepada agolactiae) perempuan berisiko tinggi (pecah ketuban lama, demam, dan 15 lain-lain) atau yang diketahui merupakan karier menurunkan 12Escherichia coli Neonatus angka kejadian infeksi Pada baYi l8Listeria Neonatus; kaum lanjut usia; Umumnya memiliki antigen Kl Umum pada penderita defisiensi imun yang diperantarai sel 20monocytogenes anak dan dewasa yang luluh- 14 Penggunaan vaksin secara luas sangat menurunkan insidens imun meningitis H. i nfl uenzae pada anak 45Haemophilus Anak usia 6 bulan hingga 5 Vaksin polisakarida terhadap serogrup A, C, Y dan Wl35 influenzae tahun digunakan di area epidemis dan berkaitan dengan wabahNeisseria Bayi hingga usia 5 tahun dan Sering terjadi bersama pneumonia; juga bersama mastoiditis, meningitidis dewasa muda sinusitis, dan fraktur basis tengkorakStrepto.occus Semua kelompok usia; insidens Sering menyebabkan meningitis pada pasien AIDS pneumoniae tertinggi pada kaum lanjut usiacryptococcus Penderita AIDS neoformans

770 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedoktertrn Diagnostik & Korelasi Klinis TABEL 48-2 Temuan Khas cairan serebrospinal pada Berbagai Macam penyakit sistem saraf pusatNormal' 0*5 limfosit 45-8s 1 5-45 70-180 mm HrO Rendah (<45) Tinggi {>50) ++++Meningitis puruienta {bakteri)b 200-20.000 PMN Rendah (<45) Tinggi (>50) +++Meningitis granulomatosa 1 00*1 000, kebanyakan (mikobakteri, iamur)\"- limfositMeningitis asepti( virus atau 100-100O, kebanyakan Normal Sedang-tinggi (>50) Normal hingga + meningoensefalitiscd limfositMeningitis spiroketa (sifi Iis, 25-2000, kebanyakan Normal atau rendah Tinggi (>50) + leptospirosis)' limfositReaksi\"tetangga\"(neighborhoodj. Meningkatsecaraberagam Normal Normal atau tinggi BeragamKadar glukosa LCS harus ditinjau dengan mempertimbangkan kadar glua darah. Normalnya, kadar glukosa LCS berkisar 20-30 mg/dL lebih rendah daripadakadar glukosa darah, atau 50-70o/o nilai normal glukosa darah.Organisme dalam apusan atau kultur LCS.PMN dapat banyak dijumpai di awal penyakirlsolasi virus dari LCS di awal penyakit; titer antibodi meningkat dalam spesimen serum berpasangan.Dapat dijumpai pada mastoiditis, abses otak, abses epidural, sinusitis, trombus septik, tumor otak, kultur Lcs biasanya negatif.yang cocok dengan spesies yang kemudian dibiakkan: N. Saat ini tersedia beberapa vaksin yang dianjurkan untuk mencegah penyebab meningitis bakteri yang lebih berat.meningitidis, diplokok gram-negatif intrasel; H. inJluenzae, Vaksin konjugat H. influenzae tipe B serta vaksin pneumokok konjugat heptavalen saat ini merupakan bagian rangkaiankokobasil gram-negatifkecil; serta streptokok serogrup B dan vaksinasi rutin bagi bayi dan anak usia muda. Vaksinpneumokok, kokus gram-positif dalam bentuk pasangan dan pneumokok polisakarida 23,va1en dianjr-rrkan sebagai pen-rantai. Kultur darah harus dikerjakan bersama dengan kultur cegah penyakit pneumokokus invasif yang menyerang kelompok tertentu berisiko tinggi di atas usia 2 tahun, meliputiLCS. pasien usia lanjut, penderita penyakit kronis, seperti penyakit Menir.rgitis bakteri akut akan mematikan jika tidak diobati. kardiovaskulaq diabetes rnelitus, gangguan paru kronis,Terapi awai meningitis bakteri pada bayi usia <l bulan harus kebocoran LCS, dan asplenia, serta penyakit lainnya. Vaksinmencakup terapi parenteral yang diketahui efektif terhadap meningokok konjugat kuadrivalen saat ini dianjurkan bagipatogen yang terdapai dalam Tabel 48-1 dan termasuk I. semua orang sehat berusia 11-19 tahun dan 20_55 tahunmonoq)togenes. Sebaikr.rya diberikan arnpisilin plus sefotaksim yang berisiko seperti pelancong ke area endernis. Bagi anak yar-rg berisiko dan berr-rsia 2-10 tahun, r'aksin konjugat jugaatau seftriakson dengan atau tanpa gentamisin atau ar-t-rpisilin dapat diberikan. Bagi orang delr,asa berusia di atas S5 tahun,dikornbinasi dengan aminoglikosida. Untuk anak yang vaksin polisakarida meningokok saat ini dianjurkan peng-berusia antara 1 bulan dan 18 tahun serta orang denasaberusia >50 tal.run, terapi yang dianjurkan antara lain gunaannya, karena menunggu evaluasi vaksin konjugat bagi kelompok usia tersebut.vankomisin plus sefalosporin generasi ketiga karenaprevalensi REFERENSIS. pneumoniae yang resisten terhadap banyak obat, laporanadanya peningkatan konsentrasi hambat minimal (minimal Chavez-Bueno S et a1: Bacterial meningitis in children. pediatr Clin North An-r 2005;52:795.inhibitory concentration, MIC) terhadap penisilin di antarameningokoh, dan prevalensi produksi laktamase-p di antara Tunkel AR et al: Practice guidelines for tl-re rnanagerlent ofH. inJluenzae. Karena orang dewasa yar.rg berusia di atas 50 bacterial meningitis. Clin Inlect Dis 2001:39:1267.tahun juga rentan menderita L. monocytogenes, regirnen bagi Van de Beek D et al: Community acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006;354:44.anak besar serta orang dewasa seperti daftar di atas, sebaiknyajuga ditambah dengan ampisilin. Bukti yang ada mendukung pemberian deksametasontambahan 10-20 menit sebelum atau bersamaan dengan dosisantimikroba pertama bagi anak penderita meningitis H.inJTuenzae dan orang dewasa penderita meningitis pneu-mokokus, disertai steroid yang diteruskan 2 4hari pertamaterapi.

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 771 Seorang laki-laki berusia 57 tahun datang ke rumah Ulasan sakit dengan kejang. Tiga minggu sebelumnya ia menderita nyeri kepala bifrontal yang reda dengan Abses otak adalah inf'eksi bakteri piogenik terlokalisasi di aspirin. Nyeri kepalanya muncul beberapa kali,termasuk dalam parenkim otak. Manifestasi klinis utaman,va lebih sehari sebelum ke rumah sakit. Di pagi hari sebelum ke rumah sakit, ia menderita kejang fokal disertai per- disebabhan oleh massa desak ruang di dalam otak dibanding gerakan involunter sisi kanan wajah dan lengannya. Di tanda dar.r gejala klasik infeksi. Dengan demikian, pasien ruang gawat darurat, ia menderita kejang umum yang ulnumnya datang mengeluh nyeri kepala dan rnengalami dapat dikendalikan dengan diazepam, fenitoin, dan perubal-ran status mental dari normal menjadi letargi atau fenobarbital intravena. Riwayat tambahan dari istri koma. Temuan neurologis fokal 1'nng terkait dengan lokasi pasien mengungkapkan bahwa ia menjalani ekstraksi abses dijumpai pada kurang dari separuh pasien; sepertiganya gigi serta pemasangan mahkota dan jembatan sekitar 5 mer\"rgalami kejang, dan kurang dari separuhnya menderita minggu sebelumnya. la tidak merokok, hanya minum alkohol untuk bersosialisasi, dan tidak sedang minum demam. Sesekali, pasien datang dengan tanda dan gejala yang obat. Riwayatnya yang lain tidak terlalu bermakna. mengarah ke nreningitis akut. N{ula-mula, klinisi harusGambaran Klinis men-rbedakan antara abses otak dari gangguan sistem sarafSuhu badan 37\" C, denyut ntrdi 1lO/menit, dan lrekuensi pusat )rang 1ain, ternasuk hanker primer atau metastatik,napas lS/mer.rlt. Tekanan darah 140/80 mrnHg. abses subdural atau epidural, inf'eksi virus (enseflalitis herpes Pada pemerlksaan fisik, pasien mengantuk dan rentang simpleks), meningitis, stroke, dan beragam penyakit lain.perhatiar-rnya menurun. Ia mampu menggerakkan semua Iraktor predisposisi abses otak 1'ang signihkan, rneliputiehstremitasr.rya, meski lengan kanannya lebih lemah daripada infeksi di tempat-tempat yang jauh disertai bakteremia,lengan kiri. Ada sedikit pengaburan di diskus optikus kiri' seperti endokarditis, infeksi parr-r, atau inleksi samar lain.menunjukkan hemr.rngkinan peningkatan tekanan intra- Ban,vak pasien memiliki riwayat menjalani prosedur gigi yangkranial. Pemeriltsaar.r lisik yang lain trormal. relatif baru. Abses otak jr\"rga dapat menyebar dari lokasi infeksiTemuan Laboratorium & Pencitraan yarng menular, seperti telinga tengah, rnastoid, atau slnus atauUji laboratorium semuanya normal, termasuk hemoglobindan hernatokrit, hitung sel darah putih dan hitLrng jenis. pascatraulna tembus. Akan tetapi, 20% penderita abses otakelektrolit serum, nitrogeu urea darah, lireatinin scrutt-l,r.rrinalisis, Rontgen dada, dan EKG. Pungsi lr-rnrbal ticlirk tidak memilil<i faktor predisposisi yang jelas.dikerjakan dan cairan serebrospinal tidak diperiksa karena Abses otak dapat disebabkan oleh satu spesies bakteri,ada ken-rungkinan peningkatan tekanan intrakranial akibat tetapi sering kali ditemukan lebih dari satu spesies secaralesi massa. I(ultur darah tidak memperlihatkan apapun. CI keseluruhan, rata rata diten-rukan dua spesies. l)ari antarascair kepala pasien menunjukkan lesi Penvangatan berbentuk bakteri fakultatif dan aerob, Sfreplo coccus viridttns (termasr-rkcir.rcin dan terlokalisasi sebesar 1,5 cm di hemisfer parietalkiri yang mengarah ke abses otak. galur nonhernolitik serta hemolitik-a darr - p, grup S. anginosus fmilleril, Streptococcus mitis, dan lairr-lain; lihat Bab 14)Terapi merupakan bal<teri yang paling sering dltemukan pacia sepertiga hingga separuh pasien. Staphylococcu aureus (RabPasien menjalani prosedur bedah saraf berr-rpa drainase 1esi, 13) ditemukan pada l0 15% clar.r, ketika ditemukan, seringyang kemudian dil<eluarkan sepenuhnya. Kultur materinekrotik dari lesi menghasilkan Prevotelltt melaninogcntca kali menjadi satu-s.ltunya isolat yang ada. Batang gram negatif enterik dijumpai pada 25% kasus, sering kali dalam(Bab 21) dan Streptococcus anginrtsus (Bab 1a). Pemeriksaatr kultur campuran. Banyak bakteri aerob atau fakultatif lainpatologis terhadap jaringan menunjukkan bahu'a lesi berusia (contol.r, S. pneumoniae, Nocardia asterrtides, M. tuberculosis,beberapa minggu. Pasien lalu mendapat terapi antibiotik dan Mikobal<teri nontuberhulosis) juga ditemukan padaselamar 4 minggu. Ia tidak lagi kejang dan tidak menunjukkandefisit ner-rrologis. Satu tal-run liemudian, pemberian obat- kasus abses otak. Baliteri anaerob diten-rukan pada 50%, kasusobatar.r antikejang dihentikan dan Cl'scrlil lanjutan memberihasii negatif. atatr lebih (Bab 21). Pepfo strePtococcus merupakan ,vang paling sering, diikutt oleh Bacteroides dan Prevotella sp. Faso- bacterium, Actinomyces, dan Eubacterlurr lebih jarang diter.nukan, cliikuti oleh anaerob 1ain. lamur (Bab 45) secara kl.rusus hamplr hanya selalu ditemukan pada pasien lulr-rh im:r:rr. Candida sp. merupakan jamur 1'ang tersering dijurnpai, tetapi kapang oportunistik seperti Aspergillus sp. dan Scedosporium apiospermum semakin bar\"ryak dijumpai. Jamur dimorfi k sepe r Ii C o ccidi oi des immiti s luga dapat n'renyebabkan abses otak. C. neo.formans merupakan patogen yang bermakna pada pasien AII)S. Parasit (Bab 46) yang berperan me- rivebabkan abses otak termasuk Toxoplasma gondii, protoz.oa yang paling umum menjadi penyebab, lthususnya di antara pasien AIDS, neurosistiserkosis (bentuk larva'lhenia solium), Entamoeba histolytica, Schistosoma sp., dan Paragoni tnus. Pungsi lumbal untuk n-iemperoleh LCS umumnva tidak diindikasikan pada penderita abses otak (atau lesi nraasa lain

772 Bagian Tujuh .i. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis di dalam otak). Tekanan intraklanial yang meningkat mem- w&w& buat prosedur tersebut membzihayahan nyawa, karena herniasi otak melalui tentorium serebeli dapat meny.ebabkan kompresi Seorang laki-laki berusia 35 tahun datang ke unit gawat otak tengah. Temuan dalar.n LCS tidaklah spesifik ur.rtuk abses darurat karena demam dan nyeri dada kiri ketika batuk. otak: Sel darah putih, kebanyakan sel mononukleaq sering kali dijumpai; kadar glukosa agak rendah, dan kadar protein Lima hari sebelumnya, ia menunjukkan tanda-tanda meningkat. Dengan demikian, ketika demarr dan tanda- infeksi saluran napas atas akibat virus, disertai nyeri tanda lain yang mengaral.r ke meningitis akut tidak dijumpai dan klinisi mencurigai abses otak, harus dilakukan CT scan. tenggorok, pilek, dan batuk yang semakin hebat. Sehari Abses otak secara khas menunjr-rkkan ambilan materi kontras sebelum tiba di rumah sakit, ia mengalami nyeri dada dengan penyangatan berbentuk cincin pada CT'scan, meski lateral kiri ketika batuk atau menarik napas dalam. Dua temuan yang serllpa dapat dijumpai pada penderita tumor otak dan penvakit 1ain. MRI bermanfaat membedakan abses belas jam sebelum datang ke unit gawat darurat, iadan tumor otak. Pembedaan definitif antara abses dan tumor terbangun karena sangat menggigil dan berkeringat.otak dikerjakan melalui penreriksaan patologl dan kulttLr Anamnesis lebih lanjut mengungkap fakta bahwajaringan dari lesi yang diperoleh melalui proseclr,rr bedah pasien minum alkohol dalam jumlah sedang hingga banyak dan merokok sebungkus sehari selama 17 saraf. tahun. la bekerja sebagai montir kendaraan bermotor. la memiliki riwayat rawat inap sebanyak dua kali-4 Abses otak, jika tidak ditangani, aktrn nematil<an. E,ksisi tahun lalu ketika putus alkohol dan 2 tahun lalu karenabedah menjadi terapi ar,r,al serta ciiagnosis abses otak. Aspirasi bronkitis akut.jarum menggunakan teknik stereotaktikmerr_rpakan alternatifeksisi bedah. Terapi antibiotik harus diberikan parenteral dan Gambaran Klinismeliputi penisilin G untr\"rk mengatasi streptokok dan berbagaianaerob, metronidazol r-rntuk anaerob yang resisten terhadap Suhu 39.C, denyut nadi 130/rnenit dan tiekuensi napas 2glpenisilin G, serta sefhlosporin generasi ketiga urrtuk batang menit. f'ekanan darah 120/80 mrnHg.gran.r-negatif enterik. Vankomisin atau obat lain yang spesifrkuntuk S. aureusharus turut diberikan sebagai terapi awaljika Pemeriksaan fisik menunjukkan seorang laki-laki yangpasien menderita endoharditis atau diketahui menderita seclikit kelebihan berart badan, sering batuk, dan memegangbakteremia stahlokokus, atau absesnya menunjukkan adanya dada sebelarh kirinya ketika sedang batuk. Ia mengeh-rarkanstafilokok. 'lerapi awal antibiotik, dan bukan bedah, dapat sedikit dtrhak kental berwtrrna seperti karat. peneriksaandiberikan kepada beberapa pasien yang abses otaknya kecil dada rnenunjukhan pergerakan diafragma yang normal.(<2 crn), multipel, atau suiit dicapai melalui pembedahar-r, Perkusi menunjukkar.r keredupan di dada posterior lateralsedangkan perburukar.r firngsi neurologis adalah indikasi kiri, rnemberi kesan konsolidasi paru. Suara napas tubulardiperlukannya pembedahzrn. Setelah hasil kr-rltur dari mtrteriabses sudah didapat, terapi antibiotlk an al harus climodifiliasi (bronkial) terdengar di area yang sama, disertai krepitasi lrering (ronki, rales), sesuai dengan konsolidasi paru danagar sesuai derrgan bakteri yang diisolasi dari lesi bersangkutan. mukus vang kental di jalan napas. pemeriksaan hsik yang lainTerapi antibiotik fLarus dilanjutkan seticlaknva 3 4 minggu menunjukkan hasil normal.jika dilakukan eksisi bedah atau selama 8 minggu atau lebihketiktr tidak dilakukan pembedahan. Penyebab abses otak Temuan Laboratorium & Pencitraannonbakteri umumnya memerlukan diagnosis definitif danterapi spesifik. Steroid untuk mengr-rrangi pembengkakan Rontgen dada menunjukkan konsolidasi padat lobus kiri bar,vah vang sesuai dengan pneumonia bakteri. Hematokrithanya digur:rakan ketil<a tirnbr-rl et'ek n'rassa. 45% (normal) Hitung sel darah putih 16.000/prl (sangat meningkat) disertai 80% bentukan pNlN dengan hitung pMNREFERENSI absolut sebanyak 12.800/prl (sangat meningkat), 12% limfosit,Bernarclini GL: Diagnosis and management of brain abscess ancl dan 870 monosit. Uji kimia darah, termasuk elektroiit, normal. Sputum tampak kental, berlr'arna kuning hingga seperti karat, subdural enlpvema. Curr Neurol and Neurosci Reports dan puruler-r. Pewarnaan Gran-r terhadap sputum menunjuk kan banyak sel PMN dan diplokok gram-positif berbentuk 2004;4:4,18. lanset. Dua puluh empat jam kenudian, kultur darah positifTunkel AR: Brain abscess. In Mandell, Douglas, and Bennett's mengandr.rng S. pneumoniae (Bab l4). Kultur sputum me, Principles and Practice of Infecti<tus Dlsease-s, 7,1, ed. Mandell ntrmbuhkan banyak S. pneumoniae dan beberapa koloni H. influenzae (Bab tB). GL, Benr.rett lE, Dolin R (editor). Churchill Livingstone Elsevier, Philadelphia, PA, 2010.Yogev R et al: Nlanagernent ofbrain abscesses iu children. pediatr Inlect Dis 2004;23:157.

Bab 48 .f. Kasus & Korelasi Klinis 773 s P I 3 pI s NN '. =R NN Ed ao t .=c-=;8.- :EEEk r r? b q ;.i Z - --9 .:,,Y,| -: bE =.Pg J*^ ^.o 9.t.9 o ;--o - @ =eE YiUor jEE= occo .I: Hodo:y:p+ -l6 'c6--EcF;=lco:;-- r iA:o i''5'ot c rrE u=o o >oc.r;::Y-ldroCc==.4;;;te:^=:-o! ',oc!:::;u!9! - rE-i;:r!:sP- = -6coo,o9iE.fX=t E-=: €REF- Et!rkafCt c- .EcA=!d6F-e!QE3>{9No - o .9 ;6 .=S; *=G-=-A L -oVsX>: EFd== EC:c.-: I :.=:=E. o=u:g6;r:f!:E-q; c - oE ir'l' E Li< rrfr € b;i E+a 5 5flEn 3 3;-gE-E' EgE +3H3 iEEE 3 6iEotu6\" g'.4 Fo Lo <tr2c6A6aoa-= :.2 E != E ! C .y9_0-E PE E -A 'co-c=o 'c E9€E ) ';o o. !.9 I'ft,' .::trF 6 ! :Y 7,I ?oY a c- r6 ,g P dOc G !tiYg-ter aO .!E;q .E!;9 fd;i r=o ; FO Eo -oo+=>= l€ 6! UF :g E= =d, -n-iYLY ;€ *e ';-€f =t?s=aoq 60p o P- : N ;l-06! r.= e=GF J-8.bt 6q Tn=:rt:.'_?e-Ue: -:k *q*q-6!thdr -6 F o :a!i:LI@i+=o=o!*Ef i Fi;E6:'-oJo;\.iud=-: ald d!6 t;i'[*cECc9EE uEqc\"f!-+iF-;l=o'6l EE- !krE' Ea i=io€.+i-;=j6!6a5!: f -E ;;6i=f!Xa;;!:=tE$9xE^ :E E!!i-'1.t!.jE9oEi!oin:::! 9'q *q+ €cbnF.==I ==;.-lq:76'cI35.;E-5^-,' ,.'&9tio9.6Jo69!! = -EV g- ./ oc:;9l A E-f1no=E f = -Aj -d :d j=-oo j: b=!j:; € !=: q == * :_]:c \"=9i9.tie. = YFF ILt :o.o3E!o: :e o9r^o ! 6Y'6 !U g !-'oYe! ob oi: E a !=! @; E! 66 Hacft nos=!6 3F PRi -E8 P O6 T.9z.:-p; o c€ o ER o TD g qovo::Yo Gcgc -c.gg &o=-Eo j 'oc;1tr.!:f I eoJ c! EU 1€Lo -i .r = Ee E=_?= ;E E; # gESrcEfc, !! .S c! .ij c +Y L :? n:c6!G!l ;.=6 K f!G EE 'c3'.Bh*, X lE:E is T{fbE ?qP?CL o ool G ltqloot ;o*-993A! Ac* b d>6@iF*00 !!Q!; Gc._- Lo oc# i -O= ; a ; o.:'c ! d ! i= rCcFgo Er* !.. €.'6. Hd> =;Ars a E- RE=g bE|! q i p!E=€+ j.F 'Lca =:9 c o : : .o t .- =9 o; = Co c =:tr:Gorq-Jc9.eo e p_i €: ! .- __;=.=rctE rc F o:'t - I .9 Ejii3lcF.E:-a =-- +c F i_:r tP 5+35-:rE3! o=9:i1o =^ = oo F - o 6 i Q;6:!Gt E6] ==s-iac E:! - jE ?€ q I !r --2- =: €Eir: f - 6 =:6 lY--c:-:'cf ^-!-a!o 'E6vGo 'o Q< cE.=6o46.=i { oY ! >! cY s&-oe.22 oa!2U ,;:eJo=gdib\R' oFE! itr.s-. ' tqrse trcqtrfn E=- :{F3;I .3EE * udY qP .F: <E >:'€ i.\$q9Es *;:Hu6>* S!.:Pbiu . >Jsf IJto! 's o

774 Bagian Tujuh '.!' Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis EFgls9YRE-A€=E*E': S e*{aYE.;i.=P $ E9:F $E' 6.q-: EP ;ErEEE3 FE EL Sx E t' s!=G 6Eng 6 €FEFS -'foG9qtr [8 *raEtSHc:dt,SsU6t*S.iri;g F€JdaO=6 bfjx.96-o.!-9i':H-gA g'tFOr EooGs3 E 6C 6Ed -L di ;tFs EB+!- fF!5* Ex E3) ,EiEqAEE;t:: uiF.E*-E= E =.:!5'YiFtI6b*fi &E.s p Co-V9 s f St.ifr ; : H.E itEs€rt= iiIi:*i+i'iajE-oP'E;.Ej'=p;E:; 6I.I=*--eF'\"g\"C!{c b EEEEe-g€s -tPrda-#E b- So' E.te:r. *Fv F ;€ o t!;f*rE=- .= o !'€;5 Egf in€E iee s f.c s€egieaC ootr oE EoE :G i!_ E!.!! [!c€, E:qB oE+ lsoEbEE=q-9ooU!t!='oE-'E c-: XH oG-:i =o- ! PoC@o! zb6i: -oVoo =ooo a<CL --6JtE 96;,6ooao N-t-^,: rEOcOst6!O E.s O= ; 9 < ;€t-5eEl*l* €E =CL =;6i: qsEf L G tG-:co+o*;;4 ro o!hg3'ict-*6Ir!+-F-ei-SiJ;0.obE;E-<ai'\"=o.-E*et=='S:HF; s9 i_octGtvtG!< gii EttOEl=F.:_ec: 6 -: I+; - Po: i! G -E;Edh,.'sts;'r.s-SvEix€,-'N3i.fi5EF^Er:!,{;'e;c9b-o€E- oOJ;iix+F +\ ho!_ l^:- >co!! al - -o =:!u !s! ; ; Y Y'h; o*$m -- L - Y'9-+€I tqEa Essg ; !d:oo- : c.. E !'.Y:;IJ bSi.00 uc6=Ei s3 F- o -- X

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 775Terapi dilanjutkan hingga total mencapai 10 hari. Pasien dipulangkan dan menjalani rar.r.at jalan di hari ke-7.Diagnosis ar'r,alnya adalah pneun.ronia baliteri, kenrungkinan Ulasanpneumokokus. Terapi penisilin G aqr\"ra parenteral sudah Pneumonia bakteri akut umumnl'a menunjukkan keluhandiberikan, dan pasien n'rendapat cairan parenteral. Dailam 48 menggigil dan demtrm mendadak, batuk, dan serirrg kali nyerijam, suhunya normal dan ia rnembatukhan bar.ryak sputum dada pleuritik. Batr.rknva sering kali meng}rasilkan banyakpurulen. Penisilin G dilanjutkan selama 7 hari. Pada peme- sputum purulen, tetapi banl'ak penderita pneumonia tidakriksaan 4 minggu setelah diranat di rumah sakit, honsolidasi cr-rkup terhidrasi sehilrgga tidak n.renghasilkan dahak san-rpaiparlrnya telah hilang. mereka mendapat cairan, seperti pada kasus ini. N,veri dada pleuritik muncul ketika ploses ladang pada pneurnonia Seorang laki-laki berusia 31 tahun datang mengeluh n.relibatkan lapisan pleura paru clan rongga dada; gerakan ruam kulit, batuk, dan sesak napas. Empat hari pleula, seperti yang disebabkan oleh batuh atau r.rapas da1am, sebelumnya ia mulai merasa sakit dan menderita rner-nr-rnculkan nyeri setempat. Penderita pneumonia akut demam 38'C. Satu hari kemudian, muncul ruam kulit tampak sakit dan biasanya takipnea (napas cepat) dan yang awalnya tampak seperti benturan, tetapi kemu- takikardia (denyut jantung cepat). Banyak pendelita pneu- dian menjadi vesikular. Kemudian, timbul beberapa ke- monia memiliki l'aktor predisposisi (gagal jantung kongestif, lompok lesi kulit yang sangat gatal. Dua jam sebelum penyalilt parr-L obstruktif kronis, dan lain lain.) yang rneng- irlaml eksaserbasi sebelun atau bersamaan dengan pneu- datang ke rumah sakit, pasien pertama kalinya monianva. mengalami nyeri dada sebelah kanan ketika bernapas atau batuk. 'Itmutrn pada pemeriksaan fisik berkaitan dengan Dua rlinggu sebelum dirawat inap, putri pasien yang konsolidasi jaringan paru, mukus vang purulen (sputum) diberusia 8 tahun menderita cacar air (tsab 33) dan pasien jalan napas, dan pada beberapa pasien, cairan di dalam ronggamembantu mera$'atnva. Pasien tldak r-nengetahui apakah ia dada. Pada perkusi, area konsolidasi (atau cairan) terdengarpernah menderita cilciLr air seu,aktr,r kecil. redup. Ketika terjadi konsolidasi, jalan napas kecil menjadiGambaran Klinis teltutup, menyisakan han,va jalan napas besar saja yangSuhu 39\"C, denyut nadi 110/menit, dar.r respirasi 3O/menrt. terbuka; pada auskultasi, terdengar suara napas tubular di atasTehanan darah 115/70 nrrrrHg. Pasien tarnpak sangat tidak area bersangkr\"rtan. ]ika semr,ra jalan napas tersumbat, tidaknyaman. Ia rnenderita ruam kulit 1.ang terdiri atas banyak akan ada suara napas yang terdengar. Bunyi krepitasi kerir.rgkelompok atau tahapan lesi berkisar dari rnakulopapular (ronki) atall slrara gerneretak vang terdengar pada auskultasimerah hingga vesikel yang pecah dan membentuk krusta. Jari menandal<an cairan atau mul<us di jalan napas; sllara suaratangan dan bibirnl.a tampak sedikit biru. Terdengar ronki di ini dapat berubah ketika pasierr batuk.kedua belah lapang paru. Pemeriksaan fisik lainnya normal. Pneumonia virus ditanclai olel'r radang interstisialTemuan Laboratorium & Pencitraan iaringar.r paru clirn pembentukan rnembran hialin di ronggaRontgen dada menunjukkan infiltrat paru interstisial bilateraldifr-rs. Gas darah arterimemperlihatkan POr 60 mmHg dengan ah'eolus, ser.ing kali clisertiri clengirn bronkiolitis dansaturasi hemoglobin 91 %. Hematokrit, hitur.rg sel darah putih,dan elektrolit serum seLta r\"rji hati normal. per.rgelupasan sel bersilia di ialtrrr napns kecii serta inflamasi peribronkial. Virus yang paling seling menyebabkan pneu-Terapi& Perjalanan Penyakit di Rumah monia, antara lain respiratory syncytictl rlrus, virus paraiSakit nfluenza (biasanya tipe 3), virus influenza, adenovirus, r,irusPasien dirawat di rumah sakit dan mendapat terapi oksigen campak, dan virus varisela-zoster (Bab 32, 39, 40).sehingga hipoksianya membaik. Ia mendapat asiklovir intravena dosis tinggi. Selama beberapa hari berikutnya, status Sitomegalovirus (Bab 33) menyebabkan pneumonia padarespirasinya membaik, dan di l.rari ke-6 terapi oksige;r pundihentikan. Asiklovir diganti ke terapl oral pada hari ke 3 dan pasien transplan organ padat dan sumsum tulang alogenik; virus varisela zoster juga dapat menyebabkan pneurnonia pada pasien-pasien ini. Berbagai patogen virus yang sedang muncul seperti Nletapneurlovirus, dan Coronavirus 1'ang baru saja ditemukan, dapat menyebabkan penyahit yang mirip dengan )'ang disebabkan oleh virus patogen saluran napas yang lebih umr-rm (Bab 40, 41). Coronavirus SARS berperan menyebabkan wabah penyakit saluran napas yang mematikan di beberapa negara. Banyak agen menular lain (dan juga agen yang tidak menular) dapat menyebabkan pneumonitis interstisial dengan atau tanpa konsolidasi fokal di paru. Contohnya meliputi Legionella pneumophila (Bab 22), Mycoplasma pneumoniae (Rab 25), dan Pneumocystis jiroveci (tsab a5). TemLran fisik pada pemeriksaan dada dalam kasus pneumonla viral sering knli tldnklah banyak; sering hanya

776 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinisterdengar ronki melalui auskultasi. Beberapa virus me- Sejak dahulu, pemeriksaan mikroskop terhadap sputum telah digunakan unuk membantu menentukan penyebab pneu-nyebabkan ruam yang khas yang dapat menjadi petunjukguna menegakkan diagnosis. Rontgen dada menunjukkan monia, tetapi sulit membedakan antara organisme yanginfiltrat interstisial bilateral difus. Dapat tampak area fokal merupakan bagian flora orofaring normal dan yangkonsolidasi. Perawatan suportif seperti terapi oksigen dan menyebabkan pneumonia. Ditemukannya diplokok gram- positif berbentuk ianset dalam jumlah besar menguatkankemoterapi antivirus spesifik, jika memungkinkan untuk kecurigaan ke S. pneumoniae, Ietapi streptokok yangdiberikan, sangat bermakna. Penyebab community-acquired pneumonia (didapat di merupakan bagian flora orofaring dapat terlihat sama. Apusanmasyarakat) yang paling umum adalah S. pneumoniae, M. sputum berpewarna sangat bermakna ketika ditemukan organisme yang tidak diharapkan akan ditemukan (contoh,pneumoniae (pneumonia atipikal pada kaum muda), dan L banyak se1 PMN disertai banyak basil gram-negatif memberi kesan basil enterik atau pseudomonas, atau kokus gram-p ne um ophila (Tabel a8 - 3) ; j ika digabung, patogen-patogen ini positif dalam jumlah besar dan berkelompok mengesankanmenyebabkan 75% kasus community-acquired pneumonia.Pneumonia H. inJluenzae banyak dijumpai terkait dengan stafilokok). Kultur sputum memiliki banyak kelemahan samapenyakit paru kronis. Penyebab lainnya meliputi Chlamy- seperti apusan; terkadang sulit membedakan antara floradophila pneumoniae (Bab 27) (sebanyak l0o/o community- normal atau koloni bakteri penyebab pneumonia.accluired pneumonia), S. aureus (Bab l3) terkait dengan infeksivirus influenza, dan Klebsiella pneumoniae (Bab 15) pada Bukti yang menunjukkan penyebab pneumonia didapat dari serangkaian spesimen tertentu: kultur darah positif padaalkoholik kronis. Basil gram-negatif lain jarang menyebabkan penderita pneumonia tanpa infeksi yang dapat membaurkan diagnosis; kultur aspirat paru langsung atau cairan pleuracommunity-acquired pneumonia. Infeksi paru pleura olehbakteri anaerob campuran mempunyai beberapa faktor yang positif; dan deteksi antigen organisme spesifik di dalampredisposisi seperti penyakit periodontal, kejang, stupor atau sirkulasi tanpa ada infeksi yang membaurkan (contoh, antigenkoma, dan aspirasi bakteri orofaring ke dalam paru. Pneu- S. pneumoniae dalam urine). Kultur sputum yang positif darimonia, abses paru, dan infeksi rongga pleura (empiema, atau aspirasi transtrakea sangat membantu penegakan diagnosis, tetapi prosedur ini jarang dikerjakan. Bronkoskopi sering kalipus di dalam rongga dada) terjadi akibat infeksi anaerob dilakukan untuk memperoleh materi umtuk pemeriksaan diagnostik pada penderita pneumonia berat dan sebaiknyacampuran. dikerjakan pada pneumonia nosokomial dan pneumonia Pneumonia nosokomial (didapat di rumah sakit) sering pada pejamu yang Iuluh imun. Kultur bakteri kuantitatifkali disebabkan oleh basil gram-negatif enterik seperti E. coll(Bab 15), Pseudomonas aeruginosa (Bab 16), dan S. aureus terhadap sampel bilas bronkoalveolar (broncho alveolar lat,age,(Bab 13), dan Legionellajuga dapat menyebabkan pneumonia BAL) yang dikumpulkan secara teliti, menggunakan 10a cfu/nosokomial. ]amur, termasrk Histoplasma capsulatum, C. mL patogen spesifik per sampel sebagai batas makna klinis, berguna untuk mengetahui etiologi pneumonia bakteri padaimmitis, dan C. neoformans (Bab 45), menyebabkan penderita yang belum diobati dengan antibiotik. Bronkoskopi dengan BAL dapat juga memperlihatkan patogen nonbaktericommunity - acquired pneumonia; C andida dan A sp ergillus seperti patogen virus atau kapang filamentosa pada pasiensp. (Bab 45) lebih cenderung menyebabkan infeksi noso yang berisiko.komial. Di Amerika Serikat, beberapa perkumpulan profesional Hitung darah penderita pneumonia biasanya menunjuk- teiah menetapkan panduan praktik untuk diagnosis dan terapikan leukositosis dengan peningkatan sel PMN. Rontgen dada empiris serta definitif bagi community-acquired pneumoniamenunjukkan infiltrat segmental atau lobar. Dapat terlihat dan pneumonia nosokomial serta akibat ventilator. Bagikavitas khususnya pada infeksi anaerob campuran atau penderita c o mmunity - a c quir e d p n e um o n i a, makr olid, fl uoro -pneumonia akibat S. aureus ata:u streptokok grup A. Dapat kuinolon, atau doksisiklin dianjurkan sebagai monoterapijuga terlihat efusi pleura, dan jika memang ditemukan, perluditangani dengan torakosentesis untuk memperoleh cairan bagi pasien rawat jalan yang sebelumnya sehat. Makrolid plusguna hitung sel dan kultur. Kultur darah harus dikerjakan laktam-p atau fluorokuinolon saja dianjurkan sebagai terapipada semua penderita pneumonia akut. Sputum juga harus empiris awal bagi pasien rawat jalan yang resisten dan bagidibiakkan. pasien rawat inap. Regimen ini perlu dimodifikasi ketika Sebagian besar penderita pneumonia bakteri dan banyak etiologi penyakit telah diketahui dan begitu kerentanan agenpenderta pneumonia akibat penyebab lain memiliki sputum penyebab sudah jelas. Dalam kasus pneumonia nosokomialmukopurulen. Sputum berwarna karat menunjukkan ke-terlibatan alveolus dan terkait dengan pneumonia pneu- atau terkait perawatan kesehatan, resistensi obat majemukmokokus, tetapi juga dijumpai terkait organisme 1ain. Sputumberbau busuk juga menunjukkan infeksi anaerob campuran. sering kali menjadi masalah utama sehingga terapi anti-Bagian purulen sputum harus dipilih untuk pewarnaan Gram pseudomonal terarah disertai kombinasi sefalosporin generasidan diperiksa dengan mikroskop; spesimen sputum yang baik ketiga, karbapenem atau penghambat laktamase-p/laktam-pmemiliki lebih dari 25 sel PMN dan kurang dari 10 sel epitelper lapang pandang kekuatan rendah (pembesaran 100x). bersama dengan aminoglikosida perlu diberikan.

Bab 48 .1. Kasus & Korelasi Klinis 777REFERENSI Temuan Laboratorium & Pencitraan-\TS and IDSA Comnittees: Guidelines for the management ot Foto Rontgen dada memperlihatkan jantr\"rng yang berukuran adults n'ith hospital-acquired, ventilator-associated, and normal dan paru yang juga normal. EKG menunjukkan irama sinus normal disertai gelombar.rg P (konduksi atrium) yang l\"realthcare-associated pneumonia. Am i Respir Crit Care Med lebar. Echokardiograli memperlihatkan pembesaran atrium 20051171:388. kiri, penebalan daun-daun katup mitral, dan vegetasi di daun postelior. Hematokrit 29% (rendah). Hitung sel darah putihNlandell LA et al: Iniectious Diseases Societl' of America/ 9.800/prl (normal tinggi), dengan PMN 68% (tinggi),limfosit American 'lhoracic Society consensus guiclelines on t1're 24%, dan monosit B%. Laju endap darah 68 mm/jarn (tinggi). management of commr-rnity acquired pneuntonia in adults. Uji kimla darah, termasuk elektrolit dan r\"rji fungsi ginjal, Clir.r Ir.rfect Dis 2007:44:527. normal. Tiga kultur darah dikerjakan di hari pasien masuk rumah sakit; t hari kemudian, ketiganya positif menunjukkan$ENYNNS kokus gram positif dalan'r formasi rantai, yaitu streptokok viridans, dan kemudian diidentihkasi sebagai Streptococcus sanguis (Bab 1a). Seorang perempuan berusia 45 tahun dirawat di Terapi rumah sakit karena demam, sesak napas, dan berat badannya menurun. Menggigil, berkeringat, dan Diagnosis yang ditegakkan adalah endokarditis katr\"rp mitral. anoreksia bermula 6 minggu sebelum ia dirawat, dan Penisilin G dan gentamisin intravena diberikan dan di semakin parah sampai saat ia masuk rumah sakit. Nyeri punggung persisten timbul 4 minggu sebelum rawat lanjutkan selama 2 minggu. Pasien tidak lagi demam di hari inap. Sesak napas ketika beraktivitas semakin parah, ke 3 sejak terapi dimulai. Setelah endokarditis pada pasien menjadi sesak hanya dengan berjalan 1 blok, padahal berhasil ditangani, ia l<emudian dirujuk untuk mendapat ia biasa berjalan 3 blok.Sewaktu masuk rumah sakit, ia tatalaksana jangka-panjang bagi penyakit jantungnya. melaporkan penurunan berat badan sebanyak 5 kg. Ulasan la didiagnosis menderita demam reumatik sewaktu kanak-kanak, ketika ia menderita bengkak sendi dan Gejala dan tanda endokarditis cukup beragam karena sistem organ apapun dapat saja terlibat, baihsecara sekunder maupun demam sehingga dirawat baring selama 3 bulan. primer. Sekitar 80 9070 pasien mengalami dernam, 50% pasien menggigil, sekitar 25% pasien menderita anoreksia Kemudian, murmur jantung terdengar. dan penurunan berat badan, dan 25% pasien menunjukkan lesi ku1it. Gejala nonspesifik seperti nyeri kepala, nyeriGambaran Klinis punggur\"rg, batuk, dar\"r artralgia umur.n sekali dijr-rmpai. Hingga 2596 pr151gn endokirrditis datang dengan tanda-tanda neuro-Suhu 38'C, denyut nadi 9O/mer.rit, dan frekuensi napas 18/ logis irtau stroke akibart enrboli clari vegetasi katup jantung.menit. Tekanan darah 130/80 rnmHg. Nleri pr-rngguns, r\"n'eri dadtr, dan nveri perut timbul pada Pemeriksaan lisik mernperlihatkan seorang Perempuan 10-209'o pasier-r. Pemeriksaan fisik biasanya menemukanyang kelebihan berat badan dan masih awas serta berorientasi demam padzr 90 95% pasien, murmur jantung pada 80-90%baik. Ia mengalami sesak napas ketika naik tangga sebanyakdua baris. Pemeriksaan mata mentperlihatkan bintik Roth pasien dengan murmur jantung baru atau perubahan murmur(bintik bundar putih dikelilingi perdarahan) di retina mata jantur.rg pada sekitar 15%, dan spienomegali serta lesi kulitkanan. Petekiae terlihat di konjungtiva kedua mata. Kepala pada sekitar 50% pasien. Banyak gejala dan temuan fisikdan lehernya normal. Perdarahan longitudinal tipis (splinter lainnya terkait secara langsung dengan komplikasi inleksihemorrhage) terlihat di barvah dua kuku j ari tangan kanannya metastatik dan embolisasi dari vegetasi.dan satu jari di tangan kirinya. Nodr\"rl Osler (lesi kulit kecilbenvarna merah atau ungu, meninggi, nyeri) terlihat di Streptokok menyebabkan sekitar 70% kasus endokarditis.bantalan satr-r jari tangan dan satu jari kaki. Lewat perhusi, Berbagai spesies streptokokviridans (contoh, grup S. sdr?guis,ukuran jantung terkesan normal. Pada auskultasi di apeks, S. salivarius, S. mutans, S. bovis; Bab 14) adalah yang palingterdengar mlrrmur diastolik berfrekuensi rendah yang sesuai sering dijumpai, diikuti oleh enterokok (contoh, E. faecalis)dengan kesan stenosis katup rnltral openingsl'lrlP katuP mitral dan streptokok lainnya. Streptokok biasanya menyebabkanyang keras terdengar di atas dada kiri. Pemeriksaan abdomensulit dikerjakan karena obesitas; satu pemeriksa rnerasakan endokarditis dl katup jantur.rg yang abnormal. S. aureusadanya pembesaran limpa. Pemeriksaan fisik 1ainn1'a me-nunjukkan hasll normal. menyebabkan 20-25o/o kasus dan Staphylo co ccus epidermidis menyebabkan sehitar 5% endokarditis (Bab 13). S. aureus dapat menginfeksi katup jantur-rg normal, un-rum dijumpai pacla penyalahguna obat- obatan intravena, dan menyebabkan penyaklt yang lebih cepat memburuk dibandingkan streptokok. S. epidermidis merupakan penyebab endokarditis pada katup prostetik dan sangat jarang menyerang katup yang sehat. Basil gram negatif (Bab 15, 1B) dijumpai pada sekitar

778 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis 506 kasus dan ragi seperti Candida albicans terdapat pada eNsseqsN sekitar 3% kasus (Bab 45). Patogen yang baru muncul seperti Bartonella sp. (Bab 22) dan Tropheryma whipplei (Bab 22) Seorang pelajar laki-laki berusia l8 tahun dirawat di telah dilaporkan semakin sering dijumpai. Banyah bakteri rumah sakit karena menderita demam dan nyeri perut. lain-dari spesies apapun-mampu menyebabkan endo- la sehat-sehat saja hingga 3 hari sebelum masuk rumah karditis; sejumlah kecil patogen tidak dapat dikultur. sakit, saat ia menderita nyeri abdomen difus dan Anamnesis dan pemeriksaar-r fisik nterupakan prosedur muntah setelah makan malam. Nyeri ini terus bertahan diagnostik vang pentirrg. Diagnosis diperkuat dengan kultul sepanjang malam dan memburuk keesokan paginya. la darah positif berulang kali tar.rpa ada loliasi inf'eksl yang lain. Echokardiografi dapat menjadi satu prosedur tambahan yang diperiksa di unit gawat darurat dan ditemukan ada nyeri tekan abdomen; Rontgen dada dan perutnya sangat membantr-r; ditemukannya vegetasi pada pasien disertai normal; hitung sel darah putih 24.00A/pL; dan uji laboratorium lain, termasuk uji fungsi hati, pankreas, demam yar.rg tidah jelas memberi kesan tinggi ke arah dan ginjal, normal. Pasien dipulangkan, tetapi ia tetap endokarditis. merasa nyeri perut dan sesekali muntah serta meng- alami demam hingga 38\" C. Pasien kemudian dirawat di Terapi antibiotik harus diberikan karena endokarditis rumah sakit di hari sakit ke-3. vang tidak ditangani akan menyebabkan kematian. Obat yang digunakarr harus bersifat btikterisidal. Pilihan antibiotik Tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan, pe- ditentukan menurut organisnte penvebab infeksi: Penisilirr Cl nyalahgunaan obat atau alkohol, trauma, atau infeksi, plus gentamisir-r selama 2 minggr-r untuk streptcthok viridat'rs dan tidak ada riwayat penyakit bermakna pada dan selama 4 minggu lrntuk enterokok vang rentan. kel uarga. Vankomisin merupahan obat pilihan bagi galur yang reslsten terhadap penisilln. Resistensi obat majen-ruk yang dijumpai Gambaran Klinis pada enterokok perlu ditangani dengan obat obatan 1'ang lebih baru, seperti linezolid dan daptomisin, berdasarkan data Suhunya 38'' C, denyut nadi 100/nenit, pernapasirn 24lmenit. Tekanan darah i 10/70 mmHg. kerentanan kuman. S. aureus diobati dengan per.risilir.r Pemeriksaan fisik memperlihatkan seorang laki-laki resisten penlsilinase (contoh, nafsilin), sering kali ditambah dengan gentamisin selama 5 hari pertama terapi. Vankomisin r.nuda yang telah berkembang baik dan tampak sakit akut diganti dengan laktam-p dalam kasus infeksi stafilokok yang serta mengeluhkan nyeri perut difus. Pemeriksaan dada dan-resisten terhadap metisilin/oksasilin. Durasi terapi endo- jantung menunjukkan hasil normal. Perutnya sedikit meng-- karditis stafilohokus adalah 6 n-ringgu. Bakteri selain streptokok alami dister.rsi. Terdapat nveri tekan difus di periumbilikal dan dan stafilokok diobati dengan antibiotik yang terbukti aktii kr-radran kanan ba',vah terhadap palpasi, disertai defans muskular (kekakr-ran otot saat dipalpasi). Diduga terdapat Bedah ganti katup terkadang perlu dikerjakan ketika nassa di kutrdran kanan bar,r'ah. Bising usus tidak sering regurgitasi katup (contoh, regurgitasi aorta) menyebabkan terdengar. gagal jantur.rg akutbahkan ketika ada inleksi aktif. Pembedahan perlu dikerjakan pada kasus endokarditisjamur dan kegagalan Temuan Laboratorium & Pencitraan terapi n.redis; sering kali diperlukan pada er.rdokarditis gram- negatil dtrn penting dilakr-rkar-r ketika inleksl n-relibatkan sinus Hematokrit 4592o (normal) dan hitung sel darah putih 20.000/ Valsalva atau menghasilkar-r abses septun dan ketika emboli sasi terulang. prl (sangat meningkat) derrgan se1 pMN 90% (sangat meningkat) dan limfosit 12%. Amilase serum (uji untuk REFERENSI pankreatitis) normal. Perneriksaan elektrolit dan fungsi hati tsaddour LM et al: Infective endocarditis: Diagnosis, antirnicrobial serta ginjal terbukti normal. Rontgen dada dan perut normal, meski terlihat beberapa gelung usus halus yang mengalami therapy, and managerrent of complications. A statement for distensi. CT scan abdomen menunjukkan kurnpulan cairan di I'realthcare professionals from tl-re Committee on Rheumatic kuadran kanan barvah disertai perluasan ke dalam pelvis. Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on Terapi Clinical Cardiologl', Stroke, and Cardiovascular Surgerv and Anesthesia, American Heart Associarion: Endorsed by the Pasien dibawa ke kar.nar operasi. Saat pembedahan, ditemukan Infectious Diseases Society of America. Circr.rlation apendiks yang sudah pecah (perforasi) disertai abses 2005;111:e394; reference to these includes Correction, periapendiks besar yang meluas ke dalarn pelvis. Apendiks Circulation 2005 l\2:237 3. (Executive Summary., Circr.rlation 2005;ll1:3167, Correction, Circulation 2005;I12:2374). Diakses di http://circ.ahajournals.org/cgi/con tentI fullI I I I I 23 I e39,1.

Bab 48 * Kasus & Korelasi Kllnis 779tersebut segera diangkat, sekitar 300 mL cairan abses yang Pembedahan mungkin perlu dikerjakan untuk mem-berbau busuk dikeluarkan, dan dipasang penyalir. Pasien peroleh diagnosis definitif, sementara di waktu yang samadiobati dengan gentamisin, ampisilin, dan metronidazol pembedahan juga merupakan langkah definitif terapi. Prosesselama 2 mlnggu. Penyalir diperiksa setiap hari, dan diangkat penyakit yang mendasarinya, seperti ruptur apendiks atau gangren usus, dapat ditangani dan infeksi setempat disalir.seluruhnya I minggu setelah pembedahan' Kultur cairan Obat antimikroba merupakan terapi penunjang yang tak kaiah penting. Pilihan obat n-reliputi satu antimikroba yangabses mengungkap setidaknya enam spesies bakteri, termasuk aktif terhadap batang gram negatif enterik, satr.r obat yang aktif terhadap enterokok dan streptokok, dan obat ketigaE. coll (Bab I5), Bacteroides fragilis (Bab 2l)' streptokok berguna mengatasi batang gran-r-negatif anaerob yar.rg serlngviridans, dan enterokok (flora gastrointestinal normal). Pasien kali resisten terhadap penisilin G. Ada banyak regimen telah dijelaskan; satlr regimen meliputi gentamisin, ampisilin, danpullh tanpa kelainan berarti. metronidazol.Ulasan Empat anggota keluarga peternak migran datang ke rumah sakit karena diare dan demam yang bermulaNyeri adalah manilestasi utama yang sering pada peritonitis 6-12 jam sebelumnya. Sang ayah berusia 28 tah.un, ibu 'dan pembentukan abses intra-abdomen. Lokalisasi dan 24 tahun, dan kedua anak berusia 6 dan 4 tahun. Hari sebelumnya, keluarga tersebut menikmati hidanganintensitas nyeri terkait dengan penyakit utamayang menyerang salad sayuran hijau campuran, daging cincang, kacang, dan tortilla yang dibuat oleh seseorang di perkemahan.organ dalam perut. Perforasi ulkus peptik dengan cePat Seorang anak lainnya dalam keluarga yang berusia 8menimbulkan nyeri epigastrium yang dengan cepat menyebar bulan tidak ikut makan bersama dan tetap sehat. Sekitarke seluruh abdomen akibat tumpahn)'a isi lambung' Apendiks 24 jam setelah menyantap hidangan tersebut, keduaatau divertikulum kolon sigmold yang pecah sering kali anak menderita kram perut, demam, dan diare sepertimenimbulkan nyeri masing-masing pada kuadran kanan atau air. Gejala-gejala ini bertahan selama 12 jam, dan diarekiri bawah yang lebih terlokalisasi, karena peritonitis fokal pada kedua anak menjadi berdarah. Orang tua men-dan pembentukan abses. Mual, muntah, anoreksia, dan derita gejala serupa 6 dan B jam sebelumnya, tetapi tidak memperlihatkan darah di dalam feses mereka.demam menyertai nyeri. Tanda dan gejala yang timbul setelah isi usus tumpah ke Orang tua tersebut menyatakan bahwa beberapa orang di perkemahan juga menderita penyakit serupadalam abdomen cenderung terjadi dalam dua fase. Fase 2 minggu sebelumnya. Fasilitas sanitasi di perkemahanpertama adalah tahap peritonitis, berupa nyeri akut yang tersebut masih prinritif.ierkait dengan infeksi E. coli dan bakteri anaerob fakultatif lainnya; ini terjadi dalam 1-2 hari pertama dan menyebabkan Gambaran Klinis angka kematian yang tinggi jika tidak ditangani. Fase kedua adalah pembentukan abses akibat infeksi B./ragllls dan bakteri Pada pemeriksaan fisik, kedua anak menunjukkan suhu 39 39,5'C dan kedua orang tuanya 38\" C. Semua mengalan-ri anaerob obligat lainnya. Pemeriksaan fisik selama fase akut menunjukkan adanya takikardia dan tampak sakit akut. Kedua anak tampak kaku perut dan nyeri tekan difus atau setempat' Serir-rg hali, dehidrasi. muncul nyeri ketika tangan yang digunakan untuk palpasi Hitung sel darah putih berkisar dari 12.000 hingga 16.000/ cliangkat; ini dinamakan nyeri tekan pantulan (rebound prl, dengan sel PMN 55 760/o. Ditemukan banyak sel darah putih di dalam sediaan basah feses. Feses anak menampakkan tenderness). Kernudian, terjadi distensi perut dan hilangnvir darah makroskopis dan berlendir. Kultur feses dari masing- n.rotilitas usus (ileus paralitik). masing pasien pada akhirnya menumbuhkan Shigella Jlexneri Bakteri 1'ang n'rerupakan flora gastrointestinal normal (Bab 1s). (Bab 10) merupakan penvebab peritonitrs akut dan abses vatig berkaitan dengan ruptllr usus: E. coli danbatar-rg gram-negatif Terapi enterik lain, enterokok, streptokok viridans, B' Ji'agilis dan batang grarn-negatif anaerob 1ain, serta kokus gram-positif Kedua anak dirawat di rr.rmah sakit dan mendapat cairan serta ampisilin intravena. Kedua orang tuanya dirawat sebagai anaerob dan batang dari berbagai spesies' Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan langkah- langkah awal yang penting dalam menegakkan diagnosis guna menilai tingkat keakutan dan lokalisasi masalah. Uji iaboratorium, seperti hitung sel darah putih, menunjukkan abnormalitas yang tidak spesifik atau membantu me nyingkirkan berbagai penyakit seperti pankreatitis pada kasus ini. Rontgen abdomen merupakan penunjang diagnostik yang sangat berarti dan dapat memperlihatkan akumulasi gas dan-cairan di dalam usus besar dan halus. Informasi definitif lebih lanjut yang mengarah ke kelainan fokal diperoleh melalui CT scan. |ika dijumpai cairan' aspirasi jarum dan kultur n-rampu menghasilkan diagnosis infeksi, tetapi tidak mampu menjelaskan proses penyakit yang mendasarinya'

780 Bagian Tujuh i' Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis pp5 o' o' o_ E=5 tEo-x!c=iooTSE-.!ejpfi.V=Eyo.-.h3E-.€i;J,;U!)ioi.Ei9E*.E:- de.Eq:6Fi;!<6:i'A; =Ug C. Q &9cE=+s- iru -i:i c,la!6*f =g EFi= EEsFm=t.. fg5i:ise sieiEEFP=€=:=E3Eo;o9Etr:-;,:='E-F.:'q!=.;ES:=!dX.-Efi:oF_3-tVg:E.:=:..i;E=!€i!j.qi=B;3.=:8:6:;t€rIu ,Y;r *r;dE;'-!:.2$r=jri4EEt: r .g ?hfr€c;i Ea=- tqiE i;E;.Es*EP .= 4= - t ErFt €P{:>oE-l :i's.9trn::a,--r:-:;I i;oo;-=.gy-=!c!So*'u! n :6j;jr.olPEc! io- o ! L E Eu:o- d63.= - c tPr9i=!q?e c - OrotrOdc.\!66-.Y!>-occ-df:'c gi E> 9c..: FP;: si:4 d o +iiE_€i i*** 5r€:g 3idf E;iHglEa'rF3.1g E-J-E.-^fuc.E='va=g od! E E$ >l.)i; F b -EH'H-Eio?hr! .: P u v = P ! !u o sr o E,_ _! o G-r*.==lF-9-oi :F.-vYr; 6; F c =: i ! o fr -: ! Q:3: bt; E-*9P.!.E*E E:E:s =5;; :38: E;'=i6 r*=9dt 0 5EE: 3E:.: +PP:rriEG E==EEU EEdbre E H.!g€G !9 odOO bqi:iP nta;d ;Ei eEgd EoirladJd *E==Es:TF c!o i- E16<d!=E.oIo:9L:.= €e -lEc= c AP€E in .F-oo*a j€F=n Ie;ef ; ;-i5 €*s;fr-:!-E: o'B8f=r Ps :;t Ij;i;E r$€ur ;ftEEiE5E= eei;#:tF+!EF;ca4t e'-e, @ Qo>= E:?HtE!F€ !*#-;:==- :=€ apiji +E q-t=s\"bBElu*tg= d o6- o^; tr;o E€eFifi;t-eq=:gt;€hff9=8 i=E**1i9\"a3*c;d5;a u EE. o g t t iF-t -- rHuP>--=stcE--?o',Eq= F\":\".:E$HuEAEU E---o EfE: iEp' iFiuD o f6t 3i ec cEco EEb,= Eidi - [i n G = E€ i *: +-e €-=.!d;:i-E--o5i!-.!;=;c-:<E:^r!oE-::q hb -c 0 ;= 'p= := <3PiE;! G -Ed i:t a iiu= q- i9 cL F =o€- =Fl;:=:= P5 EEU: EE;'= &gJAo Qr.: oo ;3..: >Gaa ;:-I-u-. =7 qi3 EC !.9: hog;?6; t= p.erF,h'F Er ! 6= NdY! IO= -UP: €coib;io Fc.=il o Si E=-^P,]?EE P-! 3A+i \EEoocoE *ro;.ior-ca oc a*1 -oa f#€EE f!E gEr'E SEeo Ea 6.lZ-YU6U-oL -E P @> Eat9 d^.lGtti r'n c .E clGt fC 'r! E t.s '= c oc oo o -!6 = r tJ, t 65o) EEGo !6coo\=E s .=g .--\o6- cf o @o FG I o o o.!=Gc r6 ,oEE !D o EE Cc ErcaEcctl roE Go aI NNG U NI I ?$N r \"5+NN '0 @ @$ SN q eNotr .Sqt) oFu !t6 CEr o_ FU UP iE$=.E8<irE-L;En 3 \P E S: =8 E qSA+P atr o :o lfl'.E o B * sbx qS;UUvJiOC-+@ o -I:u.Y^ o - oJllr p *tcEt cq 3 Sre U(j

Bab 48 i' Kasus & Korelasi Klinis 7819N:-66hh :j oioin *--Fc :r€-faFg€Er*=\"?i ;gi:FE;:IEi=;fs-EE.Eqe3:EEsqgE;'E: sFqrd?+=:g;!:&E;:ig;sai = eeEg.Er_*:*i3;H:.a!F*=E-tfE:AE ;sr;FiE ;Er:t=EF9::;I == Hi: iE;EigiE'g--ILE!.Ea;-iau+'iFE-Es:E€€r€+=EB* pi*tIs ;Eri*E€E!55+!}=!kli5*'.;:cEE !fE ;:€;*EgE*=eii==\" EEa::* b-'rI E-; FF*E::iREi iFii ItEe=t',1+€FcsEE ;i!E:iE!=Ef+i;=i.:tiE_!=;e;;=<:;ni;F=atg,=pi:tx7aFe.=;a;og=!ab>PtE=ar---!.3aE!€?:EieEEUEs!--.+=g=;oi=,;3=g!;€ui=t e8:srl_EEe!5::sF3; =AoEs+4 :EEr;Eo::-o^g;9:-!;|-Estcs=3.oi!pEB.ol Ei;6EE H;EgE E3ilE 6Hit 6 ! ccrdI r6Xyt 6.i e ^..u !iE- #3=YG=; EHEc*! €i3€&;EE\"LbEi.=qEE€ia5nf +3S=i:!55i5i5oodi;e.i*E Le-fftr9r;.;.;::.=o._ArrPo; - 5E9o-+3-r t' z o€ lEe :t= -3E - $; c L h o!-aLE*bEg Eq sEA:sE5g: €--fo,iiqis..-I:eH;E;iEE?;e:3;;€e3 eE uiicF\",eTiHer's;cbE-'+zccEe:\"€:?\"6EYEoE';:io-bsE+o.--!€:s.ascE;E;F5o.sEReYdE.E:!€ ;EE,Escb-c:augt*!EbEi*siE ;*#5.-AEi=:ae3=r:l;*i-i!=f*iT 6 €.*cEE?!E9o!:E= :E:EE;, {l9:X:E!lr.Q;oo;-vi -r ;9gc.;1; iXi> H = 1df€?r.-E ='x \"o o: c! _$cVEdB, -' oc>no::; I r!! o o5;5,E:-o!E;oevE:'.!.leEE;a3cotayb?aF,e:.p€l$=-sA+ ii=\"tHaEo=;i:i - ej ; cl o€€P:t=ar3=ecSE.Yto=9';-;ou:*i?f-BEo1orcr-h:+>ar,oEo!Ep;ct=ia.i- ;E;Eq;h=E!EExEeniili1l E:61!E tc l._ €; ; ::a s!6e ;F€:= :- :r=# t=tG r:h :s€3; ; E;b5iaet^E i'= eqA;=7F2 E9E; i! ;5!y55sot=-'--a 3: Ei\" E E6 ,;o =9 o '= a'o '6 .= Eg C @ Ei5 o o co g! g oEo .og o.g i5 i5b! E EEc !jE oIo oa N N NN.@- N NoC II aU j N N N@ '- I oo o! :.! eg Eo 9.ca'iio 5q o a^ I s tr cr o **l<a =il _s s €o =c.i €'ot s; co ! s^+ s s =:ao! F sg d.\ a- €.9 o as

782 Bagian Tujuh {' Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis t!6 N N o+ a !EF;gg*f€-;=f-Ee,€ E==.Ege-s=i E-s l-9 l! llItobE: EifsEErgtifEEggFgEiFE+EEifEEg€€FEgfg6, llls#a Ii;t- Ef5igFi ;Iti*#; pf5i5E; F Eririe5$56 =EgSi; c ErEEBg EE;EE9F fEisE; $=€€g; le IE*EEfiF IlIoFP 'u=,E€Ef: l* lI3I €IfaErf EE;;!E.Co=oo ?; E€e€s$E iEEEE$E E€;;FE€, $fEE$E ltl!6= 3;Ec. * lo F :EI-Hoaq9l.c=-g-Y: +\" *S.=E lto; v- e : !€!cE;i i6* t; EE; E:eFgE'-cEcqU cio !N llu= fvio J ig:s ir ;;too *E ttlcF;- F*u *g: 5€€ lsE la €T !FY lllI)F:* 4E ; figegE:oo;i9J* l! Ec 5a*-;!+* !. EJdo-iE6si-q: ;ioE5Tt.6i+qEQ E E; ltl=*{ € €tEtr; ;: F;s E:eE(, =ei = E oo F:fi IloEtr P- .E=i$-5 ;i, I'oE-'=6 a5-P alr *5 oI Eei iE-P; ;rEc [j:;Et6' ttdaH!.;!iEEo= f*:.5t!.P:!Ls3E.:!_E69==i.-.:E\"J9bE!;-€:'':dEa .= ;Cvt :oO > fL:E:6f; 6@-Sd Eg :iFr -c:.:dhi G6E ^[4oo6 36*E =..rY!cSao-S;^oitE'n6'_\"6=X:6E,.:EY_:==!' o \P s.=lEi€s t!:fg: -E(''=EE of 6-9= ;.{ixo=aE9EE--,P6:tsqes1h.1XEiOE*.t;o= .cs Eo3 ;X::6.= G*6H-FEct i CA q, _9cE 3t=r^E-6Q_>3s; -'Gqi::ir 5t Eo.e ! d_V r dd>650@FO6 occoo ;::= 9tt,G =5= 6;jt=! i_ ,. . l '' ,. ] ' : =ooolt ' 'Ec d'€sltGo ::fFfc.t-E'q' ci 'ht!> f E 's. I '=cE.-o,g sE '4r r'' \" 'iH5 * ; ; o.E!i.q5E,Edg ,uc o-| :::cGE t:t ' F(!aE qE . q6 FOFES-EI 9=ocl q-g I .Eq F o=! E-- 6= E E S1 h96i C6 EJE9* .= h! o ._ : PoS rr I +* gsEtU N.:o i; +Eoc q:E>UI ':; o: .S5 l;loE 4€:< '\" l' 'E €3 ,! .\EE=-sf '.S8 r' ':'t.,::: t 3CnacE I r! E'E0\f0 trs Z'o9J-t.GE€F,'fsri'is'si;qJ t5+=:-co sspqE

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 783pasien rawat jalan, dengan cairan oral dan siprofloksasin ora1. Tidak ada terapi spesifik bagi infeksi rotavirus yangSemuanya pulih tanpa penyulit. Pemantauan lebih lanjut dari merupakan virus tersering penyebab diare.pihak kesehatan masyarakat membuahkan perbaikan keadaan REFEREruSIsanitasi di perkemahan tersebut. Clark B, McKendrick lvl: A revierv of virai gastroenteritis. CurrUlasan Opin Inf'ect Dis 2004;17:461.Mual, muntah, nyeri abdomen, diare, dan demam merupakan Guerrant RL et a1: Practice guidelines for the management of infectious cliarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331.temuan klinis utama pada infeksi gastrointestinal. Gejala- Guerrant RL, Bobak DA: Bacterial and protozoal gastroenteritis.gejala yang dominan bergantung kepada agen penyebab dan N Engl J Med 1991;325:327.apakah sifatnya toksigenik atau invasifatau keduanya. Ketika Marcos LA, Dupont HL: Advances in defining etiology and ner'r,toksin bentuk awal yang berada dl daiam makanan, seriugkali terdapat mual dan muntah. Contoh, S. aureus (Bab 13) therapeutic approaches in acute diarrhea. I lnfectdan Bacillus cereus (Bab 11) menghasilkan enterotoksin didalam makanan; mual dan muntah-dan diare yang lebih 2007;55:385.ringan-terjadi dalam waktu beberapa jam setelah menyantapmakanan tersebut. Organisme penghasil enterotoksin Patel MM, Hall A], Vinje ], Parashar UD: Noroviruses: Amenyerang usr.rs halus bagian proksimal dan cenderungmenyebabkan diare cair (contoh, E. coll enterotoksigenih comprehensive revielr,'. I Clin Virol 2009;44:1.[Bab 15], Vibrio cholerae [Bab 17]). Agen-agen sepertirotavlrus, virus Norwaik (Bab 37), dan Giardia lamblia (Bab .'46) menyebabkan diare cair melaiui mekanisme lritasi atau Seorang perempuan berusia 21 tahun datang kepenghancuran mukosa. Bakteri yang invasif atau men ghasilkan layanan kesehatan mahasiswa universitas me-sitotoksin menginfeksi kolon dan menyebabkan nyeri perut,diare berulang, sering kali disertai darah dan lendir, demam, ngeluhkan frekuensi berkemih yang bertambah sejakserta dehidrasi, seperti dalam kasus ini; kelompok tanda dan 2 hari sebelumnya disertaiurgensidan disuria. Urinenya berwarna merah muda atau berdarah selama sekitargejala ini disebut disentri. Organisme yang menyebabkan 12 jam. la tidak mempunyai riwayat infeksi salurandisentri meliputi banyak serotipe salmonela, shigela,Campylobacter jejuni (Bab 17), E. coli enteroinvaslf, kemih sebelumnya. Pasien baru-baru ini aktifClostridium dfficile (Bab 11), dan E. histolytica (Bab 46). berhubungan seks dan menggunakan diafragma sertaDemam enterik merupakan infeksi yang mengancam jiwa, spermisida.memiliki ciri berupa demam, nyeri kepala, dan berbagaigejala abdomen; Salmonella typhi (Bab 15) (dan juga Gambaran KlinisSalmonella paratyphi A dan B, serta Salmonella choleraesuis)serta Yersinia enterocolitica (Bab 19) menvebabkan demam Suhu badannyai 37,5\"C, denl.ut nadi 105/menit, dan frekuensienterik. Agen yang unrum menvebabkan gastroenteritis akibat napas 1Bx/menit. Tekanan darahnya 105/70 mmHg.racun, infeksi gastrointestinal invasif dan noninvasif disajikan Pada pemeriksaan fisik, satu-satunya kelainan yangdalam Tabel 4E-4. Infeksi gastrointestinal sangat umum terjadi, khususnya ditemukan adalah nyeri tekan ringan terhadap palpasi dalam di area suprapubis.di r.regara berkembang yang memiliki angka kematian tinggipada bayi dan anak muda. Pencegahan dari sisi kesehatan Temuan Laboratoriummasyarakat melaiui higiene yang baik dan sanitasi air bersihserta persediaan makanan yang baik sangat perlu diper Uji laboratorium menunjukkan sedikit peningkatan hitung sel darah putih sebesar 13.000/pL; 66% merupakan PMN,tahankan. juga meningkat. Nitrogen urea darah, kreatinin dan glukosa Hanya pada sejumlah kecil kasus agen penyebabnya di serum, serta elektrolit serum normal. Sedimen urine rne- ngandung banyak sekali sel darah putih, sel darah merahbuktikan melalui kultur feses atau imunoassay. Ditemukannva dalam jumlah sedang, dan banyak bakteri yang mengarah ke infeksi saluran kemih. Kultur menghasilkan lebih dari lOssel darah putih di dalam sediaan basah feses dengan kuatmengarahkan kecurigaan kepada infeksi oleh patogen unit pembentuk kolor.ri (colony forming units, CFU) lmL E. coli (menegakkan diagnosis infeksi saluran kemih). Uji kerentananinvasif. antimikroba tidak dikerj akan. Menjaga hidrasi dengan baik merupakan terapi yangpaling pentlng, terutama pada bayi dan anak. Terapiantimikroba perlu diberikan untuk mengobati demam enterik(demam tifoid) dan memperpendek durasi gejala pada inf'eksiShigella, Campylobacter dan V cholerae, tetapi terapi antimikroba memperpanjang gejala dan pelurr\"rhan Salmonella melalui feses.

784 Bagian Tujuh i. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi KlinisTerapi karena adanya nyeri ketok sudut kostovertebra kiri. Ia juga mengalami bakteremia sekunder disertai syok (kadangPasien diobati selama 3 hari dengan terapi sulfametoksazol- dinamakan sepsis gram-negatif dan syok). Ia diobati dengantrimetoprim oral. cairan dan antibiotik intravena dan membaik. Galur K. pneumoniae yang sama berhasil diisolasi dari pasien lain diUlasan rumah sakit tersebut, menunjukkan adanya penyebaran nosokomial bakteri ini.Lihat bar.t'ah. Ulasan Seorang laki-laki berusia 67 tahun menderita demam Infeksi saluran kemih dapat saja melibatkan hanya saluran dan syok 3 hari setelah reseksi kelenjar prostatnya kemih bawah atau saluran atas dan bawah. Sistitis adalah yang membesar via transuretra. Dua minggu se- istilah yang digunakan untuk menggambarkan infeksi belumnya, ia menderita obstruksi urine disertai retensi kandung kemih dengan tanda dan gejala meliputi disuria, urgensi, dan frekuensi, seperti yang ada dalam Kasus 8. yang terjadi sekunder akibat pembesaran; ia di- Pielonefritis merupakan istilah yang digunakan untuk diagnosis menderita hipertrofi prostat jinak. la menggambarkan ir.rfeksi saluran atas, sering kali disertai nyeri memerlukan kateterisasi kandung kemih. Setelah operasi, ia dipasangi kateter urine dengan balon dan r.rveri ketok pinggang, serta disuria, urgensi, dan frekuensi, bersistem drainase tertutup. Dua hari setelah seperti yang ada dalam Kasus 9, Sistitis dan pielonefritis sering kali muncul sebagai penyakit akut, tetapi sering terjadi infeksi pembedahan, pasien menderita demam hingga 38\"C; rekuren atau kronis. dihari pascaoperasi ketiga,ia mengalamikebingungan dan disorientasi serta menggigil kedinginan. Secara umum disepakati bahwa jumlah bakteri sebanyak l0'CFU/nL atau lebih di dalam urine menandakan bakteri-Gambaran Klinis uria signifikan, meski pasien dapat saja simtomatik atauSuhu badannya 39'C, denpt nadi 120/menit, dan perna- asimtomatik. Beberapa perempuan muda menderita disuria dan gejala sistitls lain dengan jumlah bakteri kurang dari 105pasan 24lmenit. Tekanan darahnya 90/40 mmHg. Pada pemeriksaan fisik, pasien mengetahui namanya CFU/rnL di daiam urine; pada kelompok perempuan ini, sebanyak 10r CFU/nL batang gram-negatif saja sudahtetapi mengalami disorientasi r,r'aktu dan tempat. lantur-rg,paru, dan perutnya norrnal. Ter dapat n1.erl ketok kostovertebra merupakan bakteriuria yang signifi kan.ringan di atas daerah ginjal kiri. Prevalensi bakteriuria adalah l-2o/o pada anak perempuanTemuan Laboratorium usia sekolah, 1-3% pada perempuan yang sedang tidakUji laboratorium memperlihatkan hematol<rit dan hemog- mengandung, dan 3-8% selama kehamilan. prevalensilobin yang normal, tetapi hitung sel darah putih yangmeningkat sebesar 18.000/pL; 85% merupakan PMN (sangat bakteriuria meningkat dengan usia, dan rasio jenis kelaminmeningkat). Nitrogen urea darah, kreatinin serum, glukosa untuk infeksi ini hampir setara. Dl atas usia 70 tahun, 20-30%serum, dan elektrolit normal. Urine diperoleh dari akses di perempuan atau lebih dan 10% laki laki atau lebih mengalamikateter menggunakan jarum dan semprit. Sedimen urine bakteriuria. lnfeksi saluran kemih bagian atas terjadi berulangmengandung banyak sekali sel darah putih, sedikit sel darah kali pada pasien yang terpasang kateter balon bahkan dimerah, dan banyak bakteri, menandakan infeksi saluran bawah perar,r,atan vang optinral dan menggunakan sistemkemih. Kultur urine memperlihatkan K. pneumonlae (Bab 15) drainase tertutup: 50% setelah 4-5 hari, 75%o setelah 7-9harr,lebih dari 105 CFU/nL, memastikan diagnosis inf'eksi salurar.r dan 100% setelah 2 minggu. Aktivitas seksual dan penggunaankemih. Kultur darah juga memperlihatkan K. pneumoniac, spermisida meningkatkar-r risiko ISK (infeksi saluran kemih) pada perempuan muda.yang rentan terhadap sefalosporin generasi ketiga, gentamisin,dan tobramisin. E. coll (Bab 15) menyebabkan 80-90% infeksi bakteriTerapi & Perjalanan Penyakit di Rumah nonkomplikata di saluran kemih bagian bawah (sistitis) padaSakit perempuan muda. Bakteri enterik lain dan StaphylococcusPasien menderita infeksi saluran kemih akibat kateterkandung kemih. Ginjal kirinya diperkirakan turut terkena saprophyticus (Bab 13) menyebabkan sebagian besar infeksi kandung kemih dengan hasil kultur positif dalam kelompok pasien ini. Beberapa perempuan muda penderita disuria akut yang mengarah ke sistitis memiliki hasil kultur urine 1'ang tidak memperlihatkan bakteri. Pada pasien-pasien ini, kultur selektifuntuk Neisseria gonorrhoeae (Bab 20) dan Chlamydia trachomatis (Bab 27) serta evaluasi akan adanya kemungkinan infeksi herpes simpleks perlu dipertimbangkan. Pada infeksi saluran kemih bagian atas komplikata, di tengah kelainan anatomi atau kateterisasi berkepanjangan, rentang bakteri penl.ebab infeksi jauh lebih besar daripada kasus nonkomplikata. E. coll sering kali muncul, tetapi batang

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 785\"gPraromte-unse,gAaatnif lain dari banyak spesies fmisalnya Klebsiella, YWT&NS & S&WRNSNN fuWN&W Enterobacter (Bab 15) dan pseudomonas (Bab Seorang laki-laki berusia 34 tahun menderita fraktur16)1, enterokok, dan stafilokok juga umum dijumpai Dalam terbuka di sepertiga tengah tulang tibia dan fibutabanyak kasus terdapat dua spesies atau iebih, dan bakteri ketika kendaraan roda tiga miliknya terbalik di lapanganpenyebabnya sering kali resisten terhadap antimikroba yang dan menimpanya. la dibawa ke rumah sakit dan segeradiberikan di masa terapi sebelumnya. menuju kamar operasi. Lukanya dibersihkan dan Sel darah putih ditemukan di dalam urine memberi kesan didebridemen, frakturnya direduksi, dan tulangnya di-tinggi, tetapi tidak spesifik, he arah infeksi bakteri saluran luruskan. Lempeng logam dipasang untuk menyatukan fraktur, meluruskan, dan menjaganya tetap dalam posisit.-in Uugiu\" atas. Sel darah putih dapat dideteksi melalui demikian. Sekrup dipasang melalui kulit dan tulang dipemeriksaan mikroskopis sedimen urine, atau secara tidak proksimal dan distal fraktur untuk memungkinkan pembidaian dan imobilisasi tungkai. Sehari setelahlutgrrrr.tg, melalui deteksi leukosit esterase dengan dipstick' operasi, tungkainya tetap membengkak dengan jelas;Keberaduun sel darah merah juga ditemukan melalui terlihat drainase serosa dalam jumlah sedang di balutanpemeriksaan mikroskop sedimen urine, atau secara tldak luka. Dua hari kemudian, kakinya tetap membengkakiurrgrrt.rg melalr.ri deteksi hemoglobin dengan dipstick' dan merah sehingga luka operasinya perlu dibuka. Kultur pus dari luka menumbuhkan S. aureus (Bab 13)Proteinuria juga dideteksi dengan dipstick. Bakteri dltemukan yang resisten terhadap penisilin G tetapi rentan terhadap nafsilin. Pasien kemudian diobati dengan nafsilin intra-padapewarnain Gram terhadap urineyang tidakdisentrifugasi vena selama 10 hari, dan bengkak serta kemerahannya pun berkurang. Tiga minggu kemudian, keluarlah pusd.ngitl kuat memberi kesan bahwa jumlah bakteri per dari sebuah lubang kecil pada luka. Kultur sekali lagimililiter urine adalah 105 atau lebih. menumbuhkan S. aureus. Eksplorasi lubang me- Bakteriuria dikonhrmasi dengan kultur urine kuantitatif nunjukkan terdapat saluran sinus ke lokasi fraktur. Rontgen tungkai memperlihatkan posisi fraktur yangdan terdapat beberapa metode. Satu metode yang sering tidak lurus. Diagnosis osteomielitis pun ditegakkan, dandipakai adalah membiakkan urine menggun akan b acteriologic pasien kembali menjalani operasi debridemen jaringan lunak yang nekrotik dan tulang yang mati di tempatloop yang dikalibrasi supaya mengeluarkan 0,01 atau 0,001 fraktur. Fraktur diimobilisasi dengan fiksasi eksternal. Kultur yang diambil selama pembedahan menumbuh-mi urine, diikuti dengan penghitungan jumlah koloni yang kan 5. aureus. Pasien diobati dengan nafsilin intravena selama 'l bulan, diikuti dengan dikloksasilin oral selamabertumbuh. Sistitis nonkomplikata akut biasanya disebabkan oleh E' 3 bulan setelahnya. Luka dan frakturnya lambat menyembuh. Setelah 6 bulan, tidak terbukti adacoli yang rentan terhadap antibiotik yang tepat bagi infeksi osteomielitis lebih lanjut via Rontgen, dan pasiensaluian iemih yang mudah mencapai kadar adekuat di dalam mampu menopang tubuh dengan tungkainya.urine. Dengan demikian, jika infeksi ini pertama kaliditemukan pada perempuan muda, jarang diperlukanidentifikasi dehnitif dan uji sensitivitas bakteri. Kasus sepertiini dapat diobati dengan dosis tunggal antibiotik yang sesltai'tetapi terapi selama 3 hari menghasilkan angka relaps yangrelr.lah. Pielonefritis diobati dengan terapi antibiotik selama10-14 hari. Infeksi saluran kemih bagian atas berulang ataukomplikata paling tepat diobati dengan antibiotik yangterbukti aktif mengatasi bakteri penyebab infeksi; identifikasidefinitif dan uji sensitivitas harus dikerjakan Terapi selama14 hari perlu diberikan, dan jika infeksl berulang. terapidilakukan selama 14 21 hari. Penderita lnfeksi saluran kemihbagian atas homplikata harus menjalani evaluasi akan adanvakelainan anatomi, batu, dan iain-lain.REFERENSI Ulasan Osteomielitis disebabkan oleh penyebaran hematogenikFoster RT Sr: Uncomplicated urinary tract infections in women' Obstet Gynecol CIin North Arn 2008;35:235. bakteri patogen dari tempat infeksi yang jauh ke tulang, atau seperti dalam kasus ini, dari inokuiasi langsung tulang danNeal DE Jr: Complicated urinary tract infections' Urol Clin North Anr 2008:35:13. jaringan lunak, seperti yang dapat terjadi pada fraktur terbuka atau dari lokasi infeksi jaringan lunak yang berdekatan. Gejala utamanya adalah demam dan nyeri di lokasi infeksi; pem- bengkakan, kemerahan, dan sesekali drainase dapat terlihat' tetapi temuan fisik sangat bergantung kepada lokasi anatomi infeksi. Sebagai contoh, osteomielitis tulang belakang dapat menimbulkan demam, nyeri punggung, dan tanda-tanda

786 Bagian Tujuh .1. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis abses paraspina; infeksi panggul dapat timbul sebagai demam REFERENSI disertai r-ryeri pergerakan dan penurunan rentang pergerakan. Calhoun JH, Manring MM: Adult C)steomi elitis lnrecr Di: Clin N Amer 2005;19:265. Pada anah, onset osteomielitis pascapenyebaran bakteri secara hematogenik dapat begitri mendadak, sementara pada orang Kaplan SL: Osteomielitis in children. Intect Dis Cjrn \ {nr.-r dervasa manifestasinya lebih perlahan. Terkadang, osteo- mielitis dianggap kronis atau berkepanjangan, tetapi spektrum 2005;19:787. kllnis osteomielitis sebenarnya luas, dan perbedaan akut atau kronis dapat tidak jelas, baik secara klinis n-raupun melalui Seorang laki-laki berusia 22 tahun terjatuh ketika mengendarai sepeda motor barunya dan mengalami pemeriksaan morlologi jari ngan. S. aureus (Bab 13) merupakan agen utama penyebab fraktur terbuka femur kiri dan laserasi berat serta cedera remuk di paha serta cedera jaringan lunak yang tidak osteomielitis dalam 60 70% kasus (90% pada anak). S. auretts begitu parah di bagian lain tubuh. la segera dibawa ke menyebabkan infeksi setelah menyebar melalui darah atau inokulasi langsung. S. aureus resisten-metisilin yang diperoleh rumah sakit dan menuju kamar operasi; frakturnya direduksi dan lukanya didebridemen. Sewaktu barudari masyarakat yang mengandung leukosidin Panton masuk rumah sakit, hasil uji darahnya menunjukkan hematokrit 45olo dan hemoglobin 'l 5 g/dL. Tidak timbulValentine menyebabkan osteomielitis hematogen akut yang kelainan segera setelah operasi, tetapi 24 jam kemudian mengenai banyak tempat, sering kali menyebabkan komplikasi ia merasa kesakitan di pahanya. Timbul demam. Nyeri dan pembengkakan paha meningkat dengan cepat.vaskular. Streptokok menyebabkan osteomielitis pada sekitar 10% kasus, dan batang gran.r-negatif enterik (rnisal, E. coll) Gambaran Klinis & Perjalanan penyakit serta bakteri 1ain, seperti P aeruginosa (Bab 16) rnenyebabkan Suhu badan 40\"C, denyut nadi 15Ox/menit, dan pernapasan20-30o/o kasus. Klngella kingae (Bab 16) merupakan agelr 28x/n.renit.'Iekanan darah 80/40 mmHg.umum penyebab osteomielitis pada bayi dan anak. Bakterianaerob (misaI, Bacteroides sp. [Bab 21] ) juga sering menjadi Pemeriksaan fisik memperlihatkan laki-laki muda yangpenyebab, khususnya osteomielitis tulang kaki terkait diabetes seclang kesakitan, s,vok, dan delirium. paha kirinva sangatdan ulkus kaki. Setiap bakteri yang menyebabkan infeksi pada membengkak dan clir-rgin ketika disentuh. Tampak area-alea ekimosis r.ang luas di dekat luka, dan terdapat duh serosamanusia telah dikaitkan dengan osteomielitis. keluar dari luka. Krepitus teraba, menunjuklian adanya gas di dalanr jaringan paha. Foto Rontgen juga menrperlihatkan Diagnosis definitif etiologi osteomielitis memerlukan adanva gas di bidang-bidangjaringan di dalam paha. Diagnosiskultur spesimen yang diperoleh saat pembedahan atau dengan gangren gas pun ditegakkan, dan pasien dibarva ke kzrmaraspirasi jarum ke tuiang atar-r periosteum melalui jaringan operasi untuk debridemen ,luas jaringan nekrotik darurat.lunak yang tidak terinfeksi. Kultur pus dari muara saluran Pada waktr-r pembedahan, hematokritnya turun menjadi 27o/osinus drainase atau luka superfisial terkait osteomielitis dan hemoglobinnva menjadi 11 g/dl; serumnya berwarnaumumnya menghasilkan bakteri yang tidak dijumpai di merah-cokelat, menandakan hemolisis disertai hemoglobindalam tulang. Kultur darah sering kali hasil posltif ketika bebas dalam sirkulasi. Kultur anaerob spesimen yang diperoleh sewakttr pembedahan menumbuhkan Clo stridium p erfr ingensterdapat gejala dan tanda sistemik (demam, penurunan berat (Bab 1 1, 2l). Pasien menderita gagal ginjal dan jantung, sertabadan, peningkatan hitung sel darah pr-rtih, laju endap daral.r meninggal dunia 3 hari setelah keceiakaan.tinggi). Ulasan Dl arval perjalanan penvakit osteomielitis, Rontgen lokasil.rfeksi menunjukkan hasil negatif. Keiainan awal vang Kasus 11 rnenggambarkan kasus k_lasik gangren gas klos-ditemukan dengan pemeriksaan radiologi, antara lain pem- tridium. C. per;t'ringens (atau sesekali Clostridium sp. lain)bengkakan jaringan 1unah, hilangnya bidang jaringan, dan terinokr-rlasi ke dalam luka trauma dari lingkungan;demineralisasi tulang; 2 3 minggu setelah onset, tampak erosi klostridium dibahas di Bab 11 dan 21. Adanya jaringantulang dan bukti periostitis. Pemindaian tulang (bone scttn) nekrotik dan materi benda asing menyajikan lingkungandisertai pencitraan radionuklida memiliki sensitlvitas sekitar anaerob yang sesuai bagi organlsme untuk berkembang biak.90%. Pemeriksaan ini menjadi positif dalam beberapa harisetelah onset dan khususnya berguna menemukan lokasi Setelah periode inkubasi yang biasanya selama 2 3 hari, tetapiinfeksi dan menentr-rkan jika ada lokasi infeksi di tempat 1ain, terkadang hanya B 12 jam, timbul nveri akut yang cepattetapi pemindaian tulang tidak mernbedakan antara fraktur,infark tulang (seperti yang terjadi pada penyakit se1 sabit),dan infeksi. CT dan MRI juga sensitif, terutama bergunamenentukan perluasan lesi di jaringan lunak. 1'erapi antimikroba dan debridemen bedah merupakanterapi osteomielitis yang utama. Antimikroba spesifik harusdipilih menurut hasil kultur spesimen yang diperoleh denganbenar dan uji kerentanan, dilanjutkan selama 6 8 mingguatau lebih lama lagi, bergantung pada inf'eksinya. Pembedahanharus dikerjakan untukmengangkat tulang mati dan sekuestrayang ada. Imobilisasi ekstremitas yang terinfeksi dan fiksasilraktur merupakan taktor penting perawatan.

Bab 48 .! Kasr.rs & Korelarsi Klir.iis 78;meninqkat disertai syok dan delirium. Ekstremitas atau iuka Gambaran Klinisterirsa nveri ketika ditekan, sangat membengkak, dan Sr\"rhu badannya 37,5 C; tanda vital lainnlir nor'rl.ll. Pc'mernengeluarkan duh serosanguinosa. Krepitus sering kali riksaan lisik menunjukkan duh mukopurulen kekuninqrn dari ostium serviks. Terasa nyeri tekan perut bagi;rn barr'ahteraba. Kulit di dekat luka terlihat pr-rcat, tetapi segera berubah kiri dengan intensitas sedang. Pemeriksaan panggul brn.iar.rualrvarna, dan terbentuk bleb berisi cairan di dekat kulit. thmpak menemukan adanya nyeri goyang serviks serta nr.eri tek'rrarea area nekrosis kulit berwarna hitam. Dalam kasus yang adneksa yang lebih berat di kiri daripada kanan.berat, terjadi perburukan dengan cepat. Temuan Laboratorium Pada pasier-r seperti ini, pewarnaan Gram terhadap cairandari bleb atau aspirat jaringan menunjukkan batang gram Kultur endoserviks untuk N. gonorrhoeae (Bab 20) negatif'.positif berukuran besar dengan ujung turnpul dan sar-rgat Kultur C. trachomatis (Bab Zl) positif.mengarah ke infeksi klostridium. Leukosit PMN jarang Terapidij umpai. Kultur anaerob merupakan konfi rmasi laboratorium Diagnosis penyakit radang panggul (pelvic inJlammatoryyang definitif. Diagnosis banding gangren gas klostridium disease, PID) pr\"rn ditegakkan. Pasien berobat rawat jalan danmencakup mionekrosis streptokokus anaerob, mionekrosis mendapat seftriakson dosis tunggal serta doksisiklin selama 2r.rekrotikans sinergistik dan fasiitis nekrotikans. Penyakit rninggu. Kedua pasangannya datang ke ldinik dan turutpenyakit yang secara klinis saling bertumpang tindih ini dapat dlobati.dibedakan dari gangren gas klostridiur.r.r melalui pewarnaanGram dan kr,rltur spesin'ren yang tepat. Ulasan Foto Rontgen lokasi infeksi memperlihatkan gas di bidang Pada laki-laki, duh uretra dikelompokkan sebagai uretritisfasia. Kelainan uji laboratorium meliputi hematokrit yang gonokokus yang disebabkan oleh N. gonorrhoeae atau uretritis nongonokokus yang biasanya disebabkan oleh C.rendah. Hemoglobin dapat lendah atau normal bahkan ketikahematokrit rendah, konsisten dengan hemolisis dan hernog- trachomatis (I5-55o/o kasus) atau Ureaplasma urealyticumlobin bebas yang terbawa sirkulasi. Leukositosis biasanya (20-40%o kasus) dan terkadar.rg oleh Trichomonas vaginalistampak. (Bab a6). Diagnosisnya ditegakkan berdasarkan ada-tidaknya diplokok intrasel gram-negatif pada pewarnaan duh uretra. Pembedahan ekstensif berupa pengangkatar.r semua Sernua penderita uretritis harus diuji menggunakan metodejaringan yang mati dan terinfeksi perlu dikerjakan guna armplifikasi asam nukleat untuk memeriksa C. trachomatismenyelamatkan nyawa. Penisilin G merupakan antibiotik dan r\. gonorrhoene. Seftriakson sering kali cligunakan untukpilihan. Antitoksin tidaklah membantu. fika terdapat syok mer.rgobati uretritis gonokokal, tetapi kr-rinolon dapat didan hemoglobin bebas dalam sirkulasi, gagal ginjal dan berikarr di area are.1 \'ang n-ren-riliki ilngka resistensi rendah. Doksisiklin atau azitror-rrisirr diberikarr ur-rtuk r-ner-rgobatikornplikasi lain sering terjadi, dan prognosisnya pun buruk. uretritis nongonokokal. Laki laki pendenta inleksi gonokokus sangat dianjurkan untuk juga menjalar.ri ter api infeksi klamidia Slr itri iin :.\i i jn - ., - . .r karena ada kecenderungan terjadi dua ir-rfeksi dalarn r.r.aktu Seorang perempuan berusia 19 tahun datang ke klinik bersamaan. karena menderita nyeriabdomen bagian bawah selama 2 hari dan mengeluarkan duh vagina kekuningan yang Pada perernpuan, diagnosis banding endoservisitis (servisitis mukopurulen) adalah antara infeksi gonore dan pertama kali terlihat 4 hari sebelumnya, satu hari C. trachomatls. Diagnosis ditegakkan melalui kultur dr,rh setelah hari terakhir siklus menstruasinya. Pasien ini endoserviks atau uji amplifikasi asam nukleat untuk memeriksa N. gonorrhoeae dan uji diagnostik molekular berhubungan seks dengan dua orang di bulan se- belumnya, termasuk dengan seseorang yang baru untuk C. trachomatis. Ada tiga pilihan terapi yang utama: (1) pada 10 hari sebelum datang ke rumah sakit. Obati N. gono rrhoeaebersama dengan C. trachomatis sebelum l.rasil kultur keluar; (2) obati hanya C. trachomatls, jika prevalensi infeksi N. gono rrhoeae rcndah, tetapi kemungkir.ran inf-eksi klamidia tinggi; atau (3) tunggu hasil kultur jika prevalensi kedua penyakit rendah dan kemungkinan kepatuhan untuk datang kembali ke dokter cukup tinggi. Anjuran terapi sama dengan terapi uretritis. Penyakit radang panggul (PID), disebut juga salpingitis, adalah peradangan uterus, tuba uterina, dan jaringan adneksa yang tidak terkait dengan pembedahan atau kehamilan. PID merupakan konsekuensi utama infeksi endoserviks oleh N gonorrhoeae dan C. trachomafls, dan lebih dari separuh kasus

788 Bagian Tujuh l. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi KlinisPID disebabkan oleh satu atau dua organisme ini. Insidens Gambaran Klinis Pemeriksaan fisik memperlihatkan duh tipis, homogen,PID gonokokus tinggi di masyarakat bagian kurnuh kota,sementara PID klamidia lebih umum dijumpai pada berwarna abu-keputihan yang melekat pada dinding vagina. Tidak ada duh darl ostium serviks. Pemeriksaan panggulmahasiswa dan masvarakat yang lebih kaya. Bakteri lain yang binanual normal, begitu pula dengan pemeriksaan lisik yangLlmum menyebabkan PID, antara lain organisme enterik dan lain.bakteri anaerob penyebab vaginosis bakterial. Nyeri abdomen Temuan Laboratoriumbagian bawah merupakan gejala yang umum dirasakan. pH cairan vagina bernilai 5,5 (normal, <4,5). Sewaktu di,Sering muncul duh vagina yang abnormal, perdarahan uterus, tambahkan KOH ke cairan vagina di atas kaca objek, terciumdisuria, nyeri ketika berhubungan seks, mual dan muntah, bau seperti amina (\"amis\"). Sediaan basah cairan tersebutserta demam. Komplikasi utama PID adalah infertilitas akibat rnemperlihatkan banyak sel epitel disertai bakteri yangoklusi tuba uterina. Sekitar 8% perempuan diperkirakan melekat (clue cells). Sel PMN tidaklah tampak. Diagnosisnyamenjadi infertil setelah menderita satu episode PID, 19,5%setelah dua episode, dan 40% setelah tiga episode atau lebih. adalah vaginosis bahterial.Diagnosis klinis PID harus dipikirkan pada semua perempuanusia reproduktifyang nenderita nyeri panggul. Pasien sering Terapimenunjukkan temuan fisik klaslk selain tanda dan gejala yangmuncul, termasuk nyeri tekar-r abdomen bar,vah, nveri goyang Metronidazol dua kali sehari selama 7 hari dengan cepat me, nyembuhkan penyakit tersebut. Pasangan prianya diputuskanserviks, dan nyeri tekan adneksa. Diagnosls klinis dapat untuk tidak diobati dulu saat ini, kecuali pasien kembali menderita vaginosis.dipastikan melalui visualisasi laparoskopiii r,rterus & tubauterina, tetapi prosedur ini tidak praktis sehingga jara;rg Ulasan Vaginosis bakterial harus dibedakan dengan duh vaginadikerjakan, tetapi hanya sekitar dr-ra pertiga peremplran yangdidiagnosis ldinis menderita PID, betul menderita penyakit normal dan dari vaginitis T. vaginalis dan vulvovaginitis C.tersebut ketika tuba uterina dan uterus berhasil diperlihatkan. albicans. (lihat Tabel 48-5). Penyakit ini sangat umumDiagnosis bandingnya meliputi kehamilan ektopik danapendisitis dan juga penyakit lain. Penderita PID sering dijumpai, diderita sekitar seperlima perempuan yang datang ke layanan kesehatan ginekologis. Sebagian besar perempuandianjurkan untuk dirawat inap dan menjalani terapi intravena menderita setidaknya satu episode vaginitis atau vaginosis selama masa reproduktifnya.untuk mengurangi kemungkinan terjadinl'a infertilitas.Regimen obat pasien rawat inap, meliputi sefoksitin dan Vagir-rosis bakterial dinamakan demikian karena tidak tanipak se1 PMN di dalam duh vagina ini menandakan bahwadoksisiklin atau gentamisin dan klindamisin. Regimen pasien penyakit tersebut bukanlah suatu proses peradangan. f-erkaitrawat jalan meliputi sefoksitin atau seftriakson dosis tunggal dengan rnfeksi Gardnerella vaginalls (Bab 22), laktobasilusplus doksisiklin, atau ofloksasin plus metronidazol. flora vagina normal menurlln jurnlahnya dan pH vaginaREFERENSI meningktit. Bersamaan der.rgan itu, terjadi pertumbuhan G.Centers for Disease Control ancl Prevention. Sexually transmittecl t,aginalis dan bakteri anaerob vagina yang berlebihan sehingga diseases treatment guidelines. MM\,VR, Morb Mortal Wkl,v nengl.rasilkan duh berbau yang mengandung amina. Selain Rep 2002;51:1. G. taginalis, batang gram-negatlf melengkung genusLareau SM, Beigi RH: Pelvic inflan'rrnatorl- clisease and tubo- ovarian abscess. Infect Dis Clin North Am 2008r22:693. Mobiluncus juea dikaitkan dengan vaginosis bakterial. BakteriTrigg BG, Kerndt PR, Aynalem G: Sexually transmitted inf'ections lengkung ini dapat dijumpai pada pewarnaan Gram duh and pelvic inflammatory disease in wonren. Med Clin North Am 200B;92:1083. vagina. Seorang perempuan berusia 28 tahun datang ke klinik T. vaginalis (Bab a6) adaiah suatu protozoa flagelata. Vaginitis akibat Z taginalis paling tepat didiagnosis melalui karena mengeluarkan duh vagina berwarna abu- sediaan basah cairan vagina yang menunjukkan trikomonad motil yang ukurannya sedikit lebih besar daripada sel pMN. keputihan yang berbau, pertama-tama disadari 6 hari Karena trikomonad kehilangan motilitasnya ketika di- sebelumnya. la aktif berhubungan seks dengan satu dinginkan, sebaiknya Anda menggunakan salin, kaca objek, pasangan yang baru ia kenal selama satu bulan dan kaca penutr\"rp yang hangat (37\" C) ketika membuat sediaan basah dan memeriksa sediaan dengan cepat. sebelumnya. Vulvovaginitis candida sering kali terjadi setelah terapi antibiotik guna infeksi bakteri. Antibiotik mengurangi flora genital normal sehingga ragi dapat berproliferasi dan me- r\"rimbulkan gejala. Dengan demikian, vulvovaginitis candida sebenarnya bukanlah penyakit menular seksual.

Bab 48 N. Kasus & Korelasi Klinis 789REFERENSI Temuan LaboratoriumWendel KA, Workowski KA: Trichomoniasis: Challenges to Lesi penis dibersihkan dengan salin serta kasa. Sejumlah kecil appropriate management. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl eksudat jernih kemudian diperoleh dari dasar lesi, dioleskan 3:S 123. di atas kaca objek, dan diperiksa menggunakan mikroskop]ohnston Vl, Mabey DC: G1oba1 epidemiology and control of lapang gelap. Terlihat banyak spiroketa. Uji serologi pe- Trichomonas vaginalis. Curr Opin Infect Dis 2008;21:56. nyaringan rapid plasma reagln (RPR) guna memeriksa sifilisNyirjesy P: Vulvovaginal candidiasis and bacterial vaginosis. menunjukkan hasii positif pada pengenceran 1:8' Uji Infect Dis Clin North Am 2008;22:637. konfirmasi spesifik treponema, yaifi Jluorescent treponemal antib ody - abs orb ed (FT A- ABS) juga positif. Seorang laki-laki berusia 21 tahun datang ke klinik Terapi&Tindak Lanjut dengan keluhan utama ulkus di penisnya' Lesi ini Pasien ini diobati dengan benzatin penisilin dosis tunggai' bermula dari sebuah papul sekitar 3 minggu se- Enam bulan kemudian, uji RPR-nya menjadi negatif, tetapi uji belumnya dan perlahan berkembang menjadi suatu FTA-ABS akan terus positif seumur hidup. ulkus. Lesi ini tidaklah nyeri, dan pasien tidak melihat ada pus atau duh dari ulkus tersebut. Pasien menyebut lima perempuan Pasangan seksnya dalam satu bulan terakhir sebelum datang ke klinik. Tiga Pasien ini sebelumnya diobati karena menderita perempuan berhasil ditemukan oleh petugas penyelidik penyakit menular seksual dan dicurigai berdagang obat untuk seks. kesehatan masyarakat; dua terbukti positifdalam uji serologi sifilis dan diobati. Dua perempuan yang tidak berhasil ditemuiGambaran Klinis telah pergi ke kota lain dan tidak diketahui alamatnya.Suhu tubuh pasien 37. C, nadi 80x/menit, pernapasan 16x/ Ulasanmenit, dan tekanan darah 110/80 mmHg' Terlihat ulkusberukuran 1 cm di sisi kiri batang penis. Ulkus ini memiliki Tiga penyakit ulkus genital yang utama adalah sifilis, herpes genital, dan chancroid. (lihat Tabel 48-6)dasar yang bersih dan tepi meninggi disertai indurasi Dua penyakit ulkus genital yang lebih jarang dijumpai,berukr.rran sedang. Nyeri ringan saat palpasi. Kelenjar getah antara lain lesi awal pada limfogranuloma venereum,bening inguinal sebelah kiri teraba membesar berdiameter disebabkan oleh C. trachomatis (Bab 27), dan penyakit1-1,5 cm. granuloma inguinale (donovanosis), vang jarang dijumpai, disebabkan oleh Kebsiella granulomatls. Limfogranuloma venereum merupakan penyakit sistemik dengan demam, malaise, dan limfadenopati; bubo inguinal terkadang dapat dijumpai. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan uji serologis, tetapi kuitur pus yang diaspirasi dari bubo inguinal dapat memperlihatkan C. tr achomatis..TplEHL ;{8-5 Vaginosis Bakterial &Vaginitis Normal Vaginosis Bakterialis Vaginitis akibal T. vaginali s Vulvovaginitis akibat C. albicansGejala utama Tidak ada Duh; bau tidak enak, dapat Duh; bau tidak enak, dapat Duh; gatal dan sensasi terbakar disertai gatal disertai gatalDuh vagina Sedikit, putih, di kulit vulva keruh Bertambah, tipis, Bertambah, kuning, hijau, Bertambah, putih, kental seperti homogen, putih, kelabu, berbusa, lengket; seringpH <4,5 lengket dijumpai petekiae di serviks keju cottageBau Tidakada >4,5 >4,5 <4,5 Bisa ada, amis Tidak adaTemuan mikroskop Sel epitel disertai Sering, amis Trikomonad motil; banyak Sediaan KOH memperlihatkan la ktobasilus Sel c/ue disertai basil yang PMN ragi bertunas dan pseudohifa lengket; tidak ada PMN Metronidazol oral Antijamur azol topikalTerapi Tidak ada Metronidazol oral atau topikal

790 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korerasi Krinis TABEL 48-6 Penyakit ulkus Genitalia yang Utama: sifilis, Herpes, dan chancroid\"Periode inkubasi i , 3 minggu (10-90 hari) Virus herpes simplex Haemophilus ducreyiManifestasi klinis yang Papul yang sedikit nyeri dan 2-7 hari 3-5 hariumum menjadi ulkus dalam 1 atau beberapa minggu Nyeri yang nyata di daerah genital; Papul yang nyeri danUji,d;agno*ift papula yang menjadi ulkus dalam menjadi ulkus dalam 1t... ' l.'l 3-6 hari; demam, nyeri kepala, 24 jam malaise, dan adenopati inguinal Pemeriksaan lapang gelap sering dijumpai ;.:Kulttur Haemophilus i ,.' glhadap €ksudat da;i chancre; Kultur virus untuk sel dan cairan aacteytpada uji serologi dari chancre; uji serologi menjadi , positif dalam 18-48 jam; pewarnaan antibodi fl uoresens setidaknya dua jenis pada spesimen yang sama m;dium dipirkaya ,Sekuelae jangka-panjang Sifilis sekunder disertai lesi Herpes genitalia rekuren yang mengandung mukokutan; sifi lis tersier Asiklovir atau famsiklovir atau : valasiklovirTerapi Benzatin pqnisilin G; doksisiklin vankomisin dan jika terdapat alergi penisilin diinkubaii pada suhu 33.C Bubo inguinal Seftriaksbn, atau azitiomisin, atau eritromisin, atau siproflok*as,inb\" Sumber:Sexuallytransmitteddiseasetreatmentguidelines.MMWRMorbMortalwklyRep 2006;6:1. UjiHlVharusdikerjakanpadapenderitapenyakitulkusgenitalyangdisebabkanolehpatogen-patogenini$ &x s K Ks x $?'g y€s&A €rg&t&ses Gambaran Klinisv&$&KK€&-$&SS$S Suhu badannya 39\" C, nadi ll0x/menit, pernapasan 32xl menit, dan tekanan darah 120/80 mmHg. Ia terlihat kurus. Seo11,an g.la,kil a ki beiusia. ir64,,ia.h,u n,, di laWa,t d: i r:,iu ma h Kesehatan giginya begitu buruk; pemeriksaan lain di daerah kepala dan leher tidak menunjukkan kelainan. pada pe- , . meriksaan dada, terdengar banyak ronki kasar di lapang paru bagian atas. Pemeriksaan fisik lain tidak menunjirkkan tsakit. kelainan. i.brufan kdaa:rnlenpae,'tn,l,lWurauynaatnri ',k:bqe|qiam{a'bh;aadna.:nps-|e6bg'aigntyif;,,k.,1i\",:1, tt<tgt. ra Temuan Laboratorium & pencitraan ,juga':rnenderita deffam; rnengglg,i!.., dan batukr.rkronis Hematokritnya 307o (rendah) dan hitung sel darah putihnya 9600/pL. Konsentrasi elektrolit dan uji darah lain normal. Uli 1:b,e rd 3h ak,,ku n in g yqn g, 1e-llcada ng ad a d:a ra hnya,, antibodi HIV-1 negatif. Rontgen dada menunjukkan infiltrat ,, ri Pa5ien,,mei0p,9kah pq.minuqalkohiil dan tinggali di dalam kavitas yangluas di kedualobus atasparu. Ujituberkulin di kulit negatif, begitu pula uji kulit dengan antigen gondong_ frrlmah,kqS.p€Iiisdi sebq.lrrh baryan$ sering iarku njungi. an serta kandida, menunjukkan anergi. la,mero,koik satil bqngkuig rokok se-tiap har:i\"selama' 45 tahun terakhir. Spesimen dahak segera diambil, dan pewarnaan basil tahan-asam pun dikerjakan sebelum p.or.d.r. konsentrasi ,,,Pa5rien tersebut,t,idak memilikitiiwayat tuberkulosis, dahak. Terlihat ada banyak bakteri tahan-asam di,dalam sediaan apusan. Kultur dahak yang didekontaminasi dan .tidak,ada,citalan,per:nah menjalani,,uji ku,l!1 guna terkonsentrasi menunjukkan hasil positif untuk bakteri memeriksa, tu biirkulosis'hta u memiliki, kelaina n pada tahan-asam setelah inkubasi selama 14 hari; M. tuberculosis Rontgen,,dada, dan11tide'k ada pajanan tub-erkulosis yang diketahui.

Bab 48 .i. Kasus & Korelasi Klinis 791ditemukan dengan pelacak molekular 2 hari kemudian. Uji fisik seluruhnya normal. Pemeriksa tidak dapat merabakerentanan organisme menunjukkan kerentanan terhadapisoniazid, rifampin, pirazinamid, etambutol dan strep- limpanya; hepar berukuran normal melalui perkusi dan tidaktomisin. teraba adanya limfadenopati.Perjalanan Penyakit di Rumah Sakit & Temuan Laboratorium & PencitraanPengobatan Hemoglobin bernilai 8,3 g/dl (nonnal, 12-15,5 g/dl), danPasien diobati dengan isoniazid, rifan-rpin, pirazinamid, dan hematokrit 27% (normal, 36 46%). Apus darah periferetambutol selama 2 bulan, kemudian diikuti dengan pem-berian isoniazid dan rifampin dua kali seminggu di barvah memperlihatkan sel darah merah hlpokrom mikrositik, cocokpengawasan langsung selama 7 bulan. Kultur dahakberikutnya dengan infeksi kronis atau anemia defisiensi besi. Hitungnegat i I untuk M. t uberc ulosis. trombosit bernilai 50.000/prl (normal, 140.000-450.000/prl). Hitung sel darah putih bernilai 7.000/pLL (normal), dengan Di rumah sakit, pasien ditempatkan di unit isolasi dan hitung jenis yang normal. Masa protrombin cukr,rp merr.ranjangdiminta menggunakan masker setiap saat. Akar.r tetapi, dan masa tromboplastin parsial juga sedikit memanjang,sebelum prosedur masker dan isolasi diterapkan, seorang menandakan koagulopati akibat penyakit hati. Pada uji fungsi hati, didapatkan aspartat aminotransferase (AST) 140 unit/Lmahasiswa kedokterar-r serta seorang reslden telah terpajan (normal, 10-40 unit/L), alanin aminotransferase (ALT) 105dengan pasien. Residen tersebut mengalami perubahan ujikulit tuberkuiin dan mendapat isoniazid profilaksis selarra 9 ur.rit/L (nomral S-3S unit/L), bilirubin 2 mgldL (dua kaiibulan. normal), dan fosfatase alhali 100 unit/L (normal 36-122 r-rnit/L). Albumin serum 1,7 g/dl (norma1, 3,a-5 g/dl). Kontak erat pasien diusahakan diselidiki. Total 3.i orangrnemiliki hasil uji tuberkulin positif. Orarrg-orang berusia 35 Kreatinin, nitrogen urea darah, dan elektrolit menunjukkantahun atau lebih muda diberi isoniazid prohlaksis selama I hasil nornal. Urinalisis memperlihatkan sedikit sel darahtahun; sedangkan yang berusia lebih tua dari 35 tahun merah dan putih. Dua kr-rltur darah rutin terbukti negatif.menjalani Rontgen dada berkelanjutan secara periodik. Duakasus tuberkulosis aktif juga didiagnosis dan diobati. Isoiat Kultur sputum dan urine menumbuhkan sedikit floraM. tuberculosls dari dua pasien identik dengan isolat pasienawal melalui pemeriksaan sidik jari DNA. normal. Uji serologi HIV-1, antigen dan antibodi vlrus hepatitis B, Seorang perempuan Asia berusia 31 tahun dirawat di rumah sakit karena menderita malaise yang semakin coksidioidomikosis, leptospirosis, bruselosis, infeksi miko parah, mialgia, batuk kering, dan sesak napas selama 7 plasma, penyakit Lyme, dan demam Q bernilai negatif. Uji minggu. la menderita demam 38-39\"C setiap hari dan kulit tuberkulin bernilai negatil begitu pula uji kulit dengan antigen gondongan dan kandida, menunjukkan anergi. baru-baru ini mengalami penurunan berat badan Rontgen dada terlihat normal. Rontgen saluran cerna atas sebanyak 5 kg. la mendapat sefalosporin oral tanpa dan enema barir-rm bernllai negatif. CT scan abdomen juga negatif. manfaat. Riwayat penyakit dahulu memperlihatkan bahwa ia Perjalanan Penyakit di Rumah Sakit & beremigrasi dari Filipina pada usia 24 tahun dan mem- Terapi punyai hasil Rontgen dada yang normal saat itu. Nenek Selama beberapa hari pertarna di rumah sakit, pasien pasien meninggal dunia akibat tuberkulosis ketika menderita sesak napas yang progresif dan gawat napas. pasien masih bayi; ia tidak tahu apakah ia pernah Rontgen dada berulang men.rperlihatkan inliltrat interstisial bilateral. Pasien didiagnosis mengalami sindrom gawat napas kontakdengan neneknya. Pasien mendapatvaksin BCG dewasa. Hemoglobir\"r bernilai 10,6 g/dl dan hitung sel darah ketika masih kecil. la saat ini tinggal bersama kerabat putih 4.900/prl. Gas darah arteri menunjukkan pH 7,38; PO, yang memiliki usaha rumah inap bagi sekitar 30 orang 50 mmHg (rendah), dan PCO, 32 mmHg. Pasien diberi terapi lanjut usia. oksigen dan diintubasi (selama 4 hari). BAL pun dikerjakan. Cairan bilas terbukti negatif pada pemeriksaan kultur rutin,Gambaran Klinis dan pewarnaan tahan-asam juga negatif. Pemeriksaan CT scan abdomen kedua memperlihatkan hati yang tampakSuhu badan pasien 39'C, denyut nadi 100x/menit, pernapasan2Oxlmenit, dan tekanan darah 120/80 mmHg. Pemeriksaan normal, tetapi terdapat limfadenopati periaorta dan splenomegali ringan. Pasien menjalani laparoskopi disertai biopsi hati dan biopsi sumsum tulang. Biopsi hati dan sumsum tulang memperlihatkan granuloma disertai se1 raksasa; basil tahan-asam juga terlihat. (Terdapat cadangan besi dalam jumlah besar, menunjukkan bahwa anemia terjadi karena infeksi kronis dan bukan karena defisiensi besi). Pasien diberi isoniazid, rifampin, pirazinamid, dan etambutol. Rontgen dada terus memperlihatkan infiltrat difus, tetapi jelas terlihat ada perbaikan. Demam pasien

792 Bagian Tujuh {. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi K}inisberkurang, dan ia memperlihatkan peningkatan keadaan bersin, atau berbicara. Faktor utama penularan infeksi antarasecara umum. lain keeratan dan durasi kontak serta tingkat penularan Antara masa inkubasi hari ke- 19 hingga ke-2 1, biopsi hati pasien. Umumnya, <5070 kontak dengan kasus aktif menjadidan sumsum tulang serta cairan bilas menunjukkan hasilpositifpada kultur basil tahan-asam, yang diketahui sebagai terinfeksi, seperti terbukti melalui perubahan pada uji kuiit tuberkulin. Pasien umumnya tidak lagi menular dalam 2M. tuberculosls melalui pelacak molekular. Mikobakteria minggu sejak memulai terapi. Sekali terinfeksi,3-4o/o individu menderita tuberkulosis aktif pada tahun pertama dan sekitartersebut rentan terhadap semua obat yang diterima pasien. 10% pada waktu-waktu berikutnya. Kumpulan usia yang rentan menghasilkan penyakit aktif adalah masa bayi, usiaRegimen empat obat dilanjutkan selama 2 bulan hingga hasil 15-25 tahun, dan usia lanjut.uji kerentanan telah diperoleh. Pasien kemudian terus Uji kulit tuberkulin dikerjakan melalui suntikan 5 unitmendapat isoniazid dan rifampin selama 10 bulan sehingga tuberkulin (TU) purified protein deriyatiue (PPD) intrakutantotal lama terapi menjadi 1 tahun. men ggunakan j ar ttm 2 6 atau 27 . Reaksinya dib aca 48 -7 2 j am Saudara pasien dan orang usia lanjut yang hidup bersama kemudian, dan uji dikatakan positif jika indurasinyapasien menjalani uji kulit tuberkulosis. Orang yang me- berukuran 10 mm atau lebih; eritema tidak dipertimbangkannunjukkan hasil positif dan yang anergi atau memiliki riwayatbatuk atau penurunan berat badan juga menjalani Rontgen untukmenentukan hasilpositif. Pada orangyang menunjukkandada. Tiga orang ditemukan positif melalui uji tuberkulin. indurasi 10 mm, 90% menderita infeksi M. tuberculosis,Tidak ada yang menderita tuberkulosis aktlf. Ketiga orangyang menunjukkan uji kulit positif berusia di atas 35 tahun sedangkan pada dasarnya semua orang yang menunjukkandan tidak mendapat isoniazid prolilaksis karena adanya efek indurasi lebih dari 15 mm terinfeksi. Uji positif palsu disebabkan oleh infeksi mikobakteria nontuberkulosissamping obat bagi orang yang berusia lanjut. (contoh, Mycobacterium kansasii). Uji negatif palsu terjadi Pasien diperkirakan menderita tuberkulosis reaktivasi akibat penyakit umum pada penderita tuberkulosis ataudisertai penyebaran hematogen melibatkan paru-paru, hati,kelenjar getah bening, dan mungkin ginjalnya. akibat imunosupresi. Uji kulit tambahan menggunakanUlasan antigen kandida atau gondongan (kebanyakan orang denganDi seluruh dunia, diperkirakan lebih dari 1,5 miliar orang, status imunologi normal bereaksi terhadap uji tambahanatau sekitar sepertiga penduduk dunia, menderita tuberkulosisdan tiap tahun sekitar 3 juta orang meninggal dunia karena tersebut) dapat membantu menentukan jika pasien anergi.penyakit tersebut. Di Amerika Serikat, angka kejadian Infeksi M. tuberculosis primer pada anak mencakuptuberkulosis mencapai serendah 9,4 kasus per 100.000 orang infiltrat lapang paru tengah atau bawah disertai limfadenopatidi pertengahan 1980 an. Angka tersebut meningkat sedikit di hilus pada Rontgen dada. Remaja dan dewasa dapatakhir 1980-an, tetapi sejak 1992 angka ini menurun lagi. menunjukkan gambaran yang serupa pada infeksi primer,Angka terendah (dan terkini yang dicatat) sebanyak 5,2 kasus tetapi infeksi akan sering kali berkembang menjadi penyakitper 100.000 orang (14.874 kasus) di tahun 2003. Tr.rberkulosis kavitas di apeks. Pada kaum usia lanjut, tuberkulosis dapatdi Amerika Serikat paling sering dijumpai di populasi bermanifestasi tidak spesifik sebagai pneumonia lobus bawah.sosioekonomi menengah ke bawah: penduduk miskin di Keberadaan penyakit kavitas di apeks sangat menguatkandaerah urban, gelandangan, pekerja pertanian migran,alkoholik, dan pengguna obat suntik terlarang. Sekitar kecurigaan tuberkulosis (diagnosis bandingnya mencakupseparuh kasus tuberkulosis dijumpai pada masyarakat histoplasmosis), tetapi tuberkulosis dapat saja mirip denganpendatang yang terlahir di luar negeri. Angka kejadian penyakit-penyakit lain jika bagian paru lainnya selain apeks terinfeksi. Tuberkulosis paru kronis dapat disebabkan olehtuberkulosis dapat sangat tinggi pada beberapa kelompok danarea geografis (contoh, pengguna obat terlarang intravena reaktivasi infeksi endogen atau reinfeksi eksogen.yang positif HIV di Amerika Serikat bagian timur, pasien Tuberkulosis ekstraparu dijumpai pada kurang dari 20o/oAIDS di Haiti). Tuberkulosis pada pasien lanjut usia biasanya kasus, lebih sering pada penderita AIDS, dan dapat menjaditimbul akibat reaktivasi infeksi yang sebelumnya diderita, begitu berat dan bahkan mengancam nyawa. Metode pe-sementara penyakit pada anak mengindikasikan transmisi nyebaran yang paling sering dijumpai adalah penyebaranaktif M. tuberculosis. Sekitar 80% kasus pada anak dijumpaipada minoritas etnik. Akan tetapi, tuberkulosis aktif paling hematogenik sewaktu infeksi primer, atau lebih jarang lagi,sering didiagnosis pada dewasa muda, sering kali berkaitan dari penyakit paru kronis atau fokus lainnya. Dapat terjadidengan infeksi HIV-1. Infeksi tuberkulosis dan HIV-1 yang perluasan infeksi secara langsung ke dalam rongga pleura,terjadi bersamaan, khususnya penting di negara berkembang; perikardium, atau peritoneal, begitu pula infeksi di salurandi Afrika, jutaan orang menderita kedua infeksi. Timbul cerna dengan menelan sekret yang terinfeksi. Pada penderitakekhawatiran yang besar mengenai penyebaran tuberkulosis AIDS, tidak seperti pasien 1ain, penyakit paru dan ekstraparuyang resisten berbagai obat di Rusia. umum dijumpai secara bersamaan. Bentuk tuberkulosis Penyebaran tuberkulosis dari pasien ke orang lain terjadi ekstraparu yang utama-kira-kira menurut urutan fre-melalui nukleus droplet infeksius yang tercipta saat batuk, kuensinya dari yang tersering hingga terjarang-adalah sebagai berikut: limfatik, pleura, genitourinari, tulang dan sendi, diseminata (miliaria), meningeal, dan peritoneal. Akan tetapi, organ apapun dapat terinfeksi M.tuberculosls sehingga tuberkulosis harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding banyak penyakit lain.

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 793 Dua obat r.rtama yang digunakan untuk mengobati a* a -t-{. -{tuberkulosis adalah isoniazid dan rifampin. Obat lini-pertama lainnya adalah pirazinamid dan etambutol. Ada Seorang laki-laki berusia 44 tahun mengeluh demambeberapa obat lini-kedua yang lebih beracun atau kurang intermiten selama beberapa minggu yang terkadangefektif, atau keduanya sehingga hanya boleh digunakan disertai rasa menggigil. Frekuensi buang air besarnyasebagai terapi jika keadaan memaksa (contoh, kegagalan meningkat tanpa disertai diare yang jelas, tetapiteraipi karena ada resistensi obat majemuk dengan obat sesekali menderita kram dan nyeri perut. Tidak adastandar). Terdapat beberapa regimen obat yat-rg disetujui nyeri kepala atau batuk. Berat badannya turunpenggunaannya sebagai terapi M. tuberculosis yang rentan sebanyak 5 kg. Sisa riwayat medis yang lain tidak ada. Sepuluh tahun sebelum sakit seperti ini, aktivitaspada anak dan dewasa. Kebanyakan klinisi memilih regimen6-bu1an. Fase ar'val dalam regimen 6 bulan pada orang dervasa pasien membuatnya berisiko menderita infeksi HlV. laharus mencakup periode INH, RIF, PZA, dan ElvlB selama 2 belum pernah menjalani uji laboratorium untuk me-bulan. Pengawasan langsung minum obat selama 5 hari tiap nentukan status HlV.minggu menunjang optimalnya terapi. Fase lanjutan terapi Gambaran Klinisharus terdiri atas INH dan RIF yang diberikan mir.rin'ra1 Suhu tubuh 38'C, denyut nadi 9Ox/menit, frekuensi napasselama 4 bulan. Fase lanjutan harus diperpanjang 3 bulan lagipada pasien yang menunjukkan kavitas di Rontgen dada arval 18x/menit, dar.r tekanan darah 110/70 mmHg. Ia tidak tampakatau lanjutan serta yang kulturnl'a positif di saat thse terapi sedang sakit. Ujung limpanya teraba di kuadran perut kiri atas sepanjang 3 cm di barvah iga (menandakan splenomegali).awal 12 bulan) telah selesai. Tidak terkesar-r ada hepatomegali dan limfadenopati, dan Terapi selama sembilan bulan dianjurkan pelaksanaannya tidak ada gejala neurologis atau meningeal. Pemeriksaan fisik yang lain normal.jika PZA tidak dapat dimasukhan ke dalam regirnen alval,atau jika isolat ternyata resisten terhadap PZA. Terapi INH, Temuan Laboratorium & PeneitraanRIF, dan EMB harus diberikan dalam 2 bulan pertama, Hlturrg sel darirh putih pasien stabil di 3.000/pLL (di bawahdilanjutkan dengan INH dan RIF selama 7 bulan, diberikanentah tiap hari atau dua kali seminggu. Resistensi atau n'lohrrenlpael)r.-inHdeumceartoskeribt a2lr9v9a20k (di bau'ah normal). Hitung CD4 selkerentanan terhadap isoniazid dan rifampin merupakan 75 se1/;rl. (nonnal, 425-1.650Ip,L).faktor-faktor penting dalam memilih obat yang tepat dan Pemeriksaan kimia darah hanya menunjukkan kelainanmenentukan durasi terapi. Pada pasien yang tidak Patuhminum obat, pengawasan minum obat sama pentingnya. kadar enzin fosfatase alkali dalam hati sebanyak 210 unitilREFERENS!American Thoracic Society, CDC and lnfectious Diseases Societ,v of America: Treatment of tr.rberculosis. MMWR, Morb Mortal Wkly Rep 2003;s2( RR1 1 ): 1 .LoBue P: Extensivelv drug-resistant tuberculosis. Curr Opin Infect Dis 2009:22:167 .Maartens G, Wilkinson Rj: Tubercr-rlosis. Lancet 20071370:2030. (normal, 36-122 unit/L). Evaluasi lebih lanjut terhadap penyebab demam yang diderita pasien menunjukkan urina- lisis normal, kultur darah rutin negatif, dan Rontgen dada yang normal. Uji antigen kriptokokus serum juga negatif. Dua kultur darah guna memeriksa mikobakteria pun dikerjakan; keduanya berubah menjadi positif dalam 10 dan 12 hari setelah darah diambil. Tiga hari kemudian, organisme diidentifikasi dengan pelacak molekular sebagai kompleks M. avium (MAC). Uji ELISA standar untuk memeriksa antibodi HIV-I terbukti positif. Analisis Western blof memperllhatkan antibodi terhadap tiap kelon.rpok antigen utama HIV 1, yaitu protein Gag, Pol, dan Env. Pemeriksaan DNA rantaibercabang untuk mengukur RNA HIV 1 menunjukkan hasil positif dengan 300.000 salinan/ml.

794 Bagian Tujuh .i. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi KlinisTerapi&Tindak Lanjut beberapa subtipe dan sub-subtipe: AI, A2,A3, .A.4, B, C, D, F1, F2, G, H, J, dan K. Sistem klasifikasi ini bermanfaat untukPasien mulai diberi regimen tiga obat untuk mengobati MAC:klaritromisin, etambutol, dan siprofloksasin. Ia merasa lebih mempelajari epidemiologi, sifat penularan, dan kemungkinansehat, demam dan keringatnya jauh berkurang, dan nafsu respons terhadap terapi antiretrovirus. Akan tetapi, hitung selmakannya meningkat. Bersamaan dengan regimen ini, pasien CD4 dan beban virus masih diandalkan guna mencapai tujuanjuga mulai dlberi highly active antiretroviral therapy meningkatkan tatalaksana klinis dan terapi bagi penderita AIDS. Karena hitung sel CD4 tersedia di negara-negara maju(HAART). Obat obatan yang digunakan adalah dua peng- tetapi tidak mudah didapat di sebagian besar area di dunia,hambal reverse transcriptase nukleosida-Abacavir danlamivudin (3TC). Pada tindak lanjut 4 bulan setelah terapi makna klasifikasi yang rumit ini terbatas di banyak areaantiretroviral dimulai, angka beban virus (tiral load) RNAHIV-1 pasien menjadi tidak terdeteksi; hitung sel T CD4 250 geografi. Klasifikasi tersebut juga tidak membantu perubahansel/pL. status pasien yang dapat meningkat begitu dramatis dengan HAART.Ulasan Mengenai lnfeksi HIV-l & AIDS Infeksi yang menggambarkan AIDS (klasifikasi klinis C,Periode inkubasi mulai dari pajanan hingga onset penyakit di atas) disajikan dalam Tabel 48-7. Tumor terkait AIDSHIV-l akut biasanya 2-4 minggu. Kebanyakan orang men- termasuk limfoma primer otak, limfoma Burkitt atauderita penyakit akut yang bertahan selama 2-6 minggu. Tanda imunoblastik, dan karsinoma serviks invasif pada perempuan,dan gejala yang umum dijumpai meliputi demam (97%), selain sarkoma Kaposi. Ensefalopati HIV I disertai gangguanadenopati (77o/o), faringttis (73o/o), ruam (70%), dan mialgia fungsi motorik atau kognitif serta penyakit layu otot HIV-1atau artralgia. Ruamnya berupa eritema, tidak gatal, dan (penurunan berat badan >10% dan diare lebih dari 1 bulanterdiri atas lesi makulopapular (sedikit meninggi) berdiameter atau kelemahan dan demam) juga menandai AIDS.5-10 mm, biasanya terdapat di wajah atau batang tubuh-tetapi ruam dapat saja dijumpai di ekstremitas atau telapak Pasien yang terinfeksi HIV-1 dapat menunjukkan tanda dan gejala yang mengarah ke satu sistem organ atau lebih.tangan dan telapak kaki atau bisa generalisata. Ulkus di dalam Infeksi oportunistik yang umum dijumpai disajikan menurut lokasi anatomi di Tabel 48-8. Biasanya, evaluasi penderitamulut merupakan gambaran khas infeksi HIV primer. infeksi HIV- I atau AIDS didasarkan pada riwayat klinis dan epidemiologis akan adanya kemungkinan pajanan sertaPenyakit akut digambarkan \"mirip dengan mononukleosis\",tetapi sesungguhnya merupakan satu sindrom yang jelas evaluasi diagnostik terhadap penyakit yang diderita menurutberbeda. lokasi yang terlibat. Antibodi IgM anti-HIV-1 tampak dalam waktu 2 minggu Status ilmu seputar terapi obat anti-HIV- 1 berubah begitusetelah infeksi primer dan mendahului munculnya antibodi cepat, dan karena alasan ini rekomendasi terapi anti-HIV-1IgG yang terdeteksi dalam beberapa minggu kemudian.Deteksi RNA HIV-1 di awal ir.rfeksi menjadi perhatian utama harus dipertimbangkan sebagai sesuatu yang tidak permanen.bagi bank-bank darah guna mencegah dilakukannya transfusi Paparan ini hanya akan menyajikan panduan umum.darah yang HIV- 1 -positif, tetapi antibodi-negatif. Profilaksis pascapajanan dengan obat anti-HlV-l cukup efektif sehingga terapi infeksi HIV-1 primer juga memiiiki AIDS merupakan komplikasi utama infeksi HIV-I. implikasi prognosis yang menjanjikan. Banyak faktor me-Sindrom ini dipertegas dengan timbulnya berbagai infeksi mengaruhi keputusan untuk memulai terapi anti-HIV-1,oportunistik berat, neoplasma, atau manifestasi lain yang termasuk laju penurunan hitung sel CD4 dan kadar RNAmengancam nyawa akibat imunosupresi progresif karena HIV-I dalam darah. Di awal perjalanan penyakit HIV-I,HIV-I. AIDS adalah manifestasi terberat dari beberapa ketika hitung sel CD4 >500 sel/prl, status klinis sebaiknyagangguan klinis yang timbul setelah infeksi HIV primer.Definisi formal AIDS pertama kali terjadi sebelum HIV-1 dipantau. Ketika hitung sel CD4 di antara 200 dan 500 sel/prl,berhasil diperjelas ciri-cirinya. Definisi ini dimodifikasi di terapi antiretroviral dapat diberikan, bergantung hasil uji RNA virus. Ketika hitung se1 CD4 menurun hingga <200 sel/tahun 1987 guna mengikutsertakan bukti infeksi HIV-1 dan pL, terapi dengan obat yang aktif terhadap HIV-1 umumnyasekali lagi di tahun 1993 guna menambahkan kriteria hitung dianjurkan. Obat-obatan yang digunakan untuk mengobatisel CD4. Tiga kriteria hitung sel CD4 adalah sebagai berikut. infeksi HIV-1 dibahas dalam Bab 30. Ketika hitung sel CD4(1) >s00 selipl, (2) 200-49911tL, dan (3) <200/pL. Tiga <2001p.L, terapi dengan dua obat penghambat reyersekategori klinis adalah sebagai berikut: (A) infeksi HIV-I transcriptase analog nukleosida dan penghambat proteaseakut-limfadenopati persisten dan penyakit asimtomatis; (B) atau penghambat reyerse transcriptase non-nukleosidapasien dengan gangguan simtomatis yang dapat sajadisebabkan oleh infeksi HIV-1 atau dipersulit oleh infeksi sebaiknya diberikan. HAART ini membawa dampak signifi kanHIV-1 (kandidiasis orofaring atau vulvovagina persisten, dalam meningkatkan tarafhidup dan prognosis bagi banyakherpes zoster berulang, angiomatosis basiler, dan lain-lain), pasien AIDS. Respons terhadap terapi harus dipantau dengandan (C) gangguan-gangguan khas AIDS (lihat bawah). Hasil mengikuti perkembangan nilai beban virus dan uji resistensiakhir klasifikasi infeksi HIV-1 terkini adalah pembagian ketika respons klinisnya buruk. Ketika hitung sel CD4 <2001menjadi beberapa subtipe yang ditandai dengan huruf dan pL, profilaksis untuk infeksi P jiroveci harus diberikan.sub-subtipe yang ditandai dengan nomor. Saat ini dikenal Profilaksis bagi infeksi oportunistik lain (Tabel 4B-7) jrya tepat diberikan.

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 795TABEL 48-7 Ringkasan lnfeksi yang Timbul pada AIDS, Terapi, & ProfilaksisnyaVirus Retinitis, colitis, esofagitis, pneumonia, Valgansiklovir oral dan implan Gansiklovir oral atau intravenaSitomegalovirus viremia gansiklovir intraokular (retinitis); Asiklovir, famsiklovir, valasiklovir gansiklovir intravena, foscarnet,Virus Epstein-Barr Limfoma non-Hodgkin sel B derajat famsiklovir (oral dan genltal)Herpes simplex tinggiVirus JC Terapi sitotoksik dosis tinggi setelahHerpesvirus 8 manusia (herpes virus Ulkus kutan, orofaring, atau bronkial; HAART proktitis terkait sarkoma Kaposi) Asiklovir, foscarnet Leukoensefalopati multifokal progresifBalderi Sarkoma KaposiKompleks fi'lycobac teium avium Diseminata atau ekstraparu Umumnya menggunakan dua hingga Klaritomisin atau azitromisinMycob afieriu m kon sarir. mikobakteri empat obat: klaritromisin atau nontuberkulosis lainnya Diseminata atau ekstraparu azitromisin dan etambutol atau Cegah penularan dengan tindakah rifabutin atau siprofloksasin atau pEngendalian infeksi yang baik;Mycobacterium tuberculosis Di manapun: paru, limfadenitis, rifampin lsoniazid untuk uji kullr tuberkulin diseminata yang positif >5 mmlnfeki balderi piosenik rekuren Sesuai pola kerentanan yang sudah t episode dabm 2 tahun dan usia jelas SiprofloksaslnSalmonella sp. Trimetoprim-sulfametoxazol; dapsonPneumocyslis jiraveci <1 3 tahun; >2 episode pneumonia lsoniazid, rifampin, pirazinamid. dan dalarn 1 tahun dan usia berapaputi etambutol (lainnya menurut hasil dengan atau tanpa pirimetaminJamur Strepto coccus p neu mo n i ae, uji kerentanan) selama 2 bulan; plus leukovorin; pentamidin Stteptoco ccu s pyo g enes, lanjutkan isoniazid dan rifampin isetionat aeroSol, atovaquonCandida albicans Strepto cocc us a g a Ia cti a e, selama setidaknya 4 bulan lagiC ryptococcu s n eofol m o n s streptokok lain, Hd emophilusH i stopl a sm a co p s u I atu m i nfl uenzae, Stap hy lococ cu s o u r e u s Sejuai spesiesCoccidioides immitis Bakeremia Sefalosporin generasi ketiga,Frotozoa Pneumonia siprofloksasinToxoplosrnd gotldli Trimetoprlm-sulfametokazol;Cryptosppridlam pentamidin isetionat; tlimetrekat plus leukovorin dengan atau tanpalsoswdsp, dapson; klindamisin plus primakuin Esofagitis, trakeo-bronkitis; ju ga Amfoterisin B, flukonazol, lainnya Flukonazol orofaring, vaginitis Amfoterisin B dan flusitosin; Flukonazol Meningitis, diseminata; juga paru fl ukonazol dan fl usitosin Itrakonazol Ekstraparu;juga paru Amfoterisin B, itrakonazol Itrakonazol atau flukonazol oral Ekstraparu;juga paru Amfoterisin B f nsetalitis. diseminata Pirimetamin plus sulfadiazin dan Trimetoprim-sulfametoksazol atau p1618 5Ehmg 4t; bulan leukovorin; pirimetamin:dan pirlmetamin-dapson; atovaquon Diare selama <l bulan klindamisin plus dsam folat dengan atau tanpa pirimetamin plus leukovorin ART efektif mampu menimbulkan respons klinisi nitazoxanid, Trimetoprim-sulfametoksazol paromomisin Trimetoprim-sulfametokazol

r796 Bagian Tujuh .f. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi KlinisTABEL 48-8 Komplikasi Umum Penderita tnfeksi HtVLokasi KornplikasldanEtiologi KeteranganUm um Limfadenopati generalisata progresif Diderita 50-70%o setelah infeksi HIV primer; harus dibedakan dengan sejumlah besar penyakit yang dapat menyebabkan limfadenopatiSistem saraf Ensefalopati HIV; demelsia AlD5 Toksoplasmosis serelsri; Toxop lasm a qond i i Hilang ingatan jangka-pendek; kesulitan mengorganisasi aktivitas sehar!-hari; kurang perhatianMata Menlngitis kriptokokus; Crypfo coccus neoformo nsKulit Leukoensefalopati multifokai progresif; virus JC Gangguan otak multifokal umum dijumpai dan menyebabkan beragam Sitomegalovirus penyakit klinis: perubahan status mental, kejang, kelemahan otot, Limfoma sistem saraf pusat primer kelainan sensoris, disfungsi serebelum, dan lain-lain. Sitomegalovirus Sering muncul perlahan dengan demam, nyeri kepala, dan malaise Munculnya defisit neurologis fokal selama beberapa minggu Sarkoma Kaposi: herpesvirus 8 manusia (herpesvirus Ensefalitis, poliradikulopati, mononeuritis multipleks terkait sarkoma Kaposi) Munculnya defisit neurologis fokal selama beberapa hari hingga minggu Folikulitis stafi lokokus: Staphylococcu s a u reu s Retinitis Herpes zoster: virus varisela-zoster UIkus herpes: virus herpes simpleks Nodul kulit padat berdiameter 0,5-2 cm yang dapat teraba; awalnya berukuran lebih kecil dan kemudian dapat saling menyatu, disertai Angiomatosis basilar: Bortonel la hen se Iae, Borto nel la massa tumor besar; biasanya berwarna violet; dapat menjadi quintono hlperpigmentasi pada orang berkulit hitam; dapat melibatkan banyak sistem organ Moluskum kontagiosum Infeksi folikel rambut di batang tubuh, kemaluan, atau mukaMulut Kandidiasis oral; Candida albicans Vesikel di atas dasar eritem dan memiliki penyebaran dermatomalGastrointestinal Vesikel berkelompok di atas dasar eritem yang cepat berevolusi menjadi Leukoplakia berambut: kemungkinan disebabkanParu oleh virus Epstein-Batr ulkus; biasanya terdapat di daerah wajah, tangan, atau genitalSaluran genital Papul merah yang membesar dikelilingi eritema; gambaran klinisnya Gingivitis dan periodontitis Ulkus mulut: herpes simpleks, virus varisela-zoster, serupa dengan sarkoma Kaposi, tetapi secara histologis sanqat berbeda sitomegalovirus, dan banyak agen infeksi lainnya Papul atau nodul diskret berwarna daging, seperti mutiara, berbentuk Sarkoma Kaposi kubah yang sering kali memiliki umbilikus. Biasanya tampak di sepanjang garisjanggut. lnfeksi berat dan lama dapat menyerang Esofagifis: Ca nd ida olbicdns, sitomegalovirus, virus penderita HIV herpes simpleks Plakat merah mulus di palatum molle atau durum;dapat membentuk Gastritis: sitomegalovirus pseudomembran Enterokolitis: Sdlm onell a, Cryptospori di um, lsospora, Penebalan mukosa oral, sering disertai rugae atau lipatan vertikal mikrosporidia, 6lo rdid, Entamoebo h istolyt i co, banyak lainnya Gusi terlihat merah meradang; ulkus nekrotikans di sekitar gigi Proktokolitis: Nelsserid g o no rrh oeae, Ch I omyd ia Dapat bermanifestasi berupa vesikel berulang yanq membentuk ulkus t ra c ho m ati s, Trepo n e m a pa I Ii d u m, Ca m py I obo cte r, herpes simpleks, sitomegalovirus Lesi ungu-merah yang paling sering terlihat di palatum Pneumonia interstisial atau konsolidatif: Banyak Nyeri dan sulit menelan tumor dan banyak spesies bakteri, jamur, virus, dan protozoa dapat menyebabkan penyakit paru Mual, muntah, cepat kenyang, anoreksia pada penderita HIV Sangat umum dijumpai; diare, kram abdomen, dan nyeri abdomen Kandidiasis vagina : Candido olbicans Nyeri rektum Kutil genital: virus papiloma Onsetnya dapat lambat atau cepat, disertai demam, batuk, dan sesak Karsinoma serviks invasif: virus papiloma napas; diagnosis sering kali ditegakkan melalui bronkoskopi disertai bilas bronkoalveolus PID (pelvic inflomotory disease, penyakit radang panggul) Duh abnormal seperti culd (bagian padat ketika susu berkoagulasi) disertai kemerahan dan gatal pada vulva; umum dijumpai pada Herpes genital: virus herpes simpleks perempuan penderita HIV Sifilis: Tre p o n e m a p a I Ii d u m Bisa berat pada penderita HIV sei atipik yang terlihat pada apusan pap sampai dan mencakup karsinoma sering dUumpai pada perempuan penderita HIV Lebih sering dan lebih berat pada wanita penderita HIV daripada perempuan lain Sering berulang dan lebih berat pada penderita HIV dibandingkan orang lain Sifilis menjadi lebih progresif pada penderita HtV daripada orang lain; dapat mempercepat perburukan neurosifi lis

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 797RHFERENSI Transplantasi hati ortotopik berhasil dikerjakan tanpa adaHammer SM et a1: InternationalAIDS Society-USA' Antiretroviral kesulitan. Rekonstruksi empedu dilakukan melalui koledo- treatment of adult HIV infection: 2008 recommendations of kokoledokostomi (anastomosis primer dari donor ke duktus the International AIDS society-USA panel. JAMA koledokus milik penerima) dengan pemasangan slang-T 2008;300:555.Murphy RL (chair): Critical issues surrounding treatment in the sebagai penyalir empedu eksternal selama proses penyembuh- era of active antiretroviral therapeutics. Clin Infect Dis an anastomosis berlangsung. Karsinoma hepatoselular 2000;30(2 Suppl). [Seluruh terbitan.] ditemukan tanpa sengaja pada pemerlksaan eksplan. PasienPeiperl L, Colley S, Bacon O, Volberding P (editor): HIV In Site mulai diberi takrolimus intravena (untuk mengurangi Knowledge base Isumber elektronik], the comprehensive, on penolakan) dalam bentuk infus kontinu selama 24 jam serta line textbook of HIV disease from the University of California San Fransisco and SanFransisco General Hospital 2009; http:// kortlkosteroid untuk imunosupresi (juga membantu mencegah hivinsite.ucsf.edu/InSite.j sp?page=KB. penolakan). Takrolimus diubah menjadi terapi oral di hariTaylor BS, Sobieszczyk ME, McCutchan FE, Hammer SM: The ke-2. Gansiklovir intravena diberikan pada hari 1-7 sebagai profilaksis terhadap infeksi sitomegalovirus (hepatitis dan challenge of HlV-subtlpe diversity' N Engl I Med pneumonia); setelah gansiklovir dihentikan, asiklovir oral 2008;358:1590. dosis tinggi diberikan empat kali sehari selama 3 bulan sebagaiKASUE 18: TR*NSPLANTASI HATI profilaksis berlanjut terhadap infeksi sitomegalovirus. Trime-Seorang laki-laki berusia 61 tahun menjalani toprim-sulfametoksazol oral diberikan dua kali seminggutransplantasi hati ortotopik akibat sirosis yang sebagai profi laksis terhadap pneumonia pneumosistis.disebabkan oleh hepatitis C kronis. la terjangkit Fungsi alograf tercipta segera setelah transplantasi. Dihepatitis C dari transfusi darah yang diterimanya hari ke-7, AST bernilai 40 unit/L, fosfatase alkali 138 unit/Lsewaktu menjalani operas! pintas koroner 10 tahun (normal, 36-122 unit/L), dan bilirubin 6,2 mgl dL. Diagnosissebelum datang dengan penyakit hati. Penyakit hati banding kelainan fungsi hati adalah cedera selamatersebut didiagnosis 2 tahun sebelum menjalani pemeliharaan hati di antara waktu donasi dan transplantasi,transplantasi hati ortotopik ketika ia menderita trombosis arteri hepatik, dan yang jarang, hepatitis herpesperdarahan varises esofagus. Perdarahannya pada simpleks. Biopsl hati di hari ke-7 menunjukkan cederaakhirnya dapat dikendalikan, tetapi pasien kemudian sewaktu pemeliharaan.menderita asites dan ensefalopati hepatik yang hanya Pasien dipulangkan di hari ke-12 dengan takrolimus dan prednison oral guna membantu mencegah penolakan. Di hariberhasil dikendalikan sedikit oleh terapi medis. la juga ke-21, biopsi hati tidak menunjukkan ada penolakan sel danmenderita diabetes bergantung-insulin. Ketika per- uji hatinya bagus: AST 18 unit/L, fosfatase alkali 96 unit/L, dan bilirubin 2 mgldL. Kreatinin serum sebesar 2,2 mgldLtama kali diperiksa 4 bulan sebelum menjalani (normal, 0,5-1,4 mg/dl), dan dosis takrolimus oral puntransplantasi, uji fungsi hatinya menunjukkan AST 43 diturunkan. Di hari ke-28, uji fungsi hati meningkat menjadiunit/L (normal, 1O-40 unit/L), ALT 42 unit/L (normal, AST 296 uniti L, fosfatase alkali 497 unitlL, dan bilirubin 736-122 unit/L), bilirubin 2,9 mg/dL 3(,n4o-r5mga/l,dOl)',1-d1a'n2 mg/dl. Diagnosis banding kelainan fungsi hati, meliputimg/dl), albumin 2,6 g/dL (normal penolakan sel akut dan obstruksi empedu. Hepatitis sito- megalovlrus dapat saja terjadi, tetapi ini umumnya terjadimasa protrombin memanjang sebanyak 1'B lnter setelah hari ke-35, dan pasien telah mendapat prolilaksisnational Normalized Ratio (lNR). Anti-HCV positif untuk sitomegalovirus. Biopsi hati menunjukkan penolakandengan imunoassay terkait enzim. Genotipe HCV-nya se1 akut.ternyata tipe 1. Pasien tidak berespons terhadap terapi Pasien diobati dengan dua dosis metilprednisolon intravena, diikuti oleh prednison oral. Kadar takrolimusinterferon-o plus ribavirin setelah 12 bulan. Pengukur- dalam darah berada dalam rentang terapeutik. Biopsi hatian beban virus mencapai 500.000 lU/mL. lanjutan 2 minggu kemudian menunjukkan perubahan berlemak ringan, tetapi tidak ada penolakan. AST bernilai 15 unit/L, fosfatase alkali 245 unit/L, dan bilirubin 1,6 mg/dl. Satu bulan kemudian, 2,5 bulan pascatransplantasi, AST naik lagi menjadi I 55 unit/L, tetapi fosfatase alkali tetap tidak berubah sebesar 178 unit/L. Biopsi memperlihatkan per- ubahan berlemak sedang, nekrosis hepatosit lobular, dan peradangan portal ringan yang sesuai dengan infeksi hepatitis C pascatransplantasi atau reaksi penolakan yang mulai membaik. Pemeriksaan PCR untuk RNA HCV tidak dikerjakan karena hasilnya pasti positifsehingga tidak banyak memiliki makna prognostik. Kesan klinis penyakit ini adalah hepatitis C berulang. Takrolimus dan prednison dilanjutkan' Pada bulan berikutnya, uji fungsi hati kembali normal.

798 Bagian Tujuh ..r. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis Dalam waktu 6 bulan pascatransplantasi, slang-T dilepas altara saluran empedu donor dengan usus halus resipien dari sistem penyaliran empedu. pasien segera menderita nyeri (koledokojejunostomi) lebih meningkatkan risiko inieksi perut difus berat. Kultur empedu menumbuhkan E. coli dan saluran empedu daripada hubungan antara saluran empedu Enterococcus faecium. Kesan klinisnya adalah terjadi donor dan saluran empedu resipien yang masih ada penyaliran empedu ke dalam abdomen. pasien diobati dengan (koledokokoledokostomi). Pasien transplan hati yang men_ seftriakson dan vankomisin. Endoscopic retrograde cholangio- jalani pembedahan selama 5-10 jam mempunyai rata_rata p ancr e at o graphy (ERCP) disertai sfi ngterektomi dikerj akan satu episode infeksi pascatransplantasi, sementara mereka untuk memperbaiki aliran empedu. pasien dipulangkan dua hari kemudian. yang menjalani pembedahan lebih dari 25 jam rata_rata tiga episode infeksi. Pasien transplan hati ..rrd\"r.rrrg menderiia Delapan bulan setelah transplantasi, pasien datang dengan hepatitis sitomegalovirus dan pneumonia. Resipi!n transplan edema subkutan generalisata (anasarka) serta ruam di jantung-paru berisiko menderita pneumonia sitomegalovirus. ekstremitas bawah. Uji hatinya sedikit abnormal. Hematokrit Pemberian gansiklovir di awal periode pascatraisplantasi dan hitung sel darah putihnya normal. Nitrogen urea darah efektif mengurangi dampak penyakit sitomegalovirus bernilai 54 mgldL (normal, 10-24 mgldL), dan kreatinin serum bernilai2,S mgldL (normal, 0,6-I,2 mg/dl). Urinalisis pascatransplan. Obat lain yang sering diberikan sebagai menunjukkan protein 4+ dan lebih dari 50 sel darah merah profilaksis infeksi pascatransplantasi mencakup: asiklovir untuk herpes-simpleks dan varisela-zoster; trimetoprim_ per lapang pandang besar. Biopsi kulit memperlihatkan vaskulitis leukositoklastik. Krioglobulinemia pun didiag- sulfametoksazol untuk pneumonia pneumosistis; amfoterisin P d,u\" obat antijamur lain untuk infeksi jamur, terutama nosis. kandidiasis dan aspergilosis; isoniazid untuk tuberkulosis; dan sefalosporin generasi ketiga atau antibiotik lain untuk Empat tahun pascatransplantasi, uji hati pasien tetap infeksi bakteri. Antibiotik tersebut sering diberikan sebelum, sewaktu, dan sesaat setelah operasi guna mencegah infeksi normal, kecuali sedikit peningkatan AST dan ALT intermiten. luka dan infeksi lain yang terkait langiung dengariprosedur. Biopsi hati lanjutan menunjukkan perubahan berlemak Terapi imunosupresif pada pasien transplan juga me_ sedang hingga berat disertai peradangan portal sel ningkatkan risiko infeksi. Kortikosteroid doiis tinggl mononuldeus. Pasien tetap seorang penderita diabetes digunakan untuk membantu mencegah penolakan y'aatanrgi bergantung-insulin. Fungsi ginjalnya sedikit abnormal, dengan kreatinin serum sebesar 1,4 mgidl. Kuaiitas hidupnya penyakit graf-lawan-pe jamu (gr afi-u ersus-p ej amu), meng_ hambat proliferasi sel T, kekebalan bergantung sel T, dJn baik. Ia saat ini tetap menggunakan takrolimus dan prednison. gkglJesi gen sitokin sehingga berperan besir terhadap Dibandingkan dengan penerima transplan hati lainnya, kekebalan sel, pembentukan antibodi, dan peradangan. pasieh pasien ini meningkat risikonya menderita sirosis dan kematian yang mendapat kortikosteroid dosis tinggi sangat rentan graft. terhadap jamur dan infeksi lainnya. Siklosporln, suaiupeptida, dan takrolimus, suatu makrolid, bekerja pada fungii sel T Ulasan untuk mencegah penolakan. Obat imunosupresif lain dan serum antilimfosit juga digunakan. Jika digunakan bersama_Pasien transplan mengalami infeksi yang paling mem_ sama, obat-obat imunosupresif tersebut dapat menciptakan bahayakan dan mengancam nyawa mereka selama beberapa suasana kondusif bagi infeksi untuk timbul pada resipienbulan pertama setelah transplantasi. Faktor-faktor yangdijumpai sebelum transplan kemungkinan penting. penyakl transplan.yang sudah diderita sebelumnya juga memengaruhi ke-rentanan terhadap infeksi. pasien mungkin tidak memiliki Kasus 19 (bawah) menyajikan seorang penderita trans_kekebalan tertentu-tidak pernah terpajan sitomegalovirus-tetapi organ transplan dapat saja berasal dari donor yang pli1t\":i. sumsum,tulang dan mencakup-ulasan mengenaipositif sitomegaiovirus; transfusi darah juga dapat menularkan infeksi dalam keadaan tersebut.virus tersebut. Pasien mungkin saja menderita infeksi laten REFERENS!yang menjadi aktif dalam periode imunosupresi pasca_transplantasi; contoh infeksi jaten ini meliputi infeksi virus Fishman fA, Rubin RH: Infection in organ transplant recipients.herpes simplex, virus varisela-zoster, sitomegalovirus, dan N Engl J Med2007;357:2601. [pMID: 18094380]Iainnya, termasuk tuberkulosis. pasien mungkin sajamenerima obat imunosupresif sebelum menialani trans- Pizzo PA: Fever in immunocompromised patients. N Engl I Med 1999 ;3 47:893. [10486422]plan tasi. Faktor utama yang menentukan infeksi ini adalah jenistransplantasi: hati, jantung, paru, ginjal, dan lain-lain. Durasidantingkat kerumitan prosedur bedah juga berperan penting.Infeksi cenderung menyerang organ transpian atau bei-hubungan dengan organ tersebut. pada pasien transpian hati,pembedahannya rumit dan dapat memakan waktu teberapajam. fenis drainase empedu yang digunakan berperan pentingdaiam munculnya infeksi abdomen. Hubungan langsun[

Bab 48 {. Kasus & Korelasi Klinis 799 T{ASUS 19: TRANSPLANTASI . . prednison perlahan dikurangi hingga penyakit graft-versus- pejamu stabil. Di hari ke-60, pasien dirawat di rumah sakit SUMSUMTUI.ANG .. dan menjalani endoskopi saluran cerna atas dan bawah. Seorang laki-laki berusia 30 tahun yang menderita Tampak lesi mukosa yang konsisten dengan infeksi leukemia mielogen kronis menjalani transplantasi sumsum tulang alogenik dari seorang donor yang sitomegalovirus, lesi ini dibiopsi. Pada pemeriksaan histologi, masih kerabat dan HLA-nya cocok. Sebelum menjalani terlihat badan inklusi intranukleus besar yang konsisten transplantasi, pasien menerima radiasi tubuh totaldan dengan infeksi sitomegalovirus. Kulturnya positif untuk siklofosfdnr.id dosis tinggi untuk menghancurkan sel sitomegalovirus. Pasien diobati dengan gansiklovir dan leukemia, hematopoietik, dan limfoid secara per- manen. kemudian membaik. Komplikasi infeksius pertama muncul 10 hari pasca- Pasien tetap sehat hingga hari ke-120, ketika ia me- nunjukkan kelainan uji fungsi hati dan diare. Kolonoskopitransplantasi, sebelum engrafiment t ercipta. Pasien menderita menunjang diagnosis perburukan penyakit graft-versus-mukositis, enteritis, dan neutropenia berat disertai hitung se1darah putih sebesar 100 se1/pL (normal, 3.400-10.000 sel/pL)' pej amu. Dosis siklosporin dan prednisonnya ditingkatkan.Ia mendapat seftazidim profilaksis, amfoterisin-B dosis Di hari ke-150 pascatransplantasi, ia menderita demam dan batuk serta ternyata memiliki banyak infiltrat di paru.rendah, asiklovir, dan trimetoprim-sulfametoksazol' Akan Diagnosis yang paling memungkinkan adalah pneumoniatetapi, ia menderita demam hingga 39'C dan teriihat sakit'Kesan klinisnya kemungkinan adalah sepsis bakteri terkait jamur, kemungkinan disebabkan oleh Aspergillus sp., meski P jiroveci dan pneumonia viral juga mungkin terjadi. Pasienneutropenia, dan kemungkinan berasal dari mulut atausaluran cernanya. Kemungkinan lain adalah infeksi slang menjalani bronkoskopi disertai bilas dan biopsi transbronkial.sentral untuk terapi intravenanya. Infeksi jamur, entah oleh Kultur jaringan biopsi menumbuhkan Asp ergillus fumigatus. Pasien diobati dengan amfoterisin B dalam dosis tertinggiCandida di dalam darah atau pneumonia Aspergillus jtga yang masih dapat ditoleransi pasien dengan memantau fungsimungkin menjadi penyebab, tetapi infeksi ini umumnya ginjalnya. Terapi ini dilanjutkan selama 2 minggu di rumah sakit dan kemudian setiap hari selama 3 minggu secara rawatterjadi lebih lambat setelah transplantasi sumsum tulang jaian. Dosis siklosporin dan prednison juga diturunkan.alogenik. Pasien mulai diberi terapi siklosporin dan prednisondosis-rendah segera setelah transplan sumsum tulang untuk Di hari ke-300, pasien bebas dari infeksi oportunistik.mencegah munculnya penyakit graf-versus-pejamu yang Penyakit graft-versus-pejamunya menghiiang, dan dosismembuatnya rentan menderita infeksi oportunistik lain, siklosporin serta prednisonnya dikurangi perlahan dantetapi inipun juga kecil kemungkinannya terjadi dalam bebe-rapa minggu pertama setelah transplantasi. kemudian obat-obat tersebut dihentikan. Leukemia mielogen kronisnya tetap dalam remisi. Ia kembali bekerja purnawaktu Ketika keadaannya memburuk dl hari ke-10 pasca- 330 hari seteiah transplantasi sumsum tulangnya.transplantasi, ia diduga menderita infeksi bakteri. Kulturdarah pun dikerjakan, dan perlindungan antibiotik gram Ulasannegatifnya diganti dari seftazidim ke siprofloksasin. Van-komisin pun ditambahkan sambil menunggu hasil kultur Pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang mendapat kemoterapi ablatif dan terapi radiasi guna menghancurkandarah. Di hari ke-12, kultur darah dilaporkan positif sistem hematopoietik dan imunnya. Akibatnya, timbulmengandung streptokok viridans. Pasien pun membaik.Terapi antibiotika dilanjutkan sampai hitung sel darah neutropenia berat dan kelainan kekebalan sel hingga sumsum tulang yang ditranspian mengalami engrafiment. Karenaputihnya meningkat sampai lebih dari 1.000i pLL. neutropenia ini, pasien transplantasi sumsum tulang lebih Di hari ke-30 pascatransplantasi, pasien dipulangkan berisiko tinggi menderita infeksi, jika dibandingkan dengan pasien yang menerima transpian organ padat dan tidakuntuk menj alani perawatan di rumah. Engraftment Ietb entuk, neutropeni. Pasien yang menjalani transplantasi sumsumdan pasien tidak lagi neutropeni tetapi mendapat terapi siklosporin dan prednison untuk mengobati penyakit graft- tulang alogenik juga berisiko menderita penyakit graft-versus-versus-pejamu ringan. pejamu, yang tidak dijumpai pada orang-orangyang menjalani transplantasi sumsum tulang autologus (menerima sel punca Di hari ke-60 pascatransplantasi, pasien menderita atau sumsum tulang dari tubuh mereka sendiri yang sudah dituai sebelumnya). Terapi imunosupresif yang digunakan demam, mual, nyeri perut berat, dan diare. Kesan klinis yang untuk mengendalikan penyakit graft-versus-pejamu juga me-, didapat adalah enteritis sitomegalovirus atau perburukan penyakit graft-versus-pejamu yang melibatkan saluran cerna' nunjang tingginya risiko infeksi. Infeksi dan kemungkinan waktu terjadinya disajikan diDi antara hari ke-30 dan ke-60, terapi siklosporin dan Gambar 48-1. Selama bulan pertama pascatransplantasi, sebelum terjadt engrafiment, terdapat neutropenia berat dan kerusakan permukaan mukosa akibat kemoterapi dan terapi radiasi pratransplantasi. Pasien berisiko sangat tinggi ter- infeksi bakteri gram-negatif dan gram-positif yang sering kali merupakan bagian flora normal di kulit, saluran cerna, dan

800 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis Gram meg fakultatif Virus l-*- HSV *--*\"1 CMV AdenoJamurBakteri l*_ vzv Ca nd i dal-- - utAspe rg i I I u s I a nj Aspergillus dini I Gram-positif bBaekrtekriap.s_! ul I Gram-negatif fa ku ltatifFaktor risiko f'- Neutropenia*--+--* GVHD akut +Terapi F-*- cvHo kronis *--\"] 0 Hari setelah transplantasi Bulan tlnjeksi sumsum tulangGAMBAR 48-1 Faktorrisikopredisposisi daninfeksi denganangkakejadiantinggi pascatransplantasi sel puncamanusia. (GVHD,graft-versus-host disease-penyakit graft-versus-pejamu.) (Dimodifikasi seizin Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE et al: Ctinical Onc6bgy,3'd ed. Elsevier, 2004.)saluran napas. Infeksi virus herpes simpleks berulang juga pascatransplantasi dan diikuti oleh asiklovir oral ataudapat timbul di masa ini. gansiklovir oral untuk membantu mencegah penyakit sito- Di bulan kedua dan ketiga, setelah terjadt engrafiment, megalovirus berat; penggunaan profilaksis ini beragam,pasien terus menderita gangguan kekebalan humoral danse1ular. Gangguan ini lebih berat dan persisten pada penderita bergantung pada bukti infeksi sitomegalovirus terdahulupenyakit graft -versus-pejamu akut. Infeksi utama yang timbul,antara lain pneumonia interstisial (sekitar 50% disebabkan pada donor, resipien, atau keduanya. Fluorokuinolon atausitomegalovirus), pneumonia aspergilus, bakteremia, kandi- sefalosporin generasi ketiga dapat diberikan selama masa engraftment tntuk membantu mencegah infeksi bakteri. Agendemia, dan infeksi napas oleh virus. antijamur-amfoterisin B atau flukonazol-dapat digunakan sebagai profilaksis penyakit jamur. penggunaan vankomisin Setelah 3 bulan pascatransplan, terjadi perbaikan ke- untuk mencegah infeksi bakteri gram-positif masih di- perdebatkan, sebagian karena adanya potensi seleksi infeksikebalan humoral dan selular secara bertahap. Pengembalian enterokokus yang resisten terhadap vankomisin. Setelah sistem imun sudah kembali berfungsi normal, reimunisasifungsi ini terjadi dalam waktu 1-2 tahun dan dapat sangat dengan toksoid tetanus dan difteri, vaksin pneumokokus dandipengaruhi oleh penyakit graft -versus-pejamu kronis. Pasien polisakarida H. influenzae, serta vaksin virus mati (misal,berisiko menderita infeksi varisela-zoster dan infeksi saluran po1io, influenza) sebaiknya dikerjakan.napas, biasanya oleh bakteri berkapsul seperti S. pneumoniae NEFHRENSI(Bab la) dan H. inJluenzae (Bab t8). Terapi antimikroba profilaksis rutin digunakan pada Young ]H, Weisdorf D: Infections in recipients of hematopoietic stem ce11 transplantation.In Mandell, Douglas, and Bennett'spasien transplantasi sumsum tulang. Trimetoprim-sulfa- Principles and Practice of Infectious Diseases, Tth ed. Mandellmetoksazol diberikan selama 6 bulan atau selama periodeimunosupresi berlangsung untuk mencegah pneumonia GL, Bennett JE, Dolin R (editor). Churchill Livingstonepneumosistis. Asiklovir diberikan sejak waktu transplantasi Elsevier, 2010, hal. 382I.sampai tercipta engrafiment untuk mencegah infeksi herpessimpleks. Gansiklovir intravena sering diberikan sejak dini

Bab 48 {. Kasus & Korelasi Klir-ris 801Hantu perang biologi dan bioterorisme yang menakutkan Pada otopsi ditemukan edema umum jaringan disertaibetul-betul ada. Tidak ada orang di dunia yang bebas dari penimbunan cairan dalam jumlah besar di rongga peritoneum'potensi dampaknya. Kejadian bioterorisme antraks diAmerika Serikat pada musim gugur 2001 dirangkum di bawah Kolaps paru parsial ditemukan tanpa ada konsolidasi janngar.rini. Sebuah kasus penyakit sampar dan r'r-abah cacar serta paru. Terdapat area-area perdarahan subpleura dan peri-botulisme, karena muncul secara alami, juga dijelaskan'Kasus-kasus ini beserta pembahasannya bertujuan membantu vaskular. Terdapat perdarahan masif di mediastinum, danpembaca menimbulkan kewaspadaan akan makna dan juga perdarahan kelenjar getah bening. iantung, hati' dankemungkinan dampak perang biologi dan bioterorisme' limpa tampak normai. Otak tidak diperiksa. K*SUS 2O: AilTRAKS AKIBAT Pasien bekerja sebagai editor foto untukperusahaan koran BIOTERORISME DI AMERIKA SERIKAT, tabloid yang besar di Paln-r Beach County, Florida. Pada 2001 tanggal 19 September 2001, pasien memeriksa sebuah surat yang dikatakan mencurigakan oleh rekan kerjanya, danKasus lndeks di Florida Selatan terdapat bubuk di dalam surat tersebut. Surat itu tidak pernahPada 2 Oktober 2001, seorang laki-lahi berusia 63 tahun ditemukan. B. anthracis (Bab 11) berhasil dibiakkan dalam 20dirawat di ruang gawat darurat Pusat kesehatan Florida sampel dari 136 sampel lingkungan yang diambil sesuai investigasi dan diperoleh pada tanggal 8-i0 Oktober 2001'Selatan karena menderita demam, mialgia, dan bingung'Empat hari sebelumnya, ia menderita demam, mialgia, dan Kultur positif ditemukan pada 2 dari 21 sampel yang berasal malaise tanpa gejala fokal spesifik. Pasien tersebut memiliki dari area kerja pasien. Kultur positif lainnya diperolel-r dari riwayat penyakit jantung ringan, tetapi di luar itu, kesehatan- ruang sllrat perusahaan, mobil surat, dan dari kantor seorang kurir surat yang asimtomatis dan terbukti memiliki kultur nya baik. lridung positif untuk B. anthracis. Antara 25 Oktober dan B November 2001, diperoleh kultur positif tambahan dari area Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak letargis dan disorientasi. Suhu tubuhnya 39\" C, tekanan darah 150/80 mm lain di tempat kerja pasien. Antibiotik prolilaksis pun Hg, denl-ut nadi 1l0/menit, dan frekuensi napas l8/menit. Satu-satunya kemungkinan kelainan pada pemeriksaan fisik disarankan kepada lebih dari 1.000 orang. adalah wheezingpada auskultasi dada. Tidak terdengar adanya Pasien kedua, yang bekerja di sebuah perusahaan pe- ronki. Tidak ada kaku kuduk dan tanda Kernig serta nerbitan dan pekerjaannya sangat terpajan dengan surat, Brudzinski tidakpositil Beragarn kultur clarah pun dikerj akan' jatuh sakit pada tanggai 28 September 2001 dan dinyatakan sebagai dugaan kasus antraks inhalasi pada tanggal 4 Oktober' Terapi r,ankomisin dan sefotaksin'r intravena segera diberikar-l Ia dirawat di rumah sakit pada 1 Oktober dan diberi terapi sebelun-r pr-rngsi sprnal dilakukan. antibiotik. Apus hidung yang diperoleh pada tanggai 5 Oktober 2001 terbukti positif untuk B. anthracis, tetapi kultur Hematokritnva 460/o, hitung sel darah putil'r 9 -100/ptl darah, bilas bronkus, dan cairan pleura yang diperoleh setelah dengan sel PMN 77%, lin'rfosit 15%, dan rronosit 87o Uji terapi antibiotik dimulai terbukti negatif. Dua sampel cairan kimia darah menunjukkan hasil normal. Rontgen dada awal pleura terbuhti positif mengandung B. anthracis melalui PCR. Dengan demikiar.r, pasien ini menjadi hasus kedua antraks (lilrat N Engl i Med 2001;354:1607) menunjukkan infiltrat in1'ra1asi. Ia berhasil selamat dan dipulangkan dari rumah basiler dan pelebaran mediastinum' Pungsi spinal meng- sakit pada 17 Oktober 2001. hasilkan LCS berkabut dengan glukosa 57 mgldL' protein 666 mg/dl, dan hitung sel darah putih 4.750/prl dengan sel PMN Area Washington DC, New York, Nevu 81% dan monosit 19%. Se1 darah merah juga tampak di LCS' Pewarnaan Gram terhadap LCS mengungkap begitu banyak Jersey, & Connecticut PMN dan batang gram-positif berukuran besar, sering kali ditemukan berantai. Diagnosis antraks pun dipertimbangkan, Pada 18 September 2001, sebuah surat yang berisi spora B. dan penisilin G intravena dosis tinggi ditambahkan ke dalam anthracis dalam jumlah besar dikirim dari Trenton, New lersey, dan dialamatkan ke \"Editor, New York Post'i Sebuah regimen terapi. surat yang identik dikirim pada waktu yang sama kepada Laboratorium pusat kesehatan tersebut menemukan seorang penyiar berita televisi di saluran NBC. Pada 9 Oktober 2001, dua buah surat yang hampir sama dikirim dari Trenton Bacillus anthracis (Bab 11) i8 jam setelah LCS dikultur' B' ke dua kantor senator US di Distrik Columbia' Masing-masing surat yang dialamatkan kepada senator tersebut berisi anthracis jrga ditemukan dalam kultur darah' sejunrlah besar spora B. anthracis yang sudah dirancang begitu canggih sehingga menjadi senjata. Keempat pucuk Di hari kedua masuk rumah sakit, pasien mengalami surat ini mencemari gedung dan peralatan Layanan Pos, kejang umum. Ia diintubasi, clan ventiiasi dengan bantuan pun dimulai. Timbul hipotensi dan gagal ginjal. Ia meninggal ruang surat, kantor-kantor tempat surat-surat tersebut di hari ketiga masuk rumah sakit. dialamatkan, dan kemungkinan surat-surat lainnya. Total terjadi 22 buah kasus antraks, termasuk kasus-kasus di Florida, akibat surat-surat yang tercemar. Ada 11 kasus antraks inhalasi yang dibuktikan oleh laboratorium, termasuk 5 kematian. Terdapat 11 kasus antraks kulit; 9 di antaranya

802 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinisterbukti melalui laboratorium dan 2 lainnya merupakan Salah satu dari 1 1 orang pasien itu adalah seorang gurukecurigaan. Kasus-kasus tersebut terjadi di Florida Selatan berusia 30 tahun yang dengan cepat menjadi kritis kaiena cacar hemoragik; bentuk cacar inl tidak mudah didiagnosis(seperti dijelaskan di atas), New |ersey, area Distrik Columbia,New York, dan Connecticut. Sebagian besar kasus dijumpai oleh para ahli. Guru ini pertama-tama diberi penisiln dipada orang-orang yang bekerja di fasilitas pos di New |ersey klinik setempat. Sakitnya kemudian bertambah parah,dan area Distrik Columbia, tempat digunakannya mesinpengolah surat berkecepatan tinggi, dan pada orang-orang sehingga ia dipindahkan ke bangsal kulit di rumah sakii kota,yang bekerja di ruang surat, tempat surat dibuka dan ditangani. kemudian- ke bangsal yang sama di ibu kota, dan akhirnyaPada beberapa kasus, termasuk kasus antraks inhalasi yangmematikan di New York dan Connecticut, perincian seputar dirawat di unit perawatan intensif karena mengalamipajanan tidak berhasil diperoleh. perdarahan berat dan syok. Ia meninggal dunia sebelum Ribuan orang di Florida, Distrik Columbia, New /ersey,dan New York yang berpotensi terpajan B. anthracis mendapat diagnosis definitifnya berhasil ditegakkan. Ia dimakamkan 2antibiotik profilaksis. Suatu vaksin antraks eksperimental hari sebelum kasus cacar pertama berhasil dikenali.ditawarkan kepada orang-orang yang telah terpajan. Area-area yang terkontaminasi ditutup dan didekontaminasi. Kasus-kasus pertama dengan tepat didiagnosis dalamTerjadi kewaspadaan terhadap bahaya antraks di seantero waktu 4 minggu setelah pasien pertama jatuh sakit, tetapinegeri, bahkan mungkin di seluruh dunia, diikuti denganinvestasi sumber daya utama oleh pemerintah dan institusi pada waktu itu, 150 orang sudah terinfeksi; dari angka ini, igsetempat. Semuanya ini memakan biaya sangat besar. Statusinvestigasi waspada dan kebutuhan akan investasi sumber orang (termasuk dua dokter, dua perawat, dan empat stafdaya kemungkinan akan berlanjut selama beberapa waktu. rumah sakit lainnya) terinfeksi dari guru muda tadi. Kasus- kasus tersebut terjadi di berbagai area yang terpisah di negaraffiffiwffiffisru$& itu. Pada waktu diagnosis ditegakkan, 150 kasus sekundei ini sudah mulai memajan generasi kasus berikutnya. TimbulBioterrorism-related anthrax. Emerg Infect Dis 2002;8(No.10). pertanyaan seputar berapa banyak lagi kasus yang ada tetapi Seluruh terbitan (31 artikel). belum terdeteksi.Bush LM et al: Index case of fatal inhalation anthrax due to Pihak yang berwenang di bidang kesehatan meluncurkan kampanye vaksinasi di seluruh negeri. Klinik vaksinasi massal bioterrorism in the United States. N Engl J Me d2001;345:1607 . pun didirikan, dan pos-pos di tepi jalan pun dibangun guna [PMID: tt7046851Kyriacou DN, Adamski A, Khardori N: Anthrax: from antiquity memeriksa sertifikat vaksinasi. Dua puluh juta orang and obscurity to a front-runner in bioterrorism. Infect Dis divaksinasi. Hotel dan apartemen tempat tinggal diduduki Clin North Am 2006;20:227 . dan diawasi oleh pihak militer; semua orang yang diketahui berkontak dengan kasus dipaksa untuk tinggal di tempat- KASUS 21: WABAHCACAR tempat yang berada di bawah pengawasan pihak militer. Kasus cacar terakhir sebelumnya di Yugoslavia terjadi di tahun 1 927. Yugoslavia sudah melakukan vaksinasi Sekitar 10.000 orang diisolasi selama 2 minggu atau lebih. berkelanjutan bagi masyarakatnya guna melindungi mereka dari kasus-kasus yang berasal dari luar negeri. Sementara itu, negara-negara tetangga menutup garis Pada tahun 1972, seorang jamaah haji yang baru pulang dari Mekah jatuh sakit dan menderita demam perbatasan mereka. Sembilan minggu setelah pasien pertama yang tidak terdiagnosis. Sahabat serta kerabatnya dari jatuh sakit, epidemi ini berhenti. Secara keseluruhan, 175 berbagai daerah datang menjenguknya; 2 minggu pasien terjangkit cacar, dan 35 orang meninggal dunia. kemudian, 1'l orang di antara mereka jatuh sakit dan menderita demam tinggi serta ruam. Para pasien itu REFERENSI tidak saling mengetahui bahwa yang lain jatuh sakit, dan dokter yang menangani mereka gagal menegak- Henderson DA: Bioterrorism as a public health threat. Emerg kan diagnosis yang benar karena hanya sedikit yang pernah melihat kasus cacar. Infect Dis 1998; 4:488. (http://wwwcdc.gov/ncidod/EID/ vol4no3/hendrsn.htm)

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 803KASUS 22: PENYAKIT SAMPAR KASUS 23: llllABAll BOTULISME Pada tanggal 2 Agustus 1 996, seorang laki-laki berusia Di bulan Agustus dan Oktober 1993, para petugas kesehatan masyarakat di ltalia diberitahu mengenai 18 tahun penduduk Flagstaff, Arizona, diantar ke tujuh kasus botulisme tipe B dari dua wabah di lingkungan yang berbeda dan tampaknya tidak saling sebuah klinik rawat jalan karena menderita demam 2 hari, nyeri lipat paha kiri, dan diare. Pada pemeriksaan, terkait. Paragraf berikut merangkum penyelidikan oleh ia tidak sedang demam, denyut nadinya 126/menit, Regional Health Observatory of Campania dan ltalian frekuensi napas 20lmenit, dan tekanan darah 1 30/80 mmHg. Terdapat pembengkakan serta nyeri tekan di National lnstitute of Health. Penyakit ini disebabkan lipat paha kiri. Diagnosis cedera otot lipat paha pun ditegakkan dan dikaitkan dengan peristiwa jatuh 2 oleh konsumsi terong panggang yang dikemas dalam hari sebelumnya. la diobati dengan obat anti-infl amasi minyak, diproduksi massal dan dijual. nonsteroid, diinstruksikan menjalani diet cair, lalu Wabah 1 dipulangkan. Pada tanggal 3 Agustus, pasien me- ngeluh merasa lemah, sulit bernapas, dan pingsan Pada tanggal 14 Agustus, dua pelayan wanita yang bekerja di sebuah kedai roti isi di Santa Maria di Castellabate dirawat di ketika sedang mandi. Bantuan medis gawat darurat rumah sakit setempat dengan keluhan disfagia, diplopia, dan pun dipanggil, dan sang pasien mengalami henti konstipasi; diagnosis klinis botulisme pun ditegakkan. Pada jantung ketika teknisi emergensi medis sedang berada tanggal 12 Agustus, kedua pelayan tersebut mengolah dan di tempat. la dipindahkan ke unit gawat darurat rumah memakan roti berisi daging ham, keju, dan terong. Pelayan sakit dan dinyatakan meninggal dunia segera setelah tiba. ketiga juga memakan roti isi yang sama dan menderita dispepsia sehingga akhirnya muntah; ia tidak mengalami Pada tanggal 8 Agustus, kultur sampel darah yang gejala-gejala neurologis. Pemilik kedai, yang turut mencicipidiperoleh dari unit gawat darurat positif mengarah ke Yersinia sedikit terong dari wadah yang sama pada tanggal l2 Agustus,pesfls melalui pewarnaan antibodi fluoresens dan dipastikan tetap tidak menunjukkan gejala apapun. Koki pada awalnyadengan lisis bakteriofag spesifik di laboratorium Departemen membuka wadah potongan terong panggang dalam minyakKesehatan Negara Bagian Arizona. Isolat-isolat tambahandari kultur otak, hati, paru, dan cairan vitreus pascamortem yang dijual bebas itu dan mencicipinya pada tanggal 1ldipastikan merupakan Y. pestis di CDC. Penyelidikan epide-miologis oleh petugas kesehatan masyarakat menunjukkan Agustus; ia pun menderita diare. Baik koki maupun pemilikbahwa pasien kemungkinan besar terinfeksi pada Ianggal2T kedai mengungkapkan bahwa terong tersebut terasa seperti sudah basi.Juli karena tergigit oleh pinjal yang terinfeksi I pesfls ketika Diagnosis kecurigaan botulisme ditegakkan pada duaberjalan melintasi satu koloni anjing padan grumput (Cynomy s pasien yang dirawat di rumah sakit; keduanya diobati dengangunnisoni) di Navajo County. Titer antibodi terhadap Y. pestis antitoksln botulisme trivalen dan perlahan membaik. Tidak ada sampel makanan yang dapat diperiksa. Tidak ada toksinyang tinggi ditemukan pada dua dari empat ekor anjing botulisme terdeteksi dalam serum kedua pasien rawat inappeliharaan di rumah-rumah dekat koloni anjing padang itu. Akan tetapi, kultur feses setelahnya memperlihatkan Clostridium botulinum tipe B (Bab 1l dan 21).rumput tersebut. Para pemilik anjing diberitahu mengenairisiko penyakit sampar dan diminta mengekang anjing Wabah 2peliharaan mereka dan secara periodik menyemprot merekadengan insektisida. Lubang-lubang tanah anjing padang Pada tanggal 5-6 Oktober, empat dari sembilan anggota saturumput dalam rentang satu setengah mil area tempat tinggal keluarga besar yang makan bersama pada tanggal 2 Oktober,disemprot dengan insektisida untuk mengendalikan populasi dirawat di rumah sakit di Naples karena dicurigai menderitapinjal. botulisme. Makanan yang mereka santap antara lain zaitun hijau, daging asap Italia, salad kacang, salad sa1'uran hijau,RHFKRffiflW5' keju mozzarella, sosis, dan potongan terong panggang dalam minyak yang dijuai bebas. Menurut penyelidikan dan analisisFatal human plague-Arizona and Colorado, 1996. MMWR, riwayat makanan, kemungkinan sumber infeksinya adalah Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:617. terong (risiko relatif, tidak terdefinisi;'P <0,01 ). Semua pasien diobati dengan antitoksin botulisme trivalen dan perlahanStenseth NC et al: Plague: Past, present, and future. PLoS Med membaik. Penyelidikan menunjukkan bahwa pada tanggaI2T 2008;1 5:5:e3. September, anggota keluarga yang lain membuka dan mencelupkan sebuah garpu ke dalam wadah terong tadi;

804 Bagian Tujuh * Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinismeski ia tidak memakan satupun potongan terong, ia 1763, seorang perwira Inggris memberi selimut-selimut yangmenggunakan garpu itu untuk menyantap makanan yang mengandung fomit dari satu rumah sakit khusus cacar kepadalain. Pada tanggal 28 September, ia mengalami muntah, orang Amerika Asli di Lembah Sungai Ohio. Tak lamadisfagia, dan penglihatan ganda, tetapi tidak dirawat di rumahsakit; gejalanya sembuh sendiri. Pada tanggal 8 Oktober, ia kemudian, timbul wabah cacar di antara penduduk asli. Cacartidak menunjukkan gejala apapun, tetapi tetap dirawat di pada orang Amerika keturunan Eropa juga turut berperan.rumah sakit dan diobati dengan antitoksin botulisme irivalen Di Perang Dunia I, Jerman diduga secara diam-diamsetelah anggota keluarga yang lain didiagnosis menderita menggunakan B. anthracis dan Burkholderia mallei (Bab 16)botulisme. untuk mencemari pakan ternak dan ternak milik negara- Salah satu dari pasien yang dirawat inap menderita negara netral rekan dagang Sekutu.kelemahan otot napas sehingga memerlukan ventilasi Antara tahun 1932 dan 1945, |epang menciptakanmekanis. Satu spesimen serum dari seorang pasien tidak program pengembangan senjata biologi di Harbin, Cina.memperlihatkan toksin botulisme. Kultur spesimen fesesyang berasal dari tiga olang pasien memperlihatkan C. Terdapat 150 buah gedung, lima kemah satelit, dan 3.000botulinum tipe B proteolitik. Tidak ada terong yang dapat orang ilmuwan. Setidaknya ada 11 kota di Cina yang diserang.diperiksa. Organisme yang dikembangkan, antara larn B. anthracis, N. meningitidis (Bab 20), Shigella sp. (Bab tS), V. cholerae (BabPenyelidikan Lanjutan l7), dan Y. pestis (Bab 19). Makanan dan air terkenaTerong yang diproduksi massal untuk dijual dan dicurigaisebagai penyebab kedua wabah tersebut diproduksi oleh kontaminasi. Kultur-kultur dilemparkan ke dalam rumah-sebuah perusahaan dan hanya- dijual di Italia. Perusahaan rumah. Aerosol disemprotkan dari pesawat udara. Pinjal yangtersebut menyatakan bahwa terong-terong produknya di- terinfeksi sampat berjumlah sekitar 15 juta per serangan,persiapkan dengan cara sebagai berikut. Potongan terong dilepaskan dari pesawat udara. Sepuluh ribu narapidanadibilas dan direndam semalaman dalam larutan air, cuka, dan meninggal aklbat infeksi eksperimental. Pasukan fepanggaram; dipanggang dalam oven; kemudian dimasukkan ke menderita korban sebanyak 10.000 orang dan 1.700 kematian.dalam wadah kaca. Kemudian bawang putih, lada, oregano, Diperkirakan sekitar 270.000 penduduk desa meninggal dunia.dan asam sitrat ditambahkan. Campuran ini laiu disiram Antara tahun 19 42 dan 19 69, Amerika Serikat menciptakandengan minyak bunga matahari dan disegel dengan tutup program senjata biologi di Fort Detrick, Maryiand, denganberulir; setelah terisi, wadah-wadah kaca itu kemudian lokasi uji coba di Mississippi dan Utah. Lokasi produksi berada di Terre Haute, Indiana, dan Pine Blufl, Arkansas.direbus dalam air selama 30 menit. pH produk tidak dipantausecara konsisten. Sebanyak 119 wadah berisi terong dari Agen biologi yang dijadikan senjata dan ditimbun, antara laintempat produksiyang sama dengan yang menyebabkan wabahdiperiksa; tidak ada yang mengandung spora C. botulinum B. anthracis, toksin botulin:um, Francisella tularensis (Bab l8),maupun toksin botulisme. pH produk bervariasi mulai dari Brucella suls (Bab 18), Coxiella burnetii (Bab 26), enterotoksin3,9 hingga 5,1; pH lebih tinggi dari 4,6 pada24 wadah (20%) B stalilokokus, dan virus ensefalitis ekuin Venezuela (Bab 38).yang diuji. Kekuatan perang biologi dihancurkan antara tahun l97l danREFERENSI t973.Tlpe B botulism associated with roasted eggplant in oil-Italy, Pada tahun 1940-an, pihak Sekutu bekerja mengembang- 1993. MMWR, Morb Mortal Wkly Rep 199544:33.Viliar RG, Elliott SB Davenport KM: Botulism: The many faces of kan kemampuan perang biologi menggunakan B. anthracis. Dalam eksperimen bom, satu pulau kecil-Pulau Gruinard di botulinum toxin and its potential for bioterrorism. Infect Dis Laut Utara lepas pantai Skotlandia-terkontaminasi dan Clin North Am 2006;313. dinyatakan tidak aman. Spora B. anthracisyangmampu hidupRiwayat Singkat Seputar Perang Biologi bertahan di pulau tersebut. Pada tahun 1986, pulau ituDi bulan Agustus dan Oktober lgg3,parapetugas kesehatan didekontaminasi dengan biaya besar menggunakan formalin dan air laut (Bab 15).masyarakat di Italia diberitahu mengenai tujuh kasus Pada tahun 1984, Salmonella Tlphimurium digunakanbotulisme tipe B dari dua wabah di lingkungan yang berbeda oleh aliran Rajneeshee untuk mencemari kedai-kedai salad didan tampaknya tidak saling terkait. Paragraf berikut me- sepuluh restoran di The Dalles, Oregon. Terdapat 751 kasusrangkum penyelidikan yang dilakukan oieh Regional Health enteritis dan 45 kasus rawat inap.Observatory of Campania dan the Italian National Institute of Di tahun 1990-an, aliran Aum Shinrikyo diduga me-Health. Penyakit ini dikaitkan dengan konsumsi terong luncurkan tiga serangan biologis di lepang yang tidak ber-panggang dalam minyak yang diproduksi massal. hasil, menggunakan B. anthracis dan toksin botulinum. Di Di abad ke-18 sewaktu terjadi Perang Perancis dan India tahun 1992, aliran ini mengirim anggotanya ke Zaire (sekarang(1754-1767), cacar mulai menyebar. Pada tanggal 24 lrtni Kongo) guna memperoleh virus Eboia untuk pengembangan senjata. Pada Maret 1995, mereka melepas sarin (gas saraf) ke dalam sistem kereta bawah tanah Tokyo dan membunuh 12 orang. Pada tahun 1996, wabah Shigella dysenteriae (Bab l5) tipe 2 terjadi pada 12 dari 45 pekerja laboratorium di rumah sakit. Gafur Shigella ini identik dengan salah satu galur di kumpulan

Bab 48 * Kasus & Korelasi Klinis 805kultur dalam lemari beku laboratorium mikrobiologi rumah Bermula dari pertengahan April, satu program imunisasi sukarela diterapkan bagi orang sehat berusia 18-55 tahun.sakit itu. Donat dan mffin rupanya terkontaminasi dan Vaksin yang digunakan adalah spora tak berkapsul. Terdapat 59.000 orang yang memenuhi syarat, dan B0% mendapatdiletakkan di ruang istirahat staf oleh seseorang yang tidakdiketahui identitasnya. Seseorang juga mengumumkan imunisasi setidaknya sekali.tentang disediakannya donat dan muffin melald e-mail Sebagian besar dari 77 pasien tinggal dan bekerja di areamelalui komputer seorang pengawas yang saat itu tidak ada di selatan kota. Beberapa menghadiri kelas cadangan militertempat. atau memiliki alasan lain berada di area itu. Orang-orang Mulai akhir tahun 1990-an, ada ratusan, bahkan mungkin yang lain memiliki pekerjaan yang mungkin membawaribuan, ancaman penyebaran B. anthracis melalui sistemventilasi gedung atau melalui surat. Kejadian-kejadian ini mereka ke daerah tersebut. Enam puluh dari 66 kasus yangdiselidiki oleh beberapa agen pemerintah dan memakan biaya berhasil dipetakan berada di zona terbatas sekitar 4 kmbesar. Semua kejadian terbukti hanya isapan jempol belaka panjangnya, dari fasilitas mikrobiologi militer memanjang kesampai musim gugur tahun 2001. arah selatan ke batas selatan kota.REFERENSI Di satu area yang berjarak 50 km selatan Sverdlovsk,Christopher GW et al: Biologic warfare: A historical perspective. terjadi kematian atau pembantaian domba dan sapi dengan J AMA 1997 :278:4 1 2. [PMID: 9244333) paksa. Hewan-hewan yang terlibat berada di enam desa,Wabah Antraks di Sverdlovsk pada Tahun semuanyaberadadi satu garis selatan darifasilitas mikrobiologi1979 militer. Antraks hewan sudah menjadi infeksi enzootik di daerah Sverdlovsk jauh sebelum revolusi Rusia, tetapi kasus-Sverdlovsk (Yekaterinburg) adalah sebuah kota berpenduduk kasus yang berhasil tercatat terjangkit pada hewan di tahun1,2 jfiaorang, 1.400 km di timur Moskow Kota ini terletak di 1979 hanya terjadi di area arah angin berhembus di selatan fasilitas mikrobiologi militer.kaki sebelah timur Pegunungan Ural, di perbatasan antara Catatan meteorologi dari bandara, 10 km sebelah timurEropa dan Asia. Sverdlovsk merupakan tempat ditembaknya kota, menunjukkan bahwa angin hanya berhembus dari arahTsar Rusia terakhir dan keluarganya.:Kota ini juga menjadi utara pada hari Senin, 2 Aprll1979. Semua ini menunjukkan bahwa kasus antraks pada manusia dan hewan terjadi akibattempat pabrik-pabrik senjata yang besar dan sekarang lepasnya B. anthracis dari fasilitas mikrobiologi militer pada tanggal 2 Aprll 1979.sebagian besar sudah ditutup. Pada tahun 1979, Boris Yeitsin adaiah perwira senior Partai Komunis di daerah ini. Kesimpulan penting dari pengamatan ini adalah bahwa Pada April 1979, teriadi wabah antraks inhalasi di periode inkubasi antraks inhalasi adalah 2-43 hari, dengan Sverdlovsk. Kasus pertama terjadi pada tanggal4 Apri1. Dalam modus 9-10 hari. Otopsi dikerjakan pada 42 jenazah. Ditemukan nekrosis6 minggu berikutnya, tercatat total 77 kasus dengan 66kematian-kemudian diraiat menjadi 79 kasus dan 68 hemoragik kelenjar getah bening toraks dan mediastinitis kematian. Penyakit ini menyerang 55 orang laki-iaki dengan hemoragik. usia rerata 42 Iahw; tidak ada laki-laki berusia di bawah 24 Pada tahun 1992, Boris Yeltsin, sebagai presiden Rusia, tahun. Terdap at22 orangwanita dengan usia rerata 55 tahun; menyatakan bahwa saringan udara di fasilitas mikrobiologi hanya ada dua orang perempuan, usia 24 dan32, yang berusia militer belum diaktifkan dini hari tanggal 3 Aprll 1979 di bawah 40 tahun. Tidak ada anak yang terinfeksi; fakta ini tidak dipahami, mengingat anak juga turut berisiko. sehingga terjadi pelepasan spora B. anthracis secara tidak Menurut urutan kekerapannya, tanda dan gejala yang sengaja ke lingkungan. Tidak diketahui pasti apakah muncui meliputi demam, dispnea, batuk, nyeri kepaia, muntah, menggigil, Iemah, nyeri perut, dan nyeri dada' kontaminasi terjadi pada tanggal 2 April, seperti diindikasi- kan catatan arah angin, atau 3 April 1979, sesuai pernyataan Pada awalnya, pasien-pasien tersebut dirawat di klinik atau rumah sakit setempat. Mulai 12 April 1979, pasien yang Yeltsin. Analisis PCRkemudian dikerjakan terhadap jaringan dari menderita demam tinggi atau indikasi lain yang mengarah ke antraks dibawa ke rumah sakit kota Nomor 40' spesimen otopsi. Primer digunakan untuk mendeteksi regio variabel gen vrrA di dalam kromosom B. anthracis. Gen vvrA Di daerah kota tempat sebagian besar pasien tinggal, sisi luar gedung beserta pepohonan disemprot oleh petugas tidak diketahui fungsinya. Gen ini memiliki lima kategori pemadam kebakaran. Anjing liar ditembak mati. Beberapa jalan yang belum dilapisi segera diaspal. Poster dan surat variable number of tandemrePeats (VNTR). Hanya ditemukan kabar memberi peringatan menentang konsumsi daging yang tidak diperiksa. (Wabah ini awalnya dikrra sebagai antraks satu kategori VNTR dalam tiap galur B. anthracis. Hasil gastroinestinal akibat orang memakan daging yang ter- analisis PCR menunjukkan bahwa setidaknya empat dari lima kategori galur yang diketahui terdapat dalam sampel ja- cemar.) ringan. REFERENSI Abramova FA et al: Pathology of inhalation antraks in 42 cases from the Sverdlovsk outbreak of 1979. Proc Natl Acad Sci U S A 1993;90:229L IPMID: 84601351

806 Bagian Tujuh .!. Mikrobiologi Kedokteran Diagnostik & Korelasi Klinis Jackson PJ et al: PCR analysis of tissue samples from the 1979 bahwa mereka telah menghancurkan senjata-senjata ini. Beberapa bulan sebelum penyerangan. pemeriksa resmi dari Sverdlovsk anthra-x victims: The presence of multiple Bacillus PBB tidak berhasil menemukan senjata yang dimaksud. Hingga tulisan ini dibuat, belum ditemukan senjata peng- anthracis strains in different victims. Proc Natl Acad Sci U S A hancuran massal apapun. 1.99 8;9 5 :1224. IPMID: 9 448313] REFERENSIMeselson M et al: The Sverdlovsk anthrax outbreak of 1979. Zilinskas RA: Iraq's biological weapons: The past as future? ]AMA 1997 ;27 8:418. IPMID: 924433 4] Science 799 4;266:1202. IPMID: 7 97 37 02] UlasanPersiapan Perang Biologioleh lrak Ada banyak agen yang diperkirakan dipersiapkan atau telahThe United Nations Special Commision (UNSCOM) dan the digunakan dalam bioterorisme atau perang. Empat agenInternational Atomic Energy Agency (IAEA) menyelidiki berada di daftar atas: B. anthracis, antraks; cacar; y. peitis,senjata penghancuran massal Irak sejak l99l hingga 1998. penyakit sampar; dan toksin botulinum. penyakit sampar biasanya memerlukan vektor-pinjal-dan pengiriman tokiinLaporan terbuka keduanya beserta pengalaman pribaditambahan telah dirangkum dan dituangkan sekilas di bawah botulinum juga dapat menl-ulitkan. Akan tetapi, antraks danini. cacar sangat berpotensi menjadi masalah besar, seperti digambarkan meialui pelepasan aerosol antraks secara tidak Program perang biologi di Irak dimulai tahun 1970-an sengaja dari fasilitas mikrobiologi militer Uni Soviet di tahundan diperbesar pada tahun 1985. Ada dua bakteri patogenik 1979, 22 kasus antraks yang dipicu bioterorisme di Amerikayang diteliti. Mengenai B. anthracis, diproduksi sekitar 8.000 Serikat pada tahun 2001, dan wabah cacar di yugoslavia pada tahun 1972.L larutan dengan hitung spora dan sel l0e/ml; 6.000 L The World Health Organization telah memperkirakandigunakan untuk mengisi senjata. Patogen kedua adalah C. jumlah korban yang mungkin tercipta oleh satu seranganperfringens (Bab 11 dan 20); diproduksi sebanyak 340 L perang biologi rekaan. Anggap saja ada peiepasan satu agenlarutan. seberat 50 kg dari pesawat terbang di sepanjang 2 km garis lurus area yang berlawanan arah angin di pusat populasi Ada lima virus yang diteliti. Dua virus-virus demam berkepadatan 500.000 orang. Menurut perkiraan, antraks dapat tersebar sampai 20 km searah hembusan angin dankuning (Bab 38) dan virus hemoragik Congo-Crimean (Bab melumpuhkan 125.000 orang, termasuk membunuh 95.00038)-tidak sesuai karena memerlukan vektor. Enterovirus 17(Bab 36), rotavirus manusia (Bab 37), dan virus camelpox orang.(Bab 3a) diteliti di tahun 1990, dan pengembangannya Pada tahun 2001 di Amerika Serikat, diterapkan berbagai upaya besar guna menangani kemungkinan insiden yangdihentikan. melibatkan agen senjata biologi. felas terlihat bahwa respons bermakna kini dan masa depan bergantung kepada sumber Berbagai toksin pun turut diteliti. Mengenai aflatoksin daya dari pemerintah federal, negara bagian, dan setempat.(hepatotoksin, nefrotoksin, karsinogen), diproduksi 2.200 L. Pendidikan komunitas medis penting dikerjakan, begitu pula dengan pendidikan terhadap masyarakat dan orang-orangToksin botulinum, diproduksi 20.000 L, dan 11.500 L pembuat kebijakan umum.ditempatkan di dalam ujung peledak rudal Scud. Ricin Satu konsensus internasional yang melarang penggunaanmerupakan satu toksin poten yang telah digunakan untuk senjata biologi. sebagai alat terorisme atau senjata perangmembunuh; diproduksi sekitar i0 L larutan pekat. Mikotoksin harus dibentuk.tricothecene juga diteliti, dan dihasilkan 20 mL. REFERENSI Turut diproduksi sekitar 200 bom berbobot 400 lb (1lb =0,37 kg) yang masing-masing memiliki daya tampung 85 L; Biological agents as weapons. JAMA 1997;278(5):347. fSeluruh100 bom diisi toksin botulinum, 50 diisi dengan antraks, dan terbitan.l7 diisi aflatoksin. Bom-bom ini dipasang di dua tempat. Irakmemiliki 800 rudal Scud dari negara-negara blok Soviet dan Cieslak T] et a1: Immunization against potential biologic agents.rudal 80 tambahan yang diproduksi di lrak. Daya tempuhnya Clin Infect Dis 2000;30:843. [PMID: 10880299]300 km dan daya tampungnya hingga I metrik ton. Beberaparudal dimodifikasi agar mampu menempuh jarak 600 km National symposium on medical and public health response todengan muatan lebih ringan; 25 rudal dipasangi ujungpeledakbiologis, 13 dengan toksin botulinum, 10 dengan aflatoksin, bioterrorism. Emerg Infect Dis 1999;5(4):491. fSeluruhdan 2 dengan antraks. Semuanya dipasang, 10 buah di terbitan.]terowongan kereta api bawah tanah dan 15 di dalam lubangyang digali di sepanjang sungai Tigris. Sistem pengiriman yang dapat digunakan mencakuproket-roket 122 mm yang tampaknya tidak digunakan.Beberapa ratus sistem penyemprotan pestisida buatan Italiajuga tampaknya tidak digunakan. Pada bulan Maret 2003, Amerika Serikat bersama InggrisRaya-dengan keikutsertaan beberapa negara lain-me-nyerang Irak. Alasan resmi adalah karena senjata peng-hancuran massal Irak. Irak sebelumnya sudah menyatakan