Bab 41 Efusi Pleura

41EFUSI P L E U R AM . Fauzie SahilPENDAHULUANEfusi pleura merupakan komplikasi yang sering terjadi pada pasien-pasien dengann e o p l a s m a g a n a s . D a l a m s a t u p e n e l i t i a n r a n g k a i a n postmortem, d i t e m u k a n s e b a n y a k15% pasien dengan efusi pleura yang meninggal disebabkan oleh proses keganasan.Walaupun belum terdapat penelitian epidemiologi, dilaporkan insidensi tahunan efusipleura maligna diAmerika Serikat diperkirakan lebih dari 150.000 kasus.' Pada keadaan normal, terdapat sejumlah kecil cairan pleura di dalam rongga pleuradan cairan tersebut tidak dapat terdeteksi melalui pemeriksaan rutin. Ketika beberapapenyakit muncul, cairan pleura yang berlebihan dapat berakumulasi dan menyebabkantimbulnya tanda dan gejala-gejala penyakit paru-paru.^ Secara sederhana efusi pleura terjadi apabila laju pembentukan cairan melebihiab-sorbsi cairan.2 Secara n o r m a l cairan m e m a s u k i rongga pleura dari kapiler-kapiler padapleura parietal dan berpindah melalui limfatik yang terletak di pleura parietal. Cairanjuga dapat masuk ke rongga pleura melalui rongga interstisial paru melalui pleuraviseral atau dari rongga peritoneum melalui lubang kecil pada diafragma.^ Terdapatnya sel-sel maligna di dalam cairan pleura menandakan adanya penyebaranatau penyakit yang lanjut dan mengurangi tingkat harapan hidup pada pasien-pasienpenderita kanker. Kelangsungan hidup rata-rata berdasarkan diagnosis ini adalah 3sampai 12 bulan dan hal ini bergantung pada stadium dan jenis t u m o r ganas yangmendasarinya. Kelangsungan hidup terpendek yang diobservasi adalah efusi malignasekunder dari kanker paru dan yang terpanjang adalah kanker ovarium dan efusi ma-hgna yang berhubungan dengan tumor primer yang tidak diketahui mempunyaikelangsungan hidup dengan tingkat menengah.

EFUSI PLEURA 635 Sebagian besar penelitian menyatakan bahwa karsinoma paru merupakan neoplasmayang tersering dari semua penyebab efusi maligna. Karsinoma payudara merupakanpenyebab yang paling sering kedua. T u m o r lain yang berhubungan dengan efusi pleuramaligna termasuk karsinoma gastrointestinal dan karsinoma ovarium. Sebanyak 5 -10% efusi maligna tidak didapati tumor primer yang dapat diidentifikasi.^ Kerr et al. melaporkan adanya metastase ke paru-paru dari penderita kanker ovariumsebanyak 44,5%. Pada pasien-pasien dengan metastase paru i n i kurang lebih7 5 %d i t e m u k a n adanya efusi pleura.\"* Lung cancer 35% Breast cancer Adenocarcinoma, primary unknown iymphoma/leukemia Reproductive tractI Gastrointestinal tract Gsritouririary tract Primary unkown Other T 5 10 15 20 25 30 35 PERCENT INCIDENCEGambar 41-1. Tipe tumor yang berhubungan dengan efusi pleura, digambarkan dalam persentase dari seluruh efusi pleura.5Struktur dan Fungsi PleuraParu-paru terdiri atas bilik kanan d a n bilik kiri yang masing-masing terdiri atas 3lobus dan 2 lobus. Rongga paru berhubungan dengan mediastinum melalui pembuluhdarah dan b r o n k i . Paru-paru dikelilingi oleh dinding dada yang terdiri atas tulang-tu-lang iga pada salah satu sisi dada yang berhubungan dengan sternum. Tulang-tulangiga d a n o t o t interkosta berfungsi u n t u k melindungi organ d i dalamnya. Trakea turun melalui leher k e rongga dada dan bifurkasi atau berpisah ke kanandan kiri cabang utama bronki. Bronki merupakan jalan udara yang menghubungkanudara trakea k e alveoli tempat pertukaran gas terjadi. Rongga pleura berada d i antaraparu-paru dan dinding dada dan secara normal mengandung lapisan cairan yang sangattipis yang bertindak seperti \"pelumas\" untuk mengurangi gesekan dari membran se-lama paru-paru mengembang danmengempis. M e m b r a n serous yang meliputi paren-kim paru disebut pleura viseral danmembran yang meliputi dinding dada, diafragma,dan mediastinum disebut pleura parietal.^

636 K O M P L I K A S IPatofisiologiPembentukan cairan pleura normalPleura adalah lapisan tipis mesotelium yang membatasi paru pada satu sisi (pleuraviseral) dan rongga toraks pada sisi yang lainnya (pleura parietal). Ruang pleura adalahsuatu ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Cairan pleura adalah filtratyang disekresi oleh sel mesotelial dari pleura. Sebanyak 80 - 9 0 % dari cairan tersebutdapat direabsorbsi. Cairan, protein, dan sel yang besar pada ruang pleura direabsorbsiterutama oleh sistem limfatik dari pleura parietal melalui stomata, yang didapati ter-buka 2 - 1 2 | i m pada pleura parietal. Secara n o r m a l terdapat 10 - 20 m l cairan pada ruang pleura. Diketahui bahwa ter-dapat 5 - 1 0 liter cairan yang beredar melalui ruang pleura dalam periode 24 jam.^N a m u n , penemuan terakhir menyebutkan bahwa produksi cairan setiap hari m e n -dekati 200 - 500 m l dalam 24jam.^'^ Peredaran cairan pleura dipengaruhi oleh per-meabilitas kapiler, tekanan hidrostatik, tekanan osmotik koloid, dan aliran limfatik.Perubahan keseimbangan pada parameter ini dapat menyebabkan akumulasi cairanpleura.Pembentukan cairan pleura abnormalKanker dapat meningkatkan keseimbangan permeabilitas kapiler, tekanan hidrostatik,tekanan o s m o t i k koloid, dan aliran limfatik dengan berbagai cara, yaitu implantasipleura, obstruksi limfatik, obstruksi vena, dan suspensi sel tumor. Implantasi pleuraterjadi melalui penempatan tumor primer k edalam permukaan serosa dari pleura v i -seral dan parietal. Implantasi pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas kapilermelalui inflamasi dari permukaan pleura dengan peningkatan filtrasi dari cairan k edalam ruang pleura. H a l ini sering ditemukan pada kanker paru. Obstruksi limfatik sering terjadi pada limpoma dan metastase kanker payudara dankanker paru. Obstruksi pada saluran limfatik berhubungan dengan reabsorbsi cairand a n p r o t e i n d a r i r o n g g a p l e u r a , y a n g m e n y e b a b k a n e f u s i p l e u r a , d a l a m h a l i n i Limphnode mediastinum y a n g p a l i n g s e r i n g t e r l i b a t . O b s t r u k s i v e n a p u l m o n a l m e n y e b a b k a npeningkatan tekanan hidrostatik pada pleura sehingga menurunkan tekanan tajamyang menyebabkan akumulasi cairan pada ruang pleura dan hal ini sering ditemukanpada kanker paru. Suspensi sel t u m o r merupakan suatu keadaan masuknya sel ganas k e dalam ruangpleura sehingga mengubah tekanan osmotik koloid. Implan pleura mengakibatkanpergantian mesotelial dan penipisan pleura. Terdapatnya beberapa sel tumor padaruang pleura dapat membedakan suspensi sel t u m o r dari implan pleura. Evaluasi si-tologi dari cairan pleura yang m e n u n j u k k a n jumlah sel lebih besar dari 4000 sel/mlmerupakan suspensi sel t u m o n Suspensi sel t u m o r sering terjadi pada kanker paru,payudara, dan k a n k e r ovarium.'°

EFUSI PLEURA 637Gejala dan TandaN y e r i dada pleuritik, rasa tertekan pada dada, dispnoe, d a n batuk merupakan gejalayang u m u m dijumpai pada efusi pleura. Nyeri dapat terjadi pada pembentukan cairanyang sedikit sebagai gejala yang berhubungan dengan inflamasi yang berat pada per-mukaan pleura.' Tekanan pada dada biasanya tidak akan terjadi sampai efusi padakategori sedang (500 - 1.500 m l ) sampai berat ( > 1.500 m l ) . Dispnoe jarang terjadidengan efusi yang sedikit kecuali jika terdapat pleurisi yang bermakna dan biasanyapasien tidak akan mengeluhkan rasa sesak sampai terjadi efusi yang masif denganpergeseran mediastinum kontralateral pada foto toraks. Batuk biasanya berhubungandengan atelektasis.^ Kelainan pada pemeriksaan klinis yang berhubungan dengan efusi pleura didapatijika volume melebihi 500 m l . H a l ini termasuk suara pernapasan yang menghilang,p e k a k p a d a p e r k u s i , v o k a l f r e m i t u s y a n g m e l e m a h , dan pleural friction r u b . ^Pendekatan DiagnostikRadiografiRadiografi dada posisi posteroanterior dan lateral merupakan perangkat awal yangsangat penting di dalam mendiagnosis efusi pleura. Sekitar 50 m lcairan diperlukana g a r t e r j a d i p e n a m p a k a n p a d a r a d i o g r a f i l a t e r a l s e b a g a i meniscus p a d a b a g i a n p o s t e r i o rp a r u . B i l a m e l e b i h i 5 0 0 m l , meniscus b i a s a n y a m e n g a b u r k a n k e s e l u r u h a n h e m i d i a -fragma.''2.3,5,il.i2I Gambar 41-2. Efusi Pleura Sinistra

638 K O M P L I K A S IUltrasonografiUltrasound b e r g u n a s e b a g a i a l a t d i a g n o s t i k d a n m e m b a n t u m e l a k u k a n t o r a k o s i n t e s i s .Terdapat keuntungan yang lebih besar daripada radiografi konvensional yakni kemam-puan m e m b e d a k a n k o m p o n e n padat d a n cair. H a l i n i m e m b a n t u mengidentifikasilokulasi cairan pleura.^'\"''^Computed tomographyAbraham, dkk. m e n g e m u k a k a n k r i t e r i a u t a m a C T t o r a k s y a n g m e n g g a m b a r k a n a d a n y asuatu metastase ke rongga toraks adalah efusi pleura, limfadenopati mediastinum be-serta kardiofrenik dengan sumbu pendek berdiameter > 1 cm, massa pada jaringanpleura, dan massa parenkim nonkalsifikasi dengan diameter > 5 m m . Efusi pleurayang sedikit dan menetap ataupun transien dari penyebab yang lain, nodul parenkimd e n g a n d i a m e t e r < 5 m m y a n g t i d a k b e r k e m b a n g p a d a follow up C T , lymh node m e -diastinum dengan diameter < 1 c mpada sumbu pendek dan tidak berkembang padafollow up, d a n t e m u a n C T t o r a k s s u s p e k p n e u m o n i d i a n g g a p b u k a n s u a t u p r o s e smetastase keganasan.^'\"'l^ Dari 96 pasien yang diteliti, 29 (30,2%) pasien mempunyai C T toraks yang normal.Dari 6 7 (69,8%) pasien dengan temuan C T yang abnormal, 2 7 (40,3%) pasien adalahdisebabkan oleh penyebab yang tidak berhubungan dengan karsinoma ovariumdan40 (59,7%) orang berasal dari metastase karsinoma ovarium.^ P e r b a n d i n g a n cross-sectional m e m b a n t u m e m b e d a k a n k o m p a r t e m e n a n a t o m i y a n glebih jelas (mis, rongga pleura dari parenkim paru). K e m a m p u a n ini berguna u n t u kmembedakan empiema (tanda robekan pleura) dari abses paru, mendeteksi massapleura dan cairan pleura.^''hl2 Gambar 41-3. C T Scan thorax dengan efusi pleura

EFUSI PLEURA 639Medical thoracoscopyJ i k a d i b a n d i n g k a n d e n g a n surgical thoracoscopy (video-assisted thoracic surgery/VATS),medical thoracoscopy m e m p u n y a i k e u n t u n g a n d a p a t d i l a k u k a n d i b a w a h l o k a l a n e s t e s i ,memakai instrumen kaku yang nondisposabel. Teknik yang dilakukan hampir samad e n g a n chest tube insertion d e n g a n t r o k a r . Y a n g b e r b e d a , y a i t u , s e b a g a i t a m b a h a n ,rongga pleura dapat divisualisasikan dan biopsi dapat dilakukan pada semua daerahrongga pleura termasuk dinding dada, diafragma, mediastinum, dan paru-paru.^-''-'^ K o n t r a i n d i k a s i a b s o l u t medical thoracoscopy a d a l a h t i d a k a d a n y a r u a n g y a n g c u k u pdari rongga pleura yang disebabkan terjadinya adesi. Kontraindikasi relatif termasukinsufisiensi respirasi yang memerlukan bantuan ventilator, status kardio-vaskuler yangtidak stabil, hipertensi arteri pulmonal, dan demam.^Gambar 41-4. M e d i c a l ThoracoscopyBiopsi pleura tertutupPada efusi maligna, biopsi pleura tertutup kurang sensitif daripada sitologi cairan.Bagaimanapun juga, beberapa penelitian menunjukkan 7 - 12% pasien dengan efusimaligna dapat didiagnosis dengan biopsi pleura tempat sitologi cairan negatif. K o n -traindikasi biopsi pleura termasuk perdarahan diatesis, antikoagulasi, infeksi dindingdada, dan pasien yang kurang kooperatif. Komplikasi yang penting adalah pneumo-toraks, hemotoraks, dan reaksi vasovagal. Teknik biopsi pleura tertutup:^• Insisi kulit dengan skalpel• Insersikan jarum• Aspirasi cairan pleura• Tarik jarum pelan-pelan sampai terasa hambatan, dilanjutkan dengan penarikan cepat• Jarum biopsi dikeluarkan• Warna putih yang menempel pada daging dianggap sebagai pleura secara makros- kopik.

640 KOMPLIKASI Gambar 41-5. Biopsi pleura tertutupTorakosintesis diagnostikIndikasi untuk torakosintesis diagnostik adalah adanya efusi pleura yang signifikansecara klinis (ketebalan > 10 m m pada U.SG atau radiografi dekubitus lateral) denganp e n y e b a b y a n g t i d a k d i k e t a h u i . S e b a n y a k .SO - 1 0 0 m l c a i r a n p l e u r a d i a m b i l d a n d i k i r i muntuk dilakukan analisis. (Tabel 41-1) Torakosintesis awal biasanya dilakukan untuk tujuan diagnostik, kecuali jika kondisipasien merasa sesak pada w a k t u istirahat. Torakosintesis terapeutik dilakukan u n t u kmengeluarkan cairan sampai 1.500 m l . Torakosintesis dapat dilakukan d itempat tidurdengan perlengkapan diagnostik imaging. Pengawasan dengan ultrasonografi diper-lukan jika menemui kesulitan dalam memperoleh cairan pleura atau jumlah cairansedikit. Penggunaan U S G mengurangi Insiden pneumotoraks setelah torakosintesis.

EFUSI PLEURA 641 Gambar 41-6. Torakosintesis diagnostik Tabel 4 1 - 1 . Beberapa tes cairan pleura^ Test Significant Value Frequently Associated ConditionRed blood cells > 100,000 \xl Malignancy, trauma, pulmonaryWhite blood cells > 10,000 id embolism Neutrophils > 50%Protein lymphocytes > 90% Pyogenic infectionLactate Eosinophils > 10% Acute pleuritisdehydrogenase Tuberculosis, malignancySpecific gravity Mesothelial cells Asbestos effusion, pneumothorax,Glucose resolving hemothoraxAmylase PF/S ratio > 0.5 Absent tuberculosis PF/S ratio > 0.6 Exudate absolute level >45 upper limit of serum Exudate > 1.018 Exudate < 60 mg/dL Empyema, tuberculosis, malignancy PF/S ratio > 1 Pancreatitis, malignancy, esophageal ruptureAntinuclear antibodies PF/S ratio > 1 Lupus pleuritisRheumatoid factor > 640 titer Rheumatoid pleuritisHyaluronic acid > 1 mg/ml MesotheliomaAdenosine deaminase > 70 lU/L TuberculosisBacteriologic Positive Etiology of infectionCytology Positive Diagnostic of malignancyPF/S r a t i o = r a t i o of value i n p l e u r a l f l u i d to serum level.

642 KOMPLIKASI Pleural EffusionIs there a substantial amount of pleural fluid (> 10 mm thick on ultrasonography or decubitus radiography}? No Yes Observation Does patient have failure? congestive heart No Yes Are there asymmetric pleural effusions, chest pain, or fever? Yes No Thoracentesis Diuresis and observation Is the ratio of pleural-fluid > 0.5 protein If effusions persist to serum protein or > 3 daysthe ratio of pleural-fluid LDH to serum LDH > 0.6 orthe pleural-fluid LDH level > 2/3 upper limit of normal for serum? No YesTransudate: treat Exudate: obtain total failure,congestive heart and differential cell nephrosiscirrhosis, count, glucose level, cytologic analysis, and cultures If efflusion is lymphocytic, If no cause established, test for marker of rule out pulmonary tuberculosis embolus Gambar 41-7. Algoritma untuk evaluasi pasien dengan efusi pleura\"

EFUSI PLEURA 643 Terdapat banyak penyebab terjadinya akumulasi cairan pleura (Tabel 41-2 dan 41-3).Efusi pleura transudat terjadi apabila faktor sistemik mempengaruhi perubahan pem-bentukan dan absorbsi cairan pleura. Efusi pleura eksudatif terjadi apabila lokal faktormempengaruhi perubahan pembentukan dan absorbsi cairan pleura. Tabel 41-2. Penyebab cairan transudat'^ Selected Causes of Transudates Congestive heart failure • Nephrotic syndrome • Cirrhosis • Hypoalbuminemia • Urinothorax • Peritoneal dialysis • Atelectasis (early)Tabel 41-3. Penyebab cairan eksudat'^Selected Causes of Exudates• Infection • Drug-induced (eg, by amiodarone) (Bacterial, viral fungal, tuberculosis, or parasitic) Esophageal rupture Uremia• Malignancy Subdiaphragmatic abscess• Connective tissue disease Pulmonary embolism• Chylothorax Asbestos exposure• Hemothorax Atelectasis (chronic)• Pancreatitis• Postcardiotomy syndromePENGOBATANApabila suatu efusi pleura dengan keganasan telah didiagnosis, terapi paliatif sebaiknyadipertimbangkan dan harus dievaluasi gejala-gejala penyakit, keadaan u m u m dan statusfungsional, dan tingkat kelangsungan hidup yang diharapkan. Indikasi utama pengo-batan adalah mengurangi gejala dispnoe. Tingkat dispnoe bergantung pada v o l u m eefusi dan yang mendasari kondisi paru-paru dan pleura. U n t u k pasien dengan gejala dispnoe dan efusi yang banyak serta adanya pergeseranm e d i a s t i n u m k o n t r a l a t e r a l , b e b e r a p a d o k t e r m u n g k i n m e m i l i h m e l a k u k a n chest tubedrainage d a n chemical pleurodesis a t a u t o r a k o s k o p i d e n g a n talc poudrage. J i k a g e j a l adispnoe tidak berkurang dengan torakosintesis, penyebab lain perlu diteliti, sepertikarsinomatosis limpangitik, atelektase, tromboembolisme, serta emboli t u m o n

644 KOMPLIKASI Sebelum dilakukan pleurodesis, pengembangan paru yang komplit sebaiknya di-lakukan. Pengembangan paru k o m p l i t yang gagal terjadi pada oklusi cabang utamabronkial oleh tumor atau paru yang 'terperangkap' yang berhubungan dengan infiltrasiluas t u m o r pleura. Jika pergeseran mediastinum kontralateral tidak terdapat pada ra-diografi toraks dengan efusi pleura yang luas, atau paru tidak dapat mengembangsecara komplit setelah drainage rongga pleura, suatu obstruksi endobronkial harusdicurigai dan dapat didiagnosis dengan bronkoskopi atau torakoskopi.Torakosentesis Terapeutik'Torakosentesis terapeutik dapat berperan sebagai metode penerapan primer u n t u kterapeutik pada beberapa pasien. Semua jenis cairan efusi dari penyebab yang mera-gukan dapat diperoleh melalui torakosentesis dan dapat diindikasikan untuk mengu-rangi gejala-gejala pada beberapa pasien. Pada efusi dengan penyebab yang meragukandosed (needle) p l e u r a l b i o p s i s e b a i k n y a d i l a k u k a n s e b a g a i b a g i a n d a r i p r o s e d u r y a n gsama. Jika jumlah cairan pleura sedikit atau lokasi yang meragukan rontgenogram laterald e k u b i t u s , t i n d a k a n t o r a k o s e n t e s i s d a n b i o p s i d i b a w a h f l u o r o s k o p i k , ultrasound, a t a ub i m b i n g a n C T Scan a k a n m e m p e r t i n g g i h a s i l d a n k e a m a n a n n y a . S e t e l a h t o r a k o s e n t e s i s . Total Lung Capacity ( T L C ) b e r t a m b a h k i r a - k i r a V 3 d a r iv o l u m e c a i r a n y a n g d i a m b i l d a n Forced Vital Capacity ( F V C ) b e r t a m b a h V 2 d a r ipeningkatan T L C . Volume cairan yang aman untuk dikeluarkan selama torakosentesis terapeutikbelum diketahui. Jika tekanan cairan pleura tidak berkurang di bawah -20 c m H g ,pengeluaran cairan aman untuk diteruskan. Pada kebanyakan klinisi yang tidak me-ngukur tekanan cairan pleura selama torakosentesis terapeutik, dianjurkan hanya 1 -1,5 l i t e r cairan y a n g d i k e l u a r k a n d a l a m 1 x p e n g a m b i l a n , selama pasien t i d a k m e n u n -jukkan gejala dispnoe, nyeri dada, dan batuk berat. Pada pasien tanpa adanya perge-seran mediastinum ipsilateral atau kontralateral. Kontraindikasi Torakosentesis:1. Pasien yang kurang kooperatif2. Koagulopati yang tidak terkoreksi3. Gangguan irama jantung4 . Unstable angina Komphkasi Torakosentesis:1. Komplikasi Cepat - Hemotoraks - Laserasi paru - Penetrasi ke diafragma dan rongga abdomina2. Komplikasi Lambat - Pneumotoraks setelah pengeluaran cairan - Empiema - Hemotoraks yang rrienetap

EFUSI PLEURA 645 Gambar 41-8. Torakosintesis terapeutikPleurodesis Kimia'''Pleurodesis adalah tindakan memasukkan obat kedalam rongga pleura melalui pipa.Pleurodesis kimia merupakan terapi paliatif untuk pasien-pasien dengan efusi pleurayang berulang dan ganas. Berbagai bahan kimia digunakan u n t u k prosedur pleurodesistersebut. Idealnya, bahan-bahan ini memberikan efek paliatif yang panjang denganefek samping yang minimal. Beberapa bahan yang telah digunakan antara lain tetrasiklin, eritomisin dan bleo-m i s i n d a n s i s p l a t i n . S a a t i n i Corynebacterium parvum t e l a h d i g u n a k a n p a d a b e b e r a p aefusi maligna khususnya yang disebabkan oleh mesotelioma, dapat dikontrol olehbahan tersebut. Beberapa faktor yang mempengaruhi pemilihan bahan dan dosis:• kemampuan untuk menghasilkan ekspansi yang penuh dari paru sebelum pleurode- sis k i m i a• kecepatan akumulasi cairan• ukuran hemotoraks• umur, riwayat alergi• efek samping• reaktivitas pleura Prosedur yang dilakukan sama untuk semua bahan yang digunakan. Biasanya pipainterkosta dengan ukuran besar dimasukkan pada posisi yang rendah dianterior ataugaris m i d aksilari d i bawah lokal anestesi. Jika memungkinkan, dilakukan ekspansiyang penuh dari paru; drain interkosta ditempatkan dengan suatu alat penghisap

646 KOMPLIKASIsepanjang malam, kemudian dilakukan foto toraks pada pagi hari untuk menilai eks-pansi dari paru, kemudian pleurodesis dimulai dengan memasukkan bahan yang dipilihm e l a l u i p i p a i n t e r k o s t a ; b a h a n t e r s e b u t ( k e c u a l i talc) s e b a i k n y a d i l a r u t k a n d a l a m 5 0- 100 m l normal saline. Pipa dada sebaiknya diklem selama 6 jam. Selama masa inisebaiknya pasien berputar dengan posisi telungkup, telentang, dan posisi lateral kanandan kiri selama beberapa menit. H a l ini sebaiknya diulangi 2 sampai 3 kali untukmemastikan distribusi bahan melalui rongga pleura. Indikasi pleurodesis:• Efusi pleura persisten, progresif, atau berulang dengan ukuran yang besar atau se- dang yang tidak respons dengan pengobatan spesifik tumor primer.• Efusi m e n i m b u l k a n gejala.• Tingkat kepuasan dari ekspansi paru dapat diperoleh setelah aspirasi komplit dari efusi.• Keadaan u m u m pasien cukup baik untuk dilakukan prosedur. Bahan-bahan pleurodesis ini dapat m e n i m b u l k a n rasa sakit, demam, malaise, d a nrestriksi ventilasi yang bersifat sementara. Nitrogen mustard biasanya menimbulkanefek samping yang paling besar (nyeri, vomiting, dan demam). Tetrasiklin, eritromisin,d a n talc b i a s a n y a m e n i m b u l k a n d e m a m d e n g a n t i n g k a t y a n g r e n d a h , moderate dis-comfort, d a n m a l a i s e . T e t r a s i k l i n d a n e r i t r o m i s i n m e m p u n y a i k e u n t u n g a n t e o r i t i s d idalam mencegah infeksi d i dalam rongga pleura. Bahan-bahan i n i dapat selamakemoterapi atau radioterapi dan tidak menimbulkan depresi sumsum tulang. W a l k e r - R e n a r d d k k . m e n y a t a k a n b a h w a e f i k a s i d a r i talc d a l a m m e n g o n t r o l e f u s ipleura lebih baik jika dibandingkan dengan bleomisin dan tetrasiklin. Efek sampingyang sering dilaporkan adalah rasa sakit dan demam. Efek samping ini bervariasi ber-gantung pada bahan kimia yang digunakan. R u s c h d k k . m e m b e r i k a n single dose s i s p l a t i n i n t r a p l e u r a l ( 1 0 0 m g / m ^ ) d a n s i -tarabine (1.200 mg) kemudian dibiarkan di dalam rongga pleura selama 4 jam. Tigaminggu setelah terapi intrapleura, 16% pasien mendapat respons komplit dengan me-dian durasi 9 bulan. Efek samping yang dilaporkan nausea, vomiting, gejala kardiopul-monal, penekanan sumsum tulang, dan efek toksik pada ginjal. Tabel 41-4. Bahan-bahan pleurodesisChemotherapeutic agents: Tetracycline 250 mg in 100 ml daily x 5 days Erythromycin 250 mg in 100 ml daily x 5 days Quinacrine 100 - 200 mg daily x 5 days Bleomycin 60 - 120 mg in 100 ml saline Nitrogen mustard 0.4 mg per kg Mitomycin 10 m^ in 100 ml daily x 3 - 5 days Methotrexate, Thiotepa, Cisplatinum, and Doxorubicin have also been tried.

EFUSI PLEURA 647Irritants: Talc 5 g: Usually one unsufflation is adequate; can be repeated if necessary.Immunostimulants: Corynebacterium parvum: 14 mg in 2 ml BOGRadioactive colloids: Zinc (ZN), Gold (198 Au), Phosphorus (32P)Tabel 41-5. Tingkat keberhasilan bahan-bahan pleurodesisChemical Agent Total Patient Successful Successful Dose (n) (n) (%)TalcCorynebacterium 165 153 93 2.5 - 10 gparvumDoxycycline 169 129 76 3.5 - 14 mgTetracycline 60 43 72 500 mg (oftenBleomycin multiple doses) 359 240 67 500 mg - 20 mg/kg 199 108 54 15 - 240 unitsTube TorakostomiTube Torakostomi adalah suatu prosedur dimasukkannya pipa pada dada untuk me-ngalirkan cairan pleura. H a l ini biasanya dilakukan Jika terdapat pus yang memerlukandrainase d a n pengobatan dengan antibiotik. Biasanya dilakukan pramedikasi untukmengurangi ketidaknyamanan danmembantu untuk tetap relaks sebelum pipa di-masukkan. Indikasi:• Pneumotoraks• Efusi pleura maligna• Empiema dan efusi pleura parapneumoni yang terkomplikasi• Hemopneumotoraks traumatik• Pascaoperasi (torakotomi, esopagektomi, operasi jantung) Prosedur Tube Torakostomi'3.15• Posisi pasien dengan sisi yang sakit menghadap k e arah operator, tangan sisi paru yang sakit diangkat k e atas kepala.• Lakukan tindakan antiseptik menggunakan betadine dilanjutkan dengan menggu- nakan alkohol 7 0 % dengan gerakan berputar k e arah luar.

648 KOMPLIKASI• L a k u k a n anestesi lokal lapis demi lapis dari kulit hingga k e pleura parietalls meng- gunakan lidokaine. Anestesi dilakukan pada daerah yang akan dipasang pipa atau pada sela iga 5 - 6 linea aksilaris posterior.• Langsung lakukan punksi percobaan menggunakan semprit anestesi tersebut.• L a k u k a n sayatan pada kulit memanjang sejajar sela Iga kurang lebih 2 cm lalu dibuka secara t u m p u l sampai k e pleura.• M a s u k k a n sistofiks secara tegak lurus sampai menembus masuk rongga pleura, s e l o n g s o n g k a t e t e r d a n maindrain d i k e l u a r k a n .• Hubungkan kateter dengan pipa dan masukkan ujung pipa hingga terendam dalam larutan betadine yang telah diencerkan dengan N a C l 0,9% yang terdapat pada botol.• K a t e t e r k e m u d i a n d i f i k s a s i m e n g g u n a k a n j a h i t a n tabbac sac, l a l u t u t u p d e n g a n k a s a steril yang telah diberi betadine dan fiksasi pada dinding dada menggunakan plester. Gambar 41-9. Tube torakostomiKESIMPULANEfusi pleura mempunyai hubungan dengan berbagai penyakit sistemik termasukkeganasan ginekologi. Torakosentesis yang digabungkan dengan pemeriksaan diag-nostik lain yang tepat merupakan suatu cara yang masih diterapkan d i dalam m e n -diagnosis suatu efusi pleura sampai sekarang ini. Karena temuan pada efusi pleuralebih sering tidak spesifik (kecuali sitologi danbakteriologi yang positif), korelasiklinis dan respons terhadap terapi yang diberikan sangat penting. Pengobatan lokal dan sistemik dapat digunakan untuk mengontrol efusi pleura de-ngan keganasan. Biasanya pengobatan sistemik efektif di dalam penanganan metastasedi bagian lain. Pengobatan lokal untuk mengontrol efusi pleura maligna sebaiknyadipilih cara yang sederhana, cepat, efektif, dan m i n i m efek samping, dengan tujuanmencapai ekspansi yang penuh dari paru dan kontrol yang baik dari efusi.

EFUSI PLEURA 649RUJUKAN \. Antony V B , Loddenkemper R, Astoul P Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19 2. Duke JR, Good JT. Frontline assessment of common pulmonary presentations. Nation.il Lung Health Education Program 3. Isselbaucher KJ, Braunwald E, Wilson JD. Principles of internal medicine, 13''' Ed, Vol 2, McGraw-Hill, 1994: 1229-32 4. Kerr V E , Cadman E . Pulmonary metastases in ovari,in cancer: Analysis of 357 patients. Cancer 1985, Sep 1; 56(5): 1209-13 5. Hansheer F H , Yarbro JW Diagnosis and treatment of malignant pleural effusions. Semi Oncol 12, 1985: 54-75 6. Kathleen M C . Understanding chest drainage. Available at: http://wwwnursingceu.com 7. Pass H I . Treatment of malignant pleural and pericardial effusions. Cancer: Principles and practice of oncology, 4''^ Ed, vol 2, PhiLidelphia: Lippincott 1993: 2246-55 8. Lync TJ. Management of malignant pleural effusion. Chest 103: 1993: 385s-9s 9. Miles DW, Knight PK. Diagnosis .and management of malignant pleural effusions. Cancer Treat Rev 19; 1993: 151-6810. Olopade O I , Ultm.ann JE. Mahgnant effusions. C A Cancer J Clin 41; 1991; 166-7911. Light RW Pleural effusion. N Engl J Med, 2002; 346: 1971-612. Pleural disease. Available at: http://www.clevelandclinicmeded.com13. Rasmin M, Rogayah R, Wihastuti R. Diagnostik dan terapi. Prosedur tindakan bidang paru dan per- napasan. Bagian pulmonologi F K U I , 200114. Walker RP, Vaughan L M , Sahn SA. Chemical pleurodesis for malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994; 120: 56-6415. Laws D , Neville E , Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain. Available at: http://tho- rax.bmjjournals.com